Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

2013

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 2

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

ISSN 1805-4005

0

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 2 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: J. Čupera J. Drábková J. Woleská

ARO-JIRP Nemocnice Ivančice KARIM / OCHRIP 2. LF UK a FN Motol, Praha Odd. klinické psychologie, FN Motol, Praha

Obrázek na obálce:

Simulátory a trenažéry se stávají součástí výuky logistiky i dovedností Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

1

Obsah Vzpomínka .................................................................................................................................................... 3 Postgraduální témata................................................................................................................................ 5 Novinky medicínského výzkumu a jejich průnik do anesteziologie a intenzivní medicíny..................5 Jaké obrazy má smrt – soudobé paradigma.........................................................................................8 Význam psychologické předoperační přípravy u pacientů vyššího věku...........................................14 Psychologický přístup zdravotníků při jejich práci jako prevence komplikací vznikajících obvykle ve vazbě na komunikaci ..........................................................................................................................17 Balíčky ABCDE“ v intenzivní péči snižují výskyt deliria i počet dnů umělé ventilace .........................21 Varia ............................................................................................................................................................. 23 Nebezpečné přípravky a léky online ..................................................................................................23 Mírná léčebná hypotermie – zkušenosti i problémy .........................................................................25 Riziko prodloužení QT intervalu a výběr antidepresiv v současné intenzivní péči ............................28 Protrahovaná tachykardie po subarachnoidálním krvácení je nepříznivý prognostický ukazatel ....30 Tips and tricks – Cave............................................................................................................................. 31 City maraton v Londýně 2012 a smrt .................................................................................................31 Vysoké dávkování noradrenalinu – jeho indikace ale i následky.......................................................32 Proč mívají chirurgové kolize a konflikty s intenzivisty? ....................................................................33 Západonilský virus a šířící se hrozba neuroinvazivní epidemie. Historické poznámky......................35 Pro širší rozhled – Ad informandum ................................................................................................ 38 Je homeopatie vědecká?....................................................................................................................38 MEKA – Medicína katastrof - VIII. kongres s mezinárodní účastí......................................................45 Suplementum: Vybrané novinky z intenzivní medicíny (část2.)............................................ 51 Extracerebrální účinky hypokapnické hyperventilace .......................................................................51 Fyzioterapie, ošetřovatelská rehabilitace a neurorehabilitace - jejich dnešní role v intenzivní péči o pacienta..............................................................................................................................................55 ICU polyneuromyopatie je staronové a stále významnější téma intenzivní medicíny ......................61 Medicína masových událostí a akcí „event medicine“ ......................................................................65

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

2

Vzpomínka Doc. MUDr. Milan Hadravský CSc. 24. 10. 1939 – 14. 5. 2012

(Na Lékařskou fakultu v Plzni nastoupil 1. 1. 1978) Ze vzpomínek přátel

Když jsem přišel na podzim 1960 na plzeňskou fakultu s převratnými plány, co a jak by se mělo učit v lékařské fyzice, nechtěl jsem postupovat obvyklou cestou a vnucovat lidem, kteří v ústavu zbyli po mém předchůdci, své představy, nýbrž pro ty jsem chtěl získat schopné dorostence. Měl jsem štěstí, přihlásil se student čtvrtého ročníku Milan Hadravský, chtěl jsem ho zainteresovat na problematice, již jsem si přivezl z Prahy: Neelektrické projevy nervového i svalového vzruchu, ale moc se mi to nedařilo, takže jsme se dali hlavně do učení, to Milanovi šlo od začátku velmi dobře. Mládež se má poslat do ciziny, aby se otrkala, to ale tehdy nešlo, a tak jsem ho poslal aspoň do Bratislavy. V roce 1964 jsem si přivezl z Ameriky nový úkol: uvidět živé buňky v mozku. Nápad, jak na to, jsem měl, ale od nápadu k dílu je cesta dlouhá. S Milanovou velkou pomocí se ji podařilo zkrátit na málo přes rok; pak jsme jeli pokračovat na Yaleovu univerzitu k Robertu Galambosovi spolu a pak jsme ty mikroskopy patentovali a publikovali v předních žurnálech. V r. 1983 se naším mikroskopem podíval u nás Alan Boyde na zub pračlověka a nabídl za kopii toho stroje velmi slušný peníz. Karlova Univerzita neodolala a prodala. Později jsme vyrobili a do světa vyvezli i několik dalších. Ale stále jsem cítil, že by Milan chtěl dělat také na něčem výhradně svém. To se opět našlo hlavně náhodou. V létě 1968 jsem měl jet s výpravou potápěčů do Jugoslávie, ale nepohodl jsem se s organizátorem výpravy a tak jsem jet odmítl. Abych však nezpůsobil výpravě nesnáze, dohodil jsem jim náhradu: Milana. Ten pak dělal výpravě nejen lékaře, nýbrž i řidiče terénního vozu Praga V3S a jeho opraváře a dovezl ten značně zchátralý vypůjčený vůz i domů, když se více lidí rozhodlo, do okupované vlasti se nevrátit. Na té výpravě se Milan nejen naučil potápět, nýbrž se mu to dokonce zalíbilo, a protože byl i vynikajícím internistou a fyziologem a fyzikem (žertem se nazýval kovolékařem), rychle pochopil nejen problémy potápění, kesonové nemoci a dalších nebezpečí, nýbrž i možnosti léčit kyslíkem v přetlaku otravu kysličníkem uhelnatým i plynatou sněť a také anoxii při pneumotoraxu, úrazech hrudníku atp. Ač tyto jeho hlavní úspěchy byly velké a mnoho lidí se o tyto problémy před ním pokoušelo marně, zdaleka to nebylo všecko. Jeho třetí choť byla zubní lékařka. Tak pro ni vymyslel geniální jednoduché zařízení na snímání protéz vzdorujících nástrojům do té doby obvyklým. Jiný zubař publikoval jeho zařízení na mapování chrupu. Pro psychiatry udělal geniálně jednoduchý a zcela spolehlivý faloplethysmograf, zkrátka přišel-li někdo s problémem, jenž Milana zaujal, vymyslel mu jeho nové jednoduché řešení. Vymyslel též řadu vynálezů nelékařských, například dvojčinnou brzdu pro automobil: píst se při sešlápnutí pedálu nejdřív posunoval rychle, a jak zabral a zastavil se, začal tlačit v něm vložený mnohem menší píst mnohem větší silou: tedy posilovač bez přídatného zdroje síly. To mu ale Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

3

patentový úřad (nejspíše na radu znalce z nějakého automobilového závodu) patentovat odmítl. K většině svých vynálezů přišel Milan za ranního probouzení, někdy se však probudil úplně ještě dřív, než Duch Svatý stačil dokončit své dílo. Jednou se mu např. zdálo o motoru, jenž se zastavil, protože mu zamrzl chladič; tím byl užuž potřen II. zákon termodynamiky, leč budík zabránil dokončení díla. Hadravského hyperbarická léčebná komora, dílo s několika zcela originálními prvky, zachránila nepochybně více než deset životů a odvrátila několik desítek těžkých a trvalých poškození zdraví; občas byla jediným zařízením svého druhu v celém Československu. Ale vymyslel, postavil a do klinické praxe uvedl i mnohem jednodušší zařízení pro léčbu normobarickým kyslíkem, jež nahradila nepraktické málo účinné „kyslíkové stany“; vynikla zejména prakticky nulovým dýchacím odporem. V této oblasti má i několik patentů, publikací a příspěvků v učebnicích. Domnívám se, že jen málokdo z těch několika tisíc lékařů, které naše fakulta od svého vzniku v r. 1946 vychovala, může se s ním měřit.

Prof. MUDr. Mojmír Petráň, CSc.


4

Postgraduální témata Novinky medicínského výzkumu a jejich průnik do anesteziologie a intenzivní medicíny Jarmila Drábková KARIM / OCHRIP 2. LF UK a FN Motol, Praha Pro 21. století se staly významnými nové výzvy: Obohacovat intenzivní medicínu jako interdisciplinární obor širším rozhledem a diskusí s obory základních diagnóz a syndromů; Vyvážit poměr mezi protokolizovanou a personalizovanou medicínou, mezi respektováním metodických doporučení a klinickým kreativním myšlením; Nově zpracovat náplně činnosti lékařů a zdravotníků nelékařských oborů; do popředí postupuje emancipace sester i záchranářů; Kreativně doplňovat software zdravotnické techniky s umělou inteligencí; Integrovat optimální možnosti a postupy tzv. západní medicíny technologií a farmak s medicínou alternativní; v popředí budou nadále objevné obory – genetika, imunologie, funkční 3D - 4D zobrazovací metody, biochemie, mikrobiologie a environmentální vědy v dopadu na lidský organismus. Zdravotnictví vyspělých zemí se nadále zaměří daleko více na klinický syndrom stárnutí – ageing populace, na syndrom křehkosti (frailty syndrome) u pacientů s minimální rezervou viability, na autonomii jedinců jako lidských bytostí v rozhodování o vlastním životě (smrti), na jejich bezpečnost v konfrontaci s klinickou medicínou, zkoušením nových léků a metod a na kvalitu života po prodělaných kritických stavech. Výuka medicíny, ošetřovatelské péče, biomedicínských technologií a záchranářství bude obohacena o praktické zkušenosti, získané v laboratořích, dovedností při výuce na simulátorech, trenažérech; znalosti se budou získávat i cestou e-learningu. Světová zdravotnická organizace zadala České republice projekt s tématikou akutních environmentálních krizí ve Střední Evropě. Byly vytipovány 4 základní okruhy: záplavy, vlna veder/arktická zima, vysoce virulentní infekce s přenosem člověk-člověk, inverze. Změní se i dopravní nehodovost a úrazovost. Elektromobily a hybridní vozidla budou mít zcela tichý provoz, rizika vyprošťování a poskytování první pomoci budou zčásti odlišná – budou hrozit elektrotraumatem, vylitím kyseliny a dalšími riziky při pádu vozidla do vody.


5

Znalosti o lidském organismu se rozšiřují o genetický determinismus, o pojetí vzájemné komunikace mezi orgány a systémy lidského organismu, přičemž jeho zázemí spatřujeme v současné době v integrující funkci n. X-vagus. Náhlé kritické příhody pravděpodobně rozpojí vzájemné funkční sladění, vykolejí biologické rytmy; vzájemně izolované orgány vytvářejí obraz multiorgánové dysfunkce – MODS. Holistické pojetí člověka zastřešuje nadále základní životní funkce a další významné funkce organismu. Genetika poukazuje na velké rozdíly dispozice k rozvoji MODS; jsou první poznatky, které svědčí o rezervních mechanismech, které jsou připraveny, aby v patřičném čase průběh MODS ukončily. Neurovědy věnují velmi podrobnou pozornost neuropsychickým fenoménům na hranici života a smrti – fenoménům NDE a OBE, preterminální elektrické bdělosti, podobnostem a naopak rozdílům mezi kómatem, spánkem a celkovou anestezií. Znovu se zpřesňuje diagnostika kognitivní dysfunkce po celkové anestezii, po akutních příhodách, spojovaných se sepsí, hypoperfuzí a/nebo hypoxií mozku. Mírná léčebná hypotermie po náhlé zástavě oběhu a při neodkladné resuscitaci se klinicky přesvědčivě ujala zejména v Evropě a rozšiřuje své indikace. Nicméně mnoho procesů včetně farmakokinetiky a imunitní reakce zůstává v uvedeném léčebném postupu dosud ne zcela objasněno. Speciální důraz se klade na bezpečnost pacientů, na snížení chybovosti zdravotníků, na podporu důstojnosti člověka – pacienta, na ochranu jeho údajů, na etiku a komunikaci s profesionální empatií. K tématům, která vzbudila pozornost a stále oživují zájem širokého obyvatelstva, patří péče – a to zejména urgentní a intenzivní v závažných stavech, v perioperačním období o tzv. VIP jedince, celebrity, významné osobnosti politického života, o extrémně bohaté jedince. Zvažují se tzv. nadstandardní možnosti v anesteziologii i v intenzivní medicíně, které by zvýšily komfort pacienta a působily příznivě na jeho nejbližší. Intenzivní medicína zasahuje stále více do domovů pacientů s domácí umělou plicní ventilací, s enterální výživou, s peritoneální dialýzou, s vaskuporty, s léčbou průlomové bolesti onkologických pacientů. Institucionalizovaná nadále zůstávají úmrtí. Přání nevyléčitelného pacienta uniknout z prázdného a beznadějného života a ze sociální vyloučenosti odborným servisem lékaře na vlastní vyžádání se stále morálně, eticky i medicínsko-právně diskutují s odlišnými legislativními podklady v jednotlivých vyspělých státech. Přechod z intenzivní terapie na paliativní, komfortní péči již nalézá své uplatnění v chápání lékařů, zdravotníků i společnosti. V Evropě se v začátku 21. století vypracoval návrh na konsensuální dokument o společném mezinárodním výzkumu, o multicentrických studiích více zemí; narazil však na rozdílné názory, odlišnou legislativu, vyšší administrativní a ekonomickou náročnost. Nesoulad vedl k poklesu výzkumu v mnoha evropských zemích; nejvíce byl postižen výzkum akademický oproti firemním grantům, z oboru pediatrie, onkologie a intenzivní a urgentní medicína. Nový konsensuální dokument se připravuje. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

6

Pojmem i výzvou se stala terapeutická okna pro akutní příhody; vyjadřují interval od jejich vzniku do časové meze optimální terapie, která minimalizuje, až nulifikuje inzult při trombotickém uzávěru koronárního řečiště, při ischemickém iktu, při syndromu nitrobřišní hypertenze a dalších kompartmentových hrozbách. Model multidisciplinárních týmů, tvořících odborný základ pro různě specializovaná centra (traumacentra, komplexní cerebrovaskulární centra atd.) se přenesl i do přednemocniční neodkladné péče, v níž je zdravotnická záchranná služba jedním ze tří hlavních článků Integrovaného záchranného systému – IZS společně s HZS a Policií ČR. Nácviky virtuálních hromadných neštěstí, systém zvládnutí nitronemocničních havárií se staly již pravidlem a správné splnění předepsaných kritérií je nezbytnou podmínkou akreditace zdravotnických zařízení. Zdravotnická složka – odřad - se úspěšně zapojila po splnění náročných vstupních podmínek do široké mezinárodní instituce pro spolupráci s útvary rychlého nasazení při katastrofách s velkým počtem postižených. Biomarkery se pro komplementární vyšetření stále rozhojňují: kardiorenální syndrom využívá NTproBNP, NGAL, cystatin C; ScvO2 se využívá pro posouzení desaturace a periferní perfuze při šokových stavech, při sepsi. Délka QTc v EKG získala varovný význam pro nasazování antipsychotik u starších pacientů, včetně jejich soudobých atypických přípravků. Nová antikoagulancia se porovnávají s tradičním warfarinem a hledají se pro ně optimální indikace. Biomarkery mozkové činnosti (NSE, S-100ß mají dosud jen relativní validitu a stále se hledají výstižnější představitelé této vedoucí základní životní funkce, určující nejen lidský organismus, ale jedinečnou lidskou osobnost. Technologie se neustále zdokonalují; jsou transportní, odolné, miniaturizované. Přilby vojáků obsahují senzory, schopné na dálku monitorovat mozkolebeční poranění a diagnostikovat jeho závažnost. Obvazy, uvolňující kyslík, se užívají ke krytí a ošetřování ran s anaerobním rizikem. Průběhy periferních nervů lze pro neurochirurgy zviditelnit i.v. podáním speciální zeleně, která se na jejich myelinové pochvy vychytá na dobu až 6 hodin. Rány se spojují i bez nanosutur kontaktními lepidly, která bílkoviny tkání pevně spojí po fotoimpulzu. Aganocidy doplňují účinnost antibiotik, jejichž výběr nyní pokulhává za hrozbami multirezistentních a panrezistentních nemocničních kmenů. Mnoho dalších novinek nepochybně přijde, každý den je popsán nový syndrom, každý týden je definován nový syndrom v intenzivní medicíně; kontinuální vzdělávání je příkazem doby.

Klíčová slova: Novinky – anesteziologie a intenzivní medicína Keywords: Recent advances – anaesthesiology and intensive medicine

Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

7

Jaké obrazy má smrt – soudobé paradigma Jarmila Drábková, KARIM FN Motol, Praha MEKA Brno, 6. - 7. února 2013 Definice a základní pojmy

Smrt je společně s pojmem život jedince zařazena na nejvyšší stupeň hierarchie lidských hodnot; končí život biologicky, medicínsky, občansky, právně, filozoficky, nábožensky. Je vnímána jako jednoznačné vymezení vůči člověku jako neopakovatelnému jedinci - ukončuje jeho život. V České republice jednoznačné vymezení smrti určuje lékařská věda; konstatuje ji lékař v souladu s legislativním zněním a lékařskou etikou. Smrt se zjišťuje prokázáním: nevratné zástavy krevního oběhu, nevratné ztráty funkce celého mozku, včetně mozkového kmene v případech, kdy jsou funkce dýchání nebo krevního oběhu udržovány uměle (dále jen „smrt mozku“). Pokud je lékař přítomen v okamžiku smrti, při ukončení neodkladné resuscitace, uvede do zdravotnické dokumentace přesně i okamžik smrti. Při ohledání odhadne okamžik smrti podle přítomnosti a vývoje posmrtných známek. Současné pohledy připojily k jednoznačné a stále platné definici smrti přídavná jména a zpřesňující vymezení, aby blíže specifikovaly paradigma jejích obrazů, příčin, časových a dalších souvislostí. Okamžik smrti při srdeční zástavě byl povýšen využitím současných medicínských možností neodkladné resuscitace (KPR) na tanatogenní proces náhlé srdeční zástavy, který je možno výběrově zvrátit – obnoví se spontánní krevní oběh. Přirozená smrt: bez vlivu vnějších příčin. Násilná smrt: podílejí se vnější příčiny, zásah další osoby. Očekávaná smrt: letalita dalšího průběhu je vysoce pravděpodobná až jistá vzdor všem opatřením. Neočekávaná smrt: většinou se jedná o náhlou smrt vlivem přidružených závažných chorob nebo jde o letální komplikaci původní příčiny. Klinická smrt: ne zcela odborný pojem vyjadřuje srdeční zástavu jako historicky přijatou bezprostřední příčinu smrti, ale v podtextu - zejména zdramatizovaně pro laiky - připouští, že může být zvratná neodkladnou resuscitací. Zdánlivá smrt je nejčastěji spojena s „vita minima“ a s pojmem Lazarova fenoménu; příklad: velmi diskrétní známky života – bezvědomí, areflexie, excesivní bradykardie a bradypnoe doprovázejí náhodnou hypotermii s teplotou tělesného jádra nižší než 30 °C. Diagnóza smrti se odsunuje do doby ohřátí organismu, kdy je možné přežití a kdy je možno základní životní funkce zodpovědně zhodnotit, tj. k dosažení nejméně 33 °C tělesného jádra. Zdánlivá smrt se může projevit i po déle prováděné KPR, kdy byl podán opakovaně adrenalin bez zřejmého úspěchu. Po ukončení KPR se ale mohou dávky zkumulovat a nelze vyloučit obnovení srdeční akce, dýchacích Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

8

pohybů typu obnoveného „gaspingu“- vzlykavého nadechování. Základní doporučení posledního desetiletí zní ponechat v intenzivní péči při tzv. výsledné asystolii ještě 10 minut elektrody in situ a vyčkat, zda se záznam a hmatný tep – byť přechodně - neobnoví. „Suspended animation“ je spojena s dvoufázovou neodkladnou resuscitací při traumatickém vykrvácení – kombinuje rychlé ochlazení celého organismu bez resuscitace a teprve při podání přiměřené náhrady zahájit neodkladnou resuscitaci v tradiční realizaci za spontánního ohřívání; tento použitý postup zlepšil neuropsychické výsledky v experimentech a při nasazení do bojových akcí, v minových polích. Náhlá smrt má časové vymezení, i když není zcela jednotné; může být tzv. vteřinová při masivní embolii plicnice, při ruptuře stěny myokardu. Je studována i při kompetitivních sportech, např. při masových akcích jako jsou City maratóny, ale i při rekreačním joggingu mužů středního věku s asymptomatickou ischemickou srdeční chorobou apod. Ale v současné době technických možností KPR s masážními přístroji a trombolýzou, s ochlazením mozku se náhlá smrt časově vymezuje 1 - 6 – 12 hodinami od vyvolávající příčiny. Oddálená smrt se popisuje jako „dark side“ soudobé intenzivní medicíny. Pacient nezemře na původní, vyvolávající příčinu, ale na postupující nezvratné multiorgánové selhání, neřešitelnou a nezvratnou sepsi; tento fatální vývoj opravňuje k přechodu z intenzivní terapie na komfortnípaliativní péči. Biologická smrt znamená zánik životních projevů všech buněk organismu - považuje se za proces, probíhající postupně podle fyziologických nároků jednotlivých buněk a jejich souborů; klasicky se cituje zejména pokračující růst vousů u mužů. Smrt mozku – trvalý zánik všech mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene; pojem byl přijat legislativně v České republice jako smrt člověka, i když jeho další základní životní funkce – dýchání, krevní oběh, vnitřní prostředí je možno dočasně podporovat technickými i farmakologickými postupy intenzivní medicíny. Ne všechny země uznaly smrt mozku jako smrt člověka; intenzivní medicína pokračuje v komfortní péči o jeho základní funkce dýchání, oběhu, o vnitřní prostředí, o dodávání energetických zdrojů. Sociální smrt je klinickými psychology a bioetiky chápána jako naprostá izolovanost živého člověka se zachovaným vědomím od kontaktu s okolím. Medicínsky se ale tento pojem častěji užívá pro pacienty v mozkovém komatu, s perzistentním/permanentním vegetativním stavu bez projevů minimálního vědomí, v tzv. VS/UWS (vegetativním stavu s intermitentní areaktivní bdělostí – vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome. Voodoo smrt se v pojetí tzv. západní patofyziologie izoluje od animistického výkladu černé magie. Je vykládána jako náhlý excesivní stres se sympatickou bouří a náhlou srdeční zástavu u senzitivních jedinců s arytmogenní predispozicí, s predispozicí k „tako-tsubo“ syndromu v konfrontaci se stimulem; tím může být psychothrillerově působící osoba i scenérie. Voodoo smrt nemusí mít okamžitý ráz. Jako její druhá forma se cituje akutní deprese s izolací od komunity, s odmítnutím potravy i tekutin, s apatií a nehybností, patofyziologicky s akutním selháním funkce Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

