Behandeling van misselijkheid en braken bij patiënten in de palliatieve fase.
Boudewijn van Etten, chirurg Frans Peters, mdl-arts UMCG Cancer Center 16 september 2011
Misselijkheid & braken • Bij benigne aandoening • GI-tractus, neurologisch, zwangerschap, intoxicatie, idiopathisch, etc.
• Bij maligne aandoening – Acuut / verwachte beperkte duur • • • •
obstructie chemotherapie radiotherapie postoperatief
– Chronisch • tgv ziekte • tgv behandeling
misselijkheid •
Verschillende neurotransmitters en receptoren
– Dopamine – Acetylcholine – Serotonine (5HT3) – Neurokinine – Histamine
Misselijkheid & braken • Misselijkheid bij 20-50% van ptn met vergevorderde kanker • Braken bij 10-30% igv vergevorderde kanker • Vaker bij vrouwen • Vaker op jongere leeftijd • Vooral bij mamma, gynaecologisch, maag, opioiden
Misselijkheid en braken etiologie
• Maagontlediging • Anderszins abdominaal
• Chemisch/metabool • Cerebraal/psychologisch • Vestibulair
Misselijkheid en braken; etiologie •
•
•
•
•
Maagontlediging – gastroparese (drug induced, paraneoplastisch) – obstructie – compressie/impressie – -itis, ulcus (peptisch, NSAID, post-radiotherapie, etc.) Anderszins abdominaal – obstructie – peritonitis carcinomatosa – ileus – levermetastasen – niet-maligne (pancreatitis, cholecystitis, ernstig de hik of hoesten) Chemisch/metabool – opioiden (via dysmotiliteit, chemisch/metabool, vestibulair) – chemotherapie – nierinsufficientie, hyponatriaemie, hypercalciaemie Cerebraal/psychologisch – intracraniele metastasering, meningitis – pijn, angst, spanning – anticipatoir Vestibulair
Misselijkheid & braken
chronisch, palliatieve setting • Anamnese • Lichamelijk onderzoek
• Aanvullend onderzoek
• Vaak ook sprake van anorexie-cachexie syndroom
Misselijkheid & braken
chronisch, palliatieve setting • Mogelijke therapeutische maatregelen – Algemene maatregelen
– Water- & zouthuishouding – Medicamenteus – Bestralen – Opereren – Endoscopische interventie
Misselijkheid & braken
chronisch, palliatieve setting • Mogelijke therapeutische maatregelen – Algemene maatregelen
– Water- & zouthuishouding – Medicamenteus – Bestralen – Opereren – Endoscopische interventie
Chronische misselijkheid & braken
in palliatieve setting • •
Therapie zo oorzaakgericht mogelijk Dus: waarom misselijk en braken? – – – – – – – – – – –
Maagontlediging vertraagd Bijwerking opioiden Hypercalciaemie Uremie Gastro-enteritis Ileus / stenose GI-tractus Peritonitis carcinomatosa Intracraniele metastasen Coprostase Vestibulair Psychologisch / anticipatoir
Diagnostiek • Anamnese • Hoe erg op VAS. • Gewichtsverlies • Dieetanamnese • Trismus, buikpijn, passageklachten, defecatie, etc. • Medicatie en effect ervan
• Lichamelijk onderzoek • Laboratorium • Electrolyten, nierfunctie, leverenzymen, medicijnspiegels • Echo, X-BOZ, CT, gastroscopie, coloscopie, MRI-brein
Algemeen medisch • Kleine frequente maaltijden • Mondverzorging
• Frisse lucht in kamer • Voorkom ongewenste aanblik en geur van eten • Bij heftig braken maaghevel of PEG • Evt. suppletie vocht & electrolyten
Medisch •
Maagontlediging
•
Opioïden misselijkheid
•
Hypercalciëmie
•
Uremie
•
Ileus obv stenose
•
Peritonitis carcinomatosa
•
Coprostase
• Metoclopramide, domperidon, haloperidol • Evt. neus-maagsonde of PEG op afloop • Opioïdwissel
• Hyperhydratie, APD-infuus • Hydreren igv prerenaal; dubbel-J catheter igv postrenaal • Radiotherapie, chirurgie, stent; maaghevel; octreotide • Ascitesdrainage intermitterend of permanent; maaghevel; octreotide
• Laxeren (altijd bij opioïden): Movicolon, magnesiumoxide, klysma, evt. methylnaltrexon s.c. igv opioïdcoprostase
Medisch, vervolg • Intracraniële meta’s
• Radiotherapie, neurochirurgie, dexamethason
• Vestibulair
• Cyclizine, cinnarizine, scopolamine
• Psychologisch
• Lorazepam
• Combineren igv onvoldoende effect
– Op verschillende aangrijpingspunten • Metoclopramide & dexamethason • Haloperidol & dexamethason • Haloperidol & cyclizine
• Levopromazine p.o. of s.c. (of als oplossing in wangzak)
Palliatieve behandeling bij misselijkheid en braken agv ileus: opereren of niet?
