Bijlage bij ‘Patiëntgebonden vaardigheden en patiëntcontacten bij studenten geneeskunde. Regels en richtlijnen voor studenten en docenten’ Met patiënt wordt hier ook bedoeld proefpersoon en simulatiepatiënt
Uitgangspunten en overwegingen Het uitgangspunt voor deze regels en richtlijnen over patiëntgebonden vaardigheden en patiëntcontacten is: het onderwijsaanbod geldt voor alle ingeschreven studenten geneeskunde. Het eindproduct van de opleiding - het artsdiploma - is voor iedereen gelijkwaardig en geeft toegang tot alle vervolgopleidingen. Deze regels en richtlijnen zijn het resultaat van een facultaire, en gedeeltelijk ook landelijke, discussie. Na een korte inleiding en een globale beschrijving van het vaardigheidsonderwijs in het VUmc volgt een overzicht van de verwachtingen en eisen die voor jou als student gelden bij patiëntcontacten. We besteden aandacht aan enkele emotionele belemmeringen die je als student kunt ervaren bij patiëntcontacten, maar ook bij het onderling oefenen van lichamelijk onderzoek op medestudenten of bij jezelf. We leggen uit waarom het nodig is dat je het lichamelijk onderzoek oefent op medestudenten van beide geslachten. Daarna geven we mogelijke persoonlijke bezwaren van studenten weer tegen het ondergaan van lichamelijk onderzoek en wordt een regeling voorgesteld voor situaties waarin dit zich voordoet. Ten slotte geven we aan wat we verwachten op het gebied van je kleding en uiterlijk, eventuele bezwaren van studenten en co-assistenten rond het aangaan van bepaalde patiëntcontacten en aan de geheimhoudingsplicht.
Inleiding In Nederland werden tot voor kort traditionele curricula geneeskunde aangeboden. Deze kenden een onderscheid tussen een predoctoraal, niet patiëntgebonden en vooral theoretisch deel, met een klinische fase daarna. Hier kwamen studenten voor het eerst zelf in contact met de kliniek en met patiënten. Deze scheiding tussen theorie en patiëntenzorg is in de huidige onderwijsprogramma’s niet meer aanwezig. Het contact met de kliniek en het opdoen van klinische ervaring bij patiënten komt nu vroeg in de opleiding aan bod. Vanaf je eerste studiejaar kom je in contact met patiënten en dit wordt in de loop van de jaren uitgebreid.
Vaardigheidsonderwijs in de opleiding geneeskunde in het VUmc Bij de opleiding geneeskunde in het VUmc doe je vroeg in je opleiding ervaring op met hulpverlening bij patiënten. Zoals bij alle faculteiten in Nederland krijg je uitgebreide training in communicatieve vaardigheden, het afnemen van een anamnese en het verrichten van lichamelijk onderzoek. Bij deze trainingen gebruiken we simulatiepatiënten. In de lichamelijk onderzoekstrainingen oefenen studenten vooral op elkaar. Verder verzorgen speciaal daartoe opgeleide vrouwelijke en mannelijke docenten trainingen in het verrichten van het genitaal onderzoek (o.a. vaginaal toucher, rectaal toucher), waarbij nadrukkelijk aandacht is voor bejegeningaspecten. Daarnaast gebruiken we voor andere onderdelen van het lichamelijk onderzoek (voorbereiding genitaal onderzoek en verloskundige handelingen) fantomen. Delen van het lichamelijk onderzoek worden vanaf het eerste studiejaar door studenten onderling geoefend. In het eerste studiejaar gaat het om het opdoen van EHBO-vaardigheden, het bij elkaar leren herkennen van structuur en functie van het menselijk lichaam en om inspectie van het lichaam en het doen van metingen zoals de bloeddruk. In de loop van de doctoraalfase leren studenten bij elkaar het onderzoek van hoofd en hals, thorax, abdomen, de perifere vaten en het specialistisch lichamelijk onderzoek. Ook na de doctoraalfase komen deze vaardigheden aan bod. Dan wordt ook aandacht besteed aan genitaal onderzoek en mamma-onderzoek. Hierbij wordt zowel gebruik gemaakt van onderling lichamelijk onderzoek, als van de eerder genoemde instructiedocenten en van fantomen.
