Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online]

2015

Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2015 SVAZEK 62 ČÍSLO 3

N

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicínaÁRODNÍ [Online]

LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA0 ISSN 1805-4005

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2015 SVAZEK 62 ČÍSLO 3 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. KARIM / NIP – DIOP FN Motol, Praha Mgr. Helena Chodounská Odbor analýz, publikací a externí spolupráce ÚZIS, Praha Ing. Eliška Mašková Odbor analýz, publikací a externí spolupráce ÚZIS, Praha Bc. Jan Rudolf Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice

Obrázek na obálce: Bispektrální index – BIS se využívá při celkové anestezii i v intenzivní péči, při CT vyšetřeních po mozkolebečních poraněních FDA Clears BrainScope´s Ahead: 100 EEG Brain Injury Assessment System. Emergency Medicine Archives Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

1

Obsah Postgraduální témata ................................................................................................................................ 3 Staronové priority v intenzivní péči ..................................................................................................... 3 Perioperační péče o obézní pacienty ................................................................................................... 8 Mortalita pacientů v intenzivní péči se odvíjí od personálního obsazení ICU a pracovního zatížení týmu ................................................................................................................................................... 21 Varia ............................................................................................................................................................. 25 Kolonizace Clostridium difficile a riziko infekce ................................................................................. 25 Rezistentní patogeny jsou více fit a více virulentní ............................................................................ 26 Jaké „horké téma“ je novinkou mezi infekčními chorobami? ........................................................... 27 Světový ústup MRSA z výlučné pozornosti ........................................................................................ 28 Permisivní hypoalimentace nebo standardní výživa u dospělých v intenzivní péči?......................... 29 Riziko koronárních a mozkových cévních příhod při pravidelném užívání nesteroidních antiflogistik je vyšší než jsme v počátku předpokládali ......................................................................................... 31 Méně nákladná péče v zařízeních dlouhodobé intenzivní péče ........................................................ 31 Přenosné ventilátory se osvědčí při zvládání pandemie i katastrof .................................................. 33 Tips and tricks – Cave............................................................................................................................. 35 Compliance pacientů ani kliniků nelze v globálních rozměrech chápat jednotně ............................. 35 Účinky svalových relaxancií mohou zcela zakrýt bdělost v průběhu celkové anestezie.................... 36 Dušnost při odpojování se liší ve vnímání pacientů a hodnocení ošetřujících zdravotníků .............. 37 Jak se vyrovnat s komorbiditou, s nezvyklými diagnózami, např. s obsedantně kompulzivní poruchou? .......................................................................................................................................... 38 Horské kolo a bodná rána krku při pádu ............................................................................................ 40 Pro širší rozhled – Ad informandum ................................................................................................ 42 Neobávejme se budoucí medicíny! .................................................................................................... 42 Jak a čím přispějí neurovědy budoucí medicíně? .............................................................................. 43 Mají lékaři povinnost mírnit spirituální utrpení pacientů? ................................................................ 45 Chytrá inzulínová náplast nahradí podkožní podávání inzulínu ........................................................ 46 Suplementum ............................................................................................................................................ 48 Suicidální jednání v pohledu urgentní medicíny ................................................................................ 48 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

2

Postgraduální témata Staronové priority v intenzivní péči Intenzivní péče na akutních a zejména na rozšiřujících se následných, dlouhodobých lůžkách zařadila mezi své priority současnosti i budoucího zaměření tři základní entity: humanizaci, fyzioterapii a výkyvy v hospodaření s vodou. Humanizace

Za naprostou prioritu ji považuje španělský intenzivista blogger Dr. Gabriel Heras La Calle. V průběhu posledních osmi měsíců globální i konkrétní komunikaci zajišťuje cestou svého každodenního blogu a kategorie interaktivních FAQ s pacienty, s rodinami, s občany i zdravotníky a dalšími zájemci. Získal pro své téma mezinárodní grant a vyzývá i mezinárodně k účasti a spoluřešitelství. Projekt byl v úvodu zahájen prospektivní analýzou spokojenosti pacientů a členů rodin. Protokol by rozčleněn do devíti důležitých oblastí: 

Komunikace s poskytováním a s výměnou informací s pacienty, s rodinami i se spolupracovníky v multidisciplinárním intenzivním týmu.



Syndrom vyhoření profesionálních zdravotníků, pracujících v intenzivní péči a jeho prevence.



Návštěvní doba a návštěvní hodiny s flexibilními časovými možnostmi, přítomnost členů rodiny u lůžka, spokojenost rodiny s poskytovanou péčí, zapojení pacienta i jeho rodiny do péče, mobilizace, fyzioterapie, rehabilitace.



Naslouchání informacím pacientů, členům rodiny, pátrání po významné komplexní anamnéze.



Integrativní medicína s využitím fyzioterapie, muzikoterapie, osobních aktivit a dovedností.



Architektonické vybavení designu ICU a jeho zdokonalení.



Kontinuální péče o pacienty s postintenzivním syndromem – psychologické aspekty deprese, léčba bolesti, prevence posttraumatického stresového syndromu.



Zácvik ošetřovatelského zdravotnického personálu v technických i měkkých dovednostech, pro týmovou práci, pro projevy empatie, zvládnutí poradenství.



Postupy u pacientů v situaci terminální péče v intenzivních podmínkách.

V minulosti se pacienti v intenzivní péči a zejména v následné intenzivní péči dostali v povědomí administrátorů ve zdravotnictví, ale i veřejnosti do určitého pozadí. Převládly úspěchy technické a robotické medicíny. Teprve nyní se vracejí principy humanizace. V intenzivní péči přežívá 85 % pacientů. Vrací se pojem jejich komplexní lidské osobnosti a multidimenzionální proces péče o ni. Důraz se klade i na environmentální faktory pracovišť intenzivní medicíny a péče, vyvážené zaměření na somatické, mentální a spirituální potřeby. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

3

Uvedené trendy mají v současné intenzivní péči renesanci. Bloggování je moderní forma komunikace, je svým významem na úrovni přednášek i akademických publikací, představuje určitý „meeting point“, protože 95 % lidí ve vyspělých zemích využívá tyto možnosti, přístupné každému. Je i novou výzvou pro lékaře, aby zmodernizovali a obohatili své komunikační možnosti a schopnosti svou odborně organizovanou myslí. V posledním roce měl zahájený blog ve Španělsku 130 000 vstupů a v Anglii více než 53 000 vstupů. Stránky jsou navštěvovány z celého světa, tři z hlavních bloggerů jsou bývalými pacienty z ICU a jejich vstupy jsou velmi zajímavé a podnětné. Výzkum v humanizaci intenzivní péče je svým významem srovnatelně důležitý pro intenzivní medicínu jako výzkum sepse, ARDS atd. Jeho hlavními tématy je zlepšení empatie, týmové práce, komunikačních dovedností, environmentálních podmínek v intenzivní péči. Mezinárodní konference o humanizaci bude uspořádána v roce 2016. Fyzioterapie

Fyzioterapeuti patří jako klíčoví a integrální členové do multidisciplinárního týmu v ICU/JIP a jejich hlavní současné cíle vyžadují zaměření na udržování příznivé respirační výkonnosti, na procvičování celého těla a na mobilizaci v rámci komplexní intenzivní péče o pacienty. Vykonávají autonomní praktickou činnost ve spolupráci s lékaři a ošetřujícími sestrami. Jejich pravidelná součinnost patří do nového modelu otevřených ICU/JIP s multidisciplinárním týmem v porovnání s uzavřenými modely ICU/JIP, v nichž vedoucí intenzivista ordinuje veškeré postupy a opatření. Fyzioterapeuti mají extenzivní znalosti lidské anatomie, fyziologie, pohybových funkcí, výkonnosti, jejich mezí a naopak podpory a tréninku. Jsou schopni je u pacientů vyšetřovat a hodnotit a podporovat svou činností rozsáhlé oblasti lidského organismu s neurologickými, kardiovaskulárními, respiračními a muskuloskeletálními patologiemi. Formulují pro konkrétní pacienty plány taktického, personalizovaného rázu podle jeho klinického stavu, podle jeho reakce a dalšího průběhu. Základ činnosti a péče fyzioterapeutů je zaměřen na respirační funkce spontánně dýchajících pacientů i pacientů uměle ventilovaných. Dalšími úkoly jsou celkové procvičování, mobilizace a rehabilitace. V posledních letech postupuje do významového popředí pojem a zásada „ časnosti“, které se promítají i do intenzivní péče. Taktika respirační fyzioterapie

Základním cílem je optimalizovat clearance dýchacích cest a dýchání, udržovat plicní objemy a oxygenii a předcházet respiračním komplikacím. Prostředky jsou komplexní, neznamenají pouze tradiční dechová cvičení u spolupracujících pacientů. Je nutná kombinace více postupů, které jsou pro daného pacienta nejen účelné, ale i zvládnutelné. Do jejich kategorie se řadí: 

polohování, dechová cvičení, poklepy a vibrace, pozitivní výdech;



podpora kašle a vykašlávání;

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

4



užití mechanických pomůcek (např. Acapella) a přístrojů (např. Cough Assist).