9

nadledvin a následnou smrtí v průběhu několika málo dnů. Vyvolávající vysoce stresový emocionální moment může být pro obě formy voodoo smrti týž. „Zombie“ jsou chápáni jako bytosti na rozhraní reálného života s jeho základními projevy a „záhrobního života“; jsou zařazováni do kategorie živých jedinců chronicky cílevědomě ovlivňovaných rostlinnými neurotoxicky působícími drogami a jedy typu tetradotoxinu atd. Asistovaná smrt postupně vytlačuje v zahraničí pojem eutanázie. Zkušenosti pocházejí z USA – států Oregon a Washington. Zde lze svéprávným pacientům na jejich opakovanou a jednoznačnou žádost předepsat recept s letální dávkou farmaka. Je poté na nich, zda si lék vyzvednou (jen 60 %) a zda jej skutečně požijí (pouze 50 % z těch, kteří si lék vyzvedli). NDE (Near death experiences – zážitky v blízkosti smrti) a OBE (Out-body experience – dojem opuštění vlastního těla) zřejmě představují neurofyziologické fenomény z oblasti thalamu, striata a podkoří při jejich hypoxii. Mají poměrně uniformní ráz, referuje o nich přibližně jedna třetina pacientů v kritických stavech, po úspěšné neodkladné resuscitaci; podání amnesticky účinných benzodiazepinů však smaže jejich přesunutí do trvalé paměti. Eutanázie v ČR není dovolena, je trestným činem; i v zemích s vysokou tolerancí vůči aktivnímu ovlivnění terminální fáze života a s legislativní úpravou autonomie pacientů v tomto směru je nevyžádaná eutanázie trestná. Předem vyjádřená přání a odmítnutí KPR patří k autonomii jedince, schopného učinit racionální rozhodnutí; o jeho psychokompetenci nesmí být pochyb, nelze je přijmout jako platné v době psychoreaktivního stavu, pod vlivem nátlaku další osoby; je nutné, aby bylo velmi podrobně a přesně vyjádřeno; právní platnost je navrhována jako trvalá, ale jedině může své rozhodnutí kdykoli změnit, vzít zpět, např. při zvážení nových možností intenzivní a resuscitační medicíny; diskuse se celosvětově rozvíjí zejména u kritických příhod v terénu: zde se např. okamžitě zahájí výkony, zachraňující život, a zda se rozhodnutí přesune do období hospitalizace, kdy se dohledají patřičné dokumenty, popř. když se pacient znovu a právoplatně vyjádří; s vývojem medicíny se témata a diskuse s pacienty opakovaně přezkoumávají a rozhodnutí upravují. Rozhodnutí nezahájit neodkladnou resuscitaci – tzv. DNR (do-not-resuscitate) nelze ordinovat pro dobu budoucí, pokud nejde o předem vyslovené rozhodnutí pacienta. V ostatních případech je nutné, aby lékař (v personální tísni sestra, záchranář) rozhodl o nezahájení KPR ad hoc, tj. při její aktuální indikaci. MPM (Mortality Probability Models) a prognostické skórovací systémy: pro zodpovědné rozhodování v urgentních situacích v terénu je START (Simplified Triage and Rapid Treatment) systém významnou složkou pro objektivizaci posuzování a zhodnocení; v nemocnici slouží etapové epikrízy k rozhodnutí o přechodu z intenzivní na paliativní péči. Civilní triáž a etika eutanázie jsou výzvami pro extrémní situace katastrof, kdy se např. jedná o rozhodování o využití nedostatkového technického vybavení pro záchranu života, např. o: nedostatek ventilátorů při pandemii, o nedostatek hemodialyzačních přístrojů při EHEC epidemii s HUS – hemolyticko-uremickým syndromem a selháním funkcí ledvin, o nedostatek antivirotik, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

10

antidot; za těchto situací je třeba využít všech aktuálních i zjednodušených možností a přitom zachovat předem určená, schválená a platná objektivní a jednotná kritéria pro odnětí přístrojů, nezahájení kauzální terapie a/nebo o odlišné alokaci nedostatkových zdrojů. Patomechanismy smrti v medicíně katastrof

Patomechanismy smrti v medicíně katastrof jsou velmi různorodé, přičemž jsou jejich průběhy a často i okamžiky smrti nejen četné ale i simultánní. Jejich příčiny se nemusí podstatně lišit od tenatogenního patomechanismu jednotlivců; odlišuje je hromadný a poměrně simultánní výskyt. Počet obětí na místě je nejčastěji podstatně nižší než počet závažně poraněných, postižených a proto je jim v medicíně katastrof věnována menší pozornost. Jejich rozbory se přesunují do soudního lékařství. Oddálenou smrtí hospitalizovaných poraněných a postižených se zabývají resuscitační traumatologie, intenzivní medicína, soudní lékařství, lékařská etika, medicínskoprávní disciplíny. Z pohledu častých příčin časné smrti v medicíně katastrof se jedná nejčastěji o smrt náhlou, násilnou, o trauma, infekci, otravu. K charakteristickým rysům, nejen příčinám smrti v medicíně katastrof dnešní doby patří: nezvyklé přenosné infekce člověk-člověk a jejich rychlá globalizace; šíření patogenů klimatizacemi hotelů, veřejných budov, letadel, nemocnic; nečekané přírodní jevy, přeshraničně ovlivňující velké regiony; požáry s chemickými výrony; požáry v uzavřených výškových budovách, tanečních klubech s náhlým vznikem. Obtížné úvodní řešení: přesná identifikace patogenů zdrojů a cest šíření, často nedostatečná informovanost a ochrana zachránců, nejistá až selhávající disciplína velmi různorodých postižených. Počty postižených mohou dosahovat vysokých čísel – např. při pandemii, při haváriích airbusů, trajektů, při přepadení nemocnic, škol: terorismus může být v tomto směru nečekaně záludný. Historické i soudobé příklady Pandemie: ARDS / encefalopatie: H1N1 – vysoce kontagiózní virové chřipky (nesezónní) s přenosem z člověka na člověka, neproočkovanost, nedostatek antivirotik, krátká inkubační doba, rychlý letální průběh, zejména u disponovaných rizikových skupin – globální problém 2009. Rozhodování: Nedostatek ventilátorů? Civilní triáž? Rezervy Nevyžádaná eutanázie podle věku a prognózy? EHEC – enterohemoragické E. coli – alimentární + přenos z člověka na člověka : riziko smrti – počet anurických pacientů přesahuje významně přístrojovou kapacitu pro hemodialýz Rozhodování: Civilní triáž vyjádřená jako pořadník? Evropa – Německo 2011. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

11

Záplavy: Náhlá environmentální krize: smrt – leptospiróza - septiky, kontaminace vody, kromě balené, kontaminace zdravotnických materiálů a potravin, dehydratace, podchlazení, choleriformní infekční průjmy, bronchopneumonie Historie: Dr. Anne Pue a hurikán Katrína v Ochsner Hospital – New Orleans 2005: výpadek elektřiny a kyslíku - odpojení od ventilátorů u pacientů s vysoce nepříznivou prognózou – obžaloba z nevyžádané eutanázie; Liberec a rustikální okolí 2010 – leptospiróza. Vlna veder: 2010 – přehřátí, delirium, kóma, smrt kardiální, centrální – maximum 3. den – uvolnění klimatizovaných veřejných prostor a direktivy zprostředkované sociálními sítěmi a TV. Historie: Chicago 1995 – 750 +, Francie, Španělsko 2010 – 2011, Česká republika 2010, 2011. Arktická zima: Rizika: příroda, vozovky a řetězové srážky, turismus, lavinové úrazy, bezdomovci, vliv alkoholu, drog, podchlazení, pneumonie, úrazy, pády, zaklínění. Velmi náročné nasazení IZS, HS, VZS. Historie: Evropa Západní až po Ukrajinu 2010 - 201 mrtvých; Evropa 2013 – zima dosud 150 mrtvých. Požáry: Chemické provozy: akutní otravy CO, diskotéky, výzdoba+ pyrotechnika + laserové osvětlení, otravy fosfogenem, retardanty, plicní iritancia, termické úrazy, panika, kardiální smrti nad 50 let, pády a skoky z výšek a do ohně. Historie četná: Boston 1942 – 492+; Grenoble 1970 – 145+; Love Parade Duisburg Německo 2010 – 21+ ; Brazílie 2013 – 250 +; nyní častěji v exotických městech a menší počty. Bombové útoky v rizikových zemích zaměřené proti cizincům. Inverze, sopečné erupce: Dopravní úrazy, respirační příčiny: epiglotitidy, laryngitidy dětí, astmatické exacerbace, oxidy dusíku – inhalační trauma. Riziko násilí – bivakování – letiště. Historie: Island sopka 2010 a letiště Heathrow – 5000 osob / 5 dnů; Ústecký a Moravskoslezský kraj - intermitentně. Klimatizace: Výpadek klimatizace při vlně veder, zamoření chemické - farmakologické, biologické, popř. radioaktivní - teroristické, při technické poruše - hotely, metro, divadla, letiště: akutní otravy podle vyvolavatele, nákazy zejm. vdechováním podle patogenu, nemoc z ozáření, farmakologické ovlivnění zejm. imobilizancii, somnogeny. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

12

Historie: Dubrovka Moskva 2002, zřejmě halotan + carfentanil - klimatizace: 170 +; Philadelphie USA 1976; sjezd veteránů – interhotel - klimatizace: Legionella pneumophila a fatální legionelóza s letální pneumonií zejm. disponovaných osob – 24+. Radioaktivní kontaminace: Havárie v nukleárních provozech, teroristické činy (špinavé bomby) - smrt, nemoc z ozáření různého stupně a rychlosti rozvoje s dlouhodobými následky i pro další generace. Historie: Individuální příklady: Litviněnko 2006; Medicína katastrof: Černobyl 1986, Fukušima 2011. CALLAHAN, Daniel. Living and dying with medical technology. Critical Care Medicine [online]. 2003, roč. 31, Supplement, s.344-346 [cit. 2013-08-20]. DOI: 10.1097/01.CCM.0000065122.55187.22. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

DÜCK, M.H., M. PAUL, J. WIXFORTH a H. KÄMMERER. Das Lazarus-Phänomen. Der Anaesthesist [online]. 2003-5-1, roč. 52, č. 5, s. 413-418 [cit. 2013-08-20]. DOI: 10.1007/s00101-003-0472-4. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00101-003-0472-4

HERFF, H., S.-J. LOOSEN, P. PAAL, T. MITTERLECHNER, W. RABL a V. WENZEL. Falsch-positive Todesfeststellungen. Der Anaesthesist [online]. 2010, roč. 59, č. 4, s. 342-346 [cit. 2013-08-20]. DOI: 10.1007/s00101-010-1710-1. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00101-010-1710-1 QUILL, Timothy E. Legal Regulation of Physician-Assisted Death — The Latest Report Cards. New England Journal of Medicine [online]. 2007-05-10, roč. 356, č. 19, s. 1911-1913 [cit. 2013-08-20]. DOI: 10.1056/NEJMp078061. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp078061 YOUNG, G. Bryan. Neurologic Prognosis after Cardiac Arrest. New England Journal of Medicine [online]. 2009-08-06, roč. 361, č. 6, s. 605-611 [cit. 2013-08-20]. DOI: 10.1056/NEJMcp0903466. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMcp0903466

Klíčová slova: Smrt; Medicína katastrof; Paradigma Keywords: Death; Disaster medicine; Paradigma Drábková


13

Význam psychologické předoperační přípravy u pacientů vyššího věku Jana Woleská Oddělení klinické psychologie FN v Motole, Praha Populace na Zemi stárne. Lidé se dožívají vyššího věku, než tomu bylo v osmnáctém nebo devatenáctém století. Na počátku devatenáctého století byl 40letý muž pokládán za starého muže. Dnes je takový muž v plné síle, blíží se k vrcholu své kariéry a hranice stáří je dávno někde jinde. O stáří hovoříme dnes až po 60. roce věku a i tento věk je nazýván tzv. časným stářím. Hovoříme-li o pravém stáří, hovoříme o věku po 75. roce života. Lidé ve stáří mají omezené regenerativní schopnosti , jejich imunitní sytém je slabší a jsou tak více náchylní k nejrůznějším chorobám, onemocněním a infekcím než je tomu u mladých lidí. Tak jak člověk stárne, objevuje se stále více situací, které jsou pro něj nereálné, obtížné a nové. Ve vyšším věku jsou nové věci a situace často stejným problémem jako věci a situace nereálné. Často se však stává, že tyto situace jsou více než reálné, jsou nutné. Člověk se s nimi musí vypořádat, třebaže na ně není připraven a nepřál by si je. Novými situacemi jsou zde právě míněny ony choroby a onemocnění. Medicína budoucnosti řeší nové problémy a má před sebou stále nové cíle. Psychologická péče je důležitá, potřebná a efektivní, přestože si to často zcela neuvědomujeme nebo na to zapomínáme. Hovoříme-li stále o bio-psycho-sociálním přístupu k pacientovi - klientovi, nemůžeme si pak v péči a přípravě dovolit psychologii opomenout. Je potřeba si uvědomit, že všechny tyto tři složky jsou provázány a právě psychologie a psychologický přístup může tvořit až poloviční efekt v léčbě a procesu rekonvalescence. To je jeden z hlavních důvodů proč je potřeba se zaměřit na předoperační psychologickou péči starších pacientů. Je možné vidět mnoho úspěšných chirurgických operací u starších pacientů, které jsou právě dobrou souhrou velmi efektivně a erudovaně provedeného chirurgického výkonu a dobře provedené předoperační přípravy, jejíž součástí byla psychologická příprava pacienta – klienta na operační výkon. Správná informovanost o výkonu je nejen záležitost povinnosti dané zákonem, ale má i svůj psychologický efekt a to velmi významný, třebaže se nám to tak nemusí na počátku jevit. My musíme pacientovi – klientovi vše dobře vysvětlit, pro něho srozumitelný způsobem, krok po kroku. Je potřeba upozornit na rizika a je dobré popsat i možnosti psychologických - prožitkových obrazů, které pacientovi - klientovi tzv. „půjdou hlavou“. Právě ty je velmi dobré zmínit. Tyto tzv. „obrazy“ často pacienty - klienty napadají, někdy již v době podávání informace o výkonu – operaci, která se chystá, ale častěji až po ní. Přicházejí pak právě v procesu rekonvalescence, ale pacient – klient má obavu se na ně zeptat. Pacient – klient se stydí za své myšlenky - obrazy, stydí se, že jej vůbec napadly. Pacient – klient se často bojí, že to je něco divného, něco špatného. Je nutné si však uvědomit, že musíme být opatrní nejen v tom, jak informace pacientovi - klientovi Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

14

podáváme, ale také kolik informací pacientovi - klientovi podáváme, abychom pacienta – klienta nezahltili a psychicky nedekompenzovali. Základním důležitým aspektem podávání informací pacientovi – klientovi je opravdový zájem o něj samotného, pozornost zaměřená právě na něho a čas, který si pro něho najdeme. Pacient – klient se tak může cítit důležitý, opečovávaný a tudíž v bezpečí. Právě onen pocit bezpečí patří mezi základní lidské potřeby a její saturace je velmi důležitá, stejně důležitá jako saturace dalších potřeb jako jsou například spánek, jídlo, přítomnost členů rodiny při návštěvě etc. Pacienti – klienti vyššího věku bývají přecitlivělí. Nemusí to být vždy pravidlem, ale jejich citlivost lze přirovnat k dětské citlivosti na změny. Obraz citlivosti až přecitlivělosti souvisí s celým dosavadním vývojem pacienta – klienta, s jeho osobností a s celým obrazem jeho dosavadního života. Lze však jednoznačně říci, že pacienti – klienti vyššího věku jsou v celkovém pohledu více citliví než ostatní mladí či mladší dospělí pacienti – klienti. O čem by měla být předoperační psychologická péče pacientů - klientů vyššího věku? Je nutné vše pečlivě a srozumitelně vysvětlit a všímat si přitom pacientových - klientových reakcí, použít parafrázování a opakování důležitých momentů procesu nadcházejícího operačního výkonu a procesu rekonvalescence. Často totiž můžeme nabýt dojem, že pacient - klient rozumí. Pacient – klient se tváří, že rozumí, ale opak je pravdou. Je potřeba si dát pozor i na tempo řeči a její přiměřenou hlasitost. Sluch v tomto věku bývá již lehce oslaben a celkové tempo je pomalejší a problematika – téma sdělení je nové. Pacient – klient obvykle není v daném oboru vzdělaný. Pokud ano, i zde platí pravidlo jistého zkreslení. Týká-li se operační výkon nás samých, racionální pohled a plné uvědomění jsou zkresleny a to psychickým prožíváním spojeným právě s naší představou o onom výkonu. Porozumění informaci o přípravě, operačním výkonu samém a procesu rekonvalescence u pacienta lze přirovnat k porozumění v cizím jazyce. Pokud komunikujeme s někým v cizím jazyce, pro absolutní porozumění, jeho tempo je potřeba lehce pomalejší a hlasitost vyšší. Slyšet a rozumět není totéž. Je potřeba myslet i na to, že se pacient – klient stydí zeptat či se obává odpovědi, kterou dostane. Ať už z důvodu obavy z tzv. „špatně odpovědi“ ve smyslu z rizik, které to nese, jaká je jeho budoucnost, jeho perspektiva. Je stále ještě mnoho pacientů – klientů, kteří nechtějí věci vědět nebo jim rozumět. Jedním z klíčových momentů předoperační psychologické přípravy je informace o stavu, obrazu péče a možných situacích a prožitcích po operaci. Mnoho pacientů - klientů se operace bojí, mají strach o život a pokud my před operací hovoříme o stavu po operaci, pacient – klient má jakousi, tj. určitou jistotu přežití. Počítá se s ním dál. Je pro něho program toho, co bude dál. Je i velmi dobré hovořit o možných negativních pocitech, které bude mít pacient – klient po operaci nebo má již nyní. Je potřeba tyto pocity normalizovat a zobecnit, tzv. „je dovolit“ a pokládat za normální, lidské a oprávněné. My je neznáme v plném rozsahu a nemůžeme je znát, částečně je můžeme předpokládat, ale je potřeba je zařadit k obrazu tzv. „možné“ a povolit i tzv. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

15

„nepoznané“. Je dobré říci, můžete se cítit, tak a tak (uvést pár příkladů), anebo úplně jinak a i to je v pořádku. Zde je potřeba zdůraznit jedinečnost každé osobnosti – každého člověka – každého pacienta – klienta. Je také dobré se na pocity a obavy pacienta - klienta vyptat. Za nejčastější formu sdělení informace pacientovi – klientovi, je pokládána jeho optimální prognóza. To je tak v pořádku, ale nemůžeme zůstat jen u toho, je potřeba zmínit možné případné problémy, které mohou nastat. A je potřeba i říci o nich, třebaže věříme, že nepřijdou a děláme vše proto, aby nepřišly. Je též potřeba sdělit, že pokud přijdou, umíme je řešit. Toto sdělení má hluboký psychologický aspekt, neb pokud problémy přijdou, mluvili jsme o nich předem, známe je a pokud něco známe a umíme to řešit, zůstává zde důvěra ve zvládnutí problémů v pacientovi – klientovi. Jestliže – pacient – klient neslyšel a neví o možných komplikacích předem, je jimi zaskočen a bojí se víc, špatně je snáší a přichází psychická dekompenzace. Psychologická dekompenzace přináší řadu dalších problémů. Psychická pohoda je důležitý aspekt v procesu rekonvalescence, výrazně ovlivňuje motivaci a spolupráci při léčbě. Předoperační psychologická péče je jakási forma suportu či podpory, ale je to odlišná forma podpory, než podpora, kterou pacientovi - klientovi nabízíme po operaci. Předoperační psychologická péče o pacienta - klienta je o tom být s ním, cítit jeho strach, slyšet a vnímat jeho pocity, dovolit mu jeho strach a jeho pocity, rozumět jeho strachu a jeho pocitům. Říci pacientovi – klientovi pravdu, hledat pro něj a jeho situaci adekvátní možnou pozitivní pravdu, ale též zmínit, že i ona má jakési „stíny“. A ty „stíny“ jsou právě ony možné a případné problémy, které mohou nastat. Ale - jak jsem již výše uvedla, pokud o nich hovoříme předem a ne až v okamžiku jejich vzniku, třebaže ne v detailu, známe je. Nejsou nám tedy neznámé a umíme je řešit neb jsme o jejich existenci v obecné rovině hovořili a věděli. V očích pacienta, znal -li lékař problém, který pacient má nyní už před operací, je to zkušený lékař, který si s ním ví rady. Pokud přijdou po operaci problémy a komplikace, u kterých jsme ani nezmínili možnosti jejich existence, cítí je pacient - klient jako výrazně ohrožující. Problémy jsou nové, neznámé a on je jimi zaskočen a domnívá se, že je nebudeme umět řešit a opět přichází psychologická dekompenzace. Tyto kroky jsou v předoperační psychologické přípravě vždy důležité u pacientů vyššího věku. Jsou důležitější než u mladých a mladších dospělých pacientů, protože jejich obava o život je větší. Když je nám 19 nebo 20 let, je naše obava o život a strach ze smrti rozhodně menší a téma smrti méně aktuální, než je tomu ve stáří. Předoperační psychologická péče musí být o tom, co bude po operaci, a zejména o tom, že my zde budeme a budeme zde právě pro pacienta – klienta. Na závěr je vhodné uvést, že možná bude všechno ještě trochu jinak, ale to nevadí, protože my jsme zde jako tým pro pacienta - klienta a umíme to řešit a budeme to řešit! Předoperační psychologická péče by měla zahrnovat i sděleni o pooperační psychologické péči, aby pak pacient – klient nebyl překvapen. Aby se pak pacient – klient necítil jako „divný“ či odlišný, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

16

pokud tato péče bude potřebná a přijde. Neuděláme-li to v rámci předoperační psychologické péče a nezmíníme-li pooperační psychologickou péči, opět stavíme pacienta – klienta do pozice více se obávajícího o svůj život. Bude se cítit odlišný a problematický a tudíž více ohrožený. Předoperační psychologická péče znamená pozornost, zájem, informace, vysvětlení a podporu. Do jaké míry a s jakou intenzitou bude pacient – klient psychologickou pooperační péči potřebovat, jsme schopni odhadnout pouze přibližně z jeho reakcí a chování. Skutečný obraz potřebnosti pooperační psychologické péče uvidíme až po operaci. Předoperační psychologická péče o pacienta - klienta je podpora pro něj, ale i zpětná vazba pro nás zdravotnický personál. Je to informace o tom, kdo je a jaký je náš pacient- klient. Je vhodné vše zapsat do jeho zdravotnické dokumentace; je to pomoc pro pacienta - klienta v procesu další péče o něj i pomoc pro další naše kolegy, kteří budou o pacienta – klienta po operaci pečovat.

Klíčová slova: Pacienti vyššího věku; Psychologická podpora; Perioperační péče; Bezpečnost Keywords: Elderly patients; Psychological support, Perioperative care; Safety

Woleská

Psychologický přístup zdravotníků při jejich práci jako prevence komplikací vznikajících obvykle ve vazbě na komunikaci Jana Woleská Oddělení klinické psychologie FN v Motole, Praha Všichni opakovně a celosvětově zdůrazňujeme bio-psycho-sociální přístup k pacientovi - klientovi. Všichni tomuto označení rozumíme, umíme si ho vysvětlit a uchopit. Tento přístup je nám jasný a srozumitelný a přesto se s ním sami často potýkáme, aniž bychom si to plně uvědomovali. Kvalita naší zdravotní péče a péče našich zdravotníků o pacienty - klienty, je obvykle víc než dobrá a přesto se často vyskytují neoprávněné, nejasně podložené či zbytečné stížnosti či právní spory. Co k nim vede? Komunikace. Často uniká hlavní myšlenka těchto stížností či sporů i těm, kteří jsou oprávněni je řešit a musí je řešit. Celý spor či stížnost jde pak často po jiné linii a jeho obsah se točí na kvalitu péče, třebaže primární příčina ke konfliktu - kolizi - či stížnosti a někdy i soudnímu sporu, primárně začala úplně někde jinde - v komunikaci.


