ARBOMANAGEMENT EN DUURZAAM WERKEN

ARBOMANAGEMENT EN DUURZAAM WERKEN

43

ARBO i n f or m a t i e

Ongevallenonderzoek De eerste stap in het leren van ongevallen

Auteurs: d r. W.J.T. van Alphen, Stichting Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde (PHOV) drs. J. Gort, TNO 2e editie, 2012

AI_43_2012.indd 3

11-07-12 16:44

colofon De reeks Arbo-Informatie wordt begeleid door een redactieadviesraad die

Sdu Uitgevers zorgt met een selecte groep deskundige auteurs voor een

bestaat uit NEN, TNO en NCvB.

hoge kwaliteit van de inhoud van de reeks Arbo-Informatie. Daarnaast zorgt

De afzonderlijke delen verschijnen in boekvorm en als onderdeel van de prak- Sdu Uitgevers, met de redactieadviesraad en meelezers, voor een deskundige tijkinformatie op Arbozone: www.arbozone.nl. Abonnees ontvangen herziene

beoordeling van de inhoud.

en nieuwe delen van de reeks Arbo-Informatie direct bij verschijnen. Vanwege de aard van de uitgave, gaat Sdu uit van een zakelijke overeen-

Alle rechten voorbehouden. Alle auteursrechten en databankrechten ten

komst; deze overeenkomst valt onder het algemene verbintenissenrecht.

aanzien van deze uitgave worden uitdrukkelijk voorbehouden. Deze rechten berusten bij Sdu Uitgevers bv.

Tekst: dr. W.J.T. van Alphen, Stichting Post Hoger Onderwijs

Meelezer:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet gestelde uitzonderingen, mag

Veiligheidskunde (PHOV), Utrecht

niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomati-

drs. J. Gort, TNO, Hoofddorp

seerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze,

ir. S. Jaspers

hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere

Martijn Mud (RPS)

manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Linda Drupsteen (TNO) Figuren: Gerard Til/Hollandse Hoogte (foto omslag)

Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave

Vormgeving: SD communicatie

is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht

Tweede herziene druk

(postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen

ISBN 978 90 12 57675 8

van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compi-

© Sdu Uitgevers bv, 2012

latiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich te wenden tot de Stichting

© Eerste druk, Sdu Uitgevers bv, 2007

PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van een ge-

Bestellingen:

deelte van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men

Sdu Klantenservice

zich te wenden tot de uitgever.

Postbus 20014 2500 EA Den Haag

Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed,

telefoon (070) 378 98 80

kan voor de afwezigheid van eventuele (druk)fouten en onvolledigheden niet

fax (070) 378 97 83

worden ingestaan en aanvaarden de auteur(s), redacteur(en) en uitgever des-

e-mail [email protected]

wege geen aansprakelijkheid voor de gevolgen van eventueel voorkomende fouten en onvolledigheden. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the publisher’s prior consent. While every effort has been made to ensure the reliability of the information presented in this publication, Sdu Uitgevers neither guarantees the accuracy of the data contained herein nor accepts responsibility for errors or omissions or their consequences.

AI_43_2012.indd 4

11-07-12 16:44

43

ARBO i n f or m a t i e

INHOUDSOPGAVE 1

Inleiding 1.1 Inleiding 1.2 De opzet van deze uitgave 1.3 Wijzigingen ten opzichte van de vorige druk

9 9 10 10

2 De plaats van ongevallen­onderzoek in management­systemen 2.1 Risicomanagement 2.2 Risicoanalyse 2.3 Risicoanalysemethoden 2.4 Plan van aanpak 2.5 Bedrijfsnoodplan als barrière om gevolgen te beperken

11 11 17 17 18 19

3 De achtergrond van o­ ngevallen 3.1 Inleiding 3.2 Het begrip ongeval 3.3 Het begrip oorzaak 3.4 Leren van ongevallen 3.5 Verplicht de wetgeving om van ongevallen te leren? 3.6 Indeling van ongevallen in grootte en ernst 3.7 Voorbeelden van ongevallen 3.8 Leren van bijna-ongevallen en incidenten 3.9 Helpen kleine ongevallen grote rampen te voorkomen? 3.10 Maatschappelijke perceptie of waardering van ongevallen 3.11 Registreren van ongevallen 3.12 Algemene aanbevelingen

21 21 21 22 22 23 24 24 24 26 27 28 29

4 Voorbereiding ­ongevallenonderzoek 4.1 Inleiding 4.2 Doel van ongevallenonderzoek 4.3 Ongevallen melden 4.4 Welke ongevallen wel en welke niet onderzoeken en hoe uitgebreid? 4.5 Scope van het ongevallenonderzoek 4.6 Wie onderzoekt het ongeval? 4.7 Competenties van de onderzoekers 4.8 Uitrusting bij het ongevallenonderzoek

