Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

2013

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 3

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

ISSN 1805-4005

0

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 3 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: J. Drábková

KARIM / OCHRIP 2. LF UK a FN Motol, Praha

Obrázek na obálce: Boston – City Marathon / start

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

1

Obsah Postgraduální témata................................................................................................................................ 3 Lze definovat a tím i zhodnotit roli anesteziologa v perioperační medicíně a péči z pohledu zbytečné/marné léčby?........................................................................................................................3 Dysfunkce nadledvin u pacientů v kritickém stavu..............................................................................7 Varia ................................................................................................................................................................ 9 Berlínská definice ARDS 2012...............................................................................................................9 Lazarův fenomén – oddálená obnova spontánního krevního oběhu (ROSC) po ukončení KPR........10 Perorální kortikoterapie při kritických exacerbacích CHOPN ............................................................14 Tips and tricks – Cave............................................................................................................................. 16 Jak lze optimálně odpojit ventilodependentního pacienta v dlouhodobé intenzivní péči?..............16 Rezervovaný postoj k ω-3 polynenasyceným mastným kyselinám a k jejich obecnému přínosu.....17 Cílená nebo celková dekolonizace pacientů v intenzivní péči – která volba je vhodnější k prevenci nozokomiálních infekcí?.....................................................................................................................18 Na suplementaci glutaminu v akutním kritickém stavu stále nemáme definitivní názor .................20 Zvyšuje komedikace makrolidy toxicitu statinů? ...............................................................................21 Pro širší rozhled – ad informandum................................................................................................. 23 Nová témata – narůstající výskyt obstrukční spánkové apnoe (OSA) v perioperačním období v USA23 Lékařsky asistovaná sebevražda. Pro – con diskuse (Oregon) stát Washington. Komentovaná klinická kazuistika a zadané dotazy....................................................................................................24 Suplementum............................................................................................................................................ 28 Léky a jejich interakce ........................................................................................................................28 Léky a alkohol, léky a hormonální antikoncepce – rizikové interakce...............................................29 Léky a kouření ....................................................................................................................................32 Léky a sexuální dysfunkce ..................................................................................................................35 Perioperační přístup k pacientům, závislým na opioidech a se zvýšenou tolerancí..........................37 Opioidy a chronická bolest.................................................................................................................41


2

Postgraduální témata Lze definovat a tím i zhodnotit roli anesteziologa v perioperační medicíně a péči z pohledu zbytečné/marné léčby? Odborná i morální povinnost lékařů a tím i anesteziologů znamená upřednostňovat ve výkonu lékařské profese zdravotní zájmy pacientů, převzít povinnost a profesní zodpovědnost je chránit a zastávat jejich optimální zájem před svými osobními zájmy a minimalizovat střet zájmů. Marnost léčby a odpovídající změny a úpravy terapeutické taktiky se staly tématem intenzivní medicíny kritických stavů již od 80. let minulého století. Poměrně vzácně se v tomto smyslu věnují tématům perioperační medicíny, v níž může být v pohledu chirurgů role anesteziologa vymezena pouze na technický servis, umožňující provedení operačního výkonu. Heft již v roce 2000 zformuloval čtyři základní body, které ovlivňují posuzování a výsledné rozhodnutí o marnosti terapie napříč klinickými lékařskými specializacemi a výkony u pacientů: individuálně je nutno určit marnost, zbytečnost až kontraindikaci určitého medicínského postupu z pohledu přínosu v porovnání s rizikem a negativním výhledem pro pacienta; odbornou rozvahu i doporučení / rozhodnutí postavit na základech medicíny, založené na důkazech (EBM) a jejích výsledků; rozhodovat na základě medicínské, medicínskoprávní a bioetické diskuse, které zohlední autonomii pacienta a autonomii lékařů; rozřešit a uzavřít diskuse, které obhajují vyžadovanou zatěžující a neperspektivní léčbu jako marnou a zbytečnou, popř. neoprávněně vyžadují pokračující plnou terapii v neprospěch pacienta. Diskuse o přínosu terapie nejsou ani mezi lékaři vždy plně konformní – roli hraje odbornost, kulturní bariéry, vyjádření vlastních subjektivních zkušeností, osobní filozofie i víra. Obecně je přijato, že lékaře jako poskytovatele zdravotní péče, nelze nutit k výkonům, které nepovažuje a nehodnotí pro pacienta jako přínosné. Současně je nutné zohlednit, že přání a názory pacienta, resp. členů jeho rodiny je třeba vzít při posuzování a rozhodování v potaz, protože ti budou následně a dlouhodobě společně žít v realitě, dané přijatými medicínskými rozhodnutími a opatřeními. Většina uvedených medicínsko-etických a medicínsko-právních procesů na téma marné léčby v perioperační medicíně se prolíná s tématy intenzivní medicíny.


3

Operační indikace a perioperační období a péče z pohledu marnosti léčby

Základní vstupy se zdají jednoduché: odpovídají biomedicínským etickým požadavkům (Beauchamp, Childress 2008) u psychokompetentních pacientů: rozhodnutí je dobrovolné, bez nátlaku u psychokompetentního pacienta; pacient je učiní po dostatečné a srozumitelné informaci; pacient se vyjádří přesně ke konkrétním možnostem, k navrhované, doporučované terapii; pacient svá rozhodnutí stvrdí požadovaným způsobem k přesně uvedenému času. Autonomie pacienta, respekt k jeho rozhodnutí je uznáván a schválen především v USA – eticky i legislativně. Aktuálně psychonekompetentní pacient

Situace se však zkomplikuje, jakmile pacient ztratí psychickou kompetenci pro rozhodnutí. Pokud se nejedná o neodkladný postup s hierarchií záchrany / ztráty života, je indikováno konziliární posouzení jeho mentálního stavu a odborné rozhodnutí zformulované k danému problému zkušeným psychiatrem. V těchto případech se lékaři opírají o rozhodnutí pacienta, učiněná v předchozí době, o jeho předem vyjádřená přání, popř. o certifikovanou životní vůli. Další možností je vyjádření zástupce, kterého si pacient již předem určil pro rozhodování o léčebných postupech a kterému svá přání konkrétně a odpovídajícím, platným způsobem sdělil. O přání pacienta se lze informovat i u osob, s nimiž pacient na dané zdravotní téma průkazně a jednoznačně hovořil. Do poslední kategorie nejméně validní platnosti patří informace od osoby/osob, které pacienta dlouhodobě znaly a znaly i jeho názory a životní filozofii pro dané kritické situace, životní mezníky a výhledy. Přijatelnost a validita uvedených kategorií pro rozhodování lékařů je v různých zemích různá z pohledu legislativy, společenského povědomí, obecné morálky i platné legislativy. V případech, kdy může rozhodnout osoba, dříve pacientem s důvěrou určená, je důvěryhodnost jejího aktuálního a konkrétního vyjádření pouze 70%. Odvíjí se od subjektivní představy pacientova optimálního zájmu a tím od jeho společenských a etických norem či volních vyjádření pacienta v minulosti. Indikující chirurg je za těchto podmínek ve složité odborné i etické situaci. Roli může hrát i ekonomický, finanční, popř. nefinanční střet zájmů, závislý na specializaci ošetřujícího lékaře. Závisí i na osobnosti lékaře, který se např. chce vyvarovat konfliktu v daném zdravotnickém zařízení, konfliktu s kolegou, s anesteziologem, s plněním výzkumných úkolů, s nadějemi pacienta, s představami nadřízených. Anesteziolog hodnotí v perioperačním období nejen konkrétní operační indikaci a aktuální stav pacienta, ale i jeho komorbidity, kardiopulmonální rezervu a další komplexní viabilitu, potřebu podpory základních a dalších vitálních funkcí, potřebnost a délku intenzivní péče po provedeném Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

4

výkonu, nutnost monitorování a podpory základních životních funkcí a jejich možný trvalý výpadek vůči vysoce rizikovému operačnímu výkonu s nejistým nebo nepříznivým výsledkem, tj. celkovou „fitness“ pro okamžité přežití operačního výkonu i pro kvalitu dalšího života – viz tab. 1. Anesteziolog má různé úkoly: Může u vysoce zranitelného, křehkého pacienta kategorie „Frail“ indexu křehkosti 8 – 9 pozastavit navrhovaný výkon, protože je marný, nesplní svůj účel, popř. když jeho zátěž a inzult vysoce převyšují jeho přínos; může se opřít o posouzení a stanovisko etické komise zdravotnického zařízení a o její konsenzuální názor, o stanovisko duchovních, o odborný názor praktického lékaře pacienta – anesteziolog v této funkci působí jako ombudsman. Je v nevýhodné situaci, protože k operaci indikovaný pacient mu je často indikujícím chirurgem referován pozdě, v těžkém, až v terminálním stavu, kdy jsou všechna terapeutická opatření již zahájena a jsou neúspěšná. Anesteziolog není povinen se účastnit podávání anestezie pro výkon, o němž je přesvědčen, že je zbytečný a marný a/nebo jeho rizika vysoce negativně převažují jeho přínos, zejména v poslední a to krátké fázi života pacienta. V uvedených případech může podle přání pacienta předat anesteziologickou přípravu i perioperační péči do kompetence jinému odbornému anesteziologovi, který vyjádří svůj souhlas s indikovaným výkonem a s podáním odpovídající anestezie za aktuálního klinického stavu a výhledu pro pacienta. Tab. 1 Přínos i problémy v mezním rozhodování o zbytečnosti – marnosti medicínského postupu u konkrétního pacienta

Úroveň zájmů

Přínos / Negativum

Střet zájmů

Pacient

Přínos

Zruší se provedení výkonu, který není zdravotním přínosem, ale pouhou další a to kritickou zátěží pro pacienta Psychicky negativní moment zrušení výkonu, který byl pacientovi přislíben a na který se připravil emočně i dalšími osobními opatřeními

Negativum

Členové rodiny, opatrovníci, pečovatelé

Přínos

Zbaví se zatěžujících momentů rozhodování a následných změn

Negativum

Mohou pociťovat vinu nebo hněv, že byl zrušen výkon, který považovali


5

podle informace předtím za přínosný Chirurg

Přínos

Negativum

Anesteziolog

Přínos

Negativum

Nemocnice

Přínos

Negativum

Zdravotnický systém

Přínos Negativum

Zruší výkon, který nebude pro pacienta přínosný; nepřevezme zodpovědnost a zátěž, související s rozhodnutím Ztráta finančního příjmu, ztráta odborné autonomie, pochybnost nadřízených o správném profesním rozhodování při převzetí pacientů Odmítnutí účasti na výkonu, který nebude pro pacienta přínosem; odejme zodpovědnost a nárok na rozhodnutí kolegy-chirurga Může se stát příčinou odborného i osobního konfliktu s chirurgem, pokud anesteziolog označí jím indikovaný výkon za zbytečný / marný Vyhne se logistickému i ekonomickému nepříznivému důsledku nutné pokračující intenzivní, ale neúspěšné a marné péče o pacienta Nemocnice může být nadále posuzována jako zdravotnické zařízení, které pro své pacienty nezajistí „ vše, co je možné“ Snížení nákladů Nutnost vypracovat racionální, jednotnou směrnici o léčebných postupech a o jejich zdůvodnění, o definici „marné léčby“, o jejím odmítnutí; může se stát negativním podnětem pro veřejnost, kdy začne být nemocnice nadále vnímána jako zařízení, které jen náhodně - výběrově poskytuje všechna léčebná opatření, podporující přežití a život


6

NUROK, Michael a Nicholas SADOVNIKOFF. Why are we doing this case? Can perioperative futile care be defined?. Current Opinion in Anaesthesiology [online]. 2013, roč. 26, č. 2, s. 176-181 [cit. 2013-11-05]. DOI: 10.1097/ACO.0b013e32835e127e. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Klíčová slova: Anesteziolog; Perioperační marnost; Informovaný souhlas; Ekonomie naděje; Profesionální zodpovědnost; Lidské hodnoty; Bioetika; Medicínskoprávní témata Keywords: Anaesthesiologist; Perioperative futility; Informed consent; Economy of hope; Professional responsibility; Human values; Bioethics; Medicolegal topics Drábková

Dysfunkce nadledvin u pacientů v kritickém stavu Inzult kritické intenzity vyvolává aktivaci osy hypotalamus – hypofýza – nadledvinka ( HPA). Podání kortikotropinu (ACTH) stimuluje sekreci kortizolu a postupně vede k hypertrofii buněk nadledvin a k jejich hyperplazii. Po déletrvajícím kritickém stavu lze následně při patologickoanatomické pitvě prokázat zbytnělé nadledvinky s jejich zvýšenou hmotností a s buňkami, postrádajícími náležité charakteristické lipidy. Pacienti s protrahovanou kritickou chorobou se vzájemně liší: mohou mít sepsi, multiorgánovou dysfunkci, výpadky tkání vlivem nekrózy nebo exstirpace; jsou závislí na inotropicích a/nebo na vazopresorech apod. Selhání funkce jejich nadledvin není dostatečně přesnou diagnózou a neposkytuje ani přesně vymezený a definovaný nález. Obecně se předpokládá, že podpora exogenními glukokortikoidy je přínosná pro přežití pacienta. Laboratorní výsledky mohou být rozličné – mezi sníženými hladinami kortikotropinu a kortizolu v séru je často i disociace – kortizolemie je vyšší a kontrastuje se sníženou hladinou ACTH. Důvod není zcela jasný, snad se na těchto nálezech podílejí zvýšené hladiny různých cytokinů včetně IL-6a TNFalfa. Patofyziologický mechanismus není dosud zcela jasný; naše vědomosti nejsou totiž úplné. Homeostáze kortizolu je u kritických pacientů velmi labilní. Je stimulována cytokiny, supresí ACTH, ovlivňuje ji podstatný pokles a degradace kortizolu a pravděpodobně i endoteliální dysfunkce v nadledvinách. Multifaktoriální změny přispívají k selhání funkce nadledvin. Studie, výsledky a závěry

Studie využívají dokonce značených radioizotopů kortizolu a kortizonu (Boonen et al. 2013), aby ozřejmily metabolismus kortizolu. Studie u 158 pacientů ICU v porovnání se 64 pacienty kontrolní skupiny se věnovala různým aspektům tvorby, metabolismu, clearance kortikotropinu a kortizolu, účastným enzymatickým souborům, hladinám v séru, ve tkáních, v moči značkovaných přípravků. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

