Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

2012

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2012 SVAZEK 59 ČÍSLO 3-4

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína *Online+

ISSN 1805-4005

0

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2012 SVAZEK 59 ČÍSLO 3-4 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Registrační číslo MK ČR E 14718 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: A. Březina J. Drábková P. Herda L. Hess M. Horáček K. Klíma T. Kotulák P. Kramář J. Málek H. Říha Jan Vondráček

Kardiocentrum IKEM, Praha KARIM / OCHRIP 2. LF UK a FN Motol, Praha KARIM 1. LF UK a VFN, Praha IKEM, Praha KARIM FN Motol, Praha COS – děti, FN Motol, Praha Kardiocentrum IKEM, Praha Kardiocentrum IKEM, Praha KARIM 2.LFUK, FN Královské Vinohrady, Praha Kardiocentrum IKEM, Praha AK Praha

Obrázek na obálce: Párty droga jen minulosti? Oxid dusný (převzato z Wood Medical Library Museum, USA) Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

1

Obsah Postgraduální témata ................................................................................................................................ 3 Dlouhodobé účinky celkové anestézie ................................................................................................. 3 Ketamin – podivuhodné anestetikum a „date-rape drug“ .................................................................. 5 Vliv nespecifických antagonistů na rychlost psychomotorického zotavení z celkové anestézie ....... 12 Oxid dusný a jeho renesance v medicíně ........................................................................................... 15 Kombinace midazolam – dexmedetomidin – ketamin v kardioanestezii .......................................... 17 Kardioprotektivní účinek inhalačních anestetik ................................................................................. 18 Jaká farmaka smí podávat lékař-neanesteziolog - právní aspekty..................................................... 20 Varia ............................................................................................................................................................. 24 Genderová témata v intenzivní a perioperační medicíně ................................................................. 24 Eutanazie pro a proti .......................................................................................................................... 28 Selen – jeho přínos i kontroverze ....................................................................................................... 31 Selen v kladné i diskutované roli ........................................................................................................ 32 Tips and tricks – Cave............................................................................................................................. 37 Orální premedikace neošetřitelných pacientů................................................................................... 37 Analgosedace malých dětí ve stomatologii ........................................................................................ 40 Nazální aplikace farmak ..................................................................................................................... 41 Pro širší rozhled – Ad informandum ................................................................................................ 44 Má krevní skupina vztah k prognóze přežití?..................................................................................... 44 Suplementum 3/2012 – Anestézie k operacím hlavy v dětském věku ................................. 46

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

2

Postgraduální témata Dlouhodobé účinky celkové anestézie M. Horáček KARIM Fakultní nemocnice Motol, Praha

Operaci bez anestézie si dnes vůbec nedovedeme představit. Pacient podstupující chirurgický výkon musí současně po náležitém poučení přijmout i rizika anestézie, ať už celkové nebo svodné, nechce-li při zákroku neúměrně trpět. Souhlasí-li s anestézií, předpokládá však automaticky, že každá anestézie je zvratný proces, který nemá dlouhodobé následky. V poslední době se však ukazuje, že tomu tak úplně být nemusí. Z hlediska pacienta sice celková anestézie může připomínat spánek, ale anesteziolog ví, že se jedná o léky navozené kóma, 1 takže každá anestézie je vlastně řízenou intoxikací pacientova organismu. Není-li tedy rozdíl mezi anestézií a jinými intoxikacemi, ať už jsou náhodné, pracovní či sebevražedné, je zřejmé, že stejně jako tyto intoxikace, tak i anestézie může mít dlouhodobé důsledky. Dlouhodobé účinky celkové anestézie jsou důsledkem nejen farmakodynamiky a farmakokinetiky anestetik, ale i mnoha dalších úkonů, které anesteziolog v souvislosti s anestézií činí či o nichž rozhoduje (podávání betablokátorů, podání krevní transfuze, infuzní léčba atd.). Věnujme se nyní výhradně jen přímým důsledkům podání anestetik. Behaviorální projevy celkové anestézie (amnézie, analgezie a imobilizace) jsou stejné, i když jsou navozeny různými látkami. Současné studie na molekulární úrovni přesvědčivě ukazují, že anestetika jsou „špinavé“ léky, protože působí současně na celou řadu různých buněčných struktur, nikoliv pouze na jediný receptor, kanál, nebo enzym. Každé anestetikum má podle současných znalostí své specifické spektrum účinků. Je proto otázkou, zda lze i velmi blízká anestetika jako izofluran a sevofluran vzájemně zcela zaměnit. V nedávno publikované studii u potkanů Japonci prokázali, že sevofluran a propofol účinkující přes GABAergní receptorový komplex (hlavní mechanismus jejich účinku) mění proteom mozku odlišně, protože jedno anestetikum tvorbu některých bílkovin zvyšuje, zatímco druhé ji naopak snižuje, přičemž tyto změny jsou prokazatelné ještě 28 dnů po anestézii. 2 Dlouhodobé účinky anestézie vyplývají též z farmakokinetiky anestetik. Např. inhalační anestetika se při anestézii dostávají do organismu pacienta v gramových množstvích. Lockwood3 nedávno vypočítal, že eliminace 99,9 % podaného anestetika z mozku může po čtyřhodinové anestézii sevofluranem či izofluranem trvat 2-3 dny, přičemž v tu dobu v celém organismu ještě zbývá kolem 10 % podané dávky. Prodloužení anestézie ze čtyř hodin na pět hodin a záměna sevofluranu za izofluran prodlouží vylučování anestetika z mozku o jeden den. Propofol je krátkodobě účinná látka, ale pět eliminačních poločasů, což je doba nutná k úplnému vyloučení libovolné látky z organismu, jak praví obecná farmakologická poučka, u něj představuje dobu 15-32 hodin. Anestetika tudíž ovlivňují organismus pacienta mnohem déle, než si běžně myslíme. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

3

Celková anestetika mohou pravděpodobně přispívat i k rozvoji pooperační kognitivní dysfunkce, k jejímž projevům patří poruchy paměti a soustředění vedoucí ke ztrátě schopnosti samostatného života, stažení ze společnosti a progredujícímu úbytku tělesných a duševních funkcí. Až 70 % takto postižených umírá do pěti let. Některé patofyziologické mechanismy pooperační kognitivní dysfunkce napodobují nejčastější formu demence – Alzheimerovu nemoc. Výzkum v této oblasti stále probíhá, ale zdá se, že anestetika nemusí být úplně bezpečná, 4 hlavně u velmi mladých, nebo naopak u starých mozků. Celková anestetika spolu se zátěží perioperačního období obecně tlumí imunitní funkce organismu, např. funkci NK (natural killer) – přirozených zabíječů buněk, které chrání před nádory. Onkologická onemocnění jsou po kardiovaskulárních chorobách druhou nejčastější příčinou úmrtí. Asi 70 % pacientů se solidními nádory v průběhu léčby podstoupí operaci, takže dostane i anestézii, přičemž asi u jedné třetiny operovaných dojde k rekurenci nádoru. Účinek anestézie na imunitní funkce proto může být pro další život pacienta velmi důležitý. Po některých neonkologických operacích se popisuje vyšší četnost nádorů. Např. po hysterektomii, zvláště je-li provedena u žen mladších než 44 let, stoupá riziko karcinomu ledviny; po totální endoprotéze kyčle se zvyšuje riziko karcinomu prostaty či močového měchýře, ale z neznámého důvodu naopak klesá riziko nádorů gastrointestinálního traktu. Značná část pacientů také může mít v době operace tzv. spící nádor, tj. klinicky neprokazatelný nádor menší než 1 mm, který nemá angiogenní aktivitu. Např. většina mužů starších 60 let má okultní karcinom prostaty, 39 % žen ve věku 40-49 let v Dánsku má okultní karcinom prsu. 5 Imunitní funkce mohou takový nádor držet pod kontrolou, ale při jejich oslabení, např. právě v důsledku zátěže v perioperačním období při operaci s tímto nádorem naprosto nesouvisející, kupříkladu v plastické chirurgii, může dojít k aktivaci angiogeneze (angiogenní „switch“) a dosud spící nádor začne růst. Podíl anestetik v tomto procesu není vůbec jasný, ale nelze ho jednoznačně vyloučit. Současná anestézie je bezpečná díky dobře řiditelným anesteziologikům, díky existenci antidot a nepřetržitému pečlivému sledování životních funkcí a jejich udržování v normálním rozmezí po celou dobu výkonu. Celkové riziko úmrtí v perioperačním období složené z rizik operace a anestézie je nicméně stále znepokojivě vysoké, pohybuje se v řádu procent. Ke každé anestézii proto musíme přistupovat velmi pokorně, podávejme ji skutečně jen v nezbytných případech, kdy přínos operace pro pacienta převýší všechna související rizika, zvláště i proto, že ani po 165 letech od první vědecké anestézie (1846) stále vlastně nevíme, co to anestézie vůbec je. Základní literatura: BROWN, E.N. et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma. New Engl. J. Med. 2010; 363:2638-2650. TSUBOKO, Y., SAKAMOTO, A.: Propofol anaesthesia alters the cerebral proteome differently from sevoflurane anaesthesia. Biomedical Research 2011;32(1):55-65 LOCKWOOD, G.: Theoretical context-sensitive elimination times for inhalation anaesthetics. Brit. J. Anaesth. 2010;104(5):648-655


4

Alzheimer's disease and anaesthesia. Response from V. Fodale. Brit. J. Anaesth. 2007; 98 (5):692-694 NAUMOV, G.N.: Tumor-vascular interactions and tumor dormancy. APMIS 2008 Jul-Aug;116 (7-8):569-585

Klíčová slova: Celková anestezie; Nežádoucí účinky; Mozkové funkce; Kognitivní dysfunkce Keywords: General anaesthesia, Adverse effects; Cerebral functions; Coma; Cognitive dysfunction

Ketamin – podivuhodné anestetikum a „date-rape drug“ L. Hess IKEM, Praha

Od poloviny srpna 2009 došlo v Bratislavě ke čtyřem případům přepadení, které měly jedno společné – v tělech obětí bylo prokázáno anestetikum ketamin. Pachatel přepadl tři dospělé ženy ve věku 22–26 let, které omámil orální nebo intramuskulární aplikací ketaminu do stehen a hýždí a okradl je o peníze, šperky a kabelku. Nejméně u jedné došlo k sexuálnímu zneužití, protože ji chyběly kalhotky a v pochvě měla zavedený tampon. Poslední obětí byla teprve 9letá školačka Natálka, kterou přepadl za bílého dne a uspal ketaminem. Byla nalezena spící, pohozená u kontejneru. V současné době je za tyto činy stíhán 50letý taxikář Josef B. Americký biolog Patrick Ryan použil ketamin v prášku k omámení své kolegyně, se kterou se zabýval výzkumem medvědů baribalů. Ketaminový prášek přidával do jídla a po usnutí ji sexuálně obtěžoval. Své zážitky nahrával na video. Zneužívaná žena si stěžovala u lékaře na celkovou slabost, bolesti hlavy a nauzeu; při kontrole pracoviště byly nalezeny záznamy, které tohoto biologa usvědčily. Samotná bioložka měla na účinek ketaminu amnézii. Tyto dvě citace svědčí o nebezpečnosti použití ketaminu ke kriminálním činům. Co je vlastně ketamin?

Ketamin je podivuhodné anestetikum syntetizované Stevensem z laboratoře Parke Davis v USA. Je následovníkem fencyklidinu, který byl klinicky testován již koncem 50. let jako anestetikum. Měl však výrazné halucinogenní účinky a byl proto stažen z trhu. Dodnes je však zejména v USA zneužíván jako droga. Fencyklidin po opakovaném podání vyvolává dlouhodobé změny v chování. Ty mají podklad v poškození mozku v určitých oblastech. Narkomani, kteří chronicky požívají fencyklidin, mají známky psychotického chování. Je zajímavé, že také medvěd baribal běžný v amerických přírodních rezervacích, měl po opakovaném uspání fencyklidinem změny v chování. Částečně ochočení medvědi se stávali nevypočitatelnými a přepadali návštěvníky rezervací. Vlastnosti a účinky

Ketamin má v závislosti na dávce sedativní, amnestické, analgetické, kataleptické a anestetické účinky. Anestézie ketaminem bývá označována jako disociativní, protože dochází k menšímu ovlivnění vědomí s výraznou analgezií. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

5

Neurofyziologicky dochází k rozpojení mezi neokortikálně – thalamickými a limbickými strukturami v CNS. Ketamin ovlivňuje celou řadu neurotransmiterových systémů v CNS – dopaminový, sérotonergní i opiátový. Váže se hlavně na NMDA receptory (N-methyl-D aspartátové receptory), které mají jako neurotransmitery excitační aminokyseliny jantarovou a glutamovou. Je kompetitivní antagonista těchto receptorů. Z kriminalistického hlediska je důležité, že ketamin je možno kromě intravenózní aplikace podat také intramuskulárně. I při tomto způsobu aplikace má vysokou biologickou dostupnost - 90 %. Může být však aplikován i netradičně – nazálně, rektálně, vaginálně, transbukálně, inhalačně a dokonce i konjunktiválně. Řadu z těchto cest využívají s oblibou narkomani. V ČR je používána výhradně racemická směs obou izomerů ketaminu. V Rakousku, Německu a Švýcarsku je často využíván pravotočivý izomer ketaminu (Ketanest S+). Je asi 1,7krát anesteticky účinnější než racemát a má dvakrát vyšší plazmatickou clearance. Jeho dávkování je proto o 50 % nižší, zátěž organismu je menší a psychomotorické zotavení je výrazně urychleno. Vliv na psychiku je srovnatelný, ale odeznívá podstatně rychleji. Ovlivnění kardiorespiračních parametrů je srovnatelné. Psychomimetické účinky ketaminu závisí podobně jako u ostatních drog na dvou faktorech a to je set a setting. Tyto pojmy zavedl známý psychiatr Timothy Leary (1920-1996). Set je dán strukturou osobnosti, momentální náladou, očekáváním. Setting je dán fyzikálním a sociálním prostředím. Psychicky relaxovaná osoba bude mít pravděpodobně příjemné zážitky. Závisí i na přítomnosti dalších osob a jejich vztahu k nim (pocit důvěry) i na kulturních vlivech. Roli hraje i denní doba i počasí. Set a setting se uplatňují nejen u drog ale prakticky u všech anestetik. Z klinické praxe víme, že u téže osoby může být účinek stejného anestetika v různých časových obdobích rozdílný. Baer a Parkas (1981) zkoumali na skupině dobrovolníků změny psychiky po aplikaci ketaminu v dávce 1 mg/kg i.v. Již v průběhu 45 sekund došlo ke ztrátě kontaktu s pokusnou osobou. Oči zůstávaly většinou otevřené s nepřítomným pohledem. Byl zřetelný nystagmus. U některých osob byly pozorovatelné grimasy a bezděčné pohyby končetin nebo prstů. Byly viditelné polykací pohyby. Kontakt pokusné osoby s okolím se objevoval postupně. Často po návratu vědomí byly zjevné ještě artikulační obtíže. Za 20–30 minut po injekci však mohla již pokusná osoba chodit, ale udávala poruchy rovnováhy a dvojité vidění. Subjektivně udávaly pokusné osoby, že nástup účinku neodpovídal usnutí. Postupně docházelo ke ztrátě vnímání okolního světa a těla (derealizace) a konečně také došlo ke ztrátě vlastního já (depersonalizace). Zpětný návrat tohoto psychického stavu následoval pomaleji než jeho navození. Postupně se stupňovitě vracel pocit vlastního já a konečně i vnímání okolního světa, který se zdál zpočátku cizí. V průběhu probouzení byly pozorovány živé sny až halucinace. Šlo o pocity létání, cesty rourovitým labyrintem, pokusné osoby viděly různé barevné mozaiky. V probouzecí fázi se skoro vždy vyskytovala hyperakuzie a často celková hyperestezie.


6

Vlastní klinická studie

Na anesteziologickém pracovišti v IKEM jsme testovali pravotočivý izomer ketaminu S+ketamin. V dávce 1 mg/kg i.v. udávaly pokusné osoby nejprve pocit tepla a pak se náhle propadly do bezvědomí. Při psychomotorickém zotavení se postupně obnovovaly kognitivní funkce. Osoba reagovala na naše oslovení, ale nebyla schopna odpovědět např. na otázku jaký je dnes den nebo uvést datum narození. Projevily se artikulační obtíže. Postupně se vracelo vnímání okolního světa. Po zotavení uváděly pokusné osoby, že se během účinku ocitly v jiném světě, některé ve vesmíru, měly pocity létání, uváděly barevné mozaiky nebo různé geometrické útvary. Jak je důležitá důvěra k okolním osobám, ukázala jedna anestezioložka, která uvedla, že během účinku ketaminu měla úzkostné pocity. Přestala se však bát, protože spoléhala na naši psychickou podporu, že jí umožníme opět návrat do tohoto světa. Některé psychické prvky byly u ní až mystického charakteru. Měla pocit spojení s vesmírem, časové dimenze se zcela rozplynuly. Reintegrační procesy byly pozvolné a stupňovitě se obnovoval kontakt s okolím. Rozsáhlé výzkumy farmakologických účinků ketaminu na chování člověka prováděl uprostřed šedesátých let 20. století John Lilly (1915-2001) významný americký psychiatr, který se zabýval senzorickou deprivací, stimulací různých oblastí mozku elektrickým proudem, výzkumem farmak (zejména ketaminu a LSD na psychiku) i inteligenci delfínů. V roce 1961 publikoval známou knihu Člověk a delfín, která byla přeložena zoologem Vratislavem Mazákem (1937-1987) do češtiny v roce 1966. Pokusy s ketaminem prováděl na sobě a aplikoval si jej intramuskulárně; původně jej zkoušel proti svým migrenózním bolestem hlavy. Studoval časový průběh různých účinků ketaminu od aplikace. Zjistil, že během prvních minut dochází k velice rychlému průchodu různými stádii. Farmakologické účinky se pak přibližně na dobu 10 minut ustálí (tzv. vyrovnaná úroveň), načež pozvolna odeznívají. Intenzita farmakologických účinků souvisí se změnami jeho plazmatické koncentrace a koncentrace jeho metabolitů. Lilly provedl na sobě řadu experimentů, během nichž studoval vztah mezi velikostí dávky ketaminu a jevy prožitými na vyrovnané úrovni. Ketamin v dávce 10 mg i.m. (při hmotnosti 75 kg odpovídá ketaminu v dávce 0,13 mg.kg-1) nevedl k žádným farmakologickým účinkům. Pozoroval pouze nepatrnou změnu vnímání tělesných vjemů. Při dávce 20 mg i.m. (odpovídá ketaminu v dávce 0,26 mg.kg-1) zaznamenal zvýšenou tělesnou energii a pálení kůže. Nenastaly však změny v tělesném vnímání. Při dávce 30 mg i.m. byly na vyrovnané úrovni již změny ve vnímání. Při zavřených očích si mohl navodit vizuální obrazy – zpočátku ploché, dvojrozměrné, nebarevné, po několika minutách trojrozměrné, barevné a pohyblivé. Práh vizuálních vjemů při dávce 30 mg nazval prahem vnitřní reality. Odpovídá to dávce asi 0,4 mg.kg-1 i.m. ketaminu. Jako další dávku zvolil 75 mg i.m., což odpovídá přibližně 1 mg.kg-1 i.m. Při této dávce zeslábl jeho vztah k fyzickému tělu. Měl pocit, jakoby se oddělil od fyzického těla. Chvílemi si své tělo vůbec neuvědomoval. Na této úrovni navázal styk s neznámými bytostmi a začal s nimi komunikovat. Tuto dávku nazval prahem mimozemské reality. Další práh nalezl při 150 mg ketaminu i.m., což odpovídá dávce přibližně 2 mg.kg-1 i.m. Rychle při ní prošel prahem vnitřní reality, prahem mimozemské reality a najednou Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

7

zmizelo jeho já. Tento práh označil jako síť tvoření. Lilly také popisoval, že se zde lépe napojoval na komunikativní síť s mimozemskými galaxiemi i delfíny a kytovci. Je to dávka, při které se ztrácí individuální já. Poslední dávka 300 mg i.m., což odpovídá 4 mg.kg-1 i.m. navodila pocit prázdnoty a vymykala se jakémukoli lidskému popisu. Nedokázal popsat, co se stalo a proto označil tento práh vysoké dávky za Neznámo. Při odeznívajícím účinku jednotlivých dávek ketaminu se vracel postupně přes mimozemskou realitu do vnitřní reality a nakonec do svého těla ve vnější realitě. Vliv ketaminu na chování zkoumal Lilly jednak v běžné lidské konvenční realitě a jednak v izolované nádrži, což je nádrž s vodou teplou 34,5 °C, v které je člověk vystaven minimální fyzické a psychické stimulaci a prožívá určitou formu psychické deprivace. Izolovaná nádrž umožňovala lepší analýzu pozorovaných psychomimetických účinků po ketaminu. Pokud byl ve spojení s vnější realitou mimo izolační nádrž, byly snové stavy pozměněny a byly ve vztahu k vnější realitě. V izolační nádrži tomu tak samozřejmě nebylo. Neuplatňovaly se zde rušivé vlivy zemské přitažlivosti, světla a zvuku. Farmakologické účinky ketaminu lze hodnotit ve dvou realitách – lidské konvenční realitě a vnitřní realitě. Vnější i vnitřní realita při tom existují zároveň. Při nízkých dávkách ketaminu je schopen člověk zároveň existovat ve vnitřní realitě a být ve spojení s vnější realitou. Při vysokých dávkách se již ocitá bez spojení s vnější realitou. Lilly také v dalších pokusech zkoumal působení opakovaných malých dávek ketaminu. Chtěl zkusit žít ve vnitřní realitě nepřetržitě po delší časové období. Zjistil, že pokud si aplikuje 20x za den každou hodinu 50 mg ketaminu (tj. 2 g denně) a 4 hodiny si vyhradí pro spánek je schopen tento režim dodržet po dobu tří týdnů! To znamená, že si aplikoval celkem v průběhu tří týdnů 42 g ketaminu tj. 42 lahviček 10% ketaminu. Již koncem prvního dne byl schopen nepřetržitě prodlévat ve vnitřní realitě. Bez ohledu na to, čím se právě zabýval, mohl kdykoli zavřít oči a viděl barevné trojrozměrné filmy. Po každé dávce 50 mg strávil určitou dobu v mimozemské realitě. Zpočátku trvalo toto období 20 minut. Po prvním týdnu se prodloužilo na 40 minut. Během druhého a třetího týdne již pociťoval mimozemskou realitu nepřetržitě, i když měl přístup k vnitřní a vnější realitě. Hranice mezi těmito realitami nebyly nijak ostré. Všiml si, že i když se pohybuje ve vnějším světě, nadále cítí vliv „Bytí mimozemské reality“. Stačilo zavřít oči, dokonce i na přímém slunci, a ihned viděl vnitřní filmy. Po třech týdnech trvalo ještě další tři dny, než zmizel práh vnitřní a mimozemské reality. Samozřejmě že došlo ke kumulaci farmaka i jeho aktivního metabolitu norketaminu. Lilly také dělal i jednotlivé pokusy s fencyklidinem, který má 10x větší hypnotický a analgetický účinek než ketamin a také trvá delší dobu. Nástup účinku je však pozvolnější. Pod vlivem ketaminu a fencyklidinu učinil Lilly mnohé objevy o vztahu našeho individuálního Já k lidem, k vnějšímu světu a lidské konvenční realitě. Dávkování a účinky

Soustřeďme se nyní na jednotlivé způsoby aplikace ketaminu a velikosti dávky vzhledem k jeho účinku. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

8

Intramuskulární dávkování ketaminu

Prahová dávka Lehké ovlivnění psychiky Běžná dávka Silné ovlivnění psychiky K Hole Anestetický účinek Nástup účinku: Délka účinku: Psychomotorické zotavení:

0,2 mg/kg odpovídá celkově 10-15 mg 0,3 mg/kg odpovídá celkově 15-30 mg 0,4 mg / kg odpovídá celkově 25-50 mg 1 mg/kg odpovídá celkově 40-100 mg 1,5 mg/kg odpovídá celkově 60-125 mg 2 mg/ kg odpovídá celkově 100-200 mg za 1-5 minut (v závislosti na dávce a místě aplikace) 30-60 minut za 2-4 hodiny

K Hole je slangový výraz pro disociaci psychiky. Při dostatečně vysoké dávce ketaminu dochází k oddělení těla a duše (depersonalizace). Po větších dávkách ketaminu do svalu vznikají svalové bolesti, které mohou trvat i několik dnů. Dochází k uvolnění kreatinfosfokinázy a jejímu plazmatickému zvýšení - CK - o 300 %. Částečnou prevencí je použití velmi jemné jehly a pomalá aplikace. Při intramuskulární aplikaci vzniká vyšší plazmatická hladina než po tradičních způsobech aplikace. Celková délka účinku je však nižší než při netradičních způsobech aplikace. Orální dávkování ketaminu

Prahová dávka Lehké ovlivnění psychiky Běžná dávka Silné ovlivnění psychiky Anestetický účinek Nástup účinku: Délka účinku: Psychomotorické zotavení:

0,6 mg/kg odpovídá celkově 40-50 mg 1,2 mg/kg odpovídá celkově 50-100 mg 1,5-4 mg / kg odpovídá celkově 75-300 mg 3-5 mg/kg odpovídá celkově 200-450 mg 6-8 mg/ kg odpovídá celkově dávce nad 500 mg za 5-20 minut (v závislosti na žaludečním obsahu) 90 minut za 4-8 hodin

Na prodloužení psychických účinků ketaminu má při tomto způsobu podání vliv i hlavní metabolit norketamin, který má asi 1/3 anestetické účinnosti ketaminu. Ketamin je používán v prášku rozpuštěním v teplé vodě. Tekutinu je nutno smíchat s pomerančovým džusem, protože ketamin má hořkou chuť. Rektální dávkování ketaminu

Prahová dávka Lehké ovlivnění psychiky Běžná dávka Silné ovlivnění psychiky Anestetický účinek Nástup účinku: Vrchol účinku:

0,6 mg/kg odpovídá celkově 40-50 mg 1,2 mg/kg odpovídá celkově 50-100 mg 1,5-4 mg /kg odpovídá celkově 75-300 mg 3-5 mg/kg odpovídá celkově 200-450 mg 6-8 mg/ kg odpovídá celkově dávce nad 500 mg za 5-10 minut (v závislosti na žaludečním obsahu) za 20-30 minut


9

Délka účinku: 2-3 hodiny Psychomotorické zotavení: za 4-8 hodin Při rektálním podávání je používána injekční stříkačka bez jehly. Její kónus musí být natřen lubrikantem. Rektální aplikace je podobná orální, má nižší vrchol účinku, ale delší trvání. Nazální dávkování ketaminu

Prahová dávka Lehké ovlivnění psychiky Běžná dávka Silné ovlivnění psychiky K Hole Nástup účinku: Délka účinku: Psychomotorické zotavení:

0,2 mg/kg odpovídá celkově 10-15 mg 0,3 mg/kg odpovídá celkově 15-30 mg 0,6 mg /kg odpovídá celkově 30-75 mg 1 - 1,5 mg/kg odpovídá celkově 60-125 mg 2 mg/kg odpovídá celkově 100-250 mg za 5-15 minut (v závislosti na žaludečním obsahu) 45-60 minut za 1-3 hodiny

Pro nazální aplikaci je ketamin používán ve formě roztoku nebo prášku, který se šňupá. Nazální dávkování ketaminu je zcela nelineární ve srovnání s orální nebo intramuskulární aplikací. Při nižších dávkách jsou účinky zcela odlišné. Účinek nízkých dávek nazálně aplikovaného ketaminu je krátký a zcela odlišný se srovnatelnou orální dávkou. Při šňupání podáváme 25 mg ketaminu do každé nostrily, počkáme 5 minut a opakujeme, dokud se nedosáhne požadovaného účinku. Klinické indikace a užití a možnosti a rizika zneužití