31 31 31 32 33 35 35 36 36

5 Stappenplan ongevallenonderzoek 5.1 Inleiding 5.2 Fasen in het onderzoek en het stappenplan 5.3 Het krachtenspel na een ongeval 5.4 Openingsgesprek 5.5 Eerste bezoek plaats ongeval 5.6 Verzamelen van gegevens 5.7 Beheer van gegevens 5.8 Analyseren van de gegevens

39 39 39 40 42 42 43 44 45

AI_43_2012.indd 5

11-07-12 16:44

5.9 Vaststellen van de oorzaken 5.10 Conclusies, aanbevelingen en opstellen rapportage 5.11 Implementeren van de aanbevelingen

45 49 49

6 Feiten verzamelen: ­­­algemene gegevens 6.1 Inleiding 6.2 Vastleggen van posities 6.3 Fotografie of video-opnames 6.4 Papieren en documenten 6.5 Omgevingsfactoren

51 51 51 52 52 53

7 Feiten verzamelen: technisch onderzoek 7.1 Inleiding 7.2 Typen van technisch onderzoek 7.3 Brandtechnisch onderzoek 7.4 Technisch onderzoek aan installaties en apparatuur 7.5 Materiaalkundig onderzoek 7.6 Analyseren van fysiek feitenmateriaal

55 55 55 56 57 59 59

8 Feiten verzamelen: het houden van interviews 8.1 Inleiding 8.2 Getuigen interviewen 8.3 Wie interviewen? 8.4 Eerste interviews 8.5 Algemene richtlijnen voor het interviewen van getuigen 8.6 Logistieke aspecten bij interviewen 8.7 Aandachtspunten bij interviewen 8.8 Enkele verbale technieken bij interviewen 8.9 Inhoud van de vragen

61 61 61 61 61 62 62 63 64 66

9 De invloed van gedrag op het ontstaan van ongevallen 9.1 Inleiding 9.2 Menselijk handelen als oorzaak of gevolg? 9.3 Fouten zijn menselijk 9.4 Ervaringen en verwachtingen bepalen gedrag 9.5 Leren in veiligheid 9.6 Emoties direct na een ongeval

67 67 67 69 72 73 77

10 Wetgeving ongevallen 10.1 Inleiding 10.2 Arbowet 10.3 Arbobesluit 10.4 Zware ongevallen

79 79 79 81 82

AI_43_2012.indd 6

11-07-12 16:44

43 Bijlage 1 Afkortingen

85

Bijlage 2 Voorbeeld van een ongevallenmeldingsformulier

87

Bijlage 3 Voorbeeld checklist o­ ngevallenonderzoek

90

Bijlage 4 Voorbeeld checklist voor bewijs: Personen

92

Bijlage 5 Voorbeeld checklist voor bewijs: Documenten

93

Bijlage 6 Voorbeeld checklist voor bewijs: Fysiek bewijs

95

Bijlage 7 Voorbeeld checklist voor bewijs: Positie van personen en fysiek b ­ ewijs

97

Bijlage 8 Voorbeeld format invulvragenlijst getuige/slachtoffer

98

Bijlage 9 Voorbeeld vragenlijst voor het interviewen van getuigen

99

Bijlage 10 Uitrusting bij het o­ ngevallenonderzoek

102

Bijlage 11 Prospectieve risicoanalyse­technieken

103

Literatuur

104

Adressenlijst

106

Trefwoordenregister

107

AI_43_2012.indd 7

ARBO i n f or m a t i e

11-07-12 16:44

9

1 Inleiding 1.1

Inleiding

Omvang van de problematiek In 2009 zijn in ons land naar schatting 218.000 werknemers het slachtoffer geworden van een arbeidsongeval met geestelijk of lichamelijk letsel en verzuim als gevolg. 77.000 werknemers en zelfstandigen moesten na een arbeidsongeval worden behandeld door de spoedeisende hulp in het ziekenhuis. Hiervan werden 4.300 opgenomen. Voor 85 werkenden had het arbeidsongeval een dodelijke afloop. In instellingen voor gezondheidszorg is het aantal doden door ongevallen vooral rond patiëntenveiligheid nog veel groter. Per 100.000 werknemers maken jaarlijks gemiddeld 3.100 werknemers een arbeidsongeval mee. In de periode 2005-2009 is deze kans op een arbeidsongeval stabiel gebleven. Bron: 8ste Monitor Arbeidsongevallen over 2009.

