Casus 15N Fase A Titel “Ik zit vol blauwe plekken”
Onderwerp Spontane hematomen
Inhoudsdeskundige Dr. I.R.O Smale-Novakova, hematoloog UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Regulatie Integratie.
Literatuur Kumar Clark, Clinical Medicine: a textbook for medical students and doctors Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Hematologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop De heer Kruis, 69 jaar oud, komt op de polikliniek hematologie, omdat hij veel blauwe plekken heeft en snel bloedt uit kleine wondjes. Vier dagen geleden had hij spontaan bloedverlies per anum, zonder defaecatie en ook ontstond er toen een groot spontaan hematoom op bijna de gehele rechter onderarm. Eén week geleden was er een kleine tandvleesbloeding bij de hoektand, linksonder. Hij heeft 3 weken geleden één dag koliekachtige pijn in buik rechts gehad met misselijkheid en braken. De echo die de huisarts besloot te laten maken liet geen afwijkingen zien. Uit de voorgeschiedenis blijkt dat patient bij eerdere operaties geen klachten over bloedingsstoornissen kende. De bloedwaardes voor HB, thrombose, leucocytendifferentiatie en lever-, nier- en schildklierwaarden zijn normaal. Bij een screenend stollingsonderzoek blijkt een verlengde bloedingstijd. De hematoloog besluit te stoppen met de diclofenac medicatie. Ook mag patient geen
onkruidbestrijdingsmiddelen (TISIN: diuron) meer gebruiken.
Introductie De heer Kruis, 69 jaar oud, bezoekt u op de polikliniek hematologie omdat hij veel blauwe plekken heeft en snel bloedt uit kleine wondjes.Hij kreeg vier dagen geleden spontaan bloedverlies per anum, zonder defaecatie. Ook ontstond toen een groot spontaan hematoom
1
op bijna de gehele rechter onderarm. Eén week geleden was er een kleine tandvleesbloeding bij de hoektand, linksonder. Hij heeft 3 weken geleden één dag koliekachtige pijn in buik rechts gehad met misselijkheid en braken. De huisarts besloot een echo te laten maken, deze liet geen afwijkingen zien.
Anamnese SCEGS Sociaal: Gepensioneerde bouwvakker, die graag en veel in de tuin werkt. Cognitief: Heeft goed in de gaten dat de bloedingen en blauwe plekken niet gezond zijn. Emoties: Maakt zich zorgen om zijn klachten en is verontrust omdat de huisarts niet weet wat er aan de hand is. Verwachtingen: Hij heeft zelf het idee dat het wel weer over zal gaan. Hoofdklacht Spontane hematomen Speciële anamnese Eén week geleden was er een kleine tandvleesbloeding bij de hoektand, linksonder. een kleine tandvleesbloeding bij de hoektand, linksonder. Vier dagen geleden trad bloedverlies per anum op, zonder defaecatie. Ook ontstond toen een groot spontaan hematoom op bijna de gehele rechter onderarm. Sinds twee jaar zouden wondjes na het scheren lang nabloeden, minimaal enkele minuten. Overigens geen lang nabloeden van wondjes, geen blauwe plekken, geen bloedneuzen, geen bloed bij ontlasting of zwarte ontlasting, geen bloed bij de urine, geen visusklachten. Sinds een jaar bekend met hemorroiden. Patiënt heeft 3 weken geleden één dag koliekachtige pijn in buik rechts gehad met misselijkheid en braken. De huisarts besloot een echo te laten maken, deze liet geen afwijkingen zien. Medicatie: diclofenac 2dd 50 mg rectaal, verder geen medicatie, geen antistolling. Contact met onkruidverdelgingsmiddel TISIN en wel minimaal huidcontact, evt. inhalatie, geen inname. Geen contact met rattengif. Niet bestraald, geen infectie(s) of koorts. Familie: geen stollingsstoornissen, geen leverziekten, geen nierziekten. Algemeen welbevinden Voelt zich uitstekend Moeheid MoeKoorts KoortsGewicht Constant 70 kg Voorgeschiedenis 18 jaar geleden: verdenking myocard infarct (nooit aangetoond) 7 jaar geleden: operatie i.v.m. Dupuytren, 4e vinger links 2 jaar geleden: prostaatverwijdering (TURP). Operatie is goed verlopen, geen klachten verder.