7

Celkové i volné hladiny kortizolu byly u pacientů v kritickém stavu obecně zvýšeny. Hladiny kortikotropinu byly sníženy (P< 0,001). Tvorba kortizolu byla u kritických pacientů vyšší o 83 %; clearance kortizolu byla o 50 % snížena po podání značeného kortizolu i po podání 100 mg hydrokortizonu. Zhoršená clearance kortizolu byla spojena i s nižší reakcí hladiny kortizolu na stimulaci kortikotropinem. Snížený metabolismus kortizolu byl spojen s omezenou inaktivací kortizolu v játrech a v ledvinách. Prokázalo se významné snížení tvorby D3-kortizolu. Naproti tomu konverze kortizonu na kortizol se nezhorší. Podstatou je zřejmě snížení hladin reduktáz, tím i snížení patřičných metabolitů a snížení clearance kortizolu. Uvedená studie prokazuje i zvýšení hladin kortizolu u některých kritických pacientů; může k nim vést SIRS, jeho zvýšená tvorba. Snižuje se hladina vazebných možností kortizolu na bílkoviny, takže i při jeho nezměněné celkové hladině se zvýší jeho volná frakce, která je schopna difuze do tkání. Z toho důvodu nelze ze sérové hladiny kortizolu přesně usuzovat na jeho tkáňové hladiny a na jeho účinnost v nich. Zánětlivé cytokiny kromě toho snižují funkčnost receptorů pro glukokortikoidy. Exogenní dávky kortizolu ale běžně převyšují 2 – 10krát endogenní hladiny u kritických pacientů. Předpokládá se, že podání dostatečných dávek tuto sníženou vazebnou schopnost na receptory plně vyvažují. Důvod rozvoje nedostatečné funkce nadledvinek pouze u některých pacientů v kritickém stavu není plně objasněn. Předpokládá se, že souvisí s endoteliální dysfunkcí ve velmi vaskularizovaných a perfundovaných nadledvinách a že je v části případů tato dysfunkce reverzibilní. Další klinické využití získaných výsledků zatím není plně jasné. BOONEN, Eva, Hilke VERVENNE, Philippe MEERSSEMAN, Ruth ANDREW, Leen MORTIER, Peter E. DECLERCQ, Yoo-Mee VANWIJNGAERDEN, Isabel SPRIET, Pieter J. WOUTERS, Sarah VANDER PERRE, Lies LANGOUCHE, Ilse VANHOREBEEK, Brian R. WALKER a Greet VAN DEN BERGHE. Reduced Cortisol Metabolism during Critical Illness. New England Journal of Medicine [online]. 2013-04-18, roč. 368, č. 16, s. 1477-1488 [cit. 2013-11-05]. DOI: 10.1056/NEJMoa1214969. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1214969 GOMEZ-SANCHEZ, Celso E. Adrenal Dysfunction in Critically Ill Patients. New England Journal of Medicine [online]. 2013-04-18, roč. 368, č. 16, s. 1547-1549 [cit. 2013-11-05]. DOI: 10.1056/NEJMe1302305. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMe1302305

Klíčová slova: Dysfunkce a nedostatečnost nadledvin kritických pacientů; Kortizol; Kortizon; Kortikotropin (ACTH) Keywords: Adrenal dysfunction and insuffiency in critical patients; Cortisol; Cortisone; Corticotrpin (ACTH) Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

8

Varia Berlínská definice ARDS 2012 Poznámky z historie

Původní definice ARDS pochází z roku 1967. Navazovala na syndrom vlhké plíce zraněných vojáků v odlehlých válečných oblastech, DaNang plíce, na syndrom tzv. šokové plíce, plicní reakce na operace s implantací bifurkačních protéz na břišní aortu. Vyjadřovala nespecifický syndrom reakce jednoho životně důležitého, nezastupitelného orgánu, zajišťujícího základní životní funkci dýchání. Definice měla klinicky popisný a makroskopický ráz. V roce 1994 po zpřesnění našich znalostí o SIRS a MODS byla i definice ARDS konsensuálně inovována cestou American-European Consensus Conference. ARDS postoupilo do celého souboru primárně postižených i vzdálených orgánů reagujících na závažný inzult formou nespecifického SIRS. Dosud byla definice využívána pro studium epidemiologie, patofyziologie, nyní se připojily mikroskopické pojmy endoteliálního traumatu a biochemické markery. V randomizovaných studiích se zařadily do výzkumných protokolů, začaly se prokazovat spojující momenty odlišných základních diagnóz. Soudobá definice ARDS – Berlin 2012 se snaží zohlednit více specifické prvky ARDS a rozlišit i jeho závažnost v samostatných kategoriích podle závažnosti hypoxemie a korelace s mortalitou, délkou a ofenzivní složkou umělé plicní ventilace atd. Berlínská definice má tři kategorie, založené především na hlavním a zcela zásadním a určujícím kriteriu a to na kvantifikaci hypoxemie. Mírná forma: paO2 / FiO2 ≤ 300 mm Hg , ale > 200 mmHg; Středně závažná forma: paO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg, ale > 100 mmHg; Velmi závažná forma: paO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg.

Klinickou závažnost ARDS udávají navíc další čtyři kritéria: závažnost zhodnocená podle nálezů zobrazovacích metod – rtg plic, CT compliance – poddajnost dýchacího systému endexspirační přetlak – nutný a optimální PEEP korigovaný minutový výdechový objem Kritéria a parametry byly odvozeny především ze studie souboru 4 457 pacientů s ARDS. Pokud se neosvědčily v prognostice mortality ARDS, byly z nové definice vyloučeny. Mortalita byla zvolena jako významné kritérium.


9

Mírná forma ARDS je propojena s 27% mortalitou, středně závažná forma má údaj 32% mortality a velmi závažná forma je zatížena podle výsledků uvedené studie 45% mortalitou (P<0,001). Umělá plicní ventilace (UPV) a počet dnů ventilodependence je dalším kritériem. Mírná forma vyžaduje UPV v průměru – medián – 5 dnů, středně závažná forma 7 dnů a velmi závažná forma vyžaduje minimálně 9 dnů. UPV (P < 0,001). Berlínská definice a soubor jejích kritérií má užší korelaci s predikovanou a reálnou mortalitou než původní a historické definice s ROC 0,577 v porovnání s předchozí ROC 0,536 (P< 0,001). Přijetí nové berlínské definice má ještě další výhody: Dovoluje snáze diagnosticky uchopit ARDS jako proces ve vývoji od úvodních rizik a známek až po rozvinutý stav a tím také umožňuje zpřesnit aktuální účinný postup a jeho nejvhodnější timing. Zpřesňuje a sjednocuje i protokoly pro prospektivní studie a pro hodnocení nové testované farmakoterapie. Nová definice v důvodové zprávě a rozkladu uvádí i různorodé rizikové diagnózy pro vznik a rozvoj ARDS, jako jsou sepse, trauma, aspirace a další. Uvádí jako jejich spojný moment bilaterální disperzní infiltrace v rtg / CT obrazu plicního parenchymu s mikrozměnami biochemickými i histochemickými a doplňuje di výčtu určujících fenoménů i míru hypoxemie v modifikovaném oxygenačním indexu. Zdůrazňuje míru hypoxemie a její trend, její změny a reakci na terapii jako hlavní predikční faktor výsledného stupně závažnosti a\ tím i mortality. Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA [online]. 2012-06-20, roč. 307, č. 23, s. 2526-2533 [cit. 201311-05]. DOI: 10.1001/jama.2012.5669. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2012.5669

Klíčová slova: ARDS – současná definice Keywords: ARDS – present definition Drábková

Lazarův fenomén – oddálená obnova spontánního krevního oběhu (ROSC) po ukončení KPR Lazarův fenomén je symbolický název vycházející z biblické příhody, v níž Ježíš Kristus vzkřísil Lazara. Velmi vzácný fenomén obnovy ROSC v nedlouhém časovém intervalu po ukončení neúspěšné KPR a tím i po konstatování smrti byl poprvé popsán v roce 1982 s označením Lazarův fenomén. Pojem z biblického příběhu poprvé užil Bray v roce 1993. V odborné literatuře byl popsán zatím ve 38 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

10

zdokumentovaných případech. Počet uvedených příhod je pravděpodobně vyšší. Příhody totiž uvádějí i populární masmédia jako atraktivní a to s dramatickým podáním. Proto je zakořeněna v odborné veřejnosti obava ze sžíravé kritiky, z medicínskoprávních následků. Ale podílí se i nezcela jasný patomechanismus a neúplná, nejednotná zdravotnická dokumentace. Obava ze snížení důvěryhodnosti lékařů omezuje výčet kazuistik, jejich odborné rozbory a komentáře. Rozbor předchozích uveřejněných 38 případů z odborné literatury

Zařazení resuscitovaní: Věk 27 – 94 let; základní diagnózy: akutní infarkt myokardu; obstrukce dýchacích cest - asfyxie. Průměrná doba prováděné KPR = 27 minut; finální EKG před zahájením KPR: 23x asystolie, 12x PEA, 1x komorová fibrilace. ROSC - interval od ukončení KPR a obnovení EKG signálu: 82 % do 10 minut; interval s průměrem 7 minut; v 50 % příznivý neuropsychický výsledek; v 50 % byla obnova ROSC pouze přechodná s další a výslednou nezvratnou srdeční zástavou. Výsledky byly nezávislé na délce KPR, na časovém intervalu a na předchozí diagnóze, vyvolávající náhlou zástavu oběhu. Kazuistika a komentář autorů uváděného sdělení

89letá žena – Euroameričanka: Osobní anamnéza: hypertenze, fibrilace síní, hypotyreóza, insuficience aortální chlopně, lymfedém a chronická hypoxemie po resekci plíce. Farmakoanamnéza: warfarin, levotyroxin, metoprolol, montelukast, furosemid, flutikazon a ipratropium. 2,30: Akutně přivezena na urgentní příjem. Důvodem byl prostý pád bez mozkolebečního poranění a bez ztráty vědomí, amnézii na příhodu nemá. Vstupní hodnoty: TK 144/81; srdeční frekvence s odpovědí komor 119/min, počet dechů 18/min, afebrilní. Při příjmu byla zjištěna SpO2 85 %, snížená hybnost horních končetin a v levé kyčli. Rtg snímky svědčily o zlomenině krčku levé stehenní kosti a o zlomenině distálního úseku radia vlevo. Rtg snímek srdce a plic ukázal stav po resekci pravé plíce a bilaterální disperzní opacity. Inhalačně při dyspnoi podán ipratropiumalbuterol. Při inhalaci kyslíku se SpO2 upravila na 100 %. Laboratorní výsledky: Krevní plyny a parametry acidobazické rovnováhy: pH 7,28; pCO2 44 mmHg (5,8 kPa), pO2 58 mmHg (7,6 kPa), aHCO3 19 mmol/l; BE – 5,8 mmol/l; INR 1,93; kalemie v normě, glykémie 158 mg/dl (8,8 mmol/l); laktátemie neuvedena. EKG: fibrilace síní, komorová odpověď 113/min, RBBB, levostranný přední fascikulární blok; pacientka po imobilizaci zlomenin měla být převezena na ICU. 3,30: náhlá zástava srdeční ještě na urgentním příjmu; ihned zahájena KPR; 3,32: tracheální intubace; 3,36 : medikace adrenalin, vazopresin, NaHCO3; 3,40: opakována dávka adrenalinu; Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

11

3,48: ukončena KPR při absenci jakékoli reakce na postup a opatření a při trvající asystolii; 3,51: zaznamenána na EKG komorová kontrakce; 3,53: obnovení sinusového rytmu; pacientka byla tlakově stabilizována na kontinuálním infuzním epinefrinu v dávce 10 μg/min i.v. do centrálního žilního katétru, zavedeného do v. femoralis sin; 4,30: transportována a uložena na ICU; zahájena mírná léčebná hypotermie; k analgezii podán morfin 2x v dávce 2,5 mg i.v. po 4 hodinách, bez respirační deprese; 10,55: opakovaná zástava oběhu – komorová tachykardie, zahájena KPR; 11,03: ukončena KPR jako neúspěšná a konstatován exitus letalis. Patologickoanatomická pitva nebyla provedena. Rozbor a komentář

Příčiny oddálené ROSC jsou zřejmě multimodální: plicní hyperinflace, hyperkalemie, oddálený nástup účinku podaných léků na myokard, embolizace trombu s jeho rozdrcením při masáži, tuková embolie. KPR, její úspěšnost nebo naopak definitivní neúspěch by měly být velmi zodpovědně zváženy před konstatováním smrti. Jako pomocné metody slouží ETCO2, reakce na odpojení od umělé plicní ventilace, pasivní monitorování. Tuková embolie

Tuková embolie a její syndrom (dále FES – fat embolism syndrome) byla poprvé popsána již v roce 1873. Syndrom je v současné době podceňován, v diferenciální diagnostice je zcela v pozadí a to i pod vlivem profylaktických medikací nízkomolekulárními hepariny. Při zlomeninách dlouhých kostí se vyskytuje u 2 – 5 % pacientů. Zlomeniny proximálního femoru a vícečetné zlomeniny jsou komplikovány FES častěji (Frölich, Anesthesiology, 1998). Obstrukční embolizace tukových částeček vede k multiorgánové dysfunkci a zvyšuje riziko nejen morbidity, ale i mortality. V 90 % hrozí po zlomeninách femoru a pánevních kostí a v ortopedické operativě. FES má často asymptomatickou úvodní formu s následnými projevy petechií na kůži, s plicními a respiračními a/nebo neurologickými příznaky. Jejich rozvoj nastupuje v 75 % případů často až 12 – 36 hodin po úrazu s projevy: dušnost, tachypnoe, hypoxemie. Nejvýznamnějšími projevy je postupné zhoršování dýchání a rozvoj ARDS. Hypoxemie může i několik hodin předcházet subjektivnímu dechovému dyskomfortu. Na kůži hrudníku, v axile a na spojivkách jsou u 60 % pacientů četné petechie. Vznikají do 24 – 36 hodin a vstřebávají se postupně do 7 dnů. První viditelné známky (Levy, Clin. Orthop. 1990) jsou vyvolány uzávěrem malých cév tukovými kapénkami. V plicní cirkulaci adherují trombocyty a fibrin na endotel. Lipázy uvolňují volné mastné kyseliny. Proces navodí SIRS a endoteliální trauma. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

12

Frölich – viz výše - popsal v roce 1998 oddálenou ROSC po ukončení neúspěšné KPR na operačním sále u pacienta v průběhu implantace endovaskulárního stentgraftu při zvětšujícím se aneurysmatu torakoabdominální aorty. Náhlá zástava myokardu vznikla při jeho akutní ischemii. Zřejmě se jednalo o embolizaci plaku do levé věnčité tepny při manipulaci se stentgraftem na uvedeném úseku aorty. Byla okamžitě zahájena a prováděna rozšířená neodkladná resuscitace po dobu 43 minut včetně defibrilací. Po ukončení KPR jako nezvratně neúspěšné a tím po konstatování smrti se do 5 minut obnovila srdeční akce a krevní oběh. Dynamická hyperinflace

