Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online]

2015

Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2015 SVAZEK 62 ČÍSLO 4

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

ISSN 1805-4005

0

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2015 SVAZEK 62 ČÍSLO 4 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Odborný redaktor: Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. KARIM / NIP – DIOP FN Motol, Praha Mgr. Helena Chodounská Odbor analýz, publikací a externí spolupráce ÚZIS, Praha Ing. Eliška Mašková Odbor analýz, publikací a externí spolupráce ÚZIS, Praha

Obrázek na obálce:

3D molekula ketaminu – renesance přípravku v off-label infuzních kúrách léčby depresí pacientů s rezistencí na tradiční SSRI antidepresiva – nový hit ambulantní anesteziologie u dospělých v USA – viz referát v tomto čísle.

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

1

Obsah Postgraduální témata ................................................................................................................................ 4 Mozek – historické i nové názory ......................................................................................................... 4 Sedace v neurointenzivní péči, méně = více (?) v historickém pohledu .............................................. 7 Cíle spirituality v současné intenzivní péči, komentáře i názory ....................................................... 11 Chronická kritická choroba - nový fenomén a neuroendokrinní paradigma pro následnou intenzivní péči ..................................................................................................................................................... 12 Následná intenzivní péče – nový fenomén ........................................................................................ 19 Varia ............................................................................................................................................................. 23 Nakolik může celková anestezie u dětí ovlivnit další vývoj jejich mozku? ......................................... 23 Riziko zhoršení kognitivních funkcí je po celkové anestezii výraznější u starších žen v porovnání s muži .................................................................................................................................................... 25 Deprese při demenci – informace vhodná i pro anesteziology/intenzivisty ..................................... 26 Soudobé porovnávání mírné terapeutické hypotermie/cíleného managementu tělesné teploty při klinicky různých vyvolávajících momentech ...................................................................................... 28 Mortalita i komorbidity jsou stále velmi závažné u pacientů s karbapenem- rezistentními patogeny skupiny Enterobacteriaceae ............................................................................................................... 30 Nanohoubičky jako absorbéry toxinů infekčních patogenů .............................................................. 31 Návrh nového skórovacího indexu rizika perioperační dechové nedostatečnosti ............................ 32 Optimální nepřímá srdeční masáž při KPR ......................................................................................... 33 Tips and tricks – Cave............................................................................................................................. 36 I běžná antibiotika mohou zvýšit riziko srdečních arytmií ................................................................. 36 Naloxon v nazálním spreji – rychlá antagonizace nežádoucích účinků opioidů ................................ 37 Paracetamol a horečka u pacientů v intenzivní péči .......................................................................... 37 Renesance magnézia pro perioperační období? ................................................................................ 38 Pro širší rozhled – Ad informandum ................................................................................................ 40 Které medicínské momenty v USA v roce 2015 nejvíce zaujaly i nás? .............................................. 40 Novinky v kardiologii širšího medicínského významu AHA 2015 Orlando ......................................... 40 Nové zájmy a role anesteziologů v ambulantní léčbě ketaminovými infuzemi ................................. 43 Suplementum ............................................................................................................................................ 46 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

2

Statistika oboru anesteziologie a resuscitace .................................................................................... 46


3

Postgraduální témata Mozek – historické i nové názory Uvedené téma je stálou výzvou z pohledu neurologických chorob a onemocnění i komplikací v průběhu intenzivní péče. Pozornost se nezaměřuje pouze na akutní fázi velmi závažného až kritického stavu, ale i na obavy z dlouhodobých následků pro kognici, racionalitu i emocionální změny – na kvalitu dalšího života. V ohnisku volby optimální intenzivní péče jsou tekutinové bilance, jejich vliv na mozkovou perfuzi, na objem mozku, na dodání energetických zdrojů, na sedaci, její výběr, intenzitu a celkový protokol průběhu. Mozek a tekutiny v multifaktoriálním pohledu

Management tekutin a jejich bilance při akutních stavech, postihujících mozek, se v posledních desetiletích doplnily novými poznatky a tím i změnily velmi podstatně své protokoly. V minulosti – před érou dekompresní neurochirurgie byl edém mozku dáván do přímé a příčinné souvislosti s nitrolební hypertenzí a s bezprostřední příčinou smrti. Prioritní terapeutickou volbou se stala dehydratace s negativní bilancí tekutin minimálně 250 ml/den. (Benabid et al. 1980). Naproti tomu po subarachnoidálním krvácení se doporučovala záměrná hypervolemie jako prevence vzniku vazospazmů (Kassel et al. 1982). Obě doporučení nerespektovala poznatky z neurofyziologie ani nadřazenou zásadu, že voda se pohybuje mezi intravaskulárním prostorem, extracelulárním prostorem a intracelulárním prostorem podle osmotického gradientu při neporušené hematoencefalické bariéře, nikoli podle aktuální natremie. Neurofyziologicky je přijato, že při normosmolaritě plasmy se nesníží obsah vody v mozku v důsledku celkové dehydratace. Při zachované autoregulaci nezávisí perfuzní tlak v mozku na volemii a na minutovém srdečním výdeji, ale na hodnotě perfuzního tlaku v mozku a na rezistenci mozkových cév. Hypervolemie nezvýší průtok krve mozkem ani se nestane preventivním prostředkem před vznikem vazospazmů. Akutní poúrazová fáze po mozkolebečním poranění Cíle tekutinové terapie

Základní zásady postupu:  zachovat perfuzi mozku krví; 

cíleně ovlivnit objem mozku;



zajistit dodávání energetických zdrojů.


4

Perfuze mozku

Perfuze mozku ve zjednodušeném - základním pojetí závisí na hemoglobinu a volemii. Obsah kyslíku, jeho dodání do mozku je zásadní; optimální hodnota kolujícího hemoglobinu se stále diskutuje a souvisí i s liberální a/nebo restriktivní indikací krevní náhrady (Utter et al. 2011). V randomizované studii u 200 pacientů s mozkolebečním poraněním (Robertson et al. 2014) se neprokázaly po 6 měsících od úrazu příznivé rozdíly u pacientů, u nichž byla náhradou zajištěna hodnota hemoglobinu > 100 g/l; protokol a výsledky studie nebyly však plně validní. Nicméně současný trend, kdy se za indikační práh pro podání transfuze považuje teprve akutní snížení hodnoty koncentrace hemoglobinu na 70 g/l (Hébert, Carson 2014), není pro zajištění odpovídající mikrocirkulace v mozku s největší pravděpodobností přijatelný. Současná doporučení (Déringer 2011, Retter 2013)doporučují jako indikační trigger již vyšší údaje hemoglobinu, a to jako prevenci sekundárního - ischemického poškození mozku, k němuž může navíc přispívat i hypovolemie s hypotenzí. Diskutuje se o optimální hladině hemoglobinu 100 g/l pro tyto stavy a situace. Vliv hypervolemie dosud není přesně stanoven, a to ani s využitím dostupných metaanalýz; nejsou jednoznačně prokazatelné příznivé výsledky, které by svědčily ve prospěch zlepšení perfuze a oxygenace. Volemie má být z pohledu mozku udržována jako normovolemie. Zatím nemáme dostatek údajů, které by upřednostňovaly roztoky koloidů před krystaloidy. Hypotenze v akutní fázi po traumatu mozku je spojena s vyšší mortalitou a s nepříznivými výsledky mozkových funkcí u přeživších. Zásada vyžaduje v akutní situaci - pokud možno - zachovat normovolemii a systolickou normotenzi jako optimální. Přednemocniční podávání hypertonického roztoku natriumchloridu nevedlo ke zlepšení dlouhodobých poúrazových výsledků (Cooper 2004). Obdobně byl testován albumin, ale výsledky byly v prvních 28 poúrazových dnech ještě výrazněji nepříznivé. Jeho podání vedlo pravděpodobně ke zhoršení nitrolební hypertenze (Cooper 2013) po mozkolebečním poranění. Naproti tomu užití albuminu po subarachnoidálním krvácení se stále užívá a přinejmenším nemá nežádoucí účinky (Suarez 2014). Intracelulární objem v mozku

Normoosmolarita plasmy je základním předpokladem prevence vzniku intracelulárního prosáknutí a edému, protože o pohybu tekutiny rozhoduje rozdíl – gradient osmolarity; v neurointenzivní péči je zásadním pravidlem předejít hypoosmolaritě. Hyponatremie může zhoršit edém mozku a prosáknutí jeho hmoty, může vést k nitrolební hypertenzi a k nepříznivým následkům. Často, bohužel, doprovází akutní fázi po mozkolebečním poranění (Qureshi 2002). Ideálně by měla zůstat hematoencefalická bariéra jako bariéra zachována, takže přestup velkých molekul do mozkové tkáně by nebyl možný; závisel by pouze na Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

5

osmotickém gradientu mezi intravazálním kompartmentem a mozkovou tkání. Po úrazu je tato situace změněna. Reflekční koeficient dokumentuje selektivitu hematoencefalické bariéry k dané molekule a její velikosti. Nižší údaj svědčí o snadnějším přestupu. Fyziologický roztok má koeficient těsně se blížící k 1,0; mannitol má koeficient 0,9. Pokud je hematoencefalická bariéra poraněním poškozena, např. při kontuzi mozku, zvyšuje se její prostupnost a stoupá riziko vzniku edému – snadno přestupují voda i bílkoviny s tvorbou vazogenního edému. Komplexně se zvyšuje osmolarita mozkové tkáně a vlivem vyrovnávání gradientu narůstá edém mozku. O chování hematoencefalické bariéry u savců je málo výzkumných zpráv. Při zavřeném, krytém mozkolebečním poranění se údajně rychle na 30 minut zprůchodní – otevře hematoencefalická bariéra (Barzó 1996). Její dysfunkce s kvocientem mozkolebeční mok/albumin v plasmě ≥ 0,007 se v poslední době prokázala až u třetiny akutně poúrazových pacientů (Saw 2014). Pohyb vody podle osmotických gradientů lze terapeuticky ovlivnit osmoticky aktivními molekulami mobilizujícími vodu z poraněné tkáně mozku. Je-li osmolarita plasmy zvýšena aniž by se intracerebrální koncentrace osmolů změnila, sníží se v mozku obsah vody. V minulé době byly s tímto léčebným cílem užívány urea a glycerol. Měly za úkol ovlivnit edém mozku a snížit nitrolební tlak, ale měly velmi nepříznivé nežádoucí účinky. Dalším populárním přípravkem se stal manitol – byl rovněž účinný a nežádoucí účinky byly podstatně menší. Jeho působení nevede pouze k větší dehydrataci mozku; má rovněž vaskulární účinky s úvodním zvýšením průtoku krve mozkem a poté s následnou vazokonstrikcí. V posledních 30 letech začaly být užívány hypertonické roztoky natriumchloridu. Doporučení následovalo po úspěšných studiích na zvířatech. U pacientů s ložiskovým poraněním mozku vede k rychlému poklesu nitrolebního tlaku, a to v oblastech mozku, v nichž přetrvává intaktní hematoencefalická bariéra. Uvedený hypertonický roztok NaCl byl srovnáván s manitolem; tento má zřejmě srovnatelnou účinnost na snížení nitrolebního tlaku, ale liší se trvání účinku; dosud jsme nezískali dostatečná validní data, abychom jednomu z nich dali jednoznačnou přednost. Energetické zdroje

Mozek využívá přednostně glukózu, ale zásoba glykogenu je v něm velmi omezená. Trvalý příkon glukózy má z toho důvodu zásadní význam. Glukóza přestupuje facilitovaným transportem a extracelulární koncentrace glukózy v mozku přímo závisí na její plasmatické koncentraci. Velmi nepříznivě působí akutní i chronická hyper- i hypoglykemie. Základní zásada proto vyžaduje udržování normoglykemie. Klinicky je dosažení těsných normoglykemických hodnot obtížné, hrozí riziko hypoglykemie. Hodnoty glykemie < 2,2 mmol/l (40 mg/dl) v krvi (Nasraway 2007) byly Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

6

zjištěny až u 4 % pacientů v intenzivní péči specializovaných center a až u 18 – 19 % pacientů dalších zdravotnických zařízení. Intenzivní inzulinoterapie (Vespa 2006) snižuje extracelulární koncentraci glukózy v mozku, aniž by se změnil poměr laktát/pyruvát. Intersticiální obsah glukózy (Magnoni 2012) se snižuje zejména v metabolicky dysfunkčních oblastech mozku. Prevenci hypoglykemie je nutno věnovat velmi soustředěnou a soustavnou pozornost. Základní klinická doporučení

V akutní fázi po mozkolebečním poranění je nutno:  v tekutinové terapii zachovat normální systémovou hemodynamiku, která zajistí dostatečný průtok krve mozkem; 

zaměřit se na odpovídající příkon kyslíku;



zajistit úměrné zdroje energie včetně glukózy dodávané ze systémového oběhu;



cíleně udržovat odpovídající osmolaritu.

VINCENT, J-L. The Brain. ICU Management [online]. 2015, roč. 15, č. 3 [cit. 2016-01-18]. Dostupné z: https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/the-brain. STOCCHETTI, N. Fluid Choices in Brain Injury. ICU Management [online]. 2015, roč. 15, č. 3 [cit. 2016-01-18]. Dostupné z: https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/fluid-choices-in-brain-injury.

Klíčová slova: Mozek; Mozkolebeční poranění; Tekutinový a energetický management Keywords: Brain; Traumatic brain injury; Fluid and energetic management Drábková

Sedace v neurointenzivní péči, méně = více (?) v historickém pohledu V posledních desetiletích patří k zásadám intenzivní medicíny a neurointenzivní péče: 

omezit podávání sedativ a dodržovat denní režim s undulací hloubky sedace;



omezit indikaci sedace pouze na nezbytné případy a situace;



podávat dávky sedativ pouze po úroveň zajištění komfortu (Mehta et al. 2012).

Tyto změny přispěly k omezení délky umělé plicní ventilace a ke zkrácení pobytu pacientů v neurointenzivní péči, umožnily časnou fyzioterapii a rehabilitaci a snížily náklady. Omezily projevy mozkové dysfunkce, komatu a deliria. Snížila se i nutnost opakovaných, náročných a nákladných zobrazovacích kontrol. Vhodná strategie sedace umožňuje sledovat klinický průběh, časné stanovení prognózy, timing extubace bez nutnosti reintubace atd. (Shebabi et al. 2012). Zásady se ale méně dotkly neurointenzivní péče po mozkolebečních poranění, takže zatím nemáme dostatečně početné soubory ani plně validní studie. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

7

U pacientů po mozkolebečních poraněních se ne vždy dodržují denní epizody probuzení, nazývané epizodické vigilizace. Není vyloučen vznik vegetativní bouře s náhlým zvýšením nitrolebního tlaku a s hemodynamickými sympatomimetickými projevy; indikace musí být přísně selektivní, personalizované (Sharshar et al. 2014).

Indikace konstantního dávkování sedativních přípravků jsou i v současné době:  konvulze, opakování křečí; 

vysoký metabolický obrat v mozku;



vysoký nitrolební tlak;



sympatická hyperaktivita;



obtížné udržování normokapnie při tachypnoi s hyperventilací.

Současné sedativní postupy a protokoly v neurointenzivní péči

V akutní poúrazové fázi je nyní na jednotkách neurointenzivní péče medikamentózně sledováno 77 – 90 % pacientů. Podle desetileté skandinávské studie z let 1999 – 2009 z 16 neurocenter (Skoglund et al. 2013) jen 50 % pacientů absolvuje denní epizody tzv. vigilizace snížením podávaných sedativních přípravků. Neurofyziologická role a výtěžnost zůstávají navíc nezcela jisté. Existují zatím pouze tři nevelké klinické studie. Metodě se vytýká riziko vývoje nitrolební hypertenze a snížení průtoku krve mozkem při simultánním zvýšení metabolismu v mozku. U pacientů po mozkolebečních poraněních jsou ale tyto výkyvy méně vyznačeny, a to zejména v případech, kdy byla provedena neurochirurgická intervence, např. hemikraniektomie, zevní komorová drenáž, evakuace hematomu a roztříštěných tkání. Přesto podle studie (Helbook et al. 2012) jedna třetina pacientů v časné fázi po mozkolebečním poranění reagovala po poklesu úrovně sedace vzestupem nitrolebního tlaku nad 20 mmHg, neklidem a systémovou desaturací. Pouze u jednoho pacienta vedla vigilizace k usnadnění klinické neurologické diagnostiky. Pro snadnou vigilizaci byl ve studii zvolen krátkodobě účinný remifentanyl, pro setrvalou sedaci a k analgosedaci byl jednotně podáván fentanyl. Počty pacientů zařazených do studie byly však malé pro formulaci souhrnného metodického doporučení. Volba sedativ

K sedaci se běžně v neurointenzivní péči užívá propofol s potenciací midazolamem, výjimečně se při refrakterní nitrolební hypertenzi volí barbituráty (Egerod et al. 2010). Ideální sedativum pro neurointenzivní péči má základní cíle: 

snižuje metabolismus mozku (CMRO2);


8



udržuje příznivý poměr mezi průtokem krve mozkem (CBF) a dodávkou a spotřebou kyslíku v mozku;



nezvyšuje nitrolební tlak (ICP);



udržuje příznivý perfuzní tlak v mozkovém řečišti (CPP); nemá vliv na mozkovou cévní autoregulaci;



krátkodobě působí antiepilepticky;



jeho nástup, účinek a trvání jeho působení je prediktabilní.

