Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online]

2015

Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2015 SVAZEK 62 ČÍSLO 2

N

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicínaÁRODNÍ [Online]

LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA0 ISSN 1805-4005

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2015 SVAZEK 62 ČÍSLO 2 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: MUDr. Jarmila Drábková, KARIM OCHRIP FN Motol, Praha Prof. MUDr. Antonín Kazda, DrSc. ÚLBLD , 1. LF UK a VNF , Praha Prof. MUDr. M. Lippertová Grünerová Rehabilitační ústav, Brandýs nad Orlicí MUDr. M. Tomanová, MBA Rehabilitační ústav, Brandýs nad Orlicí MUDr. V. Špatenková, Ph.D. Krajská nemocnice, a.s. Neurocentrum, Neurointenzivní jednotka, Liberec

Obrázek na obálce: Hippokrates demonstruje studentům 10letého chlapce s kritickým astmatickým záchvatem. Marti-Ibanez: A Pictorial History of Medicine, London, Spring Books 1965, s. 54 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

1

Obsah Postgraduální témata ................................................................................................................................ 4 Velmi vzácné choroby a volba anestezie ............................................................................................. 4 Sepse a SIRS .......................................................................................................................................... 7 Léková horečka................................................................................................................................... 13 Novinky v neurointenzivní péči - Kongres ISICEM 2015, Brusel......................................................... 20 Včasná neurorehabilitace po poškození centrálního nervového systému a role strukturalizace rehabilitačního procesu...................................................................................................................... 22 Úvod ................................................................................................................................................... 22 Rehabilitační proces v České republice .............................................................................................. 23 Fázový model rehabilitace ................................................................................................................. 24 Varia ............................................................................................................................................................. 32 Vědomí po těžkých poraněních mozku – a jak se o něm přesvědčit ................................................. 32 Agitovaný neklid dospělých pacientů v intenzivní péči...................................................................... 36 Pooperační delirium u seniorů a jeho vztah k následné PTSD ........................................................... 39 Variabilita srdeční frekvence v predikci srdečních arytmií při odpojování ventilodependentních pacientů .............................................................................................................................................. 41 Pohotové pooperační znovunasazení sartanů snižuje riziko úmrtí ................................................... 42 Management tělesné teploty při závažném traumatu ...................................................................... 43 Průběh a výsledky intenzivní péče u osmdesátníků i starších ........................................................... 47 Terapie MRSA – vankomycin … a dále ............................................................................................... 49 I.v. lipidové emulze na urgentním příjmu .......................................................................................... 50 Stáří krevního přípravku (TU) a jeho vliv na pacienta v kritickém stavu............................................ 51 Tips and tricks - Cave ............................................................................................................................. 53 Předávkování léky vede mezi příčinami smrtelných úrazů ................................................................ 53 Perorální a nitrožilní acetylcystein v léčbě toxicity acetaminofenu .................................................. 54 Hypotermie po srdeční zástavě dětí není přínosem .......................................................................... 55 Pro širší rozhled- Ad informandum .................................................................................................. 57 Rezoluce 68. zasedání WHA (World Health Assembly) k návrhu a programu posílení významu a zajištění neodkladné a nezbytné chirurgie a anesteziologické péče v globálním programu celkové péče o zdraví v současném tisíciletí ................................................................................................... 57 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

2

Pracovní úrazy zdravotnických pracovníků ve zdravotnických zařízeních ......................................... 59 Souvisí spiritualita a religiozita s QOL pacientů v aktuálním i prognosticky závažném stavu? ......... 63 Suplementum 2015 – Brusel 2015 .................................................................................................... 65 Brusel 2015 – Aktuální problematika intenzivní péče a urgentní medicíny – vybrané kapitoly........ 65 Intensive care management of severe acute liver failure. ................................................................ 65 An update on cerebral oxygenation monitoring, an innovative application in cardiac arrest and neurological emergencies. ................................................................................................................. 71 Management of AKI: the role of biomarkers. .................................................................................... 75 Urinary electrolyte monitoring in the critically ill: revisiting renal physiology. ................................. 81 Protein intake in critical illness. ......................................................................................................... 85

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

3

Postgraduální témata Velmi vzácné choroby a volba anestezie Velmi vzácné choroby (orphan diseases) se svým seznamem rozrůstají; jejich diagnostiku umožňují především zpřesňující se genetické diagnostické metody. Jejich symptomatologie se doplňuje, nositelé jsou často podstatně účelněji a cíleně léčeni. Informace o nich je nutno si doplňovat i z pohledu anesteziologie a optimální volby anestezie při současném bohatém výběru anestetik. Požadavky na podání anestezie se zvyšují – zahrnují nová diagnostická vyšetření, jako je MRI stejně jako operační laparoskopické výkony u dětí i dospělých. Počet pacientů neumožňuje tvořit soubory, na nichž stojí EBM výkony. Místo nich jsou k dispozici velmi instruktivní kazuistiky, které vytvářejí modely, vhodné následování. Wohlfart-Kugelberg-Welandův syndrom - spinální svalová atrofie typu III.

Spinální svalová atrofie typu III (dále SMA) je progresivní svalová choroba s degenerací neuronů v předních míšních rozích. Projevuje se po 18. měsíci věku, pacient dosahuje i normálního průměrného stáří, průběh se odvíjí především od dechových komplikací a podpory dýchání. SMA má autozomální recesivní ráz – důvodem je mutace na genu chr5q. Klinicky se projevuje zprvu svalovou slabostí končetin, pacient se stane závislým na vozíčku; pokračuje slabostí dýchacích svalů s dechovou nedostatečností. Laboratorní klinicko-biochemické a hematologické vyšetření zůstává v normě. Dosud je popsáno minimum kazuistik. Kazuistika

Žena, 62 let – indikována k laparoskopické cholecystektomii při biliární kolice; upoutána na vozík, problémová i motorika horních končetin a rukou. Spirometrie prakticky v normě, ale nedostatečné odkašlávání a nedostatečný inspirační podtlak. Hemodynamika v normě, EKG fyziologické. V předoperační přípravě cílená dechová rehabilitace. Úvod do anestezie remifentanil + propofol řízenou infuzí; sledován BIS. Tracheální intubace bez myorelaxancia, nekomplikovaná. Umělá ventilace – okruh, FiO2 0,45; intraabdominální tlak po insuflaci 12 mmHg; inspirační tlaky do 20 mmHg. Trvání výkonu 55 minut, průběh bez komplikací. Pooperačně krátce pokračuje tlaková podpora dýchání, 20 minut po návratu vědomí extubována. Analgezie paracetamol + diklofenak. Průběh bez komplikací, další den propuštěna. Muž, 25 let – indikován graft rohovky v anestezii - provedeno v infuzním propofolu s užitím laryngální masky, krátký výkon. Myorelaxancia nepoužita, nedoporučována pro přetrvávající svalovou slabost a další bulbární obtíže. Citlivost jednotlivých pacientů na svalová relaxancia může být velmi různá, protože závisí na struktuře nervosvalové ploténky daného pacienta a acetylcholinových receptorů; ta se může změnit z dospělého typu na typ fetální – ten je více rezistentní vůči účinkům svalových relaxancií. Na konci výkonu je reziduální svalová slabost ne vždy spolehlivě prokazatelná s pomocí TOF. Pokud je třeba užít svalové relaxans pro tracheální intubaci Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

4

a výkon, osvědčil se pro reverzi relaxace sugammadex, i když je zatím referován pouze jeden - a to úspěšný - případ jeho užití. Neuronální ceroidní lipofuscinóza – dále NCL v dětském věku

NCL představuje celou skupinu autozomálních recesivních degenerativních chorob s lysozomálním ukládáním autofluorescentního materiálu v neuronech i v dalších buňkách. NCL se manifestuje již v dětském věku a u nezletilých v typech NCL 1 – NCL 8. Společnými projevy jsou ztráta visu, epilepsie, demence, progresivní usazování ceroidního lipofiscinu v mozku i v dalších tkáních. Všechny CNL choroby jsou neléčitelné, pomalu progredují k časné smrti. Pacienti jsou léčeni celou řadou přípravků, i když je jejich podávání často zatíženo nežádoucími účinky, což je charakteristické především pro podávaná antiepileptika. Neurostimulace n. vagus je adjuvantní metodou pro léčbu torpidní epilepsie se záchvaty grand-mal, které jsou rezistentní k podávání různých skupin antiepileptik. U dětí bývají jako výkony indikovány různé diagnostické zobrazovací metody, dále provedení gastrostomie, zavedení neurostimulátoru n. X. Kazuistika

Hoch, 14 let, thm.42 kg; žádána celková anestezie k zavedení neurostimulátoru n. X. Anamnéza: od 6 let růstová retardace, ztráta zrakové ostrosti; v 9 letech úplná ztráta zraku; pro neschopnost polykání založena gastrostomie; v 10 letech myoklonie, imobilita. Diagnóza potvrzena elektronmikroskopicky a geneticky - 1.02-kb. Dítě s pozitivní reakcí na bolest, neoslovitelné. Chronická medikace zonisamid, fenytoin, clobazam, clobazepam a valproát – přesto trvají meoklonie s frekvencí grand-mal až 10 –12 x / den. Předoperační laboratorní a rtg vyšetření v normě. Premedikace ranitidin 150 mg; antiepileptika ponechána; glykopyrolát 0,2 mg i.v. 10 minut před úvodem do anestezie; remifentanil infuze s kontinuálním dávkováním 1 mikrog / kg t.hm. / min po dobu 1 minuty s preoxygenací + thiopental 7 mg / kg t.hm. i.v. Nervosvalová relaxace neužita, tracheální intubace bez komplikací. Umělá plicní ventilace s FiO2 0,4 s normokapnií. Vedení anestezie pokračuje infuzně remifentanilem v dávkování 0,1 – 0,4 mikrog/ kg t.hm. / min a s inhalací izofluranu s udržováním BIS v pásmu 40 – 50. Peroperační měření tělesné teploty, teplota udržována v rozmezí 36,5 –37 °C. Zavedení neurostimulátoru v trvání 90 minut. Na konci výkonu preemptivní analgetizace paracetamolem v dávce 650 mg i.v. Pacient extubován 110 minut po úvodní tracheální intubacui; dýchání dostatečné, hemodynamika vyrovnána a další pooperační průběh bez komplikací. Kasuistik u dětí i nezletilých byla publikována celá řada, nejčastěji s užitím propofolu a sevofluranu, bez myorelaxancií a s nekomplikovaným průběhem. Pooperačně pokračovalo vždy podávání antiepiletik. Jaké poznatky jsou pro uvedené pacienty zásadní? Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

5



Kombinace antiepileptik s nedepolarizujícími myorelaxancii není vhodná – prodlužuje se jejich myorelaxační působení při upregulaci receptorů pro acetylcholin. Izofluran je schopen navodit dostatečnou centrální svalovou relaxaci pro tracheální intubaci a pro operační výkon.



Antiepileptika indukují aktivitu cytochromu p450 a ovlivňují metabolismus celkových anestetik. Epileptiformní obraz v EEG může vyvolat inhalace sevofluranu; izofluran má obdobný účin ve vysokých koncentracích. Celková nitrožilní anestetika – propofol, thiopental tlumí EEG aktivaci. Všechny syntetické opioidy ji naopak aktivují; nejsilněji epileptogenně působí alfentanil ale obdobně epileptogenně účinkuje ve vysokých dávkách i fentanyl a sulfentanil, což se popisuje dokonce i u pacientů bez epilepsie. Remifentanil ve vysokém dávkování aktivuje limbický systém a může vyvolat i klinicky se manifestující křeče. Založení neurostimulátoru n. X. není významně bolestivý postup a remifentanil v úměrném dávkování je vhodnou volbou pro svůj krátký účinek.



NCL často doprovází dysfagie a obtížné polykání, takže i.v. podání H2 blokátoru a anticholinergika je indikováno především jako prevence kyselé aspirace.



V průběhu výkonu se pacienti snadno podchladí z důvodu vegetativní dysfunkce a poruchy metabolismu; aktivní péče o tepelnou pohodu a udržení normotermie jsou nutné.



Často se stav komplikuje kardiální hypertrofií s poruchami depolarizace, protože lipopigmenty se usazují a kumulují i v myokardu s vývojem intersticiální fibrózy i tukové degenerace vč. převodního systému. Klinicky se stav projevuje bradykardií, vymizením sinusového rytmu, supraventrikulární tachykardií.



BIS vypovídá nejen o hloubce anestezie, ale i o projevech epileptogenní aktivity, která se může i zcela náhle objevit a změnit.

Obecně se doporučuje kombinace účinných dávek remifentanilu a izofluranu bez nedepolarizujících svalových relaxancií-NMBA a ponechání průběžné antiepileptické medikace. EL HARCHAOUI, A. Karim, Boudewijn J. DWARS, Marcel SOESAN a Aarnout J. PIJL. Anaesthesia and orphan disease. European Journal of Anaesthesiology [online]. 2015, roč. 32 č. 3, s. 211-213 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000145. ISSN 0265-0215. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

RICHA, Freda. Anaesthesia and orphan disease. European Journal of Anaesthesiology [online]. 2015, roč. 32, č. 3, s. 213-215 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000111. ISSN 0265-0215. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

PROTTENGEIER, Johannes, Tino MÜNSTER, Sibylle POHMER a Joachim SCHMIDT. Anaesthesia and orphan disease. European Journal of Anaesthesiology [online]. 2015, roč. 32, č. 3, s. [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000138. ISSN 0265-0215. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage


6

ROMERA, Andrea C.R., Monica HERVÍAS, Maria T. LÓPEZ-GIL a Itziar TRANCHE. Anaesthesia and orphan disease. European Journal of Anaesthesiology [online]. 2015, roč. 32, č. 3, s. 217-218 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000131. ISSN 0265-0215. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

ABDALLAH, Claude. Anaesthesia and orphan disease. European Journal of Anaesthesiology [online]. 2015, roč. 32, č. 3, s. 218-220 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000157. ISSN 0265-0215. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Klíčová slova: Velmi vzácné choroby; Velmi vzácné syndromy a anestezie Keywords: Orphan diseases; Orphan syndromes and anaesthesia Drábková

Sepse a SIRS Definice, epidemiologie a prognóza

Sepse je klinický syndrom, komplikující těžkou infekci, projevující se klinickými i laboratorními známkami zánětu, k nimž se řadí vazodilatace, leukocytóza, zvýšená mikrovaskulární permeabilita, a to i v tkáních, vzdálených od původního ložiska. Je doprovázena syndromem systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) jako při neinfekční příčině a symptomatologie je důsledkem dysregulace zánětlivé odpovědi s neřízeným uvolněním zánětlivých mediátorů, devastujících tkáně. Vede k těžké multiorgánové dysfunkci – MODS, nevylučuje multiorgánové selhání (MOF). Původní definice sepse byla zformulována konsenzuálně v tomto pojetí v roce 1991 a byla inovována k roku 2001 a 2012 s přesnou hemodynamickou definicí sepse a septického šoku. SIRS je definován jako dysregulace zánětu; ten může mít infekční i neinfekční původ. Měl své specifické definice a parametry, ale v klinické praxi je přijato, že nelze SIRS a úvodní fázi sepse přesně a včas odlišit. Z toho důvodu vždy pátráme po původním zdroji – ložisku, potenciálním/reálném vyvolavateli. Současná terminologie

Infekce znamená invazi mikroorganismů do fyziologicky sterilních tkání. Bakteriémie značí přítomnost bakterií v krvi. Sepse je klinický syndrom dysregulované zánětlivé odpovědi na infekci; často vede k MODS i mimo ložisko/ložiska infekce. Systémové projevy infekce a sepse

Jsou přítomny systémové projevy infekce, mezi něž se řadí: Základní klinické údaje a údaje laboratorního screeningu Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

7



T > 38,3 °C nebo < 36 °C;



Srdeční frekvence > 90 /min nebo vyšší než 2 SD oproti normální hodnotě, příslušné danému věku;



Tachypnoe s frekvencí dýchání > 20 /min;



Změna vědomí, změna mentálních funkcí;



Významné prosáknutí, edém tkání nebo pozitivní bilance tekutin > 20 ml / kg t.hm. / 24 hodin;



Hyperglykemie s hodnotou > 7,7 mmol / l u pacientů bez dg. diabetes mellitus

Laboratorní zánětlivé markery a jejich hodnoty

Počet leukocytů > 12 000 μl / l nebo < 4 000 μl / l;  Normální počet leukocytů, ale s více než 10 % jejich nezralých forem; 

CRP s výkyvem vyšším než 2 SD nad fyziologickou mez daného pacienta;



PT s výkyvem vyšším než 2 SD nad fyziologickou mez daného pacienta.

Hemodynamické veličiny a jejich hodnoty

Arteriální hypotenze  se systolickým tlakem < 90 mmHg; 

s MAP < 70 mmHg ;



nebo s poklesem systolického tlaku o > 40 mmHg u dospělých



nebo méně než 2 SD pod fyziologickou hodnotu přiměřenou věku daného pacienta.

Markery orgánové dysfunkce



Oxygenační index paO2 / FiO2 < 300;



Akutní oligurie < 0,5 ml / kg t.hm. / h alespoň po dobu 2 hodin vzdor dostatečné objemové náhradě;



Vzestup hodnoty kreatininu > 44,2 μml / l;



Hemokoagulopatie s INR > 1,5 nebo s aPTT > 60 s;



Paralytický ileus, vymizení slyšitelné peristaltiky;



Pokles počtu trombocytů na < 100 G / l;



Vzestup hodnoty bilirubinu na 70 μmol / l.

Markery tkáňové perfuze



Hladina laktátu v séru > 1 mmol / l;


8



Pokles kapilárního plnění nebo mramoráž.

Těžká sepse

Je stavem s tkáňovou hypoperfuzí nebo s orgánovou dysfunkcí, vyvolanou sepsí infekčního původu. Charakteristické znaky sepse:  Septická hypotenze; 

Zvýšená hladina laktátu v krvi;



Diuréza < 0,5 ml / kg t.hm. / h po dobu delší než 2 hodiny vzdor dostatečné objemové náhradě;



ALI (Acute Lung Injury) s oxygenačním indexem paO2 / FiO2 < 200 při pneumonii



Hodnota kreatininu > 176,8 μmol / l;



Hladina bilirubinu < 34,2 μmol / l;



Počet trombocytů < 100 G / l;



Hemokoagulopatie s hodnotou INR > 1,5.

Septická hypotenze je definována: 

systolickým tlakem < 90 mmHg nebo MAP < 70 mmHg;



poklesem systolického tlaku o více než 40 mmHg nebo méně než 2 SD pod systolický tlak přiměřený věku daného pacienta bez jiných příčin vzniku hypotenze.

Hypoperfuze tkání je infekcí vyvolaná hypotenze se zvýšenou hladinou laktátu nebo s oligurií. Septický šok

Septický šok znamená sepsí navozenou hypotenzi, která přetrvává i po odpovídající objemové náhradě, tj. po infuzi 30 ml / kg t.hm. krystaloidního infuzního roztoku, popř. v kombinaci s podáním albuminu. Septický šok má vazodilatační nebo distributivní ráz, se ztrátou cévní rezistence; často je spojen se zvýšením minutového srdečního výdeje. MODS

Primární MODS je časným akutním následkem přímého inzultu. Sekundární MODS je projevem odpovědi hostitele, postihuje vzdálené orgány. Přítomnost a průběh MODS vylučují udržení homeostázy, pokud nepodnikneme substituční a kauzální intervenci vůči sepsi i orgánovým dysfunkcím.


9

Diagnostické markery MODS



Oxygenační index paO2 / FiO2;



Počet destiček;



Hladina bilirubinu v séru;



Hodnota kreatininu v séru nebo zástupně diuréza;



Glasgow Coma Scale a skóre;



Hypotenze.

Rizikové faktory

Do jejich početné skupiny se řadí: 

nemocniční infekce; prokázaná bakteriémie s 95% pozitivitou hemokultur;



seniorský věk;



imunosuprese a imunoinkompetence při komorbiditě/polymorbiditě u onkologických pacientů, při AIDS, po splenektomii;



pokročilé postižení renálních funkcí, selhávání jaterních funkcí;



diabetes mellitus, komunitní pneumonie až u 48 % pacientů;



specifický genetický polymorfismus a nedostatek T-buněk, fagocytů, přirozených zabíječů atd.

Epidemiologie

V průběhu posledních let se výskyt sepse i ve vyspělých zdravotnických systémech zvyšuje. Důvodem je zvyšující se průměrný věk, imunosuprese, výskyt multirezistentních patogenů, zdokonalující se diagnostika sepse. Výskyt stoupá v zimě vlivem respiračních onemocnění; senioři jsou zastoupeni v 60 – 85 % případů. Mezi vyvolávajícím patogeny vedou stále gram-pozitivní kmeny; stoupá nicméně počet gramnegativních vyvolavatelů a v posledních 10 letech se významně podílejí mykotické infekce. V poslední době se zvýšil i podíl těžké sepse z 26 % na 44 %. Nejvíce a nejčastěji postiženými orgány jsou plíce s ARDS, ledviny s AKI (acute kidney injury) a hemokoagulace s DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace). Mortalita a prognóza

Mortalita sepse je v pásmu 10 – 52 % ve stupních: SIRS – 7 %; sepse – 16 %; těžká sepse – 20 %; septický šok – 46 %. Mortalita je obecně nižší ve věku pacientů do 44 let bez komorbidit, kdy se pohybuje v úrovni < 10 %. V posledních letech mortalita podle validních studií z vyspělých zemí klesá až o 50 %; Austrálie Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

10

a Nový Zéland hlásí dokonce pokles z 35 % na 18 %. Není jisté, zda je tento fenomén důsledkem úspěšného využívání komplexních „balíčků“ pohotové diagnostiky a doporučovaného postupu. Pravděpodobně se na poklesu majoritně podílí systematická intenzivní péče. Prodělaná sepse je i u pacientů propuštěných z hospitalizace rizikovým faktorem v dalším životě – hrozí znovupřijetím do nemocnice a zvýšenou úmrtností v prvních šesti až 12 měsících, komplikuje se nutností prodloužené hospitalizace na pracovištích následné péče, je charakteristická omezenou kvalitou života. Nejčastějšími indikacemi opakovaných neodkladných příjmů k hospitalizaci jsou kongestivní srdeční selhávání, pneumonie, akutní exacerbace CHOPN a uroinfekce. Prognostické faktory

Prognostické faktory zahrnují řadu momentů: závažnost sepse, odpověď hostitele na infekci, lokalizaci infekčního zdroje, charakter infekce, pohotovost a cílenost nasazené antimikrobiální terapie. Reakce hostitele

Nepříznivými prognostickými momenty jsou: 

Neschopnost vyvinout febrilní reakci s pokračující tělesnou teplotou < 35,5 °C;



Leukopenie s počtem < 4,0 G /l, a to zejména při gram-negativní sepsi;



Komorbidity: vznik fibrilace síní, věk nad 40 let, AIDS, jaterní dysfunkce, onkologická maligní diagnóza, závislost na alkoholu, podávaná imunosupresivní léčba, malnutrice, konfrontace s řadou patogenů v kolektivních zařízeních seniorů, invazivní vstupy: močové cévky, centrální žilní katétry apod., hypokoagulabilita krve.

Zdroj a ložisko infekce

Nejnižší mortalitu vykazují uroinfekce a urosepse: 26 – 30 %. Mortalita 50 – 55 % je důsledkem neidentifikovaného ložiska z GIT a plic. Nejvyšší mortalitou je zatížena ischemie střeva – až 78 %. Pozitivita hemokultury

Pozitivní hemokultivace se prokazují přibližně u 50 % pacientů s těžkou sepsí. Pozitivita má poměrně široké pásmo – u 17 % pacientů se sepsí až po 69 % u pacientů v septickém šoku. Nemá přímý vliv na prognózu přežití, která je dominantně dána celkovou závažností sepse. Typ a charakter infekce

Nemocniční patogeny vedou k závažnějším sepsím a končí vyšší mortalitou než komunitní kmeny. K nejzávažnějším klinickým trajektoriím patří katétrové sepse, vyvolané MRSA, non-albicans Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

11

mykotické infekce a sepse, vyvolané i MSSA kmeny, pseudomonádové sepse a polymikrobiální infekce a sepse. V prognóze těžkých katétrových sepsí a septického šoku nerozhoduje, zda se jedná o gram-pozitivní nebo gram-negativní kmeny. Antimikrobiální terapie

Cílená, pohotová, správně dávkovaná, i.v. ofenzivní terapie má základní terapeutický přínos – snižuje mortalitu až o 50 %. Paradoxně, terapie antibiotiky v uplynulých klinických 90 dnech po prodělané a odléčené sepsi má naopak při budoucí infekci a sepsi zvýšenou mortalitu, a to zejména u gramnegativních sepsí. Pravděpodobně se jedná o vliv indukované rezistence patogenů vůči opakovaně podávaným, často identickým antimikrobiálním přípravkům. Obnova perfuze

Pozdní nebo nedostatečná obnova perfuze je vždy zatížena vyšší mortalitou. Eliminace ložiska je základním postulátem při terapeutickém řešení sepse – výměna, zrušení invazí, chirurgické zrušení ložiska v pooperačním poli atd. Nejvyšší mortalitou jsou zatíženy sepse, kdy je eliminace ložiska obtížná, pozdní, popř. nemožná při endokarditidě umělých chlopní, při aortálních bifurkačních protézách, multifokální osteomyelitidě, při pozdní resekci ischemického střeva, při multifokálních abscesech jater, retroperitonea, plic apod. Informace pacientů

Seznámení pacientů s diagnózou sepse, s její závažností a s návrhy medicínského postupu jsou zásadní k získání informovaného souhlasu s konsenzuálním rozhodnutím o postupu, zejména intervenčního operačního rázu atd. Souhrn, závěry a doporučení



Sepse je výrazem dysregulace zánětlivé odpovědi na infekční inzult; má různou intenzitu i dynamiku průběhu.



Komplex má konsenzuálně přijatou terminologii: Infekce znamená invazi mikroorganismů do původně sterilních tkání. Bakteriémie znamená přítomnost viabilních bakterií / patogenů v krvi. Sepse znamená přítomnost infekce, spojené se systémovými známkami infekce. Těžká sepse je obrazem sepse a septicky iniciovaných orgánových dysfunkcí. Septický šok je stav se septicky navozenou hypotenzí, která přetrvává i po odpovídající objemové náhradě – doplnění. SIRS je syndrom, vznikající v důsledku dysregulace zánětlivé odpovědi na infekční i neinfekční podnět. Často jej nelze přesně odlišit od začínající sepse – diagnosticky je třeba pátrat po infekčním ložisku.





MODS znamená postupující zhoršování orgánových funkcí u akutního pacienta. Je velmi nepříznivým následkem SIRS i sepse.


12



Rizikové faktory: nemocniční nákazy, pozitivní bakteriémie, pokročilý věk, imunosuprese, komunitní pneumonie, apriorně nepříznivé genetické odchylky.



Výskyt a závažnost sepse vzrůstají u gram-pozitivních patogenů, kteří představují mezi vyvolavateli většinu.



Mortalita sepse je vysoká, v posledních letech se snižuje.

Nepříznivé prognostické faktory: 

neschopnost febrilní reakce, leukopenie, věk nad 40 let;



řada vybraných komorbidit: AIDS, selhávání jater, jaterní cirhóza, maligní nádorová choroba, alkoholismus, imunosuprese;



závažné zdroje a infekční ložiska (kromě uroinfekce a urosepse);



nemocniční nákazy, vyvolané multirezistentními patogeny;



nemožnost eliminace ložiska;



nesprávná antimikrobiální léčba.

NEVIERE, R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. UpToDate [online]. June 29, 2007 [cit. 2015-08-12]. Dostupné z: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?0/10/160?source=see_link

Klíčová slova: Sepse; SIRS; MODS Keywords:Sepsis; SIRS; MODS Poznámka: laboratorní hodnoty jsou do ISO přepočítány z US údajů, proto se jedná o údaje s desetinnými čísly. Drábková

Léková horečka Léková horečka není podle původní citace z roku 2010 od dvou renomovaných klinických farmaceutů téma zanedbatelné, naopak získává s novými léky i lékovými kategoriemi stále více na významu. Pokročil i výzkum, který se věnuje patofyziologii a možnostem, jak ji přesněji a pohotověji diagnostikovat a jak klinicky zvolit správnou strategii dalšího postupu v zájmu pacienta. Proto se téma opakovaně s řadou citací a metaanalýz uvádí v textech, které ji přibližují klinickým lékařům a klinickým farmaceutům jako konziliářům. Léková horečka a současná situace

Léková (poléková horečka) hyperpyrexie je velmi často nesprávně diagnosticky identifikována. Její diagnóza se nejčastěji stanoví a ověřuje per exclusionem, postupným vyloučením jiných příčin. Horečka vznikne v časové souvislosti s nasazením vyvolávajícího léku a velmi pohotově vymizí po jeho vysazení. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

13

Nejčastěji se febrilní reakce projeví po 7 – 10 dnech po nasazení vyvolávajícího léku. Jeho opětovné nasazení po přechodném vynechání vede velmi rychle k opětovnému výstupu teploty během několika málo hodin a může se dokonce nečekaně zkomplikovat i dalšími a to velmi závažnými nežádoucími účinky (Tisdale, 2005). V USA se v současné době odhaduje, že léky způsobují 10 – 15 % nežádoucích účinků u hospitalizovaných pacientů. Léková horečka je ale zastoupena pouze ve 3 – 5 % případů. Údaj není však přesný, diagnóza nemusí být stanovena správně a přesvědčivě a hlášení zdaleka nepostihují všechny případy. Lékovou horečku způsobuje celá řada léků, přičemž jsou mezi nimi velmi významně zastoupena antibiotika. Při souběžné infekci je diagnóza lékové horečky ještě podstatně obtížnější, vede přinejmenším k nejistotě s nasazením nebo změnou antiinfektiv. V letech 1966 – 1986 se v odborné literatuře podle MEDLINE cituje 97 pacientů s lékovou horečkou (Mackowiak,1987). V další studii (Mackowiak 1987, Dallas, USA) bylo v letech 1959 – 1986 identifikováno 51 pacientů s lékovou horečkou. Studie zdůrazňují diagnostickou nejistotu – každá horečnatá ataka si vyžádala v průměru pět hemokultur, dále navíc 2,85 rtg vyšetření, 0,5 přeléčení antibiotiky a prodloužení hospitalizace průměrně o 8,7 dne. Dvouletá studie u 36 pacientů odhalila i ekonomickou náročnost správného určení diagnózy – každý případ byl průměrně o 493 US dolarů nákladnější (Harris, 1986). Léky, které jsou jako příčina horečnaté reakce významně častěji zastoupeny, zahrnují antimikrobiálně účinné přípravky, antikonvulziva, antiarytmika a další kardiaka. Přehled autorů tohoto souhrnného sdělení podává jejich velmi podrobný výčet v tabulkách s 81 citacemi včetně indikací uvedených léků-vyvolavatelů, údajů o časovém nástupu horečky po úvodních dávkách přípravku, o výskytu eozinofilie, leukocytózy, o náhlé zimnici, o tachykardii nebo její absenci, o zmatenosti, o vzestupu hodnot v souboru jaterních testů, o intersticiální pneumonii. Seznam uvádí i léky, u nichž se uvedený nežádoucí účinek v rozebíraných souborech vyskytl ve více než pěti případech u dospělých pacientů. Zahrnuje amfotericin B, azathioprin, hydroxyureu, methyldopu, prokainamid, chinidin a chinin. Převážná část pacientů, kteří měli polékovou horečnatou reakci, neudávala podle studií žádnou alergii v anamnéze. U minimálního počtu pacientů byla alergická anamnéza pozitivní na kodein, vejce a penicilin. Patofyziologické podklady

Ústředí pro termoregulaci je uloženo v preoptické oblasti přední části hypotalamu. Při horečce je práh pro termoregulaci posunut výše. Exogenní pyrogeny aktivují fagocyty k tvorbě endogenních pyrogenů, především interleukinu 1. Ten stimuluje neurony v přední části hypotalamu. Zahájí se termoregulační děj se zvýšením tvorby prostaglandinů, cyklické AMP, monoaminů v CNS. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

14

V organismu se omezí výdej a ztráta tepla, stoupá teplota krve a tělesného jádra až do vyrovnání s nově nastaveným prahem. Lék může vyvolat horečku pěti základními patofyziologickými mechanismy: 

interference s periferní tepelnou distribucí a s jejím výdejem;



změna řízení centrální teploty a její homeostázy;



vyvolání buněčné nebo humorální imunitní reakce;



endogenní hyperpyretická geneze;



přímé poškození tkání.