Dynamická hyperinflace s krátkým časem pro pasivní výdech vede ke zvýšení nitrohrudního tlaku s poklesem žilního návratu – mechanismus je vzdáleně obdobný srdeční tamponádě s bezpulzovou elekroaktivitou myokardu. Děj je obdobný příhodám při pokročilé CHOPN s narůstajícím endexspiračním přetlakem - autoPEEPu (Lapinsky, Leung , New Engl. J. Med. 1996). Bezpulzová elektroaktivita – PEA byla popsána u 13 případů z 18 resuscitovaných pacientů. U tří pacientů, prohlášených za zemřelé ze 13 resuscitovaných nastoupila obnova spontánní aktivity s účinným krevním oběhem – ROSC. Vyrovnání nitrohrudního tlaku je možné přibližně do 5 minut, přičemž v organismu přetrvává krátkodobě dostatek dostupného kyslíku při umělé ventilaci s FiO2 = 1,0. Hyperkalemie

Hyperkalemie vzniká při dlouhotrvající KPR, při opakovaných defibrilacích (Kao, Ghang Gung Med. 2000). U 68letého pacienta byla prováděna KPR v trvání 100 minut při hyperkalemii a ROSC nebylo možno dosáhnout. Oběh se obnovil po napojení na hemodialýzu a pacient přežil s příznivým neuropsychickým výsledkem. Jedná se nejen o eliminaci kalia, ale pravděpodobně i o jeho vstup do buněk po podání natriumhydrogenkarbonátu i.v. (Voelckel, Krosen, Resuscitation 1996). Podávání medikací do periferního žilního řečiště

Podávání medikací spojených s KPR do periferních žil, zejména do povodí v. cava caudalis, popř. do centrálního žilního katétru do v. femoralis společně s omezeným žilním návratem při dynamické hyperinflaci vede k časovému skluzu jejich transportu do koronárního řečiště a k opožděnému nástupu jejich kumulovaného působení po ukončení umělé plicní ventilace při reziduálním krevním posunu. Závěry a doporučení

Soudobé odborné názory na Lazarův fenomén – viz 15 citací k uvedené publikaci - hledají racionální vysvětlení uvedeného jevu. Ve všech případech se zdůrazňují i aspekty profesní zodpovědnosti a možných medicínskoprávních následků v případech nesprávného rozhodnutí o ukončení KPR s konstatováním smrti.


13

Ukončení KPR včetně rozšířené neodkladné resuscitace je nutno rozhodnout zodpovědně. Podporu lze mít v kapnometrii/kapnografii. Hodnoty ETCO2 > 10 – 15 mmHg (1,4 -1,9 kPa) hovoří ve prospěch příznivé prognózy a jsou kontraindikací ukončení KPR. Vyloučit je třeba dynamickou hyperinflaci. Odpojení od umělé ventilace - manuální i přístrojově automatické a vyčkání na normalizaci nitrohrudního tlaku při dostatečné zásobě dostupného kyslíku v organismu znamená rovněž významnou podporu pro jednoznačné konstatování smrti. Nejvíce rizikový interval mezi ukončením KPR jako neúspěšné a obnovou spontánní srdeční akce a oběhu je 10 minut. Na tuto dobu se důrazně doporučuje ponechat funkční monitorování EKG a jeho záznam a pacienta nadále přímo sledovat po dobu nejméně 10 minut po ukončení KPR. HUANG, Yili, Sijun KIM, Amishi DHARIA, Aleksander SHALSHIN a Jan DAUER. Delayed recovery of spontaneous circulation following cessation of cardiopulmonary resuscitation in an older patient: a case report. Journal of Medical Case Reports [online]. 2013, roč. 7, č.1, s. 65- [cit. 2013-11-05]. DOI: 10.1186/1752-1947-7-65. Dostupné z: http://www.jmedicalcasereports.com/content/7/1/65

Klíčová slova: Kardiopulmonální resuscitace – KPR; Lazarův fenomén; Oddálená obnova spontánního oběhu - ROSC Keywords: Cardiopulmonary resuscitation – CPR; Lazarus phenomenon; Delayed recovery of spontaneous circulation – ROSC Drábková

Perorální kortikoterapie při kritických exacerbacích CHOPN Příznivý vliv glukokortikoidů / kortikosteroidů při akutní závažné exacerbaci CHOPN byl zjištěn v roce 1999 (Niewoehner et al., New Engl. J. Med., 1999). Tehdy byl podáván metylprednizolon v dávce 125 mg po 6 hodinách i.v. v krátkých infuzích po dobu 72 hodin, následován perorálními dávkami 60 mg prednizonu denně v pokračující kúře 2 – 8 týdnů. Výsledky byly oproti placebu významně příznivější, ale výskyt hyperglykémie a infekčních komplikací byl zvýšen. Mechanismus příznivého účinku kortikosteroidů při exacerbacích není dodnes přesně znám. Stále však platí, že nemají příznivý vliv v době mezi akutními exacerbacemi. Výzkum se věnoval především snížení celkových i denních dávek medikací a zkrácení doby jejich podávání. K dalším prvkům profylaxe se zařadila pravidelná vakcinace proti sezonní chřipce, stop kouření a pravidelná plicní a dechová fyzioterapie, dále užívání dlouhodobě účinných vazodilatancií, inhalační léčba kortikosteroidy nebo roflumilast podle doporučení Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (http://www.goldcopd.org) ze dne 29. května 2013. I v současnosti mají akutní exacerbace CHOPN kritický a výjimečně i letální dopad. I v méně závažných a méně komplikovaných případech vyžadují agresivní intenzivní péči s podáváním 40 mg prednizonu denně po dobu 14 dnů.


14

Celková dávka kortikosteroidu je však poměrně značná a podávání je natolik dlouhé, že nevylučuje holoorganické projevy nežádoucích účinků kortikosteroidů. Výzkumné studie se z toho důvodu zabývají hledáním kratší kúry a možnostmi jejich nižšího dávkování. Studie a její výsledky

Švýcarská studie si dala za cíl zjistit, zda zkrácená léčba s 5denním podáváním téže dávky prednizonu splní protizánětlivý a antifibroplastický účinek a cíl stejně kvalitně a přitom bez doprovodných nežádoucích účinků. Soubor zahrnul 603 pacientů a porovnal 5denní a 14denní kúry prednizonem. Primárně se zaměřil na časový interval do další exacerbace v následujících 6 měsících. Dále se posuzovaly délka hospitalizace, mortalita, ovlivnění jednosekundové vitální kapacity (FEV1), subjektivní pocity, klinický stav a další průběh a kvalitu života. Z pohledu exacerbace do 6 měsíců nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami. Exacerbace vznikla u celé jedné třetiny pacientů: u 35,9 % pacientů při 14denním podávání prednizonu a u 36,8 % u 5denní kúry se srovnatelným dávkováním. I v ostatních parametrech byly výsledky obdobné – hodnoceny byly ventilodependence a její trvání, zlepšení plicních funkcí, délka hospitalizace a mortalita. Z pohledu nežádoucích účinků byla i při delší kúře hyperglykémie a hypertenze vzácná a početní výskyt obou komplikací byl srovnatelný. Závěr vyzněl ve prospěch zkrácené 5denní kúry s perorálním dávkováním 40 mg prednizonu denně. LEUPPI, Jörg D. Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA [online]. 2013-06-05, roč. 309, č. 21, s. 2223- [cit. 2013-11-05]. DOI: 10.1001/jama.2013.5023. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.5023 GROSS, N. Oral Corticosteroids for COPD Exacerbations: When Less is More. Medscape [online]. June 13, 2013. [cit. 2013-11-05]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/805184

Klíčová slova: CHOPN – exacerbace; CHOPN - léčba perorálními kortikosteroidy Keywords: COPD – exacerbations; COPD – therapy with oral corticosteroids Drábková


15

Tips and tricks – Cave Jak lze optimálně odpojit ventilodependentního pacienta v dlouhodobé intenzivní péči? Stručně shrnuto je odpojení od umělé plicní ventilace u pacientů v dlouhodobé intenzivní péči prognosticky příznivější a kratší, pokud se zvolí systém intermitentního spontánního dýchání u tracheostomovaných v porovnání se snižující se ale kontinuální tlakovou podporou. Intermitentní a prodlužované odpojování v průběhu dne se kombinuje s nepřerušovanou tlakovou podporou v noci během regeneračního spánku pacienta a délka podpory se v noční fázi postupně zkracuje. Studie a její výsledky

Pacienti závislí na umělé plicní ventilaci po dobu přesahující 21 dnů, jsou v USA překládáni na specializovaná pracoviště a do specializovaných nemocnic – „long term acute care hospitals“ – dále LTACH. O intenzivním hledání optimální taktiky odpojení se vedou četné diskuse, robustních a validních studií je přesto stále nedostatek. Studie Jubrana a spolupracovníků z nemocnice VA Hospital v Hines, Illinois, USA zahrnula 500 tracheostomovaných pacientů z uvedené nemocnice, ze samostatného vyčleněného 90lůžkového LTACH. Z jeho lůžkové kapacity jsou dvě třetiny vyčleněny pro pacienty s obtížným odpojováním od ventilátoru. Všichni pacienti absolvovali 5denní protokol odpojování a 160 z nich bylo za tuto dobu úspěšně odpojeno. Neodpojitelní pacienti v počtu 316 byli rozděleni do dvou skupin podle protokolu pokračujícího odpojování. V první skupině se 155 pacienty byla užita nepřerušovaná tlaková podpora se střídáním vyššího a nižšího inspiračního přetlaku; program byl zvolen podle kondice a tolerance pacienta. Druhá skupina 161 pacientů absolvovala během odpojování intermitentní fáze spontánního dýchání cestou tracheostomie a v noci měla regenerační fázi s nepřerušovanou tlakovou podporou. V uvedené druhé skupině intermitentního tréninku spontánního dýchání byl medián časového trvání až do plného odpojení významně kratší – 15 dnů v porovnání se skupinou se snižující se tlakovou podporou nepřerušované ventilace, v níž odpojení trvalo 19 dnů (p = 0,004). Odpojování a odpojení bylo rovněž snadnější u tracheostomovaných pacientů. Mortalita se významně nelišila – od 6 měsíců (53 % versus 51 %) a od uplynutí 12 měsíců (66 % versus 60 %). Pacienti s trvalou tlakovou podporou neměli noční odpočinek ovlivněn jejím konstantním a trvalým zvýšení po dobu spánku. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

16

Pacienti s intermitentním protokolem spontánního dýchání měli noční odpočinek a regeneraci výkonnosti s optimální a nepřerušovanou tlakovou podporou. Zatím však žádná studie validně neprokázala, který cirkadiánní režim aktivity, tréninku a regeneračního odpočinku by byl vhodnější a pro kterého pacienta by byl optimální volbou. Zhodnocení a závěry

Postup s příznivým a poměrně rychlým 5denním odpojením u 32 % pacientů - předtím na ICU tzv. neodpojitelných - svědčí o následujících poznatcích: při pobytu na ICU nebyl pravděpodobně zvolen vhodný systém, režim a program personalizovaně pro jednotlivé ventilodependentní pacienty; pro LTACH je vhodné sjednotit kritéria pro přijetí pacientů – časově a klinicky; je třeba i vědecky podložit režimy, programy, timing odpojování; zatím se s uvedenými pacienty pracuje především intuitivně na základě předchozích klinických zkušeností; ekonomicky se vždy prodraží druhotná hospitalizace na specializovaném pracovišti – nepřerušený a úspěšný pobyt na ICU je z pohledu nákladů na pacienta podstatně úspornější a psychologicky je pacienty lépe tolerován. početnější soubory a jednotné studie jsou velmi žádoucí. BROOKS, Megan. Study Suggest Best Metod to Wean from Prolonged Mechanical Ventilation. . Medscape [online]. Feb 19, 2013. [cit. 2013-11-05]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/779571 JUBRAN, Amal. Effect of Pressure Support vs Unassisted Breathing Through a Tracheostomy Collar on Weaning Duration in Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation. JAMA [online]. 2013-02-20, roč. 309, č. 7, s. 671- [cit. 2013-11-05]. DOI: 10.1001/jama.2013.159. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.159

Klíčová slova: Odpojování; Dlouhodobá umělá ventilace Keywords: Weaning; Long term mechanical ventilation Drábková

Rezervovaný postoj k ω-3 polynenasyceným mastným kyselinám a k jejich obecnému přínosu Obecně se přijalo, že doplňování výživy ω-3 polynenasycenými mastnými kyselinami (NEMK) z rybího oleje významně snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací arytmogenního, aterosklerotického, zánětlivého a trombogenního původu. Robustní soubory to prokazovaly na pacientech po akutních infarktech myokardu se srdečním selháváním na snížení mortality i morbidity z kardiovaskulární příčiny.


17

Preventivní strategie se však neosvědčila u pacientů, kteří sice měli vysoké riziko mnohočetných kardiovaskulárních a vaskulárních aterosklerotických atak, ale neprodělali akutní infarkt myokardu. Studie a výsledky

Studie byla provedena v Itálii ve spolupráci 860 všeobecných lékařů jako dvojitě zaslepená a kontrolovaná s jednotným protokolem v porovnání s placebo – rybím olejem oproti podávání ω-3 NEMK v dávce 1 g denně po dobu jednoho roku. Studie zahrnula 12 513 pacientů: 6 244 pacientů dostávalo ω-3 NEMK, 6 269 pacientů užívalo placebo a všichni byli sledováni po dobu 5 let. V kardiovaskulární morbiditě a mortalitě se neprokázal žádný rozdíl. Zůstává však k diskusi, zda lze tyto výsledky propojit s akutní kardiovaskulární intenzivní medicínou, která stále považuje ω-3 suplementaci za přínosnou. N–3 Fatty Acids in Patients with Multiple Cardiovascular Risk Factors. New England Journal of Medicine [online]. 2013-05-09, roč. 368, č.19, s. 1800-1808 [cit. 2013-11-06]. DOI: 10.1056/NEJMoa1205409. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1205409

Klíčová slova: ω-3 polynenasycené mastné kyseliny; Kardiovaskulární rizikové faktory Keywords: ω-3 polyunsaturated fatty acids; Cardiovascular risk factors Drábková

Cílená nebo celková dekolonizace pacientů v intenzivní péči – která volba je vhodnější k prevenci nozokomiálních infekcí? V obou případech se jedná o kandidátní strategie, zaměřené proti rozvoji nozokomiálních infekcí, a to zejména způsobených patogenem MRSA se zacílením na jeho nejčastější depot v nosní dutině pacientů. Zlatý stafylokok je nejčastějším vyvolavatelem ventilátorové pneumonie a chirurgických raných infekcí a je druhým nejčastějším vyvolavatelem hematogenních infekcí při zavedených centrálních žilních katétrech. Dekolonizace znamená nejčastěji intranazální aplikaci mupirocinu po dobu mnoha dnů. V současné době se již vyskytují kmeny MRSA, které jsou na mupirocin rezistentní. Jako nejčastější dezinfekční přípravek se užívá chlorhexidin, v jehož roztoku je koupána kůže kolonizovaných pacientů. Chlorhexidin má vliv nejen na MRSA, ale i na celou řadu dalších patogenů; může však vyvolávat alergické reakce.


