Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

2014

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2014 SVAZEK 61 ČÍSLO 1

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

ISSN 1805-4005

0

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2014 SVAZEK 61 ČÍSLO 1 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., KARIM / OCHRIP FN Motol, Praha Prof. MUDr. Oto Masár, PhD, Klinika urgentnej medicíny a medicíny katastrof LF UK Bratislava MUDr. Vanda Valkučáková, Klinika drogových závislostí SZU, Psychiatrická nemocnica P. Pinela, Pezinok

Obrázek na obálce:

Evropský den záchrany života – upoutávka akce České resuscitační rady v ČR

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

1

Obsah Postgraduální témata ................................................................................................................ 5 Šok – soudobý pohled ..........................................................................................................................5 Sedace a delirium v intenzivní péči jsou stále v ohnisku pozornosti – představují terciární inzult? .11 Akútny psychiatrický pacient v prednemocničnej starostlivosti........................................................19 Logistika zvládání pooperační bolesti ...............................................................................................22 Oxid dusný v porodnictví – stále oblíben nebo znovu diskutován?...................................................26 Chronická kritická choroba – dohlédneme ji z akutní intenzivní medicíny?......................................28 US kritéria pro rating odborné úrovně nemocnic v hvězdičkové kategorizaci 1* až 5*....................31 Varia……………………. ................................................................................................................. 33 Jaká perioperační rizika hrozí při syndromu neklidných nohou?.......................................................33 Pooperační plicní komplikace u bariatrických pacientů.....................................................................34 Varovné metabolické biomarkery letality sepse................................................................................36 Stálé diskuse na téma nutrice u akutních pacientů v kritickém stavu...............................................37 Oxytocin – neuromodulační vliv na placebo anagezii........................................................................38 Vztah mezi opožděným tísňovým voláním a klinickým výsledkem akutního stavu ..........................39 Mají betablokátory příznivý účinek při septickém šoku? Současné názory i diskuse........................41 Kardiální dysfunkce po izolovaných mozkolebečních poraněních.....................................................43 OSA – obstrukční spánková apnoe u pacientů po mozkolebečních poraněních ...............................45 Je Emergency Trauma Score validní pro časnou prognózu mortality?..............................................46 Opakovaná KPR u hospitalizovaných seniorů - jaké výsledky lze vůbec očekávat?...........................48 Je poranění končetin tlakovou vlnou triggerem multisystémové kritické choroby?.........................49 Epidemie demence i v intenzivní péči? ..............................................................................................51 Jaké výsledky přinesl dlouhodobý výzkum podávání SSRI těhotným z pohledu budoucího novorozence a dítěte?........................................................................................................................52 Léky a jejich biodostupnost z GIT.......................................................................................................52 Akutní bronchiální astma a medikace v období gravidity a laktace...................................................56 Surviving Sepsis Campaign po 10 letech - překvapivé rozdíly mezi Evropou a USA ..........................59 Které faktory rozhodují o zbytečně dlouhé hospitalizaci traumapacientů?......................................60 Jsou všechna nákladná vyšetření u pacientů v kritickém stavu skutečně nutná? .............................61 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

2

Mozkové mikrohemoragie při výškové nemoci u exponovaných a disponovaných horolezců.........63 Tips and tricks – Cave............................................................................................................... 64 Poměr mezi obvodem zápěstí a tělesnou výškou (WHtR) předčí BMI v predikci mortality ..............64 Názory lékařů na intenzitu léčby v závěru života se mohou velmi lišit i při jednotné legislativě......65 Multikulturní pojetí právně neumožňuje odnětí intenzivní podpory životních funkcí při nesouhlasu rodiny .................................................................................................................................................66 Pro širší rozhled – Ad informandum ......................................................................................... 68 Prionózy – nová rizika.........................................................................................................................68 Kromě nekrózy a apoptózy existuje i nekroptóza...a další.................................................................69 Hormonální hladiny kortizolu a testosteronu ve vlasech korelují se srdečním selháváním..............70 Mozkové buňky schopné regenerace?...............................................................................................71 Spinální trauma a jeho radioterapie ..................................................................................................71 Aromaterapie vstupuje úspěšně i do kritické medicíny.....................................................................72 CPAP masky mají stále pohodlnější formy .........................................................................................73 Kontaktní čočka je schopna stanovit glykemii ze slz..........................................................................74 Úprava chirurgických rukavic zabraňuje růstu mikrobů na kůži rukou..............................................75 „Zázračné brýle“ vidí i skrze lidskou kůži ...........................................................................................75 Suplementum 1/2014 - Studie a komentované kazuistiky ze zahraničních kongresů 2013 / 2014 Přednášky, postery, satelitní sympózia, materiály .................................................................... 77 Traumatologická problematika ..........................................................................................................77 Závažná traumata u seniorů – změnili jsme názory? .........................................................................77 Hyponatremie jako nepříznivý prognostický faktor v geriatrické traumatologii...............................78 Zánětlivé markery při mozkolebečních a spinálních poraněních a po nich .......................................79 Komorbidita a/nebo mnohočetné farmakomedikace - jejich role v traumatologii seniorů..............81 Transfuzní práh a trigger při těžkém mozkolebečním poranění........................................................82 Závažné tupé trauma seniorů z pohledu imunity a zánětlivé odpovědi............................................83 Pozdní ARDS po explozi propanu .......................................................................................................84 Nejlepší traumatýmy mají obdobné profesionální a kooperativní nasazení jako týmy v jaderných elektrárnách .......................................................................................................................................84 Záludnosti moderní farmakoterapie ..................................................................................................85 Odvrácená tvář kolchicinu..................................................................................................................86 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

3

Energetické drinky a riziko fatálních arytmií......................................................................................87 Risperidon a letální hypotermie.........................................................................................................88 Loperamid a jeho velmi závažné nežádoucí účinky ...........................................................................89 Loperamid a komorová tachykardie ..................................................................................................90 Silikon v kosmetice a riziko velmi závažné sérozitidy ........................................................................91


4

Postgraduální témata Šok – soudobý pohled Šok je pojem, vystihující oběhové selhání s nedostatečnou buněčnou utilizací kyslíku. V intenzivní péči postihuje až jednu třetinu pacientů. Diagnostika je založena na klinických, hemodynamických a biochemických projevech. Projevy

Nejčastějším projevem šoku je systémová arteriální hypotenze, u hypertoniků může být vyznačena i v larvované formě. U dospělých pacientů je klinicky vyznačena systolickou hodnotou krevního tlaku nižší než 90 mmHg, popř. středním arteriálním tlakem MAP nižším než 70 mmHg. S reflektorickou tachykardií. Pacienti, kteří byli v anamnéze léčeni betablokátory, nositelé kardiostimulátorů se mohou projevovat neúplnou, potlačenou reflektorickou reakcí. V tkáních se šok projevuje hypoperfuzí, která je nejvíce manifestní: V kůži - je chladná, opocená, s vazokonstrikcí a s cyanózou při pomalém a nízkém krevním proudu; V ledvinách vede pokles diurézy při poklesu glomerulární perfuze na méně než 0,5 ml/kg t.hm./h V CNS se k projevům řadí desorientace, zmatenost, snížení vigility; Ve vnitřním prostředí je prokazatelná hyperlaktacidémie v důsledku aberantního buněčného metabolismu a s hodnotou převyšující 1,5 mmol/l. Nejčastější patofyziologické příčiny rozvoje šoku

hypovolémie z externí, popř. z vnitřní ztráty tekutin, krve kardiogenní selhávání při akutním infarktu myokardu, při pokročilé kardiomyopatii, při limitující a progresivní chlopenní vadě, myokarditidě, v souvislosti se závažnými srdečními arytmiemi; obstruktivní příčiny tvoří embolie arteria pulmonalis, tamponáda perikardu, tenzní pneumotorax. patologická distribuce krevního objemu při těžké sepsi, při anafylaxi. První tři formy šoku jsou charakterizovány nízkým minutovým srdečním objemem, tím i omezeným transportem kyslíku. Pro formu 4. skupiny je zásadní problém v periferii krevního řečiště se snížením cévní rezistence a s nepříznivým posunem v extrakci kyslíku ve tkáních.


5

Diferenciální diagnostika a diagnóza

Septický šok je formou distribučního šoku a vede se svým pořadím se 62 % u pacientů v intenzivní péči před kardiogenním šokem (16 % případů) a před hypovolemickým šokem (16 %). Obstruktivní forma je v intenzivní péči nejvzácnější (2 %), aseptická distributivní forma je zastoupena 2 %. Formu šoku lze s vysokou pravděpodobností diagnosticky správně ohodnotit již podle vyvolávající příčiny. Příklady:

Hypovolemický šok: polytrauma, vysoké míšní trauma, masivní melena. V diferenciální diagnostice se zaměříme na základní, odlišující projevy: teplota a barva kůže; distenze jugulárních žil; periferní edémy; doplňující komplementární vyšetření: ultrasonografické vyšetření – stanovení velikosti levé komory a pravé komory; změny rozměru v. cava při dýchání / umělé ventilaci; rychlost krevního proudu v aortě; transtorakální echokardiografie. Léčebný postup

Zcela neodkladným požadavkem je hemodynamická podpora, zaměřená na prevenci orgánových, systémových dysfunkcí. Probíhá souběžně s kauzálními protišokovými opatřeními, jako je intervenční / chirurgické zastavení krvácení, PCI podání účinných antibiotik apod. Úspěšnost oběhové podpory se hodnotí podle přímo měřeného arteriálního tlaku, podle centrálního žilního tlaku společně s hodnocením krevních plynů a laktátemie. Nejvýznamnější tři složky společné léčby jsou v akronymu VIP:

ventilace – oxygenoterapie, umělá ventilace; i.v. podání náhrad, tekutin; podpora pumpy – podání vazoaktivních přípravků. Společné složky léčby šoku Základem je podání kyslíku – zvýšení DO2 a prevence rozvoje plicní hypertenze. Hodnocení úspěchu podle periferní pulzní oxymetrie může být zavádějící kvůli periferní vazokonstrikci; laboratorní určení parametrů acidobazické rovnováhy a krevních plynů je nutné. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

6

Umělou plicní ventilaci lze indikovaně zvolit v neinvazivní formě, která nevyžaduje medikamentózní utlumení pacienta, které dále hendikepuje oběh. Tracheální intubace a invazivní umělá ventilace jsou indikovány u pacientů s těžkou dušností, s hypoxemií, s trvající nebo progredující acidózou s pH nižším než 7,30. Umělá ventilace omezí nároky na dýchací svaly, sníží levostranné dotížení zvýšením nitrohrudního přetlaku. Při zahájení umělé ventilace lze často zaznamenat pokles tlaku jako výraz hypovolemie a snížení žilního návratu – vyžaduje doplnění objemu. Sedace a analgosedace se medikamentózně zajistí ve vytitrovaném účinném minimu. Objemová / tekutinová resuscitace

Jejím základním cílem je upravit mikrovaskulární krevní perfuzi a úměrně zvýšit minutový srdeční objem. Je indikována v racionální míře i u pacientů s kardiogenním šokem. Velikost objemu podaných tekutin je nutno racionálně indikovat, jeho překročení vede k nepříznivému edému, k prosáknutí především v plicích a i k extravazaci v dalších orgánech a dutinách. Nelze dát zcela jednoznačné a jednotné, ryze klinické doporučení. Společný oběhový cíl je, aby minutový srdeční objem se stal nezávislým na předtížení. Ale podmínky se liší – u spontánně dýchajících a uměle ventilovaných pacientů a proto je vhodné sledovat variace tepové tlakové křivky na arteriální křivce v závislosti na dechových cyklech. Není to snadné, protože umělá ventilace má různé režimy a programy, spontánní dýchání je individuální; pacient je ovlivněn sedací, dokonce svalovou relaxací, nesmí mít srdeční arytmie a dysfunkci pravé komory. K orientačnímu, jednorázovému posouzení lze využít zvednutí dolních končetin, ale výsledek manévru je jen velmi přechodný. Užívá se proto titrační forma, která má za úkol stanovit schopnost reakce pacienta na objemový podnět, aniž by vedl k nežádoucím účinkům. Vyžaduje několik kroků vždy spojených s jejich vyhodnocením. Je nutno zvolit optimální typ tekutiny. První volbu představují krystaloidy s dobrou tolerancí a s ekonomickou nenáročností. Albumin je vhodný jen ve velmi úzce definovaných indikacích. Další je volba rychlosti infuzního objemového podání. Zahájí se otestováním – rychlou úvodní dávkou 300 – 500 ml infuzního roztoku v průběhu 20 – 30 minut. V kladném případě vede rychlá aplikace ke zvýšení systémového arteriálního tlaku; snížení srdeční frekvence a zvýšení diurézy je může doprovázet. Je třeba zvolit hranici bezpečnosti, která je představena hranicí podaného objemu. Nejvýznamnější nežádoucí účinek je plicní edém. Klinicky optimálně se lze orientovat podle centrálního žilního tlaku z horní duté žíly, který se udržuje několik mmHg nad hodnotou, charakteristickou pro daný typ dýchání / ventilace. Bolusové náhrady a s nimi spojené testy lze opakovat, vždy se však řídíme uvedenými pravidly.


7

Vazoaktivní přípravky Vazopresory

Jejich indikací je závažná hypotenze, popř. hypotenze přetrvávající po náležitém podání tekutin. Často se intermitentně připojují ke kontinuální infuzní terapii a postupně se vysazují poté, kdy byla vyřešena hypovolemie. První volbou jsou adrenergní agonisté. Jejich účinek nastupuje rychle, jsou velmi účinní, mají krátký poločas, snadno se dávkují, dávkování se rovněž snadno upravuje. Mají přínosné a současně i nežádoucí účinky. Betaadrenergní stimulátory zvyšují krevní proud, ale současně ohrožují myokard ischemií, protože zvyšují srdeční frekvenci a kontraktilitu (izoproterenol). Alfa-adrenergní stimulátory zvyšují cévní tonus a krevní tlak, ale mohou snižovat minutový srdeční objem a zhoršovat perfuzi tkání zejména v oblasti splanchniku a jater (fenylefrin). Noradrenalin je mezi vazopresory první volbou. Má především alfa-adrenergní účinky, ale jeho mírné beta-adrenergní působení podporuje srdeční výkonnost. Zvyšuje střední arteriální tlak (MAP), aniž by výrazněji ovlivňoval srdeční frekvenci nebo minutový srdeční objem. Jeho běžné dávkování je 0,1 – 2,0 mikrog/kg t.hm./min. Dopamin má v nízkém dávkování beta-adrenergní účinek a působí alfa-adrenergně ve zvýšených dávkách; jeho celková účinnost je slabá. Velmi nízké dávkování <3 mikrog/kg t.hm./min v nitrožilním podávání mají vazodilatační účin na hepatosplanchnické a na renální cévní řečiště. Nemá pravděpodobně protektivní účinek na perfuzi ledvin. Není vyloučeno, že má nežádoucí endokrinní imunosupresivní vliv na osu hypotalamus – hypofýza – nadledvinka zřejmě cestou omezeného uvolňování prolaktinu. Působí navíc arytmogenně a při úvodním kardiogenním šoku je spojován s vyšší mortalitou k 28. dni. Z uvedených důvodů se v současné době nedoporučuje. Adrenalin / epinefrin je potentnější; ve vyšších dávkách má především beta-mimetické účinky; je rovněž spojován s arytmiemi a s poklesem splanchnického prokrvení, se zvýšenými hladinami laktátu ze vzestupu buněčného metabolismu. Při šoku je druhou volbou po noradrenalinu. Inhibitory oxidu dusnatého by mohly být pravděpodobně účinné u pacientů při kardiogenním šoku, nikoli však při septickém šoku. Vazopresin – jeho nedostatek může doprovázet distributivní šok. S jeho hyperkinetickou formou a při nízkém dávkování může významně zvýšit arteriální tlak. U septického šoku může příznivě doplnit noradrenalin a glukokortikoidy. Jeho dávky nemají překročit 0,04 j/min a mají indikaci pouze za podmínek vysokého minutového srdečního objemu. Terlipresin je analogem vazopresinu. V porovnání s velmi krátkým – pouze několikaminutovým účinkem vazopresinu působí několik hodin, ale postrádá jeho další výhodné vlastnosti.


8

Inotropika

Dobutamin je v jejich skupině hlavní volbou. Zvyšuje minutový srdeční objem svým betamimetickým účinkem v dávkování mezi 5 – 15 mikrog/kg t.hm./min. Má jen omezený účinek na arteriální tlak. Dávkování je třeba přísně individualizovat a titrovat. Pohotově zlepšuje kapilární prokrvení při septickém šoku. Inhibitory PDE III – milrinon a enoximon kombinují inotropní a vazodilatační působení. Podporují účinky dobutaminu. Příznivě působí v tomto smyslu i u pacientů, chronicky léčených betablokátory. Jejich nevýhodou je dlouhý eliminační t½ (4 – 6 hodin) u hypotenzních pacientů, u nichž je třeba dávkování aktuálně a pohotově upravovat. Mají své priority v infuzním podávání malých dávek. Levosimendan působí vazbou na troponin C, zvyšuje citlivost na kalciové ionty myocytů a působí vazodilatačně otevřením kalciových kanálů, senzitivních na ATP. Jeho poločas je několik dnů, přípravek není vhodný pro akutní šokové stavy. Vazodilatancia

Vazodilatancia omezují komorové dotížení, zvyšují minutový srdeční objem bez zvýšené spotřeby kyslíku. Mohou však navodit hypotenzi a ohrozit tkáňovou perfuzi. Přípravky ze skupiny nitrátu jsou při náležitém dávkování schopny upravit perfuzi a buněčnou dysoxii. Možnosti technické/mechanické podpory

V minulosti se uváděla intraaortální balónková kontrapulzace (IABK) jako výhodná s odůvodněním, že snižuje levostranné komorové dotížení a zvyšuje koronární průtok. Ale nové přesvědčivé studie (Combes, CCM 2008) prokázaly, že tomu tak není u pacientů v kardiogenním šoku. Z toho důvodu se nyní z této indikace IABK nedoporučuje. Do popředí pozornosti i užívání postoupilo venoarteriální ECMO k přemostění reverzibilního kardiogenního šoku nebo pro přemosťující fázi do transplantace srdce. Hemodynamické zaměření a cíle mechanické podpory Arteriální tlak

Arteriální tlak jako veličina není definitivním cílem; má za úkol zlepšit buněčný metabolismus. Úvodní hodnoty MAP jsou v pásmu 50 – 70 mmHg. Výsledek musí být prokazatelný klinicky ve zlepšení psychických projevů, kožních známek, diurézy. MAP nižší než 65 – 70 mmHg je přijatelný na krátkou dobu jako permisivní hodnota, pokud se neprojevuje zhoršenými klinickými známkami. Lze jej obhájit u pacientů s aktuálním krvácením a do okamžiku, kdy je krvácení intervenčně/chirurgicky zastaveno.


9

Minutový srdeční objem a dodávka kyslíku

Přesný vztah mezi minutovým srdečním objemem a dodávkou kyslíku do tkání lze pro každého konkrétního pacienta obtížně stanovit; liší se u jednotlivých pacientů a mění se i vlivem léčby u každého z nich. Mezi poměrně spolehlivé parametry se řadí SvO2 ze smíšené žilní krve. Hodnota se však stává nereprezentativní u pacientů s nízkým průtokem nebo s anemií. Může být však v normě nebo dokonce zvýšena při obstruktivní formě šoku. Hodnota ScvO2 – měřená z horní duté žíly představuje saturaci pouze horní poloviny těla. Za fyziologických situací je ScvO2 lehce nižší než SvO2. V kritickém stavu se tento rozdíl zvýší. Při septickém šoku je pohotové terapeutické dosažení hodnoty ScvO2 ≥ 70 % do 6 hodin spojeno se snížením letality, jak o tom svědčí probíhající klinické výzkumy. Hodnoty laktátu

Hodnoty laktátu v krvi se považují za představitele buněčných funkcí. Zvýšení se připisuje především tkáňové hypoxii s přechodem na anaerobní metabolismus. Při distributivním šoku je ale situace složitější. Laktátemie je i výsledkem glykolýzy a inhibice pyruvátdehydrogenázy. Podílí se i zhoršená funkce jater a tím omezená clearance laktátu. Změny hladin jsou pozvolnější než změny oxemie; projeví se v průběhu několika málo hodin. Hyperlaktátemie s úvodní hodnotou vyšší než 3 mmol/l poklesne při úpravě oběhových poměrů asi o 20 % v průběhu 2 hodin a pokles je příznivým prognostickým ukazatelem pro následnou mortalitu (Jansen, Am J Respir Crit Care 2010). Perfuzní poměry v mikrocirkulaci

Spektroskopie a další sofistikované zobrazovací metody umožňují vizuálně ozřejmit proud v mikrocirkulaci v sublingvální oblasti. Hodnotí se omezení hustoty perfundovaných kapilár, nepravidelnost perfuze a jejich změny vlivem léčby. NIS (Near-infrared spectroscopy) umožňuje sledovat tkáňovou saturaci z rozdílu hodnot oxyhemoglobinu a hemoglobinu na příkladu krátké ischémie předloktí. Výsledky svědčí o úspěšnosti terapie. Terapeutické cíle, pořadí léčebných opatření a jejich timing

Patofyziologicky se projevuje šok ve čtyřech základních fázích. Těm odpovídají i parametry sledování a monitorování aktuálních léčebných opatření. Fáze záchrany života

Cílem je dosáhnout alespoň minimálního krevního tlaku a minutového srdečního objemu, které umožňují akutní přežití. Postačuje minimální monitorování arteriálního tlaku a centrálního žilního tlaku. Je indikována akutní kauzální terapie – zastavení krvácení, PCI při akutním infarktu myokardu, podání i.v. startovací dávky účinného antibiotika atd. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

10

Optimalizace stavu vyžaduje zajistit buněčnou reoxygenaci, upravit hemodynamiku, omezit celkovou - systémovou zánětlivou reakci – SIRS , zajistit prevenci aktivace kaspáz a rozvoje mitochondriální dysfunkce. Je indikována opakovaná laboratorní kontrola SvO2 a laktátemie, popř. monitorování minutového srdečního objemu. Stabilizace stavu má za cíl předejít orgánové dysfunkci, popř. vybrané orgánové funkce přechodně nahradit uměle. Kyslíkové parametry ztrácejí na původním prioritním významu. Deeskalační fáze vyžaduje postupně snížit až vysadit vazoaktivní podporu, vykompenzovat polyurii, stimulovat negativní bilanci retinovaných tekutin a obnovit jejich rovnováhu diuretiky či ultrafiltrací, odpojit pacienta z umělé ventilace a stabilizovat jeho výživu. Klíčová slova: Šok Keywords: Shock FINFER, Simon R., Jean-Louis VINCENT, Jean-Louis VINCENT a Daniel DE BACKER. Circulatory Shock. New England Journal of Medicine [online]. 2013-10-31, roč. 369, č. 18, s. 1726-1734 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1056/NEJMra1208943. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra1208943 Drábková

Sedace a delirium v intenzivní péči jsou stále v ohnisku pozornosti – představují terciární inzult? Charakteristické nepříznivé faktory u pacientů v intenzivní péči zahrnují i rozbití cirkadiánní rytmicity, časté léčebné i ošetřovatelské intervence, vliv tracheální intubace a umělé ventilace na omezení komunikace a komfortu, bolest, celkový distres a neklid s rizikem sebepoškození. Nejčastějšími složkami farmakoterapie jsou pro zmírnění distresu sedativa a analgetika. Anestezie při výkonech se podílí svou vlastní tzv. anesteziologickou triádou – podáním a interakcemi přípravků ze skupiny hypnotik, analgetik a svalových relaxancií. Tzv. ICU triáda zahrnuje bolest, neklid až agitovanost a delirium. V současné době se uvedené ICU triádě věnuje soustředěná pozornost. Její krátkodobý vliv vyvolává podstatné zvýšení energetické náročnosti a výdeje a nepříznivou imunomodulaci. K pozdějším následkům se řadí především posttraumatická stresová porucha (PTSD) a přetrvávající kognitivní i vegetativní dysfunkce. Bolest

Bolest a její intenzita je subjektivně vnímána pacientem rozličně. K objektivním vegetativním známkám se řadí většinou hypertenze a tachykardie, ale oba symptomy nemusí být intenzitě bolesti přímo úměrné. K nejvhodnějším skórovacím systémům, uplatňujícím se prioritně v intenzivní péči, se řadí Behavioral Pain Scale (Payen et al. Cruit Care Med 2001) a Critical Care Pain Observation Tool (Gélinas et al. Am J Crit Care 2006). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

11

Sedace

Trvalá a hluboká sedace je v současné intenzivní péči indikována velmi selektivně – při léčbě nitrolební hypertenze, při kritickém selhání dýchání typu ARDS, při farmakorezistentním křečovém stavu a u pacientů plně závislých na podávání svalových relaxancií. Účelem je skloubit postupy co nejméně iatrogenně narušující stav pacienta a jeho klinický průběh. Pacient v intenzivní péči by měl zůstat klidný, snadno probuditelný, interaktivní a spolupracující, bez bolesti. Zásady a postupy

Navodit pouze nezbytně nutnou – základní, minimální sedaci s undulující úrovní, s intermitentním změlčováním v průběhu dne. Podle posledních klinických studií se statisticky nevýznamně omezí mortalita a nevýznamně se zvýší počet pacientů, které je možno následně propustit do jejich domácího prostředí (Kress, New Engl J Med 2000). K tomu přispívají i intermitentně vřazované epizody spontánního dýchání, podporující odpojování od umělé plicní ventilace. Denně opakované cyklické snížení sedace ale nevedlo jednoznačně ke snížení např. celkové dávky podaných benzodiazepinů. Současné studie, kdy kvalitní technické vybavení umožňuje řadu individuálně volených režimů a programů umělé ventilace i odpojování od ventilátoru, svědčí pro možnost zásadního omezení až vysazení sedace, pro časové omezení ventilodependence a pro zkrácení pobytu na lůžku intenzivní péče. Ve výsledcích studií převažují závěry, že minimalizace sedace a intermitentní odpojování jsou příznivým přínosem pro zkrácení umělé ventilace i pro snížení nemocniční mortality i mortality do 180 dnů. Nejsou spojeny s krátkodobými nežádoucími účinky ani s dlouhodobými neuropsychickými následky. Sedativní přípravky – volba a užití

Sedativa pro pacienty v intenzivní péči byla srovnávána nejméně v 90 klinických studiích; ale uniformní přednost nebyla dána v závěrech žádnému z nich – viz tab. 1. Nejčastěji jsou zastoupeny přípravky ze skupiny benzodiazepinů s GABAA inhibičním účinkem. Z jejich skupiny je většinově zastoupen midazolam, podstatně méně diazepam; lorazepam se prokázal jako nevhodný pro dlouhodobé a kumulativní působení. Další účinný přípravek je hypnotikum – celkové nitrožilní anestetikum propofol, následováno dexmedetomidinem (dex) z farmakoskupiny alfa2 - adrenergních agonistů. Volně se přidružuje μopioid remifentanil, účinkující částečně i na GABAA receptory a s vlastními krátkodobými sedativními vlastnostmi. Obecně se dává přednost krátce účinným, lépe řiditelným přípravkům bez aktivních metabolitů a bez postupné kumulace.