inleiding • Richtlijn palliatieve zorg 2009 • www.pallialine.nl
• Richtlijn ileus
inleiding • Mechanische ileus • Pseudo-obstructie (door tumor groei in darm musculatuur,
meso, of plexus coeliacus, autonome dysfunctie ( DM, opoiden, paraneoplastisch)) • Cave hoge ileus, andere presentatie
prevalentie • Bij 3-15% van kankerpatiënten • Mn ovarium, colorectale tumoren • Metastasen van elders (mamma, bronchus, melanoom) • Bij bekende maligniteit is oorzaak ca 75% door maligniteit • 25 % benigne (streng, fibrose, fecal imp.)
diagnostiek • Anamnese/lichamelijk onderzoek • Aanvullend onderzoek:
• Echo: ascites • CT :mn voor Perit. Carc., aard en lokalisatie van obstructie (sens. 93%)
• Gastroscopie/coloscopie (stentplaatsing?)
Beleid: integrale benadering • Voorlichting • Communicatie
• Ondersteunende zorg (www.vptz.nl) • Continuïteit (overdracht huisarts e.a.)
communicatie • Wat wil patiënt? • Verwachtingen patiënt
• Verwachtingen/wil familie • Bespreek zn levensverwachting • Zin/onzin voeding en vocht
Operatieve benadering • Darm resectie • bypass (G-E, E-E)
• decompressie door ileo- of colostoma • adhesiolysis
chirurgie • Adequate selectie • 4-32 % mortaliteit
• 12-55% morbiditeit (complicaties) • succeskans ca 70-90%
Argumenten voor chirurgie • levensverwachting van meer dan 2 maanden • vermoeden op een benigne oorzaak (adhesies of fibrose)
• gelokaliseerde obstructie • eerste episode met obstructie • mogelijkheden tot systemische behandeling (bijvoorbeeld
chemotherapie bij een patiënte met een ovariumcarcinoom)
Argumenten tegen chirurgie • • • • • • • • • • • •
hogere leeftijd; ernstige comorbiditeit slechte algehele toestand en/of slechte voedingstoestand het bestaan van ascites op basis van een peritonitis carcinomatosa kort interval tussen laatste antitumorbehandeling en het optreden van de ileus geleidelijk ontstaan van de klachten met wisselend beloop eerdere periodes met obstructie eerdere radiotherapie van de buik multipele obstructies paralytische ileus palpabele tumor in de buik darmperforatie laag serum albuminegehalte
Alternatief voor chirurgie (1): stent Later in deze sessie komen we hier er uitgebreid op terug
Alternatief (2): chemotherapie • Alleen bij CT gevoelige tumoren (ovarium/crc/mamma). • Echter meestal al eerdere behandeling gehad, dus effect
minimaal.
Alternatief 3: conservatief • Vocht parenteraal ja/nee • Braken: medicamenteus/maaghevel
• Pijn bestrijding • mondverzorging
"A good surgeon is a doctor who can operate and who knows
when not to“ Theodoor Kocher (1841-1917)
Stenting in maagdarmkanaal
Obstruerende tumoren, palliatie
• orale intake mogelijk maken • defecatie mogelijk maken
• beperkte levensverwachting • “quality of life” • veilig, efficiënt, humaan • kosten-effectief
Stent = Endoprothese • Stent
– starre endoprothese (voor slokdarm) • Obsoleet
– plastic stent (galwegen)
• SEMS
– Self expandable metal stent • Covered • Non-covered
• Door de scoop (TTS, +/- Rö-controle) • Over voerdraad (Rö-controle, +/- endoscopisch zicht)
• Plastic expandable stent
Obstruerende tumoren oesofagus / cardia maaguitgang / duodenum pancreas / papilregio galwegen intra- & extrahep dunne darm colon / rectum
slokdarmcarcinoom • Inoperabel / incurabel
• Palliatief (brachy-)radiotherapie • Palliatief stent
• Wanneer RTh? Wanneer stent? – Mede afhankelijk van prognose.