17

Často slýchám od svých zdravotnických kolegů, že pacient - klient by měl vůči nim taky dodržovat základní pravidla slušného chování. Jistě, o tom není pochyb, ale může dojít k situaci, kdy tomu tak není. Já se pokusím okolnosti vysvětlit, uchopit a své zdravotnické kolegy tzv. „tak trochu osvobodit“ od vnímání chování pacienta - klienta jako útok na svoji osobu. Naši klienti - pacienti mají různý věk, různý intelekt, různé zkušenosti se zdravotnickými pracovišti, zdravotní péčí, zdravotnickými pracovníky. Každý pacient - klient má též jinou frustrační toleranci (odolnost proti zátěži) a jinou osobnostní strukturu, která je tvořena odlišnými vlastnostmi osobnosti. Je všeobecně známo, že osobnostní vlastnosti nemusí být jen kladné a při stresu či zátěži se vlastnosti osobnosti obvykle zvýrazňují. Stres právě způsobuje ona potíž, onemocnění, úraz, nemoc či diskomfort pacienta. Hovoříme - li o bio-psycho-sociálním přístupu, měli bychom si uvědomit, že každá tato situace spouští stresovou reakci, se kterou se klient či pacient hůře či lépe vyrovnává. Jeho reakce je pak ovlivněna všemi již výše zmíněnými faktory, jako je věk, různý intelekt, různé zkušenosti se zdravotnickými pracovišti, zdravotní péčí, zdravotnickými pracovníky, různou frustrační tolerancí, různou osobnostní strukturou. Toto vše výše uvedené může způsobit, že chování nemocného je neadekvátní situaci a nepřiměřené až nevhodné v jeho reakcích na zdravotníka. Je potřeba si uvědomit, že to se týká i blízkých osob nemocného, někdy výrazněji než nemocného samotného. Mechanizmus uchopení či vysvětlení je jednoznačný. Zkuste si představit, že někomu z Vašich blízkých se děje něco zlého, Vy tomu nerozumíte nebo rozumíte jen málo. Co uděláte? To co uděláte, bude ovlivněno právě faktory mnou výše uvedenými a opakovaně zmíněnými. Budete cítit stres a diskomfort. Zde se může velmi snadno spustit též nepřiměřená reakce. Všichni dobře víme, že stres může být spouštěcím mechanizmem nepřiměřené reakce a pod stresem se lidé dokáží chovat velmi nevhodně, neadekvátně, tak, že bychom to do nich často nikdy neřekli a ani to od nich nečekali. Jistě, je zde vazba na řadu výše uvedených faktorů a zejména na dva hlavní - osobnostní strukturu a odolnost vůči zátěži. Je potřeba si uvědomit, že nemocný člověk a jeho blízcí mají v momentě jeho nemoci intrapersonální konflikt (vnitřní konflikt - konflikt sám se sebou) ve vazbě na to co se děje. Je dobré vědět, že od intrapersonálního konfliktu je velmi blízko ke konfliktu interpersonálnímu (konfliktu s okolím) či je zde možné i tzv. „přelévání se konfliktu“ konflikt se sebou a s druhými s druhými a se sebou a znovu zpět.


18

Je potřeba se naučit s neadekvátním chováním klientů - pacientů a jejich blízkých zacházet. Vynecháme fyzické napadení - to je pak o jiné dimenzi, ale i tam je potřeba si uvědomit, jestli my sami jsme mu nemohli nějak předejít. Základním momentem úlevy a oddělení se od negativního chování klienta - pacienta či jeho blízkých, je uvědomění si, že se nejedná o reakci na nás jako osobu, ale o reakci na roli, kterou zastáváme. Často říkám svým zdravotnickým kolegům, že pacient nenadává jim jako paní XY, ale jako člověku, který má nějakou roli, kterou právě plníme. Příklad: Kdyby věděl, že sloužíte dnes Vy, přišel by zítra. Smůla, dnes jste tu Vy. Tedy nadává Vám. Jistě, do jisté míry je to o jeho tzv. „nevychovanosti“, ale Vy se přece nesnížíte na jeho úroveň. Nejsme ve středověku. Zub za zub, oko za oko. Jste kultivovaný a vzdělaný člověk, profesionál, který se nenechá vtáhnout do konfliktu. Zvládnete-li to, konflikt bude mělčí a kratší a velmi pravděpodobně i s mírnějším dopadem pro všechny zúčastněné. Často používám přirovnání naší vhodné reakce k chování labutě. Když polijete labuť vodou, stále zůstává i nadále suchá. Voda po ní totiž steče. Je potřeba, pokud Vám klient či pacient či jeho blízcí nadávají, se zachovat stejně jako labuť. Jste v práci a plníte svou profesní roli. Máte před sebou nemocného člověka či jeho blízké, kteří jsou zasaženi stresem. Jak jistě všichni víte, reakce na stres je u různých lidí různá a ovlivňují ji mnou výše zmíněné faktory - věk, intelekt, zkušenosti se zdravotnickými pracovišti, zkušenosti se zdravotní péčí, zkušenosti se zdravotnickými pracovníky, frustrační tolerance a osobnostní strukturu. Můžete mít pocit, že faktory stále opakuji, ale činím tak záměrně. Přesto, že jim všichni moji zdravotničtí kolegové rozumí, někdy mám pocit, že je neslyší. Důsledek je právě to, že se nechají vtáhnout do konfliktu a s klientem - pacientem či jeho blízkými se dohadují. Tzv. dohadování či hádání se není užitečné ani k ničemu dobré. Jediné co to může přinést následně, je další konflikt. Zdravotnický personál přece není v práci proto, aby někoho vychovával či tzv. „přiváděl na cestu pravou“. Navíc pokud z této situace snad lze vůbec mít nějaký pocit, nemůže být kladný. Stejně tak snad pokud by někdo jen krátkodobě měl pocit „to jsem mu to, ale nandal“ jednalo by se o tzv. Pyrrhovo vítězství. Nebudeme se přece hádat s klientem či pacientem či jeho blízkými. Nehledě na to, že následně pak obvykle dochází k jejich další reakci a tou je obvykle stížnost. Ke stížnosti se vždy něco najde, a když se nenajde, tak se něco vymyslí. Ostatně tady platí, že každá situace může mít různá vysvětlení či zdůvodnění. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

19

Všichni dobře víme od svých právnických kolegů, že jedno je zákon či právo a druhé je spravedlnost. Největší množství stížností nemá primárně základ v nekvalitní péči, ale v komunikaci. Stížnost na komunikaci se hůře zdůvodňuje a tak první co se zde nabízí, je kvalita péče či další poškození v podobě dopadu péče na psychiku. Dopad na psychiku při konfliktu vždy nějaký je. Můžete mi oponovat, že ten je i pro zdravotníka a budete mít pravdu. Zdravotník je, ale v práci a při výkonu profese. Když se podíváte na profil zdravotnické profese do osnov zdravotnického oboru, zcela jistě tam najdete dobrou odolnost vůči zátěži jako jednu ze základních podmínek k výkonu profese a přípravě na tuto zdravotnickou profesi. Dále předpokládáme, že zdravotník je též zdráv. Definice zdraví podle WHO zahrnuje právě biopsycho-sociální pohled na zdraví. Zdravotník má často i rizikový příplatek za svou práci. Tím rizikem je právě nejen zvýšené riziko infekce, ale i stresový faktor apod. sem patří i nevhodné chování klienta - pacienta či jeho blízkých. Dokáže-li se zdravotník dobře vypořádat sám se sebou a se svou profesní rolí, žádná nevhodná komunikace pacienta - klienta či jeho blízkých, jej nemůže vyvést z míry. Může jej překvapit, ale měl by ji umět tzv. „ustát“. Je-li dobře připraven na svou profesní roli, pak se nebude s nemocnými lidmi (klient - pacient či jeho blízcí- všichni mají zasaženou psychiku situací) hádat. Je potřeba si uvědomit, že psychologická příprava zdravotníků je stejně důležitá, jako znalost medicínských postupů, třebaže si to často neuvědomujeme, nechceme uvědomit nebo to podceňujeme. Teoreticky víme totiž hodně všichni, ale prakticky člověk nikdy neví. Nikdy se na žádnou situaci nepřipravíme tak, aby nás nezaskočila, ale nácvikem a tréninkem sociálních dovedností můžeme toto riziko snížit. Dokážeme-li snížit riziko rozsahu našeho překvapení danou situací, chráníme i sami sebe. Pokud budeme na případné, možné, třebaže nevhodné a nepřiměřené chování našich klientů pacientů či jejich blízkých dobře připraveni, budeme méně překvapeni. Lépe pak zvládneme sociální situaci, naše práce bude více profesionální a současně zcela jistě snížíme pravděpodobnost tzv. „zbytečných, smyšlených či neoprávněných stížností“ a v neposlední řadě chráníme i sami sebe, eliminujeme svůj vlastní stres. Současně si právě zde můžeme říci, jak jsme dobří a profesionální ve své roli. Je potřeba se naučit vnímání konfliktních situací tzv. „přesignovat“ a brát je jako něco na čem „MY“ vyrosteme, zocelíme se a budeme ještě profesionálnější při své práci.


20

Budeme mít všechny odborné kvality stejně zastoupeny. Budeme mít dobře zvládnutu i psychologickou stránku naší práce. I psychologická stránka naší práce - hovoříme-li o bio-psychosociálním přístupu, je jednou z našich odborných kvalit. Budeme profesionálové v plném rozsahu. Troufám si zcela jistě a s plnou erudicí říci, že změníme-li pohled a oddělíme-li útok na roli od útoku na sebe, budeme se při své práci cítit lépe, budeme méně zažívat stres a budeme tak myslet i více na vlastní psychohygienu. Woleská

Balíčky ABCDE“ v intenzivní péči snižují výskyt deliria i počet dnů umělé ventilace Zprávy na 42. kongresu odborné společnosti Critical Care Medicine 20. ledna 2013 hovoří velmi kladně o balíčku ABCDE, který byl jako protokol postupu u ventilovaných pacientů v závažném stavu vyvinut pro intenzivní péči na Vanderbildtově univerzitě (Tennessee, USA). Doporučuje interdisciplinární postupy s celým komplexem integrovaných složek. Podle abecedního akronymu spojuje: A- awakening: každodenní intermitentní bdělost ventilovaných pacientů po změlčení jejich analgosedace; B- breathing: epizody spontánního dýchání s jejich frekvencí a trváním podle kondice pacientů v průběhu dne; C- coordination: integraci spolupráce mezi ošetřujícími specializovanými sestrami a respiračními terapeuty; D- delirium: preventivní opatření k vyloučení nebo alespoň zmírnění a zkrácení deliria; E-early: časnou mobilizaci v rámci fyzioterapie a překlad / převedení do postintenzivní péče. Uvedený komplexní postup byl v intenzivní ošetřovatelské péči realizován postupně v průběhu posledních pěti let. Je přínosná pro pacienty nejen v jejich akutním stavu, ale významně omezuje i dlouhodobé a někdy celoživotní následky delirantního stavu – funkční inkompetence, zhoršení sociálních vztahů a obtížnější profesní znovuzařazení. Studie a výsledky

Aktuální studie byla provedena v souboru 186 pacientů v kritickém stavu. Sledovaná skupina měla protokol ABCDE balíčku. U kontrolní skupiny se postupovalo tradičním způsobem. Obě skupiny výzkumného souboru byly srovnatelné z hlediska věku pacientů, závažnosti stavu (podle APACHE II.), podávaných sedativ. Ve skupině s ABCDE balíčkem byl počet dnů umělé ventilace menší; kratší


21

byla i ošetřovací doba v intenzivní péči. Vznik deliria byl vzácnější - viz tab. 1. V medikacích se minimalizovalo podávání sedativ, zejména benzodiazepinů. V každé skupině se jeden pacient spontánně extuboval a později vyžadoval reintubaci. Celkový počet ošetřovacích dnů, propuštění z intenzivní péče, výskyt nebo délka komatu popř. charakter přijímajícího postintenzivního pracoviště se nelišily. Tab. 1. Vliv ABCDE balíčku na klinické výsledky

Výsledek

Spontánní probouzení ze sedace Epizody spontánního dýchání Mobilizace mimo lůžko nejméně 1x Počet dnů bez UPV Vznik / výskyt deliria Délka deliria Mortalita v intenzivní péči Spontánní, neplánovaná extubace

bez ABCDE

s ABCDE

P

(n = 93)

(n = 94)

53 % 71 %

74 % 84 %

.0372 .0290

47 % 21 dnů 75 % 2 dny 25,8 % 6,5 %

61 % 24 dnů 66 % 1 den 14,9 % 5,3 %

.0675 .0371 .01623 .00437 .0913 .7421

Systém ABCDE jako protokol se osvědčil a zasluhuje další rozšiřování jako přínosný pro intenzivní péči ze zdravotního hlediska i pro ekonomické úspory. V pojetí moderní intenzivní péče se nejedná pouze o záchranu života pacientů, ale současně se rozhoduje i o kvalitě jejich dalšího života bez dlouhodobých zdravotních i psychických nežádoucích následků.

MELVILLE, Nancy A. ABCDE Bundle Reduces Ventilation, Delirium. Medscape [online]. Jan 22, 2013. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/777967

Klíčová slova: ABCDE balíček; Umělá ventilace; Delirium; Mobilizace Keywords: ABCDE bunde; Mechanical ventilation; Delirium; Mobilization Drábková


22

Varia Nebezpečné přípravky a léky online Aktivní odběr a záznam lékové anamnézy před anestezií i v intenzivní medicíně má v současné době věnovat pozornost nejen lékům, které jsou pacientovi předepisovány pro jeho komorbidity, polymorbidity, a které pacient, popř. jeho nejbližší spontánně uvádějí, event. je i ukazují. Často pacient užívá pravidelně nebo namátkově celou řadu dalších doplňků, volně prodejných léků a přípravků, nápojů, exotického ovoce a džusů, které ani plně nevnímá a které spontánně neuvádí. Ordinované léky a jejich interakce

Mezi řádně ordinovanými léky vede podle statistik klinických farmakologů a ústavních farmaceutů zdravotnických zařízení (Prokešová FN Motol, Praha) šest základních skupin: betablokátory, statiny, antihypertenziva, diuretika, perorální antidiabetika, antikoagulancia / antiagregancia. Pacient je často ani v průběhu dne časově nerozděluje, takže jejich aktuální interakce mohou vyvolat nežádoucí účinky – nejčastěji hypotenzi, závrať, prostý pád apod. Přípravky i doplňky vstupují do interakcí zejména s celkovými anestetiky a ovlivňují stav pacienta i při centrálních blokádách. Jsou uvedeny v pozitivním listu zdravotnického zařízení, kde lze nalézt rovněž hlavní interakce, popř. postupy při nežádoucích účincích neuvážených kombinací léků. Volně prodejné léky a nutriční a další doplňky

Pacient k ambulantně ordinovaným lékům velmi často připojuje další volně prodejné léky, nejčastěji nesteroidní analgetika – ibuprofen, koxiby pro „bolesti v zádech a kloubech“. V dalším pořadí se mezi volně prodejnými léky a přípravky kupují a konzumují přípravky proti obezitě, proti ztrátě vlasů, proti impotenci. Pro zlepšení kognitivních funkcí, akceschopnosti a konkurenceschopnosti se doporučují nápoje s kakaem a čokolády s kakaem – flavanoly o různé koncentraci u osob středního a staršího věku jako nutriční doplňky. Mají za cíl zlepšit kondici, snížit krevní tlak / hypertenzi a upravit rezistenci na inzulin. Studie CoCoA (viz citace) sledovala 90 starších osob s pitím nápojů o různé denní dávce flavanolu jednou denně po dobu 8 týdnů: nízká dávka 45 mg; střední dávka 520 mg, vysoká dávka 990 mg. Studie proběhla bez nežádoucích účinků. Kognitivní funkce byly zjištěny před a po uplynutí sledované doby s použitím testů, užívaných i v diagnostice kognitivních dysfunkcí po kritických stavech a komplikovaných celkových anesteziích apod. MMSE – Mini Mental State Examination, TMT A – Trail Making Test A, a B – TMT B, test plynulého slovního vyjadřování. MMSE skóre se nezměnilo, ale TMT testy a plynulost slovního vyjadřování se po středních a vysokých dávkách flavanolů signifikantně zlepšily. Snížila se hypertenze, peroxidace lipidů a rezistence na inzulín. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

23

Pití grapefruitového džusu a pojídání grapefruitů vstupují rovněž do rizikových interakcí. Působení grapefruitového džusu trvá po vypití až 72 hodin vlivem furanokumarinů, inhibujících cytochrom P450 3A4. Dávka je schopna zcela zamezit účinku clopidogrelu a naopak velmi zvýšit (až na 330 %) účinek simvastatinu. Účinky oblíbeného grapefruitu – ovoce i džusu se nyní ověřují u osob, užívajících dabigatran a rivaroxaban, nejen warfarin. V kombinaci s amiodaronem je grapefruitový džus obviňován i z pneumotoxicity. Významně potencuje účinek verapamilu. V roce 2010 byla uveřejněna kazuistika, v níž se 42letý hypertonik napil džusu po užití nifedipinu a poté užil i amlodipin. Interakce nevyvolala žádnou změnu plazmatické koncentrace amlodipinu, ale koncentrace nifedipinu se významně zvýšila a vedla k přechodné hypotenzi. Interakce s grapefruitovým džusem a zřejmě i s grapefruitem – ovocem zahrnují: Antiarytmika: amiodaron, dronedaron, chinidin; Hypocholesterolemika: atorvastatin, lovastatin, simvastatein; Antikoagulancia: rivaroxaban; Antihypertenzíva: nifedipin, verapamil, felodipin; Antiagregancia: ticagrelor, clopidogrel Diuretika: eplerenon. „Legal highs“

V současné době elektronického obchodování narůstá problematické online nakupování různých přípravků. Do této skupiny patří i přípravky monoaminů – psychoaktivně účinných látek, které dosud nejsou legislativně posuzovány jako drogy. Představují celou skupinu nových rekreačních, designerských drog, které jsou teprve postupně chemicky detekovatelné a poté jsou zařazeny dále mezi „illicit drugs“. Tyto přípravky - „legal highs“ mefedron, methylon, kathinony, naphyron, sibutramin jsou schopny navodit akutní psychózu. Nečekaně stimulují psychoaktivní velmi akcentované jednání pacienta (Zakharov, TIS Praha). Mají často dlouhé eliminační poločasy a interferují nebezpečně s řadou podávaných farmak na urgentních příjmech, v anesteziologii i intenzivní péči. Doporučení: Vyslechnout farmakologickou anamnézu pacienta, popř. prohlédnout předkládaná léková balení; Aktivně se dotázat, jaké látky a přípravky kromě uvedených údajů pacient ještě pravidelně či občas užívá, kdy je užil naposledy; Dotázat se, nakolik pacient holduje kávě, čokoládě… alkoholu – jakému; Jaké u něho kombinace s ordinovanými léky vyvolávaly příznaky;


24

Při neznalosti se informovat o textu ve Pharmindexu, o interakcích připojených k pozitivnímu listu daného zdravotnického zařízení, u ústavního farmaceuta, klinického farmakologa, na Toxikologickém informačním středisku. DAVIES, Benjamin. Dangerous drugs online. Australian Prescriber [online]. 2012, roč. 35, č.1, s. 32 – 33. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/35/1/issue/163.pdf DESIDERI, Giovambattista, Catherine KWIK-URIBE, Davide GRASSI, Stefano NECOZIONE, Lorenzo GHIADONI, Daniela MASTROIACOVO, Angelo RAFFAELE, Livia FERRI, Raffaella BOCALE, Maria Carmela LECHIARA, Carmine MARINI and Claudio FERRI. Benefits in cognitive function, blood pressure, and insulin resistance through cocoa flavanol consumption in elderly subjects with mild cognitive impairment. The Cocoa, Cognition and Aging (CoCoA) study. Hypertension [online]. 2012, roč. 60, č.3, s. 794-801, [cit. 2013-08-20]. Published online before print August 14 2012, doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.193060 Dostupné z: http://hyper.ahajournals.org/content/suppl/2012/08/15/HYPERTENSIONAHA.112.193060.DC1

BROOKS, Megan. Cocoa Can Boost Cognitive Function. Medscape [online]. Aug 14, 2012. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/769112

WALTON-SHIRLEY, Melissa. Grapefruit: Forbidden fruit or juice or both? Thehearth.org [online]. Nov, 27, 2012. Dostupné z: http://www.theheart.org/columns/melissa-walton-shirley-blog/grapefruit-forbiddenfruit-or-juice-or-both.do

Klíčová slova: Interakce léků; Rekreační drogy; Grapefruit – interakce; Kakao Keywords: Drug interactions; Recreational drugs, Grapefruit – interactions; Cocoa Drábková

Mírná léčebná hypotermie – zkušenosti i problémy Mírná léčebná hypotermie (dále TH) na dobu 24 hodin se obecně doporučuje u komatózních pacientů po náhlé srdeční zástavě v terénu, po neodkladné resuscitaci a po obnově spontánního a účinného krevního oběhu. Její protokol byl konsenzuálně přijat a řada neuropsychicky úspěšných případů přeživších pacientů podněcovala k jejímu rozšíření na širší okruh pozástavových stavů, na druhotné postasfyktické srdeční zástavy. Další rozšíření zahrnulo mozkolebeční kontuzní poranění, mozkolebeční poranění u novorozenců po náročném porodu. Patofyziologickou podstatou TH a její indikací je snaha o maximální omezení posthypoxického / postichemického inzultu a reperfuzního traumatu mozku. Poznatky posledních letÚvodní indikace označily za indikované pro TH pacienty po náhlé srdeční zástavě v terénu, kteří byli bezodkladně resuscitováni pro fibrilaci komor. Neuropsychické Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

25

výsledky po TH byly překvapivě příznivé a pozástavový syndrom charakteru holoorganického SIRS a MODS byl podstatně mírnější a kratší. Rozšíření indikačního spektra?

