Casus 09N Fase A Titel Onregelmatig vaginaal bloedverlies
Onderwerp Endometriumcarcinoom
Inhoudsdeskundige Dr. W. Willemsen arts, Obstetrie/Gynaecologie UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus digestivus.
Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Gynaecologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop Mevrouw komt op het spreekuur in verband met onregelmatig vaginaal bloedverlies sinds 4 maanden. Het bloedverlies is af en toe vrij heftig en zij verliest dan zelfs een stolsel. Zij kan er geen peil op trekken wanneer het zal gebeuren. Haar partner is erg bezorgd over het bloedverlies en is bang dat zij geopereerd moet worden. Patiënte heeft geen fluorklachten en ook geen pruritus vulvae. Op 12-jarige leeftijd had zij haar menarche en sindsdien een cyclus van 25-31 dagen. Zij menstrueerde altijd vrij heftig met stolsels en gedurende 5 dagen. Zij was 21 jaar toen zij trouwde. Aanvankelijk paste het echtpaar periodieke onthouding toe als methode voor anticonceptie, tot zij besloten kinderen te willen krijgen. Er volgenden drie elkaar snel opvolgende zwangerschappen. Tijdens alle zwangerschappen had patiënte een te hoge bloeddruk, die behandeld werd met bedrust. Tussentijds heeft zij 34 maanden borstvoeding gegeven.
Na de geboorte van hun derde zoon, besloot mevrouw voor de pil te kiezen. Deze slikte zij tot haar 45e jaar. Tijdens en na het pilgebruik had zij een lichte hypertensie. Zij was 47 toen de cyclus onregelmatig werd en de laatste menstruatie had zij op haar 49e jaar. In verband met opvliegingen kreeg zij gedurende 3 jaar (vanaf haar 49e) van haar toenmalige huisarts oestrogeensubstitutie in de vorm van pleisters. Hierop had zij af en toe onregelmatig vaginaal bloedverlies. Vanaf haar 52e heeft zij geen vaginaal bloedverlies meer gehad, tot 4 maanden geleden. Zij heeft niet al te vaak meer coïtus. Er treden af en toe contactbloedingen op en er is dyspareunie. Uit het lichamelijk onderzoek en het gynaecologisch onderzoek blijken drie actuele problemen te bestaan: heftig onregelmatig menopauzaal vaginaal bloedverlies, hypertensie en anaemie. Ten aanzien van het menopauzaal vaginaal bloedverlies is de diagnose duidelijk: endometriumhyperplasie met verdenking op carcinoom en een erosieve portio. Dit is voldoende aanleiding om een uterusextirpatie voor te stellen. Voorafgaand aan deze ingreep is een conditieverbetering nodig: behandeling van de anaemie met ferrofumaraat. De hypertensie dient nader geëvalueerd te worden door nog een aantal malen de bloeddruk te meten.
Introductie U bent huisarts en krijgt mevrouw Pieters op bezoek. Mevrouw Pieters, 55 jaar oud, komt op het spreekuur van haar huisarts. Ze heeft postmenopauzaal bloedverlies. Als u anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld, kunt u beginnen aan het onderdeel Klinische Probleem Analyse. Onder Hoofdmenu (klik via button) zie je hiervoor de button Activerende Gegevens en de button Problemen. Indien gewenst kan u advies krijgen via Hoofdmenu onder HELP Voorstel Onderzoek. Als u de patient verder wilt onderzoeken dan nodig voor de Klinische Probleem Analyse; typ dan in de tekst-entry "Uw Opdrachten" het woord aanvullend. U behandelt patient gedurende het hele traject en uw rol als arts kan dus wisselen.