K udržování průchodnosti dýchací cest se ve fyzioterapeutickém pohledu zařazuje:  účinné odsávání z úst, z nazofaryngu, z hypofaryngu; 

odsávání z trachey – cestou tracheální rourky nebo tracheostomické kanyly.

Pokud je pacient intubován a uměle ventilován, připojuje se intermitentní přístrojová nebo manuální hyperinflace (dále MHI). Společně s drenážním polohováním se účastní clearance sekretu z periferních dýchacích cest; předchází lobárním atelektázám a je nutné bronchoskopické odsávání. Fyzioterapie přispívá k prevenci i řešení respiračních komplikací, podle výsledků dosavadních studií se však nelze jednoznačně příznivě vyjádřit k výskytu ventilátorových pneumonií, k počtu ventilodependentních dnů, popř. zda se zkrátí doba odpojování, zda je kratší pobyt v intenzivní péči a zda je zkrácena dokonce hospitalizace. Fyzioterapeuti jsou pravidelně konziliárně zváni k respiračně vysoce rizikovým pacientům – s produktivní bronchitidou, se sníženou svalovou schopností, s omezenou svalovou výkonností po spinálních traumatech. Účastní se rozhodování o provedení a timingu tracheostomie, o využití neinvazivní umělé ventilace, o taktice pro překlenovací období po poranění hrudníku, po pneumochirurgických operacích a po transplantacích plic apod. Mobilizace a rehabilitace

Mobilizace se zdůrazňovala již v minulosti a byla podporována především v pooperačním období spontánně dýchajících pacientů. Účinně předcházela trombotickým komplikacím, zkracovala dobu hospitalizace. Mobilizaci lze realizovat již na lůžku odpovídajícími manévry a cviky. Mobilizace mimo lůžko je zahájena stabilizací a stabilitou v sedu, dále postavováním s pomocí polohovacího stolu (tilt table) a následně se samostatným postavováním, chůzí s vysokým chodítkem a konečně i samostatně. V současné době lze využívat i elektrostimulace svalů spolu s cykloergometrií. Dosažené příznivé pooperační výsledky umožnily zařadit všechny uvedené metody a prvky i do kritické péče. Zdůraznilo se časné zahájení, jakmile pacient dosáhne oběhové stability a to i v případech, kdy pokračuje umělá plicní ventilace. Uvedené perspektivní zásady a postupy fyzioterapie se realizují v Austrálii, podobně i ve Velké Británii, ale v ostatních evropských zemích i v USA se stále ještě liší, především větším lpěním na tradici. Kromě toho je omezen počet fyzioterapeutů v poměru k počtu pacientů, a je nepříznivě krátká i doba, po kterou se fyzioterapeut může pacientovi pravidelně denně věnovat. Jaké jsou perspektivy a plány? Je třeba dobudovat fyzioterapii v perioperační době i v kritické péči jako ucelený systém: 

doplnit jednotná mezinárodní metodická doporučení;



definovat indikace; diagnostické nozologické jednotky;



zformulovat podmínky pro zdravotní bezpečnost prováděné fyzioterapie;


5



určit početní poměry fyzioterapeut: pacient;



doškolovat fyzioterapeuty odborně o možnostech současné fyzioterapie;



informovat o novinkách i ošetřující zdravotníky.

Kromě jednotného vzdělávání fyzioterapeutů jsou nutné i jejich zkušenosti s různými typy pacientů, schopnost komunikace s pacienty, předávání instrukcí a rad pacientům i jejich rodinám atd. Do výuky pro fyzioterapeuty je třeba zařadit modelové situace a inscenace, práce se simulátory, aby v rámci své autonomní práce s pacienty je chápali jako komplexní lidské bytosti v závažném období jejich života. Hospodaření s vodou v intenzivní péči

Hospodaření s vodou v lidském organismu a iatrogenní management tekutin v závažných stavech mají pro udržení homeostázy ve vnitřním prostředí význam základní životní funkce. V akutní fázi kritického stavu je velmi často indikováno podání poměrně velkých množství tekutin i.v. k udržení perfuze orgánů a tkání. Ale při odeznívání akutního stavu je indikována postupná restrikce tekutin a souběžná oběhová stabilizace. V současné době se medicína přiklání spíše k restriktivní taktice tekutinové bilance. Tato taktika předchází převodnění, přetížení tekutinami, deponovanými nebezpečně v plicích, v podkožních tkáních, v tělních dutinách. Prognóza při restriktivní taktice je příznivější z pohledu potřeby a délky intenzivní péče, délky umělé ventilace a odpojování, ovlivňuje i mortalitu, která je při liberálním přetěžování tekutinami zvýšena apod. Specifické vyvažování bilance tekutin je neobyčejně významné i při extrarenální eliminaci – CRRT, v pooperačním období. Restriktivní tekutinový režim je modifikován podáváním malých objemových množství balancovaných krystaloidů. Tím se však snižuje příjem čisté, beziontové vody. Vzniká hemokoncentrace a svrašťování buněk. Taktika musí vést k úpravě hydratace tak, abychom se vyvarovali zvětšení extracelulárního objemu, tj. narůstajícího objemu v intersticiálním a v intravaskulárním kompartmentu. Hypotonickou, beziontovou „čistou vodu“ lze podávat pouze enterální cestou. Resorpce vody z trávicího ústrojí (dále GIT)

Resorpce vody v trávicí trubici – v GIT – je vysoce a přesně řízený proces. Voda ve stravě nebo čistá exogenní voda a metabolická endogenní voda včetně slin a trávicích šťáv představuje u dospělých až 10 l denně. Objem vody je největší měrou resorbován v tenkém střevě společně s natriem a je dále transportován s glukózou a aminokyselinami. Voda se může resorbovat i v tlustém střevě. V obou uvedených úsecích je resorpce přímo závislá na osmotickém tlaku. Role střevních akvaporinů a jejich kanálů hraje pravděpodobně minoritní roli, ale tyto funkce a procesy nejsou dosud přesně vysvětleny. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

6

U pacientů v kritickém stavu probíhá resorpce vody pravděpodobně stejným mechanismem jako u zdravých jedinců. Z toho důvodu lze vodu i nutrienty nabízet enterální cestou. Medicína kritických stavů tohoto způsobu také využívá. Objem vody v běžných denních dávkách enterální nutrice dosahuje u zdravé populace 75 – 90 % z celkového objemu podané enterální tekuté stravy. Energetická mohutnost 25 kcal/kg t.hm. enterálně vyžaduje koadministraci, popř. simultánní infuzní podání asi 1600 ml celkového objemu vody. U apriorně dehydratovaných pacientů není ale uvedený příjem schopen deficit doplnit. Subjektivní pociťování dehydratace a hodnocení hydratace

