Casus 23L Fase A Titel Borende pijn in de bovenbuik
Onderwerp Acute pancreatitis door galwegobstructie
Inhoudsdeskundige Dr. A.A.M. Masclee
Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, COO ontwikkelaar
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok buik, dat in het derde jaar gegeven wordt.
Literatuur Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: ! Part eleven, Section 304 Diagnostisch Kompas 1999/2000 ! Blz. 927
Multimedia materiaal Ziektebeloop De heer Ruigrok, 68 jaar, is door de huisarts doorgestuurd naar de CEH van een academisch ziekenhuis. Hij heeft sinds een paar uur hevige pijn in de bovenbuik. De pijn gaat gepaard met misselijkheid en braken. De patiënt maakt een angstige indruk, transpireert, heeft koorts en de bloeddruk is verlaagd. De patiënt wordt opgenomen en aan het infuus gelegd om de eerste tekenen van shock te bestrijden. Uit de echo bovenbuik blijkt dat er galstenen zijn, dat de galwegen verwijdt zijn en dat de pancreas vergroot en oedemateus is. Er wordt geconcludeerd dat er hier sprake is van een acute pancreatitis. D.m.v. een ERCP worden de galstenen verwijderd en wordt er een sfincterotomie toegepast, zodat het stoffen die door de lever en de pancreas worden geproduceerd weer ongehinderd in het duodenum kunnen stromen. Na een aantal weken, als de patiënt weer is genezen van de pancreatitis, wordt de galblaas verwijderd om een recidief te voorkomen.
Introductie De heer Ruijgrok, 68 jaar, bezoekt de SEH van het ziekenhuis. Hij heeft sinds een paar uur hevige pijnen in de buik. De huisarts vindt de klachten van dien aard, dat zij de patiënt direct heeft doorverwezen naar het ziekenhuis. Als dienstdoende internist wordt u opgeroepen om de klachten van de patiënt nader te onderzoeken en de patiënt te behandelen.
Anamnese Hoofdklacht Uw patiënt voelt zich erg ziek. Hij heeft veel pijn in zijn buik. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 3 Locatie pijn De pijn is gelocaliseerd in het epigastium. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 3 Aanvang pijn De pijn is drie à vier uur voordat ik in het ziekenhuis aankwam begonnen. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 3 Omschrijving pijn (kwaliteit) Continue borende pijn in het epigastrium. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 2 Omschrijving pijn (kwantiteit) De pijn wordt als zeer hevig en ondraaglijk ervaren. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 2 Uitstraling pijn De pijn straalt bandvormig uit naar de rug. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 2 Pijn: begeleidende factoren De pijn gaat gepaard met misselijkheid en braken. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed. Score: 2 Pijn: factoren van invloed De pijn is iets dragelijker als ik me naar voren buig. Commentaar: Bij pijnklachten is het belangrijk dat de zeven dimensies van pijn uit te vragen: locatie, kwaliteit, kwantiteit, aanvang en uitstraling pijn, begeleidende factoren, factoren van invloed.
Score: 2 Misselijkheid Ik ben vreselijk misselijk dokter. Ik heb in de afgelopen uren een paar keer overgegeven. Commentaar: Afwijkingen in de bovenbuik gaan vaak gepaard met misselijkheid en braken. Vraag de patiënt daarom naar deze klachten. Score: 2 Braken De patiënt geeft aan in de afgelopen uren een paar keer te hebben overgegeven. Commentaar: Afwijkingen in de bovenbuik gaan vaak gepaard met misselijkheid en braken. Vraag de patiënt daarom naar deze klachten. Score: 2 Aspect braaksel Toen ik begon met braken bevatte het braaksel nog enige voedselresten. Later was het braaksel waterig en gelig. Commentaar: Bij patiënten die braken is het van belang na te gaan, hoe het braaksel eruit ziet, bevat het braaksel voedselresten, bloed, gal. Score 2 Laatste maaltijd Een uur of vier geleden heb ik twee boterhammen met kaas en een glas melk gedronken. Mijn vrouw heeft hetzelfde gegeten en is niet ziek geworden. Commentaar: Bij klachten van misselijkheid en braken is het raadzaam te vragen naar wat de patiënt voor