BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama
: Ny. S
Umur
: 85 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku / Bangsa
: Jawa / Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Janda
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:-
Alamat
: Parang Borong VII Tlogosari Semarang
Tanggal masuk
: 18 April 2010
Tanggal pengkajian
: 19 April 2010
No register
: 6326976
Diagnosa medis
: SH, Hipertensi stase II
b. Penanggung jawab Nama
: Tn. R
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin
: laki - laki
36
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak kandung Alamat
: Jl. Tamtama Timur VII / 244 Jangli Semarang
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Saat dikaji kesadaran klien menurun, keluarga klien mengatakan semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga. b. Riwayat penyakit sekarang 2 jam sebelum di bawa di RS klien merasakan nyeri kepala hebat saat bangun tidur, muntah – muntah satu kali dengan muntahan cair bercampur makanan, kemudian beberapa saat kemuian mulut pelo serta tidak bisa menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri. c. Riwayat kesehatan dahulu dan perawatannya Keluarga klien menyatakan kalau keluarga dan klien tahu kalau klien memiliki riwayat darah tinggi, namun karena klien jarang sekali mengeluh mengenai penyakitnya, misal pusing. Dan klien terlihat selalu sehat maka keluarga tidak pernah memeriksakan klien ke tenaga kesehatan.
37
d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien mengatakan kalau setahu mereka tidak ada keluarga yang dahulu mengalami stroke seperti ibu mereka, serta pada anak – anaknya kini juga tidak ada yang menderita stroke atau riwayat hipertensi 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Menurut keluarga klien adalah orang yang peduli dengan kesehatannya. Klien mengetahui kalau beliau menderita hipertensi, sehingga klien jarang mengkonsumsi makanan yang menurut klien dapat menambah tensinya seperti sate kambing dan makanan yang asin – asin. Menurut keluarga klien jarang mengeluh sakit sehingga jarang sekali memeriksakan diri ke dokter. Klien selalu diingatkan keluarga untuk tidak mengkonsumsi kopi, klien juga bukan perokok. b. Pola nutrisi dan metabolik 1) Pola makan Menurut keluarga sebelum sakit klien makan 3 X sehari namun habis hanya ± ½ piring dengan komposisi nasi, sayur dan lauk biasanya gorengan,seperti tahu, tempe, atau ayam goreng. Klien biasanya saat makan menghindari makan daging kambing dan kopi karena klien tahu akan meninggikan tensinya, klien tidak mengkonsum atau vitamin penambah nafsu makan atau sejenisnya.
38
Pola makan semenjak sakit ini karena kesadaran klien menurun serta kemampuan menelan menurun dan saat pengkajuan klien belum dipasang selang NGT, namun menurut advis dokter klien diberikan diit cair 6x250 cc 2) Pola minum Sebelum sakit klien biasanya minum ± 500 cc air putih (5 gelas) dan 1 gelas (200 cc) teh manis, setelah sakit ini klien belum mendapatkan minun karena belun terpasang selang NGT, klien mendapat cairan parenteral RL 20 tpm. 3) Pola eliminasi Sebelum sakit (data tidak bisa diperoleh dari klien), menurut kelurga klien BAB tidak rutin setiap hari, klien biasanya BAB 2-3 hari sekali, begitu pula dengan eliminasi BAK, klien menurut keluarga sering BAB tapi tidak tahu persis berapa kali. Semenjak klien sakit dan dirawat di rumah sakit pola eliminasi klien: Urine: semenjak masuk RS, klien dipasang kateter 600 cc/5 jam (pada tanggal 19 – 4 – 2010), warna urine kuning jernih Sebelum sakit (data tidak bisa diperoleh dari klien), menurut kelurga klien tidak sering BAB Bowel : semenjak klien datang ke rumah sakit klien belum sekalipun BAB, menurut keluarga klien di rumah tidak BAB, setiap hari klien biasanya BAB 2 – 3 hari sekali, konsistensi BAB lembek.
