Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

2013

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 1

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

ISSN 1805-4005

0

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 1 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: Jarmila Drábková

KARIM / OCHRIP 2. LF UK a FN Motol, Praha

Obrázek na obálce: Poruchy mozkové výkonnosti a jejich následky - schéma Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

1

Obsah Postgraduální témata ................................................................................................................................ 3 Akutní poruchy jednání a chování kritických pacientů ........................................................................ 3 Maligní neuroleptický syndrom ........................................................................................................... 9 Serotoninový syndrom ....................................................................................................................... 10 Odpojování od umělé plicní ventilace – „weaning – liberation“ ....................................................... 11 Perioperační nutrice u pacientů s malignitami horního úseku trávicího traktu ................................ 16 Varia ............................................................................................................................................................. 20 Které adolescenty máme hodnotit jako rizikové – aktuálně i perspektivně? .................................... 20 Obezita nezletilých a bariatrická chirurgie ......................................................................................... 21 Náhlá srdeční zástava v nemocnici a KPR – změnilo se přežití v poslední době? .............................. 23 Mozkolebeční poranění se v současné době vyskytují častěji než se dříve předpokládalo, a stále se zvyšuje jejich výskyt a význam ........................................................................................................... 25 Tips and tricks - Cave ............................................................................................................................. 28 Které léky nejúčinněji zmírní postanestetickou třesavku? ................................................................ 28 Statiny a jejich nově se projevující nežádoucí účinky ........................................................................ 29 Stabilizátory nálady ............................................................................................................................ 30 Pro širší rozhled – Ad informandum ................................................................................................ 33 Hurikán Sandy a Bellevue nemocnice v jeho trase – kritické body.................................................... 33 Jak se medicína katastrof poučila z hurikánu Sandy? ........................................................................ 35 Flexibilní komunitní azylové možnosti při mimořádných událostech, krizích a občané s funkčními nároky ................................................................................................................................................. 36 Suplementum: Vybrané novinky z intenzivní medicíny (část 1.) ........................................... 39 Polytrauma a interorgánová komunikace .......................................................................................... 39 Soudobé paradigma na téma nutričního selhávání v kritickém stavu a jeho optimálního řešení .... 41 Kompartmentové syndromy a jejich interakce .................................................................................. 44 Prognostické posuzování komatu po náhlé srdeční zástavě a po terapeutické hypotermii ............. 49 Autonomní dysfunkce a její dnešní význam v medicíně kritických stavů .......................................... 52 Dlouhodobé výsledky po náhlé srdeční zástavě a jejich věrohodná prognóza ................................. 54

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

2

Postgraduální témata Akutní poruchy jednání a chování kritických pacientů V nepsychiatrické intenzivní péči jsou až v 10, 45 - 60 % ošetřováni pacienti s psychickými poruchami. Nejčastěji se nejedná o primární psychiatrické onemocnění a psychiatrickou diagnózu, ale o medikamentózní i nefarmakologické příčiny a postupy při druhotné poruše, přičemž jsou základní diagnostické algoritmy, rozhodování a léčebná opatření přesunuta na obecně vzdělané lékaře urgentní a intenzivní medicíny. K závažným až kriticky probíhajícím akutním případům se řadí: 

agitované, hyperaktivní delirium,



maligní neuroleptický syndrom,



serotoninový syndrom,



předávkování psychiatricky cílenými léky – úmyslné nebo neúmyslné při užívání přípravků s kumulativním působením.

První kroky ke zvládnutí stavu náleží zasahujícímu lékaři urgentní medicíny, v nemocnici na urgentním příjmu i na lůžkové stanici intenzivní péče intenzivistovi. Ve všech případech je vhodná poté konzultace zkušeného psychiatra. Jejich společný postup vede k volbě léků, které ovlivňují osobnost pacienta, často bez jeho informovaného souhlasu. Přínos musí vysoce převažovat riziko změny osobnosti, vést k ochraně života, k prevenci sebedestruktivního a destruktivního jednání a pokud možno zajistit návrat k předchozímu stavu a kvalitě života bez následné psychické újmy. Společný odborný postup po obnově základních životních funkcí je nutný. Snižuje se tím i riziko nevhodných interakcí s celou řadou – nejméně osmi - potentních léků. Ty pacienta v kritickém stavu souběžně ovlivňují s cílem zachránit jeho život a předejít těžkému multiorgánovému poškození a multiorgánové dysfunkci. Delirium

Delirium postihuje velkou část - až 75 % pacientů v kritickém stavu a je často nesprávně diagnostikováno a interpretováno. Definice a diagnostika

Delirium je poruchou vědomí, doprovázenou sníženou schopností zaostřit a udržet pozornost, udržovat úroveň poznávání. Jedná se o výpadek paměti, desorientaci, poruchy vyjadřování, o poruchy vnímání, o vizuální halucinace, které nejsou totožné s demencí. Delirium vzniká nejčastěji v průběhu hodin až dnů, má v průběhu dne výkyvy. K jeho diagnostice v intenzivní péči slouží nejčastěji CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) a Intensive Care Delirium Screening Checklist. Lze k nim připojit skóre podle RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) kategorií. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

3

Rizikové faktory vzniku deliria jsou vždy multifaktoriální – jako mnemotechnická pomůcka slouží Akronym I WATCH DEATH – uvedená v tab. 1. Na vzniku deliria se spolupodílejí imobilizace, retence moče, zácpa, senzorická a spánková deprivace. K predisponujícím faktorům se druží pokročilý věk a již předchozí demence. Následky deliria

Delirium je nezávislý prediktor mortality, dlouhodobého zhoršení schopnosti poznávání a racionálního zpracování. Pacient může ohrozit sám sebe neindikovanou extubací, vytažením nitrožilního či intraoseálního vstupu. Delirium prodlužuje morbiditu a zvyšuje nákladnost intenzivní péče. Delirantní stav může být propojen s dlouhodobou psychiatrickou morbiditou. Navíc ji potencují upoutání na lůžko, nemožnost fonace a verbální komunikace, úzkostné stavy a medikace katecholaminy. Tyto léky přestupují hematoencefalickou bariérou a v amygdale fixují traumatické zážitky a vzpomínky. Asi 25 % pacientů si z intenzivní péče odnáší posttraumatickou stresovou poruchu a/nebo depresi. Prevence a léčba

Úkolem neodkladné léčby je ztlumit neklid a psychotické projevy a vyloučit rizikové faktory včetně sebepoškození. Ke společným psychoterapeutickým prvkům se řadí: 

léčba infekce,



zajištění odpovídající oxygenace,



léčba multiorgánové dysfunkce,



úprava vnitřního prostředí a metabolismu,



podpora nedostatečné aktivity acetylcholinu,



omezení excesivní dopaminové neurotransmise,



popř. podání antipsychotik jako preventivní medikace blokátory dopaminu.

Terapie agitovaného, hyperaktivního deliria

Obecně se stále doporučuje haloperidol, vhodný i pro nitrožilní injekční podání. Má poměrně rychlý nástup účinku. Rizikovým faktorem může být prodloužení QT intervalu v EKG, i když QT interval haloperidol prodlužuje méně často a menší měrou než jiná antipsychotika. Při i.v. podání haloperidolu jsou extrapyramidové nežádoucí účinky méně vyznačeny než po jeho i.m. nebo perorálním podání. Novější atypická antipsychotika jsou srovnatelně účinná s perorálně / enterálně podaným haloperidolem, i když srovnávací klinické studie nemají příliš početné soubory. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

4

Antipsychotika kromě útlumu agitovanosti omezují i thrillerové, hrůzné vjemy a reaktivní projevy delirantního pacienta. Dexmedetomidin (dále dex) je rovněž schopen ztlumit psychický neklid a motorickou agitovanost stejně kvalitně jako haloperidol. Svědčí o tom srovnávací studie s dávkováním dexu 0,2 – 0,7 μg/kg t.hm./h s úspěchy srovnatelnými s podáváním haloperidolu v dávkách 0,5 – 2 mg/h. Klinická studie porovnala 20 pacientů v obou takto medikovaných skupinách. Dex se v tomto směru osvědčil zejména u pacientů v období odpojování od ventilátoru v dávkách 0,2 – 0,7 μg/kg t.hm./h. Zkrátil dobu závislosti na umělé ventilaci i nutnou dobu pobytu pacienta v intenzivní péči. V dalších studiích se prokázalo, že infuzní podávání dexu v dávkování 0,7 – 1,0 μg/kg t.hm./h bylo schopno zvládnout agitovanost pacienta v průběhu 6 hodin a umožnilo i jeho extubaci. Proti běžnému využití dexu hovoří jeho vysoká cena v porovnání s haloperidolem. Rovněž quetiapin v dávce 50 – 200 mg každých 12 hodin snížil a zkrátil projevy deliria a agitovanosti. Sedativní medikace

Účinné jsou látky a přípravky, které zvyšují neurotransmisi GABA – benzodiazepiny a propofol. Nepodávají se kontinuálně. Vhodnější je střídání vytitrovaných bolusů s přestávkami. Morfin v sedativním dávkování rovněž zkracuje dobu odpojování od umělé ventilace a ošetřovací dobu v intenzivní péči. Omezení anticholinergní medikace

Anticholinergika mají značnou delirogenní potenci. Je vhodné nepodávat silně účinná anticholinergika typu dicyclomin, L-hyoscyamin, tolterodin, doxepin, amitriptylin, thioridazin a clozapin, difenhydramin, oxybutyrin, nortriptylin, paroxetin, olanzapin a chlorpromazin. Inhibitory cholinesterázy se v klinických studiích neosvědčily. Analgezie

Bolest je predispozičním faktorem pro vznik deliria. Mezi jednotlivými opioidy jsou rozdíly; morfin je považován za nejméně delirogenně působící a přesto silné analgetikum - anodynum v porovnání s meperidinem a tramadolem. Cyklus aktivita-bdělost/spánek

Prolomení tohoto fyziologického cyklu je rizikové. Správný režim, klidné prostředí, ztlumení hluku, omezení ošetřovatelských zásahů u spícího pacienta, noční snížení osvětlení v jeho blízkosti představují příznivé momenty.


5

Časná mobilizace, vertikalizace, orientace v prostoru, zajištění brýlí, sluchadla, zaměstnání pacienta, pobyt mimo lůžko, verbální kontakt omezují rozvoj deliria. Maligní neuroleptický syndrom

Projevy maligního neuroleptického syndromu se často překrývají se serotoninovým syndromem i s dalšími toxidromy. Charakteristické známky a příznaky jsou v tab. 2. Jsou mezi nimi zastoupeny především: 

závažná svalová rigidita,



zvýšená teplota,



zvýšená koncentrace CK – kreatinkinázy,



pocení, inkontinence,



zhoršená úroveň vědomí, mutismus,



hypertenze nebo alespoň labilita krevního tlaku.

V tabulce jsou uvedena nejčastěji užívaná antipsychotika a další přípravky a léky s antinauzeozním účinkem, blokující dopamin. Zvýšení teploty potencují adrenergní a anticholinergní přípravky. Odnětí centrálních myorelaxancií zvyšuje svalovou rigiditu. Výrazným stimulem se může stát denní dávka haloperidolu, převyšující 20 mg při jeho parenterálním podávání. Přesná diferenciální diagnostika je důležitá. Podání agonisty dopaminu – bromocriptinu může serotoninový syndrom značně zhoršit, stejně jako podávání antipsychotik při agitovaném deliriu zhorší maligní neuroleptický syndrom. Konziliární konzultace zkušeného psychiatra je optimální, protože nevhodné medikace mohou symptomatologii maligního neuroleptického syndromu významně zhoršit. Medikace

Léky, které je třeba vysadit: Blokátory dopaminu a obdobně působící metoklopramid, prochlorperazin a promethazin. Benzodiazepiny s delším eliminačním t ½ jsou vhodné v mírnějších případech i.v. po 4 – 6 hodinách. Zmírňují především katatonické projevy, nehybnost a mutismus. Dopaminergní přípravky řadíme k indikovaným, vhodným medikacím: 

Bromocriptin je indikován ve startovací úvodní dávce 2,5 mg až do 45 mg/den; může mít nežádoucí účinky; běžně se podává až 7 dnů.



Amantadin 200-400 mg denně v rozdělených dávkách jen uvolní parkinsonskou svalovou ztuhlost.


6



Dantrolen je schopen zmírnit příznaky, omezit mortalitu a zkrátit průběh při hypertermii a rigiditě. Je vhodným doplněním pro benzodiazepiny a dopaminergika. Nekombinuje se s blokátory kalciových kanálů, protože hrozí vznik hypotenze. První dávka 1,0-2,5 mg/kg t.hm. se podává nitrožilně. Poté následují po 6 hodinách opakované dávky 1 mg/kg t.hm., pokud první dávka úspěšně zmírnila hypertermii a/nebo svalovou rigiditu. Při úvodním léčebném úspěchu i.v. dávek lze přejít po několika prvních dnech na perorální podávání. Jako nežádoucí účinky mohou vzniknout dechové a hepatální komplikace. Dantrolen lze v perorální formě podávat ještě 10 dnů po ústupu hlavních projevů maligního neuroletpického syndromu. Při předčasném ukončení léčby hrozí riziko obnovení původního závažného stavu.



Elektrokonvulzivní léčba je indikována v případech, kdy podpůrná symptomatická terapie a cílená farmakoterapie nemá do dvou dnů zřejmý úspěch.

Serotoninový syndrom Symptomatologie a diagnostika

Serotoninový syndrom je provázen agitovaností, klonickými křečemi, pocením, svalovým hypertonem, zvýšenou tělesnou teplotou, hyperreflexií a třesem. Připojuje se zmatenost, třesavka, mydriáza, hyperaktivní peristaltika, tachykardie a hypertenze. Klinické záškuby až křeče jsou nejen markery stavu, ale zvolenými kritérii, jak zhodnotit závažnost syndromu a zařadit jej do kategorií klinické intenzity podle kategorizačního souboru Hunter Serotonin Toxicity Criteria - viz tab. 4. Léčebný postup

Ihned se ukončí podávání serotonergně účinkujících látek a přípravků. Příznaky mohou ustoupit i do 24 hodin. Fluoxetin a jeho aktivní metabolity mají však velmi dlouhý eliminační t ½. Podpůrná terapie vyžaduje infuzní podávání tekutin a podporu základních životních funkcí. Déle působící betablokátory jsou kontraindikovány, protože vedou k hypotenzi zejména u pacientů s vegetativní nestabilitou. Ke zvládnutí výrazného neklidu jsou optimální volbou benzodiazepiny. Ty pravděpodobně utlumí sympatickou hyperaktivitu. Mechanické omezující prostředky nejsou vhodné. Pacienti s nimi urputně bojují a trvalý stres a námaha jsou doprovázeny laktátovou acidózou, hypertenzí, hypertermií a zvýšenou mortalitou. Cyproheptadin je antihistaminikum - účinný blokátor v dávce 12-32 mg/24 hodin. Úvodní dávka 12 mg může být rozdrcena a podána i nasogastrickou sondou. Pokračují dávky po 2 mg v intervalech po 2 hodinách, po nichž následuje harmonogram dávkování 4-8 mg v 6hodinových intervalech. Úspěšnou volbou druhého pořadí může být antipsychotikum chlorpromazin v dávce 50-100 mg i.m.


7

Vegetativní stabilizace: Pacientům s hypotenzí lze podat minimálně dávkovaný noradrenalin, adrenalin, fenylefrin. Dopamin je kontraindikován, protože může vyvolat velmi intenzivní hemodynamickou reakci s hypertenzí a tachykardií. Vhodnější je podání nitroprusidu nebo esmololu. Kontraindikace. Nepodává se bromocriptin ani dantrolen, protože mohou serotoninový syndrom zhoršit a zvýšit jeho mortalitu. Předávkování léky

Syndrom z předávkování léky se jako toxidrom častěji týká pacientů, již psychiatricky léčených. Předávkovali se např. ordinovanými a pravidelně užívanými medikacemi, protože se významně snížila jejich hepatální a renální clearance při interkurentním onemocnění. Akutní předávkování může být i obrazem suicidálního aktu. V urgentní medicíně a v akutní intenzivní péči je přednostním úkolem podpora základních životních funkcí. Doplnění přechodně vysazených psychiatrických medikací je úkolem konziliárního psychiatra. Optimální je konzilium psychiatra, který pacienta zná již z předchozí terapie jeho diagnózy. Pro akutní rozhodování v rámci urgentní a intenzivní péče platí základní zásady a algoritmy: 

Ve většině případů není třeba při kritickém stavu pacienta pokračovat v předchozích psychiatricky cílených medikacích nebo dokonce upravovat jejich dávkování.



Pokud by hrozil syndrom z odnětí předchozích dlouhodobých psychiatrických ordinací, což se týká např. chronického užívání benzodiazepinů, je třeba pokračovat v jejich ordinaci v minimálních dávkách, které předejdou rozvoji syndromu z odnětí. Obdobné riziko se váže i na náhlé odnětí SSRI antidepresiv. Vysazují se velmi postupně, konzilium zkušeného psychiatra je optimální.

Závěry a doporučení



Akutní případy poruch chování a jednání, poruch vědomí a výskytu nežádoucích účinků psychicky působících medikací nejsou v urgentní a intenzivní medicíně vzácné.



Agitované delirium se zvládne antipsychotiky a případně dexmedetomidinem a úpravou celkového stavu pacienta, jeho vnitřního prostředí i zachováváním vhodného režimu intenzivní péče.



Maligní neuroleptický syndrom vyžaduje vysazení blokátorů dopaminu, popř. podání benzodiazepinů, agonistů dopaminu a/nebo dantrolenu, popř. s kombinací elektroimpulzoterapií.



Serotoninový syndrom vyžaduje vysazení všech serotonergních léků, zklidnění deliria benzodiazepiny a ve velmi závažném stavu nasazení antagonistů serotoninu 2A .



