Casus 14A Fase A Titel Schoolziek
Onderwerp Bacteriele meningitis (Meningococcen B)
Auteur Drs. R. Sijstermans
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over neurologie.
Literatuur ®
Up to Date (www.uptodate.com)
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto’s van een 19-jarige jongen zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).
Introductie U bent werkzaam als poortarts op de Eerste Hulp van een groot streekziekenhuis. U ziet een zieke verwarde negentienjarige jongen, met klachten van algehele malaise. Aangezien hij nog geen vaste huisarts heeft meldt hij zich met zijn huisgenoot bij u op de Eerste Hulp.
Anamnese Voorgeschiedenis Blanco. Algemene malaise De huisgenoot meldt dat Sjoerd gisteravond vroeg naar bed is gegaan en vanochtend ziek en verward was. Ik had hem nog nooit zo gezien, daarom besloot ik hem toch maar naar het ziekenhuis te brengen.
1
Sociale omstandigheden Sjoerd is tweedejaars student Antropologie en woont in een studentenhuis met tien anderen. Leeftijd Sjoerd is 19 jaar. Medicatie Ik gebruik geen voorgeschreven medicatie. Heel af en toe een paracetamol tegen de hoofdpijn. Waar ben ik eigenlijk? Hoofdpijn Gisteravond kreeg ik plotseling last van hevige hoofdpijn. Koorts Ik heb mijn temperatuur niet gemeten, dokter. Ik heb thuis geen thermometer, maar ik had het vannacht wel warm. Braken Ik heb volgens mij vannacht twee keer moeten overgeven, maar ik weet het niet meer zo goed. Dieet Ik moet niet aan eten denken! Ik heb sinds gisteravond ook niet meer gegeten. Zijn huisgenoot meldt dat ze thuis op de vitamientjes letten, daarom eten ze meestal appelmoes bij het avondeten. Misselijkheid Ik voel me sinds gisteravond erg misselijk. Bloedbraken Ik heb geen bloed bij het braaksel gezien. Nekstijfheid Ik heb sinds gisteravond last van een stijve nek. Gewrichten armen en benen Ik heb pijn in over mijn hele lichaam. Ik voel me net een oud mannetje! Lichtschuwheid Ik kon buiten ook niet zo goed tegen het daglicht. Waarom ben ik eigenlijk hier? Sufheid De huisgenoot meldt dat Sjoerd ook erg suf is. Oriëntatie tijd en ruimte Sjoerd weet niet goed waar hij is en ook is hij zijn tijdsbesef kwijt. Stuipen Vannochtend vond de huisgenoot Sjoerd stuiptrekkend in bed. Geel zien Volgens de huisgenoot heeft Sjoerd er nooit geel uitgezien, behalve tijdens Carnaval toen hij zich had verkleed als Tweety. Intoxicaties (synoniemen: alcohol, drank, alcohol, roken) Sjoerd borrelt twee keer per week met mijn dispuut en drink dan flink wat biertjes. Hij rookt niet, maar eens per drie maanden wel een jointje.
2
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Zieke, verwarde en vermoeide jongen. Glasgow Coma Schaal 14. De verbale reactie is verward. Capillaire refill Normaal. Tekenen van Kernig In liggende of zittende houding kunnen de benen niet worden gestrekt.
Tekenen van Brudzinski I Bij vooroverbuigen van het hoofd worden de benen opgetrokken. Tekenen van Brudzinski II Buiging van een been veroorzaakt reflexmatige buiging van het andere been. Driepootfenomeen Rechtopzitten is alleen mogelijk met steun van beide armen, die achter de rug geplaatst worden. Opisthotonus Niet aanwezig. Commentaar: Extreme vorm van meningeale prikkeling waarbij het hoofd achterover in het kussen wordt gedrukt. Inspectie huid Petechien aanwezig op beide armen.
Metingen Temperatuur 39,5 °C. Gewicht 70 kg.
3
Lengte 1.75 m. Ademhalingsfrequentie 20 maal per minuut. Polsfrequentie 95 slagen/min. Diastolische bloeddruk 90 mm Hg. Systolische bloeddruk 140 mm Hg.
