Casus 15L Fase A Titel Stramme handen
Onderwerp Artrose
Inhoudsdeskundige Dr. M. Kloppenburg
Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, COO ontwikkelaar
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok bewegingsapparaat, dat in het derde jaar gegeven wordt.
Literatuur Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: ž Part twelve, Section 3, Chapter 321 Diagnostisch Kompas 1999/2000 ž Blz. 77
Multimedia materiaal Ziektebeloop Mevrouw van der Veer, 56 jaar, bezoekt de reumatoloog in verband met pijnklachten en stijfheid in de handen. De gewrichten van de handen zijn af en toe ook rood. Bij het lopen zijn er pijnklachten aan de rechter knie. Uit lichamelijk onderzoek blijkt dat er afwijkingen en bewegingsbeperkingen aan de gewrichten van de handen en rechterknie zijn. Na aanvullend onderzoek door middel van röntgenfoto's kan de diagnose artrose gesteld worden. De behandeling bestaat uit het geven van adviezen, het voorschrijven van pijnstillers en het voedingssupplement glucosaminesulfaat en het advies een duimspalk te gebruiken.
Introductie U bent reumatoloog in een academisch ziekenhuis. Mevrouw van der Veer, 56 jaar, bezoekt uw spreekuur. De huisarts heeft haar naar de reumatoloog verwezen in verband met pijnklachten en stijfheid in de handen. In zijn verwijsbrief vermeldt hij tevens dat de gewrichten van de handen af en toe rood zijn. Hij vraagt om nader onderzoek en analyse van de pijnklachten.
Anamnese Reden komst Ik heb de laatste tijd veel last van pijn in mijn handen. De gewrichten van mijn vingers voelen steeds strammer en stijver aan.
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 3 Locatie pijn De patiënte geeft aan dat de gewrichten van haar handen pijn doen. DIP 2 rechts en DIP 5 links doen het meest pijn. Patiënte heeft ook wel eens pijn in de rechter duimmuis (CMC 1 rechts). Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 3 Aanvang pijn De pijn is langzamerhand ontstaan in de afgelopen drie à vier maanden. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 3 Omschrijving pijn: kwaliteit Het is een stekende pijn. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 2 Omschrijving pijn: kwantiteit De pijn is niet continue van karakter en wisselend van intensiteit. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 2 Uitstraling pijn De pijn straalt niet uit. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 1 Pijn: begeleidende factoren De pijnlijke gewrichten zijn af en toe rood. Als de gewrichten rood zijn, is de pijn erger. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 1 Pijn: factoren van invloed Bij het stoten van een pijnlijk gewricht is de pijn bijna ondraaglijk. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 1
Wat denkt u zelf dat het is? Ik denk zelf aan reuma. Commentaar: Vaak hebben patiënten zelf al ideeën over welke aandoening hun klachten veroorzaakt. Dit kan er toe leiden dat ze zich onnodig ongerust maken. Het kan daarom geen kwaad dat u als arts informeert naar wat de patiënt zelf denkt dat het is. Score: 2 Ongerust? Ik maak me er niet ongerust over. Commentaar: Het is als arts belangrijk te weten hoe patiënten emotioneel met hun klachten omgaan. Score: 2 Eigen behandeling Af en toe masseer ik mijn handen en hoop ik dat de pijn op deze manier minder wordt. Commentaar: Soms hebben patiënten zelf een manier bedacht om hun klachten te behandelen. Deze behandeling hoeft niet altijd gunstig voor de aandoening te zijn. Het is daarom belangrijk te weten wat de patiënten zelf aan behandeling toepassen. Score: 2 Ochtendstijfheid Mijn gewrichten doen er langer over om wakker te worden dan ik. Het eerste kwartiertje 's ochtends voelen mijn gewrichten nog stram en stijf aan. Commentaar: Bij aandoeningen aan de gewrichten is het van belang te vragen naar ochtendstijfheid, omdat patiënten met reumatoïde artritis of artrose vaak last hebben van ochtendstijfheid. Bij reumatische artritis houdt de ochtendstijfheid langer aan (ochtend stijfheid langer dan een uur). Bij artrose duurt de