Casus 14L Fase A Titel Startproblemen in de ochtend
Onderwerp Reumatoïde Artritis
Inhoudsdeskundige Dr. G. Kloppenburg, reumatoloog Dr. Z. de Jong, reumatoloog
Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, COO ontwikkelaar Drs. E.M. Schoonderwaldt
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok bewegingsapparaat, dat in het derde jaar wordt gegeven.
Literatuur Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: Part eleven, Section 304 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Blz. 927
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s, echobeelden etc.) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het LUMC. Er zal ook een aparte fotosessie met een patiënt worden gepland voor foto’s m.b.t. lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop Mevrouw Kalkman, 41 jaar, heeft sinds enkele maanden last van pijnlijk, gezwollen gewrichten. Via de huisarts komt ze bij de reumatoloog terecht voor verder onderzoek en behandeling. De reumatoloog adviseert de patiënte verantwoord te blijven bewegen, zodat haar conditie op peil blijft en ze zich minder snel moe zal voelen. Vanzelfsprekend moet ze wel naar de signalen, die haar lichaam geeft, luisteren en overbelasting voorkomen. De reumatoloog verwijst haar naar een reumaconsulent voor verdere informatie over reumatoïde artritis en naar een oefentherapeut voor bewegingsadvies en adviezen t.a.v. belasting en belastbaarheid. De reumatoloog wijst haar op het bestaan van hulpmiddelen, zoals een polsspalk, waarmee de pols kan worden ontlast, en orthopedisch schoeisel met afwikkelvoorziening, dat er voor zorgt dat het lopen minder pijnlijk wordt. Als medicatie schrijft u haar diclofenac + methotrexaat + prednison (eenmalig 80 mg depomedrol i.m. als bridging therapie) voor. De behandelingsvolgorde bij reumatoïde artritis is 1. medicatie, 2. advies, 3. reumaconsulent, 4. oefeningen, 5. spalk + schoenen.
Introductie U bent als reumatoloog werkzaam in een academisch ziekenhuis. Mevrouw Kalkman, 41 jaar, bezoekt uw spreekuur. Zij is verwezen door de huisarts. Helaas is mevrouw vergeten de verwijsbrief mee te nemen. Mevrouw Kalkman vertelt u dat ze al langere tijd last heeft van pijnlijke, gezwollen gewrichten en dat de huisarts haar doorstuurt voor verder onderzoek en behandeling.
Anamnese Reden komst "Ik heb nu al langere tijd last van pijnlijke, gezwollen gewrichten van mijn handen en voeten." Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie van de (pijn)klachten, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 4 Welke gewrichten zijn aangedaan? Mevrouw laat zien welke gewrichten van de hand pijnlijk zijn. Het betreft MCP I en II rechts, MCP I links en PIP I-III beiderzijds. Zij wijst ook naar haar voorvoeten. Score: 3 Omschrijving en ernst van de gewrichtsklachten “Het meeste last heb ik ’s-nachts en ’s-ochtends en bij het gebruik van de gewrichten. Er is, in mindere mate, echter ook continue pijn aanwezig.” Score: 3 Aanvang klachten/voortdurend of intermitterend "Een maand of vier geleden is de pijn in de gewrichten van mijn handen langzamerhand begonnen. Het begon in mijn rechter hand. Een week later deden de gewrichten in mijn linkerhand mee. Sinds kort heb ik ook last van mijn voeten." Score: 3 Beloop van de gewrichtsklachten in de tijd "De pijn en stijfheid is de afgelopen maanden toegenomen. " Score: 2 Gewrichtsklachten: factoren van invloed "Als één van de gewrichten van mijn handen ontstoken is, is bewegen van het gewricht nauwelijks mogelijk door de pijn. Bewegen verergert namelijk de pijn. De pijn belemmert me in mijn dagelijkse bezigheden. Het opendraaien van een potje jam, kan ik niet meer. En het uitwringen van een keukendoekje lukt nauwelijks. Zelfs het inschenken van een kopje thee is lastig, omdat ik de theepot niet goed meer kan vasthouden." Score: 2 Begeleidende verschijnselen pijnlijke gewrichten "Naast de pijn in mijn gewrichten, heb ik veel last van stijfheid." Score: 2 Zwelling “Ik merk dat mijn vingers dikker zijn geworden. Mijn ringen passen niet meer.“ Commentaar: Bij gewrichtsklachten dient altijd naar zwelling te worden gevraagd. De aard van de zwelling (week versus hard) kan een aanwijzing geven richting de diagnose (artritis versus arthrose). Bij artralgie ontbreekt de zwelling. Score: 2 Wat denkt u zelf dat het is "Ik weet niet wat het is en wil er ook niet over nadenken wat het zou kunnen zijn. Ik hoop wel dat u me binnenkort kan vertellen wat de pijn veroorzaakt en hoe het behandeld kan worden."
