Casus 10A Fase A Titel Plassen
Onderwerp Nycturie door decompensatio cordis
Inhoudsdeskundige Dr. W. Wieling
Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over cardiologie en bloedsomloop.
Literatuur ®
Up to Date (www.uptodate.com) Leerboek Interne Geneeskunde
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto’s van een 67-jarige vrouw zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).
Introductie U bent huisarts in Amsterdam. Op uw avondspreekuur komt mevrouw Zwanenburg van 67 jaar. U kent haar al vele jaren. Ze neigt tot hypertensie al heeft ze nooit medicatie gebruikt: ze heeft weinig zin in medicijnen slikken en hoopt dat ze, zolang ze zorgt niet te zwaar te worden en enigszins zoutarm te eten, de bloeddruk redelijk houdt. Dit lukt min of meer maar ze komt onregelmatig ter controle (gemiddeld twee keer per jaar). Andere klachten of symptomen heeft ze eigenlijk nooit gehad. Nu komt ze omdat ze last ervan heeft dat ze de laatste week steeds ’s nachts enkele malen het bed uit moet om te plassen; ze is moe van het slachte slapen dat daarvan het gevolg is. ‘Of u niet iets heeft tegen al dat plassen ’s nachts.’
1
Anamnese Voorgeschiedenis Blanco. Algemene malaise Ik ben vermoeid, dokter. Leeftijd Mevrouw Zwanenburg is 67 jaar. Medicatie Ik gebruik geen voorgeschreven medicatie. Jaarlijks haal ik de griepprik. Mictie (synoniem: plassen) Ik moet de laatste week ’s nachts enkele malen mijn bed uit om te plassen. Polydipsie (synoniem: drinkt u meer dan anders?) Ik drink veel, maar dat heb ik altijd gedaan. Commentaar: Polyurie komt voor als gevolg van primaire polydipsie of als primair polyurie. Primaire polydipsie is zeldzaam als neurotisch verschijnsel of –nog veel zeldzamer- als gevolg van een intracerebrale tumor. Primare polyurie komt voor als gevolg van een nierziekte, als gevolg van tekort aan antidiuretisch hormoon zoals bij diabetes insipidus, als gevolg van tekort aan bijnierschorshormoon (ziekte van Addison) of als gevolg van de aanwezigheid van een osmotisch actieve substantie in de urine als glucose of teveel calcium bij hypercalciaemie. Dorst (synoniem: dorstig) Ik heb ‘altijd dorst’, dokter. Hoeveelheid urine (synoniemen: porties plas, pollakisurie) Het gaat om flinke porties. Commentaar: Pollakisurie met kleine porties komt voor bij blaasstoornissen die leiden tot een te kleine blaasinhoud of bij irritatie van de blaaswand zoals gezien bij blaasontsteking. De pollakisurie zoals gezien bij blaasontsteking gaat vaak gepaard met dysurie – pijnlijk plassen of plassen na pijnlijke aandrang. Polyurie kan, als het maar genoeg urine betreft, natuurlijk ook pollakisurie geven maar dan met grote porties. Pijn bij plassen (synoniem: plaspijn) Het plassen doet geen pijn. Commentaar: De diangose blaasontsteking wordt door het ontbreken van pijnklachten minder waarschijnlijk (echter nog niet uitgesloten). Plassen overdag (synoniem: overdag plassen) Ik heb niet de indruk dat ik ook overdag vaak moet plassen. Commentaar: Bij nycturie is eigenlijk niet zozeer sprake van teveel plassen, of in te kleine porties plassen, maar van op-het-verkeerde-moment plassen. Een der vele uitingen van het dag-nacht ritme is een verminderde urine-uitscheiding ’s nachts teneinde een ongestoorde slaap te kunnen genieten. Indien vlak voor het slapen gaan veel wordt gedronken (of diuretica worden ingenomen – alcohol werkt ook diuretisch!) wordt de nier gedwongen ook ’s nachts veel urine te produceren. Een andere oorzaak is decompensatio cordis: hierbij wordt overdag onder invloed van de verhoogde veneuze hydrostatische druk en de zwaartekracht veel vocht gesequestreerd in de lager gelegen weefsels, wat dan kort na het gaan liggen indien de zwaartekracht niet langer op die manier werkt, weer in de bloedbaan terechtkomen en werkt als een inwendig infuus met grote hoeveelheden fysiologisch zout, die dan moeten worden uitgescheiden. Men kan stellen dat bij een decompensatio cordis overdag te weinig wordt geplast en ’s nachts teveel.
2
Slapen (synoniemen: moe, vermoeidheid) Ik slaap de laatst week slecht omdat ik ’s nachts enkele malen mijn bed uit moet om te plassen. Intoxicaties (synoniemen: alcoholgebruik, alcohol, roken, drugs) Ik heb nooit gerookt en drink eenmaal per week een glaasje rode wijn bij het eten. Kortademigheid Bij flinke inspanning vindt ik mezelf kortademiger dan vroeger. Ik heb geen last van kortademigheid in rust. Oedeem Ik heb geen last van opgezette voeten. Commentaar: De diangose decompensatio cordis wordt door het ontbreken van oedeem minder waarschijnlijk. Echter men kan decompensatio cordis niet uitsluiten: geringe oedeem behoeft niet opgemerkt te worden. Gewichtsverlies Ik ben misschien wel iets afgevallen maar dat heb ik niet opgemeten. Sociale omstandigheden Ik ben al 42 jaar gelukkig getrouwd met mijn Piet. We hebben samen 2 kinderen die alweer een aantal jaren de deur uit zijn. Dieet Ik eet drie maaltijden per dag, eet iedere dag fruit en groente. Ik let op het zoutgebruik, in verband met mijn bloeddruk.