O indikacích TH u pacientů, kteří měli druhotnou, asfyktickou srdeční zástavu po oběšení, po tonutí, dušení, po masivní aspiraci a při asystolických srdečních zástavách proběhly vzrušené diskuse. V diskusi se především uplatňovaly názory, že předcházející hypoxemie a ischemie mozku, nedefibrilovatelné rytmy, asystolie mají daleko méně příznivou prognózu přežití a že u přežívajících je nutno očekávat rozsáhlé neuropsychické a neurologické výsledné a trvalé výpadky (Kim 2012, Nielsen 2012). Stejné diskusní rozpaky vyvolalo téma, zda TH by byla přínosná pro seniory se závažnými komorbiditami. Kromě zobrazovacích metod se hledají laboratorní a elektrofyziologické markery, které by měly z pohledu kvality dalšího života prognostickou validitu. Dosud nebylo jednoznačně přijato vyhodnocení významu TH pro jednotlivé případy neodkladné resuscitace, ani závěrečné rozhodnutí a jednotné doporučení postupu. Není zatím k dispozici dostatek studií s početnými soubory homogenního rázu, které by umožnily jednoznačné a jednotné vyjádření. Již provedené studie mají často lokální protokol a význam. Téma je přitom natolik důležité, že zasluhuje globální konsenzuální metodické doporučení. Sedace – analgosedace – svalová relaxace

Sedace a analgezie jsou pro TH nezbytné. Poskytují komfort a silně utlumí, až eliminují ochranné reflexy – třesavku jako zdroj tvorby tepla. Analgosedace má ale i stinnou stránku – vede k oběhové nestabilitě, na níž se podílí deprese myokardu i vazodilatace. Další nevýhodou analgosedace je znemožnění klinického neurologického vyšetření a vyjádření. Po ohřátí komplikuje neurorehabilitaci a odpojování od umělé plicní ventilace. Farmakokinetika při výkyvech teploty není na rozdíl od horečky při hypotermii dostatečně prozkoumána. Účelově a empiricky se proto volí farmaka s krátkým účinkem, která se pravděpodobně metabolizují i při poklesu tělesné teploty, při převratných hemodynamických změnách a nemají svůj vlastní nepříznivý vliv na labilní hemodynamiku. Tradičně byla analgosedace ordinována v kombinaci midazolamu s fentanylem, fakultativně společně s kuraremimetiky. Nové studie (Bjelland 2012) prokazují při TH sníženou clearance propofolu, fentanylu a morfinu, ale nikoli midazolamu. Snaha použít farmaka s co nejkratším a dobře řiditelným účinkem vedla k užití kombinace propofol + remifentanil. Volba zklamala, k nežádoucím účinkům patřilo především další rozkolísání již tak nestabilní hemodynamiky. Oddělené sledování komatu a farmakologického účinku analgosedace není při TH snadné a přesné. K diagnostice byl využit bispektrální index – BIS s kontinuální monitorací (Chamorro 2010), ale přesvědčivé EBM studie stále chybí. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

26

Sedace se většinou řeší nejednotně - podle místních zvyklostí, pro každého jednotlivého pacienta je striktně personalizovaný protokol. Vychází z oběhové nestability, závažnosti základní choroby, z předpokládané délky umělé ventilace. Vždy využívá k sedaci krátce účinné přípravky. Prognóza a prognostika

TH zásadně změnila jejich tradiční logistiku. Nové pojetí se preferenčně zaměřilo na aktuální funkce CNS a na jejich obnovu. Dřívější hypoxemicko-ischemické- reperfuzní pojetí s následnou encefalopatií při normotermii nelze bez změny patofyziologického pohledu dále zastávat. Prognóza přeživších je v posledních letech obecně příznivější; má své podklady v: klinickém neurologickém vyšetření, v přesných anamnestických údajích včetně časových relací, v timingu kontrolních vyšetření a epikríz – do 72 hodin nelze prognózu zodpovědně zhodnotit a určit. TH se superpozicí analgosedace a svalové relaxace velmi tlumí, až vyloučí probouzení a obnovu svalového tonu s motorickými projevy, takže klinické neurologické vyšetření neposkytuje hodnotitelné projevy a údaje. Za klinicky nejdostupnější a přitom nejlépe vypovídající se považují SSEP – somatosenzorické evokované potenciály s 0% falešně pozitivním vyhodnocením pro nepříznivou prognózu (Rosetti 2010, Bouwes 2012). Nicméně jsou zpochybňovány (Leithner 2010) - při oboustranné absenci N20 reakce nemusí být neuropsychická prognóza absolutně a trvale nepříznivá. EEG bylo považováno za spolehlivý marker - elektrické ticho se stalo kritériem pro přechod intenzivní péče do komfortní péče budoucího potenciálního dárce. Při TH je nutno takto striktní hodnocení považovat za vysoce nespolehlivé – rozhodnutí ukončit intenzivní terapii by mohlo být předčasné nebo dokonce zcela chybné. Prognostický význam CT a MRI není dosud podložen dostatečně početnými soubory studií (Morrison 2010). Ani neuromarkery NSE a S-100β nemají přesvědčivý význam. Stále trvá, že vyjádření o prognóze je nutno odložit: časovou podmínkou je 72 hodin, klinickými podmínkami jsou ukončení a odeznění analgosedace a relaxace, obnovení normotermie, kdy se mohou projevit neuropsychické funkce a lze oddělit vývoj komatu od předchozí tělesné teploty a multimodální medikace, Na prognosticky zaměřeném vyšetření a na jeho následném zhodnocení se musí společně podílet neurolog, intenzivista a kardiolog.


27

SEREIDE, E. , K. STRAND a M. BUSCH. Therapeutic hypothermia in the ICU: Indication, sedation and prognostication. ICU Management [online]. 2012/2013, roč.12, č. 4, s. 36-38. [cit. 2013-08-20]. Dostupné z: http://healthmanagement.org/c/it/issuearticle/therapeutic-hypothermia-in-the-icu-indication-sedationand-prognostication

Klíčová slova: Mírná léčebná hypotermie; Náhlá srdeční zástava v terénu; Neuropsychická prognóza a prognostika Keywords: Therapeutic hypothermia; Out-of-hospital sudden cardiac arrest; Neuropsychological prognosis and prognostication Drábková

Riziko prodloužení QT intervalu a výběr antidepresiv v současné intenzivní péči Medikace antidepresivy se ujímá i v současné nepsychiatrické intenzivní medicíně. V intenzivní péči se ordinuje řada léků a interakce mezi jejich jednotlivými skupinami i výběr konkrétních přípravků z jedné farmakoterapeutické skupiny musí být respektovány. Na nežádoucí vliv citalopramu upozornila FDA již v roce 2011. Nyní se upozornění rozšířilo i na excitalopram, ale jeho působení na délku QT intervalu je vyznačeno méně. Pacienti, medikovaní vysokými dávkami citalopramu a excitalopramu inklinují k prodlužování QT a QTc intervalu. Nová situace přináší zvýšené riziko komorových arytmií i náhlé kardiální smrti. Studie a výsledky

Autoři studie prověřili více než 38 000 elektronicky vedených dekurzů zdravotnické dokumentace a zjistili mírný, ale přesto statisticky významný vztah mezi prodloužením QT intervalu ve vztahu k oběma výše podávaným antidepresivním přípravkům. Naproti tomu fluoxetin, paroxetin a sertralin tento nežádoucí účinek nevyvolávaly. Bupropion dokonce vedl ke zkrácení intervalu QT. V ambulantní psychiatrické léčbě je uvedený nežádoucí účinek u kardiálně nerizikových osob pravděpodobně klinicky nevýznamný. V intenzivní péči vstupuje do interakcí s řadou dalších přípravků i s aktuální dysfunkcí myokardu v rámci SIRS a MODS. FDA již v minulosti obecně doporučila nepřestupovat denní dávkování citalopramu 40 mg. V roce 2012 své doporučení dále zpřísnila vyjádřením, že denní dávka 20 mg by neměla být překračována u osob starších než 60 let a u pacientů, kteří užívají nebo kterým je podáván jakýkoli inhibitor cytochromu P450 2C19. Ověřovací studie autorů zvolila rozsáhlý, retrospektivně posuzovaný soubor z 38 397 chorobopisů dospělých pacientů v průměrném věku 58 let a s 60% zastoupením žen v souboru. Studie v USA zahrnula 80 % Euroameričanů, 7,8 % Latinoameričanů a 7,2 % Afroameričanů.


28

EKG bylo v delší studii kontrolováno 14 – 90 dnů při podávání kteréhokoli z jedenácti užívaných antidepresiv nebo methadonu v období mezi únorem 1990 a dubnem 2011. Methadon byl zvolen cíleně k porovnání, je znám jeho účinek na prodloužení QT intervalu. Největší vliv na prodloužení QT intervalu byl zjištěn ve skupině SSRI antidepresiv u citalopramu (p<0,01), dále u excitalopramu (p=0,001). Ve skupině tricyklických antidepresiv vedl v tomto směru amitriptylin (p<0,001) a methadon (p<0,001). Délka prodloužení QT byla v přímé korelaci s výší dávky. Opačný účin – zkrácení intervalu QT - byl zjištěn u pacientů, jimž byl podáván bupropion, dokonce i při jeho vyšším dávkování (p<0,05). Žádný vliv neměla antidepresiva fluoxetin, paroxetin, sertralin, duloxetin, mirtazapin, nortriptylin a venlafaxin. Doporučení

Před nasazením antidpresiv je třeba posoudit EKG a rizikové faktory: Délka QT a QTc; Interakce při komedikacích; Výběr konkrétně nejvhodnějšího přípravku; Zkontrolovat QT a QTc po nasazení léčby; Posoudit dispozice ke vzniku arytmií u daného pacienta včetně patomechanismu aktuálního inzultu, tonu a prevalence sympatiku, užití vazopresorů a inotropik, hladin kalia, magnézia a hodnoty pH; Volit antidepresiva s výhradou citalopramu, u něhož je nežádoucí účinek s prodloužením QT intervalu vyznačen nejvíce. BRAUSER, D. Slight risk of QT interval prolongation found with two antidepressants. Medscape [online]. Jan 30, 2013. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/778402

Klíčová slova: Antidepresiva; SSRI; Citalopram; Excitalopram; QT interval – prodloužení Keywords: Antidepressants; SSRI; Citalopram; Excitalopram; QT interval – prolongation Drábková


29

Protrahovaná tachykardie po subarachnoidálním krvácení je nepříznivý prognostický ukazatel Varování zaznělo na kongresu Society of Critical Care Medicine v USA v roce 2013 (Schmidt et al. Columbia University, New York.), přičemž předcházející antihypertenzní terapie působí do určité míry protektivně (OR 0.5; 95% CI 0.3 – 0.8). Studie a výsledky

Studovaný soubor zahrnul 445 pacientů se subarachnoidálním krvácením (dále SAK). Téměř třetina z nich reagovala dlouhotrvající tachykardií s frekvencí vyšší než 95 / min a trvající déle než 12 hodin v průběhu jednoho 24hodinového pobytu v neurologické intenzivní péči. Tachykardie sama o sobě pacienta neohrožovala, ale byla ve významné korelaci s dalšími oběhovými komplikacemi – se srdečním selháváním a se vznikem akutního infarktu myokardu. Závažnost rizika vzrůstala s nebělošskou etnicitou v uvedené US studii a dále v závislosti na výši kategorie SAK podle Hunta a Hesse a s vyšším APACHE 2 skóre fyziologických parametrů. Příznivější výsledky byly zjištěny při předchozí chronické antihypertenzní terapii. Vliv medikací, podaných až po vzniku a při rozvoji SAK nebyl prokázán. Rozdílnost ale není patofyziologicky zcela objasněna. Ve volbě přípravků se jednalo o podávání beta-blokátorů i o jiné antihypertenzivně působící přípravky, ovlivňující i srdeční frekvenci. Tachykardie je pouhý symptom, sama o sobě nevede bezprostředně ke komplikacím, je ale markerem míry reaktivní sympatické aktivace a intenzity systémové zánětlivé odpovědi – SIRS. Představuje jeden z celého souboru rizikových markerů, které ovlivňují výslednou prognózu přežití i rozsah inzultu mozku a výpadků jeho funkcí. SCHMIDT, J. Michael; Aaron LORD, Alan VELANDER, Andreas FERNANDEZ, Hector LANTIGUA, Sachin AGARWAL, Jan CLAASSEN a Stephan MAYER. 117: Sustained Heart Rate Elevation As A Risk Factor for Major Adverse Cardiac Events and Poor Outcome After Subarachnoid Hemorrhage. Critical Care Medicine, roč. 40, č. 12, s. 1-328, December 2012. Dostupné z: http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2012/12001/117___Sustained_Heart_Rate_Elevation_As_A_ Risk.84.aspx

Klíčová slova: Subarachnoidální krvácení; Tachykardie; Prognostické markery Keywords: Subarachnoid hemorrhage; Tachycardia; Prognostic markers Drábková


30

Tips and tricks – Cave City maraton v Londýně 2012 a smrt Claire Squires, 30letá kadeřnice, zemřela na náhlou srdeční zástavu při zdolávání londýnského City maratónu v roce 2012 ve vzdálenosti jedné míle před cílem. Bezprostřední příčinou smrti bylo pravděpodobně užití Jack3d, což je stimulans sportovní výkonnosti ze skupiny budivých amfetaminů 1,3-dimetylamylamin (DMAA). Přípravek nebyl na indexu jako droga, byl zakázán až čtyři měsíce po její náhlé kardiální smrti. Jeho užití a užívání i v minulosti vedlo k psychickým poruchám, podílelo se na vzniku akutních infarktů myokardu a cévních mozkových příhod. Byl posléze zakázán organizací WADA (World Anti-Doping Agency) a zákazy platí v Austrálii, v Kanadě i v USA. Zpětně se zjistilo, že v roce 2012 zemřeli po užití tohoto přípravku dva příslušníci US armády na náhlou srdeční zástavu a smrt při armádním cvičení. Droga je vzdor zákazu ale stále na trhu a údajně se s ní čile obchoduje. Cílem závodnice, která drogu již při tréninku na maratónský běh několikrát úspěšně užila, bylo zaběhnout závod s časem pod čtyři hodiny. Dávku před startem užila namixovanou v nápoji. Predispozicí k vysokému riziku byla zřejmě i skutečnost, že mladá žena již předtím trpěla občasnými srdečními arytmiemi. Soudní lékař určil jako bezprostřední příčinu smrti srdeční selhání, vyvolané enormní námahou, stresem a spolupůsobením stimulujícího amfetaminu, které společně vedly ke vzniku maligní arytmie. Okamžitá neodkladná resuscitace byla neúspěšná. DMAA zvyšuje nejen srdeční frekvenci, ale i srdeční kontraktilitu a zátěž myokardu. Organizátoři prestižního a světově největšího Boston City Marathonu, plánovaného opět na jaro 2013, i organizace, zajišťující jeho zdravotnickou asistenci, vydali na globálních sociálních sítích důrazné prohlášení a výzvu, aby se závodníci zásadně vyvarovali předstartovního užití jakýchkoli přípravků, které slibují zvýšení sportovní výkonnosti. HILL, Amelia. Claire Squires: Amphetamine stimulant „had role“ in runner´s fatal heart attack. The Guardian [online]. 2013-01-30. [cit. 2013-08-22]. Dostupné z: http://www.theguardian.com/uk/2013/jan/30/clairesquires-runner-dmaa-fatal

Klíčová slova: DMAA , Stimulanty výkonnosti; Náhlá srdeční smrt; City maratóny Keywords: DMAA; Performance-enhancing stimulants; Sudden cardiac death; City marathons Drábková


31

Vysoké dávkování noradrenalinu – jeho indikace ale i následky Rezistentní oběhový šok je indikací pro záchranná resuscitační opatření; mají za cíl zachránit život, ale jejich realizace, jejich následky a nežádoucí účinky mohou významně přispět i ke zvýšení morbidity až mortality. Diskuse o vysokých dávkách kontinuálního podávání noradrenalinu (dále NA) nevedly dosud k jednoznačnému závěru pro stanovení mezních dávek, pro meze s již marnou léčbou a pro posouzení terciárního poškození organismu. Noradrenalin je první volbou mezi vazopresory. Podává se centrálním žilním katétrem v kontinuální infuzi lineárním dávkováním titračně podle reakce krevního tlaku s cílem udržet střední arteriální tlak, zajišťující dostatečnou perfuzi orgánů a tkání. Většina pacientů reaguje příznivě na úvodní dávkování 8 – 12 μg / min nebo 0,10 – 0,15 μg / kg t.hm. / min. Dávky citované v klinických studiích, dosahují i 0,5 μg / kg t.hm. / min trvale podávaného dávkování až značného rozpětí 0,2 – 5,0 μg / kg t.hm. / min se zkusmo extrémně zvýšenou přechodnou dávkou. Nejvyšší dávka nebyla nikdy explicitně definována. Zvyšování dávkování vede k excesivní vazokonstrikci, k hypoperfuzi tkání a výsledně k nárůstu mortality. Většinou se z důvodu takto závažného nežádoucího působení nedoporučuje překračovat dávku 100 μg / min nebo 1,2 μg / kg t.hm. / min. Vyšší dávky již těsně korelují se 100% mortalitou. Podílí se na ní primární – kauzální diagnóza, příčina šoku i další faktory, zejm. progredující multiorgánová a multisystémová ischémie. Studie

Studie byla provedena jako retrospektivní u 113 za sebou následujících pacientů s oběhovým šokem. Byl jim podáván kontinuálně NA v dávkování 0,9 μg / kg t.hm. / min nebo i vyšším po dobu nejméně jedné hodiny. Přehled klinického průběhu i výsledky byly zpracovány z elektronicky vedené zdravotnické dokumentace. Z uvedeného souboru přežilo 39 pacientů minimálně 28 dnů. Terminální stav a mortalita byly provázeny oligurií, postupující hyperlaktátemií, vysokým SOFA skóre ( Systemic Organ Failure Assessment), vysoce patologickým protrombinovým časem (PT) a závislostí na stoupajícím dávkování NA až po terminální selhání. APACHE II skóre vyšší než 40, koncentrace a HCO3 nižší než 9 mmol / l a nutnost dávkovat NA ≥ 0,25 μg / kg t.hm. / min byly spojeny se 100% mortalitou. Závěr

Ve studii 113 pacientů s velmi rezistentním oběhovým šokem došli autoři k závěru, že jeho kombinace, jeho rezistence spolu se SOFA skóre vyšším než 12 mělo výslednou 100% mortalitu vzdor záchranné terapii extrémním dávkováním NA. Na této úrovni se zřejmě ustálí rozhodnutí o marnosti další léčby a volba přechodu na paliativní péči. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

32

DOPP-ZEMEL, D. a A. J. GROENEVELD. High-Dose Norepinephrine Treatment: Determinants of Mortality and Futility in Critically Ill Patients. American Journal of Critical Care [online]. 2013-01-02, roč. 22, č. 1, s. 22-32 [cit. 2013-08-22]. DOI: 10.4037/ajcc2013748. Dostupné z: http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/doi/10.4037/ajcc2013748

Klíčová slova: Rezistentní oběhový šok; Noradrenalin; Marná léčba; Mortalita; SOFA skóre Keywords: Resistant circulatory shock; Norepinephrine; Futile treatment; Mortality; SOFA score Drábková

Proč mívají chirurgové kolize a konflikty s intenzivisty? Chirurgové a intenzivisté mají často nejen názorové rozdíly na cíle a postupy intenzivní pooperační péče, ale téměř stejně často dospějí až ke kolizím a ke konfliktním vztahům. Studie

Studie (Olson et al., Wisconsin Hospitals and Clinics, Madison, USA) na základě multicentrického dotazníkového prověřování na ICU různých zaměření prokázala, že minimálně 70 % lékařů na ICU se musí s konfliktem vyrovnat nejméně jednou týdně. Rozporuplnou až konfliktní atmosféru podněcuje u intenzivistů trvalé profesionální napětí – neustálá péče o akutně a kriticky nemocné pacienty, nutnost rozhodovat o přechodu z intenzivní péče na péči paliativní, povinnost koordinovat početné multidisciplinární týmy lékařských i nelékařských pracovníků. Snáze tím vznikne frustrace, selže komunikace, v týmu zdravotníků vznikne nesoulad. Důsledkem je pokles kvality odborné péče o pacienty. Zhorší se úroveň chirurgicko-traumatologických výkonů a intervencí, pochybení jsou častější. Mohou se rozvinout projevy syndromu vyhoření, zvyšují se přímé i nepřímé náklady na péči. Výsledky

Výzkumný tým zúžil svou studii na chirurgicky zaměřené ICU, na ICU pooperační péče a věnoval se kolizím mezi intenzivisty a chirurgy a konfliktům mezi lékaři a sestrami. Rozeslal dotazníky 2 100 angiochirurgických, neurochirurgických lékařů, hrudních chirurgů a kardiochirurgů do soukromých i do akademických zdravotnických zařízení. Návratnost vyplněných dotazníků byla 55,6 %. Ze souboru 912 chirurgů - respondentů se přihlásilo plných 43 % k občasným nebo pravidelným kolizím s intenzivisty na téma taktiky a vedení pooperační intenzivní péče. Stejný podíl chirurgů měl kolize i se sestrami na ICU. Chirurgové s klinickou praxí kratší než 10 let měli konflikty s intenzivisty v 57 %. U chirurgů s prací delší než 30 let kleslo uvedené číslo na 32 %; p = 0.001.


33

Konflikty se sestrami na ICU svědčily o podobném rozdělení podle délky klinické praxe: versus 33 %, p = 0.001.