Ve zdraví dehydrataci pocítíme velmi rychle, jakmile osmolarita plazmy strmě vystoupí nad hodnotu 280 mosm/kg t. hm. Zvýšená osmolarita stimuluje hypotalamus k uvolnění ADH – adiuretinu. Naproti tomu pozvolné zvyšování, i když velmi rizikové, diabetes insipidus a nedostatečná sekrece ADH mohou závažný stav a jeho další vývoj významně zkomplikovat, popř. zastírat. Subjektivně se proces manifestuje pocitem žízně. Postižený pociťuje sucho v ústech, je omezena tvorba slin. Nepříjemná je palčivost osýchajících spojivek a rohovky, chraptivý hlas. Následuje reabsorpce vody v ledvinách vlivem aktivace V2 vazopresinových receptorů. Pocit sucha v ústech nemusí odrážt celkovou dehydrataci. Ta může být modifikována lokálním působením orotracheální intubace a může navodit pocit žízně i v případech, kdy se o změnu osmolarity nejedná. Osmolarita plasmy může být ovlivněna, zvýšena i dalšími faktory, které s hospodařením s celkovou tělesnou vodou přímo nesouvisejí: zvýšenou kapilární propustností a únikem, patologickým ztrátami z GIT, horečkou, podáváním diuretik nebo ultrafiltrací. Hydrataci organismu nelze proto stanovit pouze klinicky; vyžaduje denní laboratorní kontroly iontů, zejména natremie a osmolarity. Údaje postačí k základnímu zhodnocení, Přesné posuzování vyžaduje údaje a metody podstatně sofistikovanější a přesnější, jako je využití radioizotopů, zjišťování selektivních resorpcí, zjišťování specifické bioimpendance; metody nejsou klinicky dostupné a využitelné pro určování jednotlivých, a to i ztv. „hlubokých“ kompartmentů. Kompenzační mechanismy v hospodaření s vodou

Po odeznění akutního stavu mají pacienti často polykací obtíže a řadu dalších poruch regulačních mechanismů, které ovládají příjem potravy a vody. Doznívají poruchy vylučovacích systémů a dysfunkce GIT, poruchy funkcí CNS, účastnící se metabolismu. Subjektivně je pacienty při vědomí jako nejvíce obtěžující citován pocit žízně. V této fázi je nejvhodnější pro energetický příjem i přívod dostatečného množství vody. Ke kontinuálnímu, lineárnímu podávání stravy k tomu optimálně poslouží vřazené intermitentní doplňování malých objemových bolusů vody k vyrovnání její bilance. Malé bolusy vody, např. slabého čaje, jsou rovněž prevencí zneprůchodnění poměrně tenké sondy. Navíc podporují vyprazdňování žaludku, které vázne při hypoosmolaritě; jsou nenáročné na situaci Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

7

se zvýšenou cholestázou, se sníženými hladinami pankreatických amyláz, které následují po předchozí déledobé parenterální nutrici. Jednoduché sledování natremie spolu osmolaritou a bilancí příjmu a výdeje vody poskytuje základní a nejdůležitější údaje o bilanci vody a o aktuálním hospodaření s vodou v organismu. Souhrnné klinické doporučení

Podávání čisté – beziontové vody enterální cestou je účinné, nerizikové, snadno kontrolovatelné. Markery nejsou četné, jsou snadno dostupné pro pravidelné sledování a zahrnují natremii a osmolaritu. Vypovídají o hydrataci klinicky dostatečně a výstižně, pokud stav není komplikován významnou komorbiditou nebo ofenzivními iatrogenními postupy. Sledování je vhodné i pro následnou péči jako základní vyšetření. Údaje umožňují předejít především dehydrataci a hyperazotermii a jejich následkům. Koadministrace maloobjemových intermitentních bolusů vody/čaje k energetické enterální výživě ovlivňuje příznivě vyrovnávání bilance vody a podporuje i vyprazdňování žaludku a pomáhá k obnově GIT funkcí. HERRAS La CALLE, G. Humanizing intensive care. ICU Management [online]. 2015, roč. 15, č. 1 [cit. 2015-0917]. Dostupné z: https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/humanizing-intensive-care THOMAS, P. a J. LIPMAN. Physiotherapy services in the Australian ICU. ICU Management [online]. 2015, roč. 15, č. 1 [cit. 2015-09-17]. Dostupné z: https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/physiotherapyservices-in-the-australian-icu PREISER, J – Ch. Water administration in the ICU. ICU Management [online]. 2015, roč. 15, č. 1 [cit. 201509-17]. Dostupné z: https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/water-administration-in-the-icu

Klíčová slova: Humanizace intenzivní péče; Fyzioterapie v intenzivní medicíně; Vodní bilance v intenzivní medicíně Keywords: Humanizing intensive care; Physiotherapy in intensive medicine; Water balance in intensive medicine Drábková

Perioperační péče o obézní pacienty Ve zdravotnicky vyspělých zemích trvale narůstá počet obézních jedinců, pacientů indikovaných a operovaných nejen v bariatrické chirurgii. Definice a rozdělení, pojmy

SZO/WHO definuje obezitu prostřednictvím BMI (Body Mass Index) s hodnotou ≥30 kg/m2 Podrobněji se uznávají následující kategorie: 

I BMI 30 – 34,99 kg/m2;


8



II BMI 5 – 39,9 kg / m2;



III BMI ≥ 40 kg / m2 - morbidní obezita (dále MO) – nejčastěji užívaný pojem.

Další dělení ještě rozlišuje vyšší hodnoty BMI a dělí skupiny morbidní obezity: 

BMI 50 – 59,9 kg/m2 je definován jako superobezita;



BMI 60 – 69,9 kg/m2 je definován jako super-superobezita;



BMI > 70 kg / m2 je definován jak hyperobezita.

Obezita není pouhým odrazem tělesné hmotnosti a BMI. Definice ji považuje za multisystémovou, chronickou, prozánětlivě působící metabolickou chorobu s nepříznivými vlivy na zdravotní stav daného jedince, jak je přehledně uvedeno v tab. 1. Nejtěžší člověk světa s t. hm. 610 kg byl úspěšně anestezován k operačnímu výkonu autorem sdělení. Perioperační péče má své specifické požadavky v mnoha aspektech, jinak hrozí zvýšená morbidita a mortalita. Rozhodl se proto základní poznatky i zásady zveřejnit a zastat se specifické odborné přípravy pro anesteziology, kteří se s morbidně obézními pacienty setkávají i mimo bariatrickou chirurgii – v traumatologii, v intenzivní péči. Perioperační péče může nicméně sloužit velmi instruktivně k pochopení specifických zásad k širšímu EBM využití. Základní poznatky a doporučení stručně vystihli oba autoři formou návodných tabulek. Předoperační zhodnocení a předoperační příprava

Předoperační, anesteziologické vyšetření má být provedeno s dostatečným předstihem, aby byla možná cílená příprava zejména v pohledu základních životních funkcí oběhu a dýchání. Hodnocení dýchacích cest

Nejvhodnější postup vyšetření a zhodnocení se trvale diskutuje. Běžná přímá laryngoskopie je nyní zjednodušena např. použitím videolaryngoskopu. Samotná hodnota BMI nepředstavuje obtížnou intubaci. Pro její ohodnocení se užívá celá souprava kritérií: 

Skóre podle Mllampatiho > 3 a značný obvod krku > 40 cm zhoršují perspektivu snadnosti tracheální intubace. Obvod krku se měří ve výši štítné chrupavky. Jakmile převyšuje 50 cm, dosahuje obtížnost intubace 20 % a zvyšuje se na dvojnásobek, když obvod krku převýší 60 cm.



Thyreomentální vzdálenost, tj. vzdálenost od prominence štítné chrupavky - „ohryzku“ k bradě v její střední čáře pod 6 cm je nepříznivá.



Poměr obvodu krku ke thyreomentální vzdálenosti, skóre podle Mallampatiho a Wilsonovo skóre patří k nezávislým predikčním faktorům obtížné tracheální intubace. Nejvyšší a nejpřesnější korelaci má v tomto směru poměr obvodu krku ke thyreomentální vzdálenosti při hodnotě > 5 (AUC 0,865).


9

Studie, které provedl Leoni s týmem u obézních pacientů s BMI > 30 kg/m2, svědčí o prognostické věrohodnosti následujících faktorů: 

Omezená schopnost předsunutí dolní čelisti;



Mallampatiho skóre > 3; obvod krku > 46 cm; mužské pohlaví;



Nerozhoduje pozitivní anamnéza OSA (syndrom obstrukční spánkové apnoe) ani vzdálenost mezi prominencí štítné chrupavky a středem dolní čelisti – brady;

Riziko obtížnosti narůstá při kombinaci uvedených rizikových faktorů:  Kombinace dvou faktorů - OR 18,8; 

Kombinace tří faktorů – OR 35,2;



Kombinace čtyř faktorů - OR 64,9.