Ve většině případů není třeba restartovat předchozí psychiatry ordinovanou terapii nebo se vrátit k předchozím psychomedikacím, nasazeným v intenzivní péči. Riziko syndromu z jejich


8

odnětí je třeba zvážit u benzodiazepinů a SSRI antidepresiv. Nejvhodnější je pokračovat v minimálních dávkách, snižovat je a v konzultaci s psychiatrem přejít na dlouhodobou léčbu, pokud je z psychiatrické indikace nutná. Tab. 1. Rizikové faktory vzniku deliria (I WATCH DEATH – akronym) Faktory Infection /infekce CNS, systémová infekce, sepse Withdrawal / odnětí Alkohol, sedativa Acute metabolic / akutně metabolický syndrom Selhání jater/ledvin, akutní metabolický rozvrat Trauma Mozkolebeční poranění, závažné popálení, tepelné trauma, hypotermie CNS pathology/ CNS patologie Tumor, hematom, epiletické křeče, hypdrocefalus, vaskulitida, meningeální karcinomatóza, autoimunitní encefalitida Hypoxia / hypoxie Selhání dýchání, levostranné srdeční selhání, hypotenze, anemie, otrava CO Deficiencies / karence Nedostatek vitaminů Endocrinopathies / endokrinní etiologie Dysregulace kortizolu a glukózy, hypotyreóza, hyperparatyreoidismus Acute vascular / akutní vaskulární dysregulace Mozkové cévní příhody, šok, srdeční dysrytmie, hypertenzní encefalopatie Toxins/drugs / toxiny, medikamenty Pesticida, rozpouštědla, otravy vitaminy, alkoholem a drogami, medikace vč. anticholinergik a látek GABA Heavy metals / těžké kovy Olovo, mangan, rtuť

Tab. 2. Charakteristické známky a příznaky poruchy vědomí, chování a jednání při neuroleptickém a serotoninovém syndromu Maligní neuroleptický syndrom Etiologie - vyvolavatel: antagonisté dopaminu Nástup: různý, nejčastěji 1 – 3 dny Známky a příznaky: hypertenze, tachykardie, tachypnoe, hypertermie až > 41 °C Sliznice: slinění Kůže: pocení, bledost Mentální funkce: různé, stupor, koma, vědomí bez slovního kontaktu – mutismus Kosterní svaly: rigidita typu „lead pipe“ všech svalových skupin Reflexy: hyporeflexie Zornice: normální průměr Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

9

Peristaltika: normální, popř. snížená Serotoninový syndrom Etiologie: vyvolavatel: serotonergní přípravky Nástup: různý, nejčastěji < 12 hodin Známky a příznaky: hypertenze, tachykardie, tachypnoe, hypertermie až > 41 °C Sliznice: slinění Kůže: pocení Mentální funkce: různé – agitovanost, koma Kosterní svaly: hypertonus, vyznačený zejména na dolních končetinách Reflexy: hyperreflexie, klonus Zornice: mydriáza Peristaltika: zvýšená

Tab. 3. Léky, spojované se vznikem serotoninového syndromu IMAO: tranylcypromin, fenelzin, izokarboxyzid, moklobemid, nialamid, iproniazid, dorgilin, toloxaton - antidepresiva; pargylin, selegilin - antiparkinsonika; prokarbazin - antineoplastika; linezolid a ferazolidon - antibiotika SSRI: fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluovoxamin, citaloproam, escitalopram SNRI: venlafaxin, duloxetin, milnacipram TCAD a další antidepresiva: domipramin, imipramin, trazodon Stabilizátory nálady: litium, valproát Opioidy: meperidin (petidin), fenatyl, metadon, tramadol, dextromorfan, dextropropoxyfen, pentazocin Antimikrobiální léčiva, antivirotika: ritonavir Antiemetika: ondansetron, granisetron, metoklopramid Antihistaminika: chlorfenamin, bromfeniramin Antimigrenika: triptany (diskutováno) Rostlinné doplňky stravy: L-triptofan, 5-hydroxytryptofan, třezalka, ginseng Stimulancia: amfetamin, 3,4-metylendioximetamfetamin – MDMA ( extáze) Psychedelika: LSD ( dietylamid kyseliny lysergové), 5-metoxy-dizopropyltryptamin

Tab. 4. Kritéria toxicity serotoninu podle Huntera (Hunter Serotonin Toxicity Criteria)


10

Při podávání serotonergně účinných přípravků podporuje diagnózu serotoninového předávkování a toxicity:  Spontánní klonus 

Klonus kosterních a/nebo očních svalů vzniklý na stimulaci



Neklid, agitovanost a/nebo pocení



Klonus očních svalů a hypertonus kosterních svalů se vzestupem tělesné teploty > 38 °C



Třes a hyperreflexie

SEVRANSKY, Jonathan E., O. Joseph BIENVENU, Karin J. NEUFELD a Dale M. NEEDHAM. Treatment of four psychiatric emergencies in the intensive care unit. Critical Care Medicine [online]. 2012, roč. 40, č. 9, s. 2662-2670 [cit. 2013-07-31]. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31825ae0f8. Dostupné komerčně z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2012/09000/Treatment_of_four_psychiatric_emergencies_i n_the.17.aspx LEHMANN, Peter. Psychiatric Emergency-treatment: Help Against One's Will or Action of Professional Violence?. In: CLERCQ, Michel De, Antonio ANDREOLI, Suzanne LAMARRE a Peter FORSTER. Emergency Psychiatry in a Changing World. Proceedings of the 5th World Congress of the International Association for Emergency Psychiatry, Brussels, Belgium, 15-17 October 1998 (International Congress Series No. 1179) [online]. Amsterdam / Lausanne / New York / Oxford / Shannon / Singapore / Tokyo: Elsevier, 1999 [cit. 2013-07-31]. Dostupné z: http://www.peter-lehmannpublishing.com/articles/lehmann/emergency.htm MAVROGIORGOU, P., M. BRÜNE a G. JUCKEL. The Management of Psychiatric Emergencies. Deutsches Ärzteblatt International [online]. 2011, roč. 108, č. 13, s. 222-230 [cit. 2013-07-31]. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0222. Dostupné z: http://www.aerzteblatt.de/int/archive/article?id=81895&src=search

Klíčová slova: Delirium; Maligní neuroleptický syndrom; Serotoninový syndrom; Předávkování léky; Psychiatrické akutní stavy Keywords: Delirium; Neuroleptic malignant syndrome; Serotonin syndrome; Medication overdose; Psychiatric emergencies

Drábková

Odpojování od umělé plicní ventilace – „weaning – liberation“ V USA je indikována umělá plicní ventilace (dále UPV) ročně u 800 000 hospitalizovaných pacientů, nepočítaje novorozence; stoupá počet ventilovaných seniorů. Nejčastější indikací UPV je akutní selhání dýchání v pooperačním období, při pneumonii, při dilatační kardiomyopatii, sepsi, traumatu nebo ARDS. Odpojení - osvobození od ventilátoru a od UPV je aktuálně k rozhodnutí a k zahájení naprogramovaného postupu ve fázi, kdy se klinický stav začal zlepšovat po zvládnutí původní příčiny a jeho metabolické, zánětlivé a infekční složky. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

11

Podmínkou jsou dostatečná síla dýchacích svalů; po odpojení je v další fázi nutno rozhodnout o možnosti extubace. Osvobození od ventilátoru a UPV bylo navrženo jako výstižný termín, protože organismu se tím odebírá nejen předchozí podpora, ale i zátěž - obojí již pozbylo svůj životní význam. Typický algoritmus postupu a sledování úspěšnosti: 

Zlepšující se stav pacienta, relativně stabilizovaný stav pacienta;



Schopnost zvládnout denní klinické testy se zátěží spontánního dýchání;



Kritéria multiorgánové až holoorganické připravenosti, která je nutno splnit: o Hemodynamická stabilita; o Poměr mezi paO2 (mmHg) k FiO2 (bez jednotek) je > 200 mmHg; o UPV je naprogramováno s PEEP ≤ 5 cm H2O; již se zlepšil klinický stav, který byl příčinou dechové nedostatečnosti.

Odpojování má za cíl orientaci, zda je pacient schopen spontánního dýchání s jeho minimální podporou nebo zcela bez podpory. V režimu a programu ventilátoru a UPV to znamená přechod od plné náhrady/podpory k nízké objemové nebo tlakové podpoře, k dýchání za trvalého přetlaku v dýchacích cestách ( CPAP), s užitím Ayreho T. Podmínkou je, že pacient je bdělý a není ovlivňován infuzemi se sedativy. Úspěšný úvodní průběh pokusu o spontánní dýchání znamená, že pacient s minimální podporou nebo dokonce bez podpory:  dýchá spontánně nejméně 30 minut; 

nezvyšuje frekvenci dýchání na 35 dechů/min na déle než 5 minut;



jeho SpO2 neklesne pod 90 %;



srdeční frekvence se nezvýší nad 140/min;



krevní tlak se nezmění o více než 20 %;



pacient nedosáhne systolického tlaku nad 180 mmHg nebo jeho systolický tlak nepoklesne pod 90 mmHg;



není úzkostný a nepotí se.

Extubace

Pokud pacient zvládne úspěšně uvedené spontánní dýchání, je na dalším místě rozvaha o indikaci extubace. Předpoklady a podmínky úspěšné extubace: 

pacient udrží kvalitně průchodné dýchací cesty;



množství sekretu z dýchacích cest není nadměrné;


12



pacient bude mít dostatečnou sílu k odkašlání a vykašlání;



pacient je a bude bdělý.

Oba postupy je třeba denně hodnotit při opakování, pokud nebyly výsledky již při prvním pokusu plně úspěšné, a posuzovat pokroky v odpojování, v clearance dýchacích cest a v celkovém stavu podle výše uvedených kritérií. Zkrácení UPV - volba taktiky

Podle četných klinických zkušeností je doba odpojování přibližně dvakrát delší než trvání UPV. Vyžaduje správné hodnocení a klinickou zkušenost. Plné odpojení by mělo být možné do 48 hodin poté, kdy pacient splnil všechna výše uvedená kritéria úspěšnosti. Pokud je pacient nesplní a pokračuje dále jen pozvolné a postupné odpojování, např. u pacientů po závažných mozkolebečních poraněních, zvyšuje se mortalita, je častější vznik ventilátorové pneumonie a pobyt v intenzivní péči se prodlužuje a je nákladnější. Studie srovnávaly i úspěchy a délky odpojování po řízené nebo podpůrné ventilaci(Brochard, Esteban 1995). Jejich autoři srovnali postupné snižování podpory s prodlužováním jednotlivých pokusných testů spontánního dýchání s vkládáním fáze odpočinku na aktivní podpoře dýchání u pacientů na chirurgicko-traumatologických a interně-neurologických ICU. Obě kategorie pacientů měly větší úspěchy se zkrácením odpojení při střídání intermitentních testovacích fází spontánního dýchání a plné podpory. Taktika zkrácení UPV má dvě základní kategorie:  Časnější rozhodnutí o odpojování se zařazením testovacích fází spontánního dýchání, 

Rychlejší postup v odpojování.

Sledovaná kritéria: Pro sledování úspěšnosti slouží např. kritérium (Yang, Tobin 1991):  Poměr mezi frekvencí dýchání – počtem dechů / min k dechovému objemu, vyjádřenému v litrech: f/vt; Výsledek: 105 dechů/min/l nebo méně během jednominutového sledování u pacienta s Ayre-T dovolilo identifikovat pacienty, u nichž bude odpojení úspěšné (pozitivní predikce 78 %, negativní predikce 95 %). Mnoho autorů je nicméně přesvědčeno, že kardiopulmonální rezervu ozřejmí lépe opakovaný a prodlužovaný test se spontánním dýcháním. Protokoly postupu: Většina ICU má vypracovány protokoly postupu, které zohledňují nejvýznamnější momenty: 

Objektivní holoorganická kritéria včetně kardiopulmonální rezervy, stavu bdělosti a vědomí, poměrů ve vnitřním prostředí;



Optimální postup odpojování;


13



Soubor kritérií pro hodnocení, zda bude pacient indikován k extubaci.

Posouzení a zhodnocení schopnosti pacienta pro spontánní dýchání

Odpojení pacienta, jeho osvobození od ventilátoru a od UPV nemusí být vždy úspěšné. Ventilační a respirační mechanika se může zhoršit během testů s odpojováním. Pacient netoleruje fyzickou zátěž, zejména při přidruženém a závažném chronickém onemocnění, jako jsou exacerbace bronchiálního astmatu, snížená plicní poddajnost, obstrukční onemocnění plic, edém plic, plicní fibróza, ALI, ARDS, „air-trapping“ při CHOPN. Na neúspěchu se podílí i souběžná kardiální dysfunkce, onemocnění hrudní stěny (chest wall rigidity). Schopnost spontánního dýchání je limitována i jinými než kardiopulmonálním i faktory, jako je svalová slabost, myopatie, myodystrofie, amyotrofická laterální skleróza, centrální dysfunkce dýchání a zhoršení nervosvalového přenosu. Obtíže s odpojováním lze rozdělit do dvou základních kategorií podle jejich závažnosti:  Obtížné odpojování: Tři pokusy se spontánním dýcháním, ale méně než 7 dnů mezi prvním neúspěšným pokusem a definitivním odpojením; 

Prodloužené odpojování: Nejméně tři neúspěšné pokusy se spontánním dýcháním nebo 7 a více dnů UPV po prvním neúspěšném pokusu; do této kategorie spadá 10 – 20 % pacientů s UPV.

Taktika odpojování může mít dvě odlišné cesty a protokoly:  Snižování výše tlakové podpory; 

Opakované prodlužování testů a fází spontánního dýchání.

Tracheostomie se zvažuje při prodlouženém odpojování. Její timing je posuzován kontroverzně, spojuje totiž příznivé i nežádoucí prvky. Výhodou tracheostomie je snadnější toaleta dýchacích cest, zlepšený komfort pro pacienta, možnost fonace a komunikace. Výsledky a srovnávání nejsou jednoznačné, ale většina odborníků se kloní k časnému provedení tracheostomie, metodu provedení neuvádějí. Jsou na základě nejnovějších metaanalytických studií přesvědčeni, že tracheostomie vzdor své invazivní charakteristice přece jenom zlepšuje krátkodobou mortalitu, zkracuje ošetřovací dobu v intenzivní péči a omezuje vznik ventilátorové pneumonie (Gomes Silva 2012). Neúspěšné odpojení / osvobození od ventilátoru

Přibližně 15 % pacientů, u nichž byla ukončena UPV a byli extubováni, vyžaduje do 48 hodin reintubaci. V chirurgicky zaměřených ICU byl neúspěch zaznamenán v 5 – 8 %; na interněneurologických ICU byl neúspěch až v 17 %. Pacienti s nutností reintubace vykazují vyšší mortalitu, delší hospitalizaci a nižší pravděpodobnost propuštění domů.


14

Úspěch extubace a riziko časné reintubace se hodnotí podle klinických kritérií (Salam 2004): špičkový proud při kašli, množství a kvalita sekretu v dýchacích cestách, mentální funkce (studie u 88 pacientů). Pokud pacienti nesplnili kritéria příznivého výhledu, byla reintubace nutná. Ale i 3 % pacientů se splněnými kritérii bylo nutno reintubovat. K nepříznivým předpokladům se řadí: zvýšený poměr f/vt na konci testovací fáze spontánního dýchání, pozitivní tekutinová bilance před ukončením UPV, pneumonie. Postupy po extubaci při hraniční dechové výkonnosti

Většina klinických studií svědčí o úspěchu neinvazivní ventilace (NIV), jestliže se intolerance zátěže spontánním dýcháním a extubací rozvine a prograduje do 48 hodin. Ale výsledky, porovnávající NIV s reintubací a s pokračujícím pozvolnějším odpojováním nejsou jednoznačné. Studie s preemptivní NIV ihned po extubaci měly příznivější výsledky, i když někteří pacienti i za této taktiky dospěli k reintubaci. Rizikové faktory pro neúspěch v odpojení pacienta



Selhání dvou nebo více za sebou jdoucích pokusů se spontánním dýcháním;



Chronické srdeční selhávání;



PaCO2 po extubaci s hodnotou > 45 mm Hg (6,0 kPa);



Přidružené závažné komorbidity, jiné než srdeční dysfunkce;



Nedostatečné odkašlávání;



Stridor z horních dýchacích cest po extubaci;



Věk ≥ 65 let;



APACHE II skóre >12 v den extubace;



Pacient vyžadující pokračující intenzivní péči.

Postup autorů článku

Vstupní zásady:  Odpojit pacienta tak časně, jak je možné; 

Hemodynamická stabilita je nezbytná;



Extubace je možná: o Agresivní postup:  30 minut spontánního dýchání se CPAP 5 cm H2O u pacientů bdělých a bez sedace;


15



pokud mají pacienti přidružené choroby, je třeba postup opakovaně a rezervovaně zvážit.  Příklad: při sepsi s pozitivní hemokulturou je podmínkou hemodynamická stabilita se snížením podpory vazopresory a po podání účinných antibiotik i.v., pacient je bdělý, racionální a má minimální bronchiální sekreci. o Konzervativní postup:  Taktika je pozvolnější, aby se vyvarovala neúspěchu, ale prodlužuje trvání UPV; věnuje se přednostně a důrazně holoorganickému pohledu.  Příklad: U výše zmíněného pacienta se sepsí je indikováno nejdříve minimalizovat až vysadit nejméně na 12 – 24 hodin s úspěchem vazopresorickou podporu než se zařadí pokus s testem odpojení; podle úspěšnosti následuje rozhodnutí o ukončení UPV. Ani jedna z obou uvedených taktik se neprokázala jako jednoznačně výhodnější a úspěšnější. Není dostatek výzkumných validních údajů ze studií. Navíc se v současné době připojila preemptivní NIV, která situaci značně změnila. Preemptivní NIV může pokračovat v klinicky hraničních případech po neohraničenou dobu. Jestliže se však pacient při NIV zhorší, jestliže projeví jakýkoli dyskomfort nebo respirační distres, je indikována okamžitá reintubace. Budoucí trendy

V současné době řídí ventilační podporu na moderních ventilátorech počítačové systémy podle frekvence dýchání, dechových objemů a výměny krevních plynů. Automatizované programování ale není klinicky zcela spolehlivé. Protokoly přesto sjednocují postupy, zkracují UPV a omezují jeho komplikace. Vyžadují pokračující studie a početné klinické soubory s jednotnými protokoly. MCCONVILLE, John F. a John P. KRESS. Weaning Patients from the Ventilator. The New England Journal of Medicine [online]. 6. prosince 2012, roč. 367, č. 23, s. 2233-2239 [cit. 2013-07-31]. DOI: 10.1056/NEJMra1203367. Dostupné komerčně z: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1203367

Klíčová slova: Umělá plicní ventilace; Odpojování od ventilátoru; Spontánní dýchání; Extubace; Tracheostomie; Keywords: Mechanical ventilation; Weaning from the ventilator; Spontaneous breathing; Extubation; Tracheostomy

Drábková

Perioperační nutrice u pacientů s malignitami horního úseku trávicího traktu Maligní nádory jícnu a žaludku vedou v mortalitě karcinomů, jejich záchytnost je pozdní a jejich prognóza a tolerance při ofenzivní léčbě – operační, chemoterapeutické a radiační – je málo příznivá.