48 %

Chirurgové, pracující na uzavřených chirurgických ICU měli konflikty častější než chirurgové z otevřených a multidisciplinárních ICU: 60 % versus 41 %; p=0.005. Při rozdělení podle pohlaví a podle chirurgických subspecializací měli chirurgové s praxí kratší než 10 let konfliktů s intenzivisty 2,5krát více v porovnání s chirurgy s klinickou praxí delší než 30 let (OR 2.5; 95% CI; 1,1 – 2,6). Chirurgové, kteří měli pooperační pacienty na otevřených ICU, měli s intenzivisty o 40 % kolizí méně (OR 0,60; 95% CI; 0.40 – 0,96). Na kolize se sestrami nebyly z tohoto pohledu v dotazníku formulovány otázky. Nejčastěji se konflikty týkaly pacientů s nepříznivými pooperačními výsledky, častěji měli konflikty chirurgové s menší klinickou zkušeností a na uzavřených ICU. Nejvýznamnějším faktorem, snižujícím konfliktnost chirurgů při nepříznivém pooperačním průběhu je narůstající délka klinické praxe a množství osobně prožitých klinických zkušeností. Uzavřené ICU nepříznivě ovlivňují vztah odoperovaného pacienta k jeho operatérovi. Výjimku tvoří angio-, kardio- a neurochirurgie. Rozdíl je pravděpodobně i ve stylu personálního vedení uzavřené ICU chirurgy nebo intenzivisty. Ovlivňuje práh konfliktnosti a počet aktuálních kolizí. Závěry

Cílem je v zájmu optimální pooperační péče významně snížit konflikty mezi týmy a věnovat se společně naplňování indikátorů kvality pooperační intenzivní péče a bezpečnosti pacienta. Dále je nutno se vyvarovat pocitu osobního až vlastnického nároku na pacienta, který se může projevit u kohokoli z týmu chirurg-operatér, intenzivista a ošetřující sestra. Chirurgové v porovnání s intenzivisty rozhodují o přechodu z intenzivní péče na paliativní péči podstatně méně často a velmi neochotně. Podle zkušeností autorů studie jsou intenzivisté – na rozdíl od chirurgů – schopni pracovat úsporněji z hlediska variabilních nákladů na konkrétní pacienty, aniž by byla snížena kvalita péče. BARCLAY, L. Surgeons, intensivists often disagree on postoperative goals. Medscape [online]. Jan 16, 2013. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/777737

Klíčová slova: Konflikty; Pooperační intenzivní péče; Keywords: Conflicts; Postoperative intensive care Drábková


34

Západonilský virus a šířící se hrozba neuroinvazivní epidemie. Historické poznámky Poprvé byl virus WNV izolován v Ugandě v roce 1937 u ženy s mírnými projevy, napodobujícími chřipku (tzv. flu-like). Formy s příznaky encefalitidy byly diagnostikovány v roce 1994 v Alžírsku. Epidemické rozšíření postihlo Bukurešť a Rumunsko v roce 1996. V roce 1999 vznikla epidemie v New Yorku. V následujících letech se výskyt onemocnění vyvolaných WNV globalizoval – s nejvyšším výskytem východně od Skalistých hor a v některých regionech Kanady. Z 1 000 případů ohlášených v roce 2010 stoupl počet onemocnění WNV v USA v roce 2012 do listopadu na 5 054 postižených, z jejich počtu 228 pacientů zemřelo. Změnil se i klinický obraz – v 51 % se prezentoval jako těžké neuroinvazivní onemocnění. V Evropě byl a je přenos a výskyt onemocnění sezonní - rizikovým obdobím je červenec až listopad. Ve státech Evropské unie bylo v roce 2012 ohlášeno 235 případů, v dalších evropských – neunijních státech bylo zaznamenáno 587 případů, a to včetně encefalitid a motorických postižení až plegického rázu. Virus a jeho přenos

WNV je malý, kulovitý RNA Flavovirus, polyprotein. Jeho nestrukturální proteiny napadají a znemožňují antivirovou obranu hostitele. Antagonizují jeho aktivaci komplementu, inhibují aktivaci interferonu-β. WNV žije v hmyzích vektorech – v moskytech rodu Culex. Ti jej získají při bodavém sání krve ptáků v době jejich viremie. U ptáků je inkubační doba do projevů 10 – 14 dnů; jejich mortalita je paradoxně daleko vyšší v Severní Americe než v Evropě. Byl ale popsán i přenos člověk - člověk po transfuzi krve, po transplantaci orgánů. Je prokázána infekce plodu cestou matky a novorozence mateřským mlékem. WNV byl do mírného klimatického pásma Evropy přenesen pravděpodobně stěhovavými ptáky v průběhu jejich jarních migrací z teplých krajin. Dalšími zdroji jsou dálková lodní a letecká doprava a globální cestovatelské přesuny lidí v rámci masového turismu. V USA se na epidemickém rozšíření WNV podílí urbanizace a dalekosáhlé přírodní změny v krajině a v zemědělství. WNV se rozmnožuje v keratinocytech a holoorganicky pronikne lymfatickou sítí. Přestupuje do CNS i neporušenou hematoencefalickou bariérou. V mozku působí perivaskulární zánětlivé změny glie; podílejí se na nich indukované lymfocyty a makrofágy. Klinický obraz a průběh

Infekce většinou proběhne asymptomaticky. U 20 % pacientů vyvolá obtíže, podobné chřipce. Po inkubační době 2 – 14 dnů zahájí manifestní klinický obraz horečka, celková nevolnost, enormní únava, bolesti ve svalech. Na kůže se objeví exantém, pacient zvrací, má průjem, vyvine se uzlinová reakce.


35

Neuroinvazivní forma se rozvine v poměru 1 : 500 pacientů, kteří mají již od počátku neuropsychické obtíže. V klinickém průběhu přistupují neuropsychické patologické projevy až u 5 % nemocných. Neuroinvazivní forma je závažná až kritická. Zahrnuje meningitidu, encefalitidu, akutní chabou obrnu. Encefalitida postihuje především starší pacienty, pacienty imunosuprimované, s hypertenzí, s diabetes mellitus, s limitujícími jaterními onemocněními. Její průběh je u nich velmi závažný a prognóza přežití je velmi nepříznivá. Meningitida má průběh charakteristický pro tzv. aseptické formy: horečka, bolest hlavy, rigidita šíje, světloplachost, obrny hlavových nervů, zejména n. VII- facialis. V mozkomíšním moku je pleiocytóza, v průměru 200 buněk / mm3. Je zvýšen obsah bílkovin, hladina glukózy je v normě. Encefalitida má zčásti odlišný obraz i průběh: horečka a cefalea jsou obdobné, ale přistupují porucha vědomí, desorientace, ložisková neurologická symptomatologie, dysartrie, třes, ataxie, křeče, parkinsonské projevy a celková slabost. MRI nález je zřejmý v talamu, v bazálních gangliích a v horním kmeni. U 5 – 10 % pacientů se rozvine obraz, typický pro poliomyelitidu jako neuroinvazivní onemocnění. V 90 % se však obraz doplní neuropsychickými projevy - bolestmi hlavy a horečkou, dysfunkcí trávicího traktu a mikce. Většina pacientů má bolesti ve svalech dolní poloviny zad. Šlachové reflexy jsou oslabeny, popř. zcela vymizí a postupem času svalstvo zcela atrofuje. MRI změny jsou zřejmé v předních míšních rozích. EMG prokáže velmi oslabené motorické potenciály s poměrně zachovanou senzorickou složkou. Po několika týdnech je plně vyvinut denervační obraz. Diagnostika a diferenciální diagnostika

Diagnostika zahrnuje kromě zjištění anamnézy a klinického vyšetření MRI zobrazení mozku, vyšetření mozkomíšního moku. Diferenciálně je třeba odlišit iktus, bakteriální infekci CNS, polyradikuloneuritidu Guilain-Barre. Jednoznačné zpřesnění diagnózy vyžaduje sérologický průkaz: V séru se do osmi dnů vyvinou specifické IgM protilátky a zůstanou téměř u všech pozitivních pacientů prokazatelné i po uplynutí 3 měsíců. Průkaz IgM protilátek proti WNV v mozkomíšním moku svědčí o neuroinvazivitě onemocnění. Průkaz poskytnou i imunofluorescenční metody a genetická identifikace viru, metody RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction); vyžadují sofistikované náročné vybavení, v klinické diferenciálně diagnostické praxi se běžně neprovádějí. Terapie

Kauzální terapie zatím není k dispozici. Neuroinvazivní formy vyžadují intenzivní péči – ventilační podporu, nutriční intervenci a imunonutrici, analgosedaci a prevenci sekundární infekce. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

36

Až 50 % pacientů při uvedené závažnosti je třeba zaintubovat, často i tracheostomovat a uměle ventilovat. Mortalita při encefalitidách je 12 – 15 %. U přeživších přetrvávají velmi dlouho únava, slabost, poruchy motoriky, kognitivní dysfunkce, hraniční ventilační výkonnost až trvalá ventilační nedostatečnost. Cave

Časově souvisí epidemický výskyt s migrací ptáků, s pozdním létem, s návraty z dovolených, s prací v zahraničí v epidemicky exponovaných lokalitách. Quasi chřipkové obtíže předcházejí neuropsychickým a neurologickým projevům. Neuroinvazivní formy jsou nejzávažnější, významné následky mohou být trvalé. Komorbidity, závislost na steroidní a imunosupresivní terapii významně zhoršují prognózu. Přenos člověk – člověk není ve specifických případech vyloučen. CAPUZZO, M., P. PERNA, a D. CADORIN. West Nile virus encephalitis: Recognising and diagnosing infection. ICU Management [online]. 2012/2013, roč. 12, č. 4, s. 6-8. [cit. 2013-08-20]. Dostupné z: http://healthmanagement.org/c/it/issuearticle/west-nile-virus-encephalitis-recognising-and-diagnosinginfection

Klíčová slova: Západonilský virus; West Nile virus encefalitida; Infekční rizika; Neuroinvazivní choroby Keywords: West Nile virus; West Nile virus encephalitis; Infectious risks; Neuroinvasive diseases Drábková


37

Pro širší rozhled – Ad informandum Je homeopatie vědecká? MUDr. Jaroslav Čupera

Homeopatie je jednou z nejrozšířenějších metod alternativní medicíny a to nejenom v českých zemích a dle WHO patří vedle tradiční fytoterapie, akupunktury, tradiční čínské medicíny a indické ajurvédy mezi sedm nejrozšířenějších metod alternativní medicíny a je i WHO podporována. Rozšíření homeopatie je dnes již celosvětové, včetně zemí Afriky a Dálného Východu, nicméně největší popularitu a rozšíření má v Evropě, kde je pacienty vyhledávaná nejen jako samostatná léčba nejrůznějších nemocí, ale taktéž je využívaná jako podpůrná léčba i v případě závažných onemocnění jak dokazuje například studie z dětské onkologie v Německu. Vzhledem k tomu, že v homeopatii se k léčbě používají velmi zředěné substance a to mnohdy za hranicí Avogadrova čísla, kdy tedy dle fyzikálně-chemických výpočtů nemohou obsahovat žádnou molekulu výchozí látky, je na homeopatii často pohlíženo jako na šarlatánství, léčbu vodou či placebo terapii. V tomto svém příspěvku bych rád představil homeopatii ve světle vědeckých důkazů o jejím účinku. Na úvod bych si dovolil velmi stručně zmínit základní principy homeopatie, protože svou filozofií, způsobem výběru léků a především specifickým způsobem výroby homeopatického léku se výrazně liší od medicíny založené na farmakologických principech. Nejzákladnějším principem homeopatie je tzv. zákon podobnosti, simillia simillibus currentur, čili podobné se léčí podobným. Tento zákon či princip homeopatie byl formulován dr. Hahnemannem v 19. století na základě jeho klinických experimentů, kdy zjistil, že každá chemická substance je schopna u zdravého člověka vyvolat určitý soubor příznaků a pokud se s podobným souborem příznaků setkáme u nemocného člověka, můžeme jej vyléčit tím, že mu tuto substanci dáme v minimálním množství. Klasicky je citován jeho vlastní experiment s požíváním kůry chinovníku, kdy dostal periodicky se vracející horečku připomínající malárii a z toho usoudil, že právě proto je kůra chininovníku nejlepším lékem na malarickou horečku. Poté osobně vyzkoušel přibližně 100 substancí, které záhy uvedl do klinické praxe. Druhým hlavním postulátem homeopatie je to, že čím detailnější a komplexnější obraz pacientových příznaků máme, a čím více odpovídá obrazu některého homeopatického léku, tím je na výchozí léčebnou substanci citlivější a tím menší materiální dávku mu musíme podat, abychom nevyvolali zhoršení příznaků. Hahnemann zpočátku léky pouze ředil, v několika krocích buď 1:10 anebo 1:100, ale i tak u „citlivých“ jedinců docházelo k výraznému horšení příznaků a proto zavedl přípravu léku specifickou pro homeopatii a to tzv. potenciaci. Potenciace zahrnuje dva kroky, prvním z nich je ředění, jak již je uvedeno výše, a druhým je intenzivní protřepání zředěného roztoku. Klasicky z dob Hahnemanna a jeho současníků se uvádělo 100 úderů lahvičkou o knihu v kožené vazbě, nyní je tento krok samozřejmě prováděn strojově. Především způsob výroby Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

38

homeopatického léku a způsob jeho podávání je hlavním předmětem kritiky homeopatie a jejího přirovnávání k placebu a „léčbě vodou“. Tato kritika vychází z prostého chemického výpočtu, protože roztoky takto připravené od určitého ředění (potence 12CH v centesimálním ředění a 23DH v decimálním ředění) odpovídajícího Avogadrově konstantě již nemohou obsahovat žádnou molekulu výchozí substance. V běžné homeopatické klinické praxi se používají potence 15CH i vyšší a to s jasným klinickým efektem. Již mnoho let je samozřejmou snahou zastánců homeopatie prokázat její pozitivní účinek a v současné době se výzkumu na poli vysokých ředění či homeopatie věnuje řada institucí a vědeckých pracovníků. Výzkumné práce týkající se homeopaticky připravených substancí či jinak řečeno vysokých ředění můžeme schematicky rozdělit do těchto oblastí: základní výzkum - soustředí se na vlastnosti a účinky homeopatického léku klinický výzkum – zkoumá účinky homeopatického léku na člověka epidemiologické studie – sleduje účinky homeopatie na veřejné zdraví veterinární homeopatie agrohomeopatie - zkoumá použití homeopaticky zpracovaných substancí na rostliny

Základní výzkum v homeopatii

Jeho cílem je pochopit a vysvětlit mechanismy účinku infinitezimálních (nekonečných) ředění látek. K tomu je využíván: fyzikálně – chemický výzkum farmakologický výzkum 1. Fyzikálně – chemický výzkum má zodpovědět 2 základní otázky: má homeopaticky ředěná látka (lék) fyzikálně - chemické vlastnosti odlišné od placeba (vody)? mají různá ředění homeopaticky ředěné látky (léku) rozdílné fyzikálně chemické vlastnosti? 2. Farmakologický výzkum má zodpovědět tyto otázky: má na živý organismus homeopatický lék účinek odlišný od placeba? má na živý organismus každé ředění léku určitý specifický účinek? jaká je buněčná či fyziologická odpověď na podání homeopatického léku? Ad 1: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

39

Oblast fyzikálně chemického výzkumu je vlastně klíčovou oblastí, protože má za úkol dokázat, co se stane s vodou v průběhu dynamizace. Prací, které dokazují odlišné chování homeopaticky ředěných substancí, je celá řada a změna fyzikálně – chemických vlastností roztoků různých látek způsobená procesem dynamizace je prokazatelná různými metodami: termoluminiscence – Rey spektrofotometrie – Sukul, Rosas Landa et Rodriguez transmisní elektronová mikroskopie (Cryo-TEM, Cryo SEM) – Rao et al dielektrická spektroskopie kalorimetrie – Elia et Niccoli elektrická vodivost a další Spektrofotometrie je fyzikální proces, kdy světelným paprskem určité vlnové délky jsou excitovány elektrony v pokusném materiálu a při jejich následním návratu na základní úroveň dojde k emisi světla ve spektru od UV záření až po viditelné světlo, přičemž pro každou látku je spektrum vyzářeného světla jedinečné stejně jako otisk prstu. Podobné výsledky s jedinečnou strukturou poskytuje například krystalografie ruských autorů. Rosas Landa ve své práci dokazuje, že roztoky substancí vykazují charakteristické vyzařování i pokud jsou zředěny za Avogadrův limit. Je zde jasný rozdíl mezi látkou dynamizovanou a nedynamizovanou, absorpce a emise světelného záření jsou stejné, ale liší se v intenzitě v závislosti na stupni dynamizace. Sukul ve své práci dokázal rozdílné výsledky ve spektrofluorometrii pro roztok Nux vomica s a bez protřepávání. Mimo jiné, tato práce dokazuje důležitost již výše zmíněné zvláštní přípravy homeopatického léku. Rao et al (Materiale research institute, Pennsylvania) ve své práci říká, že nedůvěryhodnost homeopatie je dána tím, že léky jsou zředěny za hranici Avogadrova čísla, což je argument vycházející z teorie ligandu a receptoru. Věda zabývající se materiály ale nyní vychází z trojrozměrného modelu síťové struktury kondenzované fáze vody. Nanoheterogenita struktury vody může být určena interaktivními fenomény jako je epitaxe – přenos strukturální informace z jednoho materiálu na druhý bez přenosu materie. Během protřepávání dochází k tvorbě koloidálních nanobublin (jinými slovy clusterů), které obsahují plynný kyslík, dusík, oxid uhličitý a výchozí látku. Jeho pokusy s Ramanovým spektrometrem a ultrafialovou spektroskopií umožňují rozlišit homeopatické léky i příslušné potence. Elia, Niccoli provedli řadu termodynamických studií, které testovaly předpoklad, že pokud se smíchá homeopaticky ředěná látka s roztokem hydroxidu sodného anebo kyseliny chlorovodíkové, nemělo by dojít k žádným změnám. Jejich zjištěním je, že i roztoky dynamizované na 30CH po smíchání s kyselinou nebo zásadou v 92% produkují měřitelnou exotermní reakci při srovnání


40

s vodou. Je to důkaz určitých fyzikálně chemických změn rozpouštědla, který ale nyní nemá vědecké zdůvodnění.

Ad 2: Z mnoha a mnoha experimentů, které byly v této oblasti uskutečněny, stojí nejvíce za zmínku tyto: Studie s degranulací bazofilů (Belon et al., Inflamm Research, 1999) byla provedena opakovaně a opakovaně i publikována v různých časopisech. Tento experiment je založen na degranulaci bazofilů získaných od přirozeně senzibilizovaných lidí homeopaticky ředěným histaminem, ve slepé větvi je použita „potencovaná“ voda. Degranulace je hodnocena jednak mikroskopicky a současně průtokovou cytometrií. V grafu je výsledkem tohoto experimentu sinusoidní křivka, na které je patrná různá účinnost různých ředění histaminu, ač by se logicky dal předpokládat spíše lineární nebo exponenciální průběh křivky. To je velmi zajímavý výsledek ze dvou důvodů, jednak je zde potvrzen efekt homeopaticky ředěného histaminu na buněčné úrovni a druhým zajímavým faktem je právě onen sinusoidní průběh distribuce výsledků. Tato studie byla napadena kritiky homeopatie právě z tohoto důvodu jako důkaz nekvality studie, nicméně všechna opakování této studie vedly k podobným výsledkům. A nejzajímavější je fakt, že podobné výsledky, tedy spíše sinusoidní průběh odpovědi na různá ředění zkoumané substance, popsala ve svých pracích s bakteriálními enzymy a křenovou peroxidázou i prof. Malarczyk z Polska. Navíc prokázala, že tento průběh je podobný i když se porovnají decimální, centesimální i millesimální ředění (1:10, 1:100 a 1:1000). Tento jev nicméně také čeká na své vysvětlení. Ovlivění syntézy allopregnanolonu (Venard et al, 2008) bylo zkoumáno několika výzkumnými teamy a popsáno v několika studiích. Základním předpokladem je zde přeměna progesteronu na allopregnanolon v prodloužené míše a limbickém systému. Allopregnanolon má anxiolytické a analgetické účinky a jeho syntéza může být cestou GABA receptorů ovlivněna gelseminem obsaženým v Gelsemium sempervirens. Tyto studie byly uskutečněny s kulturami mozkových buněk, kde byla sledována přeměna radioaktivně značeného progesteronu. Srovnáván byl účinek Gelsemium semprevirens 5CH a 9CH oproti Gelseminu 5CH a 9CH a oproti placebu. Takto bylo prokázáno, že Gelsemium 5CH i 9CH a Gelsemin 5CH a 9CH významně stimulují přeměnu progesteronu na allopregnanolon, nicméně účinek Gelsemium 9CH je signifikantně lepší, než účinek Gelseminu 9CH. Studie s ovlivněním krvácivosti s homeopatickými ředěními kyseliny acetylsalicylové je dalším dobrým důkazem o účinnosti infinitezimálních ředění (Eizayaga et al, Doutremepuich et al.). V základním pokusu byla srovnávána doba krvácení arteriální mikroléze a rychlost tvorby trombu na krysím modelu. Srovnával se efekt placeba, kyseliny acetylsalicylové ve farmakologické dávce 100mg/kg a homeopatických ředění kyseliny acetylsalicylové v ředění 1CH až 15CH. Ve skupině s farmakologickou dávkou ASA bylo pozorováno dvojnásobné snížení rychlosti tvorby trombu, naproti tomu homeopatická ředění usnadňovala tvorbu trombu, ředění 15CH přibližně dvojnásobně.


41

Velmi mnoho zajímavých informací z oblasti výzkumu infinitezimálních (tedy nekonečných) ředění lze nalézt v pracích vědců sdružených pod skupinou G.I.R.I., jejichž odborným periodikem je Journal of High Dilutions. Klinický výzkum v homeopatii

Jeho cílem je důkaz účinku homeopatického léku na člověka dle zásad EBM. Tento výzkum je ale v mnohém problematický, protože homeopatický lék má účinek komplexní a jeden konkrétní lék může být například použit pro léčbu chřipky, psychické inhibice spojené s trémou stejně jako poliomyelitidy, protože jeho účinky jsou v těchto oblastech známy, popsány a klinicky opakovaně s úspěchem použity. Naopak, jedna nosologická diagnóza, opět třeba chřipka, může být léčena několika homeopatickými léky podle toho, které příznaky u daného pacienta dominují. Ve většině klinických studií s homeopatickými léky se ale musíme zaměřit pouze na úzkou indikaci jednoho léku. Z toho pak samozřejmě vyplývá, jak důležitý je výběr konkrétního sledovaného parametru v dané studii. Rozhodně ale nelze považovat za argument, že homeopatie nemá důkaz účinku, protože homeopatické studie jsou nekvalitní a špatně vedené. Z velkého množství studií na poli klinického výzkumu je třeba na prvním místě zmínit studie, kde bylo prokázáno, že homeopatický lék má pozitivní účinek a to na stupni IA dle kriterií EBM. Tyto studie se týkají chřipky, alergických potíží, dětského průjmu a pooperačního ileu. (čísla v lit.) Více než 2 RCT s pozitivním výsledkem ve prospěch homeopatie nalezneme pro onemocnění, jako jsou revmatoidní artritida, astma bronchiale, fibromyalgie, otitis media, různé bolestivé syndromy, ale například i léčby vedlejších účinků radioterapie. Alespoň jednu pozitivní RCT najdeme dále pro úzkostné poruchy, hyperkinetické děti, premenstruační syndrom anebo migrény. Ze studií, kde pozitivní účinek homeopatického léku byl prokázán metaanalýzou RCT stojí za zmínku tři studie s lékem Oscillococcinum (Ferley et al, British Journal of Clinical Pharmacology, 1989, Papp et al, British Homeopathic Journal, 1998, Selkova et al, Maladieus Infectieuses, 2005), které prokazují jasný klinický efekt Oscillococcina v léčbě chřipky a chřipkových syndromů, který dosahuje úrovně důkazu IA dle kritérií Evidence Based Medicine. Z dalších například Brinkhaus et al srovnávali otok kolenního kloubu a bolestivost u pacientů podstupujících výkon na tomto kloubu (artroskopie, plastika LCA a nebo TEP) a prokázali signifikantně menší otok kolena po operaci ve skupině užívající homeopatický lék. Podobné výsledky se snížením pooperační spotřeby opioidních analgetik ve skupině s homeopatií prokázal např. Paris et al. Oberbaum ve své studii sledující hodnotu hemoglobinu u žen 48, resp. 72hodin po porodu prokázal statisticky významně vyšší hodnoty u pacientek užívajících homeopatické léky. Příspěvek Homeopaty in emergency medicine stejného autora (Oberbaum, Wiener Medicinische Wochenschrift, 2005) je zajímavý z více hledisek. Popisuje zde mimo jiné práci homeopatů v případech hromadných poranění při teroristických útocích v Izraeli. Celkem 29 pacientů s různými poraněními a posttraumatickou stresovou poruchou ze 3 různých útoků bylo po přijetí do nemocnice krom odpovídajícího ošetření léčeno i homeopaticky. V první fázi měl ošetřující personál k dispozici lék Arnica montana 200CH, který dostávali všichni poranění a pak podle Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