3 weken terug buikpijn, koliekachtig met misselijkheid en braken Medicatie Diclofenac 2 x 50 mg rectaal (3 weken geleden begonnen) verder geen medicatie, geen antistolling. Intoxicaties Roken: tot 18 jaar geleden 1 pakje shag per week, daarna gestopt Alcohol 3 eenh./week, DrugsChemicaliën: Contact met onkruidverdelgingsmiddel TISIN en wel minimaal huidcontact, evt. inhalatie, geen inname.
2
Allergische reacties Allergieën: Onbekend. Tropen Niet in tropen geweest. Hartkloppingen HartkloppingenKortademig Dyspnoe d’effortPijn op de borst Pijn op de borst bij inspanningHij heeft in afgelopen 18 jaar drie maal spontaan snoerende pijn op de borst gekregen die na 10-15 min. vanzelf weer verdween UitstralingHij is circa 18 jaar geleden onderzocht zijn waarbij geen afwijkingen werden gevonden, heeft hier geen medicatie voor. Hypertensie HypertensieSpataderen VaricesOedeem OedeemThrombose EmbolieClaudicatie ClaudicatioAambeien. Sinds een jaar bekend met aambeien. Hoesten HoestPiepen PiepenNeusverkoudheid Verkouden- , geen bloedneuzen Opgeven van sputum Slijm/bloedLongziekten TBC-, pneumonie-, CARAEetlust Eetlust goed Slikken Geen slikklachten Misselijkheid NauseaOpboeren PyrosisBraken VomitusIntoleranties Geen intoleranties Pijn in de buik Patiënt heeft 3 weken geleden één dag koliekachtige pijn in buik rechts gehad met misselijkheid en braken. De huisarts besloot een echo te laten maken, deze liet geen afwijkingen zien. Flatulentie Ructus-, opgeblazen gevoelDefaecatie Defaecatie: 1dd, geen diarree, normaal bruin, niet ontkleurd, geen slijm- of bloedbijmenging, geen bloed bij ontlasting of zwarte ontlasting, wel af en toe bloed aan toiletpapier en anale jeuk. Vier dagen geleden trad bloedverlies per anum op, zonder defaecatie.
3
Icterus GeelMictie Mictie 4dd, pijn-, normaal geel van kleur, geen bloed bij de urine, straal goed, nadruppelen-. Prostaataandoeningen Tot 2 jaar geleden last van prostatisme klachten, is hiervoor geopereerd en heeft sindsdien geen klachten meer. Hoofdpijn HoofdpijnDuizeligheid Duizeligheid-, coördinatiestoornissenGezichtvermogen Visus goed Epilepsie ToevallenSlaapstoornissen Slaapt goed Kracht armen en benen Beide handen hebben bij de 4e vinger een contractuur van de buigpees (Dupuytrenachtig beeld) Re>Li, dit bestaat sinds 1,5 jaar. Pijn-. Gewrichten van armen en benen Gewrichten geen bijzonderheden, rug geen bijzonderheden. Beroep/hobby’s Sinds 10 jaar gepensioneerd, was vroeger metselaar, later opzichter in de buitendienst. Werkt graag en veel in de tuin, houdt veel van puzzelboekjes. Sociale omstandigheden Woont samen met echtgenote sinds kort in nieuwe ‘bejaarden’woning, is daar erg tevreden mee. Vindt relatie met echtgenote prima, zolang ze maar ‘hun eigen gang kunnen gaan.’ Heeft vier kinderen en wat kleinkinderen. Ziektes in de familie Geen CARA, geen diabetes mellitus, geen bloedziekten. Moeder, drie zussen en broer bekend met hartklachten. Een broer van zijn moeder is aan darmkanker overleden, een zus van zijn moeder had botkanker (maar dit weet hij niet precies). Beven Gejaagdheid-. Polydipsie DorstWarmte/koude intolerantie Warmte/koude-intolerantieZweten Zweten-, nachtzwetenHuidaandoeningen Huid/haarafwijkingen – Er ontstond vier dagen geleden een groot spontaan hematoom op bijna de gehele rechter onderarm. Daar is een foto van genomen die meneer u laat zien. Sinds twee jaar zouden wondjes na het scheren lang nabloeden, minimaal enkele minuten. Overigens geen lang nabloeden van wondjes, geen blauwe plekken.