Funkční stav dýchání a oxygenace

Plicní spirometrie, výsledky krevních plynů a acidobazické rovnováhy a laboratorní polysomnografie jsou vhodnými podkladovými vyšetřeními. Jejich výsledky se významně podílejí na určení optimální pooperační umělé plicní ventilace, na timingu a úspěšnosti extubace, na režimu pooperační respirační fyzioterapie. Obstrukční spánková apnoe (OSA) se u obézních pacientů s hodnotou BMI ≥ 35 kg/m2, indikovaných k bariatrickým výkonům vyskytuje ve ≤ 7 % podle polysomnografických vyšetření. Riziko pooperační OSA může být určeno i podle výsledku STOP-BANG dotazníku. Jeho anglické pojmy redakce ponechává k danému akronymu a doplňuje je českým překladem. Snoring – chrápání Tiredness – únava Observed apnea - pozorovaná, dokumentovaná apnoe High blood Pressure – systémová i plicní hypertenze BM I > 35 kg/m2 Age - věk > 50 let Neck circumference - obvod krku > 40 cm Male Gender Každá položka má po 1 bodě s maximem 8 bodů a s výsledným prognostickým zhodnocením: 

< 3 body = nízké riziko OSA



3 body = vysoké riziko OSA.



Skóre 4 má senzitivitu 88 %; skóre 6 je více specifické.


10

Podle ASA (American Society of Anesthesiologists) byly vytvořeny následující kategorie:  0 OSA: < 5 AHI (index počtu apnoe – hypopnoe/h) 

mírná forma OSA: 6-20 AHI



středně závažná OSA:21 – 40 AHI



velmi závažná OSA:> 40 AHI

Hodnocení kardiovaskulárních poměrů a hemodynamiky

Výčet je přehledně uveden v tab. 1. Kardiovaskulární výkonnost se diagnostikuje obtížně, protože pacienti nejsou schopni plnit diagnostické zátěžové testy. Ani poslechové nálezy nejsou zřetelné, patognomonické, fenomény jsou tlumeny vrstvou tuku. Zajištění dýchacích cest

Rychlost kyslíkové desaturace je u obézních pacientů pravidlem. Koreluje s mírou obezity. Preoxygenace má z toho důvodu velký význam. Je pro ni nutná dobře těsnící obličejová maska, trvání preoxygenace 3 minuty a 25% anteflexe hlavy – zajistí 23% zvýšení pO2 a tím i poměrně bezpečné prodloužení apnoické pauzy pro tracheální intubaci v supinní poloze. Účinnost preoxygenace se ještě zvýší, pokud se použije ke zvýšení FRC (funkční reziduální kapacity) přetlak – CPAP ve výši 5 – 10 cm H2O. Neinvazivní ventilace – NIV je rovněž schopna zlepšit oxygenaci a end-exspirační objem v porovnání s málo účinnou konvenční preoxygenací po dobu 5 minut. AntiTrendelenburgova poloha v úhlu až 30° rovněž zvýší bezpečnost prodloužené apnoické pauzy. Obtížná tracheální intubace se udává u obézních pacientů v rozmezí 13 – 24 % a obtížné prodýchávání s užitím obličejové masky až v 79 %. Nejvhodnější volbou je správné polohování hlavy a krku – viz výše v textu – a užití videolaryngoskopu, popř. zavedení laryngální masky nebo fibroskopická tracheální intubace u bdělého pacienta. Nejvhodnější polohu zaujme hlava-krk pacienta, jestliže je zevní zvukovod a zářez v manubriu sterna ve stejné horizontální úrovni. Při užití videolaryngoskopické techniky dosáhne úspěšnost tracheální intubace až 100 %. Při fibroskopické tracheální intubaci u bdělého pacienta je indikována kvalitní topická anestezie anebo podání malé bolusové dávky remifentanilu 0,05 – 0,1 µg/kg ideální tělesné hmotnosti (dále iBW). U obézních pacientů vznikne po úvodu do celkové anestezie velmi snadno kolaps tkání měkkého patra s obstrukcí horních dýchacích cest, zejména za situace, kdy pacient leží v poloze rovně na zádech a trpí OSA. Fibroskopická orotracheální intubace se proto provádí v poloze polosedě, anesteziolog je obrácen k pacientovi tváří v tvář - frontálně.


11

Prevence aspirace se nejčastěji řeší bleskovou intubací. Místo postupného podávání celkového anestetika i.v. (např. propofolu) a poté až po ztrátě vědomí s i.v. aplikací svalového relaxancia (např. rokuronia), se obě látky podají okamžitě po sobě, téměř simultánně dospějí do oběhu. Účelem je, aby se časový interval mezi spontánním dýcháním a tracheální intubací zkrátil na minimum. Sellickův manévr - tlak zpředu na prstencovou chrupavku je doplňkem, který má za cíl předejít aspiraci regurgitovaného žaludečního obsahu. Spolehlivost jeho účinku byla v poslední době na základě sofistikovaných zobrazovacích metod – MRI zpochybněna. U obézních pacientů je kritizována ještě důrazněji jako problematicky proveditelná při nevhodné konfiguraci krku a jeho měkkých tkání. Indikace Sellickova manévru se velmi zúžily, určitý pozitivní účin může mít např. při gastroezofageální refluxní chorobě (GERD). Úvod a vedení celkové anestezie

U obézních pacientů se velmi zdůrazňuje význam farmakokinetiky a farmakodynamiky. Podílí se na nich nejen zastoupení tukové a netukové tkáně, ale i OSA, častá hyperkapnie. Základní pravidlo pro obézní pacienty udává, že lipofilní přípravky mají zvětšený distribuční objem, hydrofilní přípravky naproti tomu vykazují jen malé změny. Pravidlo značně ovlivňuje dávkování, přehled je uveden v tab. 2. Nejsou k dispozici zcela přesné studie po jednotlivé přípravky, ale obecně platí, že hmotnost netukové tkáně je nejvhodnější základ pro propočet dávek celkových anestetik a opioidů s výjimkou nedepolarizujících svalových relaxancií – u nich se řídíme přepočtem na ideální tělesnou hmotnost – iBW. Pouze suxametonium zůstává jedinou látkou s dávkováním na celkovou tělesnou hmotnost daného pacienta. V době, kdy je k dispozici sugammadex, suxametonium ustoupilo pro své nežádoucí účinky zcela do pozadí i pro bleskový úvod. Využívá se rokuronium se snadnou a pohotovou a definitivní antagonizací svalové relaxace i.v. sugammadexem, se spolehlivou prevencí reziduální kurarizace. Peroperační sledování intenzity svalové relaxace by u obézních pacientů nemělo být pouze empirické. Je indikováno kontinuální kvantitativní monitorování míry účinku – svalové relaxace. Svůj největší význam má monitorování na konci výkonu. Místo pro monitorování ale nesmí být překryto silnou vrstvou podkožního tuku; např. zápěstí s obvodem > 18 cm neumožňuje spolehlivou monitoraci při užití běžné metody TOF. Metoda TOF s dosaženou hodnotou nad 90 % je spolehlivá a daný údaj je příznivý pro udržování dostatečného pooperačního dýchání. Extubace je optimální v poloze pacienta polosedě. Z inhalačních anestetik je nejvhodnější desfluran – je nejméně lipofilní a nejméně rozpustný v tuku, málo se distribuuje v tukové tkáni. Z pohledu rychlosti probouzení je podle většiny studií ale srovnatelný se sevofluranem při průměrném trvání operačního výkonu v rozmezí 2 – 4 hodin. Sevofluran je méně příznivě hodnocen z důvodu obsahu anorganického fluoridu (složka A) a tím i jeho vlivu na renální funkce. Nefrotoxicky Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

12

působí v koncetracích > 50 mmol/l. Izofluran je více lipofilní než desfluran a sevofluran a do volby celkové inhalační anestezie se t.č. nezařazuje. Ventilace a oxygenace