42

jednoduchých kriterií vybrali jeden ze 4 homeopatických léků podle psychických příznaků pacientů. Druhý den byli všichni pacienti vyšetřeni i homeopatem a ten předepsal již léky individualizované podle typu poranění a potíží pacientů. Pacienti hodnotili efekt homeopatie bezprostředně po úrazu jako pozitivní v 8 případech, nicméně při propuštění již v 18 případech. Tato práce jednak dokazuje jistý přínos homeopatie i pro tento typ pacientů, ale taky dokazuje důležitost individualizovaného předpisu homeopatického léku. Na poli intenzivní medicíny lze jmenovat např. práci Frass et al, která prokazuje příznivý vliv homeopaticky připravného dvojchromanu draselného (lék Kalium bichromicum 30CH) na snížení produkce hustého sputa a tím i zlepšení odpojení od UPV a extubace u pacientů s CHOPN. Dále například Bordet et al, Homeopathy 2008. V této velké observační studii, která byla vedena v 8 zemích, a na které participovalo 99 lékařů, byla sledována kvalita života žen s návaly horka v menopauze, které byly homeopaticky léčeny. Byla srovnávána kvalita života před zahájením léčby a po ní, sledovanými parametry byly návaly horka a pocení. Po zahájení léčby došlo ke snížení VAS sledovaných parametrů o 3,6 resp. 3,8 bodu, což představuje významné zlepšení v kvalitě života. Jinou studií s jasným benefitem homeopatické léčby představuje studie Pommier at al, kde byl sledován vznik radiační dermatitidy II. a vyšších stupňů u pacientek ozařovaných pro tumor prsu a srovnáván byl efekt léku Trolamine a Calendula. Ve skupině s lékem Trolamine (mast s obsahem kortikoidů) byl zaznamenán výskyt radiační dermatitidy v 63% případů, ve skupině s Calendula to bylo pouze u 41% pacientek. Veterinární homeopatie, agrohomeopatie

Zvířecí modely jsou používány jednak v základním výzkumu, ale klinické veterinární studie jsou velmi významným důkazem účinku homeopaticky ředěných látek, protože je možno je uskutečňovat na velkých souborech probandů a krom jiného je zde i minimalizován vliv placebo efektu. Pro svoji rozsáhlost ale problematika veterinárních studií přesahuje toto sdělení. Agrohomeopatie je fenoménem několika posledních let, kdy se celosvětově rozšiřuje. Již dříve byly rostlinné modely používány s úspěchem na poli základního výzkumu, nicméně homeopaticky ředěné látky lze s úspěchem používat především pro prevenci i jako řešení především parazitárních napadení rostlin a to jak v zemědělství, tak i například v lesnictví (Tichavsky, osobní sdělení). Závěr by si měl učinit každý sám. Na výše uvedených řádcích jsem se pokusil dokázat, že HOMEOPATIE je sice medicína založená na jiných pravidlech než známá medicína vyučovaná na lékařských fakultách a ač stále nejsme schopni vysvětlit mechanismus účinku homeopaticky ředěných látek, je jisté, že jsme schopni dokázat jejich pozitivní účinek a to od fyzikálně chemické úrovně až po úroveň velkých čísel a epidemiologických studií. BELON, P., J. CUMPS, M. ENNIS, P. F. MANNAIONI, J. SAINTE-LAUDY, M. ROBERFROID a F. A. C. WIEGANT. Inhibition of human basophil degranulation by successive histamine dilutions: Results of a European multi-


43

centre trial. Inflammation Research [online] 1999. 1999-4-1, č. 48, č. 0, s. 17-18 [cit. 2013-08-26]. DOI: 10.1007/s000110050376. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s000110050376 BORDET M.F, A. COLAS , P. MARIJNEN , J. MASSON A M. TRICHARD. Treating hot flushes in menopausa women with homeopathic treatment. Results of an observational study. Homeopathy [online]. 2008, roč. 97, č.1, s.10-15. doi: 10.1016/j.homp.2007.11.005. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=18194760

BRINKHAUS, B., J.M. WILKENS, R. LÜDTKE, J. HUNGER, C.M. WITT a S.N. WILLICH. Homeopathic arnica therapy in patients receiving knee surgery: Results of three randomised double-blind trials. Complementary Therapies in Medicine [online]. 2006, roč. 14, č. 4, s. 237-246 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1016/j.ctim.2006.04.004. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0965229906000410 ELIA, VITTORIO a MARCELLA NICCOLI. Thermodynamics of Extremely Diluted Aqueous Solutions. Annals of the New York Academy of Sciences [online]. 1999, roč. 879, 1 TEMPOS IN SCI, s. 241-248 [cit. 2013-08-26]. DOI: 10.1111/j.1749-6632.1999.tb10426.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.17496632.1999.tb10426.x

ELIA, V. a M. NICCOLI. New physico-chemical properties of water induced by mechanical treatments. A Calorimetric study at 25°C. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry [online]. 2000, roč. 61, č. 2, s. 527537 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1023/A:1010129803824. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1023/A:1010129803824

ELIA, V. a M. NICCOLI. New Physico-Chemical Properties of Extremely Diluted Aqueous Solutions. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry [online]. 2004, roč. 75, č. 3, s. 815-836 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1023/B:JTAN.0000027178.11665.8f. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1023/B:JTAN.0000027178.11665.8f

FERLEY, J.P., D. ZMIROU, D. D'ADHEMAR a F. BALDUCCI. A controlled evaluation of a homoeopathic preparation in the treatment of influenza-like syndromes. British Journal of Clinical Pharmacology [online]. 1989, roč. 27, č. 3, s. 329-335 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1111/j.1365-2125.1989.tb05373.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2125.1989.tb05373.x

FRASS, Michael. Influence of Potassium Dichromate on Tracheal Secretions in Critically Ill Patients. CHEST Journal [online]. 2005-03-01, roč. 127, č. 3, s. 936-941 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1378/chest.127.3.936. Dostupné z: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?doi=10.1378/chest.127.3.936 OBERBAUM, Menachem, Shepherd Roee SINGER, Helmut FRIEHS a Michael FRASS. Homeopathy in emergency medicine. Wiener Medizinische Wochenschrift [online]. 2005, roč. 155, č. 21-22, s. 491-497 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1007/s10354-005-0228-7. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s10354-0050228-7

OBERBAUM, Menachem, Narine GALOYAN, Liat LERNER-GEVA, Shepherd Roee SINGER, Sorina GRISARU, David SHASHAR a Arnon SAMUELOFF. The effect of the homeopathic remedies Arnica montana and Bellis perennis on mild postpartum bleeding—A randomized, double-blind, placebo-controlled study— Preliminary results. Complementary Therapies in Medicine [online]. 2005, roč. 13, č. 2, s. 87-90 [cit. 201308-23]. DOI: 10.1016/j.ctim.2005.03.006. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0965229905000269


44

PAPP, Rosemarie, Gert SCHUBACK, Elmar BECK, Georg BURKARD, Jürgen BENGEL, Siergfried LEHRL a Philippe BELON. OscillococcinumR in patients with influenza-like syndromes: A placebo-controlled doubleblind evaluation. British Homoeopathic journal [online]. 1998, roč. 87, č. 2, s. 69-76 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1054/homp.1999.0208. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1475491699902084 PARIS, A., N. GONNET, C. CHAUSSARD, P. BELON, F. ROCOURT, D. SARAGAGLIA a J. L. CRACOWSKI. Effect of homeopathy on analgesic intake following knee ligament reconstruction: a phase III monocentre randomized placebo controlled study. British Journal of Clinical Pharmacology [online]. 2008, roč. 65, č. 2, s. 180-187 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1111/j.1365-2125.2007.03008.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2125.2007.03008.x

POMMIER, P. Phase III Randomized Trial of Calendula Officinalis Compared With Trolamine for the Prevention of Acute Dermatitis During Irradiation for Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology [online]. 2004-04-15, roč. 22, č. 8, s. 1447-1453 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1200/JCO.2004.07.063. Dostupné z: http://www.jco.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2004.07.063

REY, Louis. Thermoluminescence of ultra-high dilutions of lithium chloride and sodium chloride. Physica A: Statistical Mechanics and its Applications [online]. 2003, roč. 323, č. 1-2, s. 67-74 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1016/S0378-4371(03)00047-5. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0378437103000475

SELKOVA E.P., T. A. SEMENENKO a I. A. GORBATCHEV. Utilisation du médicament Oscillococcinumdans la prévention et le traitement de la grippe et de l’Infection Respiratoire Virale Aiguë (IRVA). Maladies Infectieuses 2005, roč. 3, č.4, s.20-24 SUKUL, N.C., A. DE, R DUTTA (NAG), A. SUKUL a S.P. SINHABABU. Nux vomica 30 prepared with and without succussion shows antialcoholic effect on toads and distinctive molecular association. British Homoeopathic journal [online]. 2001, roč. 90, č. 2, s. 79-85 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1054/homp.1999.0470. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1475491699904708 VESVRES, M.H., F. DOUTREMEPUICH, M.Cl. LALANNE a Ch. DOUTREMEPUICH. Effects of Aspirin on Embolization in an Arterial Model of Laser-Induced Thrombus Formation. Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis [online]. 1993, vol. 23, issue 1, s. 8-12 [cit. 2013-08-27]. DOI: 10.1159/000216846. Dostupné z: http://www.karger.com/doi/10.1159/000216846

Další odkazy na literaturu na vyžádání u autora. Čupera

MEKA – Medicína katastrof - VIII. kongres s mezinárodní účastí Brno, 7. – 8. února 2013 Hlavní témata: Hromadné postižení zdraví; Bezpečnost nemocnic; Spolupráce IZS – Integrovaného záchranného systému; Příprava traumaplánů


45

Tradiční akce o medicíně katastrof s mezinárodní účastí zvolila pro více než 150 účastníků z IZS, z krizových managementů, z nemocnic, ze ZZS , MZ ČR zajímavý, polytematický a především postgraduálně poučný program, zacílený na současnou i perspektivní problematiku. Přednášky byly v kongresových materiálech pro účastníky na CD a budou zpřístupněny na webových stránkách www.meka-brno.cz a následně na www.akutne.cz. Akci bezprostředně předcházel v prvním dnu dopoledne živý diskusní workshop (Hejdová, Hlaváčková + auditorium účastníků). Věnoval se platným zákonům a jejich konkrétní aplikaci a využitelnosti i rozporům, které je nutno dořešit v prováděcích vyhláškách. Nejvýznamnější zákony, zastřešující mimořádné události a mimořádné situace: Zákon č. 239 / 2000 Sb. o IZS, dále zákon č. 240 / 2000 Sb. o krizovém řízení a zákon č. 59 /2006 Sb. o prevenci závažných havárií. Analýzu rizik zpracoval pro IZS Hasičský záchranný sbor. Plán krizové připravenosti pojednává 23 vytipovaných situací; náleží mezi ně s plány a s typovými činnostmi i tzv. pandemický plán. Odborný program

V odborném programu hlavních témat zaujaly důležité místo: Metanol a v jeho pozadí i 2- propanol jako alkoholy krátkého řetězce s toxickým vlivem jejich produktů na lidský organismus. Vliv metanolu je podstatně závažnější, výskyt je častější pro snadnou dostupnost a možnost zneužití. Tři základní přednášky (Valenta, Pelclová, Zakharov) se věnovaly výskytu otravy metanolem v posledním půlroce na našem území, průběhu, výsledkům, opatřením i historii. Hlavní hygienik uvedl, že monitoring a kontroly probíhaly i v minulých letech. V roce 2011 a ani v období ledna až srpna 2012 nebyl zjištěn případ otravy metanolem a kontroly na metanol prokázaly uspokojivé výsledky. V poslední době byl metanol průmyslově a levně dostupný, protože byl zařazen jako ostřikovač skel vozidel. Hromadný výskyt otrav metanolem byl zaznamenán v posledním půlroce a na přelomu 2012 – 2013. Sumář k 10. lednu 2013 vykázal celkem 123 případů se 40 úmrtími. Nejvyšší počet byl v Moravskoslezském kraji – 22 zemřelých z celkového počtu 64 případů v daném kraji. Žádné otravy nebyly zaznamenány v kraji Vysočina a v Plzeňském kraji. Z pohledu věkového rozložení postižených bylo maximum otrav ve věkovém pásmu 50 – 69 let, absolutně nejvyšší počet byl v rozpětí 55 – 59 let; ženy byly vždy zastoupeny v naprosté menšině. V roce 2012 byl pík výskytu mezi 36. – 37. týdnem roku. K akutním organizačním opatřením patřilo: 12. září: prohibice + jmenování krizového štábu MZČR; 20. září: zákaz exportu lihovin s koncentrací alkoholu vyšší než 20 %; zveřejnění situace, rozhodnutí o prohibici a varování byly zajištěny na webu MZČR a, v hromadných sdělovacích prostředcích s varováním a s foto rizikových lahví destilátů; Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

46

bylo provedeno 27 383 kontrol ve stravovacích službách; byly přesně informovány nemocnice a lékařská veřejnost. Odborná stránka a mezinárodní hlášení a konzultace (Pelclová): Byl pohotově aktivován expertní systém pro zvládání chemických hrozeb, které překračují hranice ke dni 20. 9. s hlášením SZO/WHO. Byla zveřejněna symptomatologie s varováním a s doporučenými léčebnými postupy: alkalizace, podání etanolu, popř. etanolu + fomepizolu, podání folátů (kyseliny folinové), provedení hemodialýzy. Fomepizol jako antidotum byl nejdříve přivezen velmi pohotově Dr Hovdou z Norska. Využity byly i bohaté a konkrétní zkušenosti světového odborníka prof. Jacobsena z Norska, prodiskutovány zprávy i výsledky z obdobných i historických otrav s větším výskytem postižených (Zakharov) v Norsku a Estonsku, ale i v USA. Souhrn zdravotních výsledků u 120 hospitalizovaných v ČR při otravě metanolem z destilátů: 32 % úmrtí, 43 % bez následků, 3 % poruchy CNS funkcí, 4 % porucha CNS funkcí + zraku , 8 % porucha zraku, 10 % neznámé. Fomepizol byl zařazen do povinného seznamu dostupných antidot TIS s protokolem podávání a odpovídající zásoby uloženy v Praze, Ostravě a Olomouci. Informační webová stránka: www.tis-cz.cz Otravy jako téma pokračovaly riziky organofosfátů (Neubert, Kašková) a nebezpečných průmyslových toxických chemických látek (Mika). Rizika kontaminace záchranných týmů v terénu i na urgentních příjmech nemocnic (Domres, Německo) vyžadují, aby záchranné týmy v terénu byly vybaveny odpovídající ochrannými prostředky, dostatečnými informacemi a konkrétními instrukcemi, jak minimalizovat až vyloučit riziko vlastní poškození. Doporučený postup: Identifikace postiženého, jeho vyproštění a odsun z bezprostředně ohrožujícího prostředí. Zastavení zevního krvácení, bezprostředně ohrožujícího život. Podání antidot a dalších prioritních přípravků: atropin, diazepam, oxim – ideálně podle vyvolávajícího agens a příznaků; Zabezpečení dýchacích cest, odsátí z dýchacích cest, oxygenoterapie podle možností, ochrana postižených před pokračující kontaminací – nasazení masky, svlečení vrchní vrstvy kontaminovaného oblečení, aplikace bentonitu (DESPRACH), zakrytí ochranným oděvem, dekontaminace; Umělá ventilace se zavřeným okruhem, popř. s účinným filtrem. Zakrytí ran sterilním obvazem, neprodyšnou folií po předchozím výplachu fyziologickým roztokem; Zajištění ochrany tělesného tepla izotermickou záchranářskou folií; Směrování postiženého pacienta do dekontaminační linky. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

47

Klinické příznaky a laboratorní údaje při otravě organofosfátovými nervovými jedy: Riziko použití s teroristickými úmysly je poměrně vysoké, získání ingrediencí je poměrně jednoduché a jejich výroba je chemicky snadná. Odhaduje se, že cena výroby jedu je pro 1 km2 je přibližně 50 – 100 US dolarů. Závažnost otravy se odvíjí od laboratorně zjištěného poklesu aktivity plazmatické cholinesterázy: Mírná otrava: redukce aktivity plasmatické cholinesterázy na 60 – 40 %; Středně těžká: redukce na 40 – 20 %; Těžká: redukce na 20 – 0 %. Klinické příznaky jsou vyvolány kumulací acetylcholinu při nezvratné inhibici aktivity plazmatické cholinesterázy a jsou odrazem působení na muskarinové a nikotinové receptory v CNS, v periferním nervstvu, ve stěně GIT, na nervosvalové ploténce. Komplexně vytvářejí cholinergní krizi. Salivace, slzení, průjem, inkontinence, polakisurie, břišní kolika, nauzea a zvracení. Mióza, porucha akomodace, rozmazané vidění, pocit okolního stmívání, bolestivost očí. Kašel, bronchorea, bronchokonstrikce, nekardiogenní plicní edém, selhání dýchání. Bradykardie, arytmie, fibrilace síní, fibrilace komor, poruchy převodu. Svalové fascikulace, svalová adynamie, třes a křeče, areflexie, paralýza. Ospalost, zmatenost, iritabilita, ataxie, dysartrie, cefalea, bezvědomí. Přehledy nebezpečných průmyslových toxických látek (Mika)

Arzenovodík: AsH2 – extrémně toxický plyn Fosgen: COCl2 – plyn se zvláště vysokou toxicitou Fosforovodík (fosfan, fosfin): PH3 – plyn se zvláště vysokou toxicitou Chlor: Cl2 – vysoce toxický plyn Chlorovodík: HCl - vysoce toxický plyn Bromovodík: HBr - vysoce toxický plyn Sirovodík (sulfan): H2S – vysoce toxický plyn Metylchlorid (chlormetan) CH2Cl – vysoce toxický plyn Oxid dusnatý: NO – vysoce toxický plyn Kyanovodík: HCN – vysoce toxická kapalina/plyn Amoniak/čpavek NH3 – středně toxický plyn Oxid uhelnatý: CO – středně toxický plyn Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

48

Oxid siřičitý: SO2 – středně toxický plyn Metylbromid (brometan) CH2Br – středně toxický plyn Fluorovodík: HF – středně toxický plyn Metylizokyanát CH3NCO – toxická kapalina velmi vysoké toxicity Oxid sírový: SO3 – toxická kapalina vysoké toxicity Oxid dusičitý: NO2 – toxická kapalina vysoké toxicity Sirouhlík: CS2 – středně toxická kapalina Evakuační plány nemocnic (Urbánek), rozbor úspěšného průběhu evakuace velké nemocnice v Ulmu při hrozbě bombou (Neklapilová - souhrn z dostupné literatury) doplnily závěry a poučení z diskuse s hosty z Izraele na minulé akci medicíny katastrof v na podzim roku 2012 v Hradci Králové (Klein).

Úkoly praktických lékařů pro dospělou i dětskou populaci v mimořádných situacích (Hlaváčková) byly zformulovány do základních bodů: Za mimořádných podmínek lze vyzvat praktické lékaře k součinnosti podle: o Smluvního ujednání s krajem dle zákona č.372/2011 Sb. o zdravotních službách; o Smluvního ujednání s krajem nebo příslušnou základní složkou IZS na základě zákona č. 239/2000 Sb. o integrovaném záchranném systému; o Na základě uložení pracovní povinnosti dle zákona č. 240/2000 Sb. o krizovém řízení; Jejich odborné úkoly při hromadném postižení zdraví; Péče o duševní zdraví obětí po mimořádné události; Problematika ohledání obětí v místě mimořádné události; Možnosti „třídění“ v ordinaci praktického lékaře; Extra odborné úkoly při radiačních mimořádných událostech; Extra odborné úkoly při biologické etiologii mimořádné události; Pomoc při řešení forenzních, finančních a kapacitních dopadů a jejich zajištění v dané oblasti; Primární péče a pomoc v zajištění potřebných komunitních infrastruktur. Vzácné, nezvyklé diagnózy? Specifická pozornost se zaměřila i na domovy seniorů, na zařízení sociální péče (Krbata) z pohledu náhle zvýšených výskytů sdělných gastrointenstinálních průjmovitých onemocnění rotaviry a napadení parazity – svrabem. Ukázalo se, že se velmi málo pomýšlí při akutních příjmech prvních jednotlivých pacientů na uvedené diagnózy; jsou zpočátku léčeny chybně, bez zajištění ochrany ošetřujících zdravotníků. Sdělení bylo doplněno instruktivními kazuistikami prvních jednotlivě vyšetřených pacientů s následným hromadným výskytem obdobně postižených s průjmy, hypohydratací, hypovolemickým šokem s teplotou (gastroenteritidy Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

49

rotaviry); svědivými vyrážkami na predilekčních místech (svrab). Úvodní terapie se u jednotlivců až do zjištění přesné diagnózy při zvyšujícím se počtu obdobně postižených se nasadila zcela chybně. Smrt v medicíně hromadných neštěstí a katastrof je v současné době součástí specifické tanatologie (Drábková). Její příčiny, obrazy, projevy, legislativa, terminologie nabývají významu i z medicínského pohledu. Přehledná přednáška je zařazena samostatně in extenso. Traumaplánům z pohledu zákonů a konkrétních problémů a jejich připravenosti ve Středočeském kraji byla věnována samostatná přednáška, přičemž již předtím proběhla čilá diskuse v průběhu workshopu (Hejdová, Fišer, Konopásková, Hlaváčková).