12

Dex působí mírně analgeticky, vyvolává jen minimální útlum dýchání, lépe zachovává interaktivní schopnosti pacientů, nemá významnější delirogenní efekt, zkracuje ventilodependenci, ale nezkracuje celkové trvání pobytu pacienta v intenzivní péči. Remifentanil má t½ trvající 3 – 4 minuty; jeho dávkování nezávisí na orgánové dysfunkci. Je vhodný pro svou analgetickou působnost zejména pro chirurgické pacienty. Zatím však nebyl ověřen ve velkých studiích. Malé soubory svědčí pro zkrácení počtu dnů s umělou ventilací v porovnání s dosud stále oblíbenými kombinacemi s midazolamem, fentanylem, morfinem. Delirium

Delirium je tradičně definováno jako akutní, undulující psychický stav, vyznačující se čtyřmi základními doménami: porucha vědomí s nepříznivou změnou kognice, zmatenost, neschopnost pozornosti a soustředění. Je nespecifické a reverzibilní. V intenzivní péči doprovází především vysazení sedace, popř. náhlé změlčení příliš hluboké sedace. Jeho složitá neuropatofyziologie v kritické medicíně není dosud podrobně známa. K rizikovým a predisponujícím faktorům se řadí podávání GABAA agonistů a anticholinergně účinných přípravků, pravděpodobně i centrální nedostatek acetylcholinu, možná i excesivní dopaminergní aktivita a přímé neurotoxické působení zánětlivých cytokinů. Magnetická rezonance prokazuje vztah mezi délkou trvání deliria v intenzivní péči a vývojem atrofie mozku s desintegrací bílé hmoty. Ve všech případech se hodnotí jako velmi závažná až kritická komplikace, kterou je možno diagnosticky stanovit pouze pečlivým klinickým pozorováním, hodnocením a sledováním. Výskyt deliria v intenzivní péči má široké pásmo v mezích 16 – 89 %. K jeho vzniku přispívá pokročilý věk, probouzení z předcházejícího komatu, sedativní medikace, závažnější celkový stav. Zvyšuje mortalitu přibližně o 10 % za každý den trvajícího deliria, zhoršuje a prodlužuje následnou kognitivní dysfunkci. Podle projevů se uznává hypoaktivní a hyperaktivní, agitovaná forma deliria, vyskytuje se i forma smíšená. Hypoaktivní forma je častější a vyznačuje se nepozorností, omezením vigility, zmateným myšlením bez výraznějšího neklidu. Agitovaná forma deliria se vyskytuje asi ve 2 % případů. Pacienti s hypoaktivní formou deliria mají vyšší letalitu – zatím z neznámých důvodů. Pokud však přežijí, jsou jejich výsledné mentální funkce příznivější v porovnání s hyperaktivní nebo smíšenou formou deliria. Sledování a monitorace sedace a deliria

Hloubka sedace se objektivně sleduje vzácně a nejednotně. Nejčastěji se pro její popis a kategorizaci v intenzivní péči využívají systémy RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) a SAS (Riker Sedation-Agitation Scale) srovnatelné vypovídací hodnoty. SAS má meze hodnocení 1 – 7; optimální sedace se vyjadřuje zařazením do kategorie 3 – 4; < 4 znamená hlubší sedaci, ≥5 svědčí pro narůstající neklid až agitovanost. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

13

RASS má meze -5 až+4; optimum klidného pacienta = 0; negativní hodnoty svědčí o hlubší sedaci a naopak. Diagnostika unikne ošetřujícím zdravotníkům až v 75 %; při aktivním a pravidelném vyhodnocování stanoví sestry diagnózu až v 64 %. Vědomí a další domény deliria se stanoví nejčastěji podle dvou stupnic – CAM ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) a ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)- viz str. 16-17. CAM-ICU je pro jednorázovou kategorizaci, ICDSC je vhodnější pro dynamické sledování. Přesto delirium zhodnotí optimálně ošetřující sestry, a to klinicky a s vysokou senzitivitou. Prevence deliria

Prevence deliria je možná jen do určité míry. Hlavní jsou příznivé environmentální podmínky na JIP, na lůžkách ARO (ICU), dále péče o celkovou psychosomatickou integraci organismu pacienta: opakované reorientace v prostředí, omezení hluku, úměrná hydratace, časná mobilizace, snížení osvětlení v noci, prevence fragmentace spánku. Medikamentózně se osvědčily malé dávky haloperidolu a risperidonu. Obdobně účinkovaly malé dávky ketaminu jako komedikace v úvodu do anestezie. Naproti tomu inhibitor cholinesterázy rivastigmin se neosvědčil. Dex se rovněž prokázal jako úspěšnější oproti benzodiazepinům v prevenci deliria a byl dokonce schopen zkrátit období ventilodependence pacientů s RASS v rozmezí -2 až +1 (Riker, J Amer Med Ass 2009). Obdobně se dex osvědčil v multicentrické evropské studii (Jakob, J Amer Med Ass 2012). Studie v pooperačním období po osteosyntézách zlomenin krčku femoru prokázaly, že časná mobilizace pacientů snížila výskyt deliria až o 50 %. Terapie deliria

Dosud je na dané téma málo validních studií. Příznivé výsledky byly zjištěny po podávání quetiapinu. Pacienti byli dokonce ve větším počtu propuštěni domů nebo přeloženi do rehabilitačních zařízení. Haloperidol, ziprasidon, olanzapin, placebo nevykázaly rozdíl, ale studie nerozlišovaly mezi hyperaktivním a hypoaktivním deliriem. Příznivější výsledky poskytl dex (Riker, J Amer Med Ass 2009), ale ani tento soubor nepřinesl jednoznačně pozitivní výsledky. Metodická doporučení

Odborná doporučení postupu jsou zformulována v balíčcích: PAD – Pain, Agitation and Delirium (Barr, Crit Care Med 2013) ABCDE – spontaneous Awakening, Breathing coordination, attention to the Choice of sedation, Delirium monitoring, Early mobility and exercise (Vasilevskis, Crit Care Med 2010). Jsou zaměřena na optimalizaci sedace, na časnou mobilizaci, na zajištění vhodného prostředí na ICU, na optimální analgetizaci a na sledování neuropsychiky pacientů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

14

Sedativa a analgetika, běžně používaná v intenzivní péči Midazolam GABAA agonista Bolus / dospělí: 1 – 5 mg i.v., infuze 1 – 5 mg / h t½ = 3 – 11 h Aktivní metabolity se kumulují při dlouhodobém infuzním podávání. Metabolizace v játrech oxidací, aktivní metabolity vylučovány ledvinami. NÚ: Pravděpodobně vyšší riziko deliria a tolerance v porovnání s ostatními sedativy. Diazepam GABAA agonista Bolus 1 – 5 mg i.v. t½ = 20 – 120 h Metabolizace v játrech desmetylací a hydroxylací; aktivní metabolity se kumulují při renální insuficienci. Ve vodě je málo rozpustný, protrahovaná i.v. infuze podávaná do periferní žíly může způsobit flebitidu. NÚ: Pravděpodobně vyšší riziko deliria a tolerance v porovnání s ostatními sedativy. Propofol GABAA agonista, s dalším účinkem, závislým na glutamátu a na kanabinoidních receptorech 50 – 200 mg/h nebo 1 – 3 mg/kg t.hm./h t½ = 30 – 60 minut po infuzi a delší po protrahované infuzi vlivem redistribuce z tukových tkání. Metabolizace v játrech glukuronidací a hydroxylací. NÚ: Vazodilatace nebo negativní inotropie vyvolávají hypotenzi nebo bradykardii; propofolový infuzní syndrom zahrnuje laktátovou acidózu, arytmie až srdeční zástavu spojené nejčastěji s protrahovanou infuzí a dávkováním > 4 – 5 mg/h; zvýšení hodnot triacylglycerolů, pankreatitida. Dexmedetomidin α2 – agonista, 0,2 – 1,5 μg/kg t.hm./h, t½ = 2 h; při protrahované infuzi se nekumuluje. Metabolizace v játrech glukuronidací a oxidací; nemá aktivní metabolity. NÚ: Přechodná hypertenze, poté hypotenze, bradykardie, pocit suchosti v ústech, nauzea. Remifentanil μ- opioidní agonista s κ-opioidním agonistickým účinkem, 0,5 – 2 μg/kg t.hm./min; úvodní startovací dávka 0,4 – 0,8 μg/kg t.hm. i.v., t½ = 3 – 4 min; při protrahované infuzi se nekumuluje Metabolizace plasmatickými esterázami, nezávislá na výkonnosti orgánů. NÚ: Nauzea, zácpa, útlum dýchání, bradykardie.


15

Fentanyl μ- opioidní agonista s κ-opioidním agonistickým účinkem, 20 – 100 μg/h; úvodní startovací dávka 50 – 100 μg pomalu i.v.; t½ = 1,5 – 6 h; je vysoce rozpustný v tucích; nástup účinku je rychlý, ale kumuluje se při protrahované infuzi. Metabolizace oxidací v játrech; nemá aktivní metabolity. NÚ: Nauzea, zácpa, útlum dýchání, bradykardie, rigidita hrudních svalů, mióza. Sufentanil μ – opioidní agonista s κ-opioidním a δ- opioidním agonistickým účinkem má ve srovnání s fentanylem silnější centrální tlumivý účinek a kratší působení; 0,5 – 1 μg/ kg t.hm./h; úvodní startovací dávka 0,5 - 5 μg/kg t.hm. i.v., t½ = 30 min. Metabolizace v játrech, vylučován žlučí. NÚ: somnolence, bradykardie, hypotenze, útlum dýchání, rigidita hrudních svalů, mióza. Morfin μ- opioidní agonista s κ-opioidním a δ- opioidním agonistickým účinkem, 1 – 5 mg/h; úvodní startovací dávka 2 – 5 mg i.v., t½ = 3 – 7 h; je více rozpustný ve vodě, nástup účinku je pomalejší než po fentanylu, méně se kumuluje. Metabolizace glukuronidací v játrech na morfin-6-glukuronid (10 % - 20x aktivnější než mateřská substance) a na morfin-3-glukuronid (v 90 % - neúčinný analgeticky, ale naopak s neuroexcitační působností, přinejmenším na pokusná zvířata); vylučován ledvinami. NÚ: Nauzea, zácpa, útlum dýchání, uvolnění histaminu a následnou vazodilatací, hypotenzí a svěděním. Hydromorfon μ- opioidní agonista s κ-opioidním a δ- opioidním agonistickým účinkem, 0,5 – 2 mg/h; úvodní startovací dávka 0,4 – 1,5 mg i.v., t½ = 1,5 – 3,5 h; je 7 – 10x potentnější než morfin. Metabolizace v játrech glukuronidací na hydromorfon-3-glukuronid s účinky, podobnými morfinu3-glukuronidu. NÚ: Nauzea, zácpa, útlum dýchání. Skórovací systémy pro určení sedace a její hloubky u pacientů v intenzivní péči SAS Projevy/skóre Nebezpečná agitovanost / 7

Popis Manipulace na tracheální rource s rizikem extubace, snaha vytáhnout katétry, snaha přelézat postranici, agrese vůči ošetřujícímu personálu, převalování z boku na bok


16

Velmi intenzivní agitovanost / 6

Situace vyžaduje omezovací prostředky, časté slovní napomínání, pacient kouše tracheální rourku

Neklidný, agitovaný / 5

Anxiózní, motoricky neklidný, ale schopen uklidnění na slovní pokyn

Klidný, spolupracující / 4

Klidný, snadno probuditelný, vyhoví výzvě

Sedace / 3

Obtížně probuditelný, ale vzbudí se na slovní výzvu nebo lehký taktilní podnět, vyhoví základní výzvě, ale nerušen se vrátí do úrovně somnolence

Silná sedace / 2

Probuditelný pouze na fyzické podněty, ale neschopen komunikace, nevyhoví slovním výzvám, spontánní hybnost zachována

Neprobuditelný / 1

Minimální nebo žádná reakce na nociceptivní stimulaci, nekomunikuje, nevyhoví výzvám

RASS Projevy / skóre

Popis

Útočný, agresivní / 4

Zjevně útočný, násilnický, ohrožující, nebezpečný pro ošetřující personál

Velmi agitovaný / 3

Vytahuje tracheální rourku, drény, katétry; agresivní

Neklidný / 1

Anxiózní, ale motoricky neagresivní

Bdělý, klidný / 0

Bdělý a klidný

Somnolentní / -1

Ne plně bdělý, ale probuditelný s očním kontaktem na hlasový podnět na ≥ 10 s

Lehká sedace / - 2

Jen krátce se probudí + oční kontakt na hlas na < 10 s

Střední sedace / -3

Otevře oči na hlas, ale bez očního kontaktu

Hluboká sedace / - 4

Bez reakce na hlas, ale otevření očí bez kontaktu na taktilní podněty

Neprobuditelný / - 5

Bez reakce na hlas i na taktilní podněty


17

Skórovací systémy pro diagnostiku deliria v intenzivní péči CAM – ICU Skórování je pozitivní nebo negativní podle přítomnosti nebo nepřítomnosti výsledků kritérií Pacient musí být dostatečně vigilní ( RASS = -3 nebo více) aby bylo možno posoudit následující kritéria: akutní změnu základní neuropsychiky nebo fluktuující mentální úrovně v posledních 24 hodinách více než dvě chyby na l0bodovém testu pozornosti při expozici naslechnutého hlasu nebo při ukázání obrázků pokud se RASS nerovná 0 a výše uvedená obě kritéria jsou pozitivní, jedná se o delirium pokud se RASS nerovná 0 a výše uvedená obě kritéria jsou pozitivní, následuje test na dezorganizované myšlení s užitím 4 x ano/ne na otázky a reakce na dvoustupňovou výzvu; > 1 chyba znamená, že pacient je delirantní; výsledek ≤1 vylučuje delirium ICDSC Skóre ≥4 znamená přítomnost deliria, přičemž skóre 1 – 3 se označuje jako subsyndromální delirium Pacient musí přinejmenším vykazovat pozitivní reakci na mírnou nebo středně intenzivní stimulaci. Poté skóre 1 bodu pro každý z následujících projevů, hodnocených klinicky, vykazuje závažnost deliria: jakýkoli mentální stav, lišící se od normálního neuropsychického projevu neudržení pozornosti desorientace halucinace psychomotorická agitovanost nepřiměřená řeč nebo nálada porucha cyklu spánek- bdělost fluktuace příznaků Klíčová slova: Sedace; Delirium, Bolest, Analgezie; ICU triáda Keywords: Sedation; Delirium; Pain; Analgesia; ICU trias READE, Michael C. a Simon FINFER. Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit. New England Journal of Medicine [online]. 2014-01-30, roč. 370, č. 5, s. 444-454 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1056/NEJMra1208705. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra1208705 Drábková


18

Akútny psychiatrický pacient v prednemocničnej starostlivosti MUDr. Vanda Valkučáková (1), Prof. MUDr. Oto Masár, PhD. (2) 1. Klinika drogových závislostí SZU, Psychiatrická nemocnica P. Pinela Pezinok 2. Klinika urgentnej medicíny a medicíny katastrof LF UK Bratislava Akútne stavy v psychiatrii

Situácie s bezprostredným alebo potencionálným ohrozením života jedinca a jeho okolia z dôvodu prítomnosti duševnej poruchy. Stavy psychomotorického nepokoja. Stavy s poruchou vedomia. Suicidálne krízy. Reaktívne stavy. Akútne komplikácie psychofarmakoterapie. Stavy psychomotorického nepokoja

Psychomotorický nepokoj = nešpecifický príznak duševných poruch. Charakteristický vývin v dlhšom časovom intervale. Intenzita PM nepokoja pozvoľne graduje - včasná terapeutická intervencia má preventívny efekt na jeho extrémne prejavy! Výskyt prakticky u všetkých nozologických jednotiek. Podľa intenzity intrapsychického napätia rozlišujeme: Vnútorný nepokoj - subjektívny pocit zvýšeného vnútorného napätia, pričom jeho motorický korelát dokáže jedinec ešte ovládať. Psychomotorický nepokoj - gradácia vnútorného nepokoja, ktorého motorické prejavy jedinec prestáva ovládať, výzvy rešpektuje rámcovo. Psychomotorické vzrušenie - jedinec odporuje výzvam, spolupráca je výrazne narušená. Agitovanosť - neusmerniteľný psychomotorický nepokoj s dezorganizovanou hyperaktivitou, s aktívnym negativizmom a väčšinou sprievodným agresívnym správaním. Agresia = útočná, násilná, deštruktívna reakcia na podnet. Krátkodobý charakter - jednorazové vybitie a uvoľnenie energie. Agresivita - osobnostná charakteristika. Zásady kontaktu s pacientami v stavoch psychomotorického nepokoja

Prvoradá bezpečnosť! Pacienta vyšetrujeme v prítomnosti iných zdravotníckych pracovníkov, príbuzných pacienta, eventuálne príslušníkov policajného zboru, etc. V slovnom kontakte neutrálny, nedirektívny, nonkonfrontačný postoj. Všeobecné anamnestické údaje – od zainteresovaných osob. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

19

V prípade aspoň formálnej spolupráce od pacienta samotného: otázky podobného správania v minulosti už stanovenej diagnózy duševnej poruchy, prípadné medikácie, možný abúzus a aktuálna intoxikácia psychoaktívnymi látkami, časový začiatok symptómov a udalostí, ktoré im predchádzali, alergická anamnéza a výskyt epileptických paroxyzmov u pacienta. Primárne sa zameriavame na somatický stav pacienta – exkludujeme somatogénnu príčinu aktuálneho stavu! Psychofarmakologická pacifikácia. Vylúčenie somatickej etiológie stavu nepokoja - limitácia výberu psychofarmaka, možné kontraindikácie. Zaistenie vitálnych funkcií. V určitých prípadoch je vhodné použitie výlučne fyzických obmedzovacích prostriedkov (napr. pokročilá ebrieta – riziko respirodepresie). „Menej závažné“ stavy - adaptačné poruchy, akútne stresové reakcie, panické ataky. Bežné sedatívne preparáty v perorálnej forme (BZD - oxazepam 10 mg, diazepam 10 mg, alprazolam 0,25-1 mg). „Závažnejšie“ stavy - akútne a prechodné psychotické poruchy, poruchy z okruhu schizofrénie, bipolárna porucha, masívne poruchy správania. Antipsychotiká dominantne administrované parenterálne. Intravenózne podanie - ľahká titrácia dávky. Intramuskulárne podanie – praktické, avšak vyššie riziko postmedikamentózneho útlmu. Incizívne antipsychotiká – vyššia incidencia NÚ (EPS), rýchly pacifikačný efekt (haloperidol, levopromazín, zuklopentixol). Intramuskulárne formy atypických antipsychotík - menší výskyt NÚ, popisovaná lepšia tolerancia u osôb neliečených antipsychotickou terapiou - olanzapín, ziprasidón, aripiprazol. Nepokoj somatickej etiológie - organický psychosyndróm, dementný syndrom. Tiaprid - atypické antipsychotikum s nízkym výskytom nežiadúcich účinkov. Benzodiazepíny v parenterálnej forme majú miesto dominatne pri psychogénnom nepokoji (diazepam 10-20 mg i.m.). Kontraindikované pri požití alkoholu a iných látok s tlmivým účinkom na centrálnu nervovú sústavu. Terapeutické a preventívne opatrenia, ktoré obmedzujú voľný pohyb a konanie pacienta. T.j. umiestnenie pacienta v ochrannom (sieťovom) lôžku, umiestnenie v izolačnej miestnosti, pripútanie k lôžku (použitie ochranných pásov), použitie zábran, použitie telesnej prevahy (manuálna fixácia). Výnimočná indikácia - po vyčerpaní iných možností intervencie (napr. zlyhaní farmakomedikácie). V prípadoch keď pacient ohrozuje seba a svoje okolie, a ich použitie je nevyhnutné v záujme ochrany pacienta, ostatných pacientov, vecí a osôb v okolí pacienta. Použitie viazané na nevyhnutnú dobu. Vzhľadom na častú nespoluprácu a absenciu náhľadu pacientov na svoj zdravotný stav je v akútnych prípadoch nevyhnutné myslieť na možnosť hospitalizácie pacienta aj proti jeho vôli! Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

20

Suicidálne krízy

SUI riziko najvyššie - pri depresívnych poruchách, pri psychózach a syndrómoch závislosti od psychoaktívnych látok. Samovražda = forma cieľavedomého autoagresívneho správania s cieľom ukončiť život. Sebazabitie - absentuje vedomý úmysel ukončiť život. Suicídia: Biické - s motívom vychádzajúcim z reality (bilančná samovražda). Patické - vychádzajú z prítomnosti duševnej poruchy. Rozšírená samovražda - situácie, kedy jedinec pred ukončením svojho života usmrtí blízke osoby za určitým účelom. Parasuicidálne konanie - účelový, demonštratívny charakter, bez vedomého cieľeného konania. Simulácia SUI pokusu alebo SUI proklamácie - vedomá motivácia získania určitých výhod. Vývoj samovražednej aktivity v závislosti od progresie hĺbky depresívnej poruchy: 1. suicidálne myšlienky - nekonkrétny obsah, úvahy o nezmyselnosti života, pričom jedinec sa týmto myšlienkám ešte bráni; 2. suicidálne tendencie - ktorým sa jedinec už nebráni, zaujíma vôči nim pasívny postoj; 3. suicidálne úvahy - obsahujú zaoberanie sa najvhodnejším spôsobom realizácie samovraždy; 4. rozhodnutie uskutočniť suicídium sprevádzané vnútorným upokojením pacienta, zdanlivo klamlivým pre okolie, ktoré ho registruje ako zlepšenie stavu; 5. realizácia. Presuicidálny syndróm – indikátor SUI rizika: Utiahnutie sa do seba, sociálna izolácia, redukcia záujmovej sféry, pocity viny, sebaobviňovanie, namierenie agresie voči vlastnej osobe, suicidálne fantazie. Rizikové faktory suicidality: Mužské pohlaví. Vek viac ako 45 rokov. Anamnéza suicidálneho pokusu v minulosti. Sebapoškodzovanie. Zlý zdravotný stav. Výskyt samovražedného konania v príbuzenstve. Neistota, ohrozenie životnej línie (strata zamestnania, bývania, somatické ochorenie). Patologické hráčstvo. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

21

Dlhy. Kriminálne tresty. Postup: Pri podozrení na pravdepodobnosť realizácie alebo opakovania suicidálneho konania je indikovaná okamžitá hospitalizácia aj proti vôli pacienta. Formovanie suicidálneho konania, presuicidálny syndróm - nutné psychiatrické konzílium, ktoré rozhodne o ďalších možnostiach liečby. Psychofarmakoterapia pri urgentnej intervencii: Krátkodobá pacifikácia antipsychotikom. Použitie BZD kontroverzné pre riziko paradoxnej reakcie s následnou dezinhibíciou správania. V prípadoch podozrenia na suicidálnu aktivitu je bezpečnejšie pacienta nastavovať na antidepresívnu liečbu v ústavných podmienkach. Antidepresívny efekt s latenciou 2-3 týždňov – oživenie psychomotoriky pri ešte pretrvávajúcej depresívnej nálade = zvýšené riziko SUI. Psychiatrický pacient ako hrozba?

Rizikoví pacienti. Limitovaná kooperácia. Ohrozovanie seba + okolia. Často nutná intervencia policajných zložiek. Rozpoznanie závažnosti stavu (napr. SUI rizika). Voľba vhodného farmaka. Právna problematika. Klíčová slova: Akutní psychiatrické stavy Keywords: Psychiatric emergencies Pozn. redakce: Podle přednášky na mezinárodní konferenci urgentní medicíny, pořádané Katedrou urgentnej medicíny UK 18. 12. 2013 v Bratislavě. Převzato bez jazykové úpravy.

Logistika zvládání pooperační bolesti Intenzita i kvalita bolesti po operačním výkonu závisí na rozsahu poškození tkáně a na tělní oblasti operace. Výkony torakochirurgie a operace v nadbřišku jsou doprovázeny intenzivnější bolestí než výkony v podbřišku. Na třetím místě intenzity bolesti stojí končetiny, ale např. období po výměně kloubů je hodnoceno jako velmi bolestivé. Bolest a zkušenost s bolestí, její prožívání má senzorické i emocionální složky. Může omezovat funkční možnosti a výkonnost, naruší spánek a pocit pohody; interferuje s rehabilitací, oddaluje propuštění z pooperační péče, z nemocnice, omezuje zotavení. Náležitá analgezie je Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

22

bezpodmínečná; předchází hypersympatikotonii, systémové hypertenzi, ischemii myokardu, arytmiím, zhoršení plicní ventilace, ileu a zhoršenému hojení. Pacient má být již 1 – 2 týdny před plánovaným výkonem poučen o plánu pooperační analgezie. Specifická konzultace je třeba u pacientů s chronickou bolestí a s již průběžnou analgezií, u pacientů závislých na opioidech. Projednají se i možnosti invazivní analgezie – epidurální, subarachnoidální - i možnosti periferních nervových blokád. K podrobnější a individuální informaci pacienta jsou vhodná ilustrativní leporela. Konzultace se uzavře informovaným souhlasem s předloženým plánem. Predikční faktory pro pooperační bolest a pro optimalizaci analgetizace

Nevýhodnými výchozími vstupy jsou již předoperačně pociťovaná bolest, dále úzkostnost, mladý věk, obezita, strach z výkonu a typ výkonu, psychogenní stresové prožívání, operovaná oblast (břišní, ortopedické a torakochirurgické výkony), dlouhotrvající výkony – viz tab. 1., vyžadují personalizovanou taktiku analgetizace. Psychogenní složka bolesti a její instabilita

Nejzávažněji působí úzkostnost, aktuální pocit nejistoty a úzkosti, strach, deprese, předchozí nepříznivá zkušenost s bolestí, akcentované prožívání bolestivých podnětů s pocitem utrpení, katastrofizace prožitků a hypervigilita s nespavostí. Multimodální analgezie

Opioidy lze podávat systémově např. cestou PCA (patient controlled analgesia – analgezie řízená pacientem). Jsou určeny pro středně silnou až silnou pooperační bolest. Silné opioidy mají nežádoucí účinky, z pohledu závažnosti rizika vede útlum dýchání. Výhodné jsou z toho důvodu kombinace analgetik z více skupin s rozdílným analgetickým působením, které umožňují snížit dávkování opioidů. Mezi neopioidní a přitom potentní analgetika se řadí: paracetamol; nesteroidní analgetika s protizánětlivými účinky / antiflogistika – NAF, včetně blokátorů cyklooxygenázy; alfa2-agonisté – klonidin, dexmedetomidin; gabapentin a pregabalin; ketamin; infuze lidokainu; periferní nervové blokády; infiltrace operační rány lokálními anestetiky a kontinuální infuzní infiltrační analgezie. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

23

Kombinace jsou často neuváženě podceňovány a jejich užití by mělo být podstatně více zdůrazňováno a ordinováno. Tab. 1 Rizikové faktory pro vznik chronické pooperační bolesti Předoperační faktory - bolest mírná i středně silná, trvající déle než jeden měsíc; - opakované chirurgické výkony; - psychická zranitelnost; - předoperační úzkost; - ženské pohlaví; - věková kategorie mladých dospělých; - genetické predispozice; - osobnostní nedostatečná inhibice jakýchkoli náročných a negativních momentů; - kompenzační reakce. Peroperační faktory - chirurgické postupy s rizikem poranění nervů. Pooperační faktory - bolest – akutní, střední intenzity až silná; - radiační terapie aplikovaná v dané oblasti; - neurotoxická chemoterapie; - deprese; - psychická zranitelnost. ________________________________________________________________________ Regionální analgezie

Pooperační regionální analgezie je výhodná po velkých operačních výkonech. Ve vhodných případech je možno ale stejně účinně využít periferní nervové blokády: paravertebrální při torakotomii, preperitoneální po laparotomii a po sectio caesarea, lokální anestezii při náhradě kolenního kloubu apod. Infuzní infiltrace místním anestetikem má rovněž různorodé indikace: chirurgickou nefrektomii, mastektomii, plastickou operaci tříselné kýly. Jednoduchý transverzální abdominální blok zajistí analgezii po klasické chirurgické appendektomii, po laparoskopické cholecystektomii, po laparotomii, po sectio caesarea v dolním segmentu podle Gepperta, po hysterektomii a po laparoskopických gynekologických výkonech. Infuzní infiltrace hojících se operačních ran roztokem lokálního anestetika se užívá po dobu 2 – 5 pooperačních dnů. Periferní nervové blokády se provádějí s využitím ultrazvukové navigace pro plexus brachialis, pro výkony v oblasti ramene i obecně na horních končetinách. Blokáda n. femoralis vyřeší analgezii po výkonech v oblasti kolenního kloubu. Blokáda n. ischiadicus je účinná proti bolesti v oblasti nohy a hlezna. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

24

Použití katétrů umožňuje zajistit analgezii na mnoho hodin i více dnů s připojením lineárního dávkovače, infuzní pumpy. Katétr lze zavést perineurálně. Transportní vybavení lze využít pro analgetizaci v domácí péči. Specifické způsoby analgetizace

Volí se podle oblasti a typu výkonu i pro plánovanou rehabilitaci, k omezení specifických nežádoucích účinků, jako je pooperační ileus či omezení účinné plicní ventilace. Jednodenní chirurgie a následná analgezie

Taktika analgetizace je v kompetenci chirurga a/nebo anesteziologa. Bolest i analgezie se zhodnotí před propuštěním a pacientovi se sdělí náležité instrukce pro pokračování v domácí analgetizaci: mírná až střední bolest: paracetamol a/nebo ibuprofen; střední až silná bolest: oxykodon v dávce 5 – 10 mg po 4 – 6 hodinách; nedoporučují se kodeinové přípravky. Akutní neuropatická bolest

Uvedený typ bolesti je vyvolán poškozením somatosenzorického nervového systému. Může ji vyvolat operační výkon mechanickým poškozením nervu. Obtížně se diferenciálně diagnosticky posuzuje a určí, obtížně se léčí. Může vést dokonce k přetrvávající bolesti a omezovat funkční výkonnost. Neexistují jednotná doporučení pro její časnou a přesnou diagnostiku a úspěšné zvládnutí. Doprovází především pooperační stavy, kdy při výkonech došlo k porušení periferních nervů, jako jsou amputace, torakotomie, mastektomie, ingvinální herniotomie, popálení. Diagnostika je založena zprvu na subjektivním vylíčení pacienta: bolest líčí jako spontánní, vystřelující, palčivou. Mění se i reakce na bolestivé podněty: vnímá bolest jako bodavou s pocitem otupení senzorických vjemů. Je doprovázena hyperalgezií a allodynií při lehkém doteku nebo jemném tlaku na hluboké struktury. Neuropatickou bolest nezvládají opioidy, úspěšný analgetický účin je zřejmý po podání antineuropatických analgetik. Úvodní podání: i.v. ketamin : 0,1 mg/kg t.hm./h; i.v. lidokain: 1,0 – 1,5 mg/kg t.hm./h. Pro pokračování se volí: amitriptylin: 10 – 25 mg denně, s podáním na noc; gabapentin, popř. pregabalin ve vytitrované dávce.


25

Přechod akutní bolesti do chronicity

Časově se vymezuje přechod do chronicity přetrváváním bolesti déle než 3 měsíce po operačním výkonu. Vyskytuje se u 10 – 50 % pacientů, v průměru v 6 % případů. Může být silná, invalidizující psychicky i somaticky a vyžaduje odborné vyšetření, sledování a terapii. Vstupním rizikovým faktorem může být sám pacient nebo typ a oblast operačního výkonu, dále silná, nedostatečně zvládaná akutní bolest a déletrvající bolest po operaci. Vhodnými přípravky, působícími proti centrální senzitizaci jsou gabapentina pregabalin. Zvýšeně rizikoví pacienti jsou jedinci se závislostí na opioidech – gabapentinoidech již před výkonem. Klíčová slova: Pooperační bolest a analgezie Keywords: Postoperative pain and analgesia CORKE, P. Postoperative pain management. Australian Prescriber [online]. 2013, roč. 36, č. 6, s. 202 – 205. [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/36/6/202/5 Drábková

Oxid dusný v porodnictví – stále oblíben nebo znovu diskutován? Oxid dusný byl a je historicky užíván k porodní analgezii již od roku 1800. Minnitt jej uvedl v Anglii v roce 1934 ve výrobcích Nitronox, Entonox s doporučováním rodičkám inhalovat jeho směs s kyslíkem intermitentně polomaskou nebo náustkem se zahájením inhalace asi 30 vteřin před vnímáním každé pravidelně nastupující kontrakce. V 50. letech minulého století byl masově využíván k porodní analgezii samostatně pracujícími porodními asistentkami při domácích porodech především ve Východním Londýně. Směs obsahovala 50 % oxidu dusného a 50 % kyslíku a byla považována téměř za zázračnou s názvem „silver bullet“ pro analgezii v porodnictví. V současné době je využívána jeho inhalační analgetická schopnost především ve Velké Británii, ve Finsku, v Austrálii, na Novém Zélandu a v pěti centrech v USA. Soudobé porodnictví zařazuje oxid dusný ve směsi s kyslíkem do portfolia porodní analgezie, které dále zastupují neuroaxiální blokády a systémově podávané opioidy. Klinicky je jeho účinek podstatně méně analgeticky potentní a anesteticky méně dostatečný než současně medicínsky preferovaná epidurální analgezie – anestezie. Oxid dusný snadno přestupuje placentou. Studie o oxidu dusném v porodnictví se věnovaly tématu daleko nejčastěji bez odborně a komplexně podložených kritérií, bez EBM jednotících protokolů a randomizovaných kontrolovaných požadavků a hodnocení. V dřívější historické době také nebyly k dispozici podklady a možnosti pro hodnocení nežádoucích účinků oxidu dusného, zejména při genetických enzymatických deficitech rodičky a z pohledu působení na další vývoj nezralého mozku plodu.