18

Studie a její protokoly

Klinická studie byla rozdělena do tří strategických souborů s odlišnými protokoly pro dospělé pacienty s náhodným zařazením na všech ICU v dané nemocnici. Skupina 1. měla v protokolu screening na MRSA a izolaci. Skupina 2. měla v protokolu cílenou dekolonizaci v nosičů MRSA Skupina 3. měla protokol bez screeningu a s dekolonizací všech pacientů. Statisticky byly výsledky vyhodnoceny z pohledu omezení infekcí na daných ICU a skupinově také v celé nemocnici. Do studie bylo zařazeno 43 nemocnic, tj. 74 ICU s počtem 74 256 pacientů. Před zahájením výzkumu byly rizikové indexy pro MRSA pozitivní nálezy: 1. skupina: 0,92 pro screening a izolaci (3,2 vs. 3,4 / 1000 dnů) 2. skupina: 0.75 pro cílenou dekolonizaci (3.2 vs. 4,3 / 1000 dnů). 3. skupina: 0.63 pro celkovou dekolonizaci (2,1 vs. 3,4/1000 dnů) P= 0,01 byl zadán stejně pro všechny skupiny. Ve výzkumných sledovaných skupinách byly rizikové indexy pro hematogenní infekce jakýmkoli patogenem v uvedených třech skupinách změněny s následujícími údaji a výsledky: 1. skupina: 0,99 (4,1 vs. 4,2 / 1000 dnů) 2. skupina: 0,78 (3,7 vs. 4,8 / 1000 dnů) 3. skupina: 0,56 (3,6 vs. 6,1 / 1000 dnů) P< 0,001 byl určen jednotně pro všechny skupiny. Výsledky

Univerzální dekolonizace se prokázala jako signifikantně účinnější v prevenci hematogenních nákaz v porovnání s protokolem screeningu, izolace a cílené dekolonizace. Výskyt nozokomiálních hematogenních nákaz se významně snížil - - poklesl o jednu infekci na počet 54 pacientů. Pokles hematogenních infekcí MRSA patogenem byl zaznamenán ve srovnatelném poměru, ale rozdíl pro MRSA nebyl statisticky významný. Nežádoucí účinky se vyskytly u 7 pacientů; byly vyvolány chlorhexidinem a byly jen mírné. Závěry

Univerzální dekolonizace snižuje o 37 % MRSA pozitivní kultivace a výskyt hematogenních infekcí jakýmkoli patogenem až o 44 %. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

19

Dekolonizace 181 pacientů předejde jedné MRSA pozitivní kultivaci a dekolonizace 54 pacientů předejde hematogenní infekci jakýmkoli patogenem. Chlorhexidin v ošetřovatelské péči zřejmě předchází kolonizaci pacientů na ICU i jejich vlastní, endogenní masivní kolonizaci a infekci, tj. vyvolané nejen exogenní nozokomiální flórou. Jeho volba se prokazuje jako výhodnější při delším pobytu pacientů na ICU. Univerzální dekolonizace bez screeningu je kromě vyšší účinnosti časově rychlejší a ekonomicky úspornější. HUANG, Susan S., Edward SEPTIMUS, Ken KLEINMAN, Julia MOODY, Jason HICKOK, Taliser R. AVERY, Julie LANKIEWICZ, Adrijana GOMBOSEV, Leah TERPSTRA, Fallon HARTFORD, Mary K. HAYDEN, John A. JERNIGAN, Robert A. WEINSTEIN, Victoria J. FRASER, Katherine HAFFENREFFER, Eric CUI, Rebecca E. KAGANOV, Karen LOLANS, Jonathan B. PERLIN a Richard PLATT. Targeted versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection. New England Journal of Medicine [online]. 2013-06-13, roč. 368, č. 24, s. 2255-2265 [cit. 2013-1106]. DOI: 10.1056/NEJMoa1207290. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1207290

Klíčová slova: Nozokomiální infekce; Dekolonizace; MRSA; Nemocniční patogeny Keywords: Nosoconial infections; Decolonization; MRSA; Nosocomial pathogens Drábková

Na suplementaci glutaminu v akutním kritickém stavu stále nemáme definitivní názor Glutamin je neesenciální aminokyselina u zdravých jedinců; je průběžně syntetizován, především v kosterních svalech. V průběhu kritického stavu se jeho hladiny snižují a jejich pokles byl dosud spojován s nepříznivými klinickými výsledky. Ztráta svalové hmoty bez vzestupu tvorby glutaminu se hodnotila jako zásadní nedostatek a hendikep pro buněčnou imunitu, pro enterocyty a hepatocyty. Glutaminu se v této fázi připisovala podmíněně esenciální funkce s indikací exogenního doplňování s představou, že bude aktivovat antioxidativní působky i proteiny teplotního šoku (HSP). Studie z minulé a současné doby poskytují ale kontroverzní výsledky. Novak v roce 2002 uveřejnil metaanalýzu šesti EBM studií 485 pacientů. Její závěry podporovaly přínos glutaminu, ale přinesly, bohužel, i značné výhrady vůči zvolenému protokolu studie. Heyland v roce 2013 vytvořil soubor 1223 pacientů z multicentrické studie, provedené na ICU v Kanadě, v USA a v Evropě. Výsledky byly překvapivé, zcela neočekávané při zachování velmi precizně a přesvědčivě zformulovaného protokolu. Výsledky totiž prokázaly, že antioxidancia neovlivnila mortalitu a že suplementace glutaminu byla dokonce spojena s absolutním zvýšením mortality srovnatelných pacientů do 6 měsíců o 6,5 procentních bodů. Výsledky samozřejmě vyvolaly úvahy, zda se nejednalo o příliš vysoké dávkování nebo příliš časné podávání, ale výsledné Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

20

údaje zůstaly nezpochybněny a nezpochybnitelné. Vedly dokonce k úvaze, že pokles hladiny glutaminu není pouze přínosnou reaktivní snahou akutně zatíženého organismu a že jeho nižší hladina a horší klinické výsledky vůbec nemusí být v žádné příčinné souvislosti. Studie Andrewse a jeho týmu v roce 2011 ze Skotska na souboru 500 pacientů došla k závěrečným výsledkům, že doplňování glutaminu neprokázalo žádný přínos z pohledu mortality. Výsledky sledované i kontrolní skupiny nedošly ke statisticky významnému rozdílu. Rozvahy nad poklesem hladin glutaminu a jeho nežádoucím doplňováním zatím nemají přesvědčivou argumentaci. Doplňování mohou být i maladaptivní, mít přímý nebo nepřímý vliv na aminokyseliny a jejich metabolismus atd. Výzkum s podstatně většími a podrobně definovanými protokoly pokračuje, navazuje na nepřínosné a spíše nežádoucí výsledky příliš časně nasazené parenterální nutrice v akutním stavu. Ta zřejmě neoprávněně nadhodnocovala podávání aminokyselin v porovnání se zamítanými infuzemi glukózy. HEYLAND, Daren, John MUSCEDERE, Paul E. WISCHMEYER, Deborah COOK, Gwynne JONES, Martin ALBERT, Gunnar ELKE, Mette M. BERGER a Andrew G. DAY. A Randomized Trial of Glutamine and Antioxidants in Critically Ill Patients. New England Journal of Medicine [online]. 2013-04-18, roč. 368, č. 16, s. 1489-1497 [cit. 2013-11-06]. DOI: 10.1056/NEJMoa1212722. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1212722 VAN DEN BERGHE, Greet. Low Glutamine Levels during Critical Illness — Adaptive or Maladaptive?. New England Journal of Medicine [online]. 2013-04-18, roč. 368, č.16, s. 1549-1550 [cit. 2013-11-06]. DOI: 10.1056/NEJMe1302301. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMe1302301

Klíčová slova: Glutamin Keywords: Glutamine Drábková

Zvyšuje komedikace makrolidy toxicitu statinů? Statiny stejně jako claritromycin nebo i erytromycin jsou v lidském organismu metabolizovány prostřednictvím cytochromu P450 - izoenzymu 3A4(CYP3A4) a komedikace u seniorů zvyšuje toxicitu statinů, které jsou velmi častými přípravky pro osoby ve středních letech a u seniorů (Patel et al. 2013). Absolutní vzestup rizika je sice malý, ale podle studie autorů z Ontaria v USA, kde jsou statiny i makrolidy velmi častou komedikací je reálný. FDA proto varovala před kombinací vybraných přípravků ze skupiny statinů i antivirotik při léčbě HIV pozitivních pacientů a pacientů s hepatitidami.


21

Ze skupiny makrolidů nikoli azitromycin, ale claritromycin a erytromycin inhibují CYP3A4, takže při nezměněném dávkování statinů se jejich koncentrace a množství v organismu postupně zvyšují nad terapeuticky optimální hladinu. Studie a výsledky

Studie v USA byla provedena v letech 2003 – 2010. Toxicita statinů byla posuzována u seniorů (věk > 65 let) při jejich chronické preskripci při podávání claritromycinu (n = 72 591) nebo erytromycinu (n = 3 267) v porovnání s azitromycinem ( n= 68 478). Soubory byly u hospitalizovaných pacientů srovnávány podle intenzity rabdomyolýzy v průběhu dso 30 dnů od uvedené komedikace. Nejčastěji podávaným statinem byl atorvastatin (73 %), dále simvastatin a lovastatin. Komedikace s claritromycinem a/nebo erytromycinem byla spojena se zvýšeným rizikem hospitalizace při rabdomyolýze. Absolutní vzestup rizika byl 0,02 % (95% CI, 0,01 % - 0,03 %). Relativní riziko 2,17 (95% CI; 1,04 – 4,53). Zvýšilo se i riziko akutního zhoršení funkcí ledvin – AKI - acute kidney injury (RR 1,78) a celkové mortality (RR 1,56). V diskusi byla složka postižení ledvin zdůrazněna zejména u pacientů s diabetes mellitus a s diabetickou nefropatií. Doporučení

Bylo přijato doporučení: vynechat statiny z léčby v době, kdy je nutná medikace makrolidy; přihlédnout při volbě konkrétního přípravku ze skupiny statinů i ze skupiny makrolidů ke zjištěné míře toxicity u jednotlivých zástupců podporovat farmakovigilanci a hlášení nežádoucích účinků. PATEL, Amit M. Statin Toxicity From Macrolide Antibiotic Coprescription. Annals of Internal Medicine [online]. 2013-06-18, roč. 158, č. 12, s. 869-876 [cit. 2013-11-06]. DOI: 10.7326/0003-4819-158-12201306180-00004. Dostupné z: http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/0003-4819-158-12201306180-00004

Klíčová slova: Interakce léků; Toxicita; Statiny; Makrolidy Keywords: Drug interactions; Toxicity; Statins; Macrolides Drábková


22

Pro širší rozhled – ad informandum Nová témata – narůstající výskyt obstrukční spánkové apnoe (OSA) v perioperačním období v USA V USA trpí poruchami spánku až 70 milionů lidí; OSA má každý čtvrtý muž a každá desátá žena. Nežádoucí účinky a rizika znamenají ztrátu osobní výkonnosti, rozvoj kardiovaskulárních onemocnění i náhlou srdeční smrt a smrt ve spánku. Novým tématem se stal rizikový průběh perioperačního období. V USA se ročně provádí více než 40 milionů operačních výkonů a intervencí v anestezii. Oba tyto typy výkonů rizikovost OSA ještě zvyšují. Predisponujícími zdravotními faktory jsou např. vysoký BMI, i když tento údaj nefiguruje v ASA kategorizaci anesteziologického rizika a běžně se v předanestetických vyšetřeních, při anesteziologických vizitách neuvádí. Není námětem prospektivních studií s porovnáním se srovnatelnou operovanou populací s BMI ve fyziologickém pásmu. Rizikovou skupinou pro perioperační OSA jsou chirurgické a ortopedické výkony s vyšší incidencí plicních komplikací a s častějším pobytem v pooperační intenzivní péči. Prevalence OSA se u elektivních výkonů odhaduje na 25 % a stoupá až na 80 % v bariatrické chirurgii. K predispozicím se řadí i obezita, hypoventilační syndrom a chronická hyperkapnie. OSA se u 80 % operovaných zjistí jako primozáchyt až v perioperačním období, což je značným hendikepem pro odpovídající dovyšetření a pro optimální profylaktická a preventivní opatření, která mají za cíl bezpečný průběh časného pooperačního období. Není vypracován ani skórovací systém, který by umožnil jednotné a kvantifikované zařazení pacientů a zhodnocení reálného rizika. Problémy mají i logistický ráz: Je vhodné/ nutné odložit plánovaný výkon, pacienta vyšetřit ve spánkové laboratoři a optimálně ho připravit? Je vhodné indikovat pooperačně přechodnou podporu dýchání typu PAP (positive airway pressure), přičemž je známo, že pacienti mají pro takové zajišťování málo pochopení? Je vhodné v rámci zdůrazňované perioperační bezpečnosti pacienta hospitalizovat za dohledu a monitorování alespoň jednu noc po výkonu místo ambulantního provedení, kterému pacienti dávají přednost a které je pro zdravotnické zařízení podstatně méně nákladné? Peroperačně je nutno upřednostňovat přípravky, které nebudou v časném pooperačním období zvyšovat riziko útlumu dýchání, i když jsou nákladnější, přičemž celkový přínos může být nakonec úspornější?