39
4) Pola aktivitas dan latihan a) Menurut keluarga walaupun sudah lansia, klien termasuk orang yang masih aktif, klien masih sering masak, berbelanja di warung, dan masih bersih – bersih rumah. b) Klien dikatakan keluarga tidak pernah melakukan olah raga secara khusus. c) Setelah jatuh sakit seluruh kebutuhan klien di bantu oleh keluarga dan perawat RS. 5) Pola istirahat dan tidur Keluarga menyatakan kalau saat di rumah klien biasanya mulai tidur jam 21.00 – 22.00 wib dan bangun sebelum subuh atau jam 04.00 – 05.00 wib. Saat siang hari klien jarang tidur siang. 6) Pola persepsi sensori dan kognitif a) Sebelum sakit kemampuan penglihatan klien masih baik, namun untuk membaca menggunakan kaca mata, pendengaran masih baik, pengecapan masih baik, sensasi perabaan masih baik. Sebelum sakit ingatan klien masih baik, walaupun kadang ingatan jangka pendek seringkali pelupa, klien masih memahami pembicaraan dan mengambil keputusan yang bersifat sementara. b) Setelah sakit ini dan kesadaran klien menurun, penglihatan klien kurang (GCS = E2 M5 V2), pendengaran juga masih sulit dinilai / belum berespon dengan baik.Persepsi terhadap nyeri belum bisa dinilai.
40
7) Pola hubungan dengan orang lain Klien masih bisa berkomunikasi dengan orang lain, baik keluarga maupun pada tetangga sekitar lingkungan tempat tinggalnya, klien biasanya membicarakan masalah yang dialaminya pada anak kandungnya, terutama dengan anak yang tinggal bersamanya. Klien juga tidak mempunyai masalah dengan keluarga dan dengan tetangga sekitar rumahnya. 8) Pola reproduksi dan sosial Klien adalah seorang lansia, suami sudah meninggal dan sudah tidak ada kegiatan seksual lagi. Klien mempunyai 8 anak, klien tidak pernah mengalami keguguran atau kematian pada anak yang dilahirkan. 9) Persepsi diri dan konsep diri Sebelum sakit klien adalah seorang lansia yang telah memiliki 8 orang anak dan telah mempunyai cucu. Selama ini, klien adalah seorang lansia yang terlihat bahagia. Klien adalah seorang yang periang dan bersemangat dalam berkegiatan. Klien juga orang yang bersyukur dengan keadaannya, klien jarang mengeluh, klien juga dihormati oleh anak, cucu dan tetangga linggkungan sekitar. 10) Pola mekanisme koping Klien biasanya dalam mengambil keputusan meminta bantuan anak – anaknya, begitu juga saat mengalami masalah klien juga meminta bantuan anak – anaknya. Untuk saat
ini klien belum bisa
41
mengungkapkan masalah yang dihadapinya karena kesadaran menurun. Namun ketika merasa kesakitan atau tidak nyaman akibat tindakan perawat atau keluarga maka mimik wajah klien akan berubah dengan disertai sedikit respon verbal. 11) Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Klien adalah seorang yang taat beribadah, menyerahkan semua yang terjadi pada Tuhan. Keluarga merngatakan bahwa tidak ada kebudayaan yang dianut klien yang bertentangan dengan kesehatan. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
: tampak lemah
b. Tingkat kesadaran
: soppor
GCS = E2 M5 V2 (9)
c. Tanda – tanda vital Tanggal 19 April 2010, jam 08.30 : TD: 180/90
N: 88
S: 36,5ºC RR: 23X/mnt. d. Pengukuran antropometri : TB
: 162 cm
BB
: 42 kg
LILA
: 21 cm
e. Kepala
: mesocepal, tidak ada luka
1) Rambut
: beruban, kering, tipis, agak kotor
2) Mata
: pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, ada reaksi terhadap cahaya, tidak dapat membuka kelopak mata, konjungtiva anemis, ada sedikit sekret yang kering
42
3) Hidung
: bersih, tidak ada secret, tidak ada epitaksis, tidak Ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, memakai O2 kanul 3 liter/menit.