V současné době je ketamin používán jako anestetikum zejména u menších dětí a jako analgetikum při chronických bolestech. Má protizánětlivý účinek při septickém šoku. Ve veterinární medicíně je důležitou součástí anestézie laboratorních zvířat i imobilizačních směsí v zoologických zahradách. Odtud by mohl být získáván narkomany. Na Slovensku je od 1. 1. 2010 považován za drogu a jeho distribuce je přísně obhospodařována. Ketamin je jednou z tzv. date-rape drugs. Jsou to farmaka, která jsou používána k usnadnění sexuálního násilí. Patří mezi ně benzodiazepiny, zmíněný ketamin, DHB a dalších asi 20 farmak. Etylalkohol není klasickou date-rape drugs, protože jeho účinky jsou všeobecně známy a ženy by si měly být vědomy následků po jeho požití. V poslední době se však také šíří inhalační aplikace etylalkoholu, která vede k velmi rychlému nástupu účinku a pocitu omámení. Většinou se jedná o farmaka, která spadají do oblasti činnosti anesteziologa. Setkáváme se s nimi v barech, klubech a studijních kampech. Již v 19. století jsou zmínky o tom, že pod vlivem éteru nebo chloroformu se některé ženy (zejm. prostitutky) chovaly lascivně a vedly neslušné řeči. Při tzv. éterových párty, oblíbených ve 30.–50. letech 19. století byly s oblibou zvány spisovatelky a další intelektuálky, u kterých docházelo pod vlivem oxidu dusného a inhalačních anestetik k desinhibici jejich sexuálního chování. Také Sir James Young Simpson (1811–1879), který zavedl inhalační anestetikum chloroform v roce 1847 do klinické praxe a provedl chloroformovou Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

10

anestézii u královny Victorie při porodu syna Leopolda, pořádal takové večírky. Známý pohádkář H.Ch. Andersen (1805–1875) se zúčastnil jednoho takového večírku v roce 1848 a tvrdě kritizoval Simpsona za použití inhalačních anestetik k těmto účelům. Podle něj by měla inhalační anestetika sloužit pouze k navození anestézie při chirurgických výkonech. S podáním farmak usnadňujících sexuální násilí souvisí i výskyt amorózního chování. Po aplikaci zejména benzodiazepinů, ale i jiných intravenózních nebo i inhalačních anesteticích dochází u žen k desinhibici sexuálního chování. Při probouzení z propofolu se vyskytlo amorózní chování asi v 10 %. Zvláště při sedacích při vědomí benzodiazepiny, kdy je pouze mírný útlum vědomí, může dojít k sexuálním iluzím, např. při stomatologických ošetřeních měly některé pacientky pocit orálního sexu. Výskyt amorózního chování je důležitý i z kriminalistického hlediska a může mít i forenzní důsledky. Proto je při použití anestetik zejména v ambulantním provoze nutné, aby byla přítomna vždy sestra. Jen tak lze předejít nařčení ze sexuálního obtěžování. Nejstarší drogou k odstranění psychických zábran a sebekontroly je alkohol. Již staří Římané říkali „in vino veritas“. Ale i ve středověku již byly známy tzv. čarodějné masti, které hrály významnou úlohu v evropské kultuře při magických obřadech čarodějnic. Čarodějnice si natíraly celé tělo včetně sliznic např. vaginální, výtažky z lilkovitých rostlin, opia, konopí i živočišných produktů např. kantarid. Tato směs byla smíchána s tukem ropuchy nebo dokonce novorozence. Lilkovité rostliny mandragora, blín černý, rulík zlomocný nebo durman obsahují především skopolamin, který vyvolává sedaci s anterográdní amnézií a halucinace s erotickými fantaziemi. Omámený člověk působí jako v hypnotickém stavu a dochází k aktivaci sexuálních přání. Výtažky z lilkovitých rostlin byly používány celosvětově v tzv. nápojích lásky např. v Mexiku to byly výtažky z durmanu v alkoholu, které byly používány, ke zvládnutí nepoddajných žen. Klasickými „date-rape drugs“ moderní doby jsou však benzodiazepiny především flunitrazepam a midazolam. Flunitrazepam je vysoce potentní hypnotikum s anxiolytickými, sedativními a amnestickými účinky. Biologická dostupnost je vysoká i po perorální aplikaci. Ženy pod vlivem flunitrazepamu ztrácejí veškeré zábrany, takže pak nejsou schopny vzdorovat sexuálnímu násilí. Odtud pochází i název date-rape (časované znásilnění na schůzce). V současné době je získání flunitrazepamu značně omezeno, a proto se začíná používat midazolam, ve vodě rozpustný benzodiazepin. Má krátký biologický poločas a lze ho aplikovat tradičními i netradičními způsoby např. nazálně, transbukálně nebo ve spreji. Příbuzným benzodiazepinů je gamahydroxybutyrát (GHB) zvaný také tekutá extáze. Je to tekutina bez chuti a zápachu. Někteří lidé však pociťují slanou nebo hořkou chuť. Nástup účinku po dávce 10–20 mg/kg per os je za 15 minut po požití. Zvyšuje libido, sugestibilitu a pasivitu a působí euforicky. Lze jí podat do jakéhokoliv nápoje. Je často kombinována s alkoholem. Ketamin, disociativní anestetikum je dalším farmakem používaným jako date-rape drug. Ve formě bílého prášku nebo tekutiny může být šňupán, požit v tekutinách nebo kouřen. Účinky nastupují asi za 15 minut po požití, kdy dochází k euforii, ospalosti amnézii a omámení. Tyto účinky trvají asi 2 hodiny. Ketamin je rychle metabolizován v těle a je vylučován do moči v průběhu 24 hodin. V různých klubech jsou oblíbené při elektronické „techno muzice“ amfetaminy a jejich deriváty, zejména je populární MDMA (3,4methylenedioxymethamphetamine). MDMA způsobuje výraznou Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

11

sympatickou stimulaci a u uživatelů alteruje nebo zvyšuje smyslovou percepci. Expanduje vědomí a zvyšuje intenzitu dotyků. Rovněž je zvýšena intenzita vnímání barev a světel, proto se používají v klubech světelné stěny a blikající světla, rovněž je zvýšeno chuťové vnímání. Tyto změny činí mladé ženy vysoce vnímavé na dotyk, který je hodnocen vesměs vysoce pozitivně. To je výhodné pro sexuální predátory. Také oxid dusný lze zneužít jako date-rape drug. Způsobuje desinhibici chování a jeho účinek je velmi dobře řiditelný. Byl používán na různých párty již v 19. století k obveselení přítomných a dále na různých jarmarcích a poutích, kde si jeho analgetických schopností poprvé všiml Wells, který s ním začal dále experimentovat až k neúspěšné demonstraci před chirurgem Warrenem. Samozřejmě jako date-rape drugs se mohou uplatnit i další farmaka např. kokain, LSD apod. V současnosti je tedy k dispozici velká paleta anestetik, která mohou být použita jako date-rape drugs. Je proto důležité, aby se s touto problematikou seznámila i široká kriminalistická obec. Literatura BAER, G., PARKAS, P.: Von Ketamin verusachte psychopatologische Veranderungen unter den für eine experimentelle Psychose üblichen Versuchsbedingungen. Anaesthesist 30, 1981, 251–256. BRANDNER, B., BLAGROVE, M., McCALLUM, G., BROMLEY, L.M.: Dreams, images and emotions associated with propofol anaesthesia. Anaesthesia 52, 1997, 750–755. Lebedu, M.A.: Drug-facilitated Sexual Assault: A Forensic Handbook. Academic Press, 2001, ISBN 0124402615. LILLY, J.C. Vědec: metafyzický životopis. Praha, Fharma Gaia, 2000. http://krimi.cas.sk/clanok/139302/ketaminovy-fantom-v-bratislave-cim-vas-mozu-zdrogovat.html.

Vliv nespecifických antagonistů na rychlost psychomotorického zotavení z celkové anestézie L. Hess IKEM, Praha

Hlavním trendem celkové anestézie v současné době je zajištění její dobré řiditelnosti. Toho lze dosáhnout použitím farmak s krátkým biologickým poločasem a event. použitím specifických antagonistů. Nespecifičtí antagonisté, jak se zdá, ztratili v současné době své dřívější postavení. Přesto bych chtěl v následujících řádcích věnovat pozornost několika zajímavým nespecifickým antagonistům, kteří se mohou uplatnit v praktické anesteziologii a nepochybně také slouží k poznání mechanismu celkové anestézie. Flumazenil

Prvním z nich je flumazenil. Je to specifický antagonista benzodiazepinových receptorů, který antagonizuje všechny centrální farmakologické účinky těchto psychofarmak. Kromě toho byly Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

12

zjištěny již v 80. letech minulého století jeho nespecifické analeptické účinky při urychlení psychomotorického zotavení z halotanové anestézie (Geller a spol. 1988). Také já jsem pozoroval urychlení zotavení z pentobarbitalové anestézie psa po aplikaci vyšších dávek (10 mg) flumazenilu. Dahaba a spol. 2009 zjistili, že flumazenil podaný v běžné klinické dávce 0,5 mg zvýšil statisticky významně hodnoty BIS u nepremedikovaných pacientů, kteří byli v hluboké anestézii kombinací remifentanil – propofol. Během 15 minut po aplikaci antagonisty se zvýšili hodnoty BIS na 53,2 ± 4,7 ve srovnání s kontrolní skupinou, kde byly tyto hodnoty 38,7 ± 3,8. Také nástup spontánního dýchání, otevření očí, stisknutí ruky na slovní podnět, extubace a udání data narození byly významně kratší ve skupině s flumazenilem ve srovnání s kontrolní skupinou. Autoři uzavírají, že flumazenil antagonizoval endogenní benzodiazepiny – endozepiny, které hrají roli v průběhu anestézie. V pokusech u opic Macac rhesus jsme pozorovali urychlení zotavení z anestézie S+ketaminmedetomidin-hyáza po intramuskulární aplikaci flumazenilu v dávce 0,1 mg/kg i.m., ačkoliv spontánní zotavení z celkové anestézie těmito anestetiky trvá 60-70 minut. Po aplikaci tohoto antagonisty jsme dosáhli zotavení v průměru za 10-15 minut od aplikace. Makaci se většinou probouzeli pozvolna, otevírali oči, byli zcela neagresivní a postupně se obnovoval i svalový tonus. Fyzostigmin

Fyzostigmin je inhibitor acetylcholinesterázy, který proniká hematoencefalickou bariérou. Vzhledem k mechanismu účinku působí zrychlení zotavení z celkové anestézie, která obsahuje jako farmakologickou komponentu benzodiazepiny, inhalační anestetika, propofol nebo neuroleptika (droperidol). Byl s úspěchem používán u centrálního anticholinergního syndromu. Jeho aplikace byla výhodná při probouzení z celkové anestézie zejm. starších lidí, kde je již oslabená syntéza acetylcholinu a kde rychlý návrat kognitivních schopností je žádoucí. Je proto velkou škodou, že v současné době u nás není k dispozici a musíme ho získávat pouze jako mimořádný a drahý dovoz. K urychlení psychomotorického zotavení po celkové anestézii bývaly také používány deriváty metylxantinu, což jsou antagonisté adenozinových receptorů. Je to především aminofylin a také kofein. Aminofylin v dávce 5 mg/kg byl s úspěchem použit k antagonizování účinků benzodiazepinů. Benzodiazepiny mají kromě GABAergního mechanismu účinku také purinergní mechanismus účinku zesilující účinek adenozinu v CNS. Kofein antagonizuje tyto účinky a proto má centrální analeptický účinek. U aminofylinu je nutná pečlivá titrace, protože snadno může dojít k vyvolání sympatomimetických účinků, především tachykardii. K sympatomimetiku s centrálními analeptickými účinky patří také etilefrin a efedrin. Etilefrin (přípravek Efortil – Boehringer Ingelheim) používá s úspěchem již od 80. let minulého století prof. Wiesner, dlouholetý ředitel mnichovského Tierparku k urychlení psychomotorického zotavení z celkové anestézie Hellabrunnskou směsí (alfa2 agonista – ketamin). Také my jsme prokázali tyto účinky v pokusech u opic Macac rhesus. Zároveň jsme však pozorovali v některých případech velkou sympatomimetickou stimulaci. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

13

Dalším sympatomimetikem s výrazným centrálním analeptickými účinky je efedrin. Je běžně používán ke zvýšení krevního tlaku v průběhu celkové nebo epidurální anestézie. V posledních letech se objevily zprávy, že aplikace efedrinu vede k výraznému změlčení celkové anestézie (Ishiyama a spol. 2003). V pokusech na opicích Macac rhesus jsme se proto rozhodli testovat efedrin a jeho vliv na rychlost psychomotorického zotavení po anestézii kombinací pravotočivý izomer ketaminu - medetomidin hyáza. Kontrolní skupinu 10 makaků jsme nechali spontánně zotavit. Naše výsledky jasně prokázaly, že efedrin výrazně zkracuje psychomotorické zotavení opic Macac rhesus při imobilizaci kombinací pravotočivý izomer ketaminu - medetomidin – hyáza. Efedrin je chemicky příbuzný amfetaminu a metamfetaminu s podobným účinkem. Prostupuje hematoencefalickou bariérou. Nepřímé sympatomimetické účinky jsou vyvolány endogenním noradrenalinem. Noradrenalin stimuluje kortikální alfa1 adrenergní receptory a tím způsobuje lokomotorickou aktivaci. Přispívá tak k subjektivním stimulačním účinkům amfetaminového typu. Efedrin také stimuluje dopaminergní mechanismy a to vše přispívá ke zvýšení bdělosti. Uvolnění noradrenalinu a dopaminu je také pravděpodobně odpovědné za zvýšení hodnoty BIS po injekci efedrinu. Stimulace centrálních alfa1 adrenergních receptorů antagonizuje hypnotický účinek dexmedetomidinu (Guo a spol. 1991). V klinické studii u lidí prokázali Ishiyama a spol. 2003, že efedrin v dávce 0,1 mg/kg podaný při hypotenzi značně změlčil celkovou anestézii sevofluranem. McMahon a spol 2007 ve své práci prokázali zvýšení BIS indexu po podání efedrinu při anestézii propofolem. Efedrin představuje vhodný prostředek k urychlení psychomotorického zotavení z kombinace pravotočivý izomer ketaminu - medetomidin – hyáza u opic Macac rhesus. Efedrin je často používán v průběhu celkové anestézie ke zvýšení krevního tlaku. Vzhledem k jeho centrálním účinkům však zároveň dochází ke změlčení anestézie. To bychom měli mít stále na zřeteli při jeho aplikaci. V 90. letech 20. století byl u nás krátce k dispozici doxapram – respirační analeptikum. Podle sdělení MUDr. Rogozova z Scheffieldu je používán k urychlení probouzení z anestézie a ke zlepšení respiračních poměrů v celé Velké Británii. Dostal jsem k dispozici několik vzorků a v pokusech na opicích Macac rhesus opět došlo k rychlému psychomotorickému zotavení z celkové anestézie. Z tohoto souhrnného přehledu vidíme, že existuje celá řada tzv. nespecifických antagonistů anestetik. Mnohé z nich by bylo možno použít v denní praxi anesteziologa. Zároveň nás však poučují o molekulárních mechanismech účinků celkových anestetik.


14

Literatura GUO, T.Z., TINKLENBERG, J., OLIKER, R., MAZE, M. (1991): Central alpha 1-adrenoceptor stimulation functionally antagonizes the hypnotic response to dexmedetomidine, an alpha 2-adrenoceptor agonist. Anesthesiology 1991;75: 252-256 ISHIYAMA, T., OGUCHI, T., ILIJIMA, T., MATSUKAWA, T., KASHIMOTO, S., KUMAZAWA, T.: Ephedrine, but not phenylephrine, increases bispectral index values during combined general and epidural anesthesia. Anesth. Analg. 2003; 97: 780-784 McCAHON, R.A., MOPPETT, I.K., HARDMAN, J.G.: Ephedrine, phenylephrine and BIS during propofol anasthesia. Europ. J. Anaesthesiol. 24, 2007: 559-560 TAKIZAWA, D., TAKIZAWA, E., MIYOSHI, S., KAWAHARA, F., ITO, N., ISHIZEKI, J., KOIZUKA, S., HIRAOKA, H.: The effect of ephedrine and phenylephrine on BIS values during propofol anaesthesia. Europ. J. Anaesthesiol. 23, 2006: 654-657 DAHABA, A.A., BORNEMANN, H., REHAK, P.H. et al: Effect of flumazenil on bispectral index monitoring in unpremedicated patients. Anesthesiology 110, 2009, 1036-1040 GELLER, E., WEINBRUM, A., SCHIFF, B., et al.: The effects of flumazenil on the process of recovery from halothane anaesthesia. Europ. J. Anaesthesiol. Suppl., 1988, 2: 151-153.

Klíčová slova: Nespecifičtí antagonisté celkové anestezie; Flumazenil; Fyzostimin; Efedrin; Kofein Keywords: Nonspecific antagonists of general anaesthesia; Flumazenil; Physostigmine, Ephedrin, Coffein

Oxid dusný a jeho renesance v medicíně Doc. MUDr. L. Hess, DrSc. Předneseno na Vzdělávací akci IPVZ 2012

Historické poznámky

J. Priestley objevil oxid dusný v r. 1793. V letech 1799 až 1800 zkoumal H. Davy oxid dusný v Pneumatic Institutu a navrhl jeho název Laughing gas – česky rajský plyn, německy Lachgas. V r. 1845 provedl H.. Wells neúspěšnou demonstraci oxidu dusného jako anestetika. Téměř dalších 30 let bylo proto od jeho použití upuštěno. Koncem 19. stol. použil oxid dusný k tlumení bolesti při porodu Klikowitch. V této době však byly používány vysoké koncentrace oxidu dusného, které vedly k hypoxii. Teprve od 50. let 20. století je nejčastěji používána koncentrace 50 % N 2O s 50 % kyslíku (Entonox) k tlumení bolesti při polytraumatech i u akutního infarktu myokardu. V současné době slaví podání oxidu dusného renesanci. Nový design přístroje k aplikaci umožňuje velmi snadné podání.


15

Vlastnosti

Oxid dusný má anxiolytický, analgetický i slabě anestetický účinek. Anxiolýza vzniká interakcí s GABAergními receptory, na analgetickém účinku se podílí interakce s opioidními ale také noradrenergními receptory. Amnestický účinek je slabší než po benzodiazepinech a vzniká patrně interakcí s GABA i NMDA receptory. Anestetický účinek je slabý. MAC oxidu dusného je 104 %. Ovlivnění kardiorespiračních parametrů je malé. Nástup a odeznění účinku jsou velmi rychlé, vzhledem k malé rozpustnosti oxidu dusného v krvi. Vdechování je příjemné, neboť oxid dusný je bez zápachu. V průběhu vdechování vzniká tolerance, která je patrná již za 1,5–2 hodiny. Při koncentraci N2O 50 % spolu s 50% kyslíkem nehrozí vznik hypoxie. Mezi klinické projevy inhalace oxidu dusného patří pocit omámení a točení hlavy. U některých osob vzniká značná euforie (zvláště u žen). Dochází k hyperakuzii a pacient pociťuje parestézie horních a dolních končetin. Davy poprvé pozoroval výskyt příjemných sexuálních pocitů při inhalaci. Indikace použití oxidu dusného v medicíně jsou rozsáhlé. Prakticky ve všech odvětvích medicíny ho můžeme s výhodou použít. Jsou to především ambulantní chirurgické výkony, dále gynekologie (zavedení antikoncepčního tělíska, hysteroskopie, biopsie děložního čípku), urologie (biopsie prostaty), porodnictví, stomatologie, endoskopické výkony, katetrizace močového měchýře u mužů. Také v dermatologii (transplantace vlasů, chirurgické odstranění névů nebo chemický peeling kůže) se může oxid dusný uplatnit. Své místo má však v radiologii (klaustrofobie při NMR vyšetření), v neurologii (migrény – titrace dle účinku) a konečně u starých pacientů v hospicích (zlepšení emočního naladění a snížení anxiety). Inhalace: Oxid dusný inhalujeme ústy, nádechovým ventilem nebo nosem nazální maskou. Kontraindikace: Mezi absolutní kontraindikace patří pneumotorax, srdeční insuficience, zvýšený intrakraniální tlak, snížené vědomí a chybějící kooperace, ušní operace (tympanoplastika), perforující oční poranění, ileus nebo 1. trimestr těhotenství. Při dlouhodobé aplikaci může vzniknout megaloblastická anémie, která je vyvolána nedostatkem vitaminu B12. Oxid dusný totiž inhibuje methioninsyntetázu, což zasahuje negativně do metabolizmu kyseliny listové a methioninu. Proto je nutné dobré odvětrání místnosti, kde se používá inhalace oxidem dusným. Jinak hrozí dlouhodobé ovlivnění zdravotnického personálu subanestetickými koncentracemi oxidu dusného. Použití směsi oxidu dusného s kyslíkem přesahuje anesteziologii a podávání pouze anesteziology. Velkou výhodou je, že oxid dusný s kyslíkem mohou používat zaškolení lékaři v různých medicínských odvětvích i zaškolený středně zdravotnický personál. To by však nemělo vést k tomu, aby samotní anesteziologové použití oxidu dusného podceňovali a prohlašovali za hračku Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

16

zdravotních sester. Použití oxidu dusného tak přispívá k rozšíření palety farmakologických způsobů navození sedace a analgezie. Klíčová slova: Oxid dusný; Analgezie a sedace Keywords: Nitrous oxide, Analgesia and sedation

Kombinace midazolam – dexmedetomidin – ketamin v kardioanestezii H. Říha, L. Hess, A. Březina, P. Kramář, T. Kotulák Kardiocentrum IKEM, Praha

Tradičním režimem celkové anestezie pro kardiochirurgické výkony je kombinace inhalačního anestetika a opioidu. Inhalační anestetika mají kardioprotektivní účinky (1) – v experimentech byl prokázán jejich ochranný účinek před ischemicko-reperfuzním poškozením myokardu (lepší obnova kontraktilní funkce a menší velikost infarktu). Režimy totální intravenózní anestezie (TIVA) v kardioanestezii se opírají především o kombinaci propofol – opioid. Propofol má antioxidační vlastnosti (2). U kardiochirurgických operací bylo možné vyššími dávkami propofolu snížit množství uvolněných kardiospecifických markerů v porovnání s izofluranem (3). Ketamin jako intravenózní anestetikum není v kardioanestezii – s výjimkou úvodu do celkové anestezie u hemodynamicky kompromitovaných nemocných – příliš často využíván; důvodem jsou sympatomimetické účinky na kardiovaskulární systém. Nicméně v poslední době několik studií prokázalo jeho příznivé účinky, a to především protizánětlivý efekt (4,5) u výkonů s použitím mimotělního oběhu. Dexmedetomidin je krátce působící, vysoce selektivní α2-agonista, který má výrazné kardioprotektivní účinky (6); jeho základní farmakologické účinky jsou sedativní/anestetické a analgetické. Primárně je používán k sedaci v intenzivní péči a během různých diagnostických a jiných výkonů. Kombinace ketamin – dexmedetomidin se z patofyziologického hlediska jeví jako velmi slibná, protože dexmedetomidin „zbaví“ ketamin jeho nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém, a navíc dochází k velmi silné vzájemné potenciaci analgetických účinků. Tato kombinace je využívána relativně často u pediatrických pacientů (7). Studie

Na našem pracovišti jsme v minulosti TIVA režim ketamin – dexmedetomidin – midazolam doplněný malou dávkou opioidu použili u pacientů, kteří podstupovali chirurgickou revaskularizaci myokardu. Kombinace zajišťuje hemodynamicky velmi stabilní průběh výkonu. Psychomimetické účinky ketaminu jsou eliminovány použitím midazolamu a dexmedetomidinu. Čas do extubace (a tedy délka pooperační umělé plicní ventilace) je spíše kratší v porovnání s anestezií kombinací sevofluran – sufentanil.


17

Naše zkušenosti ukazují, že tato kombinace také snižuje koncentrace uvolněných kardiospecifických markerů (TnI a CK-MB) oproti anestezii založené na sevofluranu a sufentanilu, což prokazuje kardioprotektivní potenciál kombinace ketamin – dexmedetomidin. Literatura 1.De HERT, S.G., PRECKEL, B., SCHLACK, W.S.: Update on inhalational anaesthetics. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009;22:491-495. 2.MURPHY, P.G., MYERS, D.S., DAVIES, M.J., WEBSTER, N.R., JONES, J.G.:The antioxidant potential of propofol (2,6-diisopropylphenol). Brit. J. Anaesth. 1992; 68: 613-618. 3.XIA, Z., HUANG, Z., ANSLEY, D.M.: Large-dose propofol during cardiopulmonary bypass decreases biochemical markers of myocardial injury in coronary surgery patients: a comparison with isoflurane. Anesth Analg 2006;103: 527-32. 4.HUDETZ, J.A., PATTERSON, K.M., IQBAL, Z., et al.: Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac Vasc. Anesth. 2009; 23: 651-657. 5.WELTERS, I.D., FEURER, M.K., PREISS, V., et al.: Continuous S-(+)-ketamine administration during elective coronary artery bypass graft surgery attenuates pro-inflammatory cytokine response during and after cardiopulmonary bypass. Brit. J. Anaesth. 2011; 106: 172-179. 6.AANTAA, R., JALONENJ, J.: Perioperative use of alpha2-adrenoceptor agonists and the cardiac patient. Europ. J. Anaesthesiol. 2006; 23: 361-372. 7.EASLEY, R.B., TOBIAS, J.D. Pro: dexmedetomidine should be used for infants and children undergoing cardiac surgery. J. Cardiothorac Vasc. Anesth. 2008;22:147-51.

Klíčová slova: Kardioanestezie; Ketamin; Dexmedetomidin Keywords: Cardiac anaesthesia; Ketamine; Dexmedetomidine

Kardioprotektivní účinek inhalačních anestetik Hynek Říha Předneseno na Vzdělávacím dnu IPVZ 2012

I přes významný vzestup obliby totální intravenózní anestezie (TIVA), především díky propofolu, zůstávají moderní inhalační anestetika nedílnou součástí dnešní anesteziologické praxe. Jedním z důvodů jsou jejich kardioprotektivní účinky (1). Ty je možné rozdělit na dvě základní skupiny: - přímé kardioprotektivní účinky, jejichž podstatou je pozitivní ovlivnění rovnováhy mezi dodávkou a spotřebou O2 v myokardu (především snížení kontraktility s následným poklesem spotřeby O2), - nepřímé kardioprotektivní účinky, jejichž podstatou je ovlivnění kardiomyocytů na úrovni sarkolemálních membrán i subcelulárních struktur (iontových kanálů a regulačních enzymů).


18

Inhalační anestetika mohou vstoupit do interakce s ischemicko-reperfuzním poškozením myokardu ve třech časových okamžicích; před ischemií (preconditioning), v průběhu ischemie a v období reperfuze (postconditioning). Preconditioning: V roce 1997 byl poprvé popsán inhalačními anestetiky navozený preconditioning (APC) myokardu (2), kdy 30minutová aplikace izofluranu 30 minut před regionální ischemií myokardu u psů v barbiturátové anestezii významně zmenšila velikost vznikajícího infarktu myokardu. Protektivní účinek izofluranu byl zprostředkován aktivací draslíkových, na ATP závislých, kanálů v sarkolemě a membráně mitochondrií kardiomyocytů (sarcK+ATP a mitoK+ATP). V jiných experimentech byly prokázány i další kardioprotektivní účinky APC, např. výrazný pokles počtu i závažnosti komorových arytmií během regionální ischemie a reperfuze myokardu (3). Postconditioning označuje takovou modifikaci reperfuzní fáze, která zmenšuje následky ischemicko-reperfuzního poškození myokardu. U inhalačních anestetik byl poprvé pozorován v roce 1996 (4); podávání halotanu během reperfuze významně snížilo množství uvolněné kreatinkinázy a zmenšilo postischemickou kontraktilní dysfunkci myokardu. Pozitivní výsledky experimentálních studií s inhalačními anestetiky byly potvrzeny také v klinické praxi, i když ne tak konzistentně. Je důležité připomenout, že klinické studie kardioprotektivních účinků inhalačních anestetik jsou komplikovány mnoha skutečnostmi, mezi které patří komorbidity (např. diabetes mellitus léčený deriváty sulfonylurey, které neselektivně blokují K+ATP kanály; renální insuficience ovlivňující eliminaci troponinů), chronická farmakoterapie (např. betablokátory) a odlišná míra inzultu mezi různými chirurgickými výkony. Kardiochirurgické výkony: Jediným srovnatelným modelem ischemicko-reperfuzního poškození myokardu v běžné praxi je kardiochirurgický výkon, který je spojen s obdobím globální ischemie a následné reperfuze myokardu; téměř všechny práce pocházejí z kardioanesteziologické oblasti. V souhrnu lze konstatovat, že převážná většina studií potvrdila lepší klinické výsledky u inhalačních anestetik, hodnocené jako pooperační koncentrace kardiospecifických biomarkerů a reparace kontraktilní funkce, v porovnání s TIVA založenou na propofolu. To dokládá práce z roku 2002 (5), kde celková anestezie založená na sevofluranu zlepšovala kontraktilní funkci po mimotělním oběhu u pacientů podstupujících chirurgickou revaskularizaci myokardu, což vedlo k nižší potřebě farmakologické inotropní podpory. Nekardiochirurgické výkony a doporučení: V oblasti nekardiochirurgických výkonů máme k dispozici omezené množství údajů. Jediná prospektivní randomizovaná studie neprokázala rozdíl v koncentracích troponinu I po hrudních a cévních výkonech mezi celkovou anestezií založenou na sevofluranu a TIVA s propofolem (6). Přesto je doporučováno, podle schválených postupů mezinárodních odborných společností (7), použití inhalačních anestetik během nekardiochirurgických výkonů u pacientů s rizikem perioperační ischemie myokardu.