Diagnostika je obtížná, je založena na vyloučení jiných příčin horečky. Ta může být vyvolána řadou jiných příčin – infekcí, maligním procesem, tromboembolickou příhodou, cévní mozkovou příhodou, kolagenózou, akutní atakou dny, operací, traumatem. Diagnóza lékové horečky se potvrdí pouze v případech, kdy tělesná teplota klesne po vynechání léku a horečka se obnoví po jeho znovunasazení. Klinická symptomatologie

Nástup lékové horečky je variabilní – nejčastější časový interval po nasazení vyvolávajícího léku je 7 – 10 dnů, závisí na jeho farmakologické kategorii i na jeho působení. Intervaly po nasazení: 

antineoplastik: medián 0,5 dne, průměr 6 dnů;



antimikrobiálních přípravků: medián 6 dnů, průměr 7,8 dne;



přípravků, působcích na CNS funkce: medián – 16 dnů; průměr 18,5 dne;



kardiovaskulárních medikací: medián – 10 dnů, průměr 44,7 dne.

Způsob jejich podání a forma – adjustace se na vzniku horečky rovněž podílejí. Průběh horečnaté reakce je rovněž různý: 

kontinuální horečka;



opakující se horečka s vmezeřenými přestávkami s normotermií;



hektická horečka – nejčastější, kombinovaný model.

Průběh bývá i modifikován fyzikálním chlazením, podáváním antipyretik, tepelnou izolací apod. Výška febrilní tělesné teploty se liší – od nevelkého stupně 99 °F (37,2 °C) až po 109 °F (42,7 °C); nejčastější jsou hodnoty 102 – 104 °F (38,8 °C – 40,0 °C). Nejvyšší febrilní hodnoty jsou citovány po antineoplasticky působících přípravcích.


15

Klinický obraz a průběh

Pacient se subjektivně cítí dobře, dokonce ani nemusí horečku vnímat. Má až v 11 % případů v poměru ke své tělesné teplotě relativní bradykardii, neodpovídající tělesné teplotě 102 °F (38.8 °C). V 18 – 29 % případů jsou s lékovou horečkou spojeny akutní kožní projevy. Poměrně charakteristický je makulopapulózní výsev nebo kopřivka, která se může komplikovat i vznikem petechií. Laboratorní projevy jsou velmi různorodé a bývají nespecifické. Leukocytóza, popř. posun doleva v bílém obraze nemusí být přítomny. Počet eozinofilů bývá u 22 % pacientů zvýšen stejně jako je prokazatelný lehký vzestup jaterních transamináz – u 90 % pacientů bývají jejich hodnoty přibližně dvojnásobné v porovnání s horní fyziologickou hranicí. I hodnota laktátdehydrogenázy se mírně zvyšuje. Kožní testy, průkazy protilátek proti danému léku apod. jsou irelevantní. Rizikové faktory nejsou zdaleka uváděny jednoznačně. Častěji se cituje výskyt u mladých jedinců a to po antibioticích; výskyt u alergiků a atopiků není oproti ostatním zvýšen. Mechanismus vzniku

Popisuje se pět hlavních mechanismů, které lze připsat různým kategoriím léků – viz tab. 1. Změna termoregulace; závislost na způsobu podání; farmakologický účinek látky; idiosynkratická reakce; hypersenzitivní reakce. Změna termoregulace

Změna termoregulace znamená zvýšení tvorby tepla nebo omezení jeho výdeje. Levothyroxin zvyšuje metabolismus a tím i tvorbu tepla. Sympatomimetika jako kokain, MDMA (extáze), amfetamin působí přímo na hypotalamus. MDMA vyvolává hypertermii zvýšeným uvolňováním sérotoninu, který působí zvýšení tělesné teploty a stav podobný serotoninovému syndromu. Epinefrin zvyšuje tělesnou teplotu periferní vazokonstrikcí. Léky atropin, antihistaminika, tricyklická antidepresiva (TCAD), fenothiaziny, butyrofenony mohou mít anticholinergní účinek – ovlivňují potní žlázy, omezují výdej tepla pocením. Inhibitory MAO zvyšují metabolismus cestou zvýšení katecholaminů, zvyšují tvorbu tepla. Cimetidin blokuje H 2 receptory v hypotalamu. Závislost na způsobu podání

Pyrogeny se mohou vyskytnout v nedostatečně výrobně vyčištěných přípravcích – u antibiotik, chemoterapeutik, u streptokinázy, vankomycinu – nicméně výroba se v současné době významně po této stránce zdokonalila. Amfotericin B a bleomycin mají intrinsickou pyrogenní aktivitu – uvolňují interleukin-1 z granulocytů. Cefalosporiny a vankomycin dráždí žilní stěnu – uvolňují buněčné pyrogeny. Sterilní absces se může vyvinout po i.m. podání pentazocinu a paraldehydu. Bakteriální a virové pyrogeny účinkují časně po očkování. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

16

Farmakologický účinek látky

Jarisch-Herxheimerova reakce s horečkou následuje po podání účinného antibiotika při syfilis, leptospiróze, po borelióze vlivem uvolňovaných endotoxinů zasažených patogenů, vlivem uvolněných lipopolysacharidů z buněčných stěn gram-negativních bakterií. Tělesná teplota vystoupí po 6 – 8 hodinách po zahájení léčby. Antineoplastika poškodí nádorové buňky, ty uvolní endogenní pyrogeny, účinkující na hypotalamus. Příkladem jsou účinky cytozinu, bleomycinu, chlorambucilu, vincristinu, asparaginázy, streptozocinu a cisplatiny. Obdobně působí i 6-merkaptopurin a chlorambucil při lymfoproliferativních chorobách. Heparin a warfarin při jejich neúměrném dávkování vedou ke krvácení do uzavřených prostor a to vyvolá vzestup tělesné teploty. Idiosynkratické reakce

V jejich pozadí stojí dědičná genetická predispozice. Ta je známa především u maligní hypertermie, kdy je dosažena tělesná teplota vyšší než 106 °F (41,1 °C). Je doprovázena svalovou rigiditou, tachykardií, arytmiemi a hypotenzí. Vyvolavateli jsou např. i vybraná inhalační anestetika izofluran, enfluran, popř. kombinace se suxamethoniem. Vedou k abnormálnímu uvolnění kalcia v myoplazmě a k excesivní tvorbě tepla; okamžité podání dantrolenu společně s fyzikálním chlazením je postupem, zachraňujícím život. Maligní neuroleptický syndrom sdružuje hypertermii, svalovou rigiditu, vegetativní dyshomeostázu, kolísavé poruchy vědomí. Souvisí s antagonisty receptoru 2-dopaminu, s podáváním fenothiazinů, haloperidolu a thiothixenu. Vzniká u 0,02 – 2,4 % pacientů, protože blokáda receptorů dopaminu vede k blokádě výdeje tepla cestou hypotalamu. Medikace se kumulují a reakce se projeví za 1 – 6 dnů. V terapii se osvědčil do určité míry dantrolen, dále bromocriptin a úprava nebo ukončení medikace. V současné době se dává přednost nové generaci těchto přípravků, příznivě ovlivňujících především parkinsonské projevy a méně se kumulujících. Některé léky mohou vyvolat hemolýzu při nedostatku glukozo-6-dehydrogenázy, což je příčinou rozvoje horečnaté reakce, spojované se sulfonamidy, antimalariky, nitrofurantoinem, chinidinem, chloramfenikolem. Vyvolávajícím mechanismem je uvolnění pyrogenů z hemolyzovaných erytrocytů. Hypersenzitivita

Hypersenzitivita je hlavní příčinou polékové horečky. Existuje pro ni několik patofyziologických teorií. Nejpravděpodobnější je humorální reakce, kdy lék nebo jeho metabolity působí jako antigen nebo hapten. Hapteny jsou malé molekuly, které mohou reakci vyvolat teprve a pouze při svém navázání na velký protein jako nosič a vytvořit s ním funkční antigen. Komplex antigen-protilátka s komplementem stimulují uvolnění pyrogenů z granulocytů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

17

Další vysvětlení zdůvodňuje reakci imunitní odpovědí T-lymfocytů nebo buněčnou imunitou s tvorbou lymfokinů, které ovlivní makrofágy k tvorbě endogenních pyrogenů. Hypersenzitivní reakce se nevyznačuje pouze horečkou. Nástup je oproti ostatním mechanismům časově značně oddálen na několik dnů až týdnů po podání kauzálního léku. Nejčastějšími vyvolavateli jsou methyldopa, antikonvulziva – fenytoin, karbamazepin, antimikrobiálně působící léky, prokainamid, chinidin, allopurinol. Vyvolavatelé lékové horečky

Antimikrobiální léky se jako stimulanty pyretické reakce vyskytují poměrně často. Mezi nimi vedou beta-laktámová antibiotika. Oizumi et al. již v roce 1989 studovali z mnoha aspektů 390 pacientů, kterým byla podávána antibiotika pro plicní infekci déle než 7 dnů. U 51 pacientů (13 %) zaznamenali 56 epizod lékové horečky. Nejčastěji se vyskytla po piperacilinu (17 %) a dále po cefalosporinech: cefotaximu (15 %), ceftizoxinu (14 %), cefapirinu (10 %) a cefuroximu (8 %). Výskyt byl významně nižší u pacientů ve věku nad 70 let (8,8 %) v porovnání s pacienty ve věku 49 let a mladšími (18,7 %). Výskyt byl rovněž nižší u pacientů bez nádorové choroby. Mezi ženami a muži nebyl zjištěn rozdíl výskytu. Horečka trvala 1 – 5 týdnů. Nejčastěji ji zahájila nižší teplota, ale reakce pokračovala vysokými a opakovanými teplotami. U 25 % pacientů se prokázala eozinofilie, v 5 % případů se objevil kožní výsev. U 51 % pacientů byly zvýšené hodnoty laktátdehydrogenázy bez zvýšení transamináz. Pacienti s cystickou fibrózou vyvinou hypersenzitivitu a jí odpovídající reakci v rámci svého hyperimunního stavu. Horečka vymizí po vysazení terapie antibiotiky, zejména ze skupiny betalaktamů do 72 hodin a pacient zůstává po dalších 72 hodin afebrilní. Jako nejčastější vyvolavatel se prokázal piperacilin (35,5 %), dále imipenem-cilastatin (25 %) a mezlocilin (16,7 %). Nástup horečky se manifestoval po 10,1 +- 5,4 dne. Pacienti v léčbě lékovými přípravky ze skupiny penicilinu byli postiženi častěji než při terapii cefalosporiny. Obdobná studie se věnovala souboru, v němž byla 25 pacientům podávána antibiotika profylakticky z různých validních indikací. U části z nich horečka následovala ihned po první dávce, ale u dalších po apyretické fázi nastoupila opožděně, dokonce až mezi 10. – 18. dnem po zahájení léčby. Nejčastějším vyvolavatelem byly opět přípravky ze skupiny penicilinu. Terapie

Nejracionálnějším postupem je vysadit podezřívanou, u multifarmakoterapie nejvíce podezřívanou látku, pokud je to medicínsky možné v porovnání mezi jejím zdravotním přínosem a možným nežádoucím účinkem této kategorie. Pokles tělesné teploty lze očekávat do 48 – 72 hodin. V případě hypersenzitivní reakce s kožním výsevem mohou vysoká tělesná teplota i další projevy ustoupit i daleko později. Prodloužený časový interval se vztahuje zejména na případy pomalé eliminace podaného léku, popř. na jeho pomalý metabolismus v organismu a na jeho depozici v tkáních.


18

Pokud podezřelý lék nelze ze závažných terapeutických důvodů vysadit, je vhodné do léčby připojit kortikosteroidy, antihistaminika, inhibitory prostaglandinů. Kortikosteroidy jsou indikovány vždy při kožních projevech hypersenzitivity. Je-li podezřelých více léků v medikaci jako možných vyvolavatelů, vysadí se pokud možno všechny a poté se znovu nasazují po jednom z nich, prioritně podle jejich terapeutické důležitosti s pečlivým sledováním terapeutického účinku i znovuobjevení nežádoucích účinků. Znovunasazení léků po lékové horečce je vždy kontroverzní. Je třeba pacientovi situaci i indikaci vysvětlit a pro novou ordinaci si vyžádat jeho informovaný souhlas. Pokud se horečka znovu objeví, je třeba zvolit lék jiné skupiny a posoudit jeho poměr mezi přínosem a rizikem. Závěry a doporučení

Základní zásadou je, že závěry nelze zobecnit, každý z těchto pacientů vyžaduje personalizovaný přístup s náležitou rozvahou. Heterogenita lékové horečky vyžaduje pokračující a jednotně organizované moderní studie, řešící i patofyziologii. Od klinických lékařů se oprávněně očekává, že pro každého pacienta s tímto podezřením budou zvažovat poměr mezi přínosem přípravku a rizikem závažného nežádoucího účinku. Úkolem je: 

další rozhodování o nutnosti účelně změnit podávanou léčbu;



zvolit možnosti diferenciální diagnostiky;



určit vyvolavatele pro další taktiku a prognózu pacienta;



zvážit vliv jeho komorbidit, věku, popř. závažnosti souběžné infekce;



posoudit znovunasazení ukončeného podezřívaného / potvrzeného léku.

Tab. 1 Mechanismus lékové horečky a léky a lékové skupiny, které ji mohou s vyšší pravděpodobností vyvolat

Mechanismus

Léky a lékové skupiny

Změna termoregulace

Anticholinergika: antihistaminika, atropin, TCAD; cimetidin,levothyroxin, MAOI, fenothiaziny, sympatomimetika: amfetamin, kokain, epinefrin, MDMA

Závislost na podání

Amfoterin B, bleomycin, cefalosporiny, paraldehyd, pentazocin i.m., vankomycin, vakcíny, alergické extrakty


19

Farmakologický účinek léku

Antineoplastika: 6-merkaptopurin, bleomycin, chlorambucil, cisplatina, cytozin-arabinozid, l-asparagináza, streptozocin, vincristin; heparin, warfarin, penicilin

Idiosynkratická reakce

Anestetika: enfluran, dř. halotan, izofluran, kombinace se suxametoniem; chloramfenicol, antagonisté dopamin-2 receptorů: haloperidol, fenothiaziny, thiothixen; methyldopa, nitrofurantoin, chinidin, chinin, sulfonamidy, primaquinsulfát

Hypersenzitivní reakce

Allopurinol, antimikrobiálně účinné léky, karbamazepin, heparin, methyldopa, fenytoin, prokainamid, chinidin, chinin, sulfonamidy

PATEL, Ruchi A. a Jason C. GALLAGHER. Drug Fever. Pharmacotherapy [online]. 2010, roč. 30, č. 1. s. 57-69 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1592/phco.30.1.57. ISSN 0277-0008. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1592/phco.30.1.57

Klíčová slova: Léková horečka; Nežádoucí účinky léků Keywords: Drug fever; Adverse drug effects Drábková

Novinky v neurointenzivní péči - Kongres ISICEM 2015, Brusel MUDr. Věra Špatenková, Ph.D., Krajská nemocnice Liberec, Neurocentrum, Neurointenzivní jednotka. Subarachnoidální krvácení (sak) Časné poškození mozku u SAK, Mayer S, USA


20

Strategie neurointenzivní péče (NP) u SAK je zaměřena na prevenci časného poškození mozku. Podle studie Cooperative Aneurysm Study (1980-83) a CU SAH Outcomes Project (The Columbia University Subarachnoid hemorrhage, 1996-06) patří časné poškození mozku mezi nejčastější příčiny nemocniční úmrtnosti pacientů se SAK. Cílem NP je minimalizovat časné poškození mozku z 1. hydrocefalu, 2. edému mozku, 3. reruptury, 4. DCI (delayed cerebral ischemia, opožděná mozková ischemie) z vazospasmů a 5. nekonvulzivních epileptických záchvatů. Kraniocerebrální trauma (kct) Intrakraniální hypertenze u KCT, Meyfroidt G, Belgie Součástí časného protokolu u těžkého KCT (Glasgow Coma Scale, GCS <9) je intubace, sedace a měření nitrolebního tlaku (ICP, intracerebral pressure): 1. ICP < 15 mmHg a kontrolní CT mozku za 12-24 hodin bez patologického nálezu: vysazení sedace; 2. ICP 15-20 mmHg kontrolní CT mozku za 12-24 hodin bez patologickéhonálezu: pokračování v sedaci; 3. ICP >20 mmHg: sedace s neuromonitoraci PbtO2 (parciální tlak kyslíku v mozkové tkáni, brain tissue oxygen), MD (mikrodialýza), zevní drenáž likvoru, optimální CPP (mozkový perfuzní tlak,cerebral perfusion pressure), EEG (elektroencefalografie) k vyloučení epileptických záchvatů, kontrolní CT mozku s edémem a přesunem středových struktur: dočasná hyperventilace, nekompresivní kraniektomie (DC), pokud na CT mozku nejsou alarmující známky: tolerovat ICP 20-25 mmHg; 4. ICP >25 mmHg: DC, barbiturátové koma, hypotermie. Měření nitrolebního tlaku u KCT, Stocchetti N, Itálie Měření ICP u KCT je indikované u 1. difuzního poškození mozku, 2. kontuze mozku, 3. po evakuaci traumatického intrakraniálního hematomu, 4. po sekundární DC a nitrolební hypertenzi, která může být reverzibilní a není spojena se špatným klinickým výsledkem. Jak měřit nitrolební tlak u KCT? Citerio G, Itálie Neinvazivní měření ICP lze indikovat 1. u pacientů s KCT v nízkém riziku: pacient není v bezvědomí a na CT mozku nejsou známky nitrolební hypertenze; 2. Invazivní měření ICP je indikované u pacientů s KCT ve středním a vysokém riziku: pacient v bezvědomí a na CT mozku jsou přítomné známky nitrolební hypertenze. Kdy podávat transfuze erytrocytů u KCT? Ruskin K, USA Anémie je rizikovým faktorem sekundárního poškození mozku. Riziko se zvyšuje při současné přítomnosti hypoxie. V současné době však nemáme doporučení úrovně I pro cílovou hodnotu hemoglobinu u pacientů s KCT. Neuromonitorace Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

21

Transkraniální dopplerovská ultrasonografie (TCD), Taccone F. S., Belgie Neinvazivní monitorování mozkového krevního průtoku zaujímá důležité místo v neurointenzivní péči, používá se k 1. sledování mozkové autoregulace, 2. detekci vazospasmů, 3. u pacientů v riziku vzestupu ICP, 4. hodnocení krevního průtoku u pacientů s cévní mozkovou příhodou a 5. stanovení smrti mozku. Měření tkáňového kyslíku v mozkové tkáni (PbtO2, Brain tissue oxygen), LeRoux P, USA Léčebný protokol používající ICP a PbtO2je realizovatelný, snižuje trvání mozkové hypoxie, snižuje mortalitu a zlepšuje klinický výsledek pacientů s akutním poškozením mozku. Cerebrální mikrodialýza (MD), Helbok R., Rakousko Indikace k zavedení MD je KCT, SAK, ICH (intracerebrální hemoragie) a předpokládaná porucha vědomí (GCS<8) více jak 48 hodin. Zvýšený poměr laktát/pyruvát ukazuje na selhání dodávky kyslíku nebo na neischemické příčiny (mitochondriální dysfunkce). Multimodální neuromonitorace, Mayer S., USA Neurointenzivní péče by se měla zaměřit na vybudování integračního multimodálního monitorovacího systému s analýzou dat z neuromonitorovacích metod:1. ICP/CPP, 2. TCD/CBF (mozkový krevní průtok, cerebral blood flow, 3. kontinuální EEG, 4. mozková oxymetrie, 5. MDa základních monitorovacích systémů: krevní tlak, srdeční index, tělesná teplota, sedace, ETCO 2(endtidal CO2, konci výdechu) a FiO2.

Včasná neurorehabilitace po poškození centrálního nervového systému a role strukturalizace rehabilitačního procesu. Prof. MUDr. M. Lippertová Grünerová, MUDr. M. Tomanová

Úvod Neurorehabilitace po poškození mozku se provádí co nejdříve, pokud možno již od druhého dne po začátku onemocnění (Obr. 1). Důležité je zapojení multidisciplinárního týmu již v oblasti intenzivní péče, který začíná nejprve s možnostmi profylaxe, jak v oblasti fyzioterapie, tak v oblasti logopedie a ergoterapie. Hlavními cíli včasné preventivní léčby je v oblasti fyzioterapie terapie poruch dýchání, zde profylaxe zejména pneumonie. Dále je prováděno pravidelné (každé 3 až 4 hodiny) terapeutické polohování, včasná vertikalizace a mobilizace pacienta s nácvikem transferu, možnosti sedu a později také stoje a chůze. Začíná také první školení funkční reinervace, nejprve prováděním pasivních pohybů a senzomotorické stimulace, postupně přecházíme na pohyby asistované Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

22

a aktivní podle aktuálních schopností pacienta. Důležitým prvkem je také aktivní zapojení pacienta do terapie a jeho motivace k samostatnému provádění cviků. Důležitá je zde zejména profylaxe kontraktur zvláště při zvýšeném svalovém napětí. Terapeutické odvětví logopedie cílí v první řadě na terapii poruch polykání, stejně jako na podpoření první možnosti komunikace zejména u pacientů s poruchami řeči (afázie, dysartrie). Ergoterapie podporuje v této včasné fázi terapie zejména proces vnímání hranic vlastního těla a také senzibility. K dalším důležitým cílům patří také nácvik základních činností denního života, které dopomáhají jak k zlepšení vnímaní a pozornosti, tak i ke zvýšení míry soběstačnosti pacienta (využití osobních pomůcek, jako jsou brýle atd.)

Rehabilitační proces v České republice Rehabilitační proces v České republice do dnešního dne není strukturovaný. Uvedená skutečnost přináší řadu problémů při zabezpečení rehabilitace zejména pacientům s těžkým postižením mozku. Pacienti s těžkým, dříve smrtelným, poškozením mozku často přežijí, nicméně mnohdy s těžkými funkčními následky. [1-3]. Tito pacienti zůstávají po řadu týdnů, někdy i měsíců, v akutním nemocničním zařízení, jelikož neexistují rehabilitační centra, která by byla schopna zabezpečit zejména akutní lékařskou péči během rehabilitačního procesu. Jedná se hlavně o skupinu pacientů s omezením vědomí nebo v bezvědomí, případně o pacienty, kteří jsou ještě uměle ventilováni, jsou závislí na dialýze nebo mají akutní neuropsychiatrické problémy [1,2]. Rehabilitační centra nejsou doposud ani pro potřeby těchto pacientů vhodně vybavena. V České republice zatím neexistuje tým vyškolených specialistů, kteří by byli schopni spojit potřeby akutní medicíny a rehabilitace. Zmíněnými skutečnostmi se rehabilitační proces pro postižené neúměrně prodlužuje, což způsobí, že s ohledem na co nejlepší využití neuroplasticity mozku není výsledek rehabilitace uspokojující [1,3-6]. Zásadní možností, jak zlepšit rehabilitační proces, je zavedení fázového modelu neurorehabilitace, který by poskytnul transparenci nejen pro lékaře, ale také pro zdravotní pojišťovny, které neurorehabilitační péči hradí. Dobrým příkladem jak organizovat rehabilitační proces je takzvaný „Fázový model rehabilitace“, který je praktikován již po řadu let v Německu. Fázový model zde dopomohl optimalizovat strukturu rehabilitačních zařízení a umožnil transparenci rehabilitačního procesu [7-10]. Definice, do které fáze rehabilitace má být pacient přijat, jsou zde pevně stanovené a zařazení pacientů v rámci jednotlivých fází probíhá podle Barthelova indexu. Stanovena je také délka a intenzita terapie, podle které se řídí i výška denních nákladů na rehabilitaci pacienta. Hlavním přínosem tohoto modelu je možnost včasného započetí rehabilitace, a to v mnoha případech již během akutní fáze onemocnění na jednotce intenzivní péče [11,12]. Cílem je umožnění kontinuity a kvality rehabilitačního procesu ve smyslu rehabilitačního řetězce.