23

Využití PAP je indikováno asi u 20 % pacientů s OSA, ale zavést plošnou předoperační edukaci je provozně obtížné a počty přístrojů jsou nedostatečné v USA i v Kanadě – mají nemocnice pořizovat dovybavení pro perioperační OSA pacienty? Problém OSA si zaslouží širší rámec podchycení než pouze pro vymezené perioperační období. Jeho přesné poznání vyžaduje robustnější randomizované studie, podobně jako jsou věnovány ischemické srdeční chorobě nebo diagnóze diabetes mellitus, protože výskyt OSA – alespoň v USA začíná být téměř epidemický. MEMTSOUDIS, Stavros G., Melanie C. BESCULIDES a Madhu MAZUMDAR. A Rude Awakening — The Perioperative Sleep Apnea Epidemic. New England Journal of Medicine [online]. 2013-06-20, roč. 368, č. 25, s. 2352-2353 [cit. 2013-11-06]. DOI: 10.1056/NEJMp1302941. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1302941

Klíčová slova: Obstrukční spánková apnoe – OSA; Perioperační období Keywords: Obstructive sleep apnea – OSA; Perioperative period Drábková

Lékařsky asistovaná sebevražda. Pro – con diskuse (Oregon) stát Washington. Komentovaná klinická kazuistika a zadané dotazy John Wallace – 72 let; dg. Ca pankreatu s metastázami do regionálních lymfatických uzlin a do jater; léčen paliativní chemoterapií. Progrese se žloutenkou, nechutenstvím; chronická obstipace při vysokých dávkách opioidů. Pacient má celoživotní manželku a kompletní dvougenerační rodinu v blízkosti svého bydliště. Zažádá předepsaným způsobem o lékařský recept letální dávky sekobarbitalu s patřičnou odbornou instrukcí, jak ji se sebevražedným úmyslem užít. Případ je předložen lékařům k vyjádření. Nedoporučující vyjádření

Autoři chápou smutek pacienta při jeho racionálním uvažování na konci života s jeho snahou odejít ze života bez ztráty důstojnosti zejména před tváří své početné rodiny. Chápou jeho odmítnutí další chemoterapie. Ale považují lékaře za představitele pozitivních motivů pro naději pro pacienta, i když bude pouze dočasná. Paliativní medicína a komfortní terminální péče umožňují důstojný odchod. Nedoporučují připojit k lékařské empatii aktivní lékařskou asistenci sebevraždy. Námitky proti lékařsky asistované sebevraždě: Zastánci této činnosti se zaštiťují autonomií pacientů a jejich tzv. oprávněnými nároky na odborný servis medicíny a lékařů při všech životních a zdravotních problémech. Ale zejména lékařsky asistovaná sebevražda, poskytnutá individuálnímu pacientovi, má současně psychologicky škodlivý vliv na jeho okolí, na komunitu i na sociální a zdravotnické instituce, na lékaře jako jejich zaměstnance v poskytování odborné péče. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

24

Obecné povolení lékařsky asistované sebevraždy je kluzkým svahem s rizikem zneužití a to i v případech, kdy jsou stanovena vymezení a bezpečnostní záruky vůči eutanazii. Překročení etických mezí se nicméně dotýká především zranitelných komunit v občanské společnosti – křehkých pacientů a seniorů, hendikepovaných a terminálně nemocných jedinců, pacientů podléhajících psychickému nátlaku v rodinách. Ze statistiky a z více než desetiletých zkušeností se zákonem v Oregonu / USA vyplývá, že tyto aktivity je ochotno přijmout méně než 10 % lékařů. Přirovnávat lékařsky asistovanou sebevraždu k léčbě – terminální terapii je pouze řečnický obrat zastánců eutanazie, kteří se snaží touto analogií vytvořit více obhajitelný a přijatelnější předstupeň pro přijetí eutanazie. V zásadě se jedná o „terapeutickou vraždu“, která není kompatibilní s rolí lékaře a s lékařskou etikou. Doporučující vyjádření

Pro některé jedince – pacienty/klienty je smrt vysvobozením ze subjektivně nepřijatelného umírání a konce života. Pro ně je zárukou důstojnosti a osobní bezpečnosti vyhledat zodpovědného a zkušeného lékaře a svěřit do jeho profesionálně odborných postupů empatickou i právně nenapadnutelnou formu aktivního ukončení vlastního života. Základní role lékařů není pouze zachovat život a podpořit uzdravení, ale užít odborné znalosti a dovednosti i pro odstranění bolesti a utrpení, poskytnout umírajícím v terminální fázi života komfort a podporu. Lékařsky asistovaná sebevražda patří oborově do paliativní medicíny, má přesah do intenzivní medicíny a péče, i do onkologie. Je motivem pro pacienty, kteří nechtějí pasivně čekat na přirozenou smrt, ale chtějí ji aktivně ovlivnit, přiblížit. V Oregonu je většina žádostí podána Euroameričany, vzdělanými muži a jen část z nich uvedené možnosti – požití předepsané letální dávky sekobarbitalu skutečně využije. Nejedná se o nevratný proces, ale o volbu. Průběh programu Death with Dignity v Oregonu byl i námětem nedávné studie Loggers(ové) a spolupracovníků a poskytl následující výsledky: Výzkum byl proveden v ústavu Seattle Cancer Care Alliance na Fred-Hutchinsonově univerzitě státu Washington. Soubor 114 pacientů uvedeného centra byl dotázán v období mezi březnem 2009 a koncem prosince 2011 na citovaný program: 44 (38,6 %) z nich program nesledovalo a nevyužilo; 30 pacientů (26,3 %) zahájilo podle jeho protokolu své kroky, ale buď poté z dalšího programu vystoupili, nepokračovali nebo zemřeli před jeho dokončením. Soubor 40 pacientů (35,1 % z celkového počtu 114 pacientů původního osloveného souboru) žádost předložilo, proces dokončilo a dostalo předpis na letální dávku sekobarbitalu. Všichni zemřeli, z toho 24 pacientů po požití předepsané letální dávky (60 % z těch, kteří převzali předpis). Pacienti výše uvedeného onkologického zařízení v počtu 114 představovali 15,7 % z celkového počtu žadatelů ve státě Washington (celkem 255 osob) a všichni byli bílé rasy, muži s kvalitním vzděláním a v úměrném sociálním postavení. V odůvodnění své žádosti citovali ztrátu autonomie Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

25

(97,2 %), neschopnost se podílet na oblíbených činnostech (88,9 %), ztrátu důstojnosti (75,0 %). Z uvedeného počtu žilo 11 pacientů ještě déle než 6 měsíců po převzetí předpisu. Všichni žadatelé i členové jejich rodin byli vděčni za letální předpis, ať ho po převzetí využili nebo nikoli. Protokol a přesný předpis postupu je obsahem tab. 1. Postup je nyní legální v Oregonu a ve státě Washington v USA, v Evropě ve Švýcarsku a v Nizozemí. Systém má bezpečnostní záruky proti zneužití. Počet žádostí je v posledních letech stabilní, ve Švýcarsku v poslední době počet sebevražd poklesl. Procesně je ve všech uvedených zemích podmíněn informovaným souhlasem žadatele a všechny údaje jsou pečlivě sledovány. Přesto v občanských společnostech a to i těchto zemí s legislativně přijatou možností lékařsky asistované sebevraždy přetrvává určitý ambivalentní pocit. Kromě laických občanů se nevyhýbá ani lékařům, kteří původně s touto možností souhlasili, kteří se reálně s uvedenou žádostí setkali a pomohli ji realizovat. Stále trvá zásada, že nelze žádného lékaře k této činnosti přemlouvat či jinak nutit. Model zůstává stále tématem diskusí, názory nejsou jednotné a jednoznačné. Základní položky protokolu i bezpečnostní zásady při žádosti o lékařsky asistovanou sebevraždu podle Death with Dignity Law státu Washington: Pacient musí podat ústní i písemnou žádost. Po úvodní ústní žádosti musí pacient vyčkat 15 dnů a poté znovu ústní žádost zopakovat. Před vypsáním předpisu na letální medikaci musí lékař splnit následující požadavky: Vypsat vyjádření o terminální fázi choroby. Určit psychokompetenci pacienta a zcela spontánní podání žádosti, založené na kvalifikovaném posouzení licencovaného psychiatra nebo psychologa, je-li třeba, aby byla zcela nepochybně potvrzena psychokompetence žadatele a absence mentální poruchy, která by byla důvodem zhoršeného posuzování a hodnocení. Potvrdit trvalé bydliště ve státě Washington. Zajistit informovaný souhlas pacienta na základě jeho informovanosti a pochopení jeho diagnózy, prognózy, rizik medikace i výsledku medikace (smrt) a alternativních možností (paliativní péče, hospic, léčba bolesti). Doporučit pacientovi, aby informoval člena rodiny, blízkou osobu, aby byl někdo přítomen při jeho užití letální dávky a aby nepozřel předepsanou dávku na veřejném prostranství. Další lékař jako konzultant potvrdí diagnózu, psychokompetenci pacienta a spontánní podání žádosti z vlastní vůle. Při vyplňování předpisu letální dávky musí lékař: Znovu nabídnout pacientovi možnost zrušit rozhodnutí. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

26

Ověřit, že pacient činí informované rozhodnutí i v době předpisování letální dávky. Odeslat předpis přímo lékárníkovi. Lékárník vydá medikaci zprostředkovateli.

přímo

pacientovi

nebo

jeho

jednoznačně

identifikovanému

LOGGERS, Elizabeth Trice, Helene STARKS, Moreen SHANNON-DUDLEY, Anthony L. BACK, Frederick R. APPELBAUM a F. Marc STEWART. Implementing a Death with Dignity Program at a Comprehensive Cancer Center. New England Journal of Medicine [online]. 2013-04-11, roč. 368, č. 15, s. 1417-1424 [cit. 2013-1106]. DOI: 10.1056/NEJMsa1213398. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMsa1213398 Physician-Assisted Suicide. New England Journal of Medicine [online]. 2013-04-11, roč. 368, č.15, s. 14501452 [cit. 2013-11-06]. DOI: 10.1056/NEJMclde1302615. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMclde1302615

Klíčová slova: Lékařsky asistovaná sebevražda; Eutanázie; Důstojnost; Autonomie, Konec života Keywords: Physician-assisted suicide; Euthanasia; Dignity; Autonomy; End of life Drábková


27

Suplementum Léky a jejich interakce Úvod

Pacienti/pacientky urgentní a intenzivní medicíny v perioperačním období jsou v současné době exponováni nejen předepisované farmakoterapii při svých komorbiditách, ale do svého životního stylu velmi často zařazují kouření, alkohol, drogy, výživové doplňky, hormonální antikoncepci, analgetika i přípravky, kterými ovlivňují svou nespavost či naopak zvyšují mentální výkonnost. Počet chronicky užívaných farmak, občas doplňovaných akutními medikacemi nebo vlastními volně prodejnými variacemi, dosahuje běžně počtu sedmi až třinácti složek. Vstupují do interakcí, jejichž význam často ani nedohlédneme. Ústavní farmaceuti nemocnic vydávají podrobné přehledy rizikových interakcí s varováním. V zahraničí se vžily každodenní vizity farmaceutů jako konziliářů pro bezpečné a přitom účinné předoperační přípravy; jsou denně u lůžek intenzivní péče, aby přinejmenším zkontrolovali ordinace ošetřujících intenzivistů a sestrám určili harmonogram jejich podávání. Farmakologická anamnéza pacientů je pravidelnou písemnou součástí ve zdravotnické dokumentaci, ale většinou je pouhým výčtem dosud užívaných farmak, eventuálně s doplněním o jejich dávkování. Jsou uvedeny i údaje o kouření a o konzumaci alkoholu. Farmakoterapie stále narůstá – jak ze strany lékařů, tak ze strany iniciativních pacientů v různých kombinacích. Má velký vliv na vnitřní prostředí pacientů, na posuny a výkyvy v jeho projevech, na změny v homeostáze. Tyto děje se v budoucnosti nezmění, budou mít dokonce větší význam. Budou se lišit podle genetické výbavy, podle pohlaví, věku, podle vstupu nových farmak do portfolia, podle volby jedinců. Základní znalosti a zdůraznění podrobnější anamnézy se staly již nyní nutností. Ve specifických případech nepochybně přispějí konzilia odborníků i tabulky. Základem zůstane pravděpodobně „zlaté desatero“, které umožní učinit si v kontaktu s pacientem první, ale důležitý obraz o jeho osobnosti, návycích, o jeho komorbiditách a sladit údaje s volbou aktuální a přitom optimální farmakoterapie, předoperační přípravy, anestezie i analgezie. Zlaté desatero

Dotázat se na všechny léky; dát si je předložit, doporučit, aby si jejich balení vzal pacient s sebou; nicméně ordinovat léky v nemocnici zcela samostatně, uložit přinesené mezi osobní věci pacienta. Do nejčastěji ordinovaných skupin s rizikem interakcí a nežádoucích účinků se řadí: nesteroidní antiflogistika, bronchodilatancia, antipsychotika, antikoagulancia a Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

28

antiagregancia; antihypertenziva a antiarytmika, diuretika; méně často antidepresiva, antialergicky účinné přípravky, imunosupresiva ze skupiny glukokortikoidů Podrobně doplnit, jaké lékové formy pacient užíval. SR, CR, pro okamžité užití při náhlých obtížích; údaje budou rozhodovat o změnách při podávání gastrickou nebo jejunální sondou, při přechodu na bolusová i.v. nebo kontinuální infuzní podávání. Jaké volně prodejné léky si pacient kupoval a pro jaké obtíže, jak často je užíval a v jakém dávkování, kdy je vzal naposledy; často se jedná o analgetika, somnogeny. S jakými nežádoucími účinky se kdy setkal; aktivně se nabízejí např.: gastrointestinální tolerance, krvácení z nosu a při čistění zubů, bušení srdce, pocit „prázdné hlavy“ Kdy naposled byl na kontrolním vyšetření u lékaře a zda byla medikace změněna za nové léky, za nové formy; vztahuje se např. na směnu z warfarinu na dabigatran, rivaroxaban, z perorálních na náplasťová analgetika, na dlouze účinná analgetika ze skupiny opioidů. Kdy naposledy si vzal účinné léky a v jaké dávce: hormonální antikoncepci, antibiotikum, warfarin, antiepileptika – zda je skutečně „strávil“ a zda je kombinoval s alkoholem, džusem, léčivým čajem. Jaké doplňky si pacient kupuje? S jakým cílem: body-building, doping, sexuální dysfunkce, zábrana početí – antikoncepce, diety určené ke zhubnutí nebo naopak k obnovení tělesné hmotnosti. Jak častý je abúzus alkoholu – společenský? V jaké dávce a v jakých nápojích? Jedná se o těhotenství nebo je užívána hormonální antikoncepce – a jaká? Fakultativní jsou otázky na sexuální dysfunkce vlivem chronické farmakoterapie např u diabetiků a při léčbě antihypertenzivy – jsou užívány podpůrné medikace? Jaké interakce je možno očekávat při výběru anestezie – analgezie. Volby jsou omezeny např. podle hodnot BMI, kondice, s výběrem hydrofilních, lipofilních, kumulativních přípravků – jedná se o hospitalizaci nebo jednodenní či dokonce ambulantní výkon u pacienta s odpovídající komunikací nebo z hlediska spolupráce relativně obtížně ošetřitelného? Které hlavní parametry bychom měli i při neúplné informaci vzít přednostně do úvahy a rozhodování: hemokoagulace, QT a QTc interval, riziko centrálního útlumu dýchání a myopatické reakce, riziko hypotenze, nečekaných výkyvů glykemie; riziko rozvoje deliria, poruchy jednání a chování. Drábková

Léky a alkohol, léky a hormonální antikoncepce – rizikové interakce Alkohol nelze kombinovat s léky, tlumícími vědomí a dýchání, ani s farmaky s účinky, podobnými disulfiramu. Účinek hormonální antikoncepce je méně spolehlivý při interakci s léky, které urychlují metabolismus estrogenů a progesteronu, např. s antiepileptiky a rifamyciny.