19

Literatura 1. ŘÍHA, H., KOTULÁK, T., BŘEZINA, A., a ost.: Kardioprotektivní účinky inhalačních a intravenózních anestetik. Cor et Vasa, 2011, 53, č. 12, s. 683–692. 2. KERSTEN, J. R., SCHMELING, T. J., PAGEL, P. S., a ost.: Isoflurane mimics ischemic preconditioning via activation of K(ATP) channels: reduction of myocardial infarct size with an acute memory phase. Anesthesiology, 1997, 87, č. 2, s. 361–370. 3. ŘÍHA, H., NECKÁŘ, J., PAPOUŠEK, F., a ost.: Suppression of ischemic and reperfusion ventricular arrhythmias by inhalational anesthetic-induced preconditioning in the rat heart. Physiol. Res., 2011, 60, č. 4, s. 709–714. 4. SCHLACK, W., HOLLMANN, M., STUNNECK, J., a ost.: Effect of halothane on myocardial reoxygenation injury in the isolated rat heart. Brit. J. Anaesth., 1996, 76, č. 6, s. 860–867. 5. DE HERT, S. G., TEN BROECKE, P. W., MERTENS, E., a ost.: Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients. Anesthesiology, 2002, 97, č. 1, s. 42–49. 6. ZANGRILLO, A., TESTA, V., ALDROVANDI, V., a ost.: Volatile agents for cardiac protection in noncardiac surgery: a randomized controlled study. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 2011, 25, č. 6, s. 902–907. 7. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth. Analg., 2008, 106, 3, s. 685–712.

Klíčová slova: Inhalační anestetika; Kardioprotekce Keywords: Inhalational/volatile anaesthetics; Cardiac protection

Jaká farmaka smí podávat lékař-neanesteziolog - právní aspekty JUDr. Jan Vondráček Vzdělávací akce IPVZ 2012

Právní předpisy

Materie podávání léčivých přípravků je v základu upravena zákonem o léčivech,1 k němuž se dále vztahuje prováděcí preskripční vyhláška,2 přičemž dílčí význam má rovněž zákon o návykových látkách.3 Z obecných pramenů zdravotnického práva nelze pominout zákon o zdravotních službách4 a zákony upravující způsobilost k výkonu lékařských, případně nelékařských povolání.5 1

Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů, ve znění pozdějších předpisů. 3 Zákon č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 4 Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů. 20 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4) 2

Pro úplnost nutno dodat, že na zřeteli je třeba mít též vnitřní předpisy a standardy, neboť zákon tyto otázky z možnosti takové úpravy nevylučuje – je však přitom samozřejmé, že tyto interní akty musí být v souladu s obecně závaznými právními předpisy, jinak je postup, jenž je sice v souladu s vnitřními předpisy, ale v rozporu s obecně závaznými právními předpisy, postupem protiprávním. Pojem podávání léčivých přípravků

Termínem „podávání“ léčivých přípravků se rozumí jedna z forem používání léčivých přípravků, které se řadí mezi tzv. zacházení s léčivy (zacházením s léčivy se v úplnosti míní jejich výzkum, příprava, úprava, kontrola, výroba, distribuce, skladování a uchovávání, dodávání a přeprava, nabízení za účelem prodeje, výdej, prodej držení za účelem podnikání, poskytování reklamních vzorků, používání léčivých přípravků při poskytování zdravotních služeb nebo odstraňování léčiv). Zákon o léčivech pak v rámci používání léčivých přípravků (sensu largo) rozlišuje používání léčivých přípravků v užším slova smyslu a předepisování léčivých přípravků. Mezi používání léčivých přípravků v užším slova smyslu pak zákon zahrnuje právě podávání léčivých přípravků pacientovi při poskytování zdravotních služeb a dále vybavení pacienta potřebným množstvím léčivých přípravků jednak při ukončení hospitalizace, případně při přeložení, jednak v případě poskytování zdravotní péče praktickým lékařem, obojí však výlučně za podmínky, že není možný výdej na lékařský předpis. Z právě předestřené systematiky je tak zřejmé, že povinnosti stanovené zákonem o léčivech v souvislosti se zacházením s léčivými přípravky či používáním léčivých přípravků se zásadně vztahují i na podávání léčivých přípravků a nelze je tedy přehlížet s tím, že je zákon neukládá výslovně ve spojení s podáváním léčivých přípravků. Základní povinnosti při zacházení s léčivými přípravky

K základním povinnostem při zacházení s léčivými přípravky (a tedy i při podávání léčivých přípravků) patří především povinnost dbát na maximální prospěšnost léčiv při jejich použití a omezit na nejnižší možnou míru nepříznivé důsledky působení léčiv na zdraví člověka a veřejné zdraví, zdraví zvířat a životní prostředí a dále povinnost dodržovat pokyny k zacházení s léčivým přípravkem podle souhrnu údajů o přípravku (pokud nejde o zvláštní, zákonem stanovený režim používání léčivých přípravků). Základní povinnosti při podávání léčivých přípravků

K zacházení s léčivy jsou způsobilé osoby splňující jednak obecné, jednak odborné předpoklady. K obecným předpokladům náleží dovršení 18. roku věku (ledaže jde o žáky), způsobilost k právním úkonům a zdravotní a odborná způsobilost pro konkrétní druh činnosti. Odborné předpoklady jsou

5

Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 21 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

stanoveny v zákonech upravujících způsobilost k výkonu lékařských, případně nelékařských povolání, přičemž mezi ně patří odborná a zdravotní způsobilost a dále bezúhonnost ve smyslu těchto právních předpisů. Za bezúhonného se pro účely těchto předpisů po jejich novelizaci považuje ten, kdo nebyl pravomocně odsouzen k nepodmíněnému trestu odnětí svobody pro úmyslný trestný čin spáchaný v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, nebo ten se na něho hledí, jako by nebyl odsouzen. (Dlužno pro úplnost dodat, že jinak definuje bezúhonnost zákon o zdravotních službách, podle něhož se za bezúhonného považuje ten, kdo nebyl pravomocně odsouzen za úmyslný trestný čin k nepodmíněnému trestu odnětí svobody v trvání alespoň 1 roku nebo za trestný čin spáchaný při poskytování zdravotních služeb, případně ten, na něhož se hledí, jako by nebyl odsouzen.) V této souvislosti je dále nutno poukázat na ustanovení § 80 zákona o léčivech, podle něhož léčivé přípravky předepisují podle své odbornosti lékaři poskytující zdravotní služby, přičemž nelze pominout, že i na podávání léčivých přípravků samozřejmě dopadá povinnost postupovat de lege artis, tedy podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při současném respektu individuality pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Ruku v ruce s tím pak jde povinnost zdravotnického pracovníka poskytovat pouze takové zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni, jakož i s respektem etických principů. Některé následky při nedodržení povinností spojených s podáváním léčivých přípravků

Bezpochyby nejvýznamnějším následkem porušení povinnosti spojené s podáváním léčivých přípravků je odpovědnost, přičemž do úvahy tu přichází několik druhů odpovědností – z pohledu zdravotnického pracovníka je to především odpovědnost trestněprávní, pracovně-právní a disciplinární, z pohledu poskytovatele zdravotní péče zejména odpovědnost za škodu, případně odpovědnost za zásah do práva na ochranu osobnosti. Klíčovým momentem samozřejmě je, jaké dopady porušení povinnosti mělo, především pak dopady na zdravotní stav pacienta, tj. zejména zdali vznikla újma na zdraví, případě jak významná. V rámci trestněprávní odpovědnosti, kterou nese každý zdravotnický pracovník, tak lze především zmínit trestné činy ublížení na zdraví (těžké ublížení na zdraví, ublížení na zdraví, ublížení na zdraví z omluvitelné pohnutky, těžké ublížení na zdraví z nedbalosti, ublížení na zdraví z nedbalosti). Pracovně-právní odpovědnost zahrnuje především odpovědnost za škodu (způsobenou zaměstnavateli tím, že byl nucen uhradit finanční odškodnění), přičemž porušení těchto povinností podle míry závažnosti může založit výpovědní důvod případně též okamžité zrušení pracovního poměru. Disciplinární odpovědnost je pak odpovědnost vůči profesní organizaci, zejména vůči České lékařské komoře. Pokud jde odpovědnost za škodu, přichází do úvahy, vznikla-li porušením příslušné povinnosti újma na zdraví, a vyloučit nelze ani odpovědnost za zásah do práva na ochranu osobnosti, neboť zákon stanoví, že fyzická osoba má právo na ochranu své osobnosti, které zahrnuje takové hodnoty jako je život a zdraví, ale mj. též lidskou důstojnost. Nutno v této souvislosti dodat, že Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

22

výše finančního zadostiučinění je výlučně na posouzení soudu, a nevychází z tabulkových hodnot, jako je tomu v případě některých nároků z titulu odpovědnosti za škodu. Kasuistika

Pacientce středního věku byl podán léčivý přípravek, jehož podání bylo zcela indikováno, avšak byl podán ve formě, která pacientce nevyhovovala (čípek). Pacientka podala na zdravotnického pracovníka stížnost k České lékařské komoře, na poskytovatele zdravotních služeb pak žalobu na ochranu osobnosti, a to s tvrzením, že postup nebyl lege artis, neboť v jejím případě nebyla dostatečně respektována její individualita, nadto s odkazem na zákon o léčivech, podle něhož se nedbalo na maximální prospěšnost léčiva při jeho použití, a nebyly omezeny na nejnižší možnou míru nepříznivé důsledky působení léčiva na zdraví člověka, neboť v této souvislosti nelze pominout psychické zdraví. Vzniklou újmu pak pacientka spatřovala právě v psychickém dyskomfortu spojeném s podáním čípku, jako i v hrubém narušení její důstojnosti. Finanční požadavek zněl na 300.000,- Kč. Česká lékařská komora stížnost vyřídila s tím, že disciplinární řízení proti zdravotnickému pracovníkovi nezahájila, neboť neshledala non lege artis postup. Soudní řízení ještě probíhá, přičemž byly předloženy důkazy (Facebook), z nichž plyne, že se pacientka oddávala milostným hrátkám nikoliv vzdáleným aplikaci čípku, čímž byla vyvrácena tvrzení o psychické újmě a nedůstojnosti. Klíčová slova: Lege artis podávání medikamentů Keywords: State-of-the art administrationofmedicaments


23

Varia Genderová témata v intenzivní a perioperační medicíně Téma bylo donedávna přehlíženo; patřilo do tzv. šedé zóny pokusného výzkumu i klinických studií. Nehledaly se rozdíly mezi muži a ženami různého věku. Pokusné soubory zvířat se stále volí unifikovaně, takže výsledky nevedou k validním závěrům pro různorodou lidskou populaci. V současné době nabývají genderově členěné studie významné místo. Jedna z hypotéz uvedeného zaměření předpokládá, že by takto pojaté studie měly vést ke zlepšené terapeutické interpretaci výsledků výzkumných studií. Jako výsledek nového pohledu se předpokládá snížení mortality, omezení nežádoucích účinků léků, uniformní nutrice, zlepšení kvality péče, zpřesnění prognózy. Individualizace by měla prokázat příčiny rozdílných klinických průběhů, zdůvodnit optimální primární i sekundární prevenci atd. Kromě této patofyziologické větve by měly genderově orientované studie zabránit preferencím v terapii mužů v porovnání např. se staršími ženami, často pacientkami ze sociálně slabších vrstev. Systematické prověřování různých provedených a publikovaných klinických studií vedlo k následujícím výsledkům:  

   

Ženy jsou do intenzivní péče přijímány většinou s interními a neurologickými diagnózami, muži jsou indikováni k příjmu na ICU většinově k pooperační péči po plánovaných výkonech. Ženy jsou přijímány do intenzivní péče v závažnějším stavu než muži a jsou zde ošetřovány kratší dobu. Méně často jsou ventilovány a méně často se u nich provádějí invazivní intervence. Ve výzkumných souborech je podíl žen oproti mužům většinou nižší. Genderové rozdíly nejsou respektovány při aplikaci standardních balíčků doporučených postupů. Ženy mají méně často ventilátorovou pneumonii, Po závažných traumatech se u žen rozvine ARDS častěji než u mužů. Celková mortalita žen / pacientek v intenzivní péči je srovnatelná s muži / pacienty. O mortalitě žen ve věku ≥ 50 let v porovnání s muži stejného věku se vedou diskuse, podle výsledků je ve většině studií mortalita žen v intenzivní péči pravděpodobně vyšší.

Současné znalosti genderové problematiky v intenzivní medicíně a péči

 Biologické rozdíly nejsou zpochybňovány. Přispívají k nim genetické faktory i aktuální situace a hladiny pohlavních hormonů, které modifikují reakci na inzult a stres.  Prevalence komorbidit se různí; ženy mají závažnější komorbidity a disability.  Výsledky terapie jsou u žen častěji suboptimální. Terapeutické rozhodování se strany lékařů se vůči mužům a ženám liší, o čemž svědčí zejména rozhodování lékařů v oboru chirurgie a ortopedie.


24

 Klinické studie nejsou z genderového pohledu vyvážené, což se vztahuje např. na studium vlivu ventilátorové pneumonie, na výskyt katétrových sepsí, vznik tromboembolických komplikací. Indikátory kvality péče nejsou genderově stratifikovány. Většina z uvedených skutečností vyžaduje nový pohled a úpravu skórovacích systémů, prognostických vyjadřování, diverzifikaci standardních balíčků v diagnostice a terapii, hodnocení celkové i genderově oddělené mortality atd. Výsledky genderového porovnávání

Příklady: V oblasti akutních koronárních syndromů se projevily relevantní rozdíly – muži vedli početně ve všech souborech. Ale hodnocení mortality pacientů / pacientek v intenzivní péči podle pohlaví přineslo v různých studiích a v posledních dvou desetiletích rozličné až kontroverzní výsledky. Jednoznačné genderové rozdíly mortality se nepotvrdily ani pro septické pacienty / pacientky. Autoři (Nachtigallová et al. 2012) v prospektivně získané databázi 709 pacientů, povětšině seniorů ve statistickém zpracování genderové rozdíly nezjistili. Při selektivním zaměření na pacienty / pacientky s diagnózou sepse byla nicméně mortalita žen významně vyšší (OR 1.966; 95% CI; 1.045 – 3.701; p = 0.036); přitom měli muži zvýšený výskyt infekčních komplikací. V diskusi o příčinách rozdílů se diskutovaly otázky a body:

 Vliv ženských steroidních pohlavních hormonů: estrogen pravděpodobně posiluje imunitu, snad působí i protizánětlivě. Estradiol blokuje nepříznivé zánětlivé účinky TNF alfa, IL-1 a IL-6 a naopak stimuluje inhibičně účinné IL-4 a IL-10.  V průběhu těhotenství estrogen zvyšuje tvorbu oxidu dusnatého – NO cestou exprese a aktivity různých izoforem syntetázy NO (NOS). Je-li uvolňován lipopolysacharid (LPS), blokuje estrogen inducibilní NOS a tím omezuje i tvorbu a intenzitu působnosti oxidu dusnatého. Estrogen rovněž inhibuje tvorbu volných kyslíkových radikálů a apoptózu.  V pokusných studiích sepse u samic se provádí sledování a sběr dat v období s nejvyššími hladinami estrogenů, ale výsledné doporučení léčby se unifikuje s výsledky studií u samců.  V období po menopauze estradiol stimuluje TNF interferon-γ (INF) a IL-1β (Straub 2007).  U pokusných zvířat – samic se prokazují příznivější účinky estrogenu při sepsi a po traumatu. U zvířat je prokázána mírnější imunosuprese a vyšší hladina IL-3 a IL-1. Mortalita samic se zvýšeným 17β-estradiolem s uvedenými výsledky nepřímo úměrně korelovala projevilo se snížení úmrtnosti. Substituce estrogenu podporuje jaterní funkce a funkce myokardu i u pokusných samců s experimentálním hemoragickým šokem. Blokuje receptory pro testosteron a obnovuje imunitní funkčnost.


25

 Mužské pohlaví je samostatným rizikovým faktorem pro rozvoj pooperačních komplikací na multidisciplinárních ICU. Naproti tomu byl u žen zjištěn 5% vzestup mortality při sepsi, po tupých poraněních břicha, po popálení a při nitrobřišních infekcích.  U lidí některé studie dokonce zdůrazňují, že rozhoduje genderová příslušnost ošetřujících lékařů / lékařek vůči pacientům / pacientkám. Významné rozdíly v intervencích, jako je umělá ventilace, CRRT, nasazení katecholaminů, a v jejich případné korelaci s mortalitou nebylo možno prokázat (Mikkelson 2010).  U konstitučně drobných pacientek se dbá na protektivní umělou ventilaci se zvolením dechových objemů, odpovídajících jejich tělesné hmotnosti (Han 2011).  Nebyla zjištěna genderově diferencovaná alokace zdrojů ani rozdílná kvalita péče (Nachtigallová 2011). Vůči ženám se dodržují striktnější indikace vyšetření, která jsou spojena s radiační zátěží. Mají za cíl vyloučit rizika, která by nepříznivě ovlivnila kvalitu reprodukce.  Poměrně malá pozornost se věnuje genderovým odlišnostem tělních kompartmentů a rozdílům distribuce a diverzitě eliminačních poločasů. K typickým příkladům se řadí genderová rozdílnost účinku midazolamu a vankomycinu. Rozdílný je i metabolismus farmak vlivem CYP-450. Ženy jsou více citlivé na působení metylprednizolonu, ale rychleji jej eliminují. Rozdílná je i genderová senzitivita vůči morfinu; propofol ženy odbourávají rychleji než muži.  Pohlavní hormony ovlivňují prodlužování QT intervalu v EKG, což významně ovlivňuje interakci s ordinovanými kardioaktivními farmaky, omezuje jejich volbu a zvyšuje i pravděpodobnost jejich nežádoucích účinků. Společné závěry a doporučení

Je třeba věnovat genderovým rozdílům větší pozornost, což povede ke zdokonalení intenzivní péče. Je zřejmě vhodné upravit skórovací systémy, posuzovat rozdílně jejich výsledné indexy a skóre pro muže a ženy (viz např. Framingham score). Požadavek se vztahuje i na oblíbený, běžně užívaný SOFA skórovací systém a na APACHE II. Hodnocení. Zasluhuje si i nutrice rozdílné genderové sledování, hodnocení a odlišné ordinace?

Obecný požadavek na nutrici v intenzivní a perioperační medicíně je zachovat u pacienta / pacientky proteinovou hmotu organismu a dodat dostatek energetických zdrojů. Nejčastěji jsou však ordinace unifikované, nezávislé na věku, rase, pohlaví a na konstitučním typu. Řídí se BMI, tělesnou teplotou a tolerancí gastrointenstinálního traktu, oběhovou stabilitou, možnostmi podávání. Do úvahy vstupuje především BMI, doplňování karencí, metabolický nárok a obrat (REE – rest energy expenditure).


26

Denní potřeba se vyjadřuje potřebným množstvím proteinů v dávce minimálně 1,2 g / kg t.hm. / den – vztaženo k tělesné hmotnosti před příjmem do intenzivní péče (Sauerwein, Serlie 2010). Nutriční intervence je propočítána personalizovaně pro každého pacienta, společně s potřebnou energií a rozdělena optimálně do 24 hodin – s kontinuálním nebo bolusovým podáváním s noční přestávkou. Ale ani kvalitní nutriční rozpis nekoreluje bezprostředně s mortalitou – její příčiny jsou multifaktoriální. Autoři (Strack van Schijndel 2009, Weijs 2012) v prospektivní klinické studii 241 pacientů na multidicsciplinární ICU hodnotili režim nutrice, založený na požadavcích potřebné energie podle REE s dávkami proteinů 1,2 – 1,5 g / kg t.hm. / den. Genderově specifikovaný postup vedl ke snížení ošetřovací doby na ICU a ke snížení mortality, ale pouze u žen. Když však byla studie zopakována v početnějším souboru 886 pacientů, uměle ventilovaných – do studie byli zařazeni i pacienti / pacientky z předchozí studie v počtu 241 – genderové rozdíly v mortalitě a v délce ošetřovací doby se nepotvrdily. Důvody, proč je třeba nutrici zohlednit a ordinovat i z genderového pohledu:

 







Metabolický obrat je u mužů obecně vyšší než u žen – muži mají nejen větší tělesnou hmotnost, ale i větší aktivní hmotu. Skladba těla se u obou pohlaví významně liší. Pro udržení viability a imunity je třeba udržet proteinovou tělesnou složku nad prahem, který rozhoduje o přežití; muži mají v tomto směru větší rezervy a odlišný poměr mezi proteiny a tukem ve prospěch proteinů v porovnání se ženami. Ženy dosáhnou v akutní fázi katabolismu daleko rychleji uvedeného proteinového prahu a snáze pod něj poklesnou. Naproti tomu jejich tukové rezervy je pravděpodobně chrání před kritickým vyčerpáním proteinů. Deficit energie je nejvíce vyznačen v prvních dnech po příjmu do intenzivní péče, kdy je vyznačena gastrická intolerance příjmu enterální výživy. Příčinou bývá gastroparéza, oběhová nestabilita, nepravidelnost nutričního režimu z důvodů častých diagnostických vyšetření, operačních výkonů, nitronemocničních a sekundárních transportů atd. Reziduum v žaludku se u mužů a u žen neliší. Ale objem, podávaný ženám v porovnání s muži, je rozdílný; u žen zejména gracilní konstituce a uměle ventilovaných je menší. Ženy mají i menší nároky na proteiny i energii a snáze dosáhnou rovnováhy mezi potřebou a příjmem.

INNIS, J., BIERMAN, A.S.: Sex in tne ICU: Eliminating gender-based disparities in care. ICU Management 12, 2012; 3: 6–8. NACHTIGALL, I., TAFELSKI, S., KARTACHOV, M., SPIES, C.: End of emancipation: Unravelling the effect of gender on ICU mortality. ICU Management 12, 2012; 3: 10–14. STAPEL, S.N., WEIJS, P.J.M., GIRBES, A.R.J., BEISHUIZEN, A.: Optimal nutrition in intensive care: Does gender matter ? Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

27

ICU Management 12, 2012, 3: 16–17.

Klíčová slova: Genderové rozdíly; Nutrice; Rozdílnosti a unifikace v intenzivní péči Keywords: Gender differences; Nutrition; Disparities and unification in intensive care Drábková

Eutanazie pro a proti Vzdělávací den České lékařské komory, 25. listopadu 2012, Praha

V roce 2012 se stala hlavním programem tradičního vzdělávacího dne České lékařské komory diskuse na aktuální a kontroverzní téma eutanazie – slova, které málokdo - a to i z komunity zdravotníků a lékařů dovede přesně a podrobně definovat a vyjádřit k němu svůj postoj bez emocionálního černobílého vidění. Na straně vyzvaných přednášejících i 350 účastníků z celé republiky bylo multidisciplinární a multiprofesní zastoupení. Přednášeli a diskutovali lékaři, právníci, filozofové, bioetici, psychologové, gerontologové, duchovní. Z politické a zákonodárné sféry se žádný představitel neúčastnil, zástupci masmedií byli velmi ojedinělí. Publikum bylo tvořeno především, ale nejen lékaři různých specializací a zaměření napříč celým profesním i věkovým spektrem. Účastnili se praktičtí lékaři, onkologové, gerontologové, intenzivisté, kliničtí psychologové, lékaři z přednemocniční neodkladné péče, z hospicových zařízení i nelékařští zdravotničtí pracovníci a další zvídaví zájemci. Téma bylo zpracováno z různých expertních pohledů v přednáškách i v monografii stejného názvu, vydané v edici celoživotního vzdělávání České lékařské komory a vydavatelství Grada Publishing. Všichni účastníci monografii při registraci obdrželi jako základní a výchozí materiál. Sympoziální jednání i jeho hlavní náplň zůstaly ve svých závěrech neukončeny, ale vystihly současnou realitu a nutné další podněty. Přednášející i posluchači došli v souhrnu k hlavním a relativně velmi jednotným výstupům: 



Eutanazie je komplexní téma, je trvale diskutována na celém světě, a diskuse se postupně modifikují především rozvojem medicíny a jejích možností, stárnutím populace, zvyšováním autonomie jedinců / pacientů, jejich nároky na životní styl a osobní úroveň a důstojnost. Jsou ovlivňovány multikulturním prostředím a snahou žít a aktivně dožít bez stresu, bolesti a utrpení. V části zemí je rozhodnutí o aktivním a velmi příjemném až laskavém ukončení vlastního života se svěřením této realizace z velké části nebo zcela do rukou lékaře legislativně možné (Oregon/USA, Švýcarsko). V ambulantní složce s rodinnými, praktickými lékaři se žádosti dospělých občanů (výjimečně rodičů dětí) stabilizovaly na 2–3 %; u pacientů v intenzivní péči jsou rozhodnutí s tímto cílem výjimečná. Pojem eutanazie zdaleka nepokrývá celou problematiku rozhodování o konci života jedince / pacienta. Pojem je tradičně definován jako odborně lékařské zajištění smrti, laskavé a příjemné, nebolestivé a načasované na jednoznačné vyžádání svéprávným jedincem /


28





pacientem. Může být předem vysloveným a potvrzeným rozhodnutím a přáním jedince nebo jednoznačným a opakovaně stvrzeným rozhodnutím ad hoc psychokompetentního, zcela racionálního pacienta. Ten je učiní bez nátlaku, opakovaně a podílí se určitým způsobem na jeho realizaci. Nejčastější představa provedení se spojuje s farmaky. Souvisí s přenou informovaností pacienta a s jeho formulací „životní vůle“. V ní pacient stanoví, které zdravotní postupy v kterých klinických situacích z pohledu konce svého života hodlá přijmout a která naopak zcela odmítá, i když mohou vést k jeho úmrtí. K zásadní kontroverzi celosvětově patří, že nelze často medicínsky postihnout všechny situace v soupisu rozhodování, že stav pacienta může být měnlivý a že své rozhodnutí kdykoli může změnit. V současné době se k historicky pojímané eutanazii připojují témata pasivní sebevraždy, asistované sebevraždy, „měkké eutanazie“ s přechodem na hladovku. Nerozděluje se eutanazie na aktivní a pasivní, odděluje se od paliativní péče v indikovaných případech. Nevyžádaná eutanazie není přípustná, hodnotí se jako vražda. Pouhou polehčující okolností mohou být pouze mimořádné podmínky, neumožňující podporu základních životních funkcí, jak o tom svědčí soudní proces s intenzivistkou Dr. Anne Pue po hurikánu Katrina v New Orleans v roce 2005. Téma se v realizaci nevztahuje pouze na žádajícího pacienta a konkrétního lékaře, má společenský a morální dosah na lékařský stav, na rodiny, občany. Má legislativní podklad, musí být zodpovědně tolerováno dobře informovanou a souhlasící občanskou společností. Jen hraničně souvisí a je mylně spojováno s rozhodováním o přechodu intenzivní péče na péči paliativní / komfortní u pacientů s beznadějnou prognózou přežití, s jeho krátkým trváním. Paliativní péče zajišťuje pacientovi nikoli marnou léčbu, ale vyloučení stresu, zachování pocitu vlastní důstojnosti, smíření a přátelské prostředí, absenci bolesti, hladu a žízně, tj. podmínky, které historicky a jako trvale platné stanovila etická komise Stanfordské univerzity. Právně, eticky ani medicínsky odborně se nezahájení nebo odnětí marné léčby nehodnotí jako non lege artis postup lékařů nebo předem nevyžádaná a jejich svévolná eutanazie. Rozhodnutí nezahájit kardiopulmonální resuscitaci (DNR – do not resuscitate) u takto nezvratně umírajícího pacienta v intenzivní péči může být jeho předem vysloveným přáním nebo ad hoc indikační povinností lékaře; má za cíl zachovat klid a důstojnost umírání; rozhodnutí je zaneseno do zdravotnické dokumentace.