het laatst gegeten heeft, of mensen in zijn/haar omgeving hetzelfde gegeten hebben en of zij ziek geworden zijn door dit voedsel. Op deze wijze kunt u er wellicht achter komen of een voedselvergiftiging het braken veroorzaakt. Score: 1 Icterus Ik heb niet de indruk dat ik geel zie. Ook mijn vrouw heb ik er niet over gehoord dat mijn huid gelig zou zijn. In verleden heb ik nooit last gehad van geelzucht. Commentaar: Icterus ontstaat door verhoogde productie of door verminderde uitscheiding van bilirubine. Symptomen: gele verkleuring van huid en sclerae, jeuk, stopverfkleurige ontlasting en donkere urine. Score: 1 Intoleranties De laatste tijd kan ik vet eten wat minder goed verdragen. Na een te vette maaltijd voel ik een zeurderige pijn in de bovenbuik. Commentaar: Bij sommige aandoening van maag-darmkanaal bestaat een intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen. Bij galblaasproblemen worden vet eten en koffie niet goed verdragen. Score: 2 Defaecatie Defeacatie is normaal: ontlasting heeft een normale kleur, geen stopverfkleur, er zijn geen klachten van pijn bij defeacatie of loze aandrang, patiënt heeft één keer per dag ontlasting, consistentie normaal, geen bloed en/of slijm bij de ontlasting. Commentaar: Belangrijke items om uit te vragen hierbij zijn: Frequentie Aspect van de faeces Klachten van pijn bij de defaecatie Klachten van loze aandrang Aanwezigheid van bloed en/of slijm bij de faeces −
−
−
−
−
Score: 2 Flatulentie Geen klachten van flatulentie. Commentaar: De flatulentie neemt toe bij processen met gisting en met rotting. De normale hoeveelheid flatus bedraagt 400-1200 ml per etmaal. Score: 0 Dieet Patiënt volgt geen dieet. Commentaar: Een dieet kan gevolgd worden om af te vallen (beperkte calorie intake) of bij intoleratie voor bepaalde voedingsstoffen. Score: 0 Eetlust Normaliter is heb ik een goede eetlust. Ik merk wel dat ik sinds mijn pensioen wat minder beweeg en daardoor minder eet. Op dit moment ben ik zo misselijk dat ik niet aan eten moet denken. Commentaar: Bij algehele malaise of aandoeningen van maag-darmkanaal is de eetlust vaak afgenomen. Gewichtsverlies bij gelijkblijvende eetlust duidt op een toename van het metabolisme (hyperthyreoie, maligniteiten etc). Score: 1 Opboeren Geen klachten van opboeren. Commentaar: Het spontaan of onwillekeurig oprispen van doorgeslikte lucht kan veroorzaakt worden door organische aandoeningen van de maag (bv. ulcus pepticum), te snel eten, veel koolzuurhoudende dranken etc. Score: 0 Moeheid Onder normale omstandigheden heb ik geen last van vermoeidheid. Commentaar: Dit is een heel aspecifiek symptoom en duidt meestal op een algeheel geestelijk of lichamelijk onwelbevinden. Score: 0 Intoxicaties Alleen in het weekend drink ik één á twee glazen wijn. Ik rook niet en heb in het verleden ook niet gerookt. Per dag drink ik zo'n twee kleine mokken koffie. Commentaar: Voor een aantal ziekten is het van belang te weten of uw patiënt bepaalde stoffen gebruikt. Roken en alcohol gebruik geven een verhoogd risico op bepaalde aandoeningen. Let op dat uw patiënt niet altijd eerlijk is over het sigaret en/of drank gebruik. Uw patiënt kan ook beroepsmatig aan bepaalde toxische stoffen worden blootgesteld. Score: 2 Medicatie Gebruikt geen voorgeschreven medicijnen. Af en toe een pilletje tegen de hoofdpijn. Commentaar: Natuurlijk is het verstandig te weten welke medicijnen uw patiënt eventueel gebruikt. Niet alleen kan u op deze manier op het spoor komen van andere ziekten die de patiënt u niet spontaan verteld heeft, maar het is ook belangrijk voor de toekomstige therapie keuze. Vraag niet alleen naar de medicatie die op de verwijsbrief staat. Vaak weten specialisten niet van elkaar wat ze de patiënt voorschrijven. Score: 2