Nicméně zatím nelze všechny účinky od jediného přípravku očekávat. Vlastnosti a účinky jednotlivých přípravků

Syntetické opioidy mají pouze malý vliv na nitrolební tlak (ICP) a na střední arteriální tlak (MAP). Pouze poměrně rychle podaný úvodní bolus mírně zvýší ICP a mírně sníží MAP. Remifentanil je výhodný krátkým trváním svého účinku a jeho předvídatelností a řadí se tím k první volbě. Ze sedativ jsou nejčastěji užívány propofol a midazolam. Propofol účinkuje rychle, spolehlivě a předvídatelně, s rychlým probuzením i po delším infuzním podávání. Snižuje metabolismus mozku, průtok krve mozkem (CBF) a nitrolební tlak (ICP), působí antikonvulzivně. Má nicméně nežádoucí účinky, a to na hemodynamiku. V neurointenzivní péči se poukazuje i na vznik metabolického syndromu propofolové infuze a z toho důvodu se doporučuje omezit jeho déledobé podávání. Midazolam ze skupiny benzodiazepinů se klinicky užívá nejčastěji. Má minimální depresivní účin na hemodynamiku. Snižuje metabolismus v mozku, snižuje průtok krve mozkem (CBF) a nitrolební tlak (ICP), a to v menší míře než propofol. Působí antikonvulzivně. Po déletrvajícím infuzním přívodu se jeho farmakokinetika ale stává nadále nepředvídatelnou, pravděpodobně přispívá i k rozvoji deliria. Zatím je pro spolehlivé srovnávání obou přípravků nedostatek robustních studií s jednotným protokolem. Ketamin jako antagonista NMDA receptorů nyní zažívá renesanci mezi přípravky v poúrazové fázi mozkolebečních poranění. Historicky byl obviňován ze zvyšování nitrolebního tlaku, ale tento předpokládaný nežádoucí účinek byl v několika prospektivních studiích vyvrácen. U pacientů s mozkolebečními poraněními buď nitrolební tlak neovlivňoval, nebo vedl pouze k jeho nevýznamnému a přechodnému zvýšení společně se zvýšením perfuzního tlaku v mozku nebo se dokonce nitrolební tlak snížil. Dexmedetomidin je sedativum s účinkem na alfa2-adrenergní receptory, uložené v locus coeruleus v mozkovém kmeni. Je určen pro lehkou sedaci. K jeho hlavnímu nežádoucímu účinku se řadí hypotenze a bradykardizace. Užívá se v intenzivní péči nejčastěji v případech, kdy je možné a vhodné zachovat spolupráci s pacientem. Omezuje výskyt deliria a zkracuje jeho trvání. Pro neurointenzivní péči je k dispozici dosud málo validních údajů. U neurochirurgických pacientů Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

9

navodí lehkou sedaci, na nitrolební tlak pravděpodobně neúčinkuje významněji. Přechodná systémová, a to zejména úvodní hypotenze není vyloučena (Aryan et al. 2006, James et al. 2012). Sedativa, neuroprotekce a neuroregenerace

Sedativa v neurointenzivní péči jsou ordinována často, protože snižují metabolický obrat v mozku a je možné, že tím přispívají k regeneraci jeho funkcí. Pravděpodobně ale nemají specifické neuroprotektivní vlastnosti. Výstupy z pokusů na zvířatech - krysách - naopak svědčí o tom, že propofol i midazolam mají negativní vliv na neuroregeneraci a na výsledné neurokognitivní funkce (Hertle et al. 2013, Thal et al. 2014). Výsledky nelze extrapolovat na lidský mozek, takže jsou nutné další klinické studie. Deprese kortikálních aktivit (CSD – cortical spreading depressions) se manifestují depolarizačními vlnami, které se propagují s pomalou frekvencí v šedé hmotě a odrážejí výkyvy iontové homeostázy a svědčí i o efluxu excitačních aminokyselin. Hypoteticky se spekuluje, že CSD přispívají k druhotnému inzultu mozku po subarachnoidálním krvácení a/nebo po mozkolebečním poranění. Nevelká nerandomizovaná studie s ketaminem (Sakowitz et al. 2009) prokazuje, že ketamin je schopen CSD zastavit. Naproti tomu se retrospektivně prokázalo, že midazolam dokonce vedl ke zvýšenému výskytu CSD (Hertle et al. 2012). Ketamin se jeví jako perspektivně slibný po mozkolebečních poraněních a širší studie s ním se očekávají. Závěry

Užití sedativ v neurointenzivní péči zatím nebylo studováno dostatečně. Dosud se stále podávají – až u 50 % pacientů - kontinuální sedativně účinkující infuze a často vyvolávají hlubší než potřebnou úroveň útlumu. V současné době zůstávají propofol a midazolam hlavními přípravky k sedaci. Perspektivní je ketamin a dexmedetomidin u pacientů v akutní fázi po mozkolebečním poranění. Současný stav našich znalostí o mozku a farmakoterapii neumožňuje se vyjádřit k neuroprotekci a neuroregeneraci. MEYFROIDT, G. Sedation in Acute Brain Injury – Less is More ICU Management [online]. 2015, roč. 15, č. 3 [cit. 2016-01-18]. Dostupné z: https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/sedation-in-acute-braininjury-less-is-more.

Klíčová slova: Neurointenzivní péče; Sedace; Akutní mozkolebeční trauma Keywords: Neurointensive care; Sedation; Acute traumatic brain injury Drábková


10

Cíle spirituality v současné intenzivní péči, komentáře i názory Základní prvky i cíle spirituality v intenzivní péči vyžadují u pacientů v kritickém stavu při vědomí i u členů jejich rodin sladit pocity, snahy, další životní cíle se závažností jejich akutního stavu a s jeho případným prognosticky nepříznivým zhoršováním. Hlavním prostředkem jsou opakované hovory s pacienty při vědomí a hovory s rozhodujícími osobami o volbě další léčby, o představách pacienta i rodiny o dalším průběhu atd. Studie

Uvedená prospektivní studie zhodnotila 249 společných hovorů o cílech a možnostech léčby, o její volbě na 13 jednotkách intenzivní péče – ICU. Partnery v diskusích bylo 651 osob, pověřených pacientem k rozhodování společně s psychokompetentními kritickými pacienty. Hovory byly vedeny se 441 ošetřujícími zdravotníky. Byly průběžně natáčeny a zachovány na elektronických nosičích a poté byly vždy velmi podrobně rozebrány a zhodnoceny. Většina – 77 % pacientů a jejich zástupců považovalo religiozitu nebo spiritualitu za velmi významný a výrazný prvek v poskytované intenzivní péči. Ale spirituální konkrétní témata jako taková byla obsahem pouze 16 % společných rozhovorů. V 65 % zahájili religiózní nebo spirituální otázky a témata členové rodin, zástupci pacientů. Pokud bylo spirituální téma do rozhovoru skutečně vneseno, byl rozhovor dále veden různorodě: 

V 15 případech je ošetřující zdravotníci konvertovali na medicínská témata;



Ve 14 případech doporučili zdravotníci pacientovi či jeho blízkým obrátit se na profesionální pracovníky spirituální péče;



Ve 13 případech vyjádřili zdravotničtí, ošetřující pracovníci empatii;



V 11 případech uznali zdravotníci názory členů rodiny či zástupců pacientů;



Ve 3 případech vysvětlovaly obě strany svá vlastní očekávání.

Pouze ve velmi malém počtu rozhovorů (osm z 249 případů) se zdravotníci sami aktivně zajímali o představy pacientů nebo se je snažili významově i emocionálně správně pochopit. Výsledky a jejich zhodnocení

Hodnocení výsledků ukazuje mezeru mezi spirituálními zájmy a požadavky pacientů a jejich blízkých a připraveností ošetřujících zdravotníků je chápat a empaticky je společně probírat. Většina ošetřujícího personálu má snahu téma převést na zdravotní problémy. Přitom především v intenzivní paliativní péči uvedené momenty postupují do popředí. Jsou stále častěji vyžadovány a formulovány až ve 3 % všech případů ošetřovaných na lůžkách stanic intenzivní péče. Pro společné hovory spirituálního rázu jsou angažováni zdravotníci, pracovníci spirituální péče, duchovní. Spirituální činnost patří do péče, přímo personalizované na daného pacienta a jeho blízké. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

11

Dosud dostupné publikace jsou především z paliativní intenzivní péče, z onkologie, z geriatrie. Témata i realizace hovorů i psychické podpory si zaslouží podstatně širší místo i v multidisciplinární intenzivní medicíně a péči. Význam bude narůstat s multikulturalitou spirituálních představ, přesvědčení i požadavků v budoucnosti; je právě čas pro tuto činnost zdravotníky připravit. FERRELL, Betty R. Keeping Spirituality on the Table. Medscape [online]. November 24, 2015 [cit. 2016-0118]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/854746. ERNECOFF, Natalie C., Farr A. CURLIN, Praewpannarai BUDDADHUMARUK a Douglas B. WHITE. Health Care Professionals’ Responses to Religious or Spiritual Statements by Surrogate Decision Makers During Goalsof-Care Discussions. JAMA Internal Medicine [online]. 2015, roč. 175, č. 10, s. 1662- [cit. 2016-01-20]. DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.4124. ISSN 2168-6106. Dostupné z: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamainternmed.2015.4124

Klíčová slova: Spiritualita; Religiozita Keywords: Spirituality; Religiosity Drábková

Chronická kritická choroba - nový fenomén a neuroendokrinní paradigma pro následnou intenzivní péči Chronická kritická choroba představuje nový syndrom holoorganického rázu, v němž neuroendokrinní osa hraje velmi významnou roli v celkové dekondici postiženého pacienta. Připojuje se po akutní stresové reakci u pacientů, kteří jsou vybaveni nepostačující fyziologickou rezervou pro zpracovávání a zvládnutí akutního inzultu prvního i druhého pořadí a jejich komplikací v rámci terciárního inzultu. Syndrom vytváří protrahované a často opakované kritické obrazy a pacienti bývají nedostatečnými nebo opakovaně selhávajícími respondéry i na plnou léčbu a preventivní opatření. Nový syndrom je ve své podstatě manifestním výsledkem úspěšné neodkladné resuscitace, je umožněn využitím soudobých možností velmi sofistikované a pohotové diagnostiky v akutních stavech v propojení na pokroky v intenzivní medicíně a ošetřovatelské intenzivní péči. Jeho vznik a obrazy jsou ale i odrazem odvrácené strany všech soudobých možností, protože profil pacientů se věkově významně zvýšil, operativa zmohutněla, komorbidity se staly podstatně častějšími a prostředí intenzivní péče na lůžkových stanicích i nejvyspělejších center přineslo rovněž nové komplikující momenty – sdílení multirezistentních patogenů, vývoj ICU myopatie, vznik syndromu imobility, riziko delirantních stavů i posttraumatické stresové poruchy a reaktivní deprese, rozvrácení biologické rytmicity. Ani velmi intenzivní preventivní snahy v akutní intenzivní medicíně a využití náležitých léčebných opatření z prověřených „balíčků“ nezaručují úspěch v dosažení předchozí osobnosti pacienta a kvality jeho pokračujícího života. Přibližně 5 % akutních pacientů je z uvedených důvodů indikováno do prodloužené, následné, dlouhodobé, pokračující intenzivní péče, do dlouhodobé Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

12

intenzivní ošetřovatelské péče a k postintenzivním cíleným kontrolám doznívajících změn a dosaženého stupně rekondice. Část non-respondérů je indikována do intenzivní paliativní péče. Neuroendokrinní poruchy až exhausce v akutním stavu i s dlouhodobou poruchou výkonnosti postihuje řadu neuroendokrinních systémů organismu a vytváří jejich komplexní klinický i laboratorní obraz. Odráží složitou patofyziologii akutní reakce, změněné neuroendokrinní výkonnosti, nedostačivosti na zvýšené nároky, selhávání či postupnou úpravu. Dává podněty i poznatky pro metabolomiku, která postupuje v medicíně do popředí výzkumné i klinické pozornosti. Změny lze z velké části diagnostikovat, sledovat a monitorovat podobně jako oběhové a dechové parametry nebo neurologické a mentální projevy, ale jejich léčebné ovlivnění není dosud zdaleka propracováno a jednoznačně doporučeno. Do souboru hlavních neuroendokrinních postižení se zařazují změny v celé řadě vzájemně propojených neuroendokrinních systémů, zejména: 

Osa: Hypothalamus – hypofýza – nadledvinky



Růstový hormon a jeho osa



Thyreoidální osa



Osa pohlavních hormonů a prolaktin

Akutní pacient a jeho obraz v intenzivní péči

V akutní fázi je kritická medicína a její péče především symptomatická, méně kauzální; je do velké míry nespecifická, společná různým stavům a zaměřená na dvě základní životní funkce – oběh a dýchání; v druhém pořadí zůstávají abnormity homeostázy a jejích mechanismů a změny, které probíhají v CNS. O přežití, resp. o úmrtí pacienta rozhoduje v průběhu prvního dne sám primární inzult; v průběhu dalších dnů do 7. dne jsou rozhodujícími faktory složky druhotného inzultu – intenzita celkové reakce – SIRS a závažnost multiorgánové dysfunkce. Do 28. dne se víceméně rozhoduje o možnosti regenerace, odeznění MODS a o postupné rekondici, v terapeuticky nezvladatelných případech se jedná naopak o multiorgánové selhávání s oddálenou smrtí. U přežívajících pacientů s nedostatečnou fyziologickou a funkční rezervou se rozvíjí chronická kritická choroba, trvající a progredující až jeden rok a to i při poměrně příznivě probíhající klinické trajektorii. Ani nadále se nevrací stav u velké části této kategorie ke stavu před úvodním inzultem – do pěti let se manifestuje zrychleným stárnutím i u pacientů ve středním věku. Rizikové faktory a stavy

Uvedený dlouhodobý a málo příznivý průběh je zejména vyznačen u křehkých pacientů, při superponovaných komplikacích, u seniorů, při trvající poruše neuropsychických funkcí. Byl definován pojmem chronická kritická choroba. Neovlivňuje 28denní mortalitu, ale je následným postupem s výraznými navazujícími projevy: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

13



Inzult – maligně probíhající akutní SIRS s aktivací cytokinů, neurohormonů, metabolickou odpovědí, s s imunoneschopností obrany; s deplecí fyziologické rezervy a s rizikem naprostého neuroendokrinního vyčerpání a metabolické dysfunkce.

Stresová reakce má za cíl:  zachování orgánové perfuze, zachování intravaskulárního kolujícího objemu, 

zvýšenou dostupnost metabolických zdrojů pro zánětlivě reagující tkáně,



zvýšenou dostupnost kyslíku pro buněčné stresové procesy,



hyperkoagulabilitu, vedoucí k prevenci krvácení,



uvolnění endorfinů k minimalizaci bolesti.

Do konfrontace s procesy je postavena fyziologická rezerva jedince. Ta představuje komplexní kapacitu organismu s úkoly a funkcemi:  vyrovnat se SIRS, zvýšit dodávku kyslíku pro metabolicky hyperdynamické nároky, 

zvýšit funkční reziduální kapacitu plic (FRC),



udržet koncentraci hemoglobinu,



udržet srdeční výdej a intaktní cévní řečiště,



zachovat funkce ledvin, především glomerulární filtraci postačující k vyloučení produktů metabolismu,



mít zálohu v dostatečné netukové tkáni k udržení metabolismu a výkonnosti, především dýchacích svalů a v možnosti navýšení sympatomedulárních působků.