16

Podíl na mortalitě má i malnutrice, která je v této kategorii pacientů přítomna u 65 – 80 % z nich. Nutriční intervence a imunonutrice mají zásadní význam. Správná taktika při jejich ordinacích a aplikaci je při polykacích a trávicích obtížích u pacientů rozhodující. Předoperační nutriční podpora a intervence

Předoperačně má nutriční podpora pacientovi zajistit nejméně 75 % nutričních nároků a požadavků, pokud normonutriční pacient stravu nepřijímá v dostatečné míře sám - viz dále. Při mírné a závažné malnutrici, kdy pacient nepřijímá alespoň 50 % své denní nutriční potřeby po dobu delší než pět následujících dnů, je indikována enterální výživa po dobu dvou až tří týdnů. Přístup se u karcinomu jícnu volí gastrostomicky, při karcinomu žaludku jejunostomicky. Nutriční podpora může přesáhnout v případě potřeby i dva až tři týdny podle doporučení mezinárodní konsenzuální konference v roce 1995. Tímto způsobem se připravují pacienti i předoperačně. Autoři zaznamenali ve svém souboru s PEG u karcinomu jícnu pouze 3 – 4 % komplikací bez metastatické inokulace nebo poranění (Tessier 2012). Při uvedené taktice bylo možno stav malnutričních pacientů zlepšit do předoperační úrovně nonmalnutričních pacientů. Francouzská onkochirurgická společnost, soustřeďující se na nutriční přípravu při malignitách horního úseku GIT vydala pro přípravu pacientů přehledné metodické doporučení s kategorizací významnosti stupně A – C podle mezinárodně přijatých kritérií významu jednotlivých doporučení (Mariette 2005). 

V perioperačním průběhu není speciální enterální nutriční příprava nutná, pokud není pacient malnutriční, nemá ztrátu tělesné hmotnosti v poslední době ≥ 10 % a je schopen příjmu alespoň 60 % náležité stravy do konce prvního pooperačního týdne (stupeň A).



Předoperační nutriční příprava se doporučuje u těžce malnutričních pacientů se ztrátou tělesné hmotnosti ≥ 20 %, kteří jsou indikováni k větším chirurgickým výkonům (stupeň A).



Stejný postup je přínosný pro pacienty s mírnou malnutricí – se ztrátou tělesné hmotnosti 10 – 19 % (stupeň B).

Pooperační nutriční podpora a intervence



Pooperační nutrice se doporučuje: o U všech pacientů, kteří příznivě zareagovali na předoperační nutrici (stupeň A) o U všech malnutričních pacientů, kteří nereagovali dostatečně na předoperační nutriční přípravu (stupeň A). o U pacientů nepřijímajících perorální stravu v pooperačním období z důvodů:  Chirurgické komplikace (stupeň A)  Pokud přijímají < 60 % přiměřené diety po dobu prvního pooperačního týdne (stupeň A).  U dalších pacientů, kteří mají s příjmem stravy i jiné obtíže (stupeň B).


17

Imunonutrice

Kromě energetického a protein-protektivního přínosu má specifický přínos pro pacienty i imunonutrice. Imunita po větších chirurgických výkonech klesá, bez podpory imunity se zvyšuje počet pooperačních chirurgických komplikací. Zhoršení celkového stavu neumožňuje nebo přinejmenším oddaluje zahájení chemoterapie a/nebo radiační léčby. Specifické úkoly imunonutrice:  Zvýšit imunitní kompetenci a reaktivitu  Regulovat systémovou zánětlivou odpověď – SIRS  Zlepšit dusíkovou bilanci v pozitivním směru  Obnovit syntézu bílkovin K imunonutrientům se řadí: glutamin, arginin, polynenasycené mastné kyseliny ω3, nukleotidy, taurin, vitamin A, E a C, betakaroten a stopové prvky. Metaanalýza 28 randomizovaných a kontrolovaných studií prokázala, že imunonutrice je účinnější než pouhé podávání izokalorické a izoenergetické stravy. Snižuje výskyt pooperačních infekčních komplikací, zkracuje dobu hospitalizace a snižuje i celkové náklady na léčbu. Jednotlivé studie zařazené do metaanalýzy nejsou sice zcela konzistentní pro srovnávání, ale přesto se v nich imunonutrice přesvědčivě hodnotí jako přínosná, zejména u malnutričních pacientů. 

Enterální imunonutrice po dobu 5-7 dnů se doporučuje již předoperačně u všech pacientů, kteří budou z onkologických indikací operováni radikálně (stupeň A).



Pooperačně má imunonutrice pokračovat u všech malnutričních pacientů s následující diferenciací: o Po dobu 5 – 7 dnů při nekomplikovaném pooperačním průběhu; o Do doby, dokud pacienti nekonzumují > 60 % náležité dávky své stravy (stupeň A).

Imunonutrice se po onkochirurgických výkonech považuje za logickou součást pooperační nutrice. Zlepšuje výchozí stav pacienta pro pokračující chemo a/nebo radiační terapii, snižuje její vedlejší a nežádoucí účinky. Závěry a doporučení

Pro všechny onkologické pacienty s malignitami horního úseku GIT je umělá výživa – nutriční podpora a imunonutrice přínosná. Předoperační nutriční příprava po dobu 5-7 dnů je indikována u všech pacientů. Pooperačně pokračuje po dobu prvního týdne u malnutričních pacientů. U všech pacientů s následnou chemoterapií a radiační terapií je vhodná imunonutrice. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

18

MARIETTE, Ch. Peri Operative Nutrition in Upper Gastrointestinal Cancer Patients. ICU Management [online]. 2012, roč. 12, č. 3, s. 19-23 [cit. 2013-07-31]. Dostupné komerčně z: http://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/peri-operative-nutrition-in-upper-gastrointestinal-cancerpatients Conference de consensus (1995). Nutrition périopératoire en chirurgie réglée de l´adulte. Nutrition clinique et métabolisme, 9 (suppl 1): 1 – 50. ISSN 0985-0562.

Klíčová slova: Malignity GIT; Nutriční podpora; Imunonutrice, Perioperační období Keywords: GIT malignancies; Nutritional support; Immunonutrition; Perioperative periods

Drábková


19

Varia Které adolescenty máme hodnotit jako rizikové – aktuálně i perspektivně? Rizika, spojená s adolescenty, nejčastěji spojujeme s adikcí, se sportovními a dopravními úrazy, popř. s akvizicí kontaktně přenášených chorob. V současné době se připojily hypertrofické kardiomyopatie, genetické dispozice. Životní styl dětí a mládeže ve vyspělých zemích připojuje i další závažná rizika. Promítají se již nyní, i když okrajově, do holistického pohledu urgentní, perioperační a intenzivní medicíny, dokonce souvisí i s tolerancí celkové anestezie. Poruchy spánku a spánkového vzorce a režimu

Doporučení pro adolescenty vyžaduje 9 hodin nočního spánku, přičemž prodloužený spánek o víkendech nemůže spánkový dluh z průběhu všedních dnů a nocí vynahradit. Poruchy spánku jsou úzce propojeny s kardiovaskulárními riziky v daném věku i pro budoucí stárnutí, jsou spojovány s předčasným startem vývoje aterosklerózy. Studie

Studie autorů otestovala screeningově 4104 mladistvých ve věku 14 – 15 let vyšetřením souboru kardiovaskulárních rizikových faktorů a doplnila je dotazy na životní styl a dietní návyky. Spánek a jeho poruchy byly vyhodnoceny podle rozsáhlého dotazníku Pittsburgh Sleep Quality Index. Ve sledovaném souboru uvedlo 19 % jeho účastníků, že kvalita jejich nočního spánku je v průběhu všedních dnů velmi špatná až velmi špatná; 10 % uvedlo tuto špatnou kvalitu spánku i v průběhu volného víkendu. Účastníci souboru spali v průměru 7,9 hodiny v průběhu všedních dnů týdne a 9,4 hodiny o volných víkendech. Byly testovány i nevhodné návyky, mezi nimiž figurovaly nevhodná smažená strava, slazené nápoje s kofeinem, omezená fyzická aktivita, dlouhý pobyt u televize a počítačových her. Výsledky a zhodnocení

Zvýšené kardiovaskulární riziko bylo stanoveno hladinou non-HDL cholesterolu > 3,10 mmol / l, s krevním tlakem a s BMI vyšším než je horní hranice normy náležité k jejich věku. Po korekci přídatných faktorů byly horší výsledky skóre spojeny s organickými poruchami: vyšší hladina cholesterolu, vyšší BMI, větší obvod v pase, vyšší krevní tlak se zvýšeným rizikem trvalé hypertenze. Kratší spánek souvisel s vyšším BMI a obvodem pasu, ale nikoli se zvýšenou cholesterolemií nebo se zvýšeným krevním tlakem. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

20

Rizikové faktory pro jednotlivé kardiovaskulární poruchy:

Vysoké kardiovaskulární riziko: OR 1,43 (1,16 – 1,77), 95%CI, p < 0,001 Hypertenze:OR 1,44 (1,02 – 2,05); 95% CI, p = 0,05 Zvýšený non-HDL cholesterol: OR 1,28 (1,0 – 1,64); 95% CI; p 0,05 NARANG, I., C. MANLHIOT, J. DAVIES-SHAW, D. GIBSON, N. CHAHAL, K. STEARNE, A. FISHER, S. DOBBIN a B. W. MCCRINDLE. Sleep disturbance and cardiovascular risk in adolescents. Canadian Medical Association Journal [online]. 2012-11-19, roč. 184, č. 17 [cit. 2013-07-31]. DOI: 10.1503/cmaj.111589. Dostupné z: http://www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.111589

Klíčová slova: Poruchy spánku; Kardiovaskulární rizika; Adolescenti – speciální rizika Keywords: Sleep disturbances; Cardiovascular risks; Adolescents – special risks

Drábková

Obezita nezletilých a bariatrická chirurgie Obezita nezletilých je další vysoce rizikový faktor. Vede ke stále početnějším a nezletilými stále častěji vyžadovaným bariatrickým výkonům, protože morbidní obezitu a její rizika nelze zvládnout tzv. konzervativně, úpravou stravovacích návyků a zvýšením fyzické aktivity. Jejich morbidní obezita je metabolický problém, který pokračuje do dospělého věku s postupně se přidružujícími významnými komplikacemi. Studie

USA je v tomto prognosticky nepříznivém trendu „vlajkovou lodí“. Přibližně 7 % nezletilých při dosažení věku 18 let splňuje definici extrémní obezity a podle pediatrů tento údaj narůstá každým rokem. Pro dospělý věk je prognóza extrémní obezity nezletilých velmi nepříznivá. Studie, která po dalších pěti letech dospělosti kontrolovala soubor předtím vyšetřených extrémně obézních nezletilců, ve svých závěrech byla nucena konstatovat: nezletilí s BMI > 40 zvyšovali s každým dalším rokem věku svůj BMI o 1 bod. Mladiství diabetici pokračovali v nepříznivém vývoji své choroby. Studie se selektivně věnovala souboru 1492 morbidně obézních nezletilců a následně těchto mladých dospělých, kteří si vyžadovali bariatrický výkon z důvodů nejen úpravy svého vzhledu, ale i z rostoucí obavy z přidružení závažných orgánových komplikací a dalších chorob, které jsou s obezitou spojovány. V době této retrospektivní studie bylo účastníkům souboru 47 let (medián). BMI v dospělosti byl u nich 46 kg / m2, přičemž BMI při dosažení 18 let měli 26 kg / m2. V analýze vzájemných vztahů se BMI k dosažení dospělosti projevil jako klíčový, progresivní predikční faktor závažných chorob Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

21

dospělého věku, metabolického syndromu včetně snížené funkční výkonnosti ledvin, hypertenze, diabetu, žilní stázy, omezení hybnosti a schopnosti chůze na vzdálenost delší než 60 m. Relativní rizika byla pro jednotlivé nozologické jednotky a projevy vyčíslena: choroby ledvin: 5,82; diabetes: 1,37; hypertenze:1,23; žilní stáze: 6,39; omezení chůze a celkové hybnosti: 4,34; astma: 1,47. Diskuse o správnosti indikací bariatrických výkonů u nezletilých i o jejich nežádoucích následcích jsou rozporné. Část pediatrů je zastává v mezních bodech, kdy obézní nezletilci projeví rezistenci na inzulín, ale ještě nesplňují kritéria diabetu. Považují tuto situaci za hraniční pro metabolickou paměť dospělého organismu. Bariatrickou chirurgii považují za součást tzv. metabolické chirurgie. Výkony považují dokonce za vhodnější než velmi kategorické cílené zhubnutí s deficitem až 30 % tělesné hmotnosti. Tento postup působí stresově na organismus, blokuje jeho vegetativní funkce a zpětnou vazbou je opětovné zvýšení tělesné hmotnosti jako stimulovaná antistresová reakce. Pokles BMI řeší nejen obezitu, ale např. i častý přidružený syndrom obstruktivní spánkové apnoe a její následky. Kritici bariatrických výkonů před dosažením dospělosti poukazují na neznalost následků, které nebyly sledovány v EBM dlouhodobých studiích. Ty se vztahují nejen k psychice, k vyžadování bariatrických reoperací a plastických úprav, ale i k pevnosti kostí a celkové kondici. Není kromě toho jisté, zda se symptomatickým zvládnutím morbidní/extrémní obezity bariatrickým výkonem sníží, až vyloučí riziko rozvoje metabolických chorob, které s obezitou běžně spojujeme, jako je např. kardiometabolický syndrom. Téma zůstává otevřené pro další dlouhodobé studie, protože výskyt morbidní a progredující obezity nezletilých narůstá a je nepochybně celoživotním vysoce rizikovým faktorem. INGE, T.H.: Bariatric surgery to treat obesity and diabetes in adolescents. Obesity 2012, Annual scientific meeting of the Obesity Society, September 21, 2012; San Antonio, TX, USA. ZIMMERMANN, R. Bariatric Surgery Before Age 18 May Have Lifelong Benefits. Medscape [online]. Oct 01, 2012. Dostupné komerčně z: http://www.medscape.com/viewarticle/771865

Klíčová slova: Bariatrická chirurgie; Extrémní obezita; Metabolické choroby a syndromy; Nezletilci/mladiství; Rizikové faktory Keywords: Bariatric surgery; Extreme obesity; Metabolic diseases and syndromes; Teenagers; Risk factors

Drábková


22

Náhlá srdeční zástava v nemocnici a KPR – změnilo se přežití v poslední době? V nemocnici vznikne náhlá srdeční zástava u 1 – 5 pacientů z počtu 1000 přijatých; z nich vzdor prováděné neodkladné resuscitaci (dále KPR) přežije pouze 20 % a část z nich dosáhne dokonce propuštění. Výsledky KPR v nemocnicích se zlepšily v posledních letech jen velmi málo. Hlavní úlohu na mírném zlepšení pravděpodobně mělo důsledné zaměření na varovné známky nestabilního stavu myokardu a hemodynamiky a zavedení tzv. MET týmů v nemocnicích k časnému resuscitačnímu zásahu. Dosud nebylo v žádných metodických doporučeních KPR jednoznačně a přesně určeno, jak dlouho je třeba provádět neodkladnou resuscitaci před jejím ukončením v případě neúspěchu, tj. bez obnovení spontánního a účinného krevního oběhu (ROSC). Názory na délku KPR jsou v různých nemocnicích rozličné, jak vyplynulo z vyplněných dotazníků. Kliničtí lékaři, členové resuscitujících MET týmů nemocnic se většinou shodují v názorech, že čím delší je KPR, tím je prognóza přežití a kvality dalšího života méně a méně příznivá. Prodlužování KPR většina lékařů považuje za marný, zbytečný postup. Nicméně empirické údaje pro toto kategorické odsouzení v provedené studii nesvědčily. Studie a její výsledky

Výzkumná multicentrická studie autorů s velmi početným společným souborem si dala za cíl zjistit časové rozdíly prováděné neodkladné resuscitace – KPR - v jednotlivých nemocnicích v USA a v Kanadě. Zaměřila se na časové rozdíly – na rozdíly v délce prováděné KPR a nakolik delší či kratší KPR ovlivňuje výsledné přežití resuscitovaných, dále možnost jejich propuštění z nemocnice a jejich neuropsychické výsledky. Do studie bylo zařazeno 64 339 hospitalizovaných a resuscitovaných pacientů z poměrně dlouhého období 1. 1. 2000 – 26. 8. 2008 ze 435 nemocnic v USA (z 537 nemocnic ve spojení USA a Kanady), které hlásí indikace a provádění KPR do centrálního registru (Get With The GuidelinesResuscitation registry). Do studovaného souboru nebyli zařazeni pacienti s KPR, která byla indikována na urgentním příjmu, na operačních sálech, na intervenčních pracovištích, na akutních angiolinkách, na pooperačních JIP, na rehabilitačních odděleních. Kromě přežití byl u přeživších sledován i neuropsychický výsledek podle kategorizace GOS(Glasgow Outcome Score) při propuštění z nemocnice – domů, do následné postintenzivní péče, do zařízení sociální péče atd. Základním srovnávacím kritériem byla délka KPR a přežití včetně propuštění z nemocnice. Výsledky studie vykazují v hrubých číslech, že z počtu resuscitovaných – viz výše – se v 31 198 případech (48,5 %) podařilo obnovit spontánní krevní oběh a 9 912 (15,4 %) pacientů přežilo úspěšně a bylo propuštěno z akutních lůžek nemocnic. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