Palliatie slokdarm-cardia ca. •Dysfagie score na SEMS vs één dosis brachytherapie – Met SEMS snelle verbetering – RTh op termijn betere verlichting, minder complicaties – Kosten identiek • Homs MYV et al. • Lancet 2004;364:1497-1504 • NTvG 2005;149:2800-6
Palliatie slokdarm-cardia ca. •Overall survival and dysphagia adjusted survival after treatment. – Identiek voor beide – Meer “goede” dagen na RTh • Homs MYV et al. • Lancet 2004;364:1497-1504 • NTvG 2005;149:2800-6
Slokdarmca: (Chemo)RTh of Stent? • “Goede”prognose: (Chemo)RTh • Slechte prognose: stent – WHO performance status (0-1-2 vs 3-4) – Levensverwachting (>4 mnd vs <4 mnd) – Tracheo-oesofageale fistel (- vs +)
New and desintegrated Celestin oesophageal tube, 8 months after placement sinds jaren obsoleet
Oesophageal expandable stents
Maligne maaguitgangobstructie palliatief •
Gastro-jejunostomie
– Komt soms slecht op gang! • 72% effectief • 9% blijvend obstructief
– Evt met biliodigestieve bypass – Kost ongeveer 2x zo veel als stent-procedure
•
• Hoe langer overleving, hoe kleiner prijsverschil
Stent pylorus / duodenum
– Plaatsing succesvol in 96% • 89% effectief • 8% blijvend obstructief
– Hoe lang doorgankelijk? – Evt tevoren biliaire endoprothese • Jeurnink SM et al. Stent vs gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction; a systematic review. BMC Gastroenterology 2007;7:18-28
Duodenum stent Wallstent®
irresectabel pancreasca, gastrojejunostomie. In tweede instantie stent in duodenum.
Duodenumstent, Wallstent® gemetastaseerd mammacarcinoom
Niti-S enteral colonic stent flexibeler geen verkorting bij ontplooiïng Maetani I et al, Gastrointest Endosc 2007
Colorectale stent • Palliatief bij obstructieklachten – ipv definitief stoma
• Brug naar (curatieve) chirurgie bij (acute) obstructie – ipv tijdelijk stoma vóór resectie – Cave stenosering op meer dan 1 plek
– Cave te lage plaatsing in rectum
Colorectale stents in soorten en maten: diameters 18-25 mm, lengtes 40-140 mm • • • • • • •
Z-stent (Cook): – over voerdraad – stainless steel Wallstent (Boston Scientific): – door de scoop – uncovered, stainless steel alloy Ultraflex Precision (Boston Scientific): – over voerdraad – uncovered, woven nitinol Wallflex (Boston Scientific): – door de scoop – uncovered, woven nitinol Niti-S (Taewoong): – over voordraad, door de scoop – covered/uncovered nitinol Niti-S enteral colonic (Taewoong): – door de scoop – uncovered, woven nitinol Hanarostent colorectal (MI Tech Co): – Covered/uncovered – nitinol
Enteral Wallstent (a,b) Ultraflex precision (linksonder), Wallflex stent (rechtsonder)
Wallstent in colon
Colorectale stents: succes? • Technische geslaagde plaatsing – >90% – Soms tweede stent nodig – Perforatie risico 3-10%
• mede afhankelijk van soort stent en ervaring?, • Perforatie 40% in Stent-in1study, niet in andere studies (Wallflex colonstent): voortijdig gesloten. Tbv Stent-in 2 study andere stent (Enteral Wallstent) gekozen.
– Hoe lang open?
• >50% minstens 6 maanden • 75% t/m overlijden – Fregonese D et al. Gastrointest Endosc 2008 – Repici A et al. Gastrointest Endosc 2008 – Van Hooft et al. Lancet 2006
Colorectale stents; waarom? • • • •
Veel “tijdelijke” colostomas worden niet meer opgeheven. Quality of life met colostoma slechter dan na palliatieve resectie. Stoma eenvoudiger operatie dan resectie. Stentplaatsing minst ingrijpend. – – – – – –
complicaties overall 16-67% Stent obstructie door faeces 10% Stent dislocatie (naar proximaal of distaal) 4-20% Tumor overgroei, tumor ingroei 7-35% Perforatie 2-17% Bloeding 0-5% • • • •
Wasserberg N et al. Surgical Oncol 2007, Review Dharmadikhari R et al. Abdom Imaging 2008, Complications Jost RS et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2007, Colorectal stenting Alcantara M et al. Tech Coloproctol 2007, Colorectal stenting
colonstent studies • Colon/rectum: stent vs chirurgisch stoma – Stent-in 1 study (palliatief) • Voortijdig gesloten ivm perforaties • Van Hooft et al. Endoscopy 2008
– Stent-in 2 study (“bridge to surgery”) • Voortijdig gesloten ivm meer morbiditeit en perforaties • Van Hooft et al. Lancet Oncol 2011 • Geen evident voordeel van stenting vóór OK t.o.v direct spoed-OK.