26

Studie a její výsledky

V roce 2011 byla v USA zadána studie k novému a to zásadnímu zhodnocení účinků oxidu dusného, a to i k inhalaci v porodnictví včetně nežádoucích; požadavky hodnocení zahrnuly nejen účinnost a subjektivní spokojenost rodiček, ale i rizika pro rodičku i plod a vliv na pracovní prostředí – prostor při užití otevřených systémů inhalace bez zpětného vdechování a bez odsávání vydechované směsi, bez klimatizace. Autoři studie, provedené v intervalu červenec 2010 až červenec 2011 prohledali a prostudovali v početných databázích (Medline – PubMed, Embasse a další) celkem 1362 + 66 publikací, z nichž ke konečnému vyhodnocení zařadili pouze 58 publikací, ale z dnešního náročného pohledu zhodnotili pouze dvě z nich jako kvalitní. Připojili ke konečnému zhodnocení navíc dvě publikace (Rosen), uvedené v editorialu. V nich byla sice obecně zhodnocena analgezie rodičkami subjektivně jako pozitivní, ale bez objektivizace vnímání bolesti a dosažené analgetizace. Ostatní studie nebyly zařazeny - nedošly k přijatelným konzistentním závěrům. Autoři současné metaanalytické studie hodnotili nejen subjektivní analgetickou úspěšnost, ale věnovali se i výhradám a soudobým nepodkročitelným požadavkům na bezpečnost pro pacientky / rodičky a na další generaci. V 1 % všech studií, věnovaných inhalaci oxidu dusného nejen v porodnictví byly jako nežádoucí účinky hlášeny závrať a halucinace. V 0,8 % se vyskytla nauzea a zvracení. Nežádoucí účinky v závažné intenzitě se vyskytly ve třech případech / 10 000 podání. Nyní se oxid dusný v USA jako složka inhalační anestezie již centrálně nepodává. Oxid dusný – N2O

Vlastnosti a působení: Oxid dusný je bezbarvý, sladce vonící, nehořlavý plyn s velmi nízkou rozpustností v krvi, s analgetickou potencí, ale se zcela nedostatečnou anestetickou potencí. Anestetický účin je zprostředkován nekompetitivní inhibicí N-metyl D- aspartát subtypu glutamátových receptorů. Jeho účinek nastupuje při inhalaci do 30 – 50 vteřin, pohotově se vyloučí vydýcháním. Je v organismu minimálně metabolizován. Ve směsi s vysokou koncentrací kyslíku nelze podat směs s hypoxickým účinkem – proto byl v minulosti považován v tomto směru i pro samoobslužnou analgezii za relativně velmi bezpečný. Nežádoucí účinky: N2O zamezuje účinku metionsyntetázy, která významně působí v syntéze DNA, RNA, myelinu a katecholaminů. Inhalace oxidu dusného po dobu několika hodin zcela metioninsyntetázu blokuje. Nežádoucí účinky se projeví především při deficitu kobalaminu, kdy je ovlivněn gen, ovládající cyklus folátu. Není jasné, co učiní ve vývoji lidského plodu pro jeho neuropsychický budoucí vývoj a pro jeho hematopoezi. V pokusech na krysách a především na jejich mláďatech nebylo neuroapoptotické působení oxidu dusného po jeho podání od poloviny březosti až po dospělost krysích mláďat dokázáno. V prostředí porodnictví nebyly provedeny studie, které by zhodnotily vliv atmosféry prostoru při chronickém užívání oxidu dusného rodičkami v průběhu porodu / porodů na zdravotnický personál – ani u mladých žen ani u mužů. Vliv na další generaci nebyl systematicky studován, nebyl studován vliv na laktaci. Z obecné anesteziologie se teoreticky převzal nežádoucí vliv N2O u Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

27

genetických poruch postihujících metabolismus homocysteinu. V poslední době byly hodnoty homocysteinu spojené s poruchou DNA studovány u matky a plodu nejen ve spojitosti s oxidem dusným a je jim přisuzován značný význam. Výsledky, zhodnocení a doporučení

Pro dostatečně zodpovědné užití analgezie směsí oxidu dusného ve směsi s kyslíkem v porodnictví by bylo nutno doplnit robustní studie z pohledu fyzické bolesti u rodičky, které by nebyly vyjadřovány – jako dosud – pouze formou VAS v rozmezí 1 – 10 se subjektivní úlevou. Bylo by třeba zařadit i kognitivní účinky – u rodičky a v neuropsychickém vývoji novorozence. Ani emocionální podtext vnímání bolesti nelze opomenout – vyžaduje zodpovězení dotazníku typu MCQ se 40 otázkami. Před provedením studií je třeba informovat rodičku, že není dosud dostatek validních informací, které by byly zárukou jeho bezpečnosti po stránce účinku na metabolismus, na vývoj plodu a novorozence. Je nutná informace o možném riziku při aberaci DNA a zvýšení hladin homocysteinu a byl by vhodný i podpis informovaného souhlasu – nežádoucí účinky mohou být odložené a nepříjemně překvapující svou chronickou závažností. Klíčová slova: Oxid dusný; Porodní analgezie; Nežádoucí účinky Keywords: Nitrous oxide; Obstetric analgesia; Adverse effects KING, Tekoa L. a Cynthia A. WONG. Nitrous Oxide for Labor Pain. Anesthesia [online]. 2014, roč. 118, č.1, s. 12-14 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000017. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage LIKIS, Frances E., Jeffrey C. ANDREWS, Michelle R. COLLINS, Rashonda M. LEWIS, Jeffrey J. SEROOGY, Sarah A. STARR, Rachel R. WALDEN a Melissa L. MCPHEETERS. Nitrous Oxide for the Management of Labor Pain. Anesthesia [online]. 2014, roč. 118, č. 1, s. 153-167 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3182a7f73c. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage Drábková

Chronická kritická choroba – dohlédneme ji z akutní intenzivní medicíny? Chronická kritická choroba je dosud terminologicky „mlhavý“ pojem bez přesné odborné a obecně uznávané definice. Je nicméně obecně přijato, že 5 – 10 % pacientů, kteří přežijí katastrofickou akutní příhodu, poranění, velký a zatěžující operační výkon, vyžaduje prodlouženou (většinou déle než 14 dnů trvající), popř. daleko delší až chronickou umělou plicní ventilaci. Pacienti inklinují k opakovaným, nově získaným nebo opakovaně exacerbujícím infekcím, k vývoji multiorgánového postižení, k celkové slabosti se složkami neuromyopatie, k delirantnímu stavu, k dlouhodobé kognitivní dysfunkci, k posttraumatické stresové poruše, k trvající encefalopatii.


28

Nejméně 50 % z této kategorie pacientů zemře do 1 roku od akutní příhody. U déledobě přežívajících pacientů se množí opakované hospitalizace. Většina pacientů je odkázána na institucionální pečovatelské domovy, jen méně než 12 % z nich je natolik výkonných a soběstačných, že se mohou vrátit domů. Kazuistika z osobního zážitku autorky

V době své nástupní praxe přijala mladá lékařka akutně do intenzivní péče 80letého muže s pneumonií. Byl hypotenzí, enormně dušný; informovala rodinu, že prognóza přežití je téměř beznadějná. Rodina jednoznačně požádala, aby bylo učiněno vše, co současná intenzivní medicína a intenzivní péče umožňují. Členové rodiny se vyjádřili, že byl před akutním onemocněním zdravý chlapík s tuhým kořínkem, byl bojovník, stále ještě opravoval auta. Byla zahájena plná léčba, do 10 dnů se stav pacienta stabilizoval, ale vyvinul se delirantní stav a pacienta nebylo možno odpojovat od umělé ventilace. Rodina byla informována, že pro další pokračování v plné terapii by bylo nutno provést tracheostomii. – a členové rodiny bez diskuse a jednohlasně s výkonem potvrdili souhlas. Pacient zahájil poté úspěšné odpojování a po 3 týdnech mu ošetřující lékařka zajistila místo v zařízení dlouhodobé intenzivní péče. Byl úspěšně přeložen a lékařka se s ním již nikdy nesetkala. Současná situace v USA

V USA stále narůstají požadavky kladené těmito pacienty na novou organizaci i nový charakter zdravotnické i komplexní péče o uvedenou kategorii pacientů s chronickou kritickou chorobou. Výdaje v tomto systému následné, dlouhodobé, chronické intenzivní péče jsou astronomické již nyní – ročně převažují 20 miliard US dolarů (v USA názvosloví - bilionů). Lékaři se k dané problematice a jejím výzvám staví rozpačitě – často nedohlédnou ani vzdělaní intenzivisté zdravotnicky, ekonomicky ani eticky z úrovně akutních intenzivních lůžek hloubku a délku problematiky a ani je bytostně nezajímá. Teprve v poslední době přibližně 20 let se odborný zájem soustřeďuje i na posttraumatickou stresovou poruchu (PTSD), na kognitivní dysfunkci po akutní příhodě a intenzivní péči, na delirantní stavy, na nichž se mnohdy může podepsat i výlučně technicky zaměřovaná akutní intenzivní medicína. V poslední době vznikají proto zařízení s narůstajícími lůžkovými kapacitami typu LTAC Long Term Acute Care (hospitals) se specifickou prodlouženou, dlouhotrvající následnou intenzivní péčí neonkologických pacientů. Stále vázne kvalifikovaná komunikace vůči rodinám i vůči pacientům s chronickou kritickou chorobou. Informovanost o onkologické generalizované chorobě, o její symptomatologii a prognóze je naopak dobře známá a je přijímána jako realita. Referencím o dlouhodobé umělé plicní ventilaci, o chronické tracheotomii hrozí navíc misinterpretace z pohledu rodiny. Členové rodiny a blízké osoby, ani pacient nejsou informováni o kvalitě dalšího života, o požadavcích na péči, o délce přežití, prognóze, o nárocích a různých Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

29

možnostech umělé ventilace. S minimem členů rodin a pacientů se diskutuje význam předem vyslovených přání, prodlouženého pobytu, přesahujícího 14 dnů na lůžku akutní intenzivní péče. Filozofie a denní provoz dlouhodobé intenzivní péče je v těchto vyčleněných zařízeních odlišný od akutní lůžkové intenzivní péče. Povědomí pacientů, jejich rodin i populace je o nich ale malé a často zavádějící. Lékaři v následné a dlouhodobé intenzivní péči se nevěnují výzkumu – neuroendokrinním tématům, odbourávání příčně pruhovaných svalů, vegetativním dysfunkcím, zvýšené dispozici k infekcím atd. Ani v pregraduální ani v postgraduální výuce se problematice nevěnuje náležitá pozornost a vyučovací čas s praktickými demonstracemi a komentovanými kazuistikami. Nezlepšila se a nezdokonalila se prognostika. Zcela základní skórovací systémy prognózy v akutní intenzivní medicíně – věk nad 50 let, nízký počet trombocytů v krevním obrazu, nutnost podpory vazopresory a dialýzy řadí akutní pacienty do kategorie nejvyššího rizika mortality. Obdobné skórovací systémy zatím nejsou pro chronickou kritickou chorobu vypracovány. V USA je nyní v provozu více než 400 institucí dlouhodobé a následné intenzivní péče. Nejsou geograficky pravidelně rozloženy a systematicky a svým zaměřením rozděleny, nemají jednotné odborné vedení po stránce respirační, nutriční, prognostické, akademické, výukové. Nicméně počet pacientů v této kategorii a s nimi spojené výzvy, budou narůstat. Jejich správné a systematické řešení čeká na medicínu, založenou na důkazech (EBM) a na své kvalifikované provozovatele i znalé a zkušené lékaře, nelékařské spolupracovníky i na pracovníky pomáhajících oborů. Klíčová slova: Chronická kritická choroba Keywords: Chronic critical illness LAMAS, Daniela. Chronic Critical Illness. New England Journal of Medicine [online]. 2014-01-09, roč. 370, č. 2, s. 175-177 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1056/NEJMms1310675. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMms1310675

Poznámka redakce: V ČR bylo na lůžka dlouhodobé intenzivní péče v roce 2012 přijato 1 000 pacientů, meziroční nárůst příjmů byl o 37 %. Absolutní čísla: počet přijatých dětí 22, počet přijatých seniorů starších než 65 let byl 558, meziroční nárůst počtu seniorů byl o 43 % a senioři představovali celkem 55,8 % ze všech přijatých na lůžka dlouhodobé intenzivní péče. (Z údajů ÚZIS - oboru anesteziologie a resuscitace) Drábková


30

US kritéria pro rating odborné úrovně nemocnic v hvězdičkové kategorizaci 1* až 5* Healthgrades - US organizace zveřejňuje každoročně roční údaje pro informaci potenciálních klientů / pacientů v akutním stavu jako rating 30 oblastních nemocnic v různých státech a v různých oblastech USA. Pravděpodobná mortalita např. při ischemických cévních mozkových příhodách se může totiž lišit až 17násobně (Georgia – Atlanta) podle nemocnice. Mortalita po kolorektální onkochirurgii se může lišit až 12násobně (Seattle – Washington). Studie a výsledky

Do souboru hodnocení bylo zařazeno 31 nejčastějších výkonů a klinických stavů ve více než 4 500 nemocnic. U 19 kategorií postupů, které jsou charakteristické např. pro klinické diagnózy a výkony kolorektální chirurgie, akutní pankreatitida, tromboembolie plicnice, pneumonie, byla zhodnocena mortalita ve třech pásmech podle kritérií z tříleté studie prognózy rizika - American Hospital Quality Outcomes 2014: Healthgrades Report to the Nation – viz webové stránky. 5*: klinické výsledky jsou lepší než očekávané podle prognostické předpovědi; 3*: klinické výsledky odpovídají očekávaným podle prognostické předpovědi; 1*: klinické výsledky jsou horší než očekávané podle prognostické předpovědi. Hodnocení je volně přístupné na internetu a lze je dále zpřesňovat při vyhledávání klienty i členy rodiny akutních pacientů. V obecném přehledu je mortalita pacientů v 1* nemocnici přibližně 2 – 5krát vyšší v porovnání s 5* nemocnicí, jak zobrazují tab. 1 a 2. Systém slouží nejen k volbě destinace a konkrétní nemocnice, ale je i motivační pro zlepšování poskytované odborné péče. Studie se věnuje i výčtu komplikací s analogickým protokolem. Souhrn

Pokud by byli všichni pacienti léčeni a ošetřováni v USA v 5* nemocnicích, znamenalo by to záchranu pro 234 000 životů a vyvarování se 157 000 komplikací. Tab. 1 Rozdíly nemocniční mortality v ratingu 1* - 5* nemocnic Klinický stav, postupy, výkony Průměrná mortalita – 1* Průměrná mortalita – 5* ___________________________________________________________________________ Akutní infarkt myokardu 11,0 % 5,7 % CHOPN 3,1 % 0,6 % Pneumonie 8,0 % 2,7 % Cévní mozková příhoda – iktus 10,1 % 4,6 % Kolorektální chirurgie 9,1 % 2,7 % Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

31

Sepse

24,2 %

14,1 %

Tab. 2 Rozdíly v počtu nemocničních komplikací v ratingu 1* a 5* nemocnic Klinický stav, postupy, výkony

Průměr komplikací 1*

Náhrada kolenního kloubu Náhrada kyčelního kloubu Karotická chirurgie Cholecystektomie

12,2 % 13,6 % 15,0 % 30,2 %

Průměr komplikací 5* 4,5 % 4,2 % 5,0 % 14,4 %

Klíčová slova: Rating kvality US nemocnic Keywords: Quality rating in US hospitals LOWES, R. Big gaps found in hospital mortality, complication rates. Medscape [online].Oct 22, 2013 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/812984 Drábková


32

Varia Jaká perioperační rizika hrozí při syndromu neklidných nohou? Syndrom neklidných nohou (restless legs syndrome – RLS) je senzomotorické neurologické onemocnění. Vyskytuje se samostatně nebo je přidruženo k jiným chronickým chorobám a specifickým klinickým stavům. Může mít druhotné projevy např. při Parkinsonově chorobě, při diabetes mellitus, vyskytuje se v terminální fázi chronického selhávání funkce ledvin, při poškození míchy a za fyziologického těhotenství. Je jedním z nejčastějších neurologických onemocnění s nucením k pohybu dolních končetin. Endokrinologicky je vázáno na insuficienci přenosu dopaminu v bazálních gangliích, na patologii metabolismu železa v mozku. V 50 % se RLS vyskytuje jako dědičný, autozomálně dominantní. Prevalence je v 6 – 15 % u dospělých zejména staršího věku, ale lze se s ním setkat ve všech věkových skupinách. Ke klinickým projevům patří subjektivně velmi obtěžující, periodické pohyby nohou, především palců – unilaterální i oboustranné, a to opakovaně po 20 – 30 s. K chronické medikamentózní terapii se využívají agonisté dopaminu, L-dopa, clonazepam, gabapentin, popř. opioidy. Perioperačně se může RLS rozvinout jako nový syndrom nebo může exacerbovat z poměrně klidového předchozího stavu. K manifestaci projevů přispívá spánková deprivace, imobilizace a akutní nedostatek železa. Manifestaci podporují i podávaná farmaka, především ze skupiny sérotonergních přípravků, dále antagonistů dopaminu a opioidů a je třeba se vyvarovat jejich podávání. Předchozí chronickou medikaci je možno vysadit jen na nezbytně krátkou dobu, popř. z perorálních farmak přejít na jejich přechodné – přemosťující parenterální podávání. Doporučení platí pro izolovaný, primární RLS i pro obtíže, které již anamnesticky doprovázejí výše uvedené choroby a stavy. Nepředpokládá se, že by jakýkoli zvolený způsob anestezie měl sám o sobě na RLS nepříznivý a zhoršující vliv. Klíčová slova: Syndrom neklidných nohou. Keywords: Restless-legs-Syndrom. BARTELKE, F., R. PFISTER a W. KÄMMERER. Perioperatives Vorgehen bei Restless-legs-Syndrom. Der Anaesthesist [online]. 2013, roč. 62, č. 12, s. 1023-1033 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1007/s00101-013-2267-6. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00101-013-2267-6 Lékařské repetitorium. 1. vyd. Editor Karel Horký. Praha: Galén, c2003, xxxi, 788 s. ISBN 80-726-2241-2. Syndrom neklidných nohou, s. 594 – 595. Drábková


33

Pooperační plicní komplikace u bariatrických pacientů Metabolický syndrom (dále MetS) je stále častějším problémem; zahrnuje obezitu, dyslipidemii, hypertenzi, intoleranci glukózy. Z bariatricky zaměřených studií vyplývá, že snížení tělesné hmotnosti po bariatrických operacích je spojeno s jeho celkovým metabolickým zlepšením, jen volně korelujícím se snížením celkové tělesné hmotnosti. Klinické studie se dosud zabývaly především pooperační mortalitou bez podrobnějšího rozpracování. Současné prospektivní, komplexní a zpřesňující studie prokazují, že celé 1 % pacientů po bariatrických operačních výkonech trpí významně vyšším výskytem pooperačních plicních komplikací. Jedná se přitom o pneumonie, atelektázy i pneumotorax. Celá problematika byla přednesena na výročním sjezdu ASA, kde vyvolala bohatou diskusi. Studie a výsledky

Dlouhodobé systematické sledování databází akreditovaných bariatrických center v USA za odborného vedení American Society for Metabolic and Bariatric Surgery a Surgical Review Corporation poskytlo možnost autorům z anesteziologického oddělení v Tucte shromáždit údaje z období leden 2008 až prosinec 2010. Soubor zahrnul demografii pacientů, jejich informovanost, ASA kategorizaci (≤2), komorbidity a soustředil se na pooperační komplikace. Byly analyzovány údaje z protokolů a klinických průběhů 158 405 primárních bariatrických chirurgických výkonů: 52 % bypass žaludku, 40 % bandáž žaludku, 4 % tubulizace žaludku. Pooperační plicní komplikace byly rozčleněny do diagnostických skupin: atelektázy, pneumonie, pneumotorax, pleurální výpotek, nedostatečnost dýchání a akutní syndrom dechové tísně typu ARDS. Průměrný věk operovaných byl 45,7 (± 11,8) let, v souboru byly zastoupeny ženy v 78,5 %. Většina pacientů (65,3 %)byla zařazena do skupiny anesteziologického rizika 3. MetS byl diagnostikován u 20 158 pacientů, tj. ve 12,7 % z celého souboru. Významná korelace byla mezi MetS a plicními komplikacemi s výjimkou pneumotoraxu – viz tab. 1. Pneumonie a dechová nedostatečnost byly zastoupeny statisticky nejvýznamněji (obě s hodnotou p<0,00l). Klinická interpretace údajů i statistického zpracování ale nebyla jednoznačná. Jako společná a bezvýhradná zásada bylo však přijato, že optimalizace celkového stavu daných pacientů, jejich příprava na pooperační průběh a rehabilitaci jsou již předoperačně naprosto nutné. Jedná se o vysoce rizikovou skupinu pacientů, kteří vyžadují prospektivní předoperační taktiku. Nejde pravděpodobně pouze o tzv. mechanickou složku tělesné hmotnosti a tukové tkáně, pravděpodobně se podílejí i metabolické a zánětlivé procesy. Nové studie rovněž poukazují na riziko pooperační obstrukční spánkové apnoe (OSA), která je podceňována a může se velmi kriticky uplatnit zejména při předčasném překladu z pooperačních JIP na standardní oddělení. Rizikové faktory těchto překladů jsou uvedeny v tab. 2. Patří k nim předchozí ambulantní noční CPAP, který je po úspěšně provedené operaci často podceňován. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

34

Kromě toho chirurgové CPAP a umělou ventilaci pooperačně hodnotí jako velmi kontroverzní přetlak zvyšuje jícnový tlak a tlak v žaludku a může tím ohrožovat struktury a sutury v bezprostřední a v časné fázi po provedeném výkonu. Podrobnější výzkum je dále nutný z kombinovaného pohledu intenzivistů a bariatrických chirurgů.

Tab. 1 Plicní komplikace po bariatrických chirurgických výkonech ___________________________________________________________ Typ komplikace Riziko 95% Cl P ___________________________________________________________ Atelektálza 1,40, 1,13-1,74 0,002 Pneumonie 1,78 1,40-2,26 0,001 Pneumotorax 0,52 0,12-2,22 0,57 Pleurální výpotek 1,46 1,04-2,05 0,03 Dechová nedostatečnost 3,86 3,01-4,93 0,001 ARDS 2,24 1,27-3,93 0,008 Celkový počet nežádoucích plicních komplikací 1,87 1,65-2,13 0,001 Tab. 2 Riziko předčasného překladu z pooperační JIP na standardní oddělení ______________________________________________________________ Veličina Riziko 95% Cl P ______________________________________________________________ Věk 1,01 1,00-1,03 0,063 Ženské pohlaví 0,87 0,55-1,38 0,57 OSA 2,11 1,34-3,30 0,001 BMI(na 1 j.) 1,07 1,04-1,10 0,001 ____________________________________________________________ Klíčová slova: Bariatrický pacient; Pooperační komplikace Keywords: Bariatric patient; Postoperative complications ARMITAGE, M. Some bariatric patients face more lung problems. Clinical Anestesiology [online]. February 2014, roč. 40, č. 2 [cit. 2014-03-27]. Dostupný z: http://www.anesthesiologynews.com/ViewArticle.aspx?d=Clinical+Anesthesiology&d_id=1&i=February+20 14&i_id=1036&a_id=25869 Drábková


35

Varovné metabolické biomarkery letality sepse Sepse je charakterizována jako celkový těžký syndrom systémové zánětlivé reakce, daný imunitní odpovědí na závažnou infekci, vyvolanou nejčastěji mikroby, ale i kvasinkami, houbami, viry a parazity ze zdrojů v krvi, v močovém ústrojí, v plicích, na kůži, v řadě tkání. Má společné známky – horečku, třesavku, zarudnutí kůže, zvýšení srdeční frekvence, hyperventilaci, hypotenzi, pocení, alteraci mentálních funkcí. Podle zdroje a patogenů, podle pohotové intenzivní léčby má kromě toho své specifické rysy. Metabolické biomarkery závažnosti sepse a její předpovídané letality by měly být identifikovatelné co nejčasněji – pokud možno již na urgentním příjmu z krevních vzorků přijímaných pacientů. Možnostem, které by obohatily klinickou symptomatologii o časnou a rychlou laboratorní diagnostiku a o značně spolehlivou prognostiku sepse, se věnuje stále větší a úspěšnější pozornost. Nové výzkumy a jejich výsledky byly představeny centrem v Santa Fe (US Center for Genome Resources). Studie a výsledky

Klinické známky a plasmatické metabolity byly z pohledu varovných predikčních faktorů letality sepse studovány u 1152 pacientů při urgentních příjmech a poté po 24 hodinách. Metabolomy a proteomy později zemřelých pacientů se v identifikaci i hodnotách významně lišily od hodnot přeživších pacientů při srovnatelných vyvolavatelích a stejnorodé léčebné taktice. K diagnostice bylo využito pět metabolických biomarkerů: cis-4 – decenoyl-karnitin; 2-metylbutyroyl-karnitin; butyryl-karnitin; hexanol-karnitin; laktát. Markery byly posuzovány v korelaci s věkem pacientů a s hodnotou jejich hematokritu. Predikční přesnost letality byla 85 %. Přesahovala v tomto směru vypovídací hodnotu APACHE II skóre (přesnost 77 %), SOFA skóre (přesnost 65 %) i predikční hodnoty hyperlaktátemie (přesnost 75 %). Výsledky studie byly podrobně uveřejněny 24. 7. 2013 v Science Translational Medicine. Biomarkery s rozdíly hodnot a bílkovin společně vystihovaly transport mastných kyselin a boxidaci, glukoneogenezi a cyklus kyseliny citronové. Společně svědčily o tom, že přežívající a přeživší pacienti byli lépe schopni generovat a využívat energii z katabolismu mastných kyselin. Pacienti, kteří na sepsi za srovnatelných podmínek zemřeli, nebyli schopni zdroje vzdor zvýšeným koncentracím utilizovat od časného stadia rozvoje sepse. Klíčová slova: Sepse; Laboratorní metabolické biomarkery; Prognóza letality Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

36

Keywords: Sepsis; Laboratory metabolic biomarkers; Lethal outcome prognosis Blood Test Detects Sepsis Death Risk. HospiMedica International [online]. 11/2013, roč. 31, č. 7, s. 56 [cit. 2014-03-27]. Dostupný z: http://digital.turn-page.com/i/212955 Drábková

Stálé diskuse na téma nutrice u akutních pacientů v kritickém stavu V roce 2009 byla vydána konsenzuální metodická doporučení SCCM (Society of Critical Care Medicine) a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, která se zaměřila na cílovou skupinu pacientů v intenzivní péči. Základní stanovisko uvedlo, že význam okamžité nutrice nelze ani pominout ale ani přehánět. Autoři vycházejí z řady randomizovaných multicentrických kontrolovaných studií (RCT) a konstatují, že stále nelze zcela sjednotit názory ani mezi USA a Evropou. Časově se rovněž zahájení nutrice mezi oběma kontinenty liší a to v porovnání její enterální i parenterální formy. Rozlišujeme časné a pozdní / pozdější zahájení obou způsobů podávání. Názory na extra doplňování glutaminu v akutní fázi se rovněž nesjednotily. S jakými studiemi a přehledy se v současné době pracuje? 2011

Časopis New England Journal of Medicine se věnoval porovnávání rozdílných postupů v Evropě a v USA. Zdůraznil zvýšené riziko příliš časné parenterální výživy (PEN), doporučované v Evropě s odkladem 2 dnů od akutního inzultu a v USA s odkladem 8 dnů ve srovnatelných klinických situacích. Příznivější výsledky byly zjištěny po delším časovém intervalu pro zahájení PEN, pokud nebyli pacienti zařazeni do specifických indikačních podskupin. Byla předestřena hypotéza, že příliš časná PEN vede k nedostatečné clearance debris tkání a k nedostatečné bariérové obraně proti mikroorganismům. 2012

Další RCT studie porovnala pacienty s ALI, ARDS s minimální – pouze trofickou enterální výživou (EN) s plnou EN. Všichni pacienti byli uměle ventilováni a EN byla v intenzivní péči zahájena již během prvních šesti dnů po akutním inzultu. Výsledky byly srovnatelné i v podskupinách souboru. Plná EN měla vyšší pozitivní bilanci tekutin (+2,1 l vs. +0,4 l). Nicméně kardiovaskulární ani ventilační poměry to významně neovlivnilo. Prokázalo se, že časná EN je možná i v akutním stavu a že troficky orientovaná EN není výhodnější než plná EN.