Všichni přednášející i diskutující se důrazně zastali nutnosti zlepšit v naší zemi paliativní péči. V tomto směru jsou přesvědčující výsledky ve Velké Británii, kde zkvalitnění komplexní péče o významně hendikepované, o seniory a osamělé nemocné, o onkologické pacienty s chronickou bolestí vedlo k významnému poklesu žádostí o ukončení života, k významnému snížení zahajovaných hladovek jako pasivní sebevraždy s časovým vyměřením konce života v trvání přibližně 11 dnů. V intenzivní péči je žádost o ukončení života výjimkou – může být vyřčena v náhlé zcela emotivní psychické reakci na těžké trauma, na sdělení o trvalé závislosti na ventilátoru, na informaci o rychlé progresi autoimunitního plicního poškození. Uvedené náhlé vyjádření lze nejčastěji postupně zmírnit, změnit. V dlouhodobé intenzivní péči se na rozhodování o přání „raději zemřít“ nejčastěji účastní diagnózy: nepříznivé onkologické nosologické jednotky, progredující amyotrofická laterální skleróza a další neurodegenerativní onemocnění, příčná míšní léze v úrovni horní krční míchy s pentaplegií, trvalé vegetativní stavy dětí. V zahraničí jsou seriozně posuzovány, jsou postoupeny etické komisi daného zdravotnického zařízení k vyjádření a příslušnému soudu k vyjádření a rozhodnutí. Obdobný systém v naší intenzivní medicíně není zaveden. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

29

Velký počet přednášejících a diskutujících zdůrazňoval, že v naší zemi není občanská společnost správně a dostatečně informována. Téma eutanazie se objevuje intermitentně, má politické zabarvení až účelového působení. Masmediálně je zpracováno s laickými názory a postoji málo a zkomoleně informovaných osob. Morálka současné společnosti je nestabilní, převládá stres z materiálního poklesu životní úrovně, podprahová podjatost až civilní triáž. Nevylučuje zneužití psychického nátlaku na rozhodnutí o konci života zejména v kategorii seniorů, chronicky nemocných, depresivních, nesoběstačných a osamělých osob. Nelze vyloučit ani snahu rozvolněných rodin, vystavených životním stresům a predisponovaných k účelovým jednáním, která by mohla vést k cílenému ovlivňování lékařů i nelékařských spolupracovníků – ošetřujících sester, záchranářů. Rozdílné jsou i názory lékařské komunity v evropských zemích, které jsou považovány za občansky morálně a medicínsko-eticky stabilní. S aktivní realizací přání pacienta zemřít cestou eutanazie souhlasí necelá polovina lékařů a obyvatelstva, více v severoevropské oblasti. Přechod z intenzivní terapie a péče na paliativní péči je přijímán naprostou většinou. Výjimku tvoří Švýcarsko, kde se jednoznačně platné žádosti pacienta o eutanazii vyhoví v poměrně značné míře v případech zahraničních občanů-hostů. Ale ani zde, stejně jako ve velmi tolerantním Oregonu v USA nelze nutit konkrétního lékaře k asistované sebevraždě, k provedení eutanazie na žádost pacienta, pokud mu jeho osobní etický kodex takový čin nedovoluje. V USA již před lety American Medical Association ( AMA) vyslyšela žádost svých členů lékařů, aby nebyli bezprostředně spojováni s cíleným úmrtím svých pacientů, což odporuje jejich původnímu poslání, snižuje jejich společenskou prestiž i odporuje jejich osobnímu svědomí – jejich etickému kodexu, popř. příkazům jejich víry. AMA doporučila nové znění dokumentu: aby se lékaři vyjádřili odborně k žádosti pacienta – zhodnotili jeho zdravotní stav i prognózu, zásadní osobní a osobnostní důvody žádosti. Žádost i realizace by byly postoupeny nezávislé instituci. Závěr vědeckého dne České lékařské komory shrnul a zdůraznil:   

Téma a jeho pojmy je třeba správně a přesně definovat i pro zdravotníky, pro pomáhající profese; Je nutné získat pro ně prostor v masmediích, ale správnou a etickou formou s multidisciplinárním uchopením; Je nevyhnutelné zlepšit u nás úroveň paliativní péče, realizaci komunitní péče, vybudovat kvalitní následnou péči včetně intenzivní a domácí a podpořit vytvoření kvalitní legislativy.

Klíčová slova: Eutanazie, Asistovaná sebevražda; Životní vůle; Paliativní / komfortní péče Keywords: Euthanasia; Assisted suicide; Living will; Palliative / comfort care Drábková


30

Selen – jeho přínos i kontroverze Selen - jeden ze stopových prvků a výživový doplněk zřejmě nemá preventivní účinek, chránící před oxidativním stresem a rozvojem kardiokoronární patologie a před vznikem náhlých koronárních příhod u osob s kvalitní nutriční kondicí. Není dokonce vyloučeno, že by mohl zvýšit riziko vzniku diabetu 2. typu u osob s normálními hladinami selenu, o čemž svědčí nové metaanalytické studie (Rees, Stranges, Warwick, UK – Cochrane Database of Systematic Reviews – 31. ledna 2012). Nedostatek selenu v potravě a v půdě má nicméně negativní vliv i u zdravých jedinců. Výsledky studií ze severovýchodních oblastí Číny ze 70. let minulého století, kde je popsáno nízké zastoupení selenu jako stopového prvku, svědčí o rozvoji kardiomyopatií (Keshan disease). Patologie je potenciálně reverzibilní po doplnění zásob selenu v potravě a v organismu. Preventivní užití proti oxidativnímu stresu, při chronických kardiovaskulárních chorobách a u onkologických diagnóz nepřineslo přesvědčivý přínos. Zvýšené dávkování selenu bylo obviněno z podpory nežádoucích kardiometabolických účinků. Výsledky metaanalýzy Metaanalýza autorů zahrnuje 12 randomizovaných a kontrolovaných studií u běžné populace napříč celým věkovým spektrem dospělých. Studie se věnují mortalitě z kardiovaskulárních příčin, změně kardiovaskulárních rizikových faktorů, souvislostem s diabetes mellitus 2. typu. Do metaanalytického souboru bylo zahrnuto 19 715 osob z 12 studií. Doplňky selenu byly podávány nejméně tři měsíce. Podávání selenu nemělo vliv na celkovou mortalitu (relativní riziko – RR 0,97), na kardiovaskulární mortalitu (RR 0,97), na výskyt neletálních náhlých příhod (RR 0,96) ani na celkových počet kardiovaskulárních atak (RR 1,03). Hladina cholesterolu se snížila nevýznamně a hodnota HDL se signifikantně nezměnila. Vliv na riziko vzniku a rozvoje diabetes mellitus 2. typu nedosáhl významnosti (RR 1,06). Nežádoucí účinky: Po delší suplementaci se vyskytly postupující alopecie (RR 1,28) a dermatitida 1. – 2. stupně (RR 1,17). Souhrn a závěr

Suplementace selenu jako preventivně účinného antioxidans se u zdravých a správně se stravujících osob ukázala jako neúčinná. Měla by svůj význam pouze v oblastech, kde je selen v přírodě – v půdě ve velmi nízkých koncentracích a je významná v klinických situacích oxidativního stresu. Selen prokázal svou přínosnou roli u akutních pacientů v závažném a kritickém stavu, v cíleně zaměřené terapii intenzivní medicíny. REES, K., HARTLEY, L., DAY, C. et al.: Selenium supplements for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2012:DOI:10.1002/14651858.CD009671.pub2.


31

http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html Selenium supplements „ not justified“ for CVD prevention.5/2, 2012 www.theheart.org/article/1501679

Klíčová slova: Selen – nutriční doplňky; Kardiovaskulární nutriční prevence Keywords: Selen – nutritional supplements ; Nutritional prevention in cardiovascular disease Drábková

Selen v kladné i diskutované roli Selen (Se) je klíčovým prvkem v proteinech, které společně tvoří skupinu selenoproteinů, vybavených enzymatickou aktivitou. Ta má zásadní význam pro buněčný metabolismus v myokardu, v kosterních svalech, ve štítné žláze, v trávicí trubici, v játrech a ledvinách, v endotelu. Selenoproteiny hrají úlohu i v buněčné imunitě. Nedostatek zřejmě souvisí se zvýšením výskytu, závažnosti a progrese maligních nádorů a HIV infekce. Patofyziologicky jsou selenoproteiny zodpovědné za vyváženost oxidativních a redukčních procesů. Selen omezuje vznik a působnost aktivních forem kyslíku, tvorbu oxidativních nitrosloučenin při SIRS a při sepsi a tím snižuje i intenzitu oxidativního stresu. V organismu je Se obsažen v tkáních v množství 60–190 μmol/l ve formě organických i anorganických sloučenin. Biologicky jsou dostupnější organické formy. Po perorálním podání se Se vstřebává v duodenu, ponejvíce jako selenocystein a selenomethionin z rostlinné stravy. Farmaceutické přípravky jsou selenity nebo selenáty a jejich biologická dostupnost cestou GIT je uspokojivá. Hůře se vstřebávají z přípravků s vlákninou, za přítomnosti zinku, kadmia a rtuti. V séru dosahuje Se hladiny 0,89–1,65 μmol/l; močí se denně vyloučí < 0,38 μmol. Se je vylučován močí ze 60 %, stolicí ve 35 % a je obsažen i ve slinách, v potu a v bronchiálním sekretu. Biologická – enzymatická aktivita Se se odvíjí od jeho vazby na síru vybraných aminokyselin. Celá řada selenoproteinů má antioxidativní účinnost a působí i na hydroxylové radikály. Selenoprotein P váže > 50 % Se v plazmě, jeho úloha v metabolismu není dosud přesně objasněna; pravděpodobně chrání také endotel proti peroxynitritům. Selenoprotein R působí antioxidativně – protektivně v mozku. Další zástupci bohaté řady selenoproteinů jsou sice známi, ale jejich funkce nejsou přesně identifikovány. Se se podílí i na spermiogenezi. Protekce endotelu je zprostředkována inhibicí exprese ICAM-1,VCAM – I, E-selektinu a P-selektinu – endoteliálních adhezních molekul. Účastní se na regulaci tonu cévních stěn, chrání při zánětlivé acidóze endotel před tvorbou peroxynitritu ze superoxidu a z radikálů oxidu dusnatého. Důsledkem je omezení vazokonstrikce a zábrana agregace trombocytů; inhibují aktivaci NF-κB a kontrolují genovou expresi v časných fázích SIRS. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

32

Enzymy s obsahem selenu udržují příznivý redox potenciál a chrání buněčné struktury před poškozením reaktivními kyslíkovými radikály. Význam nedostatku selenu pro organismus

Nedostatek Se vzniká u jinak zdravých jedinců nejčastěji při jeho nedostatku v půdě a při nevhodném složení stravy. Průměrná hladina Se v plasmě je u obyvatel v České republice 0.23 – 0,82 μmol/l, ale téměř 50 % obyvatelstva disponuje hladinou pouze 0,25 – 0,69 μmol/l. Nízké hladiny predisponují k oxidativnímu stresu, ke vzniku malignit, kardiovaskulárních a neurodegenerativních chorob a k psychickému stresu. Jsou prokazatelné u vegetariánů, při malnutrici, u těhotných, po popálení, při průjmu, celiakii a sprue, při fenylketonurii, při akne, Downově syndromu, při chronické pankreatitidě a cystické fibróze. Rizika nedostatku Se jsou četná: kardiomyopatie, arytmie, častější kardiální smrt při akutním koronárním syndromu, snížená imunita, anemizace, kandidózy ústní dutiny, myopatie, karcinom štítné žlázy, exsudativní diatézy, fibróza pankreatu a jater, zhoršení reprodukčních schopností u mužů, trombocytopenie při renální nedostatečnosti, endemická atypie struktury chrupavek s jejich postupnou nekrózou (Kaschin-Beckův syndrom – arthrosis deformans od dětství v oblasti Zabajkalí a ve Východní Asii), poruchy mentálních funkcí. V akutních a kritických stavech, při SIRS a sepsi je nedostatek Se sekundární. Jeho hladina klesne až o 40 %. Koncentrace < 0,7 μmol/l znamená čtyřnásobné zvýšení mortality pacientů v intenzivní péči a trojnásobně vyšší výskyt ventilátorové pneumonie. Příčinou je nejčastěji snížený obsah selenoproteinů, které mají za úkol chránit endotel před oxidativní destrukcí. Autoři uvádějí studie u kardiochirurgických pacientů, kteří v 80 % trpěli již před operací sníženou hladinou Se, zatímco hladiny zinku a mědi byly v téže době odběru v normě. Deficit Se byl spojen se zvýšeným výskytem MOF u operovaných pacientů (Stoppe, Crit. Care. Med. 2011). Ve stravě jsou na Se bohaté zdroje: hovězí a vepřové maso, vnitřnosti (játra a ledviny), zelenina (česnek, cibule, pažitka, pórek), některé druhy ořechů, hnědá rýže, obiloviny, kvasnice a pivo. Denní přívod je doporučen v perorálním dávkování 55–75 μg. Pro parenterální přívod je pravidelná substituční dávka 30–60 μg / den. Nároky jsou u pacientů v závažném stavu a v intenzivní péči zvýšeny. Přívod se ordinuje podle hladin v plasmě a podle aktivity GPx (hladin selenoenzymu glutathion peroxidázy), ale úprava plazmatických koncentrací vyžaduje minimálně 4 týdny a obsah Se v erytrocytech se normalizuje dokonce více měsíců.


33

Toxicita Se

Toxicita Se je vzácná, popisuje se po extrémně vysokém a opakovaném dávkování po 1000 – 1500 μg/den. Akutní symptomatologie: česnekový zápach z úst, nevolnost, nucení na zvracení, průjem, bolest hlavy, periferní neuropatie, parestezie, poruchy jednání a chování, dráždivost, únavnost, deprese. Chronická symptomatologie: vypadávání vlasů, poruchy kožního krytu, ztráta pevnosti nehtů, poruchy zubní skloviny, hepatopatie, kardiomyopatie, trávicí obtíže, pokles hladiny vitaminu A, výjimečně ARDS obraz. Selen a akutní závažné stavy Ischemie mozku, subarachnoidální krvácení

Po globální i ložiskové ischemii mozku ( iCMP) následuje druhotné reperfuzní trauma. Při akutní ischemické cévní mozkové příhodě časné podání ebselenu per os (liposolubilní organická sloučenina Se, zabraňující peroxidaci lipidů) zlepšilo časné výsledky iCMP, což se prokázalo i snížením hladiny biomarkeru peroxidace lipidů - malondialdehydu. Nicméně po 3 měsících se stav a výkonnost mozkových funkcí nelišily od souboru bez substituce Se. Při obstrukci a. cerebri media byly výsledky po časném podávání ebselenu asi u 15 % pacientů příznivější, ale rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p = 0,129). Podobné výsledky byly zaznamenány i po subarachnoidálním krvácení (dále SAK). Významné omezení ložiska SAK bylo zjištěno u pacientů, kterým byl ebselen nasazen v terapeutickém oknu do 6 hodin. Neuropsychické výsledky po náhlé srdeční zástavě a neodkladné resuscitaci se zlepšily po časném i.v. bolusovém podání Se v dávce 200–1000 μg/den. Substituce Se u pacientů v intenzivní péči

SZO, ASPEN i ESPEN doporučují pravidelnou substituci v denní dávce 30–75 μg v enterální i v parenterální výživě kombinované s přípravky, které obsahují komplexní směsi mikronutrientů. Při SIRS a při sepsi je nutno dávkování zvýšit, aby se udržely normální hladiny Se v plazmě Přívod bolusových vysokých dávek má úvodní baktericidní a virucidní účin. Nitrožilní kontinuální podávání takto nepůsobí. Nejčastěji užívaným přípravkem je natrium selenit. Úvodní vysoká dávka pravděpodobně blokuje nepříznivý vliv NF-κB, který je zodpovědný za stimulaci syntézy cytokinů, působí na aktivované prozánětlivé buňky apoptoticky a má výše zmíněný baktericidní a virucidní účinek. V pokusech na septických zvířatech významně snížil hladiny IL-6. Nežádoucí účinky se neprokázaly ani po 14denní aplikaci 1 mg = 1000 μg Se v úvodu a poté s denním kontinuálním infuzním doplňováním. Nicméně se nedoporučuje u lidí překračovat denní dávku 700 μg.


34

Se, SIRS a sepse – vlastní studie autorů referátu

Pokles plazmatické hladiny Se byl zaznamenán zejména po traumatech, po popálení a při sepsi. Na poklesu se podílí pravděpodobně jeho redistribuce a stav vyžaduje zvýšené denní doplňování úměrné závažnosti stavu a klinickému průběhu. Snížení mortality bylo významné zejména při akutní pankreatitidě, při MODS a MOF, a to ze 40 % na 15 %. Efekt ale nebyl okamžitý – viz výše, normalizace a stabilizace hladin Se v plasmě se projevila přibližně do dvou týdnů. Autoři této uvedené studie monitorovali hladiny Se u 134 pacientů s různými kauzálními diagnózami. Negativní korelace byla zjištěna mezi hladinami Se a výsledky skórovacích systémů APACHE II a SAPS. Pokud byla hladina Se < 0,70 μmol/l, byla mortalita pacientů 3,5krát vyšší a MOF vzniklo třikrát častěji v porovnání se souborem pacientů, u nichž hladiny Se v plasmě převyšovaly 0,70 μmol/l. Hladiny Se byly sledovány po dobu týdne: u 18 kardiálně závažných pacientů bez doplňování Se a u 37 pacientů s denním dávkováním Se v množství 71 μg. V kontrolní skupině úvodní plazmatické hladiny Se dále klesaly. V obou skupinách byly zjištěny negativní korelace mezi hladinou Se a hodnotou C-reaktivního proteinu ( p < 0,01). Významná bylo srovnání výsledků s metaanalýzami velkých souborů s vysokou substitucí Se s podáváním ebselenu. Srovnání zahrnovalo sedm studií s 813 pacienty, Neprokázaly se rozdíly v mortalitě ani v délce umělé ventilace, v délce ošetřovací doby v intenzivní péči, v délce hospitalizace ani v kvalitě života. Vysoké dávky, podávané i.v. zlepšily nicméně hojivost ran, omezily počet retransplantací tkání a snížily výskyt infekčních plicních komplikací. Část studií prokázala nižší mortalitu zejména u pacientů v nejzávažnějším stavu (APACHE III >102). Při vysokém dávkování nevznikly žádné nežádoucí účinky. Autoři této přehledové studie prověřili 150 pacientů se SIRS, sepsí a SOFA skóre < 5 na multidisciplinární ICU. Vysoce dávkovaný Se (n = 75) po dobu 14 dnů s protokolem první den – 1000 μg, 2. – 14. den 500 μg podaný ve 30minutové infuzi Na selenitu vedl k rychlejší normalizaci plazmatické hladiny Se, k rychlejšímu zvyšování hladin prealbuminu a cholesterolu v séru. Mortalita ke 28. dnu v intenzivní péči se v celkovém pohledu nelišila. Jisté snížení mortality (p = 0,100) se projevilo v podskupině s APACHE II skóre > 28 s rozdílem 32 % (14 pacientů z celkového počtu 43 pacientů) oproti srovnávané skupině bez suplementace Se s 51,6 % (16 pacientů z celkového počtu 31 pacientů). Výsledky byly srovnatelné s obdobnou skotskou studií u více než 500 pacientů v intenzivní péči (Andrews, B.M.J. 2011) a se studií, prokazující nižší výskyt ventilátorových pneumonií (Manzanares, I.C.M. 2011, 2012). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

35

Hodnocení a závěr

Korelace mezi hladinami Se v plasmě a CRP (C-reaktivní protein) a PCT (prokalcitonin) jsou využitelné i pro klinickou intenzivní péči z pohledu prognózy - společně vytvářejí nový komplex biomarkerů k dynamickému hodnocení závažnosti stavu, terapeutických ne/úspěchů a prognózy. Počet citací: 64 VALENTA, J., BRODSKA, H., DRABEK, T., STACH, Z. et al: Selenium: an important trace element and therapeutic adjunct in critical care. Trace Elements and Electrolytes 29, 2012; 4: 246–255. DOI 10.5414/TE0X1250 MANZANARES, W., HARDY, I., HARDY, G.: Pharmaconutrition with selenium in ICU patients. 2012 Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine (Vincent, J. L. – ed); Berlin, Springer, 2012: 672 – 685.

Klíčová slova: Selen; Selenoproteiny, Ebselen; Parenterální a enterální mikronutrienty; Suplementace; Sepse; Biomarkery Keywords: Selenium; Selenoproteins; Ebselen; Parenteral and enteral micronutrients; Supplementation; Sepsis; Biomarkers Drábková


36

Tips and tricks – Cave Orální premedikace neošetřitelných pacientů L. Hess*, J. Málek** *IKEM, ** KARIM 2. LF UK, FN Královské Vinohrady, Praha

Neošetřitelní pacienti představují často velký problém pro zdravotnický personál. V důsledku vysoké anxiety, vývojových poruch chování nebo mentální retardace nejsou schopni spolupracovat s ošetřujícím personálem ani při nebolestivých výkonech jako je gynekologická prohlídka nebo vyšetření chrupu. Právě usnadnění péče o chrup mentálně hendikepovaných pacientů jsme si vybrali jako modelový příklad pro náš výzkumný úkol. V naší zemi není dostupná síť zdravotnických zařízení, která by se specializovala na stomatologickou péči o hendikepované, postrádáme i odbornou společnost, která by se tímto problémem zabývala. Tato skupina pacientů, zvláště pak s těžkými formami mentální retardace, je tak odkázána většinou na péči na stomatologických klinikách, které jsou místně variabilně dostupné. Pacientům se tedy dostává pouze péče akutní, běžné rutinní prohlídky a dispenzární stomatologická péče o mentálně postižené jsou v ordinacích praktických zubních lékařů velmi omezené, často žádné. Limitem je na jedné straně ochota zubního lékaře o tuto skupinu nemocných pečovat, na druhé straně nedostatek patřičné zkušenosti po teoretické, i po praktické stránce. V neposlední řadě dosud neexistuje zavedený léčebný postup, který by dokázal mentálně postiženého pacienta zklidnit a navodit stav, při kterém je schopen být bez odporu a agrese doveden do zubařského křesla a umožnit další spolupráci při vyšetření či ošetření. Předkládaný návrh na výzkumný projekt s tímto cílem je zaměřen především na řešení praktických otázek bezpečného ošetřování mentálně retardovaných, zohledňuje jejich základní onemocnění, psychickou poruchu, stupeň schopnosti komunikace a spolupráce. Zaměří se především na ambulantní, „day-case“, ošetřování, které se nyní ve vyspělých zemích stále více prosazuje. K tomu je nutná i dokonalá spolupráce mezi anesteziologem, zubním lékařem i psychiatrickým odborníkem, aby bylo možné zajistit ošetření chrupu u zcela nespolupracujících jedinců. Projekt proto řeší souběžně dva aspekty: přístup anesteziologický a stomatologický, které u těžce postižených nemocných tvoří nedílnou součást ošetření jejich chrupu. Zvolení vhodné předoperační premedikace, možnosti verbální i nonverbální komunikace a schopnost pacienta nechat se dále v zubním křesle ošetřit bez rušivých příhod tvoří hlavní pilíř navrhovaného projektu. K cílům patří zformulovat specifika, která jsou typická pro ošetřování hendikepovaných včetně individuální reakce na podávaná léčiva v rámci premedikace. Premedikace a sedace

V současné době máme k dispozici celou paletu farmak vhodnou k sedaci a premedikaci těchto pacientů. Nesnadnější způsob premedikace je orální aplikace, protože zajištění žilního přístupu je Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

37

u těchto pacientů často nemožné a rovněž intramuskulární aplikace bývá spojena s brachiálním násilím. Orální premedikace je při vhodném dávkování dobře účinná a má relativně málo nežádoucích účinků. V jednotlivých případech lze využít kromě tradičních způsobů podání i netradiční formy aplikace (nazální, bukální, transdermální). K navození sedace jsou k dispozici především benzodiazepiny (hlavně ve vodě rozpustný midazolam), ketamin, a alfa2 agonisté (clonidin, dexmedetomidin). Benzodiazepiny jsou receptorově specifická farmaka, která se váží na specifická benzodiazepinová vazebná místa GABA receptorů. V závislosti na dávce mají anxiolytický, amnestický, sedativní a ve vyšších dávkách i hypnotický účinek (Cote a spol. 2002). Ovlivnění kardiorespiračního systému je při klinickém dávkování nevýznamné (Amrein, Hetzel, 1990). Způsob aplikace midazolamu je nejčastěji intravenózní nebo intramuskulární. Může však být podán i titračním způsobem nazálně nebo bukálně. Tyto způsoby aplikace jsou nebolestivé a používají se hlavně u dětí. Základní dávkování midazolamu per os u dětí je 0,5–1 mg/kg. Protože má midazolam hořkou chuť, je nutná korekce sladkým sirupem. Biologická dostupnost orálního midazolamu je okolo 36 % (9–71 %). Velká individualita ve farmakokinetice se však nepodílí na konečném výsledku. Klinické sedativní účinky pozorujeme za 5–10 minut po aplikaci, vrchol účinku je dosažen za 20–30 minut. Projeví se změnou nálady směrem k euforii a ataxii (Cote a spol. 2002). Hlavním metabolitem midazolamu je 1–hydroxymidazolam, který se také podílí na sedativních účincích. Marshall a spol. 2000 dokonce uvádějí, že midazolam společně se svým metabolitem hydroxymidazolamem mají lepší neurofarmakodynamické účinky než podání jednotlivých komponent. U dětí se k zesílení sedativního účinku podává kombinace midazolamu s hydroxyzinem. Transbukální nebo nazální aplikace se může také uplatnit u větších dětí nebo alespoň u částečně spolupracujících dospělých pacientů. Ketamin patří mezi disociativní anestetika. Jeho farmakologické účinky jsou zcela unikátní. V závislosti na dávce působí sedaci, analgézii, katalepsii a ve vyšších dávkách má anestetický účinek. Ovlivnění kardiorespiračních funkcí je malé. U dětí slouží jako alternativa orální aplikace midazolamu. I vysoké dávky ketaminu per os 3–8 mg/kg jsou dobře tolerovány. Orální podání vede k vysokému „first pass“ efektu, takže biologická dostupnost orálně podaného ketaminu je pouze 16 %. Při perorální aplikaci se uplatní i účinek jeho hlavního metabolitu norketaminu. Orální aplikace ketaminu slaví v současné době renesanci při léčení chronické bolesti k oddálení vzniku závislosti na opioidech. U dětí se používá také nazální a bukální aplikace. U extrémně nespolupracujících dětí se používá kombinace midazolamu v dávce 0,5 mg/kg spolu s ketaminem v dávce 3 mg/kg per os (Funk a spol. 2000). Alfa2 agonisté jsou v humánní anesteziologii reprezentováni především parciálním agonistou clonidinem a vysoce specifickým alfa2 agonistou dexmedetomidinem. Clonidin v dávce 2 – 5 µg/kg per os nebo per rektum je používán k sedaci malých dětí. V závislosti na dávce dochází k anxiolýze a sedaci. Centrální sympatolytický účinek vede k poklesu krevního tlaku, srdeční frekvence a k vegetativní stabilizaci. Kromě toho mají alfa2 agonisté také analgetické účinky. Tlumí Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

38

psychomimetické účinky způsobené ketaminem (Levänen a spol. 1995). Clonidin se silně potencuje s midazolamem v oblasti hypnotického účinku. Podání alfa2 agonistů v premedikaci zajistí klidnou indukci anestezie (snížení oběhové reakce při intubaci, redukce dávky anestetik, v průběhu výkonu kardiovaskulární stabilita, antiischemický účinek) i v pooperační době (analgetický účinek – redukce spotřeby analgetik, antitřesový účinek). Kombinací zvolených farmak využíváme jejich synergický účinek. Alfa2 agonisté a benzodiazepiny se výrazně potencují ve svém sedativním a hypnotickém účinku (Salonen a spol. 1992). Rovněž výrazně redukují výskyt případných psychomimetických účinků po ketaminu a redukují i výskyt kardiostimulačních účinků po tomto anestetiku (Levänen a spol. 1995). Běžně užívaná dávka samotného ketaminu per os je 6–10 mg/kg (Bozkurt 2007). Kombinace alfa2 agonisty s midazolamem umožní jeho významnou redukci až na 3 mg/kg. Tato trojkombinace kromě toho, že usnadní ošetření pacienta, může ovlivnit příznivě i případnou indukci anestezie, její průběh bezprostřední pooperační období (redukce dávkování farmak, hemodynamická stabilita, redukce analgetik v pooperačním období). Studie

V současné době jsme ošetřili v sedaci celkem 45 mentálně postižených pacientů ve věku 18-61 let obojího pohlaví, hmotnosti 37-95 kg. Psychiatrická diagnóza byla velmi pestrá a sahala od hypoxemických poškození mozku při porodu přes chromozomální odchylky (trisomie 21. chromozomu – m. Down) až ke genetickým syndromům spojeným s mentální retardací. Přibližně u poloviny z nich jsme podali kombinaci midazolamu v dávce 0,3 mg/kg s ketaminem 5 mg/kg, u druhé skupiny jsme k uvederné kombinaci přidali ještě clonidin v dávce 2 µg/kg. Obě farmakologické směsi jsme podávali s medem, který zajistil částečnou korekci hořké chuti. Zároveň umožnil částečný přestup farmak bukální sliznicí a tím urychlení nástupu účinku. První známky účinku se objevily u obou skupin do 10 min od aplikace. Vrchol účinku byl mezi 20.-30. minutou od aplikace. Přibližně u třetiny pacientů došlo k nástupu bezvědomí. Ve všech případech jsme mohli po 20. minutě od aplikace zajistit žílu a v šesti případech přidat frakcionovaně etomidát ve velmi nízké dávce. Kardiorespirační stabilita byla ve všech případech vynikající. Pouze ve třech případech u m. Down jsme vzhledem ke krátkému krku a velkému jazyku museli zajistit průchodnost dýchacích cest Esmarchovým hmatem. Psychomotorické zotavení trvalo 2-3 hodiny, po kterých mohl být pacient transportován zpět do ústavu sociální péče. V nové sérii klinické studie usilujeme o redukci dávek farmak: ketaminu na 3 mg/kg , midazolamu na 0,1-0,2 mg/kg a v případě clonidinu ponecháváme dávku na stejné úrovni, tj. 2 µg/kg. Cílem je dosáhnout takového farmakologického ovlivnění psychického stavu pacienta, který by zredukoval případné agresivní chování a toleroval zajištění venózního přístupu. Po zajištění žíly je možné pak frakcionovaně podávat etomidát ve velmi nízkých dávkách k nástupu lehkého bezvědomí. Psychomotorické zotavení je pak velmi rychlé a pohybuje se okolo jedné hodiny.