Anamnese Hoofdklacht Onregelmatig vaginaal bloedverlies Allergische reacties Geen. Gewicht Gewicht is 6 kg afgenomen. Intoxicaties Ze rookt 1 pakje sigaretten per dag. Ze drinkt 2 à 3 glazen alcohol per dag. Medicatie Veel paracetamol (in verband met hoofdpijn) Moeheid Mevrouw is sneller vermoeid en zij heeft daar last van. Voorgeschiedenis Hypertensie sinds 2 jaar behandeld door huisarts met zoutarm dieet
Sociale omstandigheden Mevrouw is getrouwd en moeder van drie kinderen. Zij werkt als vrijwilligster in een verzorgingshuis, doch wordt in haar werk belemmerd door het vaginaal bloedverlies. Ziektes in de familie Haar vader is overleden aan een hartinfarct op zijn 63e jaar (had hypertensie). Haar moeder heeft ouderdoms diabetes, verblijft in een verpleeghuis wegens dementie. Gehoor Gehoor is goed. Gezichtvermogen Visus goed met bril. Hartkloppingen Geen hartkloppingen. Hoofdpijn Frequent bonzende hoofdpijn. Kortademig Mevrouw is kortademig geworden. Nycturie Ze moet 's nachts 0-1 maal plassen. Oedeem s Avonds zijn haar benen niet opgezet. Orthopneu Zij slaapt op 1 kussen. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Spataderen Geen varices. Hoesten Er is geen sprake van hoestklachten. Longziekten Geen t.b.c. gehad. Opgeven van sputum Ze geeft geen sputum opgeven. Braken Geen braken. Defaecatie De ontlasting ziet er normaal uit, geen bloed of slijm bij de ontlasting. Eetlust Eetlust is slecht.
Maagklachten Geen zuurbranden. Misselijkheid Tijdens de oestrogeensubstitutie was zij geregeld misselijk. Opboeren Geen last van opboeren. Pijn in de buik Geen buikpijn. Slikken Geen slik- of passageklachten. Coitus Zij heeft niet al te vaak meer coïtus. Er treden af en toe contactbloedingen op. Mevrouw heeft last van dyspareunie. Fluor vaginalis Patiënte heeft geen fluorklachten en ook geen pruritus vulvae. Incontinentie mictie Geen incontinentieklachten. Menstruatie Mevrouw komt op het spreekuur in verband met onregelmatig vaginaal bloedverlies sinds 4 maanden. Het bloedverlies is af en toe vrij heftig en zij verliest dan zelfs een stolsel. Zij kan er geen peil op trekken wanneer het zal gebeuren. Haar partner is erg bezorgd over het bloedverlies en is bang dat zij geopereerd moet worden. Op 12-jarige leeftijd had zij haar menarche en sindsdien een cyclus van 25-31 dagen. Zij menstrueerde altijd vrij heftig met stolsels en gedurende 5 dagen. Zij was 47 toen de cyclus onregelmatig werd en de laatste menstruatie had zij op haar 49e jaar.In verband met opvliegingen kreeg zij gedurende 3 jaar (vanaf haar 49e) van haar toenmalige huisarts oestrogeensubstitutie in de vorm van pleisters. Hierop had zij af en toe onregelmatig vaginaal bloedverlies. Vanaf haar 52e heeft zij geen vaginaal bloedverlies meer gehad, tot 4 maanden geleden. Mictie Mictie verloopt normaal, geen pijnlijke mictie. Urine Urine is soms donkergeel, soms bloedbijmenging, doch niet duidelijk of dit uit de vagina of de blaas komt. Zwangerschap Zij was 21 jaar toen zij trouwde. Aanvankelijk paste het echtpaar periodieke onthouding toe als methode voor anticonceptie, tot zij besloten kinderen te willen krijgen. Er volgenden drie elkaar snel opvolgende zwangerschappen. Tijdens alle zwangerschappen had patiënte een te hoge bloeddruk, die behandeld werd met bedrust. Tussentijds heeft zij 34 maanden borstvoeding gegeven. Na de geboorte van hun derde zoon, besloot mevrouw voor de pil te kiezen. Deze slikte zij tot haar 45e jaar. Tijdens en na het pilgebruik had zij een lichte hypertensie. Concentratievermogen Mevrouw voelt zich nerveus.
Duizeligheid Er is duizeligheid bij snelle houdingveranderingen. Slaapstoornissen Ze slaapt slecht. Gevoel in armen en benen Zij heeft geen last van tintelingen in armen. Gewrichten van armen en benen Geen gewrichtsklachten. Beven Geen tremoren.
Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: +, C: -, I: -, D: -, O: -, T normaal Ademfrequentie 18 per minuut Algemene indruk U ziet een bleke vrouw. Ze maakt een vermoeide indruk. Haar voedingstoestand is normaal. CVD R - 5 cm Inspectie hoofd/hals Neus goed doorgankeljik. Inspectie mondholte Gesaneerd gebit, tong geen afwijkingen, pharynxbogen symmetrisch. Palpatie hoofd/hals Schildklier niet palpabel, geen pathologische lymfeklieren palpabel. Pupillen Pupillen isocoor. Auscultatie thorax Hart auscultatie: regulair ritme, systolische souffle (graad I/VI) over het precordium,geen extra tonen. Longen auscultatie: beiderzijds VAG, geen rhonchi of crepitaties. Inspectie thorax Symmetrische vorm, symmetrische ademexcursies. Palpatie thorax Hart palpatie: ictus cordis niet palpabel. Mammae:geen weerstanden palpabel. Percussie thorax Longen percussie: sonore percussie, grenzen goed verschuifbaar en op normale hoogte.
Hart percussie: hart niet vergroot. Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen. Inspectie abdomen Beweegt symmetrisch bij ademhaling. Palpatie abdomen Lever: net een klein scherp randje palpabel. Milt niet palpabel. Percussie abdomen Geen bijzonderheden. Rectaal toucher Niet verricht. Inspectie uitwendige genitalia Geen bijzonderheden. Slagpijn nierloge Geen bijzonderheden. Speculum onderzoek Geen cervixslijm. Beetje bloed in de vagina. Erosieve portio. Atrofisch vagina-epitheel. Vaginaal toucher Normaal grote, gladde uterus, in mobiele anteversie-flexie, adnexen: geen palpabele afwijkingen. Inspectie rug Normale vorm, goede beweeglijkheid. Reflexen armen en benen APR en KPR bdz. aanwezig en symmetrisch, voetzoolreflex volgens Strümpell. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten, geen trofische stoornissen. Arteriele pulsaties carotis +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea +/+, dors. pedis: +/+, tib. post.: +/+
Aanvullend onderzoek Cervixcytologie Geen afwijkingen. Gefract. Curettage Endometriumcarcinoom Echo Kleine uterus, cavum lijkt niet geheel glad Diastolische bloeddruk 95 mm Hg
Gewicht 73 kg Lengte 169 cm Systolische bloeddruk 150 mm Hg Temperatuur oksel Temperatuur niet gemeten Temperatuur rectaal Temperatuur niet gemeten Pols frequentie pols:92 regulair, aequaal
Laboratorium Bloed BSE 56 mm/uur Bloed HB 5,5 mmol/l Bloed HT 0,34 l/l Bloed Leucocyten 7,6x 109/l Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.01 fractie Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.25 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.01 fractie
Plasma ALAT 18 U/l Plasma Alkalische fosfatase 98 U/l Plasma ASAT 12 U/l
Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.69 fractie Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.04 fractie Bloed MCH 1,8 fmol/l Bloed MCHC 20,0 mmol/l Bloed MCV 72 fl Fe 5µmol/l TIJBC 6,8 mmol/l Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 21 U/l Plasma LDH 137 U/l
Therapie Klinische opname Tijdens klinische opname totale uterusextirpatie inclusief ovaria
Geen oestrogeensubstitutie ivm endometriumcarcinoom, glijmiddel aanraden Ijzersuppletie met ferrofumaraat 200 mg 3dd1 advies stop met roken