Voorgeschiedenis De patiënt is altijd gezond geweest. Heeft in 1991 een liesbreukoperatie ondergaan. Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke klachten en diagnoses in het verleden aan de orde zijn geweest. Score: 2 Voorgeschiedenis tav pijn in de bovenbuik Twee weken terug heeft de patiënt hevige, krampende pijnaanvallen in de bovenbuik gehad. De pijn was zo heftig dat de patiënt niet stil kon blijven zitten. De pijn was ontstaan na een uitgebreide maaltijd met vrienden. De patiënt heeft de huisarts voor deze klachten niet bezocht, omdat de pijn na een uur al was gezakt. Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke klachten en diagnoses in het verleden aan de orde zijn geweest. Score: 2 Ziektes in de familie Vader van patiënt is vorig jaar aan een herseninfarct overleden. Hij is 96 jaar geworden. Hij heeft in zijn hele leven geen noemenswaardige ziekte gehad. De moeder van de patiënt is op vijftig jarige leeftijd bij een ongeluk omgekomen. Zij was tot haar dood altijd gezond. Broer van patiënt is geopereerd i.v.m. galstenen. Verder komen er geen ziekten in de familie voor. Commentaar: Het is belangrijk om te weten of er aandoeningen in naaste familieleden van de patiënt voorkomen. Sommige aandoeningen hebben namelijk een erfelijk karakter. Score: 1 Beroep/hobbies Tot mijn vijfenzestigste ben ik werkzaam geweest als technisch tekenaar. Drie jaar terug ben ik met pensioen gegaan. Ik kan nu al mijn tijd in mijn hobby steken. Ik kweek namelijk kooikarpers. Mijn vrouw en ik passen tweemaal per week op de kleinkinderen, een jongetje van twee en een meisje van vier. Leuk om te doen, maar erg vermoeiend. Commentaar: Niet zozeer van belang voor de diagnose, echter des te meer voor de te geven behandelingsadviezen, bijvoorbeeld met het oog op een eventuele gehele of gedeeltelijke werkhervatting. Score: 1 Jeuk De patiënt heeft geen last van jeuk. Commentaar: Vele mogelijke oorzaken: M. Hodgkin / leukaemie, uraemie, icterus, diabetes mellitus, hyperthyreoidie, jicht, psychogeen, anaemie (ijzergebrek), senilitas, toxicodermie (door geneesmiddelengebruik), worminfecties. Score: 2 Urine De kleur van de urine is normaal geel en helder. De urine ruikt niet abnormaal. Commentaar: Bij infectie van de urinewegen kan de urine troebel zijn en stinken. Bij icterus kan de urine donker van kleur zijn. Score: 2 Mictie Patient gaat normaal ongeveer 5 keer per dag naar de WC. Het plassen geeft geen problemen, normale heldere straal, voelt niet branderig. Geen last van nadruppelen. Commentaar: Vraag naar frequentie, straal, pijnklachten, urine, startproblemen, nadruppelen, incontinentie. Score: 0
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Patiënt maakt een flink zieke en angstige indruk. Patiënt transpireert en heeft duidelijk veel pijn. Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van patiënt waaronder mate van ziekte, voedingstoestand, etc. Score: 1 Inspectie abdomen Geen littekens. Symmetrisch ademhalingspatroon. Geen aanwijzingen voor liesbreuken, ook niet na persen. Commentaar: Een opgezette buik kan duiden op toename van gas in de darmen of vocht in de buik. Zwellingen in de liesstreek (na persen) wijzen op een mogelijke hernia inguinale. Let ook op eventuele (operatie) littekens. Score: 2 Auscultatie abdomen Peristaltiek is vrijwel afwezig. Geen souffles. Commentaar: Hoogklinkende peristaltiek (gootsteengeluiden) kunnen duiden op een darmvernauwing. Bij een geprikkelde darm door ontsteking of na manipulatie is de peristaltiek afwezig. Score: 2
Percussie boven in abdomen Bovenbuik is extreem gevoelig waardoor percussie bijna niet mogelijk is. Bij de percussie begint u op een plaats ver van de aangeduide pijnlijke plaats en zoekt dan langzaam het punctum maximum van de pijn op. Het punctum maximum ligt bij deze patiënt links boven in de buik. Het resultaat: Wisselende tympanie. Normale leverdemping. Commentaar: Toename van gas in maag of darm geeft hypertympanie. Vergroting van organen zoals lever of milt, een tumor of vocht in de buik geeft een abnormale dempingen. Score: 2 Percussie onder in abdomen Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen. Commentaar: Laat bij demping in de blaasstreek patiënt eerst uitplassen om demping door een volle blaas van andere oorzaken te kunnen onderscheiden. Score: 2