Plicní změny u obézních pacientů zvyšují riziko peroperačního poškození plicní tkáně - vzniku VILI(ventilator induced lung injury). FRC – funkční reziduální kapacita se může snížit pod uzávěrovou kapacitu, takže v průběhu dechového cyklu při umělé ventilaci se malé dýchací cesty bez výztuže otevírají a opět kolabují. FRC se může snížit během úvodu do anestezie až o 50 %. PEEP – přetlak na konci výdechu - je nutno individuálně optimalizovat podle křivky poměru tlak/objem a podle paO2. Účinnost lze kontrolovat ultrasonograficky. V jednotlivých případech je nutno zvýšit PEEP až na 15 cm H2O, aby se udržela dostatečná FRC a maximálně snížil fyziologický zkrat. Vysoký PEEP vyžaduje úměrné objemové doplnění kolujících tekutin. Ve většině případů je nutný PEEP 10 cm pro dosažení homogenity plicní ventilace. Typický je tento postup pro laparoskopické bariatrické výkony. VT je nutno udržovat podle ideální tělesné hmotnosti – iBW; plíce mají u obézních pacientů i nonobézních jedinců srovnatelnou anatomickou velikost. Obezita predisponuje k vývoji pooperačních atelektáz. Nežádoucímu vývoji úspěšně předchází již peroperačně prováděné rekrutační manévry: po dobu 7 – 8 sekund s objemem až vitální kapacity a s následným zařazením PEEP 10 cm H2O. Po pooperační umělou plicní ventilaci se doporučuje protektivní taktika – viz tab. 3: 

nízký VT 6 – 10 ml/kg ideální tělesné hmotnosti;



inspirační tlak do 30 cm H2O;



PEEP v rozmezí 10 – 15 cm H2O.

I. v. přístup a bilanční tekutinová strategie

Zavádění centrálního žilního katétru se nedoporučuje pro vysoké oběhové riziko spojené s nutným polohováním. Poloha rovně na zádech, popř. Trendelenburgova poloha mohou rychle vést k srdeční dekompenzaci, s oběhovým selháváním až k obtížně zresuscitovatelné náhlé zástavě oběhu. Při zajišťování centrálního žilního přístupu u sedícího pacienta při vědomí a v průběhu spontánního dýchání je vysoké riziko vzniku vzduchové embolie. Ultrazvukově naváděný periferní žilní přístup je optimální volba, jestliže užijeme dlouhý žilní katétr, který do centrálního řečiště dopluje.


13

Pro náhradu tekutin a jejich vyváženou bilanci je vhodná konzervativní taktika. Běžně monitorované údaje - krevní tlak, centrální žilní tlak a diuréza nejsou u těchto pacientů přesné a pro hodnocení stavu oběhu návodné. Při laparoskopických bariatrických výkonech klesá např. diuréza i při dostatečném plnění oběhu. Byly doporučeny doplňkové hodnotící parametry, např. kolísání systolického objemu a jejich vztahy k hodnotám přetlakové ventilace. Tekutinová terapie se vždy vztahuje k ideální tělesné hmotnosti – iBW pacienta. Taktika peroperační analgetizace

Volba analgezie je náročná, protože kromě intenzity a charakteru bolesti se na ní musí podílet i rozvaha nad vlivem morbidní obezity, nad rizikem obstrukční spánkové i polohové apnoe, míra dechové výkonnosti a rezervy a snadný útlum dýchání. Analgetizace vyžaduje multimodální přístup. Podle forenzních případů až 48 % nežádoucích respiračních účinků, vyvolaných podáním opioidů, bylo řešeno u pacientů s morbidní obezitou. Specifická pozornost se proto věnuje i adjuvantním složkám analgetizace – užití dexametazonu, lidokainu a nesteroidních antiflogistik, jak je uvádí tab. 2. Nesteroidní antiflogistika nejsou kontraindikována při souběžném bronchiálním astmatu. – lze užít diclofenac i ketorolac. Vhodnou volbou jsou i periferní nervové blokády nebo infiltrační blokády např. břišní stěny s ultrazvukovou navigací. Při volbě opioidů je vhodnější podání fentanylu než morfinu. Jako účinnou alternativu k opioidům lze doporučit i kombinaci propofol – ketamin – dexmedetomidin k TIVA – výhradně nitrožilní analgezii/anestezii; metoda předchází i subjektivně velmi nepříjemnému a nežádoucímu pooperačnímu syndromu PONV – pooperační nauzey a zvracení. Pooperační zotavení a pooperační péče

U morbidně obézního pacienta rozhodne operatér, resp. anesteziolog nejvhodnější pooperační umístění – převážně je pacient indikován k uložení na lůžko resuscitační- intenzivní péče. Pooperační komplikace jsou přehledně uvedeny v tab. 4. Mortalita je vyšší oproti non-obézním pacientům. Prevence respiračních komplikací je v popředí. Má své základní zásady: 

Častá fyzioterapie – až 4x denně; její účinek je kontrolován spirometricky.



Pacienta neukládáme do polohy rovně na zádech; volíme polohu až mírně polosedě – s náklonem 30 – 45 °; působí příznivě na mechaniku dýchání – zvyšuje FRC.


14



Neinvazivní CPAP se volí co nejčasněji, jakmile oxygenační index paO2/FiO2 klesne pod hodnotu 300.



Analgetizace a prevence PONV se zajišťuje pokud možno s minimální sedací.

Renální funkce: Pooperační patologie renálních funkcí (AKI – acute kidney injury) se vzestupem kreatininu o 0,3 mg/dl do 72 hodin vznikne až u 5,8 % pacientů s morbidní obezitou. Neurologické komplikace lze rozdělit podle vzniku: 

Okamžité – časné při mechanickém poranění.



Odložené, pozdní, nejčastěji druhotné při malnutrici, nevhodném polohování.

Postihují periferní, centrální i vegetativní systém a jsou přehledně shrnuty v tab. 5. Rabdomyolýza je vzácná komplikace. Postihuje především gluteální a bederní svaly, svalstvo ramene. Akutně zhoršuje renální funkce; zvyšuje mortalitu. Často je propojená s rizikovými faktory: 

muži;



BMI >50 kg/m2;



dlouhý operační čas;



nepříznivá operační poloha – litotomická, na boku.

Rabdomyolýza jako vážná komplikace vyžaduje již prevenci s pečlivým polohováním a odlehčeným vypodložením rizikových oblastí proti vzniku dekubitů. Kontrolují se opakovaně hodnoty myoglobinu a CK – kreatinkinázy Vzestup CK o více než 10 000 j/l svědčí pro rabdomyolýzu. Kontroly jsou nutné především po regionálních technikách. Hydratace s průběžným zajištěním většího přívodu tekutin spolu s vyvážením bilance, např. manitolem se sice doporučuje, ale rabdomyolýze nezabrání. Specialiazce v anesteziologii a v perioperační péči u morbidně obézních pacientů Výchova anesteziologů pro bariatrickou chirurgii a pro anesteziologickou perioperační péči u pacientů s morbidní obezitou je na logickém postupu z demografických důvodů – podíl obézních a morbidně obézních klientů a pacientů narůstá a počet bariatricikých výkonů rovněž. Problematika vybočuje již z rámce plánovaných bariatrických laparoskopických výkonů do traumatologie, do intenzivní péče, do péče o seniory jako komplexní. Vyžaduje podstatně širší multioborové znalosti, racionální interdisciplinární spolupráci a multimodální přístup v péči o dané pacienty. TERKAWI, A. S. a M. E. DURIEUX. Perioperative Anesthesia Care For Obese Patiens. Anestesiology News. [online]. April 2015, roč. 41, č. 4 [cit. 2015-09-17]. Dostupné z: http://anesthesiologynews.com/viewarticle.aspx?d_id=161&a_id=30928