Klíčová slova: Medicína katastrof, MEKA 2013; Chemické nebezpečné látky; Metanol – otravy; Krizové plánování a management; Praktičtí lékaři; Vzácné diagnózy; Smrt Keywords: Disaster medicine; MEKA 2013; Chemical hazards; Methanol – poisoning; Crisis planning and management; General practitioners; Rare diagnoses; Death Drábková


50

Suplementum: Vybrané novinky z intenzivní medicíny (část2.) Extracerebrální účinky hypokapnické hyperventilace Hyperkapnická hyperventilace má svůj naprosto dominantní význam v neuroanestezii a v naléhavé neurointenzivní péči. Při uvedeném nasazení spoléháme na její vazokonstrkční účinek na mozkové cévy a tím na snížení nitrolební hypertenze a na rychlé snížení rizika temporální a okcipitální herniace s fatálními následky. Kritika vyčítá uvedené metodě ischemizaci mozku, v němž nelze udržet dodávku kyslíku v přijatelných mezích, ani když zvýšíme inspirační frakci kyslíku (FiO2) ve vdechované směsi. Výsledky studií posledních let nebyly jednoznačně příznivé a závěry a nároky nejsou stále ještě definitivní. Do popředí výzkumného zájmu postoupil extracerebrální vliv hypokapnické hyperventilace a ovlivnění ostatních orgánů a systémů a to zejména u pacientů s limitující chronickou komorbiditou a s aktuální hypovolemií a / nebo s významným ARDS. Je-li hyperventilace cíleně navozena cestou umělé plicní ventilace a s užitím PEEP – endexspiračního přetlaku, má kombinovaný vliv na hemodynamiku. Připojuje se pravidelně analgosedace a svalová relaxace, tekutinová nálož – celkový stav je modifikován celým komplexerm iatragenních ovlivnění v pojetí trojího inzultu organismu. Kromě hyperventilace působí i hypokapnie, akutní posun pH a další faktory v biochemii vnitřního prostředí. Definice

Hypokapnická hyperventilace znamená navození a udržování paCO2 na hodnotě < 40 mm Hg, tj. 5,33 kPa. Hodnota závisí na tvorbě CO2 a na jeho vylučování plícemi i ledvinami. Nejčastěji a pohotově se hypokapnie dosáhne alveolární hyperventilací, zvýšením dechového objemu, frekvence dýchání, případně zmenšením mrtvého prostoru. Velmi rychle vznikne posun pHa a rozvine se respiračníé alkalemie a alkalóza. Plíce a dýchací systém

Dýchání přerušovaným přetlakem zvětšuje plicní objem a zvyšuje nitrohrudní tlak, omezuje žilní návrat, zvyšuje plicní rezistenci, pravostranné dotížení a navíc znamená útlak plicního kapilárního řečiště. Uvedené působení je významné zejména při hyperventilaci zvýšenými dechovými objemy a při současné hypovolemii je tento vliv podstatně větší. Při zvýšení dechové frekvence bez změny dechového objemu se při hypokapnii 24 – 33 mmHg (3,2 - 4,4 kPa) hemodynamický vliv prakticky neuplatní a hypokapnie ovlivní pouze poměr mezi ventilací a perfuzí (V / Q), vazotonus stěn v dýchacích cestách, vede k plicní vazokonstrikci a ke Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

51

zvýšení permeability plicních kapilár. Hypokapnie vyvolá i bronchokonstrikci vlivem na hladkou svalovinu bronchů, omezí kolaterální ventilaci, vyvolá plicní vazodilataci, deformuje poměr V / Q a zvýší gradient A-aDO2. Naopak při hyperventilačním zvýšení dechového objemu vymizí bronchokonstrikce, distribuce plynů je rovnoměrnější. Gradient se zmenší, hypoxická plicní vazokonstrikce se zmírní. Na druhé straně nežádoucích účinků se experimentálně prokázalo, že hypokapnie zvyšuje permeabilitu kapilár, snižuje tvorbu alveolární tekutiny a surfaktantu úměrně omezené aktivitě ATPázy. Kontraktilita bránice se za uvedených situací neliší. Všechny uvedené patofyziologické momenty a změny je třeba zohlednit u pacientů s čerstvými mozkolebečními poraněními – riziko rozvoje ALI a ARDS je u nich obecně zvýšeno – podílí se neurogenní momenty i volba režimu, programu a systému naprogramovaných parametrů umělé plicní ventilace. Kardiovaskulární systém

Hypokapnii je nutno z pohledu myokardu posuzovat v komplexu se změnami nitrohrudního tlaku. Ten ovlivňuje zvýšení nitrohrudního tlaku a tím i celou hemodynamiku. Posuny intracelulárního pH mají vliv na kontraktilitu myokardu. Zvýšení nitrohrudního tlaku omezuje žilní návrat, zvyšuje pravostranné dotížení, omezuje naopak objem a compliance levé komory. Hypokapnie nevyvolává významné změny v minutovém srdečním objemu podle výsledků, zjištěných v pokusech na psech a opicích. Hyperventilace při umělé plicní ventilaci snižuje systolický objem i minutový srdeční objem, ale obě hodnoty se normalizují po doplnění objemu a při adaptaci přetížení. Hyperventilace při srdečním selhávání zajistí vymytí CO2, nezmění se pH, ani hodnoty aktuálních bikarbonátů – a HCO3 a SO2 při hemoragickém šoku, i když dojde k reflektorické tachykardii. Srdeční kontraktilitu ovlivňují především dva faktory: Koncentrace Ca2+ v buňkách myokardu a jejich reakce: hypokapnická alkalóza může zvýšit inotropii zvýšením intracelulárního Ca2+ a zvýšením reakce senzitizací kontraktilních vláken myokardu na tuto koncentraci. Mezi paCO2 a koronární perfuzí je přímá závislost, ale využití kyslíku se zvýší zvýšením denaturace, a tím se zachová potřebná oxygenace myokardu. Patologické změny jsou zřejmé pouze v periferních úsecích koronárního řečiště, tj. při existující významné stenóze průběhu některé z kardinálních koronárních tepen za její lokalizací.


52

Transport a utilizace kyslíku

Alkalóza zvyšuje afinitu hemoglobinu ke kyslíku a posunuje disociační křivku hemoglobinu doleva. Při zvýšení ventilace stoupá pAO2 i paO2 a SaO2. DPG se podle výsledků studií u opic nejméně po dobu 20 minut nemění, společně se účastní na vzestupu afinity hemoglobinu vůči kyslíku. Intracelulární glykolýza mj. zvýší produkci laktátu a pyruvátu s využitím Krebsova cyklu. Ledviny a elektrolyty

Část vlivu vykonává zvýšený nitrohruní tlak a vliv pH. U prasat byl zjištěn při hyperventilaci až 28% pokles perfuze vlivem vazokonstrikce. Je zvýšena tvorba reninu a kompenzatorně i vazodilatačních prostaglandinů v ledvinách. Při chronické hyperventilaci se ledvina podílí na kompenzaci pH, snižuje se reabsorpce bikarbonátu v renálních tubulech, více bikarbonátu se vylučuje a pH krve se tím znormalizuje; zřejmě se inhibuje tvorba H+ iontů v renálních tubulech. Akutní hyperventilace snižuje sekreci H+ iontů, adaptace ledvin trvá přibližně 6 hodin. Pokud hypokapnie trvá po dobu 24 hodin a déle, stane se chronickou, vylučuje se nadále bikarbonát močí a jeho plasmatická hladina se sníží. Druhotně se zvýší vylučování NH4+ a stav se při kvalitní funkci zdravých ledvin stabilizuje. Do 6 hodin se při hypokapnii zvýší vylučování natria nezávisle na aldosteronu a na hladině kalia – úlohu v adaptačním mechanismu hraje HCO3. Kaliurie se zvýší. Změny nicméně při hypokapnii, která trvá 24 hodin a déle, se vyrovnaji. Lehký pokles kalemie souvisí kromě uvedeného i s posunem pH směrem k alkalemii a se vzestupem kalia intracelulárně. Hladiny fosfátů v plasmě i v celé krvi klesají, i když ledviny zajišťují jejich zvýšenou reabsorpci. Fosfát je z cévního prostoru přesunován především do svalů a do jater, pravděpodobně v důsledku zvýšené glykolýzy a glykogenolýzy, navozené alkalózou. Akutní respirační alkalóza zabraňuje vylučování fosfátu, které je za kompenzované situace regulováno parathormonem. Gastrointestinální trakt

Při hyperventilaci, která neovlivňuje nitrohrudní tlak, se celkový průtok krve splanchnickým řečištěm nemění, pouze poklesne průtok povodím a. hepatica. Ale při hyperventilaci se vzestupem nitrohrudního tlaku celkový splanchnický krevní průtok klesá. Hypokapnie s trváním 45 minut u pokusných zvířat pravděpodobně reverzibilně snižuje dodávku kyslíku do střevní sliznice i do její serózy; pohotová redistribuce krevního průtoku má za úkol ochránit především významnou, ale současně velmi vulnerabilní střevní sliznici před hypoperfuzí. Respirační alkalóza v pokusech (Goldstein)omezuje průtok cestou a. hepatica i ve v. portae úměrně své závažnosti, Výsledky opakovaných a ověřovacích studií ale nebyly zcela jednoznačné pro dané tvrzení.


53

Primární funkce trávicího ústrojí (dále GIT) je zajišťovat organismu vodu, elektrolyty a nutrienty. Respirační alkalóza per se tyto hlavní funkce nemění, pokud se nemění dechové objemy a nezvyšuje se nitrohrudní tlak. Ale v úseku ilea a tračníku se zjistila omezená absorpce vody, chloridů a natria a byla zjištěna i snížená sekrece bikarbonátu. Játra jsou vybavena velkou kapacitou pro vychytávání laktátu. Pokud se sníží perfuze splanchnickým řečištěm, dojde neprodleně k významnému zvýšení laktátu a k hyperlaktacidemii. Její hodnota je dokonce vyšší ve v. hepatica než v aortě. Příčinou je dominantně hypotenze při hyperventilaci, nikoli samotná respirační alkalóza. Klinické využití experimentálních poznatků

Hyperventilace má extracerebrální vliv a důsledky. Je však třeba odlišit hypokapnii, respirační alkalemii a alkalózu od objemových a tlakových vlivů hyperventilace – spontánní i vyvolané naprogramovanou umělou plicní ventilací. Závažné změny a vlivy jsou prokazatelné na dýchání a ve změně kardiální performance a hemodynamiky. Dále lze změny prokázat především v GIT, v ledvinách a v játrech. Změny se liší podle způsobu, kterým hypokapnie dosahujeme, resp. vstupem hodnot a změn nitrohrudního tlaku při dýchání / umělé ventilaci. Trvání hypokapnie se od chronického vlivu hypokapnie a hyperventilace liší. U pokusných zvířat byly dosahované hypokapnické hodnoty v rámci studií voleny podstatně výraznější a tím i závažnější než hodnoty, kterých dosahujeme hyperventilací u člověka. Předpokládá se, že změny vyvolané hypokapnií jsou u lidí reverzibilní a že se při současné normovolemii poměrně dobře tolerují. Hyperventilační hypokapnie vede k akutní respirační alkalemii a alkalóze a vyvolá posuny v hladinách elektrolytů a adaptivní procesy v ledvinách. Hyperventilace má oběhové důsledky; ty jsou podstatně závažnější u hypovolemických pacientů, kteří netolerují zvyšování nitrohrudního tlaku. Akutní hyperventilace s přechodnou hypokapnií se nadále považuje za život zachraňující postup v extrémní tísni, kdy hrozí herniace mozkového kmene s nezvratnými následky. FROIO, S., V. CONTE a N. STOCCHETTI. Extracerebral Effects of Hyperventilation: What are the Mechanisms? Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 567-578 [cit. 2013-08-26]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_45. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_45

Klíčová slova: Hyperventilace; Hypokapnie; Respirační alkalemie a alkalóza; Nitrohrudní tlak, Hypovolemie Keywords: Hyperventilation; Hypocapnia; Respiratory alkalemia and alkalosis; Intrathoracic pressure; Hypovolemia Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

54

Drábková

Fyzioterapie, ošetřovatelská rehabilitace a neurorehabilitace - jejich dnešní role v intenzivní péči o pacienta V současné době přežívá díky soudobým možnostem intenzivní péče podstatně větší počet pacientů v porovnání s minulostí před 20 – 30 lety, s koncem 20. století. Přežívají i pacienti v podstatně vyšším věku, se syndromem křehkosti, s podstatně vyššími APACHE II nebo SOFA skóre. Odvrácenou tvář – „ dark side“ těchto příznivých krátkodobých výsledků přežití ale přinášejí údaje mnoha RCT studií, které ve svých závěrech konstatují, že déledobá mortalita se již významněji nemění a že přistupují komplikace a neuspokojivé výsledné stavy, kterých se pacienti v minulosti vlastně nedožili. K nejzávažnějším se řadí plicní komplikace a snížení svalové výkonnosti, funkční zhoršení oproti předchozímu stavu, kognitivní dysfunkce a subjektivně pociťovaný pokles kvality života. Nové prvky v intenzivní péči

Do intenzivní péče byla postupně zařazena celá řada nových prvků, které mají nežádoucí následky zlepšit, popř. zcela vyřadit. Fyzioterapie je prováděna odborníky, je doplňována často instruovanými rodinnými příslušníky, sestry provádějí ošetřovatelskou rehabilitaci a neurorehabilitaci, respirační terapie je vedena zejména v zahraničí - respiračními terapeuty. Navazuje se spolupráce s dobrovolníky s účelným zaměstnáváním pacienta v průběhu dne. Na průběhu v současné době spolupracují i ergoterapeuti. Rodina se instruuje, jak nejlépe vyjádřit pacientovi empatii, podpořit jeho sebedůvěru i důvěru v nasazenou léčbu a budoucí průběh. Dbá se o noční spánek pacienta bez jeho zbytečného rušení výkony, intenzivním světlem a nadprahovým hlukem, které by bránily v jeho souvislém regeneračním odpočinku. Důraz se klade na nutriční intervenci a terapii v akutním stavu i v období regenerace- věnují se jí nutriční terapeuti, sestry i rodiny. Všichni v daném multiprofesním týmu mají řadu vzájemně propojených úkolů: snížit anxietu a depresi pacienta, předcházet rozvoji posttraumatické stresové poruchy, mobilizovat, vertikalizovat a motivovat pacienta k denním činnostem a k obnovení předchozích dovedností a vědomostí, zvýšit jeho soběstačnost. Společné aktivity se zahajují již časně, jakmile je pacient v akutním období stabilizován, zejména oběhově. Pro některé aktivity musí být při vědomí a spolupracující. Zatím nejsou k dispozici ucelená a komplexní metodická doporučení či vypracované standardy. Jednotlivé složky jsou pojednávány a doporučovány nejčastěji samostatně. Integrace typových Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

55

činností se pravidelně svěřuje ošetřujícím sestrám v souladu s vedením léčby, které je v kompetenci ošetřujícího lékaře. Zařazují se doporučení konziliářů, psychologická podpora se vede ve spolupráci s klinickým psychologem, podle přání se zařazuje personalizovaná spirituální péče atd. Významné momenty v rehabilitační a fyzioterapeutické péči

Jsou zastoupeny v akutní a subakutní fázi po inzultu s různou dominancí a intenzitou. Vyžadují odlišné postupy, které se liší i podle celkového stavu pacienta – jeho oběhové stability, závislosti na umělé ventilaci, na schopnosti jeho spolupráce, na vztazích a podílu rodiny, na angažovanosti i trpělivosti ošetřujících sester a na kreativních nápadech fyzioterapeutů a spolupracovníků dalších pomáhajících profesí. Nejvýznamnější hrozby akutní fáze po inzultu

Adynamie Akutní fázi po závažném inzultu pravidelně doprovází ztráta svalové síly, která postihuje především končetinové svaly a v dalším pořadí dýchací svaly; není ale klinicky vyznačena v obličejovém svalstvu. Vyvolavateli jsou změny v mikrocirkulaci, mitochondriální trauma, poruchy metabolismu v rámci SIRS. Má větve, které se často kombinují: CIP: critical illness polyneuropathy, CIM: critical illness myopathy, CINM: kombinace critical illness neuropathy + myopathy. Klinická kategorizace se řídí podle MRC systému (Medical Research Council scale) – viz samostatný referát, kdy prahem svalové slabosti je výsledné skóre < 48 bodů z optimálně dosažitelných 60 bodů. U nespolupracujících pacientů se diagnostika se zhodnocením elektrofyziologického a výjimečně i morfologického vyšetření.

řídí

podle

výsledků

Prodloužená imobilita vede k dysharmonii syntézy bílkovin a ke zvýšené proteolýze, ke zvýšení oxidativního stresu a apoptózy. Nejzávažnější je průběh v úvodních 2 – 3 týdnech po inzultu, který je navíc umocněn karencí bílkovin v této době. Retence bronchiálního sekretu, riziko vzniku retenční, ventilátorové pneumonie (VAP – ventilator associated pneumonia), plicní infekce nemocničními kmeny ( HAP – hospital acquired pneumonia) Tracheální intubace navozuje ztrátu mukociliární eskalace. Umělá ventilace má inflační ráz, který brání evakuaci sekretů. Je utlumen aktivní kašel. Sekret se zahustí i při zvlhčování insuflované směsi plynů. VAP vzniká u 9 – 27 % ventilovaných pacientů již po 48 hodinách umělé ventilace. Na jeho vzniku se podílejí endogenní mikroby z orofaryngu, z nedrénovaného subglotického prostoru Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

56

nad těsnící manžetou, zatékání z retrográdního refluxu žaludečního obsahu při inkompetenci kardiálního svěrače při zavedené nazogastrické sondě. Preventivní opatření: Poloha se zvýšením horní poloviny těla až o 30 °, tj. asi o 15 – 20 cm nad polohu supinně ležícího těla; užívání tracheálních rourek a tracheostomických kanyl, umožňujících odsátí ze subglotického prostoru; hygiena dutiny ústní, popř. aktivní kloktání s užitím dezinfekčně účinných roztoků chlorhexidinu, čistění chrupu, cucání pastilek s dezinfekčními účinky. Ošetřovatelská rehabilitace se věnuje pravidelnému preventivnímu a léčebnému polohování, zvlhčování sekretu, bronchiálnímu podávání léků v aerosolu, poklepové terapii hrudníku při toaletě pacienta. Fyzioterapie, zejména hrudní se připojuje časně v dohodě s ošetřujícím lékařem a sestrami. V indikovaných případech se připojuje bronchologická intervence – bronchoskopické odsátí, nejčastěji při obstrukci bronchů zahuštěnými sekrety. Využívá se i pro odběr biologického materiálu k mikroskopickému zhodnocení a ke kultivaci. Pacient v sedaci, s analgosedací, v bezvědomí, se svalovou relaxací Pasivní techniky / polohování

V těchto situacích se fyzioterapie musí omezit na pasivní techniky, které se věnují přednostně hrudníku a dýchání. Polohování přejímají ošetřující sestry s úkoly: předejít tvorbě dekubitů, ankylózám ve velkých kloubech, hyperextenzi šlach, stagnaci žilní krve zejména v dolních končetinách, poškození vedení v motorických a méně často i v senzorických nervech, otlačení ušních boltců, oschnutí rohovky. V pronační poloze a při neinvazivní plicní ventilaci s obličejovou maskou nutno předejít ischemizaci nosní chrupavky. Polohování má nejen tento preventivní ráz, ale předchází i gravitačnímu stresu a odpovídajícímu přesunu tělesných tekutin s prosáknutím dependentních oblastí. Zachovává pohyblivost kloubů, předchází osifikaci ve svalech a zkrácení svalů i šlach. K dispozici jsou polohovací pomůcky, je ordinován pravidelný časový protokol polohování. K pasivní ošetřovatelské rehabilitaci se připojuje i nervosvalová elektrostimulace, i když nemůže nahradit aktivní rehabilitaci a fyzioterapii spolupracujících pacientů. Sestry instruují rodiny, které prvky mohou během svých návštěv opakovat, které varovné známky a klinické stavy omezují provádění. Postupy zaměřené na dýchací cesty a prevence retence sekretu

Základem je preventivní dechová rehabilitace, nejčastěji prováděná fyzioterapeuty. Její kvalita i frekvence ovlivňují nejvíce obézní pacienty, pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí, po transplantaci plic, s cystickou fibrózou. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

57

Varovné známky, vyžadující expulzi / odsátí sekretu zahrnují slyšitelné bublání u ventilovaných pacientů, svištivý zvuk při semiobstrukci tracheální rourky / tracheostomické kanyly, odsátí více než 0,5 ml obtížně mobilizovatelného bronchiálního sekretu, neúměrná námaha, spojená se spontánním dýcháním, narůstající nesoulad s naprogramovanou umělou ventilací. Dechová námaha a stres jsou spojeny s tachypnoí, se zpocením pacienta, s viditelným dechovým úsilím se zapojováním pomocných dýchacích svalů. Je zřejmé paradoxní dýchání; řídký sekret se může hromadit ve výdechové větvi pacientského systému. Monitorované ventilační parametry pacienta klesají v porovnání s naprogramovanými, narůstá hyperkapnie a progreduje desaturace s poklesem SpO2. V rtg zobrazení lze očekávat rozvoj atelektatických oblastí plic, pokračující s vývojem retenční bronchopneumonie. Prevence zahrnuje polohování, odsávání, vibrační fyzioterapii, vhodný program umělé ventilace, sledování pulzní oxymetrie, kapnometrie a ventilačních křivek na monitoru ventilátoru. Zvlhčování

Zvlhčení a ohřátí vdechované / insuflované směsi lze dosáhnout: zapojením tepelných zvlhčovačů do inspirační větve ventilátoru, zapojením výměníků HME – tepla a vlhkosti. Pravděpodobně není v jejich výkonnosti podstatný rozdíl. Zařazení HME se nedoporučuje u pacientů s hojnou spontánní a řídkou bronchiální sekrecí. Nároky na zvlhčení a teplotu vdechované směsi se odvíjejí od doporučení American Association for Respiratory Care jako standardy: objem dodávané vodní páry - HME: 30 mg H2O / l, tepelné zvlhčovače: 33 – 44 mg H2O / l; teplota vdechovaných plynů 34 – 41 °C; relativní vlhkost 100 %. Odsávání

Odsávání z dolních dýchacích cest cíleně generovaným podtlakem je nutné. Provádí se podle potřeby/indikace, tj. při varovných známkách retence sekretu, který pacient pro jejich toleranci nebo pro svalovou slabost není schopen spontánně vykašlat. Odsávání se vztahuje na intubované i na pacienty tracheostomované, na pacienty se supraglotickými pomůckami. Vykašlání z tracheostomické kanyly je snadnější než vykašlání z tracheální rourky. Ale i při tracheostomii nemusí být clearance bronchiálního sekretu dostatečná. Přínos a rizika: Kromě zásadního přínosu v prevenci atelektáz, bronchopneumonie, ventilátorové tracheobronchitidy má odsávání i své nežádoucí účinky až závažná rizika:


58

Bradykardie, hypoxemie, vznik kolapsu plíce, vzestup nitrolebního tlaku, podráždění až opakované mikrotraumatizace stěny trachey a hlavních bronchů, poranění v oblasti kariny a hlavních bronchů, a to především pravého bronchu u dospělých pacientů. Systémy odsávání: Otevřený systém odsávání je účinnější, ale vyžaduje rozpojení pacientského systému od pomůcky, zajišťující těsné napojení na dýchací cesty. Zavřený systém rozpojení nevyžaduje, pokračuje tudíž umělá ventilace, je zajištěna nastavená vysoká inspirační frakce kyslíku (FiO2), nezruší se ordinovaný vysoký endexspirační přetlak (PEEP). Postup: Specifický postup při odsávání vyžadují právě pacienti, kteří jsou na obou uvedených zvýšených až vysokých hodnotách závislí. Před odsáváním se vždy na přechodnou dobu zvýší FiO2 až na 1,0; odsávací cévka má tloušťku asi poloviny vnitřního průměru tracheální rourky / tracheostomické kanyly. Podtlak je ≤ 150 mm Hg, odsávání trvá ≤ 15 sekund, je přerušované a provádí se během pozvolného vytahování odsávací cévky. Při viskózním sekretu se doporučuje k prevenci VAP před odsáváním aplikovat do bronchiálního stromu malou dávku (asi 2 ml) izotonického 0,9% roztoku NaCl. Do určité míry přispěje k podráždění kašle a k likvefakci sekretu a tím k dokonalejšímu odsátí z velkých dýchacích cest. Zlepšená clearance sekretu

K účinnosti fyzioterapie přispívají i další momenty: Komprese a vibrace hrudní stěny ke zvýšení výdechového proudu; Manuální rekrutace s tzv. prodýcháním, tj. s opakovanou šetrnou hyperinflací s následnou krátkou inspirační pauzou a udržením plató tlaku vede k rozepětí hypoventilovaných úseků a k prevenci obstrukčních atelektáz; není však vhodná u pacientů s vysokým PEEP a s FiO2 1,0; Zařazení jednotlivých mohutných vdechů tzv. sighing je individuální, nesmí zvyšovat riziko akutního barotraumatu; Zcela výjimečné je yvužtí vysokofrekvenční ventilace s expulzním charakterem a nitroplicní perkusivní ventilace. Bdělý a spolupracující pacient a fyzioterapie Nervosvalová a dechová rehabilitace

Prvky rehabilitace se obohacují o mobilizaci, vertikalizaci. Pacient je posazován na kraj lůžka s oporou dolních končetin. Fyzioterapie se nadále věnuje hlavně nervosvalové rehabilitaci, tj. pasivní, ale i aktivní dechové rehabilitaci, protože je pravidelně přítomna svalová slabost různé intenzity se zhoršeným odkašláváním.