37

2013

Vícečetné RCT (Heyland , NEJM) se věnovaly významu extra suplementace glutaminu a dalších antioxidantů na klinické výsledky u pacientů v kritickém stavu. Rozbor prokázal zvýšení 28denní mortality a významné zvýšení mortality hospitalizovaných pacientů a mortality do 6 měsíců u pacientů, kteří dostávali vyšší dávky glutaminu. Pacienti se suplementací antioxidantů neměli rozdílné výsledky oproti pacientům s placebem. Nezdařilo se prokázat, proč glutamin nevedl k příznivějším výsledkům u srovnatelných souborů, ale kvalifikované porovnání s jinými studiemi na analogické téma enterální a parenterální suplementace nebylo možno kvůli rozdílným protokolům studií provést. Závěry z RCT studií posledních let

Časná EN je u většiny kritických pacientů vhodná, i když jsou uměle ventilováni. Naproti tomu časná PEN může pro organismus v akutní zátěži působit nežádoucím způsobem. Vysoké dávky glutaminu se klinicky neosvědčily a mohou dokonce působit kontraproduktivně a to zejména u interních a neurologických pacientů s multiorgánovým selháváním. Klíčová slova: Umělá výživa; Enterální výživa (EN), Parenterální výživa (PEN); Glutamin Keywords: Artificial nutrition ; Enteral nutrition (EN), Parenteral nutrition (PEN); Glutamine HOLLEY, Aaron B. Nutrition for the Critically Ill: Guidance for Clinicians. Medscape [online].Oct 11, 2013 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/812381 Drábková

Oxytocin – neuromodulační vliv na placebo anagezii Placebo se může velmi příznivě podílet na klinickém úspěchu (Finnis, Lancet 2010), ačkoli přesný výklad uvedeného fenoménu stále ještě neznáme. Autoři se věnovali výzkumu a zhodnocení, zda je možné tento účinek ještě potencovat, např. komedikací oxytocinem. Oxytocin je neuropeptid, neuromodulátor pro empatii, důvěru, sociální učení. Ovlivňuje příznivě vztah pacienta k lékaři, umocňuje placebo efekt. Studie a výsledky

Studie byla provedena na univerzitě v Hamburgu (Německo) u 80 mužů – dobrovolníků; byla schválena etickou komisí a účastníci podepsali informovaný souhlas. Účastníci byli zařazeni do dvojitě slepé studie s podáním 40 mj. oxytocinu nebo fyziologického roztoku v ekvivalentním objemovém množství a s intranazálním způsobem podání. Za 45 minut po této úvodní aplikaci podána placebo analgezie. Na předloktí dobrovolníků byla na dvě místa aplikována stejná inertní mast. Místa byla randomizována mezi jednotlivými účastníky. Masti byly popsány jednotně jako místně analgeticky účinné (placebo) a jako inertní kontrolní krém (kontrolní skupina). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

38

Po 15 minutách, kdy měl nastoupit anestetický účin, byl aplikován 20vteřinový bolestivý tepelný impulz (Medoc – TSA II - Neurosensory Analyser). Jeho intenzita byla nakalibrována k číselné hodnotě 60 při VAS analogovém hodnocení bolesti v rozsahu 1-100. V další fázi testu bylo užito 10 stimulů výše určené intenzity na každé ze dvou míst v pseudorandomizovaném pořadí. Každý stimul trval 20 sekund; následovalo hodnocení a odpočinková fáze po dobu 40 vteřin. Výsledky byly vyhodnoceny statisticky. Pojednaly vliv placebo analgezie samotné a v kombinaci s aplikací oxytocinu nebo fyziologického roztoku. Výsledky a zhodnocení

Konečný počet účastníků ve studii byl 75 mužů ve věku 20 – 38 let se srovnatelnými demografickými údaji. I když byly tepelné stimuly identické, a to na obou stranách, hodnocení ve VAS číselném vyjádření bylo nižší v placebo místě v obou testech. Analgetická potence byla ještě mohutnější v placebo skupině, doplněné dávkou oxytocinu v porovnání s přídatnou intranazální aplikací fyziologického roztoku. Rozdíl byl 12,84 bodu VAS (95% CI; 8,67 – 17,01) pro oxytocin a 7,08 bodu pro fyziologický roztok (95% CI; 3,84 – 10,31). Následné subjektivní hodnocení se mezi skupinami významně nelišilo. Oxytocin nemá vlastní analgetické účinky a jeho podaná dávka nebyla provázena žádnými nežádoucími účinky. Závěry

Studie svědčí o tom, že placebo reakce včetně analgezie lze farmakologicky významně podpořit souběžnou intranazální aplikací oxytocinu, přičemž oxytocin nemá samostatný analgetický účinek. Jeho působení lze přičíst zvýšené důvěře vůči informacím a instrukcím, podávaným lékařem. Kromě toho oxytocin snižuje stres a úzkost, usnadňuje projevy placebo efektu. Širší studie jsou velmi žádoucí. Klíčová slova: Placebo efekt; Oxytocin Keywords: Placebo effect; Oxytocin KESSNER, Simon, Christian SPRENGER, Nathalie WROBEL, Katja WIECH a Ulrike BINGEL. Effect of Oxytocin on Placebo Analgesia. JAMA [online]. 2013-10-23, roč. 310, č.16, s. 1733-1735 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1001/jama.2013.277446. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.277446 Drábková

Vztah mezi opožděným tísňovým voláním a klinickým výsledkem akutního stavu Brazilská prospektivní observační studie vychází z obecně přijímané skutečnosti, že mezi opožděným tísňovým voláním, pozdějším prvním terénním ošetřením RZP / RLP posádkou a časem akutní hospitalizace je přímá úměrnost s méně příznivými klinickými výsledky až po zvýšenou mortalitu uvedených akutních pacientů. Vychází ze statistických údajů, které zdůrazňují, že v 80 % zanedbá pacient úvodní nestabilitu, která umožňuje využití optimálního terapeutického okna. Vliv Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

39

na výslednou mortalitu interních a neurologických případů se hodnotí ale dosud nejednotně a proto jsou oprávněně požadovány EBM širší a četnější studie z různorodých regionů. Studie a výsledky

Prospektivní studie proběhla v návaznosti na univerzitní centrum v Porto Alegre v Brazílii od července 2008 do prosince 2009. Zaznamenala 1481 tísňových volání pro 1148 pacientů. Za opožděné volání bylo považováno 246 případů u 21,4 % pacientů. Třicetidenní mortalita po dané akutní příhodě byla vyšší v případech opožděných volání (152 případů = 61,8 %) v porovnání s časnou aktivací tamní zdravotnické záchranné služby (378 = 41,9 %; p < 0,001). Výsledky byly ve svém rozdílu statisticky signifikantní. Opožděné volání bylo u 184 pacientů (74,8 %) v intervalu kratším než 8 hodin. Prevalence opoždění byla dokonce významně vyšší při předchozí návštěvě lékaře – 29,2 % v porovnání s tísňovým voláním sester v 17,6 %; p < 0,001. Demografické údaje a diagnózy pacientů se významně nelišily, jak ukazují tabulky. Kritéria, která byla důvodem tísňového zavolání: pacienti, rodina: subjektivní obtíže, celkové projevy; sestry, lékař na návštěvě u pacienta: zčásti objektivní údaje, ale i představa, že zahájená léčba je dostatečně účinná a zajišťuje zlepšení; údaje, které nezohledňovaly diagnózu a komorbidity. Soubor Počet opožděných tísňových zavolání: n = 46 - 21,4 % ze souboru 1 148 pacientů Věk: 61,7 r. +- 16,9 r. Pohlaví – muži: n = 117 - 47,6 %; Interní, neurologické diagnózy: n = 147 - 59,8 %. Tab. 1 Kritéria a jednotlivé odborné důvody tísňového volání n % _______________________________________________________________________________ Ohrožení průchodnosti dýchacích cest 32 13 Hypotenze syst < 90 mmHg 88 35,8 Pokles GCS o ≥ 2 body 40 16,3 Opakované, prodloužené křeče 0 Dechový distres < 5 a/nebo > 36 d / min 62 25,2 Srdeční frekvence < 40 a/nebo > 140 / min 30 12,2 143 58,1 SpO2 < 90 Celkový varovný stav 17 6,9


40

MET skóre 0 1 2 ≥3

17 122 66 41

6,9 49,6 26,8 16,7

DNR Příjem do intenzivní péče – ICU 30denní mortalita

43 155 152

17,5 63,0 61,8

Klíčová slova: Tísňové volání; Opoždění a klinický výsledek Keywords: Medical emergency team call; Delay and clinical outcome BONIATTI, Márcio M., Neusa AZZOLINI, Marina V. VIANA, Berenice S. P. RIBEIRO, Renata S. COELHO, Rodrigo K. CASTILHO, Márcio R. GUIMARÃES, Lia ZORZI, Luis F. SCHULZ a Edison M. Rodrigues FILHO. Delayed Medical Emergency Team Calls and Associated Outcomes*. Critical Care Medicine [online]. 2014, roč. 42, č. 1, s. 26-30 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31829e53b9. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage Drábková

Mají betablokátory příznivý účinek při septickém šoku? Současné názory i diskuse. Jednobuněčné i vícebuněčné organismy si vytvořily složité autonomní systémy s cílem minimalizovat vliv akutního inzultu, vyrovnat se s poškozením, odolat náporu mikroorganismů a tím zásadně posílit obranu a podpořit přežití. Akutní odpověď na stres / zátěž má i centrální komponentu se sympatickou neurální a humorální aktivací. Podílejí se na ní četné složky a mechanismy: zvýšení tonu cévní vaskulatury, uvolnění katecholaminů a kortizolu do oběhu, potlačení bolesti, změny intra- a intercelulární komunikace, ovlivnění intermediárního metabolismu, protrombotický a zánětlivý intravaskulární proces. Klinické a patofyziologické projevy zahrnují: zvýšenou inotropii myokardu, periferní vazokonstrikci, tachykardii. Tyto reakce mohou mít u limitovaných pacientů ale nepříznivé následky, jako jsou městnavé srdeční selhávání s retencí tekutin, vazokonstrikci. Farmakologicky se nabízejí ke zmírnění následků betablokátory a diuretika. Betablokátory se osvědčily ke zpomalení progrese koronární srdeční choroby. Jejich účinek byl testován především podle zpomalení srdeční frekvence a podle sníženého vzniku maligních arytmií. Uvedené příznivé účinky se předpokládaly i pro případy převažující sympatické aktivity po akutním inzultu, dokonce i za septického šoku. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

41

Pacienti v sepsi jsou však různorodí. Často jsou léčeni alfa-adrenergními vazopresory k udržení tkáňové perfuze. V těchto případech je kombinace s betablokací vhodná – udrží se přijatelná frekvence bez arytmií a přitom se zachová náležitý vazotonus a předejde se nepříznivé hypotenzi. Zlepší se ekonomika srdeční práce, zejména levé komory; Zlepší se diastolické plnění při snížení srdeční frekvence. Přitom minutový srdeční objem a srdeční index a systémová dodávka kyslíku – DO2 se omezí jen minimálně. Metabolicky lze dosáhnout snížení laktátemie, je omezena pozitivní tekutinová bilance, sníží se potřebné dávky noradrenalinu. Studie a výsledky

K otestování vlivu betablokace u pacientů v sepsi užili autoři citované unicentrické studie krátce účinný betablokátor esmolol. Soubor vytvořilo 154 pacientů. Z jejich počtu byl 77 pacientům podán esmolol a kontrolní skupina 77 pacientů byla léčena podle tradičního protokolu. Léčba byla monitorována podle sinoatriální adrenergní senzitivity. Dávkování esmololu bylo titrováno k udržení srdeční frekvence v rozpětí 80 – 94/min. Mortalita v souboru studie k 28. dni byla až překvapivě nižší ve skupině s esmololem (49,4 % vs. 80,5 %; p < 0,001). Zlepšil se navíc oxygenační index a poměr ventilace k perfuzi (V/Q), pravděpodobně zábranou vzniku plicní vazokonstrikce. Diskuse a výhrady

Uvedené příznivé působení nelze však zcela zobecnit, zejména nelze bezvýhradně přijmout výsledky unicentrické studie, kterou lze považovat víceméně za předběžnou. Betablokáda může být přínosná i pro pacienty bez úvodní tachykardie; část pacientů užívá betablokátory již v předchozích chronických medikacích. Kalibrace účinku betablokátorů pouze podle zvoleného pásma srdeční frekvence není zdaleka spolehlivá. Zlepšení výsledků v této studii z pohledu snížení 28denní mortality může mít více zdůvodnění, protože ani příčina sepse nebyla jednotná a její průběh uniformní. Současné mikroperfuzní studie se sublingvální detekcí perfuze neměly při užití esmololu příznivější výsledky. Betablokátory nejsou navíc zcela bez rizika. Snižují sice výskyt akutního infarktu myokardu, ale chronická obstrukční plicní nemoc a cerebrovaskulární okluzivní choroba se mohou zhoršit. Závěry a doporučení

Betablokátorům nelze nicméně ani v současné době upřít, že omezují hyperadrenergní metabolický nárok na myokard, omezují i subklinický myokardiální inzult; mohou ovlivňovat imunitní odpověď organismu a bakteriální clearance. Vše je nutno prokázat moderními Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

42

sofistikovanými metodami na zvířatech i u lidských pacientů, protože beta-adrenergní reakce jsou multidimenzionální. Teprve po provedení multicentrických studií s komplexním protokolem je možné zodpovědné vyjádření a výsledné doporučení, kteří pacienti se sepsí a v septickém šoku budou z jejich indikací profitovat. Klíčová slova: Septický šok; Betablokáda; Esmolol Keywords: Septic shock; Betablockade; Esmolol MORELLI, Andrea, Christian ERTMER, Martin WESTPHAL, Sebastian REHBERG, Tim KAMPMEIER, Sandra LIGGES, Alessandra ORECCHIONI, Annalia D’EGIDIO, Fiorella D’IPPOLITI, Cristina RAFFONE, Mario VENDITTI, Fabio GUARRACINO, Massimo GIRARDIS, Luigi TRITAPEPE, Paolo PIETROPAOLI, Alexander MEBAZAA a Mervyn SINGER. Effect of Heart Rate Control With Esmolol on Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock. JAMA [online]. 2013-10-23, roč. 310, č. 16, s. 1683-1691 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1001/jama.2013.278477. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.278477 PINSKY, Michael R. Is There a Role for β-Blockade in Septic Shock?. JAMA [online]. 2013-10-23, roč. 310, č. 16, s. 1677-1678 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1001/jama.2013.278478. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.278478 Drábková

Kardiální dysfunkce po izolovaných mozkolebečních poraněních Mozkolebeční poranění (dále TBI – traumatic brain injury) postihne v USA ročně více než 1,8 milionů jedinců v celkové populaci. Je často následováno multiorgánovou dysfunkcí, ale izolované kardiální postižení se dosud sledovalo vzácně. Přesto existují interakce mozek- srdce s paroxysmální sympatickou hyperaktivitou. Experimentálně bylo prokázáno, že následná nitrolební hypertenze vyvolává kardiální dysfunkci a poškození myokardu je příčinou zvýšené výsledné mortality. Prevence není sjednocena a ani nejsou předepsána jednotná vyšetření echokardiografie s hodnocením kardiomarkerů, srdečního výkonu, rytmicity apod. Studie a výsledky

Autoři se věnovali kardiální dysfunkci po izolovaném TBI v průběhu prvních 14 dnů po poranění mozku v retrospektivní studii v letech 2003 – 2010 na Washington University v jejím traumatologickém centru I. kategorie. Pro terapii TBI byly jako cílené, optimální parametry určeny: Nitrolební tlak – ICP < 20 mmHg; Mozkový perfuzní tlak – CPP 50 mmHg SaO2 > 90 % Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

43

PaCO2 35 – 40 mmHg (4,7 – 5,33 kPa) Tělesná teplota 35,0 – 37,5 °C. Kategorizace - pro účel studie byly zvoleny TBI parametry: Celkový závažný stav: hypotenze s hodnotou TK systolický < 90 mmHg. GCS: za mírné zhoršení byly považovány hodnoty 13 – 15 bodů; střední zhoršení = 9 – 12 bodů, těžké postižení = 3 – 8 bodů. AIS – Abbreviated Injury Scale: nezávažné poranění = 1; mírné poškození = 2, vážné poranění = 3; těžké poranění = 4; kritické poranění = 5; poranění neslučitelné se životem = 6. Echokardiografické hodnocení: Porucha kinetiky = 0; hypokineze = 1; těžká hypokineze = 2; akineze = 3; dyskineze = 4. Kardiomarkery: za patologické hodnoty byly považovány: CKMB > 9 mg/ml; Troponin I > 0,4 µg/ml; BNP > 101 pg/ml. Kritéria zařazení a protokol sledování: TBI byla hodnocena u dospělých jako závažná; pacienti neměli v anamnéze kardiální obtíže ani objektivizovanou kardiální patologii. Poranění byli sledováni klinicky, echokardiograficky. Dysfunkce byla definována jako pokles levostranné ejekční frakce – LVEF pod 50 % a/nebo jako zjištěná abnormita regionální kinetiky stěny myokardu. Do studie bylo zařazeno 139 dospělých pacientů s izolovaným TBI ve věku 58 ± 20 let; 66 % z nich byli muži. V 62,6 % poranění vedlo k subdurálnímu krvácení a k vývoji klinicky významnému subdurálnímu hematomu. Příjmové GCS bylo 3 ±1 (při rozpětí 3 – 15) a Head Abbreviation Injury Scale bylo 4 ±1 (při rozpětí 2 – 5). Z celkového počtu poraněných mělo 22,3 % abnormální echokardiografický nález; ve 12 % případů byla zjištěna snížená LVEF na hodnotu 43 ± 8 %. U 17,5 % pacientů byla zjištěna abnormita kinetiky stěny myokardu. Echo bylo provedeno první den po příjmu; stupeň zjištěné patologie nekoreloval s celkovou mortalitou hospitalizovaných pacientů (9,6 % s rozpětím 2,3 – 40,2 %; p = 0,002). Doporučení

Kardiální dysfunkce po izolovaných mozkolebečních poraněních je realitou; úkolem je nezanedbat ji a ve všech případech věnovat pozornost i tomuto, často larvovanému problému. Klíčová slova: Mozkolebeční poranění; Kardiální dysfunkce Keywords: Traumatic brain injury; Cardiac dysfunction PRATHEP, Sumidtra, Deepak SHARMA, Matthew HALLMAN, Aaron JOFFE, Vijay KRISHNAMOORTHY, G. Burkhard MACKENSEN a Monica S. VAVILALA. Preliminary Report on Cardiac Dysfunction After Isolated Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

44

Traumatic Brain Injury*. Critical Care Medicine [online]. 2014, roč. 42, č. 1, s. 142-147 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318298a890. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage Drábková

OSA – obstrukční spánková apnoe u pacientů po mozkolebečních poraněních V USA vznikne ročně přibližně 1,7 milionu mozkolebečních poranění; asi 1,4 milionu těchto pacientů vyhledá lékařskou pomoc; 250 000 pacientů je hospitalizováno a 50 000 poraněných zemře. V největším počtu – v 70 – 90 % jsou zastoupena mozkolebeční poranění mírné závažnosti. V poúrazovém období jsou časté poruchy spánku a bdělosti. Zařazují se k nim: fragmentace spánku, nespavost, zhoršená mentální výkonnost v průběhu dne a zvýšená ospalost ve 46 – 98 % případů. Objektivní známky jsou zřejmé až v 72,5 % případů. Na tuto velmi významnou problematiku se soustředila celá řada klinických studií - významně zhoršují kvalitu dalšího života. Jejich diagnostika je opomíjena a navíc je jejich terapie obtížná. Studie a výsledky

Bauman (Brain, 2007) prověřil 98 pacientů v odstupu 4 dnů po úrazu a u 65 z nich provedl i kontrolní vyšetření po dalších 8 měsících. Protokol studie měl mnoho položek: dotazníkové šetření o subjektivních obtížích; neurozobrazovací metody cílené na mozek; laboratorní biomarkery; objektivní polysomnografické vyšetření v průběhu noci; vyšetření schopnosti udržovat bdělost a soustředěnou pozornost; aktigrafii. Denní ospalost byla zaznamenána ve 28 %; u 72 % pacientů se zjistily nově vzniklé poruchy spánku; hypersomnie se účastnila ve 22 %. Mozkolebeční poranění a obstrukční spánková apnoe (OSA)

Poruchy dýchání a OSA se vyvinou u 12 – 36 % pacientů. Verma (J Clin Sleep Med 2007) zjistil denní hypersomnii až narkolepsii v 50 % případů a u 30 % pacientů diagnostikoval OSA. Další studie (Castriotta, Arch Phys Med Rehabil 2001) došly k analogickým výsledkům. Polysomnografie byla patologická u 46 % pacientů po mozkolebečních poraněních a OSA se jako syndrom manifestovala u 23 % pacientů v souboru. Collen (Chest 2011) vyšetřil 116 vojáků s BMI 27,8 ± 4,1 kg/m2 po misích v Afghánistánu, kteří prodělali mozkolebeční poranění mírného stupně v jejich průměrném věku 31,1 ± 9,8 roku. Plných 97,4 % z nich si stěžovalo na subjektivně nepříjemně vnímané poruchy spánku: 85,2 % na patologickou ospalost a 54,3 % na fragmentaci spánku. Syndrom OSA byl zjištěn ve 34,5 % a naopak 55,2 % vyšetřených trpělo nespavostí. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

45

Po zasažení tlakovou vlnou byla zjištěna zvýšená úzkostnost (50,6 % vs. 20,0 %; P = 0,002) a nespavost (63 % vs. 40 %; P = 0,02). U pacientů po tupých mozkolebečních poraněních vedl naopak významně syndrom spánkové apnoe – SAS (54,3 % vs. 25,9 %; P = 0,003). Poruchy spánku zhoršovaly kognici, pozornost, schopnost hodnocení a úsudku a končily zhoršenými klinickými výsledky s poklesem kvality života, omezily výsledky komplexní rehabilitace. Castriotta (J Clin Sleep Med 2009) zhodnotil výsledky léčby případů s OSA (22 % ze sledovaného souboru 57 pacientů) v intervalu 3 měsíců po mozkolebečních poraněních a zjistil: CPAP – spontánní dýchání za trvalého přetlaku sice zvládlo obstrukční komponentu OSA, ale nevedlo ke zlepšení patologické spavosti vlivem centrálně vyvolaného syndromu posttraumatické hypersomnie. Závěry

Výskyt mozkolebečních poranění narůstá u sportovců, seniorů, u vojenského personálu. Často se jejich následky sdružují s depresí, s posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) a s anxiozitou. Jsou spojována s nervosvalovými a neurokognitivními poruchami, s bolestí, se zhoršenou kognicí, s omezením somatické fyzioterapie a rehabilitace a s poruchami spánku, jako SAS, posttraumatická hypersomnie, syndrom neklidných nohou a jejich neúčelných pohybů, s nespavostí, s alterací cirkadiánního rytmu. Zhoršují spánkovou regeneraci, snižují pohybové aktivity v průběhu spánku, zhoršují rekondici. Rozvoj všech uvedených změn je předurčen již v okamžiku mozkolebečního úrazu. Je třeba pomyslet na jejich riziko a vývoj včas, tj. v průběhu akutní intenzivní fáze, věnovat se jejich diagnostice v postintenzivní fázi a snažit se je co nejvíce zmírnit a tím zlepšit kvalitu dalšího života po poranění. Klíčová slova: Mozkolebeční poranění; Obstrukční spánková apnoe – OSA; Syndrom spánkové apnoe – SAS; Posttraumatická stresová porucha – PTSD; Neuropsychické následky Keywords: Head-brain injuries; Obstructive sleep apnea - OSA; Sleep apnea syndrome – SAS; Posttraumatic stress disorder – PTSD; Neuropsychological sequelae LETTIERI, Ch. J. Recognizing Obstructive Sleep Apnea in Patients With Traumatic Brain Injury. Medscape [online]. Nov 11, 2013 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/813907 Drábková

Je Emergency Trauma Score validní pro časnou prognózu mortality? Emergency Trauma Score (dále EMTRAS) bylo vyvinuto pro traumatologické pacienty jako validní a časná možnost pro prognostické určení mortality u dospělých poraněných s ISS (Injury Severity Score) ≥ 16. Lze je určit již na urgentním příjmu a zařazuje věk, GCS (Glasgow Coma Scale), BE (Base Excess) a PTT (protrombinový čas).


46

EMTRAS je skórovací systém vhodný jako velmi časné hodnocení v porovnání s ISS. V roce 2009 zavedl Raum EMTRAS se čtyřmi prediktory; výsledný index byl nejnižší – optimální = 0; nejvyšší byl hodnocen číslem 12. Studie, výsledky a hodnocení

Studie ve formě retrospektivní a observační byla provedena ve dvou akademických traumacentrech v Nizozemí (Amsterdam, Groningen, Utrecht) u dvou na sobě nezávislých souborů u 4 418 po sobě následujících traumapacientů. Studie proběhla pro městské i pro venkovské prostředí v letech 2004 – 2010 (soubor A) a byla porovnán se souborem přijatých v letech 2006 – 2011 (soubor B). V terénu byli pacienti ošetřeni a byli směrováni podle ATLS. Předpověď mortality byla obecně vyšší v porovnání se skutečnou u pacientů s nízkým až středním rizikem (< 25 % pacientů). Vzájemné poměry mezi predikcí a realitou se vyrovnaly při zúžení posuzovaných – vyloučeni ze souborů byli poranění s ISS < 16. EMTRAS byl ověřen pro 4 808 pacientů s ISS ≥ 16 a jeho validace byla zpětně ověřena ve druhé kohortě (n = 1292). Jako jeho hlavní výhoda byla hodnocena jeho okamžitost, která není zaměřena pouze orgánově, je vhodná pro těžce poraněné. Neodlišuje tupá traumata od penetrujících. GCS je však ovlivněno celkovou analgosedací, popř. svalovou relaxací. ISS je naproti tomu nepostačující pro ty, kteří zemřou na urgentním příjmu, aniž by měli všechna požadovaná vyšetření, zařazovaná jako parametry ISS. Nicméně ani předpověď EMTRAS nemůže být dokonalá. Je vhodné ji z pohledu predikce porovnat s RTS (Revised Trauma Score). Podle EMTRAS je nicméně možno ohodnotit i preventabilitu smrti a je možné je vyčíslit i v post mortem evaluaci.