Palpatie boven in abdomen De bovenbuik is extreem gevoelig, waardoor palpatie nauwelijks mogelijk is. Door voorzichtig eerst uw vlakke hand op de buik te leggen en passief met de ademhaling mee te laten bewegen, lukt het uiteindelijk het onderzoek uit te voeren. Resultaat van het onderzoek: Actief spierverzet. Er is sprake van drukpijn in het epigatricum. Loslaatpijn in gehele buik. Lever en milt niet palpabel. Soepele buik. Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking, exsudaat of darminhoud. Voel ook naar lever, milt en eventueel aanwezige abnormale weerstanden. Score: 2 Palpatie onder in abdomen Actief spierverzet. Ook in onderbuik lichte druk- en loslaat pijn. Geen abnormale zwellingen in de liesstreek palpabel, ook niet bij persen. Soepele buik. Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking, exsudaat of darminhoud. Voel ook naar eventueel aanwezige abnormale weerstanden. Score: 2
Rectaal toucher Goede sfincterspanning. Ampul gevuld met zachte faeces, bruine faeces aan de handschoen, bloed of slijm afwezig. Rectaal toucher is een beetje pijnlijk en wordt door de patiënt als onprettig ervaren. Commentaar: Score: 0 Inspectie sclerae Sclerae zijn wit van kleur. Normale vaattekening. Geen aanwijzingen voor icterus. Commentaar: Bij icterus zijn de sclerae geel verkleurd. Score: 0 Inspectie huid De huid ziet niet geel. Commentaar: Kijk naar huidskleur, zweten, mate van beharing, littekens, pigmentaties, tumoren etc. Score: 2
Palpatie huid Huidturgor is normaal. De huid voelt klam aan. Commentaar: Bij dehydratie is de huidturgor verminderd. Score: 2
Aanvullend onderzoek Labwaarden BSE 45 mm (normaalwaarde: mannen tot 50 jaar: 15 mm, 50-65 jaar: 20 mm, boven 65 jaar: 40 mm, vrouwen tot 50 jaar: 25 mm, 50-65 jaar: 30 mm, boven 65 jaar: 40 mm) Score: 2 Hb 10.2 mmol/l (normaalwaarde: mannen: 8,5 - 11,0; vrouwen: 7,5 - 10,0 mmol/l) Normaal Score: 0 Ht 0,57 fractie (normaalwaarde: mannen: 0,40 - 0,54, vrouwen: 0,37 - 0,47 fractie) Score: 1 Leukocyten 17.2 10e9/l (normaalwaarde: 4,3 - 10,0 10e9/l) Score: 2 Plasma amylase 1500 U/l (normaalwaarde: 50 - 220 U/L) Commentaar: Bepaling van serumamylase wordt toegepast bij de diagnostiek van acute pancreatitis, recidief of obstructie bij chronische pancreatitis, evaluatie van een buiktrauma, diagnostiek van parotitis, diagnostiek bij diabetische ketoacidose. Amylase wordt voornamelijk in de acini van de pancreas geproduceerd. Bij acute pancreatitis stijgt serumamylase tot een maximum binnen 48 uur. De topwaarde is meestal hoger dan viermaal de bovengrens van normaal. Score: 3 Plasma lipase 700 U/l (normaalwaarde: 20 – 180 U/l) Commentaar: Bepaling van lipase in serum wordt toegepast bij de diagnostiek van acute buikklachten (bij verdenking op pancreatitis) en diagnostiek van obstructie van de ductus pancreaticus bij chronische pancreatitis. Het in serum voorkomende lipase wordt voornamelijk in de acini van de pancreas geproduceerd. Bij een acute pancreatitis stijgt de lipase in serum binnen 4-8 uur na aanvang van de klinische symptomen met een piek na 24 uur. De verhoging kan 8-14 dagen waarneembaar zijn. Score: 3 Ureum 9 mmol/l (normaalwaarde: 2,5 - 7,5 mmol/l) Score: 1 Kreatinine 137 µmol/l (normaalwaarde: 70 - 133 µmol/l) Score: 1
Bilirubine geconjugeerd 43 µmol/l (normaalwaarde: tot 4,0 µmol/l) Score: 1 Alkalische fosfatase Normaal. (normaalwaarde: 40 - 120 U/l) Score: 1 ASAT 28 U/l (normaalwaarde: 5 - 40 U/l) Score: 1 ALAT 32 U/l (normaalwaarde: 5 - 45 U/l) Score: 1 γ-glutamyltransferase 100 U/l (normaalwaarde: mannen: 5-50, vrouwen: 5-35 U/l) Score: 1 Urine amylase 8500 U/l (normaalwaarde: 100 - 2000 U/l) Commentaar: De bepaling urine-amylase (in combinatie met serumamylase) wordt toegepast bij de diagnostiek van macroamylasemie. Bij acute pancreatitis stijgt de urineamylase evenals de serumamylase in sterke mate. In veel gevallen is de urine-amylase in sterkere mate en langer verhoogd dan de serumamylase. Score: 3 Temperatuur oksel 38.3 ° C Score: 3 Temperatuur rectaal 38.8 ° C Score: 3 Pols frequentie 112 slagen per minuut Score: 3 Systolische bloeddruk 110 mmHg (normaalwaarde: 115 – 140 mmHg)