Mezi zdroje vitální rezervy se metabolicky zařazují funkce jater a ledvin, nutriční procesy především uvolňované z netukových tkání svalstva, neurochemické a elektrolytové zdroje, rezervy pro hematopoetický a imunitní systém. Mortalita pacientů je z tohoto pohledu výrazem celkové deplece až vyčerpání zdrojů. Jako přitěžující složky se na ní podílejí: 

starší a postupující věk,



premorbidní omezení významných funkcí a chronická komorbidita, nepříznivé APACHE II. skóre,



alkoholismus, malnutrice,



pozdní zahájení neodkladné resuscitace a intenzivní péče ve zhoršujícím se celkovém stavu.

Poruchy se kombinují a potencují – procesy se společně uvádějí jako zákon snižující se rezervy s chronickým katabolismem až po naprostý deficit schopností obrany, kdy je záchrana jedince i za intenzivní péče již nemožná. Neuroendokrinní funkce


14

Akutní fáze Aktivní sekrece z předního laloku hypofýzy se zvýší, ale periferně se projeví inaktivita anabolických hormonů a působků. Proces je ještě zvratný, je nespecifický a společný různým příčinám inzultu. Vzniká akutní ztráta rezervy s omezenými možnostmi ji aktuálně doplnit. Protrahovaná kritická choroba vede k neuroendokrinnímu vyčerpání; obnova periferní senzitivity je neúplná se ztrátou centrální stimulace a za stálého omezování fyziologické rezervy; je postupně analogem zrychleného stárnutí. Adrenální osa - kůra nadledvin Zvýšená hladina plasmatického kortizolu je odrazem akutní reakce na tkáňové trauma; aktivují se makrofágy, uvolňují se cytokiny; je stimulováno uvolňování ACTH z předního laloku hypofýzy a vícečetných faktorů, uvolňovaných přímo z poškozených tkání. Adrenokortikální funkce

Akutní reakce je zřejmá ze zvýšení hladiny plasmatického kortizolu se vzestupem glykemie, z útlumu anabolismu; vede k retenci tekutin intravaskulárně i v dostupném extravaskulárním prostoru. Na podávané katecholaminy, na pozitivní inotropika a angiotensin II je zvýšená vazopresorická odpověď. Snížená imunitní odpověď může dokonce napodobovat „sebepoškozování organismu“. Kortizol

Kortizol udržuje tonus vaskulatury a potencuje vazokonstrikční účinky katecholaminů; zvyšuje počet a senzitivitu alfa a beta adrenergních receptorů, omezuje snižování jejich citlivosti a funkce, má pozitivní inotropní účineki. Zvyšuje se však vaskulární permeabilita, objem celkové tělesné vody. Zánětlivá reakce je kortizolem modulována: zvyšují se i protizánětlivé cytokiny IL4 a IL10, které usnadňují vazebné schopnosti receptorů pro kortizol. Chronická kritická choroba

Postupně se snižuje ACTH, zatímco hladina kortizolu zůstává zvýšena, kortizol se uvolňuje i alternativními procesy. Snižují se hodnoty androgenů; pregnenolon se přednostně konvertuje na kortizol. Hladina reninu zůstává vysoká, ale hladina aldosteronu se snižuje. Nadledviny přednostně produkují kortizol před androgeny a mineralokortikoidy, vliv na hemodynamiku se diskutuje bez sjednocujícíh názorů. Chronicky zvýšený kortizol vede k zvýšení rizika infekce, ke zhoršení hojivosti, k prodloužení katabolismu a k myopatii, přičemž se svalová nevýkonnost vztahuje i na dýchací svaly. Relativní nedostatečnost funkce nadledvin

Nedostatečná tvorba kortizolu v poměru k závažnosti protrahovaného kritického stavu, k nadřazeným centrálním funkcím vyvolává hypodynamický stav oběhu; připojení kortizolu k léčbě vazopresory zřejmě podporuje jejich účinnost (Barquist 1997, Rivers 2001). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

15

Laboratorní diagnostika je ale nepřesná, základní hodnota kortizolu v plasmě je nespolehlivá, stimulační dávka ACTH je stále diskutabilní a odpověď na její podání je velmi variabilní. Přesto jsou v klinických studiích uváděny příznivé výsledky (Bollaert, Crit Care Med 1998) při podávání hydrokortizonu v dávkách 100 mg po 8 hodinách po dobu 5 dnů, které zlepšily prognózu zejména septického šoku, při němž je hemodynamika plně závislá na podávaných katecholaminech; nedoporučuje se v těchto případech podávat ACTH a vyřešení příčiny šoku je v daném intervalu bezpodmínečné. Somatotropní osa

V akutní fázi je sice zvýšena produkce růstového hormonu (GH), ale současně se projeví periferní rezistence vůči jeho působení. GH je anabolicky účinný polypeptid s imunomodulační a lipolytickou aktivitou, jeho sekrece je centrálně stimulována k uvolňování (GHRH) a inhibována somatostatinem; jeho účinky jsou zčásti zajišťovány IGF-1 (inzulinu podobný růstový faktor-1). Akutní fáze

Akutní fáze po inzultu je vyznačena zvýšenou hladinou GH se ztrátou jeho pulzatility; klesá IGF-1 a tím i jeho vliv na cévní rezistenci; vazebné proteiny pro IGF-1 v oběhu jsou nízké (!). Periferní rezistence odráží katabolismus s uvolňováním glukózy, s antagonizací inzulinu přímým vlivem na funci GH; anabolické funkce jsou vypnuty i nepřímým vlivem zvýšených cytokinů. Změny GH a IGF1 závisí na schopnosti organismu časově odložit anabolismus a tvorbu látek, které jsou nutné k přežití vitálně nejvýznamnějších orgánů. Chronická kritická choroba

Klinický stav se z pohledu GH vyznačuje jeho sníženou pulzatilitou a poruchou rytmicity, která je podmínkou jeho účinnosti. Jeho vrcholová hodnota je nižší, hladiny jsou normální nebo nízké, uvolňování je chaotické. Je snížen IGF-1 a jeho acidolabilní podjednotka a navozuje syndrom nevyužití - mrhání energetickými a somatotropními zdroji (wasting syndrome). Při apoptotických procesech se zhoršuje hypoadrenergní situace i funkce štítné žlázy. Sekretagoga, která působí na tvorbu a uvolňování GH, jsou diskutována, protože dysfunkce hypotalamu neumožňuje jeho dostatečné uvolňování. Přímá náhrada GH se v současné době nepovažuje za účinnou. Thyreoidální osa

Patofyziologicky je navozen „ sick euthyroid syndrome“. Metabolická aktivita T3 má za fyziologického stavu vliv na inotropii a na chronotropii, zvyšuje reaktivitu na katecholaminy, snižuje periferní cévní rezistenci, podporuje aktivitu GH a jeho reakce, podporuje anabolismus. Zvyšuje absorpci v GIT, zejména glukózy a galaktózy, zlepšuje utilizaci glukózy působením inzulínu.


16

Akutní fáze

Hladina TSH je v normě, ale snižuje se kolující T3, je zvýšen jeho obrat úměrný závažnosti akutního stavu, je omezena degradace rT3 a je změněna hypotalamická zpětná vazba. Vzniká „low T3 syndrome“ z dosud neznámé příčiny, pravděpodobně navozený cytokiny. Zvyšují se hladiny volných mastných kyselin, klesají naopak koncentrace vazebných proteinů. Důvodem je pravděpodobně menší výdej energie a ochrana tělesných proteinů. Zvýšení koncentrace T3 se považuje za biomarker regenerace organismu při ústupu SIRS a MODS. Chronická kritická choroba

Hodnoty ZSH i T3 klesají, pravděpodobně vlivem zvýšené koncentrace dopaminu (endo- i exogenní); vzniká hyperkortizolemie, centrální hypotyreoidismus s rezistencí katabolického stavu vůči podávané nutriční intervenci. Thyreoidální osu lze do jisté míry reaktivovat nitrožilním podáváním TRH, TSH/TRH, není však průkazné, zda je přímá medikace T3 nebo T4 sama o sobě přínosná (Brent J Clin Endocrinol metab 83;1986: 309 – 319). V jeho studii náhrada thyroxinu sice zvýšila T3 a T4, ale TSH pokleslo a mortalita ve sledované a kontrolní skupině se nelišila. Thyreoidální sekretagoga (TSH + sekretatoga GH), (Van den Berghe et al.)byla schopna příznivě reaktivovat thyreoidální osu v T3, T4 i TSH. Při kombinaci s GH sekretagogy se obnovila potřebná pulzatilita GH a poklesl rT3. Osa pohlavních hormonů- gonadální

Testosteron je esenciální anabolický hormon (steroid). Jeho deficit je spojen s negativní dusíkovou bilancí. Akutní fáze

Prakticky všechny katabolické stavy jsou spojeny s nedostatkem testosteronu, jeho hladiny jsou setrvale nízké, i když jsou hodnoty gonadotropního LH (luteinizačního hormonu) normální. Prolaktin patří k imunoregulačním hormonům – receptory pro prolaktin jsou na T- a B-lymfocytech a umožňují jejich aktivaci. Chronická kritická choroba

Snížen je testosteron i LH a pokles se dále stupňuje, zejména při podávání exogenního dopaminu. Pulzatilita prolaktinu klesá, vzniká imunitní dysfunkce. Dopamin omezuje syntézu prolaktinu a vede k dysfunkci T-buněk a ke zhoršení chemotaxe neutrofilů. Stav navozuje hypogonadotrofický hypogonadismus.


17

Dopamin má nežádoucí účinky na neuroendokrinní funkce; snižuje prolaktin, luteinizační hormon – LH, dále TSH, testosteron, DHE-AS (dehyroepiandrosteronsulfát). Souhrn a klíčové body

Chronická kritická choroba je nové paradigma – trvalá deplece až exhausce fyziologické rezervy postiženého rizikového organismu. Zrychluje změny, analogické stárnutí. Většina intenzivistů se tradičně a konvenčně zaměřuje a soustředí na oběh a dýchání v porovnání k podceňovanému významu neuroendokrinní a metabolické dysfunkce. Ty jsou základem chronické kritické choroby a důvodem velmi pomalého zotavování. Adrenální dysfunkce je funkčně rovna perzistentnímu hyperkotikolismu a relativní adrenální nedostatečnosti. Hypotalamické snížení sekrece vede k deficitu růstového hormonu (GH), T3, prolaktinu i pohlavních hormonů – k celému komplexu nepříznivých a postupujících změn (down the road). Rozhodují o viabilitě v delším časovém horizontu, o kvalitě života u akutně zachráněných pacientů. Přímá náhrada exogenními hormony se neosvědčila, v budoucnosti by mohla být jejich sekretagoga slibnější. 2-Month Mortality and Functional Status of Critically Ill Adult Patients Receiving Prolonged Mechanical Ventilation. Chest [online]. 2002, roč. 121, č. 2, s. 549 - 558 [cit. 2016-01-25]. DOI: 10.1378/chest.121.2.549. ISBN 10.1378/chest.121.2.549. Dostupné z: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?doi=10.1378/chest.121.2.549 VAN DEN BERGHE, G., F. DE ZEGHER a R. BOUILLON. Clinical Review 95: Acute and Prolonged Critical Illness as Different Neuroendocrine Paradigma. J Clin Endocrinol Metab [online]. 1998, roč. 83, č. 6, s. 1827 – 1834 [cit. 2016-01-20]. Dostupné z: http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jcem.83.6.4763. LIGTENBERG, J., A. GIRBES, J. BEENTJES, J. TULLEKEN, T. WERF a J. ZIJLSTRA. Hormones in the critically ill patient: to intervene or not to intervene? Intensive Care Med [online]. 2001, roč. 27, č. 10, s. 1567 – 1577 [cit. 2016-01-20]. DOI: 10.1007/s001340101050. ISBN 10.1007/s001340101050. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s001340101050 WEISMÜLLER, K., M. A. WEIGAND a S. HOFER. The Neuroendocrine Axis: The Nervous System and Inflammation. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2012, s. 12 - 18 [cit. 2016-01-21]. ISBN 978-3-642-25716-2. DOI: 10.1007/978-3642-25716-2_2. Dostupné také z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-25716-2_2. NIN, N., J. L. IZQUIERDO-GARCÍA a J. A. LORENTE. The Metabolomic Approach to the Diagnosis of Critical Illness. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012 [online]. Cham: Springer International Publishing, 2012, s. 43 - 52 [cit. 2016-01-21]. ISBN 978-3-642-25716-2. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-25716-2_5 LAMAS, Daniela. Chronic Critical Illness. The New England Journal of Medicine [online]. 2014, roč. 370, č. 2, s. 175 -177 [cit. 2016-01-21]. DOI: 10.1056/NEJMms1310675. ISBN 10.1056/NEJMms1310675. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMms1310675 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

18

Klíčová slova: Chronická kritická choroba; Neuroendokrinní změny; Metabolomika Keywords: Chronic critical illness; Neuroendocrine alterations; Metabolomics Drábková

Následná intenzivní péče – nový fenomén Jarmila Drábková, KARIM / NIP-DIOP FN Motol, Praha Historická ohlédnutí

První historickou kazuistiku dlouhodobé a následné intenzivní péče vlastně popsal vídeňský neurolog F. Gertenbrand o tzv. traumatickém – apalickém vegetativním stavu u 15letého tanečníka na laně A. Geislera, který při představení 8. září 1885 spadl přibližně z výše stropu místnosti. Hoch přežil 245 dnů bez zlepšení bezvědomí v intenzivní ošetřovatelské péči své rodiny, zemřel na infekční komplikaci. Existují nicméně i velmi pozitivní kazuistiky a intenzivní medicína a péče postoupily téměř raketově ve svých možnostech ovlivnit mezní a déletrvající, kritické zdravotní stavy. Torben Olsen v 50. letech minulého století přežil jako tehdy dvouleté dítě epidemii poliomyelitidy ve Skandinávii na trvalé umělé ventilaci. S transportním domácím ventilátorem v červnu 1998 oslavil v pohodě ve své pracovně padesátiny jako odborník lingvistiky a literatury. Jan Werich prožil velmi aktivně svá seniorská léta s trvalou „mluvicí“ tracheostomií a s malým transportním ventilátorem Bird 8 ve svém domě na Kampě a neztratil humor, s nímž často sekundoval Jiřímu Suchému v Lucerně. V 70. letech minulého století se po rozšíření pohotové a účinné kardiopulmonální resuscitace očekávalo, že zachránění se záhy vrátí ke kvalitě svého předchozího života. Takto příznivé výsledky ale v mnoha a mnoha případech nenásledovaly. Poměrně velký podíl akutně kritických pacientů nebyl schopen vzdor pokrokům urgentní a intenzivní medicíny a péče dosáhnout pohotového zlepšení, které by umožnilo jejich překlad z lůžek resuscitační a intenzivní péče. Část z nich byla v seniorském věku nad 65 let; byli komorbidní, s vysokým skóre celkové křehkosti – Clinical Frailty Score kategorie 6 - 9, se závislostí na prodloužené až trvalé podpoře základních životních funkcí. Stalo se zřejmým, že vzniká nová nozologická jednotka – chronická kritická choroba s multiorgánovou dekondicí, kterou je nutno cíleně, komplexně a systematicky zvládnout až v delším čase a minimalizovat přitom omezené výsledky. V Evropě s velmi rozvinutými a vybavenými zdravotnickými systémy se tématu ujala Evropská společnost intenzivní medicíny – ESICM. S názvem a s výzvou na téma Chronic Critical Illness bylo uspořádáno první mezinárodní integrující sympózium 20. listopadu 1998 v Lovani v Belgii. Výstupy byly určující pro nové pojetí přínosné následné intenzivní péče (dále NIP) a dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (DIOP). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