Commentaar: Vaak hebben patiënten zelf al ideeën over welke aandoening hun klachten veroorzaakt. Dit kan er toe leiden dat ze zich onnodig ongerust maken. Het is daarom van belang dat u als arts informeert naar wat de patiënt zelf denkt dat het is. Dan kunt u eventueel gericht proberen om de angsten weg te nemen. Score: 1 Ongerust? "Ik maak we wel een beetje ongerust. Ik ben bang dat de pijn steeds erger wordt en dat het bewegen steeds moeizamer zal gaan. Mijn allergrootste angst is dat ik straks in een rolstoel beland." Commentaar: Het is als arts belangrijk te weten hoe patiënten emotioneel met hun klachten omgaan. Score: 1 Eigen behandeling "Als ik erg veel last van mijn handen heb, probeer ik bepaalde klusjes uit te besteden of vraag ik hulp, als er iemand in de buurt is. Nu ik de laatste tijd last heb van mijn voeten, draag ik andere schoenen. Ik heb gemerkt dat mijn normale schoenen te veel knellen en de pijn in mijn voet verergeren. Daarom heb ik de afgelopen weken voornamelijk op sportschoenen gelopen. Deze veren goed, waardoor de pijn in mijn voorvoet minder is." Commentaar: Het kan zijn dat de patiënt zelf een manier gevonden heeft om zijn ziekte of aandoening te behandelen. Soms heeft de patiënt baat bij deze behandeling. Het kan ook zijn dat de patiënt een behandeling toepast, die een negatief effect op zijn ziekte of aandoening zou kunnen hebben. Het is daarom belangrijk te weten wat de patiënten zelf aan behandeling toepassen. Score: 1 Ochtendstijfheid "Het duurt 's ochtends ongeveer twee uur voordat de ergste stijfheid over is." Commentaar: Bij aandoeningen aan de gewrichten is het van belang te vragen naar ochtendstijfheid. Deze stijfheid is meestal rondom de aangedane gewrichten gelokaliseerd. Patiënten met reumatoïde artritis of artrose vaak last hebben van ochtendstijfheid. Bij reumatoïde artritis houdt de ochtendstijfheid langer aan (ochtend stijfheid langer dan een uur: dit is een classificatiecriterium voor RA). Bij artrose is de ochtendstijfheid meestal iets minder uitgesproken. Score: 2 Startstijfheid "Ik heb niet echt last van stijfheid nadat ik ik een tijdje gezeten heb." Commentaar: Bij aandoeningen aan de gewrichten is het van belang te vragen naar startstijfheid. Patiënten met reumatoïde artritis hebben meestal last van ochtendstijfheid die langer dan een uur aanhoudt. In de loop van de dag ervaren ze meestal weinig startstijfheid. Als patiënten met artrose last van ochtendstijfheid hebben, duurt dit meestal niet langer dan een uur. Deze groep patiënten heeft meer last van startstijfheid. Na rust ervaren deze patiënten vaak een stijfheid die enkele tot twintig minuten kan aanhouden. Score: 2 −
−
Staan "Ik heb geen problemen met staan." Commentaar: Bij langdurig staan worden rug en gewrichten van de onderste extremiteiten extra belast en kunnen, indien ze aangedaan zijn, tot klachten leiden. Score: 0 Lopen "Door de pijn in de gewrichten van mijn voet, gaat het lopen soms moeizaam. Ik probeer zoveel mogelijk te fietsen." Commentaar: Loopproblemen kunnen veroorzaakt worden door skeletafwijkingen, neurologische aandoeningen, spierziektes of vaatafwijkingen. Doorvragen naar de aard en omstandigheden van de klachten is dus essentieel.