Diastolische bloeddruk 60 mm Hg (normaalwaarde: 70 – 95 mmHg) CT-scan pancreas/galwegen/lever Als de student een CT-scan pancreas/galwegen/lever aanvraagt verschijnt de mededeling, dat de radioloog voorstelt eerst een echo uit te voeren. Een echografie is een eenvoudiger en goedkoper onderzoek dan een CT-scan. Als de echo geen uitsluitsel geeft over de oorzaak van de klachten kan alsnog een CT-scan aangevraagd worden. Commentaar: Een leverscan wordt voornamelijk toegepast voor het aantonen, uitsluiten, karakteriseren, stageren en vervolgen van levertumoren, het aantonen van lever- of miltletsel bij buiktrauma en het screenen van patiënten voor en vervolgen van patiënten na een levertransplantatie. Een CT-scan van de galwegen kan worden toegepast voor het aantonen van tumoren of de oorzaak van een obstructie icterus. Een CT-scan wordt slechts toegepast als de echo van de galwegen niet conclusief blijkt te zijn. Score: -2 Echo pancreas/galwegen/lever Uw vraagstelling luidt: Galstenen? Galwegen verwijd/sclerose? De uitslag van het onderzoek: Galblaas met kleinere stenen. Galwegen licht verwijd: 1cm. Intrahepatische galwegen niet verwijd. Pancreas oedemateus en gezwollen. Aan lever geen afwijkingen. Commentaar: Als de klinische symptomen in de richting van een pancreatitis wijzen, is niet alleen beeldvorming van de pancreas (gezwollen, oedemateus, necrose) van belang, maar is het minstens zo belangrijk te onderzoeken of er sprake is van galstenen en verwijding of sclerose van de galwegen. Score: 8 X-Buik overzicht AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen vrije lucht. Geen contrasthoudende stenen in de galblaasregio. Geen verwijde darmlissen. Commentaar: Met een X-Buikoverzicht kunnen in de buik abnormale verkalkingen (gal- en nierstenen), vrije lucht (kan ontstaan door een maag- of darmperforaties) of darmverwijdingen (ileus). Score: 3
Duodenoscopie met biopten De fiberscoop gemakkelijk worden ingebracht nadat de keel was verdoofd met een locaal anaestheticum. In de oesophagus en de maag konden geen afwijkingen worden gevonden. De pylorussfincter werd gemakklijk gepasseerd waarna het duodenum kon worden bekeken. Hier werd een normaal slijmvlies aangetroffen zonder aanwijzingen voor ulcera of bloedingen. Er zijn geen biopten genomen. Commentaar: Score: -15 Gastroscopie met biopten Na applicatie van een lokaal anaetheticum in de keel kon de fiberscoop niet gemakkelijk worden ingebracht vanwege een te sterke braakreflex van de patiënt, deze moest zelfs licht gesedeerd worden waarna alles wel vlot verliep. Het oesophagusslijmvlies zag er normaal uit, geen aanwijzingen voor bloedingen, oesophagitis of een hernia diafragmatica. Maagslijmvlies normaal uiterlijk, geen ulcera, littekens of bloedingen zichtbaar. Maagplooien normaal aspect. Er zijn geen biopten genomen. Commentaar: Score: -15 Sigmoïdoscopie met biopten Bij sigmoïdoscopie werd een gaaf slijmvlies gezien van normale kleur met een normale vaattekening, geen poliepen of ulcera zichtbaar. Er zijn geen biopten genomen. Commentaar: Score: -15 X Colon inloop contrast De radioloog neemt contact met u op en vraagt of er een vergissing in het spel is. Hij raadt u aan een ander relevant onderzoek aan te vragen. Commentaar: Bij acute pijnklachten in de bovenbuik is een X-Colon inloop contrast niet het aangewezen onderzoek om tot een juiste diagnose te komen. Score: -15 ERCP Dit onderzoek wordt uitgevoerd door een gastro-enteroloog en een radioloog. De gastroenteroloog heeft de patiënt gevraagd vanaf acht uur voor het onderzoek nuchter te blijven. De keel van de patiënt wordt verdoofd met lidocaïnespray. Omdat de patiënt aangeeft erg zenuwachtig te zijn, omdat hij snel last heeft van braakneigingen, wordt hij verder gesedeerd. Terwijl de patiënt op zijn linkerzij ligt, wordt er voorzichtig een scoop met zijwaartse optiek in de oesophagus