19

Ihned se však ozvaly i ekonomické výhrady, např. v Kanadě, že pojištěnci vyčerpají celé - a to nejen své - zdravotní pojištění často v posledních 60 dnech před úmrtím a že přeživší dožijí jeden rok od své poslední kritické příhody pouze v 15 % původních případů. Propočet nákladů na NIP/DIOP nicméně postupně ozřejmil, že tato pracoviště vynakládají na své hospitalizované pacienty jen přibližně třetinové náklady v porovnání s akutní intenzivní péčí. Jsou např. omezena invazivní monitorování a mimotělní podpory, komplementární laboratorní vyšetřování; výživa je zajišťována především enterální cestou. Doprovodné postupy, např. časná mobilizace a rehabilitace nejsou finančně náročné. Technický rozvoj v intenzivní medicíně navíc postupně umožnil část pacientů svěřit sesterské ošetřovatelské péči a dokonce i instruovaným a kooperativním rodinám. Perspektivním trendem se stala např. dlouhodobá oxygenoterapie, domácí umělá plicní ventilace, ambulantní enterální nutrice atd. Postupně se vytvářel nejen nový systém, ale i sítě nových pracovišť. Pro intenzivní medicínu se diferencovala a zpřesňovala diagnostika a prognostika pacientů s dlouhodobým, ale přitom příznivým výhledem pro další kvalitu života. Doprovázely ji snahy vymezit současně profil pacientů s indikací paliativní léčby v úrovni intenzivní péče a se splněním jejích etických zásad – absence hladu, žízně, bolesti, stresu, dyskomfortu, utrpení a osamělosti. Novému fenoménu odpovídala i nová lůžková pracoviště ve stávajících zdravotnických zařízeních, postupně i nestátního rázu, navazující na současná KARIM/ARO i samostatná. Jejich režim se odlišil od akutních lůžek v mnoha ohledech, navázal na postintenzivní péči a doplnil celý navazující řetěz péče o současné a to narůstající pacientské „portfolio“. Rozvoj a současná situace z komplexních pohledů

V USA představuje počet ICU lůžek 10 % z celkového lůžkového fondu. Pacienti po nejdéle dvojnásobném průměrném trvání úvodní nákladné resuscitační/intenzivní léčby a péče jsou při stabilizaci stavu, ale při přetrvávající závislosti na medikamentózní podpoře oběhu, na umělé ventilaci, na infuzních kardiologických medikacích, na umělé výživě, s ICU myopatií a s obtížným odpojováním od umělé ventilace, ale neindikovaní k akutním operačním výkonům atd. překládáni dále. Aktuálně cílová jsou „long-term intensive care departments“, dokonce celá zdravotnická zařízení typu „long-term care hospitals“. Jejich jednotky mají ráz HDU – High Dependency Unit s významně nižšími náklady. Ve Velké Británii s 3% kapacitou akutních intenzivních lůžek se oddělí postupně pacienti s vysoce nepříznivou prognózou a s nezvratnou velmi závažnou poruchou vědomí do paliativní větve komfortní ošetřovatelské péče. Při trvající nejisté a dokonce příznivé prognóze jsou pacienti s pomalou regenerací přeloženi do subakutní revalidační péče s rehabilitací, s fyzioterapií, s léčbou komorbidit, s pokračující imunosupresí, s podporou ventilace a oxygenace, s cílenou ergoterapií. Včas se zahájí sociální jednání pro zajištění kontinuity péče v domácím prostředí, na pracovišti DIOP. Obdobné systémy mají např. Nizozemí a Belgie. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

20

Situace v České republice

Nové trendy se v ČR začaly rozbíhat hned od začátku 21. století. Vnikly aktivity zastřešující domácí umělou plicní ventilaci (DUPV), zaštítěné jednotným projektem MZ ČR a VZP od roku 2003. Byl založen první lůžkový OCHRIP (Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče) ve Fakultní nemocnici v Praze v Motole s kapacitou 12 lůžek. Rozvoj v uplynulém období byl v letech 2014 a 2015 demonstrován v následujících statistických údajích: 

DUPV systém je zformulován od roku 2003. V roce 2014 byly na odborné akci Akutne.cz shrnuty údaje garantkou – Mgr. Mičudovou, náměstkyní ošetřovatelské péče ve FN BrnoBohunice k 16. květnu 2014:



Počet podaných žádostí



z toho 2/3 muži



Počet realizovaných žádostí

140



Počet pacientů aktuálně s DUPV

90



Počet čekatelů

3



Nyní pacientů s DUPV do 18 let věku

50



Celkově dětí a nezletilých od roku 2003

87



Nejmladší DUPV pacient - věk

1 rok



Nejstarší DUPV pacient - věk

86 let



Nejdelší doba na DUPV

10,5 roku



NIP – následná intezivní péče – trvale přítomen i lékařský personál: závažnější, ventilodependentní a komplikovaní pacienti



DIOP – dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče – lékařský personál k vedení léčby a péče a k dosažení pro aktuální péči – pacienti nejčastěji nezávislí na umělé ventilaci, ale s tracheostomií, i.v. vstupy, umělou výživou, polohováním, ležící, závislí, s ošetřovatelskou rehabilitací, Frailty Index 6 – 9 atd.



Tč. NIP = 299 lůžek, DIOP = 167 lůžek



Počet přijatých v roce 2014 na NIP = 1 285 pacientů, tj. 3,8 % z akutních lůžek RIP



Z tohoto počtu 532 seniorů s nadpoloviční většinou interně -neurologických diagnóz



Počet přijatých v roce 2014 na DIOP = 286 pacientů



Z tohoto počtu 140 seniorů, tj. přibližně polovina



Indikováni pacienti z AR lůžek, JIP po základní stabilizaci akutního stavu a vyžadující pokračující intenzivní péči – počty indikovaných a přijatých trvale narůstají

153


21



Diagnostické skupiny: Stavy po KPR, dekompenzace CHOPN, vysoká spinální traumata, polytraumata, zejm. v kombinaci s mozkolebečním poraněním, stavy po velmi závažných cévních mozkových příhodách, myodystrofie atd.



Nejčastější trajektorie a komplikace představuje pomalá úprava multiorgánové dysfunkce, organických psychosyndromů, kognitivní dysfunkce, dále komplikující ICU myopatie, obtížné odpojování od umělé ventilace, popř. příprava na trvalou DUPV, dále výskyt nemocničních komplikujících infekcí s multirezistentními patogeny a mutanty typu MRSA, Clostridium difficile.

V posledních letech (2011) byly MZ ČR vydány i seznamy indikací, instrukce pro jednotné vykazování, instrukce o hodnocení úhrady, požadavky na personální a technické vybavení, odlišné od TISS kódů akutních intenzivních lůžek. Vznikla občanská iniciativa Dech života pro DUPV pacienty, existuje plán vytvořit krajská respirační centra. V roce 2014/2015 projednal informace a budoucí trendy i zdravotní výbor Sněmovny s tématy DUPV a NIP/DIOP; přednášky a závěry jsou uvedeny na příslušných webových stránkách. Odbornou záštitu nad novými tématy a aktivitami převzala Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. Hledá se jednotná strategie, formulují jednotné postupy, kategorizuje se prognostické posuzování úměrné vyspělému zdravotnictví, posuzují se náklady na zachráněný život a na kvalitu jeho dalšího trvání (QALY – Quality Adjusted Life Years). Významně se „zlidšťuje“ režim na NIP/DIOP s respektem k cirkadiánní rytmicitě, k subjektivním potřebám pacientů, k prevenci posttraumatické stresové poruchy, k ochraně zdravotnického personálu před vyhořením, k informaci spolupracujících klinických oborů o výsledcích péče atd. V ambulantní složce je třeba najít místo pro postintenzivní péči a DUPV, je vhodné šíře a kvalitně informovat veřejnost o možnostech i o mezích soudobé intenzivní péče.

Literatura u autorky


22

Varia Nakolik může celková anestezie u dětí ovlivnit další vývoj jejich mozku? V současné době náležejí k velmi významným tématům možné nežádoucí účinky opakované celkové anestezie, podané dětem ve věku 3 – 4 let, a to na jejich mentální funkce. Tématu se věnuje např. studie, uveřejněná v Pediatrics 2015; 136:e12, doi:10.1542/peds.2014-3526. Uvádí, že děti, kterým byla podána celková anestezie před čtvrtým rokem jejich věku, měly posléze nižší IQ, sníženou denzitu mozkové tkáně, pomalejší řečové projevy a nižší stupeň chápání než kontrolní skupina dětí, kterým celková anestezie v tomto období podána nebyla. Renomované odborné periodikum Anesthesiology uzavírá, že podání regionální anestezie by se mělo stát první volbou u dětí do jednoho roku jejich věku. Operační výkony u dětí do jednoho roku jejich věku se indikačně liší. Většina z nich není elektivní, ale přesto některé indikace vyžadují vícečetné výkony a/nebo velmi závažné výkony včetně kardiochirurgických výkonů, dokonce prováděných v mimotělním oběhu. Navíc nelze zcela oddělit vliv výkonu od podané anestezie. Výzkum se na vliv celkových anestetik na vyvíjející se mozek soustředí nyní z mnoha pohledů. Studie

Retrospektivní studie se provádějí a hodnotí u mláďat pokusných zvířat a opírají se i o klinické skórovací výsledky cestou:  Oral and Written Language Scales 

Wechsler Intelligence Scale.

Klinické aspekty

Soubor zahrnul 53 účastníků ve věku 5 – 18 let bez anestezie a výkonu a soubor 53 dětí stejného věku po výkonech, provedených v jejich věku do 4 let. Průměrné testovací skóre pro všech 106 zařazených dětí bylo v rámci populační normy nezávislé na operační anamnéze. Pokud byly děti blíže rozřazeny podle věku, dále podle pohlaví, zručnosti a socioekonomického stavu, byly výsledky skóre při pozitivní – prodělané celkové anestezii signifikantně nižší při hodnocení jejich chápání a projevů. Snížení obou korelovalo s menší denzitou šedé hmoty mozkové v kůře týlního laloku a v mozečku, zjištěné vyšetřením pomocí fMRI. Srovnání v tomto směru nebylo signifikantní vůči celkové populaci. Srovnání skóre v řečových projevech se projevilo pro hodnocení jako nejvíce reprezentativní (viz publikace) a zhodnocení výsledků se jeví tímto způsobem jako optimální metoda (British Journal of Anaesthesia 2014; 113: 443 – 451). MRI prokázalo buněčnou smrt v zadních oblastech mozku u pokusných zvířat. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

23

Nicméně, zatím jsou všechny výsledky klinických studií retrospektivní a příčiny zjištěných MRI nálezů nelze jednoznačně určit. Ekonomické a sociální aspekty

Sociální zhodnocení rozdílů v roce2008 uzavřelo propočty zjištěním, že jednobodový pokles v IQ sníží životní výdělek o 18 000 US dolarů. Ztráta 5 bodů v IQ u 6 milionů dětí, které jsou každým rokem v USA operovány, by mohlo omezit životní výdělek ve výši až 540 miliard US dolarů. Diskuse se odvíjí a realizuje i v otázkách, zda deficit s rozdílem 5 bodů v IQ znamená např. nepřijetí na Ivy League School oproti příjmu na běžnou školu komunity. Problém tím nabývá i samostatný socioekonomický význam. Vůči ekonomickému rozboru se ozvala okamžitě řada výhrad a kritických napadení. Dosažení spolehlivých výsledků dalších studií je bezpodmínečné, zodpovězení všech souvisejících otázek vyžaduje další výzkum. Homogenní soubory operačních výkonů a anestezií, neurokognitivní testy před výkony a po nich, genotyp i fenotypy posuzovaných dětí, výčet a hodnocení přidružených dětských nemocí včetně chronických uroinfekcí, otogenních infekcí, dýchacích obtíží při hypertrofické nosní mandli atd. Srovnání celkové a regionální anestezie je především ve dvou studiích, uveřejněných v Anesthesiology 2015; 7: 38 – 54 a 55 - 65. Studie hodnotily pooperační apnoe po herniotomii, provedené u 722 dětí v prvním roce jejich věku. Regionální anestezie snížila výskyt pooperační apnoe v prvních 30 minutách po ukončení anestezie. Australská studie z Melbourne zhodnotila 339 dětských pacientů se subarachnoidální anestezií. Téměř v 17 % případů bylo nutné doplnit použitý způsob podání celkově účinnými přípravky. Na části těchto neúspěšných případů se ale s největší pravděpodobností podílela nezkušenost anesteziologa v podávání „spinální anestezie“ malým dětem. Pokud anesteziolog nemá dostatečné zkušenosti, je úspěch subarachnoidální anestezie jen v 86,9 % případů a při kombinovaném kaudálním a subarachnoidálním přístupu jen v 76,1 % případů. Další studie jsou plánovány i ve spolupráci FDA a International Anesthesia Research Society, protože celé téma je třeba v nejbližší budoucnosti dále řešit komplexně a uspokojivě a také je i vyřešit. CRIST, Carolyn. General Anesthesia in Peds May Affect Brain Development and IQ Scores. Clinical Anesthesiology [online]. September 2, 2015 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://www.anesthesiologynews.com/Clinical-Anesthesiology/Article/09-15/General-Anesthesia-in-PedsMay-Affect-Brain-Development-and-IQ-Scores/33487/ses=ogst BACKELJAUW, B., S. K. HOLLAND, M. ALTAYE a A. W. LOEPKE. Cognition and Brain Structure Following Early Childhood Surgery With Anesthesia. Pediatrics [online]. July 2015, roč. 136, č. 1 [cit. 2016-01-21]. DOI: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

24

10.1542/peds.2014-3526. ISBN 10.1542/peds.2014-3526. Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2014-3526

Klíčová slova: Celková anestezie dětí; Nežádoucí účinky celkové anestezie; Mentální funkce, IQ Keywords: General anaesthesia in children; Adverse effects of general anaesthesia; Mental functions; IQ Drábková

Riziko zhoršení kognitivních funkcí je po celkové anestezii výraznější u starších žen v porovnání s muži Kanadská studie (Toronto, Portland) popisuje u 500 osob pokročilejšího věku zhoršení neurologických a kognitivních funkcí společně s rozšířením komorového systému v porovnání s věkově srovnatelnými občany, kteří neprodělali recentní chirurgický výkon v celkové anestezii. Vyšší riziko bylo zjištěno u starších žen i mužů - v seniorském věku, ale výraznější zhoršení bylo zaznamenáno zejména u starších žen. V USA je ročně podáno více než 40 milionů anestezií a starší lidé v tomto souboru představují více než jednu třetinu. Je známo, že ženy více inklinují k Alzheimerově chorobě. Vzájemné vztahy z pohledu genetiky, pohlaví a pooperačního kognitivního zhoršení ale dosud nebyly systematicky sledovány. Studie

Uvedená kanadská studie je založena na retrospektivní analýze dvou longitudinálních studií kognitivního stárnutí (Portland, Oregon, USA). Ucelené téma bylo prezentováno jako abstrakt 5336 na 2015 Alzheimer´s Association International Conference. Zdroje hodnocených studií V roce 2000 byly uveřejněny výsledky (Neurology 2000; 54: 105 – 113) u 304 seniorů z řad obyvatelstva, u nichž se nepodílely na stavu jejich mentální kognice hendikepující faktory a chronická morbidita – hypertenze, diabetes mellitus, cerebrovaskulární okluzivní choroba. V roce 2011 byly publikovány výsledky u 223 seniorů – mužů i žen. Studie monitorovala jejich Barthelův index (ADL - Activities of Daily Living) po dobu 33 měsíců a zařazení účastníci absolvovali i fyzické a neuropsychologické testy (J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2011; 66B:i180-i190). Z celkového počtu 527 zařazených účastníků se 182 podrobilo celkem 331 chirurgickým výkonům v celkové anestezii. Byli posouzeni podle věku, podle výše vzdělání, podle závažnosti daného onemocnění nebo úrazu, pro které byli operováni, dále podle dlouhodobých změn v kognici, v mentálních funkcích a podle objemu mozku a komorového systému, podle počtu absolvovaných celkových anestezií, jejich průběhu a trvání.