15

Tab. 1 Přehled dávkování přípravků, běžně užívaných k podávání anestezie u obézních pacientů: Látka Dávkování Poznámky Acetaminofen i.v. 15 mg kg LBW (netuková tělesná hmotnost) Clearance je zvýšena, dávkování nutné častěji, maximální denní dávky 4 – 6 g u dospěléhoKontrola jaterních testů indikována Alfentanil 130 – 245 μg/kg a infuze 0,5 – 1,5 μg kg/min/LBW Kontrola spontánního dýchání nutná Antibiotika TBW (celková tělesná hmotnost) Podkožní vstřebávání je zhoršeno. Cefuroxim 1,5 g i.v. je postačující proti G-pozit. patogenům, nikoli proti G-neg floře Cisatrakurium 0,15 – 0,2 mg/kg IBW (ideální, náležitá tělesná hmotnost) Délka účinku se prodlouží, pokud je dávkování propočteno na TBW Dexmedetomidin 0,2 μg/kg/h TBW pokud se podává, snižuje nežádoucí účinky opioidů – nauzeu atd., ale nezkracuje celkovou dobu pobytu v intenzivní péči Enoxaparin 0,5 mg/kg TBW Prevence hluboké žilní trombózy ve dvou denních dávkách s.c. Etomidát 0,2 mg/kg LBW udržuje hemodynamickou stabilitu při a po podání, ale zvyšuje riziko 30denní mortality, kardiovaskulární morbidity. Lze jej podávat i v přepočtu na iBW u obézních pacientů Fentanyl 2-3 μg/kg LBW Clearance je významně vyšší a zvyšuje se dále významně a lineárně s farmakokinetickou hmotou, tj. v korelaci s LBW Ketamin 1 – 2 mg/kg LBW Lze jej užít i u hypotenzních pacientů; v kombinaci s propofolem a remifentanylem se v dávce 1 μg/kg/min užívá do TIVA směsi a udržuje příznivě hemodynamickou stabilitu a dostatečnou pooperační analgezii Lidokain 1,5 mg/kg bolus a pokračující infuze 2 mg/kg/h v infuzi, propočteno na CBW (corrected body weight) peroperačně až do konce výkonu snižuje potřebu opioidů a zlepšuje pooperační zotavení Midazolam


16

Premedikace: 0,15 – 0,35 mg/kg(TBW), maxim. 5 mg; pokud se podává v kontinuální i.v. infuzi, propočítává se podle IBW Komedikace s opioidy zvyšuje riziko útlumu dýchání Morfin 0,05 – 0,10 mg/kg LBW Je vhodnější se podání morfinu vyvarovat – má prodloužený účinek, a to zejména u pacientů s OSA a OHS Neostigmin 0,05 mg/kg CBW popř. možno propočítat v dávce 70 μg/kg LBW s celkovou dávkou ≤5 mg Propofol 1,5 –2,5 mg/kg k úvodu do anestezie (LBW), udržovací infuze s propočtem na TBW Lipofilie a rychlá distribuce s krátkým trváním účinku je vhodná pro úvod, ale distribuční objem a clearance při pokračování infuzního podávání se zvyšují v korelaci s TBW. Remifentanil 1 μg/kg pro tracheální intubaci a 0,2 – 2 μg/kg/min pro pokračující infuzi podle LBW Rychlý nástup účinku do 1 minuty a ultrakrátký poločas 5 – 10 minut jsou vhodné pro peroperační analgetizaci. Napomáhá svalové relaxaci a snižuje potřebu propofolu i inhalačních anestetik. Rokuronium 0,6 – 1,2 mg/kg iBW 1,2 mg/kg má rychlý nástup účinku; Dávka rokuronia 1 mg/kg s reverzí relaxačního účinku sugammadexem v dávce 16 mg/kg je přednostní volbou před případným užitím suxametonia – pohotově se obnoví spontánní dýchání Suxametonium 1,0 – 1,5 mg/kg TBW - ≤ 150 mg celkové dávky U morbidně obézních pacientů je množství dostupné pseudocholinesterázy a extracelulární tekutiny zvýšeno – dávka se propočítává k TBW. Pooperační myalgie jsou u obézních pacientů výraznější. Proto se doporučuje těsně před podáním suxametonia podat nízkou dávku nedepolarizujícího svalového relaxancia nebo blokátor sodíkových kanálů lidokain. Suxametonium se osvědčuje při laryngospasmu - svalová relaxace nastupuje po podání vzápětí. Sufentanil 1 – 2 μg/kg LBW Sugammadex Zatím není definitivní dávkování u obézních pacientů jednoznačně určeno. Doporučují se dávky 2 mg/kg IBW + 40 % a 2 mg/kg CBW. Nicméně propočet podle TBW se zdá jako nejbezpečnější a účinná dávka ke zrušení svalové relaxace. Je publikována kazuistika, kdy sugammadex nezajistil definitivní zrušení relaxace a vznikla nebezpečná rekurarizace. Kontrola podle TOF je před extubací morbidně obézních pacientů nutná. Thiopental 3 – 5 mg/kg LBW Farmakokinetika je velmi podobná propofolu. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

17

Vekuronium 0,1 – 0,12 mg/kg iBW Nemá rychlý nástup účinku, účinek je delší, pokud se podá v přepočtu na TBW. Přehled hlavních užitých zkratek pro dávkování v přepočtu na specifickou tělesnou hmotnost: BMI – body mass index CBW – corrected body weight - upravená tělesná hmotnost IBW – ideal body weight – ideální, náležitá tělesná hmotnost LBW – lean body weight – netuková tělesná hmotnost TBW – total body weght – celková tělesná hmotnost Tab. 2 Patofyziologické změny a komorbidita u pacientů s morbidní obezitou Jednotlivé systémy: Příčiny a projevy; Anesteziologické aspekty Kardiovaskulární systém Triáda zvýšený minutový srdeční objem, zvýšený kolující objem a vyšší sympatomimetická aktivita je pro obézní pacienty charakteristická. Zvyšuje se preload i srdeční index a vedou k levostranné hypertrofii, popř. selhání. Úvod do anestezie a intubace snižuje srdeční index více než u non-obézních pacientů: o 17 % - 33 % versus 1 % - 11 %. Pokles může přetrvávat i v pooperačním období. Hypertenze se může kombinovat s koncentrickou levostrannou hypertrofií. Riziko peroperační lability krevního tlaku je vyšší, může dojít až k poruše mozkové autoregulace. Koronární srdeční choroba Perioperační riziko akutního infarktu myokardu je zvýšeno – rozšířené monitorování srdeční výkonnosti a oběhových poměrů je indikováno. Komorová remodelace a diastolická dysfunkce mohou vzniknout nezávisle na hypertenzi a potencují se s respirační dysfunkcí. Diastolická dysfunkce zvyšuje riziko pooperačního selhávání myokardu. Fibrilace síní – výskyt se zvyšuje se zvyšováním BMI a zvyšuje se i riziko dilatace levé síně ≤50 % obézních pacientů. Síňové arytmie jsou častější při silnější tukové vrstvě epikardu. Arytmie se kombinují s hypoxií v kombinaci se spánkovou apnoe. Plicní arteriální hypertenze je následkem protrahované hypoxie a hyperkapnie při OSA a OHS. Komplikuje se pravostrannou hypertrofií a dilatací, které mohou vyvolat selhání pravé komory s obrazem cor pulmonale. Je třeba nezvyšovat plicní cévní rezistenci – prevence hypoxemie, acidózy, hyperkapnie a bolesti a vyvarovat se podávání kardiálně depresoricky účinných přípravků. Je třeba udržovat systémovou cévní rezistenci, preload a sinusový rytmus. Kardiomyopatie ve vazbě na obezitu Rozvíjí se s trváním obezity – > 10 let a s její závažností. Většinou se projevuje jako diastolické selhávání. S trváním obezity se zvyšuje riziko srdečního selhávání – ovlivňuje stres stěny levé komory a zvýšení plnícího tlaku – je následkem hypertrofických změn, závislých na leptinu a změn, vyvolaných hypertenzí. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