23

Fázový model rehabilitace Fázový model rehabilitace (Obr. 1) rozlišuje následující fáze: A. Fáze akutního onemocnění; B. Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče; C. Fáze rehabilitace, ve které je pacient již schopen v terapii spolupracovat; D. Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace; E. Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace a rehabilitace pracovní; F. Fáze rehabilitace, ve které jsou nutné dlouhodobé podpůrné terapeutické aktivity, které stav pacienta zachovávají. Obr. 1 Fázový model rehabilitace rozlišuje následující fáze: Fázový model rehabilitace Akutní onemocnění Fáze A Fáze akutního onemocnění

Fáze B Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče

Ošetřovatelská péče

Fáze C Fáze rehabilitace, ve které je pacient již schopen v terapii spolupracovat

Ošetřovatelská péče

Fáze D Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace

Fáze F Fáze rehabilitace, ve které jsou nutné dlouhodobé podpůrné terapeutické aktivity, které stav pacienta zachovávají

Fáze E Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace a rehabilitace pracovní


24

Fáze A zahrnuje dobu akutního onemocnění a probíhá v zařízeních akutní péče. Během této fáze již začínají první formy rehabilitační terapie. Fáze B (Barthel index 0 – 30 bodů) je definována jako fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče. Do fáze B jsou přijímáni pacienti s těžkými poruchami vědomí následkem těžkého poškození mozku. Důvodem postižení může být traumatické poškození mozku, porušení mozkového prokrvení, mozkové krvácení, hypoxie – zejména stavy po kardiopulmonální resuscitaci, záněty centrálního nervového systému, tumory, intoxikace a jiné. Také pacienti s jinými těžkými neurologickými poruchami, jako jsou např. Locked-in syndrom, Guillain-Barré syndrom nebo vysoké transverzální syndromy, patří do fáze včasné rehabilitace. Přijímací kritéria jsou následující – primární akutní terapie musí být ukončena, aktuálně nejsou nutné žádné operační intervence, pacient nemá žádné těžké infekční onemocnění, zvláště žádnou sepsi nebo floridní osteomyelitidu, intrakraniální tlak je stabilní, kardiopulmonální funkce jsou alespoň v lehu stabilizovány, pacient má chybějící schopnost aktivní spolupráce a je plně odkázán na ošetřovatelskou péči. Ve většině případů se setkáváme s nutností výživy pacienta pomocí sondy a chybějící kontinencí. V rámci organického psychosyndromu může být pacient nebezpečný sám sobě nebo druhým. Vedlejší onemocnění nesmí omezovat průběh terapie. K terapeutickým cílům této fáze patří zlepšení vědomí pacienta a navázání komunikace a kooperace, začínající mobilizace (Obr. 2), zmenšení stupně poškození centrálního a periferního nervového systému a zamezení sekundárním komplikacím. Během této fáze dochází také poprvé k posouzení rehabilitačního potenciálu a plánování dalšího zabezpečení rehabilitace. Léčebné úkoly zahrnují pokračování lékařského ošetření tak, jak bylo započato ve fázi akutního onemocnění, funkční průběžnou diagnostiku poškození centrálního a periferního nervového systému, dále terapii nově vzniklých onemocnění a komplikací. Nutné je i nepřetržité sledování pacienta s pomocí neuromonitoringu a intenzivní ošetřovatelská péče zejména s cílem začít se sekundární profylaxí. Rehabilitační úkoly obsahují funkční a průběžnou diagnostiku, aktivující ošetřovatelskou péči a cílenou funkční terapii, která má zamezit sekundárním komplikacím (Obr. 3). Dalším úkolem rehabilitace je podpora motoriky a senzoriky pomocí kontrolované stimulující terapie, Facio-orální terapie - FOT, dále základní trénink aktivit denního života ADL a poradenská činnost k posouzení a umožnění dalších fází rehabilitace. Intenzita terapie zahrnuje 4 – 6 hodin denně cílené rehabilitační ošetřovatelské péče (zde míněno jako aktivující péče), několikrát denně lékařskou vizitu, funkční terapii probíhající několik hodin denně (cca 3 – 4 hodiny), která je často realizovaná i několika terapeuty dohromady (koterapie). Tato terapie probíhá formou terapie jednotlivce. Terapie probíhá ve většině případů až šest měsíců, při zvláštní indikaci a prognóze i déle. Pokud při nenarušeném průběhu terapie není znatelné žádné funkční zlepšení, musí být fáze B po osmi týdnech ukončena. Výjimkami jsou včasné neurorehabilitace u dětí, zde je nutná někdy i mnohem delší doba terapie a to až po dobu jednoho roku, stejně jako u pacientů s přerušeným průběhem rehabilitace. Po propuštění z fáze B je podle průběhu onemocnění buď indikováno pokračování rehabilitace ve fázi C, nebo ve fázi F. Fáze C (Barthel index 35 – 80 bodů) je definována jako fáze včasné mobilizace ve smyslu post primární rehabilitace. Při přijetí do této fáze pacient již není odkázán na intenzivní péči a umělé Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

25

dýchání. Musí ale o něho být stále pečováno intenzivně, a to jak léčebně, tak ošetřovatelsky. Kromě pokračující terapie primárního onemocnění i onemocnění vedlejších musí být rovněž úzce kontrolován také jejich průběh. Vědomí pacienta je v této fázi převážně jasné, pacient je schopen komunikace, interakce, adekvátní reakce na výzvu k jednoduchým aktivitám a je částečně mobilizován. Dále je schopen aktivně se účastnit několika terapií denně, které mají průměrnou dobu trvání 30 minut. Vedlejší onemocnění nesmějí další mobilizaci omezovat. Pacientovi nehrozí nebezpečí sebezranění nebo nebezpečí zranění druhých. Rozsáhlá rehabilitační terapie je směřována v této fázi na pokud možno co nejvyšší samostatnost v aktivitách denního života – ADL trénink. Současně je terapie také zaměřena na znovuobnovení základních funkcí nervového systému jako například životní náboj (pohon), afekt, motivace, orientace, pozornost, paměť, komunikace, senzomotorika a koordinace. Obdobně jako ve fázi B je základním úkolem této fáze zjištění rehabilitačního potenciálu pacienta a zajištění dalších terapeutických kroků. Dále je prováděna průběžná funkční diagnostika, aktivující rehabilitační péče a cílená funkční terapie. Hlavními terapeutickými cíli je omezení sekundárního poškození a terapie funkčních deficitů. Rehabilitační úkoly obsahují zejména terapii poruch komunikace v rámci logopedie, trénink samostatnosti v rámci ergoterapie, zlepšení mobility v rámci fyzioterapie tak, aby byl pacient opět schopen samostatné chůze nebo samostatného používání vozíku. Dále předepsání a individuální přizpůsobení pomůcek, psychologickou podporu při zpracování následků onemocnění a poradenskou činnost, a to jak pro pacienta, tak pro jeho rodinné příslušníky. Intenzitu terapie je možné srovnat s fází B, denně musí být prováděna lékařská vizita. Terapie probíhá hlavně formou terapie jednotlivce, je již ale také možné provádět části terapie v malých skupinách. Doba pobytu ve fázi C zahrnuje ve většině případů osmitýdenní interval pozorování kvůli zjištění rehabilitačního potenciálu pacienta. Někdy trvá fáze C až šest měsíců, při dané indikaci i déle, zejména u dětí. Podle průběhu rehabilitace pokračuje pacient s další léčbou ve fázi D, v některých případech již v rámci denních stacionářů, nebo ve fázi E a F. U pacientů, kteří byli propuštěni do zařízení fáze F, je v případě funkčního zlepšení možnost opětovného příjmu do fáze C. Fáze D (Barthel index více než 80 bodů) je definována jako fáze tradiční léčebné rehabilitace po ukončení rané fáze mobilizace. Pacient je během celé doby rehabilitace schopen a ochoten při terapii spolupracovat. Pacient je v aktivitách denního života ADL samostatný, ošetřovatelská péče je nutná již jen ve výjimečných případech. Terapeutickými cíli této fáze je řešení mentálních poruch, které jsou relevantní jak pro denní život pacienta, tak i pro jeho začlenění v zaměstnání. Úkoly v oblasti léčebné péče jsou srovnatelné s fází C. Terapeutickým cílem je tedy snaha o znovuobnovení funkcí centrálního nervového systému, které jsou nezbytné pro aktivní život ve společnosti. Terapie je zaměřena v první řadě na zlepšení zbývajících funkčních deficitů, ale trénovány jsou také strategie určené ke kompenzaci a adaptaci zůstávajících postižení. Dalším cílem je omezení nebo úplné odstranění nutnosti ošetřovatelské péče a umožnění sociální reintegrace. V případech plánovaného opětovného zařazení pacienta do zaměstnání, školy nebo studia musí být provedena cílená analýza možností zatížení a schopností pracovní činnosti. Dle potřeby jsou pacienti psychologicky Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

26

podporováni při zpracování následků onemocnění a při plánování dalšího života. Velmi důležité je v této fázi také poradenství určené pro rodinné příslušníky, dále i posouzení potřeby pomůcek v domácím prostředí. Funkční terapie je prováděna buď jako terapie jednotlivce, nebo jako terapie skupinová. Denní lékařské vizity již nejsou nutné. Terapie může probíhat v rámci lůžkového zařízení, případně také v denním stacionáři. V rámci dvoutýdenní fáze intenzivního pozorování se směřuje ke zjištění zůstávajících funkčních deficitů. Podle jejich závažnosti může terapie trvat až šest měsíců, zvláště v případech, kdy je plánována profesionální rehabilitace. Další terapie je prováděna ambulantně v rámci terapeutických ambulancí nebo formou profesionální rehabilitace ve fázi E. Po uplynutí časového intervalu je možné opětovné přijetí do fáze D. Fáze E obsahuje po ukončení intenzivní rehabilitace fází B až D terapii, která slouží k upevnění a zafixování dosažených úspěchů léčebné rehabilitace. Hlavním cílem této fáze je podpora sociální integrace, stejně jako integrace do pracovního resp. studijního života. Pacient je v této fázi plně orientovaný a ve většině případů plně mobilizovaný. Pokud jde o lékařské kontroly, je v této fázi dostačující konziliární služba nebo lékařský doprovod v rámci ambulancí. Vzhledem k tomu, že potřebná úroveň možného funkčního zlepšení byla již dosažena, terapie této fáze je zaměřena na udržení dosažených úspěchů a profylaxi sekundárního poškození s využitím kompenzatorických strategií. Pacient by měl být motivován k aktivnímu zvládání svých deficitů. Dalším cílem této fáze rehabilitace je udržení, zlepšení a znovu umožnění tělesné a psychické pohyblivosti a duševní vyrovnanosti. To znamená podporu integrace v rodinném, školním a sociálním okolí, k čemuž patří i zajištění technických pomůcek pro život v domácím prostředí, nutné stavební úpravy, podpora aktivit nejen v povolání, ale také ve volném čase pacienta. Fáze F je definována jako fáze rehabilitace, ve které jsou nutné dlouhodobé podporující terapeutické aktivity, které stav pacienta zachovávají. Zde se pečuje o pacienty, kteří přes všechnu intenzitu terapie jak ve fázi akutní, tak v předcházejících fázích rehabilitace, zůstali postiženi těžkými funkčními deficity. Tato fáze zejména zahrnuje péči o pacienty s těžkým komplexním poškozením a poruchami vědomí, dále zejména pacienty v apalickém syndromu, kteří již nejsou schopni samostatného života. V rámci této dlouhodobé, někdy i stálé péče jsou prováděny aktivující terapeutické prvky a terapie se zaměřením na profylaxi sekundárního poškození. Přeložení pacienta do fáze F je možné při dané indikaci z kterékoliv z ostatních rehabilitačních fází. V případě zlepšení funkčního stavu musí být ale kdykoliv umožněno opětné přijetí pacienta do předcházejících rehabilitačních fází B až E se všemi možnostmi intenzivní rehabilitace. Péče v rodinném kruhu je sice s technickou a terapeutickou podporou možná, podle našich zkušeností ale vede ve většině případů k vysílení celé rodiny, takže doporučujeme alespoň kombinované formy umístění pacientů s intervaly možností rodinné péče. Fázi F je možné rozdělit na dvě části – fáze F1 a fáze F2. Ve fázi F1 vycházíme z toho, že pacient má ještě latentní rehabilitační potenciál. Aktivující péčí a ostatními formami rehabilitační terapie se usiluje o další vývoj tohoto individuálního rehabilitačního potenciálu. Současně je nutné využít všech možností terapie k zamezení sekundárních komplikací, jako jsou dekubity, kontraktury a infekce. Fáze F1 má být ohraničena dobou dvou let. Terapeutický plán této fáze obsahuje fyzioterapii, manuální terapii, fyzikální terapii i ergoterapii. Dále je v některých případech také možné provádět trénink základních neuropsychologických funkcí. Hlavní doménou fáze F1 je pokračování Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

27

multimodální stimulace pacientů, která byla započata již ve fázi B a ve fázi F je ve většině případů prováděna rodinnými příslušníky, kteří obdrželi odborné školení terapeuty. V případech zlepšení stavu je možné pacienta opět přijmout do předchozích rehabilitačních fází, zejména do fáze B. Z tohoto důvodu jsou nutné pravidelné kontroly stavu pacienta. Ve fázi F2 je pečováno o pacienty s těžkým poškozením mozku, kdy se jedná o těžké, trvalé, komplexní poškození a vychází se jen z velmi malého rehabilitačního potenciálu. V popředí zájmu této fáze stojí časově neomezená péče o pacienta, zajištění a udržení dosažených úspěchů. I v této fázi je v jednotlivých případech funkční zlepšení možné, z tohoto důvodu jsou i zde doporučeny průběžné kontroly stavu. Závěrem

Fázový model neurorehabilitace, který dnes funguje v Německu, by mohl dopomoci zavést podobný model také v České republice. Problémy, se kterými se zde dnes setkáváme, byly v Německu na přelomu devadesátých let minulého století zcela srovnatelné. Neurorehabilitace byla hrazena zdravotními pojišťovnami paušálem za den pobytu, který byl jak u těžce, tak u lehce postižených pacientů stejný. Počet lůžek pro těžce postižené byl jen velmi omezený, pacient s vyšší mírou soběstačnosti a bez nutnosti prvku akutní/intenzivní péče byl vždy přijat daleko rychleji do rehabilitačního zařízení než pacient těžce postižený, který musel mnohdy čekat na příjem i několik měsíců. Tento stav nebyl uspokojující. Dále stoupal počet těžce postižených pacientů, kteří díky zlepšení preklinické a intenzivní lékařské péče i s těžkým (dříve smrtelným) poškozením mozku stále častěji přežívali. To vedlo k zavedení právě níže popsaného modelu rehabilitace, který je touto formou již po řadu let praktikován. Jednou z hlavních vlastností tohoto systému jsou pevně stanovená kritéria příjmu i doba a intenzita terapie, podle které se řídí také výška denních nákladů [13,14]. Výše denního paušálu tedy umožňuje akutní lékařské zabezpečení a vysokou intenzitu péče a terapie, kterou právě tito pacienti potřebují. Zavedení fázového modelu vedlo k velkému rozvoji včasné intenzivní neurorehabilitace, počet lůžek pro těžce postižené pacienty se v rozmezí let 2002 až 2006 skoro zdesetinásobil. Hlavní význam fázového konceptu neurorehabilitace spočívá z mého pohledu v jednoznačné definici stádií onemocnění včetně zajištění kvality rehabilitačního procesu v té určité konkrétní fázi. To by umožnilo vybudování efektivní sítě rehabilitačních zařízení v České republice. Fázový model jednak podporuje zrychlení příjmu pacienta do pro něho vhodného zařízení, dále umožňuje jeho další postup až k rodinnému, sociálnímu a profesionálnímu zařazení [15,16]. Literatura:

1. KOCK, C a R. FUHRMANN. Neurologische Frührehabilitation - ein dringendes Erfordernis. Rehabilitation 1992, roč. 31 č. 4, s. 251-262 2. ACKERMANN, H., J. HERMANN. Neurologische Rehabilitation: 115 Tabellen. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme, 2004. ISBN 978-313-1362-612. 3. DETTMERS, Ch. a C. WEILLER. Update Neurologische Rehabilitation. Bad Honnef: Hippocampus-Verl, 2005. ISBN 978-393-6817-140.


28

4. HÖMBERG, V. Neurologische Rehabilitation. Der Internist [online]. 2010, roč. 51, č. 10, s. 12461253 [cit. 2015-08-17]. DOI: 10.1007/s00108-010-2624-3. ISSN 0020-9554. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00108-010-2624-3. 5. MAYER K. Hirnverletzung und Hirnerkrankung. Notwendigkeit und Bedeutung der Frührehabilitation. Versicherungsmedizin 1993, roč. 45, č. 4, s. 135-137. 6. VOSS, A, K. von Wild, M. Prosiegel. Qualitätsmanagement in der neurologischen und neurochirurgischen Frührehabilitation: 13 Tabellen. München: Zuckschwerdt, 2000. ISBN 978-3886036-738. 7. BAR - Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. Arbeitshilfe für die Rehabilitation von Schlaganfallpatienten. Schriftenreihe Heft 4, Frankfurt am Main: Eigenverlag 1993. 8. LIEBOLD D. Rehabilitationsrecht. Rechtsprobleme der Frührehabilitation – unter besonderer Bezugnahme auf das Phasenmodell der BAR bei neurologischer Rehabilitation schwerst Hirngeschädigter. Zeitschrift für das gesamte Medizin- und Gesundheitsrecht 2010, roč. 1, č. 5, s. 272. 9. SCHMIDT, J. KTQ-Reha-Zertifizierung: Neurologisches Phasenmodell integrativ zertifiziert . Das Krankenhaus Erscheinungsjahr 2008, roč. 100, č. 10, s. 1055. 10. Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. Frankfurt am Main: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 1995. 11. SCHÖNLE P. W. Frühe Phasen der Rehabilitation: Differentielle Schweregrad-Beurteilung bei Patienten in der Phase B und C mit Hilfe des Frühreha-Barthel-Index (FRB). Neurologie & Rehabilitation 1995, roč. 2, č. 1, s. 21-25. 12. VDR Verband Deutscher Rentenversicherungsträger. Phaseneinteilung in der neurologischen Rehabilitation. Rehabilitation 1995, roč. 34, s. 119-127. 13. SCHUPP, W. Neurologische Rehabilitation. In DELBRÜCK, H et al. Rehabilitationsmedizin: Therapieund Betreuungskonzepte bei chronischen Krankheiten : mit 170 Tabellen. München: Urban, 1996. ISBN 978354-1160-310.

14. FROMMELT, P. a H. Grötzbach. Neurorehabilitation: Grundlagen, Praxis, Dokumentation. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 1999. ISBN 38-941-2321-4. 15. FREIMULLER, M.a K. FHEODOROFF. Neurorehabilitation nach Schlaganfall. Wiener Medizinische Wochenschrift [online]. 2003, roč. 153, č. 1-2, s. 25-28 [cit. 2015-08-17]. DOI: 10.1046/j.1563258X.2003.02110.x. ISSN 0043-5341. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1046/j.1563-258X.2003.02110.x

16. FUHRMANN, R. a O. LIEBIG. Frührehabilitation im Krankenhaus - Zeit für Strukturveränderungen. Rehabilitation 1999, roč. 38, č. 2, s. 65-71. https://www.worldcat.org/title/fruhrehabilitation-im-krankenhaus-zeit-furstrukturveranderungen/oclc/121040718&referer=brief_results


29

Obr. 1 16letá pacientka po těžkém traumatu mozku během včasné neurorehabilitace na jednotce intenzivní péče.

Obr. 2 Pasivní pohybování končetin v rámci fyzioterapie je důležitou profylaxí trombózy a kontraktur, ale také první přípravou na mobilizaci pacienta.


30

Obr. 3 Polohování pacienta patří během včasné neurorehabilitace k prvním terapeutickým úkolům s cílem zamezení sekundárních komplikací.


31

Varia Vědomí po těžkých poraněních mozku – a jak se o něm přesvědčit Neurointenzivní péče umožnila přežití i těžkých mozkolebečních poranění (dále MLP) a vyžaduje si v současné době zodpovědnou diferenciální diagnostiku nejenom úvodního komatu, ale i dalších průchozích stadií do dlouhodobého až chronického stavu včetně minimálního vědomí (MCS – Minimally Conscious State) s kolísavým kontaktem a vegetativního stavu (UWS – Unresponsive Wakefulness Syndrome) s intermitentní bdělostí ale bez kontaktu. Za uvedených chronických stavů se u pacientů obnoví podkorové funkce bdělosti, ale s úbytkem až s absencí korových funkcí vědomí. Pacienti s UWS nevykazují momenty reakce a kontaktu, pacienti s MCS mají kolísavé a opakované známky uvědomování si svého okolí. Příznivý vývoj MCS vede k obnově schopnosti funkční komunikace. Obnova plného vědomí z UWS bez kontaktu je stále nejistá, přesto v současné době může představovat i příznivější prognostickou variantu. Hraniční stavy minimálního vědomí – MCS a vegetativního stavu – UWS mají kromě zdravotního a medicínského pohledu i významnou etickou a dokonce legislativně významnou komponentu. Klinický obraz, prožívání

Pacienti s MCS mohou pociťovat bolest i utrpení, mít kapacitu pro emocionální reakce např. pro známé hlasy nebo známé tváře členů rodiny a blízkých, zejména oblíbených osob na rozdíl od plně vegetativních jedinců. Mohou pociťovat dyskomfort imobilizace a nepohodlné polohy, bolest z dekubitu, vnímat špatnou náladu blízké osoby při návštěvě. Pacienti s MCS si zaslouží analgetika, anxiolytika, fyzioterapii, sociální kontakt. Prognóza je při MCS příznivější než u pacientů s UWS. Jistou rekonvalescenci lze očekávat až ve 33 % MCS, ale pouze v 0 – 12 % případů UWS. Poslední klinické studie u dlouhotrvajícího průběhu MCS svědčí pro 43% úspěch při neurostimulaci a neurorehabilitaci, ale referují pouze 8% úspěch u pacientů s UWS. Zlepšování je námětem nových klinických studií, které mohou mít a mají, zatím, malé počty zařazených pacientů. Studie se věnují např. neurostimulaci hlubokých mozkových struktur v jádrech talamu, sledují zlepšování mentálních funkcí u pacientů s MCS. Eticko-filozofický postoj k přechodu z plné intenzivní péče na paliativní péči zůstává jako plně přijatelný v přijatém znění. Nicméně u pacientů s MCS je dané nazírání, hodnocení a rozhodnutí považováno za kontroverzní. V současné době se maximum pozornosti zaměřuje na pacienty s MCS, na zlepšování jejich mentálního stavu a kapacity. Tyto zlepšující se projevy lze často diagnostikovat v průběhu několika málo měsíců po MLP. Diagnóza UWS se nejčastěji stanoví jako chronické, výsledné postižení a stav po 3 měsících u netraumatických inzultů mozku, tj. po anoxii, po rozsáhlých cévních mozkových Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

32

příhodách, po dlouhotrvající kritické hypoglykemii atd. Po MLP se stav jako chronický, výsledný hodnotí po uplynutí 12 měsíců. Stanovení prognózy má zásadní význam. Klinické neurologické vyšetření a diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se opírá o klinické vyšetření a sledování. Poskytuje tím ale pouze nepřesný obraz a nesprávná diagnóza mezi UWS a MCS je možná. Z pohledu MCS lze k nesprávnému zhodnocení dospět po pouhém klinickém, neurologickém vyšetření až ve 33 – 43 % případů. Diagnostický závěr se zdokonalí použitím standardního skórovacího systému typu CRS-R (Coma Recovery Score - Revised). Ten se považuje za nejvíce senzitivní diagnostický postup k určení bdělosti daného pacienta ve svých šesti podstupnicích hodnocení ve sluchové, vizuální, motorické, oromotorické/verbální, v komunikaci a v úrovni bdělosti se svými 23 známkami a kritérii od reflexní reakce až po kognitivní chování a jednání (GIACINO , Arch Phys Med Rehab 85; 2004: 2020 – 2029 MCS je charakterizován reaktivitou na zevní prostředí a stimuly, s opakovanými motorickými a orálními reakcemi na výzvu a na sledování očima. Úroveň vědomí při MCS je nicméně kolísavá. Z toho důvodu se hodnocení CRS-R provádí opakovaně, vždy po několika dnech v době, kdy je pacient aktuálně a zjevně vigilní. Nejlepší výsledek se zařadí do diagnostického zhodnocení. I zde se však podílejí modifikace. Záměna s locked-in syndromem je při nezkušenosti a momentální nepozornosti možná. Klinické hodnocení stavu a stanovení prognózy vyžadují doplnění neurozobrazovacími metodami. Diagnostika vědomí aktivačními neurozobrazovacími metodami

Pacienti i po těžkých MLP mohou mít zachovánu kapacitu pro skrytou kognici, aniž by projevovali manifestní reaktivitu a reakci. Průkazy existence tohoto fenoménu zajistila fMRI (OWEN et al., Science 313, 2006: 1402) na základě pozitivní a centrálně cílené reakce na výzvu zahrát tenisový úder nebo se pohybovat účelně ve svém domácím prostředí. Protokol byl poté úspěšně zopakován (MONTI et al., New Engl J Med 362; 2010: 579 - 589) s formulací jednoznačné a správné odpovědi ano - ne na jednoduchou otázku. Až anekdotická je kazuistika pacienta, který po 26letém tzv. bezvědomí zareagoval na Hitchcockův film, který kdysi jako zdravý spatřil (NACI et al. Proc Natl Acad Sci USA 111, 2014: 14277 - 14288). Uvedené studie mění a velmi významně zpřesňují nejen diagnostiku, ale nově formují i naše etické i medicínskoprávní nazírání. Aktivace ovšem závisí na jazykovém pochopení smyslu výzvy pacientem, na jeho schopnosti udržet pozornost po nutnou delší dobu. Přesné rozlišení v osobním kontaktu není zatím jednoznačné a zcela objektivní. Hledají se doplňující možnosti a objektivní markery odrážející míru disociace mezi vědomím a mentální reaktivitou a konkrétní reakcí.


33

Metabolismus glukózy v mozku a FDG-PET

Metabolický obraz glukózy je představitelem depolarizace, tj. aktivní činnosti neuronů. Jeho pokles svědčí o poškození metabolických procesů a o dysfunkci v daných oblastech mozku. K diagnostice lze užít PET (pozitronová emisní tomografie) s fluorodeoxyglukózou (FDG-PET). Vědomí a bdělost se odrážejí frontoparietálně podél středočárových struktur v mozkové kůře a v talamu, tj. v tzv. „globálním pracovním prostoru vědomí“. Pacienti s MCS mají částečně zachovanou aktivitu ve frontoparietální kůře a v oblasti kůry na mediální ploše parietálního laloku mezi sulcus parietooccipitalis a subparietalis (praecuneus). Pacienti s UWS mají velice sníženou metabolickou aktivitu podél celé frontoparietální kůry a podél středočárových korových struktur. Rozlišovací schopnost je 85% (STENDER et al. Lancet, 2014, 384: 514 – 522). Pacienti, které klinicky zařadíme do skupiny s UWS, mají ve skutečnosti až ve 32 % případů MCS. Z této skupiny se u 75 % pacientů následně obnovila reaktivita do jednoho roku, zatímco při UWS s nízkou frontoparietální aktivitou ke zlepšení nedošlo. Pacienti s MCS mají i globální metabolickou aktivitu vyšší než pacienti s UWS. Pro příznivou prognózu je nutné zachování alespoň 45 % metabolické aktivity; za klinicky jednodušší a přitom i spolehlivější práh se považuje 50 %. Pokusy na zvířatech prokazují, že neuronální komunikace je při menším než 50% energetickém obratu zajištěna neurony s pomalou aktivitou bez napojení na dlouhé neuronální dráhy a sítě. Metoda FGD-PET je vysoce oceňována pro spolehlivé zpřesnění diferenciální diagnostiky. EEG a vědomí EEG představuje přímé měření elektrické aktivity mozku a pevně koreluje se skóre CRS-R. U pacientů s UWS dominuje pomalá delta-aktivita. Pacienti s MCS mají vyšší amplitudy s vyšší frekvencí alfa a théta. EEG lze přesně a podrobně zpracovat a vyhodnotit s pomocí cíleného software výpočetní technikou. Zpracování svědčí i o skutečnosti, že pacienti s UWS mají relativně setrvalou aktivitu; u pacientů s MCS aktivita významně kolísá, je komplexnější. Monotónní delta obraz aktivity je typický pro koma a hluboký spánek a s největší pravděpodobností vylučuje jakoukoli bdělost. Považuje se proto za rozhodující marker mezi bezvědomými pacienty a pacienty se zachovaným vědomím; přesnost diagnózy se však vyjadřuje jen 78 %. TMS – EEG

Odborné přesvědčení a názor, že se u pacientů jedná o existenci vědomí, je založeno na neurofyziologickém poznání, že je nutná určitá úroveň komplexnosti a vysoké integrovanosti aktivních neuronálních sítí v mozku (TONONI, Biol Bull 2008; 21: 216 – 242). Transkraniální magnetická stimulace (TMS) v kombinaci s HD-EEG s vysokou rozlišovací schopností EEG záznamu je po vyslání magnetického impulzu určena pro výpočetní vyhodnocení EEG odpovědi. Software s výsledným počítačovým zpracováním vypovídá o úrovni vědomí za různých stavů – ve spánku, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

34

v celkové anestezii, u pacientů s UWS a s MCS. Ze záznamů lze kvantifikovaně přesně určit úroveň vědomí a věrohodně identifikovat pacienty při vědomí po MLP. Problémy diagnostické přesnosti

Provedená komplementární vyšetření mají za úkol a cíl určit míru reziduálního vědomí po MLP; nevolí totiž pouze diagnózu vědomí a bezvědomí. Zlatý standard pro zajištění vysoké míry spolehlivosti se stále hledá a kombinace metod a interpretace jejich výsledků se nadále upřesňuje. Spolehlivý je důkaz vědomí, ale nespolehlivou zatím zůstává jednoznačná a detailní diagnóza bezvědomí a reziduálního vědomí. Senzitivita pro MCS je schopnost užitého testu zjistit bdělost u pacienta s poruchou vědomí; specifita pro MCS je dána schopností testu vyloučit vědomí (STENDER, Lancet 2014; 384: 514 – 522). Do dalšího významového pořadí pro diagnostickou strategii lze zahrnout dlouhodobé klinické výsledky – MCS má kolísavý ráz reaktivity. Překážkou pro neurozobrazovací MRI metody představují kovové implantáty, nutnost transportu pacienta ve vážném celkovém stavu na centrální pracoviště zobrazovacích metod, komplikující epilepsie (pro TMS), účin sedativních přípravků. Pro optimální posouzení by měl být pacient při vyšetření právě ve fázi své aktuální vigility, ale zcela nehybný. Vyšetřovací metody nezohledňují kognitivní kapacitu, pouze bdělost, vědomí, reziduální vědomí a jeho absenci. Obnova vědomí i v prognosticky příznivých případech může být postupná nebo kolísavého průběhu před dosažením určité stability stavu. Opakované sledování a ověřování je základem pro rozhodování např. o přechodu z plné intenzivní péče do její intenzivní paliativní formy, má vliv na etické i medicínskoprávní posuzování. Zlatý standard má proto dalekosáhlý význam a z toho důvodu jej stále a zaujatě hledáme v experimentální neurofyziologii i v klinických specializovaných neurocentrech a traumacentrech. Klinické interpretace a implementace

Funkční neurozobrazovací metody umožňují orientaci o vědomí u pacientů bez reakce na výzvu. Nejvyšším diferenciálně diagnostickým postulátem je identifikovat pacienty s MCS. Opakované vyšetření – klinicky optimálně podle CRS-R spolu s FDG-PET, HD-EEG nebo TMS – EEG je základním protokolem pro diagnostiku i pro rozhodování o pacientovi. V chronické fázi po MLP je indikována i diagnostika reziduální kognitivní kapacity pomocí baterie testů aktivované fMRI. Společná, propojená a opakovaná vyšetření – klinická i paraklinická jsou základem validní diagnostiky a prognostiky s výhledem do nejbližší budoucnosti. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

35

STENDER, J., A. GJEDDE a S. LAUREYS. Detection of Consciousness in the Severely Injured Brain. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2015, s. 495-506. [cit. 2015-08-12]. ISBN 978-3-319-13761-2. DOI: 10.1007/978-3-319-13761-2_36. Dostupné z: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-13761-2_36.

Klíčová slova: Závažné mozkolebeční poranění; Vědomí; Koma; Stav minimálního vědomí (MCS); Vegetativní stav a syndrom (UWS); Prognóza Keywords: Severe brain injury; Consciousness, Coma; Minimal Conscious State (MCS); Unresponsive Wakefulness Syndrome (UWS); Prognosis Drábková

Agitovaný neklid dospělých pacientů v intenzivní péči Tématu se v posledních letech věnuje stále narůstající a soustředěná pozornost. Uvedené akutní a často překvapivé příhody a stavy ohrožují v intenzivní péči bezpečnost pacientů, prodlužují jejich pobyt na jednotkách intenzivní péče (dále ICU), jsou zátěží pro zdravotnický personál a navyšují ekonomickou náročnost i stížnostní agendu. Metaanalýzy nejsou zcela validní, protože soubory ani výzkumné protokoly často nejsou kompletní, pracují retrospektivně s často různorodou zdravotnickou dokumentací a s ošetřovatelskými dekurzy. Výsledky oponované v diskusích studií nejsou schopny důsledně vést ke společně přijatelným závěrům a doporučením. Současná situace

Agitovanost je excesivní neklid, neúčelná fyzická hektická činnost; nemusí být propojena s hyperkinetickým delirantním stavem. Lze ji vyvolat nebo významně zhoršit, pokud pacient trpí bolestí, úzkostí, rozčilením, nepříjemným prožíváním, např. při zavedené tracheální rource. Postihuje podle výsledků různých studií až 71 % pacientů v intenzivní péči, tj. na ICU různých oborových zaměření. Prodlužuje pobyt postižených pacientů na ICU; medián svědčí o prodloužení z obvyklých pěti dnů na ICU až na 12 dnů, tj. o celý týden. Agitovanost je častou příčinou neplánované extubace, může vést ke zrušení centrálního žilního katétru jeho nečekaným vytažením, hrozí dislokací hrudního drénu. Hektický neklid je indikací prodloužené hlubší sedace a promítá se i do prodloužení umělé plicní ventilace. Fenomén má různou intenzitu – od výrazu podrážděnosti a úzkosti pacienta až po jeho náhlé sebepoškození nebo dokonce nečekané fyzické napadení ošetřujícího zdravotníka. Vystupňovaná agitovanost je závažným problémem i medicínskoprávně včetně stížností na nedostatečnou pozornost vůči pacientovi, na zanedbání včasné péče a prevence. Stížnost může být následována žádostí o odškodnění. Prodloužený pobyt na ICU, přídatné medikace a zvýšená intenzita péče představují i vyšší ekonomickou náročnost u komplikovanějšího a delšího klinického průběhu.