4) Telinga
: kemampuan pendengaran masih sulit dinilai, tidak Ada sekret di telinga.
5) Mulut
: warna mulut merah agak keputihan (pucat), Mukosa mulut kering, tidak ada gigi, nafas agak bau, bibir kering, gusi agak kotor
f. Dada dan thoraks
: bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan
g. Paru – paru
: tidak ada wheezing, tidak ada ronchi I
: pergerakan simetris
Pe : sonor Pa : simetris kanan – kiri Aus : vesikuler h. Jantung
I
: ictus cordis tidak ada
Pe : ictus cordis teraba di sic V2 dan mid clavikula Pa : tidak ada pembesaran jantung Aus : Bj. S1 galop i. Genetalia
: agak kotor, terpasang kateter nomor 18.
43
j. Ekstermitas Atas
:
: kuku bersih, turgor buruk, tidak ada edema, capillary revil 2,5 detik. Kekuatan otot :
Dextra
sinistra
5
1
Gerakan
ada
menurun
Bawah : kuku bersih, turgor buruk, tidak ada edema, akral dingin Kekuatan otot :
Dextra 3 Ada
k. Kulit
Sinistra 2 menurun
: kuning, keriput, kulit kering, turgor jelek, tidak ada edema, tidak ada luka, namun di bawah bahu sebelah kana nada bagian kulit bersisik dan sedikit ada ganti kulit.
5. Data Penunjang a. Hasil CT Scant kepala tanpa kontras tanggal 18 – 4 – 2010 Tampak lesi hiperdens disertai perifocal edema disekitarnya pada lobus temporal kanan, CHU = 59,5 dan volume 22,96 ml) Sulcus corticalis dan fissure syluis sekitar lesi menyempit Ventrikel lateral kiri, ventrikel III, IV dan cysterna baik Tak tampak midline shifting Pons dan cerebellum baik Kesan Intra cerebral haeminoragi pada lobus temporopariental kanan
44
(Dr. Nasikun 2, Sp. Rad) (dr. Ichwanul) (dr. ratin) Hasil foto thoraks tanggal 18 – 4 – 2010 COR
: CTR tidak dinilai Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo
: corakan bronkovaskuler tidak meningkat Tidak tampak bercak dikedua lapang paru
Diafragma kanan setinggi kosta & posterior Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip Kesan
: COR tidak membesar Pulmo tidak tampak kelainan
Hasil lab tanggal 18 – 4 – 2010 Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
hemoglobin
13.60
Gr %
12.00 – 15.00
Hematokrit
41.1
%
35.0 – 47.0
Eritrosit
4.54
Juta/mmk
3.90 – 5.60
MCH
30.00
Pg
27.00 – 32.00
MCV
90.60
Fl
76.00 – 96.00
MCHC
33.10
G/dl
29.00 – 36.00
Leukosit
7.30
Ribu/mmk
4.00 – 11.00
Trombosit
214.0
Ribu/mmk
150.0 – 400.0
Hematologi paket
45
RDW
12.80
%
11.60 – 14.80
WPL
7.20
Fl
4.06 – 11.00
Glukosa sewaktu
145
Mg/dl
80 – 110
Ureum
20
Mg/dl
15 – 39
0,78
Mg/dl
0,60 – 1,30
Natrium
142
Mmol/L
136 – 145
Kalium
3.9
Mmol/L
3,5 – 5,1
Chorida
110
Mmol/L
98 – 169
calcium
2,43
Mmol/L
2.12 – 2.52
Kimia klinik
Creatinin Elektrolit
Hasil lab tanggal 19 April 2010 Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Plasma Prothrombin Time
10,5
Detik
10 – 15
Waktu Prothrombin
9,8
Detik
-
Partial Thromboplastin T
35,9
Detik
23,4 – 36,9
Waktu Thromboplastin
31,3
Detik
-
Hematologi
PPT Kontrol
APPT control
46
Kimia klinik Glukosa darah & Reduksi Glukosa puasa
113,0 mg/dl Pengelolaan DM 80– 109 = baik 110 – 125 = sedang >125
= buruk
Reduksi I Gula 2PP + Reduksi Glukosa PP 2 jam
144,0 mg/dl Pengelolaan DM 80 – 140 = baik 145 – 179 = sedang >180
= buruk
Reduksi II Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Asam urat
5.50
Mg/dl
2.60 – 7.20
Cholesterol
187
Mg/dl
50 – 200
Trigliserida
84
Mg/dl
30 – 150
HDL cholesterol
52
Mg/dl
35 – 60
LDL cholesterol
110,20
Mg/dl
–
SGOT (AST)
32
U/L
Ranitidin 3 x 1
SGPT (ALT)
