Casus 08L Fase A Titel Hand op schouder
Onderwerp Habituele schouderluxatie
Inhoudsdeskundige Drs. P.A. van Luijt, chirurg LUMC
Technisch verantwoordelijke S. Eggermont
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over traumatologie.
Literatuur Bestaande CasCOO casus. Morris PJ (red). Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press 1994. Boer J de (red). Leerboek chirurgie. Bohn, Scheltema & Holkema 1985.
Multimedia materiaal Fotosessie van patiënt is reeds gemaakt en bewerkt.
Ziektebeloop Patiënt komt op de EHBO met een geluxeerde schouder. Na het maken van x-foto’s kan de diagnose gesteld worden. De schouder kan gereponeerd worden, waarna een mitella en bewegingsadviezen voorgeschreven moeten worden. Zodra de juiste therapie is gekozen is de patiënt genezen en stopt de casus. De ernst van de ziekte verandert niet in de tijd, maar patiënt stelt wel enkele vragen wanneer de therapie op zich laat wachten.
Introductie Mevrouw van Poppel, 26 jaar oud, zit in de wachtkamer van de ongevallen-polikliniek. Ze heeft klachten van een pijnlijke schouder, gekregen bij het aantrekken van haar jas, toen ze op het punt stond haar huis te verlaten. U ziet haar als co-assistent op de Eerste hulp.
Anamnese Hoofdklacht "Ik heb pijn in mijn rechter schouder en kan deze niet goed bewegen." Wat is er gebeurd? “Ik probeerde mijn jas aan te trekken, terwijl ik naar de deur liep om snel nog even een boodschap te doen. Toen voelde ik opeens een stekende pijn in mijn rechter schouder en kon ik deze niet meer goed bewegen.”
1
Gevallen? "Nee, ik ben niet gevallen. Toen ik de deur opende probeerde ik mijn andere arm in de mouw te steken en voelde opeens heftige pijn in mijn schouder." Pijn in de schouder De patiënt geeft aan pijn te hebben in de rechter schouder, met name bij bewegen. Er moet echt wat aan gebeuren. 'Kunt u mijn schouder niet repareren dokter?' Uitstraling pijn "De pijn is echt vervelend, het straalt een beetje uit naar mijn nek en elleboog." Verergering pijn Beweging van de arm doet hevig pijn. Daarom houdt de patiënt de arm zo stil mogelijk. Ook passief bewegen van de arm (op weg naar het ziekenhuis in de auto hobbelde het nogal) deed het pijn. Gewrichten van armen en benen Patiënt kan normaal gesproken de armen goed gebruiken. Geen last van bewegingsbeperkingen of pijn in de spieren. Op het moment durft patiënt haar rechter arm niet te bewegen omdat dit verschrikkelijk veel pijn doet. Patiënt heeft al eerder klachten aan het schoudergewricht gehad. Schouderklachten voorgeschiedenis Op mijn 21e jaar ben ik tijdens het paardrijden gevallen en daarbij is mijn rechter arm uit de kom geschoten. Daarvoor ben ik toen in het ziekenhuis behandeld. "Tijdens het zwemmen is een tijdje geleden mijn rechter arm een paar keer uit de kom gegaan. Toen sprong hij gelukkig wel vanzelf terug." Zwemmen Sinds kort zwem ik weer regelmatig. Een tijdje geleden kon ik niet zwemmen vanwege de klachten aan mijn schouder. Gevoel in armen en benen Het gevoel in armen en benen is normaal. Patiënt heeft nooit last van "dove" vingers of tenen of van tintelingen, ook op dit moment niet. Kracht armen en benen Nooit klachten gehad van krachtsverlies of verlammingen. Patiënt kan de ledematen meestal goed bewegen, maar op het moment niet. Bewuszijnsverlies "Nee ik ben de hele tijd bij bewustzijn geweest." Score: 0
Lichamelijk onderzoek Pianotoets fenomeen rechts Negatief, geen abnormale bevindingen aan de clavicula.