ochtendstijfheid korter dan een uur. Score: 2 Startstijfheid Als ik een tijdje stil gezeten heb, zijn mijn gewrichten de eerste tien minuten nog stijf. Commentaar: Bij aandoeningen aan de gewrichten is het van belang te vragen naar startstijfheid. Patiënten met reumatoïde artritis hebben meestal last van ochtendstijfheid die langer dan een uur aanhoudt. In de loop van de dag ervaren ze meestal geen startstijfheid. Als patiënten met artrose last van ochtendstijfheid hebben, duurt dit niet langer dan een uur. Deze groep patiënten heeft meer last van startstijfheid. Na rust ervaren deze patiënten vaak een stijfheid die enkele tot twintig minuten kan aanhouden. Score: 2 -
-
Gevoel in armen en benen Het gevoel in armen en benen is goed. Nooit last van "dove" vingers of tenen of van tintelingen. Commentaar: Dove of tintelende gevoelens in de ledematen kunnen wijzen op aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Score: Kracht in armen en benen Nooit klachten gehad van krachtsverlies of verlammingen. Patiënt kan de ledematen goed bewegen. Commentaar: Een verminderd krachtsgevoel kan onder meer duiden op afwijkingen in het centrale of perifere zenuwstelsel of op spieraandoeningen. Score: Lopen Als ik een tijdje gezeten heb, heb ik last van stijfheid in mijn rechter knie. Als ik een half uur gelopen heb, krijg ik pijn in mijn rechter knie.
Commentaar: Loopproblemen kunnen veroorzaakt worden door skeletafwijkingen, neurologische aandoeningen, spierziektes of vaatafwijkingen. Doorvragen naar de aard en omstandigheden van de klachten is dus essentieel. Score: 1 Staan Geen klachten aan rug of heupen bij lang staan. Commentaar: Bij langdurig staan worden rug, gewrichten en veneus vaatstelsel extra belast en kunnen afwijkingen in deze organen tot klachten leiden. Score: 0 Intoxicaties Ik gebruik geen alcohol en ik rook niet. Per dag drink ik zo'n drie koppen koffie. Commentaar: Voor een aantal ziekten is het van belang te weten of uw patiënt bepaalde stoffen gebruikt. Roken en alcohol gebruik geven een verhoogd risico op bepaalde aandoeningen. Let op dat uw patiënt niet altijd eerlijk is over het sigaret en/of drank gebruik. Uw patiënt kan ook beroepsmatig aan bepaalde toxische stoffen worden blootgesteld. Score: 0 Voorgeschiedenis 20 jaar: Meniscectomie van de rechter knie (na intensief korfballen). Verder altijd gezond geweest. Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke klachten en diagnoses in het verleden aan de orde zijn geweest. Score: 2 Ziektes in de familie Geen reumatische aandoeningen in de familie. In de familie komen geen ernstige ziektes voor. Commentaar: Het is belangrijk om te weten of er aandoeningen in naaste familieleden van de patiënt voorkomen. Sommige aandoeningen hebben namelijk een erfelijk karakter. Score: 1 Beroep/hobby's Mevrouw is huisvrouw. Ze is actief in het vrijwilligerswerk. Twee dagen per week werkt ze voor vluchtelingenwerk. Daarnaast past ze één dag per week op de twee kleinkinderen van haar dochter. Met het korfballen is ze al jaren terug gestopt, omdat dit haar knie na de meniscusoperatie teveel belastte. In plaats daarvan is ze gaan zwemmen. Dit heeft ze tot acht jaar terug gedaan. Nu doet ze niet meer aan sport, waardoor ze de afgelopen jaren in gewicht is aangekomen. Commentaar: Niet zozeer van belang voor de diagnose, echter des te meer voor de te geven behandelingsadviezen, bijvoorbeeld met het oog op een eventuele gehele of gedeeltelijke werkhervatting. Score: 1 Sociale omstandigheden Er zijn geen spanningen thuis. Alles loopt op rolletjes. Commentaar: Problemen in de sociale omstandigheden kunnen tot ziekte lijden of een voorspoedig herstel van een ziekte beïnvloeden. Score: 0 Koorts Ik heb niet de indruk dat ik koorts heb. Ik heb mijn temperatuur gemeten, maar ik voel me in ieder geval niet koortsig. Commentaar: Bij aandoeningen aan de gewrichten is belangrijk na te gaan of er sprake is van een temperatuursverhoging of koorts, omdat de pijn in het gewricht veroorzaakt kan worden door een bacteriële ontsteking.