25

U mužů po celkové anestezii se prokázalo rychlejší zhoršování a propad kognitivních a mentálních funkcí oproti neanestezovanému kontrolnímu souboru. Byly hodnoceny MMS (Minimal Mental State) – P= 0,009; ADL (Activities of Daily Living) – P = 0,024, skóre demence – P = 0,027. U žen po celkové anestezii v porovnání s muži se prokázalo signifikantně rychlejší zhoršování: MMS – P < 0,001; ADL – P < 0,001; klinická škála demence – P = 0,001; zpomalení logické paměti – P = 0,011; zvětšení objemu komorového systému – P = 0,005. Rozdíly byly výraznější, pokud se jednalo o opakované výkony a celkové anestezie. Ženské pohlaví a přítomnost ApoE4 (apolipoproteinu 4 – markeru Alzheimerovy choroby) riziko ještě zvyšují. Objektivně lze MRI zobrazením prokázat u žen rozšíření komorového systému, které se u mužů neprokázalo. V diskusi nad výsledky se zvažuje, zda se jedná skutečně o zrychlení kognitivního zhoršování po operačních výkonech v celkové anestezii nebo zda výkon pouze zvýrazní a urychlí rozvoj již stávající demence. Z retrospektivních longitudinálních studií nelze neuropatologický podklad posoudit. Další výzkum se bude soustředit v prospektivních studiích s jednotným protokolem na individuální vulnerabilitu jednotlivců, na možnosti zvýšené citlivosti vůči anestezii a vůči jednotlivým celkovým anestetikům, na pohlaví a na genetické rizikové faktory. AGRES, Ted. Risk for Cognitive Decline Greater in Older Women Following General Anesthesia and Surgery. Clinical Anesthesiology [online]. November 13, 2015 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://www.anesthesiologynews.com/Clinical-Anesthesiology/Article/11-15/Risk-for-Cognitive-DeclineGreater-in-Older-Women-Following-General-Anesthesia-and-Surgery/34096

Klíčová slova: Kognitivní dysfunkce a zhoršení; Následky celkové anestezie a chirurgického výkonu; Alzheimerova nemoc Keywords: Cognitive dysfunction and deterioration; Sequelae of general anesthesia and surgery; Alzheimer´s disease Drábková

Deprese při demenci – informace vhodná i pro anesteziology/intenzivisty Depresivní symptomatologie je častější u seniorů a to především ve spojení s demencí. Ve 30 % doprovází vaskulární demenci, m. Alzheimer a ve více než ve 40 % Parkinsonovu a Huntingtonovu chorobu. Klinické projevy

Deprese zhoršuje náladu, nevylučuje zlostnost, podněcuje snadno dráždivost nebo naopak vyvolává a potencuje anxietu. Vede k poruše biologických rytmů spánku, k poklesu chuti k jídlu a k jiným aktivitám, navozuje ztrátu energie. Vede negativita, pocit beznaděje až nihilismus. Projevuje se pocitem bezvýznamnosti a viny, může vést až k sebepoškozování. Není vyloučen Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

26

významný pokles kognitivních funkcí. Vede k sociální izolovanosti, ke ztrátám zájmů vůči vlastní osobě i k okolí, k omezení aktivit a k apatii. Projevy a jejich intenzita se liší podle předchozí osobnosti. Je třeba se informovat i o předchozí anamnéze v rodině. Na rozdíl od deliria se vyvíjí často týdny až po dobu několika měsíců, ale může se s náhlým rozvojem deliria v perioperačním období a v závažném stavu kombinovat. Studie uvádějí, že zhoršuje prognózu hojení a kvality života po závažném stavu a v pooperačním období až o jednu třetinu v porovnání s pozitivně laděnými jedinci. Klinické hodnocení

Diferenciální diagnostika je nutná především mezi depresivní chorobou, demencí, ovlivněním psychofarmaky, celkovou anestezií, mozkovou dysfunkcí, organickým psychosyndromem. Do diferenciální diagnostiky patří společné diagnostické prvky metody: hematologické, endokrinologické, zobrazovací. Z pohledu klinické symptomatologie je pro ošetřujícího lékaře nutné zhodnocení: 

Zhoršení základní choroby, možnost deliria;



Zhoršení již předchozí deprese;



Akutní rozvoj demence;



Užívání, preskripce a ordinace přípravků a dalších látek: alkohol, marihuana, opioidy, sedativa.

Zhodnocení se odvíjí i od skórovacích systémů:  Cornell Scale for Depresion in Dementia; 

Geriatric Depression Scale ve verzi 15 jednoduchých kritérií;



Motgomery-Asberg Depression Rating Scale.

Zhodnocení doplní a zpřesní psychiatrické konzilium. Postup Nefarmakologické možnosti



Sociální a fyzické aktivity podle předchozích priorit;



Podpora pozitivního a optimistického ladění ve smyslu „poloplné sklenice“;



Behaviorální a interpersonální psychoterapie ošetřujícími zdravotníky i členy rodiny;



Doplňující roli mají sociální pracovníci a ergoterapeuti.


27

Farmakologické možnosti



Antidepresiva jsou s postupujícím stárnutím méně účinná. Nicméně SSRI skupina léků stále zůstává první volbou při převažující depresi. Při nespavosti je doplňuje mirtazapin.



Tricyklická antidepresiva mohou naopak svým anticholinergním působením zhoršovat kognitivní funkce. Účinek antidepresiv se manifestuje po 4 – 6 týdnech u pacientů, kteří jsou pro ně senzitivními respondéry.



Interakce s dalšími léky u seniorů, s jejich změněným metabolismem a s poklesem eliminačních schopností je třeba zohlednit v dávkování.



Celková podpora s hydratací a nutriční intervencí jsou základní podmínkou úspěchu.



K vyšetřením před terapií je třeba vyšetřit natremii a poté ji sledovat přibližně po 14 dnech hyponatremie totiž patří k nejčastějším nežádoucím účinkům antidepresiv již po prvním týdnu jejich podávání.

Spolupráce s psychiatry a s gerontology je plně indikována. KITCHING, D. Depression in Dementia. Australian Prescriber [online]. 2015, roč. 38, č. 6, s. 209 -211 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/38/6/issue/212.pdf#page=25

Klíčová slova: Deprese; Demence Keywords: Depression; Dementia Drábková

Soudobé porovnávání mírné terapeutické hypotermie/cíleného managementu tělesné teploty při klinicky různých vyvolávajících momentech Profylaktická tzv. terapeutická hypotermie po mozkolebečním poranění zhoršuje výslednou prognózu (New Engl. J. Med., říjen 2015). Z toho důvodu byla i předčasně ukončena skotská studie, vedená týmem z Edinburghu. Probíhala v časovém rozmezí listopad 2009 – říjen 2014. Bylo prověřeno 387 dospělých pacientů s hodnotou nitrolebního tlaku (ICP) nad 20 mmHg z mnoha částí světa ve sledované a v kontrolní skupině, přičemž v obou skupinách byla v úvodu užita sedace a umělá ventilace. Pacienti byli poté rozděleni do skupiny tradičního postupu bez terapeuticky cílené hypotermie a do skupiny s hypotermií. V obou skupinách byla podle individuální indikace provedena dekompresní kraniotomie. Po 6 měsících bylo zhodnoceno Extended GOS – Glasgow Outcome Score (GOS – E) s rozmezím 1 – 8 od nejhoršího výsledku vzestupně až po nejlepší. Za příznivý výsledný stav bylo považováno GOSE v rozmezí 5–8. V porovnání výše uvedených obou metod byl zjištěn rozdíl 1,53 (95% CI; 1,02 – 2,30; p = 0,04). Vyšších skóre dosáhlo 26 % pacientů v souboru s hypotermií a 37 % pacientů bez hypotermie (p = 0,03).


28

Extra intervence – viz výše – s cílem přetrvávajícího snížení zvýšeného ICP byla indikována u 54 % pacientů v kontrolní skupině a ve 44 % ve skupině pacientů s hypotermií. Obdobný výzkum by měl následovat i pro postupy při anoxickém poškození mozku, pro nitrolební – intracerebrální krvácení podobně, jako je užíváno po náhlé zástavě oběhu a po kardiopulmonální resuscitaci. Výzkum se musí šíře zaměřit i na pásmo teploty tělesného jádra a na dlouhodobé výsledky. Zatím jsou totiž k dispozici a citovány příznivé výsledky po cíleném navození a udržování nižší tělesné teploty a mírné hypotermie při pozástavovém syndromu po kardiopulmonální resuscitaci. V těchto situacích se popisují např. příznivější výsledky i po náhlé zástavě oběhu s rytmem, neindikovaným a neovlivnitelným elektrovýboji. Ve Philadelphii (USA) se univerzitní výzkumný tým věnoval retrospektivní studii 519 zresuscitovaných pacientů s úvodní nedefibrilovatelnou maligní arytmií při náhlé zástavě oběhu. Mírná hypotermie u nich zlepšila přežití i následné neurologické výsledky. Soubory – sledovaný i kontrolní byly zhodnoceny na základě kategorizace podle tělesné teploty, věku, pohlaví, podle místa vzniku náhlé srdeční zástavy, podle trvání do obnovy spontánního oběhu a podle přítomnosti a aktivity svědků zástavy. Pacienti po náhlé srdeční zástavě s terapeutickou hypotermií byli významně mladší, měli déletrvající zástavu; častěji se vyskytla asystolie jako úvodní rytmus. Přežití ve skupině s terapeutickou hypotermií bylo vyšší – 29 % v porovnání s přežitím bez terapeutické hypotermie v 15 %. Mozkové/mentální funkce byly ve svých výsledcích významně lepší ve skupině s terapeutickou hypotermií ve 21 %, ve druhé skupině bylo analogických výsledků dosaženo pouze v 10 %. Terapeutická hypotermie byla v daném souboru spojena s 3,5násobným zvýšením pravděpodobnosti dosažení příznivého neurologického výsledku a s 2,8násobným zvýšením pravděpodobnosti přežití a propuštění z hospitalizace v porovnání se skupinou pacientů bez hypotermie. Výsledky byly in extenso zveřejněny v časopise Circulation 16. listopadu 2015. I další studie v diskusi autorské skupiny svědčí o příznivém ovlivnění terapeutickou hypotermií z pohledu přežití o 31% a z pohledu kvality dalšího života až o 41 %. Výsledky této skupiny s náhlou zástavou srdeční a s neodkladnou resuscitací se zřejmě významně liší od skupiny s mozkolebečním poraněním. Téma vyžaduje upřesňující studie. RAJ, A. Prophylactic Hypothermia After Brain Trauma Worsens Outcomes. Clinical Anesthesiology [online]. December 1, 2015 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://www.anesthesiologynews.com/ClinicalAnesthesiology/Article/12-15/Prophylactic-Hypothermia-After-Brain-Trauma-Worsens-Outcomes/34405 ANDREWS, Peter J. D., H. Louise SINCLAIR, Aryelly RODRIGUEZ, Bridget A. HARRIS, Claire G. BATTISON, Jonathan K. J. RHODES a Gordon D. MURRAY. Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

29

Brain Injury. The New England Journal of Medicine [online]. 2015, roč. 373, č. 25, s. 2403-2412 [online]. [cit. 2016-01-21]. DOI: 10.1056/NEJMoa1507581. ISBN 10.1056/NEJMoa1507581. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1507581 Hypothermia Treatment Helps Cardiac Arrest Victims. HospiMedica [online]. December 1, 2015 [cit. 201601-21]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical-care/articles/294761571/hypothermiatreatment-helps-cardiac-arrest-victims.html

Klíčová slova: Náhlá zástava srdeční; Poresuscitační syndrom; Mozkolebeční poranění; Terapeutická hypotermie; Mozkové/mentální funkce Keywords: Sudden cardiac arrest; Postresuscitation syndrome; Traumatic brain injury; Therapeutic hypothermia; brain/mental functions Drábková

Mortalita i komorbidity jsou stále velmi závažné u pacientů s karbapenemrezistentními patogeny skupiny Enterobacteriaceae Pacienti se závažnými patogeny ze skupiny Enterobacteriaceae, rezistentními na antibiotika ze skupiny karbapenemů (dále CRE) jsou nebezpečné nejen pro daného pacienta- nositele, ale i pro vysoké riziko přenosu na další osoby, spolupacienty i ošetřující. Nositelé uvedených rezistentních patogenů nejčastěji patří k dlouhodobě hospitalizovaným na lůžkách intenzivní péče. Celá řada z nich trpí renální dysfunkcí a doznívajícím multiorgánovým poškozením. Studie

Retrospektivní analýza 257 CRE pacientů z 22 zdravotnických zařízení v UK , v Itálii a v Řecku byla provedena za dobu 6 měsíců se sledováním a s rozborem základních demografických údajů pacientů i údajů o patogenech, s rozborem léčby i výsledků. Případy byly roztříděny podle různých indikací: 

bakteriální pneumonie bez umělé ventilace, s nutností umělé ventilace;



přítomnost – absence bakteriemie;



pooperační zánětlivé komplikace atd.

Jejich společnými infekčními vyvolávajícími patogeny byly CRE. Výsledky a hodnocení

Mortalita k 28. dnu byla u CRE pacientů 28 %. Klinický léčebný úspěch byl dosažen pouze v 57 %. Eradikace patogenů byla úspěšná jen v 52 %. Častá byla kombinace s přetrvávající až chronickou renální nedostatečností a časté bylo rovněž spojení se septickým šokem.


30

Výsledky jsou hodnoceny jako nepříznivé až velmi varovné, současná léčba jako nekvalitně cílená a nevhodně kombinovaná. Je třeba hledat nové a účinnější alternativy prevence, profylaxe i léčby. High mortality, comorbidities persist in patients with severe CRE infection. Healio Infectious Disease News [online]. September 21, 2015 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://www.healio.com/infectiousdisease/emerging-diseases/news/online/%7B1ef2fca5-777c-478d-905e-e295290da684%7D/high-mortalitycomorbidities-persist-in-patients-with-severe-cre-infection

Klíčová slova: Enterobacteriaceae; Karbapenemy; Rezistence; Nemocniční infekce Keywords: Enterobacteriaceae; Carbapenems; Resistanceš; Nosocomial infections Drábková

Nanohoubičky jako absorbéry toxinů infekčních patogenů Do terapie lokalizovaných infekčních procesů se nově a úspěšně zařadily nanohoubičky, schopné absorbovat toxiny virulentního stafylokoku typu MRSA. Studie

Studie byla provedena univerzitním výzkumným týmem v San Diegu (USA) a v Šanghaji (Čína). Unihybridní nanomateriál ve formě nanočástic obdukovaných membránou erytrocytů je schopen absorpce toxinů, vytvářených MRSA, Escherichia coli a dalších rezistentních patogenů, a to na hydrogel, vytvořený z vody a polymerů. Napodobují erytrocyty a neutralizují toxiny. I jednotlivá membrána červené krvinky může být zdrojem a depot nanohoubiček, z nichž každá má průměr 85 nanometrů, tj. 3 000krát menší než původní erytrocyt. Jedna nanohoubička může přitom absorbovat přibližně 85 alfahemolyzinových toxinů. Nanohoubičky mají poločas 40 hodin a jsou metabolizovány společně se sekvestrovanými toxiny v játrech. Výzkumná skupina zpracovala studii na myších s kožními infekčními ložisky a výsledky byly velmi příznivé již za dva dny po podkožní injekci, kdy byly zbytky nanohoubiček v hydrogelu na místě aplikace ještě identifikovány. Pokud ale nebyly nanohoubičky vázány na hydrogel, snadno z injikovaného depot unikly. Již za dvě hodiny po aplikaci jich zůstalo na místě jen 20 % z původně podané dávky. Ostatní difundovaly do přilehlých tkání. Výsledky studie byly uveřejněny 31. dubna 2015 v Advanced Materials. Kombinace absorpčních nanohoubiček s hydrogelem se osvědčila a zasluhuje pozornost a rozpracování v dalších výzkumech – má slibnou perspektivu pro klinické užití.