23

U přeživších pacientů byl medián trvání KPR 12 minut (IQR 6 – 21), zatímco u nepřeživších byl delší – 20 minut (14 – 30 minut). Při srovnávání jednotlivých nemocnic byla nejkratší KPR u nepřeživších rovna 16 minutám (IQR 15 – 17). Nejdelší pokusy byly 25 minut (25 – 28) a byly spojeny s vyšší pravděpodobností obnovy spontánního krevního oběhu (ROSC), (RR 1,12; 95 % CI; 1,06 – 1,18; p< 0,0001) a s příznivějším přežitím s možností propuštění (1,12; 1,02 – 1,23; p = 0,021). Úvodní rytmus, resp. dysrytmie byla bezpulzová elektroaktivita nebo asystolie u 51 415 pacientů (79,9 %) a komorová tachykardie nebo fibrilace komor ve 12 924 případech (20,1 %). Medián trvání prováděné KPR byl v celém souboru 17 minut (IQR 10 – 26). Návratu spontánního krevního oběhu – ROSC bylo dosaženo ve 31 198 případech (48,5 %) a 33 141 (51,5 %) resuscitovaných pacientů zemřelo s ukončením neúspěšné KPR. U přeživších byl medián KPR 12 minut (IQR 6 – 21), u nepřeživších resuscitovaných pacientů byl 20 minut (14 – 30). Kvalita života – funkce CNS: V 88 % případů byli přeživší pacienti sledováni neurologicky a u 80,6 % byl zjištěn příznivý neurologický a neuropsychický výsledek; ten nebyl v korelaci a v přímé úměrnosti s délkou prováděné KPR. O mírné léčebné hypotermii se studie nezmiňuje. Přídatné diagnózy a nepříznivé momenty: K pacientům, u nichž se neobnovil spontánní krevní oběh, patřili většinou ti resuscitovaní, kteří trpěli velmi závažnými vyvolávajícími nebo přidruženými momenty, zhoršujícími celkový klinický stav již před náhlou srdeční zástavou: sepse, (septikemie?), rozsáhlé trauma (polytrauma), velké „rescue“ výkony v extrémně závažném klinickém stavu; patřily k nim i náhlé srdeční zástavy u pacientů léčených a monitorovaných v intenzivní péči. Obnovy spontánního a účinného krevního oběhu se v těchto případech nedosáhlo, ačkoli byla KPR prováděna 30 minut i déle. Vliv úvodního srdečního rytmu – dysrytmie: Delší KPR vytvořila příznivější podmínky pro ROSC při bezpulzové elektroaktivitě nebo asystolii. Delší KPR rovněž vedla k příznivějším výsledkům krátkodobého přežití, ale nerozhodovala o výsledné neuropsychické kvalitě přeživších. Neúspěšné KPR bez ROSC: Provádění KPR bylo ukončeno do 10 minut u 5 221 pacientů (15,8 %) a do 30 minut u 25 382 (76,6 %) nepřeživších resuscitovaných. Délka neúspěšné KPR, tj. u nepřeživších, byla ve studii velmi rozdílná při porovnávání jednotlivých nemocnic. Časové limity mezi nemocnicemi se lišily až o 50 %. Jednotící poučení o délce KPR a prognóze krátkodobého a dlouhodobého přežití neposkytují ani jiné světové studie. Tímto tématem se jich zabývá velmi málo, jejich soubory jsou početně daleko menší a jejich údaje jsou již poměrně staršího data. Studie (Ballew , Arch Intern Med 1994) pracovala se souborem 313 pacientů. Pokud byla KPR kratší než 5 minut, přežilo 45 % pacientů. Pokud KPR pokračovala po dobu delší než 20 minut do ROSC, přežilo pouze 5 % resuscitovaných. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

24

K podobným výsledkům dospěli i autoři dalších studií (Bedell, NEJM 1983; Schultz, Resuscitation 1996; Jacobs, Resuscitation 2004). U nepřeživších byla KPR s neúspěšným výsledkem bez ROSC prováděna po dobu ≥30 minut pouze ve 25 % případů. V 75 % těchto případů bylo o ukončení KPR rozhodnuto podstatně časněji. Pokud asystolie bez ROSC v průběhu správně prováděné KPR. trvá > 10 minut bez reakce; 

došlo k náhlé srdeční zástavě bez svědků;



KPR byla zahájena až s prodlením,

je vysoce nepravděpodobné, že se obnoví dostatečně účinný spontánní oběh a že pacienti přežijí (van Walraven, 1999). Studie je doplněna podrobnými tabulkami a grafy. GOLDBERGER, Zachary D., Paul S. CHAN, Robert A. BERG, Steven L. KRONICK, Colin R. COOKE, Mingrui LU, Mousumi BANERJEE, Rodney A. HAYWARD, Harlan M. KRUMHOLZ a Brahmajee K. NALLAMOTHU. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. The Lancet [online]. 2012, roč. 180, č. 9852 [cit. 2013-07-31]. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60862-9. Dostupné komerčně z: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60862-9/abstract

Klíčová slova: Náhlá zástava srdeční v nemocnici; Neodkladná resuscitace - KPR; ROSC; Trvání prováděné resuscitace; Přežití; GOS Keywords: In-hospital sudden cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation – CPR; ROSC; Duration of resuscitation efforts; Survival; GOS

Drábková

Mozkolebeční poranění se v současné době vyskytují častěji než se dříve předpokládalo, a stále se zvyšuje jejich výskyt a význam Novozélandská studie shrnuje, že současný výskyt mozkolebečních poranění znamená v této rozvinuté zemi s vyspělým zdravotnictvím až 790 případů na 100 000 obyvatel ročně. V rozvinutých zemích Evropy se údaj pohybuje v rozmezí 47 – 453 případů a v Severní Americe je v pásmu 51 – 616 mozkolebečních traumat / 100 000 obyvatel ročně. Uvedený údaj v závěru novozélandské studie je však modifikován – zřejmě vyšším vlivem zařazení i případů nezávažných mozkolebečních poranění. Ta sice podle výsledků studie nevyžadovala akutní hospitalizaci, ale nebylo možno vyloučit jejich závažné invalidizující a hendikepující následky. V celosvětovém měřítku je ročně celkový počet mozkolebečních poranění 54 - 60 milionů a 2,2 – 3,6 milionů z nich se hodnotí jako středně závažná až velmi těžká traumata. Jsou zastoupena ve


25

všech věkových kategoriích, v městských aglomeracích i ve venkovských oblastech (The Lancet Neurology – 22. 11. 2012). Studie a výsledky

Studovaný soubor je z období let 2010 – 2011 z měst i z venkovských oblastí Nového Zélandu s počtem 170 000 obyvatel. Do souboru byla zařazena mozkolebeční poranění od nezávažných bez nutnosti hospitalizace až po smrtelná kraniocerebrální traumata. Byla vyhledána ze záznamů o výjezdech zdravotnických záchranných služeb i z dokumentace o úrazech ve školách, ve sportovních centrech, v domovech seniorů a v domech s pečovatelskou službou. Definice mozkolebečních poranění a kategorizace jejich závažnosti byla převzata podle kritérií WHO / SZO: Akutní poranění mozku, vzniklé energeticky působícím fyzikálním mechanismem z okolí; je doprovázeno zmateností, desorientací, ztrátou vědomí a / nebo posttraumatickou amnézií. 

Lehké mozkolebeční poranění je vyjádřeno prostřednictvím Glasgow Coma Scale – GCS v pásmu 13 – 15 nebo posttraumatickou amnézií v trvání do 24 hodin po úrazu;



Středně závažné mozkolebeční poranění: GCS v pásmu 9 – 12 nebo amnézie v trvání 1 – 6 dnů;



Těžké mozkolebeční poranění: GCS ≤ 8 a amnézie s trváním ≥ 7 dnů.

Rozdělení: Celkový výskyt v počtu 790/100 000 obyvatel ročně (95% CI; 749 – 832) poskytl v rozdělení podle jednotlivých kritérií následující informace: 

Z počtu 1369 poraněných bylo 69 % pacientů mladších než 36 let;



Dvojnásobný počet představovali chlapci/muži oproti dívkám/ženám;



74 % úrazů bylo dokumentováno v městských aglomeracích;



61 % z nich byli etničtí Evropané.

Diagnostické kategorie: 95 % poranění bylo hodnoceno jako lehkých, 36 % pacientů z této kategorie nebylo v akutním poúrazovém stavu přijato k hospitalizaci. Příčiny a úrazové mechanismy: Pády 38 %, napadení 17 %. Většina patřila k mechanicky způsobeným úrazům a do kategorie dopravní nehodovosti. Napadení byla podstatně častější u nezletilých a mladých dospělých mužů z domorodého etnika (Maorové). Téměř 70 % mozkolebečních poranění byla u dětí a mladých dospělých a závažnější z nich si vyžadovala dlouhodobou neurorehabilitaci a vedla k neuropsychickému hendikepu. Rozbor poukazuje prioritně na děti a mládež. Po roce 2020 úrazy a mozkolebeční poranění zaujmou třetí místo všech akutních stavů. Již dnes si vyžadují epidemiologickou studii a preventivně zaměřené programy. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

26

ANDERSON, P.: Traumatic brain injury more common than previously reported. www.medscape.com/viewarticle/775383 , Lancet Neurol online, 22 / 11 / 2012 Medscape Medical News, 2012, 16 / 12 / 2012 FEIGIN, Valery L, Alice THEADOM, Suzanne BARKER-COLLO, Nicola J STARKEY, Kathryn MCPHERSON, Michael KAHAN, Anthony DOWELL, Paul BROWN, Varsha PARAG, Robert KYDD, Kelly JONES, Amy JONES a Shanthi AMERATUNGA. Incidence of traumatic brain injury in New Zealand: a population-based study. The Lancet Neurology [online]. 2013, roč. 12, č. 1, s. 53-64 [cit. 2013-07-31]. DOI: 10.1016/S1474-4422(12)70262-4. Dostupné komerčně z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1474442212702624

Klíčová slova: Mozkolebeční poranění Keywords: Traumatic brain injury

Drábková


27

Tips and tricks - Cave Které léky nejúčinněji zmírní postanestetickou třesavku? Třesavka bezprostředně po ukončení anestezie vyvolá silný dyskomfort pacienta a značně interferuje s jeho monitorováním. Zvyšuje riziko kardiovaskulárních nežádoucích účinků. Strmě stoupají metabolické nároky na dostupný kyslík, zvyšují se plasmatické hladiny katecholaminů, stoupá periferní cévní rezistence a zvyšuje se krevní tlak. Udržování peroperační normotermie i u febrilních pacientů, cílená mírná léčebná hypotermie po neodkladné resuscitaci a při mozkolebečních poraněních s medikamentózním vyloučením třesavky se staly soudobou výzvou pro speciální a selektivní management termoregulace. Studie a výsledky Autoři (Rosengart et al. , New York Presbyterian Hospital) s cílem vytipovat vhodné přípravky zpracovali metaanalýzu ze 61 randomizovaných a retrospektivně posuzovaných klinických studií. Námitky, které byly neprodleně uvedeny, kritizovaly, že studie pracovala s velmi statisticky heterogenním materiálem a byla retrospektivní, i když posuzované soubory byly dostatečně početné. Do kategorií optimálně účinných přípravků pro i.v. podání, které jsou schopny třesavku zmírnit až vyloučit, se zařadily meperidin (pethidin), tramadol a nefopam (RR >1.0; NNT – number-need-totreat = 2). Do další kategorie s nižší intenzitou účinku byly zařazeny ketamin, dexmedetomidin, granisetron, fyzostigmin (RR 1.8; NNT = 3). Mezi léky s intermediární působností patří klonidin a magnéziumsulfát (RR 1.4 – 1.6; NNT = 4). Zhodnocení a závěry Nejvyšší účinnost na zmírnění až vyloučení postanaestetické třesavky mají centrálně působící analgetika, agonisté opioidních receptorů, inhibitory cholinesterázy a antagonisté receptorů NMDA (N-metyl-D-aspartát) s výsledky: RR 1.7 – 2.1; NNT = 2 – 3. Agonisté α2-receptorů, antiserotonergně účinkující přípravky analgetika/antiflogistika byla méně účinná s RR 1.3 – 1.6 a NNT = 4 – 5.

a

nesteroidní

Obecný závěr: 

Látky, které působí na více úrovních termoregulace, jsou nejvýhodnější – jsou nejúčinnější;



Účinnost klesá, jestliže podané medikace působí pouze na vybrané dráhy a spoje;



Nejnižší je intenzita účinku při pouhé periferní působnosti;



Pro všechny výše uvedené látky platí, že jejich účinnost i rychlost nástupu účinku závisejí na způsobu podání – optimální je nitrožilní;



Účinnost je ovlivněna i dobou podání, tj. výhodnější je preventivní podání v porovnání s léčebným, tj. až s následným podáním po vzniku třesavky.


28

Meta-Analysis Shows Most Effective Anti-Shivering Meds. Medscape. Sep 10, 2012. Dostupné z: www.medscape.com/viewarticle/770663

Klíčová slova: Postanestetická třesavka Keywords: Postanaesthetic shivering

Drábková

Statiny a jejich nově se projevující nežádoucí účinky Statiny podobně jako jejich historičtí předchůdci ze skupiny betablokátorů byly po vstupu do intenzivní medicíny považovány za vhodné pro mnoho léčebných účelů včetně pro snížení mortality při závažné a kritické pneumonii v intenzivní péči. Ale jejich dlouhodobé až chronické podávání se ukázalo jako příčina vzniku myopatie, následované ztíženým a prodlouženým odpojováním od ventilátoru. Statiny nepůsobily v tomto směru jednotně, největší účinek byl připisován simvastatinu a genetické dispozici. Z pohledu chronického užívání byl sice prokazován příznivý vliv na metabolismus s poklesem zvýšených hladin cholesterolu, na omezení kardiovaskulární morbidity, na zlepšení kardiometabolického syndromu zejména u mužů středního a pokročilejšího věku. Postupem času se však projevují i další nežádoucí účinky dlouhodobého užívání statinů. Pravděpodobný vývoj katarakty, spojené se subjektivními obtížemi a běžně připisovaný postupujícímu věku, stoupá až o 50 % (Machan, 2012) při užívání statinů. Důvod je patofyziologický: Průhledná membrána čočky vyžaduje pro průběžnou regeneraci svého epitelu vysokou hladinu cholesterolu, aby byla zajištěna její kontinuální transparence. O významu cholesterolu svědčí jeho genetická a hereditární deficience. Pravděpodobně vede vrozený deficit i farmakoterapeutické snížení dostupného cholesterolu statiny k inhibici biosyntézy cholesterolu v čočce. Publikace na dané téma o riziku byla uveřejněna v srpnu 2012 v časopise Optometry and Vision Science. Studie a její výsledky

Studie Waterloo Eye Study zařadila do hodnoceného souboru 6 397 pacientů – nediabetiků i pacientů s diagnózou diabetes mellitus. Diabetes představuje rizikový faktor pro vznik katarakty, a proto byla prevalence sledována u 452 diabetiků, kteří užívali statiny, a nálezy byly porovnány s 5 884 nediabetiky, kteří statiny chronicky užívali. Průměrný věk byl ve skupině diabetiků o 14 let vyšší než u pacientů bez diabetu a byly v něm s lehkou početní převahou zúčastněny ženy. Prevalence užívání statinů u pacientů ve věku 38 let a vyšším byla 56 % u diabetiků typu 2 a 16 % u nediabetiků. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

29

Hodnocení výsledků prokázalo, že u diabetiků bylo riziko vývoje katarakty vyšší o 86 %, přičemž se demografické parametry – věk, ženské pohlaví, kouření a krevní tlak v posuzovaných skupinách nelišily. Diabetes mellitus kromě celkově zvýšeného rizika byl propojen i s odlišnými subtypy katarakty: riziko, zvýšené o 84 %, korelovalo s centrální sklerózou, 38% zvýšení rizika bylo vázáno na kortikální sklerózu a o 52 % zvýšené riziko postihlo zadní subkapsulární oblast čočky. Užívané statiny byly spojeny s významně zvýšeným rizikem vývoje katarakty s postupujícím věkem (OR 1,57; 95% CI 1,15 – 2,13) a to zejména s vybranými subtypy: 48% zvýšení rizika bylo pro centrální sklerózu a 48 % pro sklerózu subkapsulární katarakty; kortikální katarakta neměla zvýšeně rizikovou prognózu vývoje v porovnání s uvedenými subtypy. Závěry a doporučení

Medikace statiny po delší až dlouhou dobu, které snižují hladinu cholesterolu, mění zřejmě zdravotní a životní perspektivy (life altering event). Životní přínos statinů je však větší než jejich nežádoucí účinky a jejich ordinace s volbou nejvhodnějších přípravků budou nepochybně pokračovat. Po 70. roce věku je katarakta přítomna prakticky u celé populace této věkové kategorie, dokonce nezávisle na diabetu typu 2, ale velká část z nich je asymptomatická. Je nicméně vhodné pravidelně kontrolovat kromě biochemického profilu i oční nálezy a vytvářet jednotné podklady a protokoly pro podstatně širší studie o nežádoucích účincích těchto léků. MACHAN, Carolyn M., Patricia K. HRYNCHAK a Elizabeth L. IRVING. Age-Related Cataract Is Associated with Type 2 Diabetes and Statin Use. Optometry and Vision Science [online]. 2012, vol. 89, issue 8, s. 1165-1171 [cit. 2013-07-31]. DOI: 10.1097/OPX.0b013e3182644cd1. Dostupné z: http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2012/08000/Age_Related_Cataract_Is_Associated_with_Type_ 2.12.asp

Klíčová slova: Statiny; Katarakta; Nežádoucí účinky léků Keywords: Statins; Cataracts; Averse effects of drugs

Drábková

Stabilizátory nálady Z psychiatrie a z léčby bipolární afektivní poruchy, z psychiatrické léčby seniorů se do urgentní a intenzivní medicíny přenášejí osvědčené nefarmakologické i farmakologické postupy a přípravky ke stabilizaci nálady pacientů. Ti jsou konfrontováni s akutním inzultem - psychicky i somaticky, s umělou ventilací, s invazivními vstupy, s omezováním vlivem polohování. Jsou podle soudobých protokolů a ABCDE balíčků exponováni undulující analgosedaci, časné mobilizaci, intermitentním Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

30

epizodám spontánního dýchání při odpojování z ventilátoru, zcela nezvyklým situacím v cizím prostředí atd. Disponují k depresím, anxiozitě, odmítání, až agresivitě. Snaha ošetřujícího personálu zvládnout jejich psychoreaktivní stavy pouze verbálně a projevy empatie není vždy dostatečná. Prohloubení analgosedace má svá úskalí a rizika. Komorbidity, chronické přidružené choroby, jako hypertenze, diabetes mellitus, chronická obstrukční plicní nemoc, hraniční kardiální výkonnost atd. disponují k dekompenzaci jejich funkcí nebo k exacerbaci chronických infekcí, astmatických obtíží atd. Nefarmakologické metody, určené ke stabilizaci nálady

Cyklus spánek - bdělost, odpočinek - aktivita mají mít svůj časový režim stejně jako fyzioterapie a ošetřovatelská rehabilitace.  Je třeba se vyrovnat s návykovými léky, které pacient užíval před současným inzultem: nikotin, kofein, drogy, perorální léky, doplňky stravy, alkohol. 