Score: 0 Gevoel in armen en benen Het gevoel in armen en benen is normaal. Geen klachten van dove of tintelende gevoelens. Commentaar: Dove of tintelende gevoelens in de ledematen kunnen wijzen op aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Score: 0 Kracht armen en benen "Ik merk dat ik de laatste tijd minder kracht in mijn handen heb." Commentaar: Een verminderd krachtsgevoel kan onder meer duiden op afwijkingen van de gewrichten, het centrale of perifere zenuwstelsel of op spieraandoeningen. Indien door pijn de patiënten de gewrichten minder gebruiken, treedt er atrofie van de spieren op, wat krachtsverlies tot gevolg heeft. Score: 0 Moeheid "Ik ben snel vermoeid. Zeker als de gewrichten pijnlijk en gezwollen zijn, is alles me teveel en heb ik weinig fut." Commentaar: Bij bepaalde systemische aandoeningen, zoals reumatoïde artritis, is vermoeidheid een kenmerkende klacht. Score: 2 Koorts "Als de gewrichten ontstoken zijn, heb ik af en toe last van een lichte temperatuursverhoging." Commentaar: Bepaalde systemische ziekten, zoals reumatoïde artritis, kunnen gepaard gaan met een lichte temperatuursverhoging. Score: 2 Voorafgaande infectie/kleine kinderen/tropen "Nee, ik heb niet voorafgaand aan mijn gewrichtsklachten een infectieziekte doorgemaakt. Bovendien ben ik ben al een tijdje uit de kleine kinderen. Helaas ben ik nog nooit in de tropen geweest." Commentaar: Gewrichtsontstekingen kunnen ontstaan als gevolg op een eerder doorgemaakte infectie. Volwassenen met kleine kinderen lopen een grotere kans besmet te raken met het Parvo B19 virus( de vijfde ziekte). Deze ziekte heeft bij kinderen een mild verloop: lichte koorts, jeuk, exantheem en zelden ook gewrichtsklachten van de handen, voeten, polsen en knieën. Bij volwassen, met name bij vrouwen, staan de gewrichtsklachten juist op de voorgrond. Meestal zijn de gewrichtsklachten na één à twee weken verdwenen, maar 20% van de vrouwen kunnen deze klachten tot maanden, soms zelfs tot twee jaar, aanhouden. Bij een bezoek aan de tropen lopen mensen een grote kans geïnfecteerd te raken met een één of ander exotisch virus, parasiet of bacterie. zo'n infectie kan gepaard gaan met gewrichtsklachten. Score: 1 Gewichtsverlies "Ik heb niet bemerkt, dat ik de laatste maanden ben afgevallen." Commentaar: Bepaalde systemische ziekten, zoals reumatoïde artritis, kunnen gepaard gaan met gewichtsverlies. Score: 1 Haaruitval "Nee, ik heb niet bemerkt dat er meer haar dan normaal uitvalt." Commentaar: Systemische ziekten, zoals SLE, gaan vaak gepaard met haaruitval. Vraag de patiënt daarom naar deze symptomen. Score: 1 Zonneallergie "Ik heb geen last van zonneallergie."
Commentaar: Systemische ziekten, zoals SLE, gaan vaak gepaard met zonneallergie. Vraag de patiënt daarom naar deze symptomen. Score: 1 Droge ogen of mond "De laatste tijd heb ik regelmatig last van een droge mond en droge ogen." Commentaar:Systemische ziekten, zoals reumatoïde artritis, Syndroom van Sjögren en SLE, gaan, t.g.v. een verminderde traan- en/of speekselproductie, vaak gepaard met droge ogen en/of mond. Vraag de patiënt daarom naar deze symptomen. Score: 1 Diarree De ontlasting is normaal. Alleen als ik ziek ben, wil ik nog wel eens last van diarree hebben. Commentaar: Patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa hebben een grotere kans naast hun darmaandoening een reumatische ziekte te ontwikkelen. Vaak is er dan ook sprake van bloed en slijm bij de ontlasting. Er is nog geen duidelijkheid over hoe deze samenhang tot stand komt. Score: 1 Huidaandoeningen bijvoorbeeld psoriasis "Ik heb geen last van de huid. Ik heb geen last van eczeem of psoriasis."Commentaar: Patiënten met psoriasis hebben een grotere kans naast hun huidaandoening ook een gewrichtsontsteking te ontwikkelen, waarbij juist de DIP gewrichten, maar soms ook heup, knieën of SI gewrichten zijn betrokken. Er is nog geen duidelijkheid over hoe deze samenhang tot stand komt. Score: 2 Dode vingers (verkleuring: wit/dan blauw/dan rood) "Nee, ik heb geen last van dode vingers." Commentaar: Het fenomeen van Raynaud is een aandoening van de handen en voeten, waarbij de kleine vaten door koude of emotie zeer sterk samentrekken, waardoor de bloedstroom wordt beperkt. Meestal treedt er een trifasische verkleuring van de huid op: eerst kleurt de huid wit, vervolgens blauw en als de bloedstroom weer op gang komt, wordt de handen of voeten rood en gaan tintelen. Als er geen ziekte aan de aandoening ten grondslag ligt, spreekt men van een primair Raynaudfenomeen. Soms is er sprake van een secundair Raynaudfenomeen, waarbij de aandoening een onderdeel is van een ernstiger ziektebeeld. Ziekten die tot het Raynaudfenomeen kunnen leiden, zijn arteriosclerose en diverse autoimmuunziekten zoals reumatoïde artritis, sclerodermie, ziekte van Sjögren en SLE. Score: 1 Medicatie '' De huisarts heeft me ibuprofen voorgeschreven tegen de pijn. Ik mag 3 keer per dag een tablet van 400 mg nemen. Ik schat in dat ik zo'n 3 à 4 dagen per week 2 pijnstillers op een dag gebruik. De pijnstillers helpen gelukkig wel." Score: 1 Voorgeschiedenis "Ik heb niet eerder last van gewrichtsklachten gehad. Vijftien jaar geleden ben ik geopereerd vanwege een bllinde darm ontsteking. Verder ben ik nooit ernstig ziek geweest." Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke diagnoses in het verleden aan de orde zijn geweest. Dit kan verband houden met het huidige denken over ziek zijn nu en kan samenhangen met de huidige ziekte. Score: 2 Ziektes in de familie "Voor zover ik weet komen er geen gewrichtsklachten in de familie voor. Mijn moeder is gezond; heeft soms wat last van allergieën. Mijn vader is altijd gezond geweest en heeft op dit moment slechts last van kwaaltjes, die bij de ouderdom horen. Commentaar: Het is belangrijk om te weten of er aandoeningen in naaste familieleden van de patiënt voorkomen. Sommige aandoeningen hebben namelijk een erfelijk karakter.