31

Toxin-Absorbing Nanosponges Battle Bacterial Infections. HospiMedica [online]. June 1, 2015 [cit. 2016-0121]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294758925/toxinabsorbing_nanosponges_battle_bact erial_infections.html

Klíčová slova: Nanohoubičky; Absorpce toxinů; Kožní infekce; MRSA Keywords: Nanosponges; Toxin absorbtion; Skin infections; MRSA Drábková

Návrh nového skórovacího indexu rizika perioperační dechové nedostatečnosti Pro perioperační riziko selhání dýchání nebyla dosud adaptován spolehlivý skórovací systém, který by prognosticky oddělil perspektivu přežití od letality a úmrtí. Proto je v popředí stále snaha získat dostatečný robustní počet předoperačních i pooperačních údajů o dýchání i celkové rezervě pacienta již při jeho předoperační přípravě. Dosud se prognóza pro odhad pooperačních komplikací odvíjí nejčastěji od kardiovaskulárních parametrů a kritérií. Jen útržkovitě se hodnotí pro plánované nekardiochirurgické výkony a intervence také vitální rezervy dýchání a nároky na ně. Běžně se nejčastěji užívá obecně komplexní a poměrně subjektivně posuzovaná ASA kategorizace; ta však není vhodná pro pacienty, hospitalizované již předoperačně v intenzivní péči. Studie a výsledky

Výzkumný tým z University of California, Los Angeles - UCLA provedl v období 1. 7. 2013 – 31. 7. 2014 retrospektivní studii ze zdravotnické dokumentace ventilodependentních pacientů z jednotek intenzivní péče se zhodnocením jejich výsledků po operačních výkonech a intervencích v porovnání se závažností jejich předoperačního kritického stavu. Screeningem prošlo 1 251 případů a do konečného hodnocení kompletních souborů údajů bylo zařazeno 301 chirurgických výkonů a intervencí. Primárním cílem hodnocení bylo přežití a propuštění pacienta z intenzivní péče a z nemocnice. Byly zařazeny tři posuzované indexy: 

ASA – fyzický stav;



Revised Cardiac Risk Index – RCRI;



SOFA skóre.

Abstract No A 4042 konference ASA v roce 2015 uvádí 200 pacientů v kritickém stavu s dechovou nedostatečností a ventilodependencí. Bylo u nich provedeno 301 výkonů. Pooperačně zemřelo 48 pacientů (24 %). Významné rozdíly mezi přeživšími a zemřelými pacienty byly následující: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

32



ASA 3,7 vs. 3,9; p = 0,03;



RCRI 1,7 vs. 2,5; p = 0,001;



SOFA 8,8 vs. 11,2; p = 0,005

AUC (area under the curve) se ale významně mezi hodnotícími systémy nelišila. Jako nejvhodnější se projevilo RCRI (0,66); dále SOFA (0,64) a jako poslední se v pořadí umístilo ASA (0,59). Žádná prediktivní spolehlivost nebyla klinicky uspokojivá a přijatelná. ASA představuje komplexní subjektivní zhodnocení, což je limitujícím faktorem. Na operačním sále je anesteziolog schopen udržovat vitální funkce sice symptomaticky úspěšně, ale poté rozhoduje o úmrtí pacienta postupující dekondice v následujících týdnech, kdy se stává vedoucím problémem. Předoperační jednotlivé veličiny, signifikantně spojené s mortalitou (p < 0,05) zahrnovaly věk, kardiokoronární přitěžující anamnézu, diabetes mellitus a dysfunkci ledvin, závislost na vazopresorech, patologický počet krevních destiček a hodnotu kreatininu v séru. Multifaktoriální analýza prokázala, že prediktivně dominuje aktuální stav, srdeční selhávání, dekompenzace diabetu a potřebné dávkování vazopresorů. Tyto parametry a kritéria byly z toho důvodu využity pro návrh UCLA skóre, pro něž je AUC = 0,75. Bylo zhodnoceno jako prognosticky optimální. Koreluje s celkovou mortalitou a ztráta každého bodu snižuje přežití až o 15 %. UCLA skóre se nyní prověřuje i na dalších pracovištích. Bude mít medicínský význam a bude použitelné i z ekonomického pohledu. Podrobnosti hodnocení, závěry o účelnosti operativy viz citace. VLESSIDES, M. Novel Risk Index Proposed For Critically Ill Patients With Respiratory Failure. Clinical Anesthesiology [online]. November 19, 2015 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://www.anesthesiologynews.com/Policy-Management/Article/11-15/Novel-Risk-Index-Proposed-ForCritically-Ill-Patients-With-Respiratory-Failure/34087

Klíčová slova: Skórovací systémy; Perioperační riziko dechové nedostatečnosti; ASA; RCRI; SOFA Keywords: Scoring systems; Perioperative risk of respiratory failure; ASA; RCRI; SOFA Drábková

Optimální nepřímá srdeční masáž při KPR Nepřerušovaná nepřímá srdeční masáž se považuje za optimální pro udržení náležité koronární perfuze a je spojena s nejvyšší pravděpodobností obnovení vlastního spontánního oběhu (ROSC). Fenomén se vztahuje na KPR a nepřímou masáž v terénu, prováděnou laiky a na výsledné doporučení optimálního provádění. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

33

Studie

Hendikepem podobných studií je vždy značná nesourodost souborů, a proto jsou randomizované, kontrolované studie velmi obtížné a vzácné. Studie nepřímé srdeční masáže laiky v terénu byla provedena v Arizoně jako prospektivní. Do posuzovaných souborů byli zařazeni pouze dospělí resuscitovaní, u nichž se nejednalo o traumatickou příčinu srdeční zástavy. Uvedená studie zahrnula celkem 12 653 resuscitovaných kontinuální masáží a 11 058 pacientů kontrolní skupiny s tradičním doporučeným postupem. Celkové přežití do propuštění z nemocnice bylo 9,0 % zachráněných ve sledované skupině a 9,7 % pacientů v kontrolní skupině – se statisticky nesignifikantním rozdílem. Ani rozdíl neurologických výsledků podle modifikované Rankinovy škály nebyl statisticky významný. Hodnocení

Hodnocení výsledků prokázalo příznivý vzestup počtu zachráněných, které bylo možno úspěšně propustit z hospitalizace – vzestup jejich počtu byl z předchozích 1,8 % na 5,4 %. Soubor, který představoval náhlou zástavu srdeční mimo nemocnici, vzniklou náhle s fibrilací komor za přítomnosti svědků, měl ještě příznivější výsledky – vzestup počtu zachráněných ze 4,7 % na 17,6 %. Výsledky se promítly do sjednoceného doporučení s významovou kategorií IIb pro přednemocniční neodkladnou péči. Závěry studie definují vlastní jednotný balíček péče - „bundle of care“ při KPR v terénu, doporučený především pro posádky EMS s náležitým vybavením. Zahájit KPR třemi úvodními epizodami nepřímé masáže s frekvencí až 200/min a s pasivní insuflací kyslíku. Postup byl doporučen i společností AHA (American Heart Association) nebyl však přijat ERC – Evropskou resuscitační radou (European Resuscitation Council). Ta trvá v přednemocniční neodkladné péči na postupech, doporučených v roce 2015 pro KPR. Považuje je za optimální a nehodlá je v současné době měnit. KOSTER, Rudolph W. Continuous or Interrupted Chest Compressions for Cardiac Arrest. New England Journal of Medicine [online]. 2015, roč. 373, č. 23, s. 2278 - 2279 [cit. 2016-01-22]. DOI: 10.1056/NEJMe1513415. ISBN 10.1056/NEJMe1513415. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMe1513415 NICHOL, Graham, Brian LEROUX, Henry WANG, et al. Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR. The New England Journal of Medicine [online]. 2015, roč. 373, č. 23, s. 2203 – 2214 [cit. 201601-22]. DOI: 10.1056/NEJMoa1509139. ISBN 10.1056/NEJMoa1509139. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1509139 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

34

Klíčová slova: Optimální nepřímá srdeční masáž; KPR Keywords: Optimal chest compressions, CPR Drábková


35

Tips and tricks – Cave I běžná antibiotika mohou zvýšit riziko srdečních arytmií Makrolidy patří k často užívaným antibiotikům při bakteriálních infekcích. Je o nich však málo známo, že jsou spojena s nevelkým, ale statisticky významným vznikem náhlé srdeční zástavy a smrti. K uvedeným výsledkům došla metaanalýza, zpracovaná ze 33 studií u 20 milionů pacientů (Journal of the American College of Cardiology – e-tisk 9. listopadu 2015). Studie a výsledky

Studie provedená čínskými autory s metaanalýzou z let 1966 – 2015 zahrnula pacienty, léčené makrolidy a v kontrolní skupině pacienty, léčené jinými antibiotiky nebo bez podávání antibiotik. Ve skupině bez makrolidů bylo identifikováno 80 případů komorových tachyarytmií nebo náhlých zástav oběhu – v průběhu 1 milionu antibiotických kúr. Ve skupině s podáváním makrolidů byl zjištěn výskyt 118 komorových tachyarytmií ve stejném poměru k 1 milionu antibiotických kúr. V téže skupině se vyskytlo i 36 náhlých srdečních zástav a kardiálních smrtí odlišného arytmogenního původu a 38 přídatných kardiovaskulárních úmrtí na 1 milion léčebných antibiotických kúr. V editorialu k dané studii (Viskin, Tel Aviv) je z uvedených údajů propočítáno, že jeden z 8 500 pacientů, léčených makrolidem, může mít závažnou arytmogenní příhodu a pro jednoho z 30 000 pacientů na kúře makrolidy může příhoda končit smrtí. V podrobnějším rozboru se hodnotil vliv azithromycinu, clarithromycinu a erytromycinu. Azithromycin a clarithromycin byly nejvíce rizikové z kardiovaskulárního pohledu; clarithromycin měl širší maligní arytmogenní účinky. Protokol studie ale nehodnotil nesrovnatelná dávkování makrolidů v retrospektivní, dlouhé metaanalytické studii. Další studie jsou indikovány, protože makrolidy představují antibiotika první volby pro celou řadu infekčních onemocnění a komplikací, takže ztráta či znejistění celé jedné farmakoskupiny antibiotik by bylo pro budoucnost velkým problémem. Common Antibiotics Can Increase Risk for Cardiac Arrhythmias. Clinical Anesthesiology [online]. November 26, 2015 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://www.anesthesiologynews.com/Web-Only/Article/1115/Common-Antibiotics-Can-Increase-Risk-for-Cardiac-Arrhythmias/34420

Klíčová slova: Makrolidy; Náhlá srdeční zástava; Nežádoucí ATB účinky Keywords: Macrolides; Sudden cardiac arrest; Adverse ATB effects Drábková


36

Naloxon v nazálním spreji – rychlá antagonizace nežádoucích účinků opioidů Naloxon ve formě farmaceutického přípravku v nazálním spreji je schopen velmi pohotově antagonizovat nežádoucí účinky opioidů při jejich předávkování. Obnoví dostatečnou frekvenci utlumeného dýchání a zlepší vigilitu. Nevýhodou bylo dosud, že bylo třeba jej aplikovat injekčně, optimálně i.v. nebo autoinjektorem i.m. V současné době je dostupný k okamžitému nazálnímu podání jednorázové dávky 4 mg v objemu 0,1 ml aerosolu ve spreji jako výrobek RADNOR (Adapt Pharma, Pennsylvania, USA). Lze jej užít v bezjehlové a v předpřipravené formě při jednoznačném předávkování opioidy, a to terapeuticky urgentně; nicméně podání může být indikováno i k diferenciální diagnostice při podezření na uvedené předávkování opioidem. Nástup účinnosti lze očekávat do 2 – 3 minut; pokud se nedostaví, je indikována ještě další dávka a pokračující diferenciální diagnostika vyvolavatele nežádoucího zhoršení stavu. Výhodou formy je možnost okamžitého použití laiky – členy rodiny, přáteli pacienta, ošetřovateli. Z hygienického pohledu mohou užít pomůcku i zdravotníci v přednemocniční neodkladné péči. Podání nevyžaduje speciální zaškolení. Fast-Acting Nasal Spray Reverses Opioid Overdose. HospiMedica [online]. December 1, 2015 [cit. 2016-0121]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical-care/articles/294761573/fast-acting-nasal-sprayreverses-opioid-overdose.html

Klíčová slova: Naloxon; Nazální antidotum opioidů Keywords: Naloxon; Nasal opioid antagonist Drábková

Paracetamol a horečka u pacientů v intenzivní péči Léčba horečky jako takové, tj. jako jednoho z doprovodných symptomů s infekční příčinou neovlivňuje počet dnů u pacientů v intenzivní péči. Horečka se považuje nicméně za superponovaný stresor k základnímu závažnému až kritickému stavu. Naproti tomu vyšší tělesná teplota zvyšuje pravděpodobně buněčnou imunitní funkci, inhibuje růst patogenů, potencuje aktivitu antimikrobiálních medikamentů; snižuje počet smrtelných infekcí. Účinky paracetamolu nejsou úplně objasněny, ačkoli se běžně v intenzivní péči při febriliích pacientů užívá. Vyžaduje časné podání při výstupu tělesné teploty, snižuje febrilní teplotu, nemá zásadní nežádoucí účinky, ale v podstatě působí pouze jako antipyretikum, zřejmě nikoli jako antiflogistikum nebo antiinfektivum.


37

Studie

Studie byla provedena jako multicentrická, zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná. Soubor náhodně zahrnul 700 pacientů s tělesnou teplotou vyšší než 38 °C a s podezřením na infekční příčinu. Byl nitrožilně podán paracetamol v dávce 1 g ve sledované skupině a placebo obdobným způsobem v kontrolní skupině a dávka byla opakována po 6 hodinách až do poklesu tělesné teploty, do ukončení antimikrobiální léčby, do propuštění pacienta z intenzivního lůžka nebo až do jeho úmrtí. Primární hodnocený výsledek bylo přežití do 28 dnů bez indikace pokračující intenzivní péče. Výsledky a hodnocení

Počet dnů mimo intenzivní péči s přežitím do 28 dnů se signifikantně nelišil v porovnání skupiny s paracetamolem a skupiny s placebem:  23 dnů (13 – 25: pacienti s paracetamolem; 

22 dnů (12 – 25): pacienti s placebem.

CI 96,2 %; 0 – 1; p = 0,07 Celkem do 90 dnů zemřelo:  55 pacientů z počtu 345 pacientů s podávaným paracetamolem (15,9 %); 

57 pacientů z počtu 344 pacientů s placebem (16,6 %)

RR 0,96; 95% CI; 0,66 – 1,39; p = 0,84 YOUNG, Paul, Manoj SAXENA, Rinaldo BELLOMO, et al. Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. The New England Journal of Medicine [online]. 2015, roč. 373, č. 23, s. 2215 – 2224 [cit. 2016-01-22]. DOI: 10.1056/NEJMoa1508375. ISBN 10.1056/NEJMoa1508375. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1508375

Klíčová slova: Horečka v intenzivní péči, Paracetamol Keywords: Fever in intensive care; Acetaminophen Drábková

Renesance magnézia pro perioperační období? Perioperační i.v. podání magnézia snižuje podle recentní metaanalytické studie z New Jersey dávky opioidů, podávané k účinné analgetizaci v prvních 24 hodinách po operačních výkonech. Dávky nemají nežádoucí účinky na dýchání ani na úroveň vigility pacientů. Historicky bylo magnézium podáváno často jako adjuvans při fibromyalgiích, při bolestech v dolních úsecích páteře, při muskuloskeletálních bolestivých obtížích. V současné době se tématu věnuje až 22 klinických studií v rámci multimodálního přístupu k pooperační bolesti.