ingebracht en door de maag en het duodenum geleid. In het duodenum wordt het papil van Vater gelokaliseerd, waarna er via een dunne buis, die door de scoop wordt geleid, röntgencontrastmiddel in de galwegen en ductus pancreaticus wordt gespoten. Na doorlichting blijkt dat zich één galsteen in de galblaas bevindt en 2 galstenen in de ductus choledochus. Commentaar: ERCP staat voor Endoscopisch retrograde cholangio-pancreatografie. Met dit onderzoek worden de intra- en extrahepatische galwegen en de ductus pancreaticus afgebeeld. Het onderzoek wordt uitgevoerd door een gasto-enteroloog en een radioloog. De scoop die gebruikt wordt voor het onderzoek bestaat uit een ongeveer één meter lange flexibele slang met een diameter van één centimeter. Aan het uiteinde van de slang bevindt zich zijwaarste optiek. De patiënt dient vanaf acht uur voor het onderzoek nuchter te blijven. Om braakneigingen tegen te gaan wordt de keel voor het onderzoek verdoofd met lidocaïnespray. Soms is verdere sedatie van de patiënt noodzakelijk. Via de mond wordt de scoop in de oesophagus ingebracht en door de oesophagus, maag en duodenum geleid, waarna het papil van Vater wordt gelokaliseerd. Door de scoop wordt een dunne buis geleid, die via het papil van Vater in de ductus hepatopancreaticus wordt ingebracht. Via deze buis worden de galwegen en/of de ductus pancreaticus met een röntgencontrastmiddel opgespoten, waarna er onder doorlichting röntgenfoto's worden gemaakt.
Het onderzoek kent de volgende toepassingen: verdenking op choledocholithiasis obstructie icterus verdenking op pancreascarcinoom verdenking op bilaire pancreatitis. Score: 8 Als de ERCP is verricht wordt automatisch de therapie 'Galsteenextractie / Sfinctertomie tijdens ERCP' uitgevoerd. −
−
−
−
−
Therapie Pijnstilling U schrijft uw patiënt pethidine voor: 50 mg i.m. Toediening op geleide van de pijn, maximaal 3 injecties per dag. Commentaar: Pethidine wordt toegepast bij acute en chronische hevige pijn. Pethidine is een opiaatagonist met een sterk analgetische werking. Score: 5 Vochttoediening U legt bij de patiënt een ruim infuus aan om uitdroging van de patiënt te voorkomen. Commentaar: Patiënten die veelvuldig braken kunnen op deze wijze veel vocht verliezen. Bij een acute pancreatitis gaat dit braken vaak gepaard met het lekken van vocht in het retroperitoneum, waardoor patiënten in een hypovolemische shock kunnen geraken. Toediening van vocht d.m.v. infuus is dan van levensbelang. Score: 5 Niets per os U legt de patiënt uit dat hij voorlopig niets mag eten en drinken, omdat voedsel in de maag de pancreasfunctie stimuleert. Commentaar: Voedsel in de maag stimuleert de pancreasfunctie. Het is daarom van belang dat de patiënt voorlopig niets eet of drinkt. In het verleden werd deze maatregel gecombineerd met een zuigdrainage van de maag. Dit wordt niet meer toegepast, omdat uit onderzoek is gebleken dat de zuigdrainage niet leidt tot afname van de symptomen, mortaliteit en verblijfsduur in het ziekenhuisverblijf. Score: 5 Zuurremming Via een infuus dient u gedurende 2 uur 80 mg omeprazol toe, waarmee u de pH van de maag zo neutraal mogelijk houdt. Het zuur van de maag zorgt namelijk voor een toename van de secretine in het duodenum, wat uiteindelijke tot een toename van de pancreasfunctie leidt. Commentaar: Als er sprake is van een acute pancreatitis is het raadzaam de maag zo pH neutraal mogelijk te houden, omdat het zoutzuur in de maag voor een toename van secretine in het duodenum zorgt, wat uiteindelijk tot een toename van de pancreasfunctie leidt. Omeprazol remt zowel de basale als de gestimuleerde maagzuursecretie. Score: 5 Galsteenextractie / Sfincterotomie tijdens ERCP D.m.v. een ballon worden de stenen uit de ductus choledochus verwijderd. Om te voorkomen dat zich op korte termijn weer een obstructie door galstenen plaatsvindt, wordt de sfincter van Oddi doorgesneden (sfinctertomie). Commentaar: Tijdens een ERCP is het mogelijk stenen in de galwegen te verwijderen d.m.v. een ballon of een mandje. Vaak wordt tevens het sfincter van Oddi doorgesneden (sfinctertomie) om obstructie van de galwegen door galstenen in de toekomst te verkomen. Score: 7