39

V současnosti podle našeho názoru je tato farmakologická sedace mentálně postižených pacientů zcela vyhovující. Její hlavní výhodou je nepřítomnost opioidů a zajištění výborné kardiorespirační stability v průběhu výkonu. Literatura MÁLEK, J., HESS, L., FUKSA, M., ŠČIGEL, V., KURZOVÁ, A.: Oral premedication in mentally handicapped patiens. First results. Anäst. Intensivmed. 51, 2010, 721-731. HAI kongres Berlin 16 - 18. 9. 2010. MÁLEK, J., HESS, L., FUKSA, M., ŠČIGEL, V., DOBEŠOVÁ, J., ŘÁDKOVÁ, M.: Perorální analgosedace mentálně handicapovaných pacientů. Předběžné výsledky. XVII. mezinárodní kongres ČSARIM Zlín 2010. MÁLEK, J., HESS, L., FUKSA, M., ŠČIGEL, V., KURZOVÁ, A., KUBANTOVÁ, T.: Orální analgosedace mentálně handicapovaných pacientů: první výsledky. Bolest 13, 2010, 29-30.

Klíčová slova: Mentálně hendikepovaní pacienti; Jednodenní chirurgie; Premedikace; Analgosedace Keywords: Mentally handicapped patients; Day-case surgery; Premedication; Analgosedation

Analgosedace malých dětí ve stomatologii Doc. MUDr. L. Hess, DrSc. MUDr. Pavel Herda Předneseno na Vzdělávací akci IPVZ 2012

Ošetření malých dětí ve stomatologii je občas velmi obtížné. Dítě projevuje často značný strach a úzkost, které jsou potencované negativními zkušenostmi z předešlých vyšetření. Tzv. neošetřitelné děti jsou tedy často indikovány k celkové anestézii. Ale i zde často musíme k zajištění žíly použít brachiální násilí, což jen prohlubuje negativní zkušenosti dítěte z lékařského ošetření. Cílem anestézie má být proto pokud možno nebolestivé navození anestézie, která umožňuje ošetření bez stresových zátěží. Midazolam

Nejčastěji používaným farmakem k sedaci dětí je jistě midazolam. Je podáván nejčastěji i.v. nebo i.m. (biologická dostupnost 90 %), ale také netradičními způsoby podání – bukálně, nazálně, orálně nebo rektálně. Při orálním podání je biologická dostupnost mezi 36–52 %. Midazolam je však hořký a proto musí být korigován sladkým sirupem. Přesto některé děti odmítají roztok vypít. Nástup účinku trvá 20– 30 min. Dosažený stupeň sedace je však vysoce individuální. Platí, že čím je mladší dítě, tím je účinek individuálnější. U velmi malých dětí převažují excitační účinky GABAergních látek. V pokusech na mladých potkanech bylo prokázáno, že v období těsně po narození a dalších několik dní po narození nedochází po aplikaci midazolamu k sedaci. Teprve s postupujícím věkem se tento účinek projeví. U některých dětí můžeme pozorovat, že sedace je dobře rozvinuta, ale při pokusech o ošetření se dítě probudí ze sedace a víceméně se brání. I když má často na sedaci Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

40

amnézii, přítomní rodiče (zejména matka) má z pláče dítěte emoční stres. Proto zdaleka ve všech případech nemůžeme být spokojeni s účinky midazolamu v dětském věku. K zesílení sedace kombinujeme midazolam s hydroxyzinem, který patří mezi antihistaminika a ovlivňuje především subkortikální oblasti. Tím zvyšuje procento ošetřitelnosti dětí. Midazolam je možno aplikovat také nazálně. Nazální aplikace však vede k pálení nosní sliznice, což je často provázeno pláčem dítěte. Další možností aplikace midazolamu je rektální cesta. Dosažený stupeň sedace je přitom vyšší než po orální aplikaci. Ale i zde existuje celá řada případů, kdy účinek dosažené sedace nestačí na ošetření dětí. Ketamin

Z dalších farmak používaných k sedaci dětí můžeme uvést ketamin. Orální aplikace ketaminu je také používána, biologická dostupnost je však nízká, asi 30 %. Nástup účinku za 15–20 min., častá je kombinace s midazolamem. Při orální aplikaci je ketamin také hořký a proto je nutno jeho chuť korigovat. Nevýhodou je individuálně rozdílný účinek, výskyt zvýšené salivace, nebo emetický účinek (menší při kombinaci ketaminu s midazolamem). Psychomotorické zotavení je různě dlouhé. V některých případech, zejména u krátkodobých výkonů se může uplatnit inhalace oxidu dusného. Kombinace

V současné době u dětí do věku 7 let (u dětí s mentálním poškozením i vyšší věk) používáme kombinaci dehydrobenzperidol – midazolam – ketamin rektálně. Nástup účinku je již za 5 min, vrchol účinku za 20 min. Dítě je v hluboké sedaci, ale schopné reagovat na taktilní podnět. Délka plného účinku je do 30 min. Ve více než 80 % případů umožní hladké ošetření dítěte. Psychomotorické zotavení trvá 60–120 min. Po jeho uplynutí je možno propustit dítě domů. Midazolam působí sedaci, která je ještě potencována dehydrobenzperidolem. Ten zajistí zároveň i antiemetický účinek spolu s midazolamem. Ketamin se uplatní svým sedativním, analgetickým a imobilizačním účinkem. Myslím, že použitím hlubší analgosedace můžeme redukovat počet celkových anestézií u malých dětí, které jsou jinak neošetřitelné. Celková anestézie představuje pro dítě velkou zátěž se všemi okolnostmi, které ji provázejí.: Čím je dítě mladší, tím více musíme počítat s negativním vlivem farmak na ještě nezralý CNS. Klíčová slova: Analgezie a sedace v pediatrii; Výkony ve stomatologii Keywords: Pediatric analgesia and sedation; Procedures in dentistry

Nazální aplikace farmak Doc. MUDr. L. Hess, DrSc. Předneseno na vzdělávacím dnu IPVZ 2012

Nazální aplikace farmak představuje velmi starý způsob vstupu a cesty farmaka do organizmu. Jihoameričtí domorodci šňupali prášek z rostliny Virola calophylloidea k navození Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

41

psychomimetických účinků. Až do konce 19. stol. bylo v oblibě šňupání tabáku. Šňupání různých látek sloužilo při tzv. purgační léčbě (pročištění organizmu) a bylo provázeno kýcháním – errhineum cum sternutamento. V 18. stol řádili v Paříži endomeurs (uspávači), kteří v parku nabízeli výtažky z durmanu, jako šňupací prášek. Po následném omámení vyhlédnutou oběť okradli. V současné době je oblíbeno šňupání heroinu i kokainu, ale také jiných farmak, např. fencyklidinu (andělský prach). V medicíně se užívá nazální aplikace farmak od 50. let 20. stol. Nejprve to byla nazální aplikace atropinu nebo skopolaminu jako antidot bojových plynů u amerických vojáků v Koreji. V 50. letech, inspirován těmito pracemi začal Bořík aplikovat četná farmaka nazálně – pilokarpin, kyselinu nikotinovou, skopolamin, antihypertenziva – klonidin. V současné době se podává nazálně celá řada farmak – především hormony oxytocin, kalcitonin, estrogeny, gonadorelin, glukagon a výzkumně také inzulin. Anesteziologické využití

Také v anesteziologii je podávána řada farmak nazálně – midazolam (anxiolytický a sedativní účinek), fentanyl a jeho deriváty (analgezie), ketamin (sedace a analgezie) i specifičtí antagonisté naloxon a flumazenil (předávkování heroinu u drogově závislých, nadměrná sedace benzodiazepiny). Výhody: Mezi hlavní výhody nazální aplikace patří snadnost podání, rychlost nástupu účinku během 3–10 minut. Účinek je krátkodobý a dobře řiditelný. Dávku farmaka je možno titrovat. Plocha nosní sliznice je vlhká, dobře prokrvená o celkové ploše 130 cm 2 (zvětšená o 3 nosní skořepy), plocha čichové sliznice je 15 cm2. Farmaka se vstřebávají nejen nosní sliznicí, ale i perineurálními prostory čichových neuronů přímo do mozku! Biologická dostupnost většiny farmak podaných nazálně je proto vysoká – fentanyl a sufentanil 80 %, ketamin 50 %, midazolam 50–75 %, naloxon 90 %. Při nazální aplikaci dochází k obejití first pass cesta metabolizmu v játrech. Způsoby podání: K nazální aplikaci je v současné době nejvýhodnější aerosolový způsob podání. To umožňuje MAD (mucosal atomic device) aplikátor. Na injekční stříkačce je umístěn nástavec, který umožňuje rozptýlení farmaka do jemného spreje. Indikace k nazální aplikaci v anesteziologii a intenzivní medicíně jsou četné. Je to především sedace dětí, anxiolýza a sedace dospělých pacientů, např. při NMR, tlumení akutní pooperační bolesti, analgezie u chronické bolesti, sedace a analgezie v medicíně katastrof, sedace a analgezie při paliativní péči v hospici, sedace akutně neklidných psychiatrických pacientů, útlum křečové aktivity u epileptických záchvatů, podání specifických antagonistů, např. při předávkování heroinu nebo sedace a analgezie v záchranné službě nebo polních podmínkách armády. Perspektivy: V současné době jsme teprve na začátku poznání o možnostech plného využití nazální aplikace farmak. Některá farmaka, např. fentanyl, jsou příliš málo koncentrovaná pro nazální aplikaci. Platí to i pro ketamin, který je v zahraničí k dispozici v koncentrovanější podobě 100 mg/ml. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

42

Příklady nazální aplikace farmak a jejich dávkování

Midazolam: 0,2 – 0,5 mg/kg – sedace dětí, protikřečový účinek, při aplikaci palčivý pocit na nosní sliznici, lokální anestetika ve spreji nejsou účinná, neboť sama působí pálení Dexmedetomidin: 2 – 3 µg/kg – sedace dětí Fentanyl: 1 – 2 µg/kg – tlumení bolesti polytraumatických pacientů Sufentanil: 0,5 – 0,7 µg/kg – tlumení bolesti polytraumatických pacientů Alfentanil: celková dávka 500 µg – analgezie Ketamin: 0,2 – 0,3 mg/kg při chronické bolesti 3 – 5 mg/kg děti – analgezie Kombinace: Zmíněná farmaka je možno kombinovat, např. midazolam s ketaminem nebo ketamin se sufentanilem k premedikaci dětí. Optimální dávka pro jednu nostrilu je 0,2 – 0,3 ml. Celkový objem nemá při jednorázové aplikaci přesáhnout 1 ml. Větší objemy je nutno podávat titrovaně. Zejména u opioidů nebo kombinaci s nimi musíme používat vždy pulzní oximetr. Nazální aplikace farmak rozšiřuje spektrum našich farmakologických možností nejen v anesteziologii a intenzivní medicíně, ale i v mnohých jiných medicínských oborech. Dokonce samotný poučený pacient si může některá farmaka sám aplikovat, nebo je mohou aplikovat jeho instruovaní rodinní příslušníci. Klíčová slova: Nazální aplikace farmak; Sedace; Analgezie Keywords: Nasal drug administration; Sedation; Analgesia


43

Pro širší rozhled – Ad informandum Má krevní skupina vztah k prognóze přežití? Výzkumná skupina (Boston, USA) se věnovala analýze, zda je rozdíl mezi krevními skupinami 0, A, B, AB a kardiovaskulární prognózou náhlých příhod a přežití u jejich nositelů. Studie a výsledky

Prospektivní studie souboru 82 073 žen z Nurses´ Health Study (NHS) a 27 428 mužů z Health Professionals Follow-up Study (HPFS) došla k následujícím výsledkům: Výskyt koronární srdeční choroby, ischemické srdeční choroby byl početně zjištěn u 100 000 osob za rok – viz tab. 1: Tab. 1 Krevní skupiny

0

A

B

AB

Ženy Muži

125 373

128 382

142 387

161 524

Zvýšení rizika 0 5% 11 % ve srovnatelných věkových skupinách, přičemž vztah ke stravování a dalším faktorům nebyl zjišťován.

23 %

Propojení s dalšími čtyřmi obdobnými studiemi s úhrnným počtem 114 648 zařazených jedinců prokázala srovnatelné výsledky se 6% nárůstem rizika oproti krevní skupině 0. Výsledky byly zveřejněny v časopise Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Interpretace výsledků a zhodnocení

Zatím bylo jako pravděpodobné vysvětlení přijato: Plazmatické hladiny faktoru VIII (von Willebrand) jsou u osob jiných skupin než skupiny 0 přibližně o 25 % vyšší. Nositelé skupiny A mají vyšší hladiny celkového cholesterolu a LDL cholesterolu. Faktor VIII (vWF) hraje významnou úlohu v hemostáze a v trombóze, protože zprostředkuje adhezi krevních destiček na endotel cévní stěny, zejména za stresových podmínek a situací. Společně s fibrinogenem se účastní na agregaci trombocytů a spolupodílí se na vývoji aterosklerózy. AB0 imunoglobulin M ( IgM) se tvoří v prvních letech života v reakci na environmentální podněty – stravu, mikroby, viry. Je zajímavé, že krevní skupina B je nejčastější v Severní Indii a ve Střední Asii a snižuje své zastoupení u obyvatelstva východním i západním směrem. Má minimální zastoupení ve Španělsku. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

44

Skupina B se u domorodých obyvatel Ameriky a Austrálie před příchodem Evropanů pravděpodobně nevyskytovala. Blood type is a risk factor for coronary heart disease. HospiMedica International staff writers. www.hospimedica.com/criticalcare/articles/294742312

Klíčová slova: Krevní skupiny; Kardiální rizikové faktory Keywords: Blood types; Cardiac risk factors Drábková


45

Suplementum 3/2012 – Anestézie k operacím hlavy v dětském věku Karel Klíma

Cíl práce

Práce pojednává o historických postupech i o přínosu moderních anesteziologických metodik, vypracovaných pro operace hlavy u dětí v oborech neurochirurgie, stomatologie, ORL a oftalmologie. Snahou je podat informaci, jak se postupovalo i postupuje v určitých fázích celkové anestézie, při zvláštnostech dávkování léků a fyziologie dětského věku. K dítěti nelze přistupovat jako k zmenšenině dospělého jedince, ale léčíme organismus, který se vyvíjí a má odlišné biochemické veličiny a hodnoty i metabolické procesy. V historickém úvodu jsou uvedena základní data vývoje oboru po dnešní dobu. Pro ostatní dětské obory chirurgie hlavy, tedy stomatologii, ORL a oftalmologii jsou popsány vhodné základní techniky a zvláštnosti celkové anestézie. Zvláštnosti fyziologie novorozeneckého a raného dětského věku

Anesteziologie dětského věku má svá specifika, spočívající nejen v přístupu k malému pacientovi se speciálním vybavením nástroji a přístroji i v odlišném pohledu na fyziologii vyvíjejícího se organismu. S tím souvisí znalost dávkování léků, biochemických hodnot a dalších parametrů. Je třeba respektovat odlišné anatomické poměry u dětí. Mají relativně velký jazyk, krátký krk, výše položený hrtan, úzké nosní průduchy, hlasová štěrbina, prstencová chrupavka a trachea jsou úzké a vzdálenost ke karině je krátká. Trachea měří u novorozence 4 cm a u osmiletého dítěte 5,7 cm. Její průměr je u novorozence 6 mm a u čtyřletého dítěte 11 mm. Milimetrový edém tedy sníží světlost trachey u novorozence na pouhé 4 mm! Oba bronchy odstupují přibližně pod stejným úhlem, lze tedy snadno provést bronchiální intubaci i vlevo. Úzké dýchací cesty zvyšují rezistenci až do věku osmi let. Nosní dýchání představuje 50% celkové rezistence dýchacích cest, především u dětí se sníženou neprůchodností nosu, která může vést k apnoickým pauzám. Vnitřní povrch alveolů je vystlán povrchově aktivní látkou – surfaktantem, která výrazně snižuje povrchové napětí. Zároveň zajišťuje stabilitu alveolů a zmenšuje síly, potřebné k jejich rozpětí. Tvoří se v těhotenství až do porodu. Porucha jeho tvorby se projevuje jako RDS a může ji ovlivnit hypoxie, hyperoxie, acidóza a hypotermie. Inhalační anestetika jeho tvorbu neovlivňují! Plicní objemy vztažené k povrchu těla odpovídají hodnotám dospělých. Malé snížení funkční residuální kapacity u novorozenců zvyšuje plicní zkrat a vede k plicnímu kolapsu. Aplikace kontinuálního respiračního přetlaku (CPAP) zlepšuje oxygenaci a zmenšuje dýchací úsilí. Tento režim též pomáhá u nezralých jedinců, u nichž dochází k apnoickým pauzám delším než 15 vteřin s bradykardií a cyanózou. Je též součástí jednocestného systému podle Waterse modifikovaného Drapkou pro krátkodobé anestézie při spontánní ventilaci. Anestetické ventilační systémy mají mít co nejmenší mrtvý prostor. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

46

Díky rychlejšímu metabolismu a vyššímu minutovému alveolárnímu objemu je rychlejší indukce i vyvedení z anestézie volatilními anestetiky. Po narození dochází k uzavření tepenné dučeje a foramen ovale. Oběh tak odpovídá dospělému, ale je centralizován, největší množství krve se nachází v útrobách, při značném periferním odporu. Kompenzatorní mechanismy při ztrátách jsou omezeny. Tepová frekvence je vyšší, TK je nižší a CVP odpovídá hodnotám u dospělého. Novorozenci mají malou srdeční komoru a nevyvinutá kontraktilní svalová vlákna. Srdeční frekvence (80 – 200/min.) a výdej (200 ml/kg t.hm./min.) je vyšší než u dospělých. Systolický tlak (50 – 90 torr) je ovlivněn nízkou systémovou cévní rezistencí. Tepová frekvence kolem 200/min. je méně škodlivá, než bradykardie pod 80/min., která může znamenat hypoxii (tab. 1a, 1b). U novorozenců a batolat frekvence pod 60/min. vyžaduje urychlenou léčbu. Automatický převodní systém a baroreceptory jsou plně funkční, ale převládá parasympatikus prostřednictvím n. vagus. Incidence vrozených kardiálních vad (VCC) je 7 – 8 na 1000 narozených. Z nich má 10 – 15 % jinou sdruženou vadu. K novorozencům s jinými zjištěnými vadami je dobré přistupovat jako k jedincům s potencionální VCC. věk: novorozenci 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg 6 týdnů - 9 r. chlapci Dívky 10 – 19 r. chlapci Dívky Tab. 1a

systolický TK v torrech 50 - 90 47 54 62 69

diastolický TK v torrech 25 - 60 27 32 37 42

93 96

59 62

108 105

67 64

věk: tepová frekvence nezralí novorozenci 120 - 170 Novorozenci 115 - 151 6 měsíců 100 - 140 1 rok 100 - 140 2 roky 80 - 130 3 roky 85 - 115 5 let 80 - 100 10 let 70 - 90 Tab. 1b Játra jsou nezralá, enzymatický systém dozrává kolem 12. týdne, ale řada farmak se metabolizuje mnohem pomaleji než u dospělých. Barbituráty a opioidy mohou působit silněji a s prodlouženým Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

47

účinkem. Lze očekávat i paradoxní reakce na podané léky. S ohledem na zpomalení metabolismu bilirubinu je možno vidět po některých lécích jako jsou sulfonamidy, diazepam, vit. K vývoj ikteru. Výrazná je též citlivost na hypoglykémii, která se může projevit jako zvláštní mramorování kůže (též bývá způsobeno hypokortikalismem). Vázne syntéza vitaminu K a proto je potřebné jej podávat preventivně nebo v závěru neurochirurgické operace v dávce 1 mg/kg t.hm. i.v. Obsah vody u novorozenců a malých dětí je vyšší než u dospělých a jsou citlivější na dehydrataci. Mají sníženou koncentrační schopnost ledvin. Spolu s hrazením ztrát tekutin je třeba doplňovat základní ionty, jak uvedeno v tab. 2, 3. Změny jsou též v acidobazické rovnováze, pH a koncentrace bikarbonátů je nižší než u dospělých. Potřeba tekutin hmotnost v kg

potřeba tekutin/h

0 – 10

4 ml/kg t.h./h

denní potřeba 100-180 ml/kg t.h.

10 – 20 40 ml + 2 ml/kg t.h./h 80-100 ml/kg t.h. 60 ml + 1 ml/kg t.h./h 60-80 ml/kg t.h. 20 Tab. 2 Denní potřeba iontů hmotnost Na+ mmol/kg K+ mmol/kg <1000 g 3 2-2,5 1000-2500 g 2,5 2-2,5 1500-2500 g 2 1,5-2 >2500 g 1,5-2 2 4-10 kg 2-2,5 2-2,5 10-20 kg 1,6-2 1,5-2 20-40 kg 1,2-1,6 1,2-1,6 Tab. 3 Fyziologická anemie novorozenců je způsobena ztrátami z placentární tkáně a zvětšením objemu krevního řečiště. Nezralá kostní dřeň není schopná kompenzovat tyto úbytky. Ve 3 – 4 měsících se ustálí hodnoty hemoglobinu až do 120 g/l; poté až do tří let klesají na 105 g/l, nadále se postupně zvyšují. Hodnoty pod 100 g/l vyžadují zjištění příčiny a mohou být důvodem k odložení operace. Při operacích, zatížených velkou ztrátou krve, může u dětí nízkých hmotnostních kategorií dojít až k relativní exsangvinaci. Je nutné ztráty sledovat a včas je pečlivě hradit (tab. 4). Objem krve na 1 kg t.hm. Věk novorozenci 1-6 let 6-8 let Dospělí

objem krve 90 ml 80 ml 75 ml 60-70 ml


48

Tab. 4 Sledování diurézy během anestézie i v bezprostředním pooperačním období je nezbytné. Tabulka 5 uvádí minimální hodnoty. Diuréza Věk 1-4 dny 4-7 dnů >7 dnů >2 roky <5 let

diuréza ml/kg/h 0,3-0,7 1-2,7 3 2 1

Tab. 5 V tomto věku vázne termoregulace vzhledem k velkému povrchu těla v poměru k objemu a minimu podkožního tuku. Omezená je též odpovídající vazokonstrikce a schopnost se třást. Novorozenci i děti s nižší hmotností ztrácejí teplo během operace tím, že jsou tělesné plochy odkryty a tělní dutiny otevřeny a též odpařováním, především dechem. Odpovídající teplota prostředí zaručuje nižší ztráty tepla, minimální energetický výdej a nižší nároky na kyslík. Je třeba ji volit s ohledem na věk, zralost a tělesnou hmotnost dítěte. Celková anestézie snižuje schopnost termoregulace. Protrahovaná hypotermie může vést k acidóze a ke zhoršení perfuze tkání. Podobně může být postižená funkce trombocytů a prodloužená účinnost opioidů a svalových relaxancií. Pro nezralé novorozence je optimální teplota mikroklimatu, v němž se nacházejí, 34 ºC, pro novorozence 32 ºC a pro ostatní děti 28 ºC. Pro novorozence a děti se vyhříval operační sál na 26 ºC, tedy na teplotu, která je pro dlouhodobou práci personálu neúnosná. Dnes se doporučuje kompromisních 21 ºC a ohřívání infuzních roztoků, tekutin k výplachům, event. anestetických plynů spolu s jejich zvlhčováním a používání temperovaných systémů k ohřevu operovaného dítěte. Průběžné měření tělesné teploty je součástí základního monitorování nemocného. Všichni novorozenci včetně nezralých, cítí bolest a je možná i hypersenzitivita. Minimální alveolární koncentrace (MAC) je při narození zralého novorozence srovnatelná s dospělým jedincem a klesá s nezralostí dítěte. MAC se zvyšuje s věkem a v jednom roce je o 50 % vyšší než u dospělých a teprve na začátku puberty dosahuje shodných hodnot. Proto je nutná pozornost při dávkování volatilních anestetik u dětí s ohledem na věk. Hematoencefalická bariéra je v dětském věku více prostupná a některé přípravky jako barbituráty, opioidy, antibiotika a bilirubin jí pronikají ochotněji než u dospělých. Mozek obsahuje více tukové složky, a proto se inhalačními anestetiky obohacuje rychleji (1) (2) (3). Anesteziologické postupy v dětské neurochirurgii

ητπόρ γάπ άνήπ πολλών άντάξιορ άλλων Ante omnes artes erat altior ars medicorum Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

49

Lékař je vážený muž, jenž přemnohé hodnotou předčí Homér: Ilias, XI 514 Dějiny neurochirurgie sahají až do pozdní doby kamenné, jak ukazují nálezy trepanovaných lebek kamennými nástroji, staré asi 6000 let. Tyto zákroky byly pravděpodobně prvními chirurgickými operacemi vůbec (4). Od těchto prehistorických dob až po začátek středověku je možno zaznamenat značný pokrok v znalostech týkajících se anatomie a funkce mozku, míchy, nervové činnosti apod. Ale teprve předminulé a minulé století přineslo rozmach všech disciplin po téměř tisícileté stagnaci. Průkopníkem neurochirurgie jako samostatného oboru byl na přelomu století Cushing, autor specializované operační techniky a nových chirurgických postupů. K prudkému rozvoji neurochirurgie přispělo v posledních desetiletích zavedení nových diagnostických metod a především zdokonalení anesteziologických postupů. Současná úroveň oboru anesteziologie umožňuje provádění velmi náročných výkonů a dnešní operační technika by bez ní nemohla být vůbec vypracována. Poznámky k fyziologii mozku