Zařadí se psychologické intervence – kognitivní behaviorální terapie, odpovídající komunikace při afonii, afázii, terapie založená na kladných rodinných vztazích, edukace pacienta i jeho nejbližších členů rodiny, přátel.



Pacient se podle svého stavu zaměstnává odpovídajícím programem typu ergoterapie, oblíbené činnosti, TV, bazální stimulace; programy doplňují strukturované návštěvy, mobilizace s pomocí rodiny, časné vysazování, chůze v chodítku s doprovody ošetřujícího personálu, popř. fyzioterapeuta se zácvikem rodiny; vztahují se i na pacienty závislé na oxygenoterapii, na umělé plicní ventilaci.

Farmakologické metody, určené ke stabilizaci nálady, k prevenci deprese, odmítavosti, agrese, manického chování a jednání Základy působení stabilizátorů nálady

Zatím není zcela přesně znám jejich psychofarmakologický mechanismus. Vzorovým přípravkem, využívaným v léčbě bipolární afektivní poruchy je lithium a jeho pravděpodobný mechanismus účinnosti je vzorově vykládán: 

Změna transportu natria buněčnými membránami,



Inhibice inozitol monofosfatázy;



Snížení aktivity proteinkinázy C;



Neurogenní a neurotropní účinky



Změny v metabolismu serotoninu;



Modulace nitrobuněčné signalizace;


31



Antikonvulzivně účinkující farmaka působí na natriové a kalciové kanály, senzitivní na změny napětí, podporují účinnost kyseliny gama-aminomáselné (GABA), blokují glutamát a kaskády descendentní signalizace.



Atypická antipsychotika stabilizují náladu cestou monoaminoergního působení při depresi; při manickém jednání působí jako D2 antagonisté, nebo částeční agonisté a antagonizují serotoninové receptory 5HT2alfa

Přehled přípravků, účinkujících při akutní depresi a při akutním manickém jednání Přípravek Lithium Valproát Karbamazepin Lamotrigin Olanzapin Quetiapin Risperidon Ziprasidon Aripiprazol Paliperidon Asenapin Antidepresiva

Léčba akutní deprese

Léčba manického jednání

++ + 0 ++ +(+1) ++ 0 0 -

++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + -

1: kombinace olanzapin-fluoxetin vhodná Výběr, nasazení a dávkování je vhodné konzultovat s psychiatrem a zvážit i lékové interakce s dalšími farmaky, podávanými v intenzivní péči. Při léčbě bipolární afektivní poruchy jsou významné nežádoucí účinky dlouhodobého podávání jednotlivých přípravků. Při akutním, krátkodobém podávání atypických antipsychotik se k nežádoucím účinkům řadí kognitivní a metabolické účinky: zvýšení hladiny triacylglycerolů (TAG), zvýšení glykémie a hladiny cholesterolu, sedace a somnolence, extrapyramidová symptomatologie a dyskinezie. KHOO, J.P.: Mood stabilizers. Australian Prescriber, 2012, roč. 35, č. 5, s.164 – 168. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/35/5/164/8

Klíčová slova: Stabilizátory nálady Keywords: Mood stabilizers Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

32

Pro širší rozhled – Ad informandum Hurikán Sandy a Bellevue nemocnice v jeho trase – kritické body V pondělí v noci v Bellevue Hospital Center v New Yorku náhle vypadl elektrický proud a s jeho výpadkem se rázem zastavily infuzní pumpy, lineární dávkovače i ventilátory. Rezervní generátory elektrického proudu se sice aktivovaly včas, ale mořská voda, proudící do šachet výtahů a do technických suterénních prostor, vyřadila všech 32 výtahů včetně nouzových a evakuačních. V 10 hodin v úterý ráno bylo zřejmé, že pumpy, zajišťující palivo pro činnost generátorů, jsou zaplaveny a že ani nadále nebudou fungovat evakuační výtahy. Okamžitě byly vypnuty nepotřebné elektrické spotřebiče a přístroje; kyslíkové lahve byly umístěny ke každému lůžku, i.v. kontinuální infuze byly přeordinovány na intermitentní podkožní podávání. Personál pokračoval ve svých činnostech, obecně se zvýšením své srdeční frekvence, i když se projevoval i nadále jako klidný a soustředěný tým. Do hodiny přistavilo oddělení New York Police Department ke vchodům na urgentní příjem objemný tanker s náhradním palivem pro generátor ve 13. poschodí. Jednotlivé pětigalonové kontejnery byly předávány z ruky do ruky řetězem seřazených zaměstnanců nahoru podél neosvětlených schodišť a takto byly vyneseny postupně až do 13. poschodí. Během dvou hodin byl rezervoár paliva zcela zaplněn a elektřina poté nevypadla po celou dobu krizového provozu. Dalším kritickým problémem byl přerušený přívod vody. Střešní zásobníky sice při výpadku elektrické energie zásobovaly níže ležící poschodí s využitím gravitace, ale pumpy, které měly rezervy vody doplňovat, byly nefunkční. Rezerva vody postačovala na 24 hodin. Evakuace, která byla nutná do této 24hodinové lhůty, byla zahájena ihned. Nejvíce rizikoví pacienti z ICU byli transportováni do nepostižených nemocnic v New Yorku. Pacienti závislí na ventilátorech, na hemodialýze, na CRRT - přístrojových kontinuálních eliminačních postupech s infuzemi vazopresorů byli z ICU snášeni po schodištích vždy za účasti nejen ošetřujícího zdravotníka, ale i biomedicínského technika. Do 24 hodin se základní rezerva vody vyčerpala, ale v té době nastoupili muži – příslušníci jednotek Národní gardy (National Guard) a nosili ručně a pěšky po schodech kontejnery s vodou do střešních zásobníků. Tento přísun ale zdaleka nepostačoval – v daném areálu bylo např. 1 000 WC. Nejnepříznivějším faktorem bylo zaplavení suterénních technických prostor, protože bránilo okamžitému zahájení oprav. Voda se sice odčerpávala s pomocí ručních přístrojů, ale efekt zdaleka nebyl postačující v závodě s časem. Léčebné a ošetřovatelské postupy v jednotlivých horních patrech nemocnice probíhaly nicméně až překvapivě hladce; byly podávány medikace, laboratoř pracovala bez výpadku. Personálu byla dodávána strava (pizza, čínská krabičková jídla) bez omezení, i když ji zaměstnanci všech kategorií museli vynášet osobně i do nejvyššího 17. poschodí. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

33

Mezitím byl krizovým štábem pohotově zpracován a aktivován plán evakuace a sled jeho priorit a koordinace. Potřebné podklady a soupisky dodala neodkladně jednotlivá oddělení. Vedení nemocnice a krizového štábu zajišťovalo a avizovalo směrování pacientů do nepostižených nemocnic. Veškeré dostupné převozové sanitní vozy města najížděly v disciplinovaných řadách před vchody na urgentní příjem. Členové Národní gardy fyzicky pomáhali zdravotnickému personálu s nakládáním hmotnostně těžkých pacientů. Zdravotnická dokumentace byla při překladech předávána bezchybně. Jako první byli evakuováni pacienti v závažném stavu. Nechodící pacienti byli členy Národní gardy snášeni nebo na podložkách sesouváni vždy za doprovodu zdravotníka po jednotlivých evakuačních schodištích. Profil pacientů byl velmi různý a transport byl přesně personalizován: novorozenci, senioři, psychiatričtí pacienti, těhotné ženy, pacienti nehovořící anglicky, pacienti z nápravného zařízení a věznice v Rikers Island. Do 24 hodin zůstali v nemocnici pouze dva pacienti, které nebylo možno přenášet po schodišti, transport byl nutný výtahem. V úterý ráno byla evakuace dokončena; ze suterénních prostor bylo mezitím odčerpáno asi 10 milionů l mořské vody a v pátek byla v nich možná inspekce škod s naplánováním oprav. Během 36 hodin byl do provozu uveden jeden výtah pro pacienty na lůžkách a bylo možno evakuovat poslední dva pacienty. V sobotu v 18,30 hodin byla Bellevue nemocnice zcela liduprázdná – poprvé od svého založení v roce 1736 – zůstala zcela tichá a neosvětlená jako přírodní artefakt Henryho Moorea. Všech 4 000 zaměstnanců spolu se studenty bylo rozesláno do nemocnic i na ambulantní pracoviště, kam byli pacienti odesláni a kam docházeli na ambulantní kontroly. Týmové nasazení, disciplinovaná koordinace a spontánní kolegialita v krizové situaci a při evakuaci, spolupráce s Národní gardou i vedením nemocnice byly příkladné – a provoz nemocnice se po opravách obnoví s největší pravděpodobností během několika málo týdnů. OFRI, Danielle. The Storm and the Aftermath. New England Journal of Medicine [online]. 2012-12-13, vol. 367, issue 24, s. 2265-2267 [cit. 2013-07-31]. DOI: 10.1056/NEJMp1213843. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1213843

Klíčová slova: Hurikán Sandy; Evakuace Bellevue nemocnice; Krize Keywords: Hurricane Sandy; Evacuation of the Bellevue Hospital; Crisis

Drábková


34

Jak se medicína katastrof poučila z hurikánu Sandy? Zasažení New Yorku hurikánem Sandy se stalo náhlou krizovou situací i pro velké akademické nemocnice s rezervními systémy zdrojů. V New York City ve špičkovém akademickém centru začala jako náhlé překvapení blikat světla, přístroje na pracovištích intenzivní péče pro více než 200 pacientů přestaly dodržovat nastavený program. Byl okamžitě aktivován havarijní plán (příkaz „Go“). Jako první se zařadily okamžité telefonické výzvy, do kterých nepostižených nemocnic je možno pacienty neodkladně překládat. Na výzvu okamžitě a souhlasně odpověděly čtyři velké nemocnice v nejbližším okolí i další nemocnice s menší kapacitou. Všechny se připravily na příjmy pacientů a informovaly a svolaly svůj zdravotnický personál k urgentním příjmům a na pracoviště v rámci svých traumatologických plánů. Dva dny poté se situace opakovala – do krizové a kritické situace se dostala Bellevue nemocnice – viz samostatný referát v tomto čísle. Musela neprodleně evakuovat více než 700 svých pacientů do okolních zdravotnických zařízení. Reakce a nasazení personálu Bellevue nemocnice měly úspěch; žádný pacient nezemřel ani nebyl druhotně poškozen nastalou krizovou situací a překladem/transportem. Zdravotnicky byla akutní situace zvládnuta bravurně. Nicméně zásadní technologické námitky vůči Bellevue nemocnici a kritika podhodnoceného zajištění se diskutovaly brzy poté. Prevence výpadku čerpacích agregátů, pohonných systémů výtahů, rezervních zdrojů elektrické energie byly v dané nemocnici nevhodně a nedostatečně zajištěny. Agregáty byly umístěny v suterénních prostorách a podlažích, ačkoli právě zde zákonitě hrozí riziko jejich zaplavení. Preventivní plány, minimalizující dopad megakatastrofy, musí být připraveny po stránce technické a logistické stejně jako po stránce zdravotnického servisu. Je například nepřijatelné umísťovat technické podpůrné vybavení do suterénních prostor – disponují k zaplavení, jsou obtížně přístupné a vybavení v nich nelze pohotově opravit nebo snadno a rychle vyměnit. Každá nemocnice musí mít v traumatologickém plánu nejen postupy k příjmu většího až velkého počtu zdravotně postižených z terénu, ale i systém, jak převzít hospitalizované pacienty s klinickými stavy různé závažnosti z jiné nemocnice při její náhlé havárii. Záplavy a poruchy přivaděčů a vodovodních sítí kontaminují pitnou vodu bakteriálně i toxickými látkami. Je nutno se připravit nejen na příjem evakuovaných pacientů, ale aktivovat i bariérový ošetřovatelský režim v podstatně širším rozsahu, zajistit boxový systém i mikrobiologické laboratorní zázemí, mít dostatek dezinfekčních přípravků a antibiotik apod. Zdravotnický personál reagoval nejen v Bellevue nemocnici, ale v daleko širším rozsahu na akutní potřeby v krizové situaci okamžitě a efektivně. Současně se však zvýšil naléhavý tlak na kapacity okolních nemocnic. Ty musí být na podobné požadavky připraveny již předem ve znění svých traumatologických plánů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

35

Dva týdny po průchodu hurikánu Sandy se projevily i další následky – a to zejména v obydlích sociálně slabých vrstev obyvatel, mezi malými dětmi a seniory: akutní infekční stavy a komplikace, dekompenzace chronických chorob, průlomová bolest, nedostatek chronicky užívaných významných léků. Přerušila se pravidelná ambulantní péče a bylo minimum informací, kde dosáhnout náhradní neodkladné péče. Zavládla vysoce stresová až lokálně panická atmosféra z přerušení rodinných vztahů, ze zničení a ztráty domova /obydlí a majetku. Postihla především děti a občany, disponované apriorně k poruchám chování, jednání a málo schopné racionálního psychického zpracování událostí a reality. V současné době nastoupila již reparační fáze včetně funkční zdravotnické infrastruktury a oprav technických a podpůrných systémů pro poskytování obecné zdravotnické péče a intenzivní péče. Hurikán Sandy prověřil připravenost, ad hoc reakci zdravotnického systému a zdravotnických zařízení, stal se i zdrojem poučení pro budoucnost. Mnoho vědců oprávněně soudí, že podobné přírodní katastrofy a environmentální krize jsou incidencí i intenzitou na vzestupu. Platí pro ně světové heslo současné medicíny katastrof: If disaster strikes – Be prepared. Ale již starověcí řečtí myslitelé nabádali: Rychlá je zkáza a smrt - Aischylos Je lépe raditi se před činy než potom o nich přemítati – Demokritos (poznámka redakce) REDLENER, Irwin a Michael J. REILLY. Lessons from Sandy — Preparing Health Systems for Future Disasters. New England Journal of Medicine [online]. 2012-12-13, roč. 367, č. 24, s. 2269-2271 [cit. 2013-0805]. DOI: 10.1056/NEJMp1213486. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1213486

Klíčová slova: Hurikán Sandy; Připravenost; Medicína katastrof Keywords: Hurricane Sandy; Preparedness, Disaster medicine Drábková

Flexibilní komunitní azylové možnosti při mimořádných událostech, krizích a občané s funkčními nároky Hurikán Sandy byl důvodem k neodkladné evakuaci nejméně tří velkých nemocnic po zaplavení jejich generátorů elektrické energie, která je podmínkou pohonu a funkce koncentrátorů kyslíku, ventilátorů, hemodialyzačních přístrojů, infuzních pump, lineárních dávkovačů, odsávaček, je pohonem chladniček pro uskladnění transfuzních vaků a části prioritních léků. Ale již čtyři měsíce před hurikánem Sandy zanechala předchozí smršť čtyři miliony občanů postižené oblasti bez elektřiny. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

36

Zásadní poučení z obou mimořádných událostí a krizových situací se vztahovalo na nezajištění funkčních zdravotních potřeb občanů v domácí intenzivní péči – s koncentrátory kyslíku, s domácími ventilátory, s pravidelnými medikacemi léky, které vyžadují uskladnění v chladničce apod. Pacienti závislí na dlouhodobé oxygenoterapii a na domácí umělé plicní ventilaci houfně vyhledávali nemocnice a jejich urgentní příjmy, popř. vyžadovali hospitalizaci, protože jejich přístrojová technika se stala nefunkční. Vyžadovali zejména doplnění zásob kapalného kyslíku, nárokovali pohon koncentrátorů kyslíku, dobití baterií, vydání nových léků. V USA je v současné době 54,4 milionů obyvatel, kteří žijí nezávislé životy doma nebo v zařízeních pečovatelské a/nebo sociální péče, ale kteří pro tento nezávislý život potřebují funkční technické vybavení. Tlak zajistit chronickým technicky závislým pacientům život doma, v jejich prostředí, zajistit jim kvalitu jejich života a současně snížit náklady na jejich prodloužený život je stále výraznější. Mimořádné události, náhlé environmentální krize zatím ponechaly většinu takto závislých pacientů bez systémového zařazení do přípravy obyvatelstva a bez dostatečného zajištění funkčnosti jejich přístrojů a bezpečnosti jejich chronických léků. V současné době se prosazují plány zajistit azylová – komunitní centra, která by poskytla náhradní zdroje, dobití baterií, v klidné době se věnovala nácviku a informacím, jak se chovat v náhlých mimořádných situacích, kam se neodkladně obrátit. Doporučuje se vybavení limitovaných a závislých pacientů smartfony, tablety, jejich zapojení do sociálních sítí. Pokud nebudou taková komunitní centra vybudována, budou tito pacienti vyhledávat např. urgentní příjmy nejbližších nemocnic a přeplňovat lůžka nemocniční intenzivní péče – z technických, nikoli zdravotních indikací. O mnoho pacientů s funkčními potřebami pečují soukromé agentury domácí péče, které by měly za mimořádných událostí a v krizových situacích se státními zařízeními povinně spolupracovat podle uzavřených dlouhodobých smluv. Podobné aktivity byly již zahájeny a v blízké budoucnosti by měly vytvořit federální systém, protože počty pacientů v soběstačné domácí péči ale s funkčními zdravotními potřebami, charakteristickými pro intenzivní medicínu, se trvale zvyšují. JAN, Sophia a Nicole LURIE. Disaster Resilience and People with Functional Needs. New England Journal of Medicine [online]. 2012-12-13, roč. 367, č. 24, s. 2272-2273 [cit. 2013-08-05]. DOI: 10.1056/NEJMp1213492. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1213492

Klíčová slova: Limitovaní pacienti; Funkční potřeby; Medicína katastrof, Krize; Komunitní azylová centra Keywords: Limited patients; Functional needs; Disaster medicine; Crisis; Community resilience centers Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

37

Drábková


38

Suplementum: Vybrané novinky z intenzivní medicíny (část 1.) Jarmila Drábková

Polytrauma a interorgánová komunikace V roce 2008 definovala Světová zdravotnická organizace polytrauma historickou a tradičně uznávanou dikcí jako velmi závažné poranění nejméně dvou ze čtyř hlavních, tělních oblastí (hlava – hrudník – břicho – končetiny) s bezprostředním ohrožením života. Stále se mu věnuje intenzivní pozornost, protože celosvětově představuje hlavní příčinu úmrtí mladých dospělých do 45 let věku. Ale soudobá medicína kritických stavů a současná traumatologie se zasloužily o rozvoj urgentní medicíny, rychlého transportu a následné intenzivní medicíny v síti traumacenter, o významné zlepšení přežití bezprostředního poúrazového období. Projevily se tím další atributy polytraumatu, a to natolik výrazné, že si vynutily obměnu původní definice, která byla klinicky poměrně volná. V současné době je definice založena na třech základních a charakteristických pilířích: 

Závažné trauma, které nelze definovat jako izolované na poraněnou oblast, postihuje více anatomických oblastí a vede k omezení jejich fyziologických funkcí (Gruen 2012);



Následuje velmi závažná systémová zánětlivá odpověď – SIRS v trvání nejméně jednoho dne v období prvních tří dnů (Butcher 2013);



Vznikne významná dysfunkční odpověď vzdálených, primárně traumaticky nepoškozených orgánů vlivem interorgánové komunikace s pokračujícím rozvojem multiorgánové dysfunkce – MODS; může dosáhnout až intenzity multiorgánového selhávání až selhání – MOF.