38

Mechanismy účinku se zprostředkují non-opioidní cestou a přípravky byly v minulosti i součástí alternativní čínské medicíny a jejího holistického chápání. Studie a výsledky

Metaanalýza zahrnuje všechny validní studie o magnéziu z let 1966 – 2014 z perioperačního období plánovaných operačních výkonů a s vyhodnocením analgezie v průběhu prvních 24 pooperačních hodin u dospělých. Kromě kvality a intenzity analgezie byl hodnocen i vliv na výskyt pooperační nauzey a zvracení (PONV) a dále potřeba podání opioidů k doplnění nedostatečné analgezie. Metaanalýza zahrnula 14 studií s 910 pacienty; 455 pacientům bylo podáno i.v. magnézium, 455 pacientům bylo podáno placebo nebo žádné adjuvans. Potřeba opioidů byla ve výzkumné skupině významně nižší v průběhu prvního pooperačního dne po podání magnézia: SMD -1,39; 95% CI; -1,83 – 0,096; p < 0,001. V podskupině s analýzou spotřeby morfinu u srovnatelných operačních výkonů se statisticky prokázalo významné snížení spotřeby morfinu: SMD – 1,37; 95% CI; -1,79-0,95; p < 0,001 ve skupině s magnéziem. Nesnížila se však spotřeba tramadolu: SMD – 1,76; 95% CI; -4,62 – 1,13; p = 0,234. Podání magnézia nemělo vliv na výskyt pooperační nauzey a zvracení (PONV syndrom): RR 0,63; 95% CI; 0,38 – 1,04; p = 0,07. Tyto hrubé údaje ale nevypovídají o optimální i.v. dávce magnézia a o jejím peiroperačním timingu ani o nejvhodnější kombinaci s tradičními analgetiky.Výsledky, získané pro kategorii dospělých, nelze zjednodušeně přenášet na dětskou populaci. Obdobná metaanalytická studie byla uveřejněna v Anesthesiology 2013; 119: 178 - 190 a svědčila o srovnatelném snížení potřebných dávek opioidů pooperačně po výkonech v celkové anestezii. Zahrnula 20 randomizovaných klinických studií u 1 257 pacientů a přinesla velmi podobné výsledky s významným snížením potřeby opioidů u dospělých. Výsledky obou recentních metaanalýz je třeba považovat za velmi perspektivní, ale zpřesnění je nutné stejně jako ověření postupu pro dětskou populaci. BLUM, K. Consider Peri-op IV Magnesium To Reduce Post-op Opioids. Pain Medicine News [online]. November 17, 2015, [cit. 2016-01-22]. Dostupné z: http://painmedicinenews.com/Clinical-PainMedicine/Article/11-15/Consider-Peri-op-IV-Magnesium-To-Reduce-Post-op-Opioids/34191/ses=ogst

Klíčová slova: Magnézium; Perioperační a pooperační analgezie; PONV syndrom Keywords: Magnesium; Perioperative and postoperative analgesia; PONV syndrome Drábková


39

Pro širší rozhled – Ad informandum Které medicínské momenty v USA v roce 2015 nejvíce zaujaly i nás? Přechod na 10. revizi (ICD-10) Mezinárodní klasifikace nemocí k 1. říjnu 2015 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision) ocenilo na prvním místě 39 % čtenářů Mednews, kteří se v celkovém počtu 402 stali respondenty výzvy. Jejich zdůvodnění znělo, že seznam je delší a pětinásobně početnější než předchozí vydání. Obsahuje nové diagnózy a syndromy, je daleko pochopitelnější i pro nespecialisty. Na druhém místě s 28 % se umístila lékařem asistovaná sebevražda – asistované umírání; tento fenomén se v USA dále rozšiřuje. Kalifornie je pátý stát v USA, který program realizuje podle vzoru, legislativy a zkušeností z více než 10 let platnosti v Oregonu a podle jeho zákona o důstojné smrti (Death with Dignity Act). Byly zvýšeny dotace na rozvoj telemedicíny – trend ocenilo 17 % respondentů společně se zjednodušeným opakovaným odborným testováním lékařů a s jejich specifickým systémem celoživotního vzdělávání (CME). Za velmi nepříznivé změny bylo naopak za rok 2015 označeno počtem 35 % respondentů významné zvýšení cen některých důležitých léků. V září 2015 byla výrobcem Turing Pharmaceuticals raketově zvýšena cena přípravku pyrimethamin (Daraprim). Ten je na trhu jako antiparazitikum již 62 let. V současné době je indikován při encefalitidě při toxoplasmóze; její diagnóza patří k soudobým „hitům“. Cena za tabletu se zvýšila z 13,50 US dolarů na 750,0 US dolarů. Výrobce sice oznámil, že cenu sníží pro nemocnice na polovinu, ale pouze v případě, pokud Kongres USA přistoupí k celkovému přecenění farmak; zatím cena zůstává na oznámené úrovni. Až 23 % respondentů ocenilo instruktivní výsledky klinické studie o významném poklesu výskytu karcinomu prostaty v přímé příčinné souvislosti a s přímou úměrností s frekvencí ejakulací. Úprava medicínského pěstitelství konopí/dostupnosti marihuany (20 % hodnotících respondentů) a současně zavedená registrace jejích uživatelů (10 %) byly zhodnoceny příznivě. LOWES, R. Readers Name Biggest Medical Stories of 2015. Medscape [online]. December 3, 2015, [cit. 2016-01-22]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/855309

Klíčová slova: Medicínské novinky 2015 – USA Keywords: Medical news 2015 – USA Drábková

Novinky v kardiologii širšího medicínského významu AHA 2015 Orlando Program uvedné rozsáhlé odborné akce AHA 2015 - American Heart Association v listopadu 2015 v Orlandu (USA) byl podstatně širší než ve zde uvedeném textu. Ale pro nekardiology lze z velmi Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

40

početných recentních klinických studií vybrat zajímavé a instruktivní výsledky (LBCT = late-breaking clinical trials). Citace jednotlivých studií v závěru textu umožňují jejich vyhledání a podrobnější prostudování. Příkladem je terapie beta-3 agonisty, telemedicína s telemonitoringem kardiálních pacientů, poradenství a konziliární činnost i při akutních kardio-koronárních stavech a situacích, a to i mimo kardiologii. Výběr Telemedicína a genomika

Zdravotnické terminologie stále více zahrnují novinky o snadno přenosných pomůckách a o mobilních miniaturizovaných přístrojích. Hlavními problémy zůstává, zda jejich rozšiřování i do laických rukou omezit regulací, jak je uvést na trh a jak zajistit, aby byli budoucími zdravotnickými provozovateli i samotnými pacienty správně přijaty a rozumně využívány. Genomika se věnuje výzkumu velkého množství nově se objevujících a identifikovaných genomických markerů. Lékaři o nich ale nejsou dostatečně informováni a ani je neumí prakticky integrovat do své klinické činnosti. Genomika je v úvodní fázi svého rozvoje – je třeba o ni zvýšit zájem a rozšířit informovanost: jak ji užívat, které údaje a strategie jsou již klinicky využitelné, které je třeba zavést do hlavního proudu do jednotlivých odvětví medicíny i mimo kardiologii. Krevní tlak, hypertenze a změna názorů na hodnoty krevního tlaku a na jejich meze. Přednášky i diskuse vycházely ze studie SPRINT. V ní rizikoví pacienti s hypertenzí dosahovali příznivějších výsledků z kardiovaskulárního pohledu na akutní příhody i na mortalitu, pokud byla udržována hodnota jejich systolického tlaku na 120 mmHg místo dosud doporučovaných 140 – 150 mm hraničního systolického krevního tlaku. Pokud se i nadále osvědčí nové meze, budou hypertonici připravováni předoperačně k dané hranici. Pozornost byla věnována klinickým zkouškám univerzálních antidot nové kategorie NOAC inhibitoru faktoru Xa. Představitelem je andexanet alfa (Portola Pharmaceuticals). Přípravek se podává jako iv. bolus s pokračující kontinuální infuzí 8 mg/min po dobu 120 minut. Provedené studie splnily se statistickou významností primární i sekundární cíle. Nová perorální antikoagulancia – NOAC byla námětem i širších diskusí; jejich indikace ani indikace jejich antagonizace pravděpodobně nenabudou masového významu pro jejich výrobce. Nicméně pokud budou k dispozici antagonisté NOAC, lze očekávat, že se preskripce NOAC zvýší i mimo kardiologii do traumatologie, perioperační medicíny, anesteziologie apod. Stručný přehled přednášených a diskutovaných studií a jejich výsledků 

PEAT-HF: léčba beta-3 agonisty a jejich telemonitorace.



SPRINT: optimální meze systolického tlaku, cílového zejména pro hypertoniky.


41



NEAT-HFpEF: studie prokazují, že tradiční pojetí medicíny se t.č. hroutí se svými anatomickými a patologickými diagnózami chorob; nové pojetí se přiklání k mechanismům patofyziologického rázu a k receptorům, ke stimulátorům a modulátorům, k interakcím, k nežádoucím účinkům apod. Poznatky patří do problémových oblastí nejen kardiologie, ale i integrativní, molekulární, upřesňující medicíny (precision medicine).



SOCRATES – REDUCED se věnuje pacientům s omezenou ejekční frakcí a s chronickou srdeční nedostatečností z pohledu nového přípravku vericiguátu – stimulátoru solubilní guanylát cyklázy; posuzuje účinky podle hodnot BNP a soustředí se na možné nežádoucí účinky a interakce.



MI-GENES: studie se věnuje psychologické reakci pacientů na získanou informaci o osobní DNA, zejména v případech, kdy svědčí o vysoce pravděpodobných životních a zdravotních rizicích; o nutnosti již časně a preventivně snížit LDL cholesterol; hovoří ve prospěch důrazu na velmi orientovanou, personalizovanou medicínu; je náročná na kontakty lékař- poučený pacient a na volbu nejvhodnější strategie v komunikacích s pacienty a s jejich rodinami atd.



EMPA-REG OUTCOME: akronym studie je zvolen pro posouzení, zda 38% pokles kardiokoronární a kardiovaskulární mortality a 32% pokles celkové mortality u diabetiků, užívajících empagliflozin, jsou skutečně v příčinné souvislosti s daným přípravkem nebo i s dalšími a širšími parametry.



MBC2 studie s randomizovaným zařazením účastníků zjišťuje, zda zavedení smartfonů s možností akutních zdravotních konzilií pro kardiokoronární pacienty je schopna snížit nepříznivý vývoj náhlých příhod, zracionalizovat a uspíšit jednání pacientů, ovlivnit jejich dietní návyky a činnosti.



PROACT-4 se zaměřila na určování vysoce senzitivního a specifického troponinu v kombinaci s BNP již v terénu a na jejich okamžité zhodnocení v centru se specializovanou činností cestou teleportace zjištěných údajů; zda lze s využitím daných technických možností daleko selektivněji indikovat akutní návštěvy pacientů na urgentním příjmu, poradit nejvhodnější konziliární postup a akutní medikace.



RIVER-PCI hodnotí udržovací terapii po PCI s chronickým užíváním ranolazinu ve sledovaném souboru s porovnáním kontrolního souboru bez uvedené léčby – zatím se rozdíl nejeví jako významný.



PEGASUS-TIMI 54 studie sledovala pacienty při užívání ticagreloru spolu s aspirinem v porovnání s užíváním solo aspirinu. Duální terapie svědčí pro 15% pokles rizika vzniku akutního infarktu myokardu, o omezeném riziku cévní mozkové příhody nebo kardiokoronární náhlé smrti.



Řada studií se věnuje prodloužení účinnosti přípravků, snižujících hodnoty LDL cholesterolu mechanismy, založenými na RNA modulaci, nikoli na imunovazbě.



PRADA patří ke studiím, které zjišťují, zda je možné se vyhnout rozvoji nežádoucích sekundárních kardiomyopatií při chemoterapii nádorů prsu arthracyklinem a při terapii ozařováním.


42



ANNEXA-R studie se věnuje možnosti disponovat antidotem rivaroxabanu – inhibitorem faktoru Xa – viz výše uvedený rozbor.

STILES, S. Orlando Adds Cardiology Theme Park November 7: AHA 2015. Medscape [online]. November 3, 2015, [cit. 2016-01-22]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/853650

Klíčová slova: LBCT – poslední významné klinické zkoušky; AHA 2015 – Orlando Keywords: LBCT – late-breaking clinical trials; AHA 2015 – Orlando Drábková

Nové zájmy a role anesteziologů v ambulantní léčbě ketaminovými infuzemi Současná realita

V současné době významně stoupá podávání off-label infuzí ketaminu z psychiatrických indikací a s tím i významně narůstá počet otvíraných ambulantních pracovišť v USA, která jako soukromá nabízejí „off-label“ infuze ketaminu pacientům s psychiatrickými diagnózami a s rezistencí na tradiční léčbu: unipolární a bipolární deprese, posttraumatická stresová porucha, anxieta, sebevražedné tendence apod. Vzniká dokonce velmi ostrá odborná konkurence mezi anesteziology a psychiatry, komu přísluší léčbu indikovat, kdo ji má právo odborně a bezpečně provádět a kdo ji má účtovat. Cena za podanou infuzi je průměrně 500 US dolarů (v rozmezí 400 – 1 700 US dolarů) a zdravotní pojišťovny běžně náklady nehradí. Přesto jsou tyto možnosti stále více vyhledávány pacienty, kteří jsou na běžná antidepresiva rezistentní. Infuze se podávají i.v. v subanestetické dávce, nejčastěji 0,5 mg/kg thm. V průběhu 40 – 45 minut. U dvou ze tří pacientů zvládne ketamin příznaky deprese do doby kratší než 24 hodin a jeho antidepresivní účinek trvá týden i déle. Téměř tři ze čtyř pacientů se sebevražednými sklony a aktuálními úmysly ohlásí téměř okamžitě pozitivní změnu svého myšlení. Úspěch se uvádí až v 65 % a je výraznější především u mladších dospělých. Typický průběh kúry ketaminem znamená šest infuzí, podávaných obden po dobu dvou týdnů s opakováním podle potřeby, často po 6 týdnech. Studie uvádí klinické zkušenosti po podání 800 léčebných kúr s infuzemi vždy po 45 minutách, s podáváním po dobu až tří let za absence nežádoucích účinků a s přetrvávající účinností. Historie ketaminu

Ketamin byl syntetizován v 60. letech minulého století a do kliniky byl uveden přibližně 10 let poté. Do současnosti je stále celosvětově podáván zejména v pediatrii, v algeziologii, v medicíně katastrof, při vyprošťování a při popálení v přednemocniční neodkladné péči, v rozvojových zemích Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

43

a odlehlých oblastech jako součást celkové anestezie k operačním výkonům v extrémních podmínkách. Současné léčebné využití z psychiatrických indikací

Pro léčbu deprese postačí dvě úvodní infuze ke zhodnocení, zda bude jeho další podávání přínosné. Při podávání antidepresiv ze skupiny SSRI je totiž nástup účinku hodnotitelný teprve po 4 – 6 týdnech a uvedené přípravky mohou dokonce depresi příznivě ovlivnit pouze ve 30 % případů. Pacienti v průběhu infuze ketaminu jsou bdělí, popř. v hraničním stavu racionálního vědomí a uvědomování. Pocit disociace bývá častý a rychle vymizí po skončení infuze. Během tří úvodních infuzí, tj., do 6 dnů lze zaznamenat 50% zlepšení podle skóre deprese (Abreu, Portland Ketamine Clinic, Oregon, USA). Po šesti infuzích kúry se deprese významně zlepší u 75 – 80 % pacientů. Metoda byla jako významně přínosná zhodnocena v odborném časopisu Science 2012, 338: 68 – 72. Nicméně stále se uveřejňují i opoziční námitky, které logicky uvádějí hrozbu dlouhodobých nežádoucích účinků a riziko závislosti i projevů „rave“ fenoménu s intenzivními krátkodobými halucinacemi, s disociací a s psychomimetickým působením, blízkým příbuznému fencyklidinu jako společné chemické bazi. Světová zdravotnická organizace zařadila ketamin jako látku, určenou pro anestezii a pro anesteziologii jako obor a její pracovníky. V 60 zemích, zejména v Asii patří mezi sledované návykové látky. Při dlouhodobém užívání/podávání vede k dysfunkcím močového měchýře a k poklesu kognitivních funkcí. Patofyziologická podstata účinku ketaminu

Typická moderní antidepresiva se váží na neurony, inhibující zpětné vychytávání sérotoninu, norepinefrinu a dopaminu. Ketamin má širší záběr a účin – blokuje receptory NMDA, složku rychlé signalizace systému glutamátu, který ovlivňuje téměř všechny neurony. Rychle navozuje synaptogenezi a upravuje poškození, způsobené chronickým stresem. Klinické zkoušky s ketaminem při depresivní chorobě proběhly již v roce 2006 (Zarate jun.). Byly léčebně úspěšné a byly publikovány v Arch Gen Psych 2006; 63: 856 – 864. Úspěchy byly zaznamenány zejména v oblastech, studiích a odborných periodicích: 

Suicidalita (Drugs R D 2015; 15: 37 – 43);



Unipolární a bipolární deprese (Cochrane Database Syst Rev 2015;23:CD011612); (Cochrane Database Syst Rev 2015; 29:CD-011611);



PTSD + anxieta (JAMA Psychiatry 2014; 71: 681 – 688).