Score: 2 Gewicht Hoe zwaar ik nu ben, weet ik op dit moment niet. Daarvoor zou ik even op de weegschaal moeten staan. Ik weet in ieder geval wel dat ik te zwaar ben. Afvallen lukt me helaas niet. Hoe meer ik dieet, des te zwaarder ik uiteindelijk word. Met diëten ben daarom maar gestopt. Commentaar: Bij overgewicht is er een grotere kans op klachten aan het kniegewricht. Score: 0 Gewichtsafname Hoe zwaar ik nu ben, weet ik op dit moment niet. Daarvoor zou ik even op de weegschaal moeten staan. Commentaar: Maligniteiten en bepaalde systeemziekten gaan vaak gepaard met moeheid en gewichtsafname. Het kan geen kwaad naar moeheid en gewichtsafname te vragen, omdat op deze wijze snel duidelijk wordt of de klachten in de richting van een malagniteit of systeemziekte wijzen. Malagniteiten elders in het lichaam, bijvoorbeeld in de longen, uiten zich nog wel eens in de vorm gewrichtsaandoeningen. Score: 1 Moeheid Alleen als ik een hele dag op de kleinkinderen heb gepast ben ik erg moe. Normaal voel ik me fit en energiek. Commentaar: Maligniteiten en bepaalde systeemziekten gaan vaak gepaard met moeheid en gewichtsafname. Het kan geen kwaad naar moeheid en gewichtsafname te vragen, omdat op deze wijze snel duidelijk wordt of de klachten in de richting van een malagniteit of systeemziekte wijzen. Malagniteiten elders in het lichaam, bijvoorbeeld in de longen, uiten zich nog wel eens in de vorm gewrichtsontstekingen. Score: 1 Haaruitval Nee, ik heb niet bemerkt dat er meer haar dan normaal uitvalt. Commentaar: Reumatische ziekten, zoals SLE, gaan vaak gepaard met haaruitval. Vraag de patiënt daarom naar deze symptomen. Score: 1 Zonneallergie Ik heb geen last van zonneallergie. Commentaar: : Reumatische ziekten, zoals SLE, gaan vaak gepaard met haaruitval. Vraag de patiënt daarom naar deze symptomen. Score: 1 Droge ogen of mond Ik heb geen last van droge ogen of een droge mond. Commentaar: Reumatische ziekten, zoals reumatoïde artritis, Syndroom van Sjögren en SLE, gaan vaak gepaard met droge ogen of/en mond. Vraag de patiënt daarom naar deze symptomen. Score: 1 Diarree De ontlasting is normaal. Alleen als ik ziek ben, wil ik nog wel eens last van diarree hebben. Commentaar: Patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa hebben een grotere kans naast hun darmaandoening een reumatische ziekte te ontwikkelen. Er is nog geen duidelijkheid over hoe deze samenhang tot stand komt. Score: 1
Huidaandoeningen bijvoorbeeld psoriasis Ik heb geen psoriasis. Wel heb ik een droge en gevoelige huid. Hiervoor gebruik ik een vette crème. Commentaar: Patiënten met psoriasis hebben een grotere kans naast hun huidaandoening ook een reumatische ziekte te ontwikkelen, waarbij juist de DIP gewrichten zijn betrokken. Er is nog geen duidelijkheid over hoe deze samenhang tot stand komt. Score: 2 Fenomeen van Raynaud Nee, ik heb geen last van dode vingers. Commentaar: Het fenomeen van Raynaud is een aandoening van de handen en voeten, waarbij de kleine vaten door koude of emotie zeer sterk samentrekken, waardoor de bloedstroom wordt beperkt. Meestal treedt er een trifasische verkleuring van de huid op: eerst kleurt de huid wit, vervolgens blauw en als de bloedstroom weer op gang komt, wordt de handen of voeten rood en gaan tintelen. Als er geen ziekte aan de aandoening ten grondslag ligt, spreekt men van een primair Raynaudfenomeen. Soms is er sprake van een secundair Raynaudfenomeen, waarbij de aandoening een onderdeel is van een ernstiger ziektebeeld. Ziekten die tot het Raynaudfenomeen kunnen leiden, zijn arteriosclerose en diverse autoimmuunziekten zoals reumatoïde artritis, sclerodermie, ziekte van Sjögren en SLE. Score: 1