Waarom ongevallen onderzoeken? Niemand wil ongevallen. Ongevallen gaan vaak gepaard met lichamelijk letsel of materiële schade. In ieder geval geeft het een verstoring van het bedrijfsproces: verlies aan productie, schadeclaims, boetes, imagoverlies enzovoort. In toenemende mate worden ongevallen maatschappelijk dan ook niet meer geaccepteerd. Het voorkomen van ongevallen staat hoog op de agenda. Ongevallen worden soms gezien als graadmeter hoe het gesteld is met de veiligheid of arbozorg binnen een organisatie. Door deze goed te bestuderen en ze vanuit verschillende invalshoeken te bekijken, kan van ongevallen worden geleerd en kunnen soortgelijke incidenten in de toekomst worden voorkomen. Door bovendien te kijken naar de meer fundamentele oorzaken (de oorzaak achter de oorzaken), kan de veiligheids- of arbozorg binnen het bedrijf naar een hoger niveau worden getild, waardoor andersoortige ongevallen die dezelfde basisoorzaken hebben, kunnen worden voorkomen. Eenzelfde leereffect kan ook worden verkregen door te kijken naar bijna-ongevallen, incidenten en technische storingen. Het voordeel daarbij is dat deze relatief veel vaker voorkomen dan de echte ongevallen, waardoor er veel meer verbetermogelijkheden uitgehaald kunnen worden. Door deze bijnaongevallen e.d. beter te beheersen, zal de kans op het optreden van ongevallen met verwondingen en dodelijke afloop afnemen. Belang van feiten verzamelen Voor een goed ongevallenonderzoek is het van belang dat direct na het plaatsvinden van een ongeval zo veel mogelijk gegevens worden verzameld. Op basis van deze gegevens kan dan later verder worden bekeken welke oorzaken aan het ontstaan van het ongeval ten grondslag lagen. Zonder voldoende en betrouwbare feiten heeft het eventuele vervolgonderzoek weinig waarde en vallen er geen goede conclusies te trekken. Een van de doelen van de ongevallenanalyse (het leren van ongevallen om daarmee het optreden van gelijksoortige ongevallen in de toekomst te voorkomen) wordt dan niet bereikt.

verstoring van het bedrijfsproces

leereffect

direct na het plaatsvinden

Deze uitgave In deze uitgave wordt een stappenplan voor het doen van ongevallenonderzoek beschreven. De nadruk zal daarbij liggen op het verzamelen van betrouwbare gegevens. In een andere publicatie zal een aantal gangbare ongevallenanalysemethoden worden beschreven die kunnen worden gebruikt voor het vervolgonderzoek.

AI_43_2012.indd 9

11-07-12 16:44

10

ongevallenonderzoek

1.2

De opzet van deze uitgave

In hoofdstuk 2 wordt de plaats beschreven die ongevallenonderzoek inneemt binnen het breder kader van managementsystemen. Een belangrijke plaats daarin wordt ingenomen door het bedrijfsnoodplan. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op verschillende begrippen met betrekking tot ongevallen en wordt de noodzaak om te leren van ongevallen aangegeven. Ook wordt een indeling van ongevallen in grootte en ernst gegeven alsmede hoe men tegen ongevallen en risico’s aankijkt. In hoofdstuk 4 worden de randvoorwaarden beschreven die voorafgaan aan goed ongevallenonderzoek. Hierin wordt beschreven welke zaken vooraf kunnen worden geregeld, voordat er ongevallen hebben plaatsgevonden. In hoofdstuk 5 wordt beschreven hoe men te werk kan gaan om feiten te verzamelen, nadat een ongeval heeft plaatsgevonden. Hierin wordt een stappenplan ongevallenonderzoek gepresenteerd, waarin alle operationele stappen worden beschreven nadat een ongeval heeft plaatsgevonden. In het stappenplan ongevallenonderzoek aan het begin van hoofdstuk 5 is de relatie van de verschillende stappen met de andere hoofdstukken schematisch aangegeven. In de hoofdstukken 6 t/m 9 wordt ingegaan op het verzamelen van feiten. In hoofdstuk 6 komen daarbij de meer algemene aspecten aan de orde, zoals de plaats van het ongeval, het vastleggen van posities, omgevingsfactoren en papieren en documenten. In hoofdstuk 7 wordt de nadruk gelegd op het verzamelen van technische en fysieke gegevens. Hoofdstuk 8 is gewijd aan het verkrijgen van gegevens door het interviewen van de betrokkenen (slachtoffers, getuigen en anderen). In hoofdstuk 9 wordt de invloed van gedrag van personen op het ontstaan van ongevallen beschreven. In hoofdstuk 10 wordt kort ingegaan op de vigerende wet- en regelgeving. In de bijlagen worden voorbeelden gegeven van ongevallenmeldingsformulieren, checklisten voor een onderzoeksplan, positie van personen, documenten en materialen, een checklist voor fysiek feitenmateriaal en een vragenlijst voor het interviewen van getuigen. Ten slotte is een lijst gegeven van een aantal prospectieve risicoanalysetechnieken.

1.3

Wijzigingen ten opzichte van de vorige druk

opmerking

In de nieuwe druk zijn verschillende passages geactualiseerd. Tevens wordt uitvoeriger ingegaan op ontwikkelingen rond het programma Storybuilder. Dit programma kan worden gebruikt voor het melden en analyseren van ongevallen en voor het uitvoeren van trendanalyses. In hoofdstuk 9 is een beschouwing opgenomen over het kunnen leren van ongevallen.

AI_43_2012.indd 10

Per 1 januari 2012 is de Arbeidsinspectie samen met de Inspectie Werk en Inkomen en de Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst opgegaan in de Inspectie SZW. In deze uitgave worden de termen Inspectie SZW en Arbeidsinspectie nog naast elkaar gebruikt.

11-07-12 16:44