Laboratorium onderzoek Liquor glucose 1,2 mmol/l (normaalwaarde 2,8-4,4 mmol/l) Liquor totaal eiwit 3,0 g/l (normaalwaarde <0,35 g/l) Liquor aantal cellen 17/µl (normaalwaarde <10/µl) Lactaat 3,5 mmol/l (normaalwaarde <2 mmol/l) Neutrofielen 85% (normaalwaarde 0)
Aanvullend onderzoek Lumbaalpunctie (Punctie liquor cerebrospinalis) Glucoseconcentratie 45 mg/dl. Eiwitconcentratie 600 mg/dl. 1100/mm3 witte bloedcellen. Commentaar: De juiste diagnose wordt gesteld door isolatie van de verwekker uit de liquor cerebrospinalis. Contra-indicaties voor het verrichten van een lumbale punctie zijn focale neurologische verschijnselen, coma, papiloedeem, circulatoire stoornissen en shock, stollingsstoornissen, gebruik van anti-coagulantia en ernstige lumbale huidinfecties. Grampreparaat 80% positief.
Therapie Amoxicilline iv + Cefotaxim iv 200 mg/kg Amoxicilline intraveneus gedurende 4 dagen.
4
150 mg/kg Cefotaxim intraveneus gedurende 4 dagen. Commentaar: De behandeling van bacteriele meningitis bestaat uit intraveneuze toediening van antibiotica. Men begint met breedspectrum antibiotica. Al naar gelang de kweekuitslag en resisitentiepatroon kan het antibiotische beleid worden aangepast. Preventief behandelen directe omgeving Familie, huisgenoten en directe studiegenoten/vrienden worden opgeroepen voor een Chemoprofylaxe behandeling ter voorkoming van verdere verspreiding van meningokokken. De therapie dient te worden gestart binnen twee dagen na de eerste ziektedag van de patient en bestaat uit rifampicine gedurende twee dagen, 2 dd 600 mg boven 12 jaar, 20 mg/kg in 2 dd onder 12 jaar. Bij zwamgerschap wordt ceftriaxon eenmalig 2 g intramusculair gegeven. Wettelijke aangifte meningokokken Meningokokkenziekte behoort bij de wettelijke aangifteplichtige infectieziekten. U bent als behandelend arts verantwoordelijk voor deze aangifte.
Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose bacteriele meningitis. Bacteriele meningitis overkomt jaarlijks ongeveer 1000 tot 1250 patienten in Nederland. In 5 a 10% van de gevallen is het fataal. Minimaal 20% van de patienten zal te maken krijgen met restverschijnselen zoals doofheid of hersenbeschadiging. In Nederland zijn jaarlijks minimaal 25 verschillende bacterien die meningitis veroorzaken. De meest voorkomende bacteriele verwekkers in Nederland zijn de mengokok en pneumokok. In deze casus ging het om de meningokok serogroep B. Bacteriële meningitis ontwikkelt zich meestal tussen de 2 tot 10 dagen nadat de patiënt met de bacterie besmet is geraakt. Het ziekteverloop is meestal snel, binnen 24 tot 48 uur is een patiënt zeer ernstig ziek. Symptomen van meningitis kunnen in eerste instantie op die van een griep lijken: niet lekker zijn, hoofdpijn en koorts. Maar daar waar een griep minder wordt, wordt een meningitis erger. Naarmate de ziekte vordert kan er tevens sprake zijn van nekstijfheid, overgevoeligheid voor licht en/of geluid. Vaak moeten patiënten ook braken. Patiënten worden apathisch, zijn moeilijk wakker te krijgen en kunnen wartaal uit gaan slaan. Een veelgehoorde klacht is ook "pijnlijke gewrichten". De eerste weken zullen patiënten vaak te kampen hebben met hoofdpijn, ernstige vermoeidheid en concentratie- en geheugenproblemen. Ook kan een patiënt erg verward zijn en zal hij soms zijn eigen familie niet herkennen. Langdurige bezoeken worden dan ook niet aangeraden. Om te herstellen heeft de patiënt veel rust nodig. In zeldzame gevallen (met name bij een pneumokokken meningitis) kan een patiënt te maken krijgen met een hersenbloeding tijdens de acute ziektefase. De ziekenhuisbehandeling omvat toediening van antibiotica (afgestemd op de verwekker) en ontstekingsremmende medicijnen.
5
Al voordat de uitslag van de ruggenprik bekend is, wordt antibiotica gegeven. Dit gebeurt om ervoor te zorgen dat de bacterie zo snel mogelijk uitgeschakeld wordt.
Klinisch redeneren Virale meningitis Griep Otitis media acuta Pneumonie Tonsillitis
Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.
6