1
Verwachtingen en eisen bij patiëntcontacten Je mag als student van de opleiding tot arts verwachten dat je pas start met het afnemen van een anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek bij echte patiënten als je de juiste vaardigheden hebt bereikt. Deze doe je op door training met simulatiepatiënten of met medestudenten. Door de wet BIG blijft de superviserende artsopleider verantwoordelijk voor het welzijn van de aan de student toevertrouwde patiënt. De artsopleider moet het niveau van bekwaamheid van iedere student weten die voor de opleiding een patiëntcontact aangaat. Datgene wat redelijkerwijs onderling of met behulp van simulatiepatiënten kan worden aangeleerd, moet zo worden geoefend dat dit naar behoren en zelfstandig kan worden uitgevoerd. Zo voorkom je dat het contact tussen de student geneeskunde en de patiënt wordt gebruikt om vaardigheden die niet in zekere mate worden beheerst te oefenen. Patiënten kunnen en mogen niet worden blootgesteld aan ongeoefende studenten. Ontactische, ongepaste of inadequate vragen of opmerkingen bij het afnemen van de anamnese kunnen emotionele schade voor de patiënt opleveren. Bij een lichamelijk onderzoek dat niet volgens de regels der kunst wordt verricht is de kans op nadelige gevolgen voor de patiënt nog groter. Zodra patiënten onderzocht worden door studenten gaat in het algemeen ook de controle op het adequaat verrichten van het onderzoek verloren. In de dagelijkse praktijk van een academisch ziekenhuis is het onmogelijk dat bij alle contacten tussen student en patiënt, een opleider aanwezig is die het patiëntencontact als observator bijwoont en feedback geeft. Dit betekent voor de opleiding dat je als student een optimale, adequate voorbereiding krijgt, controle op het beheersingsniveau van de vaardigheden en adequate feedback in de trainingsperiode. Bij het verrichten van lichamelijk onderzoek en het afnemen van de anamnese geldt dat sommige onderdelen hiervan gemakkelijker worden gedaan dan andere. Verlegenheid, onzekerheid, afkeer, schaamte, emotionele betrokkenheid en culturele factoren zijn potentiële oorzaken voor het niet of niet goed verrichten van beladen onderzoek. Bij lichamelijk onderzoek zijn patiënten er meestal niet bij gebaat wanneer de studentarts bijvoorbeeld het rectaal toucher overslaat omdat dit teveel gêne oproept, de arteria femoralis of het mannelijk genitaal niet inspecteert uit angst voor een erectie, het vaginaal toucher overslaat omdat hij dit niet durft, etc. Deze onderwerpen worden ‘vergeten’ en het gebeurt dat studenten dit voor zichzelf en hun opleider rationaliseren dat zij zo hebben gehandeld: "Ik was al zo lang bezig en wilde de patiënt niet onnodig belasten", of "ik beheers dat onderzoek nog niet zo goed en heb het maar aan de zaalassistent overgelaten". Als het om het uitvragen van gevoelige onderwerpen gaat, kunnen emotionele belemmeringen bij de studentarts het adequaat afnemen van een volledige anamnese belemmeren. Denk hierbij aan situaties waar het nodig is heel persoonlijke of intieme onderwerpen aan de orde te stellen zoals seksuele relaties buiten de partnerrelatie, drugs- en alcoholgebruik, seksuele voorkeur, onveilig seksueel contact en dergelijke.
Persoonlijke belemmeringen bij onderling oefenen van lichamelijk onderzoek Op verschillende manieren wordt binnen de opleiding geneeskunde in het VUmc aandacht besteed aan de bovengenoemde aspecten, zodat je optimaal voorbereid bent bij je eerste patiëntcontact. Je kunt als student soortgelijke belemmeringen ervaren bij gevoelige onderdelen van het onderzoek waarbij je als student lichamelijk onderzoek op elkaar verricht. Aanleren van de vaardigheden Actief oefenen, met adequate feedback van ‘patiënt’ en opleider, bevordert en optimaliseert je eigen klinische vaardigheden. Daarom is het voor een aanstaand arts nodig bij zo veel mogelijk verschillende personen, van beide geslachten, het onderzoek onder begeleiding te verrichten. Je kunt je niet onttrekken aan het actief oefenen op elkaar, op basis van wat voor motief dan ook. Vrouwelijke studenten kunnen bijvoorbeeld verzoeken om begeleiding door een vrouwelijke opleider, waar indien enigszins mogelijk gehoor aan wordt gegeven. Om vergelijkbare redenen is het voor de faculteit geneeskunde nodig haar voorzieningen voor studenten op een zodanig peil te brengen dat voldoende kleine ruimten (en docenten) beschikbaar zijn voor het onderling oefenen, zodat de privacy van de student evenzeer gewaarborgd wordt tegenover buitenstaanders. Als dat binnen het ziekenhuis het geval is, bijvoorbeeld door gebruik te maken van schermen.