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een spontane patiënte. Patiënte ziet er gezond uit. Normale gelaatskleur. Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van patiënt waaronder mate van ziekte, voedingstoestand, etc. Score: 1 Inspectie huid Droge huid. Over het gehele lichaam zijn verschillende naevi te vinden. Commentaar: Kijk naar huidskleur, zweten, mate van beharing, littekens, pigmentaties, tumoren etc. Score: 2 Inspectie handen Benige verdikkingen en roodheid aan DIP 2 rechts, DIP 5 links en CMC 1 rechts. Commentaar: Vanzelfsprekend worden de handen geïnspecteerd en gepalpeerd en wordt de patiënt gevraagd de gewrichten van de handen te bewegen als de patiënt pijnklachten aan de gewrichten van de handen heeft. Score: 3 Palpatie handen Bij palpatie worden er benige zwellingen, de zogenaamde Heberdense noduli, gevoeld aan DIP 2 rechts en DIP 5 links. Deze zwellingen zijn ook aan PIP3 rechts (bij de PIP gewrichten worden ze noduli van Bouchard genoemd) en aan CMC 1 rechts te voelen. Commentaar: Vanzelfsprekend worden de handen geïnspecteerd en gepalpeerd en wordt de patiënt gevraagd de gewrichten van de handen te bewegen als de patiënt pijnklachten aan de gewrichten van de handen heeft. Score: 3 Bewegingonderzoek handen De vingers zijn stram. Een volledige vuist maken is lastig.
Commentaar: Vanzelfsprekend worden de handen geïnspecteerd en gepalpeerd en wordt de patiënt gevraagd de gewrichten van de handen te bewegen als de patiënt pijnklachten aan de gewrichten van de handen heeft. Score: 3 Overig gewrichtsonderzoek Per gewricht wordt er geïnspecteerd, gepalpeerd en wordt er aan de patiënt gevraagd het gewricht te bewegen. Rechter knie: Standafwijking: varusstand Roodheid – Minimale zwelling Niet warm Bewegingsonderzoek: ROM (Range Of Motion) +2 - 110 Linker knie: Normale stand Bewegingsonderzoek: ROM (Range of Motion) –2 - 150 Heupgewrichten: geen afwijkingen. Overige gewrichten: geen afwijkingen. Commentaar: Bij pijnklachten aan de gewrichten van de handen worden niet slechts de gewrichten van de handen geïnspecteerd, gepalpeerd en bewogen. Het is de bedoeling elk gewricht te onderzoeken. Vergeet bij pijnklachten aan het kniegewricht niet het heupgewricht te onderzoeken. Er kan sprake zijn van referred pain, waarbij de patiënt pijn in het kniegewricht ervaart terwijl het heupgewricht is aangedaan. Score: 3 -
-
-
-
-
-
-
Aanvullend onderzoek Labwaarden BSE 17 mm Commentaar: De bezinking is een screeningsonderzoek voor het opsporen van ziekten die een acute-fase reactie bewerkstelligen of die een verhoging van het immunoglobulinen geven. Tevens kan de BSE gebruikt worden om het verloop van een ziekte te vervolgen. Bij aandoeningen van gewrichten kan plasma BSE bepaald worden om na te gaan of er sprake is van gewrichtsontstekingen. Score: 1 Plasma Ferritine 75 µg/L (normaalwaarde postmenopauzale vrouwen 25-150 µg/L) Commentaar: Het is belangrijk Plasma Ferritine aan te vragen, omdat hemachromatose vaak tot artrose leidt. De artrose treedt dan vaak in de MCP gewrichten op. Score: 2 Plasma ANA Negatief Commentaar: Antinucleaire antistoffen of factoren (ANA = ANF) is een verzamel naam voor antistoffen gericht tegen antigenen die in de celkern voorkomen. Deze test wordt toegepast bij verdenking op gegeneraliseerde auto-immuunziekten. Bepaling van ANA bij reumatoïde artritis heeft geen toegevoegde waarde boven de reumafactoren. Score: 0 Plasma RF Negatief Commentaar: Reumafactoren (RF) is de verzamelnaam van een groep auto-antistoffen die zijn naam dankt aan het feit dat zij het eerst beschreven zijn en in hoge titer voorkomen bij patiënten