33
U/L
ampul
150.00
0.0
47
15 – 37 30 – 65
6. Diit yang diperoleh Cair (sonde) susu 6 x 250cc 7. Therapy Tanggal 18 April 2010 Parenteral Infus RL 20 tpm Ranitidine 3 x 1 ampul Manitol 4 x 125cc (H+3) Peroral Neulin 3 x 250 mg Asam tranexamat 4 x 1 mg Captrofil 3 x 25 mg
48
B. Pathways Kasus Hipertensi
Lesi/pecah pembuluh darah otak di lobus temporal kanan
Hemoragi serebral
Edema dan kongesti jaringan otak Di lobus temporal kanan
Iskemia jaringan otak daerah lobus temporalis kanan
Gangguan perfusi jaringan serebral
Penurunan O2 ke daerah lobus temporal kanan
Mengenai N.XI(Accesorius)
Penurunan fungsi motori k
Defisit perawatan diri
N.IX(Glasovaringeus) N. X(Vagus)
Kemampuan menelan
Gangguan mobilitas fisik
Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 49
C. Analisa Data Problem (P) Gangguan
Etiologi (E)
perfusi Perdarahan
jaringan serebral
intraserebri
Symptom (s) Ds : keluarga klien menyatakan kalau saat di rumah klien mual muntah satu kali dan nyeri kepala Do : tingkat kesadaran : soppor Akral dingin, CR= 2,5 dtk GCS = E2 M5 V2 (9) RR = 23 x/menit
Gangguan
Hemipareshemipla-
Ds : keluarga mengatakan sebelum di rawat
mobilitas fisik
gia,kelemahan
di rumah sakit ketika bangun tidur
neuromuskuler
tiba – tiba bagian tubuh sebelah kiri
pada ekstermitas
tidak bisa digerakkan. Do : Ku : lemah Gerak anggota kiri menurun (1), kekuatan otak sebelah kiri menurun (1) GCS = E2 M5 V2 (9) Kesadaran = soppor
Defisit diri
perawatan Menurunnya
Ds : keluarga menyatakan kalau klien tidak
kesadaran,
bisa bergerak dan perawatan pasien di
kehilangan kontrol
Rs dilakukan oleh keluarga dan
koordinasi otot
pasien Do : klien tidak sadar (suppor) Ku : lemah
50
Seluruh ADL klien dibantu oleh keluarga Genetalia klien terlihat agak kotor, nafas klien agak bau, gusi klien kotor
Resiko
Kelemahan
ketidakseimbangan
dalam
otot Ds : keluarga menyatakan kalau klien tidak
menguyah
bisa bergerak dan perawatan pasien di
nutrisi kurang dari dan menelan
Rs dilakukan oleh keluarga dan
kebutuhan tubuh
pasien Do
:
klien tidak dapat
menelan/menguyah Turgor kulit jelek Mukosa mulut kering Pengukuran antropometri : TB : 163 cm BB :42 kg LILA :21cm
D. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d perdarahan intraserebri 2. Gangguan
mobilitas
fisik
b/d
hemipareshemiplagia,
kelemahan
neuromuskuler pada ekstermitas 3. Defisit perawatan diri b/d menurunnya kesadaran, kehilangan kontrol koordinasi otot 4. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Kelemahan otot dalam menguyah dan menelan
51
E. Intervensi Keperawatan No
Waktu
Tujuan & Kriteria
Dx
1
Intervensi
Rasional
hasil
18/4/10
Tujuan :
1. Monitor TTV dan status - Dapat
Setelah
dilakukan
neurologis dengan GCS
tindakan keperawatan
dapat
tercapai
otak
lebih
lanjut
2 x 24 jam jaringan 2. Monitor otak
kerusakan
mengurangi
AGD
bila - Adanya
diperlukan pemberian O2
kemungkinan
asidosis
disertai
secara maksimal
pelepasan O2 pada tingkat
KH :
sel dapat menyebabkan
klien tidak gelisah
terjadinya iskemia serebri
tidak
ada
nyeri 3. Berikan klien (tirah - Perubahan tekanan
kepala, mual, kejang baring)
total
dengan intracranial akan dapat
posisi tidur terlentang, menyebabkan bantal GCS = E2 M5 V2 (9) Pupil
isokor,
ada
reflek cahaya TTV = dalam batas normal
jangan
herniasi
terlalu otak
tinggi 4. Ciptakan
lingkungan - Rangsangan
aktivitas
yang tenang dan batasi meningkat
dapat
meningkatkan
TIK.