2
Ervaringsleren door ondergaan van lichamelijk onderzoek Naast het actief oefenen op een medestudent, heeft ook het passief ondergaan van lichamelijk onderzoek een duidelijke functie binnen de opleiding. Je ondervindt als student letterlijk aan den lijve wat het lichamelijk onderzoek voor patiënten inhoud. Het gaat vooral om de wijze waarop een ander je aanraakt, de mate waarin deze aanrakingen al of niet gevoelig of pijnlijk zijn. Je ervaart ook je eigen gêne die optreedt bij inspectie en onderzoek van je ontklede lichaam, iets wat je in de klinische situatie ook van patiënten verlangt. Bovendien kun je als student alleen zelf actief oefenen wanneer andere studenten je daartoe de gelegenheid bieden: voor wat hoort wat. Het verplicht ondergaan van inspectie en onderzoek aan het eigen lichaam, in het kader van de opleiding, stelt sommigen voor een dilemma. De noodzaak en het nut staat dan niet ter discussie. Het onderling lichamelijk onderzoek roept gemakkelijk andere, niet bedoelde gevoelens op, nog afgezien van persoonlijke bezwaren. Je hebt immers ook andere onderlinge relaties, je trekt geregeld met elkaar op, en hebt net als eenieder vaak hun uitgesproken sympathieën en antipathieën. Wanneer men geen rekening houdt met de onderlinge relaties, met emotionele barrières en schaamtegevoelens, zou men ertoe kunnen besluiten studenten in de loop van hun opleiding alle aspecten van het lichamelijk onderzoek onderling te laten oefenen, zowel actief als passief. De realiteit is dat deze situatie om duidelijke redenen vrijwel nergens wordt bereikt. Velen vinden bijvoorbeeld het verplicht onderling oefenen van vaginaal en rectaal toucher een paar stappen te ver. Het inschakelen van speciale docenten genitaal onderzoek bij wie het genitaal onderzoek kan worden geoefend wordt als alternatief zeer gewaardeerd. De grens tot waar het lichamelijk onderzoek in alle redelijkheid onderling tussen studenten kan en moet worden geoefend is subjectief en afhankelijk van de gangbare moraal, culturele achtergrond, de tijd, en wellicht de publieke opinie. Momenteel wordt in het VUmc het mamma-onderzoek nog onderling geoefend in het vijfde jaar (ALCO). Het onderzoek van de genitalia wordt geoefend onder leiding van daartoe speciaal opgeleide docenten. De studenten wordt niet de gelegenheid geboden dit deel van het onderzoek onderling te oefenen. Er zijn studenten die door overwegingen van persoonlijke aard, door geloofsovertuiging of emotionele factoren bezwaren hebben tegen het oefenen van lichamelijk onderzoek op medestudenten. Soms gaat het om bezwaren tegen het oefenen op personen van het andere geslacht. Door het belang hiervan voor je opleiding als arts en door de noodzaak patiënten te vrijwaren van de hoedanigheid van proefpersoon moeten alle studenten zelf actief oefenen op zowel mannelijke als vrouwelijke medestudenten. Bij het voor studenten volledig verplicht stellen van het onderling oefenen, komen bezwaren tegen het ondergaan van lichamelijk onderzoek. Naast bezwaren op basis van cultuur of religie, zijn er studenten die andere motieven hebben. Denk hierbij aan studenten met minder opvallende of onzichtbare lichamelijke bijzonderheden zoals brandwonden, striae na zwangerschap, littekens na thoracotomie of sectio Caesarea, dermatologische aandoeningen, etc. In bijzondere gevallen is het bij hoge uitzondering mogelijk dat je wordt vrijgesteld van het zelf ondergaan van (delen van het) lichamelijk onderzoek. De drempel voor studenten om voor dit onderdeel vrijstelling te krijgen is hoog om te voorkomen dat te gemakkelijk bezwaar wordt gemaakt tegen dit onderdeel van het reguliere onderwijs. Oefening is niet mogelijk zonder voldoende aanbod van medestudenten als oefenobjecten. Voor het actief oefenen van lichamelijk onderzoek op medestudenten geldt dat het belang van de opleiding in alle gevallen zwaarder weegt dan de bezwaren van de student in kwestie.