29

Základní znalosti jsou nutné, protože např. nečekané těhotenství vzdor předchozí spolehlivé hormonální antikoncepci může mít vážné medicínskoprávní důsledky. Přitom akutní stavy spojené s alkoholem jsou častou indikací ošetření na urgentním příjmu i na lůžku intenzivní péče. Alkohol

Jako standardní drink se hodnotí nápoj s obsahem 10 g etanolu; odpovídá přibližně 375 ml piva s koncentrací 3,5 % nebo 100 ml vína s koncentrací 12,5 % etanolu. Trvání aditivní sedace při kombinaci léků s alkoholem není závislé na alkoholu – ten se odbourává lineárně, ale často prodlužuje významně eliminační t ½ a clearance a inaktivaci přidaného farmaka. Nejrizikovější je např. kombinace s hypnoticky účinnými benzodiazepiny. Alkohol konzumní (etanol) je metabolizován v játrech alkoholdehydrogenázou na acetaldehyd. Při větší koncentraci alkoholu se významně podílí i cytochrom P450 – CYP2EI. Vzniklý acetaldehyd zodpovídá za cefaleu, za zrudnutí a zvracení. Příznaky jsou podstatně výraznější, je-li následná metabolizace acetaldehydu inhibována, např. disulfiramem, který alkoholdehydrogenázu blokuje. Abúzus alkoholu zvyšuje riziko jaterní nevýkonnosti a krvácení do GIT, riziko pádů a traumatizace. Nemá akutní nežádoucí účinky v kombinaci s paracetamolem, s nesteroidními antiflogistiky typu ibuprofenu, ale chronická kombinace zvyšuje výskyt krvácení do GIT; nemá vliv na účinky a potenci warfarinu. Spolu s antiepileptiky zvyšuje sedaci, ale může za této situace vyvolat i křeče stejně jako odnětí chronicky popíjeného alkoholu. Zvyšuje nežádoucí účinky rekreačních drog, v nichž mohou být navíc i další rizikové příměsi. Antimikrobiálně účinné léky

Jejich nasazení ze skupiny penicilinů, cyklosporinů, makrolidů, tetracyklinů nevyžaduje plnou abstinenci alkoholu. Po kombinaci metronidazolu (a tinitazolu) s alkoholem vznikají výrazné disulfiramové obtíže. Riziko nežádoucích účinků doprovází i kombinaci alkoholu s griseofulvinem. Psychotropně účinná farmaka a látky

Aditivní tlumivé účinky má alkohol s benzodiazepiny, s antipsychotiky, se sedativně účinnými antidepresivy, zejména ze skupiny tricyklických antidepresiv a s mnoha antiepileptiky, s přípravky a látkami s vysokým obsahem tyraminu (pivo, červené víno), dále s neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), jako je fenelzin a tranylcypromin. Hormonální antikoncepce

Přípravky, které urychlují metabolismus estrogenů a gestagenů, mohou omezit antikoncepční účinky. Vedou k tomu induktory CYP3A4 v játrech a ve střevní sliznici. Patří k nim i doplněk výživy, který může antikoncepční účinek zcela zrušit. Omezující účinek na antikoncepci má i griseofulvin a další látky, uvedené v tab. 1. Volba jiné formy antikoncepce nebo vhodné kombinace je Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

30

indikována. Po ukončení léčby induktory je nicméně nutná ještě ochranná doba nejméně čtyř týdnů. Hormonálně účinná kontraceptiva ale ovlivňují i metabolismus dalších látek – významná jsou v tomto směru např. antiepileptika – lamotrigin. Antimikrobiálně účinné látky v kombinaci s hormonální antikoncepcí

Antibiotika nejsou pravděpodobně s hormonální antikoncepcí v signifikantní interakci, nejsou induktory jaterních enzymů. Je nicméně třeba upozornit, že nesmí navozovat nauzeu nebo zvracení, které by interferovaly s řádným vstřebáváním a s biodostupností perorálních antikoncepčních přípravků. Antibiotika a antivirotika, působící jako enzymatické induktory, jsou: efavirenz, rifabutin, rifampicin, nevirapin, ritonavir a tipranavir. Rifampicin, podávaný i pouhé dva dny, blokuje hormonální antikoncepci, která se jako účinná obnoví až po 4 týdnech. Enzymatické inhibitory jsou např. erytromycin a flukonazol. Zvyšují koncentraci estrogenů a progesteronu, ale nevyvolávají další nežádoucí účinky. Dávky přípravků perorální antikoncepce není třeba redukovat. Antiepileptika a psychotropně účinné přípravky

Enzymatické induktory – fenytoin, karbamazepin, oxkarbamazepin a fenobarbital – mohou vést k selhání hormonální antikoncepce. Topiramát má slabší účinek. Lamotrigin může vést k lehkému snížení hladiny progesteronu, ale pravděpodobně neovlivňuje antikoncepční účinnost. Naproti tomu ethinylestradiol zvyšuje clearance lamotriginu a nelze vyloučit např. vznik křečí. Přípravky, snižující účinnost hormonální antikoncepce

Griseofulvin, fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, modafinil, oxkarbamazepin, rifabutin, rifampicin, třezalka. VERNON, G. M. Sex, drugs and alcohol: drug interactions of concern to consumers. Australian Prescriber [online]. 2013, roč. 36, č. 2, s. 46 – 48. [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/36/2/46/8

Klíčová slova: Interakce léků; Alkohol; Hormonální antikoncepce Keywords: Drug interactions; Alcohol; Hormonal contraception Drábková


31

Léky a kouření Kuřáků cigaret se závislostí na nikotinu je např. ve světě 1,3 miliardy a jejich počty stále stoupají, zejména mezi mladými a mezi pacienty s psychiatrickými diagnózami. Stop kouření se doporučuje u kardiovaskulární morbidity, při obezitě, při dyslipidemii, při rezistenci na inzulín a při hypertenzi a v perioperačním období. Stop je samozřejmé v akutních a subakutních kritických stavech. Náhražky nikotinu s jeho alternativním podáváním se nepovažují pro metabolismus léků za plnohodnotné. Akutní pacient, pacient, přijatý k plánovanému výkonu, dosud kuřák a zejména silný kuřák cigaret, je vystaven náhlému stop kouření. Zaskočit ho mohou subjektivní obtíže s průjmem, s bažením po cigaretě. Velmi významné jsou „larvované“ důsledky – vliv na metabolismus dosud chronicky užívaných léků i nových aktuálních medikací. Kouření cigaret indukuje aktivitu lidských cytochromů P450 - CYP1A2 a CYP2B6. Tyto enzymy se ale účastní biotransformace např. clozapinu, olanzapinu a methadonu. Příklady: Snížená aktivita CYP1A2 po stop kouření zvyšuje nežádoucí účinky a toxicitu clozapinu a olanzapinu a jejich dávkování jako antipsychotik nové generace, užívaných poměrně často u seniorů, a při psychiatrických onemocněních, je třeba snížit a hladiny monitorovat. Ale např. náhrada nikotinu alternativními způsoby např. náplastí aktivity CYP1A2 neovlivňuje. Je mnoho nových poznatků, které je třeba do volby medikací a komedikací zařadit. Interakce jsou klinicky významné se skupinou antipsychotik, antidepresiv, s benzodiazepiny, s perorální hormonální antikoncepcí, s inhalačními kortikosteroidy a s betablokátory a to z pohledu farmakokinetiky i farmakodynamiky. Farmakokinetika

Kouření cigaret je induktorem aktivity cytochromu P450 – CYP1A2 vlivem obsažených polycyklických aromatických hydrokarbonů a také CYP2B6. Tyto enzymy degradují antidepresiva a antipsychotika a řadu prokancerogenů. Vliv na jaterní enzymy není ve vztahu ke složce nikotinu; náhražky nikotinu neovlivňují aktivitu CYP1A2 enzymu. Genetický polymorfismus CYP1A2 genu vykazuje velmi značnou interindividuální variabilitu metabolismu lékových přípravků. Ovlivňuje ji i etnická příslušnost, takže odlišné etnické skupiny reagují na stop kouření různě. CYP1A2 aktivita je významná, je vyšší u kuřáků více než 20 cigaret denně. Významná je rovněž pro léky s úzkým terapeutickým pásmem, jako je clozapin. Zvyšuje jejich clearance při hlubokém vdechování kouře a při vykouření celých cigaret. Zvýšená indukce se nicméně znormalizuje asi do týdne po stop kouření. Je třeba nově upravit dávkování, aby se nezvýšil počet a závažnost nežádoucích účinků. Podrobné dotazy je nutno zahrnout do cílené anamnézy a do programu farmakoterapie a její orchestrace. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

32

Clozapin a olanzapin

Kouření navozuje zvýšenou biotransformaci clozapinu a olanzapinu již při vykouření 7 – 12 cigaret denně, takže je třeba u těchto kuřáků zvýšit denní dávky obou přípravků přibližně o 50 % oproti běžně a průměrně doporučovaným. Clozapin má sám o sobě průměrnou biodostupnost po perorálním podání 27 – 47 % a jeho plasmatické koncentrace mají 45násobnou variabilitu při chronickém užívání. Variabilita je prokázána i z genetického a genderového pohledu. Stop kouření ohrožuje při nezměněném dávkování uvedených antipsychotik pacienta zvýšením jejich nežádoucích účinků, např. extrapyramidovými projevy, jako jsou akineze, akathizie, bradyfrenie. Při užívání clozapinu vyvolá stop kouření zmatenost, tonicko-klonické křeče, sopor, koma, hrozí aspirační pneumonie. Důvodem je průměrný vzestup hladiny i účinnosti clozapinu o 72 % při jeho nezměněném dávkování. Doporučuje se snížit jeho dávkování o 10 % na dobu čtyř dnů. Opětovné zahájení kouření vyžaduje znovu zvýšit dávkování clozapinu a zkontrolovat jeho plasmatické hladiny. Antidepresiva

Fluvoxamin je metabolizován cestou CYP1A2 a kuřáci potřebují zvýšené dávkování přípravku pro udržení jeho stabilizovaných terapeutických hladin. Biotransformace jiných SSRI antidepresiv není ovlivněna. Warfarin. Jeho méně aktivní R-izomer podléhá zčásti metabolizaci cestou CYP1A2, takže kouření snižuje jeho hladiny a jeho účinnost. Kouření vyžaduje 12% navýšení jeho běžného dávkování – asi o 2,26 mg / týden oproti nekuřákům, aby se zachovala jeho nastavená účinnost; pravidelné monitorování INR je nutné zejména při změnách kouření. Clopidogrel a prasugrel - thienopyridiny Celá řada CYP enzymů se účastní na konverzi obou látek na jejich aktivní metabolity. Ty se nezvratně váží na trombocyty a zhoršují jejich agregační působení. Clopidogrel podle klinických studií je u aktivníchn kuřáků učinnější, ale výsledky nejsou zcela jednoznačné; Prasugrel není pravděpodobně kouřením ovlivněn. Kofein. Přípravek je na biotransformaci prostřednictvím CYP1A2 významně závislý – a kuřáci vyžadují až čtyřnásobně zvýšené dávkování k dosažení stejné intenzity a délky účinku. Kofein zvyšuje koncentrace clozapinu a olanzapinu. Farmakodynamika

Farmakodynamika je změněna, pravděpodobně se jedná o přímý vliv nikotinu. Methadon dosahuje u kuřáků vyšších hladin při totožném dávkování než u nekuřáků. Kuřáci zvyšují počet vykouřených cigaret, aby dosáhli úměrného účinku a uspokojení, kouření cigaret totiž snižuje tlumivý účinek užívaného methadonu. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

33

Benzodiazepiny. Nikotin aktivuje mozkové funkce, takže kuřáci jsou po požití benzodiazepinů méně sedováni než nekuřáci. Při náhlém stop kouření naopak při stejné dávce benzodiazepinu se neúměrně zvýší nejen somnolence, ale může vzniknout i útlum dýchání cestou jeho centrální deprese. Hormonální antikoncepce. Kombinovaná perorální hormonální antikoncepce má tradičně známé nežádoucí účinky: riziko tromboembolických komplikací, ischemické cévní mozkové příhody, akutního infarktu myokardu; časté jsou poruchy spánku, vzestup BMI. Tato forma antikoncepce je kontraindikována u žen ve věku ≥35 let, které kouří více než 15 cigaret denně. Riziko akutního koronárního syndromu je 19,4 / 100 000 žen ve věku 35 – 44 let v porovnání s rizikem 3,03 / 100 000 žen-nekuřaček ve stejném věkovém pásmu. Statistické údaje se vztahují na přípravky s obsahem estrogenu, pro přípravky s obsahem pouze progesteronu pravděpodobně neplatí. Ostatní léky. Účinnost inhalačních kortikosteroidů je u kuřáků/astmatiků pravděpodobně nižší než u nekuřáků. Kuřákům je třeba ordinovat objemnější a častější inhalace. Mechanismus snížené senzitivity je pravděpodobně zprostředkován potlačením exprese účinných enzymů u kuřáků, takže převažují zánětlivé procesy a jejich markery. Také mechanická clearance inhalovaných kortikosteroidů pomocí eskalace zmnoženého hlenu snižuje jejich dostupnost. Kuřáci vyžadují i zvýšené dávkování betablokátorů, protože nikotin snižuje jejich centrálně zprostředkované účinky. K dosažení stejného antihypertenzního účinku a kontroly tepové frekvence je nutno titračně zvýšit jejich dávkování. Závislost na nikotinu a stop kouření

Stop kouření nese rizika a ke zmírnění přechodných nežádoucích účinků jsou k dispozici farmakologické možnosti. Ale ani ty nejsou prosty nežádoucích účinků. Bupropion je selektivní inhibitor zpětného vychytávání katecholaminů – nelze vyloučit vznik křečí. Predisponuje k nim podávání antipsychotik, antidepresiv, alkoholu, benzodiazepinů. Bylo zaznamenáno i zhoršení bipolární afektivní poruchy. Bupropion je transformován CYP2B6 a inhibuje CYP2D6. Proto je třeba zahájit léčbu metoprololem, antidepresivy a antipsychotiky na nižším než doporučovaném průměrném, dávkování. Induktory jeho metabolismu jsou karbamazepin a fenytoin; inhibitory jeho metabolismu je např. valproát. Obě skupiny ovlivňují jeho hladiny a tudíž dávkování. Nortriptylin – antidepresivum ze skupiny tricyklických antidepresiv napomáhá sice stop kouření, ale vstupuje do interakcí s CYP2D6 a ovlivňuje dávkování přípravků, které jsou na něm závislé. Vareniclin je částečným agonistou na nikotinových a acetylcholinových receptorech CNS a zatím nejsou jeho interakce přesně známy. Přesto jeho užití při stop kouření může navodit nauzeu a bolesti hlavy i další a dokonce závažnější neuropsychické alterace. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