met reumatoïde artritis. Helaas is het voorkomen van RF niet specifiek voor RA. Bij juveniele RA is slechts 10 procent van de patënten positief. Ter vergelijking: bij SLE is 18 procent, bij progressieve systemische sclerose is 20 procent en bij mixed connective tissue disease is 45 procent positief. Score: 0 Temperatuur oksel 36,3 ° C Score: 1 Temperatuur rectaal 36.8 ° C Score: 1 X-hand links en rechts Tekst volgt nog. Commentaar: Bij klachten aan de gewrichten van de handen worden er vanzelfsprekend röntgenfoto's van de handen worden gemaakt om tot een nadere analyse van de klachten te komen. Bij de beoordeling van de foto's wordt er gelet op: gewrichtsspleetversmallingen osteofyten (benige zwellingen rond het gewricht) cysten (holtes in het botweefsel) sclerose van het botweefsel (op de röntgenfoto zichtbaar als toegenomen witheid en eventueel structuurverdichtingen) erosies botkwaliteit. De gewrichtsspleetversmallingen, osteofyten, cysten en sclerose zijn kenmerkend voor artrose. Reumatoïde artritis kenmerkt zich door erosies van het gewricht. Score: 10 -
-
-
-
-
-
X-knie links en rechts Tekst volgt nog. Commentaar: Bij klachten aan de gewrichten van de handen worden er vanzelfsprekend röntgenfoto's van de handen worden gemaakt om tot een nadere analyse van de klachten te komen. Bij de beoordeling van de foto's wordt er gelet op: gewrichtsspleetversmallingen osteofyten (benige zwellingen rond het gewricht) cysten (holtes in het botweefsel) sclerose van het botweefsel (op de röntgenfoto zichtbaar als toegenomen witheid en eventueel structuurverdichtingen) erosies botkwaliteit. De gewrichtsspleetversmallingen, osteofyten, cysten en sclerose zijn kenmerkend voor artrose. Reumatoïde artritis kenmerkt zich door erosies van het gewricht. Score: 10 -
-
-
-
-
-
Artrocentese linker knie en analyse van het synoviaal vocht Er wordt 3 ml vocht verkregen. Het vocht is helder en visceus. Een deel van het synoviaal vocht wordt ingestuurd voor analyse : leucocytentelling, Gramkleuring en onderzoek op kristallen. Een kweek is niet nodig, omdat het vocht helder is. Leucytentelling synoviaal vocht linker knie Uitslag leucocytentelling: Leucocyten 0,5 e9/l , waarvan fractie segmentkernigen (Normaalwaarde leucocyten: < 0,2 10e9/l). Gramkleuring synoviaal vocht linker knie Gramkleuring toont verschillende segmentkernigen, maar geen micro-organismen.
Kristaalonderzoek synoviaal vocht Het synoviaal vocht bevat geen kristallen. Commentaar: Analyse van het synoviaal vocht kan tot de diagnose van de aandoening leiden. Een verhoogd leucocytengetal in het synoviaal vocht kan duiden op een ontsteking van het gewricht. Een kweek van het synoviaal vocht kan uitsluitsel geven op de vraag of bacteriën een ontsteking in het gewricht veroorzaken. Met een microscoop kan onderzocht worden of het synoviaal vocht kristallen bevat en zo ja, welke kristallen. Score: 7
Therapie Uitleg en geruststellen U legt de patiënte uit dat als een vingergewricht is aangedaan met artrose, de pijn in het gewricht vooral in het begin hevig is. In de loop van de tijd dooft de pijn uit. U vertelt de patiënt dat er afwijkingen aan de gewrichten zichtbaar zullen blijven, bijvoorbeeld in de vorm van knokige vingers. Tevens zal er een bewegingsbeperking blijven bestaan: de gewrichten worden strammer. Commentaar: Er bestaat geen therapie die patiënten van artrose doet genezen. U kunt slechts behandelingen voorschrijven, waarmee de symptomen, zoals pijn, worden bestreden. Tevens kunt u kunt de patiënt geruststellen en adviseren over maatregelen die de klachten doen verminderen. Score: 5 Knijpen in spons U adviseert de patiënte in spons te knijpen, terwijl de handen in warm water worden gehouden. Dit helpt de klachten van stramheid en pijn te verminderen. Commentaar: Er bestaat geen therapie die patiënten van artrose doet genezen. U kunt slechts behandelingen voorschrijven, waarmee de symptomen, zoals pijn, worden bestreden. Tevens