Score: 2 Sociale omstandigheden "Thuis zijn er geen problemen. Met twee puberende kinderen in huis wil er wel eens een woordenwisseling zijn, maar over het algemeen is de sfeer in huis goed. Op het werk zijn er de gebruikelijke strubbelingen. Meestal heb ik daar weinig mee te maken." Commentaar: Psychosociale problemen kunnen tot een gevoel van onwelzijn lijden of een voorspoedig herstel van een ziekte negatief beïnvloeden. Score: 1 Beroep/hobbies "Ik werk al vijftien jaar als secretaresse op een notariskantoor in de binnenstad van Den Haag. In mijn vrije tijd vind ik het leuk om te wandelen en te schilderen. Ik heb nu moeite om te typen en een schilderkwast vast te houden." Commentaar: Deels van belang voor de diagnose. Denk aan: kinderdagverblijf = risico op infectieziekten, rennen in de duinen = teken contact. Verder ook voor de te geven behandelingsadviezen, bijvoorbeeld met het oog op een eventuele gehele of gedeeltelijke werkhervatting. Score: 1
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Spontane vrouw. Patiënte ziet er een beetje bleekjes uit. Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van patiënt waaronder mate van ziek zijn, voedingstoestand, etc. Score: 2 Inspectie huid Normale blanke huid met weinig opvallende pigmentaties. Goede hydratie toestand. Normale beharing. Commentaar: Kijk naar huidskleur, huidaspect, mate van beharing, littekens, pigmentaties, tumoren etc. Score: 1 Inspectie handen
Zwelling van MCP1 en 2 rechts, MCP1 links en PIPI-III beiderzijds. Commentaar: Standafwijkingen wijzen op en mogelijke fractuur of luxatie. Gewrichtsontstekingen kunnen zich uiten door zwelling en/of roodheid. Score: 4
Palpatie handen Bij palpatie van de handen worden weke zwellingen gevoeld aan MCP1 en 2 rechts, MCP1 links en PIPI-III beiderzijds. De gewrichtsspleet is niet voelbaar en er is een fluctuatie van MCP2 links palpabel. Commentaar: Vanzelfsprekend worden de handen geïnspecteerd en gepalpeerd en wordt de patiënt gevraagd de gewrichten van de handen te bewegen als de patiënt pijnklachten aan de gewrichten van de handen heeft. Score: 4 Bewegingsonderzoek handen Het bewegen van de handen is pijnlijk en gaat moeizaam door stijfheid van de gewrichten. Vuist is niet volledig. Commentaar: Vanzelfsprekend worden de handen geïnspecteerd en gepalpeerd en wordt de patiënt gevraagd de gewrichten van de handen te bewegen als de patiënt pijnklachten aan de gewrichten van de handen heeft. Score: 4 Overig gewrichtsonderzoek Per gewricht wordt er geïnspecteerd, gepalpeerd en wordt er aan de patiënt gevraagd het gewricht te bewegen. U beperkt zich niet tot de aangedane gewrichten. Elk gewricht wordt onderzocht. Voet: Inspectie: links en rechts geen afwijkingen Palpatie: zwelling MTP2 links palpabel Tangentiële drukpijn over beide voorvoeten. Elleboog: Inspectie: geen afwijkingen Palpatie: links gewrichtszwelling papabel Extensiebeperking aan beide kanten. Overige gewrichten: geen afwijkingen. Commentaar: Bij pijnklachten aan de gewrichten van de handen worden niet slechts de gewrichten van de handen geïnspecteerd, gepalpeerd en bewogen. Het is de bedoeling elk gewricht te onderzoeken. Vergeet niet te letten op de symmetrie, vergelijk steeds links en rechts. Vergeet bij pijnklachten aan het kniegewricht niet het heupgewricht te onderzoeken. Er kan sprake zijn van referred pain, waarbij de patiënt pijn in het kniegewricht ervaart terwijl het heupgewricht is aangedaan. Score: 4 −
−
−
−
−
−