34

Induktory cytochromu P450, stimulované kouřením a tudíž snižující účinky dále uvedených farmak; stop kouření na dobu nejméně 5 – 7 dnů paradoxně při stejném dávkování účinky daných léků zvýší – až významně. Nelze tyto výkyvy podceňovat, mohou vést i k závažným nežádoucím účinkům v době přechodu z kouření 20 cigaret denně na stop kouření. Nikotinová náplast není v těchto případech panacea! CYP1A2 -Amitriptylin, clozapin, duloxetin, fluvoxamin, haloperidol, imipramin, kofein, olanzapin, ondansetron, paracetamol, propranolol, teofylin, warfarin (R-izomer). CYP2B6 -Bupropion, clopidogrel, cyklofosfamid, efavirenz, ifosfamid, methadon, nevirapin LUCAS, Catherine a Jennifer Martin. Smoking and drug interactions. Australian Prescriber [online]. 2013, roč. 36, č. 3, s. 102 - 104. [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/36/3/102/4

Klíčová slova: Nikotin; Kouření cigaret; Lékové interakce Keywords: Nicotine; Cigarettes smoking; Drug interactions Drábková

Léky a sexuální dysfunkce V urgentní, v intenzivní a perioperační medicíně se na tyto problémy i nežádoucí účinky většinou v anamnéze nedotazujeme. Ale v postintenzivní péči, u dlouhodobě hendikepovaných pacientů s komorbiditami, při myopaticky se projevujících chorobách, po spinálních poraněních mají informace a tudíž i základní znalosti lékařů své místo. Sexuální dysfunkce mohou být zakotveny ve čtyřech různých kategoriích jejich posuzování. – přesnější zhodnocení a úprava medikace apod. náleží dále zkušenému konziliáři – sexuologovi, ale i klinickému psychologovi. Nejčastější lékové skupiny, které vyvolávají sexuální dysfunkci, patří do skupin: antihypertenziva, antidepresiva, antipsychotika a antiandrogeny. Z jednotlivých skupin drog se k nim připojují: alkohol, opioidy – narkotika, psychostimulancia a halucinogeny. Antihypertenziva a analogické přípravky

Muži: Betablokátory vyvolávají u 20 % mužů erektilní dysfunkci; obdobnou erektilní dysfunkci je možno očekávat při užívání alfa2-agonistů – klonidinu a diuretik; spironolakton vede k blokádě androgenních receptorů; důsledkem je erektilní dysfunkce a postupně vývoj gynekomastie. Ženy: Antihypertenziva a kromě nich i klonidin a prazosin vvyvolávají u 41 % žen snížené libido, 34 % žen si stěžuje na nedostatečné vzrušení. Naproti tomu valsartan – antagonista receptorů angiotenzinu vede ke zvýšení libida a k fantaskně živým eroticko-sexuálním představám. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

35

Psychoaktivní přípravky

Tato skupina ovlivňuje psychosociální momenty. Neléčená nebo nedostatečně léčená deprese vyvolává sexuální dysfunkci až v 70 % případů. Schizofrenie vede k sexuální dysfunkci u 30 – 80 % žen a ve 45 – 80 % u mužů. Kromě psychiatrické diagnózy a její symptomatologie se na ní podílejí i chronicky užívané léky. Antidepresiva -farmaka ze skupiny SSRI i SNRI vedou u 5 – 71 % užívajících ke zhoršení všech čtyř složek, které syndrom sexuální dysfunkce vytvářejí. Tricyklická antidepresiva snižují libido i orgasmus různými patomechanismy a jednotlivé přípravky i v rozličné intenzitě. Obdobné účinky mají i venlafaxin a mirtazepam; u užívání agomelatinu jsou pravděpodobně tyto nežádoucí účinky vyznačeny méně. Antipsychotika vedou k sexuální dysfunkci v různé intenzitě, záleží na konkrétním přípravku. Ziprosidon má např. méně nežádoucích účinků než olanzapin. Nežádoucím účinkem při dlouhodobém užívání je pro obě pohlaví galaktorea. Mechanismem je zřejmě blokáda dopaminových receptorů a vznik hyperprolaktinemie, které v predisponovaných případech mohou vést až k hypogonadismu včetně sekundární amenorey a omezení hormonálních ovariálních funkcí i tvorby testosteronu. Antiepileptika -gapapentin, topiramat vedou k sexuální dysfunkci u obou pohlaví, u žen snižují zejména libido. Hormonální antikoncepce

Snižuje se volný kolující testosteron, u žen vede k nárůstu tělesné hmotnosti, ke zvýšení BMI, může vyvolávat depresivní nálady, postupně i atrofii vaginální sliznice a u 15 % žen je příčinou dyspareunie. Antitumorózní přípravky

Užívají se na hormonálním podkladě v kombinaci s dlouze účinným gonadotropin releasing hormonem jako agonisté např. při zajišťující léčbě karcinomu prostaty a prsu a postupně vyvolávají hypogonadismus. Urologické přípravky a přípravky užívané při benigní hypertrofii prostaty

U 72 % mužů vedou k erektilní dysfunkci; tamsulosin jako alfablokátor vyvolává ejakulační dysfunkci ve větší míře než ostatní přípravky této skupiny. Antiaandrogenně působící přípravky

Patří do různých skupin s odlišnými indikacemi, ale jsou v nich společnými vyvolavateli nežádoucích účinků – sexuální dysfunkce s různým patomechanismem vývoje. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

36

Cimetidin, cyproteron, digoxin, spironolakton vedou k blokádě androgenních receptorů Steroidy – např. prednison, snižují hladinu testosteronu v plasmě. K dalším, v sexuální sféře nežádoucím způsobem účinným farmakům se řadí: sirolimus, everolimus v transplantační medicíně po transplantaci ledvin; inhibitory proteáz v léčbě HIV postihují sexuální dysfunkcí muže ve více než 50 %. Nežádoucí účinky vyvolávají i antihistaminika, pseudoefedrin, opioidy a rekreační drogy, na které je vhodné rovněž zaměřit dotazy. Možnosti, jak nežádoucí účinky a sexuální dysfunkce zmírnit, jsou multimodální: Psychologický přístup. Snížení dávkování, volba jiného přípravku; vytvořit pauzy, tzv. drug holidays. Vyhnout se rizikovým kombinacím a interakcím s dalšími léky: není vhodné u mužů kombinovat např. alfa-blokátory s nitráty. Z dané farmakologické skupiny zvolit přednostně léky, které mají méně nežádoucích účinků na sexuální funkce; mezi antipsychotiky je pořadník od nejmenšího vlivu až po největší ovlivnění: eripiprazol, quetiapin, clozapin, olanzapin, haloperidol, risperidon. Je možné ad hoc krátkodobě významně zmírnit sexuální dysfunkci - u mužů s léčenou hypertenzí lze využít PDEI typ 5 s úspěchem až v 70 %. Nové přípravky se selektivním působením vyvolávají sexuální dysfunkci podstatně méně často a s menší intenzitou projevů; výhodný je podle výsledků studií např. vysoce selektivní beta1 - blokátor nebivolol. CONAGLEN, Helen M a John V CONAGLEN. Drug-induced sexual dysfunction in men and women. Australian Prescriber [online]. 2013, roč. 36, č. 2, s. 42 – 46. [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/36/2/42/5 VERNON, G. M. Sex, drugs and alcohol: drug interactions of concern to consumers. Australian Prescriber [online]. 2013, roč. 36, č. 2, s. 46 – 48. [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/36/2/46/8

Klíčová slova: Sexuální dysfunkce; Antidepresiva; Antihypertenziva; Antipsychotika Keywords: Sexual dysfunction; Antidepressants; Antihypertensives; Antipsychotics Drábková

Perioperační přístup k pacientům, závislým na opioidech a se zvýšenou tolerancí Abúzus drog a závislost na nich stoupá na celém světě, nejvíce v zemích postindustriálního světa. Nejvyšší eskalaci zaznamenává v posledních deseti letech marihuana; heroin se udržuje na stabilní spotřebě; čtyřnásobně stouply preskripce opioidních analgetik v ambulantní složce. Narůstá proto i Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

37

kontakt anesteziologů s chronicky závislými pacienty při operačních výkonech i s pacienty akutně předávkovanými či abstinenčními. Patofyziologicky se setkávají anesteziologové s pacienty se zvýšenou tolerancí zejména na opioidy; přitom v pooperačním období mají tito pacienti stejný nárok na odpovídající kvalitní analgezii jako tzv. pacienti naivní, opioidy chronicky neužívající a/nebo nezneužívající. Navíc opioidy vstupují do interakcí s většinou látek, podávaných k celkové anestezii i k analgosedaci. Téma pokrývá perioperační období ve všech třech jeho fázích. Předoperační období

Vyšetření pacienta z pohledu chronicky užívaných opioidů, zhodnocení jeho stavu a situace a taktika dalšího postupu Subjektivní vstupy: Má se jimi velmi konkrétně zabývat již praktický lékař v rámci předoperačního vyšetření svými cílenými dotazy. Údaje kontroluje i anesteziolog v anesteziologické ambulanci, popř. při anesteziologické vizitě a konziliu. Objektivní nálezy se opírají zejména o vyšetření moče a krevních vzorků v indikovaných případech. Při chronickém zneužívání se často jedná o oxykodon a hydrokodon, o náplasťové formy např. fentanylu při chronické bolesti. Dotaz se cílí na přípravek, na jeho adjustaci, na průměrnou a na maximální denní dávku a na čas, kdy pacient poslední dávku užil, popř. zda lék ze skupiny drog a „pain killers“ užije jen příležitostně nebo denně a zda při jeho nedostatku po něm intenzivně baží (fenomén „craving“). Pro zajištění důvěrnosti sdělovaných údajů je vhodnější dát vyplnit zaškrtávací kvantitativní dotazník než se hlasitě vyptávat před sestrou v anesteziologické ambulanci nebo u lůžka pacienta apod. Dotazník se doporučuje mezinárodně jako CAGE AID (Brown 1995). Objektivní průkaz je ze vzorků moče; je třeba zajistit zcela spolehlivý odběr neředěné moče bez účelové výměny a/nebo záměny vzorku. Moč se analyzuje na přítomnost nejčastějších a vytipovaných látek a přípravků. Zaměřuje se i na léky, které byly užity a jsou užívány, přičemž nebyly ordinovány z relevantní zdravotní indikace – jejich zneužívání narůstá. Průkazy mají své meze; při krátkém eliminačním poločasu přípravku nemusí být prokazatelné a výsledky analýzy nejsou nejčastěji dostupné statim. Dlouhodobá terapie chronické bolesti opioidy, terapie methadonem a kombinací buprenorfinnaloxon a medikace naltrexonem modifikuje další taktiku aktuální analgetizace a vyžadují specifické znalosti i od anesteziologů. Methadon. Přípravek se užívá již od roku 1960; je v zásadě dlouze účinným opioidním agonistou s určitou mírou působnosti ve funkci antagonisty na NMDA receptorech. Jeho hlavním úkolem v perioperačním období je potlačit příznaky syndromu z odnětí opioidů – postačuje dávka 30 – 40


38

mg denně. Indikuje jej a ordinuje psychiatr v rámci konzilia; podávání je ve zdravotnické dokumentaci vedeno podle předpisů pro omamné a psychotropní látky. Buprenorfin. Na rozdíl od methadonu je buprenorfin parciální opioidní agonista. Omezuje bažení po návykovém opioidu u závislých pacientů, aniž by vyvolával psychotropní účinky („highs“) nebo jiné nežádoucí účinky opioidů. Subonox. Přípravek je kombinací buprenorfinu a naloxonu. Užívá se od roku 2002 v nitrožilním podávání. Zmírní obtíže a příznaky syndromu z odnětí opioidů, má delší terapeutický účin. Injekční podání buprenorfinu má o něco kratší působení v porovnání s dlouze účinným naloxonem. Optimální předoperační volbu určí nejlépe zkušený psychiatr – adiktolog. Peroperační management

Po pečlivém zhodnocení je třeba zvolit taktiku podle rozdílné dominance konkrétního klinického stavu, podle aktuální akutní intoxikace, podle hrozícího nebo manifestního syndromu z odnětí a podle intenzity analgezie, která bude pro daný výkon nutná. Použití antagonistů opioidů je v těchto případech indikováno pouze při závažném akutním útlumu dýchání, ohrožujícím život, protože může velmi snadno vyvolat dramatické projevy překvapivého, agresivního až kriticky probíhajícího syndromu z odnětí. Volba postupu

1. Pacienti, kteří dlouhodobě užívají naordinované opioidy při chronické bolesti s vysokým VAS, pokračují ve svých medikacích včetně v ranních hodinách operačního dne. 2. U pacientů s rizikem vzniku syndromu z odnětí je k překlenutí jeho nežádoucích projevů indikován postup: 3. klonidin v úvodní dávce po 0,1 mg dvakrát denně; 4. připojuje se adjuvantní medikace, např. loperamid, který zabrání průjmům po odeznění předchozí postopioidní obstipace; 5. Pro výběr aktuální analgezie se posoudí účinné kombinace s neopioidními silnými iv. analgetiky – paracetamolem, lipozomálním bupivakainem. Většina z nich může být nasazena již v druhé polovině operačního výkonu s udržováním jejich účinné hladiny pooperačně. V úvahu přicházejí: paracetamol, nesteroidní antiflogistika, regionální anestezie/analgezie, alfa2 agonisté, ketamin a jejich kombinace. 6. Pregabalin a gabapentin jsou vhodnou volbou zejména pro neuropatickou bolest. 7. Medikamentózní analgetizace se vždy doplňuje synergisticky působícími nefarmakologickými metodami – postup je multimodální.