Trauma vyvolává SIRS, přičemž tato reakce a tento syndrom jsou komplexní, mají své známé klinické projevy ze strany jednotlivých orgánů a systémů. Procesy nejsou ještě dopodrobna prostudovány. Je nicméně prokázáno, že v komplexu polykompartmentového systému a přitom holisticky integrovaného lidského organismu jsou obecně založeny na interorgánové komunikaci. Poranění tkání, přidružený šok a reaktivní buněčné procesy vedou k uvolnění celé řady zánětlivých mediátorů. Působí na vrozenou i získanou/adaptivní imunitu. Tu zatěžují až do úrovně jejího přetížení a jako následek lze zaznamenat dysfunkce a maladaptaci různých orgánových systémů. V organismu poté působí nejen původní mediátory z poškozených tkání, ale i působky z aktivované imunitní reakce. Tento proces je při traumatu poměrně uniformní a může postupně vyhasínat vlivem převládnutí protizánětlivých mediátorů nebo naopak pokračovat nezvratnou ztrátou funkce četných významných orgánů. Zánětlivá odpověď postihuje všechny tělní orgány, i vzdálené místu, které utrpělo primární mechanické poškození (White 2011). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

39

Intenzita SIRS na trauma je různá a má komplexní ráz, protože se na ní podílí řada faktorů: 1. Závažnost tkáňového poškození: a. závažnost úvodního traumatu, b. jeho konkrétní vzorec. 2. Faktory vlastní pacientovi: a. genetická predispozice, b. věk (Panda 2009). c. pohlaví (Angele 2000), d. komorbidity a chronicky užívané léky. 3. Šok: a. závažnost šoku, b. délka hypoperfuze. 4. Aktuální terapie: a. potřeba a délka resuscitace včetně tzv. objemové tekutinové resuscitace - infuzní terapie krystaloidy a koloidy (Gruen 2011), b. podání kyseliny tranexamové v terapeutickém oknu (podle výsledků CRASH studie 2 v roce 2011) – do 3 hodin a po 3 hodinách od traumatu, c. kvalita a typ resuscitace a záchranných postupů a jejich timing, d. druhotné poranění, operace, intervence. Interorgánová komunikace

Významnou součást tvoří v této složce interorgánová komunikace mezi ledvinami a ostatními orgány. Na rozdíl od šokových stavů s dlouhodobou hypoperfuzí ledvin a s jejich následným poškozením typu AKI (acute kidney injury) je v průběhu léčeného poúrazového SIRS prokazována spíše zvýšená celková perfuze ledvin (White 2011). Méně je zmiňováno, že se změní regionální mikrocirkulace v ledvinách a že se aktivuje jejich buněčná apoptóza vlivem solubilních zánětlivých buněčných mediátorů, které jsou ledvinám vlastní; kromě toho jsou za této situace importovány mediátory i ze vzdálených orgánů, v nichž je SIRS aktivován. AKI probíhá současně s projevy dysfunkce dalších účastných orgánů a jejich interakce je obousměrná. Podílí se na ní myokard, mozek, plíce, játra i GIT (White 2012). Pacienti s AKI snadno kombinují postižení ledvin s druhotným postižením plic typu ALI. Klesá clearance alveolární tekutiny, zvyšuje se obsah celkové extravaskulární plicní vody až po rozvoj edému plic s apoptózou pneumocytů. Tím se dále navyšuje lokální tvorba cytokinů a eskalačně se vzestupnou spirálou uzavírá patofyziologický bludný kruh. Dalším významným tématem současného podrobného sledování je proces dysfunkce GIT s mikrovaskulárními změnami, s rozvolněním střevního epitelu a s přestupem střevních patogenů a s transportem toxinů lymfatickými kanály. Vyšší hladiny aldosteronu senzibilizují regulaci kaliových kanálů v kolon, stoupá exkrece kalia z organismu i touto cestou.


40

WEBER, D. G. a Z. J. BALOGH. Polytrauma and organ crosstalk. ICU Management [online]. 2013, roč. 13, č. 1, s. 6-8 [cit. 2013-08-05]. Dostupné z: http://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/polytrauma-andorgan-crosstalk

Klíčová slova: Polytrauma; Interorgánová komunikace; SIRS; MODS Keywords: Polytrauma; Interorgan crosstalk; SIRS; MODS

Soudobé paradigma na téma nutričního selhávání v kritickém stavu a jeho optimálního řešení Obecně je přijato, že nutriční podpora, zejména enterální, je v medicíně kritických stavů bezpodmínečným požadavkem, protože zlepšuje metabolickou situaci pacienta, jeho prognózu, jak o tom přesvědčovaly četné a robustní studie (Alberda 2009). Ale srovnávací studie různých druhů nutrice, jejího množství, podávání i přerušování příjmu dosud nejsou dostatečné a dokonce jsou i kontroverzní, takže nelze klinicky zformulovat jednotné metodické doporučení. Které poznatky jsme přijali a jak je zdůvodňujeme?



Enterální nutrice je vhodnější, kdykoli je možná, ve srovnání s parenterální formou podávání (Martindale 2009, Singer 2009). Více imituje fyziologický příjem, je zřejmě bezpečnější a navíc je ekonomicky výhodnější – je levnější.



Parenterální nutrice vede k metabolické deregulaci, stimuluje hyperglykemii, usnadňuje možná vznik druhotné infekce. Nitrožilní podávání lipidů může nepříznivě ovlivňovat výměnu plynů v plicích i imunitu (Versleijen 2010). Srovnávací metaanalýzy nebyly však plně přesvědčivé.

Diskutovaná klinická realita

Časná enterální nutrice, zahájená optimálně do 24 hodin, je odbornou pobídkou současné medicíny kritických stavů. Svědčí pro ni i metaanalytické studie s celkovými soubory např. 240 pacientů (Doig 2009). Společnou nevýhodou studií je však skutečnost, že věnují pečlivou pozornost zhodnocení podané stravy, vybraným laboratorním markerům vnitřního prostředí, ale nezohledňují stejně podrobně její skutečný příjem pacientem, ztrátu části podaných dávek stolicí, ztrátu mikronutrientů, vliv mimotělním vyloučením např. CRRT apod. Často se enterální výživa přeruší kvůli diagnostickým výkonům či léčebným intervencím, při riziku aspirace, při speciálním polohování atd. Za zlatý standard pro objektivně spolehlivé výpočty podané energie se považuje nepřímá kalorimetrie, ale ta není vždy dostupná a neposkytne vždy zcela spolehlivé výsledky pro klinickou realitu. Měření objemového rezidua v žaludku

Velký počet ICU – ne však všechny - zastává režim opakované přestávky v přívodu enterální stravy v průběhu 24 hodin – např. 2x vždy po dobu dvou hodin v průběhu dne a noci (např. všechny ICU Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

41

Univerzitní nemocnice v Lovani). Vždy po uplynutí těchto dvou hodin se zkontroluje reziduální objem. Metoda není však obecně přijata, protože dosud nebyly provedeny studie s výsledky, podle nichž by bylo možno uvedený postup jednotně zařadit do metodických doporučení např. jako prevenci aspiračních komplikací (Ridley a Davies 2011). Reziduální objem jako určitá mezní hodnota pro enterální výživu nebyl zatím přesně kvantifikován. Historicky se ustálil na 200 – 250 ml v průběhu 24 hodin. Nebylo ani jednotně doporučeno, co učinit s odsátým reziduem ze žaludku: zda je vždy sterilně vrátit či nikoli a nakolik jej započítávat do tzv. ztrátové enterální nutrice, což může denně představovat až 500 kcal. Objem a jeho kvalita mohou být změřeny refraktometricky. Údaj však představuje nejen podanou enterální výživu, ale i secernovanou žaludeční šťávu a výsledky měření nejsou z toho důvodu pro hodnocení nutriční podpory a tolerance přesné (Stuer 2010). Většina pracovišť intenzivní péče se proto přiklání k režimu bez zjišťování a propočítávání reziduálního obsahu žaludku během enterální výživy (Ridley a Davies 2011). Opožděné vyprazdňování žaludku

Pokud se podávaná enterální výživa včas a v plném objemu neposunuje subpyloricky do duodena, je indikována mechanická nebo farmakologická intervence, i když není postup jako jednotný zapracován do konsenzuálního metodického doporučení. Gastroprokinetika podporují vyprazdňování žaludku – erytromycin je účinnější než metoklopramid – tento má dokonce nežádoucí účinky v prodlužování intervalu QT. K mechanickým možnostem patří subpylorické podání enterální nutrice nazojejunální sondou s kontinuálním přívodem, i když podpora této taktiky spolehlivými studiemi zatím chybí. Intervence s gastroskopickým nebo magnetoskopickým zavedením nazojejunální sondy vyžaduje přechodné přerušení enterální výživy, popř. přechodnou náhradu energetické podpory parenterální formou do zhodnocení, zda je funkce a tolerance GIT pro subpylorickou enterální výživu pacienta již dostatečně připravena. Využije pacient podávanou enterální výživu dostatečně?

Plné využití enterální výživy není vždy jisté – část podávané stravy byla v nizozemské studii zjištěna ve stolici (Werdsma 2011). Pravidelné vážení a analýza stolice ale nejsou v intenzivním klinickém provozu možné. Cíleně se provádějí při trvajících průjmech. K omezení průjmu se často využívá enterální nutrice s vlákninou, i když uvedená taktika není zcela spolehlivá – v některých případech vláknina dokonce průjmovité stolice vyvolá. Část pacientů přijme méně než naordinovaná množství a kvalitní složky enterální nutrice, stereotypně se uvedený rozdíl považuje za nežádoucí. Ale studie EPaNIC (Impact of Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients) prokázala (Casaer 2011), že mezi pacienty se ztrátovou enterální nutricí a Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

42

nutricí, která je doplňována parenterální výživou, nebyly v klinických výsledcích rozdíly (Vanderheyden 2012). Není zřejmě nutné ihned nebo časně ztrátu doplňovat, což je i ekonomicky méně náročné. Pro spolehlivější zhodnocení byl doporučen nový nutriční skórovací systém s NUTRIC skóre - Nutrition Risk in the Critically Ill (Heyland 2011), který ověřuje význam a optimalizaci nutriční podpory. Studuje se i vzájemný poměr cukru a proteinu. Nově se diskutuje i role glutaminu, který byl dosud považován téměř dogmatický za absolutní přínos. V intenzivní péči není ze současného pohledu zdaleka tak nežádoucí nesplňovat plnou propočtenou výživu již od začátku kritického stavu. Diskutuje se dokonce o úvodním částečném hladovění. Pravděpodobně může být považováno i za tzv. neškodné, dokonce snad i přínosné nezávisle na způsobu podávání (Rice 2012) – výsledky studie byly v klinických dopadech plně srovnatelné. Pokud se podle nepřímé kalorimetrie kompenzovaly prostřednictvím kombinované výživy plně předchozí parametry pacienta, zvýšil se dokonce výskyt infekčních komplikací a prodloužil se pobyt v intenzivní péči (Singer 2011) podle studie TICACOS – The Tight Caloric Control Study. Vysvětlující zdůvodnění poukazuje na zvýšenou autofagii, která stimuluje odstraňování poškozených buněk, bílkovinných agregátů, dysfunkčních organel a intracelulárních mikroorganismů. Ani časná parenterální výživa není schopna zamezit ztrátě svalové hmoty (Casaer 2013). Nové RCT studie o výživě pacientů v intenzivní péči a jejich kontroverze

Nevelká švýcarská studie (Heidegger 2012) a velká australská studie (Doig 2012) nepotvrdily klinický přínos velmi časné parenterální nutrice s plným krytím teoreticky vypočtených nároků pacientů v intenzivní péči. Studie měly sice společný soubor s více než 6 000 pacienty, ale uvedený kontroverzní výsledek měl svůj podklad i v nezcela jednotném protokolu v zařazování pacientů a v timingu formy nutrice. Všechny současné nutriční studie svědčí o tom, že úvodní neúplné krytí vypočtených nutričních kritérií pacienta nejsou spojeny se zvýšením jejich mortality a s prodloužením jejich pobytu v intenzivní péči. Výsledky současných RCT (randomized controlled trials) studií ale nejsou plně v souhlasu s předchozími velkými observačními studiemi (Alberda 2009), jejichž výstupy svědčí o nárůstu mortality s každým deficitem 1 000 kcal. Protokol a výsledky studií však nelze přesně srovnávat. Zůstává klinickou realitou, že u mnoha kritických pacientů nelze z různých důvodů dosáhnout nutričního cíle. Jakou konkrétní nutriční taktiku lze za současné situace klinických výzkumů optimálně zvolit? Je nezpochybnitelné, že skryté ztráty a dokonce průkazné selhávání enterální nutrice nejsou výjimečné. Přesto zřejmě není pro pacienty v časné fázi intenzivní péče vitálně významným momentem, když se nedosáhne teoreticky optimálního nutričního cíle. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

43

Základní zásady nadále požadují:  Pacienti, schopní přijímat stravu per os a ochotní to činit v dostatečné míře a kvalitě, mají být v tomto trendu maximálně podporováni, pokud se nevyskytne absolutní kontraindikace. 

U všech pacientů je vhodné určit potřeby mikronutrientů a cíleně hradit jejich deficity a udržovat jejich bilance, zejména v období realimentace.



Jestliže není možný úměrný příjem per os nebo je nedostatečný, je namístě zahájit enterální výživu. Pokud efektivitu enterální nutrice limituje opožděné vyprazdňování nebo nedostatečné vyprazdňování žaludku, lze je tolerovat a ovlivnit v průběhu několika málo dnů cíleným prostředky a metodami.



Parenterální nutrice je indikována pouze u pacientů s insuficientní střevní anastomózou, s její dehiscencí nebo s nekrózou střeva. I v těchto případech by měla být zahájena až k osmému dnu, nikoli příliš časně.



Optimální nutriční cíle nejsou přesně dány a jsou pravděpodobně nižší, než jsme v minulosti předjímali a přijímali.