Tab. 1. Stručný výtah z přehledné tabulky souboru _________________________________________________ Počet pacientů 11 533 Muži % 73,4 ISS 30,1 (± 12,5) Prediktory EMTRAS Věk 42,3 (± 19,2) GCS 10 (± 4,9) BE mmol / l - 3,3 (± 5,4) PTT % 73,9 (± 23,6) Mortalita % 21,9 __________________________________________________ Tab. 2. EMTRAS a perspektivní váhy jednotlivých parametrů a kritérií _________________________________________________________ Prediktor Kategorie Váha Věk (r.) < 40 0 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

47

40 – 60 1 61 – 75 2 > 75 3 _________________________________________________________ GCS 13 – 15 0 10 – 12 1 6- 9 2 3 - 5 3 __________________________________________________________ BE mmol/l

>-1 0 -1 - -5 1 -5,1 - -10 2 <-10 3 __________________________________________________ PTT %

> 80 80 – 50 49 – 20 < 20

0 1 2 3

Klíčová slova: Emergency Trauma Score; Časná predikce mortality Keywords: Emergency Trauma Score – EMTRAS, Early mortality prediction ESPOSITO, Thomas J. Emergency Trauma Score… Still Not Quite Ready for Prime Time?*. Critical Care Medicine [online]. 2014, roč. 42, č. 1, s. 207-208 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182a51ef1. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage JOOSSE, Pieter, Willem-Jan J. DE JONG, Johannes B. REITSMA, Klaus W. WENDT, Niels W. SCHEP a J. Carel GOSLINGS. External Validation of the Emergency Trauma Score for Early Prediction of Mortality in Trauma Patients*. Critical Care Medicine [online]. 2014, roč. 42, č. 1, s. 83-89 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31829e53f5. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage Drábková

Opakovaná KPR u hospitalizovaných seniorů - jaké výsledky lze vůbec očekávat? Neodkladná resuscitace – KPR byla v 60. letech 20. století indikována v nemocnici především při srdeční zástavě v bezprostředním pooperačním období. V současné době jsou indikace daleko více různorodé. Možnosti pro okamžitou – pohotovou KPR při náhlé srdeční zástavě se významně zdokonalily. Vybavení bylo pro KPR sjednoceno a resuscitační MET týmy jsou v nemocnicích pohotově k dispozici – logistika se do problematiky pozitivně promítla. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

48

Přesto zůstávají výsledky krátkodobého i dlouhodobého úspěšného přežití i u hospitalizovaných pacientů stále poměrně velmi nízké. Prevalence KPR je 2,73 na 1000 přijatých pacientů k hospitalizaci a 18,3 % je setrvalý údaj přežití po jednorázové KPR do propuštění. Data se v posledních 50 letech téměř nezměnila. O opakované KPR v průběhu jedné hospitalizace nejsou dostatečně početné ani relevantní zprávy (Dodek, Resuscitation 2008). Studie a výsledky

Autoři prostudovali záznamy registrů KPR z let 1992 – 2005 u pacientů starších než 65 let, kteří byli v nemocnici resuscitováni v průběhu jedné hospitalizace více než jednou. Pozornost věnovali krátkodobému přežití, propuštění z hospitalizace, celkové době přežití a kvalitě jejich dalšího života. V daném období bylo v nemocnici resuscitováno 421 394 pacientů. U nich byla jednorázově prováděna KPR ve 413 403 případech a 17,7 % z nich přežilo do propuštění (95 % CI, 17,5 – 17,8) s mediánem přežití po propuštění 20,6 měsíce. Ve skupině seniorů bylo během jedné hospitalizace celkem 7991 pacientů resuscitováno více než pouze jednou; jejich přežití do propuštění bylo zaznamenáno pouze v 8,8 % a medián doby přežití po propuštění byl u nich 10,5 měsíce. Kratší a nižší výsledné přežití bylo ve skupině opakované KPR u hospitalizovaných pacientů ve vyšším seniorském věku, s chronickými komorbiditami; byli hospitalizováni častěji ve velkých nemocnicích metropolí a častěji pocházeli z etnické skupiny Afroameričanů. Hodnocení a závěry

Údaje nejsou příliš příznivé – jejich trend je neuspokojivý. Svědčí i o vhodnosti systematického a většího rozsahu včasných informací o možnosti předem vyslovených přání každého jednotlivce, o přednostech včasného rozhodování o době budoucí včetně zvážení málo uspokojivých výsledků KPR, o ještě méně příznivých výsledcích a tudíž i velmi relativní účelnosti a indikaci opakovaných KPR a to zejména u pacientů s pokročilou srdeční / plicní chorobou. Klíčová slova: KPR hospitalizovaných seniorů; Přežití po KPR Keywords: CPR in hospitalized seniors; Survival after CPR MENON, Prema R., William J. EHLENBACH a Renee D. STAPLETON. Multiple In-Hospital Resuscitation Efforts in the Elderly. Critical Care Medicine [online]. 2014, roč. 42, č. 1, s. 108-117 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31829eb937. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage Drábková

Je poranění končetin tlakovou vlnou triggerem multisystémové kritické choroby? Výskyt poranění vzdušnou tlakovou vlnou (blast trauma) stoupá v důsledku teroristických útoků i při stále častějších civilních příhodách. Vzestup se vztahuje i na tupá poranění končetin tlakovou Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

49

vlnou a považuje se kromě jejich regionálního postižení za velmi pravděpodobný trigger celkové kritické odpovědi a rozvoje multisystémového postižení a holoorganické kritické choroby. Hlavní patofyziologický úrazový mechanismus má jako vedoucí kritický až letální ráz úvodní přetlak, ale fyzikálně má za sebou neodkladně následující dvojí ráz. Nejdříve vede mžikově eskalující přetlak, vyjádřený vůči dutým orgánům – nejvíce jsou postiženy ucho, plíce a duté prostory gastrointestinálního ústrojí. Sekundární až terciární moment je rovněž významný a většinou podceňovaný – svou vážností se srovnává s úrovní explozivního poranění. Vzniká totiž akutní ARDS z úniku tekutiny do plicní tkáně extravazálně a potencuje se vlivem neodkladné náhrady intravazálního deficitu objemovou tekutinovou náloží. Poškození plic typu ALI a ARDS má vysokou mortalitu – od celkového komplexního účinku tlakové vlny je nelze přesně odlišit. K dispozici pro hodnocení je totiž minimum relevantních studií, které by zohlednily i fyzikální prostředí, uzavřenost prostoru a tlakové a časové poměry. NINGH (CCM 2014; 42: e 68 – e 78) na základě především po pokusech na zvířatech podle posuzovaných projevů a následků při poranění končetin empiricky navozenou unifikovanou tlakovou vlnou doporučuje mírnou terapeutickou hypotermii i pro tupé trauma končetin - lokálně chrání končetiny a systémově do velké míry zmírňuje sekundární poškození plic jako vzdáleného orgánu. SANTORA (J Vasc Surgg 2010, 52: 1003 – 1014) myšlenku i postup podporuje, pokusně prokázal, že místní hypotermie při ischemicko-reperfuzním traumatu má i vzdálený vliv na primárně nezasažené orgány. Tlakové postižení končetin včetně amputace vyvolává systémovou zánětlivou reakci. Hypotermie se doporučuje v pásmu 32 – 34 °C jako celková s regionálním teplotním pásmem 15 – 20 °C. Pouhé regionální chlazení ale nemá pravděpodobně vliv na vzdálené orgány. Připojená systémová mírná hypotermie omezuje prozánětlivé mediátory, je prevencí apoptózy a zachovává strukturální funkce. Nevýhodou jsou ale známé nežádoucí účinky – koagulopatie typu DIC s přesuny tekutin; ty jsou při úvodním tupém tlakovém poranění končetin jako kontraproduktivní součást léčebného opatření obecně nepřijatelné. Úkolem je hledat pro regionální chlazení specifické indikace, tj. cílovou skupinu, timing zahájení, provedení a délku, cílovou teplotu – vliv na rozvoj a závažnost celkové kritické odezvy. Širší studie s jednotným protokolem jsou nutné. Dosavadní zprávy víceméně o jednotlivých kazuistikách nebo malých souborech s nesrovnatelnými vstupními kritérii neposkytují základ pro obecně navržené doporučení. Klíčová slova: Poranění tlakovou vlnou; Tupé poranění končetin; Multisystémová kritická choroba Keywords: Blast trauma; Blunt limb trauma; Multisystem critical illness RIZZO, Julie A. a Christopher J. COLOMBO. Does Blast Limb Trauma Constitute a Multisystem Critical Illness?*. Critical Care Medicine [online]. 2014, roč. 42, č. 1, s. 226-227 [cit. 2014-03-27]. DOI: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

50

10.1097/CCM.0000000000000008. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage Drábková

Epidemie demence i v intenzivní péči? Již v začátku 80. let minulého století byla demence u starších osob označena jako plíživá epidemie a to i z pohledu skutečnosti, že narůstá počet seniorů a tím i starých pacientů v perioperační a v intenzivní péči; přibývají v bohatých zemích s rozvinutou zdravotnickou péčí i z kategorií osmdesátníků. Od začátku 20. století se kromě zvyšujícího se průměrného věku a věkem se zhoršujících mentálních schopností zvyšuje chronická komorbidita a polymorbidita. Nicméně kvalitní intenzivní péče postupně snižuje uvedený výskyt demencí a zlepšuje výsledky v dlouhodobých studiích. Manton (USA – 2005) zhodnotil dlouholetou, 17 let trvající studii (1982 – 1999) u seniorů. Prevalence demence klesla z 5,7 % na 2,9 %. Na poklesu se podílejí zdokonalující se výchova obyvatelstva, zlepšený životní styl, omezení obezity a kouření, zvýšení fyzické aktivity. Snižuje se výskyt ischemických iktů a oddaluje se a zpomaluje i kognitivní zhoršování. I v Evropě byl v rámci rotterdamské studie rovněž zjištěn pokles demence vzdor prodlužování průměrného věku. Není plně doloženo, že by zlepšování souviselo s větším objemem mozku a s menší intenzitou chronické choroby malých cév mozku, které jsou prokazovány MRI. Rozvoj demence je nižší i při civilizační komorbiditě, jako je diabetes mellitus, obezita, CHOPN a postiktové stavy s omezením běžných denních činností. Snižování souvisí s vyšší sociální úrovní a s vyvarováním se rizikových faktorů chronických chorob již ve středním věku a časném stáří. Podstatně větší důraz v EBM a v EBN se klade na preklinickou fázi demence u seniorů a na riziko jejího zhoršení při akutních inzultech. Do perioperační péče, do intenzivní péče se zařadily časná vertikalizace, neurorehabilitace, motivace, bazální stimulace, spolupráce s instruovanými členy rodiny a blízkými osobami. Mají za úkol zvládnout, minimalizovat souběžný vývoj vaskulární choroby, Alzheimerovy choroby a omezit působnost i dalších neurodegenerativních faktorů. Klíčová slova: Demence; Senioři v perioperační a v intenzivní péči Keywords: Dementia; Seniors in perioperaive and intensive care LARSON, Eric B., Kristine YAFFE a Kenneth M. LANGA. New Insights into the Dementia Epidemic. New England Journal of Medicine [online]. 2013-12-12, roč. 369, č. 24, s. 2275-2277 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1056/NEJMp1311405. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1311405 Drábková


51

Jaké výsledky přinesl dlouhodobý výzkum podávání SSRI těhotným z pohledu budoucího novorozence a dítěte? SSRI jsou stále častěji podávány jako účinné medikace a léky první volby v léčbě deprese a anxiozity. Vyšší sérotoninemie byly zjištěny u pacientů s autismem a s touto diagnostickou skupinou. SSRI byly při svém uvedení na trh zprvu označeny jako bezpečné léky i pro těhotné a bez vlivu na vývoj plodu a posléze i na novorozence. Dlouhodobé a rozsáhlé sledování umožnilo zpřesnění původního odborného názoru zejména z pohledu rozvoje autismu a této skupiny mentálních diagnóz u dětí. Sérotonin hraje významnou úlohu v časném vývoji mozku. Výskyt depresivních chorob v graviditě narůstá, SSRI jsou i v tomto období účinné, ale přestupují placentou. V roce 2011 byl ve studii ze Severní Kalifornie diagnostikován autismus u 22 dětí, jejichž matky jako těhotné užívaly v posledním roce a v průběhu gravidity antidepresiva; z tohoto počtu se u 15 těhotných jednalo o SSRI přípravky. Studie a výsledky

Autoři studie sledovali výskyt této diagnózy v Dánsku podle registru dětí z jednočetných porodů u žen v desetileté studii (1996 – 2005) a s prodloužením studie až do roku 2009. Soubor začlenil 626 875 živě narozených dětí, přičemž ženy užívaly SSRI prekoncepčně nebo v průběhu gravidity. Zpracování a zhodnocení se věnovalo rozvoji projevů, vázaných na skupinu diagnóz, spojených s autismem. V průběhu sledování (5 057 282 osob / roky) byl diagnostikován výskyt v 3 892 případech, což odpovídá počtu 77,0 na 100 000 osob / roky. V tomto souboru užívalo 52 těhotných v počtu 42 000 osob / roky (122,6 na 10 0000 osob / roky). Srovnání s kontrolním souborem, kdy ženy prekoncepčně ani v období těhotenství SSRI neužívaly, neprokázalo statisticky významný rozdíl v riziku rozvoje autismu v dané diagnostické skupině (RR 1,20; 95 %; CI 0,90 – 1,61). Ani u žen, které užívaly SSRI pouze před těhotenstvím, nebylo riziko statisticky významné (RR 1,46; 95 %; CI 1,17 – 1,81). Nicméně vzestup rizikového indexu (RR) na hodnotu 1,61 vyžaduje pozornost i v budoucnosti. Klíčová slova: Deprese v těhotenství, SSRI; Autismus Keywords: Depression during pregnancy; SSRI, Autism HVIID, Anders, Mads MELBYE a Björn PASTERNAK. Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors during Pregnancy and Risk of Autism. New England Journal of Medicine [online]. 2013-12-19, roč. 369, č. 25, s. 2406 - 2415 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1056/NEJMoa1301449. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1301449 Drábková

Léky a jejich biodostupnost z GIT V současné době narůstá počet gastroenterochirurgických resekčních výkonů i zakládání stomií v různých úsecích střeva. Klasicky je znám syndrom krátkého střeva. Vyžaduje speciálně volit Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

52

výživu a chránit pacienta před průjmovitými stolicemi, malnutricí, dehydratací a rozvratem vnitřního prostředí. Soudobá problematika je podstatně bohatší. Taktika enterální farmakoterapie je zvláště důležitá v předoperační přípravě, v perioperačním období, při pokročilém věku seniorů, při rozsáhlejších resekcích tenkého střeva, při vegetativní dysfunkci GIT, při jejuno- a ileostomii i při kolostomii. Její význam ji staví na úroveň parenterálních podávání i alternativních přístupů. Biodostupnost léků

Velký význam, dosud v intenzivní péči podceňovaný, má biodostupnost podávaných léčiv. Větší důraz se zatím klade v metabolologii na nutrici, na hydrataci, na bilanci tekutin a iontů, na mikronutrienty, lékům různých skupin i adjustací byla klinickými farmaceuty i intenzivisty zatím věnována nedostatečná pozornost. Základní biodostupnost ovlivňuje především délka tenkého střeva; ta rozhoduje nejen o ploše vstřebání, ale i o farmakokinetice podávaných léků. Zásadní podíl na vstřebávání léků má horní úsek tenkého střeva; dlouhé střevní klky významně zvětšují resorpční plochu, je zde bohatá vaskulatura i perfuze a příznivé pH. Naproti tomu se tračník na vstřebávání léků podílí minimálně, a to především při adjustacích, označovaných jako formy SR – sustained release, slow release; CR- controlled release. Léky účinné v lumen kolon, se většinou nevstřebávají vůbec nebo minimálně (5-aminosalicyláty). Odděleně je třeba posuzovat léky adjustované pro rektální podání ve speciálně připravených formách. Souhrn faktorů, ovlivňujících celkovou biodostupnost léků, podávaných do GIT: Reziduální délka tenkého střeva, přítomnost stomie; Kvalita sliznice a stěny ponechaného – reziduálního střeva; Vyprazdňování žaludku, průchod náplně tenkým střevem, jeho rychlost a připojení antiperistalticky účinných medikací; pH žaludeční a střevní šťávy; Charakter a dávka podávaného léčivého přípravku. O délce tenkého střeva po resekcích se nelze přesvědčit přímo zobrazením – sonograficky nebo rtg vyšetřením, údaje je třeba často vyhledat v operačních protokolech, které resekci a další úpravy střeva jako anastomózy a stomie popisují. Kromě délky tenkého střeva má značný význam ileocekální chlopeň - údaj o jejím zachování nebo zrušení vyžaduje samostatný záznam. Návrat z GIT – cestou nazogastrické sondy, zvracením, únik průjmovité stolice do sáčku mohou být indikací pro podávání doplňkové parenterální nutrice i parenterálního/alternativního podávání léků. Momenty ovlivňující biodostupnost léků Délka střeva

Normální délka tenkého střeva u dospělých je přibližně 4,5 m, délka tlustého střeva je přibližně 1,5 m. V biodostupnosti podaných léků ale rozhoduje nejen délka střeva, především tenkého, ale Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

53

stejně významně i kvalita jeho stěny při vstřebávání a dále jeho motilita nebo dysfunkce – vegetativní i enzymatická. Pro délku reziduálního tenkého střeva se uvádějí k empirickému orientačnímu odhadu po resekcích a po ischemických, septických a dalších poškozeních následující údaje: Terminální jejunostomie: funkční tenké střevo < 100 cm – neovlivňuje kolon; Jejunokolická anastomóza: funkční tenké střevo < 65 cm – zčásti ovlivňuje i kolon; Jejunoileokolická anastomóza: funkční tenké střevo < 30 cm – včetně výpadku kolon a ileocekální chlopně. Stomie

Kolostomie neohrožuje významně dostupnost léků, které jsou téměř kompletně vstřebány v tenkém střevě. Ale při jejunostomii a ileostomii závisí míra vstřebání a tím i biodostupnosti léků především na délce reziduálního tenkého střeva. Kvalita sliznice a integrita stěny střeva po resekčním výkonu

I při dostatečné reziduální délce střeva je třeba zvážit jeho zachovanou funkční kvalitu. K příkladům charakteristických nozologických jednotek se v gastroenterologii i v metabolické intenzivní péči řadí: Crohnova choroba s aktivními zánětlivými změnami, které zabraňují kontaktu klků s léky a kde jizevnaté striktury zadržují, až kumulují tabletové, obdukované formy léků proximálně. To omezuje např. dosáhnout terapeuticky účinné koncentrace azathioprinu a budesonidu. Celiakie je spojena s atrofií klků v oblastech, určených ke vstřebávání léků, i když anatomická délka střeva je zachována. Vyprazdňování žaludku a střevní motilita

Vyprazdňování žaludku je ovlivňováno multifaktoriálně: množstvím a charakterem stravy, léky, chorobou i aktuálním stavem. Zrychlené vyprazdňování žaludku zkracuje dobu případného nepříznivého působení kyselého pH na léky, ale omezuje i jejich rozpuštění. Vzniká i vzájemná interakce simultánně podávaných léků. Pokud jsou např. podávány metoklopramid, domperidon nebo erytromycin s prokinetickými účinky, snižuje se biodostupnost digoxinu, zatímco vstřebávání paracetamolu, salicylátu a tetracyklinů stoupá. Léky jako kodein a loperamid mají za úkol omezit střevní motilitu z různých klinických indikací. Prodlužují tím čas pro vstřebávání podávaných léčiv. Loperamid je nutno u stomiků podat ve vyšším než standardním dávkování.


54

pH

Inhibitory protonové pumpy snižují sekreci v horním úseku GIT; mají navíc vliv na pH v žaludku. Zvýšení žaludečního pH ale omezuje biodostupnost léků, které na kyselém pH v žaludku finálně závisejí, což se vztahuje např. na oblíbený a volně dostupný ketokonazol. Adjustace léků

Nejjednodušší a rychlá orientace o biodostupnosti léků u stomiků vyžaduje kontrolovat obsah sáčku – stolice, zda neobsahuje nerozpuštěné, nevhodně ordinované tabletové formy léků s obdukcí, s pomalým a prodlouženým a řízeným uvolňováním. Těmto pacientům je vhodné podávat tablety rozdrcené, rozpuštěné, s objemem tekutiny. Snáze se vstřebávají tekuté léky, obsahy z kapslí, neobdukované tablety. Nevhodné je podávání SR, CR forem a obdukovaných tablet. Jejich rozdrcením se sice zlepší biodostupnost, ale nutno mít na zřeteli, že se významně změní jejich farmakokinetika – z naplánovaného pomalého uvolňování účinné látky s vyváženým působením se tím stane standardně popisovaný účinek běžné formy. Při podávání léků v tekuté formě je třeba věnovat pozornost i osmolalitě podávaného roztoku. Hyperosmolární roztoky vedou k osmotickému průjmu, ke křečím v břiše a vyvolávají zvracení, vedou k odpadu ze zavedené sondy i k ativnímu zvracení, mohou být příčinou vodní a iontové dysbalance a rozvratu vnitřního prostředí. Léky s obsahem sorbitolu (např. valproát) působí laxativně, zejména pokud jsou podány nazoduodenální nebo nazojejunální sondou. V nesnadných a komplikovaných případech s krátkým střevem atd. je vhodné užít alternativní způsoby podání – transdermálně, sublingválně, bukálně nebo podávat léky parenterálně – ale s vědomím, že biodostupnost i farmakokinetika jsou odlišné a že mohou vzniknout i odlišné interakce s léky, podávanými enterálně. Nutnost mít informace i znalosti o uvedených kombinacích a interakcích je nutná – vztahuje se např. i na hormonální antikoncepci obdobně jako na transdermální terapeutické analgetické systémy s náplastmi fentanylu atd. Dávkování

Při zhoršení biodostupnosti je možno nejdříve zvýšit dávkování. Při této úvodní volbě je však velmi vhodné kontrolovat dosahované plasmatické hladiny – digoxinu, teofylinu, furosemidu, lithia. Působení lze i empiricky klinicky hodnotit podle klinických, laboratorních a elektrofyziologických projevů: INR při podávání warfarinu, agregometrie při podávání salicylátu, frekvence srdeční akce a EKG při podávání betablokátorů atd. Konziliární možnosti

Pro složité případy, v intenzivní péči s komplikacemi, pro změny terapie v rámci syndromu krátkého střeva, po gastroenterochirurgických operačních výkonech s resekcemi a stomiemi se využívají laboratorní hodnoty, sledující hladiny podávaných farmak v plasmě. Jsou k dispozici Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

55

metabolická konzilia i informace klinických farmaceutů. Byla vydána mezinárodní metodická doporučení pro syndrom krátkého střeva i pro stavy po transplantaci střeva. Klíčová slova: Vstřebávání léků; Biodostupnost léků; Farmakokinetika; Syndrom krátkého střeva; Kolostomie, Ileostomie, Jejunostomie. Keywords: Drug absorption; Drug bioavailability; Pharmacokinetics; Short gut syndrome; Colostomy; Ileostomy; Jeunostomy. WARD, Nicola. The Impact of Intestinal Failure on Oral Drug Absorption: A Review. Journal of Gastrointestinal Surgery [online]. 2010, roč. 14, č. 6, s. 1045-1051 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1007/s11605009-1151-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s11605-009-1151-9 GARG, Mayur, Robert M JONES, Rhys B VAUGHAN a Adam G TESTRO. Intestinal transplantation: Current status and future directions. Journal of Gastroenterology and Hepatology [online]. 2011, roč. 26, č. 8, s. 1221-1228 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2011.06783.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1440-1746.2011.06783.x NIGHTINGALE, J. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut [online]. 2006-08-01, roč. 55, suppl_4, iv1-iv12 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1136/gut.2006.091108. Dostupné z: http://gut.bmj.com/cgi/doi/10.1136/gut.2006.091108 SOOD, S., F. TANNER a A. TESTRO. Prescribing for a patient with reduced intestinal length. Australian Prescriber [online]. Aug 2013, roč. 36, č. 4, s. 136-138 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/36/4/article/1438.pdf Drábková

Akutní bronchiální astma a medikace v období gravidity a laktace Medikace z pohledu prevence a rozvoje akutní a kritické exacerbace bronchiálního astmatu v těhotenství a v období kojení se stále studují. Doplňují se totiž skupiny inhalačních i systémově podávaných léčiv a počet žen v produktivním věku s diagnózou bronchiálního astmatu se trvale zvyšuje. Kritická exacerbace astmatu má vícečetný velmi nepříznivý akutní vliv a není ani prosta dlouhodobých účinků na vývoj plodu a následně ani na zdravotní stav a rozvoj novorozence. Klinické studie nejsou dosud natolik početné, aby byla možná jednoznačná kategorizace podávaných farmak z pohledu mezinárodně přijatých kritérií s označením A – D – X pro zařazení přípravků a tím i k jejich indikacím a omezením. Stručně se uvádí: Inhalační beta-agonisté s krátkým účinkem jsou přijatelná medikace v průběhu celého těhotenství. Dlouze účinné beta-agonisty není třeba vysadit v prvním trimestru. Ve druhém a třetím trimestru se ordinují pouze jako pokračování při nestabilní a varovné pohotovosti k exacerbaci. Inhalační kortikosteroidy, především budesonid, lze užít v průběhu těhotenství i při kojení. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

56

Perorálně podávané kortikosteroidy jsou indikovány obdobně jako i.v. přípravky pouze při exacerbacích a pravděpodobně nepředstavují pro matku a plod / novorozence významné riziko. Medikace se udržují i v období kojení. Při perorálním užívání kortikosteroidů je nutno zachovávat racionální dávky a respektovat čas jejich podávání v porovnání s načasováním kojení, aby se expozice novorozence snížila na zcela nepodstatné minimum. V přehledu trpí v současné době 8 – 13 % těhotných žen bronchiálním astmatem a u jedné třetiny z nich se v průběhu těhotenství jeho klinické projevy zhorší s exacerbací až kritického rázu. Ženy přitom podhodnocují riziko exacerbace i nutnou prevenci a odmítají výhled předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti novorozence, riziko preeklampsie, možnost malfomarcí a zhoršeného vývoje mozku a jeho funkcí u novorozence, zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací v dalším životě dítěte. Kuřačky často odmítají stop kouření, přičemž kouření snižuje účinnost prevence a zvyšuje pravděpodobnost rozvoje kritického astmatu. Non-compliance a nezachovávání vhodné prevence a terapie – non-adherence

Přibližně třetina žen vysadí v těhotenství terapii astmatu z obavy nad rizikem patologického vývoje plodu a přejde pouze na beta-agonisty s krátkou účinností. Velmi snadno se předávkují. U nestabilních astmatiček s kortikoterapií a s dispozicí k exacerbaci je nemedikamentózní i medikamentózní prevence nutná. Inhalační beta-agonisté

Salbutamol a terbutalin je možno užít bez rizika. Patří do kategorie A z pohledu bezpečnosti – viz tab. 1. O dlouze účinných – salmeterolu a eformoterolu nejsou dosud dostatečné zprávy a zařazují se z toho důvodu do kategorie B3. Zatím se neprokázalo významnější riziko ani závažnější nežádoucí účinky. Inhalace salmeterolu a eformoterolu vede k velmi nízkým až nezjistitelným koncentracím v séru matky. Přesto se v I. trimestru nezahajuje jejich nasazení. Pokud byly užívány již před koncepcí, není nutné je vysadit a nahradit, pokud jsou účinné a jejich podávání není doprovázeno nežádoucími účinky. Inhalační kortikosteroidy

Tato skupina je spojována se snížením výskytu nízké porodní hmotnosti novorozenců a s 54% snížením akutní exacerbace astmatu v těhotenství a s omezením nutnosti jejich hospitalizace a intenzivní péče, pokud je k inhalaci ordinován přípravek s beclometazonem. Pokud byl přípravek používán již před koncepcí, je možno v jeho inhalaci pokračovat. Budesomid se řadí do skupiny A a u žen - astmatiček, plánujících těhotenství, se doporučuje včas před koncepcí na jeho inhalační podávání přejít. Ciklesonid, flutikazon a beclometazon jsou zařazeny do skupiny B3, jejich bezpečnost v těhotenství je nejistá. Studie nevylučují, že při dávkách převyšujících 1000 μg denně v I. trimestru Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

57

by mohly být spojeny s vyšším výskytem malformací plodu (RR 1.63, 95% CI; 1.02 – 2.60). Racionální dávkování je z toho důvodu bezpodmínečně nutné. Perorální kortikosteroidy

Prednizolon se užívá nejčastěji jako nejúčinnější pro léčbu akutní exacerbace. V minulosti provedené studie udávaly vyšší riziko rozštěpu rtu, popř. v kombinaci s rozštěpem patra při užívání v průběhu I. trimestru gravidity, ale tyto závěry jsou často založeny na výsledcích nepřesvědčivých studií. Monitorace glykemie je v průběhu léčby nutná zejména u žen s těhotenským diabetem. Kromoglykát a antagonisté receptoru leukotrienu

Inhalační kromoglykát je pravděpodobně bezpečný. Montelukast je zřejmě zatížen větším počtem nežádoucích účinků a jeho užití je možné pouze vysoce selektivně. Anticholinergika

O této skupině není dostatek relevantních údajů – považují se z toho důvodu za poslední možnou volbu. Představuje ji forma nebulizovaného ipratropia v kombinaci s inhalačním beta-agonistou a i.v. kortikosteroidy, indikovaná pouze pro případy akutního kritického astmatu v graviditě. Laktace

Období laktace a kojení vyžaduje rovněž racionální prevenci exacerbace, ale validní studie nejsou dosud k dispozici. Systémová resorpce inhalačně užívaných přípravků je obecně minimální – u novorozence je 10– 1000krát nižší než v těhotenství. Dávka, která souvisí s příjmem mateřského mléka při kojení je hluboce pod terapeutickou dávkou pro kojence – většinou představuje 3 % terapeutické dávky přepočteno na jeho aktuální tělesnou hmotnost. Krátce účinné beta-agonisty je možno podávat jako bezpečné při užití v běžném dávkování. Inhalační dávky budesonidu 1200 μg denně nebo 400 μg dvakrát denně jsou pro kojence systémově zanedbatelné. Flutikazon se vstřebává jen z 30 % a většina dávky je metabolizována při prvním průchodu játry (tzv. first pass effect). O bezpečnosti ciclesonidu a kromoglykátu nejsou relevantní klinické zprávy, výsledky in vitro testů svědčily pro bezpečnost podání. O montelukastu rovněž nemáme dostatek přesvědčivých zpráv, ale studie u zvířat svědčí o jeho přestupu do mateřského mléka. Prednizolon se považuje v tomto směru za bezpečný přípravek, pokud perorální denní dávka nepřekročí 80 mg. Doporučuje se po podání dávky odložit kojení nejméně o 4 hodiny. Prednizon se nepodává, vyžaduje nejdříve konverzi v organismu na účinný prednizolon a vede ke dvojfázovému píku původní látky a poté i jejího metabolitu.