44

Nicméně sílí varování psychiatrů vůči této léčbě (Am J Psych 2015; 172: 950 – 966) kvůli riziku návyku a neurotoxicitě při modulaci komplexní glutamátové neurofyziologii mozku. ASA prohlásila, že bude novou metodu velmi ostře sledovat, protože v USA ji nabízí přinejmenším 60 soukromých klinik jako off-label slibný nový léčebný postup; zájem potenciálních i skutečných pacientů o ni stále narůstá. V aktivitách vedou s podáváním infuzí především anesteziologové, v menším počtu psychiatři a neurologové. Na aktivitách se účastní i lékař urgentní medicíny (EMS) a praktický lékař (GP). Anesteziologové odborně zodpovídají za podání i průběh. Riziko bezvědomí může být od hraniční sedace při vědomí až po velmi hlubokou sedaci. Psychiatři by měli odpovídat především za indikaci. V týmu se účastní i zkušená sestra; zajišťuje bezpečný periferní vstup, přípravu infuze a monitorování v průběhu podávání. Názvy poskytujících ambulantních pracovišť se různí: Ketamine Wellness Center (Phoenix), Ketamine Clinics (Los Angeles), Ketamine Treatment Center of Princeton LLC (New Jersey), Mindcare LLC (Boston) a další. Ketamin je v USA hodnocen jako generikum bez FDA uznání; podávání nemá přijatý algoritmus a „guidelines“. Uvedeného odborného i komerčního trendu se chopili i farmaceutičtí výrobci. Johnson&Johnson (Janssen) klinicky zkouší S- ketamin jako enantiomér ve formě nosního spreje. Naurex Inc. testuje GLYX-13 - varianta je účinná u 50 % pacientů do 24 hodin a nemá nežádoucí účinky. NeuroRx Inc. testuje Cyclurad – D – cykloserin, který moduluje NMDA receptory. AGRES, Ted. Anesthesiologists Take Lead As Ketamine Clinics Proliferate. Clinical Anesthesiology [online]. December 3, 2015 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://www.anesthesiologynews.com/PRN-/Article/1215/Anesthesiologists-Take-Lead-As-Ketamine-Clinics-Proliferate/34407

Klíčová slova: Ketamin- infuzní kúry Keywords: Ketamine in infusion therapy Drábková


45

Suplementum Statistika oboru anesteziologie a resuscitace ARO, KARIM, KAR - Česká republika 2014 Údaje: Odbor analýz, publikací a externí spolupráce ÚZIS ČR; Ing. Eliška Mašková, Mgr. Helena Chodounská 150 pracovišť – sumář k 19. 8. 2015 Poměrně velmi kompletní a relativně relevantní údaje zastoupené téměř ve 100 % pracovišť z nemocnic přímo řízených MZ ČR a z dalších velkých nemocnic nelze zcela přesně porovnávat s údaji roku 2013, ale situaci a trendy v oboru údaje a jejich možné propočty převážně vystihují. Porovnatelné vybrané ukazatele – srovnání údajů a trendů s rokem 2013 je uvedeno. Údaje v daném výběru a rozsahu jsou za rok 2014 poslední za předcházející mnohaletý sběr pro ÚZIS; nový model vykazování připraví ČSARIM pro rok 2015 se sběrem údajů na začátku roku 2016. Zpracování: doc. MUDr. J. Drábková, CSc. pro výbor České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ARO, KARIM, KAR – pracoviště

Počet KARIM/ARO - lůžková KARIM/ARO - nelůžková anesteziologická pracoviště - počet anesteziologických ambulancí - počet ambulancí pro léčbu bolesti Počet resuscitačních lůžek Počet probouzecích/zotavovacích lůžek

1 100 131 969 1 797 1 603 854 463

setrvalý údaj významný významný setrvalý údaj mírný

Pracovníci ARO, KARIM, KAR – fyzické osoby a úvazky Lékaři

Lékaři celkem - přepočtené úvazky - smluvní průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) - počet osob s částečným úvazkem - atestovaní - bez atestace - přepočtené úvazky

1 973 683,16 95,62

setrvalý údaj setrvalý údaj setrvalý údaj

1 785,87 422 1 550 423 369,28

setrvalý údaj setrvalý údaj 78,6 % - setrvalé 21,4 % - setrvalé


46

- smluvní

5,25

průměrný roční přepočtený počet - pracovníků celkem (vč. smluvních) - počet osob s částečným úvazkem počet lékařů u lůžka - z nich atestovaní - bez atestace, v zácviku - počet lékařů / 1 res. lůžko počet lékařů v nelůžkové složce AR - z nich smluvní - z nich atestovaní - bez atestace, v zácviku - z nich smluvní - počet podaných anestezií / 1 lékaře

390,15 83 1 020 845 174,89 1,19 953,05 57,8 778,36 174,69 3,52 826,8

51,7 % ze všech - setrvalé 82,8 % z lékařů u lůžka 17,2 % setrvalý údaj 48,3 % ze všech - setrvalé 81,6 % ze všech - setrvalé 18,4 % ze všech - setrvalé setrvalý údaj

ZPBD – dř. SZP

Celkem přepočtené úvazky smluvní průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) počet osob s částečným úvazkem na nelůžkové části AR – anesteziologické sestry fyzické osoby - z nich smluvní anesteziologické sestry vč. ambulancí - fyzické osoby - sestry u lůžka - sestry v ambulantní složce - počet anestezií / 1 anest. sálovou sestru - počet sester u lůžka / 1 resusc. lůžko

4 491 4 191,65 48,38

↓ o 9,3 % setrvalý údaj ↓ o 8,5 %

4 169,06 478 1 243,36 1 243,36 18,67 1 665 665 2 463 364 633 2,88

setrvalý údaj setrvalý údaj setrvalý údaj setrvalý údaj setrvalý údaj setrvalý údaj setrvalý údaj ↑ o 7,8 % ↓ o 11 %

SPSZ + JOP

Celkem přepočtené úvazky smluvní průměrný roční přepočtený počet - pracovníků celkem (vč. smluvních) - počet osob s částečným úvazkem - na nelůžkové části AR: celkem

80 72,90 3,0

↓ o 10 % ↓ o 13 % ↑ o 15 %

72,67 6 23,10

↓ o 13 % setrvalý údaj 29 % ↑ o 30 %


47

- z nich smluvní - na lůžkové části AR celkem - z nich smluvní

2,0 57 1

setrvalý údaj 71 % setrvalý údaj ↓ malá čísla

420 399,58 4,77

setrvalý údaj setrvalý údaj ↑ malá čísla

397,78 26 59,57 1,0 340 26

setrvalý údaj setrvalý údaj ↓ na 14,2 %

33 29,30 0,30

↓ o 45 % ↓ o 47 % ↓ o 60 %

28,44 3 4,50 0

↓ o 50 % ↓ o 80 % 14% z celkového počtu setrvalé

787 955 101 817 51 478 97 276 1 743 421 38 141 114 191 505 37 960 7 794 18 067

↓ o 9,2 % 12,9 % - setrvalý údaj 6,5 % ze všech 12,3 % - setrvalý údaj

ZPOD

Celkem přepočtené úvazky smluvní průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) počet osob s částečným úvazkem - na nelůžkové části AR - z nich smluvní - u lůžka - částečný úvazek

↑ na 81 % setrvalý údaj

Ostatní odborní pracovníci

Celkem přepočtené úvazky - smluvní průměrný roční přepočtený počet - pracovníků celkem (vč. smluvních) - počet osob s částečným úvazkem - na nelůžkové části AR - z nich smluvní Anesteziologická činnost

Počet anestezií celkem - v regionální anestezii - u ambulantních pacientů - v průběhu ÚPS u dětí s t.hm. < 3000 g - v regionální anestezii - u ambulantních pacientů - v průběhu ÚPS - v kombinované anestezii u seniorů ≥ 65 let - v regionální anestezii - u ambulantních pacientů - v průběhu ÚPS


24,3 % - setrvalý údaj 19,8 % z anestezií seniorů 9,4 % 48

- v kombinované anestezii Počet porodních analgezií

11 200 14 298

↑ o 9,5 %

Rozdělení pacientů podle ASA z celkového počtu

Takto vykázaných anestezií 579 545 ASA 1 191 793 33,10 % ze všech kategorií - v regionální anestezii 17 762 9,2 % z ASA 1 - ambulantně 14 091 7,3 % z ASA 1 - v průběhu ÚPS 15 546 8,1 % z ASA 1 - v kombinované anestezii 8 440 ASA 2 248 238 42,81 % ze všech kategorií - v regionální anestezii 25 826 10,4 % z ASA 2 - ambulantně 12 491 5,03 % z ASA 2 - v průběhu ÚPS 17 880 7,20 % z ASA 2 - v kombinované anestezii 8 779 ASA 3 111 193 19,21 % ze všech kategorií - v regionální anestezii 16 396 14,7 % z ASA 3 - ambulantně 1 899 1,7 % z ASA 3 - v průběhu ÚPS 15 011 13,4 % z ASA 3 - v kombinované anestezii 7 449 ASA 4 24 456 4,21 % ze všech kategorií - v regionální anestezii 2 742 11,2 % z ASA 4 - ambulantně 262 1,1 % z ASA 4 - v průběhu ÚPS 5 179 21.2 % z ASA 4 - v kombinované anestezii 1 671 ASA 5 3 865 0,67 % ze všech kategorií - v regionální anestezii 266 6,9 % z ASA 5 - ambulantně 64 1,7 % z ASA 5 - v průběhu ÚPS 730 18,9 % z ASA 5 - v kombinované anestezii 263 Dohled na probouzecím pokoji 215 019 - u ambulantních pacientů 14 975 Dohled u rizikových výkonů 31 685 - u ambulantních pacientů 5 363 Mors in tabula – MIT (peroperačně a do 2 h po výkonu/intervenci) - celkem 148 - při a po regionální anestezii 9 - při a po ambulantních výkonech 0 - v průběhu ÚPS 76 51 % ze všech MIT - v kombinované anestezii 10


49

Resuscitační péče

Počet resuscitačních lůžek Počet přijatých pacientů -z toho dětí do 19 let -z toho seniorů ≥ 65 let

854 34 133 1 227 17 707

setrvalý údaj setrvalý údaj ↑ o 6,7 % 51,99 %

Výsledný počet přeložených, propuštěných, zemřelých pacientů z 34 133 přijatých pacientů -počet přeložených na ARO/JIP

Celkem - z toho dětí do 19 let - z toho seniorů ≥ 65 let

10 361 654 4 742

30,2 %

1 285 6 532

3,8 %

286 3 140

0,84 %

-počet přeložených na NIP

Celkem - z toho dětí do 19 let - z toho seniorů ≥ 65 let -počet přeložených na DIOP


-počet přeložených na standardní oddělení


10 134 151 4 742

29,7 %

1 905 54 592

5,6 %

6 163 42 3 867

18,1 %

-počet propuštěných

Celkem - z toho dětí do 19 let - z toho seniorů ≥ 65 let -počet zemřelých



50

-počet zemřelých do 24 hodin

Celkem - z toho dětí do 19 let z toho seniorů ≥ 65 let

1 935 17 1 150

31,4 % ze všech zemřelých

Typ, hlavní indikace příjmu

35 527 diagnóz

setrvalé údaje

interní choroba - z toho dětí do 19 let - z toho seniorů ≥ 65 let chirurgická/traumatologická dg. - z toho dětí do 19 let - z toho seniorů ≥ 65 let

13 652 308 6 583 21 875 556 6 893

38,4 % ze všech dg.

11 6943 307 3 854 217 008 3 678 6,36 dne

34,2 %

- ve dnech (sanit. závěry nepočítány) -v%

254,04 dne 69,6 %

setrvalý údaj setrvalý údaj

Počet uměle ventilovaných pacientů

20 083

58,9 % z počtu přijatých setrvalý údaj

- z toho dětí do 19 let

683

59,4 % z počtu zemřelých za 24 h

48,2 % z interních dg. 61,6 % ze všech dg 31,5 % z chir/traum. dg

Příjmové APACHE II skóre / 24 h

Vypočteno celkem v počtu případů - z toho dětí do 19 let - z toho seniorů ≥ 65 let Počet ošetřovacích dnů vč. dětí - z toho na dětských lůžkách KARIM/ARO Délka ošetř.doby – průměr.počet dnů

setrvalý údaj ↑ o 20 % setrvalý údaj

Využití kapacity resuscitačních lůžek

- z toho seniorů ≥ 65 let

Počet pacientů ventilovaných < 24 h

-z toho dětí do 19 let

55,7 % ze všech přijatých dětí mírný vzestup 9 829 55,6 % ze všech přijatých seniorů setrvalý údaj 8 042 40,0 % ze všech ventilovaných = 23,6 % z počtu přijatých setrvalý údaj 331 = 48,5 % z počtu všech ventilovaných dětí mírný vzestup


51

-z toho seniorů ≥ 65 let

3 706 = 37,7 % ze všech ventilovaných seniorů setrvalé údaje Počet pacientů ventilovaných > 24 h 12 041 59,9 % ze všech ventilovaných = 35,2 % z počtu přijatých setrvalý údaj - z toho dětí do 19 let 352 = 51.5 % z počtu všech ventilovaných dětí - z toho seniorů ≥ 65 let 6 123 = 62,3 % z počtu všech ventilovaných seniorů setrvalé údaje Počet úmrtí celkem – mortalita

6 163

18,1 %

setrvalý údaj

- z toho dětí do 19 let

42

- z toho seniorů ≥ 65 let

3 867

0,69 % z celkové mortality = 3,42 % z přijatých dětí do 19 let 62,7 % z celkové mortality = 21,8 % z přijatých seniorů - setrvalé

Počet úmrtí do 24 h od příjmu

celkem = časná mortalita

1 935

- z toho dětí do 19 let - z toho seniorů ≥ 65 let

17 1 150

5,7 % z celkem přijatých = 31,4 % z celkové mortality - setrvalé 6,9 % z přijatých seniorů = 62,9 % z údaje časné mortality setrvalé

Počet úmrtí > 24 h od příjmu = pozdní mortalita


4 228 25 2 717

73,7 % z celkové mortality setrvalý údaj ↓ o 45 % 70,4 % z celkové mortality seniorů

Počet zotavovacích lůžek

463

↑ o 4,8 %

Další údaje

Vysokoprahový příjem v rámci AR pracoviště

30

Různé výkonové ukazatele

Počet ošetřovacích dnů KARIM, KAR / ARO - z toho na dětských res. lůžkách

217 008 3 678

↓o6% ↓ na 1,6 %

Stratifikace ošetřovacích dnů podle TISS skupin KARIM, KAR / ARO

Počet ošetřovacích dnů celkem 9 – 14 b.

217 008 20 842


↓o6% 9,62 % 52

15 – 19 b. 20 – 29 b. 30 – 39 b. 40 – 49 b. 50 b. > Dohled na zotavovacím pokoji -z toho u ambulantních pacientů 4,6 % ze všech Dohled u rizikových výkonů -u ambulantních pacientů Počet výkonů v anest. ambulanci -průměr / 1 anest.ambulanci

23 608 58 441 62 082 36 950 15 085 215 019 14 975 31 685 5 363 400 092 222,6

10,92 % 26,92 % údaje setrvalé 28,60 % poměry zastoupení 17,02 % setrvalé 6,92 % ↑ o 6,5 % ↑ o 6,7 % setrvalé ↓ o 18 % 36,6 % = ↓ o 39 % ↑ o 18 % ↑ o 22,5 %

Počet výkonů v ambulanci

léčby chronické bolesti -průměr / 1 ambul. léčby bolesti tým pro léčbu akutní bolesti

148 758 92,8 25

↓ o 18 % ↓ o 14 %

Specifické vybavení AR pracoviště

Celkem ECMO ECC Léčebná hypotermie CRRT

68 6 4 53 60

Dlouhodobá intenzivní péče

NIP v rámci AR pracoviště DIOP v rámci AR pracoviště Specifická péče DUPV

10 7 10

Upozornění

Aktuální porovnání se meziročně vztahuje k údajům z roku 2013. Není však plně srovnatelný zdroj pro srovnávání v datech, kde rozhoduje velikost pracoviště a jeho vybavenost, kategorie výkonů, zastoupení dětí, pohyby v lůžkovém fondu, připojení statistiky NIP, pohyb ve vykazování anesteziologických ambulancí a léčby chronické bolesti atd. Velkou většinu údajů lze nicméně považovat pro stávající stav a činnost oboru za relevantní. Volněji jsou připojeny nové údaje o NIP, DIOP, o urgentních příjmech a domácí umělé plicní ventilaci k získání zcela úvodního přehledu navazujících oborových složek a pojmů. [email protected] Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(4)

53

Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online]

Recommend Documents