kunt u kunt de patiënt geruststellen en adviseren over maatregelen die de klachten doen verminderen. Score: 5 Belasting aanpassen en eventueel afvallen U adviseert de patiënte de belasting aan te passen. Patiënten zullen op een gegeven moment moeten accepteren, dat de artrose hen bepaalde beperkingen in het dagelijks leven zal opleggen. Het is van belang dat ze luisteren naar hun lichaam en de belasting aanpassen, wat uiteindelijk zal leiden tot verminderen van de klachten. Belasting aanpassen betekent niet dat patiënten minder moeten bewegen; "Rust, roest". Beweging heeft juist een gunstig effect op de klachten, die door de artrose worden veroorzaakt. U vertelt de patiënte dat overgewicht een negatief effect op de klachten heeft. Bij deze patiënte is er geen sprake van een duidelijk overgewicht. Een paar kilootjes eraf kan echter geen kwaad. Commentaar: Er bestaat geen therapie die patiënten van artrose doet genezen. U kunt slechts behandelingen voorschrijven, waarmee de symptomen, zoals pijn, worden bestreden. Tevens kunt u kunt de patiënt geruststellen en adviseren over maatregelen die de klachten doen verminderen. Score: 5 Spalkje voor de duimmuis De rechter duimmuis van de patiënt is pijnlijk, omdat het CMC1 gewricht van de patiënt is aangedaan. U adviseert de patiënt een spalkje te gebruiken, waarmee het CMC1 gewricht ontlast wordt.
Commentaar: Er bestaat geen therapie die patiënten van artrose doet genezen. U kunt slechts behandelingen voorschrijven, waarmee de symptomen, zoals pijn, worden bestreden. Tevens kunt u kunt de patiënt geruststellen en adviseren over maatregelen die de klachten doen verminderen. Score: 5 Paracetamol 500 mg U adviseert de patiënt paracetamol te gebruiken om de pijn te bestrijden. Dit middel kent nauwelijks bijwerkingen en is daarom eerste keus bij bestrijding van pijn door artrose. Als de paracetamol onvoldoende werkt kan de patiënt een NSAID on demand gebruiken. NSAID's kennen echter wel degelijk bijwerkingen. Commentaar: Als de patiënt veel last heeft van pijn, kan hij pijnstillers gebruiken om de pijn te bestrijden. Paracetamol is daarbij eerste keus, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent en bij velen voldoende effectief is. Als de paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID ingenomen worden. NSAID's kennen echter wel bijwerkingen.
De kosten zijn berekend op maandbasis. Score: 5 Diclofenac 50 mg (max. 3 dd.) U schrijft uw patiënt diclofenac voor. Eerste keus zou paracetamol zijn, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent. Als paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID voorgeschreven worden. NSAID's kennen echter wel degelijk bijwerkingen. Commentaar: Als de patiënt veel last heeft van pijn, kan hij pijnstillers gebruiken om de pijn te bestrijden. Paracetamol is daarbij eerste keus, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent en bij velen voldoende effectief is. Als de paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID ingenomen worden. NSAID's kennen echter wel bijwerkingen.
De kosten zijn berekend op maandbasis. Score: 3 Ibuprofen 400 mg (max. 4 dd.) U schrijft uw patiënt ibuprofen voor. Eerste keus zou paracetamol zijn, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent. Als paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID voorgeschreven worden. NSAID's kennen echter wel degelijk bijwerkingen. Commentaar: Als de patiënt veel last heeft van pijn, kan hij pijnstillers gebruiken om de pijn te bestrijden. Paracetamol is daarbij eerste keus, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent en bij velen voldoende effectief is. Als de paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID ingenomen worden. NSAID's kennen echter wel bijwerkingen.