36

Studie

Uvedená studie byla provedena v roce 2010 ve velkém akademickém nemocničním centru s 865 lůžky u dospělých pacientů starších než 18 let. Pacienti byli přijati v běžném pořadí příjmů v průběhu dvou měsíců na dvě lůžkové jednotky intenzivní péče – na ICU respiračního zaměření a na ICU pro traumatologické pacienty. Studie retrospektivně pracovala s podklady a s údaji ze zdravotnické dokumentace u pacientů s pobytem delším než 24 hodin na dané ICU po dobu pěti dnů. Údaje byly získány ze zdravotnické dokumentace u 200 pacientů – vždy po jednom astu z obou ICU. Průměrný věk pacientů v celém souboru byl 55,5 roku; muži tvořili 56,5 % souboru. Minimálně byli zastoupeni Latinoameričané a Asiaté. Zastoupení Afroameričanů (47 %) a Euroameričanů (51,5 %) bylo téměř vyrovnané. Přibližně polovina pacientů - 50,5 % byla na obě ICU přijata cestou urgentního příjmu (Emergency) nemocnice. Pacienti se na obou ICU demograficky nelišili. Agitovanost byla hodnocena z pohledu její intenzity podle známého skórovacího systému RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) a podle kvalitativních vyjadřování a záznamů ošetřujících zdravotníků o stavu pacienta, uvedených v ošetřovatelské zdravotnické dokumentaci. Časový plán výskytu a trvání agitovaného stavu a jeho projevů byl sumarizován po hodinách, ve 4hodinových blocích a po jednotlivých dnech. Diagnostické rozdělení při příjmu na ICU: Trauma – 18 %; sepse - 17,5 %; respirační selhání - 13,5 %; onkohematoonkologické diagnózy s akutními komplikacemi - 13, 5 %; renální a gastrointestinální problémy – 14 %; hepatobiliární diagnózy – 6,5 %; kardiovaskulární závažné zdravotní problémy – 4 %; jiné – 11 %. V souboru bylo 118 pacientů s tracheální intubací (59 %). Průměrné APACHE III skóre = 68; průměrné SOFA skóre = 6,625; Charlson Comorbidity Index = 4,69. Medikace: Byly posuzovány i medikace pacientů v celém časovém rozmezí sledovaných prvních pěti dnů po příjmu na ICU a speciálně byly zmíněny ordinace při agitovanosti: Analgetika: fentanyl – 58,5 %; morfin – 41,5 %; hydromorfon – 13,0 %. Sedativně účinné přípravky: midazolam – 47,5 %; propofol – 26,0 %; lorazepam – 16,0 %; haloperidol – 12,0 %; diazepam 1,0 %; dexmedetomidin – 0,6 %. Výsledky

Výsledky studie jsou velmi podrobně zpracovány s tabulkovými přehledy i s grafy a s rozborem zjištěných dat. Diskuse srovnává výsledky i závěry s řadou obdobných studií jiných výzkumných týmů v USA. Výsledky se mezi jednotlivými studiemi významně neliší, konstatují autoři, i když protokoly studií, začleněných do diskuse nebyly jednotné. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

37

V tomto celém společném souboru se agitovanost vyskytla celkem u 118 pacientů (59 %); vcelku časově zabrala 7,8 % celkové doby prvních pěti sledovaných dnů pobytu po příjmu na danou ICU. Průměrný čas, kdy se rozvinul excesivní neklid u pacienta, byl za 11,6 hodiny po přijetí na ICU. Z uvedeného základního souboru 118 výše uvedených pacientů se excesivní neklid projevil u 102 pacientů (86 %) již v průběhu prvního dne pobytu na ICU. U pacientů na ICU respiračního zaměření zabraly projevy agitovanosti v průběhu prvního dne více hodin než na ICU traumatologického zaměření. Agitovanost u nich vznikla nejčastěji již v prvních hodinách po příjmu, klinický vývoj byl v porovnání s traumatologickou ICU časnější. Skórovací systémy a indexy byly méně příznivé u pacientů, přijatých na respirační ICU a také výskyt excesivního neklidu byl na této ICU první a druhý den po příjmu statisticky významně vyšší. Ze zdravotnické dokumentace vyplynulo, že správný diagnostický záchyt postupně se zvyšujícího neklidu nebyl vždy se strany ošetřujícího personálu pohotový a včasný, což se nejvíce projevilo v časovém čtyřhodinovém blokovém rozdělení studie. Diskuse

Uvedená studie byla srovnávána s dalšími publikacemi, protože téma je stále považováno za „žhavé“ z více pohledů, takže se stalo i podkladem pro sjednocující metodické doporučení odborné společnosti. Citované publikace: GARDNER, FRASER et al. Amer J Crit Care 2006; 15: 330 – 331; JABER et al. CHEST 2005; 128 (4), 2749 – 2757; JACOBI et al. Crit Care Med 2002; 39 (3): 726; JACOBI et al. Crit Care Med 2002; 30 (1): 119 – 141; FRASER et al. Pharmacotherapy 2000; 20 (1): 75 – 82. Souhrn a závěry



Agitovanost, její rozvoj, a závažnost jsou výraznější, časnější a s vyšší intenzitou na ICU respiračního zaměření. Roli hraje komorbidita daných pacientů i závažný stav, svým začátkem a rozvojem již předcházející akutnímu příjmu.



Nastartovanou dysregulaci neurotransmiterů a stresovou pohotovost a nabuzenost lze předpokládat již od příjmu na ICU.



Rizikové faktory rozvoje je třeba od počátku sledovat, zaměřit se na ně již v odebírané anamnéze a uvést je ve zdravotnické dokumentaci jako významné.



Nejvhodnější timing záznamů o stavu a chování, o prožívání situace u nově přijatého pacienta je interval po jedné hodině přinejmenším po dobu 24 prvních hodin; záznam je třeba jednotně uvádět ve zdravotnické – ošetřovatelské dokumentaci.


38

BURK, R. S., M. J. GRAP, C. L. MUNRO, C. M. SCHUBERT a C. N. SESSLER. Agitation Onset, Frequency, and Associated Temporal Factors in Critically Ill Adults. American Journal of Critical Care [online]. 2014, roč. 23, č. 4, s. 296-304 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.4037/ajcc2014186. ISSN 1062-3264. Dostupné z: http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/doi/10.4037/ajcc2014186

Klíčová slova: Agitovanost na JIP a v intenzivní péči Keywords: Agitation in ICU and intensive care Drábková

Pooperační delirium u seniorů a jeho vztah k následné PTSD Pooperační stresové poruše (PTSD) se v posledním desetiletí věnuje stále vzrůstající pozornost. Byla v poměrně značném podílu identifikována i u dětských i dospělých pacientů, i u geriatrických pacientů v pooperačním období a po kritických stavech, které vyžadovaly umístění na pracovišti intenzivní a pooperační péče. Delirium i PTSD jako fenomény se vyskytují i u předtím zcela racionálních seniorů s vyrovnanou a organizovanou myslí. Delirium v pooperačním období pro rozvoj následné PTSD pravděpodobně představuje určitý rizikový faktor. PTSD je známa více než desetiletí, kdy byla uváděna do souvislosti i do příčinné závislosti s válečnými zážitky a s dalšími mezními situacemi, náhle ohrožujícími život. Psychotrauma a snížená kvalita po manifestaci PTSD následují. PTSD je rizikovým faktorem pro novou kardiální morbiditu, zvyšuje riziko sebepoškození až sebevražedného aktu, mění chování a jednání i osobnost postiženého jedince. PTSD vzniká s časovým odstupem od vyvolávající události a její diagnóza je podmíněna trváním projevů po dobu nejméně jednoho měsíce. Na symptomatologii se podílejí noční můry, „flash-backs“ se znovuprožíváním traumatizujícího zážitku a s aktuální až bouřlivou emocionální reakcí. Pro systematické uchopení PTSD byl zpracován specifický dotazník PTSS-14 (Post-Traumatic Stress Syndrome) se 14 cílenými otázkami. Intenzivní péče a její režim se může stát pro senzitivní pacienty rizikovým faktorem pro PTSD u 4 % pacientů s akutním infarktem myokardu, u 27,5 % ventilodependentních pacientů s ARDS, a obecně po pobytu na ICU se vyskytne až u 27 % všech pacientů v jejich velmi závažném stavu. Zatím není dostatek spolehlivě početných souborů a nedisponujeme ani neurofyziologickými cerebromarkery k objektivnímu potvrzení diagnózy. Delirium zvyšuje mortalitu, zhoršuje kognici i po propuštění z hospitalizace k časovému limitu 6 měsíců po operačním výkonu. Symptomatologie deliria je především klinická; sdružuje zmatenost, kolísavé zhoršování orientace v hyperaktivní, hypoaktivní nebo smíšené formě. Delirium vyžaduje dlouhou regenerační fázi pro Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

39

znovunabytí kvalitní kognice a představuje pro 40 % pacientů rizikový faktor pro vznik PTSD v následném období do 3 měsíců, a to zejména u seniorů po výkonech v celkové anestezii. Studie a výsledky

Studie byla provedena v období březen 2009 – květen 2010 na univerzitních klinikách Charité v Berlíně. Soubor vytvořili pacienti ve věku 60 let a starší po nekardiochirurgických výkonech, provedených v celkové anestezii, rozumějící a hovořící německy, po výkonech delších než 60 minut z různých chirurgických oborů a se srovnatelnou závažností plánovaných operací. Před výkony byli duševně výkonní s MMSE – Minimental State Examination Score < 24. PTSD byla ověřována za 3 měsíce po výkonu s pomocí dotazníku PTSS – 14 ( Posttraumatic Stress Syndrome 14-Questions Inventory Score). Korelace byly zjišťovány s jejich věkem, s předoperačním zhodnocením podle ASA kategorizace, s trváním anestezie, s výskytem pooperačního deliria, s výskytem pooperační nauzey a zvracení (PONV), s pooperační bolestí a předoperační depresí a anxiozitou a to v průběhu pooperačního období do sedmého pooperačního dne. Všechny údaje byly zpracovány s pomocí odpovídajících statistických metod. Do souboru bylo zařazeno celkem 559 pacientů, splňujících všechna kritéria. Z nich u 66 pacientů (12 %) byla za 3 měsíce po výkonu diagnostikována PTSD. U 77 pacientů (14 %) se projevilo pooperační delirium jako rizikový faktor a předoperační deprese jako určitý protektivní faktor (p < 0,001). Zjištěný protektivní vliv deprese si neumíme zatím plně vysvětlit, pravděpodobně souvisí s určitou otupělostí vnímání. Výsledky svědčí o korelaci mezi pooperačním deliriem u zařazených pacientů pokročilejšího věku s následným vývojem PTSD , prokázaným otestováním za 3 měsíce po výkonu v celkové anestezii s trváním operačního výkonu déle než 60 minut. Delirium se hodnotí jako rizikový faktor pro vývoj následné PTSD, sledování a screening jsou indikovány. DREWS, Tanja, Martin FRANCK, Finn M. RADTKE, Björn WEISS, Henning KRAMPE, Wolf R. BROCKHAUS, Georg WINTERER a Claudia D. SPIES. Postoperative delirium is an independent risk factor for posttraumatic stress disorder in the elderly patient. European Journal of Anaesthesiology [online]. 2015, roč. 32, č. 3, s. 147-151 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000107. ISSN 0265-0215. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Klíčová slova: Pooperační delirium; PTSD; Senioři Keywords: Postoperative delirium; PTSD, Seniors Drábková


40

Variabilita srdeční frekvence v predikci srdečních arytmií při odpojování ventilodependentních pacientů Variabilita srdeční frekvence (dále HRV- heart rate variability) je pro monitorování odpojovaných, dosud ventilodependentních pacientů významný fenomén. Srdeční arytmie jsou problémem, protože u těchto limitovaných nemocných mohou vyvolat ischemii myokardu, zhoršit jeho kontraktilitu, snížit minutový srdeční objem a ve svém důsledku vést k neúspěchu odpojení, prodloužit ventilodependenci, zvýšit tím morbiditu a prodloužit pobyt v intenzivní péči a tím nepříznivě zvýšit i ekonomickou náročnost. Změny nitrohrudního tlaku i plicních objemů při odpojování jsou důvodem významných výkyvů hemodynamiky, zejména oboustranného předtížení a dotížení i nitrohrudního objemu krve a krevního proudu. Proces odpojování aktivuje vegetativní reakci s cílem udržovat stabilizovanou perfuzi tkání. Vztah mezi aktivitou sympatiku a parasympatiku se odráží ve variabilitě srdeční frekvence – HRV, tj. v časech R – R´ - v reakci sinoatriálního uzlu. Během fáze odpojování se zvyšuje tonus sympatiku, je omezen tonus n. vagus u pacientů s nepříznivými kompenzačními schopnostmi a se souběžnou kardiální dysfunkcí – důsledkem je omezení HRV. Snižuje se trvání akce myokardu a jeho intervalů, zvyšuje se excitabilita myokardu. Klinicky se změny projeví srdečními arytmiemi, reentry fenoménem. Hledají se vazby na vznik maligních arytmií; hodnotí se zejména míra rizika jejich vzniku vč. maligních komorových arytmií, paroxysmální fibrilace síní a flutteru síní. Jejich význam je značně umocněn při současném selhávání myokardu, při jeho ischemii nebo při akutním infarktu myokardu. Studie a její výsledky

Studie využila monitorování třísvodového EKG u 35 pacientů, kteří byli uměle ventilováni po dobu 24 hodin a u nichž bylo poté zahájeno odpojování. Sledování se zaměřila na HRV v průběhu úvodních fází odpojování, na vznik arytmií a na jejich charakter. 

Nízká frekvence HRV se zvýšila (p = 0,04), zatímco vysoká a velmi nízká frekvence HRV se během odpojování nezměnily. Průměrný počet ektopických stahů v průběhu jedné hodiny během odpojení byl vyšší než průměr u ventilovaného pacienta v jeho klidové fázi.(p < 0,001). Výskyt a počet komorových extrasystol se v průběhu monitorování nezměnil.



Nízká frekvence HRV byla hodnocena jako predikce komorových i supraventrikulárních ektopických stahů během odpojování (p < 0,001). Vysoká frekvence HRV byla predikcí komorových a supraventrikulárních ektopických stahů (p = 0,02).



Velmi nízká frekvence HRV predikovala pouze komorové ektopické stahy s p< 0,001.


41

Závěr

Profily HRV spektra v průběhu odpojování jsou prognostickými markery arytmií v průběhu odpojování od umělé plicní ventilace. Rozdíly HRV jsou významné při jejím srovnávání za bazálního stavu při umělé ventilaci a v průběhu odpojování. HAMMASH, M. H., D. K. MOSER, S. K. FRAZIER, T. A. LENNIE a M. HARDIN-PIERCE. Heart Rate Variability as a Predictor of Cardiac Dysrhythmias During Weaning From Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care [online]. 2015, roč. 24, č. 2, s. 118-127 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.4037/ajcc2015318. ISSN 10623264. Dostupné z: http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/doi/10.4037/ajcc2015318

Klíčová slova: Variabilita srdeční frekvence / HRV; Odpojování od umělé ventilace Keywords: Heart rate variability / HRV; Weaning / liberation from the ventilator Drábková

Pohotové pooperační znovunasazení sartanů snižuje riziko úmrtí Sartany – antagonisté receptoru AT1 ze skupin tetrazolu a imidazolu zasahují jako blokátory v procesu řetězce renin-angiotenzin-aldosteron. Jsou indikovány zejména u pacientů s nežádoucími účinky při užívání ACE inhibitorů při velmi obtěžujícím opakovaném a dráždivém suchém kašli. Jejich indikační šíře je značná - ordinují se při hypertenzi, při diabetes mellitus s nefropatií, při kongestivním srdečním selhávání; ovlivňují do určité míry i vylučování kyseliny močové. Jejich časné pooperační znovunasazení snižuje s největší pravděpodobností mortalitu do 30. pooperačního dne, a to zejména u mladších pacientů. Předoperačně bývají při chronické medikaci na krátkou dobu vysazovány, protože v kombinaci s celkovou i regionální anestezií zvyšují riziko náhlé hypotenze a akutního poškození renálních funkcí. Timing znovunasazení se diskutuje, není k dispozici sjednocené a jednotné doporučení. Studie a její výsledky

Výzkumný tým z Univerzity v San Francisku (Kalifornie) prostudoval zdravotnickou dokumentaci 30 173 pacientů, přijatých v letech 1999 – 2011 k nekardiochirurgickým operačním výkonům. Z uvedeného počtu užívalo 25 663 operovaných sartany předoperačně, ale u 33 % z nich nebyly ani druhý pooperační den po předoperačním vynechání znovu nasazeny. Výsledky studie prokázaly, že oddalování jejich pooperačního nasazení zvyšovalo v jinak srovnatelných souborech 30denní pooperační mortalitu více než dvojnásobně – na 3,2 % v porovnání s 1,3 % při včasném znovunasazení předchozí medikace sartanem: HR 1,74; 95% CI; 1,47-2,06; p< 0,001. Zvýšená mortalita byla zastoupena i při dalších srovnávaných a srovnatelných parametrech – trvání operačního výkonu, jeho neodkladnost, časný pooperační vzestup hladiny kreatininu a hodnoty troponinu. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

42

Mortalita byla zvýšena ve všech věkových skupinách, ale byla relativně nejvyšší u pacientů mladších než 60 let (HR 2,52; 95% CI; 1,69 – 3,76; p< 0,001) v porovnání s pacienty ve věku vyšším než 75 let (HR 1,42; 95% CI; 1,09 – 1,85; p= 0,01). Určitým milníkem byl věk 67 let, odkdy mortalita klesala o 0,85 pro každou další dekádu věku. Kromě mortality se zvýšil i počet nekardiálních pooperačních komplikací s p< 0,001 – a to s výskytem selhávání ledvin, se vznikem pneumonie a sepse s absolutním rozdílem < 1 % až 2 %. Z pohledu pooperačních kardiálních komplikací nebyly rozdíly statisticky významné. Nevhodně oddalované znovunasazení, zjištěné až v 10 % všech případů, má své příčiny a lékaři udávané důvody: obavu z hypotenze a ze zhoršení funkce ledvin. Příčinou jsou i překlady pacientů mezi jednotlivými pracovišti, které zabrání kvalitní kontinuitě péče. Statistika neposkytuje naprosto přesvědčivé jednotlivé výsledky, ale trendy jsou nepochybné; přesnou patofyziologickou příčinu nelze ze statistického retrospektivního zpracování určit. Příčina signifikantního rozdílu v pooperační mortalitě k 30. pooperačnímu dni je zatím hypotetická – v mladším věku je více akcentován syndrom multiorgánové dysfunkce jako odpověď na zátěž – stres. Sartany jsou schopny omezit mikrovaskulární trauma i orgánovou dysfunkci. Autoři studie si zvolili ke kontrole a ověření sérii dalších tří pooperačních dnů – 1., 7. a 14. den. Podle výsledků a srovnání došli k přesvědčení, že druhý pooperační den je pro znovunasazení sartanu zřejmě optimální. Své výsledky, získané rozsáhlou studií, považují autoři za předběžné, úvodní; téma si zřejmě zaslouží pozornost a další randomizované prospektivní studie. WAKNINE, Y. Prompt Postsurgical Resumption of ARBs May Drop Mortality Risk. Medscape [online]. June 04, 2015. [cit. 2015-08-12]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/845905.

Klíčová slova: Pooperační medikace; Sartany; Pooperační mortalita Keywords: Postoperative medication; Sartans; Postoperative mortality Drábková

Management tělesné teploty při závažném traumatu Optimální tělesná teplota u traumatu stále není posuzována, hodnocena a stanovena jednotně. U hypotermních poraněných se cituje méně příznivý klinický průběh a vyšší mortalita, ale přímá a těsná korelace se závažností traumatu není jednoznačná. Při hypotermii se uvádějí jako přitěžující faktory poruchy hemokoagulace, periferní vazokonstrikce s horším hojením, náročný výdej energie vyvolaný zejména třesavkou a zvýšením svalového tonu. Aktivní ohřívání ale stav ani průběh nezlepší, i když se zvýší např. okolní teplota na 42 °C, jak je doporučeno v metodických pokynech armády USA. Na pokusných zvířatech prokázala terapeutická hypotermie po traumatu dokonce přínos – obecně příznivější výsledky.


43

V posledních letech se výsledky traumat a posttraumatického průběhu zlepšily především využitím ATLS, směrováním poraněných přímo do traumacenter. Hypotermie se považuje za složku tzv. letální triády a dosažení normotermie aktivním ohřátím na normotermní hodnoty teploty tělesného jádra se hodnotí jako léčebný přínos. Mortalita u normotermních traumapacientů (1 %) v porovnání s pacienty s průměrnou teplotou tělesného jádra 34 ±1 °C s letálním výsledkem 20 % se jeví jako nesrovnatelná. Komplikace a morbidita: Při dalším srovnávání komplikací, délky hospitalizace, indikace intenzivní péče vedou u hypotermních pacientů infekce, selhání ledvin, rozvoj ARDS, tromboembolické komplikace, koagulopatie a vyšší výskyt náhlých srdečních zástav. Jejich počty svědčí ve prospěch normotermie vůči hypotermii: 11 % při normotermii versus 25 % po prodělané hypotermii. U přeživších traumapacientů byla hypotermie při jejich příjmu k hospitalizaci zatížena prodlouženou ventilodependencí a dalším pobytem v intenzivní péči i v nemocnici. S hypotermií bylo spojeno i vyšší ISS (Injury Severity Score) a nepříznivě zvýšené hodnoty negativního base deficitu. Mezi početnou řadu porovnávaných údajů se jako významně nezávislý a velmi validní faktor hypotermie řadí nepříznivé ovlivnění hemokoagulace s INR > 1,3. Vzájemné vztahy i jejich konečný vliv na posttraumatický průběh přesto nejsou zcela jednoznačné. Za určitý cut-off se pro tělesnou teplotu považuje nejčastěji její hodnota 34 – 35 °C v tělesném jádru. Aktivní ohřívání pacienta alespoň na tuto hodnotu je přínosné z pohledu mortality i morbidity, významně ovlivňuje i ISS a počet podaných transfuzních jednotek. Nové studie si vyžadují pro validní posuzování: vzájemné propojení s hodnotícími kritérii ISS i s užitím novějších skórovacích systémů; souběžné posuzování komorbidity a křehkosti poraněných; dále je třeba zvážit i vlastní příčinu hypotermie ve smyslu environmentálního vlivu nebo vzniklé spontánně v důsledku samotného traumatu i za běžné okolní teploty. K nežádoucím účinkům poúrazové hypotermie se z hlediska patofyziologie zařazují: 

koagulopatie;



omezení imunokompetence se zhoršeným hojením;



zvýšený výdej energie v souvislosti s třesavkou;



změna farmakokinetiky podávaných léčiv.

Změny se ale nepovažují za rozhodující pro klinický stav a další klinický průběh. Rychlý transport těžce poraněných do traumacenter velmi omezil počet pacientů s hypotermií, s teplotou tělesného jádra nižší než 35 °C na 1,5 % z celkového počtu přijímaných; s teplotou tělesného jádra nižší než 32 °C se snížil na 0,11 % (MARTIN. National Trauma Data Bank; Shock 2005. 24: 114 – 118). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

44

Protrahovaná hypotermie se od tzv. příjmové liší. Prodloužená hypotermie modifikuje SIRS, snižuje imunitu, podporuje vazokonstrikci, usnadňuje rozvoj infekce a zhoršuje hojení. U hypotermních pacientů s mozkolebečními traumaty stoupá i vznik komplikující pneumonie, ale tento zjištěný rozdíl je hodnocen jako malý. Koagulační kaskáda je při teplotě tělesného jádra 33 °C změněna minimálně oproti poměrům při teplotě 37 °C. Hodnota aPTT se např. prodlouží až při poklesu tělesné teploty na hodnoty nižší než 29 °C. Adhezivita krevních destiček je ale změněna více a dříve a to již při teplotě tělesného jádra 33 °C, kdy se snižuje o 33 %. Klinický význam tohoto fenoménu není však jistý. Přesto klinické chirurgicko-traumatologické zkušenosti a studie udávají zvýšené krvácení a větší krevní ztráty při hypotermii. Hlavní obranou proti rozvoji hypotermie je třesavka. Je nejvýraznější při teplotě tělesného jádra 35 °C a zmírňuje se při dalším poklesu tělesné teploty do pásma 30 – 33 °C. U poraněných nemá třesavka vždy týž vznik a průběh. Je významně omezena v porovnání s netraumatickými pacienty. Hypotermie významně omezuje biotransformaci léků, a to zejména těch, jejichž biotransformace je řízena jaterními enzymy – cytochromem p450. Léky se u hypotermních pacientů podávají titračním způsobem, s řízeným nástupem a s individuálně zvolenou intenzitou účinku i jeho trvání. Fenomén změny farmakokinetiky je charakteristický zejména pro sedativa, analgetika a inotropika. Metabolismus je příznivě ovlivněn např. u antibiotik s širokým terapeutickým pásmem – u vankomycinu a aminoglykosidů. Prevence hypotermie a udržování normotermie je v porovnání s aktivním ohříváním považováno za významnou taktickou prioritu. Ohřívání při traumatu

Souhlasné názory na aktivní ohřívání vycházejí ze zkušeností u chirurgických pacientů s výkony dlouhého trvání a s otevřením tělesných dutin, s náročnými náhradami kolujícího objemu. Traumapacienti s hypotermií mohou na aktivní ohřívání reagovat i nepříznivě, např. vazodilatací s hypotenzí a redistribucí, termickým poškozením v ischemické kůži apod. Úprava tělesné teploty normalizuje aktivitu proteinu C atd. Mírná hypotermie doprovází každé závažnější trauma. Aktivní ohřívání má přednost před čekáním na spontánní úpravu tělesné teploty v závažnějších případech. V přednemocniční neodkladné péči se využívá ohřívání na chemických principech. V nemocnici jsou různé zevní tepelně účinné prostředky, založené zejména na účinku proudícího teplého vzduchu. U polytraumat je však užití celkově přikládaného speciálního vybavení obtížné až prakticky nemožné. Nejčastěji se ohřívají tělesné oblasti hrudníku po pánev – trupu; omezuje se únik tepla z oblasti hlavy a končetin. Stejně účinné jsou ohřívací podložky, známé z ortopedické operativy seniorů po zlomeninách v kyčli.


45

Omezuje se přesun tepla podle gradientu mezi tělesným jádrem a akrálními partiemi; zmenšuje se pokles teploty tělesného jádra vlivem vazodilatace při úvodu do celkové anestezie. Ohřívání podávaných infuzí je vhodné pouze v případech jejich velkoobjemového podávání. Tepelný účin má i podání teplých roztoků do hrudní a/nebo peritoneální dutiny. Metodická doporučení dbají i na optimální environmentální teplotu v prostoru, kde je traumapacient ošetřován. Ve Velké Británii se od roku 2008 doporučuje udržovat na operačních sálech pro traumapacienty teplotu prostředí 21 °C, pokud není pacient ohříván samostatně. V USA zdůrazňuje vojenská doktrína od roku 2013, že operační sál má být vyhříván co nejvíce – v okolí pacienta až na 42°C, což operační tým vnímá velmi nepříznivě. Omezuje se tím bdělost a kognice; klesá vizuální i motorická koordinace. Je vyšší riziko vzniku infekce - potem se rozšiřuje možnost kontaminace. Za optimální teplotu prostředí se pro pacienta i ošetřující tým považuje 21 – 24 °C. Aktivní ohřívání

Pacienti se výrazně rychleji ohřívají při mimotělní podpoře typu CAVR (continuous arteri-venous rewarming) se zařazením výměníku tepla. Rozdíl v časné mortalitě byl u nich oproti spontánnímu nebo zevnímu ohřívání statisticky vysoce významně příznivější. Ale z pohledu délky hospitalizace a propuštění z nemocnice se údaje v obou skupinách nelišily. Kazuistiky pacientů s extrémní hypotermií

Uvedené kazuistiky jsou historické i současné a uvádějí se zdaleka nejčastěji z válečných událostí a po dopravních nehodách v obtížně dostupných oblastech s poklesem teploty prostředí těsně nad 0 °C. Jedná se spíše o kazuistiky s příznivými výsledky např. od bitvy u Edgehillu v roce 1642 (TUMA. J Trauma 2011, 71: 1524 - 1527), až po polytraumatizovaného 24letého muže, vymrštěného z vozidla při nehodě v poušti Jižní Arizony a nalezeného až po 8 hodinách (VIJAYASEKARAN et al. Emergency Medicine 2012; S2:001). Cituje se přežití po poklesu tělesné teploty na 26,9 °C spojené s hypotenzí – po spontánním ohřátí následovalo přežití s traumatologicky příznivým výsledkem. Terapeutická hypotermie u pokusných zvířat Opakovaně byla testována mírná hypotermie s teplotou tělesného jádra 34 °C a samostatně i s teplotním pásmem 30 – 32 °C s vyhodnocením výsledků u pokusných prasat (WU et al. J Trauma 2005, 59: 291 - 299). Při tělesné teplotě 34 °C bylo za 24 hodin zjištěno přežití u 75 % zvířat versus 25% přežití po nižším teplotním pásmu; p< 0,01. Hypotermie se přitom nekomplikovala větší krevní ztrátou a/nebo koagulopatií.