Tvrdá kostní schránka lebky uzavírající v sobě mozek, mozkomíšní mok a cévy s kolující krví, je příčinou nitrolebního tlaku (ICP), vznikajícího tlakem těchto struktur na vnitřní plochu lebky. Normální hodnota nitrolebního tlaku u ležícího člověka je 10 – 15 torr. Prokrvení mozku je za normálních okolností nezávislé na středním arteriálním tlaku (MAP), na minutovém srdečním objemu a na mozkovém perfuzním tlaku (CPP=MAP-ICP), neboť je korigováno vazodilatací nebo vazokonstrikcí mozkových artérií. Jde o autoregulaci mozkové perfuze, která je schopná kompenzovat běžné výkyvy TK, jež tak neovlivňují prokrvení mozku. Naproti tomu zvýšený centrální žilní tlak (CVP) může vyvolat zvýšení ICP přenosem tlaku přes vv. jugulares a vv. vertebrales. Způsobit to může kašel, Valsalvův pokus, břišní lis, poloha hlavou dolů, PEEP apod. Hypoxie a hyperkapnie může vyřadit autoregulaci mozkového prokrvení. Při hypoxii se výrazně zvyšuje perfuze následkem laktátové acidózy v mozku a tím i nitrolební tlak (5). Naopak při vdechování čistého kyslíku dochází vazokonstrikcí k poklesu prokrvení mozku. Hypokapnie způsobuje poměrně rychle vazokonstrikci mozkových cév a pokles perfuze spolu se snížením ICP. Hyperkapnie má zcela opačný účinek. Řízená hyperventilace je jeden ze způsobů, jak lze účinně snižovat ICP při operacích mozku (6). Likvor je aktivně secernovaná tekutina působící jako polštář a chránící mozek a míchu před nárazy na kostěnou stěnu lebky a páteře. Extracelulární prostor mozku je propojen s mozkomíšním mokem a dochází tak k výměně látek. Vznik mozkomíšního moku se uskutečňuje aktivní sekrecí buňkami plexus chorioideus a ependymu jednotlivých mozkových komor (50–70 %). Další podíl vzniká ultrafiltrací krevní plazmy chorioidálními kapilárami. Mok proudí z postranních komor přes III. komoru mokovodem do IV. komory a odtud skrze foramen Magendii a foramina Luschkae do cisterna magna a pak do subarachnoidálních prostor mozku a míchy. Likvor se resorbuje do žilní krve arachnoidálními klky (villi arachnoidales), které se vysunují do lumen žilních splavů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

50

Průnik většiny látek do mozkomíšního moku je oproti průniku do ostatních orgánů opožděn nebo omezen. Tento jev je zajištěn hematoencefalickou bariérou. Tím je kontrolován přesun látek z krve do tkáně CNS a zpět. Tím je udržována homeostáze extracelulární tekutiny v mozku. Mechanismus funkce bariéry spočívá, vedle rozdílů hydrostatického a osmotického tlaku na obou stranách, v omezené permeabilitě mozkových kapilár. Jejich endotel je na rozdíl od cév ostatních orgánů tvořen těsně na sebe nasedajícími buňkami. Chybění pórů v kapilární stěně znesnadňuje průnik některých látek. Na izolaci se podílí i glie a mikroglie. Látky rozpustné v tucích procházejí volně, pro roztoky vodní je permeabilita selektivně omezena, bez ohledu na velikost molekuly. Např. glukóza a aminokyseliny procházejí stěnou kapiláry volně, zatímco pro manitol a ionty je průnik omezen. Systém slouží k ochraně mozkového parenchymu před škodlivinou. Témata neuroanestézie zahrnují i léčbu zvýšeného nitrolebního tlaku. Při patologických stavech dochází ke zvýšení ICP většinou na podkladě edému mozku. Rozlišujeme vazogenní edém s nárůstem extracelulární tekutiny a poruchou hematoencefalické bariéry, ischemický edém se vzestupem intracelulární tekutiny a natria při funkční hematoencefalické bariéře, cytotoxický edém, osmotický edém, vznikající poklesem osmolality plazmy při intaktní hematoencefalické bariéře (nadměrný přívod hypotonických tekutin, nadměrná sekrece ADH), kompresivní otok vznikající nárůstem mozkové hmoty při tumorech omezením cirkulace moku a hydrocefalický otok. Hydrocefalus je způsoben neschopností resorpce moku, anebo blokádou likvorových cest. Rozšiřují se komory, dochází k refluxu moku do periventrikulární tkáně a extracelulárního prostoru se vzestupem ICP. Protrahovaný neléčený hydrocefalus vede k poškození mozku (7). V dětském věku může být příčinou nitrolební hypertenze i kostěný lebeční kryt u onemocnění a syndromů, souvisejících s předčasným srůstem lebních sutur, event. s patologickou osifikací lebního krytu (8). Operace zadní jámy lební

Felix, qui potuit rerum cognoscere causas Vergilius Operace zadní jámy lební kladou vysoké nároky na operační techniku i na způsob vedení celkové anestézie. Obtížnost těchto operací je dána především několika faktory: a) délkou výkonu (časově náročná příprava nemocného v celkové anestézii a náročná operační technika) b) polohou nemocného (každá změna polohy v celkové anestézii může být zdrojem nežádoucích reflexů a komplikací, poloha v sedě pak přináší vysoké riziko vzniku vzduchové embolie) c) lokalizací operačního pole (struktury blízké centrům základních životních funkcí).


51

Příprava nemocného před výkonem Vyšetření dítěte před anestézií

Bezprostřední příprava nemocného před operací začíná nejméně den předem. Po zhodnocení interních a laboratorních výsledků provádíme běžné celkové fyzikální vyšetření. Zaměřujeme se na stav kůže, sekreci z nosu, vyšetření hrdla a poslech plic, k vyloučení akutního infektu. Kontrolujeme stav periferních žil na horních, event. dolních končetinách. Premedikace

Večerní medikaci per os (anti EP, kortikoidy, ATB ap.) ponecháváme. K premedikaci podáváme zpravidla diazepam (Diazepam, Seduxen, Faustan, Valium, Apaurin 1 mg/5 kg t.h., max. 10 mg) a bisulepin (Dithiaden 1 mg/2 kg, max. 4 mg.). Ráno podáváme 4 hodiny před operací sladký čaj 50 - 200 ml k udržení hydratace a glykemie a spolu s ním předpisujeme ranní nezbytnou medikaci per os (ATB, kortikoidy ap.), anebo je-li to nutné, ji převádíme na jinou aplikační formu. Abychom vyloučili zbytečný hospitalizační stres u dětských pacientů, používáme často jen perorální premedikace. Nejběžnější kombinace je diazepam v uvedené dávce též s ranním čajem a 30 minut před výkonem midazolam (Dormicum 0,2 mg/1 kg t.h., event. 1 mg/5 kg, max. 15 mg). Atropin zůstává zajisté metodou volby a jeho aplikace (Atropin 0,1 mg/5 kg) je mnohdy nezbytná před operacemi v extrémních polohách (na břiše, na boku, vsedě), není-li relativní kontraindikace k jeho podání z důvodu základního onemocnění dítěte. Většinou vystačíme s p.o. aplikací. Extrémní polohy mnohdy nedovolují odsávání během výkonu z dýchacích cest. Ovlivnění salivace a sekrece slin atropinem podaným až v průběhu anestézie nitrožilně je značně sporné. Děti do 5 kg t.h. ponecháváme bez premedikace. Opiátům a neuroplegikům v premedikaci se vyhýbáme pro možné nežádoucí ovlivnění ventilace a vědomí. Úvod do anestézie AntiTrendelenburgova poloha

Náležitá příprava nemocného v celkové anestézii před polohováním a incizí je zcela nezbytná. I.v. úvod a invazivní vstupy

Nemocného uvádíme zásadně v antiTrendelenburgově poloze jako u většiny neurochirurgických operací. Podáváme zpravidla propofol (Propofol, Diprivan, Recofol 2,5 mg/1kg t.h.), u dětí není na překážku možný pokles TK. Vhodný může být i thiopental (Thiopental) v dávce 5 mg/1kg t.h. + 25 mg, max. 400 mg), není-li zvláštní kontraindikace k jeho aplikaci, vzhledem k jeho protektivním účinkům na mozkovou tkáň a jeho schopnosti snižovat nitrolební tlak (ICP). K relaxaci před intubací užijeme nedepolarizujícího relaxans cisatracurium (Nimbex 0,1 mg/1kg t.h., event. 1 mg/10 kg t.h., dále je možno pokračovat v infuzi 1μg/1kg t.h./min.) a po delší umělé ventilaci a nástupu relaxace intubujeme. Důkladná fixace tracheální rourky je vzhledem k náročnému polohování pacienta Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

52

nesmírně důležitá. Z inhalačních anestetik volíme izofluran (Isofluran, Forane), nebo sevofluran (Sevorane), které méně významně ovlivňují ICP v nosné směsi O2/AIR 50%/50% při low flow systému. V této fázi anestézie zatím nepodáváme opiáty, abychom výrazně nesnižovali TK (pro snazší kanylaci artérie) a zbytečně nezvyšovali celkovou podanou dávku během anestézie. Nociceptivní podněty, působící na nemocného, jsou zatím minimální. Postupně zavádíme žaludeční sondu, vykapáváme spojivkové vaky a víčka fixujeme náplastí. Cévkujeme močový měchýř, zajistíme vstupy do venózního řečiště, alespoň dvěma kanylami o dostatečném průsvitu. Provedeme kanylaci arterie a centrální žíly. K měření IBP a CVP lze s výhodou použít jedné tlakové komůrky - převodníku a dle potřeby monitorovat střídavě žádané údaje.

Schematické znázornění polohy nemocného vsedě při operaci zadní jámy lební Obr. 1 Po skončení této základní přípravy podáme opiáty většinou sufentanil (Sufenta 0,2-0,4 μg/1 kg event. 2-4 μg/10 kg t.h., obsah ampule s 10 μg ve 2 ml je vhodné dotáhnout do 10 ml, potom 1 ml odpovídá 1 μg) a doplňujeme dle potřeby dávku relaxancia, není-li to zajištěno infúzí. Teprve pak lze přistoupit k polohování pacienta. Každá změna polohy nemocného v celkové anestézii je zdrojem nežádoucích reflexů a komplikací, jako jsou výkyvy TK, ICP, vznik arytmií ap. Z toho důvodu je nezbytně nutné, aby anestézie před polohováním byla dostatečně hluboká. Tyto operace se provádějí v různých polohách, na břiše, na boku a především v sedě. Tato pozice je nejnáročnější (9). Poloha vsedě

Změny polohy provádíme zvolna, vhodný je na začátku náklon stolu se zvýšením dolních končetin, aby nemocný dosedl až dozadu a byl opřen celými zády (viz obr. č. 6). Při fixaci hlavy do tříbodového upevnění kontrolujeme, aby předklon nebyl příliš ostrý a nedošlo tak k částečnému zalomení tracheální roury, není-li použito armovaného výrobku. Hlavním důvodem je však zamezit ohrožení mozkové perfuze, ke kterému by mohlo dojít stištěním průsvitu karotid. V ohbí pod diaphragma oris by měla být vůle pro jeden až dva prsty. Znovu revidujeme fixaci roury, nalepíme pelotu stetoskopu na prekordium, upevníme komůrku do výše pravé síně a podložíme nemocného, jak je znázorněno na uvedeném obrázku, abychom minimalizovali možnost vzniku dekubitů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

53

Vedení anestézie

Pokračujeme v opiátové anestézii (podávané frakcionovaně v polovičních dávkách, nebo kontinuálně v infuzi) doplňované volatilním anestetikem, jak výše uvedeno s nosnou směsí O2/AIR 50/50%. Oxidu dusnému se vyhýbáme, neboť zvyšuje průtok CNS a zároveň ICP. Touto směsí většinou vystačíme k navození vazodilatace na periferii a k udržení systolického TK asi na 80 % klidové hodnoty. Udržováním nemocného v normovolemickém stavu je pak docíleno malého krvácení v ráně a dobré perfuze tkání. Zavedené hypotenze rutinně neužíváme. Doplňovat dále anestézii benzodiazepiny – diazepamem nebo midazolamem není příliš vhodné. Taková polypragmazie vede k přílišnému útlumu operovaného a může se negativně projevit při vyvádění z anestézie. Mozková perfuze

Mozková perfuze má vlastní kompenzatorní mechanismy. Tato autoregulace umožňuje dostatečnou oxygenaci mozkové tkáně. Mozek spotřebovává 15-20 % kyslíku z oběhu. Cerebrální arterioly mají schopnost vyrovnávat poklesy TK vlastním automatismem. Zásadním poznatkem je, že při poklesech středního arteriálního tlaku (MAP= diastolický tlak+1/3 tlakové amplitudy) pod 8 kPa (60 torr) dochází ke zhroucení tohoto regulačního systému. Mozkový perfuzní tlak (CPP minimální postačující hodnota je 6,6 kPa=50 torr), vypočítávaný z hodnot MAP, nitrolebního tlaku (ICP) a centrálního žilního tlaku CVP (CPP=MAP-*ICP+CVP+), není ovšem signifikantní ve fázi operace, kdy je odstraněn lební kryt (10). Strategie vedení neurochirurgických operací

Strategie vedení těchto anestézií spočívá v hluboké analgezii, event. relaxaci, jejímž cílem je dokonalá stabilizace organismu k provedení kraniotomie a otevření dura mater a posléze v uvážlivém dávkování nitrožilních anestetik v dalších fázích výkonu. Na začátku se zde tedy chováme jako u kostní operace, která je silně bolestivá, traumatizující a šokující. Tato filozofie vychází ze skutečnosti, že vlastní operace na mozkové tkáni představuje minimální trauma a je nebolestivá. Je to tedy poněkud odlišný přístup než u operací břišních a hrudních, kde je především dobrá relaxace až do konečné fáze výkonu podmínkou jeho klidného provedení. Popsaný postup usnadní dobré a poměrně rychlé vyvedení z anestézie. Pacient pak má výbavné reflexy, které neurochirurgovi signalizují stupeň poškození CNS. Vzduchová embolie

Poloha nemocného a anatomická lokalizace operačního pole jsou příčinou možného výskytu vzduchových embolií během iniciální fáze operace. Dochází k ní při preparaci měkkých částí okcipitu a krku - podkoží, svalů, fascie, při vlastní kraniotomii i při otvírání tvrdé pleny. Řada drobných embolií zůstávala pravděpodobně nepoznána v době, kdy nebyla k dispozici přiměřená monitorace vitálních funkcí. Jen tak si lze vysvětlit jejich častější výskyt v posledních letech. Při vzniku příhody nemusí docházet v prvních desítkách sekund k výraznějším změnám na EKG ani na hodnotě saturace O2. Prvním diagnostickým znamením je okamžitý a rychlý pokles EtCO2 často na Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

54

nulové hodnoty, v závislosti na tom, k jak masivní embolizaci došlo. Příčinou je počínající selhávání malého oběhu, takže nedochází k dostatečné výměně plynů. Naměřená hodnota je tedy paradoxní, neboť je extrémně nízká, zatímco organismus je zatížen vysokou hyperkapnií. Jasnou diagnózu vzduchové embolie stanovíme poslechovým nálezem na prekordiu. Vždy je zřetelně slyšet bublavý a syčivý šelest, zcela charakteristický pro tuto příhodu. Léčba vzduchové embolie má začínat zásadními opatřeními k zamezení jejího vzniku. Nejúčinnější prevencí je nastavení endexpiračního přetlaku (PEEP), sporná je pouze jeho výše. Není-li u nemocného se stabilizovaným kardiovaskulárním systémem rozvinut syndrom intrakraniální hypertenze, je možno jít až do přetlaku 8-10 cm H2O. Při nitrolební hypertenzi raději nepřekračujeme hodnotu 5 cm H2O. V těchto případech též doporučujeme chirurgovi provedení odlehčovací zevní drenáže před výkonem, je-li ovšem indikovaná. Při vzniklé vzduchové embolii zahajujeme okamžitě symptomatickou léčbu. Ta spočívá v co nejrychlejším zvýšení centrálního žilního tlaku (CVP) k prevenci dalšího narůstání vzduchové embolie a zlepšení nabídky O2 a poměru V/Q v perfundovaných oblastech plic. Zavedeme proto ruční ventilaci čistým kyslíkem s maximálně možným endexpiračním přetlakem. Prvním ukazatelem překonání příhody je zvyšující se hodnota CO2 ve výdechu. I další postup je symptomatický, podáváme nejprve atropin, je-li dále tendence k bradykardii isoprenalin (1ml do 20 ml aqua pro inj.), při hypotenzi pak adrenalin (1 ml do 10 ml aqua pro inj.), obojí pomalu i.v. Vyústí-li selhání v hyposystolii a zástavu oběhu je nutná kompletní KPR s nepřímou srdeční masáží, jíž předchází co nejrychlejší sejmutí tříbodového upevnění hlavy a položení pacienta na znak. Diskutovaná je otázka úspěšnosti odsátí vzduchu ze srdce centrálním žilním katétrem. Záleží na tom, jak je situován a kde se v dané chvíli vzduchová bublina nachází. V každém případě je v rámci využití všech možností třeba provést i tento manévr. Spontánní dýchání?

Operace zadní jámy lební je široký pojem co do závažnosti vlastního výkonu. Může jít o lézi mozečkové hemisféry, nebo jinou afekci nepostihující mozková centra a pak se jedná o středně náročný výkon. Jde-li však o postižení kmene mozkového, probíhá vlastní operační zásah přímo v místě vitálních center. To byl důvod, proč se do nedávna na mnohých pracovištích prováděly tyto operace v celkové anestezii za spontánního dýchání. Změna jeho kvality byla nejlepším monitorem šetrné preparace chirurga. Tyto postupy jsou již zcela překonány. Spontánní ventilace nemocného při tak závažném a dlouhodobém výkonu nutně způsobí ve svém důsledku hypoxii tkání s dalšími komplikacemi. Zcela dostatečným indikátorem chirurgovy práce jsou poruchy srdečního rytmu, event. monitorace evokovaných potenciálů. Při snaze dekomprimovat kmen infiltrovaný tumorem, se lze jen těžko vyhnout traumatizaci vitálních center a k apnoe by došlo mechanickým drážděním, nebo peroperačním edémem struktur kmene tak jako tak.


55

Peroperační monitorace

Dobré monitorování nemocného je základní podmínkou správně vedené celkové anestézie u tak závažných operací. Průběžné sledování SpO2 na periferii, invazivně měřeného systémového tlaku (IBP), CVP, EKG, EtCO2 a tělesné teploty (TT) je samozřejmostí. Vhodná je i spirometrie s měřením minimální alveolární koncentrace plynů (MAC) a monitorace dalších pomocných parametrů. Kanylovaná artérie umožňuje odběr vzorků arteriální krve dle potřeby, k jejich rychlému vyhodnocování. Podle získaných údajů AB rovnováhy, iontogramu, hodnot krevního barviva (Hb) a hematokritu (Htc) v krevním obrazu korigujeme vnitřní prostředí dítěte. Vliv normokapnie na disociační křivku hemoglobinu

Sledování vydechovaného CO2 je zvláště u neurochirurgických operací věc základního významu, jak již bylo naznačeno v kapitole o vzduchové embolii. Nemocného udržujeme během celé operace na hodnotách kolem 5 kPa (37,5 torr), nepřekračujeme hodnoty 5,3 kPa (40 torr) směrem nahoru a 4 kPa (30 torr) směrem dolů. Tento typ kraniotomie a poloha vsedě nevyžaduje zpravidla výraznější hypokapnii, ani aplikaci vysokomolekulárních cukrů ke zmenšení objemu mozkové hmoty. Udržování parametrů CO2 spolu s kontrolou saturace je tedy zásadní, hodnocení minutové ventilace dle nomogramů je až druhořadé. Korekce ventilace v uvedeném smyslu je nezbytná, chceme-li se vyhnout nebezpečí nekontrolované hyperventilace a z toho vznikající hypokapnie. Ta po delší době spolu se snížením TT způsobuje posun disociační křivky hemoglobinu doleva. To znamená, že se hemoglobin dychtivěji sytí kyslíkem, ale ztrácí schopnost ho předávat tkáním (viz obr. č. 7). Spolu s podceněnou hypovolemií, podchlazením dítěte a centrálním drážděním z operačního pole se může vyvinout těžká hypoxie tkání na podkladě centralizace oběhu, se všemi důsledky směřujícími k vytvoření pooperačního šoku, který může být pro operovaného osudný.

normokapnie

hypokapnie

Obr. 2 Při saturaci hemoglobinu kyslíkem 95% dochází za normokapnických poměrů k uvolňování 20 % O2 do tkání. Pravý sloupec schematicky znázorňuje snížení disociace O2 při hypokapnii. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

56

Disociační křivka hemoglobinu (obr. č. 8) je za fyziologických poměrů mírně esovitě prohnutá. Důvodem je počáteční pomalá tvorba oxyhemoglobinu. Kyslík je ovšem jedním ze tří faktorů, které ovlivňují schopnost hemoglobinu vázat, ale i uvolňovat O2. Čím více kyslíku se napojí, tím snadněji se vážou další molekuly a disociační křivka začíná prudce stoupat. Pokles strmosti křivky na jejím konci znamená nasycení téměř všech neobsazených molekul hemoglobinu. Dalším faktorem, ovlivňujícím afinitu krevního barviva ke kyslíku, je 2,3difosfoglycerát (DPG). Jde o syntetizát intermediátu glykolýzy, který se napojuje ve značném množství do nitra tetrameru hemoglobinu a snižuje schopnost vazby O2. V deoxygenovaném stavu je ho zde hodně a umožňuje snadné předávání kyslíku tkáním, v oxygenovaném stavu mizí. Konzervováním krve se snižuje její schopnost uvolňovat kyslík tkáním, neboť po delším skladování se DPG rozkládá. Podstatný význam pro schopnost přenosu hemoglobinu má hodnota pH (koncentrace H+ iontů) a obsah CO2. Vyšší acidita a obsah CO2, vyšší TT a relativní nedostatek kyslíku ve tkáních posunují disociační křivku hemoglobinu doprava. To umožňuje snazší uvolňování O 2. V plicních alveolech je situace obrácená, dobrou ventilací docílíme snížení koncentrace CO2 a tím dochází k dychtivému sycení deoxyhemoglobinu. Tyto jevy se nazývají Bohrův efekt (11).

a) b) Obr. 3 Disociační křivka hemoglobinu, a) posun křivky vlivem teploty b) posun křivky vlivem pH Udržování normovolemie

K udržování intravazálního objemu používáme tohoto postupu: v poloze vsedě, doplníme hodnotu centrálního žilního tlaku (CVP) krystaloidy do hodnoty, jaká byla vleže, 0,7-1,1 kPa (5-8 torr, cca 7-11 cm H2O). Dále během operace podáváme krystaloidy dle zásady mírné restrikce tekutin, zhruba v dávce 3-5 ml/1 kg t.h./1 hod. a korekci provádíme dle hodnoty CVP. Přihlížíme ovšem též ke ztrátám tekutin močením, respirací a z operačního pole. Zvláštní opatrnosti při dávkování krystaloidů je třeba u dětí do hmotnosti 10 kg. Maximální přípustné množství krystaloidů podaných za jednu hodinu je 20 ml/1 kg t.h. Dále pak je nutné k udržení normovolemie střídat krystaloidy s náhradními roztoky. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

57

Hodnocení krevních ztrát

Ztráty krevní lze měřit vážením a měřením odsáté krve s odpočtem vody na proplach. S přihlédnutím k závažnosti operační diagnózy a stavu nemocného je třeba postupovat i u těchto výkonů dle striktních zásad účelné léčby krví a jejími deriváty. Je nutné si uvědomovat nebezpečí spojená s převodem krve. Je to především riziko přenosu infekčních chorob (HbB, HIV apod.), nebezpečí anafylaktické reakce a v neposlední řadě senzibilizace dívek, jako budoucích matek. Přímý vstup do arteriálního řečiště nám umožňuje, na základě aktuálních vyšetření, korigovat teprve ztráty, znamenající skutečné zhoršení oběhových poměrů. Ještě krevní ztráta více než 20 % není jednoznačnou indikací k převodu. S hrazením začínáme, jsou-li hodnoty Hb nižší než 100-90 a Htc 0,30-0,28. U maligních tumorů, při reoperacích, u pacientů již primárně anemických anebo v těžkém stavu, podáváme krev vždy. Podáváme deleukocytovaný erytrocytární koncentrát a doplňujeme objem náhražkami plazmy, anebo, především u malých dětí, čerstvě zmrazenou plazmou. Při mnohočetných převodech raději podstupujeme riziko plynoucí z možné kontaminace od více dárců, ve snaze dodat maximum účinných koagulačních faktorů. Nejvýhodnější pro nemocného je převod jeho vlastní anebo rodinné krve. Citrát, obsažený v krevních konzervách, vykrýváme podáním kalcia i.v. (Calcium gluconicum) v dávce závislé na t.hm. dítěte a množství podané krve (jednotlivá dávka je 1 ml/5kg + 1 ml, resp. 1 ml/100 ml krve). Normovolemická hemodiluce

U pacientů s dobrými počátečními hodnotami hemoglobinu a hematokritu je možné přistoupit též k izovolemické hemodiluci, připouští-li to základní diagnóza nemocného (12). Množství odebrané krve je závislé na tělesné hmotnosti nemocného. O hemodiluci uvažujeme u dětí až od 15 kg t.h. při hematokritu alespoň 0,34. Odebírá se 10-20 ml/1 kg t.h. Odběr provádíme do označených vaků s protisrážlivým roztokem. Tuto ztrátu doplníme náhražkami plazmy v relaci 1:1-2, event. krystaloidy 1:2-3 k udržení izovolemie nemocného. Odebranou teplou krev uložíme a podáme během operace podle potřeby, nejlépe však v jejím závěru, nebo dokonce v bezprostředním pooperačním období. Je-li podávána na operačním sále týmž anesteziologickým týmem, není nutné provádět ABO test. Do setu nevřazujeme filtr, kvůli zachování co největšího počtu trombocytů. Vrácením takto získané krve dodáváme zpět do organismu cenné koagulační faktory, jež v transfundované homologní krvi chybějí, v okamžiku kdy je jich nejvíce třeba. Náhradní roztoky

Z náhražek plazmy lze k hemodiluci nebo během výkonu použít celou řadu preparátů (viz kapitolu Farmakologie anesteziologických léčiv). Pro potřeby pediatrické neuroanestezie se nejlépe hodí hydroxyethylamylum (Voluven 6%), patřící do skupiny hydroxyetylškrobů (13). Při podávání pouze krystaloidů a náhradních roztoků je třeba sledovat saturaci O2 na periferii a hodnoty KO. Přílišná hemodiluce může způsobit ztrátu nosiče O2 a vyústit v hypoxii mozkové tkáně.