CASAER, M.P. a D. MESOTTEN. Nutritional failure: An adaptive response to critical illness? ICU Management [online]. 2013, roč. 13, s. 28-31 [cit. 2013-08-05]. Dostupné z: http://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/nutritional-failure-an-adaptive-response-to-critical-illness

Klíčová slova: Nutrice v intenzivní péči; Enterální nutrice; Parenterální nutrice; Nové studie nutrice Keywords: Nutrition in intensive care; Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Recent studies in nutrition

Kompartmentové syndromy a jejich interakce V základech naší soudobé odborné pozornosti je pohled na integrovaný lidský organismus, tvořený jako polykompartmentový systém. V jednotlivých kompartmentech mohou vznikat kompartmentové procesy a syndromy zásadního až život ohrožujícího významu. Kompartmenty se izolují od celku, dekuplují se navzájem a vznikají v nich patologické řetězové procesy. Kompartmentový syndrom znamená zvýšený tlak v uzavřeném anatomickém prostoru, který ohrožuje viabilitu v něm obsažených orgánů a tkání a návazně ohrožuje i okolní tkáně a struktury (Malbrain 2006). Jednotlivý lidský organismus disponuje čtyřmi velkými kompartmenty prvního pořadí: hlava, hrudník, břicho a končetiny. Dalších pět kompartmentů je v druhém, i když rovněž velmi významném pořadí. Běžně není zařazen propojený kompartment, který se připojuje v těhotenství. Každý z hlavních kompartmentů může být postižen traumatickým i netraumatickým syndromem útlaků orgánů a tkání, které jsou v něm umístěny. Má odezvu, patologicky ofenzivně doléhající na celý organismus cestou interorgánových komunikací. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

44

Po akutních inzultech se v kompartmentech uplatňuje únik tekutiny z kapilár extravazálně i do hlubokého, tzv. třetího prostoru. Vede k edému orgánů a tkání, k intravazální hypovolemii, k dysfunkci orgánů, ke kumulaci toxických depot. Nitrobřišní kompartment je specificky významný. Dolní končetiny jsou uloženy periferněji, tzv. proti proudu a po proudu – centrálním směrem je hrudník. Oba kompartmenty nitrobřišní kompartment ovlivňují. Nitrobřišní kompartment a jeho tlaky dále významně ovlivňují kardiovaskulární poměry u anestezovaných pacientů a u pacientů v těžkém až kritickém stavu (Kavanagh, Meyer 2005, Malbrain 2012). Kompartmentové syndromy a polykompartmentové syndromy byly patofyziologicky i klinicky originálně popsány a kategorizovány ve studii u 102 pacientů (Scalea 2007). Prokázalo se, že se jedná o lokalizovaný projev v anatomicky izolované tělní oblasti, ale že probíhá interorgánová komunikace. Každý kompartmentový syndrom je tudíž postupně polykompartmentový. Klinicky se pro uvedenou patofyziologickou návaznost ujaly makroklinické pojmy - kardiorenální syndrom, kardiohepatální syndrom, neurogenní plicní edém při mozkolebečních poraněních atd. Kompartmenty prvního pořadí

Pro organismus mají největší význam čtyři hlavní kompartmenty a jejich syndromy. Zvýšený tlak v daném kompartmentu zvyšuje žilní rezistenci a snižuje perfuzní tlak v dané oblasti a navíc ovlivňuje komunikačně i další kompartmenty. Nitrolební kompartmentový syndrom

Každé zvýšení tlaku v nitrolebním prostoru vede k reaktivním změnám velikosti ostatních kompartmentů. Zvyšuje se nitrolební tlak a snižuje se mozkový perfuzní tlak, který je dán výsledkem jednoduché rovnice - CPP = MAP – ICP: mozkový perfuzní tlak je dán rozdílem mezi středním arteriálním tlakem v tomto kompartmentu minus nitrolební tlak v mm Hg. Z této rovnice vychází terapeutický postup při zvýšení nitrolební tenze – při nitrolební hypertenzi. Vyžaduje buď snížit ICP nebo zvýšit CPP, popř. obojí. Objemová nálož ale současně zmnožuje viscerální objem, vyvolává ascites a zvyšuje nitrobřišní tlak – a jeho zvýšení stimuluje další nárůst nitrolební tenze (DeLaet 2007). I izolované mozkolebeční poranění, zejména kryté, může z toho důvodu vyvolat polykompartmentový syndrom, není-li včas při varovných známkách nitrolební hypertenze znormalizována i za cenu provedení dekompresivní kraniektomie, komorové drenáže atd. Polytrauma, nereagující na objemovou resuscitaci, musí vždy vyvolat klinické podezření, že došlo ke vzniku primárního či k vývoji druhotného nitrolebního kompartmentového syndromu, který dále ovlivní celý organismus. Hrudní kompartmentový syndrom

Historicky byl tento syndrom popisován po kardiochirugických výkonech. Většinou nedoprovází těžká poranění hrudníku, protože ta bývají bezprostředně smrtelná.


45

Hrudní kompartmentový syndrom se nejčastěji manifestuje při sepsi, při kapilárním úniku, při umělé plicní ventilaci s vysokým endexpiračním přetlakem (PEEP), při dynamické hyperinflaci, při pneumotoraxu, při CHOPN s autoPEEP, při rigidní hrudní stěně, u obézních pacientů s rozsáhlým zjizvením hrudní stěny, při ARDS a při plicní fibróze. Nutnost zvyšovat inspirační tlaky při umělé ventilaci, aby byl udržen předchozí dechový objem, vždy vyvolává podezření na vzestup nitrohrudního tlaku. Nejčastějším důvodem je objemná tekutinová resuscitace při zavřené hrudní stěně. Optimální nastavení PEEP má za úkol zabránit postupující hyperinflaci plic a současně souhrnně vyrovnat nitrohrudní a nitrobřišní tlak bez jejich postupného zvyšování do kompartmentových mezí. Jeho hodnota v cm H2O se má optimálně rovnat nitrobřišnímu tlaku v mm Hg, plató tlak při inspiriu nemá převýšit hodnotu 35 cm H2O. Monitorování extravaskulární plicní vody a indexu EVLWi je v komplikovaných případech přínosné. Spontánní dýchání i umělá plicní ventilace zvyšují inspirační a snižují expirační nitrobřišní tlak. Rozdíl mezi nimi nepřímo udává poddajnost břišní stěny. Břišní kompartmentový syndrom

Břicho a břišní dutina je uzavřená „krabice“. Má zčásti relativně pevné stěny – páteř, pánev a žeberní oblouky. Relativně flexibilní stěny tvoří břišní stěna a bránice. Fyzikálně je její obsah jen částečně stlačitelný, protože obsahuje poměrně hojný objem nestlačitelné tekutiny, především v gastrointestinálním traktu. Z toho fyzikálně vyplývá, že nitrobřišní tlak lze měřit kdekoli v objemné břišní dutině jako reprezentativní pro celý její kompartment. Fyziologické rozmezí nitrobřišního tlaku je 0 – 5 mm Hg (De Keulenaer 2009). Jako zlatý standard se určilo měření v močovém měchýři. Cílenou pomůckou pro měření je např. transuretrální Foley Manometer (Holtech Medical), popř. snímání s pomocí chlopně AbViser (Convatec). Lze užít i improvizaci s naplněnou močovou cévkou, připojenou k otevřenému systému spojitých nádob. Pojmy nitrobřišní hypertenze (IAH) a břišní kompartmentový syndrom byly použity již v 80. letech minulého století (Fietsam 1989) v souvislosti s nitrobřišními operačními výkony na aortě. Světová společnost WSACS, která se nitrobřišní hypertenzí velmi podrobně zabývá, stanovila její přesnou konsenzuální definici. Podle výsledků řady studií je nitrobřišní hypertenze a její kompartmentový syndrom jedním z faktorů, které významně ovlivňují břišní perfuzi a tím i ne/úspěch neodkladné resuscitace, protože nepřímo vyjadřují míru arteriální perfuze a současně překážku pro účinný žilní návrat. Břišní kompartmentový syndrom se podílí na akutní srdeční dekompenzaci a na kardiorenálním syndromu. Končetinový kompartmentový syndrom

Uvedený syndrom vzniká při vzestupu tlaku v izolované skupině kosterních svalů na hodnotu, která zabrání kapilární perfuzi svalstva a tím akutně ohrozí jeho viabilitu, způsobí jeho rabdomyolýzu a nekrózu.


46

Tlak v uzavřeném svalové kompartmentu na končetině /končetinách lze změřit silnou dutou jehlou s tlakovým senzorem a s propojující rigidní hadičkou, naplněnou tekutinou – např. fyziologickým roztokem. Neměl by přesáhnout hodnotu 20 mm Hg. Překročení této meze je indikací pro uvolňující chirurgickou intervenci. Predispozicí pro končetinový kompartmentový syndrom tvoří obezita, zlomeniny dlouhých kostí, zejména tibie, příliš těsné dlahy, kontuze kosterních svalů, krvácivé choroby se vznikem spontánních hematomů, popáleniny s tvorbou omezujících edémů a eschar. Omezení žilního odtoku a arteriálního prokrvení při postischemickém edému vede ke stlačení svalů a k rabdomyolýze. Následuje relativní hypovolemie, akutní renální postižení typu AKI, koagulopatie, reakce plic typu ALI a šok jako obraz výsledného holoorganického poškození. Zásadní postup je časná fasciotomie a odstranění nekrotické svaloviny. Kompartmentový syndrom na dolních končetinách může druhotně navodit hypertenzi v pánvi a nitrobřišní hypertenzi, které nepříznivě ovlivňují i žilní návrat z dolních končetin. Kompartmenty druhého pořadí

Orbitální kompartmentový syndrom je vzácná komplikace. Přetlak v orbitě omezuje perfuzní tlak bulbu i tkání v relativně pevně uzavřeném kompartmentu orbity. K charakteristickým klinickým příznakům se řadí: bolest v oku, omezená pohyblivost bulbu, exoftalmus, diplopie a progresivně se zhoršující vizus. Syndrom je třeba neodkladně vyřešit, hrozí akutní riziko trvalého oslepnutí. Studie u pacientů s popáleninami v obličeji a v periorbitální oblasti svědčí o častějším výskytu syndromu i v souvislosti s nadměrnou tekutinovou resuscitací v prvních 24 hodinách (Singh 2008). Kardiální kompartmentový syndrom tvoří specifickou entitu uvnitř hrudníku. Náhlé naplnění perikardiálního vaku objemem 250 ml vede k srdeční tamponádě. Při postupném naplňování lze dosáhnout asymptomaticky podstatně větších objemů, protože kompartment se rozšiřuje na úkor podstatně objemnějšího nitrohrudního kompartmentu, který je flexibilnější. Oba jsou tlakově propojeny, takže přeplnění hrudního kompartmentu může stlačit srdeční komory a patologická elevace bránice při nitrobřišní hypertenzi rovněž omezí koronární perfuzní tlak a předtížení (preload). Hepatální kompartmentový syndrom je poněkud odlišný, protože játra jsou uzavřena v poměrně pevném vazivovém pouzdru. K jejich kompartmentovému syndromu mohou z toho důvodu vést místní intrahepatální hematom při jejich poranění nebo vzniklý i atraumaticky při poruše hemokoagulace, doprovázející léčbu antikoagulancii, jaterní cirhózu. Renální kompartmentový syndrom souvisí velmi často s intraabdominální hypertenzí. Jejím následkem je pokles prokrvení ledvin, vznik žilní hypertenze v jejich řečišti, dysfunkce ledvin a riziko jejich selhání (Wauters 2009). Oligurie vzniká již při nitrobřišní hypertenzi > 15 mm Hg. Aktuální tlakové hodnoty > 25 mm Hg neodkladně vedou k anurii i u normovolemických a normotenzních pacientů. I lokální hematom v tkáni ledvin – traumatického i spontánního krvácivého původu vede ischemickým útlakem k jejich kompartmentovému syndromu a k funkčnímu selhání. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

47

Pánevní kompartmentový syndrom V pánevní oblasti se účastní anatomicky tři velké oddíly: m. gluteus medius-minimus, m. gluteus maximus a m. iliopsoas; menší oddíl tvoří m. tensior fasciae latae. Samostatný pánevní kompartmentový syndrom je vzácný a nemusí bezpodmínečně souviset s místním poraněním. Bývá spojen s chronickým užíváním drog, s alkoholismem, s infekční nekrotizující fasciitidou, s antikoagulační léčbou. Pánevní kompartmentový syndrom ovlivňuje břišní a renální kompartment, omezuje subrenální ureterální průchodnost. Retroperitoneální hematom má velmi nepříznivý vliv na perfuzi ledvin, může vyvolat jejich funkční selhání. Řešení závažných stavů vyžaduje dekompresivní fasciotomii gluteálního kompartmentu. Kardio – abdomino – renální syndrom

Nitrobřišní hypertenze může být příčinou akutní dekompenzace chronické srdeční nedostatečnosti a kardiorenálního syndromu, omezí ejekční frakci myokardu a funkce ledvin (Mullens 2008). Pokud nelze nitrobřišní hypertenzi snížit medikamentózně, je indikována ultrafiltrace. Akutní výpadek funkce ledvin při limitované srdeční adaptabilitě hrozí při překročení hodnoty nitrobřišního tlaku 12 mm Hg, dokonce i při nižších hodnotách. Klinické řešení – komplexní postup

Taktika má tři základní pilíře a vyžaduje preventivní strategii až neodkladné výkony, zachraňující funkce postižených orgánů v kompartmentu. Polykompartmentový systém organismu má se svými interakcemi holoorganický význam. Rizikový až nepříznivý dopad má především břišní kompartmentový syndrom. Taktické složky terapeutického postupu při kompartmentovém syndromu

1. Zlepšení compliance stěny kompartmentu a. sedace b. analgezie – nikoli fentanylem c. nervosvalová blokáda – svalová relaxace d. vhodné polohování celého těla e. negativní tekutinová bilance f. uvolnění tlaku na kůži a povrch těla g. snížení tělesné hmotnosti h. perkutánní separace pevných vrstev břišní stěny i. escharotomie 2. Evakuace obsahu daného kompartmentu a. zavedení nazogastrické sondy a vyprázdnění obsahu žaludku b. komorová drenáž mozkomíšního moku, ascitu, patologického tekutého obsahu pleurální dutiny a perikardiálního vaku c. zavedení rektální rourky a podání nálevu d. drenáž hrudníku s připojením aktivního sání e. endoskopická dekomprese tračníku f. kolostomie nebo ileostomie Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

48

g. CT nebo ultrazvukově navigovaná aspirace obsahu abscesu h. CT nebo ultrazvukově navigovaná aspirace hematomu i. perikardektomie 3. Úprava kapilárního úniku a řízení pozitivní tekutinové bilance a. podání albuminu v kombinaci s diuretikem (furosemid) b. úprava kapilárního úniku (antibiotika, kauzální zvládnutí příčiny úniku) c. koloidy – hyperonkotický roztok např. Voluven místo podání krystaloidů d. dobutamin – nikoli dopamin e. dialýza nebo CVVH s ultrafiltrací f. kyselina askorbová u popáleninových pacientů 4. Specifické intervence a. kontinuální negativní externí tlak (VAC) b. cílené udržování perfuzního tlaku v kompartmentu 5. Záchranná ( rescue) terapie kompartmentových syndromů a. intrakraniální: dekompresivní kraniektomie b. abdominální: dekompresivní laparotomie c. hrudní: dekompresivní sternotomie d. končetinový: dekompresivní fasciotomie e. pánevní: dekompresivní gluteální fasciotomie f. renální: dekapsulace ledviny/ledvin g. hepatální: dekapsulace jater h. kardiální: dekompresivní perikardiotomie i. orbitální: orbitální dekomprese

MALBRAIN, M.L. How to understand organ-organ interactions. ICU Management [online].2013, roč. 13, č. 1, s. 10 – 14 [cit. 2013-08-05]. Dostupné z: http://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/how-tounderstand-organ-organ-interaction

Klíčová slova: Kompartmenty a kompartmentové syndromy; Polykompartmentový systém a syndrom, Orgánové interakce a komunikace Keywords: Compartments and compartment syndromes; Polycompartment system and syndrome; Organ interactions and communication

Prognostické posuzování komatu po náhlé srdeční zástavě a po terapeutické hypotermii Pro prognostické posuzování vývoje mozkového komatu po náhlé srdeční zástavě, po neodkladné resuscitaci (KPR) s obnovou spontánního oběhu (ROSC), po terapeutické hypotermii, při intenzivní léčbě pozástavového syndromu již zdaleka nepostačí pouhé neurologické kontroly v rozmezí prvních 72 hodin. Chlazení, průvodní hluboká analgosedace, svalová relaxace, pokračující umělá plicní ventilace a ohřívání vyžadují podrobnější a mnohotvárnější pohled. Zahrnuje EEG, SSEP, NSE – v budoucnosti se očekávají i další a validní markery.


49

Doplňující markery nejenže zpřesňují prognózu, ale užívají delší časové okno pro zhodnocení a vyjádření a společně pomáhají předejít předčasné konverzi z intenzivní péče k poskytování paliativní péče. V širších studiích se nově hodnotí validita jednotlivých projevů. Klinické neurologické kontroly a sledování

V prospektivní studii 391 pacientů v komatu po KPR (Bouwes, Ann. Neurol. 2012) se pro hypotermii prokázalo, že změněné motorické projevy vedou až u 10 – 15 % pacientů k nesprávnému zhodnocení. Po 72 hodinách je falešně pozitivní výsledek u 12 % zresuscitovaných a ve 24 % u pacientů s následnými vysoce nepříznivými výsledky. Svalovou výkonnost lze po hypotermii posuzovat až po uplynutí šesti dnů. Ještě delší čas pro hodnocení je nutný po užití pomalu odbourávaných a vylučovaných dlouze účinných sedativ. Kmenové reflexy

Absence zornicového reflexu a korneálního reflexu není v těchto případech jednoznačným markerem nepříznivé prognózy; falešně pozitivní výsledek nepříznivé prognózy byl zaznamenán ve 4 – 6 % případů (Rossetti 2010, Sammaniego 2011, Bouwes 2012). EEG

Dynamika změn: V minulosti se absence EEG reakce na bolestivý podnět hodnotila jako nepříznivý prognostický ukazatel. Pro terapeutickou hypotermii se prokázalo (Rundgren 2006), že zachování kontinuálního EEG signálu v úvodní fázi hypotermie má příznivý význam. Trvá nicméně nadále předchozí prognostické dichotomické hodnocení podle reakce EEG na bolestivý podnět. Při pozitivní reakci na algický podnět mělo 74 % sledovaných pacientů příznivý průběh do tří měsíců (Rossetti 2011). EEG záznam byl do prognostiky zařazen, jeho výsledky za 12 a za 24 hodin po KPR významně zpřesňují prognózování v porovnání s pouhým klinickým neurologickým vyšetřením. Křečová pohotovost a aktivita

Křeče až trvalý myoklonus (status epilepticus) po anoxické srdeční zástavě jsou velmi často sdruženy se značně nepříznivou prognózou a to zejména při jejich manifestaci v průběhu terapeutické hypotermie. Pokud se objeví až ve fázi ohřívání, a to spolu s příznivými projevy v EEG, může být výsledná prognóza příznivá, pokud je včas nasazena účinná antiepileptická terapie. SSEP – somatosenzorické evokované potenciály

Nepřítomnost SSEP je nepříznivý prognostický faktor. Bilaterální absence N20 komponenty je nejčastěji sdružena s nezvratným komatem, s nepříznivou prognózou.


