BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian 1. Biodata Pasien Pengkajian dilakukan pada hari Senin, tanggal 11 Mei 2009 jam 07.30 WIB dengan cara alloanamnesa, autoanamnesa, observasi pasien dan catatan medis sehingga didapatkan data sebagai berikut : Nama pasien adalah An.N dengan usia 2 tahun, jenis kelamin laki-laki, nama ayah pasien adalah Tn. A (35th) dan nama ibu pasien adalah Ny. N (30th), agama yang dianut pasien adalah sama dengan agama yang dianut oleh kedua orang tua pasien yaitu agama Islam, pendidikan ayah pasien adalah S1 teknik sedangkan pendidikan ibu adalah SMA, ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta sedangkan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien bertempat tinggal di Sambiroto Semarang bersama kedua orang tua dan kakak kandungnya, pasien menganut suku Jawa dan kebangsaan Indonesia serta bahasa yang dimengerti Jawa Indonesia. No. RM pasien : 261719, pasien masuk tanggal 10 Mei 2009 dengan diagnosa Demam Thypoid. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Panas.
35
b. Riwayat penyakit sekarang Menurut keterangan ibu pasien, sejak tanggal 6 Mei An. N panas, pusing, rewel, mual, nafsu makan menurun kemudian ibu pasien membawa anaknya periksa ke dokter Hartono. Oleh dokter Hartono diperiksa di Laboratorium widal hasil positif 1/160, kemudian dirujuk ke RS Roemani Semarang tanggal 10 Mei 2009. Selama dirawat kondisi pasien lemah. c. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai riwayat penyakit thypoid yaitu kakaknya. Sekitar 4-5 tahun yang lalu kakaknya terkena typoid dan dirawat selama ± 6 hari dirumah sakit, didalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan menurun seperti TBC, DM, Hipertensi, Asma dan Jantung. d. Riwayat kesehatan dahulu Pasien baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit, sebelumnya tidak pernah menderita Thypoid. Pasien pernah sakit batuk pilek biasa. e. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan An.A sudah mendapatkan imunisasi lengkap. f. Riwayat tumbuh kembang anak usia 2 tahun Pertumbuhan : Berat badan masuk 12 kg, berat badan waktu pengkajian 10 kg Perkembangan : Di usia 9 bulan pasien sudah bisa berjalan, tapi belum bisa bicara dengan jelas.
36
3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Ibu pasien memahami kalau anaknya sakit Thypoid setelah mendapat penjelasan dari dokter. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan dengan makanan yang adekuat, menjaga kebersihan diri dan lingkungan. Bila ada salah satu anggota keluarga yang sakit langsung dibawa berobat ke dokter. b. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum sakit, pasien tidak mengalami gangguan dalam kebutuhan nutrisi, pasien biasa makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, pauk, sayur dan minum ASI, susu formula, air teh dan air putih. Selama sakit pasien tidak mau makan makanan dari RS karena makanan di RS tidak enak (tanpa rasa), pasien hanya makan-makanan kecil seperti roti hanya habis ½ porsi. Ibu pasien juga mengatakan perut An.N mual, minum tetap sama seperti sebelum sakit ± 4-5 gelas / hari. c. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 2x/hari, BAK 4-5 x/hari. Selama dirawat pasien belum BAB selama 4 hari, BAK lancar 4-5 x/hari. d. Pola aktifitas dan latihan Sebelum sakit pasien sangat aktif. Selama dirumah sakit pasien banyak tidur, kurang aktif karena kondisinya yang lemah.
37
e. Pola istirahat dan tidur Sebelum dan selama dirawat pasien tidak mempunyai masalah dengan kesulitan tidur, pasien tidak mempunyai kebiasaan tidur seperti dibacakan dongeng maupun mendengarkan musik. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan pasien jelas
dan
sesuai dengan perkembangan dan pertumbuhan pasien. Pasien tidak menggunakan alat bantu. Pasien tidak mengalami persepsi nyeri. g. Pola reproduksi dan seksualitas Pasien termasuk balita, berjenis kelamin laki-laki belum di sirkum CC. h. Pola Hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan orang lain / orang tua cukup baik. Pasien mau digendong orang tua / orang lain tanpa menangis. Orang terdekat pasien yaitu orang tua terutama ibunya. i. Persepsi diri dan konsep diri Harapan keluarga setelah menjalani perawatan, pasien segera sembuh dan keluarga selalu sehat. Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. j. Pola mekanisme koping Pasien masih sangat tergantung dengan keberadaan orang tua, karena usianya yang masih balita.