46

Další studie prokázaly pouze pro mírnou hypotermii menší dysfunkci jater, omezenou slabost kosterního svalstva i myokardu, pravděpodobně v důsledku sníženého buněčného metabolismu a tím i omezené tvorby ATP při snížené potřebě a spotřebě kyslíku. Klinické zkušenosti z různých oborů

Hypotermie se užívá v kardiochirurgii při mimotělním oběhu i při zastaveném myokardu při výkonech na aortě; osvědčila se u pacientů po náhlé srdeční zástavě a neodkladné resuscitaci a to bez výraznějších nežádoucích účinků. Validní klinické studie u polytraumatizovaných pacientů ale nejsou dosud k dispozici. Organizují se studie s navozenou mírnou terapeutickou hypotermií u traumapacientů s náhlou a zresuscitovanou srdeční zástavou; u nichž se záchranná chirurgie provede v hypotermii před následným pozvolným aktivním ohřátím s užitím mimotělního oběhu. READE, M.C. a M.LUMSDEN-STEEL. Optimal Temperature Management in Trauma: Warm, Cool or Inbetween? In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2015, s. 481-495. [cit. 2015-08-12]. ISBN 978-3-319-13761-2. DOI: 10.1007/978-3319-13761-2_35. Dostupné z http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-13761-2_35

Klíčová slova: Trauma; Polytrauma a tělesná teplota; Hypotermie; Ohřívání Keywords: Injury; Multiple injury and body temperature; Hypothermia; Rewarming Drábková

Průběh a výsledky intenzivní péče u osmdesátníků i starších Stáří je nejčastěji doprovázeno chronickou komorbiditou až polymorbiditou i funkčním zhoršováním. Indikace přijetí do intenzivní péče je s postupujícím věkem častěji spojena s diagnózou sepse. U seniorů nad 60 let věku je i dvojnásobně častější diagnóza komunitní pneumonie. Komorbidita nejčastěji postihuje kardiovaskulární a dýchací systém. Ve Velké Británii se zvyšuje počet příjmů do intenzivní péče u seniorů ve věku 60 let a vyšším lineárně o 2,62 příjmů / 10 000 jedinců v populaci / rok po dalších šest let a počet příjmů je nejvyšší ve věku nad 80 let. Racionální prognostické zhodnocení vede k odmítání příjmů uvedených seniorů do intenzivní péče. V 15 pařížských nemocnicích se pacienti starší než 85 let indikují k příjmům na ICU velmi nesystémově a vzácně. Příznivý výsledek se jeví značně iluzorní a přitom finančně velmi nákladný. Nicméně věk sám o sobě se na výsledku podílí velmi malou měrou. Rozhodují kondice, funkční stav, komorbidity a nutnost podpory základních a dalších významných životních funkcí. Systematický přístup při obecně stárnoucí populaci si vyžaduje početnější studie, prokazující výsledky nejen odborně medicínsky, ale i z pohledu účelné alokace zdrojů.


47

Věnuje se mu i předložená studie ze špičkového centra Saudské Arábie z let 1999 – 2011 ve formě retrospektivní studie souboru pacientů ve věku 80 let a starších v porovnání se soubory pacientů ve věku 50 – 64,9 roku a 65 – 79,9 roku. Kromě klinického průběhu a výsledků intenzivní péče byla studována i indikace DNR a její realizace. Studie a výsledky

Pacienti ve věku 80 let a starší (n = 748) představovali 7,9 % všech příjmů do intenzivní péče (ICU). Pacienti ve věku 50 let a starší byli mezi příjmy na ICU zastoupeni ve 12,8 %. U osmdesátníků a starších se v 32,2 % podílela chronická kardiální komorbidita a ve 21,8 % respirační komorbidita; to je statisticky velmi významně (p < 0,0001) odlišovalo od mladších věkových skupin. Nejčastější indikací pro příjem na ICU byly kardiovaskulární diagnózy s 30,9 % a respirační diagnózy ve 40,4 % případů. Sepse při příjmu byla diagnostikována ve 32,9 % případů. Umělá plicní ventilace byla indikována u 76,9 % pacientů-osmdesátníků a CRRT byla u nich prováděna v 16 %. V průběhu pobytu na ICU byla DNR rozhodnutí zapsána ve zdravotnické dokumentaci u nejstarších pacientů ve věku 80 let a starších ve 38 % v porovnání se skupinou ve věku 50 – 64,9 let ve 21,9 % (p < 0,001) a se skupinou ve věku 60 – 79,9 let ve 25,4 %. U nejstarší věkové skupiny byla také DNR rozhodnutí realizována: 

50 – 64,9 let s OR 1,83; 95% CI; 1,45 – 2,31;



65 – 80 let s OR 1,64; 95% CI; 1,32 – 2,04).

Nemocniční mortalita se s postupem věku zvyšovala a dosáhla nejvyššího zastoupení celkem s 54,6 % u pacientů ve věku 80 let a starších (p < 0,0001). Riziko nepřežití u pacientů ve věku 80 let a starších mělo obdobné výsledky oproti pacientům ve věku 50 – 64,9 let s OR 2,16; 95% CI; 1,73 – 2,69 a oproti pacientům ve věku 65 – 79,9 let s OR 1,51; 95% CI; 1,23 – 1,86. AL-DORZI, Hasan M, Hani M TAMIM, Shihab MUNDEKKADAN, Muhammad R SOHAIL a Yaseen M ARABI. Characteristics, management and outcomes of critically ill patients who are 80 years and older: a retrospective comparative cohort study. BMC Anesthesiology [online]. 2014, roč. 14, č. 1, s. 126- [cit. 201508-12]. DOI: 10.1186/1471-2253-14-126. ISSN 1471-2253. Dostupné z: http://www.biomedcentral.com/14712253/14/126

Klíčová slova: Senioři; Geriatričtí pacienti Osmdesátníci v intenzivní péči Keywords: Seniors; Geriatric patients; Octogennariens in intensive care Drábková


48

Terapie MRSA – vankomycin … a dále Staphylococcus aureus je gram-pozitivní patogen, obávaný zejména u hospitalizovaných pacientů. Běžně je součástí lidské nosní mikroflóry, ale u citlivých osob, hospitalizovaných perioperačně, v závažném stavu může vyvolat infekce a snadno si vytvoří rezistenci k antibiotikům. Byl zařazen a nadále patří mezi „klíčové patogeny“, s nimiž vytvořil skupinu, známou s akronymem ESKAPE. V nemocnici získané infekce – HAI (hospital acquired infections) postihují od roku 2010 stoupající počet hospitalizovaných pacientů a to až ve 20 %. Vzestupný trend má vliv i na zhoršující se morbiditu a mortalitu. MRSA výskyt po svém boomu postupně klesá o 27,7 % - 54,2 %. Hrozí však jeho rezistence na dříve účinná antibiotika. Při jeho velmi snadném šíření v nemocničním prostředí je jeho hrozba tím významnější. Lipoglykopeptidy obecně jsou in vitro velmi potentní. Jejich dlouhý poločas a komplexní farmakokinetika je předurčují pro pacienty v závažném stavu. I cefalosporiny mají z tohoto úhlu pohledu vhodné vlastnosti s širokými možnostmi užití a mají svou indikační váhu i v případech, kdy lze očekávat vznik rezistence na vankomycin. V uplynulé době se rozšířila volba o další antibiotika, účinkující proti MRSA, a rozhodování o jejich využívání musí být cílené a zdůvodněné. Vankomycin stále zůstává vhodnou volbou z důvodů své farmakokinetiky a farmakodynamiky. Byl jako antibiotikum uveden na trh v roce 1958 a byl nasazen jako nový léčebný prostředek při infekcích MRSA. Jeho působení jako člena skupiny glykopeptidů inhibuje syntézu buněčných stěn. Optimalizace jeho nasazování se po dlouhé úspěšné terapeutické době znovu prověřuje a je diskutována. Daptomycin je v současné době jediným antibiotikem, srovnatelným svou účinností s vankomycinem v závažných stavech s prokázanou bakteriémií a delokalizací infekce. Linezolid se považuje přinejmenším za plně srovnatelný co do účinnosti s vankomycinem a úspěšně se užívá především při pneumoniích jako nemocničních infekcích hospitalizovaných pacientů a ve vážném až kritickém stavu. Tedizolid je nejnovějším antibiotikem ze skupiny lipoglykopeptidů a prozatím se jeví jako přínosná možnost volby. Přesvědčivé studie a jednoznačná doporučení nejsou dosud k dispozici pro quinuspristin/ dalfopristin nebo tigecyklin. Tato antibiotika se nezařazují do první volby při závažných MRSA infekcích; zatím zůstávají v rezervě pro klinické případy, u nichž není jiné volby. HOLMES, Natasha, Steven TONG, Joshua DAVIS a Sebastiaan HAL. Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Vancomycin and Beyond. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

49

[online]. 2015, roč. 36, č. 01, s. 017-030 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1055/s-0034-1397040. ISSN 1069-3424. Dostupné z: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0034-1397040.

Klíčová slova: MRSA, Vankomycin; Daptomycin; Linezolid; Tedizolid Keywords: MRSA, Vancomycin; Daptomycin; Linezolid; Tedizolid Drábková

I.v. lipidové emulze na urgentním příjmu Infuze lipidové emulze se osvědčily při nežádoucích účincích – při předávkování neurotoxicky a kardiotoxicky působících přípravků. Diskutovanou otázkou zůstává, zda je zařadit mezi „rescue“medikace i na urgentních příjmech. Studie

Studie využívá 94 publikovaných článků a 40 abstrakt různých oborových konferencí, které v 85 % hovoří o úspěšných výsledcích uvedeného postupu. Základní indikací podání byla systémová toxicita místního anestetika bupivakainu, popř. dalších místních anestetik a farmak. Mimo lokální anestetika ze skupiny amidů se jako vyvolavatelé těchto nežádoucích účinků a komplikací prokázala především tricyklická antidepresiva a verapamil. Doporučení s konkrétním dávkováním lipidové emulze vydala např. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. K rizikovým momentům se řadí laboratorní interference s pankreatitidou, dále s ARDS, s podáváním vazopresorů, i když výskyt uvedených nežádoucích účinků není komplikací běžnou. První úspěšné podání i.v. lipidové emulze při předávkování bupivakainem se datuje rokem 1998, kdy bylo užito na krysím modelu a publikováno v odborném tisku Weinbergem a jeho výzkumným týmem. Úspěch podání byl následně zopakován v pokusech na psech. První klinická podání uskutečnil s úspěchem Rosenblatt v roce 2006 a od té doby je postup zařazen mezi antidota s „rescue“ indikací. Doporučení

Podání lipidové emulze již na urgentním příjmu je odůvodňováno nepříznivým prodlením, pokud je přesunováno až po příjmu pacienta na lůžko. Patřičná dávka lipidové emulze má z toho důvodu patřit k vybavení příruční lékárny na daném pracovišti. Lipidová emulze je rovněž vehikulem pro běžně užívaný propofol, lze ji alternativně užít za tísňové situace. CAO, Dazhe, Kennon HEARD, Mark FORAN a Alex KOYFMAN. Intravenous Lipid Emulsion in the Emergency Department: A Systematic Review of Recent Literature. The Journal of Emergency Medicine [online]. 2015, roč. 48, č. 3, s. 387-397 [cit. 2015-08-12]. DOI: 10.1016/j.jemermed.2014.10.009. ISSN 07364679. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0736467914011263 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

50

Klíčová slova: Nežádoucí účinky bupivakainu etc.; I.v. lipidová emulze k antagoniazci na urgentních příjmech Keywords: Adverse effects of bupivacain etc., I.v. lipid emulsion as antagonist in Emergency departments Drábková

Stáří krevního přípravku (TU) a jeho vliv na pacienta v kritickém stavu V současné době je povoleno uskladnění krevních přípravků s erytrocyty (TU krve, odebrané pro transfuzní účely) po dobu až 42 dnů. Jejich vyšší stáří – delší interval od odběru od dárce po podání příjemci je ale napadáno s argumentací, že erytrocyty postupně ztrácejí schopnost transportovat kyslík a že se naopak v TU kumulují látky biologicky nežádoucí. Metaanalytická studie 18 výzkumných prací s celkovým souborem 409 840 zařazených pacientů a další tři randomizované kontrolované studie u 126 pacientů svědčily o 16% zvýšení mortality u velmi závažných pacientů, pokud jim byla podána transfuze po delší době skladování po odběru. Nové studie hodnotí kromě mortality i stav imunity, vliv na oxygenaci, na hemokoagulaci atd. Nepotvrzují nežádoucí účinky v závislosti na „stáří TU“ v porovnání průměru 4 dnů a 26,5 dne od odběru do podání. Výsledky nebyly zcela jednoznačné, ale nebyly natolik statisticky rozdílné, že nebylo a není třeba měnit strategii vydávání TU krevními bankami pro pacienty v závažném / kritickém stavu. Studie

Autoři předložené publikace provedli multicentrickou, robustní, randomizovanou a zaslepenou studii u kriticky nemocných dospělých pacientů. Porovnali podání krevního převodu TU, uskladněných po odběru po dobu kratší než 8 dnů (první skupina) a po dobu delší až po povolený časový limit (druhá skupina). Jako primární cíl si zvolili mortalitu k 90. dnu po úvodním těžkém postižení zdraví. Výzkumu se účastnilo 64 center v Kanadě a v Evropě v období březen 2009 – květen 2014. Tzv. čerstvou krev obdrželo 1211 pacientů první skupiny s jejím stářím po odběru 6,1 ± 4,9 dne. Ve druhé skupině demograficky srovnatelných pacientů byla podána transfuze po starším odběru 22,0 ± 8,4 dne (p<0,001). Výsledky

Ke zvolenému 90. dnu zemřelo v první skupině 448 pacientů (37,0 %); ve druhé skupině zemřelo 430 pacientů (35,3 %). Statistické zpracování prokázalo absolutní rozdíl rizika 1,7; 95% CI; -2,1 až 5,5. Při analýze přežití bylo riziko úmrtí v první skupině v porovnání s druhou skupinou 1,1; 95% CI; 0,9 až 1,2; p = 0,38. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

51

Hodnocení a závěry

Převod tzv. čerstvé krve v této studii neovlivnil mortalitu příznivým směrem oproti podávání starších TU u demograficky srovnatelných pacientů v těžkém / kritickém stavu. Mezi oběma skupinami výše definovaného souboru nebyly významné rozdíly ani v dalších sledovaných ukazatelích z pohledu závažné komorbidity, trvání ventilodependence, nutné podpory oběhu nebo podpory a náhrady renálních funkcí. Nelišila se délka hospitalizace, nebyly rozdíly při zaměření na transfuzní reakce. LACROIX, Jacques, Paul C. HÉBERT, Dean A. FERGUSSON, Alan TINMOUTH, Deborah J. COOK, John C. MARSHALL, Lucy CLAYTON, Lauralyn MCINTYRE, Jeannie CALLUM, et al. Age of Transfused Blood in Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine [online]. 2015, roč. 372, č. 15, s. 1410-1418 [cit. 2015-08-13]. DOI: 10.1056/NEJMoa1500704. ISSN 0028-4793. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1500704

Klíčová slova: Krevní transfuze – stáří erytrocytů; EBM – medicína kritických stavů Keywords: Blood transfusion – age of erythrocytes; EBM – critical care medicine Drábková


52

Tips and tricks - Cave Předávkování léky vede mezi příčinami smrtelných úrazů USA je z pohledu velkých studií, metaanalýz, registrovaných údajů a statistických zpracování velmi poučná země, i když ne všechny údaje jsou s Evropou přesně srovnatelné. Smrt v souvislosti s předávkováním léků a úrazem patří k aktuálním tématům v ohnisku akutní medicíny, víceoborového zpracování i v ekonomickém a psychosociálním pohledu. Pohled do historie i současná realita v USA Léky, rizika, nežádoucí účinky a komplikace

Ročně zemře v USA téměř 44 000 obyvatel v důsledku předávkování léky; tato letalita se v posledních 14 letech zdvojnásobila. V polovině z nich jsou příčinou léky předepsané, ordinované, a to ve 22 000 případech ročně. Rozložení není ve všech US státech rovnoměrné, ale ve 36 státech Unie a ve Washingtonu DC převažuje mortalita po předávkování léky dokonce počet smrtí, poplatných dopravní nehodovosti. Zneužívání až závislost na předepisovaných lécích se stala v USA „národní epidemií“. V Západní Virginii je nejvyšší s počtem 33,5 postižených / 100 000; v Severní Dakotě je nejnižší s údajem 2,6 postižených / 100 000. Zvýšil se počet abuzérů heroinu i nadužívání tzv. záchranných „rescue“ léků, např. naloxonu. Monitorovací systém pro předepisování léků se zatím systematicky neujal, návrhy byly podány již v roce 2013. Úrazová i širší problematika



Federální statistika vzdor velkému rozptylu uvádí 58,4 úmrtí / 100 000 osob, v případech, kdy příčinou smrti je úraz. Údaje nejsou v jednotlivých státech rozloženy rovnoměrně.



Počet smrtelných dopravních úrazů nicméně poklesl v posledním desetiletí o 25 % na 33 000 / rok. Nové zákony omezily řízení vozidel nezletilými. Deset států jim zakazuje řízení od 22 hodin po celý noční čas a vyžaduje sedačky pro děti až do 8 let stáří.



Smrtelné násilné činy/úrazy – zabití a vraždy se snížily o 42 % v průběhu posledních 20 let na 16 000 kriminálních případů ročně. U afroamerické mládeže ve věku 10 – 24 let je výskyt až desetinásobný v porovnání s celou mladou populací. Jedna ze tří ženských obětí je zabita svým partnerem. Federální počet je 5,5 obětí na 100 000 obyvatel.



Počet sebevražd je t. č. stabilní, ale je vysoký se 41 000 případy ročně. Více než jeden milion dospělých spáchá ročně sebevraždu a 17 % nezletilých o ní ročně vážně uvažuje. V 70 % jsou sebevraždy spáchány muži – Euroameričany.



Jeden ze tří US občanů ve věku nad 64 let utrpí každý rok vážný pád s významnými následky; naprostá většina pádů je neletální.


53



V posledním desetiletí se o 60 % zvýšil počet neodkladných resuscitací u dětí při jejich sportovní / rekreační činnosti.

Úrazy představují vedoucí příčinu smrti u obyvatel v širokém věkovém pásmu 1 – 44 let; počet smrtelných úrazů k ročně 193 000 a více než 27 milionů Američanů je z důvodu úrazu ošetřeno. Předávkování léky všechny uvedené číselné údaje zvyšuje. Hlavní příčinou jsou v těchto případech pády a mozkolebeční poranění. Na prevenci úrazovosti a na monitoraci preskripce se klade podstatně větší důraz z medicínského i ekonomického pohledu. Smrt v souvislosti s úrazem je nákladově odhadována na částku převyšující 1 milion US dolarů při výdajích na léčbu a na ztrátu výdělku; účinná prevence je i z pohledu uvedených variabilních nákladů nutná. BROOKS, M. Drug Overdose Now Leading Cause of Injury-Related Deaths. Medscape [online]. June 17, 2015. [cit. 2015-08-12]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/846636

Klíčová slova: Předávkování léky; Příčiny úrazů Keywords: Drug overdose; Causes of injuries Drábková

Perorální a nitrožilní acetylcystein v léčbě toxicity acetaminofenu Na téma okamžitého perorálního podání N-acetylcysteinu v porovnání s jeho i.v. aplikací je k dispozici minimum relevantních studií a údajů. Přitom předávkování paracetamolem / acetaminofenem a otravy jeho přípravky narůstají – jedná se o volně prodejný lék s poměrně značnou hepatotoxicitou; o ní velká část populace není dostatečně informována. Předávkování a otravy paracetamolem patří obecně - a v USA zejména - k nejčastějším v populaci. Ročně je z těchto indikací v USA hospitalizováno více než 30 000 pacientů. I.v. podání N-acetylcysteinu bylo v Evropě a v Austrálii studováno především na začátku 70. let minulého století. V USA byl přibližně o 10 let později N-acetylcystein studován v perorálním podání. V roce 2004 FDA vydala souhlas s i.v. aplikací nitrožilní formy N-acetylcysteinu a od té doby uvedený pohotový i.v. způsob naprosto převažuje. Timing aplikace: Diskutovanou otázkou zůstává dosud nejvhodnější timing aplikace. 

I.v. podání se obecně považuje za účinnější, pokud je přípravek pacientovi podán do 8 hodin po požití rizikových dávek paracetamolu.



Tato výhodnější i.v. možnost byla prodloužena až na 12 hodin po požití s protokolem na dalších 21 hodin.



Perorální forma s protokolem podávání N-acetylcysteinu byla označena za vhodnější pro pacienty, u nichž mezi požitím paracetamolu a podání N-acetylcysteinu uběhlo více než 18 hodin.


54

Studie a výsledky

Autoři provedli rozsáhlou metaanalýzu u pacientů se vzestupem AST/ALT nad hodnotu 1000 IU / l a porovnali oba uvedené způsoby aplikace z pohledu časového kritéria – zda byla perorální nebo i.v. aplikace N-acetylcysteinu uskutečněna včas nebo zda byl podán s prodlevou. Z literatury autoři prošli 4416 abstrakt, 16 článků a rozsáhlý hodnocený soubor zahrnul 5164 pacientů. Hepatotoxicita vyjádřená dosažením výše uvedené hodnoty, byla ve skupině s perorální antagonizací zastoupena ve 12,6 % a s i.v. podáním ve 13,2 %. Opožděné podání se podílelo nepříznivou výchylkou v laboratorních hodnotách, tj. i na zvýšené hepatotoxicitě - na co nejkratší terapeutické okno se klade zásadní důraz v porovnání s formou podání, viz výše. Rozdíly mezi oběma skupinami podle i.v. nebo perorálního podání nebyly statisticky významné. GREEN, Jody, Kennon HEARD, Kate REYNOLDS a Donald ALBERT. Oral and Intravenous Acetylcysteine for Treatment of Acetaminophen Toxicity: A Systematic Review and Meta-analysis. Western Journal of Emergency Medicine [online]. 2013, roč. 14, č. 3, s. 218-226 [cit. 2015-08-13]. DOI: 10.5811/westjem.2012.4.6885. ISSN 1936900x. Dostupné z: http://www.escholarship.org/uc/item/077534dn

Klíčová slova: Paracetamol / acetaminofen – otrava; N-acetylcystein – antagonista Keywords: Paracetamol / acetaminophen – poisoning; N-acetylcysteine – antagonist Drábková

Hypotermie po srdeční zástavě dětí není přínosem Nové studie docházejí k výsledkům, že u dětí po náhlé srdeční zástavě v terénu (OHCA – out of hospital cardiac arrest) není jejich přežití a obnova kongnitivních funkcí a schopností významně lepší po mírné léčebné hypotermii, pokud se výsledky srovnávají s normotermií a s prevencí vzestupu tělesné teploty. Mírná léčebná hypotermie (dále MTH) se zatím doporučuje u dospělých po OHCA a u dětí s posthypoxickým poškozením funkcí mozku v průběhu porodu. V USA vznikne v současné době u dětí více než 6000 náhlých srdečních zástav ročně. U dospělých odstartovala éra doporučení MTH v roce 2002 (New Engl J Med 2002; 346: 549 – 556 a New Engl J Med 2002; 346: 557 – 563). Nicméně novější studie s výsledky po dalších přibližně 10 letech přínos MTH zpochybnily a pozornost se zaměřila na udržení normotermie (New Engl J Med 2013; 369: 2197 – 2206). Studie

Výzkumná skupina (Univerzita v Ann Arbor, Michigan, USA) zvolila pro svou novou studii protokol obdobný roku 2013. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

55

Soubor vytvořilo 295 dětí a nezletilých, kteří byli po srdeční zástavě, vzniklé v terénu bez vyvolávajícího traumatického momentu, přijati do dětské nemocnice. Srdeční masáž u nich byla prováděna nejméně dvě minuty a byli uměle ventilováni. Všem byla podána svalová relaxancia a sedativa na sledovanou dobu 120 hodin. Zevní chlazení bylo zajištěno chladicími návleky a tělesná teplota byla udržována u 155 pacientů hypotermní skupiny v rozmezí 89.6 – 93,2 °F a u 140 pacientů normotermní skupiny v rozmezí 96,8 – 99,5 °F. Ve skupině s MTH byla snížená teplota zachovávána po dva dny. Následovala fáze pozvolného spontánního ohřátí, trvající minimálně 16 hodin. Přežití: Po uplynutí jednoho roku bylo zkontrolováno přežití a početně v něm nebyl shledán statistický rozdíl: 38 % vs. 29 %; RI 1.29; 95% CI; 0,93 – 1,79; p = 0,13. Neurobehaviorální hodnocení: Ani z toho pohledu nebyly rozdíly po uplynutí 12 měsíců signifikantní. K hodnocení bylo použito skóre VABS-II (Vineland Adaptive Behaviour Scales) se škálou 20 – 160; dosažení skóre ≥ 70 svědčí o příznivé úrovni. Výsledky mezi MTH a normotermií byly 20 % vs. 12 % (RI 1,54; 95% CI; 0,86 – 2,76; p = 0,14). K tématu se na výroční odborné akci rozvinula velmi čilá a různorodá diskuse. Studie nepochybně ovlivní i nová (2015) světová doporučení pro neodkladnou resuscitaci – KPR. Předpokládá se, že: 

umožní obě metody;



důraz bude položen na prevenci třesavky; ta je pravděpodobnější při normotermii;



na stanovení a dodržování přísně personalizovaných indikací a postupů.

KLING, J. No Benefit From Cooling in Pediatric Cardiac Arrest. Medscape [online]. April 27, 2015. [cit. 201508-12]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/843813.

Klíčová slova: Srdeční zástava dětí; Léčebná hypotermie Keywords: Pediatric cardiac arrest; Therapeutic hypothermia Drábková


56

Pro širší rozhled- Ad informandum Rezoluce 68. zasedání WHA (World Health Assembly) k návrhu a programu posílení významu a zajištění neodkladné a nezbytné chirurgie a anesteziologické péče v globálním programu celkové péče o zdraví v současném tisíciletí Česká odborná společnost ČSARIM obdržela e-mailem z Ženevy velmi pozitivní, podnětnou a zcela aktuální zprávu od prezidenta WFSA Davida Wilkinsona. S radostí sděluje všem členským organizacím, že 25. května 2015 na 68. zasedání valného shromáždění WHA (Světového zdravotnického shromáždění - orgánu Světové zdravotnické organizace) byla přijata rezoluce o posilování významu i realizace akutní a nezbytné chirurgické péče a s ní těsně propojené anesteziologické péče / anestezie jako složek již přijatého globálního programu pro zajištění lidstva – všech obyvatel zdravotnickou péčí. Návrh byl podán zeměmi: Austrálie, Keňa, Monako, Nigérie, Rwanda, Senegal, Ukrajina, USA a Zambie. Uvedené zásadní rozhodnutí si vyžádalo v přípravné fázi řadu kontaktů, přesvědčování ve WHA strukturách i diskusí s mnoha světovými představiteli chirurgie. Prezident WFSA hodnotí rozhodnutí z pohledu anesteziologie jako nejen aktuální, ale v daném oborovém směru i rozsahu a dopadu jako naprosto nejvýznamnější v současné době a pro dobu budoucí. Poprvé totiž figuruje anesteziologie a anesteziologická péče v odpovídajícím významovém kontextu s chirurgickými obory a výkony. Jde o historický předěl v uznání zásadního významu anesteziologie a anesteziologické péče. Přijatý dokument je třeba vnímat jako začátek pro realizaci v dalších letech včetně přípravy a implementace celosvětově sjednocovaných základních postupů, odpovídajících znalostem, zkušenostem i možnostem členských zemí. Vyžádá si spolupráci členských společností a WFSA uvítá v tomto směru návrhy i účinnou konkrétní pomoc. WFSA nebude ve svých aktivitách postupovat izolovaně. Cíleně se bude obracet i na vlády příslušných zemí a na další nevládní organizace s návrhy konkrétní spolupráce. Informace budou průběžně zveřejňovány na webových stránkách www.whsahq.org, budou referovány na regionálních i národních odborných akcích a výsledky budou uceleně předloženy 70. zasedání WHA v roce 2017. Přijatý dokument uvádí ČSARIM v informativním výtahu a celé znění je uveřejněno na adrese z 68. zasedání WHA: http://apps.who.int/gbebwha/pdf_files/EB136/B136_CONF1-en.pdf s titulem Posílení neodkladné a nezbytné chirurgické péče a anestezie jako složky v programu globálního zdravotnického pokrytí Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

57

(Strengthening emergency and essential surgical care and anaesthesia as a component of universal health coverage). Celosvětově se každý rok provede více než 234 milionů chirurgických výkonů ve všech věkových skupinách a z řady různých indikací: patologický průběh porodu, vrozené vady, katarakty, nádory, diabetes mellitus, náhlé příhody břišní, popálení, poranění při domácích a průmyslových úrazech, při dopravních nehodách. Počty výkonů se budou v budoucnosti s nejvyšší pravděpodobností dokonce zvyšovat. Mnoho chirurgicky/operačně léčitelných onemocnění je mezi patnácti vedoucími příčinami fyzického omezení a nevýkonnosti; 11 % by mohlo být léčeno úspěšně operačně; nepříznivé podmínky tyto možnosti omezují především v zemích s nízkým a středním příjmem. Více než 100 milionů obyvatel utrpí ročně poranění, více než 5 milionů z nich zemře v důsledku násilí a úrazu a 90 % z těchto případů připadá na země s nízkými a středními příjmy. Více než 289 000 žen zemře ročně v souvislosti s porodem, přičemž 25 % z nich včetně novorozenců by mohlo být zachráněno včasným chirurgickým výkonem s bezpečnou anestezií. Téma a jeho řešení zákonitě náleží do programu cílů současného tisíciletí v celém světě. Chirurgická péče – akutní a nezbytná společně s anesteziologickou péčí náleží do společného základního balíčku zdravotnických služeb s podporou především těch základních nemocnic, které je budou poskytovat. Program a řešení vyžadují stanovení včasných indikací, jednotné standardy a protokoly, odpovídající kvalitě péče, bezpečnosti pacienta/pacientky včetně monitorování, odpovídající farmakoterapie a technického vybavení. Důraz na správné a včasné postupy se klade i při úrazech v těhotenství, u obětí násilných činů, u dětí. Požadavky se vztahují i na náležitou analgezii. Je třeba si uvědomit, že až 83 % světové populace nemá k odpovídající analgetizaci přístup; ve 4 % jde o omezený přístup; pouze v 7 % indikací se podává analgezie podle současných odborných kritérií a doporučení a v 7 % údaje v tomto směru zcela postrádáme. Zásadní význam je přikládán zajištění dostatečné finanční podpory a úhrady pro odborný zdravotnický personál, a to zejména v rozvojových zemích, včetně zajištění dostupnosti časné chirurgické péče a bezpečné anesteziologické péče. Požadavek se vztahuje i na účinnou antimikrobiální strategii pro bezpečnou chirurgii s prevencí vývoje antimikrobiální rezistence. Další položkou a výzvou v předloženém programu je určit správné místo pro paliativní péči a to pro průběh celého života, a vyčlenit pro tuto složku paliativní medicíny vhodnou medikamentózní strategii. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

58

Práh pro počet odborných zdravotnických pracovníků je obecně požadován v poměru 2,28 na 1000 pacientů. V regionech a v případech, kdy nelze tohoto počtu dosáhnout, je možno jednoduchými a vyjmenovanými chirurgickými úkony pověřit odborný nelékařský zdravotnický personál. Přijaté úkoly programu si vyžadují politickou i veřejnou podporu. Doporučení členským zemím a státům



Určit základní požadavky a stanovit jejich priority i timing pro chirurgii a anesteziologickou péči; zdůraznit v nich kvalitu, bezpečnost, dostupnost všem, kteří ji potřebují a jsou pro ně indikováni;



Určit kapacitu a síť i úrovně a začlenění do celkové strategie péče o zdraví populace;



Zajistit dostupnost vybavení pro chirurgickou i anesteziologickou péči;



Vytvořit databáze pro jednotné statistické sledování;



Věnovat pozornost kvalitě, bezpečnosti a prevenci infekcí;



Vytvořit základní standardy znalostí a dovedností, vybavení, infrastruktury, monitorování, dokumentace a hodnocení pro lékaře, sestry, porodní asistentky a další zdravotnický personál;



Podpořit výukové programy i sjednocující systém získávání dovedností v chirurgické a anesteziologické péči;



Organizovat a podporovat odborné akce;



Vytvořit jednotný soubor sledovaných statistických údajů;



Získat přehled o ekonomické náročnosti, nákladnosti i návratnosti;



Zajistit odpovídající vybavení farmaky;



Začlenit uvedený program chirurgický a anesteziologický do programu globální péče o zdraví obyvatelstva;



Získávat partnery pro podporu dané strategie.