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Vriendelijke, bescheiden niet-zieke man met diverse hematomen, compos mentis, biologische leeftijd conform kalenderleeftijd. Inspectie sclerae Sclerae geen bijzonderheden, conjunctivae geen bijzonderheden, petechiënInspectie mondholte Een kleine tandvleesbloeding bij de hoektand, linksonder. Beslag tong-, keel geen bijzonderheden Oogbewegingen Volgbewegingen geen bijzonderheden
4
Pupillen Pupilreacties geen bijzonderheden Palpatie hoofd/hals Kloppijn sinus-, lymfklieren hals-, schildklier np, souffles carotisCVD R-4 Inspectie thorax Symmetisch bewegende thorax met enkele hematomen, petechiën-. Auscultatie thorax Longen: vesiculair ademgeruis, expirium niet verlengd, geen pleurawrijven. Hart: S1 en S2 geen bijzonderheden, geen extra tonen/ souffles. Percussie thorax Longen: sonore percussie, beiderzijds normaal verschuivende longgrenzen. Palpatie thorax Hart: ictus palpabel binnen MCL Inspectie abdomen Adipeuze buik met twee hematomen rond de navel, geen venetekening Auscultatie abdomen Normale peristaltiek, vaatgeruizenPercussie abdomen Wisselende tympanie, traube helder, percussiepijnPalpatie abdomen Geen abnormale weerstanden. Lever niet palpabel, milt niet palpabel. Slagpijn nierloges-. Inspectie anus Anale inspectie: uitwendige hemorroiden, onrustig, niet bloedend. Rectaal toucher Geen palpabele afwijkingen Reflexen armen en benen KPR+, APR+, VZR+. Inspectie Extremiteiten Diverse hematomen op m.n. de armen. Re. onderarm bijna helemaal blauw/zwart. Hematomen rond priklaesies in elleboog li. Geen petechiën, noch op armen noch op benen. Enkele hematomen op de voeten. OedeemArteriele pulsaties Pulsaties: geen bijzonderheden. Inspectie huid U ziet wel overblijfsels van het hematomen.
Aanvullend onderzoek Ademfrequentie 12/min. Diastolische bloeddruk RR 85 rechts, 86 links (liggend) Gewicht 70 kg Lengte 1.65 m Systolische bloeddruk RR 120 rechts, 122 links (liggend) Pols frequentie 80/min. regulair aequaal
Laboratorium Bloed Bloedingstijd Verhoogd: 6 minuten Bloed HB Normaal Bloed HT normaal
5
Bloed INR normaal Bloed Leucocyten / Bloed Leucocyten differentiatie normaal Bloed MCV normaal Bloed Thrombocyten normaal Plasma ALAT normaal Plasma Alkalische fosfatase normaal Plasma ASAT normaal Plasma Creatinine normaal Plasma TSH normaal
Therapie 1. Stoppen met diclofenac 2. Geen onkruidbestrijdingsmiddelen (TISIN: diuron) meer gebruiken.