18

Hemodynamicky je třeba předejít tachykardii, hypertenzi, hypotenzi, hypoxii a hyperkapnii. Různé Metabolický syndrom je kombinací centrální obezity, hypertenze, hyperlipidemie a rezistence na inzulin a/nebo zhoršení glukózové tolerance. Výskyt je u pacientů - klientů bariatrické chirurgie 12,7 %. Zhoršená glukózová tolerance bez konkominantního diabetes mellitus může vyvolat vegetativní dysautonomii s abnormálními adrenergními reflexy až u 25 % pacientů. Syndrom je nezávislým prediktorem pooperačních komplikací; zvyšuje se riziko plicních komplikací – atelektáz, pneumonie, ARDS a selhání dýchání. Působí častější kardiální komplikace, může být příčinou AKI a další komorbidity. Předoperační optimalizace ve všech významných systémech a funkcích je velmi žádoucí. Diabetes 2. typu je následkem jaterní steatózy a dysregulace metabolismu glukózy. Je indikována optimalizace metabolismu glukózy, její pravidelné kontroly a úpravy. Glykosylace kolagenu a jeho depozice v kloubech je důvodem vzniku ztuhlosti kloubů, která může nepříznivě ovlivnit i tracheální intubaci. K jednoduché optické diagnostice patří i pohled na ruce pacienta, sepnuté jako k modlitbě – lze zhodnotit ztuhlost malých kloubů ruky. GIT: GERD, chronická gastritida a gastroparéza: Délka lačnění je významná. Premedikace a preventivní opatření i u plánovaných výkonů a po lačnění se řídí postupem jako u nelačného pacienta s plným žaludkem. Játra a pankreas: Jaterní steatóza vzniká depozicí tuku v játrech. Hyperglykemie a hyperinzulinemie vznikají v důsledku hromadění tuku kolem Lnagerhansových ostrůvků pankreatu. Stav může ovlivňovat metabolismus léků, závislých na hepatální clearance. Funkce ledvin: vzniká glomerulární hyperfiltrace a zvyšuje se clearance kreatininu. Glomerulopatie, vyvolaná obezitou může vyvolat i další poškození ledvin a poruchu jejich funkcí. Obezita se považuje za chronický prozánětlivý stav nízkého stupně a za syndrom chronického oxidativního poškozování. Poruchy funkcí ledvin mohou ovlivnit přípravky, závislé na renální clearance. Hypotyreóza: Mezi vzestupem BMI a hladinou TSH je pozitivní korelace. Je důsledkem vztahu k leptinu při obezitě a ke změněným hladinám tyreohormonů. Subklinická hypotyreóza není u obézních pacientů vzácná, koreluje pozitivně s BMI. Metabolismus podávaných látek se může zpomalit, citlivost k látkám tlumícím dýchání ze skupiny sedativ naopak stoupá. Nedostatek thiaminu Může se projevovat neurologickými příznaky, které lze zaměnit za nežádoucí účinky po podání regionální nebo neuroaxiální anestezie. Nedostatek železa a vitaminu B12 Vede k souběžným projevům anemie, která může nicméně mít i další příčiny.


19

Tab. 3 Doporučená taktika a optimální parametry umělé plicní ventilace u pacientů s morbidní obezitou VT 6 – 10 ml/kg iBW Frekvence zajišťující udržení normokapnie Zařazení rekrutačních manévrů Parametry: PP – plateau tlak 40 – 55 cm H2O po dobu 7 – 8 sekund, pokud je pacient hemodynamicky stabilní, po úvodu do celkové anestezie a před extubací, popř. podle aktuální potřeby a indikace. Zařazení PEEP 10 cm H2O do extubace, po rekrutaci a kdykoli při oběhové toleranci. Super- a hyperobézní pacienti vyžadují i PEEP 15 cm H2O. AntiTrendelenburgova poloha od preoxygenace až do extubace a průběžně, pokud je to možné FiO2 0,4 – 0,8 i v preextubační fázi. Vyšší FiO2 - kontroly kvůli riziku vzniku bazálních atelektáz jsou nutné. Vyvarovat se poklesu PEEP při odsávání a odpojení pacienta. Udržovat poměr TU: TE v rozmezí 1,1 – 1,3. Monitorovat IP (inspirační tlak) a PP (plateau tlak) a udržovat hodnotu ≤ 30 cm H2O. Extubovat až po spolehlivém a definitivním odeznění účinku svalových relaxancií, a to v poloze pacienta polosedě nebo v antiTrendelenburgově poloze a za plné bdělosti. Tab. 4. Pooperační komplikace po bariatrických výkonech u obézních pacientů – prevalence v % ze souboru 32 426 operovaných pacientů Ranná infekce 2,57 – 6,0 AKI 5,8 Uroinfekce 3,9 Poranění periferního nervu 0,4 – 4,6 Tromboembolické komplikace 0,9 – 2,2 Systémové infekce 1,0 – 1,6 Ventilodepedence déle než 48 hodin 0,32 – 1,8 Pneumonie 0,5 – 1,5 Dehiscence rány 0,15 – 1,4 Hluboká žilní trombóza 1,3 Náhlá zástava srdeční 0,08 – 0,5 Akutní infarkt myokardu 0,02 – 0,5 Mozková cévní příhoda – iktus 0,02 – 0,2 Akutní selhání funkce ledvin 0,12 Rabdomyolýza ? - vzácně Tab. 5. Rizika poranění periferních nervů Střižné poranění brachiálního plexu a ulnární neuropatie - nejčastější obtíže Tlakové poškození n. cuitaneus femoris lateralis Neuralgia paresthetica: bolest, parestézie, hypersenzitivita v anterolaterální oblasti stehna Zvýšené riziko po litotomické poloze a intraabdominální hypertenzi (IAH) a kapnoperitoneu


20

Bilaterální paréza/paralýza n. ischiadicus u hyperobezity po dlouhém laparoskopickém výkonu vzdor kvalitní prevenci Kasuistika – muž s BMI 78 kg/m 2 Poranění n. X. při bandáži žaludku: nauzea, zvracení, omezená motilita žaludku. Alternativní obtíže při hyperstimulaci n. X.: bradyarytmie až asystolická náhlá srdeční zástava Klíčová slova: Obézní pacient, Morbidní obezita; Specifická perioperační péče Keywords: Obese patient; Morbid obesity; Specific perioperative care Drábková

Mortalita pacientů v intenzivní péči se odvíjí od personálního obsazení ICU a pracovního zatížení týmu Početní poměr mezi týmem na ICU a potřebami pacientů je základem pro zajištění bezpečné intenzivní péče. Odpovídající počet sester (poměr P/N – patient/nurse ratio) a lékařů (poměr P/P – patient/physician ratio) se pojí s vyšším přežitím, s nižší mortalitou a s nižším rizikem selhání při náhlých příhodách, vyžadujících KPR – neodkladnou resuscitaci a další úkony a výkony, bezprostředně zachraňující život. V literatuře ale nejsou poměry, počty ani názory jednotné. Arbitrární práh poměru P/N a P/P je sice dán, ale není zdůvodněn výsledky relevantních studií. Vyjadřuje názory a doporučení jednotlivých, i když velmi zkušených odborníků. Poměr počtu sester na počet ošetřovaných pacientů (P/N) není z pohledu mortality v ICU jednoznačný. Významně se podílí i denní obrat pacientů na dané ICU, dále i závažnost stavu jednotlivých pacientů, jejich složení, profil a počet výkonů, spojených s jednotlivými pacienty. Podílí se i výskyt náhlých a závažných komplikací se simultánním souběhem v nočních směnách a pohotovostních službách lékařů v době víkendu. Téma má řadu vstupních faktorů i kritérií, poplatných i charakteru ICU, fixnímu nebo variabilnímu počtu ošetřujícího personálu. Studie

Studie byla provedena na osmi ICU dospělých pacientů ve čtyřech univerzitních nemocnicích v Lyonu (Francie). Dvě ICU byly zaměřeny na interní/neurologické pacienty, čtyři ICU se orientovaly na chirurgické nemocné a dvě ICU měly smíšený charakter. Všechny ICU měly uzavřený ráz s provozem, který vedl anesteziolog, intenzivista nebo smíšený medicínský tým. Do multicentrické, longitudinální studie z databází a ze statistických vyhodnocení bylo zařazeno 5 718 pacientů, hospitalizovaných na ICU. Apriorně nebyli do studie zařazeni pacienti s rozhodnutím nerozšiřovat racionální terapii o výkony zachraňující život a podporující základní životní funkce při jejich terminálním a neřešitelném selhávání. Primárně byla sledována mortalita, její relativní riziko, korelace s obratem pacientů, se závažností jejich stavu a s počty ošetřujících zdravotníků v jednotlivých směnách. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