Klíčová slova: Rezoluce 68. zasedání WHA pro chirurgickou a anesteziologickou péči ve 21. století Keywords: Resolution of the 68th WHA for surgical care and anaesthesia in 21st century Drábková

Pracovní úrazy zdravotnických pracovníků ve zdravotnických zařízeních V roce 2013 jeden z pěti ohlášených, nikoli smrtelných úrazů vznikl mezi pracovníky ve zdravotnictví a v sociální péči – údaj je ve své kategorii pracovních úrazu vůbec nejvyšší. Již v roce 2011 utrpěli zdravotníci v USA více než sedminásobný počet úrazů pohybového ústrojí v porovnání se zaměstnanci v jiných oborech. Organizace a síť OHSN (Occupational Health Safety Network) je sledovací systém určený i pro zdravotnická zařízení a pracovní úrazy v jejich sféře. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

59

Jako nejvíce charakteristické, nejvíce reprezentativní se prokázaly tři typy pracovních, ohlášených a zdokumentovaných úrazů. Ze 112 zdravotnických zařízení v USA bylo ohlášeno 4674 úrazů vzniklých při péči o pacienta – při jeho polohování, vertikalizaci, mobilizaci - bylo možno je rozdělit podle mechanismu úrazu na uklouznutí, klopýtnutí a pády – 3972 úrazů, a na násilné činy na pracovišti – 2034 úrazů ve sledovaném období od 1. ledna 2012 do 30. září 2014. Vypočtený výskyt byl pro kategorii péče o pacienta 11,3, pro klopýtnutí a pády 9,6 a pro násilné činy 4,9 úrazu na 10 000 pracovníků na měsíce. Nejvyšší byl výskyt mezi sestrami a pomocným zdravotnickým personálem. Těsné korelace byly ve zřejmé souvislosti s kvalitou technického vybavení, např. s možností použít zvedáky pro imobilní pacienty. V dalším pořadí bylo neproškolení nebo nedostatečné proškolení, laxní vztah k cílenému tréninku a praktickému opakovanému proškolování pracovníků. Oba údaje představují hlavní možnosti pro prevenci ke snížení úrazovosti. Vysoký dosavadní výskyt a zjištěné příčiny si vyžadují sjednocený systém hlášení a sledování, jak vyplývá z předložené a velmi podrobně rozpracované studie. Studie a výsledky

Počet 112 zdravotnických zařízení je sice relativně malý v porovnání s jejich celkovými počty v USA, ale prozatím tvoří první cílené soubory údajů. Nemocnice byly z 52 % umístěny zejména ve středozápadních regionech USA. Ze zařazených zdravotnických zařízení - nemocnic mělo 46 % lůžkovou kapacitu do 200 lůžek a 95 % z nich disponovalo interním a chirurgicko-traumatologickým pracovištěm. V uvedených zdravotnických zařízeních pracovalo 162 535 zaměstnanců na plný úvazek. Ve sledovaném období bylo ohlášeno celkem 13 798 úrazů ze všech definovaných a sledovaných kategorií. Rozdělení

Většinu úrazů utrpěli pracovníci dvou základních věkových skupin: Ve 35 % se jednalo o úrazy u jedinců ve věku 30 – 44 let; 44 % úrazů bylo zaznamenáno u pracovníků ve věku 45 – 64 let věku. Sestry tvořily v souboru 38 %, pomocní zdravotničtí pracovníci 49 % - společně vytvořili více než polovinu případů – 57 %. V 70 – 90 % případů úrazy postihly ženy. Pomocní zdravotničtí pracovníci utrpěli více než dvakrát vyšší počet úrazů než sestry, které pracovaly bezprostředně s pacienty. Počet úrazů byl v kategorii násilných činů u pomocných zdravotnických pracovníků podstatně vyšší než u sester. Mechanismy úrazů, zahrnujících uklouznutí, klopýtnutí a pády byly naproti tomu nejvyšší mezi pracovníky podpůrných služeb ve zdravotnických zařízeních včetně pracovníků bezpečnostní služby a bezpečnostních agentur. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

60

Počty: V posledních dvou podrobněji sledovaných letech se postupně téměř zdvojnásobily násilné činy ve zdravotnických zařízeních u všech kategorií zaměstnanců. Nejvyšší počty byly hlášeny ze standardní lůžkové péče dospělých pacientů. Početně byla srovnatelná hlášení z urgentního příjmu a přednemocniční neodkladné péče, z centrálních urgentních příjmů a pracovišť intenzivní péče dospělých pacientů z různých oborů. Počet pádů byl nejvyšší na standardních lůžkových odděleních, na operačních sálech a v prostorech, kde se bezprostřední ošetřovatelská péče o pacienty neprováděla. Hlášení

V hlášení o úrazech, vzniklých při péči o pacienty, se v 62 % případů uvádělo, že bylo k mobilizaci pacientů a jejich ošetření použito odpovídající technické pomocné vybavení. Nicméně v 82 % případů technická podpora využita nebyla. Ve skupině uklouznutí, klopýtnutí a pádů byly samotné pády zaznamenány v 65 %. Z nich se v 8 % stal úraz v téže úrovni; u 9 % šlo o pády do nižší úrovně a ve 2 % případů uklouznutí ani klopýtnutí nekončilo pádem. Ve skupině 49 % násilných činů byl uveden i konkrétní typ činu – fyzický, verbální, destrukce majetku. V 99 % se jednalo o fyzické napadení. Ve 13 % takto hlášených případů bylo možno z textu vyčíst, že 95 % násilných činů bylo vyvoláno a způsobeno pacienty. Násilné činy i spontánní úrazy nejvíce postihují sestry a pomocné zdravotnické pracovníky podpůrných složek. Lékaři, dentisté, stomatologové internisté i rezidenti zácviku jsou postiženi pracovními úrazy oproti sestrám a technickým pracovníkům méně. Úrazy spojené bezprostředně s péčí o konkrétního pacienta se soustředí logicky v místech poskytované péče, tj. nejen na lůžková oddělení, ale i pracoviště od ležících pacientů oddělená. Souhrn a doporučení

1. Rizika pohybových onemocnění ohrožují především ošetřující sestry a to ve více směrech: 

pečují o pacienty s nadměrnou tělesnou hmotností, s obezitou až morbidní obezitou, o akutní imobilní pacienty v závažném klinickém stavu;



mají na starosti nepříznivě vysoký počet takto náročných pacientů;



směny sester jsou dlouhé, střídavé, časově náročné;



sestry mají v popisu své práce a péče mobilizovat podle výzev EBM poúrazové, postiktové, pooperační pacienty atd. velmi časně, přičemž pacienti vyžadují velkou míru fyzické podpory.

Důraz je třeba klást konkrétně: 

na pořizování moderních pomůcek a vybavení, které usnadní péči a minimalizují rizika přetěžování zdravotnického personálu, zejména sester;


61



na školení personálu v ergonomicky optimálních pracovních stereotypech, v týmové spolupráci, zejména se zdravotnickými asistenty-muži.

2. Druhá častá příčina pracovních úrazů – uklouznutí, klopýtnutí, pády se omezí užíváním vhodných dezinfekčních prostředků pro ošetřování podlah, aniž by zanechaly kluzké povrchy; udržovat prostor bez ostrých hran předmětů atd.

3. Zvýšený počet násilných činů vůči zdravotnickému personálu vyžaduje proškolit zdravotnické pracovníky:



v časné identifikaci rizikových jedinců/pacientů, s mentálními chorobami, s poruchami jednání a chování, s kognitivní dysfunkcí;



cvičit ve vhodných metodách a postupech nutné sebeobrany;



zajistit na pracovištích se zvýšeným rizikem okamžitou a jednoduchou možnost jak přivolat pomoc např. bezpečnostní složky daného zařízení.

4. Systematicky je třeba sledovat úrazy, způsobené zejména ostrými předměty denní odborné potřeby – injekčními jehlami, nástroji, skalpely a vyvarovat se infekční kontaminace vyvolané stykem s krví a s patologickým infekčním biomateriálem ošetřovaných pacientů. Optimální je zavést nejen jednotnou definici pracovních úrazů a chorob, ale vytvořit i jednotný systém a formulář ohlašovací povinnosti, a to především pro skupiny: 

smrtelný úraz;



ztráta vědomí;



početnější dny pracovní neschopnosti;



omezení pracovních činností;



výpadky pracovních dnů.

GOMAA, A. E., L. C. TAPP, S.E. LUCKHAUPT et al. Occupational Traumatic Injuries Among Workers in Health Care Facilities — United States, 2012–2014. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) [online]. April 24, 2015, roč. 64, č. 15, s. 405 - 410 [cit. 2015-08-13]. Dostupné z: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6415a2.htm.

Klíčová slova: Pracovní úrazy a choroby zdravotnických pracovníků Keywords: Occupational injuries and illnesses in health care providers Drábková


62

Souvisí spiritualita a religiozita s QOL pacientů v aktuálním i prognosticky závažném stavu? V současné době je v USA 84 % Američanů věřících, 75 % US obyvatel vyznává vyšší spirituální hodnoty. V závažném stavu, při nepříznivé prognóze, při onkologické diagnóze stoupá uvedený podíl až na 85 – 90 %. V současné medicíně, ve vztahu lékař-pacient je relativním tabu se dotazovat pacienta na jeho víru, na jeho náboženské vyznání, na jeho spirituálně vyznávané osobní hodnoty. Spiritualita je osobní smysl pro mír a klid, pro účel existence, pro význam života; má především intrinsický ráz. Religiozita se váže ke spiritualitě svými specifickými prvky víry a úkony, většinou v návaznosti na další jedince, kteří tytéž prvky víry vyznávají; její charakter je v porovnání se spiritualitou více extrinsický. Jedinec, v tomto případě pacient, se může ztotožňovat s jednou, popř. s oběma formami, event. s žádnou z nich. Studie a výsledky

Prospektivní studie, provedená na akademické úrovni v letech 2006 – 2008, se zaměřila z pohledu velmi závažné diagnózy a stavu na onkologické pacienty po roce jejich léčby. Věnovala se specificky jejich spiritualitě a religiozitě a jejich vnímání kvality osobního života. Druhým cílem bylo zjistit, zda víra má nezávislý nebo synergicky působící vliv. Soubor zahrnul 551 pacientů, kteří vyplnili úvodní dotazník, ten byl v nezměněné formě zopakován a zodpovězen za 6 – 12 měsíců. Kvalita života (QOL) byla hodnocena podle krátkého dotazníku SF12 (Short Form – 12); obsahoval soubor somatických i mentálních kritérií a MCQ otázek kvalitativního výzkumu. Fyzicky pociťovaná a prožívaná QOL byla hodnocena jako lepší u pacientů s vysokou spiritualitou. Mentální QOL se významně lišila mezi extrémními skupinami – nízká spiritualita/nízká religiozita a vysoká spiritualita/vysoká religiozita. Mezistupně nastolují otázku pro další výzkum, jaká je role religiozity v hodnocení mentální kvality života. Podrobnější rozdělení a hodnocení prokázala: Pacienti s nízkou religiozitou a s vysokou spiritualitou hodnotí mentální QOL výše. Týž výsledek charakterizoval soubor pacientů s vysokou religiozitou i spiritualitou. U pacientů s vysokou spiritualitou nebylo možno odlišit se statistickým i kvalitativním významem úroveň mentální QOL. Spiritualita má pro QOL, a to zejména pro mentální QOL vysoký význam. Pomáhá i věřícím, a to ke zvýšení pocitu fyzické QOL. Podstatu se snaží vysvětlit řada hypotéz:


63



Věřící mohou považovat postižení svého zdraví za trest, seslaný Bohem. Neuvádějí je do kontextu s významem života, zdraví, svých zásad, reality současnosti.



Spirituálně založení jedinci se snaží pochopit diagnózu, přijmout ji, adaptovat se cestou svých mentálních možností a schopností na její průběh a prognózu.

Současné komplexní chápání potřeb pacientů zdůrazňuje, že je třeba vycházet s empatií a s vhodnou formou komunikace vstříc i jejich spirituálním požadavkům i jejich víře a náboženskému přesvědčení a představám. Nemají sice přímý terapeutický účin, ale ovlivňují pozitivní motivaci pacientů, předcházejí anxiozitě, stresu a depresi, odmítání. Komunikace se zaměří na prožívání onemocnění / úrazu, náhlého postižení zdraví pacientem, na jejich nové životní plány s hendikepem a v odlišných životních podmínkách. Dotazník pomůže objektivizovat jejich údaje, závislé na náladě, na únavě, na schopnosti soustředění a vyjadřování. Rozhovory i meditace jsou schopny zvýšit QOL zejména u interně nemocných. Není však jednotná metoda, uspokojující potřeby všech z širšího pohledu – z hlediska intrinsického/extrinsického rázu, typu osobnosti pacienta i jeho vrozených schopností. Je třeba zvolit přísně personalizovaný způsob u všech jednotlivých pacientů, kteří vyhledávají a oceňují tento eticky indikovaný způsob komunikace a psychické podpory. Prokazuje se jako účinný doplněk medicínské terapie a ošetřovatelské péče a jeho význam v budoucnosti dále vzroste jako protiváha technické a robotické medicíny. STETKA, B.S. a A.J. CANNON. Does It Pay to Be Spiritual (But Not Necessarily Religious)? Medscape [online]. June 04, 2015. [cit. 2015-08-12]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/845919_2 CANNON, A. J., J. GARCIA a F. R. LOBERIZA. Interplay between spirituality and religiosity on the physical and mental well-being of cancer survivors post-treatment. In: Program and abstracts of the 168th American Psychiatric Association Annual Meeting. Toronto, 2015, May 16 – 20 [cit. 2015-08-13]. Abstrakt 63 dostupný z: http://annualmeeting.psychiatry.org/scientific-program/poster-abstracts

Klíčová slova: Kvalita života – QOL; Spiritualita; Religiozita Keywords: Quality of life – QOL; Spirituality; Religiosity Drábková


64

Suplementum 2015 – Brusel 2015 Brusel 2015 – Aktuální problematika intenzivní péče a urgentní medicíny – vybrané kapitoly A. Kazda, ÚLBLD, 1. LF UK a VFN, Praha Ve dnech 17. – 20. března 2015 probíhalo v kongresovém centru ve středu Bruselu jubilejní, již 35. mezinárodní sympozium intenzivní péče a urgentní medicíny. Bylo zahájeno opět jeho mnohaletým organizátorem profesorem Jean-Louis Vincentem. Jeho nezapomenutelný temperament jsme mohli sledovat letos již v lednu, kdy přednášel na Colours of Sepsis v Ostravě. Stejný entuziasmus z něj vyzařoval i během bruselského sympozia. Akce zachycovala současný stav poznání i perspektivní hlediska dalšího výzkumu i vývoje široké palety metabolické, klinické, instrumentální i laboratorní problematiky u kriticky nemocných. Z hlediska odbornosti přednášejících bylo sympozium opět na špičkové úrovni. Počet účastníků překonal 6200. Jejich registrace i účast na individuálně volených přednáškových blocích s nutností častého přecházení mezi posluchárnami (jednu tvořil i obrovský stan) byly celkem bezproblémové. Přednášky probíhaly současně až ve 12 sálech. Náročnější ovšem bylo volit jedno z více pro individuálního účastníka atraktivních témat probíhajících současně. I v letošním roce byla účastníkům vydávána kniha Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015. V tradiční modré úpravě má 602 textových stran. Obsahuje souborné přehledy problematiky řady oblastí metabolismu, diagnostiky a terapie kritických stavů. Pro informaci čtenáře uvádíme zaměření jednotlivých tematických bloků a počty prací této knihy: infekce (4), antimikrobiální léčba (3), sepse (3), oxygenace a respirační selhání (6), monitorování (3), zástava srdeční (2), tekutiny (2), renální trauma (4), jaterní a břišní problematika (4), výživa (1), trauma a masivní krvácení (3), neuromuskulární problematika (2), týmy rychlé reakce (3), zpracování dat (2). V následujícím textu je referováno o vybraných kapitolách z výše uvedeného přehledu.

Intensive care management of severe acute liver failure. S. Warrilow a ost. Úvod

Těžké jaterní selhání (dále TJS) je definováno jako jaterní selhání s encefalopatií, které se vyvinulo během nejdéle 8 týdnů u do té doby zdravých jedinců. Jako hyperakutní se označuje, pokud vývoj trval méně než 14 dní. I když TJS není častým důvodem k přijetí na JIP, představuje výraznou klinickou jednotku, protože postihuje mladé jedince a je provázeno vysokou mortalitou. Stav je spojen s řadou patofyziologických procesů, které ovlivňují více systémů v organismu. Léčení mezi jednotlivými JIP není jednotné a integrované léčebné strategie nejsou vypracovány. Mezi klinické projevy patří: zhoršený stav vědomí, žloutenka, patologické jaterní funkční testy (aminotransferázy jsou zvýšeny 25x i více) a koagulopatie. Mezi další projevy patří otok mozku, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

65

hypoglykémie, těžký šok, laktátová acidóza a mnohočetné orgánové selhání. Směrnice k léčení musí doporučovat respektování všech významných priorit. Kromě obecných léčebných postupů je nutno volit i specifické. Snahou musí být jak snížení mortality, tak odvrácení nutnosti transplantace jater. Přesto je vhodné nemocné přeložit na specializovaná transplantační pracoviště předem, pro případ selhání konzervativní léčby. Etiologie TJS

Hepatotropní virové infekce, léky indukované jaterní selhání (závislost na dávce - paracetamol, idiosynkrasie – isoniazid, beta-laktámy, nesteroidní antiflogistika-NSAIDS, rostlinné přípravky), toxiny – muchomůrky, cévní trombózy – Budd-Chiariho syndrom, vrozené metabolické poruchy – Wilsonova nemoc, ve vztahu k těhotenství – akutní steatóza jater, další – autoimunní hepatitida, Reyeův syndrom. Frekvence příčin se liší zeměpisně, léky indukované TJS je nejčastější v průmyslově vyspělých zemích, virová etiologie v zemích rozvojových. Příčina není jasná asi ve 20 % a to se vysvětluje buď nediagnostikovaným virovým původem, netypickými autoimunními procesy nebo neobjasněným vlivem léků. Při akutním vývoji TJS (např. po paracetamolu) může dojít rychle k úpravě jaterních funkcí bez nutnosti transplantace. Při méně fulminantním průběhu (např. při idiosynkrazii na léky) je naopak vyšší riziko úmrtí a transplantace častěji indikovaná. TJS může vzniknout také po dlouhotrvajícím šoku s následnou ischemickou hepatitidou. Problémy léčení

Rychlý nástup, závažnosti stavu a orgánová selhání jsou indikací k rychlému přijetí na JIP. Fulminantní průběh hrozí při výskytu známek encefalopatie, akutního renálního selhání, hypotenze, mléčné acidózy i hypoglykémie. Otok mozku a nitrolební hypertenze

Herniace mozkového kmene je obecnou příčinou smrti u TJS. Patofyziologie TJS spojená s otokem mozku je komplexní, ale nahromadění toxického amoniaku a ztráta mozkové autoregulace vedoucí k překrvení mozku jsou klíčové. Amoniak jako konečný produkt dusíkového metabolismu je detoxikován v cyklu močoviny. To běžně zajišťují játra, a proto při jejich selhání tato detoxikace vázne. Amoniak přestupuje hematoencefalickou bariéru a vede k excitaci mozku, otokům astrocytů a přerušení základních procesů v neuronech. Jeho koncentrace vyšší než 117 mol/l jsou spojeny s těžkým edémem mozku a nitrolební hypertenzí. Při těžkém TJS se hromadí falešné neurotrasmitery, depresanty CNS a mediátory zánětu, které snižují vědomí. Tyto částice stejně jako amoniak jsou malé velikosti a ve vodě rozpustné. Proto jsou odstranitelné mimotělní léčbou. Průtok krve mozkem je běžně účelně regulován. Tato autoregulace je při TJS narušena vazoaktivními mediátory v mozku. Dochází k překrvení a vazogennímu edému. Při současném multiorgánovém funkčním selhání jsou nastupující rysy mozkového otoku a intrakraniální hypertenze zhoršeně diagnostikovatelné. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

66

Vazodilatační šok

Hyperdynamická vazodilatační cirkulace je u TJS většinou přítomna. Relativní nebo absolutní hypovolémie se vyvíjí v kombinaci sníženého příjmu tekutin, abnormálních ztrát tekutin, jejich úniku do intersticia a pro vazodilataci. Nemocní vyžadují terapii vazopresory. Může dojít i k poklesu srdečního výdeje (při preexistující srdeční patologii) a potřebě inotropní podpory. Sepse

TJS s multiorgánovým selháním je v riziku infekčních komplikací. Převládají gramnegativní a mykotické sepse. Nejčastějším zdrojem infekcí je dolní respirační trakt, močové cesty a invazivní cévní postupy. Koagulopatie

Patří mezi základní rysy TJS. Selhává syntéza srážecích faktorů. Krvácení vzniká spontánně i při invazivních postupech. Spontánní nitrolební krvácení je vzácné, ale jeho následky zničující. Někdy naopak může dojít ke zvýšení koagulace s rizikem trombotických komplikací (ischémie prstů, portální žíly nebo hluboká trombóza žil dolních končetin). Laboratorní profil srážecích faktorů může odrážet závažnost TJS a jejich spontánní normalizace (např. INR nebo protrombinového času) prokazuje regeneraci jaterních funkcí. Renální funkce

Selhání ledvin je častou komplikací TJS. S ním související iontové a tekutinové dysbalance přispívají do komplexu patofyziologie TJS. Díky selhání ureosyntézy nebývá těžká urémie. Léčba tekutinami a ionty

Nemocní s TJS snadno akumulují tekutiny a mají iontové abnormality i v souvislosti s jejich bolusy podávanými při cirkulačním selhání. Vyšetřování a hodnocení

Při průvodním respiračním selhání je nutná akutní intubace a umělá plicní ventilace. Šokový stav vyžaduje i.v. tekutiny a vazoaktivní infuze. Hypoglykémii kompenzuje i.v. infuze glukózy. Musí následovat anamnéza, klinické a laboratorní vyšetření. Anamnéza

Jakékoliv údaje od rodiny a známých. Dotazy na předchozí zdraví, jaterní onemocnění (diferenciace od dekompenzované cirhózy), rodinný výskyt hepatopatií, rizikové faktory non-virové infekce (narkomanie, tetování, cestování, sex). Předchozí terapie léky, vč. rostlinných přípravků, požívání alkoholu. U žen dotaz na těhotenství. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

67

Klinické vyšetření

Pátrat po známkách chronické hepatopatie. Odstupňovat encefalopatii podle West Haven kritérií nebo hodnotit stav vědomí podle Glasgow Coma Scale (GCS). Vyšetření kůže (herpetické léze, tetování, vpichy jehly). Oční vyšetření, Kayser-Fleischerovy prstence. Vyšetření břicha (velikost jater, sleziny, ascites). Laboratorní vyšetření

Ionty, renální funkční testy, bilirubin, aminotransferázy, albumin, srážecí faktory, glykémie, krevní plyny, laktát. K vyloučení pankreatitidy lipáza. Hladina amoniaku (transport vzorku na ledu). Všechna vyšetření opakovat dle potřeby. Vyšetření paracetamolu zásadně ano i při anamnesticky neudaném příjmu. Hladiny dalších léků dle okolností. Virologické vyšetření na hepatitidu A, B, E i na virus Epsteina-Barrové (EBV), virus herpes simplex a cytomegalovirus je rovněž doporučeno. Hladiny mědi, autoimunní testování a sonografie břicha (Doppler k posouzení průtoku jater). Těhotenské testy. U nemocných v šoku na vazoaktivních infuzích hemodynamické vyšetření pomocí echokardiografie může indikovat podporu oběhu. Léčení specifických příčin TJS

Specifická terapie se uplatňuje jen v určitých stavech. U všech nemocných s jasným nebo možným požitím paracetamolu podat N-acetyl cystein (NAC), pokračování v přívodu NAC až do vyřešení kritického stavu. Analogy nukleosidů jsou indikovány při akutní hepatitidě B a acyklovir při HSV. U autoimunní hepatitidy pokus o terapii kortikosteroidy, úspěšnost malá. Akutní císařský řez při TSJ u těhotných. Vysoké dávky i.v. penicilinu nebo silibininu při otravě muchomůrkou. Prevence a léčba neurologických komplikací Riziko úmrtí v souvislosti s edémem mozku a refrakterní nitrolební hypertenzí je vysoké. Kombinace mírné hyperventilace, hemodiafiltrace, mírné hypotermie a vyvolání hypernatrémie se označuje jako „quadruple-H“ léčba. Další terapie těžkého edému mozku

K výše uvedené „quadruple-H“ léčbě možno někdy úspěšně přidat hlubokou sedaci (např. s propofolem) a svalová relaxancia. Z dalších možností přichází v úvahu indometacin, který přechodně snižuje hyperémii mozku a intrakraniální tlak (ICP). Není-li možnost transplantace jater, ani tato komplexní léčba prognózu nezlepší. „Quadruple-H“ neuroprotektivní léčba má pokračovat po celé období těžké encefalopatie, to bývá 4-7 dní při akutním selhání po paracetamolu, ale může trvat mnohem déle po selhání z jiných příčin. Není zatím zjištěn pozitivní přínos invazivního monitorování ICP.


68

Další neurologická péče

Různé snahy o snížení hladin amoniaku jsou spíše diskutovány, než aby byl jasný jejich přínos. Je možno podat enterálně laktulózu (ale s rizikem napětí v břiše). Slibné se jeví v klinických i experimentálních studiích zrychlení metabolismu amoniaku po L-ornitin-L-aspartátu a po L-ornitinfenylacetátu. Komplexní čištění krve technologiemi jako jsou CPFA (Coupled Plasma Filtration Adsorption) nebo MARS (Molecular Adsorbent Recirculation System) nebo NELP (Normothermic Extracorporeal Liver Perfusion) jsou postupy, jejichž užití vyžaduje klinické pokusy, které by prokázaly jejich přínos. Elektroencefalografické vyšetření je nutné k diagnóze edému mozku a k vedení léčby protikřečovými léky (propofol, benzodiazepiny, levetiracetam). Podpora cirkulace

TJS provází vazodilatace, hypotenze a hyperdynamická cirkulace se zachovaným srdečním výdejem. Dochází k neadekvátní perfuzi orgánů, stav se podobá septickému šoku. Navíc dochází k úniku tekutin do intersticia, i.v. trombózám a abnormalitám průtoku kapilárami. K tíži šoku přispívá těžký zánět, abnormální neurohumorální kontrola a trauma endotelu. K monitorování jsou potřebné intraarteriální katétry. Multiluminální centrální žilní katétr může být nutný pro měření centrálního žilního tlaku (CVP) a podání vazoaktivních infuzí. I po adekvátní resuscitaci tekutinou většina nemocných potřebuje léčbu vazopresory pro hypotenzi (norepinefrin v kontinuální infuzi). Jako vhodný je doporučený střední arteriální tlak (MAP) 60 mmHg. Dosažení vyšších hodnot MAP může zvýšit hyperemický otok mozku. Podání velkého objemu tekutin kriticky nemocným při resuscitaci na JIP je běžné. Samozřejmá je i akumulace tekutin, k níž přitom dochází. To ve spojení s hypoproteinémií ohrožuje nemocného přesunem tekutin do intersticia, který vyvolá a zhoršuje edém, zvláště v plicích a mozku. V těchto stavech může být užitečné podání 20% albuminu. Naopak je nutno se vyhnout podávání tekutin hypotonických (5% glukóza). Podávání kortikosteroidů: v septickém šoku jejich nízké dávky nemají podstatný vliv na mortalitu, ale naopak byly popsány nepříznivé reakce i po nízkých dávkách. U TJS může docházet k absolutní nebo relativní insuficienci nadledvin spojené navíc s orgánovou resistencí na kortizol. Podání kortikosteroidů za těchto okolností může mít specifický význam. O absolutní indikaci podání NAC při paracetamolové etiologii TJS byla již zmínka. Ale kontinuální infuze NAC může navíc zlepšit hemodynamické parametry a je prospěšná i obecněji u šokovaných nemocných s TJS, aniž je spojena s riziky. Obecná podpůrná péče u TJS

Kromě specifické terapie týkající se neurologické péče a podpory cirkulace je nutné u TJS zajistit další hlediska obecné kritické péče s vědomím možného vlivu jaterní dysfunkce. Jedná se o následující úseky: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

69



Sepse – v souvislosti s TJS vzniká snadno řada infekcí: nozokomiální pneumonie, katétrová sepse, intraabdominální sepse, infekce močových cest, gramnegativní i mykotické patogeny se mohou uplatnit jak z nemocničního prostředí, tak i z vlastní flóry nemocného. Význam časné empirické antimikrobiální terapie není zcela prokázán, přesto se doporučuje nečekat s nasazením širokospektrých antibiotik a antifungálních léků.



