Casus 05A Fase A Titel Pijn op de borst
Onderwerp Angina Pectoris
Inhoudsdeskundige Drs. M.C.J. Schreuder
Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het hart en de bloedsomloop.
Literatuur NHG Standaarden: Angina Pectoris (http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M43/start.htm) NHG Patiëntenbrief
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. ECG’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Cardiologie van het AMC. Foto’s van een 63-jarige vrouw zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).
Introductie Mevrouw van Haaren, 63 jaar, meldt zich op de eerste hulppost van een ziekenhuis omdat zij sinds een uur pijn op de borst heeft en daarbij ook enigszins kortademig is. Ze vertelt dat het is begonnen terwijl ze naar de markt liep om boodschappen te gaan doen. Eerst dacht ze dat het kwam omdat ze hard gelopen had om de bus te halen, maar in de bus zakte het niet en werd het eigenlijk steeds erger.
Anamnese Voorgeschiedenis Ik ben nooit ziek, zelfs geen griepje, dokter. Algemene malaise Ik heb pijn op mijn borst, dokter. Leeftijd Mevrouw van Haaren is 63 jaar. Pijn op de borst Ik heb sinds een uur pijn op de borst.
Kortademig Ik ben sinds een uur enigszins kortademig, ook wanneer ik mij niet inspan. Combinatie klachten Ik heb sinds een uur pijn op de borst en ben daar gelijkertijd enigszins kortademig bij. De pijn op mijn borst is echter niet gerelateerd aan mijn ademhaling. Pijn verergende factoren Ik zou het niet weten, dokter. Locatie pijn Mevrouw van Haaren geeft met twee vuisten midden op de borst aan waar ze pijn voelt. Ontstaan pijn Het is begonnen toen ik naar de markt liep om boodschappen te doen en moest rennen voor de bus, dokter. Uitstraling pijn De pijn straalt niet uit. Soort pijn Zwaar drukkend gevoel midden op mijn borst. Frequentie klachten (synoniem: Vaker gehad) Ik heb nooit iets dergelijks eerder gehad. Zweten (synoniem: transpireren) Ik heb geen last van overmatig zweten Angst (synoniemen: bang, bangheid, schrik, geschrokken) Ik ben wel geschrokken, dokter. Duur klachten Ik dacht eerst dat is pijn op mijn borst had omdat ik te hard had gelopen om de bus te halen. Maar in de bus zakte het maar niet en werd de pijn steeds erger. Ik heb nu al sinds een uur pijn op de borst. Inspanningsintolerantie Ik kreeg pijn op mijn borst nadat ik had moeten rennen voor de bus, maar later in de bus bleef de pijn aanhouden. Roken Ik rook al 35 jaar ongeveer 25 sigaretten per dag. Medicatie Ik slik geen voorgeschreven medicatie, dokter. Heel af en toe een paracetamol tegen de hoofdpijn. Hoesten (synoniem: opgeven, sputum, ophoesten bloed) Hoest een beetje, maar doet dit al langere tijd. Vooral ’s ochtends. Geeft hierbij niets op. Koorts Heb ik zover ik weet niet, dokter.
Tintelingen Ik heb geen last van tintelingen. Strak gevoel rond mond Ik heb geen strak gevoel rond mijn mond. Hypercholesterolemie Daar heb ik nog nooit van gehoord! Wat is dat? Suikerziekte (synoniem: Diabetes Mellitus) Suikerziekte is bij mij nooit geconstateerd.
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een anstige, zwaarlijvige oudere vrouw Auscultatie longen Longgrenzen op normale hoogte, ademgeruis zacht, met enkele piepende geruisen over alle longvelden. Geen verleng expirium. Geen crepitaties. Inspectie slijmvliezen Geen anemische slijmvliezen. Auscultatie hart Zachte harttonen, geen extra tonen of geruisen. Oedeem Geen oedeem aan de benen. Bleek gelaat (synoniem: bleekheid) Mevrouw oogt een beetje bleekjes.
Metingen Lengte 1.80 m. Gewicht 91 kg. Temperatuur rectaal 37,6 °C. Polsfrequentie 88 /minuut, regulair Bloeddruk 130/80 mm Hg. Centraal veneuze druk (CVD) Niet goed te meten door dikke hals.