pengunjung.
Istirahat dan ketenangan dapat menghindari resiko perdarahan kembali pada SH
52
5. Berikan
cairan
infus - Meminimalkan fluktuasi
dengan perhatian ketat.
pada beban vaskuler dan TIK, retriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema serebri
6. Berikan therapy dengan - Bertujuan dokter
Manitol
4
x
menurunkan
permeabilitas
kapiler,
penurunan edema serebri
125cc (H+3)
penurunan
metabolisme
dan kejang. 2
18/4/10
Tujuan :
1. Kaji mobilitas yang ada, - Mengetahui
Setelah
dilakukan
kaji fungsi motorik
kemampuan klien dalam
tindakan keperawatan
melakukan aktivitas
2 x 24 jam klien dapat 2. Inspeksi melakukan fisik
aktivitas
sesuai
dengan
kemampuannya
kulit
bagian - Deteksi
adanya
distal tiap hari, pantau
resiko tinggi kerusakan
adanya
integritas kulit.
iritasi,
3. Ubah posisi tiap 2 jam dapat
tidak
Klien menunjukkan
resiko
sirkulasi
pada
daerah
tertekan.
kontraktur sendi
kegiatan otot
adanya
jaringan
terjadi
Meningkatnya
- Menurunkan
iskemia jaringan akibat
ikut
serta dalam latihan Tidak
dini
kemerahan, lecet – lecet.
KH : Klien
tingkat
4. Lakukan gerak aktif pada - Memperbaiki ekstermitas yang sehat
tonus,
masa,
kekuatan
memperbaiki
otot, fungsi
53
tindakan
untuk
jaringan
meningkatkan
jantung
dan
pernafasan.
aktivitas
5. Lakukan gerak pasif pada - Otot ekstermitas yang sakit.
volunter
kehilangan
akan
tonus
dan
kekuatannya bila tidak dilatih. 6. Pertahankan sendi 90% - Dapat terhadap papan kaki
3
18/4/10
Tujuan :
1. Kaji
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
kemampuan
footdrop.
dan - Membantu
merencanakan pertemuan
skala 0 – 4
kebutuhan individual. - Untuk
meningkat
dalam perawatan diri
3. Tempatkan perabotan ke - Menjaga, keamanan klien dinding,
Menunjukan
dalam
hidup
jauhkan
dari
tertimpa perabot
gaya untuk 4. Bantu
klien
perawatan
diri
perorangan
dalam - Menjaga kebersihan klien
kebersihan
dan
mencegah
dapat 5. Motivasi keluarga klien - Untuk untuk
perawatan diri sesuai
kebersihan
dengan
dan kenyamanan klien.
tingkat
infeksi
lain pada klien.
melakukan
kemampuan.
bergerak ditempat tidur dan menurunkan resiko
kebutuhan perawatan
Klien
memenuhi
kebutuhan klien
KH :
perubahan
dalam
tingkat penurunan dalam
2 x 24 jam terjadi 2. Bantu ADL klien perilaku
mencegah
menjaga
memenuhi
kebutuhan
klien
yang
lingkungan tidak
dapat
dilakukan
sendiri.