Aanvullend onderzoek Labwaarden BSE 47 mm Commentaar: De bezinking is een screeningsonderzoek voor het opsporen van ziekten die een acute-fase reactie bewerkstelligen of die een verhoging van het immunoglobulinen geven. Tevens kan de BSE gebruikt worden om het verloop van een ziekte te vervolgen. Bij aandoeningen van gewrichten kan plasma BSE bepaald worden om na te gaan of er sprake is van gewrichtsontstekingen. Score: 1 Plasma C-reactive protein (CRP) 215 U/l (normaalwaarden: mannen < 200 U/l; vrouwen < 170 U/l) Commentaar: Plasma CRP wordt o.a. bepaald om ontsteking of infectie aan te tonen of uit te sluiten. CRP reageert sneller en met grotere amplitude op ontstekingen of infecties dan BSE. Score: 1 Bloed Hb 7.2 mmol/l (normaalwaarde: mannen: 8,5 - 11,0; vrouwen: 7,5 - 10,0 mmol/l)
Commentaar: Chronische ziekten, zoals bijvoorbeeld reumatoïde artritis, gaan vaak gepaard met anemie. Vaak is deze het gevolg van het niet adequaat uit het beenmerg kunnen mobiliseren van ijzer en is de anemie niet het gevolg van ijzergebrek zoals na een maagbloeding bijv. t.g.v. NSAID gebruik. Score: 1 Bloed Leucocyten Normaal Commentaar: Leucopenie kan het gevolg zijn van het gebruik van sommige DMARD’s zoals Ledertrexate. Leucocytose zien we bij Prednison gebruik. Score: 1 Bloed Trombocyten 350 10e9/l (normaalwaarde: 150 - 400 10e9/l) Commentaar: Patiënten met actieve synovitis hebben vaak meer thrombocyten in de circulatie (trombocytose). Trombopenie kan het gevolg zijn van sommige DMARD’s (vb. Ledertrexate). Score: 1 Plasma Ferritine 145 µg/L (normaalwaarde postmenopauzale vrouwen 25-150 µg/L) Commentaar: Het is van belang Plasma Ferritine aan te vragen, omdat ijzerstapeling vaak tot artrose kan leiden. Bij artrose door hemachromatose zijn meestal de MCP gewrichten aangedaan. Let op: ontstekingsreacties in het lichaam kunnen ook tot een verhoogd serum ferritine leiden, daar dit ook een acute fase eiwit is. Score: 0 Plasma ANA Positief Commentaar: Antinucleaire antistoffen of factoren (ANA = ANF) is een verzamel naam voor antistoffen gericht tegen antigenen die in de celkern voorkomen. Deze test wordt toegepast bij verdenking op gegeneraliseerde auto-immuunziekten. Bepaling van ANA bij reumatoïde artritis heeft geen toegevoegde waarde boven de reumafactoren. Score: 1 Plasma RF Positief Commentaar: Reumafactoren (RF) is de verzamelnaam van een groep auto-antistoffen die zijn naam dankt aan het feit dat zij het eerst beschreven zijn en in hoge titer voorkomen bij patiënten met reumatoïde artritis. Helaas is het voorkomen van RF niet specifiek voor RA. Bij juveniele RA is slechts 10 procent van de patënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 70 procent. Ter vergelijking: bij SLE is 18 procent, bij progressieve systemische sclerose is 20 procent en bij mixed connective tissue disease is 45 procent positief. RF komt ook voor bij andere aandoeningen (lever) en bij de gezonde algemene populatie. Men moet zich dus goed realiseren dat positieve bevinding van de reumafactoren RA niet bewijst en dat een negatieve bevinding RA niet uitsluit. Score: 1 Temperatuur oksel 37.6 ° C Commentaar: Hevige systeemziekten kunnen leiden tot subfebriele temperatuursverhoging. Cave: infecties. Score: 1
X-hand links en rechts
Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Mogelijk beginnende osteoartritis. Geen overtuigend bewijs van synovitis. Geen erosies. Commentaar: Bij klachten aan de gewrichten van de handen worden er röntgenfoto's van de handen gemaakt om tot een nadere analyse van de klachten te komen. Bij de beoordeling van de foto's wordt er gelet op: gewrichtsspleetversmallingen osteofyten (benige zwellingen rond het gewricht) cysten (holtes in het botweefsel) sclerose van het botweefsel (op de röntgenfoto zichtbaar als toegenomen witheid en eventueel structuurverdichtingen) erosies periarticulaire ontkalking (weinig betrouwbaar) Bij reumatoïde artritis zijn erosies, gewrichtsspleetversmallingen en periarticulaire ontkalking op de röntgenfoto zichtbaar. De gewrichtsspleetversmallingen, osteofyten, cysten en sclerose zijn kenmerkend voor artrose. Score: 10 −