De kosten zijn berekend op maandbasis. Score: 3 Indomethacine 50 mg (max. 3dd.) U schrijft uw patiënt indomethacine voor. Eerste keus zou paracetamol zijn, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent. Als paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID voorgeschreven worden. NSAID's kennen echter wel degelijk bijwerkingen. Commentaar: Als de patiënt veel last heeft van pijn, kan hij pijnstillers gebruiken om de pijn te bestrijden. Paracetamol is daarbij eerste keus, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent en bij velen voldoende effectief is. Als de paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID
ingenomen worden. NSAID's kennen echter wel bijwerkingen.
De kosten zijn berekend op maandbasis. Score: 3 Naproxen 250 mg of 500 mg (max. 1000 mg dd.) U schrijft uw patiënt naproxen voor. Eerste keus zou paracetamol zijn, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent. Als paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID voorgeschreven worden. NSAID's kennen echter wel degelijk bijwerkingen. Commentaar: Als de patiënt veel last heeft van pijn, kan hij pijnstillers gebruiken om de pijn te bestrijden. Paracetamol is daarbij eerste keus, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent en bij velen voldoende effectief is. Als de paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID ingenomen worden. NSAID's kennen echter wel bijwerkingen.
De kosten zijn berekend op maandbasis. Score: 3 Celecoxib 200 mg (max. 2dd) U schrijft uw patiënt celecoxib voor. Eerste keus zou paracetamol zijn, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent. Als paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID voorgeschreven worden. NSAID's kennen echter wel degelijk bijwerkingen. Bij de moderne NSAID's, waar celecoxib tot behoort, zijn de bijwerkingen milder dan bij de klassieke NSAID's. Commentaar: Als de patiënt veel last heeft van pijn, kan hij pijnstillers gebruiken om de pijn te bestrijden. Paracetamol is daarbij eerste keus, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent en bij velen voldoende effectief is. Als de paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID ingenomen worden. NSAID's kennen echter wel bijwerkingen.
De kosten zijn berekend op maandbasis. Score: 3 Meloxicam 15 mg 1dd. U schrijft uw patiënt meloxicam voor. Eerste keus zou paracetamol zijn, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent. Als paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID voorgeschreven worden. NSAID's kennen echter wel degelijk bijwerkingen. Bij de moderne NSAID's, waar meloxicam tot behoort, zijn de bijwerkingen milder dan bij de klassieke NSAID's. Commentaar: Als de patiënt veel last heeft van pijn, kan hij pijnstillers gebruiken om de pijn te bestrijden. Paracetamol is daarbij eerste keus, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent en bij velen voldoende effectief is. Als de paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID ingenomen worden. NSAID's kennen echter wel bijwerkingen.
De kosten zijn berekend op maandbasis. Score: 3 Rofecoxib 12.5mg of 25 mg 1 dd. U schrijft uw patiënt rofecoxib voor. Eerste keus zou paracetamol zijn, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent. Als paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID voorgeschreven worden. NSAID's kennen echter wel degelijk bijwerkingen. Bij de moderne NSAID's, waar rofecoxib tot behoort, zijn de bijwerkingen milder dan bij de klassieke NSAID's. Commentaar: Als de patiënt veel last heeft van pijn, kan hij pijnstillers gebruiken om de pijn te bestrijden. Paracetamol is daarbij eerste keus, omdat dit middel nauwelijks bijwerkingen kent en bij velen voldoende effectief is. Als de paracetamol onvoldoende werkt, kan er een NSAID ingenomen worden. NSAID's kennen echter wel bijwerkingen.