58

Hemokoagulace při velkých ztrátách

Při velkých a rychlých ztrátách a masivních převodech hrozí nebezpečí snížení koagulačních schopností krve, event. rozvoje DIC. Peroperační kontrola KO s diferenciálem, event. kontrola koagulačních parametrů je v takových případech nezbytná. Zde je, vedle podání hemostyptik, nutná aplikace čerstvě zmrazené plazmy (10-20 ml/1 kg t.h.), trombocytárního náplavu event. cílená substituce chybějících koagulačních faktorů. Hemostyptika

Hemostyptika mají v neurochirurgii velké uplatnění. Vzhledem k značné hyperemii tkání mozku a jeho obalů je též třeba je podávat téměř rutinně při ukončování operace, stavění krvácení a sutuře tvrdé pleny. K dispozici máme řadu preparátů s různým mechanismem účinku: a) látky ovlivňující hemokoagulační faktory  phytomenadion (K-vitamin) je nezbytný pro syntézu plazmatických koagulačních faktorů II, VII, IX a X (Kanavit 1 mg/5-1 kg t.h.) a má pozdější účinek.  Ca++ (Calcium gluconicum) snižuje též propustnost kapilár, je nezbytnou složkou řady koagulačních dějů, mj. katalyzuje konverzi protrombinu na trombin. b) syntetická antifibrinolytika  kys. para-aminomethylbenzoová (PAMBA 1-2 mg/1 kg t.h.)  kys. tranexamová, AMCHA (Cyklokapron, Exacyl 10 mg/1 kg t.h.)  kys. epsilon-aminokapronová (EACA 100 mg/1 kg t.h.) jsou kompetitivní inhibitory aktivátorů plazminogenů a mají též menší přímý antiplazminový účinek. c) látky snižující kapilární krvácení  etamsylát (Dicynone 12,5 mg/1 kg t.h., nejlépe ve dvou dávkách po několika minutách) zlepšuje adhezi trombocytů bez zásahu do hemokoagulace.  C-vitamin (Celaskon), event. s preparáty rutinem a escinem snižuje permeabilitu kapilár (rutin umožňuje rozvinutí plného účinku C-vitaminu).  escin (Reparil 1 mg/5 kg t.h.) má venoprotektivní a protiedémové účinky. Udržování diurézy

Při déletrvajících poklesech TK, ohrožujících perfuzi parenchymatózních orgánů, především ledvin, podáváme dopamin (Dopamin, Tensamin 1-3 μg/1 kg t.h./1 min.). Lze doporučit tento jednoduchý postup: do 50ml stříkačky dáme dopamin v dávce, čítající trojnásobek váhy dítěte v miligramech a doplníme 5% glukózou. Potom 1 ml roztoku/1 minutu představuje 1 μg účinné látky/1 kg t.h. tohoto pacienta. Nedaří-li se udržovat diurézu na hodnotách alespoň 0,5-1 ml/1 kg t.h./h ani při vyrovnaných tlakových poměrech, podáváme diuretikum furosemid (Furosemid 0,3 mg/1 kg t.h.) jako bolus, nebo v pomalé kapací infuzi k jejímu zajištění.


59

Úprava biochemických hodnot

Z odebraných vzorků arteriální krve sledujeme vedle hodnot hemoglobinu, hematokritu a iontogramu též stav acidobazické rovnováhy. Při nižších hodnotách pH a BE korigujeme stav podáním 8,4% bikarbonátu, abychom zabránili rozvoji metabolické acidózy. Doporučená dávka v mililitrech se vypočítává takto: (-BE x 0,3 x hmotnost nemocného v kg): 3 Pro nebezpečí deplece kalia je třeba pravidelně hodnotit iontogram. Kalium hradíme ve formě Kalium chloratum inj. v pomalé infuzi. K výpočtu dávky KCl slouží schéma: rozdíl aktuální hodnoty K+ a normy x hmotnost : 2 až 3 Další možnost substituce kalia je v podobě Cardilan inj., s dávkou 1 ml/5 kg t.hm. Kortikosteroidy

S ohledem na šokující charakter výkonu, jeho délku a množství krevních převodů rozhodujeme se pro podávání kortikosteroidů. V neposlední řadě jsou tato farmaka účinnou prevencí rozvoje pooperačního edému. Nejsou-li jiné důvody, je vhodné je aplikovat až ve vrcholné fázi operace. Je pozorováno, že kortikoidy podané na začátku výkonu zvyšují značně krvácení v operační ráně. Byl-li nemocný léčen kortikoidy, nebo je léčen v současné době, je jejich podání nezbytné již před výkonem jako prevence před rozvojem hypokortikalismu. V úvahu též přicházejí při imunitních reakcích, kdy je mnohdy zapotřebí útočných megadávek. Dle volby lze použít kortizolu (Hydrocortison solubile 10-l5 mg/1kg t.h.), nebo dexamethasonu (Dexazon, Dexona, Dexamethazon 1 mg/8 kg t.h.). Další léky, jako antibiotika ap. aplikujeme na přání operatéra a dle jeho pokynů. Udržování tělesné teploty

K náležitému udržování homeostatických poměrů a k pečlivému anesteziologickému komfortu patří udržování tělesné teploty (TT) nemocného. Zvláště děti nejnižších věkových kategorií mají sníženou schopnost termoregulace. Používání různých zahřívacích podušek a vyvíječů proudu teplého vzduchu je k tomuto účelu nezbytné, spolu se sledováním TT kožními, ezofageálními, nebo rektálními teplotními čidly. Po skončení vlastní chirurgické preparace podáváme rutinně před zavřením tvrdé pleny jednorázovou dávku hemostyptik, jak již bylo uvedeno. Ukončení anestézie

Dle stavu nemocného po výkonu řešíme další postup. Pro překlad na JIP (event. stanici resuscitace KAR), která je vybavena ventilátorem a monitorovací technikou se rozhodujeme v případě nedostatečné spontánní dechové aktivity operovaného. Další indikací je očekávaný nárůst pooperačního edému, především v oblasti kmene a možné poruchy ventilace. Pro transport ponecháváme pacienta intubovaného, se zajištěnými invazemi k pooperačnímu sledování, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

60

tlumeného a řízeně ventilovaného. Po skončení operace vyjímáme nemocného z tříbodového upevnění a pomalými pohyby stolu ho ukládáme zpět do antiTrendelengurgovy polohy, abychom zabránili posturální hypertenzi s bradykardií. Rozhodneme-li o umístění na standardním oddělení, začneme s ukončováním celkové anestézie až v této poloze - tedy nikdy ne vsedě. To je nezbytně nutné pro klidný, areflektorický průběh této fáze anestézie. Odsáváme dýchací cesty, žaludek, dutinu ústní a nosní. Dekurarizace? Historie i současná individualizace

Standardně nedekurarizujeme s ohledem na užívané relaxans, pouze v těch případech, kdy bylo relaxans podáno krátce před ukončením operace. Pak před extubací podáváme velmi selektivně atropin ve zvyklé dávce a dekurarizujeme neostigminem (Syntostigmin 0,2 mg/5 kg t.h.). Užití vhodnějšího glykopyrolátu, místo atropinu, není zatím dostupné. K podávání antagonistů opioidů se uchylujeme jen výjimečně. Protrahovaný analgetický účinek anodyn je spíše s výhodou a jejich prudká antagonizace není žádoucí. K podpoře spontánní ventilace můžeme podat theophyllin (Syntophyllin 1 ml/5 kg t.h.+ 1 ml), jako centrálního analeptika, za předpokladu dobré saturace mozkové tkáně O2. Je třeba mít na paměti, že tento preparát způsobuje vazodilataci v mozkovém řečišti s dalšími možnými důsledky. Extubujeme za dostatečného spontánního dýchání a vlastní pohybové aktivity. Je třeba se vyvarovat kašle, dávení a jiných vagových reflexů, zvyšujících nitrolební tlak. Pacient opouští operační sál, udržuje-li se jeho SpO2 alespoň na hodnotě 96 % a více, při FiO2 0,21 a jeho vědomí odpovídá stupni 8-5 Benešova schématu. Pooperační monitorace

Pro další péči vyžadujeme monitorování EKG, NIBP, Sat.O2, kontroly KO a AB rovnováhy, biochemismu séra, příjmu a výdeje tekutin glykemie udržování TT, polohu se zvýšením hlavy a uložení do kyslíkového stanu s vlhčením. Operační stres

Několik hodin po výkonu se organismus nemocného dostává do katabolické fáze. Operace představuje vždy zátěž - stres. Jde o soubor takových odchylek od fyziologických norem, že jimi může být ohrožena integrita živého systému, nebo přímo jeho existence. Na podkladě těchto odchylek se rozvíjejí poplachové reakce, které zapojují automatismy, uložené do paměti různých struktur CNS. Při stresu se z jader hypotalamu uvolňuje kortikoliberin (CRH). Jeho působením se z buněk adenohypofýzy uvolňuje kortikotropin (ACTH), jehož nepřímým působením na kůru nadledvin jsou uvolňovány kortikoidy (kortisol, kortison, kortikosteron). Jak již bylo uvedeno, je jejich dostatečná substituce nezbytná, zvláště pak tam, kde je kůra nadledvin atrofovaná předchozí masivní léčbou kortikoidy. Dále se stimulací sympatiku uvolňují v dřeni nadledvin katecholaminy, působící kaskádu dalších reakcí. Jednou z nich je odbourávání glykogenu v hepatocytech s výsledným vzestupem glykemie. Z toho důvodu v prvních 12-48 hodinách zásadně nepodáváme jednoduché cukry. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

61

Předpis náhrad a parenterální

Kromě korekce červeného krevního obrazu krví nebo jejími deriváty, podáváme parenterálně krystaloidy. Při středním stupni rehydratace za předpokladu pouze parenterálního příjmu lze dle povrchu těla nemocného, získaného z nomogramu, vypočítat potřebu tekutin na 24 hodin (1 800 ml x povrch těla v m2= ml tekutin). Pro praktické použití vystačíme většinou s výpočtem dle tělesné hmotnosti (3-5 ml/1 kg t.h./h). Další způsob výpočtu hodinové potřeby parenterálně podávaných tekutin k udržení náležité hydratace lze provádět dle vzorečků, jak je uvedeno v tab. 2. Denní potřeba iontů Na+, Cl-, K+ je zhruba 2 mmol/ 1 kg t.h. Přesné hodnoty jsou uvedeny v tab. 3. Vypočtenou dávku K+ nelze podat v prvních 24 hodinách. Jedná se o intracelulární ion a jeho koncentrace v plazmě nesmí převýšit horní hranici normální hodnoty. Maximální koncentrace v infuzi může být 30-40 mmol/l , podává se infuzní pumpou, popř. perfuzorem. V úvahu přicházejí nejběžnější infuzní roztoky Sol. Ringer, Sol. Hartmann, Sol. Ringer-laktát a fyziologický roztok. Zásadně používáme roztoky izotonické, ředění 1/1. Výběr je daný iontovým složením, kterým lze cíleně upravovat biochemismus nemocného dle aktuálních výsledků iontogramu. Z uvedených preparátů je pro peroperační podávání k rehydrataci a jako udržovací infuzní krystaloid nejvhodnější Hartmannův roztok. Tento preparát zmenšuje transmembránové přesuny iontů a vody a jeho základní iontové složení je podobné plazmě. Navíc je zdrojem glukózy a bikarbonátu, které vznikají z laktátu. S ohledem na pooperační katabolickou hyperglykemii volíme většinou Sol. Ringer 1/1 v dávce 3-5 ml/kg t.h./1 h. Teprve po 24 h, není-li zajištěn perorální příjem, doporučujeme roztok aminokyselin v dávce 1 g/1kg t.h./24 h a zároveň 10% G (jako izotonický roztok) zhruba 1,2 g/1 kg t.h./24 h. Před aplikací a po ní kontrolujeme glykemii a při hodnotách nad 8,0 mol přidáváme krystalický inzulín (Pur-Insulin) v dávce 1 j./1 g glukózy. Další medikace volíme v dohodě intenzivisty s chirurgem. K pooperační analgezii podáváme ještě na operačním sále i.v. propacetamol (Perfalgan) 10mg/ml inf. sol., 10-15 mg/1 kg t.h.- v organismu se metabolizuje z propacetamolu na paracetamol), popřípadě Paracetamol nebo předpisujeme okamžitou aplikaci paracetamolu v čípku na oddělení (Paralen supp., Paralen pro infantibus supp. 15-20 mg/1 kg t.h.). Nedoporučujeme morfin, ani jiné opioidy, jako např. kodein, protože tlumí vědomí i ventilaci a hodnocení reflektorických odpovědí není pro neurochirurga signifikantní. Dobrá analgezie zabraňuje vytvoření periferní oběhové insuficience, která může být příčinou pooperačního šoku. V poslední době se stále více uplatňují v pediatrické chirurgii nesteroidní analgetika z řady antiflogistik-antirevmatik. Je to především ibuprofen (Ibuprof von ct inj., Ibuprofen supp, Ibuprofen tbl. obd.), podávaný v dávkách 20-40 mg/5 kg t.h., max. do dávky 400 mg 3x denně u dětí od 15 kg t.h., nebo metamizolum natrium (Novalgin) 10-15 mg/kg t.h. i.v. u dětí nad 11 měsíců.


62

Z kombinovaných přípravků lze použít Algifen, který se vyrábí ve formě injekcí, čípků a kapek, (Algifen inj. 0,1 ml/5 kg t.h., max. 5 ml, Algifen supp., 1 čípek 3x denně, Algifen gtt. 2-4 gtt./5 kg t.h., max. 40 gtt). Doporučuje se podávat nemocným od 15 kg t.h. (14) Čaj po lžičkách povolujeme po 4 hodinách. Operace mozku z frontoparietálního přístupu

Medicus minister naturae Tyto operace se provádějí bez nutnosti zvláštního polohování na znak, jen s nutným pootočením hlavy. Zásadním problémem tohoto přístupu je korekce nitrolebního tlaku (ICP), která je plně v rukou anesteziologa. Příprava nemocného

Je prakticky shodná jako u zadní jámy lební. Z dokumentace zjišťujeme stav nitrolebního tlaku nemocného, abychom zvolili vhodný postup při úvodu do anestézie. K disposici máme pouze anamnestické informace, event. vyšetření oftalmologa. Změny na očním pozadí však bývají až pozdním jevem a získaný údaj má velmi hrubou orientační hodnotu. Měření ICP invazivní cestou se provádí u kraniocerebrálních poranění, spojených s dlouhodobou resuscitační péčí. U běžných operací mozku není tato metoda standardní. U řady nemocných je třeba při přijetí ihned zavést zevní komorovou drenáž, jejíž pomocí lze do jisté míry změřit a korigovat ICP. Úvod do anestézie

U stavů se zřejmou intrakraniální hypertenzí je třeba vždy intubovat apnoickou technikou. K velmi šetrnému úvodu do anestézie lze v těchto případech doporučit kombinaci propofolu, event. thiopentalu zásadně s nedepolarizujícím relaxans. Depolarizující preparáty mohou způsobovat výkyvy ICP při fascikulacích, způsobených depolarizací. Další postup je stejný, jak bylo již popsáno kanylace centrální žíly a dalších vstupů do oběhu včetně invazivního měření TK. Nemocného zajišťujeme tak, abychom vyloučili možnost vzniku dekubitů. Končetiny musejí být ve středním postavení, dolní končetiny podkládáme pod koleny válcem a pod patami kroužky. Nemocný se nesmí dotýkat kovové konstrukce stolu, aby nebyl ohrožen popálením při elektrokoagulaci. Další zajištění a monitorování jsou stejné jako u operací zadní jámy lební. Vedení anestézie

Nitrolební tlak definujeme jako výslednici tlaku mozkových struktur na lebeční skelet. Na hodnotě ICP se tedy podílí: a) mozková tkáň, b) likvorové prostory - komorový systém, cisterny a sulci, c) krevní řečiště. Jeho normální hodnota je 0,9-2 kPa (10 - 20 cm H2O). Ke vzniku nitrolební hypertenze mohou přispívat všechny uvedené složky. U hydrocefalů jde především o extrémní zvětšení likvorových prostorů, u úrazů a tumorů se více uplatňuje nabytí objemu mozkové tkáně edémem a nádorem. Podíl průtoku krve se uplatňuje v návaznosti na úroveň středního arteriálního tlaku. Obecně lze říci, že systémový TK ovlivňuje ICP poměrně málo, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

63

při vedení anestézie však musíme respektovat i tuto složku. Při nitrolební hypertenzi hrozí vznik conus occipitalis, nebo temporalis. Při něm dochází k vtlačení prodloužené míchy a tonsil mozečku do foramen occipitale, resp. struktur mozku pod tentorium. Hypokapnie způsobuje snížení ICP zmenšením průtoku krve mozkem, zapříčiněným vazokonstrikcí cerebrálních cév. Dlouhodobá hyperventilace s extrémními hodnotami EtCO2 pod 2,6 kPa (20 Torr), ohrožuje mozkovou tkáň hypoxií z extrémní vazokonstrikce. V tomto směru je přínosná monitorace saturace v jugulárním bulbu. Během hyperventilace dochází ke snížení resorpce cerebrospinálního moku a z tohoto důvodu je snížení ICP, vyvolané hypokapnií pouze dočasné. Teprve úpravou pH moku dochází ke korekci tohoto stavu a původního tonu cév. Efekt snížení nitrolebního tlaku hyperventilací má tedy pro svou krátkodobost především význam pro použití anesteziologické. Při dlouhodobé intenzivní léčbě intrakraniálních lézí má hyperventilační režim omezené uplatnění. Snižování ICP je součástí povinností anesteziologa při každé operaci mozku. Léčba nemocného v tomto smyslu je prakticky od zahájení anestézie nutná vždycky. Snížení ICP je potřebné k bezpečnému provedení kraniotomie, neboť vinou náhlé dekomprese může dojít k poškození tkání CNS jako při vzniku konu, ale v opačném smyslu. Navíc je třeba zmenšením mozkové hmoty umožnit její šetrné odtlačení pro dostatečný přístup do přední jámy lební. S otevřením lebního krytu se stává pojem nitrolebního tlaku teoreticky bezpředmětný. Přesto, jak bylo uvedeno, je stále důležitým úkolem anesteziologa regulovat velikost mozkové hmoty a předcházet rozvoji edému mozku. Technika vedení celkové anestézie a farmaka při ní podaná ovlivňují mozkové funkce tak, že výsledkem mohou být změny ICP ve smyslu plus i minus. Všechna inhalační anestetika, s výjimkou sevofluranu prokazují zvýšení ICP svým vazodilatačním efektem. Tento efekt se uplatňuje na mozkové atrerioly a vede k odporu mozkových vén. Tato konstantní drenážní kapacita venózních sinů vede k sekundárně zvýšenému objemu krve, protékajícímu mozkem. Naopak všechna intravenózní anestetika, s výjimkou ketaminu, snižují průtok krve mozkem a tím i ICP (viz obr. č. 9), (15). Z tabulky je patrné, že výrazného snížení ICP dosáhneme vhodnou kombinací nitrožilních anestetik a sevofluranu, event. isofluranu. Dále podáváme vysokomolekulární cukry s osmotickým působením za současné řízené hyperventilace. Osou celkové anestézie zůstává opět podávání opiátu, nedepolarizujícího relaxans s doplněním volatilním farmakem v nosné směsi O2/AIR 50%/50% při low flow systému. Nemocného hyperventilujeme, aby hodnota EtCO2 nepřesahovala 4,0 kPa (30 torr), ale nebyla nižší než 3,3 kPa (25 torr). U dětí lze jít až do hodnot 2,6 kPa (20 torr). Takto vzniklá hypokapnie snižuje velmi účinně ICP, přitom však je dostatečně bezpečná, aby negativně neovlivňovala disociační křivku hemoglobinu. Před odklopením kostního laloku podáváme v rychlé infuzi mannitol (Mannitol 0,5-1 g/1 kg t.h.). Účinek se projeví na povrchu mozku snížením jeho napětí a zřetelnou pulzací. Postupy jsou podpořeny opiátovou anestézií, doplňovanou dalšími farmaky, především kortikosteroidy. Obdobná je i ostatní anesteziologická strategie jako u operací zadní jámy lební. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

64

ICP

CBF Thiopental Diazepam Opiáty Neuroleptika Ketamin Mannitol Relax. depolar. Relax. antidepolar.

-

-

N2O Halothan 0,5% Halothan 2% Isofluran 2% Sevofluran 2% Intubace Hyperventilace

-

Vliv jednotlivých faktorů na CBF a ICP Tab. 6. Pooperační péče

Po těchto výkonech zdůrazňujeme preventivní opatření před rozvojem pooperačního edému mozku. Ten charakterizujeme jako zmnožení tekutiny v mozkomíšní tkáni. Pokud jde o přesun tekutin do intracelulárního prostoru na podkladě patologicky změněné permeability membrán neuronů a buněk glie, jedná se o ultrafiltrát plazmy, neobsahující prakticky bílkoviny a tehdy mluvíme o cytotoxickém edému. Při poruše hematoencefalické bariéry dochází k průniku tekutin do itercelulárního prostoru, jakožto filtrátu plazmy s vysokým podílem bílkovin. Tento stav označujeme jako vazogenní edém. V souvislosti s operačním výkonem patologického procesu mozku se většinou jedná o kombinaci obou typů. Doporučujeme kortikoidy, nejčastěji dexamethason 1 mg/8 kg t.h. a mannitol 1/2-1 g/1 kg t.h., rozepsané do čtyř denních dávek a escinum (Reparil 1 mg/5 kg t.h.) dvakrát denně. Operace suprasellární expanze

Medici si omnibus morbis mederi Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

65

possent, felicissimi essent hominum Tyto výkony znamenají vždy vysoké riziko pro nemocného. Jsou prováděny pro primární nebo recidivující kraniofaryngeom, gliom chiasmatu, nádor hypofýzy a jiné procesy této oblasti. Přestože se jedná mnohdy o benigní nádory, jsou jejich řešení, s ohledem na lokalitu, velmi obtížná. Při ponechání části tumorózní tkáně dochází k recidivě i po několika letech. Jejich ovlivnění onkologickou léčbou je svízelné. Tito pacienti mívají po dlouhodobé terapii kortikoidy soubor příznaků Cushingova syndromu, trpí rozvinutým diabetes insipidus, anebo lze jeho rozvoj v důsledku operačního výkonu předpokládat. Diabetes insipidus bývá u těchto stavů příčinou kaskády dalších komplikací (16). Příprava nemocného Nebezpečí hypernatremie

Předoperační vyšetření a vyhodnocení laboratorních výsledků je nutné provést s krajní pečlivostí. Vedle běžných zjištění se zaměřujeme na hodnoty iontogramu, zvlášť tam, kde je rozvinutý diabetes insipidus, krytý vasopresinem - ADH (Adiuretin-ID) a na kontrolu odpadů iontů v moči. Hodnota Na+ by neměla přesáhnout 145 mmol/l a úhrnná osmolární koncentrace ECT nesmí být vyšší než 300 mosmol/l. Dále sledujeme specifickou hmotnost moči (nemá být nižší než 1010 kg/m3) a koncentraci Na+ v moči (U-Na+ nemá být nižší než 50 mmol/l). Úvod a vedení anestézie

Nemocného uvádíme stejným způsobem jako u každého frontálního přístupu. Snižování ICP je zde svízelnější, protože podání mannitolu je zde limitováno osmolalitou séra, korigujeme jej především hyperventilací, kortikoidy a využitím anestetik, snižujících ICP. Při diabetes insipidus dochází k poruše zpětné resorpce vody v distálním tubulu ledvin na podkladě nedostatečné tvorby ADH. To je příčinou zahuštění ECT a relativní hypersolutemie všech iontů, tedy hypernatremie i hyperkalemie. Při delším trvání tak dochází k poklesu tlaku ve vas afferens glomerulu, snížením objemu cirkulující krve. Prostřednictvím baro- a volumreceptorů dochází v juxtaglomerulárních buňkách ledvin k vyplavování reninu. Jeho zvýšená sekrece je též zprostředkována přes macula densa zvýšenou koncentrací Na+ v moči po průchodu Henleovou kličkou. Renin se postupně přeměňuje v angiotensin I a angiotensin II, který krom jiného stimuluje sekreci aldosteronu v kůře nadledvin a na periferii způsobuje vazokonstrikci. Aldosteron způsobuje zvyšování Na + v ECT jeho zvýšenou resorpcí v buňkách distálních tubulů, provázenou intenzivnějším vylučováním K +. Za normálních okolností může diabetes insipidus probíhat vcelku bez dalších komplikací, co se týče vnitřního prostředí, je-li přirozeně kompenzován polydypsií. Nemocný si pak sám dohrazuje ztracenou tekutinu v dostatečném množství. Druhá, nebezpečnější forma insipidu probíhá bez pocitu žízně. Při ní dochází k extrémnímu zahuštění ECT a rozvoji dalších poruch (17). Během anestézie a v bezprostředním pooperačním období je tedy nezbytně nutná trvalá monitorace vnitřního prostředí a jeho stálá a pečlivá korekce. Vznik nebezpečných problémů nespočívá většinou výhradně v hypernatremii, ale v rychlé kompenzaci hyperosmolality Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

66

nadbytkem hypotonických tekutin dodávaných parenterálně. Je třeba se vyvarovat náhlých a prudkých změn iontogramu, které ve svém důsledku způsobují rozvrat vnitřního prostředí a ovlivňují objem mozkové tkáně a hrozí tak, při příliš rychlé korekci, vznikem edému mozku a konu, jako letální komplikace (18). Podávání Adiuretinu při operaci nasálně nepřichází v úvahu. Jeho aplikace během anestézie i těsně po ní vůbec (tedy ani v i.v. formě) se nedoporučuje. Tímto způsobem lze totiž jen velmi těžko vytitrovat správné dávkování. Nejúčinnější způsob léčby je přesné bilancování příjmu a výdeje tekutin a iontů. Pooperační péče

I u nemocných, u nichž nebyl přítomen diabetes insipidus před operačním výkonem, lze předpokládat jeho rozvoj v důsledku traumatizace anatomických struktur blízkých hypofýze a hypotalamu. Pooperační léčba těchto operovaných patří v neurochirurgii k nejnáročnějším. Všichni tito pacienti musejí být v trvalém sledování a léčbě na jednotce intenzivní péče až do stabilizace stavu. V případě komplikací a hrozícího edému mozku patří nemocný na stanici RES k UPV a invazivnímu zajištění. Operace arteriovenózní malformace

Medicus curat, natura sanat Příprava, úvod a vedení celkové anestézie.

Tyto operace nejsou v dětském věku příliš časté. U těchto onemocnění záleží na současném stavu pacienta. Jde-li o řešení akutní příhody, bývá v popředí příznaků výrazné zvýšení ICP, bezvědomí, event. křeče a hypotenze vyznačená v různém rozsahu. Postiženému zajišťujeme řízenou ventilaci, přímé měření BP, ICP a zahajujeme útočnou léčbu ke snížení nitrolebního tlaku a edému mozku. U plánovaných výkonů je postup shodný, jako u jiných náročných neurochirurgických výkonů. Podmínkou úspěšného provedení těchto operací je extrémní snížení systémového tlaku. Toho lze dosáhnout zavedenou hypotenzí spolu se zvýšenou polohou hlavy. K zavedené hypotenzi je nejvhodnější u dětí užít nitroprusidu sodného (Nipruss 1 μg/1 kg t.h./min.). Užíváme snadného postupu u kontinuálního podávání jakéhokoliv léku, při výše uvedeném dávkování: hmotnost nemocného x 3 = dávka v mg dávku v mg do 50ml stříkačky s 1/1 F nebo 5% G 1 ml = 1 μg/kg t.h./min. Tato metoda prodělala za poslední desetiletí určitý vývoj, daný pragmatickým pohledem na účinnost zásahu antidoty a nabídkou hypotenziv farmaceutickým průmyslem. Dřívější označení řízená hypotenze byl nahrazen výstižnějším výrazem zavedená, právě pro velmi spornou možnost Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

67

její pohotové kompenzace. Podmínkou tohoto způsobu vedení celkové anestézie je sofistikovaná monitorace TK, s kontrolou středního arteriálního tlaku (MAP), od jehož hodnoty se odvíjí dostatečná perfuze parenchymatózních orgánů. Při náhle vzniklém krvácení u AV malformace se známkami rozsáhlého cerebrálního poranění a edému by se hranice MAP měla pohybovat mezi 8,5-10,5 kPa (65-80 torr), aby byla zajištěna dostatečná perfuze traumatizované tkáně. Korekční operace kostního krytu lebního

Litera scripta manet Tyto výkony se provádějí u kraniostenóz, charakterizovaných nadměrnou tvorbou kostěného neurokrania a předčasným srůstem lebečních kostí. Jedná se o koronární synostózy (plagiocefalie jednostranné, brachiocefalie - oboustranné) sagitální synostózy (skafocefalie), metopické synostózy (trigonocefalie), lambdoidální synostózy, pansynostózy (turicefalie). Vady spojené s postižením obličejového skeletu jsou orbitální deformity ve smyslu hyper- a hypotelorismu, kraniofaciální dysostózy, rozštěpy, deformity a hypoplasie střední etáže obličeje. Mnohé tyto vady jsou sdruženy v řadě syndromů, jako je Apertův, Crouzonův, Pfeifferův, Carpenterův, TreacherCollinsův a dalších. U těchto nemocných bývá rozvinutý syndrom nitrolební hypertenze (19). Vysoká zodpovědnost anesteziologického přístupu je daná skutečností, že se jedná vesměs o kojence a batolata, tedy nemocné nejnižších věkových i hmotnostních kategorií s ostatním somatickým nálezem většinou normálním. Jde tedy o jedince s dobrou prognózou a mnohé tyto operace jsou především kosmetického charakteru. Přesto, že jejich princip spočívá ve vytvoření volných kostních laloků, event. v korekci kostí splanchnokrania bez otevření tvrdé pleny a přímého zásahu do mozkové tkáně, jsou tyto výkony vysoce rizikové. Provázejí je vždy obrovské krevní ztráty, jejichž velikost přesahuje i několikanásobně fyziologický objem krve pacienta. Jsou též ohroženi vznikem otoku mozku při vysokém objemu náhrad a chirurgickém inzultu. Příprava, úvod a vedení anestézie Inhalační úvod malých dětí

Po obvyklé přípravě uvádíme nemocného inhalačně sevofluranem se 100% O2 v koncentraci 8 %, kterou postupně snižujeme. U extrémně neklidných dětí je možné podávat k urychlení indukce volatilní anestetikum s nosnou inhalační směsí N2O s O2 v poměru 1:1. Při tomto úvodu je rázný postup nejúčinnější a též nejšetrnější, protože vede k rychlé indukci, aniž je dítě traumatizováno. Po přiložení masky na obličej je třeba zabránit dítěti v obranných pohybech a nedovolit mu nadechnutí mimo masku. Při každém jejím chvilkovém sejmutí dochází k strmému poklesu napětí par anestetika v dýchacích cestách. Tím se prodlužuje indukce o dlouhé nepříjemné minuty. Sklon stolu do antiTrendelenburgovy polohy a ohřev nemocného umožní většinou po uvedení do anestézie snazší přístup do venózního řečiště.