38
k. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan Pasien beragama Islam, Ibu mengatakan sebelum dan sesudah makan An. N dibiasakan untuk membaca do’a. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum
: Lemah
b. Tingkat kesadaran
: Composmentis
c. Tanda-tanda vital
:
S : 382 0 C N : 98 x/mnt RR : 25 x/mnt d. Pengukuran Antropometri : TB : 75 cm BB : 10 kg e. Kepala
: Mesochepal
1) Rambut
: Hitam, lurus, bersih
2) Mata
: Konjungtiva anemis, mata cowong.
3) Hidung
: Tidak
terdapat
sekret,
tidak
ada
epistaksis, tidak menggunakan alat bantu pernafasan 4) Mulut
: Bersih, agak pucat
5) Telinga
: Fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan
39
6) Leher & tenggorokan
: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
f. Paru-paru
: I
: Simetris
Pa : Tidak ada nyeri tekan Pe : Tidak ada wheezing Au : Suara sonor g. Jantung
: I
: Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di intercosta V Pe : Suara pekak Au : Tidak ada gallop h. Abdomen
: I
: Datar, tidak ada luka
Au : Gerak peristaltik 14 x/menit Pa : Tidak ada nyeri tekan, perut teraba keras Pe : Bunyi pekak i. Genetalia
: Bersih,
tidak
ada
keluhan,
tidak
terpasang kateter
40
j. Ekstremitas
:
1) Inspeksi kuku, kulit : Pucat, tidak ada edema, turgor elastis, utuh 2) Capilarry refil : Kurang dari 3 detik 3) Kemampuan berfungsi : Otot kuat, pergerakan baik, tidak menggunakan alat bantu 4) Pasien terpasang infus RL 15 tts/menit di tangan kiri 5. Data Penunjang Hasil Pemeriksaaan Laboratorium tanggal 10 Mei 2009. Hematologi
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
11.7
g/dl
12-16 gr/dl
Hematokrit
35
%
35-55%
Leukosit
4200/mm3
4.000-11.000/mm3
Trombosit
166.000/mm3
150.000-450.000/mm3
Widal
Hasil
Nilai normal
Salmonella Typhi
O ( + ) 1/160
Negatif
Diit : -
3x lunak,
-
3x 250cc susu
Therapy : -
Infus RL 15 tts/m
-
Sanmol 3.1 (0,6 ml)
-
Ceftiaxone 2.400 mg
41
6. Pengkajian Pertumbuhan Pasien anak kedua dari dua bersaudara, pasien lahir di RS dengan cara bedah Sectio Caesaria ditolong oleh doker dengan BBL 2,4 kg dan panjang 49 cm. Pasien tumbuh dengan baik. 7. Pengkajian Perkembangan Di usia 9 bulan pasien sudah bisa berjalan, tapi belum bisa bicara dengan jelas.
42
B. Analisa Data No.Dx 1
Tgl 11/5/2009
Data Fokus
Problem
DS : Ibu mengatakan sejak tanggal 6 Mei An. N panas, Peningkatan suhu pusing dan anaknya rewel
tubuh
Etiologi Proses peradangan pada usus halus
DO : Badan teraba panas,suhu 38,2, anak rewel 2
11/5/2009
DS : Ibu mengatakan An.N tidak mau makan-makanan Resiko tinggi yang disediakan di RS
pemenuhan nutrisi
Ibu mengatakan An N perutnya mual,
kurang dari
DO : - Pasien hanya makan roti habis ½ porsi
Mual, intake makanan yang tidak adekuat
kebutuhan tubuh
- Klien terlihat lemas - BB : 10kg, Hb : 11,7 gr/dl, konjungtiva anemis, diit lunak 3
12/5/2009
DS : Ibu mengatakan An.N sudah 4 hari tidak BAB
Gangguan eliminasi
Penurunan absorbsi pada
DO : Pe : suara pekak,
BAB : Konstipasi
dinding usus
Intoleransi aktifitas
Kelemahan fisik
Pa : perut teraba keras, anak terlihat gelisah. 4
11/5/2009
DS : Ibu mengatakan pasien kurang aktif, DO : Pasien terlihat lemah,terpasang infus RL 15 tts/mnt
43
43
C. Pathway Kasus Keperawatan Air, makanan yang mengandung kuman Salmonella Typhosa Mulut Saluran pencernaan Usus Proses infeksi Intake tidak adekuat terutama sayuran
Perasaan tidak enak diperut, mual, muntah, anorexia
Penurunan absorbsi usus
Jaringan tubuh
Konstipasi
Peradangan Pelepasan zat pyroga
Intake tidak adekuat Perubahan nutrisi kurang kebutuhan Keterbatasan aktivitas
Kuman berkembang biak
Kelemahan fisik
Proses termoregulasi tubuh Demam
Tirah baring lama
Peningkatan suhu tubuh
Intoleransi aktivitas
44
D. Diagnosa Keparawatan 1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan pada usus halus 2. Resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia, mual, intake makanan yang tidak adekuat 3. Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan proses peradangan pada usus halus 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
45
E. Intervensi TTD
Rencana Intervensi Tgl
No. DX
11/5/2009
1
Tujuan dan KH Tujuan Setelah tindakan
Intervensi
:
a. Kaji peningkatan suhu
Rasional a.