Podpora respirace – nemocní s pokročilou encefalopatií (West Haven stupeň III nebo IV nebo GCS <8) mají být intubováni ke snížení rizika obstrukce dechových cest nebo aspirace. Pravidelné kontroly krevních plynů a měření EtCO2 je nutné.



Podpora ledvin – mimotělní eliminační metody (CRRT ) jsou zároveň ochranou strategií pro CNS při kontrole hladin amoniaku a jejich zahájení nemá být odkládáno až do doby jasné renální dysfunkce. Antikoagulační léčba není vhodná. K dosažení vhodné clearance amoniaku je doporučena hemofiltrační výměna tekutin 40-50 ml/kg/h, při vysoké intenzitě CRRT monitorovat a hradit ionty (Na, K, P) a suplementovat ve vodě rozpustné vitaminy. Zejména suplementace fosfátu má být zahájena během prvních 24 hodin CRRT, protože vysokoobjemová léčba odstraní asi 1 mmol/l a navíc jaterní regenerace vyžaduje významná množství fosfátů.



Hematologická podpora – přes prodloužení protrombinového času není častá významná hypofibrinogenémie, těžká trombocytopenie ani spontánní větší krvácení. Vitamin K je nutno podat všem nemocným s koagulopatií při TJS. Mnoho nemocných má tendenci k protrombotickým komplikacím a proto je nutná opatrnost s přívodem srážecích faktorů. Výjimkou jsou invazivní postupy nezbytné při akutním krvácení. Pokud nejsou hemoragické komplikace, jsou považovány za přijatelné hodnoty INR<6, počet trombocytů >20/mm3 a fibrinogen >1 g/l. Podporu srážecích faktorů představuje i čerstvě zmražená plazma, koncentráty protrombinu, trombocytů a kryoprecipitáty.



Metabolická gastrointestinální a nutriční podpora – častá hypoglykémie musí být ihned korigována. Pokud přetrvává, je nutná kontinuální infuze glukózy (až 25% centrálním žilním katétrem) s cílem zvýšit glykémii na 6-10 mmol/l. Po zotavení jater je naopak tendence k hyperglykémii s nutnými kontinuálními infuzemi inzulinu.



Pro riziko gastrointestinálního krvácení je vhodné běžně užívat H2-blokátory (např. ranitidin) nebo inhibitory protonové pumpy (např. pantoprazol). Je doporučována výživa enterální sondou. Nejsou propracována speciální doporučení této výživy. Formule obohacující větvenými aminokyselinami jsou významně dražší a mají malé výhody nad formulemi standardními.

Jaterní transplantace při akutním selhání jater

Může být život zachraňující léčbou. Nemocní s jaterním selháním při Wilsonově chorobě, autoimunních hepatitidách nebo idiosynkratických reakcích na léky přežívají bez transplantace jen výjimečně. Optimální léčení může pomáhat překonat dobu do nalezení vhodného dárce. Indikace transplantace vyžaduje spolupráci zkušeného hepatologa, transplantačního chirurga a intenzivisty. Prognostický skórovací systém je třeba vylepšovat. Pro TSJ z jiných příčin, např. pro toxicitu Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

70

paracetamolu nebo po virové hepatitidě, je naděje, že konzervativní léčba bez transplantace povede naopak k plné úpravě jaterních funkcí. Závěr

Přes těžkou a komplexní povahu kritických stavů vyvolaných akutním jaterním selháním lze dosáhnout dobré prognózy, pokud se léčba správně zaměří na specifické patofyziologické procesy. Kombinace quadruple-H-léčby a komplexní intenzivní péče a podpory dostupné na většině zařízení pečujících o kriticky nemocné pacienty, snižuje mortalitu i nutnost transplantací. U mimořádně těžkých případů je naopak vhodný časný převoz do středisek s možností transplantace. WARRILOW, S. a R. BELLOMO. Intensive Care Management of Severe Acute Liver Failure. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2015, s. 415-430. [cit. 2015-08-12]. ISBN 978-3-319-13761-2. DOI: 10.1007/978-3-319-13761-2_30. Dostupné z: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-13761-2_30

An update on cerebral oxygenation monitoring, an innovative application in cardiac arrest and neurological emergencies. B. Schneider a ost. Úvod

Cílem práce je podat informace o infračervené spektroskopii mozku (NIRS), zvané „cerebrální oxymetrie“. Je podán přehled článků a abstrakt studií cerebrální oxymetrie a jejího využití u kriticky nemocných dospělých i dětí. CNS je nejméně monitorovaný orgán v péči o kritické stavy. Obvykle se na stav zásobení mozku kyslíkem usuzuje z hodnot celkových fyziologických parametrů, jako jsou pulz, krevní tlak, hodnoty pulzní oxymetrie. Tyto parametry jsou vhodné pro posuzování periferní oxygenace, ale z hlediska oxygenace mozku představují jen nejasné odhady. Přes komplexní patofyziologii mozkového traumatu jsou rozhodující dvě oblasti: 

snížení dodávky kyslíku pod kritický práh;



zhoršená utilizace kyslíku vedoucí k selhání mozkové tkáně.

Výsledkem obou těchto mechanismů je ischémie mozku, k té dochází pro nesoulad mezi regionálním průtokem krve a metabolickými potřebami organismu. Je určité kritické časové okno, během kterého vývoj traumatu mozkové tkáně může být minimalizován nebo preventivně zablokován. Během posledních 12 let došlo k pokrokům umožňujícím monitorování kritické fáze traumatu a onemocnění. Z hlediska CNS jsou dostupné monitory umožňující sledovat elektrickou aktivitu a cerebrální hemodynamiku. Žádný z nich však neinformuje o fyziologii mozkových hemisfér ve vztahu Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

71

k perfuzi kyslíkem, metabolickým potřebám, extrakci kyslíku a kyslíkovému dluhu. Přitom oxygenace tkání a aerobní metabolismus musí být základním cílem resuscitační léčby. Současný monitorovací systém neidentifikuje regionální ischémii, která se podílí především na morbiditě a mortalitě nemocných. Technologie cerebrální oxymetrie

Cerebrální oxymetrie pomocí NIRS monitoruje regionální tkáňovou mozkovou saturaci kyslíkem (rcSO2). Sleduje i její trendy a informuje o následujících parametrech: tkáňových hodnot kyslíku, průtoku krve a extrakci kyslíku. Metoda byla použita a vyhodnocena v rozsáhlém počtu klinických zařízení pro dospělé i v pediatrii: v kardiovaskulární chirurgii, neurochirurgii i v neurotraumatologických JIP. Normální hodnoty pro dospělé i děti jsou v rozsahu 60-70 %. Různé přístroje pro cerebrální oxymetrii se liší v měřícím rozsahu, který je u některých 0-99 % u jiných 15-99 %. V řadě studií cerebrální oxymetrie jsou hodnoty rcSO2 u nepřežívajících velmi nízké (0 nebo 15 % dle rozsahu přístroje, viz výše) a v některých případech naopak velice vysoké (>95 %). Klesající nebo nízké hodnoty rcSO2 indikují hypoxii nebo/a pokles průtoku nebo zvyšování extrakce kyslíku v měřené krajině mozku. Rozdíly mezi levo- a pravostrannou hodnotou rcSO2 stejně jako poklesy regionálního rcSO2 korelují s RTG nálezy patologické mozkové fyziologie a/nebo s patologickým poškozením mozku (krvácení, epidurální, subdurální nebo do parenchymu). Rozdíl mezi pulzní oxymetrií a cerebrální oxymetrií: pulzní oxymetrie měří průchod infračerveného světla v momentu pulzu arteriální krve, zatímco cerebrální oxymetrie měří kontinuálně. Proto signál mozkové oxygenace je získáván kdykoliv i po zániku regionálního průtoku krve (např. po zástavě srdeční) nebo ve stavech, kdy krev mozkem vůbec neprotéká. Další rozdíl je v tom, že pulzní oxymetrie měří saturaci hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi, zatímco cerebrální oxymetrie měří saturaci hemoglobinu v regionální tkáni a výsledkem je smíšená hodnota v mozkové tkáni i v arteriální a žilní krvi. Poměr arteriální:žilní krev je 25:75, takže hlavní podíl připadá na saturaci v žilní krvi mozkové tkáně. Výsledné hodnoty mohou být ovlivněny oxygenací krve, průtokem mozku, koncentrací hemoglobinu i metabolickým stavem tkáně. Pulzní oxymetrie sleduje změny oxygenace hemoglobinu v krvi protékající mezi senzory. To zjišťuje trend v regionální perfuzi, který se označuje perfuzní index. Některé typy cerebrálních oxymetrů mohou kromě standardní regionální tkáňové oxygenace zjišťovat také průtok oxygenovaného hemoglobinu světelným zdrojem a určovat regionální perfuzní index. Např. přístroj INVOS NIR sleduje i trendy v průtoku hemoglobinu tkání a objemové změny vyjadřované jako index mozkového krevního objemu (cerebral blood volume index – CBVI). Tento CBVI predikuje krevní průtok a pooperační ischémii ve vztahu k traumatu mozku. Má hodnoty -50 až +50. Na -50 je kalibrován a negativní CBVI indikuje malý průtok krve. Pozitivní CBVI svědčí naopak o zvýšení regionálního průtoku. Cerebrální oxymetrie, ať již s CBVI nebo bez tohoto indexu, prokázala, že variace rcSO2 korelují se změnami mozkové fyziologie. Měření cerebrální oxymetrie v kombinaci s CBVI je přínosné i u nemocných se změnami mentálního stavu, po úrazech hlavy, s epidurálním i subdurálním krvácením Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

72

i u difúzních traumat mozku. Měření rcSO2 a porovnání hodnot pravo- a levostranných koreluje s lokalizací patologických nálezů prokazovaných RTG metodami. Cerebrální oxymetry mají rozsah měření buď užší, nebo zahrnující širší oblast tkáně. Přístroje s užším rozsahem měření jsou přesnější, ale zároveň hrozí, že budou přehlédnuty ischemické oblasti. Hodnoty rcSO2 byly korelovány s hodnotami saturace v krvi z jugulární žíly (SjvO2), dosud považovanými za zlatý standard cerebrální oxymetrie. SjvO2 představují ovšem saturaci ve směsi krve z kortikální i subkortikální tkáně, možná i z druhostranné mozkové hemisféry a s nejistým podílem krve extrakraniální. Tím je dáno, že při zjišťování korelace mezi rcSO2 a SjvO2 musejí logicky vznikat nevyhnutelné rozdíly. Dosavadní hlavní využití cerebrální oxymetrie bylo v oblasti anesteziologie, JIP a kardiologických JIP. Užití v dalších oblastech zdravotní péče naráží často na nedostatečné pochopení technologie i interpretace hodnot a sledování trendů. Je nesprávné soustředit se na absolutní hodnoty a nesnažit se interpretovat všechny fyziologické parametry, které tyto hodnoty a jejich dynamiku ovlivňují. Nutno brát v úvahu, že jde o vyšetření neinvazivní s nemožností měřit přímo konkrétní vzorek tkáně. Dále nutno zdůraznit, že se nelze spokojit s jednostrannou regionální analýzou mozkové oxygenace, ale nutno hodnotit vždy pravou i levou hemisféru, protože ty mohou být v odlišných patofyziologických situacích. To autoři sdělení opakovaně zjišťovali. Např. u nemocných s hydrocefalem, ať už se současně zvýšeným nebo nezvýšeným intrakraniálním tlakem (ICP), má každý pacient jinou hodnotu rcSO2 při odděleném oboustranném vyšetření. Tyto hodnoty korelují se stejnostrannou cerebrální patologií. Bylo také prokázáno, že patologie zaviňující pokles rcSO2 v jedné polovině mozku může hodnoty rcSO2 nepříznivě snížit i kontralaterálně. NIRS umožňuje také při terapii zvýšeného ICP monitorovat dynamiku úpravy snížených hodnot rcSO2 k hodnotám vyšším souběžně s odstraňováním kyslíkového dluhu v mozkové tkáni. NIRS byla také hodnocena z hlediska oxymetrie různých tělesných tkání. Obecné závěry jsou, že je použitelná u novorozenců a dětských pacientů s tělesnou hmotností do 10 kg. U těžších jedinců jsou výsledky zkresleny v závislosti na tloušťce podkožního tuku. Cerebrální i somatická regionální oxymetrie je užívána k neinvazivnímu monitorování v novorozenecké intenzivní péči. Hodnoty považované za patologické u dospělých i pediatrických nemocných: 

Pokles hodnot rcSO2 v měřeném úseku mozkové tkáně o 15 %-20 % proti měřením v jiných oblastech je považován za průkaz cerebrální ischémie.



Poklesy o 50 % jsou známkou významné ischémie.



Hodnoty 0-15 % znamenají, že v měřeném úseku není mozek zásoben kyslíkem a že neprobíhá metabolismus.

Mozková oxymetrie a zástava srdeční

Během srdeční zástavy dochází samozřejmě k ischémii mozku, která spouští kaskádu metabolických poruch končících smrtí neuronálních buněk a ireversibilním poškozením mozku. U nemocných, kteří Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

73

resuscitaci přežijí, to ale znamená nejasnou kvalitu života. Několik klinických studií prokázalo, že úvodní nízká rcSO2 je v korelaci se špatnou prognózou i s nižším návratem spontánní ventilace. Opakovaná měření během resuscitace jsou lepším markerem prognózy než jednotlivá měření. Je vhodné, aby cerebrální oxymetrie byla užívána i v období po nástupu spontánní cirkulace. Je to ještě kritické období, kdy se vyvíjejí v mozku metabolické změny jako následek hypoxického traumatu. Ty mohou vyústit do mozkového edému a apoptózy. Při měřeni NIRS 24 hodin po resuscitaci zástavy bylo zjištěno, že hodnoty rcSO2 s mediánem 63 % jsou spojeny s horší prognózou přežití než hodnoty s mediánem 70 %. Pro informaci o mozkové oxygenaci je široce uznávanou metodou měření saturace hemoglobinu kyslíkem ve v. jugularis. Výsledky získané metodou NIRS jsou s ní dobře srovnatelné. Cerebrální oxymetrie pomocí NIRS musí být ve vztahu k zástavě srdeční hodnocena ve 3 oblastech: 1. přínos pro léčebnou intervenci během KPR 2. význam pro predikci neurologické prognózy 3. význam pro trvání KPR. Mozková oxymetrie a neurologický akutní příjem

Cerebrální oxymetrie doplněná CBVI je ideální pro monitorování nemocných na neurologickém akutním příjmu, protože je kontinuální, nenáročná na další prostředky po zahájení a neinvazivní. Metoda je vhodná pro monitorování různých akutních stavů, jako je nejen trauma mozku, ale i křeče, zvýšený nitrolební tlak a ikty. Je důležité si uvědomit, že mozkový metabolismus a perfuze se liší mezi hemisférami. Zvláště specifický pro jednotlivé hemisféry je u hydrocefalu. Proto je NIRS účelné provádět na obou stranách mozkové kůry. To pomáhá k určení laterality úrazu a je užitečné pro mozkovou patologii křečí, iktu i krvácení (epidurálního, subdurálního a subarachnoidálního). NIRS rychle rozezná změny v metabolismu a prokrvení mozkových hemisfér, a to je vynikající ve vztahu k diagnóze a léčení iktů. Je citlivá a specifická pro rozpoznání vazospasmů a zpožděné cerebrální ischémie při subarachnoidálním krvácení. Mozková oxymetrie v kombinaci s CBVI byla přínosem v rozpoznání patologických změn u dětských nemocných s iktem. Přínos metody je v této souvislosti i v tom, že umožňuje významně rozlišovat hemoragické a ischemické příhody. Od NIRS + CBVI lze čekat přínos nejen v diagnostice cerebrovaskulární patologie iktu a v jeho léčení, ale možná i v prevenci. Závěr

Je několik možností zahrnutých do kritické péče, které mohou příznivě ovlivnit rozdíl mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v mozku. Běžné klinické monitorování (saturace SO2, pulz, respirace, krevní tlak ani CO2 na konci výdechu) nemůže diagnostikovat regionální změny v mozkové tkáni ani celkovou fyziologii mozku. Tyto nepoznané změny v mozkové fyziologii a metabolismu, vzniklé dysbalancí mezi potřebou a dodávkou kyslíku, mohou vést k těžkým neurologickým komplikacím, akutní Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

74

mozkové ischémii s následnou trvalou funkční poruchou nebo jen k lehkým změnám psychosociálního profilu a kognitivních funkcí. Monitorování rovnováhy mezi spotřebou a dodávkou kyslíku pomocí mozkové oxymetrie má potenciál zlepšit léčebný plán, který bude odpovídat potřebám mozku. Nutný budoucí výzkum: porovnávání nálezů mezi oběma hemisférami, trendy v rcSO2, variabilita rcSO2 a reakce na léčbu. SCHNEIDER, B., T. J. ABRAMO a G. ALBERT. An Update on Cerebral Oxygenation Monitoring, an Innovative Application in Cardiac Arrest and Neurological Emergencies. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2015, s. 273-286. [cit. 2015-0812]. ISBN 978-3-319-13761-2. DOI: 10.1007/978-3-319-13761-2_20. Dostupné z: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-13761-2_20

Management of AKI: the role of biomarkers. Z. Ricci a ost. Úvod

Akutní poškození ledvin (acute kidney injury, AKI) je častou komplikací u kriticky nemocných. Takto postižení obvykle vyžadují léčbu na JIP, jsou déle hospitalizováni na JIP i jiných odděleních a mají horší krátko- i dlouhodobou prognózu proti srovnatelně nemocným bez AKI. Porozumění patofyziologii AKI a časná diagnóza, monitorování a léčení jsou předpokladem zlepšení klinické praxe a prognózy nemocných s AKI. Pro definici, diagnózu a určení závažnosti AKI jsou užívány parametry, jejichž hodnoty závisejí na glomerulární filtraci (GF): sérový kreatinin a diuréza. V roce 2004 byla standardizována definice AKI, vypracovaná skupinou ADQI - Acute Dialysis Quality Initiative. Byla definována stadia AKI z hlediska tíže postižení renálních funkcí i prognózy. Obojí bylo shrnuto do klasifikace RIFLE – Risk, Injury, Failure, Loss of function, End stage disease. V roce 2007 byla tato klasifikace dále modifikována směrem k časnější diagnóze AKI tím, že byly přibrány do hodnocení již malé změny kreatininémie. Tato varianta byla uvedena pod názvem AKIN – Acute Kidney Injury Network. V roce 2012 byly předchozí klasifikace shrnuty pod zkratkou, resp. názvem KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes. Všechny tyto klasifikace jsou založeny na změnách kreatininémie a/nebo diurézy, jako projevů poklesu GF. Oba parametry nejsou ale bohužel ideální. Může je např. ovlivnit stav hydratace nebo diuretika. Tubulární dysfunkce má vliv na diurézu. Kreatininémie je ovlivněna i nerenálními faktory, jako je věk, pohlaví, svalová hmota. Akutní zhoršení renálních funkcí nevede k okamžitému odpovídajícímu zvýšení kreatininémie. Navíc ke zvýšení kreatininémie dochází, díky fyziologické rezervě, až při ztrátě 50 % nefronů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

75

Subklinické AKI

Působení renálních „funkčních“ stresorů (např. hypovolemie) nebo „metabolických“ stresorů (např. nefrotoxické léky, mediátory systémového zánětu v sepsi, kontrastní media s jódem) mohou vést k poškození renálních funkcí a GF s následky, sloužícími k diagnóze AKI (viz nahoře). Ale působení těchto stresorů v časné fázi není hned spojeno se zvýšením kreatininémie nebo poklesem diurézy. Toto období je označováno jako subklinické AKI. Subklinické AKI by nemělo být přehlédnuto. Již toto období je spojeno s klinickými komplikacemi a zhoršenou prognózou. I když není vždy možná prevence subklinického AKI, měla by již v tomto časovém úseku po jeho diagnóze následovat léčba respektující etiologii. Možnou cestou identifikace subklinického AKI je vyšetřování časných markerů renálního poškození. Biomarkery

Bylo identifikováno několik možných biomarkerů AKI. Jedná se o: neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL); cystatin C (Cys-C); interleukin-18 (IL-18); kidney injury molecule-1 (KIM-1); livertype fatty acid binding protein (L-FABP); N-acetyl--D-glucosaminidase (NAG); glutathione Stransferase (GST). Biologická úloha těchto biomarkerů je různá, od funkčních enzymů k markerům zánětu i strukturálním prvkům. Pokud mají nízkou molekulární hmotnost, jsou filtrovány glomeruly a katabolizovány zdravými tubulárními epiteliemi (např. Cys-C). Specifické biomarkery se zvyšují ve vztahu k patofyziologii traumatu. Některé jsou filtrovány a reabsorbovány v proximálním tubulu, jiné se naopak uvolňují z tubulárních buněk po poškození. Je možno diferencovat mezi nimi ty, které signalizují glomerulární poškození a jiné, které upozorňují na poškození tubulární. Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL)

NGAL je bílkovina, která existuje jako 25 kDa monomer, 45 kDa homodimer nebo konjugovaná s gelatinázou z neutrofilů ve formě heterodimerické o velikosti 135 kDa. Formy monomerická a heterodimerická jsou produkovány především tubulárními epiteliemi, homodimerická aktivovanými leukocyty. Vznik a renální clearance viz tabulka. Hladiny v plazmě a moči jsou běžně kolem 20 ng/ml. NGAL má ochranou úlohu v ledvinách, po uvolnění z nefronu může tvořit komplexy se železo vázající siderofory a chelací Fe+ uvolněného z poškozených tubulů brání tvorbě hydroxylových radikálů a superoxidu. NGAL je ale také uvolňován v experimentální sepsi a systémovém zánětu jako reakce ledvin na systémovou infekci právě tak jako na infekci místní, urogenitální. To omezuje hodnocení NGAL při vývoji AKI v septických stavech. Cystatin C (Cys-C)

Je bílkovina (13 kDa) produkovaná všemi jadernými buňkami. Vznik a renální clearance viz tabulka. Vyšší hodnoty v moči během AKI jsou výsledkem snížené reabsorpce v poškozených buňkách Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

76

proximálního tubulu. Cys-C v moči je časnějším a citlivějším markerem AKI než Cys-C v séru. Nicméně koncentrace Cys-C v séru je v korelaci s glomerulární filtrací, a to již v rozsahu jejích hodnot 1,0-1,5 ml/s, kdy se ještě kreatinin v séru nezvyšuje. Analýzu Cys-C může ale ovlivnit diabetes, vysoké dávky kortikosteroidů, zvýšené triacylglyceroly, hyperbilirubinémie a revmatoidní faktor. Kidney injury molecule-1

KIM-1 je membránový glykoprotein, jehož mRNA se výrazně zvyšuje po traumatu ledvin. Solubilní ektodoména KIM-1 (90 kDa) se stává průkaznou v moči během AKI. Během traumatu ledvin může usnadňovat remodelaci poškozeného epitelu. Předpokládá se, že zvyšuje buněčnou fagocytózu tím, že identifikuje apoptotické buňky, oxidované lipoproteiny a fosfatidylserin. Interleukin-18

Je produkován mononukleárními buňkami, makrofágy i neimunitními buňkami, vč. buněk proximálního tubulu. Je mediátorem akutního ischemického AKI. Předpokládaným zdrojem je proximální kanálek. Škodlivý efekt IL-18 je způsoben aktivací epiteliální FasL a zvýšením výdeje kaspázy-3 a kaspázy-8. N-acetyl--D-glukosaminidáza

Velká bílkovinná molekula (140 kDa), původem z lysozomů buněk proximálního tubulu. Velikost molekuly vylučuje glomerulární filtraci, a proto hladiny v moči musí mít renální původ. Zvýšení je v korelaci s histologickým průkazem poškození proximálního tubulu. Hodnoty NAG v moči při příjmu korelují s prognózou kriticky nemocných. Je to citlivý marker tubulárního poškození. Falešně pozitivní hodnoty zjištěny u diabetu, revmatoidní artritidy a při hypertyreóze. Biomarkery zastavení buněčného cyklu

Bylo sledováno více než 300 různých molekul u 522 nemocných s AKI z interních i chirurgických klinik. Insulin-like growth factor binding-protein (IGFBP-7) a tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP-2) byly v této studii identifikovány jako nejvíce specifické a citlivé pro detekci AKI. Obě tyto molekuly jsou typické pro zastavení buněčného cyklu v časných fázích buněčného traumatu. Po traumatu dochází v renálních tubulárních buňkách ke krátkému období „cell-cycle arrest“ v experimentálních modelech sepse i ischémie. Předpokládá se, že zabraňují buněčnému dělení při poškození DNA do doby, než je poškození upraveno. Navíc se u obou molekul zřejmě šíří signál metabolického stresu s autokrinním i parakrinním efektem. Na rozdíl od jiných markerů, TIMP-2 a IGFBP-7 indikují, že renální epitel byl ve stresu a omezil funkce. V této situaci jsou buňky schopny zotavení bez trvalých následků. Proto jejich zvýšení je indikací k přerušení možných toxických vlivů, např. podávání nefrotoxických léků nebo zabránění další hypotenzi.


77

Obecné úvahy

Některé faktory mohou snížit senzitivitu a specifitu těchto biomarkerů. Chronické onemocnění může snížit schopnost některých biomarkerů identifikovat AKI. Např. u 426 kardiochirurgických nemocných bylo zjištěno, že NGAL lépe identifikoval vývoj pooperačního AKI u nemocných s GF >1,5 ml/s/1,73 m2 než u nemocných s GF nižší. Albuminurie snižuje diagnostický význam NGAL, Cys-C, LFABP i 2 a 2 mikroglobulinů, které jsou reabsorbovány v tubulech endocytózou. Albumin může být reabsorbován stejným způsobem v proximálním tubulu a albuminurie může kompetitivně inhibovat reabsorbci zmíněných biomarkerů se zvýšením jejich vylučování močí. Také systémové onemocnění, např. sepse, zvyšuje falešně NGAL i u nemocných bez vývoje AKI. Důvodem je, že aktivované neutrofily (právě během sepse nebo při mimotělní cirkulaci v kardiochirurgii) uvolňují NGAL do systémové cirkulace. (Poznámka referujícího: o 2 a 2 mikroglobulinech se jinde v práci nemluví). Klinické aplikace Predikce klinické AKI

U 1200 kardiochirurgických nemocných po mimotělním oběhu při operaci sledovány hodnoty NGAL po přijetí na JIP. Do 6 hod. zjišťovány vyšší hodnoty IL-18 v moči a NGAL v plazmě a moči u nemocných, u nichž v dalších hodinách došlo k vývoji AKI. Tyto markery identifikovaly AKI nejméně 24 hod. před klinickými projevy s hodnotami plochy pod křivkou (AUC) při ROC analýze 0,74, 0,67 a 0,7. K podobným závěrům dospěla i prospektivní observační studie u 300 nemocných na smíšeném JIP. Hodnota ROC-AUC pro NGAL v plazmě byla 0,78 ve vztahu k vývoji AKI již 48 hod. před klinickou diagnózou AKI. Několik studií také upozornilo na význam NGAL a L-FABP pro prognózu vývoje AKI po kontrastních jodových mediích. Také více dalších studií prokázalo, že hodnoty biomarkerů při přijetí na JIP byly ve vztahu k pozdějšímu vývoji AKI i k nutnosti budoucí podpory renálních funkcí dialyzační léčbou. Diferenciální diagnóza

Původ AKI je třeba určit co nejdříve, je to významné pro očekávanou odpověď na léčbu i prognózu. Současné propojení klinické klasifikace a hodnot biomarkerů přispívá k diferenciální diagnóze etiologie i mechanismu AKI. Biologická charakteristika jednotlivých biomarkerů může přispět k lokalizaci hlavního poškození nefronů. Pokud jde o změny glomerulární funkce, je vhodné sledovat biomarkery filtrační funkce, (např. Cys-C v séru), při poškození tubulárního epitelu vyšetřovat biomarkery tubulárního poškození jako je NGAL a nebo KIM-1. Klasifikace závažnosti AKI

Po diagnóze AKI má následovat zjištění závažnosti poškození. V tom smyslu není dosud o biomarkerech dost údajů. Bylo by nutné znát fázi onemocnění, rozsah poškozeného parenchymu i Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

78

velikost a trvání inzultu. Jak bylo již uvedeno, je současná klasifikace AKI založena na hodnocení kreatininu v séru a změnách diurézy. Biomarkery by mohly lépe kategorizovat etiologii a rozsah poškození. Zatím chybí vhodné cut-off hodnoty. Při současné úrovni znalostí nelze klasifikovat tíži AKI pomocí biomarkerů a i nedávná doporučení potvrzují jako hlavní markery AKI kreatinin v séru a diurézu. Dosud nejsou také určeny optimální časy vyšetřování biomarkerů pro klasifikaci AKI a sledování jejího vývoje. V dosavadní praxi jsou biomarkery vyšetřovány jednorázově za několik hodin po možném poškození ledvin. Renální a nerenální prognóza

Renální biomarkery mohou dávat informace přesahující predikci AKI. Jsou ve vztahu k tíži a trvání AKI, budoucí potřebě mimotělních očisťovacích metod, délce úpravy renálních funkcí i k mortalitě. Např. hodnoty IL-18 a NGAL v moči byly ve vztahu k délce pobytu na JIP u kardiochirurgických pediatrických nemocných. Jiná, prospektivní observační studie prokázala, že vysoké hodnoty NGAL v moči 2 hodiny po výkonu predikují nejen AKI, ale i jeho tíži a trvání, délku pobytu na JIP, potřebu podpory renálních funkcí i mortalitu. V další práci byly u 500 kriticky nemocných při jejich příjmu na JIP vyšetřovány močové hodnoty NGAL, Cys-C a IL-18. Predikovaly vývoj AKI, jeho průběh i potřebu podpory renálních funkcí. Na konec je citována i práce, ve které byl vyšetřován plazmatický NGAL při ukončení hospitalizace nemocných po akutním srdečním selhání. Hodnoty byly ve vztahu k 30 denní mortalitě i k nutnosti rehospitalizace. Biomarkery a klinické rozhodování

Dosud zjišťovaný vztah mezi biomarkery a predikcí nutnosti léčby mimotělními očisťovacími metodami zdůvodňuje jejich zapracování do klinických rozhodovacích algoritmů z hlediska indikace této léčby. To není dosud realizováno. Ve většině studií se jedná o jednorázové vyšetření biomarkerů, navíc v různém časovém intervalu od začátku kritického stavu. To vše může výrazně ovlivňovat prediktivní informace, které poskytují. Dobu mezi zvýšením biomarkerů a zahájením mimotělní podpory renálních funkcí některé práce neuvádějí, v jiných se tento časový interval výrazně liší. Dosud nejsou také stanoveny hodnoty cut-off pro indikaci této léčby. Závěr

Biomarkery AKI dovolují zevrubnou definici syndromu akutního poškození ledvin, která zohledňuje nejen klinické, ale i subklinické AKI. Jejich biologické rysy charakterizují specifické postižení nefronu a informují o hlavních patofyziologických mechanismech poškození. Mnohé identifikují AKI již 24 hod. před klinickou diagnózou a přispívají i ke sledování průběhu renálního poškození a jeho úpravy. Močové „cell-cycle arrest“ biomarkery jsou považovány za citlivé a specifické ukazatele časného poškození ledvin a mohou dále zlepšit léčení AKI v budoucnu. Tab Klinické rysy nejužívanějších biomarkerů akutního traumatu ledvin (AKI).