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Geen zieke, wel enigszins vermoeide bejaarde vrouw. Inspectie mond (synoniem: inspectie tong) De tong is droog en toont een witbruin beslag. Palpatie huid (synoniem: huidturgor) De huidturgor is normaal. Commentaar: Verminderde huidturgor duidt op vochttekort. Bij oudere mensen kan het schatten van de huidturgor moeilijk zijn. Oogboldruk De oogboldruk is normaal. Percussie thorax Het hart is iets naar links vergroot (heffende ictus cordis, juist buiten de medioclaviculairlijn) Auscultatie thorax De harttonen zijn zacht zonder geruizen. Er wordt een derde harttoon gehoord. De longgrenzen staan vrij hoog, verschuiven regelmatig bij ademhalen. Over de basale longvelden worden weghoestbare crepitaties gehoord, overigens normaal ademgeruis. Commentaar: Enkele crepitaties die weghoestbaar zijn zeggen niet zoveel. Oedeem onderzoek Aan de enkels een spoortje oedeem. Commentaar: Een spoortje oedeem komt bij veel mensen voor in de loop van de dag (ze bezoekt u op een avondspreekuur).
3
Palpatie buik De buik is soepel, niet opgezet. Lever noch milt zijn vergroot. Auscultatie buik De peristaltiek is normaal.
Metingen Temperatuur 37.2 °C. (nornaal) Gewicht 69 kg. Lengte 1.65 m. Diastolische bloeddruk 95 mm Hg. Systolische bloeddruk 180 mm Hg. Polsfrequentie 88 slagen/min, regulair, aequaal. Ademhalingsfrequentie 20/min. CVD (synoniem: centraal veneuze druk) Niet goed te meten (venen niet zichtbaar).
Laboratorium onderzoek Urine glucose Glucose ++ (2 mg/ml) Commentaar: Glucosurie is belangrijk in die zin dat nader onderzoek naar de glucosestofwisseling aangewezen is. Tenslotte vormt diabetes mellitus een extra risicofactor voor hart- en vaatziekten). Echter, de gevonden glucosurie kan onmogelijk het vele plassen ’s nachts verklaren: 2 mg/ml betekent vrijwel niets in osmotische zin. Een normale nier kan gemakkelijk concetreren tot een soortelijk gewicht van > 1030, wat meer dan voldoende is om het weinige extra water wat door 2 mg/ml glucose wordt ‘meegenomen’, op te vangen. Urine sediment Geen afwijkingen in het sediment. Bloedsuiker ? Hb-A1C (synoniem: geglycosyleerd hemoglobine) ? Commentaar: Geglycosyleerd hemoglobine is een maat voor de glucoseinstelling gedurende de afgelopen paar maanden. Bepaling 24-uurs uitscheiding glucose in urine ?
4
Plasma Natrium ? Plasma Natrium ? Plasma Creatinine ?
Aanvullend onderzoek X-thorax Groot hart, enigszins naar zowel rechts als links gedilateerd; spoortje pleuravocht in beide sinussen, redistributie longvaten.
Therapie Consult oogarts U maakt een afspraak voor de patiënt bij de oogarts om eventuele diabetische retinaafwijkingen op te sporen. Commentaar: Diabetische retina-afwijkingen kunnen in een vroege fase behandeld worden waardoor het gezichtsvermogen niet onnodig achteruit gaat. Zoutarm dieet U stelt een zoutarm dieet in. Commentaar: Therapie met betrekking tot de decompensatio cordis. Furosemide (synoniemen: Diuretica, Lasix) 80 mg. dd. gedurende de eerste paar dagen, daarna 40 mg. dd. gedurende twee weken, daarna op geleide van het klinisch beeld. Commentaar: Therapie met betrekking tot de decompensatio cordis.
Caloriearm en suikerarm dieet U stelt een caloriearm en suikerarm dieet in. Commentaar: Indien dit onvoldoende succes heeft dient u orale antibiotica te geven (bijvoorbeeld sulfanylureumderivaten als tolbutamide tweemaal daags 500 mg). Insuline zal wel niet nodig zijn.
Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose nycturie door decompensatio cordis. Nycturie door decompensatio cordis is … Het belang van deze casus is dat het niet alleen gaat om kwantitatieve verschijnselen (bijvoorbeeld: is er glucose of niet?) maar ook om kwantitatief denken (bijvoorbeeld: kan de glucosurie het probleem verklaren?).
Klinisch redeneren • • •
Blaasontsteking Decompensatio cordis Hyperglycaemie
5
Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.
6