– Stent design? – Onhandige endoscopist?
Palliatieve colonstenting ook voor tumoren buiten het colon? • Maagca, pancreasca, blaasca, cervixca, galblaasca: succes 90%, gecoverde vaker migratie en obstructie. – Retrospectieve studie, 39 ptn. • Shin SJ et al. Dis Colon Rectum 2008
• Gynaecologische tumoren: niet gelukt bij 23%, succes plaatsing 77% (1/3 alsnog operatie) – Retrospectieve studie, 35 ptn. • Caceres A et al. Gynecologic Oncology 2008
Recto-sigmoid stent, covered Ultraflex® naadrecidief rectosigmoidcarcinoom, stent na eerdere laserbehandeling
Gemigreerde rectosigmoid stent (Ultraflex®)
Colon stenting, samenvattend • Voorkeur gaat naar chirurgie • Alleen bij zeer zieke ptn of zeer korte verwachte levensduur
stenting. • Multidisciplinair overleg voor stentplaatsing altijd noodzakelijk
Stentplaatsing in Tr. Dig. palliatief? • Multidisciplinair overleg voor stentplaatsing altijd
noodzakelijk!
• Stent vs chirurgie
• Stent vs radiotherapie
Casus 1, Mw 55 jaar • 2004 Gemetastaseerd carcinoid (vanuit ileum) met levermetastasen waarvoor Octreotide. • 2006 4x Radioactief Lutetiumoctreotaat,: stabiel tot licht verbeterd beeld te zien. • 2008 Tricusspidaal- & pulmonaalklepvervanging. • 2009 Groei carcinoid in adnex waarvoor adnexextirpatie • 2010 Groei tumor naast uterus > obstructie uteter & tumorhydronefrose rechts met nierfunctiestoornissen. • 2010 Ileusbeeld (3e keer).
Casus 1 • Nu ernstige obstructie klachten • Alleen vloeibaar dieet
• Pijnstilling • Hoorbare peristaltiek • Conditie redelijk ECOG 2
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
• ECOG 0: volledig actief • ECOG 1: mobiel, licht werk mogelijk
• ECOG 2: beperkt mobiel, kan zich zelf verzorgen • ECOG 3: ADL zorg behoeftig • ECOG 4: zeer zorg afhankelijk , grotendeels bedlegerig
Casus 1 • CT abdomen: 2 obstruerend momenten • Terminale ileum
• Flexura lienalis
Casus 1 • MDO: • Eerste keus gezien co-morbiditeit:
• poging coloscopie met stentplaatsing: niet gelukt
Casus 1 • Optie 2: proeflaparotomie. • Ileostoma aangelegd, moeizame procedure • Relap ivm ischemie stoma, en rechter hemicolon, • Hemicolectomie rechts, dunnedarm resectie,
eindst. ileostoma
Casus 1 • Post-op 1 week IC • Matige conditie
• Neuropathie • Dyspnoe door overvulling • Maar geen passagestoornis meer… • Uiteindelijk 2 weken later plotseling overleden, oorzaak niet bekend.
Casus 2 Mw 71 jaar • 2010 dec.: stadium IIIc ovariumcarcinoom wv neoadjuvante chemotherapie. Na 4 kuren geen mogelijkheden tot
intervaldebulking. Daarom verder met chemo in palliatieve setting. • April 10 april: buikpijn bij ascites, 3.5 liter vocht gepuncteerd • 2011 16-21 april: opname ivm abdominale pijn bij wisselende obstructie
Casus 2 • Wisselende korte pijn aanvallen,met darmkrampen • Misselijk +, braken-
• Wel ontlasting • LO: bolle buik, ascites, geen ileus peristaltiek
Casus 2
CT mogelijk obstruerend moment colon ascendens, daarnaast
zeer veel (therapie) resistente ascites en uitgebreide omental cake.
Casus 2 • Geen syst. behandelopties meer. • Waarschijnlijk meer pseudo-obstructie
• Chirurgische opties waarschijnlijk beperkt tot ileostoma • Uitgebreid , meer malen, gesproken met patient, familie, oncoloog • Beperkte levensverwachting, slechte conditie, verwachte succes vs .compl van chirurgie • Besloten tot conservatief beleid
Casus 2
• Met palliatieve thuis zorg ontslagen • 2 weken later : gaat verder achter uit, 100% bedlegerig