58

Kategorie rizika přípravků, podávaných při asthma bronchiale v těhotenství a v období laktace A: budesonid, terbutalin, salbutamol, prednizolon B1: nedocromil, montelukast, kromoglykát sodný B2: B3: beclometazon, ciclesonid, flutikazon, eformoterol, salmeterol C: D: X: Klíčová slova: Asthma bronchiale v graviditě; Antiastmatické přípravky, Laktace Keywords: Bronchial asthma in pregnancy; Antiasthma drugs; Lactation LIM, A., S. Y. HUSSAINY a M. J. ABRAMSON. Asthma drugs in pregnancy and lactation. Australian Prescriber [online].Oct 2013, roč. 36, č. 5, s. 150-153 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/36/5/article/1450.pdf Drábková

Surviving Sepsis Campaign po 10 letech - překvapivé rozdíly mezi Evropou a USA Surviving Sepsis Campaign (dále SSC) byla v USA a v Evropě zorganizována před 10 lety. Měla za úkol zvýšit povědomí o výskytu a závažnosti sepse v intenzivní péči, sjednotit její léčbu a zdůraznit význam její časné diagnostiky a ofenzivní léčby. Doporučené balíčky byly přijaty na více než 200 zdravotnických pracovištích v Evropě a v USA; vznikl centrální registr pacientů s těžkou sepsí a se septickým šokem. Studie a výsledky

Deset let registru a registrace umožnilo retrospektivně ohodnotit modely péče a jejich výsledky v Evropě a v USA, porovnat je a vyjádřit se k výsledkům a k dosavadním doporučením. Soubor zahrnul registrované septické pacienty v období ledna 2005 až ledna 2010 na JIP s 20lůžkovou kapacitou a se sledováním těchto pacientů po dobu nejméně tří měsíců. Celkový registrovaný počet pacientů byl 25 375, z nichž bylo 18 766 pacientů ze 107 US zdravotnických pracovišť a 6 609 pacientů ze 79 evropských nemocnic. Příjmy septických pacientů v USA byly častější z urgentních příjmů v porovnání s Evropou: 65,1 % vs. 51,5 %. Pacienti, přijatí z nemocničních lůžek pro sepsi, byli v Evropě předtím déle hospitalizováni na standardním lůžku oproti USA: 1,0 den vs. 0,1 dne. Evropa zaznamenala celkovou mortalitu na sepsi vyšší (41,1 % vs. 28,3 %) a delší pobyt v intenzivní péči (7,8 dne vs. 4,2 dne) a delší dobu hospitalizace (medián 22,8 dne vs. 10,5 dne). Upravená mortalita nicméně nebyla v Evropě významně vyšší oproti USA (32,3 % vs. 31,3 %; p = 0,47). Využití doporučených balíčků ve všech jejich složkách byla v Evropě nižší než v USA (18,4 % vs. 21,6 %). Ačkoli se jednotlivé údaje mezi porovnávanými kontinenty lišily, klinické výsledky byly prakticky srovnatelné. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

59

Poučení z 10letého systematického sledování Způsoby intenzivní péče se významně liší mezi Evropou a USA ve výukových programech, v personálním vybavení, v čerpání zdrojů i v dostupnosti lůžek intenzivní péče. Zastoupení pacientů v souboru je různorodé v pohledu počtu orgánů s multiorgánovým postižením, s častějším užitím umělé plicní ventilace a s delším pobytem v intenzivní péči, které jsou charakteristické pro Evropu. Klinické výsledky tím však nejsou ovlivněny. Zdá se, že lze užít různé strategie k dosažení stejného cíle. Zarážející je však využívání „balíčků“ pro diagnostiku a jednotnou logistiku postupu v rámci SSC – bylo zjištěno v celém souboru pouze ve 20 %. Ale i na vysoce vybraných pracovištích intenzivní péče byly doporučené strategie respektovány pouze z 60 – 70 %. Jednotlivé doporučené položky se velmi lišily v porovnání Evropy s USA. Největší rozdíly se prokázaly v hemokulturách, v měření centrálního žilního tlaku, v užití drotrecoginu alfa (Xigris – stažen z trhu v USA i v Evropě v roce 2012). Rozdíly byly zaregistrovány až ve 20 %. Konsenzu a compliance se dosahuje obtížně; ne všichni intenzivisté jednotně uznávají logistiku a její návaznost stejně – její jednotlivé složky mají pro ně různou míru validity doporučení. Klíčová slova: Sepse; Surviving Sepsis Campaign Keywords: Sepsis; Surviving Sepsis Campaign LEVY, Mitchell M, Antonio ARTIGAS, Gary S PHILLIPS, Andrew RHODES, Richard BEALE, Tiffany OSBORN, Jean-Louis VINCENT, Sean TOWNSEND, Stanley LEMESHOW a R Phillip DELLINGER. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. The Lancet Infectious Diseases [online]. 2012, roč. 12, č. 12, s. 919-924 [cit. 2014-03-27]. DOI: 10.1016/S14733099(12)70239-6. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1473309912702396 GREG, M. Two Key Findings From the Surviving Sepsis Campaign. Medscape [online]. 2013-04-22 [cit. 201403-27]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/782577 Drábková

Které faktory rozhodují o zbytečně dlouhé hospitalizaci traumapacientů? Studie a výsledky

Výzkumné týmy z MGH a z Harvard Medical School v Bostonu se danému tématu věnovaly s využitím rozsáhlého registru traumatologických pacientů z období od 1. ledna 2006 do 31. prosince 2010. Prostudovaly v něm chorobopisy a další zdravotnickou dokumentaci ve 3 237 traumatologických případech i jejich léčebné náklady. Jako extra dlouhou hospitalizaci stanovili trvání, přesahující dobu, stanovenou podle DRG hodnocení. Zpracování výsledků prokázalo, že velmi dlouhá hospitalizace je zastoupena asi u 5 % traumapacientů a přitom nesouvisí se závažností původního traumatu. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

60

Dlouhodobě hospitalizovaní traumapacienti jsou staršího věku, častěji se u nich jedná o tupé trauma, patří v USA do systému Medicare/Medicaid. Pacienti byli častěji propuštěni z nemocnice do postintenzivní institucionální péče než domů, jejich nemocniční náklady byly vyšší. – 54 646 US dolarů v porovnání s 18 444 US dolary skupiny s průměrnou délkou hospitalizace. Obě skupiny měly přitom plně srovnatelná skóre ISS (Injury Severity Score), RVS (Revised Trauma Score) základní komorbidity a přidružené komplikace. Nezávislým prediktorem mortality bylo propuštění do rehabilitačních zařízení nebo do jiných postakutních zařízení a typ pojištění. Propuštění se odkládalo jen ve 20 % z klinických důvodů, v 80 % odkládaných propuštění bylo organizačních – aktuální nedostatek volných míst v rehabilitačních zařízeních, odložení plánovaných operačních výkonů v nemocnici, nedostatečné sociální a finanční zajištění. Výsledky studie jednoznačně svědčily o úzkém hrdlu traumatologie, kdy se nejedná o zdravotnický problém úvodního těžkého stavu, ale o systémové nedořešení hladce navazujícího řetězu komplexní péče o traumatologické pacienty s nevyhovujícím propojením akutní a postakutní péče. Výsledky studie byly publikovány v časopise JAMA Surgery 21. srpna 2013. Klíčová slova: Prediktory mortality a morbidity traumapacientů , Dlouhodobá hospitalizace Keywords: Predictors of mortality and morbidity for trauma pateints.in outpatients System-Related Issues at the Core of Prolonged Hospital Stay. HospiMedica International [online]. Sep 5, 2013 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294748093/systemrelated_issues_at_the_core_of_pro longed_hospital_stay.html Drábková

Jsou všechna nákladná vyšetření u pacientů v kritickém stavu skutečně nutná? V USA jsou diskutovány názory, že přibližně 20 % náročných a ekonomicky nákladných vyšetření u pacientů v kritickém stavu pro ně nepřinášejí žádný reálný přínos z pohledu další intenzivní léčby a jejích výsledků (JAMA Internal Medicine, září 2013). Studie, výsledky a závěry

Panelová diskuse odborníků zhodnotila z tohoto pohledu 6 916 diagnostických vyšetření a intervencí u 1136 pacientů na pěti jednotkách intenzivní péče (ICU) jednoho zdravotnického zařízení. V závěrech bylo u 8,6 % pacientů shledáno, že jejich léčba byla pravděpodobně zbytečná až marná a u 11 % pacientů byla skutečně marná. Kromě toho byla 1 % pacientů poskytována uvedená zbytečná / marná léčba a péče ještě v den, kdy byli převedeni do kategorie poskytování paliativní péče. V 58 % případů zátěž pacienta včetně ekonomických nákladů vysoce převyšovala přínos. V 51 % nedosáhla cíle, 37 % pacientů bylo v aktuální době indikace a provedení vyšetření již v moribundním stavu a 36 % pacientů nebylo ve stavu, umožňujícím přežití mimo ICU prostředí a bez intenzivní péče.


61

Pacienti s poskytovanou marnou terapií a péčí byli obecně starší, byli častěji hospitalizováni z nechirurgických a netraumatologických diagnostických skupin a byli častěji přijati z pracovišť dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče nebo ze zařízení dlouhodobé a následné intenzivní péče. Uvedené zbytečné intervence v citovaném souboru znamenaly 3,5 % (2,6 milionu US dolarů) z celkových hospitalizačních nákladů na daný pacientský soubor. K ekonomicky zaměřeným diskusním výhradám k tomuto tématu patřilo vyjádření, že dočasná marná léčba v nákladech na ICU pacienta s vysoce nepříznivou až beznadějnou prognózou není významná; 85 % nákladů v ICU péči patří totiž do kategorie fixních nákladů. Do kategorie zbytných vyšetření byly zařazeny především neúčelné a nákladné zobrazovací metody, laboratorní kontroly, rozsáhlé ordinace nákladných léků před zásadním rozhodnutím o převedení pacienta do paliativní péče. Panelisté doporučili, aby místo pojmu „futile“, tj. zbytečný, marný byl užíván termín „potenciálně nepřiměřený“. Zdůvodnili své doporučení vyjádřením, že postup a indikace vyšetření a intervencí mají pro pacienta vždy přínos, i když jsou pouze základním a přitom nepodkročitelným požadavkem a podmínkou pro zodpovědné rozhodnutí. Péče o pacienta v kritickém stavu je často „šedou zónou“, v níž je zastoupena řada medicínskoprávních a etických dilemat a v níž intenzivisté mají speciální, výhradní odbornou odpovědnost za pacienty, kteří nemají psychickou kapacitu pro autonomní rozhodnutí a vyjádření svých přání. Kliničtí lékaři mají v náplni své profesionální činnosti kromě diagnosticko-léčebných postupů: emocionální podporu pacienta, rozpravu a diskusi o jeho prognóze, zjistit hierarchii jeho hodnot a preferencí, vysvětlit mu zásady rozhodování i prostřednictvím členů jeho rodiny a jím určeného zdravotního zástupce, rozebrat navrhování diagnostických a léčebných opatření, zaměřit se i na podmínky a kritéria převedení do paliativní péče. Klíčová slova: Zbytečná, marná péče; Potenciálně nepřiměřená péče; Ekonomické výdaje; Fixní náklady intenzivní péče Keywords: Futile care; Potentially inappropriate care; Economic expeditures; Fixed expenses in intensive care OSTERWEIL, N. Big Bucks, Little Bang for Many ICU Patients. Medscape [online]. 2013-09-11 [cit. 2014-0327]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/810839 Drábková


62

Mozkové mikrohemoragie při výškové nemoci u exponovaných a disponovaných horolezců Nové sofistikované a velmi precizní zobrazovací metody – MRI s vysokou rozlišovací schopností jsou schopny prokázat, že u horolezců se specifickým typem výškové nemoci a s rozvojem akutního edému mozku lze i po letech prokázat stopy mikrokrvácení do mozku. Výškový edém mozku je těžká, kritická až smrtelná akutní příhoda; je charakteristická pro disponované horolezce, netrénované lyžaře, vysokohorské turisty a táborníky v nadmořských výškách nad 2 300 m. Edém mozku je následkem kapilárního – endoteliálního traumatu s extravazací tekutiny. Projeví se cefaleou, ztrátou koordinace, poruchou vědomí, bezvědomím. Patří k nepříznivým environmentálním etiologickým momentům (Knauth, Neuroradiologie Gottingen, Heidelberg, Německo). K nim se dále řadí podjednotky výškové nemoci, dříve diagnostikované především klinicky, ale nyní prokazatelné a velmi zpřesňované pomocí MRI: Výškový edém mozku; Výškový, nekardiální edém plic; Akutní a kritická výšková nemoc. Postižení mozku není však zastoupeno pouze akutním edémem. Dlouhodobě a často i trvale lze senzitivním MRI prokázat mikrohemoragie v corpus callosum, které spojuje obě hemisféry velmi hustými nervovými vlákny. Klíčová slova: Výšková nemoc; Intracerebrální hemoragie Keywords: High altitude illness; Brain hemorrhagie High Altitude Climbers at Risk for Brain Hemorrhagie. HospiMedica International [online]. 5-6/2013, roč. 31, č. 3, s. 19 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://digital.turn-page.com/i/130254 Drábková


63

Tips and tricks – Cave Poměr mezi obvodem zápěstí a tělesnou výškou (WHtR) předčí BMI v predikci mortality Nové studie (Oxford Brookes University, UK; www.brookes.ac.uk ) udávají, že riziko předčasné úmrtnosti lépe ohodnotí poměr obvodu zápěstí k tělesné výšce – index WHtR (Waist-Height Ratio) než BMI (Body Mass Index). Uvedený poměr WHtR výstižněji udává centrální obezitu v porovnání s BMI, který svědčí o celkové obezitě. Výsledek vypovídá o předpokládané délce života, respektive o ztrátě let z průměrné délky života dané populace. Výzkumný tým ve statistických modelech rizika propočítal uvedené „ztracené roky“ ve věkových kategoriích dospělých, zejména obézních v jejich 30, 50 a 70 letech. Porovnal je s kontrolní skupinou neobézních jedinců stejné věkové kategorie. Celková mortalita sice korelovala s BMI, ale index WHtR se ukázal jako přesnější. Příklady

30letý muž s BMI > 40 kg / m2 měl prognózu ztráty 10,5 roku života; podle WHtR byla ztráta propočtena na 16,7 roku; 30letá žena s BMI > 40 kg / m2 měla prognózu ztráty 5,3 roku života; podle WHtR byla ztráta propočtena na 9,5 roku; 50letý muž s BMI > 40 kg /m2 měl prognózu ztráty 9,7 roku života; podle WHtR byla ztráta propočtena na 12,1 roku v nejzávažnější kategorii. Výsledky a doporučení

Doporučuje se zařadit WHtR jako metabolický index, který přesněji zohledňuje rozložení tuku; vyšší hodnoty patří především ke kardiovaskulárním rizikům. - Pro jedince mladší než 40 let představuje WHtR > 0,5 kritickou hodnotu; - Pro jedince ve věku 40 – 50 let je kritická hodnota 0,5 – 0,6; - Pro jedince ve věku > 50 let je prahem kritické hodnoty 0,6. Klíčová slova: Indexy mortality; BMI; WHtR ; Obezita Keywords: Mortality indexes; BMI; WHtR, Obesity Waist-Height Ratio Better Than BMI For Gauging Mortality. HospiMedica International [online]. 11/2013, roč. 31, č. 7, s. 55 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://digital.turn-page.com/i/212955 Drábková


64

Názory lékařů na intenzitu léčby v závěru života se mohou velmi lišit i při jednotné legislativě Intracerebrální krvácení (dále ICH) se odborně jeví jako jednoznačně uchopitelná diagnóza, ale rozhodování lékařů o intenzitě léčby na základě neurologických a neuropsychických kritérií a prognostických ohodnocení se může velmi významně až překvapivě lišit. Studie a výsledky

Výsledky dotazníkové studie (Univerzita v Michiganu, USA) označil výroční kongres ANA (American Neurological Association) jako velmi heterogenní. K terapeutickému rozhodnutí byly 115 neurologům a neurochirurgům předloženy kazuistiky; návratnost dotazníků byla 50% s 58 vyplněnými formuláři na téma kazuistik dospělých pacientů, akutně postižených ICH. Pacienti byli ve věku 61 – 83 let; jejich úvodní GCS bylo v rozmezí 4 – 11; k dispozici pro rozhodnutí byly: neurologická a celková anamnéza, klinické známky a výsledky aktuálního neurologického vyšetření, dále CT nálezy. Anamnéza u pacientů nebyla klinicky ani neurologicky významná, pacienti byli před příhodou soběstační, nevyslovili právně platná přání a rozhodnutí pro dobu budoucí kromě namátkového slovního vyjádření, že by nechtěli přežívat v trvalém vegetativním stavu. Úkolem pro lékaře bylo vyjádřit se v dotazníku k 30denní mortalitě a k funkční soběstačnosti k 90. dnu po přežití akutní příhody. Měli kromě toho za úkol oslovit oslovitelné pacienty a především jejich rodinu a seznámit je s léčebným plánem ve třech kategoriích intenzity. Kategorie 1-2 = komfortní léčba a péče s DNR a s odnětím všech opatření, směřujících v intenzivní péči k podpoře základních životních funkcí. Kategorie 3-4 = běžná intenzivní péče bez dalšího rozšiřování. Kategorie 5-6 = plná intenzivní péče včetně všech resuscitačních postupů, včetně další invazivní diagnostiky a nákladných terapeutických opatření. Kazuistiky

1. Pacient/ka 83 r., v anamnéze warfarinizace; pravostranná hemiparéza a afázie; úvodní GCS = 11; prognóza 30denní mortality = 30 % (IQR – interquartile range 20 %, 50 %); medián pro 90denní soběstačnost = 10,5 % ( IQR 10 %, 20 %). Výsledná dotazníková doporučení: 14 % komfortní péče; 38 % středně intenzivní péče bez dalšího rozšiřování; 50 % plná intenzivní péče. 2. Pacient/ka 76 r. snížená oslovitelnost, úvodní GCS = 7T; extenční držení LHK, flekční držení PHK; odtažení obou dolních končetin na bolestivý podnět; prognóza 30denní mortality = 55 % ( IQR 34 %, 75 %); medián pro 90denní soběstačnost = 10 % ( IQR 5 %, 25 %). Výsledná dotazníková doporučení: 43 % komfortní péče; 28 % středně intenzivní péče bez dalšího rozšiřování; 29 % plná intenzivní péče. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

65

ICH nebylo ve zpracování výsledků vyjádřeno z pohledu oblasti ani rozsahu. Vyjádření oslovených odborníků byla většinou datována velmi časně, dokonce již s příjmovými nálezy. Variabilita výsledků natolik překvapila účastníky kongresu i vedoucí odborníky neurologie a neurochirurgie, že se studie opakuje na celonárodní bázi. Diskuse a odborná doporučení

V dané sekci kongresu z pohledu vedoucích oborových odborníků je vyslovili Meschia a Rabinstein z Mayo Clinic: Nečinit zásadní rozhodnutí předčasně; Zakomponovat změny při možném operačním řešení ale nevytvářet taktiku nabalující se sněhové koule v agresivitě dalších opatření; Nevnášet do rozhodování osobní ideologii, víru a vlastní filozofické názory; Rozdílné názory budou vždy, zejména ve směru omezení intenzivní péče a to i při jednání o konkrétních pacientech a kazuistikách na jednotlivých konkrétních odděleních v kruhu ošetřujících zdravotnických pracovníků; Názory a rozhodnutí budou navíc modifikovány po rozhovorech s členy rodiny, podle jejich názorů a rozhodování. Klíčová slova: Intracerebrální krvácení; Prognóza; Rozhodování na konci života Keywords: Intracerebral hemorrhage; Prognosis; End-of - Life decisions HELWICK, C. End-of-Life ICH Treatment Highly Variable Among Physicians. Medscape [online]. 2013-10-17 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/812767 Drábková

Multikulturní pojetí právně neumožňuje odnětí intenzivní podpory životních funkcí při nesouhlasu rodiny Příkladnou kazuistiku z Toronta referuje kanadské soudnictví s případem Cuthbertson versus Rasouli (2013, Supreme Court of Canada, 53). Projednával se případ muže jménem Hassan Rasouli, šíitského muslima, který byl v komatu od roku 2010. Pacient aktuálně ve věku 62 let podstoupil v říjnu roku 2010 neurochirurgickou operaci benigního mozkového tumoru. V pooperačním období prodělal infekci, která významně poškodila mozek. Zůstal v trvalém bezvědomí na umělé plicní ventilaci a enterální výživě. Manželka pacienta vyslovila z náboženských důvodů zásadní nesouhlas s doporučením ošetřujících lékařů, aby byla pacientovi odňata poskytovaná podpora základních životních funkcí pro trvající infaustní prognózu zlepšení mozkových funkcí. Kategorická námitka a požadavek manželky byly založeny na jejím přesvědčení, že pokud lze předejít smrti, má se v její prevenci pokračovat. Soud rozhodl, že nelze ukončit podporu základních životních funkcí jednostranně. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

66

Analogické situace představují pro lékaře vážná etická dilemata. Ani rozhodnutí soudu nebylo jednomyslné, bylo v poměru 5:2 ve prospěch odmítnutí odnětí pokračující, a přitom nepřínosné podpory. Zákon sice umožňuje ošetřujícímu lékaři se odvolat k vyšší instanci a vyloučit tím uplatňování přání člena / členů rodiny pokračovat v neúčinné léčbě, která je v rozporu s odbornými profesionálními standardy. V daném konkrétním případě ale nebyla možnost odvolání lékařem využita. „Pokračování života a jeho nepřínosné podpory není absolutní hodnotou (Andromache Karakatsanis – právní odbornice) a lékaři nemohou být ultimativně žádáni o činnosti, které vybočují ze standardů správně poskytované zdravotní péče a které jsou v zásadním rozporu s jejich profesními povinnostmi“.

Klíčová slova: Odnětí podpory základních životních funkcí Keywords: Withdrawal of vital support PALMER, R. Canadian Court Says Doctors Can't Withdraw Life Support If Family Objects. Medscape [online]. 2013-10-18 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/812853 Drábková


67

Pro širší rozhled – Ad informandum Prionózy – nová rizika Prionózy jsou přenosné, smrtelné, neurodegenerativní choroby – dědičné, vrozené nebo získané s obrazem Creuzfeldt-Jakobovy choroby. Jejich vyvolavatelem je prion – pravděpodobně znetvořené a agregované formy prionové bílkoviny z normálního buněčného povrchu. Vzniká zřejmě polymerizací jejich bílkovin. Prionové choroby řadíme do skupiny genetických anomálií společně např. s fatální familiární insomnií. Priony se vyskytují i v CNS jako vysoce heterogenní, amyloidní plaky v depozitech i v rozpustné formě. Vrozené formy jsou autozomně dominantní s mutací v genu PRNP (gene encoding prion protein). Je ukotven na buněčnou membránu prostřednictvím glykosyl-fosfatidyl-inozitolu. U pokusných myší se šíří podél mozkových cév i podél periferních cév v tkáních. U lidí se prokazuje sporadicky. Potvrdí se genetickou diagnostikou. Dosud se popisují varovné kazuistiky i malé sledované soubory s chronickými průjmy a dědičnou senzorickou a autonomní/vegetativní axonální neuropatií nebo s neuropsychiatrickou symptomatologií. Klinicky se projevuje jako rychle progredující multifokální degenerace CNS s mozečkovou ataxií a demencí. Přibližně v 15 % se jedná o dědičnou formu. Studie a její výsledky

Dlouhodobá unicentrická studie po dobu 20 let sledovala rozsáhlý soubor parametrů u šesti členů z širší jedenáctičlenné rodiny. Intravitální parametry byly u pěti pacientů doplněny biopsiemi a postmortálními nálezy. Manifestní a progredující symptomatologie se rozvinula v časné dospělosti mezi 40 – 50 lety věku s kognitivním zhoršováním a s křečemi. Amyloid byl prokázán podél cév v mozku, ve střevě i podél periferních nervů. V mozkové kůře byly prokázány plaky, angiopatie a taupatie. Možnost přenosu, testovaná na myších, se neprokázala. Geneticky se jednalo o fenotyp, spojený s mutací Y163X v PRNP. Tato forma má pomalou progresi především v orgánech gastrointestinálního traktu, zpočátku se může projevovat pouze GIT obtížemi s průjmy a dysautonomií z denervace střeva, s následnou gastroparézou, s malabsorpcí a bakteriálním přerůstáním ve střevě. Od typické neuropsychické a neurologické formy se liší geneticky i klinicky. Cave: Při resekci kolon nelze pravděpodobně vyloučit ani přenos patologického prionu chirurgickými nástroji a/nebo endoskopickým vybavením. Klíčová slova: Prionové choroby Keywords: Prion diseases MEAD, Simon, Sonia GANDHI, Jon BECK, Diana CAINE, Dilip GAJULAPALLI, Christopher CARSWELL, Harpreet HYARE, Susan JOINER, Hilary AYLING, Tammaryn LASHLEY, Jacqueline M. LINEHAN, Huda AL-DOUJAILY, Bernadette SHARPS, Tamas REVESZ, Malin K. SANDBERG, Mary M. REILLY, Martin KOLTZENBURG, Alastair Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

68

FORBES, Peter RUDGE, Sebastian BRANDNER, Jason D. WARREN, Jonathan D.F. WADSWORTH, Nicholas W. WOOD, Janice L. HOLTON a John COLLINGE. A Novel Prion Disease Associated with Diarrhea and Autonomic Neuropathy. New England Journal of Medicine [online]. 2013-11-14, roč. 369, č. 20, s. 1904-1914 [cit. 201403-28]. DOI: 10.1056/NEJMoa1214747. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1214747 Drábková

Kromě nekrózy a apoptózy existuje i nekroptóza...a další Historie začíná pravděpodobně Rudolfem Wirchowem, který definoval smrt buňky jako její nekrózu. Po uplynutí dalšího století se připojil pojem programované buněčné smrti na úrovni řízeného složitého průběhu molekulárních procesů, definovaný jako apoptóza. Ze současného podstatně podrobnějšího pohledu na molekulární patologické mechanismy se probíhající procesy ještě rozčlenily a připojil se pojem kombinované nekroptózy. Ta se promítá do řady klinických chorob, akutních kritických onemocnění, úrazů, reakcí, intervencí a operativy. Nekrotická buněčná smrt je v tomto případě závislá na proteinkináze 3 (RIPK3) v interakci s receptory a představuje řízenou nekrózu v interakci se specifickými inhibitory klasické nekrózy. Nekroptóza se účastní při akutním infarktu myokardu, při iktu, ale i v průběhu aterosklerózy, při ischemicko-reperfuzním inzultu, při pankreatitidě, při zánětlivých střevních chorobách i při dalších onemocněních. Jde o vysoce a sofistikovaně řízený intracelulární komplex – nekrozom, který je podnícen a zahájen receptory pro TNFR1, TLR buněčného povrchu i pro další. Apoptóza je zahájena aktivací proteáz – kaspáz, v prvním pořadí kaspázou 8. Nekroptóza je na skupině kaspáz v úvodu nezávislá. Přesto mohou být některé další řetězové reakce a signalizace s apoptózou zčásti společné. Podrobné a přesné znalosti zatím nejsou k dispozici. Je ověřeno, že kanály v membránách se podílejí na rychlém prosáknutí nekroptických buněk a na jejich disrupci, desintegraci a zničení. Na rozdíl od apoptózy působí nekroptóza jako velmi silný stimul pro vrozenou i adaptivní imunitní odpověď pravděpodobně cestou pohotového rozpoznání mikrobů a cílenou reakcí na ně. Nekroptóza u vyšších obratlovců zřejmě slouží jako obranný mechanismus při napadení viry; ale ty mohou být již předem selektivně a velmi záludně vybaveny inhibitory nekroptózy. Apoptózu i nekroptózu lze navodit interferony I a II, které mají za úkol smrt a odstranění buněk, napadených virovou infekcí. Klinicky byla nekroptóza studována především při ischemických inzultech mozku. Nekrostatin 1 se prokázal jako preventivně působící faktor před oxidativním poškozením mozku, určen k ochraně neuronů i proti následné proliferaci mikroglie, vedoucí k významnému omezení neuropsychických funkcí. Apoptóza a nekroptóza se společně podílejí při ischemii sítnice. Nekroptóza byla již identifikována jako reálná v buňkách ledvin, sítnice, v neuronech a v kardiomyocytech. Makroklinicky se nekroptóza podílí na chorobách kůže, na atopické dermatitidě, na závažnosti a průběhu akutní pankreatitidy, na poškození střevního epitelu, obdobnému chronické Crohnově Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

69

chorobě. Nekrostatin 1 ovlivňuje kapilární průsvit - výzkum se věnuje rozšíření našich vědomostí o tomto procesu. Nové poznatky ukazují i na procesy, spojené s transplantacemi solidních orgánů. Do perfuzních systémů bude v budoucnosti pravděpodobně možno přimísit inhibitory nekroptózy a tím významně omezit rejekci. Role nekroptózy při sepsi je dosud neprobádána. Současný i budoucí klinický výzkum se prioritně zaměřuje na nekrostatin 1, na medikamentózní působení nekrosulfonamidu, na mitrochondriální permeabilitu, spojenou s cyklofilinem D (cíl účinku cyklosporinu). Výzkum se zaměřuje i na další metody současné imunosupresivní terapie - na takrolimus, sirolimus, na mykofenolát-mofetil. Procesy jsou velmi komplexní a složité, studium se soustředí i na pyroptózu, ferroptózu a další s hledáním vhodných biomarkerů a klinicky využitelných terapeutických možností. Klíčová slova: Nekroptóza; Apoptóza; Nekrostatin 1 Keywords: Necroptosis; Apoptosis; Necrostatin 1 LINKERMANN, Andreas a Douglas R. GREEN. Necroptosis. New England Journal of England [online]. 201401-30, roč. 370, č. 5, s. 455-465 [cit. 2014-03-28]. DOI: 10.1056/NEJMra1310050. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1310050 Drábková

Hormonální hladiny kortizolu a testosteronu ve vlasech korelují se srdečním selháváním Výzkumná skupina v Izraeli (Tel Aviv, Kfar Saba) provedla prospektivní studii u 44 ambulantně ošetřovaných pacientů-mužů s levostrannou ejekční frakcí < 40 %. Chronická srdeční nedostatečnost, související s levostranným srdečním selháváním zvyšuje stres, vyvolává poruchy metabolismu, narůstá katabolismus. Byly změřeny hladiny testosteronu-T a kortizolu-C ve vrstvě vlasů nejblíže kalvě a vypočten vzájemný poměr jako C/T index. Byl porovnán klinicky s NYHA kategorií, s LVEF, s fyzickou výkonností a s laboratorním kardiomarkerem NTproBNP. U pacientů s chronickým srdečním selháváním byly zjištěny hodnoty kortizolu-C s mediánem 207 ng/g. Hladiny kortizolu byly v kladné korelaci s NYHA a v negativním vzájemném vztahu se standardizovaným fyzickým zátěžovým testem. Hladina T byla 5,17 ng/g; vzájemný poměr C/T byl 39,89. Poměr C/T k závažnosti chronického srdečního selhávání byl vyšší u pacientů, kteří pro závažnost selhávání vyžadovali hospitalizaci. Analýza hladin je vhodná pro kumulovaný, chronický stres se zhoršující se fyzickou kondicí. Hodnoty se různí podle etnické a rasové příslušnosti, podle pohlaví, sociální a ekonomické úrovně. Výsledky studie byly uveřejněny v Psychoneuroendocrinology - 21. srpna 2013. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

70

Klíčová slova: Chronické levostranné srdeční selhávání, Biomarkery Keywords: Chronic left-sided heart failure; Biomarkers Hormone Levels in Hair Correlate with Heatr Failure. HospiMedica International [online]. 11/2013, roč. 31, č. 7, s. 51 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://digital.turn-page.com/i/212955 Drábková

Mozkové buňky schopné regenerace? Historické a téměř i současné názory zdůrazňovaly, že mozkové buňky, zasažené radioterapií mozkových nádorů, nejsou schopny regenerace. U pokusných myší (John Hopkins University School of Medicine, Baltimore) svědčí nový výzkum, že existují neurální kmenové buňky, které představují potenciální němou rezervu. Ze stavu hibernace jsou schopny reaktivace a migrace. Jsou možná dokonce schopny nahradit poškozené a apoptotické, zničené buňky a snad i perspektivně převzít jejich funkci. Publikace výsledků studií jsou k dispozici v časopise Stem Cells 2013. Kromě neuroonkologických pacientů by mohly uvedené možnosti přispět i k terapii neurodegenerativních chorob – roztroušené sklerózy a Parkinsonovy choroby.