68

Isofluran není pro indukci vhodný, neboť dráždí dýchací cesty a může způsobit laryngo i bronchospasmus. Optimální je sevofluran, který nedráždí dýchací cesty, snižuje ICP a zaručuje rychlejší úvod (cca 40 s). Po úvodu je možné přejít bez problémů na isofluran se směsí O2/AIR 1:1. Důvody nejsou pouze finanční. Po neurochirurgických operacích je vhodnější pomalejší vyvádění z anestézie, aby nedocházelo k výkyvům ICP. Intubovat lze u těchto věkových kategorií velmi dobře bez využití apnoické techniky. Podmínkou je poměrně hluboká inhalační anestézie, která bezpečně dovolí areflektorické zavedení tracheální roury do průdušnice. Taková indukce trvá relativně dlouho a zaručeným znamením okamžiku dostatečné hloubky anestézie je negativní reflektorická odpověď na dráždění plosky nohy. Výhodou tohoto postupu je stálá spontánní ventilace během celého manévru. Po intubaci provedeme oboustrannou poslechovou kontrolu řízených dechů a pak velmi pečlivě zafixujeme tracheální kanylu. Je třeba mít na zřeteli, že vzdálenost od hlasových vazů ke karině je u malých dětí velmi krátká. Jakákoliv další úprava polohy nebo upevnění roury během operace na hlavě je vždy značně obtížná. Při těchto operacích dochází k drobným pohybům hlavy, proto je důležité mít kanylu co nejhlouběji, aby při změně polohy, nedošlo k extubaci. Doporučuje se intubovat cíleně endobronchiálně a při pečlivém poslechovém sledování levé poloviny hrudníku povytahovat tracheální kanylu až do polohy oboustranně symetrického poslechového nálezu. Pak je vhodné ještě vyzkoušet poslech při extrémních polohách hlavy laterálně a v anteflexi, a důkladně fixovat. K fixaci kanyly může přispět též tamponáda hypofaryngu, zvláště při použití armované kanyly. Tamponáda je nutná při korekčních operacích obličejového skeletu, kdy krev může zatékat nosní dutinou. S ohledem na značné krevní ztráty i délku výkonu kanylujeme arterii, zajišťujeme měření CVP centrálním žilním katétrem, zavádíme žaludeční sondu a cévku do močového měchýře. Monitorování krevního obrazu je nezbytné a včasné hrazení krevních ztrát je zárukou dobrého pooperačního průběhu. Prakticky již po úvodu podáváme plazmu, abychom zajistili dostatečné volum, neboť značné ztráty zpravidla velmi rychle následují. Šokující charakter výkonu je vedle značného krvácení zdůrazněn tím, že při operaci jsou odlučovány kosti ve velkých plochách. Vedle přiměřené úhrady tekutin je třeba mít na paměti účinné udržování normokapnie, až mírné hyperkapnie, tělesné teploty a dostatečnou substituci kortikoidů. V tomto věku mohou být tito jedinci již primárně hypokortikální a proto paušální aplikace kortizolu (10 - 15 mg/1 kg t.h. - i opakovaně) ve vrcholné fázi operace je vždy nutná. Podáváme anestézii v zásadě opiátovou s doplněním volatilního anestetika. Pooperační péče

Intenzivní sledování nemocného v pooperačním období a pečlivé hrazení krevních ztrát v této době, je podmínkou dobrého výsledku. Trvalým sledováním především SpO 2, TK, Hb, Htc. a AB rovnováhy lze včas reagovat na změnu stavu nemocného, většinou ve smyslu hypovolemie. Je třeba si uvědomovat, že se jedná zpravidla o jedince s velmi nízkou hmotností, u nichž ztráta Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

69

pouhých 50 ml krve do drénů může znamenat úbytek čtvrtiny cirkulujícího objemu, počítáme-li volum krve 70-80 ml/1 kg t.h. Další medikace a příjem tekutin se neliší od popsaných postupů. Neurochirurgické operace páteře

Litera zabíjí, ale duch oživuje P. J. Šafařík Tyto výkony jsou prováděny u dětí pro novotvary v páteřním kanálu, úrazy a syndrom fixované míchy. Lze je charakterizovat jako operace kostní, spojené s extrémním polohováním nemocného na břicho. Příprava, premedikace a vedení anestézie

Před těmito anestéziemi lze premedikovat i opiátovými preparáty, neboť v těchto případech se nejedná o postižení mozkové tkáně chorobným procesem. Opiátová premedikace je zároveň prevencí pooperačních bolestí (20). Na některých pediatrických pracovištích je stále oblíbená M1 směs v dávce 1-2 ml/8 kg t.m., atropin-pethidin (Dolsin 1 mg/1 kg t.h., max. 50 mg), anebo morfin p. o. (Morfin tbl., gtt., supp. 1 mg/5 kg t.h., max. 10 mg). Poloha na břiše

Anestézii podáváme vždy s významnou analgetickou složkou opiátovou, doplňovanou volatilním anestetikem. Před změnou polohy na břicho musí být nemocný již v dostatečně hluboké anestézii, relaxován a řízeně ventilován. Postavení páteře je v zásadě jiné, než při ortopedické operaci. Toho docílíme lomením desky stolu a dostatečným podložením nemocného pod spinae ilicae a rameny tak, aby celé břicho a větší část hrudníku byla volná (viz obr. č. 10). Končetiny jsou vzpaženy, hlava podložena a pootočena na stranu. Výhodné jsou vstupy do vv. dorsales manus. Tyto výkony bývají spojeny se značným krvácením a proto je zde přímé měření TK namístě. Zavedená žaludeční sonda a cévka v močovém měchýři jsou samozřejmostí. Při manipulaci v těsné blízkosti míchy je vhodné podat methylprednisolon (Solu-Medrol) v dávce 30 mg/1 kg t.h. v rychlé infuzi, k zamezení fokálního edému. Pooperační péče

Po těchto výkonech podáváme k pooperační analgezii tramadol (Tramal 1-1,5 mg/1 kg t.h./den). U větších dětí lze užít i opioidových preparátů, např. piritramid (Dipidolor 1,5 mg/5 mh t.h. 4x denně). Při trvajících neztišitelných bolestech lze též aplikovat morfin (Morphin 1% inj.) kontinuálně v dávce 10-20 μg/1 kg t.h./h.


70

Obr. 4. Schematické znázornění polohy nemocného na břiše Parvis quoque rebus magne iuvantur Horatius Mezi malé výkony lze počítat zkratové operace u hydrocefalů, ventrikulo-peritoneální, ventrikulo-pleurální a ventrikulo-atriální zkraty a jejich revize, nejčastěji pro malfunkce. Dále je to provádění zevních drenáží, exstirpace drobných tumorů z kostního krytu lebky apod. Zvláštní kapitolu tvoří plastiky meningomyelokel, spadající do této kategorie svou nižší operační náročností. Jejich specifikem je ovšem skutečnost, že se jedná o novorozence v různém stupni zralosti. Příprava, premedikace, úvod a vedení anestézie

Užíváme premedikace stejné, jako u ostatních onemocnění CNS. Inhalační úvod přichází častěji v úvahu, vzhledem k nízkému věku pacientů. Anestézii ke zkratům vedeme inhalační s relaxací a řízenou ventilací. Tu lze dle okamžité potřeby doplnit opiátem (sufentanil) při některých bolestivějších manévrech, jako je tunelizace cévky podkožím břicha a hrudníku. Převody krevní nebývají u těchto operací potřebné. Plastické operace meningomyelokel se provádějí novorozencům v poloze na břiše s popsaným podložením jako u operací páteře. Anestézii volíme většinou inhalační s relaxací a řízenou ventilací s opiátem. Důležité je udržování TT, šetrné doplňování tekutin, event. aplikace plazmy nebo krevních derivátů dle oběhového stavu dítěte. U dětí do 5 kg t.h. není vždy nutné podávat relaxaci, neboť kombinace opioidu a inhalačního anestetika skýtá dostatečnou hloubku celkové anestézie, která umožňuje náležitou řízenou ventilaci. Operace při úrazech hlavy

Finis coronat opus Ovidius Jde o řešení zlomeniny lebních kostí, evakuaci subdurálního nebo epidurálního hematomu, nebo revizi intrakraniálního krvácení. Jsou to většinou výkony akutní, bez náležité přípravy. Postižený Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

71

nemusí být vždy vylačněn, v okamžiku úrazu se může zastavit peristaltika na několik hodin. Přesné údaje a ani kompletní vyšetření nebývají k dispozici. Mnohdy je nemocný předáván již intubovaný a řízeně ventilovaný. Prvotním úkolem anesteziologa je zajištění dostatečné oxygenace, analgezie, doplnění krevních ztrát a tekutin, účinné snížení nitrolebního tlaku, udržování systémového tlaku, TT a minimalizace možnosti vytvoření šoku. K výkonu přistupujeme jako k velké neurochirurgické operaci s veškerým možným monitorováním a invazivními vstupy. Vlastní vedení anestézie i způsob pooperační péče se neliší od popsaných postupů. Vedení anestézie.

Farmakologická skladba látek podávaných u neurotraumat je obdobná jako u ostatních intrakraniálních přístupů. Základem je opiátová anestézie. Při použití volatilních anestetik, lze oslabit jejich účinek na zvyšování ICP tím, že nemocného hyperventilujeme do hodnot nižších než 4 kPa (30 torr) ještě před zahájením jejich podávání. Druhotný inzult mozku

Důležitým faktorem k zabránění tzv. sekundárního mozkového inzultu je nedopustit pokles systémového systolického tlaku krevního pod 13 kPa (95 torr), resp. MAP pod hodnotu 9 kPa (70 torr). Po primárním inzultu je mozková tkáň citlivější na hypoxii a autoregulace mozkové perfuze může selhávat. To se stává přímým poškozením krevního řečiště v oblasti mikrocirkulace, zhoršením reaktivity cév a snížením průtoku krve mozkem. Dochází k perivaskulárnímu prosáknutí a k leukocytární stázi traumatickým poškozením endotelu cév. Přes uspokojivé hodnoty systolického TK, Hb a paO2 je třeba myslet i na možnost rozvoje těchto změn. Anesteziologické postupy v dětské stomatologii

V současné době není výjimkou výskyt zubního kazu u dětí v batolecím a předškolním věku, anebo dokonce úplné destrukce chrupu. U dětí se zvýšenou kazivostí chrupu je základní problém, jak přemoci jejich anxiozitu a naprostou nespolupráci. Anesteziologické postupy většinou představují jedinou možnost, jak ošetřit pacienty tohoto věku. Anesteziologická technika, užívaná pro stomatologii a stomatochirurgii má opět své zvláštnosti, dané křížením operačního pole klinika a anesteziologa, tedy dutiny ústní a dýchacích cest. Sanace chrupu a malé výkony ve stomatologii Laryngeální maska

Premedikace je otázkou volby. Základem je opět midazolam, u hospitalizovaných dětí je dle stupně jejich excitace možné volit i opiátovou složku (např. pethidin 1 mg/ kg t.h., max. 50 mg a po 30 min. je možné dávku opakovat). U všech výkonů v dutině ústní je vhodný i atropin. Zajištění dýchacích cest je podmínkou řádně vedené anestézie. Možností je několik. K méně náročným výkonům lze zajistit dýchací cesty laryngeální maskou, která je opatřena těsnící manžetou tvarovanou tak, aby nalehla na vchod do laryngu. Zavádí se ústy po uvedení do celkové anestézie Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

72

těsným posunem po patře a nafukuje až po přilehnutí k laryngu. Její aplikace je jednodušší než intubace a zavádí se jen za podmínky, že nepřekáží stomatologovi v provedení výkonu. Orotracheální intubace

Další možností je orotracheální intubace s tamponádou orofaryngu. Může vyhovovat tam, kde se jedná o jednodušší operační výkon v dutině ústní. Ideální je užití tzv. jižních tracheálních, nebo armovaných rourek, které jsou vyvedeny v ústním koutku, zapadají do štěrbiny pod laterální hranou jazyka a prakticky nepřekážejí operatérovi při práci. V průběhu operace je možno rourku dle potřeby přemístit na opačnou stranu. Naložením tamponády orofaryngu je operační pole zcela odděleno od dýchacího systému a tím je prakticky zabráněno zatékání tekutin. Čelistní operace a velké výkony

Pro rozsáhlejší operace je vhodnější intubace nosem. Po úvodu, relaxaci a nezbytné ventilaci, aplikujeme nejprve rourku do nosního průchodu tak, aby se ohnula o zadní stěnu faryngu a podložíme hlavu do předklonu. Pak pomocí laryngoskopu a Magillových kleští posunujeme rourku mezi hlasové vazy. Někdy se podaří pouze pohybem předkloněné hlavy a posunováním rourky do nosu provést intubaci bez pomocí kleští. Tím dutinu ústní zcela oddělíme od dýchacích cest, navíc pak operační pole zajistíme opět tamponádou. Anestézii vedeme inhalační s doplněním opiátem a v řízené ventilaci. Při kontrakturách dolní čelisti, způsobených zánětem, nebo ankylotickými změnami temporomandibulárního kloubu je třeba se zásadně vyhnout apnoické technice při intubaci. Provádíme ji naslepo, nebo fibroskopicky po inhalačním úvodu nebo v jen v ketaminové anestézii za spontánního dýchání. Předchází náležitá příprava chirurgického instrumentaria, neboť při neúspěchu nebo vzniku náhlé příhody jako je např. laryngospasmus se musí akutně provést tracheotomie. Akutní a krátkodobé výkony Ketamin

Z dnešního pohledu se jeví riskantní operovat v otevřených ústech bez zajištění dýchacích cest. Krátkodobé jednoduché výkony (extrakce, trepanace zubu, futura, incize) nemusejí však vždy vyžadovat intubaci a lze je provést v ketaminové anestézii. Ketamin (Ketalar, Ketanest, Narcamon, Calypsol 2 mg/kg t.h.), používaný prakticky jako monoanestetikum je preparát, pro jehož zajímavé vlastnosti a odlišnost od jiných anestetik byl zaveden pojem disociační anestetikum. Při silných analgetických účincích nedochází k úplnému útlumu vědomí, látka ponechává svalový tonus, významně neovlivňuje dechovou aktivitu a oběhové parametry a ponechává aktivní laryngofaryngeální reflexy. Dítě je v anestézii schopné polknout i zakašlat. Čtyřnásobnou dávkou je možné uvést pacienta do celkové anestézie nitrosvalovou injekcí. Málo postižené vědomí je třeba tlumit, nejlépe benzodiazepiny. Doplněním opiáty se ztrácejí výhodné vlastnosti ketaminu k těmto účelům. Na dospělé jedince má poněkud odlišné účinky a hodí se proto pouze pro dětský věk. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

73

Dítě je uloženo do polohy na zádech s podloženými rameny a záklonem hlavy. Otevřená ústa se zajišťují Whiteheadovým kruhovým rozvěračem, který mj. fixuje mandibulu ve stabilizované poloze, aby tlakem ruky stomatologa nedocházelo k uzavírání dýchacích cest. Operatér před preparací, nebo extrakcí vkládá mulové pruhy do dutiny ústní pod ošetřovaný zub, jako bezpečnostní pojistku. Během práce jsou tekutiny odsávány, nemocný je trvale poslechově monitorován anesteziologem prekordiálním stetoskopem. Před skončením je třeba odsát tekutiny z nasofaryngu, kam při této poloze stékají. Ambulantní anestézie

Touto metodou je možné děti ošetřovat i ambulantně. K premedikaci se hodí midazolam p.o. Je též možno uvažovat ještě o atropinu p.o. kvůli salivaci. Před výkonem je nutné, aby bylo dítě alespoň čtyři hodiny bez perorálního příjmu potravy a tekutin. Předoperační vyšetření je podmínkou, ať už od pediatra, u něhož je dítě registrováno, anebo můžeme v nejistých případech provést vyšetření sami, mnohdy s větší výtěžností, neboť zaměření běžného pediatra nemusí vždy odpovídat našim úzce speciálním požadavkům. Jestliže anamnesticky vyloučíme komplikující chorobu, postačí nám z laboratorních vyšetření krevní obraz, rtg plic není nutný. Analgosedace

Analgosedace u malých dětí není vhodná, mnohdy dochází k excitaci a dítě není schopno jakékoliv spolupráce. U adolescentů, podobně jako u dospělých se uvádí možnost podávání midazolamu (21) i.v. 2 mg a po 90 vteřinách další 1 mg, který se opakuje každých 30 vteřin až do účinné sedace, event. infuze s nízkou dávkou propofolu (22). Doporučuje se též podávání N 2O+O2 nosní maskou (23). Vhodnější a jednodušší je perorální podání sedativa, analgetika, antihistaminika, event. parasympatolytika (k omezení salivace, která může komplikovat práci v ústech). Osvědčila se kombinace midazolam, bisulepin (Dithiaden) a ibuprofen, nebo Alnagon (složený preparát: kys. acetylosalicylová, kofein, fenobarbital, kodein, kde barbituran působí sedativně a kodein analgeticky), cetrizin dihydrochlorid (Analergin 10 mg) a atropin. Tuto kombinaci je vhodné podat 40 minut před výkonem. Doprovod takového pacienta je podmínkou. Anesteziologické postupy v dětské otorinolaryngologii

Adenotomie, punkce Highmorského sinu, tonzilektomie, event. paracentézy jsou výkony vyžadující spolupráci dítěte. Celková anestézie v tomto oboru prošla stejným postupem jako ve stomatologii, tedy vytvořit podmínky jak umožnit operatérovi dostatek prostoru k práci hluboko ve faryngu při zajištěných dýchacích cestách. Od provádění těchto výkonů v inhalační CA bez intubace vsedě s využitím apnoické pauzy k rychlému odstranění vegetace dospělo se k současným postupům v naso- nebo orotracheální intubaci.


74

Adenotomie a tonzilektomie Příprava nemocného

Je shodná jako u neurochirurgických operací, opiátová premedikace není vhodná s ohledem na přespávání pacientů po výkonu a na možnou aspiraci krve. Vhodný je i atropin p.o. k omezení salivace. Adenotomie Úvod a vedení anestézie

Dítě uložíme na znak, po úvodu intubujeme ústy nejlépe pomocí armované, vyztužené rourky, kterou fixujeme a založíme tamponádu laryngofaryngu. Ústa zajistíme Whitheadovým rozvěračem, podložíme ramena tak, aby měl operovaný hlavu v hlubokém záklonu. Výkon se provádí za kontroly zraku optikou, za stálého odsávání. Zde je otázkou volby použití nosné směsi N2O+O2, nebo O2 se vzduchem. Jako anestetika používáme isofluranu a doplňujeme jej opiátem. Menší děti lze řízeně ventilovat bez podání relaxancia, bez odporu si nechají vnutit rytmus ventilátoru, aniž dochází k interferenci. U větších jedinců lze použít ultrakrátkého relaxans mivacurium (Mivacron 0,2 mg/kg t.h.). Po skončení výkonu je třeba pečlivě zkontrolovat dýchací cesty a odsát nasofarynx, žaludek a tracheu. Tonzilektomie

Příprava, úvod a vedení anestézie pro tonzilektomii se neliší od předchozí operace. Dítě však leží na znak bez podložení, intubuje se nosem, tamponáda se ukládá nízko do laryngofaryngu, aby nepřekážela operatérovi. Další postup je prakticky shodný. Operace a vyšetřovací metody na dolních dýchacích cestách Tracheostomie

Tracheostomie se u dětí provádí zásadně v celkové anestézii. Po orotracheální intubaci otorinolaryngolog provede výkon a po zjednání přístupu do trachey anesteziolog pomalu vyjme tracheální rourku a operatér zasune tracheostomickou kanylu do trachey. Endoskopická vyšetření

Endoskopická vyšetření a výkony jsou denní náplní v oboru ORL. Provádějí se z různých důvodů, při strikturách na základě vrozených vad nebo poleptání, při aspiraci cizích těles apod. Po úvodu a nasycení dítěte směsí sevofluran, O2, event. N2O při optimální hodnotě SpO2 zavádí operatér rigidní endoskop do trachey, anesteziolog napojuje na endoskop dýchací systém a nemocného řízeně ventiluje rukou. U dětí nízkých hmotnostních kategorií při krátkém vyšetření se lze vyhnout relaxaci, pokud je nutná, je vhodné ultrakrátké relaxans, popřípadě jedna dávka suxamethonia. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

75

Při aplikaci fibroskopického instrumentaria na krátkou dobu se využívá apnoické pauzy k jeho zasunutí do trachey nebo bronchů. Jde-li o časově delší vyšetření, je vhodnější zavést laryngeální masku, opatřit ji spojkou-kolínkem a fibroskop zavádět do jeho otvoru luminem masky. Tak lze současně ventilovat nemocného během anestézie. Operace mimo dýchací cesty

Zahrnují exstirpace uzlin, operace štítné žlázy, bubínku, plastiky ušních boltců a zavádění kochleárních implantátů. Kochleární implantáty

Anestézii volíme intubační, bez zvláštních opatření, hlava je většinou stočená na stranu podle požadavků výkonu. K operaci kochleárního implantátu je třeba se vyhnout N2O a relaxaci s ohledem na nutnost stimulace. Anestézii vedeme především opiátovou s doplněním inhalační směsi isofluran/sevofluran, O2, vzduch. Anesteziologické postupy v dětské oftalmologii

Dětskou oční chirurgii si nelze představit bez celkové anestézie. Jde o poměrně rozsáhlou problematiku od výkonů korigujících strabismus, katarakty, plastiky víček, operace slzných kanálků, implantace zářičů u retinoblastomů, kryochirurgické výkony u novorozeneckých retinopatií, trabekulotomie, event. trabekulektomie u glaukomu, až po náročné výkony na zadním segmentu, vitrektomie, amoce, tumory a úrazové operace. Postupy

Anesteziologické postupy v oftalmologii nejsou tak náročné, neboť zde nedochází ke křížení dýchacích cest s operačním polem. U většiny výkonů vystačíme s běžnou inhalační anestézií doplňovanou opiáty. Volatilní anestetikum udržuje kontinuitu anestézie a zabraňuje nechtěným pohybům bulbů při odeznívajícím účinku opiátů. Dle stupně náročnosti volíme tracheální intubaci, nebo zajištění dýchacích cest pouze laryngeální maskou. Ketamin jako monoanestetikum nezabrání mimovolným pohybům očních koulí, má tedy v oftalmologické chirurgii jen úzkou indikaci. Lze takto provádět odstranění kožních afekcí a jiné drobné výkony mimo oční tkáň. Operace při strabismu

Za zmínku stojí příprava před operacemi strabismu. Manipulace s okohybnými svaly vyvolává nepříjemnou bradykardii, které je třeba se vyhnout. Je otázkou volby, je-li atropin, který suverénně tento reflex potlačí, podán v obvyklé dávce nitrosvalově s premedikací, nebo venózně těsně před výkonem. Při již vzniklé bradykardii většinou dodatečně podaný bolus atropinu nebývá účinný.


76

LITERATURA 1. Larsen, R.: Anestezie u dětí. In: R. Larsen: Anestezie. 2. vyd. Praha, Grada Publishing, a. s. 2004, s. 1013-1019 2. Berg, S.: Paediatric and neonatal anaesthesia. In: K. G. Allman, I. H. Wilson: Oxford Handbook of Anaesthesia. 3. vyd. New York Oxford University Press 2007, s. 758-763 3. Pachl, J. et. al.: Základy anesteziologie a neodkladné péče se zaměřením na dětský věk. Praha, H & H 1992, s. 25, 128-130 4. Schott, H., Müller, I. W., Roelcke, V., Wolf-Braunová, B., Schadevalt, H. : Pravěk a úsvit dějin. In: H. Schott, I. W. Miller, V. Roelcke, B. Wolf-Braunová, H. Schadevalt: Kronika medicíny. 1. vyd. Praha, Fortuna Print s. s r. o. 1994, s. 12-15 5. Cit. 1, s. 1087 6. Cit. 1, s. 1081 7. Ct. 1, s. 1085-1086 8. Lazovskis, I.:Přehled klinických symptomů a syndromů. Avicenum, 1990, s. 163, 374-375, 110-111 9. Porter, J.M., Pidgeon, C., Cunningham, A.J.: The sitting position in neurosurgery: a critical appraisal. British Journal of Anaethesia č. 82, 1999, s. 117-128 10. Cit. 2, s. 386-387 11. Keszler, H., Minář,J., Pokorný, J. et. al. Anestesiologie. Praha, SZN 1965 s. 15, 75-79 12. Kiran Prasad, K.M., Devaragudi, T.S., Christopher, R., Chandramouli, B.A.,Umamaheswara, Rao G.S.: Safety of acute normovolemic haemodilution with hydroxyethyl starch during intracranial surgery. Neurol India, č. 3, s. 63-67. 13. Čundrle, I.: Krev a náhradní roztoky. Centeon. Anesteziologie a resuscitační péče 3. díl. Nadace AIM, 1996, s. 190. 14. Pollock, J. S.: Pain relief in children after neurosurgery. Anaesthesia, 2000, č. 4, s. 410. 15. Cit. 1, s. 1094-1101 16. Cit. 1, s. 1085-1086 17. Ganong, W. F.: Centrální řízení viscerálních funkcí. In: W. F. Ganong: Přehled lékařské fysiologie. 1. vyd. Praha, H&H, 1995, s. 200-203 18. Bakalář, B., Březina, A., Kolář, M., Pachl, J., Roubík, K., Stančíková, D., Šimánková, E.: Poruchy vodní a elektrolytové rovnováhy. In: J. Pachl, K. Roubík: Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých a dětí. 1. vyd. Praha, Univerzita Karlova, 2003, s. 272-273 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59 (3-4)

77

19. Schneider, G. et. al.:Klinische Syndrome der Kiefer-Gesichtsregion. Berlín, VEB Verlag Volk und Gesundheit, 1975, s. 191-210 20. Chiaretti, A., Viola, L., Pietrinni, D., Piastra, M., Savioli, A., Tortorolo, L., Caldarelli, M., Stoppa, F., Di Rocco, C.: Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery. 21. Lekešová, I., Kovářová, Š., Mrklas, L.:Perorální sedace midazolamem (Dormicum-Roche) při stomatologickém ošetření obtížně spolupracujících dětí. Praktické zubní lékařství č. 4, 1998, s. 130-138. 22. Cit. 2, s. 644 23. Hess, L., Drábková, J.: Sedace a analgosedace. Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 42, 1995, č. 6, s. 383 24. Drábková, J.: Léčiva používaná v anesteziologii. In: J. Suchopár, Š. Valentová a kol.: Remedia compendium, 4. vyd., Praha, Panax Co, 2009, s. 861-885 25. Cit. 13, s. 191-203


78

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

Recommend Documents