Regeling rond bezwaren Studenten geneeskunde moeten ruim tevoren, zo mogelijk al voor aanvang van de studie, volledig op de hoogte worden gesteld van de plaats en aard van alle onderwijsonderdelen waarbij studenten geacht worden op elkaar te oefenen en van de daarvoor bestaande regels en richtlijnen. Wanneer je meent gegronde redenen te hebben voor het aantekenen van bezwaar tegen het ondergaan van lichamelijk onderzoek, moet je dit tijdig, voorafgaand aan het onderdeel kenbaar maken. Dit verzoek wordt vertrouwelijk behandeld door een speciaal daartoe gemandateerd arts-opleider waarna de student zo nodig wordt gehoord voor toelichting. Om te voorkomen dat studenten ‘weten’ welke criteria worden gehanteerd, wordt van iedere student tenminste een persoonlijk motivatie gevraagd, en bestaat de mogelijkheid voor het opvragen van bewijsstukken (bijvoorbeeld artsenverklaring). De artsopleider dient een gemotiveerd besluit te nemen over het verzoek van de student en waar mogelijk wordt gezocht naar alternatieven. Zo kan bijvoorbeeld een mannelijke student met een onzichtbare
3
lichamelijke afwijking bezwaar maken tegen het ondergaan van lichamelijk onderzoek door studenten die hij niet kent. Er bestaat de mogelijkheid hem in een groep te plaatsen met een bekende medestudent bij wie hij dit bezwaar niet heeft. De docent moet hier bij de indeling van koppels studenten die onderling oefenen rekening mee houden. Wanneer de arts-opleider besluit een student geheel of gedeeltelijk vrijstelling te verlenen voor het bij zichzelf laten uitvoeren van lichamelijk onderzoek, dan wordt de verantwoordelijke docent van dat onderdeel in de opleiding hiervan in kennis gesteld (zonder dat de aard van de bezwaren kenbaar worden gemaakt). Zo wordt optimaal recht gedaan aan gegronde bezwaren van de kant van de student, aan de privacy van de betrokkene, en tevens aan de eisen die binnen de opleiding worden gesteld aan het vaardigheidsniveau van studenten geneeskunde. Inadequaat gevoerde procedures hebben consequenties (bijvoorbeeld blokkade voortgang, pas later kunnen deelnemen etc.)
Bezwaren rond patiëntcontacten in de kliniek Behalve de bovengenoemde mogelijke bezwaren, kan het tijdens de opleiding gebeuren dat je als student (bijvoorbeeld co-assistenten) op grond van persoonlijke motieven bezwaren hebt tegen het onderzoeken van bepaalde patiënten. In zeldzame gevallen kan het voorkomen dat een student (of arts) zeer grote aarzeling heeft bij het behandelen van een patiënt, bijvoorbeeld wanneer deze handtastelijk is geweest of intimiderend gedrag vertoont. Dit zijn uitzonderlijke situaties, en in beginsel kan iedere studentarts patiënten die aan zijn of haar zorg zijn toevertrouwd niet weigeren. Studenten geneeskunde die op basis van het bereiken van een zeker vaardigheidsniveau zijn toegelaten tot patiëntcontacten, worden namelijk beschouwd als ‘verlengde arm’ van de arts-opleider. Dit houdt in dat zij zich horen te gedragen zoals het een goed arts betaamt, en zich niet op persoonlijke bezwaren kunnen beroepen wanneer zij voor hun opleiding ervaring moeten opdoen met anamnese en onderzoek bij patiënten. Uiteraard kunnen studenten wel bezwaar maken tegen het aangaan van een patiëntcontact wanneer het bijvoorbeeld een goede bekende van hen is of met wie zij een persoonlijke band hebben. In deze bijzondere situaties kan een uitzondering worden gemaakt. Vanzelfsprekend kunnen patiënten ook bezwaar maken tegen behandeling door een bepaalde studentarts, maar dat staat los van de opleidingssituatie en geldt ten opzichte van iedere student, co-assistent of arts.