2
Inspectie schouders U vergelijkt de contouren van beide schouders. Er is een gering verschil te zien. De linker schouder heeft een "ronde" vorm, de rechter is meer "hoekig".
Foto na repositie
Inspectie handen Normale kleur, goede "capillaire refill". Geen links rechts verschil waar te nemen.
3
Inspectie armen Armen zijn beiderzijds normaal van kleur. De rechterarm wordt ondersteund door de linkerarm. Actief heffen rechter arm Voorwaarts heffen van de arm is niet goed mogelijk. Patiënt geeft pijn aan in de schouder. Actief strekken rechter duim Normale functie. Score: 0 Actieve abductie rechter arm Abductie is nauwelijks mogelijk. Patiënte geeft pijn aan in de rechter schouder. Actieve beweging rechter elleboog Volledige flexie en extensie is mogelijk. Bewegingstest: Leg rechter hand op linker schouder Patiënt kan zonder problemen de linker hand op de rechter schouder leggen. Wanneer u vraagt om de rechter hand op de linker schouder te leggen onderneemt patiënt een serieuze poging, maar kan niet aan uw opdracht voldoen. Passieve adductie rechter arm U ontmoet een 'verende weerstand'. Het gezicht van patiënt vertrekt van de pijn. Commentaar: ”een verende weerstand“ is een klassieke bevinding bij een luxatie. Passief heffen rechter arm Bij het passief voorwaarts heffen van de rechter arm is er een sterke bewegingsbeperking. U voelt een “verende weerstand”. Commentaar: ”een verende weerstand“ is een klassieke bevinding bij een luxatie. Capillaire refill handen Ongestoord.
Palpatie arteria axillaris Normale, krachtige pulsaties van de linker en rechter arteria axillaris.
4
Aanvullend onderzoek Echografie rechter schouder De normale relatie tussen kop en kom is verbroken. Score: -2 Commentaar: Echografie geeft geen informatie over mogelijke bijkomende fracturen. Conventioneel röntgenonderzoek is het standaardonderzoek. X-schouder AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan het bot. De humeruskop is verplaatst naar subcoracoïdaal. Om zeker te zijn van een luxatie dient eigenlijk een tweede foto gemaakt te worden, loodrecht op de richting van de eerste. Bij aanvraag van X-schouder AP wordt de student door de radioloog gebeld met de mededeling dat er bij een dergelijke indicatie een foto van de schouder in 2 richtingen gemaakt moet worden. X-schouder in 2 richtingen Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan het bot. De humeruskop is geluxeerd verplaatst naar subcoracoïdaal.
Foto’s na repositie
5
Laboratorium Niet van toepassing bij deze patiënt.
Therapie Spierontspanner Om de repositie van de geluxeerde schouder te vergemakkelijken kan een spierrelaxans worden toegediend, in dit geval een Diazepam injectie van 10 mg intraveneus. Repositie rechter schouder Bij deze therapie wordt de vraag gesteld of de student dit met of zonder verdoving wil uitvoeren, wanneer nog niet van te voren verdoving is toegediend. Afhankelijk van wel of niet toedienen van een spierontspannende injectie (Diazepam iv) kan de schouder met moeite of vrij gemakkelijk gereponeerd worden. Vervolgens wordt de student een doorkijkje getoond in het schoudergewricht, waarbij de kop weer in de kom geplaatst is.
6
X-schouder in 2 richtingen (na repositie) Toont nu weer een goede relatie tussen humeruskop en glenoid. Mitella Bij de keuze voor een mitella wordt de student de volgende vragen gesteld: - Hoe lang moet de mitella gedragen worden? - Moet deze onder of boven de kleding gedragen worden? - Welk bewegingsadvies gaat hiermee gepaard? Afhankelijk van de antwoorden krijgt de student positieve of negatieve feedback en een andere foto te zien bij de therapie.