Nabespreking Oorzaak is een verhoogde bloedingsneiging. Dit kan komen door:
1. Thrombocytenafwijking: - Thrombopenie - gestoorde aanmaak: - stamcelstoornis:aplastische anemie - schade beenmerg: bestraling/ chemicalien - verdringing beenmerg: tumor/metastase/leukemie - bouwstoffentekort (vit B12, foliumzuur,) - Verhoogde afbraak: - Autoimmuunziekten (Ideopathische Thrombocytopenische Purpura, Thrombotische Thrombocytopenische Purpura) - Diffuse Intravasale Stolling (bij maligniteiten/ sepsis) - Medicamenteus - Thrombopathie - congenitaal - medicamenteus: NSAID’s 2. stollingsfactorafwijking (Vit. K afhankelijk [fact.2,7,9,10]/niet vit. K afhankelijk) - congenitaal: Hemofilie A: factor 8 deficiëntie B: factor 9 deficiëntie Von Willebrand Factor-deficiëntie - verworven: Vit. K deficientie door: - (intakestoornis dieet) - uptakestoornis (malabsorbtie) - aanmaakstoornis: leverinsufficiëntie (cholestatische icterus, alcohol) - afbraak/competitieve remming: - medicamenteus: anticoagulantia: coumarinederivaten - chemicaliën (rattegif!) 3. vaatwandafwijking: vasculitis Bij de gevolgen van een stollingsstoornis moet je oppassen met bloedingen. Zolang niet meer bekend is over waar de oorzaak gezocht moet worden, niet beginnen met het couperen van de stollingsstoornis.
6
Omdat uit de voorgeschiedenis blijkt dat patient bij eerdere operaties geen klachten over bloedingsstoornissen kende, denk je niet aan een aangeboren afwijking. Gekeken wordt naar de reden voor deze verworven stollingsstoornis. Overwogen wordt of het ligt aan de bloedstolling of aan een systeemziekte: schildklier, nier, lever, medicamenteus. Dit wordt onderzocht door de bloedwaardes voor HB, thrombose, leucocytendifferentiatie en lever-, nier- en schildklierwaarden te screenen. Die zijn normaal. Bij een screenend stollingsonderzoek blijkt een verlengde bloedingstijd.
Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
spontane hematomen tandvleesbloeding spontaan bloedverlies per anum zonder defaecatie lang nabloeden na scheren hemorroiden bloed aan toiletpapier en anale jeuk snoerende pijn op de borst drie maal spontaan in afgelopen 18 jaar familiair voorkomen hart- en vaatziekten contact chemicaliën (onkruidbestrijdingsmiddel: minimaal huidcontact, evt. inhalatie, inname-) contractuur buigpees 4e vinger li en re medicatie: diclofenac 2 x 50 mg rectaal 3 weken terug buikpijn, koliekachtig met misselijkheid en braken 18 jaar geleden: verdenking myocard infarct (nooit aangetoond) 7 jaar geleden 4e vinger li. operatie ivm Dupuytren
15. 2 jaar geleden prostaatverwijdering (TURP) Lichamelijk onderzoek 16. uitwendige hemorroiden, onrustig, niet bloedend Probleemlijst Actuele problemen
I. II. III. IV.
verhoogde bloedingsneiging (1,2,3,4) contact met bestrijdingsmiddel TISIN (Diuron) (9) bijwerking diclofenac (11) sporadisch snoerende pijn op borst, (7,8, 13)
Niet actuele problemen
V. VI. VII. VIII.
contractuur buigpees 4e vinger li en re, (10,14) hemorroiden (5,6,16) recente koliekachtige buikpijn met N en V (12) prostaatverwijdering (TURP) 2 jaar geleden (15)
7
Probleemboom
Diagnoses 1. verworven stollingsstoornis tgv medicatie 2. verworven stollingsstoornis tgv systeemziekte (lever- nier – of schildklieraandoening) 3. aangeboren stollingsstoornis
Technische opbouw casus Deze casus is bedoeld voor diagnostiek via Klinisch Redeneren. De benodigde onderzoeken zijn beperkt. Naarmate er meer gegevens over de klacht bekend worden, zal duidelijker worden dat patiënt verworven stollingsstoornis door medicatie of tuinbestrijdingsmiddel heeft. Als hiermee wordt gestopt, kan de case worden beeindigd.
8