39

Pooperační období

Cílem je zajistit komfort pacienta a jeho bezpečnost. Komfort je především v kvalitní analgezii a v prevenci nebo v účinném ovlivnění syndromu z odnětí. Bezpečnost se velmi zdůrazňuje, protože při závislosti na opioidech je třeba podávat analgetické dávky nejméně 2–3x vyšší oproti průměrně doporučovaným, takže náhlý útlum dýchání nelze vyloučit. Kromě těchto momentů je nutno vždy zvážit, zda závislý pacient silnou bolest nepředstírá, aby získal opakovanou popř. zvýšenou dávku oblíbeného opioidu. Samoobslužná analgezie typu PCA (patient controlled analgesia) není vhodná, i když opakované dávky je možno omezit zařazením bezpečného časového zámku. Pokud se pooperačně užívají opioidy s krátkým eliminačním t ½, nejsou vyloučeny intermitentní projevy syndromu z odnětí. Kombinace dlouze účinných přípravků, jako je např. hydromorfon, je s velkou pravděpodobností nejvýhodnější. Monitorace dýchání a sledování vědomí pacienta po doplňujícím podání potentní dávky krátce účinného přípravku je nutné. Methadon. U pacientů s léčbou methadonem lze v jeho podávání pokračovat – optimálně podle konsenzu se zkušeným psychiatrem. Denní dávka methadonu se rozdělí do tří podání v průběhu 24 hodin. Methadon má i vlastní analgetické účinky, ale s kratší klinickou působností, než je jeho déle přetrvávající působení proti manifestaci symptomů abstinence. Buprenorfin. Pooperační analgetizace je obtížnější u pacientů na kombinovaných přípravcích buprenorfin-naloxon. Buprenorfin je částečný μ-agonista a má stropní efekt účinku: zpočátku se zvyšuje jeho analgetické působení úměrně podávané dávce a zvyšují se úměrně i jeho nežádoucí účinky. Poté dosáhnou stropu – plató -intenzity s prodloužením klinického působení i eliminačního t ½. Buprenorfin je poměrně bezpečný se širokým terapeutickým pásmem a se svým dlouhým působením je poměrně spolehlivou prevencí náhlého rozvoje syndromu z odnětí. Jeho užití je pro tento účel vhodnější než pro zmírňování akutní bolesti bez předchozích závislostí a bez užívání dlouhodobě účinných opioidů při léčbě chronické bolesti. Má afinitu pro μ-receptory až 1000krát vyšší v porovnání s morfinem a navíc disponuje dlouhým t ½. Má částečný agonistický efekt. Zůstává ve vazbě na μ-receptory dlouhou dobu a znemožňuje navázání sice potentních a akutně účinných, ale méně vazebně schopných opioidů s krátkým účinkem.

Zásady pro užití buprenorfinu: 8. Předchozí analgetizaci jinými opioidy je možno ponechat a doplnit ji nasazením krátkodobě účinného přípravku za pečlivého sledování dýchání a vědomí a výsledné působení je možno vytitrovat. 9. Dávky krátkých opioidů bude třeba zvýšit, protože buprenorfin je částečný agonista.μreceptorů. 10. Buprenorfin se rozdělí do tří denních dávek; jeho analgetická účinnost se svým odlišným trváním podobá methadonu – viz výše.


40

11. Buprenorfin lze z analgetizace vyřadit a nahradit jej plně účinnými opioidy – agonisty. Ty mají v úvodu nižší účin, protože buprenorfin ještě přetrvává ve vazbě na receptory, a to až 5 dnů. 12. Z buprenorfinu lze přejít i na methadon v jeho denním dávkování 30 - 40 mg; zabrání syndromu z odnětí a poskytne dostatečnou analgezii. Všechny přechody je vhodné konzultovat se zkušeným psychiatrem-adiktologem, protože úvodní dávka buprenorfinu může vyvolat, popř. zvýraznit projevy abstinenčního syndromu. Naltrexon se podává nejčastěji jedenkrát měsíčně jako přípravek s protrahovanou dobou účinnosti. Pro akutní analgetizaci není výhodný, navíc se jedná o kompetitivní inhibici. Kromě toho závisí míra antagonizace na okamžiku jeho podání. Více je vyznačena antagonizace časně po podání/užití předchozího opioidu než na konci účinku této komedikace. Tato proměnlivost je i málo předvídatelná a proto se doporučuje odložit plánované operační výkony na dobu, kdy se terapie naltrexonem ukončí. U časově naléhavých výkonů je optimální volbou vyhnout se podávání opioidů a využít nesteroidní antiflogistika a regionální analgezii a vhodně je kombinovat s nefarmakologickými analgetickými opatřeními. Ve výjimečných případech, kdy jsou pro analgezii opioidy nezastupitelné, je vhodnou volbou jejich sledovaný a titrovaný kontinuální infuzní přívod bez výchylek směrem k předávkování – útlumu dýchání a vědomí a naopak směrem k náhlým abstinenčním projevům. VAGHARI, B., J.L. BARATTA a K. GANDHI. Perioperative Approach to Patients with Opioid Abuse and Tolerance. Anesthesiology News [online]. June 2013, s. 1 – 5. [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://www.anesthesiologynews.com/Archive.aspx

Klíčová slova: Perioperační období; Léčba bolesti; Analgezie; Opioidy; Methadon; Buprenorfin, Naltrexon, Závislost a tolerance; Interakce Keywords: Perioperative period; Pain therapy; Analgesia; Opioids; Methadon; Buprenorphin, Naltrexon, Addiction and tolerance; Interactions Drábková

Opioidy a chronická bolest Výskyt chronické bolesti narůstá v celém průmyslově vyspělém světě od věkových kategorií mladistvých až po seniory. V USA si na opakovanou nebo chronickou bolest stěžuje až 25 % populace. Proniká nejen do ordinací praktických lékařů či na specializovaná pracoviště léčby bolesti, ale i do urgentní, intenzivní a perioperační medicíny. Zdůrazňuje se proto její komplexnost, interdisciplinární ráz a multimodální přístup k bolesti, i nutné základní znalosti, společné pro všechny lékaře, kteří s chronickou bolestí a potentní farmakoterapií i s orchestrací postupů přicházejí v klinické praxi do styku. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

41

Do popředí zájmu postoupily v současné době opioidy s dlouze a velmi účinným působením; jejich preskripce a ordinace se navyšují. S uvedeným trendem ale vyniká i odvrácená tvář – hrozby návyku, zneužívání, hrozba chronických nežádoucích účinků, syndromu závislosti i syndromu z odnětí, i počet náhlých úmrtí při předávkování nebo při sebevražedném aktu. Snaha sjednotit pohled na komplexní téma, na vytvoření systematického multidisciplinárního a multimodálního programu vychází z domén, které u chronické bolesti a analgetizace převládají: výskyt a ráz komorbidit; sdružené (clusterové) obtíže a známky – symptomy; psychiatrické a psychologické komorbidity; různorodé medikace a rizika zneužívání; počet obtíží a příznaků při chronické bolesti; počet anamnestických operačních a intervenčních výkonů; tabakismus; anamnéza mozkolebečních poranění a netraumatických inzultů mozku; BMI; poruchy spánku; životní zaměření, stupeň vzdělání, profese a kariérní zařazení a perspektiva; současná farmakoterapie; sociální úroveň a sociální zázemí a podpora; genetická výbava a fyzická kondice a rezerva; intenzita aktuální bolesti. Všechny uvedené momenty je třeba zvážit podle zjištěné anamnézy, vyšetření, podle výsledků rozhovorů s pacientem, podle volby medikací a jejích úprav. Ovlivňují se tím i úspěšnost léčby a výsledky kontrolních vyšetření. Ta zohledňují nejen příznivý posun s poklesem intenzity vnímané a zpracovávané bolesti, ale především vliv na celkovou kvalitu života a na osobnost pacienta. Přehled momentů, kterým lékař v léčbě chronické bolesti věnuje speciální pozornost: Anamnéza, vyšetření, orientace o reaktivním neuropsychickém stavu; zaměření na psychiatrické diagnózy a na speciálně akcentované osobnosti; rizikové momenty nežádoucích účinků a chronického abúzu opioidů; zhodnocení bolesti; medikamentózní taktika – dlouhodobá i pro aktuálně indikovaný bolestivý výkon; znalost legislativy ve vztahu k opioidům; volba přípravků, možnosti jejich kombinací, znalosti o užití metadonu, znalosti t ½ a rizik; Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

42

vyvážený přehled o vlivu komorbidit a o jejich farmakoterapii a o interakcích medikací. Většinou má pacient s chronickou bolestí v průměru 3,2 složky diagnostikovaných komorbidit. Přitom podle teorie dominanty jejich subjektivně zatěžující příznaky a obtíže mohou potlačovat vnímání méně intenzivní bolesti. Zdravotnická dokumentace o bolesti a o potentních opioidech musí proto zahrnovat i tyto položky a jejich zhodnocení v citaci konečného výčtu diagnóz. Dokumentaci doplňuje přesný popis předchozí terapie a jejích úspěchů / neúspěchů. Dohoda o navržené další léčbě vč. komplexu komorbidit má formát informovaného souhlasu s předpokládaným úspěchem i možnými nežádoucími účinky. Zmiňuje i očekávanou compliance pacienta. Pacient je upozorněn i na míru rizika vývoje tolerance a závislosti, na možné interakce s dalšími léky, na známky endokrinopatií a syndromu spánkové apnoe – centrální i obstrukční po opioidech, na poruchy spánku, popř. na riziko nespavosti. Pacient s chronickou bolestí často trpí larvovanou depresí a/nebo anxietou. Tyto obtíže mohou vyniknout po zmírnění bolesti a opět snížit kvalitu jeho života. Je vhodné pro ně užít kromě cílených dotazů i jednoduché skórovací systémy, usnadňující jednotnou diagnostiku. Vždy má být posouzeno i riziko zneužití medikamentózních „pain killers“, zejména potentních opioidů ohodnocením celkového osobnostního profilu pacienta. Pacienti s dispozicí ke zneužívání, k vývoji závislosti, se selhávající nasazenou léčbou, s významnými komorbiditami mají být doporučeni k pokračující léčbě na specializovaných pracovištích, na nichž spolupracují algeziologové s odborníky pomáhajících oborů. Pacienti s akcentovanou osobností, s nedostatečným zázemím pozitivních mezilidských vztahů jsou indikováni ke konziliárnímu vyšetření a zhodnocení a k návrhu léčby klinickým psychologem. V léčbě chronické bolesti se nejčastěji používají dlouze účinné, nikoli krátce působící přípravky, aby se neprojevovaly intermitentně vznikající známky syndromu z odnětí při poklesech jejich hladin, doprovázené bažením. Volí se jejich nejnižší účinné dávkování, které zajistí základní terapeutickou hladinu. Místo monoterapie analgetiky se dává přednost jejich kombinacím s adjuvantními přípravky ze skupin: antiepileptika, tricyklická antidepresiva, SNRI přípravky, alfa-agonisté apod. Při připojení adjuvantní komedikace se přetitruje původní analgetikum – často je možno / nutno snížit jeho dávkování při synergistickém působení. Příklad: kombinace morfinu s gabapentinem umožňuje snížení dávek obou přípravků na 50 % k dosažení téhož analgetického účinku. Připojuje se i behaviorální terapie, fyzioterapie. Hodnocení musí zohlednit nejen úlevu od bolesti, ale subjektivní i objektivní zlepšení dalších funkcí a zvýšení kvality života. Zlepšení celkové kondice se podle výkonnosti pacienta soustředí na


43

jeho mobilitu, na délku jeho spontánního dýchání, na oběhovou / kardiální reakci, na délku dráhy, kterou pacient ujde za 6 minut po rovině atd. Zásady hodnocení úspěchu léčby bolesti i zlepšení celkového stavu a osobnosti pacienta se shrnují do 4 A: Analgezie – úleva od bolesti; Aktivita v běžných denních činnostech, jejich zvládání – ADL – Activities of Daily Living hodnotící systém; Adverzní / nežádoucí účinky; Aberantní chování a jednání – jejich alterace pod vlivem užívání medikací, zejména při jejich zneužívání a vývoji závislosti na nich. Pacienti na chronických medikacích analgetiky, zejména ze skupiny opioidů, kteří mají náhlou, akutní, průlomovou krutou bolest, jsou indikováni k akutnímu vyšetření a posouzení na urgentních příjmech nemocnic. V tomto směru jsou instruováni zejména o významu bolestí na hrudi, o významu dušnosti, kolikovitých bolestí v břiše atd. Nutná je diferenciální diagnostika, zaměřená na příčinu jejich vzniku, který s chronickou bolestí nemusí mít společné kořeny. Pro ordinace a podávání potentních analgetik ze skupiny opioidů platí organizační i medicínskoprávní příkazy: Sestry vydávají léky individuálně, kontrolovaně podle ordinace a podle ordinovaného timingu s potvrzením v dekurzu a v knize o hospodaření s psychotropními a omamnými látkami; dohlížejí, aby podávaný lék pacient skutečně spolkl, popř. podle instrukce i zapil. Předpisy pověřených lékařů na žádankách jsou s modrým pruhem a ve 4 kopiích; k vyzvednutí jsou vyčleněny pověřené sestry s ověřenými podpisovými vzory a osobními čísly, identifikačními čipy; ty rovněž vedou předepsané protokolární zápisy při podávání přípravků. V ordinacích lékaři uvedou jednoznačně dávky, množství pro perfuzory a rychlost podávání, dávku pro injekční bolusové podání, přesně uvedou náplasťové formy, popř. dávky pro vzácná alternativní podání v tísni a ve specializovaných případech intraoseálně, intranazálně, pro kontinuální epidurální analgezii apod. Přípravky jsou zajištěny proti odcizení a zneužití. Kontroly se provádějí podle směrnice; znehodnocení při exspiraci, při rozbití ampulky, při zrušení reziduí při kontinuálním podávání se speciálně dokumentuje. V současné době se lze častěji setkat s pacienty na léčbě metadonem. Optimální volbou je v těchto případech si vyžádat konzilium psychiatra, zkušeného v oboru adiktologie. Pozornost je třeba věnovat riziku spánkové apnoe, vývoji dlouhého QT intervalu a LQT syndromu, cholestatickým komplikacím atd. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60 (3)

44

Opioidy jsou v současné době předepisovány a ordinovány častěji. Zahrnují řadu dlouze účinných přípravků. Užívají je senioři, onkologičtí a komorbidní pacienti s CHOPN, s cerebrovaskulární okluzivní chorobou a demencí apod. V léčbě bolesti se někdy monoterapie opioidy považuje za panaceu. Tím spíše je nyní požadováno zavedení systému, který má za cíl nejen úlevu od převládající bolesti, ale i bezpečnost pro pacienta; vyžaduje nové znalosti i zvýšenou odpovědnost zdravotníků. PEPPIN, John F. The Use of Opioids on Chronic Pain. Complexity and Practise. The 2012 Digital version Pain Medicine News – Special Edition [online]. December 2013, s. 61 – 67. [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://issuu.com/mcmahongroup/docs/mmpm0012_2012_tab/61?e=1176368/1137102

Klíčová slova: Chronická bolest; Opioidy Keywords: Chronic pain; Opioids Drábková


45

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

Recommend Documents