Suhu 38,9 menunjukkan proses penyakit infeksi akut
dilakukan keperawatan b. Pantau suhu lingkungan, batasi / b.
Suhu lingkungan / jumlah
selama 3x24 jam suhu
tambah linen tempat tidur sesuai
selimut harus dibatasi untuk
tubuh normal.
indikasi.
mempertahankan suhu
Kriteria Hasil
mendekati normal.
:
Suhu tubuh normal (36- c. Berikan kompres air hangat, hindari c.
Membantu mengurangi demam
37oC)
(penggunaan air es
penggunaan air es.
menyebabkan peningkatan suhu secara actual). d. Berikan Sanmol 3x1 per oral pada d. jam 8.00, 16.00, 24,00 atau bila
Digunakan untuk mengurangi demam.
perlu.
46
46
11/5/2009
2
a. Timbang berat badan tiap hari
Tujuan
a. Memberikan informasi tentang
Setlah dilakukan tindakan
kebutuhan diet / keefektifan
keperawatan selama 3x24
therapi.
jam
kebutuhan
nutrisi
pasien terpenuhi.
b. Dorong tirah baring / pembatasan
b. Menurunkan
aktivitas selama fase sakit akut.
metabolik
kebutuhan untuk
mencegah
Kriteria Hasil :
penurunan kalori dan simpanan
BB stabil / peningkatan
energi.
BB,
tidak
ada
tanda
malnutrisi, nafsu makan
c. Anjurkan klien istirahat sebelum
c. Menenangkan peristaltik dan meningkatkan
makan
energi
untuk
makan.
meningkat. d. Sediakan
makanan
dalam
d. Lingkungan
yang
ventilasi yang baik, lingkungan
menyenangkan
yang
stress dan lebih kondusif untuk
menyenangkan,
dengan
situasi yang tidak terburu-buru.
menurunkan
makan.
47
47
e. Catat masukan dan perubahan symtomologi
e. Memberikan rasa kontrol pada klien
dan
kesempatan
memberikan untuk
memilih
makanan
yang
diinginkan,
dinikmati,
dapat
meningkat
membantu
memenuhi
masukan. f. Berikan infus RL 15 tts/mnt
f. Dapat
kebutuhan nutrisi. 12/5/2009
3
Tujuan
a. Kaji pola BAB pasien
Setelah tindakan selama
pasien
dilakukan keperawatan 1x24
kebutuhan pasien terpenuhi.
a. Untuk mengetahui pola BAB
b. Pantau dan catat BAB setiap hari
b. Mengetahui
konsistensi
dari
feses dan perkembangan pola
jam
BAB pasien.
eliminasi c. Pertahankan intake cairan 2-3 liter / hari
c. Memenuhi kebutuhan cairan dan membantu memperbaiki konsistensi feses.
48
48
d. Kolaborasi
Kriteria Hasil : Tidak
terjadi
gangguan
pada
eliminasi,
BAB
dengan
ahli
gizi
konsistensi
enzim
pencernaan dan mengabsorbsi
rendah lemak
air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal.
e. Kolaborasi dengan dokter untuk
e. Obat itu untuk melunakkan feses
pemberian obat pencahar
lembek.
menahan
pemberian diet tinggi serat tapi
kembali normal 3x dalam seminggu,
d. Serat
yang
keras
sehingga
pasien dapat defekasi dengan mudah. 11/5/2009
4
a. Kaji
Tujuan : Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
aktifitas
sehari-hari
derajat
perhatikan untuk
kelemahan, ketidakmampuan
berpartisipasi
dalam
a. Untuk
mengetahui
kemampuan
klien
tingkat dalam
melakukan aktivitas.