Zuurstof Uw collega neemt u even apart en zegt u dat deze patiënt niet klaagt over benauwdheid en niet hoest. De arteriële bloedgassen van de patiënt zijn normaal. Hij raadt u aan op dit moment nog geen zuurstof te geven. Commentaar: Als complicatie van een acute pancreatitis kan er pleuravocht optreden. Het toedienen van zuurstof is dan noodzakelijk. Score: 0 Zuigdrainage van de maag Een collega wijst u erop dat deze therapie niet meer wordt toegepast, omdat uit onderzoek is gebleken dat de zuigdrainage niet leidt tot afname van de symptomen, mortaliteit en verblijfsduur in het ziekenhuisverblijf. Kies een andere therapie. Commentaar: Een zuigdrainage van de maag wordt niet meer toegepast, omdat uit onderzoek is gebleken dat de zuigdrainage niet leidt tot afname van de symptomen, mortaliteit en verblijfsduur in het ziekenhuisverblijf. Score: -2 PTC/Galwegdrainage De arts de PTC/ Galwegdrainage zou uitvoeren neemt contact met u op en vertelt u dat deze ingreep niet wordt toegepast bij een acute pancreatitis. Ook het verwijderen van galstenen gebeurt niet d.m.v. PTC. PTC in combinatie met galwegdrainage wordt slechts toegepast als er sprake is van stenose van de galwegen door tumoren van zowel benigne als maligne aard. Commentaar: PTC staat voor Percutane Transhepatisch Cholangiogram. Op geleide van echografie worden percutaan in de lever galwegen aangeprikt en met röntgencontrastmiddel opgespoten. Deze procedure is meestal slechts mogelijk als de galwegen gedilateerd zijn. Röntgendoorlichting brengt de intra- en eventueel de extrahepatisch galwegen in beeld, waardoor een een eventuele obstructie van de galwegen zichtbaar wordt. Het onderzoek wordt altijd gecombineerd met een drainage van de galwegen. Score: -10 Laparoscopische cholecystectomie Zes weken na zijn ontslag uit het ziekenhuis wordt bij de patiënt een laparoscopische cholecystectomie verricht. Hiervoor wordt de patiënt onder narcose gebracht. Er wordt een neus/maagsonde en een blaaskatheter ingebracht. Via een snee van ongeveer 2 cm bij de navel wordt een laparoscoop ingebracht. Voor het inbrengen van de laparoscoop wordt de buikholte opgevuld met kooldioxide. Dit is nodig om een goed overzicht te verkrijgen. De galblaas wordt met de laparoscoop gelocaliseerd en via enkele andere sneetjes worden instrumenten ingebracht, waarmee de galblaas met succes verwijderd wordt. Twee dagen na de operatie kan de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen worden. Als de patiënt de polikliniek bezoekt voor controle blijkt alles goed met hem te gaan. Hij is goed hersteld van de operatie. Commentaar: Bij een laparoscopische operatie maakt de chirurg gebruik van een laparoscoop en speciale instrumenten om de galblaas te verwijderen zonder een grote snee te maken. De patiënt wordt onder narcose gebracht. Er wordt een neus/maagsonde en eventueel een blaaskatheter ingebracht. Via een snee van ongeveer 2 cm bij de navel wordt de buikholte met kooldioxide gevuld. Dit is nodig om een goed overzicht te verkrijgen. Via de snee bij de navel wordt de laparoscoop in de buikholte gebracht. De chirurg kan nu via een videomonitor in de buik kijken. Via enkele andere sneetjes in de buikholte worden instrumenten ingebracht, waarmee de galblaas verwijderd kan worden. Het kan voorkomen dat tijdens de operatie wordt ontdekt dan de galblaas niet (veilig) verwijderd kan worden langs laparoscopische weg, omdat bijvoorbeeld de galblaas ernstig ontstoken is of omdat er teveel litteken verklevingen in de omgeving van de galblaas zijn. De galblaas zal dan op conventionele wijze verwijderd worden via een grote snee in de buik. Score: 10