54
4
Tujuan : Setelah
1.Observasi tekstur, turgor - Mengetahui status nutrisi dilakukan
kulit
klien
tindakan keperawatan 2.Lakukan oral hygiene selama 2 x 24 jam
- Kebersihan
mulut
merangsang nafsu makan
kebutuhan nutrisi klien 3.Observasi input – output
- Mengetahui
terpenuhi
keseimbangan
KH :
klien
nutrisi
Turgor kulit baik, terdapat kemampuan 4.Tentukan menelan, dilepas, Albumin batas normal.
sonde Hb, dalam
kemampuan - Untuk memberikan jenis
klien dalam menguyah, menelan,
dan
makanan untuk klien
reflek
batuk. 5.Berikan makanan yang - Untuk adekuat bagi tubuh. 6.Stimulasi
bibir
kebutuhan nutrisi klien untuk - Membantu dalam melatih
menutup dan membuka
sensorik
mulut
meningkatkan
secara
manual
dengan menekan ringan diatas
memenuhi
dan control
muskuler
bibir/dibawah
dagu.
55
E.Tindakan Keperawatan No
Waktu
Tindakan
Respon klien
TT
Dx 1
19/4/10 Memonitor 08.30
TTV
dan
status S : keluarga mengatakan dari
neurologis klien dengan GCS
datang ke RS kemarin pasien tidur terus O : TD = 180/120 mmhg N = 80 x/menit RR = 23 x/menit GCS = E2 M5 V2 (9) Kesadaran = soppor
1
08.35
Memberikan
klien posisi tidur
terlentang, bantal tidak terlalu tinggi
S : keluarga akan mempertahan kan posisi itu O : klien dalam posisi terlentang dan bantal tidak terlalu tinggi
2
08.40
Mengkaji
mobilitas
dan
fungsi
motorik
S:O : anggota gerak kiri klien lemah Kesadaran = soppor
S:4
04.42
Mengobservasi tekstur, turgor kulit
O : turgor kulit jelek, mukosa mulut kering
56
4
08.43
Mengkaji kemampuan klien untuk S : menelan
dengan
mencoba
O : klien tidak bisa menelan
meneteskan air dengan sendok ke mulut klien
4
08.00
Melakukan oral hygiene
S:O
:
setelah
dilakukan
oral
hygiene, mulut dan lidah klien terlihat bersih
4
12.30
Membantu memesang selang NGT dan memberikan makanan cair
S:O : makanan cair (susu) hanya masuk 100 cc dari seharusnya mendapatkan diit 250 cc.
2
20/4/10 Mengobservasi 08.00
4
08.15
status
neurologi S : -
pasien
Melakukan oral hygiene
O : GCS = E2 M5 V2 (9)
S :O
:
setelah
dilakukan
oral
hygiene, mulut, gusi dan lidah klien menjadi lebih bersih
4
08.25
Memberikan makanan cair (susu) melalui sonde 250 cc
S:O : susu (cairan) masuk
57
2
08.35
Mengubah posisi klien tiap 2 jam secara
continue,
menganjurkannya
pada
dan keluarga
yang menunggu
2
08.45
Melakukan gerak pasif pada sendi –
yang sakit
08.50
bersedia
mengubah
posisi
klien setiap 2 jam sekali O:-
sendi pada bagian (kiri) / bagian
2
S : keluarga yang menunggu
S :O : anggota gerak bagian kiri klien masih lemas dan kaku
Memantau bagian kulit yang distal adakah tanda – tanda kemerahan atau lecet
S :O : tidak ada kemerahan atau lecet pada bagian kulit yang distal
1
10.00
Memantau TTV klien
S :O : TD : 160/90 mmHg N : 82 x/menit Suhu : 36,20 C
4
13.00
Memberikan makan melalui selang S : sonde (cair/susu) 250cc
O : susu cair 250 cc Masuk melalui sonde
13.10
Menstimulus mulut untuk membuka dan
menutup
dengan
bagian atas dan bagian dagu
menekan