59

Časná mobilizace

Po sedu na lůžku s oporou zad je na programu vysazení do křesla se svěšenými a opřenými dolními končetinami a s opřením předloktí o područky. Zařadí se svalové cviky proti odporu – nejdříve na lůžku a v křesle. Následuje nácvik stoje s dopomocí, dále chůze kolem lůžka s dopomocí. Využije se vysoké nebo nízké chodítko, na něž lze zavěsit dýchací přístroj i zdroj kyslíku. K lůžku lze přisunout trenažér chůze. Průběžně se kontroluje oxemie pulzním oxymetrem, který zobrazí i srdeční frekvenci a pulzní vlnu a tím poskytne dokonce hrubou orientaci o hemodynamické reakci na zátěž. Svalová síla se nadále testuje speciálním ergometrem, dynamometrem (handgrip), délkou chůze, kterou pacient ujde za časovou jednotku. Dále se hodnotí unavenost po rehabilitaci, délka odpojení od dýchacího přístroje bez vzniku psychického, hemodynamického a ventilačního stresu. Clearance bronchiálního sekretu

Kromě odsávání větších porcí řídkého bronchiálního sekretu se zařazuje nácvik spontánního odkašlávání a jeho kultivace. Při výdechovém proudu ≤ 35 l / min nelze uvažovat o úspěšné extubaci, popř. pacienta dekanylovat. Výdechový proud změříme jednorázově, a poté po 10 – 30 minutách abychom klinicky vyloučili hemodynamický stres, vznik tachykardie, hypertenze, vznik extrasystol, přechod ze sinusového rytmu do fibrilace síní. Senzitivita klinických ověření je 79 %, specificita 71 %. Komorbidity, zejména CHOPN, viscerální obezita, neurodegenerativní onemocnění, závažnější encefalopatie, hraniční dilatační kardiomyopatie, nekvalitní polykací reflex a zvětšující se námaha při vykašlávání sekretu vyžadují komplexnější posouzení perspektivy co do definitivní úspěšnosti extubace a dekanylace. Kritéria: Za perspektivní vrcholový výdechový proud – PEFR se považuje u dospělých dosažení hodnoty > 60 l / min, spontánní odkašlávání a vykašlání, přičemž se objemy, odsávané v předcházející přípravné fázi, pohybují v objemovém rozpětí ≥ 2,5 ml / h. MARTI, J.-D., G. NTOUMENOPOULOS a A. TORRES. Physiotherapy Update for the Adult ICU Patient. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 833-846 [cit. 2013-08-27]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_65. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_65

Klíčová slova: Fyzioterapie; Plicní komplikace, Svalová slabost; Neurorehabilitace Keywords: Physiotherapy; Pulmonary complications; Muscle weakness; Neurorehabilitation Drábková


60

ICU polyneuromyopatie je staronové a stále významnější téma intenzivní medicíny V 70. a 80. letech 20. století začaly do intenzivní medicíny pronikat širší poznatky o svalové slabosti, která nepříznivě doplňovala klinický obraz pacientů, úspěšně přežívajících v resuscitačněintenzivní péči, ale vyžadujících déletrvající umělou ventilaci, pobyt na lůžku a hojné medikace. Téma bylo přehledně pojednáno pro intenzivisty v Referátovém výběru Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína v suplementu k číslu 6 v roce 1999. Souhrn zkušeností, diagnostiky i možností určité prevence byl přednesen v Jihlavě v roce 2006 na Anesteziologických dnech Vysočiny a kompletní text přednášky byl zařazen do vytištěného sborníku odborné akce. ICU polyneuromyopatie jsou trvalým tématem, i když intenzivní medicína změnila v průběhu další doby své postupy. Přežívá více pacientů, doprovází je stále více komorbidit a pacienti ve více než 50 % patří do skupiny seniorů se stále se zvyšujícím věkem. Doba jejich pobytu v intenzivní péči se prodlužuje, na akutní lůžka navazuje následná intenzivní péče, na ICU pracoviště navazují tzv. „step down units“ a „weaning units“, neurorehabilitační centra atd. Postupy intenzivní medicíny jsou méně agresivní – pacienti jsou časně rehabilitováni, vertikalizováni, analgosedace unduluje a je podstatně méně hluboká, využívá dexmedetomidin; důraz se klade na umělou výživu s proteiny, na zachovávání cirkadianní rytmicity pacienta a nestresující prostředí. Přesto ani nové strategie nezabrání rozvoji svalové slabosti, vyjádřené s různou intenzitou, zatížené různou prognózou s dlouhým trváním regenerace. Terminologie:

V roce 2009 byla sjednocena terminologie získané svalové slabosti u kriticky nemocných pacientů, časově navazující na akutní závažný inzult, s nutností intenzivní terapie a péče. Byly doplněny i akronymy: CIP: critical illness neuropathy, CIM: critical illness myopathy, CINM: critical illness neuromyopathy. Pojem stále zůstává nezcela jednoznačný, i když o jeho náplni, vzniku, projevech, diagnostických možnostech a výsledcích nelze pochybovat. Postihuje až 50 % pacientů a rozvine se záhy v kritickém stavu – již po třech dnech od jeho vzniku u pacienta, upoutaného na lůžku, nestabilního, uměle ventilovaného. Nejčastějším projevem je CINM – neuromyopatie, která se považuje se jeden z prediktorů mortality, délky umělé plicní ventilace, délky hospitalizace v intenzivní péči. I poté zhoršuje kvalitu života bez dosažení předchozí svalové kondice a fyzické výkonnosti. Jeho trvání při dalším celkově příznivém průběhu a kondici se prodlužuje na 1 – 2 roky, v některých případech až na pět let. CIM má z pohledu úpravy příznivější prognózu než CIP.


61

Rizikové faktory:

K rizikovým faktorům vzniku a závažné intenzity sepse, SIRS, vysoké hladiny zánětlivých mediátorů, metabolický stres, hypoxie, hyperglykemie. Přispívá svalová relaxace a pravděpodobně i terapie kortikosteroidy, popř. statiny. Svalová slabost je komplexní, nepostihuje obličejové svalstvo, ale může dosáhnout intenzity kvadruplegie i s postižením bránice jako hlavního dýchacího svalu, se dlouhotrvající závislostí na umělé ventilaci. Diagnóza je klinicky symptomatická a diferenciální diagnostika má především eliminační ráz, Postup při zjišťování jednotlivých složek se usnadňuje užitím mnemotechnické pomůcky MUSCLES – viz tab. 1 Tab. 1 MUSCLES – asistence při diferenciální diagnostice M Medikace Steroidy, svalová relaxancia (medications) U Nervosvalová choroba Myastenie, mitochondriální myopatie (undiagnosed) S Spinální choroba, inzult Trauma, ischemie (spinal cord disease) C Kritická choroba CIP, CIM, CINM (critical illness) L Ztráta svalové hmoty Kachektická myopatie, rabdomyolýza (loss of muscle mass) E Iontová/elektrolytová dysbalance Hypokalemie, hypofosfatemie (electrolyte disorders) S Systémová choroba Vaskulitida, paraneoplastická choroba (systemic disease)

Diagnostika a diferenciální diagnostika Podmínkou v úvodu diagnózy je nepřítomnost svalové slabosti před akutním inzultem a souběžnost s rozvojem holoorganického SIRS. Následuje především klinicky vyznačená symptomatologie. K diferenciální diagnostice se řadí EMG a svalová biopsie. Klinické fyzikální vyšetření

Nejčastěji se při podezření využívá k jednotnému a zcela základnímu klinickému vyšetření fyzikální vyšetření podle skórovacího systému MRC (Medical Research Council) – subjektivní posouzení 5bodové škály – viz tab. 2.


62

Tab. 2. MRC škála 0 1 2 3 4 5

Projevy žádná kontrakce kontrakci lze zjistit pouze pohmatem svalu aktivní pohyb přítomen, ale nikoli proti gravitaci aktivní pohyb přítomen proti gravitaci, ale nikoli proti odporu aktivní pohyb přítomen proti mírnému odporu aktivní pohyb přítomen proti plnému odporu

Testuje se šest oboustranných symetrických svalových skupin. Jako prahová hodnota byl určen výsledek < 48. Testované svaly: m. deltoides, m. biceps, extenzory zápěstí, m. iliopsoas, čtyřhlavý sval a dorsiflexory hlezna. Obličejové svalostvo se netestuje, nebývá svalovou slabostí postiženo. Provedení testu a zhodnocení svalové slabosti vyžaduje spolupracujícího pacienta. Není vhodné a nemá vypovídací hodnotu při sedaci, při deliriu pacienta. Je naopak vhodné k opakování a tím k hodnocení regenerace nebo absence či zpomalení regenerace svalů a svalové výkonnosti. Pokud je pacient schopen jen některých pohybů, využívá se jako reprezentativní celkový projev síla stisku ruky „ handgrip“ na dynamometru; je uzpůsoben pro děti i pro dospělé pacienty. Poznámky z patofyziologie a diferenciální diagnostiky Nervové vedení

Ke zhodnocení se využívá nejčastěji transdermální elektrostimulace motorického nebo senzorického nervu. Hodnotí se počet stimulovaných nervů v poměru k počtu reagujících myofibril podle jejich depolarizace. Snížení CMAP amplitudy (compound muscle action potential) je markerem svalové dysfunkce. CMAP a SNAP (sensory nerve action potential) po distální i proximální stimulaci slouží k orientaci o rychlosti vedení vzruchu. Většinou je tento údaj v normě, protože se nejedná o demyelinizaci. Repetitivní stimulace vypovídá diagnosticky o postižení nervosvalových spojek. DMS (direct muscle stimulation) – přímá stimulace svalu v porovnání s CMAP , tj. nerve-to-muscle CMAP ratio - slouží k diferenciální diagnostice neuropatie a myopatie. Při poměru < 0,5 se jedná o neuropatii, při poměru > 0,5 jde o myopatii nebo kombinované postižení. Myografie

Metoda zprostředkuje informaci o spontánní elektroaktivitě svalu. Při myopatii se projeví kratším trváním signálu a jeho nízkou amplitudou. Spolupráce pacienta je podmínkou. Kontraindikací provedení jsou hemokoagulopatie, protože metoda je invazivní – vyžaduje intramuskulární vpichy. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

63

Zjištění snížené excitability membrán, které svědčí o dysregulaci sodíkových kanálů, se dosud klinicky nevyužívá. Svalová biopsie

Při CIM – critical illnes myopathy se jedná o ztrátu svalových vláken, o ztrátu myozinu vlivem proteolýzy a o nedostatečnou syntézu svalových proteinů již v průběhu prvních pěti dnů. Vhodnými diagnostickými metodami jsou mikroskopie a elektronová mikroskopie – v klinické intenzivní medicíně se provádějí však výjimečně. K širšímu kontextu hodnocení patří interpretace elektrolytů a pátrání po jiných, předtím nediagnostikovaných poruchách nervosvalové výkonnosti. Pro diferenciálně diagnostické rozhodnutí jsou zpracována kritéria, uvedená v tab. 3. Tab. 3 Diagnostická kritéria pro CIP a CIM Kritérium

CIP

CIM

Klinická kritéria CMAP SNAP Rychlost vedení Repetitivní stimulace Přímá stimulace svalu Myografie Svalová histologie

+ ↓ ↓ normální dekrement < 10 %

+ normální

poměr nerv/sval > 0,5 myopatické motorické poteciály myopatické změny

Nové diagnostické a diferenciálně diagnostické metody

Sonografické vyšetření má slibné perspektivy – je neinvazivní a dobře zobrazí svalové struktury a zobrazí i periferní nervy. Dosud nejsou ale dostatečné a kvalitní studie, o které by bylo možno se jednoznačně opřít. Vyšetřování kreatinkinázy nebo myoglobinu v séru nemá diagnostický a prognostický význam – může se ale podílet v diferenciální diagnostice souběžné s rabdomyolýzou apod. Svalová biopsie jako invazivní metoda ustoupí zřejmě do pozadí. Z kůže lze učinit mikrobioptická vyšetření, která ozřejmí kvalitu nervů - zatím však není prokázáno, zda stav kožních vláken koreluje s neuropatickým postižením, které je základem svalové slabosti. Strukturální postižení nervů je zatíženo dlouhou a nepříznivou prognózou. Nicméně dosud není ani stanovena diagnostická hranice mezi funkčním postižením a strukturální degradací, která má zásadní prognostický význam. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

64

V intenzivní péči se obrátila pozornost nejen na kvalitní umělou výživu, ale i na časnou mobilizaci, aktivní fyzioterapii, na omezení svalové relaxace a medikací kortikosteroidy a pokud možno i statiny a dlouhodobě účinnými benzodiazepiny. Postupy snižují vývoj především myopatie. Podporuje se interorgánová komunikace, zachování cholinergní osy, omezují se dávky antipsychotik, což pravděpodobně působí příznivě holoorganicky a možná – pravděpodobně omezuje i vznik a intenzitu neuropatických a myopatických komplikací. WIESKE, L., M. J. SCHULTZ a J. HORN. Diagnostic Approach to ICU-acquired Weakness: Present and Future. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 821-831 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_64. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_64

Klíčová slova: Svalová slabost v intenzivní péči; ICU myopatie; ICU neuropatie; ICU neuromyopatie; CIP; CIM; CINM Keywords: Muscle weakness in intensive care; ICU myopathy; ICU neuropathy; ICU neuromyopathy; CIP; CIM; CINM Drábková

Medicína masových událostí a akcí „event medicine“ Urgentní medicína pro 21. století bude zřejmě vyžadovat subspecializaci – medicínu pro hromadné až masové akce, jejichž počet se zvyšuje a bude i dále narůstat v globálním měřítku. Akce jednorázové i mnohadenní jsou sportovního či zábavního rázu, patří k nim i politické demonstrace, náboženská shromáždění a pouti s nahromaděním tisíců lidí v těsném styku. Mohou být naplánovány, jako jsou olympijské hry, city-maratóny nebo koncerty světových hvězd a oblíbených hudebních skupin pod širým nebem, ale mohou mít i neplánovaný, velmi emocionální ráz, pohotově zorganizovaný během desítek minut cestou sociálních sítí. Akce vyžadují nejen zdravotnické postupy, ale logistické zajištění z pohledu připravených asistencí i modelace záchranných akcí při akutně vzniklých situacích a příhodách. Ty mohou mít individuální ráz, ale mohou postihnout simultánně řadu až velké množství diváků, sympatizantů, demonstrantů na uzavřených náměstích, ve volné přírodě se zhoršenou dostupností při náhlé změně počasí. Připravenost, příprava, zajištění i řešení se odvíjejí od počtu osob, od lokality akce, od prostředí, počasí, přístupnosti terénu i přístupových cest. Většinou takovou akci zahajují zdraví lidé, kteří nicméně generují specifická rizika - vznik davové paniky, agresivní zcela nesmyslné ničení, podpalování, hrubé násilí apod. Rozhodující faktory Environmentální: okolní teplota, náhlý déšť, vítr, bouřka – městská zástavba nebo volná příroda; Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

65

Dlouhé čekání na akci po časných příjezdech a setrvávání v davu, stupňování nervozity, stresu, dyskomfortu, sympatikotonická aktivace, dehydratace; Spolupodíl alkoholu, drog, popř. potravin, podléhajících zkažení; nedostatek pitné vody; Nárůst situačního stresu a emocionálního vypětí; Specifický ráz akce a jejich VIP představitelů – celebrit, státníků, pilotů závodních vozů, hudebníků, zpěváků; sportovci atrahují odlišné publikum než např. koncerty hardrockových skupin nebo návštěva papeže; Nikdy nelze vyloučit riziko nečekané a náhlé mimořádné situace, jako je bouřka, přívalový déšť nebo teroristický útok a vznik davové paniky. Připravenost

Edukace obyvatelstva celkově a budoucích návštěvníků specificky podle rázu akce a očekávaných rizik – i přínosů; Logistické a strategické naplánování v rámci celého Integrovaného záchranného systému (IZS) vč. Hygienické služby, Horské služby, Vodní záchranné služby atd. Úprava kompetencí pro zdravotníky z pohledu vzájemné komunikace, znalosti prostředí a informace o jeho aktuálním rázu i vybavení, síť rozmístění zdravotnických pracovníků, síť přístupových cest a dopravních možností pro sanitní vozy, zřízení ošetřoven. Využití zkušeností, předávaných osobně po účastech na akcích, ale i cestou video ze zvládání podobných mimořádných událostí ve srovnatelných podmínkách ve světě. Plánované hromadné / masové akce Spektrum akcí

Trvání: Sport a utkání zejména v kolektivních sportech - fotbal, basketbal, polo, závody, mistrovství, festivaly, olympijské hry, city-maratóny, pouť muslimů do Mekky, politické summity nejčastěji v trvání více dnů; Megakoncerty – U2, návštěva papeže - jednorázové. Různá prostředí Příroda, stadion, aréna, závodní trať – denní oproti noční akci, oproti akci v nepřerušeném trvání 24 hodin. Nevýhody

Omezení dopravy, omezení v zajišťování reálné přednemocniční neodkladné péče, blokáda části sanitních vozů RZP i RLP, event. vrtulníků; rizikové prostředí při teroristickém útoku. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

66

Tribuny jsou řešeny vertikálně stupňovitě se zhoršením dostupnosti i akutní evakuace; závodníci i diváci mohou být naopak volně rozmístěni podél závodních tratí v přírodě; Specifické problémy a extra zajištění vyžadují celebrity a VIP osobnosti – často larvované varovné známky, negace varovných známek akutních příhod a v kondici vystupujících a další. Rozdělení a nároky

Všechny poměrně rozličné skupiny vyžadují předem připravenou i aktuální taktiku, znalosti cestovní medicíny, znalosti a dovednosti individuální urgentní medicíny, konkrétní znalost místní legislativy a kulturního zázemí vystupujících i pomáhajících profesí, jazykové vybavení, kontakty na místní složky a řadu vlastností v osobnostním profilu zdravotníků. Akutní příhody z pohledu postižení zdraví a ohrožení života se pro přehled nejčastěji rozdělují do pěti skupin: VIP, celebrity a jejich případná doprovázející rodina a její členové podle hierarchie: Časté diagnózy: akutní virózy, cefalea, GIT dyskomfort, alergické příhody, klopýtnutí a pády, potravinové, event. nápojové excesy. Ne vždy mají s sebou své osobní lékaře s podrobnou znalostí anamnézy, zdravotního stavu, návyků, tolerancí, chronických medikací; nejčastěji jsou uzavřeny předběžné dohody po vzájemných nutných informacích. Ve všech směrech je nutná diskrétnost v poskytování zdravotnických služeb. Doprovodný personál - často velmi početný, technický při koncertech; přítomnost zástupců tisku, osobní ochranky. V této skupině bývá první pomoc vyžadována nejčastěji v porovnání s výkonnými sportovci, kteří mají vlastní sportovní lékaře. Časté diagnózy: úrazy různé závažnosti, nejčastěji končetin. Nejčastější život zachraňující zdravotnické úkony a výkony: neodkladná resuscitace, použití AED, akutní převozy po prvotním ošetření úrazů. Zásady psychologické podpory a ujištění jsou společné pro všechny takto exponované pacienty. Místní personál má nejčastěji pomocné úkoly; největší hrozbou jsou úrazy; výhodou je jazyková pochopitelnost a nejčastěji společné kulturní zázemí a znalost terénu, místních zvyklostí a kontaktů. Největší skupinu tvoří diváci. K dispozici jsou z obdobných předchozích akcí konkrétní zkušenosti, zaznamenané i na video, které je možno předvádět při přípravách a postupy modifikovat podle aktuální situace. Tlak na úspěšnost akce je velký, akci se věnují hromadné sdělovací prostředky s on-line záběry. Představuje PR perspektivy se zvýšením turistického ruchu, obchodního obratu, navázání nových slibných kontaktů. O zdravotních příhodách rozhodují horko, zima, vlhko, déšť, přímé oslunění bez stínu, nedostatek pitné vody, hluk (lze přeslechnout i volání o pomoc a organizační pokyny), nedostatek viditelných informací – poutačů o umístění ošetřoven, zdravotníků atd. Diagnosticky se může jednat o hromadné úrazy (automobilové závody, letecké dny), ale většinou převládají interní kardiovaskulární příhody u dospělých a únava, vyčerpání, dehydratace a přehřátí nebo podchlazení u dětí. Zdravotníci a členové IZS: Nutná je edukace, konkrétní informace o organizaci, ale i o rizicích, možných příhodách. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

67

Informace zahrnují: rozmístění zdravotníků a jejich profesionální oblečení a označení, zdravotnické vybavení, vybavení pro komunikaci, informace o zásobách vody, o zákazu alkoholu a drog, žvýkaček (distorze hlezna, dopravní nehody cyklistů), vybavení pro odpočinek u dětí a osob s varovnými známkami dyskomfortu. Poukazují podle rázu akce na rizika oslunění, pobodání hmyzem, na riziko náhlé rvačky, použití pyrotechniky. Údaje a základní personální nasazení

USA statistiky jsou dobře zpracovány s údaji: Průměrně vznikne jedna významná akutní zdravotní příhoda / 100 000 obyvatel / 24 hodin. Při hromadných až masových akcích je potřebný počet zdravotníků propočten podle rázu akce, podle klimatu a počasí a podle kategorií účastníků: Tým dvou zdravotníků na 5 000 – 10 000 účastníků až 1 / 1 000 účastníků s optimálním umístěním a vybavením, se spojovou technikou a transportními prostředky. Samostatně se řeší zajištění pro VIP a celebrity a jejich suitu. Podle terénu a podmínek lze umístit do blízkosti akce terénní hromadnou ošetřovnu pro akutně vzniklé stavy (pozn.: GOLEM – ZZS HMP) Náhlé, neplánované akce

K příkladům patří evakuace obyvatel včetně dětí, imobilních občanů, seniorů, chronicky nemocných osob, hospitalizovaných pacientů při povodňové pohotovosti vyššího stupně, při blížícím se hurikánu. Akce nemají delší logistickou přípravu. Jsou pro krizový štáb náročné na znalost prostředí, rizika, na operativní využití aktuálních možností, na personální zajištění. Stejné požadavky mohou vzniknout i při plánovaných akcích, které se náhle vymknou kontrole – „rave“ s alkoholem a drogami, horko s vysokou relativní vlhkostí, za bezmračného horkého ovzduší za bezvětří na slunci. V těchto případech se kromě připraveného logistického i zdravotnického zajištění na místo akce přisune další vybavení a akutně se informují urgentní příjmy nemocnic podle traumatologických plánů, zpracovaných pro hromadná neštěstí. PEPE, P. E. a S. NICHOLS. Event Medicine: An Evolving Subspecialty of Emergency Medicine. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg, Springer Berlin Heidelberg: 2013, s. 37-47 [cit. 2013-08-23]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_3. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_3

Klíčová slova: Medicína akutních hromadných / masových akcí a událostí; Urgentní medicína – subspecializace Keywords: Event medicine; Emergency medicine – subspecialty Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(2)

68

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

Recommend Documents