−
−
−
−
−
X-voet links en rechts Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Commentaar: Bij klachten aan de gewrichten van de handen worden er röntgenfoto's van de handen gemaakt om tot een nadere analyse van de klachten te komen. Bij de beoordeling van de foto's wordt er gelet op: gewrichtsspleetversmallingen osteofyten (benige zwellingen rond het gewricht) cysten (holtes in het botweefsel) sclerose van het botweefsel (op de röntgenfoto zichtbaar als toegenomen witheid en eventueel structuurverdichtingen) erosies periarticulaire ontkalking (weinig betrouwbaar) Bij reumatoïde artritis zijn erosies, gewrichtsspleetversmallingen en periarticulaire ontkalking op de röntgenfoto zichtbaar. De gewrichtsspleetversmallingen, osteofyten, cysten en sclerose zijn kenmerkend voor artrose.+ Score: 10
−
−
−
−
−
−
Therapie Via meerkeuzevragen moet de student aangeven welke therapie het beste gegeven kan worden. Welke van de volgende therapieën is bij reumatoïde artritis eerste keus bij de pijnbestrijding? • Paracetamol Commentaar op deze keuze: Paracetamol zou eventueel als pijnstiller kunnen worden voorgeschreven. Eerste keus is echter een NSAID (diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een NSAID is enige ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last van de gastro-intestinale bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief één van de nieuwere NSAID's, de selectieve cox-2 remmers, bijvoorbeeld rofecoxib of celecoxib, voorgeschreven worden. De selectieve cox-2 remmers werken even effectief, maar kennen minder gastrointestinale bijwerkingen. • NSAID's Commentaar op deze keuze: Eerste keus is inderdaad een NSAID (diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een NSAID is enige ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last van de gastro-intestinale bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief één van de nieuwere NSAID's, de selectieve cox-2 remmers, bijvoorbeeld rofecoxib of celecoxib, voorgeschreven worden. De selectieve cox-2 remmers werken even effectief, maar kennen minder gastrointestinale bijwerkingen. • Selectieve cox-2 remmer Commentaar op deze keuze: Een selectieve cox-2 remmer (rofecoxib, celecoxib) wordt inderdaad voorgeschreven bij de bestrijding van pijn bij reumatische artritis. Eerste keus is echter een NSAID (diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een NSAID is enige ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last van de gastro-intestinale bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief één van de nieuwere NSAID's, de selectieve cox-2 remmers, bijvoorbeeld rofecoxib of celecoxib, voorgeschreven worden. De selectieve cox-2 remmers werken even effectief, maar kennen minder gastro-intestinale bijwerkingen. • Morfine Commentaar op deze keuze: Morfine wordt niet voorgeschreven bij de bestrijding van pijn bij reumatische artritis. Eerste keus bij de pijnbestrijding ten gevolge van RA is een NSAID (diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een NSAID is enige ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last van de gastrointestinale bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief één van de nieuwere NSAID's, de selectieve cox-2 remmers, bijvoorbeeld rofecoxib of celecoxib, voorgeschreven worden. De selectieve cox-2 remmers werken even effectief, maar kennen minder gastro- intestinale bijwerkingen.