Bijzondere eisen voor kleding en uiterlijk Tijdens de zorgstage en andere momenten tijdens je opleiding waarbij je in een zorginstelling ‘meeloopt’, kunnen bijzondere eisen worden gesteld aan je kleding en uiterlijk. Denk aan het dragen van een witte jas, een standaarduniform, aan voorschriften over het ontbloot zijn van de onderarmen uit overwegingen van hygiëne, en aan specifieke kledingsvoorschriften op operatiekamers. Wanneer bij onderdelen van de opleiding kledingvoorschriften worden gehanteerd, moeten deze ruim tevoren worden bekendgemaakt. De afdeling of instelling waar het onderwijsonderdeel wordt gevolgd is verantwoordelijk voor deze voorschriften en het tijdig bekendmaken hiervan. Studenten voor wie dergelijke kledingvoorschriften een onoverkomelijk bezwaar opleveren moeten zelf hierover met hun stagebegeleider afspraken maken, zo nodig met bemiddeling van de voor dat onderdeel verantwoordelijke coördinator binnen de opleiding. In alle redelijkheid wordt gezocht naar een creatieve oplossing waarbij een actieve inbreng van de student wordt verwacht. Standaarduniformen die bezwaarlijk zijn voor vrouwelijke studenten in een zorgstage kunnen wellicht worden vervangen door een broek+jasje. Geheel door kleding bedekte onderarmen kunnen in bepaalde omstandigheden worden gedoogd (zoals in de artsenkamer), maar blijven juist verboden wanneer de hygiëne in het geding is (zoals bij directe patiëntcontacten). In de operatiekamer en andere ruimten waarvoor speciale hygiënische voorschriften gelden, dient voor studenten met bezwaren tegen de geldende kledingvoorschriften gezocht te worden naar mogelijkheden om met broeken en jasjes te werken. Van mensen die een hoofddoek dragen worden verlangd dat zij bij het betreden van ruimten waar het hoofd bedekt moet zijn uit hygiënisch overwegingen (met name de operatiekamer) een andere, schone hoofddoek omdoen in plaats van de buiten de operatiekamer gedragen hoofddoek. Van de kant van de student wordt een actieve, meewerkende participatie verwacht. De gemandateerde arts-opleider is in voorkomende gevallen centraal aanspreekpunt wanneer een oplossing moet worden gevonden. Wanneer het gaat over uiterlijk en kleding van studenten is het ondoenlijk precieze criteria op te stellen voor hetgeen wel of niet acceptabel is. Wat iemand aanstootgevend of niet-gepast vindt, wordt voor een groot deel bepaald door subjectieve waarden en normen van de beoordelaar.
4
Uitgangspunten qua kleding en uiterlijk zijn: studenten die direct of indirect betrokken zijn bij patiëntcontacten dienen zich professioneel en functioneel te gedragen, en wel zodanig dat dit niet in negatieve zin opvalt. Dit is een rekbaar begrip, maar deze formulering biedt houvast voor alle betrokkenen, en enige bescherming tegen mogelijke willekeur bij het stellen van eisen. In het bijzonder gaat het erom dat studenten bij het directe of indirecte contact met patiënten (dus ook als eerstejaarsstudent die meeloopt in een zorginstelling, of als co-assistent die op een ziekenhuisafdeling rondloopt) geacht worden zich aan de volgende voorschriften te houden: •
zorgen voor een optimale lichamelijke en geestelijke conditie patiënten moet optimale zorg worden geboden. Dit houdt in dat studenten en hulpverleners in zodanige conditie moeten zijn dat zij optimaal kunnen functioneren; dus zorgen voor goede voeding en genoeg nachtrust, en bijvoorbeeld niet de hele nacht feesten en de volgende ochtend aan het bed van de patiënt zitten;
•
zorgen voor een optimale hygiëne Dit houdt in elk geval in: goede lichaamshygiëne, schoon gewassen bijeengehouden haren, schone kleding, geen rouwrandjes bij nagels, geen onverzorgde wondjes, eventuele ringen afdoen;
•