Klíčová slova: Neurální kmenové buňky; Roztroušená skleróza; Parkinsonova choroba Keywords: Neural stem cells; Multiple sclerosis; Parkinson´s disease Brain Cells May Regenerate after Radiotherapy. HospiMedica International [online]. 11/2013, roč. 31, č. 7, s. 8 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://digital.turn-page.com/i/212955 Drábková

Spinální trauma a jeho radioterapie Po poranění CNS – míchy představuje nejzávažnější zábranu hojení a regenerace jizevnatá přestavba nejbližšího okolí. Brání regeneraci axonů a jejich prorůstání. Zkusmo bylo aplikováno profylaktické ozáření dané oblasti, které zabrání tvorbě buněk glie. Příznivě ovlivní i riziko degenerace a apoptózy neuronů a tím rozšíří možnosti obnovy míšních lokomočních funkcí. Dosud není upřesněno terapeutické okno ani optimální radiační dávka, na niž pracuje výzkumný tým (Shising Feng, Tanjin, Čína – www.tijmu.edu.cn ). Zatím byla jako optimální užita dávka 8 Gy k prevenci jizvení a lokální zánětlivé reakce sedmý den po úrazu. Zpráva o studii a její výsledky byly uveřejněny v Neural Regeneration Research v červenci 2013. Klíčová slova: Spinální trauma; Regenerace axonů Keywords: Spinal trauma; Axonal regeneration


71

Spinal Cord Injury: New Guidelines for Local X-RAy Radiation Dose and Time Windows. HospiMedica International [online]. 11/2013, roč. 31, č. 7, s. 14 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://digital.turnpage.com/i/212955 Drábková

Aromaterapie vstupuje úspěšně i do kritické medicíny Medicína kritických stavů se v současné době stále aktivněji snaží zmírnit až vyloučit iatrogenní a nefyziologické momenty ze svých postupů, aby předešla terciárnímu inzultu. Zklidňuje prostředí lůžkové intenzivní péče, implantuje momenty, které podporují fyziologii a tím i viabilitu a kondici pacienta. Spánková deprivace a kumulující se deficit spánku se hodnotí nejen jako subjektivní dyskomfort, ale objektivně působí jako přídatný stresor. Medikace somnogeny není optimální řešení; pomocné postupy se hledají i v alternativní medicíně – i v aromaterapii. Lze ji zřejmě využít i u pacientů intubovaných, tracheostomovaných a uměle ventilovaných medicinálními plyny. Minulé studie i empirické zkušenosti z intenzivní a z intermediární péče svědčily o skutečnosti, že fragmentace spánku byla výraznější u závažnějších pacientů, kteří nepřežili. Kumulovaný spánkový deficit vedl k poklesu imunity a ke zvýšení morbidity. Tvorba protilátek u těchto pacientů poklesla na méně než polovinu oproti pacientům s nepřerušovaným spánkem. Přesné průkazy přineslo zhodnocení po vakcinaci proti chřipce s jednotným protokolem a poměrně homogenním souborem. Spánková deprivace patří navíc k častým a velmi nepříznivým vzpomínkám na pobyt v intenzivní péči. Dosud je velmi málo EBM a EBN studií na dané téma v oblasti intenzivní medicíny. Přitom se aromaterapie již dlouho využívá pro zvýšení kvality spánku a k navození pocitu relaxace, ke zlepšení nálady a omezení anxiozity v intenzivní péči (Dunn, J Adv Nurs 1995). Aromaterapie ovlivňuje příznivě vegetativní systém a podílí se na úpravě zhoršené glukózové tolerance, na zlepšení reakce na inzulín. Omezuje nespavost. Dosud byly nejlepší empirické zkušenosti získány s levandulovým olejem. Studie a výsledky

Autoři provedli pilotní studii jako randomizovanou a kontrolovanou u 50 pacientů v období od srpna 2011 do prosince 2011. Pacienti byli starší než 21 let, ve více než 50 % byly zařazeny do skupin ženy; průměrný věk sledovaných byl 52 let. Převažující diagnózy indikující pobyt v intenzivní péči byly kardiální, endokrinní, gastroenterologické. Pacienti strávili v intenzivní péči nejméně dvě noci bez podávání tradičních somnogenů. K analgezii byly podány přípravky, neovlivňující vigilitu, spánek a náladu. U kontrolní skupiny 25 pacientů se postupovalo tradičním způsobem, u sledované skupiny 25 pacientů byla bezprostředně v dosahu lůžka pacienta umístěna skleněná nádobka se 3 ml 100% čistého levandulového oleje v době od 22 hodin do 6 hodin ráno. Levandulový olej se odpařoval, nebyla užita jeho aerosolizace. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

72

Průběžně byly sledovány základní životní funkce pacientů – zejména krevní tlak, srdeční frekvence, frekvence dýchání, klinické projevy spícího i bdělého pacienta. V 6 hodin ráno po vzbuzení se pacienti vyjádřili ke kvalitě předcházejícího spánku s vyplněním dotazníku Richard Campbell Sleep Questionnaire. Uvedený dotazník má rozmezí 0 – 100 pro každé jednotlivé subjektivně hodnocené kritérium; výsledné skóre vyjadřuje průměrnou hodnotu z parametrů: Hloubka spánku. Snadnost usnutí. Snadnost po probuzení v průběhu spánku znovu usnout. Počet probuzení z průběžného spánku. Subjektivně hodnocená kvalita předešlého spánku po ranním probuzení. Celkové skóre a jeho průměr. Polysomnografie nebyla v této studii zařazena. Reakce základních životních funkcí, výsledky dotazníkového hodnocení

Sledování se zaměřilo na krevní tlak, na frekvenci srdeční činnosti a na frekvenci spontánního dýchání. Krevní tlak byl významně nižší v období mezi půlnocí a 4. hodinou ranní (p = 0.03) v porovnání s běžným průběhem spánku v těchto hodinách, kdy se krevní tlak naopak u sledovaných pacientů zvyšoval. Porovnání sledované skupiny s aromaterapií proti skupině s běžnou medikací ale prokázalo pouze nevýznamný rozdíl (p = 0,12). Průměrné spánkové skóre bylo vyšší u sledované skupiny (48,25) oproti kontrolní skupině (40,10), ale rozdíl nedosáhl významnosti. Studie je v publikaci podrobně rozpracována v tabulkách, doplněna 17 citacemi. Klíčová slova: Spánek; Aromaterapie; Levandulový olej Keywords: Sleep; Aromatherapy; Lavender oil LYTLE, J., C. MWATHA a K. K. DAVIS. Effect of Lavender Aromatherapy on Vital Signs and Perceived Quality of Sleep in the Intermediate Care Unit: A Pilot Study. American Journal of Critical Care [online]. 2014-01-01, roč. 23, č. 1, s. 24-29 [cit. 2014-03-28]. DOI: 10.4037/ajcc2014958. Dostupné z: http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/doi/10.4037/ajcc2014958 Drábková

CPAP masky mají stále pohodlnější formy Inovované nazální masky (AirFit P10, ResMed, USA) pro trvalý nebo noční CPAP mají zdokonalený design, který zmírňuje nepříjemně slyšitelný šum a hluk až o 50 %. Mají daleko menší hmotnost ±45 g. Snadno se složí ze tří jednoduchých součástek. Náhlavní pásku lze upravit, ponechávají velkou část obličeje a tváře volné. Pomůcka má tři velikosti, odlišené barevně se třemi speciálními rozměry pro ženy. Je snadnější i jejich očištění. Výrobek byl schválen FDA. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

73

Nové nazální masky pro CPAP umožňují klidný spánek, prodloužený podle výsledků klinických studií o 40 minut za noc v porovnání s kontrolním souborem předcházejících typů. Zvyšuje se i compliance pacientů. Pomůcka nekryje totiž obličej, ale polštářky se vsunují utěsňujícím způsobem do vchodu obou nosních průduchů. Je vhodná z toho důvodu i pro klaustrofobické pacienty, pro pacienty s abnormální konfigurací obličeje a očí, pro muže s vousy a kníry. Klíčová slova: Nazální CPAP Keywords: Nasal CPAP Ultra-Light Nasal Pillows Improve Users’ Sleep. HospiMedica [online]. 2013-01-28 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294750408/ultralight_nasal_pillows_improve_users_sl eep.html Drábková

Kontaktní čočka je schopna stanovit glykemii ze slz Google (Kalifornie, USA) vyvinul ve své projektové divizi, zaměřené na budoucí technologické možnosti, netradiční „glukometr“ na mikroelektronickomechanickém principu. Měkká kontaktní čočka pracuje na principu malého bezdrátového čipu a senzoru pro glukózu. Senzor s vyhodnocováním je vložen mezi dvě vrstvy měkkého materiálu čočky a měří hodnoty glukózy amperometricky ze slz; hodnoty jsou v korelaci s intravazálními. Nanotechnologické vybavení je v kontaktní čočce mimo její střed, takže necloní zorné pole. Frekvence měření je ve vteřinách – on line. V budoucnosti bude mít čočka i LED alarmové systémy pro varovné hodnoty glykémie. Glykémie kolísá totiž daleko častěji než ji dosud běžně invazivně nebo transkutánně měříme, a to při námaze, při jídle nebo např. i při pocení. Klíčová slova: Glykémie Keywords: Glycemia Google Contact Lens Could Monitor Glucose Levels. HospiMedica [online]. 2013-01-30 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294750462/google_contact_lens_could_monitor_gluc ose_levels.html Drábková


74

Úprava chirurgických rukavic zabraňuje růstu mikrobů na kůži rukou Nové typy chirurgických rukavic AMT – s antimikrobiální technologií (Ansel Healthcare, USA) jsou schopny snížit až 20násobně počet bakterií na rukou po 2 hodinách navlečení oproti běžně používaným. Rukavice mají speciální vnitřní tenkou vrstvu, velmi účinnou proti virům HIV, hepatitidy C i proti mikrobům, jako je MRSA nebo MSSA stafylokok, E. coli. Představují aktivní protekci jako vyšší stupeň bezpečnosti, chrání proti nebezpečným infekcím při drobných bodných poraněních při ošetřování, operativě pacientů s HIV apod. Snižuje se i počet růstu vlastních bakterií až o 95 % při ošetřování např. v přednemocniční péči, kde se ruce chirurgicky neumývají. Rukavice jsou z přírodního latexu, obsahují aktivní chlorhexidin-glukonát, jsou schváleny i pro užití v Evropě. Pohmatově se neliší od obvyklých kvalitních chirurgických rukavic. Pozn. redakce: Latex i chlorhexidin se po zavedení do klinického provozu prokázaly jako možné alergeny pro disponované zdravotníky. Klíčová slova: Bezpečnost; Prevence infekce Keywords: Safety; Infection prevention Surgical Glove Prevents Regrowth of Hand Bakteria. HospiMedica [online]. 2013-02-11 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294750639/surgical_glove_prevents_regrowth_of_han d_bacteria.html Drábková

„Zázračné brýle“ vidí i skrze lidskou kůži Nová technologie speciálních brýlí (Eyes on Glasses, Evena Medical, USA) umožňuje snáze a přesněji opticky identifikovat podkožní žíly s využitím japonské Epson technologie. Technika využívá patentovaný multispektrální 3D design bez kabelového připojení. Slouží k zobrazení


75

s vysokou ostrostí a to snadným způsobem tzv. hands-free s binokulárním viděním. Brýle mají zabudovanou paměť, se kterou se obraz podrží po celou dobu hospitalizace pacienta. Obrazy je možno přenášet telemetricky a zadat je do elektronického nemocničního systému přenosu dat a do zdravotnické dokumentace. Podpoří pro sestry úspěšnost periferního přístupu i.v.; až ve 40 % jsou dosud v obtížných případech nutné opakované pokusy o zajištění i.v. vstupu. Neúspěchy a opakování zvyšují dyskomfort a stres pacientů při opakovaném bolestivém pokusu a to především v dětském a novorozeneckém věku. Klíčová slova: I.v. přístup Keywords: I.v. access Innovative Glasses See Through Human Skin. HospiMedica [online]. 2013-02-11 [cit. 2014-03-27]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/health_it/articles/294750703/innovative_glasses_see_through_human_skin .html Drábková


76

Suplementum 1/2014 - Studie a komentované kazuistiky ze zahraničních kongresů 2013 / 2014 Přednášky, postery, satelitní sympózia, materiály Critical Care Congress , January 9 – 13, 2014, Moscone CenterSouth, San Francisco, California, USA Část I

Jarmila Drábková

Traumatologická problematika Závažná traumata u seniorů – změnili jsme názory? Do traumacenter jsou stále častěji přijímáni traumapacienti pokročilého věku. Problém vyžaduje promyšlené a kvalifikované zhodnocení léčebných výsledků v této věkové kategorii. Podle autorů studie je zlomovým bodem pro nepříznivou prognózu věk 80 let. Studie byla uspořádána jako multicentrická retrospektivní ze zdravotnické dokumentace traumacentra úrovně I v městském rajonu v letech 2006 – 2011. Zařadila pacienty ve věku ≥ 60 let s průzkumem korelací mezi věkem, pohlavím, závažností traumatu podle ISS (Injury Severity Score) s posouzením komorbidit. Dále byly hodnoceny: mechanismus úrazu, indikace a délka pobytu v intenzivní péči, celková délka hospitalizace, výsledná mortalita a možnost umístění pacienta do postintenzivní péče, popř. jeho výsledné propuštění do domácí péče, zpět do rodiny. Do souboru studie bylo celkem zařazeno 5 261 pacientů a pacienti byli rozděleni podle věku do skupin: I. II. III.

65 – 79 let: 2 487 pacientů; 80 – 89 let: 2 222 pacientů; ≥ 90 let: 552 pacientů.

Ve skupině III. bylo signifikantně více žen – 70 %, zatímco do skupiny I. bylo zařazeno pouze 49 % žen. Průměrné ISS se lišilo významně pouze mezi skupinou I (12,8) a skupinou II (13,6). Přítomnost komorbidní diagnózy diabetes mellitus klesala souběžně se zvyšujícím se věkem: I=28,6 %, II=23,7 %; III=16,6 %. Obdobně se postupně snižoval i výskyt obezity: I= 5,3 %; III=0,3 %. Zastoupení M. Alzheimer a stařecké demence se naopak věkem zvyšovalo: I=7,5 %; III=31,8 %. Hlavní příčinou traumat byly pády se zastoupením až v 93,1 % u seniorů v nejstarší, tj. III. skupině. Mortalita se postupně věkem zvyšovala, významně ve II. a III. skupině, a to o 9,5 % až o 10 % v porovnání se skupinou I. s mortalitou 5,6 %. Mortalita v průběhu poskytované intenzivní péče se rovněž zvyšovala s rostoucím věkem: ve skupině I=9,8 %, ve skupině II=15,3 %, ve skupině III=13,7 %. Délka pobytu na lůžku intenzivní péče byla 6 dnů ve skupině I a 4 dny ve skupinách II a III. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

77

Mezi přeživšími bylo možno propustit domů klesající počet pacientů, významně korelující se zvyšujícím se věkem: I=54 %; II=29 %; III=22 %. Stratifikace podle věku prokazuje významné rozdíly směrem k nepříznivým výsledkům v průběhu zvyšujícího se věku. Zlomovým milníkem z pohledu věku je 80 let pro hrozbu významně horších dlouhodobých klinických výsledků. Věk je z toho důvodu rovněž významným momentem pro rozhodování o intenzitě a délce poskytované intenzivní terapie a péče a pro zodpovědnou indikaci paliativní / komfortní péče. RITTENHOUSE-PUKAH, Jennifer, Frances PHILP, Allan PHILP a Christine TOEVS. Redefining "Geriatric" Trauma: Is 80 the New 65? Poster No. 32. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41, č. 12, A9- [cit. 201403-31]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000439216.27898.4a. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/32___Redefining__Geriatric__Trauma___Is_80 _the_New.34.aspx

Hyponatremie jako nepříznivý prognostický faktor v geriatrické traumatologii Natremie < 135 mmol/l se považuje za doplňkový trigger posturální nestability a prostých pádů, za příčinu výpadků pozornosti a soustředění zejména u seniorů. Přibližně u třetiny seniorů s prostými pády se každoročně zjistí při příjmu přinejmenším mírná hyponatremie. Výzkumná skupina traumacentra úrovně II sledovala v letech 2008 – 2011 přijímané seniory starší než 65 let s traumaty po prostých pádech z pohledu natremie, mechanismu úrazu, možností prevence. V protokolu studie byly zařazeny nálezy natremie < 135 mmol/l ve dvou oddělených věkových skupinách: 65 – 84 let a nad 84 let. Dále byly zohledněny pohlaví, mortalita, závažnost úrazu: ISS (Injury Severity Score) a RTS (Revised Trauma Score). Do celkového sledovaného souboru bylo zařazeno 8169 pacientů, přijatých pro trauma. V daném počtu bylo 2370 (29 %) pacientů přijato v pokročilém věku seniorů. U 1841 přijatých geriatrických pacientů (77,7 %) byl mechanismem úrazu prostý pád. Z toho počtu mělo při příjmu 253 pacientů (13,7 %) hyponatremii. Rozdíl mezi oběma věkovými kategoriemi a genderovým zastoupením byl signifikantní (p< 0,001). Ve starší věkové skupině bylo více žen. Ve skupině se vstupní hyponatremií bylo nejvíce starších pacientů, tj. z druhé věkové kategorie nad 84 let. Pro mortalitu, ISS a RTS nebyly s hyponatremií identifikovány žádné statisticky prokazatelné kauzální korelace. Statistické zpracování svědčilo o výskytu příjmové hyponatremie. Její mírná forma se podle výsledků studie podílí na výskytu pádů u seniorů – až s 80% zvýšením rizika pádů a poranění. Hyponatremii je třeba považovat za rizikový faktor v úrazovosti seniorů, i když není spojována bezprostředně s mortalitou. Je hodna preventivní úrazové pozornosti u seniorů. Vyšetření natremie je indikováno v rámci screeningu u přijímaných pacientů pokročilého věku i po prostých pádech jako přídatná příčina úrazu, vyžaduje substituci a následné sledování. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

78

RITTENHOUSE, Katelyn, Tuc TO, Frederick ROGERS, Amelia ROGERS, Micheal HORST, Mathew EDAVETTAL a Jo Ann MILLER. Hyponatremia as a Fall Predictor in a Geriatric Trauma Population. Poster no. 666. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41, č. 12, A163- [cit. 2014-03-28]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000439904.91452.ad. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/666___Hyponatremia_as_a_Fall_Predictor_in_ a.622.aspx

Zánětlivé markery při mozkolebečních a spinálních poraněních a po nich Mozkolebeční poranění

Velmi intenzivní zánětlivá reakce je iniciována již do několika minut po mozkolebečním poranění. Má buněčnou složku s aktivací buněk glie, mikroglie i astrocytů; tkáň je pohotově infiltrována leukocyty. Secernují se prozánětlivé imunitní mediátory, tradiční cytokiny, jako je IL-1, TNF, IL-6 a protizánětlivě účinné cytokiny IL-4, IL-10, TGF-β a chemotaktické cytokiny – chemokiny. Všechny podporují invazi a kumulaci imunitních buněk v poškozených oblastech mozku. Humorální odpověď převládá v akutní poúrazové fázi. Aktivace buněk glie působí dlouhodobě, často i několik měsíců. Připojuje se celý řetěz vzájemně interagujících procesů – oxidativní stres, vznik excitotoxických mediátorů, ale i regenerace s angiogenezí, s tvorbou fibrotických jizev a s neurogenezí; má kombinovaný a smíšený ráz. Detekce všech působků jako možných markerů, identifikovatelných v mozkomíšním moku, z tkáně mozku nebo z krve nemá zatím přesvědčivou vypovídací hodnotu screeningovou ani prognostickou, laboratorně se provádí výzkumně nebo ve velmi omezeném počtu analytů. K neuroanalytům se řadí: GFAP – glial fibrillary acidic protein; NSE – specifická neuroenoláza; MBP – myelin basic protein; Α-II-spectin breakdown products – BDPs; Ubiquitin C terminal hydrolase – L1 a další. V klinickém screeningu se nejčastěji vyšetřuje NSE a S-100(β) ze séra, ale názory na jejich klinickou výtěžnost jsou zatím kontroverzní. Které klasické markery a hodnoty a s jakými závěry jsou nyní přijímány?

Vysoké koncentrace IL-1β v mozkomíšním moku doprovázejí nitrolební hypertenzi a svědčí pro nepříznivou prognózu.


79

Příznivější prognóza je spojována s vysokými hodnotami poměru IL-1ra/ IL-1β (Hutchinson 2007), ale ani tyto údaje nejsou jednoznačné. Nedostatečně jsou zpracovány v souvislosti s důležitou, tj. s hlavní topografickou oblastí poškozeného mozku. Hodnoty TNF v mozkomíšním moku i v séru jsou zvýšené do 24 hodin po úrazu ve všech případech různorodých mozkolebečních poranění. Pokud zvýšení přetrvává tři dny až tři týdny, je považováno za nepříznivý prognostický ukazatel. Přesto nebyla zjištěna korelace hodnot s Glasgow Coma Scale, s výškou nitrolebního tlaku nebo s klinickými neurologickými a neuropsychickými výsledky. IL-10 je protizánětlivě účinný cytokin s inhibičním působením na tvorbu mnoha prozánětlivých mediátorů, zejm. IL-1β a TNF. Pro zhodnocení, nakolik byla poškozena hematoencefalická bariéra, je k dispozici laboratorně stanovený index albuminu = poměr jeho koncentrace v mozkomíšním moku versus koncentrace albuminu v séru. IL-6 řídí průběh zánětu, imunitu, kostní metabolismus, krvetvorbu a vývoj neurálních sítí; podílí se na fenoménu stárnutí, na osteoporóze, při autoimunitních chorobách, při m. Alzheimer a při mozkolebečních poraněních. Je detekován v mozkomíšním moku i v séru. Při mozkolebečních poraněních mohou jeho fyziologické koncentrace v mozkomíšním moku vystoupit z 1 – 23 pg/ml až na 35 500 pg/ml. Hodnoty převyšující 100 pg/ml jsou spojovány s nepříznivou prognózou. IL-8 je významný mediátor pro aktivaci a chemotaxi neutrofilů. Je secernován buňkami glie, makrofágy a buňkami endotelu a astrocyty v mozku. Jeho zvýšené hodnoty přesahují výpověď pouze pro mozek. Zvyšuje se při mnoha onemocněních, spojených s nádory, při bakteriálních infekcích, při řadě kardiovaskulárních chorob. Jeho fyziologické hodnoty v séru jsou 5 – 18 pg/ml a v mozkomíšním moku má koncentraci 5 – 72 pg/ml. Časně po mozkolebečních poraněních je reálné zvýšení jeho koncentrace až na hodnoty převyšující 29 000 pg/ml. Zvýšení při mozkolebečních poraněních trvá několik dnů. Pokud přetrvávají vysoké hodnoty po delší dobu, korelují hladiny s nepříznivou prognózou. Další cytokiny mají různou vypovídací hodnotu: Prozánětlivý GM-CSF je vytvářen buňkami endotelu, je exprimován neurony, astrocyty a mikroglií, přestupuje hematoencefalickou bariéru a je prokazatelný v mozkomíšním moku. GFAP hodnoty se zvyšují v séru a slouží k predikci mortality a výsledné klinické morbidity. S-BDP´s představují celou skupinu – klan a jejich hodnoty se signifikantně zvyšují po mozkolebečních poraněních; představují indikátory nepříznivé prognózy přežití. Celý soubor se pro screening v neurologii, v neurochirurgii, v intenzivní péči neurčuje. Klinicky rutinně se vyšetřují nejčastěji NSE a S-100 v krvi. Celá problematika vyžaduje budoucí upřesnění k zajištění klinické použitelnosti a výtěžnosti získaných údajů a jejich souborů. Téma je v ohnisku experimentálních i klinických studií.


80

Spinální poranění

V současné době rozmachu biochemických, zobrazovacích a genetických možností se studují i markery a jejich soubory, které by poskytly popisné i prognostické podklady pro léčebné plány u dané diagnostické kategorie pacientů. Zatím se omezují na S-100 a NSE v mozkomíšním moku. V něm se při spinálním traumatu jejich hodnoty zvyšují a zjištěné koncentrace pravděpodobně korelují i se závažností poškození míchy. Možnosti jejich vypovídací schopnosti pro stanovení klinické prognózy se testují i při chirurgii torakoabdominální aorty, po operacích herniací meziobratlových plotének v bederní oblasti, při epidurálním empyému, při parézách spojených s metastázami v míše a páteřním kanálu atd. Hodnotí se podle nich i neurologický vývoj po spinálních traumatech v rozmezí 6 měsíců apod. Budoucnost dosud známých markerů je pro mozkolebeční poranění dosud nejistá – jsou málo specifické. Výzkumu napomáhají např. i mikrodialyzační možnosti v humánní neurochirurgii, výsledky bazální stimulace a fyzioterapie. Výzkum je náročný a nákladný. Je nicméně nutno v něm pokračovat, laboratorní moderní a exaktní možnosti jsou k dispozici. WOODCOCK, Thomas a Maria Cristina MORGANTI-KOSSMANN. The Role of Markers of Inflammation in Traumatic Brain Injury. Frontiers in Neurology [online]. 2013, roč. 4, [cit. 2014-03-28]. DOI: 10.3389/fneur.2013.00018. Dostupné z: http://www.frontiersin.org/Journal/10.3389/fneur.2013.00018/full

Komorbidita a/nebo mnohočetné farmakomedikace - jejich role v traumatologii seniorů Senioři se závažnými traumaty jsou v porovnání s mladšími pacienty po úrazu ohroženi až trojnásobně vyšší poúrazovou mortalitou v souvislosti s jejich chronickou komorbiditou. Do současné doby je však málo EBM studií, které by umožnily zodpovědně zhodnotit, nakolik se na tomto nepříznivém výsledku podílí i společné působení celé řady interagujících farmak. Prognostická skóre dosud vyhodnocování multimedikamentózních vlivů včetně nežádoucích účinků interakcí nezařadila. Autoři doporučují ve svém navrhovaném skórovacím systému (Comorbidity Polypharmacy Score CPS) doplnit i tuto složku a přičíst ke klasickým skóre za každou chronickou medikaci jeden nepříznivý bod navíc. Jejich studie byla provedena jako retrospektivní v období leden až prosinec 2010 u pacientů traumacentra úrovně I, kteří byli ve věkové kategorii nad 55 let. Sledovaný soubor byl zhodnocen výše uvedeným CPS skóre, kontrolní soubor byl ohodnocen tradičním prospektivním Charlson Score. Soubor zahrnul 467 pacientů s průměrným věkem 71 let, 60 % v něm tvořili muži. Ze souboru zemřelo v nemocnici 89 pacientů a další 53 pacienti zemřeli do uplynutí jednoho roku. CPS se prokázalo jako nezávislý rizikový prediktor pro mortalitu do 1 roku při zohlednění klasických významných faktorů, jako jsou věk, závažnost poranění, hypotenze při příjmu, spoluúčast mozkolebečního poranění.