50

NSE -specifická neuroenoláza

NSE v séru je markerem globální ischemie mozku. Má v současné době vedoucí prognostickou validitu po náhlé srdeční zástavě, po KPR i při terapeutické hypotermii. Dříve byly sérové hodnoty > 33 μg / l v době 24 – 72 hodin po KPR a ROSC spojovány v naprosté většině případů s nepříznivou prognózou. Hypotermie však může hodnotu NSE významně snížit a svědčí pro omezení odložené neuronální smrti (Tiainen 2003). Nerozhoduje však výše uváděná jednorázová hodnota. Nové studie se prognosticky opírají až o hodnoty ≥78,9 μg/l jako prahové pro 100% nepříznivou prognózu mentální regenerace. Multimodální prognostický algoritmus

Refrakterní globální mozková dysfunkce: Nepřítomnost kmenových reflexů, časný myoklonus, areaktivní EEG záznam, bilaterálně nepřítomná komponenta N20, vysoká hodnota NSE svědčí o nepříznivé prognóze od závažné dysfunkce až po trvalé koma. Při a po hypotermii je třeba pro zpřesnění prognózy připojit EEG, SSEP a hodnotu NSE. Budoucí biomarkery

S-100B astrocytární solubilní 100B protein vykazuje zvýšené hladiny do 24 hodin po KPR; je alternativou NSE. Mezi další budoucí markery se řadí fibrilární kyselý protein, neurofilament H a prokalcitonin, které se nyní pro klinické potřeby ověřují. Neurozobrazovací metody

Difuzní MRI je zřejmě perspektivní v provedení 2 – 5 dnů po KPR. Zpřesňuje prognózování až o 38 % při 100% specifitě. Kombinace s NSE je přínosná. Vyšetření je nákladné a náročné. Sluchové AEP

Tzv. MMN (mismatch negativita) fronto-kortikální s výpadkem ještě po 10 dnech po KPR a po terapeutické hypotermii svědčí se 100% validitou o nepříznivé prognóze, je validnější než nálezy SSEP. ODDO, M. Prognostication of Coma After Cardiac Arrest and Therapeutic Hypothermia. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 347 [cit. 2013-08-05]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_29. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_29

Klíčová slova: Náhlá srdeční zástava; KPR, Terapeutická hypotermie; Prognózování; Biomarkery CNS Keywords: Sudden cardiac arrest; CPR; Therapeutic hypothermia; Prognostication; Biomarkers CNS Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

51

Autonomní dysfunkce a její dnešní význam v medicíně kritických stavů Soudobý odborný názor považuje autonomní-vegetativní dysfunkci a ztrátu společného vegetativního řízení a interorgánové komunikace za hlavní příčinu, proč po akutním zvládnutí traumatu, sepse, velkých chirurgických výkonů se rozvine v mnoha případech - krátkodobě velmi úspěšných - chronická kritická choroba, dlouhodobá multiorgánová dysfunkce. Častý je její výskyt a rozvoj u pacientů s komorbiditami, se závažnou polymorbiditou, s latentní predispozicí k hypertenzi, k dilatační kardiomyopatii, k rozvoji Crohnovy choroby, k exacerbaci latentního bronchiálního astmatu apod. Patofyziologie a její markery

Dosud nemáme přesné prognostické markery, ale variabilita frekvence srdeční akce a arteriální baroreflex se nyní rozpracovávají jako významné klinické ukazatele. V úvodu je zřejmě hyperexcitace sympatiku, na níž závisí aktuální, krátkodobé přežití inzultu. Zahrnuje expresi HSP-70, inhibici inducibilního iNOS genu v mozkovém kmeni. Hladina endogenních katecholaminů se mnohonásobně zvýší, rychle se omezí variabilita srdeční frekvence. Aferentní neuronální senzory hrají hlavní úlohu v těchto velmi rychle nastartovaných procesech, např. při vzestupu teploty v začátku septických projevů. Podílejí se karotické chemoreceptory, v nichž se zvýší citlivost na hypoxii; klinicky se situace projeví tachykardií a tachypnoe v propojení do mozkového kmene. Ztráta nebo blokáda chemo- a barorecepce a s nimi souvisejících reakcí zvyšuje mortalitu septických pacientů. Není jasné, zda patří k intrinsickým pochodům u pacienta nebo zda se na něm podílí i četné potentní medikace intenzivní medicíny jako sedace, svalová relaxace, imobilizace, anxieta a vlastní genotyp a fenotyp. Klid na lůžku např. již sám o sobě vede k omezení variability srdeční frekvence do 24 hodin. Akutní psychologický stres omezuje barorecepční senzitivitu. Betablokátory tyto reakce zmírňují a samy působí i mírně sedativně. Z toho důvodu se klade tak velký důraz na časnou psychofyzickou mobilizaci. Autonomní dysfunkce přispívá ke kardiální dysfunkci a ke zhroucení imunity. Vliv autonomní dysfunkce na myokard

Popisuje se kardiální vegetativní odpojení (uncoupling). Vliv má pravděpodobně sympatická hyperaktivace, intracelulární vysoký obsah kalcia. Vyvine se hyperkoagulační stav a metabolická dysregulace, aktivace endotelu; lze je ovlivnit podáním betablokátorů. O posunech svědčí i výchylky troponinu.


52

Ačkoliv se nejedná o přímé trauma a inzult myokardu, vede déletrvající hyperaktivace sympatiku k desentizaci beta-adrenergních receptorů. Kardioselektivní betablokátory a alfa2-agonisté mohou zabránit významnému ovlivnění. Podpora parasympatické aktivity může zapůsobit velmi příznivě, stejně jako zachovaná intaktní vagová inervace myokardu. Srdeční přetížení a selhávání je současně dominantní příčinou, proč se nedaří následně pacienta úspěšně odpojit od umělé ventilace a proč selhává i extubace. Imunitní zhroucení

Imunitní paralýza je nezávislá na glukokortikoidech, ale podle nových poznatků se zřejmě odvíjí od deprese parasympatiku, resp. od nevyváženého převládnutí sympatického stresu. Prokázaly se bohaté sympatické inervace thymu, sleziny, lymfatických uzlin a kostní dřeně. Neurotransmitery sympatiku a parasympatiku modulují imunitní reakci: tvorbu cytokinů, tvorbu a reakci protilátek, proliferaci lymfocytů. Snižuje se tvorba cyklické AMP, která se účastní na modulaci rovnováhy mezi buněčnou aktivací a supresí. Jsou desaktivovány monocyty, je snížena exprese HLA-DR. Scházejí zabíječi bakteriálních patogenů a klinicky se zvyšuje riziko infekce – stoupá druhotně podmíněná mortalita. Monocyty mají v organismu za úkol imunosurveillance; katecholaminy v nich potlačují tvorbu TNFalfa a naopak zvyšují protizánětlivě účinný IL-10. CD14+ monocyty u pacientů se septickým šokem prokazují desentizaci beta-adrenergních receptorů po stimulaci katecholaminy. V pokusech se prokazují příznivější výsledky po ischemickém iktu, pokud byl podán propranolol. Podání alfa-2 agonistů přímo do CNS nebo betablokátorů i periferně snižuje mortalitu u septických zvířat. Zřejmě k tomu přispívá i obnovení vyváženého tonu n. vagus. V průběhu chronické kritické choroby závisí výskyt opakovaných infekčních exacerbací rovněž na prevalenci sympatiku; ten vede ke kumulaci bakteriální nálože v tkáních a tím k riziku opakovaných infekčních exacerbací a sepse. Endogenní a exogenní katecholaminy v závislosti na terapeutických ordinacích i na individuálním a aktuálním fenotypu stimulují růst bakterií a zvyšují jejich virulenci. Podílí se na nich tvorba komplexů železa z transferinu a laktoferinu samotného pacienta. Terapeutické výstupy a doporučení

Autonomní řízení a jeho dysfunkce je zřejmě významný faktor pro rozvoj syndromu chronické kritické choroby. Podílí se na ní chronická myokardiální dysfunkce při přetrvávající sympatické stimulaci, vysoké hladiny katecholaminů a kortizolu při subnormálním tonu parasympatiku. Přidružují se zvýšené plazmatické hladiny prozánětlivých cytokinů a pokles imunity. Nedostatečná oběhová výkonnost pravděpodobně souvisí nejen s vaskulární složkou, ale s ovlivněním myokardu cestou CNS. Autonomní dysfunkční řízení lze zřejmě příznivě ovlivnit betablokátory a ACEinhibitory. Sympatolytika pravděpodobně napomáhají úpravě výkonnosti srdečních komor, upravují barorecepční senzitivitu a vedou následně ke snížení prozánětlivých cytokinů. Blokáda betareceptorů může rovněž protektivně napomoci humorální imunokompetenci. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

53

Většina dosavadních klinických ověřování se v šoku a při sepsi věnovala především vaskulární složce a endotelu. V současné době se obrací pozornost opět k myokardu a k jeho ovlivnění významnou prevalencí sympatikotonické stimulace, k obnově barorecepční stimulace, ke snížení prozánětlivě účinných cytokinů v plasmě. Betablokáda má za úkol obnovit parasympatickou vyváženost a humorální imunitu, snížit obsah prozánětlivých cytokinů. Aktivita n. vagus, resp. její ztráta je prognostickým markerem zvýšené mortality z kardiálních příčin. Stimulace n. vagus dokonce zlepšuje srdeční výkonnost a výkon, upravuje variabilitu srdeční akce a snižuje extrémní neurohumorální a zánětlivou aktivaci. Příznivé experimentální výsledky u zvířat se nyní ověřují v humánní medicíně kritických stavů. TONER, A., J. WHITTLE a G. L. ACKLAND. Autonomic Dysfunction Is the Motor of Chronic Critical Illness. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 199 [cit. 2013-08-05]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_16. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_16

Klíčová slova: Autonomní dysfunkce; Chronická kritická choroba Keywords: Autonomic dysfunction; Chronic critical illness

Dlouhodobé výsledky po náhlé srdeční zástavě a jejich věrohodná prognóza Léčebná hypotermie významně změnila klinické výsledky po náhlé srdeční zástavě a po neodkladné resuscitaci (KPR). Tématu se věnuje např. rozsáhlá klinická studie TTM - Target Temperatuře Management after Out-of-Hospital Cardiac Arrest trial (NCT 01020916). V terénu vznikne v současné době v USA a v Evropě asi 38 náhlých srdečních zástav /100 000 obyvatel ročně. Mortalita je celkově až 90 % v celém souboru a přibližně 50 % u pacientů, kteří po obnově spontánního krevního oběhu (dále ROSC) byli přijati do nemocnice. Z přijatých k hospitalizaci přibližně dvě třetiny zemřou na nezvratné těžké poškození mozku. Většinu dlouhodobě přežívajících doprovází v dalším životě různý stupeň kognitivní dysfunkce. Mírná terapeutická hypotermie s teplotou tělesného jádra 33 °C působí při globální ischemii mozku neuroprotektivně. Metoda se mezinárodně doporučuje pro pacienty, u nichž po ROSC přetrvává kóma. Výsledky se prověřují, protokoly postupů bývají u studií totiž rozličné. Patofyziologické podklady a klinické projevy

Patofyziologicky i klinicky se globální mozkový inzult po náhlé zástavě oběhu projevuje pod obrazem trvajícího kómatu, myoklonickými křečemi a ztrátou kmenových reflexů. Pokud pacienti po vysazení analgosedace nabudou vědomí, je jejich prognóza přežití obecně příznivá. Při přetrvávajícím kómatu se výsledná prognóza dále zhoršuje přímo úměrně časovému trvání kómatu.


54

V příznivých případech se obnoví fotoreakce zornic, korneální reflex a spontánní dýchání. Tradičně i v současné době se jimi řídíme pro další prognostickou předpověď s vyšetřením a nálezem po 72 hodinách po zástavě a po KPR u normotermních pacientů. Kóma s úplným vymizením kmenových reflexů je nejčastěji maligním klinickým fenoménem smrti mozku. Prognóza se pro zpřesnění opírá dále o záznamy EEG, SSEP. Lze ji doplnit nálezy CT, MRI i markery – NSE. Ale ani tento multimodální přístup s opakováním vyšetření nemusí mít 100% jistou prognostickou spolehlivost. U pacientů s mírnou terapeutickou hypotermií je klinické neurologické vyšetření zcela nevýznamné. Je vysoce signifikantně ovlivněno hlubokou sedací, svalovou relaxací, umělou ventilací. SSEP jsou kupříkladu méně senzitivní na podávaná sedativa než je EEG záznam. Absence kortikální komponenty N20 za 24 hodin po náhlé srdeční zástavě a KPR je vysoce významný nepříznivý nález pro výsledné CNS projevy. Pokud přetrvává i po následném ohřátí, je obnovení funkcí mozku a mentální regenerace prakticky vyloučeno. Patologický záznam EEG se střídáním aktivity a elektrického ticha a s generalizovanými křečemi vysoce významně podporují nepříznivou prognózu. Výjimky s příznivým zvratem se publikují jako ojedinělé kazuistiky. Křečová aktivita s generalizovanými projevy a s trváním vždy delším než 30 minut, s projevy v obličejovém svalstvu a na končetinách v době do 24 hodin po náhlé zástavě oběhu je nepříznivou známkou. To platí zejména v případech, kdy se jednalo o primární srdeční zástavu. Po zavedení terapeutické hypotermie se i u těchto popsaných případů zjistily – i když výjimečně příznivé výsledky. U části pacientů se vyvine pozástavový maligní edém mozku a je následován smrtí mozku. U zachráněných pacientů s ROSC a poté s hypotermií se současná diagnostika, přijatá pro určení smrti mozku znovu prověřuje (Webb, Crit Care Med 2011). Neurodiagnostika, probíhající klinické studie a jejich výsledky

Studie nemají jednoznačné dlouhodobé výsledky, protože v převážné většině případů se přechází během několika dnů plné intenzivní péče k paliativní péči, pokud se stav CNS nezlepšuje. Studie Brain Resuscitation after Cardiac Arrest trial – BRCT I (1986) a BRCT II (1991) proběhly v minulosti u normotermních pacientů. Nevyjádřily se o dalším postupu u pacientů s přetrvávajícím kómatem – zda se lze prognosticky např. vyjádřit o nepříznivém vývoji ve směru k vegetativnímu stavu. Soubor zahrnul 262 pacientů, postupy byly velmi rozdílné. Přechod na paliativní péči byl např. ve skandinávských zemích doporučen při trvajícím a progredujícím kómatu již po 2–5 dnech.


55

V roce 2002 byla provedena studie HACA ( Hypothermia after Cardiac Arrest) u 275 pacientů. Byla předčasně ukončena pro omezení v zařazování případů. Ze sledovaného souboru zemřelo v intenzivní péči 132 pacientů. Ani v této studii nebyly postupy jednotné – zařazovali se pacienti s intenzivní i s paliativní péčí. Po 5 dnech byla kómatozním pacientům provedena tracheostomie a byli přeloženi z jednotek intenzivní péče. U zemřelých vedlo srdeční selhání a smrt mozkového kmene. Pouze v jednom případě zněl diagnostický závěr „smrt mozku“. V poslední době byla zorganizována i pilotní studie s podáním vysokých dávek erytropoetinu (Cariou 2008). Protokol studie je však inkompletní a nejednotný. Jak lze optimalizovat neuroprognostické hodnocení a kdy je pro ně nejvhodnější čas?

V minulosti byl za optimální timing považován čas 72 hodin po náhlé zástavě, po KPR a ROSC. Hypotermie změnila a doplnila nejen prognostické metody, ale posunula čas validní prognostiky až po ohřátí pacienta (Univerzitní studie v Lundu 2003). Po ohřátí se před stanovením prognózy podle protokolu probudilo po vyvedení ze sedace 52 % pacientů; 17 % zemřelo časně a 31 % zůstalo v komatu ještě po uplynutí 72 hodin po ohřátí – tj. 7,5 dne po náhlé zástavě a po KPR s ROSC (Cronberg 2011). Pouze šest pacientů ze 34 zařazených obnovilo vědomí ještě poté, ale 28 pacientů zůstalo v kómatu až do úmrtí. Všechny diagnostické metody svědčily u zemřelých o extrémním poškození mozku a pitevní nálezy je potvrdily. Pouze jeden pacient přežil dlouhodobě s neurologickým deficitem ve výsledné kategorii CPC ( Cerebral Performance Category) = 3. Příznivé přežití u pacientů s křečemi je v obdobných studiích referováno kazuisticky jako výjimečné. Zvažuje se volba nevěnovat se náročným a nákladným prognostickým metodám, ale vyčkat na přirozený klinický průběh postanoxické encefalopatie – mozkové dysfunkce. Volba však naráží na své meze: Při prognózování 72 hodin po ohřátí, tj. 4 – 5 dnů po KPR většina pacientů již dýchá spontánně, a přesto zemřou za paliativní péče o 1 – 2 týdny později, většinou na plicní zánětlivé komplikace v trvajícím kómatu. Úkolem je zpřesnit co nejvíce terapeutické okno po ohřátí a optimalizovat okamžik pro rozhodnutí o paliativní péči. V roce 2010 byla zahájena studie TTM – viz výše. Porovnává výsledky u pacientů s teplotou tělesného jádra 33 °C a 36 °C po dobu 24 hodin po ROSC a sleduje pacienty po dobu 18 dnů. Plán souboru je dosáhnout 850 – 950 pacientů po primární srdeční zástavě v terénu. Uzavření studie a její výsledky lze očekávat v průběhu roku 2013. Protokol prognózování i péče je navržen jednotně a transparentně stejně jako kritéria a timing přechodu na paliativní péči. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(1)

56

Všichni pacienti jsou intenzivně léčeni po dobu 72 hodin po ukončení hypotermie a po ohřátí. Prognózování se věnuje těm, kteří nadále zůstávají v kómatu. Časnější zařazení prognostické rozvahy a rozhodnutí se vztahuje na pacienty se smrtí mozku, s časným myoklonickým křečovým stavem a při komplexní, multifaktoriální indikaci pro přechod z intenzivní do paliativní péče. Pro prognózu jsou a budou využity všechny citované metody k rozhodnutí o dalším postupu. Podle výsledků studie lze další postup u pacientů rozčlenit do tří skupin: 

Pokračovat v aktivní intenzivní péči;



Nerozšiřovat intenzivní péči;



Odnětí intenzivní péče – převedení do paliativní péče.

Na výsledky studie se s velkým zájmem čeká, protože závěry se stanou podkladem pro metodické doporučení, které dosud postrádáme odborně, eticky, s legislativní oporou i s racionální ekonomickou argumentací. CRONBERG, T., J. HORN a N. NIELSEN. Delayed Neuroprognostication After Cardiac Arrest and Temperature Management. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 875 [cit. 2013-08-05]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_68. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_68

Klíčová slova: Náhlá srdeční zástava – prognóza a prognózování; KPR a ROSC; Terapeutická hypotermie, Kóma Keywords: Sudden cardiac arrest – prognosis and prognostication; CPR and ROSC; Therapeutic hypothermia; Coma


57

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

Recommend Documents