Aanvullende behandeling Voor het einde van de casus krijgt de student nog vragen of aanvullende behandeling bij deze patiënt met een habituele schouderluxatie nodig is: - Nee, de behandeling is hiermee afgerond - Ja, de habituele schouderluxatie van patiënt dient zeker geopereerd te worden om een recidief te voorkomen. - U bespreekt de mogelijkheid van een operatieve behandeling met patiënt. (=juiste keuze) Afhankelijk van de antwoorden krijgt de student positieve of negatieve feedback.
Nabespreking De bij de inspectie van de patiënt beschreven houding levert reeds een zeer sterke aanwijzing, maar geen bewijs, voor het bestaan van een schouderluxatie. Het is daarom belangrijk in de anamnese te vragen of zoiets reeds eerder heeft plaatsgevonden. Bij het lichamelijk onderzoek is het contourverschil van de schouders belangrijk, echter nog géén bewijs. Ook de acromioclaviculair luxatie geeft contourverschil, daarbij echter het pianotoetsfenomeen, dat hier ontbrak. Een subcapitale humerusfraktuur geeft meestal géén contourverschil en bij mevrouw van Poppel gaf de aard van het trauma (beweging) geen reden om aan een fraktuur te denken. Een goede anamnese zal een habituele schouderluxatie, die nogal eens bij jonge enthousiaste sportbeoefenaren van schouderbelastende sporten voorkomt, kunnen aantonen. De behandeling van een luxatio humeri bestaat uit het reponeren van de humeruskop (de te benutten techniek is uiteraard afhankelijk van de luxatierichting) en immobilisatie d.m.v. een mitella van het getroffen schoudergewricht, een week onder de kleding, een week boven de kleding, en een week als tussentijdse steun bij het aktief oefenen met de arm (koffiemalen). Derde maatregel is het opleggen van een sportverbod voor 6 weken. Dit alles geldt voor jonge patiënten. Hoe ouder de patiënt, hoe eerder begonnen moet worden met oefeningen om verstijving van het schoudergewricht te voorkomen.
7
Klinisch redeneren Activerende gegevens 1. Beperkt passief heffen rechter arm 2. Blokkade passieve adductie rechts 3. Krachtsverlies rechter arm 4. Beperkt actief heffen rechter arm 5. Beperkte actieve abductie rechts 6. Beperking bewegingstest rechter hand op schouder 7. Hoekige schoudercontour 8. Pijn in rust 9. Pijn bij bewegen 10. Pijn straalt uit 11. Schouderklachten in voorgeschiedenis 12. Sportbeperking in voorgeschiedenis 13. Luxatio art. humeri op echo 14. Luxatio art. humeri op X-foto
Probleemlijst A. Passieve bewegingsbeperking schouder (1, 2) B. Actieve bewegingsbeperking schouder (3, 4, 5, 6) C. Schouderpijn (8, 9, 10) D. Recidiverende schouderklachten (11, 12) DD Luxatie articulatio humeri (A, B, C, 7, 13, 14) Recidiverende luxatio articulare humeri (A, B, C, D, 7, 13, 14) Luxatie articulatio acromio-claviculare (B, C) Contusio schouder (B, C) Embolie rechter arm (B, C) Schouderfractuur (A, B, C)
8
Technische opbouw casus Om na te kunnen gaan of de schouder goed terug in de kom is geplaatst, worden alle symptomen die hierdoor veranderen aan 1 parameter gekoppeld „luxatieparameter“. Daarnaast moet nog therapie worden gegeven om herhaling van de luxatie te voorkomen, in dit geval door een mitella. De parameter wordt „Mitella moet nog“ genoemd. De operaties die hierop effect hebben zijn de repositie van de schouder, want vanaf dat moment kan de mitella gegeven worden en de operatie Mitella, waarbij de mitella wordt gelegd en de patiënt genezen is. Wanneer beide therapieën zijn gegeven in de juiste volgorde kan de casus stoppen.
9