81

Nicméně připojení multimedikací v poúrazové intenzivní péči s jejich obodováním, doplňujícím současné traumatologické skórovací systémy, nezlepšilo u populace seniorů věrohodnost predikce pozdní mortality do jednoho roku. HOLMES, Meredith, Matthew GARVER, Lily ALBRECHT a Tam PHAM. Comorbidity or polypharmacy: which is worse for older adults with traumatic injuries?Poster No. 543. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41, č. 12, A133- [cit. 2014-03-31]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000439786.04944.09. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/543___Comorbidity_or_polypharmacy___whic h_is_worse.504.aspx

Transfuzní práh a trigger při těžkém mozkolebečním poranění Patofyziologicky a klinicky se průkazně přijalo, že hodnotu koncentrace hemoglobinu v krvi 70 g/l tolerují pacienti v intenzivní péči poměrně dobře. Indikace krevního převodu se nepovažuje za nutnou, je-li pacient hemodynamicky stabilní a nepodílejí se specifická přídatná kritéria pro jeho zvýšení. Pro mozkolebeční poranění se ale tato hodnota empiricky považuje za nízkou. Studie výzkumné skupiny v Houstonu (Texas, USA) s randomizovaným výběrem a prospektivním protokolem srovnalo placebo, podání krevního převodu a podání erytropoetinu pro dvě různé skupiny- s prahovou hodnotou hemoglobinu 70 g/l a 100 g/l v bezprostřední a v časné fázi po traumatu a poté po 6 měsících, kdy bylo vyhodnoceno GCS (Glasgow Coma Scale) a GOS (Glasgow Outcome Score). Soubor tvořilo 200 po sobě jdoucích jedinců – pacientů se zavřenými mozkolebečními poraněními, kteří po neodkladné resuscitaci z pohledu bezvědomí nevyhověli výzvě. Ve skupině s prahem 70 g/l bylo ve 43 % dosaženo celkového příznivého výsledku; při prahu 100 g/l pro podání krevního převodu byla srovnatelná výsledná úroveň dosažena ve 33 %. Z pohledu GOS nebyl mezi oběma skupinami ale významný rozdíl (p = 0,28). Přesto ve skupině s cílovou hodnotou 100 g/l bylo přežití v časné poúrazové fázi statisticky příznivější (p = 0,05). V dalším klinickém průběhu ale údaje i křivky konvergovaly, i když nikoli významně (p = 0,72). Výsledky studie svědčí pro závěr, že při výskytu zavřených mozkolebečních poranění je možno za práh pro indikaci krevního převodu považovat hodnotu hemoglobinu 70 g/l podobně jako v případech bez mozkolebeční složky, pokud pacienti zůstávají hemodynamicky stabilní. ROBERTSON, Claudia, H. JULIA HANNAY, Jose-Miguel YAMAL, CLAY GOODMAN, Shankar GOPINATH a Barbara TILLEY. Transfusion Threshold for Patients With Severe Traumatic Brain Injury. Poster No. 39. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41, č. 12, A11- [cit. 2014-03-31]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000439223.36414.88. Dostupné z:

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/39___Transfusion_Threshold_for_Pati ents_With.41.aspx


82

Závažné tupé trauma seniorů z pohledu imunity a zánětlivé odpovědi U seniorů je morbidita a mortalita po závažném traumatu vždy častější a závažnější, i když může být méně klinicky i laboratorně manifestní. Je tím výraznější než u pacientů mladších věkových kategorií. Důvody nejsou zcela přesně objasněny, hlavní roli pravděpodobně hraje intenzita systémové zánětlivé odpovědi a multiorgánové dysfunkce, reakce poraněného na primární trauma. Zvažuje se i genetický profil daného seniora, který rozhoduje o aktivaci jeho neutrofilů, o míře jeho hyperaktivní reakce a s věkem se snižující imunita. Autoři studie se patofyziologicky a v diagnostice rozdílů věnovali 34 těžce poraněným mladším dospělým a seniorům starším než 55 let s identifikací jejich genomu a exprese z krevních neutrofilů. Vzorky byly odebírány v den úrazu a dále ve dnech 1, 4, 7, 14 a 21 po úrazu. Celkem 17 seniorů i mladších pacientů s komplikovaným poúrazovým průběhem a s nepříznivými klinickými výsledky vzdor poskytované intenzivní péči bylo rozděleno podle pohlaví a AIS (Abbreviated Injury Scale) na dvě vyšetřované skupiny. Soubor s komplikovaným průběhem byl porovnán se stejným počtem 17 pacientů s poúrazovým průběhem bez komplikací. Byla porovnána a jako velmi rozdílná zhodnocena exprese genů (p<0,001), zjištěny změny genetického vybavení (p<0,05), zjištěna rozdílná ontologie genů a dále diagnostikovány i funkční změny s rozdíly mezi mladší a seniorskou věkovou kategorií v korelaci s jejich klinickým průběhem a výsledným stavem. Ve věkové kategorii mladých dospělých exprese genů v den úrazu a sedmý poúrazový den byly signifikantně odlišné od kontrolní neúrazové skupiny. V úrazové skupině se odchylky rovněž vyskytly a v porovnání věkových kategorií byly méně vyznačeny v seniorském věku. Mezi 61 geny, jejichž dysregulace vede ke komplikovanému průběhu, je rozdíl mezi skupinou mladých dospělých a seniory nejvýznamnější, i když je zastoupena v obou porovnávaných věkových kategoriích. Rozdíl je nejmenší v bezprostřední a v časné fázi, zvětšuje se od čtvrtého poúrazového dne. Výkyvy zahrnovaly rozdíly v hodnotách zánětlivých markerů, charakteristických pro SIRS, dále rozdíly míry suprese myeloidních buněk i rozdílnou míru výskytu chemotaxinů. U mladých pacientů se změny po čtvrtém poúrazovém dnu již zmírňovaly; u seniorů nebyly tak intenzivně vyznačeny, ale zato přetrvávaly. Výsledky svědčí pro rozdílné reakce mladých dospělých a seniorů po závažném traumatu, pro hendikep seniorů v imunitní obraně. V léčebném plánu je multidimenzionální podpora imunity zejména u seniorů indikována. VANZANT, Erin, Rachael HILTON, Maria-Cecilia LOPEZ, Frederick MOORE, Henry BAKER, Christiaan LEEUWENBURGH, Lyle MOLDAWER a Philip EFRON. Aging Depresses Protective Immunity and Prolongs Inflammation in Severe Blunt Trauma Subjects. Poster No. 48. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 4, č. 12 [cit. 2014-03-31]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000439232.97402.cf. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/48___Aging_Depresses_Protective_Immunity_ and.50.aspx


83

Pozdní ARDS po explozi propanu ARDS u kriticky popálených pacientů se při současném inhalačním traumatu vyvine charakteristickým procesem do 48 – 72 hodin. Autoři kazuistiky ošetřovali tři pacienty, kteří utrpěli trauma v blízkosti výbuchu velkoobjemového zásobníku propanu. Utrpěli popáleniny na 28 % povrchu těla. Měli vážně popálený obličej, spáleny chloupky ve vchodu do nosních průduchů. Vstupní bronchoskopie ale vyloučila inhalační popáleninové trauma bronchů. Všichni byli léčeni celkově i lokálně podle obvyklého protokolu léčby popálenin v průběhu úvodních 48 hodin. Teprve po uplynutí prvních 6 – 7 dnů od popálení se u všech tří poraněných vyvinula rychle progredující hypoxemická dechová nedostatečnost s obrazem ARDS, s hemodynamickou instabilitou a se šokem. Bronchoskopicky byl ozřejměn značný bronchiální edém s odlučující se sliznicí stěny bronchů. Obraz ARDS si vyžádal zvolit nadále doplněný až zcela nový způsob léčby. I když je odložený rozvoj ARDS s tak dlouhým časovým odstupem vzácný, není vyloučen. Odvíjí se nejen z původně negativního inhalačního traumatu, ale i z významně probíhajícího SIRS a MODS, popř. z postupného vývoje známek syndromu poranění plic nevelkou tlakovou vlnou. SEMON, Gregory, Rodrigo ALBAN, Howard SMITH a Chadwick SMITH. Delayed Presentation of ARDS in Three Patients Following Propane Explosion. Poster No. 1160. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41, č. 12 [cit. 2014-04-01]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000440394.49002.19. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/1160___Delayed_Presentation_of_ARDS_in_Th ree.1112.aspx

Nejlepší traumatýmy mají obdobné profesionální a kooperativní nasazení jako týmy v jaderných elektrárnách Traumatýmy zodpovídají za diagnostiku a akutní výkony zachraňující život těžce poraněných pacientů v co nejkratším čase a terapeutickém okně, aby dosáhly optimálně možných výsledků. Požadavky jsou multidisciplinární, často jsou v překvapivých kombinacích, v nečekaných až neznámých podmínkách. Vyžadují nejen obvyklé jednotlivé úkony a výkony, ale musí mít i svou logistickou složku týmové koordinace a systémové spolupráce. Autoři analyzovali videozáznamy ze 48 nácviků při simulaci těžkých traumat jednotlivců i při hromadném neštěstí. Situace vždy zahrnula dva simultánní případy těžkých traumat, ohrožujících život, které bylo nutno neodkladně a komplexně vyšetřit, i u nichž bylo třeba stanovit diagnózu, její priority pro další ošetření. Dvanáct traumatýmů se účastnilo nácviku vždy při jednom ze čtyř různorodých klinických zadání. Traumatým se skládal vždy ze 6 členů: třídící sestra, mladší traumatolog, zkušený lékař - odborník v traumatologii, anesteziolog, asistující sestra a sestra podávající medikace a plnící ordinace. Tým doplňovala pomocná„obíhající“ sestra a respirační terapeut. Video bylo hodnoceno vždy po 10 sekundách. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

84

Z počtu 47 týmů pracovalo 41 týmů v integrované spolupráci se stabilními a obvyklými typovými činnostmi. Nácviky jsou obdobné jako pro řešení krizových situací v jaderných elektrárnách. Pilotní studie u traumatýmů prokázala, že existují týmy s vysokou úrovní a rychlostí činnosti (performance) a s účelnou kooperací při nasazení do simulované i skutečné akce a týmy s nižší výkonností po absolvování stejného výcviku. Vysoce výkonné týmy mají rychlé nasazení a jednoduché typové činnosti. Potvrzují, že jejich chování a jednání je obdobné natrénovaným týmům v jaderných elektrárnách pro vysoce rizikové krize. V jejich logistice hrají prioritní a také nejúspěšnější roli přímé a jasné příkazy a koordinace členů zásahové jednotky, které se od začátku ujme vedoucí a uznávaná osoba daného týmu s charismatickým projevem. SU, Lillian, Seth KAPLAN, Randall BURD, Amber HARGROVE, Carolyn WINSLOW a Mary WALLER. The best trauma teams demonstrate teamwork patterns similar to the best nuclear power plant teams. Poster No. 504. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč.. 41, č. 12, A123- [cit. 2014-03-31]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000439647.30347.31. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/504___The_best_trauma_teams_demonstrate _teamwork.465.aspx

Záludnosti moderní farmakoterapie Albuterol a kardiomyopatie

Stresová kardiomyopatie – Tako Tsubo syndrom tzv. zlomeného srdce znamená přechodnou systolickou dysfunkci apikální oblasti levé komory myokardu a/nebo jejích středních segmentů, přičemž koronární řečiště je intaktní. Poprvé byl tento syndrom popsán v Japonsku v 90. letech minulého století, ale syndrom se vyskytuje celosvětově. Autoři zvolili vzácný kazuistický případ kardiomyopatie, vyvolaný akutním a excesivním používáním inhalačního albuterolu u pacientky s nestabilním bronchiálním astmatem. Kazuistika

58letá žena byla ošetřena na urgentním příjmu pro tři dny trvající a narůstající dušnost s kašlem. V anamnéze bylo uvedeno bronchiální astma, hypertenze, hyperlipidemie a stabilizovaná deprese. Farmakologická anamnéza zahrnovala albuterol, flutikazon, citalopram a simvastatin. Nebyl zjištěn žádný stresový ani emocionálně náročný vyvolávající moment aktuálního kritického stavu. K léčbě astmatických obtíží měla povolen inhalační puf albuterolu v dávce 90 μg po 6 hodinách, ale pacientka užívala jednotlivé dávky každou hodinu a v posledních třech dnech spotřebovala tři balení přípravku. Nicméně se dušnost stále horšila. Připojil se k ní pocit celkové slabosti, dále pocit tíže až tlaku na hrudníku a za sternem a ortopnoe. EKG záznam svědčil o sinusové tachykardii; laboratorně byla zjištěna zvýšená hodnota troponinu, CK-MB a CK. Echokardiografické vyšetření svědčilo o normální velikosti levé komory s LVEF 30 %. Zobrazilo významně hypokinetickou přední stěnu a akinetický hrot. Rtg obraz srdce a plic zobrazil disperzní plicní edém. Koronarografie byla normální. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

85

Další průběh byl bez komplikací, bronchiální nález i sinusová tachykardie ustoupily při vynechání albuterolu, po podání tradiční terapie exacerbovaného astmatu. Zahrnula mj. oxygenoterapii, antistresovou medikaci, úměrný klid na lůžku a podpůrnou léčbu. Celý klinický obraz byl vyvolán přestřelenou medikamentózně navozenou beta-2 mimetickou aktivitou bez souběžné odborné terapie exacerbace bronchiálního astmatu. Možnost domácí sebemedikace, aplikovaná nepoučeným a nedisciplinovaným pacientem, není vyloučena a nebývá dokonce ani výjimečná. Nemusí vždy končit benigně. Při kombinaci s chronickou ischemickou srdeční chorobou není vyloučen náhlý vznik fibrilace komor a náhlá smrt. SHARMA, Bikram, Kamran MUNAWAR a Hani KOZMAN. Broken Heart After Broken Lungs- Albuterol Induced Cardiomyopathy. Poster No. 1177. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41, č. 12, A299-A300 [cit. 2014-04-01]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000440411.73659.f3. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/1177___Broken_Heart_After_Broken_Lungs__ Albuterol.1129.aspx

Odvrácená tvář kolchicinu Kolchicin byl jako lék původně schválen FDA pro léčbu akutní dny, familiární středozemní (středomořské) horečky a pro profylaxi akutních dnavých záchvatů. Je druhou volbou medikamentózní léčby, protože jeho terapeutické pásmo je úzké a toxicita při vyšším dávkování je značná a nebezpečná. Kazuistika

48letý muž s anamnézou dny byl přijat s náhlým vznikem letargie. Na urgentním příjmu si stěžoval na bolest břicha a na zvracení poté, kdy užil 200 tablet ibuprofenu neznámé síly asi před osmi hodinami v sebevražedném úmyslu a pokusu. Byl obtížně oslovitelný, TK 116/89, tepová frekvence 94/min, SpO2 93 % při inhalaci kyslíku 2 l/min. nosními brýlemi. Laboratorní hodnoty: kreatinin 20 mg/dl (1760 mmol/l); celkový bilirubin 1,5 mg/dl (25 mmol/l); AST 141 j/l; ALT 83 j/l. V krevním obraze byl počet leukocytů 7,5/μl, počet tyček 17 %, počet trombocytů 171 000/μl; aPTT – INR 1,2; pHa 7,31; HCO3 25 mmol/l, Ca2+ 9,5 mg/dl (2,3 mmol/l). Koncentrace salicylátu 90 mg/l, acetaminofenu 10 μg/ml. Po uplynutí 10 hodin hospitalizace přiznal pacient, že požil neznámé množství kolchicinových tablet po 0,6 mg. Náhlá desaturace hemoglobinu s poklesem SpO2 indikovala tracheální intubaci a umělou ventilaci. Do 24 hodin se vyvinulo multiorgánové selhání včetně anurického selhání funkce ledvin, dále non-STEMI infarkt myokardu a kardiogenní šok. Byla zahájena infuze s vazopresory, podán hydrogenkarbonát sodný a zahájena mimotělní eliminace s užitím CVVHD. Glykémie se pohybovala v rozmezí 20 – 500 mg/dl (1,2 – 28,0 mmol/l); kreatinin byl 4,0 mg/dl (354 mmol/l), hodnota pHa = 7,03, HCO3 = 9 mmol/l; Ca2+ = 5,4 mg/dl (1,35 mmol/l). V krevním obraze byl počet


86

trombocytů kriticky snížen na 29 000/μl. Hodnota INR = 2,2 byla zjištěna po podání 8 TU čerstvě zmražené plasmy. Vstupní laktátemie byla 14 mmol/l. Za 48 hodin po příjmu pacient zemřel na nezresuscitovatelnou zástavu oběhu. Kolchicin inhibuje aktivitu neutrofilů, působí protizánětlivě, inhibuje mitózy v rychle se dělících buňkách, zejména kostní dřeně. Bolesti v břiše jsou důsledkem omezení hepatosplanchnické perfuze a degradace epitelu v gastrointestinálním traktu. Kolchicin významně snižuje srdeční kontraktilitu, vyvolává tabulární nekrózu v ledvinách. Předávkování kombinací nesteroidních antiflogistik a kolchicinu je hlavní příčinou rychlého rozvoje multiorgánového selhání. Toxicita kolchicinu je příčinou smrti. Nemá antidotum, protilátky byly sice vyrobeny, nejsou však běžně dostupné; otravy kolchicinem jsou velmi vzácné a přípravek s protilátkami je velmi nákladný, náleží do skupiny tzv. orphan drugs. SHARMA, Nitika a Charles NNEWIHE. The dark side of colchicine. Poster No. 1185. Critical Care Medicine [online]. 2013, vol. 41, A301-A302 [cit. 2014-04-01]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000440419.49895.53. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/1185___The_dark_side_of_colchicine.1137.asp x

Energetické drinky a riziko fatálních arytmií Energetické drinky jsou stále více populární, protože v současném zrychlujícím se životním tempu slibují více energie, více kvalitní bdělosti a trvalejší výdrž. Jejich vliv na fyziologii organismu se ale může velmi významně vymstít i do té doby mladým a zdravým jedincům. Kazuistika

48letý zdravý muž vypil v den akutní příhody 5 – 6 energetických drinků. Pracoval přesčas v nábytkářské firmě a na pracovišti zcela náhle a bez varovných známek zkolaboval s nehmatným tepem a bez známek života. Byl okamžitě resuscitován přítomnými spolupracovníky a defibrilován dostupným AED. V neodkladné resuscitaci při opakované fibrilaci komor pokračovala i posádka vozu zdravotnické záchranné služby. Vlastní akce a hmatný tep se obnovily přibližně po 10 minutách. Při příjezdu do nemocnice byl pacient neoslovitelný. CT obraz mozku byl bez patologického nálezu. Byla provedena 3hodinová mírná léčebná hypotermie, přívod heparinu pokračoval po dobu 48 hodin. EKG záznam byl fyziologický, bez známek ischémie a bez prodloužení QTc intervalu. Echografický nález myokardu byl strukturálně v normě, srdeční katetrizace bez patologie. Základní toxikologické vyšetření na alkohol, kokain, amfetamin, kannabinoidy a opiáty bylo negativní. Po 4 – 5 dnech se neurologický nález významně zlepšoval. Pacient byl přeložen k rehabilitaci po implantaci ICD (implantabilního kardioverteru-defibrilátoru), který měl za cíl předejít opakované arytmogenní srdeční zástavě, ihned ji vyřešit. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

87

Za vyvolavatele byl označen kofein, který je v energetických nápojích obsažen. Predisponuje k vazospasmům koronárních arterií a ke vzniku maligních arytmií. U dospělých se proto důrazně doporučuje nepřekračovat dávku 500 mg kofeinu denně, u nezletilých nemá denní dávka překročit 100 mg. Přitom běžný energetický drink (16 oz.=454 g) v plechovce obsahuje 160 g kofeinu. Pacientem vypitých 5 – 6 plechovek znamenalo ingesci 800 – 960 mg kofeinu. Kofein inhibuje receptor pro adenozin a působí jako inhibitor fosfodiesterázy. K dalším ingrediencím energetických drinků se řadí guarana, taurin a glukuronolakton s obdobnými stimulačními a arytmogenními účinky. Jejich patomechanismus v interakci s kofeinem není přesně prostudován a znám. Energetické drinky patří mezi potravinové doplňky a nemusí povinně obsahovat varování před nežádoucími účinky ani přesný obsah kofeinu. RAJBHANDARY, Arunima, Kiran POKHREL a Urooj FATIMA. The Real Monster: Energy Drinks May Cause Fatal Arrythmia. Poster No. 1254. Critical Care Medicine [online]. 2013, vol. 41, A322- [cit. 2014-04-01]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000440486.62229.bc. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/1254___The_Real_Monster___Energy_drinks_may _cause.1204.aspx

Risperidon a letální hypotermie Hypotermie je obecně známý, závažný nežádoucí účinek při podávání atypických antipsychotik nové generace; po jejich vysazení se nejčastěji upraví k normotermii spontánně. Kazuistika

67letý muž užíval risperidon pro psychiatrickou diagnózu schizofrenie. S refrakterní hypotermií byl přivezen na urgentní příjem jako delirantní poté, kdy byl v domě s pečovatelskou službou nalezen službu konající sestrou téměř neoslovitelný a velmi obtížně probuditelný. První varovné příznaky se začaly projevovat již 14 dnů předtím, kdy měl tělesnou teplotu 88 °F (31,1 °C). Hypotermie se nezlepšila po vysazení risperidonu a po přechodu na olanzapin z téže skupiny lékových přípravků. Anamnéza pacienta byla kromě diagnózy schizofrenie doplněna i o HIV pozitivitu a diagnózu dny. Jako negativní se prokázalo podezření na hypotyreózu a environmentální podchlazení. Příjmové údaje: Tělesná teplota 86,4 °F (30,22 °C), srdeční frekvence 69/min, frekvence dýchání 37/min. Reakce na bolestivý podnět byla minimální, nebyly zjištěny neurologické příznaky. Laboratorní údaje: kreatinin 2,6 mg/dl (330 μmol/l), TSH 5,7 mj/l; hladina kortizolu 28 μg/dl (780 nmol/l), pancytopenie. Rtg snímek S+P prokázal oboustranný pleurální výpotek, EKG záznam byl normální. CT Hlavy, nález v mozkomíšním moku, výsledek BAL (bronchoalveolární lanýže), hemokultura a kultivace moči byly negativní. Hypotermie přetrvávala i při zevním ohřívání a po vysazení olanzapinu. Druhý den hospitalizace musel být pacient pro přetrvávající hypotermii, spojenou nadále s hypotenzí přeložen na lůžko Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

88

intenzivní péče. Zde mu byla podána antibiotika a zahájeno kontinuální podávání vazopresorů. Během sedmého dne hospitalizace prodělal dvě ataky PEA a byl převeden z plné terapie na paliativní péči. Těžká, kritická hypotermie je po atypických antipsychoticích vzácná a nejčastěji proběhne benigně po jejich vysazení. Do akutní diferenciální diagnostiky hypotermie se zařazují environmentální podchlazení, úraz chladem, dlouhodobá hypotyreóza, nedostatečná funkce nadledvin a sepse. Celosvětově bylo dosud referováno 129 případů hypotermie po risperidonu. Ten je vylučován ledvinami a snížení renálních funkcí vede k jeho postupné kumulaci v organismu. Pozn.: V kazuistice nejsou uvedeny koncentrace risperidonu ani olanzapinu ani léčebný plán, který by řešil mimotělní eliminaci antipsychotik a výměníkem tepla přispěl k ohřátí pacienta; patofyziologické podezření se soustředí na dysfunkci hypotalamu a velmi závažný - nezvratný (?) výpadek termoregulace. JORDAN, Christopher, Daniel FEIN a Samuel ACQUAH. fatal case of risperidone induced hypothermia. Poster No. 1235. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41 [cit. 2014-04-01]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000440467.86227.2e. Dostupné z:

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/1235___A_fatal_case_of_risperidone_ induced.1185.aspx

Loperamid a jeho velmi závažné nežádoucí účinky Loperamid patří do skupiny slabých opioidů a má své užití především jako protiprůjmově vegetativně působící látka. Přípravek je dostupný ve volném prodeji. Kazuistika

28letý muž s anamnézou Crohnovy choroby, se závislostí na více lécích a drogách, s depresí a s předcházejícím suicidálním pokusem byl přijat po náhlé srdeční zástavě. Ta byla neprodleně na místě resuscitována přítomnými svědky. Komorová tachykardie byla úspěšně vertována. Pacient intermitentně užíval amitriptylin v dávce 150 mg a v předcházejících dnech si sám dávku zdvojnásobil. Kombinoval ji se 20 – 30 tabletami loperamidu denně. Na vstupním EKG záznamu byl interval QTc 647 ms se širokými QRS komplexy s trváním 162 ms. Screening iontů byl v normě, pouze úvodní kalemie byla 3,0 mmol/l a byla pohotově infuzně doplněna. Pracovní příjmová diagnóza zněla: Podezření na otravu tricyklickými antidepresivy a byl proto v úvodu léčen alkalizací natriumhydrogenkarbonátem, lidokainem a magnéziem i.v. Přetrvávaly intermitentní epizodické bradykardie a polymorfní komorové extrasystoly; opakovaně byla indikována kardioverze. V prvních dnech dosáhl interval QTc až 883 ms a QRS setrvával na 196 ms. Stav si vyžádal 48 hodin trvající kardiostimulaci. Po ukončení kardiostimulace byla přetrvávající bradykardie udržována v hemodynamicky přijatelných mezích infuzí izoproterenolu po dalších pět dnů. Po tomto časovém odstupu se snížily hladiny loperamidu a amitriptylinu do jejich terapeutických pásem. Deprese byla nadále zvládána dávkou 75 mg amitriptylinu denně. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

89

V anamnéze bylo doplněno, že den před akutní příhodou a příjmem si pacient ve volném prodeji zakoupil 72 tablet loperamidu po 2 mg a 67 tablet z balení jednorázově požil. Loperamid užíval z obavy ze syndromu z odnětí, popřel suicidální úmysl. Loperamidu se běžně nepřipisuje prodloužení intervalu QTc. Je však svou strukturou podobný haloperidolu s obdobnými nežádoucími účinky. Studie u 216 pacientů s léčbou loperamidem neuvádějí kardiotoxické působení. Vyvolaný syndrom je s největší pravděpodobností vegetativní v podobnosti s atropinem, popř. skopolaminem. Abuzéři opioidů jej užívají k potlačení obtíží se syndromem z odnětí opioidů. Má vlastní euforizující účin. POKHREL, Kiran, Arunima RAJBHANDARY a THAPA. Loperamide: The Unexpected Culprit Poster No. 1274. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41, č. 4 [cit. 2014-04-01]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000440506.29056.c1. Dostupné z:

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/1274___Loperamide___The_Unexpect ed_Culprit.1224.aspx

Loperamid a komorová tachykardie Kazuistika

28letý muž s anamnézou polyvalentní adikce, s chronickou depresí a s obstrukční komplikací v oblasti tenkého střeva při Crohnově chorobě upadl doma do bezvědomí bez hmatného tepu a s několika záchvaty generalizovaných křečí. Posádka zdravotnické záchranné služby diagnostikovala komorovou tachykardii bez hmatného tepu (analogie PEA), zahájila rozšířenou neodkladnou resuscitaci a s úspěchem provedla kardioverzi. Farmakoanamnéza: Pacient užíval pro depresi amitriptylin v dávce 150 – 200 mg denně a loperamid až v dávce 60 mg denně pro opakované průjmy. Aktuální srdeční frekvence při urgentním příjmu se pohybovala v rozmezí 45 – 160/min, kardiomarkery byly v normálním rozmezí. Toxikologické vyšetření moče prokázalo tricyklické antidepresivum – amitriptylin s koncentrací v krvi 182 μg/l, tj. v terapeutickém rozmezí, ale hladina loperamidu byla oproti normě zvýšena trojnásobně na 130 ng/ml. Pacient byl defibrilován ještě vícekrát pro opakovaný vznik monomorfní tachykardie s širokými QRS komplexy. Bylo nutno ho zaintubovat, přechodně byl zajištěn kardiostimulací v režimu „overdriving“. V průběhu se objevily i torsades de pointes s následnou bradykardií, která reagovala příznivě na infuzní kontinuálně a titrovaně podávaný izoproterenol. Infuze byla ukončena, když se QT interval zkrátil na 500 ms. Po několika dnech nestability stavu byla možná extubace. V EKG záznamu se obnovil sinusový rytmus, obnovily se i fyziologické intervaly PR, trvání QRS, interval QTc se zkrátil na 450 ms, normalizovala se LVEF. Kardiomyopatie a ischémie myokardu se nepřidružila. Loperamid jako antidiaroikum má atropinový až opioidní účinek, vyvolává stázi peristaltiky, prodlužuje dobu průchodu obsahu střevním úsekem GIT. Pocit nevůle a zácpy jsou prvními varovnými známkami kumulace a předávkování. Objektivně se projevují tachykardizací a Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

90

prodlužováním intervalu QT a QTc. V EKG záznamu se objevují komorové extrasystoly, interval QTc se prodlužuje až na 850 ms, snadno vznikne komorová tachykardie až fibrilace komor. Nežádoucí účinky při interakci s tricyklickými antidepresivy jsou ještě výraznější a nebezpečnější. Účinek vysokých dávek a hladin loperamidu je euforizující, zejména v kombinaci s látkami, příbuznými s chinidinem. BANAS, Emerald, Meghan RANE, Aakash AGGARWAL, Arman KHORASANI-ZADEH, Badal KALAMKAR a Alisha HEMRAJ. Ventricular Tachycardia Storm Due to Loperamide Abuse Poster No. 1178. Critical Care Medicine [online]. 2013, vol. 41, A300- [cit. 2014-04-01]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000440412.73659.28. Dostupné z:

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/1178___Ventricular_Tachycardia_Stor m_Due_to.1130.aspx

Silikon v kosmetice a riziko velmi závažné sérozitidy Kosmetická chirurgie se odvíjí od silikonu. Komplikace výkonů mohou být embolizace, chemická pneumonitida a ARDS. Kazuistika

40letá žena vyhledala urgentní příjem po kosmetickém ošetření silikonem, který jí byl podán do gluteální krajiny – hýždí před 6 měsíci. Zákrok proběhl aktuálně bez komplikací. Po uplynutí prvního měsíce po intervenci se v místě aplikace vyvinula celulitida. Byla léčena perorálními antimikrobiálními přípravky, ale celulitida se intermitentně opakovala, až byla komplikována rozvojem sepse. K příznakům patřily i febrilie 39,8 °C, hypotenze, tachykardie, hypoventilace a poslech krepitu sněhové koule nad perikardem. Gluteální oblast byla začervenalá, horká. Laboratorně se zvýšila leukocytóza na 7,9 x109/l s 56 % tyček, jaterní transaminázy byly mírně zvýšeny. V terapii byl podán fyziologický roztok a vazopresory, nitrožilně byly aplikovány kortikoidy a antibiotika. Stav se v průběhu 24 hodin stabilizoval. Další den se náhle objevila dušnost s hypoxemií a s hypotenzí. Pacientka byla neprodleně zaintubována a ventilována. CT obraz hrudníku prokázal oboustranný pleurální výpotek, echokardiografie svědčila o hydroperikardu se srdeční tamponádou a s poklesem LVEF na 30 %. Hydroperikard byl neprodleně evakuován a opět byly nasazeny nitrožilní kortikosteroidy, vazopresory a antibiotika. Kultivace obsahu hydroperikardu byla negativní. Po čtyřech dnech byl z hrudníku evakuován sérosangvinolentní obsah o objemu 500 ml. Cytologie z výpotku z perikardu a z pleurální dutiny prokázala reaktivní mezoteliální buňky, mikrobiální výsledky byly negativní. Ani autoimunitně zaměřená laboratorní vyšetření nepřinesla pozitivní výsledky. Pátý den byla pacientka extubována, pleurální výpotek se postupně vstřebal a LVEF se normalizovala. MRI vyšetření pánve zobrazilo rozsáhlý edém měkkých tkání v gluteální krajině s oboustrannou ingvinální i ilickou lymfopatií. Ošetření bylo doplněno proto chirurgicky s rekonstrukcí gluteálních svalů a s plastikou kožního krytu. Při výkonu nebyl nalezen žádný absces. Biopsie prokázala Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2014, 61(1)

91

mnohočetné nekrotické lymfatické uzliny, fibrózu a granulomatózu zánětlivého rázu, vyvolanou reakcí na silikon. V hloubce tkání se biopticky prokázala nekrotická ložiska, vakuolizované histiocyty a granulomy. Stav pacientky se postupně zlepšoval a pacientka byla přeložena do rehabilitačního zařízení. WISA, David, Jonathan CARONIA, Ramyar MAHDAVI, Charles ALLRED, Jesus LANZA, Winston TROPE a Bushra MINA. Life threatening Serositis secondary to Cosmetic Silicone Injection Poster No.1219. Critical Care Medicine [online]. 2013, vol. 41, A312- [cit. 2014-04-01]. DOI: 10.1097/01.ccm.0000440451.94744.9a. Dostupné z:

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2013/12001/1219___Life_threatening_Serositis_se condary_to.1169.aspx


92

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

Recommend Documents