geen onnodige last of ongemak veroorzaken voor patiënten, familieleden en andere bij de zorg betrokkenen Dit houdt in elk geval in: gepaste nabijheid en afstand bewaren, basale beleefdheidsnormen in acht nemen, geen lichaamsgeuren of sterk parfum. Ook moet iedereen voordat hij bij een patiënt belastend (onaangenaam, pijnlijk, intiem) onderzoek gaat doen, zich goed afvragen of hij de persoon is om dat te doen. Dit geldt voor alle patiëntcontacten, maar vooral bij jeugdige patiënten. Bij twijfel is voorafgaand overleg geboden;
•
geen vermijdbare belemmering of verstoring van het patiëntcontact veroorzaken, noch in de communicatie, noch bij lichamelijk onderzoek. Dit houdt in elk geval in: geen kleding of sieraden die in de weg zitten, het niet actief uitdragen van levens- of geloofsovertuiging (ook al is het onvermijdelijk dat bijvoorbeeld bepaalde kleding iets zegt over de levens- of geloofsovertuiging), geen inmenging in persoonlijke aangelegenheden van de patiënt tenzij deze functioneel is. Verder dient het gezicht en de gezichtsuitdrukking van de studentarts normaal zichtbaar te zijn, wat inhoudt dat een sluier die alleen de ogen van de student laat zien belemmerend werkt;
•
geen aanstoot geven qua uiterlijk, kleding, haardracht, versierselen of anderszins. dit is gebonden aan de heersende gewoonten, mode en algemene opvattingen van gepastheid, en is veranderlijk over de tijd. Het houdt in elk geval in: geen spijkerbroek met gaten, geen baseballpet, geen ongebruikelijke symbolen van eigen levens- of geloofsovertuiging, geen onnatuurlijke, sterk afwijkende haardracht of -kleur (bijvoorbeeld blauw, groen), geen zichtbare tatoeages of piercings in het gelaat behalve onopvallend in oor of neusvleugel en geen décolleté. Tevens houdt dit in dat maatschappelijk geaccepteerde uitingen zoals baarden en snorren, het dragen van een hoofddoek, het dragen van een keppeltje, onopvallende oorknopjes, of bijvoorbeeld schoon lang haar bij een man, niet verboden zijn.
Deze voorschriften vormen niet meer en niet minder dan een kader, waarbij altijd enige mate van goede wil en redelijkheid van alle betrokkenen wordt verwacht. Tegelijkertijd is de mate waarin aan dit kader wordt vastgehouden afhankelijk van de omstandigheden en is onderhevig aan verandering door de loop der tijd.
5
Meldpunt Juist omdat op het gebied van kleding en uiterlijk van studenten gemakkelijk verschillen van opvatting kunnen bestaan, is een meldpunt ingesteld waar knelpunten, problemen en eventuele conflicten kunnen worden voorgelegd. Via dit meldpunt bereik je de gemandateerde arts-opleiders. Meldpunt patiëntgebonden vaardigheden en patiëntcontacten VU medisch centrum V&G, kamer L360 Postbus 7057 1007 MB AMSTERDAM
Geheimhoudingsplicht Studenten geneeskunde die te maken hebben met patiënten tijdens demonstratiecolleges of bij het meelopen in de kliniek of het zelf aangaan van patiëntcontacten, worden geacht zich te houden aan de wettelijke geheimhoudingsplicht zoals die voor artsen geldt. Dit geldt, mutatis mutandis, evenzeer ten opzichte van medestudenten, met name in situaties waarin studenten onderling oefenen. Studenten geneeskunde ondertekenen in de opleiding een verklaring tot geheimhoudingsplicht of leggen een eed af.
Slotopmerking Deze regels en richtlijnen zijn in overleg met studenten en docenten binnen en buiten het VU medisch centrum opgesteld. De regels en richtlijnen moeten worden gezien als facultaire regelgeving die niet losstaan van de overige eisen en verplichtingen die de opleiding tot arts met zich meebrengt. Het gaat met name om de in het Raamplan voor de artsopleiding genoemde eisen, bijvoorbeeld over het persoonlijk functioneren van de (aanstaand) arts, van communicatie en taalvaardigheid, en van professionele houding en attitude. Het gaat ook om de competenties van het VUmc profiel 2003.
6