Welk van de volgende DMARD's (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) is eerste keus bij de bestrijding van de chronische onststekingsreactie als gevolg van de RA? • Antimalariamiddel (chloroquine, hydroxychloroquine)" ; Commentaar op deze keuze: Antimalariamiddel is geen eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. Antimalariamiddelen remmen de gewrichtsontstekingen bij reuma, maar beperken het ontstaan van de schade niet. Ze worden in principe alleen voorgeschreven in combinatie met andere DMARD’s of als er sprake is van een niet erosieve ziekte. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt. • Sulfasalazine (SASP) Commentaar op deze keuze: Sulfasalazine is geen eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. De werking van sulfasalazine berust op remming van eiwitsynthese, zodat ook de vorming van auto-imuun antilichamen geremd wordt. De werking
treed na ruim 2 maanden op. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt. • Goud intramusculair Commentaar op deze keuze: Goud is geen eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. De goudverbindingen remmen de gewrichtsontsteking en de bijbehorende klachten. De exacte werking van goud is niet bekend. Helaas treed de anti-inflammatoire werking van goud pas na enkele maanden op. Nadeel is ook dat dit middel door arts of verpleegkundige moet worden toegediend. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt. • MTX (Methotrexaat) Commentaar op deze keuze: Methotrexaat (MTX) is momenteel inderdaad eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt. • Cyclosporine Commentaar op deze keuze: Cyclosporine is geen eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. Cyclosporine behoort, evenals azathioprine en leflunomide, tot de immunosuppressiva. Deze geneesmiddelen remmen specifiek de immuunactivicatie en zijn over het algemeen weinig effectief wat betreft de gewrichtsontstekingen. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt. • Azathioprine Commentaar op deze keuze: Azathioprine is geen eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. Azathioprine behoort, evenals cyclosporine en leflunomide, tot de immunosuppressiva. Deze geneesmiddelen remmen specifiek de immuunactivicatie en zijn over het algemeen weinig effectief wat betreft de gewrichtsontstekingen. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt. • Leflunomide (Arava) Commentaar op deze keuze: Leflunomide is geen eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. Leflunomide is een nieuw geneesmiddel, dat evenals, azathioprine en cyclosporine, tot de immunosuppressiva behoort. Het remt de vermenigvuldiging van T-lymfocyten. De effecten zijn vergelijkbaar met die van de klassieke geneesmidellen zoals sulfasalazine en methotrexaat, maar het effect op gewrichtsontstekingen treed later op dan bij methotrexaat of sulfasalazine (SASP) (na 3 maanden of later). Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt. • Anti-TNF alfa therapie Commentaar op deze keuze: Anti-TNF alfa therapie is geen eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie. Anti-TNF alfa therapie (Infliximab, Etanercept) behoort tot
de biologische DMARD's. Het werkt als een selectieve remmer van de ontstekingsfactor TNF alfa (Tumor Necrosis Factor alfa). Het middel is nog niet zo lang op de markt en is nog erg prijzig. Het wordt slechts toepast bij patiënten met ernstige reuma bij wie de meer klassieke middelen niet of niet langer werken. Eerste keus bij de bestrijding van de chronische ontstekingsreactie is methotrexaat (MTX). Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking en van ontstekingscellen (macrofagen, T- en B-lymfocyten) geremd wordt. MTX werkt pas na 8 weken. Soms wordt er als overbrugging in de periode, dat MTX nog niet werkt, een snelwerkend middel, zoals prednison (p.o. of i.m.), gegeven. De prednison wordt dan als 'bridging therapie' gebruikt.
Einde casus Nabespreking U adviseert uw patiënte vooral in beweging te blijven voor zover de pijn en stijfheid dit toelaten, zodat haar conditie op peil blijft en ze zich daardoor minder snel moe zal voelen. Vanzelfsprekend moet ze wel naar de signalen, die haar lichaam geeft, luisteren en overbelasting voorkomen. U legt haar uit dat bewegen (ook sporten) geen schade kan veroorzaken en de ontstekingen in het algemeen niet veranderen. U verwijst haar naar een reumaconsulent voor verdere informatie over reumatoïde artritis en naar een oefentherapeut voor bewegingsadvies en adviezen t.a.v. belasting en belastbaarheid. U wijst haar op het bestaan van hulpmiddelen, zoals een polsspalk, waarmee de pols kan worden ontlast, en orthopedisch schoeisel met afwikkelvoorziening, dat er voor zorgt dat het lopen minder pijnlijk wordt. Als medicatie schrijft u haar diclofenac + methotrexaat + prednison (eenmalig 80 mg depomedrol i.m. als bridging therapie) voor. Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ziekte die zich kenmerkt door ontsteking en beschadiging van de verschillende gewrichten. Vooral de gewrichten van de hand (geen DIP's), pols en voorvoet zijn aangedaan. Kenmerkend voor reumatoïde artritis is het symmetrisch (zowel links als rechts) voorkomen van de gewrichtsontstekingen. De meest voorkomende klachten zijn pijn aan de gewrichten, langdurige stijfheid bij het opstaan 's ochtends en bewegingsbeperkingen. Andere klachten die patiënten met reumatoïde artritis kunnen hebben zijn: temperatuursverhoging, vermoeidheid, bloedarmoede, reumaknobbeltjes (noduli), vermagering, droge mond/ogen en peesontstekingen. Reumatoïde artritis komt relatief vaak voor. Zo'n 1 op de 100 mensen heeft er last van. De ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De oorzaak van reumatoïde artritis is onbekend. Wel is duidelijk dat het immuunsysteem een belangrijke rol speelt. In de gewrichten treft men flinke hoeveelheden ontstekingscellen (o.a. T-cellen) aan, zonder dat er een bacterie of ander micro-organisme aanwezig is die dit kan veroorzaken. Ook produceert het lichaam veel antilichamen en cytokines (ontstekingsmediatoren). Reumatoïde artritis wordt tot de auto-immuunziekten gerekend: de afweerreactie is dan op lichaamseigen weefsel gericht. De behandeling van reumatoïde artritis bestaat uit medicatie tegen de pijn en medicatie die het ontstekingsproces remt. Deze laatste worden DMARDs( Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) genoemd. Bij de pijnbestrijding is de eerste keus is een NSAID (diclofenac, ibuprofen, naproxen, meloxicam, ketoprofen). Een bijkomend voordeel van een NSAID is de ontstekingsremmende werking. Als een patiënt veel last van de gastro-intestinale bijwerkingen van de conventionele NSAID's heeft, kan als alternatief één van de modernere NSAID's, de coxib's, bijvoorbeeld rofecoxib of celecoxib, voorgeschreven worden. Deze middelen werken even effectief, maar kennen minder bijwerkingen. De DMARD's zijn langzaamwerkende middelen. Het duurt enkele maanden voordat deze middelen effect hebben. Van de verschillende DMARD's die er bestaan is methotrexaat (MTX) eerste keus. Methotrexaat gaat de werking van foliumzuur in het lichaam tegen, zodat de werking van ontstekingscellen geremd wordt. Methotrexaat werkt pas na 8 weken. Als methotrexaat niet werkt of niet meer werkt, kan worden geprobeerd of één van de volgende middelen aanslaat:
• • •
• • •
•
Antimalariamiddelen remmen de gewrichtsontstekingen bij reuma, maar beperken het ontstaan van de schade niet. Ze worden in principe alleen voorgeschreven in combinatie met andere DMARD’s of als er sprake is van een niet erosieve ziekte. Sulfasalazine (SASP): De werking van sulfasalazine berust op remming van eiwitsynthese, zodat ook de vorming van auto-imuun antilichamen geremd wordt. De werking treed na ruim 2 maanden op. Goud intramusculair: De goudverbindingen remmen de gewrichtsontsteking en de bijbehorende klachten. De exacte werking van goud is niet bekend. Helaas treed de anti-inflammatoire werking van goud pas na enkele maanden op. Nadeel is ook dat dit middel door arts of verpleegkundige moet worden toegediend. Cyclosporine: Cyclosporine behoort, evenals azathioprine en leflunomide, tot de immunosuppressiva. Deze geneesmiddelen remmen specifiek de immuunactivicatie en zijn over het algemeen weinig effectief wat betreft de gewrichtsontstekingen. Azathioprine: Azathioprine behoort, evenals cyclosporine en leflunomide, tot de immunosuppressiva. Deze geneesmiddelen remmen specifiek de immuunactivicatie en zijn over het algemeen weinig effectief wat betreft de gewrichtsontstekingen. Leflunomide (Arava): Leflunomide is een nieuw geneesmiddel, dat evenals, azathioprine en cyclosporine, tot de immunosuppressiva behoort. Het remt de vermenigvuldiging van T-lymfocyten. De effecten zijn vergelijkbaar met die van de klassieke geneesmidellen zoals sulfasalazine en methotrexaat, maar het effect op gewrichtsontstekingen treed later op dan bij methotrexaat of sulfasalazine (SASP) (na 3 maanden of later). Anti-TNF alfa therapie: Anti-TNF alfa therapie (Infliximab, Etanercept) behoort tot de biologische DMARD's. Het werkt als een selectieve remmer van de ontstekingsfactor TNF alfa (Tumor Necrosis Factor alfa). Het middel is nog niet zo lang op de markt en is nog erg prijzig. Het wordt slechts toepast bij patiënten met ernstige reuma bij wie de meer klassieke middelen niet of niet langer werken.
Klinisch Redeneren Mogelijke differentiaal diagnoses Reumatoïde artritis Arthrose Jicht Reactieve artritis Septische artritis Gewrichtscontusie SLE Artritis psoriatica
Technische opbouw casus Alle anamnesevragen en onderzoeken die relevant zijn, zijn aan de parameter mate van RA gekoppeld. Deze parameter wordt bij de start van de casus op een waarde tussen de 20 en 40 gezet met de operatie 'Maak ziek'.