De kosten zijn berekend op maandbasis. Score: 3 Voedingssupplement glucosaminesulfaat (1500mg 1dd.) U vertelt uw patiënt dat er een voedingssupplement glucosaminesulfaat bestaat, dat een pijnstillend effect heeft artrose. Vooral bij gonartrose (artrose van de knie) heeft de inname van glucosaminesulfaat een positief effect. Dit middel kunt u niet voorschrijven, omdat het niet onder
de geneesmiddelen maar onder de voedingssupplementen valt. Het middel is verkrijgbaar bij drogisterijen. Op dit moment wordt in wetenschappelijk onderzoek nagegaan of glucosaminesulfaat ook structuurmodificerende eigenschappen heeft. Commentaar: Glucosaminesulfaat heeft een pijnstillend effect bij artrose, vooral bij gonartrose (artrose van de knie). Op dit moment wordt in wetenschappelijk onderzoek nagegaan of glucosaminesulfaat ook structuurmodificerende eigenschappen heeft. Score: 5 Morfine U bedenkt gelukkig op tijd dat morfine een wel erg zwaar middel is om pijn bij artrose te bestrijden. U verscheurt het recept en adviseert de patiënt paracetamol te gebruiken bij pijn in de gewrichten. Commentaar: Contraindicaties: Asthma bronchiale, hersentrauma en verhoogde intracraniale druk. Score: -10 Knie inspuiten met corticosteroïde U spuit de linker knie van de patiënt in met corticosteroïd. Een collega wijst u er later op dat bij deze mevrouw het leukocytengetal in het synoviaalvocht van de knie laag was. Het inspuiten van de knie met corticosteroïd was niet nodig geweest. Commentaar: Bij tekenen van ontsteking van de knie, dit blijkt uit een hoog leucytengetal van het synoviaal vocht, kan de knie worden ingespoten met corticosteroïd, zodat op deze wijze de ontsteking geremd wordt. U moet er dan wel zeker van zijn, dat er geen sprake is van een bacteriële infectie in de knie (septische artritis). Score: -7 Totale knieoperatie De orthopeed neemt contact met u op. Hij geeft aan dat de klachten niet van dien aard zijn, dat een totale knieoperatie noodzakelijk is. De operatie wordt derhalve geannuleerd. Een totale knieoperatie is geïndiceerd bij niet te behandelen pijn, met name nachtelijke pijn. Commentaar: Bij ernstige artrose van een gewricht kan het soms nodig zijn het gehele gewricht te vervangen door een prothese. Een totale gewrichtsoperatie is geïndiceerd bij niet te behandelen pijn, met name nachtelijke pijn. Meestal betreft zo'n operatie het heupgewricht. Score: -15
Einde casus De casus eindigt als de volgende therapieën of adviezen gegeven zijn: Uitleg en geruststellen Knijpen in spons Belasting aanpassen Spalkje voor duimmuis Pijnstilling. Het maakt niet of er voor paracetamol of een NSAID gekozen wordt. Wel wordt er gemeld dat paracetamol eerste keus is. Voedingssupplement glucosaminesulfaat. Na het geven van de eerste therapie of het eerste advies komt er een melding dat er nog een vijftal adviezen of therapieën te geven is. -
-
-
-
-
-
Nabespreking U heeft mevrouw van der Veer diverse adviezen en therapieën gegeven, waarmee ze de klachten van artrose kan verminderen. Het is niet mogelijk mevrouw te genezen van de artrose, omdat artrose een irreversibel proces is. Artrose wordt gekenmerkt door toenemende gewrichtspijn na belasting en door stijfheid en bewegingsbeperking. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire
artrose. Bij secundaire artrose wordt de artrose veroorzaakt door een aantoonbare afwijking in het gewricht, die bijvoorbeeld het gevolg is van traumata of congenitale, metabole of inflammatoire aandoeningen. Bij artrose zijn meestal de gewrichten van de handen, knieën en heupen alsmede de facetgewrichten van de wervelkolom aangedaan. Het proces dat aan de artrose ten grondslag ligt is een verandering van de samenstelling van het gewrichtskraakbeen. Deze verandering leidt uiteindelijk tot kraakbeendestructie en veranderingen in subchondraal bot en periarticulaire structuren. De gevolgen zijn gewrichtsspleetversmallling, reactieve verdikking en sclerose van het subchondrale bot, subcondrale cysten en uiteindelijk osteofytvorming (osteofyt = benige zwelling rondom het gewricht). Artrose is een aandoening die meestal voorkomt bij mensen die ouder zijn dan 50 jaar. In de leeftijd van 50-55 jaar is de plaats van het aangedane gewricht voor mannen en vrouwen gelijk. Op oudere leeftijd komt bij mannen heupartrose vaker voor dan bij vrouwen en bij vrouwen komt artrose van de hand en knie juist vaker voor dan bij mannen. Er bestaat een correlatie tussen zwaarlijvigheid en artrose van de knie.
Klinisch Redeneren
Technische opbouw casus Alle anamnesevragen en onderzoeken die relevant zijn, zijn aan de parameter mate van artrose gekoppeld. Deze parameter wordt bij de start van de casus op een waarde tussen de 20 en 40 gezet met de operatie 'Maak ziek'.