Einde casus Nabespreking Pancreatitis is een ontsteking van de pancreas. De pancretitis kan zich manifesteren in een acute en een chronische vorm. De acute pancreatitis kent twee vormen, de acute interstitiële en necrotiserende pancreatitis. De interstitiële pancreatitis is in het algemeen een milde en ‘self limiting’ vorm. De necrotiserende pancreatitis is een ernstige vorm, waarbij de mate van necrotisering samenhangt met de ernst van de aanval. Bij chronische pancreatitis leidt het ontstekingsproces tot irreversibele morfologische veranderingen met uiteindelijk verlies van exo-en endocriene functies. De pathofysiologie van pancreatitis is nog onduidelijk. Er wordt vanuit gegaan dat proteolytische enzymen worden geactiveerd, terwijl ze zich nog in de pancreascellen bevinden en zo een lokale en systemische ontstekingsreacties veroorzaken. De belangrijkste oorzaken van acute pancreatitis zijn galstenen en alcoholabusus; samen 80 %. Biliaire pancreatitis komt gewoonlijk slechts voor bij oudere volwassenen. Bij de wat jongere patiënten met acute pancreatitis is alcoholmisbruik in het algemeen de boosdoener. Patiënten met acute pancreatitis presenteren zich met milde tot hevige pijn in het epigastrium, uitstralend naar de rug of flank of naar beide. De pijn wordt gekarakteriseerd als een constante, borende pijn, die heftiger is als de patiënt op zijn rug ligt. Een zware maaltijd of te veel drank geven vaak de aanzet tot een pijnaanval. In 75 tot 90 procent van de gevallen gaat de pijn vergezeld met misselijkheid en braken. Tijdens het lichamelijk onderzoek kunnen de volgende symptomen zich manifesteren: Pijn in epigastrium, gevoeligheid in het linker boven kwadrant van de buik, opgezette buik, actief spierverzet in de buik, koorts, tachycardie, icterus, tekenen van dehydratie. Vaak is de patiënt onrustig en angstig. Belangrijke laboratorium aanvragen bij pancreatitis zijn serum amylase, urine amylase en serum lipase. Gemiddeld genomen start de verhoging van serum amylase 12 uur na aanvang van de klinische symptomen met een piek 12 tot 72 uur na aanvang van de symptomen. Na een week zijn de spiegels meestal weer normaal. In veel gevallen is de urine amylase sterker en langer verhoogd dan de serum amylase. De sensiviteit en specificiteit van de serum amylase is matig, respectievelijk 75-92% en 20-60%. Lipase spiegels stijgen binnen 4 tot 8 uur na aanvang van de klinische symptomen met een piek na 24 uur. De sensiviteit en specificiteit van de serum lipase is respectievelijk 86-100% en 5099%. De behandeling van een patiënt met acute pancreatitis bestaat uit Niets per os. Voedsel en vocht in de maag stimuleert de pancreasfunctie. Het toedienen van pijnstilling, meestal Pethidine. Vochttoediening d.m.v. infuus om dehydratie tegen te gaan. Zuurremming van de maag, omdat maagzuur de pancreasfunctie stimuleert. Als de pancreatitis veroorzaakt wordt door galstenen, moet een ERCP met galsteenextractie worden verricht, zodat het stoffen die door de lever en de pancreas worden geproduceerd weer ongehinderd in het duodenum kunnen stromen. Tijdens de ingreep wordt in het algemeen tevens een sfincterotomie toegepast, zodat het sfincter van Oddi geen obstakel meer vormt voor de uitstroom van stoffen van de galwegen naar het duodenum. Als de patiënt hersteld is van de pancreatitis wordt in het algemeen een cystectomie verricht. Als dit achterwege wordt gelaten is de kans op een recidief erg groot. −
−
−
−
−
−
Bij 80% van de patiënten met een acute pancreatitis betreft het de milde of matig ernstige vorm. Bij 20% van de patiënten heeft de pancreatites een ernstiger beloop en is er sprak van de necrotiserende pancreatitis. De mortaliteit van de milde acute pancreatitis is minder dan 5%, bij de necrotiserende pancreatitis 20-25%.
Klinisch Redeneren
Technische opbouw casus Alle anamnesevragen en onderzoeken die relevant zijn, zijn aan de parameter mate van pancreatitis gekoppeld. Deze parameter wordt bij de start van de casus op een waarde tussen de 20 en 40 gezet met de operatie 'Maak ziek'. Als de student meer dan 2 dagen vooruit spoelt verschijnt de waarschuwing: "Uw patiënt dreigt in shock te geraken. Het is van levensbelang uw patiënt binnen 48 uur te behandelen. Onderneem direct actie."