aktivitas sehari-hari. b. Menghemat
energi
untuk
dan
b. Berikan lingkungan tenang dan
mengharapkan penurunan
periode istirahat tanpa gangguan,
istirahat dan regenerasi seluler /
rasa letih.
dorong istirahat sebelum makan.
penyambungan jaringan.
kembali
normal
49
49
c. Dekatkan alat yang dibutuhkan
Kriteria Hasil : Klien kemampuan
melaporkan untuk
c. Untuk menghemat energi klien.
klien dalam tempat yang mudah dijangkau.
melakukan
aktifitas
d. Ajarkan teknik penghemat energi,
sehari-hari
dan
misal lebih baik duduk daripada
mengharapkan penurunan
berdiri, penggunaan kursi untuk
rasa letih.
mandi, dsb.
d. Memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri.
50
50
F. Implementasi Tgl / jam
No.Dx
11/5/2009
1&2
08.00
Implementasi Mengobservasi keadaan umum pasien
Respon
TTD
S : Ibu mengatakan An. N panas sejak tanggal 6 Mei, pusing, rewel, mual, tidak nafsu makan makanan yang disediakan di RS. O : Suhu 38’2, anak rewel, keadaan umum lemah, terpasang infus RL 15 tpm
08.15
1
Memberikan sanmol 0,6 ml
S :O : Obat masuk
09.00
1&2
Memberikan injeksi Ceftriaxone
S : -
400mg per selang
O : Pasien menangis, obat masuk Cefriaxone 400 mg, pasien tidak mengalami alergi.
10.30
1
Mengukur TTV
S : O : S : 379 0 C, RR :25x/mnt , N : 98 x/menit
10.35
10.50
1
1
Menganjurkan Ibu untuk
S :-
memberikan kompres air hangat
O : Ibu mau mengikuti saran dan anjuran
Mengukur suhu
S :O : S : 37’1
51
51
11.30
12/5/2009
2
3
08.00
Menganjurkan pasien untuk makan
S : -
sedikit tapi sering
O : Pasien mau makan walaupun hanya roti
Mengobservasi keadaan umum
S : Ibu mengatakan An. N sudah 4 hari tidak BAB.
pasien
O : Pe: suara pekak, perut teraba keras, anak terlihat gelisah.
09.00
3
Memberikan injeksi Ceftriaxone
S : -
400mg per selang
O : Obat masuk Cefriaxone 400 mg, pasien tidak mengalami alergi.
10.30
3
Mengukur TTV
S : O : S : 37 0 C, RR : 25x/mnt , N : 96 x/menit
10.45
3
Memasukkan dulcolax supp
S : Pasien menangis O : Dulcolax masuk
11.30
13/5/2009 14.30
3
4
Mengobservasi keadaan umum
S : Ibu mengatakan An. N sudah bisa BAB
pasien setelah diberi dulcolax
O : BAB lunak
Mengobservasi keadaan umum
S : Ibu mengatakan badan An. N masih lemah.
pasien
O : Pasien terlihat tenang & segar.
52
52
16.00
4
Memberikan diit susu 250cc per oral
S :O : susu masuk 250cc, habis, anak terlihat tenang.
16.30
4
Mengukur TTV
S :O : Suhu 36,5, N : 96 x/mnt, RR : 25 x/mnt
53
53
G. Evaluasi Tgl 11/5/2009
No.Dx 1
Catatan Perkembangan S :
TTD
Ibu mengatakan An N sudah tidak panas lagi.
O: -
Suhu 36,5. Pasien terlihat tenang, mau di ajak bicara & bercanda.
A:
Masalah teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi. -
Anjurkan pada ibu untuk memberi kompres air hangat bila anak panas.
11/5/2009
2
Anjurkan pasien banyak minum.
S :
Ibu mengatakan An. N mau makan.
O:
Klien mau makan makanan dari RS habis ¾ porsi.
A:
Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan intervensi -
Anjurkan
pada
ibu
untuk
memberikan An. N makan sedikit tapi sering. -
Sajikan makanan dalam bentuk yang menarik & bervariasi.
54
-
Motivasi
An.
N
untuk
menghabiskan makannya. 12/5/2009
3
S :
Ibu mengatakan An.N sudah bisa BAB.
O:
Konsistensi lunak.
A:
Masalah teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi -
Pertahankan pemberian makanan tinggi serat.
13/5/2009
4
S :
Ibu mengatakan badan An. N masih lemah.
O:
An. N terlihat tenang & segar
A:
Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan intervensi. -
Lakukan mobilitas secara bertahap sesuai dengan kondisi pasien & pantau kebutuhan sehari-harinya.
55