Laboratorium onderzoek Bloed Hb 8 mmol/l (normaal) Plasma TSH 0.38 mU/l (normaal) Bloed PCo2 (Synoniem: Arteriële bloedgasanalyse) 5,1 kPa (normaal) Bloed PO2 (Synoniem: Arteriële bloedgasanalyse) 11,3 kPa (normaal) Bloed PH (Synoniem: Arteriële bloedgasanalyse) 7,41 (normaal)
Aanvullend onderzoek ECG Sinusritme met 2-5/minuut boezemextrasystolen, intermediaire elektrische hartas, normale PQ- en QRS tijd, iets gedeprimeerde ST-T segmenten in de voorwandsafleidingen. Inspannings-ECG Een inspannings-ECG is op dit moment niet noodzakelijk voor diagnose en beleid en wordt om die reden ook niet uitgevoerd. X-thorax (synoniem: Thorax-foto, Röntgenfoto thorax) Normaal beeld van hart, longen en mediastinum.
Therapie Stoppen met roken U adviseert met klem de patiënte te stoppen met roken. Lichaamsbeweging U adviseert de patiënte meer lichaamsbeweging te ondernemen. Afvallen U adviseert de patiënte af te vallen tot een gewicht van 81 kg (Quetelet-index < 25). Isosorbidedinitraat (synoniemen: ISND, tabletje voor onder de tong, nitrobaat) 5 mg sublinguaal; eventueel 2 keer herhalen na 5 respectievelijk 10 minuten. Wanneer de klachten langer dan 15 minuten aanhouden dient de huisarts gewaarschuwd te worden. Acetylsalicylzuur (synoniem: preventieve plaatjesremming) 1 dd 80 mg
Controle Wekelijkse controle tot stabiele instelling, daarna niet meer noodzakelijk. Bespreek beloop, klachten en vragen van de patiënt, werking en bijwerkingen van geneesmiddelen, risicofactoren, de leefregels en de alarmsymptomen. Meet de bloeddruk en de hartfrequentie.
Verder verloop Patiënte zal eerst enige tijd op de Coronary Care Unit geobserveerd moeten worden. Als de afwijkingen afnemen zal zij als onderhoudsmedicatie een beta blokker (bv. Selokeen Zoc) en Ascal cardio 100 mg krijgen en poliklinisch vervolgd worden. In een latere fase zal nadere diagnostiek verricht moeten worden, bv. Een inspannings ECG en een eventueel een onderzoek naar coronair arterien (coronair angiogram of een MBI scan). Als de afwijkingen progressief zijn zal er mogelijk een acute interventie in de vorm van een coronair angiogram met thrombolyse moet plaats vinden.
Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose
Angina Pectoris. Angina pectoris is een pijnlijk, drukkend gevoel op de borst dat optreedt bij inspanning en weer verdwijnt als u even rust. De pijn kan naar hals, kaak, schouder of arm trekken. Angina pectoris ontstaat als het hart even iets te weinig zuurstof krijgt. De belangrijkste oorzaak van angina pectoris is een vernauwing van de kransslagaderen. Er stroomt dan minder bloed en zuurstof naar de hartspier. De belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaatziekten zijn roken, diabetes mellitus en hypertensie. Stoppen met roken, lichaamsbeweging en afvallen zijn de belangrijkste adviezen. een verhoogd cholesterol. Tijdens aanvallen kan een pilletje onder de tong worden gelegd.
Klinisch redeneren Angina Pectoris Frequentie Roken Overgewicht Retrosternale pijn Pijn i.c.m. kortademigheid Hartinfarct Hevige pijn Uitstralende pijn ECG met flinke ST-T elevaties Hartfalen / Decompensatio cordis Kortademigheid verdwijnt in rust Oedeem ’s avonds Orthopneu Nycturie Crepitaties longen Vergroot hart Extra harttonen Opgezette lever Longembolie Bloed ophoesten Pijn gerelateerd aan ademhaling Normale X-thorax Normale Bloedgaswaarden Longontsteking Koorts Hoesten Tekenen van infiltraat
Pneumothorax Eerst pijn, daarna kortademigheid Afwijkingen LO van de longen Primair hyperventileren Tintelingen Strak gevoel rond mond
Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.