79

biomarker

vznik a renální clearance

NGAL

vznik v epiteliích celého těla, vylučován v glomerulech a zcela reabsorbován zdravými tubulárními buňkami, je také produkován v distálním tubulárním úseku vzniká ve všech jaderních buňkách a je uvolňován do plazmy bez ohledu na rasu, sex, svalovou hmotu a stav hydratace, filtrován volně v glomerulech, reabsorbován v buňkách proximálního tubulu, není sekrece tubulárními buňkami, neprůkazný v moči zdravých prozánětlivý cytokin, vznik v aktivovaných neutrofilech, zvýšení a uvolnění do tubulu z epiteliálních buněk aktivovaných neutrofilů zvýšený a uvolněný buňkami proximálního tubulu do moče vznik v játrech, tenkém střevě, pankreatu, plicích, nervovém systému, žaludku a v buňkách proximálního tubulu; je kompletně filtrován v glomerulu a reabsorbován zdravými buňkami proximálního tubulu vznik v proximálních i distálních tubulárních buňkách, molekula je příliš velká na glomerulární filtraci, do moči se dostává při poškození epiteliálních tubulárních buněk vznik v proximálním tubulu; cytoplazmatický enzym; omezená glomerulární filtrace; zvýšení v moči po TT zvýšená produkce a uvolňování časně po traumatu buněk proximálního tubulu

Cys-C

IL-18

KIM-1 L-FABP

NAG

GST IGFBP-7

TIMP-2

zvýšená produkce a uvolňování časně po traumatu buněk proximálního tubulu

vyšetřovaný materiál

zvýšení po traumatu v hod. plazma a moč 2-4 po RT

plazma (marker GF), moč (marker traumatu ledvin)

12-24 po RT

plazma i moč

6-24 po RT

moč

12-24 po TT

plazma a moč 1 po TT

plazma a moč 12 po TT

moč

12

moč

zatím neuváděno

moč

zatím neuváděno

Vysvětlivky: NGAL: neutrophil gelatinase associoated lipocalin; CYS-C: cystatin C; IL-18: interleukin18; KIM-1: kidney injury molecule-1; L-FABP: liver-type fatty acid binding protein; NAG: N-acetyl-D-glucosaminidase; GST: glutathione S-transferase; IGFBP: insulin-like growth factor bindingprotein; TIMP: tissue inhibitor of metalloproteinase. RT – renální trauma, TT – tubulární trauma. RICCI, Z., G. VILLA a C. RONCO.Management of AKI: The Role of Biomarkers. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2015, s. 365-377. [cit. 2015-08-12]. ISBN 978-3-319-13761-2. DOI: 10.1007/978-3-319-13761-2_26. Dostupné z: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-13761-2_26


80

Urinary electrolyte monitoring in the critically ill: revisiting renal physiology. P. Caironi a ost. Úvod

Ledvina má zásadní význam v homeostáze organismu z více hledisek: 1. odstraňuje produkty buněčného katabolismu; 2. reguluje tělesné tekutiny a obsah iontů v organismu; 3. má význam pro hemodynamickou stabilitu; 4. je významná pro acidobazickou rovnováhu. Zásadní význam pro pochopení renální fyziologie má sledování diurézy a vnitřního prostředí (ionty, osmolalita a acidobazie v krvi). V posledních létech přibylo sledování biomarkerů funkce ledvin. To vše přispělo k diagnóze a léčení řady onemocnění, lokálních i systémových. Nicméně renální funkce nejsou zdaleka komplexně posuzovány, rozsahy normálních hodnot močových parametrů jsou široké, posuzovány s nejistotou a běžnému sledování a hodnocení těchto parametrů není dosud věnována dostatečná pozornost. To vše je ještě závažnější u nemocných v kritických stavech. Kromě omezeného počtu studií vztahů mezi elektrolyty v moči a acidobazickou rovnováhou nebo vlivu diuretik na vylučování iontů jsou studie monitorování močových nálezů u kriticky nemocných zcela výjimečné. Autoři vyvinuli a v klinické studii vyzkoušeli močový analyzátor Kidney Instant Monitoring – K.IN.G. fy. Kardia, Milano, Itálie, který dovoluje kvazi-kontinuální měření močového pH, Na+, Cl-, K+ a NH4+. Přístroj byl použit zatím jen experimentálně, ale přesto umožnil již sledování renálních funkcí kriticky nemocných z více fyziologických i patofyziologických hledisek. V dalším textu autoři shrnují některé principy renální fyziologie ve vztahu k následujícím parametrům: 1. renální zacházení s Na+, Cl-, K+ a NH4+; 2. renální vznik NH4+; 3. klinický význam močového anion gap; 4. je diskutován význam ledvin pro regulaci efektivního cirkulujícího objemu. Fyziologické principy vylučování elektrolytů močí

V úvaze o fyziologických principech regulujících renální funkce je nutno vyjít ze dvou předpokladů: 1. regulace acidobazické rovnováhy je základním úkolem ledvin umožňujícím přežívání nemocných, ledviny regulují diferenci silných iontů (SID) definovanou jako rozdíl mezi silnými kationty (především Na+, K+) a silnými anionty (především Cl-). Navíc regulací vylučování těchto iontů upravují jejich koncentraci v ECT (a tedy i v plazmě); 2. ledviny jsou podle potřeby schopny vylučovat tekutinu proti plazmě koncentrovanou. Běžný plazmatický filtrát glomerulů je kolem 120 ml/min., ale z toho do definitivní moči je vyloučen 1 ml/min. To má dva následky, na jedné straně renální systém nemůže rychle a bezprostředně upravovat změny hladin v plazmě, při velikosti ECT (asi 16 l) i malé změny koncentrace silných iontů v plazmě představují výrazné změny v jejich absolutním množství. Ledviny musí tyto změny korigovat vhodným vylučováním do moče, jejíž objem je v poměru k velikosti ECT mnohem menší. Na druhé straně vysoká koncentrační schopnost ledvin umožňuje ledvinám pracovat jako násobič ve vztahu k změnám v plazmatických koncentracích. Proto změny v hodnotách silných iontů plazmy a jejich úprava ledvinami se projeví výraznými změnami Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

81

koncentrací v moči. Zásadní závěr z toho je, že ač reakce k úpravě dysbalance SID v plazmě je pomalá, v moči se její nastartování projeví výraznými změnami. Renální hospodaření s Na+ a Cl-

Ledviny jsou schopné podle potřeby vyloučit až 100 mmol H+/24 hod. To je průměrná denní produkce H+ u zdravých osob. Toto vylučování H+ umožňuje zároveň udržovat konstantní hladinu HCO3- v plazmě. H+ je vylučován jednak vázán na pufry (tzv. titrovatelná acidita) nebo formou NH4+. Většina profiltrovaného HCO3- je naopak reabsorbována. Princip elektroneutrality známý z plazmy platí samozřejmě i v moči. Každý vylučovaný kation musí být provázen vylučováním anionu. Pokud je silný kation (Na+) vylučován v moči spolu se silným anionem (Cl-), je vliv na plazmatický SID omezený, teoreticky dochází k lehkému zvýšení SID. Proto, má-li být vliv ledvin na SID výraznější, jsou možné 2 varianty: 1. vylučovat nebo reabsorbovat silný kation (Na+) v doprovodu slabého anionu, např.HCO32. vyměnit silný anion, např. Cl- za slabý anion, jako je HCO3-. Renální systém obvykle zachází s exkrecí nebo reabsorbcí Na+ i Cl- na stejných anatomických úsecích nefronu. Ledvina je ale schopna ve 2 vybraných úsecích nefronu disociovat mezi vylučováním a reabsorbcí obou uvedených silných iontů, a tím regulovat SID v plazmě. Tyto úseky jsou proximální stočený kanálek a distální část sběrného kanálku, v němž se to týká typu B vložených buněk (intercalated). V proximálním tubulu je běžně reabsorbováno 55 %-60 % glomerulárního filtrátu. Přitom se uplatňují 3 specifické procesy: 1. aktivní transport a reabsorpce Na+; 2. pasivní reabsorpce vody a některých solutů; 3. aktivní vylučování H+. Proximální tubulus je z uvedeného hlediska dělen na 3 části: 1. začáteční úsek stočeného kanálku (segment S1); 2. střední část, distální část stočeného kanálku (segment S2), poslední část, zbývající úsek pars recta (segment S3). Tyto 3 segmenty se mezi sebou liší z hlediska permeability pro Cl-. V S1 dochází k reabsorpci Na+, HCO3- a většiny dalších filtrovaných solutů, ale ne k zpětné resorpci Cl-. Naopak S3 je pro Cl- permeabilní. V S1 tedy je zajištěna resorpce Na+ spolu s HCO3-, zatímco v S3 je společná reabsorpce Na+ + Cl-. Z uvedeného tedy vyplývá, že na začátku proximálního tubulu, tj. v S1, dochází ke zvýšení koncentrace Cl- v lumen tubulu. To předurčuje zvýšení pasivní resorpce chloridů v S3, které provázejí resorpci Na+. Je tedy resorpce NaCl závislá na předchozí resorpci HCO3-. Na úrovni distálního sběrného kanálku se uplatňují 2 typy buněk s různými vlastnostmi: 1. hlavní (principal) buňky – odpovídají za Na+ resorpci buď spolu s Cl- nebo výměnou za K+. Tuto výměnu obstarávají na aldosteron senzitivní K+ kanálky. 2. vložené (intercanaleted) buňky – jsou ve dvou variantách: typ A a typ B. V buňkách typu A je aktivní H+-ATPázová pumpa (nebo-li H+/K+-ATPázový měnič), vylučující H+ do tubulárního lumen. Navíc je zde také Cl-/HCO3- měnič (pendrin) odpovědný za resorpci HCO3- při acidémii nebo/a vlivem aldosteronu. Buňky typu B mají opačnou polaritu a vedou k resorpci Cl- výměnou za HCO3-. Tyto buňky, především typu B, představují sekundární strukturu upravující disociaci mezi resorpcí nebo vylučováním Na+ a Cl-.


82

Renální hospodaření s K+

Renální systém má základní úlohu v homeostáze K+. Je účinný v optimálním vylučování a bilancování K+ (příjem 40-120 mmol/den). Tato funkce se uplatňuje především v distálních částech sběrného kanálku v buňkách hlavních i vložených. Kolem 90 % profiltrovaného K+ je vstřebáno již v proximálním tubulu (pasivní mechanismus) a v Henleho kličce (aktivní proces). Ve zmíněných hlavních i vložených buňkách dochází pod vlivem aldosteronu k aktivní resorpci Na+. Ta se děje výměnou za H+ a K+, které jsou secernovány do moče. Reabsorpce K+ v proximálním tubulu následuje výše zmíněnou pasivní resorpci NaHCO3 a vody. Reabsorpce v dřeňové části tubulu je zprostředkovaná přenašečem Na+-K+-2Cl- v luminální membráně buněk tlusté vzestupné části Henleho kličky (v tom místě působí i kličková diuretika). Vznik a monitorování amoniaku v ledvinách

Význam tvorby a vylučování amoniaku (HN3) je v udržování stálosti acidobazické rovnováhy a spočívá v jeho schopnosti vázat H+ formou NH4+. Běžně vzniká NH3 v ledvinách dvoustupňovou deaminací glutaminu na kyselinu glutamovou a poté na kyselinu -ketoglutarovou. Podle potřeby je ledvina schopna běžnou produkci NH3 zvýšit až čtyřnásobně. Jakmile NH3 vstoupí do lumen tubulu, reaguje s H+. Pro vzniklý NH4+ není už buněčná membrána zpětně prostupná. Dochází k jeho reakci s Cl-, za vzniku NH4Cl. Tak se vylučují dva acidifikační ionty H+ i Cl-. Z lumen dochází naopak ke zpětné resorpci Na+ nebo K+ (které tam zbyly po vyloučení Cl-) s HCO3- (který zbyl po reakci: H2CO3 → H+ + HCO3- a vyloučení disociovaného H+). V experimentech bylo skutečně prokázáno, že při vícedenním acidotickém podnětu ledviny zvyšují produkci NH4+ a resorpci HCO3-. Je ovšem pravděpodobné, že ledviny startují tuto reakci daleko časněji po acidifikačním podnětu. To autoři v současné době ověřují na výše zmíněném analyzátoru K.I.N.G. u nemocných po velkých chirurgických výkonech. U těchto nemocných během dvou hodin řídí ventilační léčbu tak, aby vznikala buď lehká respirační acidóza, nebo alkalóza. Výsledky prokazují, že ledviny rychle reagují zvýšením NH4+ již při nastavení pH na 7,35 a snížením této produkce při pH 7,45! Fyziologie a klinický význam močového anion gapu

Souběžně s definicí diference silných iontů v plazmě (SID) lze definovat také v moči diferenci mezi měřenými silnými kationy (především Na+ a K+) a měřenými silnými aniony (především Cl-). Tato diference se označuje jako močový anion gap (UAG). V moči nelze ovšem všechny silné ionty běžně měřit. Z toho plyne, že vzhledem k elektroneutralitě, UAG (definovaný jako rozdíl Na++K+-Cl-) odpovídá rozdílu mezi neměřenými aniony (především SO42- z metabolismu aminokyselin) a neměřenými kationy (především NH4+). Když se např. vyvíjí v organismu metabolická acidóza, mohou ji ledviny korigovat zvýšeným vylučováním Cl-. To vede ke snížení UAG. Současně musí ale dojít (vzhledem k neutralitě) ke zvýšenému vylučování neměřených kationů, tedy NH4+. Proto lze hodnotu UAG považovat za odhad vylučování NH4+ močí.


83

Dále je citovaná práce, v níž za účelem diferenciální diagnostiky mezi nemocnými s acidózou po průjmech (a tudíž se zachovanou schopností vylučovat NH4+Cl) a nemocnými s renální tubulární acidózou (a proto neschopnými vylučovat NH4+Cl ) byly vyšetřovány hodnoty UAG. Ty byly v 1. skupině významně nižší (zvýšené vylučování NH4+Cl ) než ve 2. skupině. Důvodem je, že výpočet UAG nepracuje s hodnotou NH4+. Hodnoty Cl- se při zvýšeném vylučování NH4+Cl ale samozřejmě zvyšují a proto výsledná hodnota UAG = Na++K+-Cl- je snížená. Tato část práce končí úvahou, že K+ se na SID plazmy podílí méně než na UAG moči, kde mohou jeho hodnoty, které nejsou vždy v přímém vztahu k acidobazické rovnováze, široce kolísat. Proto autoři považují za nutné budoucí hodnocení vztahu ledvin k regulaci acidobazické rovnováhy zaměřit především na vztahy mezi vylučováním Na + + Cl-. Renální funkce a efektivní cirkulující objem krve

Udržování tkáňové perfuze, přívodu kyslíku, živin a odstraňování katabolitů je klíčovou úlohou kardiovaskulárního systému. Za správné fungování cirkulace jsou odpovědné 3 proměnné: 1. kontraktilita myokardu; 2. tonus cév; 3. i.v. objem. Výsledný srdeční výdej a arteriální krevní tlak zajistí dodávku kyslíku do tkání. Efektivní cirkulující krevní objem (effective circulating blood volume – ECBV) je optimální kandidát pro snadné a kontinuální monitorování kriticky nemocných. K jeho sledování slouží kromě klinických příznaků různé invazivní a neinvazivní techniky. Na jednom z prvních míst nutno jmenovat měření centrálního žilního tlaku (CVP) jako ukazatele kardiovaskulárního předpětí (preload) a/nebo okluzní tlak v plicní arterii (PAOP). Bohužel interpretace těchto hodnot není limitována jen omezenou přesností měření CVP, ale také není v dostatečně pevném vztahu k schopnosti zvýšit srdeční výdej v odpovědi na přívod tekutin. Omezení mají také další techniky založené na dynamických změnách arteriálního tlaku jako je pulzní tlak nebo variace systolického tlaku. Při úvahách o kardiovaskulárním systému mají ledviny zvláštní charakteristiku, která jim dává hlavní úlohu v ECBV. Je to jednak v tom, že ledviny jsou na „arteriální straně“ systémové cirkulace napojeny bezprostředně na ECBV. Dále představují společnou cestu pro reakci na změny více složek ECT: srdeční předpětí, objem ECT, objem plazmy, srdeční výdej a osmolalitu. Ve vztahu k tomu jsou receptory: jednak tlakové - receptory v aortálním oblouku a karotidách, dále volumoreceptory a receptory reagující na rozšíření a napětí pravé síně nebo osmoreceptory v hypotalamu. Všechny mediátory s úlohou v hemodynamické homeostáze působí buď zvýšením napětí cév (norepinefrin, endotelin) nebo zvýšením reabsorpce Na+ a vody (renin-angiotenzin-aldosteronový systém – RAS). Opačně působí natriuretické peptidy NAP i BNP. Biohumorální cesty regulující a upravující ECBV jsou v přehledu uvedeny v tabulce. Výsledkem souhry těchto mechanismů je, že při nízkém ECBV přívod Na+ například formou NaHCO3 povede k úplné reabsorpci Na+ a jeho vylučování močí se nezvýší. Naopak je-li situace ECBV fyziologická nebo dokonce zvýšená, přidané Na+ bude téměř zcela vyloučeno. Navíc se při zvýšeném vylučování Na+ přivedeného formou NaHCO3 zvýší močový anion gap a zároveň stoupne i pH moče. Hodnocení tohoto NaHCO3 testu, který autoři provádějí, dává zajímavé a slibné předběžné výsledky osvětlující vztah ledvin k ECBV.


84

Tab Vliv bio-humorálních systémů na regulaci efektivního objemu cirkulující krve. bio-humorální systém RAAS angiotenzin (AT)II aldosteron endotelin vasopresin katecholaminy norepinefrin epinefrin dopamin ANP/BNP

ledvina receptory efekt

kardiovaskulární systém receptory efekt

AT1-AT2 ↑reabsorpce nukleární Na+ a H2O ET-B ↓reabsorpce Na+ a H2O V2 ↑↑reabsorpce H2O

AT1

↑↑ tonus arteriol

ET-A

↑↑ tonus arteriol

V1

↑ tonus arteriol

1 1 D

↑reabsorpce Na+ 1,2 ↑↑ tonus arteriální i žilní ↑reabsorpce Na+ 1,2 ↑↑ srdeční výdej a pulz ↓reabsorpce Na+ ,  ↑↑ tonus arterií a tachykardie + ↓reabsorpce Na -

Závěry

Renální fyziologie má základní význam pro průběh více patofyziologických procesů u kriticky nemocných. Kromě sledování UAG může dalším obohacením znalostí o vztah ledvin k acidobazické rovnováze být hodnocení vylučování Na+ a Cl- v jejich vzájemném vztahu. Vztahy mezi vylučováním K+ močí a acidobazickou rovnováhou jsou minimální. Na změny acidobazické rovnováhy reagují ledviny daleko dříve a citlivěji změnami vylučování NH4+ než bylo dosud předpokládáno. Ledviny mají v souvislosti s retencí nebo vylučováním Na+ základní význam v udržování efektivního cirkulujícího krevního objemu. Kontinuální sledování vylučování Na+ močí může proto přispět k průběžnému hodnocení hemodynamiky. CAIRONI, P., T. LANGER a M. FERRARI. Urinary Electrolyte Monitoring in the Critically Ill: Revisiting Renal Physiology. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2015, s. 351-363. [cit. 2015-08-12]. ISBN 978-3-319-13761-2. DOI: 10.1007/978-3319-13761-2_25. Dostupné z: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-13761-2_25

Protein intake in critical illness. O. Rooyackers a ost. Úvod

Cílem nutriční podpory je zlepšit prognózu a chránit tělesné bílkoviny. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

85

Jsou řešené otázky: kdy začít, jakou cestou nutrici přivádět, jak určit potřebu energie, jaká je potřeba bílkovin, jak posuzovat stupně malnutrice? Tato práce bude věnována problematice příjmu bílkovin a jeho hodnocení u kriticky nemocných. Současná doporučení a jejich problematika

WHO doporučuje pro zdravé, dospělé osoby příjem bílkovin 0,5 g/kg/den. V různých doporučeních pro kriticky nemocné se tato doporučení liší v rozsahu 1,2-3,0 g/kg/den. Tento rozsah je výsledkem obtížnosti posuzování optimálního příjmu bílkovin pro daný stav. Ideální randomizované studie, které by hodnotily příjem energie ve vztahu k jejímu výdeji a současně různé úrovně příjmu bílkovin ve vztahu k prognóze přežití a budoucí kvalitě života dosud neexistují. Navíc je stále diskutováno, kdy by měla být nutriční podpora zahájena. Dusíková bilance je považována za zlatý standard sledování efektu přívodu bílkovin. Dává spolehlivé výsledky u lidí, kteří nejsou v malnutrici a jimž je přiváděné konstantní množství energie a bílkovin po dobu alespoň 2 týdnů. V zcela jiných podmínkách kriticky nemocných se spolehlivost dusíkové bilance při hodnocení příjmu bílkovin stává problematickou. Nejlépe kontrolovaná, randomizovaná a nejvíce citovaná studie byla věnována 2 skupinám kriticky nemocných: s frakturami dlouhých kostí a s popáleninami středního rozsahu. Po dobu 1 týdne dostávali izokalorickou parenterální výživu s 4 variantami příjmu bílkovin s obsahem N od 0,1 do 0,3 g/kg/den. Autoři dospěli k závěru, že optimální příjem bílkovin u sledovaných kriticky nemocných je alespoň 1,5 g/kg/den. Tuto hodnotu stejně interpretuje i většina směrnic, které práci citují. Dále práce zmiňuje studie observační. Je to jednak práce z Nového Zélandu, jejíž autoři vycházeli z hodnocení tělesného složení pomocí neutronové aktivační analýzy. Dospěli k závěru, že maximální šetřící efekt na ochranu tělesných buněk má přívod bílkovin 1,5 g/kg/den. Další citovaná observační studie dánských autorů prokázala příznivý vliv optimální dávky bílkovin na přežití. (Pozn. referujícího: podrobněji nerozvedeno). K těmto observačním studiím autoři kapitoly kriticky připomínají, že neuvádějí, co rozhodovalo o konkrétních dávkách bílkovin u jednotlivých nemocných a o jejich zařazení do studie. Výše uvedené ukazuje limity směrnicemi často doporučovaného příjmu bílkovin 1,2-1,5 g/kg/den. Amsterdamská pracovní skupina dospěla k závěru, že prognosticky příznivější je respektovat současně ve směrnicích doporučovaný jak příjem energie tak i bílkovin. Není vhodné preferovat zajištění jedné z těchto složek. Pracovní skupina v belgické Lovani neprokázala příznivý vliv přívodu energie ani bílkovin v časné fázi kritické nemoci. Je zřejmé, že výběr nemocných i určení vhodné doby nasazení nutriční podpory je významné pro její efekt. Dosavadní studie, které lze citovat, hodnotí bohužel často nesourodé skupiny nemocných s různou délkou pobytu na JIP, různou frekvencí komorbidit a lišící se závažností akutního stavu. Další problém je v hodnocení prognózy. Základní zájem je samozřejmě na přežití a kvalitě života. Ale právě zde bude nutno vycházet i ze srovnání, jaká byla kvalita života daného jedince už před vznikem kritického stavu. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(2)

86

Bezprostředním sledováním efektu příjmu bílkovin je vliv na omezení ztráty tělesných proteinů. V budoucnu by mohly být do hodnocení efektu nutriční podpory zapojeny i zobrazovací metody, jako sonografie, počítačová tomografie (CT), magnetická resonance nebo neutronová aktivace. Obrat tělesných bílkovin a možnosti jeho měření

Je třeba hledat a využívat biochemické postupy, které by pomohly sledovat obrat bílkovin v kratších časových obdobích. Jsou na ně 2 základní požadavky: 1. aby reflektovaly stav tělesných bílkovin; 2. aby byly vhodně interpretovatelné. Hodnocení tradiční dusíkové bilance, dosud ničím nepřekonané, má u kritických stavů své limity. Ale objevuje se nový biochemický postup, který by se u těchto stavů mohl stát novým zlatým standardem. Je to podávání aminokyselin, značkovaných stabilními izotopy, od kterého lze čekat přínos v sledování obratu tělesných bílkovin. Metabolismus tělesných bílkovin v kritických stavech

Při sledování metabolického obratu bílkovin je možné při jejich přívodu měřit a počítat přírůstek, oxidaci a při syntéze bílkovin úbytek značkovaných aminokyselin. Jejich značkovaný uhlíkatý skelet je vydýcháván jako CO2 a N vyloučen formou močoviny. Pozitivní vliv bílkovin ve výživě vede buď ke zvýšení syntézy tělesných bílkovin, nebo ke snížení jejich katabolismu. Možnost měřit oxidaci bílkovin umožňuje sledovat utilizaci jejich příjmu. Lze také zjistit, od kdy se zvyšování tohoto příjmu již stává metabolickou zátěží. Byla sledována syntéza a degradace tělesných proteinů i jejich bilance při parenterální výživě u zdravých kontrol a u kriticky nemocných. U nemocných je syntéza i degradace proti kontrolám 2 – 3x zvýšená a bilance mezi syntézou a degradací negativní, u kontrol pozitivní. Metabolický obrat bílkovin a jeho stimulace přívodem aminokyselin/proteinů se v jednotlivých orgánech u kriticky nemocných liší. V kosterních svalech je vyšší degradace s výslednou ztrátou bílkovin. V játrech nebo imunitních buňkách jsou naopak syntéza i export bílkovin stimulovány a jejich bilance je pozitivní. V budoucnu umožní technika sledovat i obrat bílkovin v jednotlivých orgánech. Metabolický obrat tělesných bílkovin a výživa kriticky nemocných

Autoři sledovali ve Stockholmu výše popsaným způsobem (značkovaný leucin) obrat bílkovin u nemocných s traumatem hlavy a/nebo intrakraniálním krvácením. Nemocní byli randomizováni tak, že dostávali množství energie odpovídající měřenému energetickému výdeji a množství aminokyselin odpovídající příjmu bílkovin 1,07 g/kg/den. Tento režim byl během pokusu změněn tak, že 24hodinový příjem energie byl snížen na 50%, stejně tak byl snížen i příjem bílkovin (na 0,53 g/kg/den). Zatímco při plném krytí potřeb energie a vyšší dávce bílkovin byla bilance pozitivní, při dávkách 50% byla negativní (p<0,001). Oxidace aminokyselin nebyla ale při jejich vyšší dávce zvýšena proti oxidaci při dávce nižší (p=0,19). To prokazuje, že vyšší příjem aminokyselin/bílkovin nevedl k jejich vyšší degradaci, ale byly zapojeny do metabolismu a syntézy proteinů v těle.


87

V paralelní obdobné studii v Texasu byly p.v. dvěma skupinám adolescentních septických nemocných při izokalorickém příjmu přiváděny aminokyseliny v množství 1,5 a 3,0 g/kg/den. Při vyšší suplementaci byla bilance bílkovin lepší. Problémy, které bude nutno při dalších studiích zaměřených na sledování metabolismu bílkovin pomocí aminokyselin značkovaných izotopy řešit: jak zajistit spolehlivost měření při enterální výživě a jsou opakovaná měření v časné fázi kritické nemoci reprodukovatelná? K výzkumu metabolismu enterálně suplementovaných aminokyselin je dosud užíván 13c-leucin podaný v mléce. V dosud nepublikované další studii sledovali autoři metabolický obrat bílkovin u 2 skupin ventilovaných nemocných JIP během 1. týdne hospitalizace. Během této hospitalizace se obrat bílkovin neměnil. Zvýšení suplementace aminokyselin cestou p.v. zlepšilo bilanci bílkovin, aniž se zvýšila oxidace. (Pozn. referujícího: dosud nepublikovaná studie bez konkrétních číselných údajů). Závěr

K testování hypotézy vlivu vyšší suplementace bílkovin na zlepšení prognózy kriticky nemocných musí další studie uvážit, kdy zahájit nutriční podporu, brát v úvahu stupeň malnutrice, komorbidity, celkový příjem energie a vyhlídky na nutrici po překladu z JIP. Teprve potom randomizovat nemocné na různé úrovně příjmu. Výše diskutovaný způsob měření celotělového obratu bílkovin může přispět k titraci vhodných dávek bílkovin a k identifikaci možného rizika předávkování. Toto riziko je ve vztahu ke komorbiditám, závažnosti onemocnění i jeho průběhu v čase. ROOYACKERS, O. a J. WERNERMAN. Protein Intake in Critical Illness. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2015 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2015, s. 459-468. [cit. 2015-0812]. ISBN 978-3-319-13761-2. DOI: 10.1007/978-3-319-13761-2_33. Dostupné z: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-13761-2_33.

Klíčová slova: Biochemie a metabolismus; Biomarkery Keywords: Biochemistry and metabolism; Biomarkers


88

Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online]

Recommend Documents