Nabespreking Patiente heeft zeer onregelmatig, hevig postmenopauzaal vaginaal bloedverlies sinds 4 maanden. Bovendien heeft zij contactbloedingen en dyspareunie. Bij onderzoek wordt ook een erosieve portio gezien. De meeste van deze problemen hangen met elkaar samen. Oorzaken van het heftige bloedverlies kunnen liggen in: A. te geringe hormonale beinvloeding van het endometrium: atrofisch endometrium, atrofisch vaginaepitheel B. uterus: - endometriumhyperplasie (tgv oestrogeensubstitutie) - myoom - endometriumcarcinoom - cervixcarcinoom Ten aanzien van dit probleem wordt de DD bij onze patiënte: 1. atrofische bloeding 2. endometriumcarcinoom Contactbloedingen en een erosief uitziende portio kunnen de volgende oorzaken hebben: - erosie - cervixcarcinoom - atrofie Bij onze patiënt moeten we alle oorzaken overwegen. Dyspareunie: Oorzaken zijn onder andere: - atrofie vagina epitheel - ontsteking vagina epitheelinfectieus (Candida, Trichomonas, etc) - niet infectieus - psychologisch (onvoldoende opwinding en daardoor onvoldoende lubricatie, vaginisme) Bij onze patiënte is atrofie van het vagina epitheel het meest waarschijnlijk. Hypertensie: Oorzaken zijn: A. Essentiele hypertensie (95%) B. Secundaire hypertensie:renaal (a. renalis stenose, polycystische nieren, chronische pyelonefritis, glomerulonefritis)endocrien (Cushing, Conn, feochromocytoom, acromegalie)overig (coarctatio aortae, pre-eclampsie, medicijnen) Bij onze patiënte is sprake van een matig verhoogde tensie, die maar één maal gemeten is. Men mag pas van hypertensie spreken wanneer de bloeddruk 3 maal verhoogd is. De hypertensie tijdens de zwangerschappen en het pilgebruik geven aan dat patiënte er aanleg voor heeft. Dit is een reden om extra oplettend te zijn. Eerst nog een aantal maal de bloeddruk meten om te beoordelen of er wel echt sprake is van hypertensie. In dit kader kunnen we misschien met de oestrogeensubstitutie de onregelmatige bloedingen verklaren. Bijwerkingen van deze substitutie zijn: - endometriumhyperplasie (premaligne) - galstenen - hypertensie - uterusbloedingen - thrombo-embolische processen - verstoring lipidenmetabolisme - misselijkheid
- verhoogde kans op mammacarcinoom
Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. zeer onregelmatig, hevig vaginaal bloedverlies sinds 4 maanden 2. af en toe contactbloedingen 3. dyspareunie 4. zwangerschapshypertensie, behandeld met bedrust 5. lichte hypertensie tijdens pilgebruik 6. sinds 49e ivm opvliegers 3 jaar oestrogeensubstitutie gehad 7. slechte eetlust 8. slaapt slecht 9. gewicht 6 kilo afgenomen 10. vermoeidheid 11. kortademig 12. misselijk tijdens oestrogeensubstitutie 13. nerveus 14. frequent bonzende hoofdpijn 15. duizeligheid bij snelle houdingsveranderingen 16. pakje sigaretten per dag 17. veel paracetamol 18. hypertensie sinds 2 jaar, behadeld met zoutarm dieet 19. vader op 63e overleden aan een hartinfarct 20. moeder ouderdoms-diabetes en dementie Lichamelijk onderzoek 21. bleek 22. vermoeid 23. systolische souffle graad 1/6 over het precordium 24. erosieve portio 25. atrofisch vagina-epitheel Probleemlijst Actuele problemen 1. zeer onregelmatig, hevig postmenopauzaal vaginaal bloedverlies sinds 4 maanden (1) 2. contactbloedingen, erosieve portio (2,24) 3. dyspareunie (3) 4. hypertensie (4,5,18) 5. oestrogeensubstitutie gedurende 3 jaar, misselijk (6,12) 6. slechte eetlust, afgevallen (7,9) 7. slecht slapen (8) 8. tekenen van anemie (10,11, 14, 15,21,22,23) 9. nerveus (13) 10. 1 pakje sigaretten per dag (16) 11. veel paracetamol (17) 12. atrofisch vagina-epitheel (25) Niet actuele problemen 13. vader overleden hartaanval (19) 14. moeder diabeet, dement (20)
Probleemboom
Analyse per probleem en actieplan per probleem Differentiaal Diagnoses 1. endometriumcarcinoom 2. atrofie vagina epitheel 3.ijzergebreksanaemie 4.mogelijk hypertensie Diagnoses
Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen
aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.