S :O : mulut klien masih terasa kaku saat dibuka tutup
58
3
21/4/10 Membantu klien mandi/melakukan
S :-
15.00
O : setelah disibin kulit terlihat
kebersihan diri (menyibin)
lebih bersih, tidak ada tanda – tanda kerusakan integritas kulit
3
15.30
Memotivasi keluarga untuk menjaga
S
: keluarga mengatakan akan
kebersihan dan kenyamanan klien
menjaga
kebersihan
kenyamanan
dan
lingkungan
klien O:-
1
15.35
Memonitor
aliran
kenyamanan bagi klien
O2
dan S : O : O2 kanul 3 liter/menit masih terpasang pada klien
1
16.45
Kolaborasi pemberian obat injeksi S : pada klien
O : klien mendapatkan obat : Neulin 250 mg Asam tranexamat 1 g Menitol 125 cc
1
18.30
Kolaborasi pemberian obat peroral S : pada klien
O : klien mendapatkan obat oral : captrofil 25 mg
59
2
19.00
Melakukan latihan gerak pasif pada S : sendi – sendi klien
O : sendi kaki kiri klien sudah tidak agak kaku, gerakan meningkat,
kekuatan
otot
meningkat.
3
22/4/10 Membantu klien mandi (personal S : 15.00
hygiene)
O : setelah mandi kulit terlihat bersih, tidak terdapat tanda – tanda
gangguan
integritas
kulit
4
16.30
Memberikan diit cair (susu) melalui S : sonde 250cc.
O : klien mendapatkansusu (diit cair) 250 cc
1
17.00
Mengobservasi
status
neurologis S : ada suara klien saat dirangsang
klien (GCS)
dengan nyeri (aduh..) O : E3 M5 V3 = (11) Sudah ada peningkatan pada verbal dan penglihata
1
17.00
Mengobservasi TTV klien
S:O : TD : 150/90 mmHg N : 89 x/menit S : 36,50 C
60
RR : 20 x/menit 4
23/4/10 Melakukan oral hygiene
S :
08.00
O
:setelah
mulut
dan
gusi
dibersihkan, mulut dan gusi menjadi bersih
4
08.05
Memberikan makanan lewat sonde, S : cair 250 cc
O : klien mendapat makanan cair 250 cc
2
09.00
Melakukan gerak pasif sendi – sendi S : klien yang mengalami gangguan / O : pada bagian gerak kaki kiri yang sakit
1
10.00
sudah terlihat lebih aktif
Melakukan injeksi sesuai dengan S : indikasi dokter
O : obat yang masuk lewat injeksi IV : Neulin 250 mg Asam tranexamat 1 gr Monitol 125 cc (iv)
61
F. Catatan Keperawatan No Dx 1
Waktu
Evaluasi
Sabtu,
S : klien sudah mengeluarkan suara namun tidak jelas (V : 3)
24/4/10
O : kesadaran klien somnolen
09.00
TT
Klien lebih banyak tidur namun kadang bisa membuka mata GCS = E3 M5 V3 (11) A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
2
Sabtu,
S : klien sudah bisa mengeluarkan suara tapi tidak jelas
24/4/10
O: klien belum bisa bergerak, hanya bisa bergerak tapi tidak bisa
09.30
sama sekali beraktivitas A : masalah belum teratasi P : ulangi intervensi “ kolaborasi dengan fisioterapi “
3
Sabtu,
S : kata – kata yang dikeluarkan klien tidak jelas
24/4/10
O: klien belum bisa melakukan perawatan diri sama sekali
10.00
A : masalah belum teratasi P : ulangi intervensi “ Bantu klien dalam personal hygiene”
4
Sabtu,
S : klien belum bisa berkata – kata dengan jelas
24/4/10
O : makanan klien masuk melalui NGT
12.00
A : masalah teratasi sebagian P : lakukan pemberian makanan melalui NGT sesuai dengan perkembangan klien
62