21

Základní výsledky studie

Riziko smrti bylo zvýšeno faktorem 3,5 (95% CI; 1,3 – 9,1) při početním poměru P/N vyšším než 2,5. Bylo zvýšeno s faktorem = 2,0 (95% CI; 1,3 – 3,2) při poměru P/P vyšším než 14. Nejvyšší poměr se vyskytl častěji o víkendech pro poměr P/N a v noci pro P/P (p < 0,001). Vyšší mortalita korelovala i s vyšším obratem pacientů (počet příjmů na ICU a počet propuštění z ICU za časovou jednotku) s relativním rizikem RR 5,6 (2,0 – 15,0) a s objemem činností, spojených s výkony, podporujícími základní životní funkce a přežití, popř. s neodkladnými výkony bezprostředně zachraňujícími život s RR 5,9 (4,3 – 7,9). Jako velmi významný faktor se projevila i kvalifikace ošetřujícího personálu, jeho flexibilita, zkušenosti a logisticko - organizační talent. Počet rezidentů na mortalitu neměl vliv. Závažnost s jednotným posuzováním, např. s užitím SAPS II v průběhu prvních 24 hodin po příjmu, náročnost na specifické postupy – umělou ventilaci, medikamentózní podporu oběhu, CRRT, mimotělní membránovou oxygenaci, mimotělní mechanické podpory srdeční výkonnosti, umělá výživa, POCT odběry a analýza apod. Studie se zaměřila na mortalitu podle 12hodinových směn sester, dále podle dne v týdnu, s posuzováním i věku, pohlaví pacientů, podle indikace přijetí do intenzivní péče, podle závažnosti a vývoje akutního stavu, údajů SAPS II, komorbidity a polymorbidity. Výsledky, analýza a hodnocení

V osmi ICU bylo v období jednoho roku (1. leden 2013 – 31. prosinec 2013) ošetřováno 5 718 pacientů. Průměrný počet pacientů na směnu kolísal v rozmezí 8,3 – 22,2 podle velikosti ICU. Počet mužů představoval 67 %, s věkem 60,6 ± 6,3 roku; SAPS II. bylo v rozmezí 50,5 ± 10,6 a průměrný počet komorbidit na pacienta byly dvě souběžné chronické diagnózy. Pracovní zátěž byla 1,3 LSP, tj. výkonů intenzivní péče, podporujících základní životní funkce (life sustaining procedure) na jednoho pacienta na 12hodinovou směnu s obratem pacientů 6,9 %. Celková mortalita byla 14,9 % a u pacientů v plné intenzivní péči byla 4 %. Průměrný poměr P/N byl ve všech směnách 1,8 pacienta na jednu sestru. P/P poměr se ale velice lišil v průběhu denní a noční 12hodinové směny. V průběhu dne byl poměr 3,6 pacienta na jednoho lékaře, ale v noci dosáhl až počtu 8,5 pacientů na jednoho lékaře. Obrat pacientů závisel významně na denní době, byl nejvyšší v denních směnách s průměrem 9,9 pacienta mezi 7. a 19. hodinou dne a v noci poklesl na průměrný počet 3,2 pacienta mezi 19. hodinou večer a 7. hodinou ráno. Do ročního souboru bylo na uvedených osmi ICU zahrnuto celkem 1 666 pacientů včetně 415 směn, v nichž zemřel nejméně jeden pacient. Nejvyšší korelaci s mortalitou vykázal poměr P/P a P/N. Vyšší SAPS II u pacientů a vyšší počet LSP výkonů, vyšší obrat pacientů byl s mortalitou rovněž v přímé závislosti. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

22

Nejvyšší poměr P/P, tj. počet převyšující 14 pacientů byl zastoupen ve 3 % směn a většinou se vyskytl v noci v porovnání s denní směnou (87 % vs. 13 %; p < 0,001). Nejvyšší poměr P/N , tj. více než 2,5 pacienta na ošetřující sestru byl zastoupen v 5 % jejich směn. Počty byly rozloženy rovnoměrně v průběhu dne (p = 0,53) a častěji se nepříznivé zvýšení vyskytovalo v průběhu víkendů (p< 0,001). Diskuse, závěry a doporučení

Z velmi podrobného statistického rozpracování a z řady přehledných tabulek vyplývá prokazatelný práh pro pět pacientů na dvě sestry a 14 pacientů na jednoho lékaře. Vyšší poměr vede ke zvýšení mortality na ICU. Pro sestry je rizikovým obdobím víkend, pro lékaře noční směny. Samostatnou roli ale hraje navíc vyšší obrat pacientů a větší počet potřebných výkonů u jednotlivých pacientů. Většinou jsou směny obsazovány zdravotnickým personálem podle fixního klíče. Monitorování aktuální pracovní zátěže online by umožňovalo pohotové variace počtu personálu podle výkyvů v pracovní zátěži. Další možností je kategorizace pacientů podle závažnosti jejich stavu a náročnosti intenzivní péče a vydělení směnného týmu, který by se zabýval příjmy nových pacientů a jejich překlady a propuštěními, popř. indikovanými vnitronemocničními transporty. Početní poměry a mortalita se budou rovněž lišit v akademických zdravotnických zařízeních a jejich ICU v porovnání s neakademickými. Kromě toho rozhoduje i charakter uzavřených a otevřených ICU a jejich dominantní profil pacientů. I mezi jednotlivými lékaři a sestrami jsou rozdíly v pohotovost, zručnosti, v klinických zkušenostech. Vzorec jednání a jeho trénink je obdobný posádce v leteckém provozu, kde se osvědčuje; podobnému zácviku a systému by mělo odpovídat i specifické školení personálu ICU; jeho cílem by bylo zvýšení bezpečnosti pro pacienty. Zjištěné časové rozdělení počtu příjmů a propuštění by se mělo stát návodem k určení úměrného počtu zdravotníků, a to vyčleněného zkušeného personálu; vhodnou volbou je variabilita obsazení jednotlivých kategorií zdravotníků v denních a nočních směnách a o víkendech. V nemocnicích, na ICU je vhodný online jednotný informační systém a aktuální přehled o počtu personálu v poměru k nárokům poskytované intenzivní péče. Nároky na sesterský ošetřující personál byly opakovaně publikačně zpracovány. Vytvořily se pro ně mezinárodně uznávané skórovací systémy typu TISS (Therapeutic and Intervention Scoring System) apod. – viz DEBERGH, Dieter P., Dries MYNY, Isabelle VAN HERZEELE, Georges VAN MAELE, Dinis Reis MIRANDA a Francis COLARDYN. Measuring the nursing workload per shift in the ICU. Intensive Care Medicine [online]. 2012, roč. 38, č. 9, s. 438-1444 [cit. 2015-09-23]. DOI: 10.1007/s00134-012-2648-3. ISSN 0342-4642. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00134-012-2648-3


23

NEURAZ, Antoine, Claude GUÉRIN, Cécile PAYET, Stéphanie POLAZZI, Frédéric AUBRUN, Frédéric DAILLER, Jean-Jacques LEHOT, Vincent PIRIOU, Jean NEIDECKER, et al. Patient Mortality Is Associated With Staff Resources and Workload in the ICU [online]. 2015, roč. 43, č. 8, s. 1587 - 1594 [cit. 2015-09-18]. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001015. ISSN 0090-3493. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Klíčová slova: Mortalita v intenzivní péči; Pracovní zátěž personálu ICU Keywords: Mortality in intensive care; Workload of health care providers in ICUs. Drábková


24

Varia Kolonizace Clostridium difficile a riziko infekce Pacienti, přijímaní z terénu do intenzivní péče s infekcí toxigenním Clostridium difficile, predisponují i po terapii k vývoji infekce, a to opakované i odložené – viz výsledky studie výzkumného týmu univerzitní John Hopkins nemocnice v USA a publikované s Infection Control & Hospital Epidemiology. Studie

Studie byla provedena v časovém rozmezí duben – červenec 2013 u 542 dospělých pacientů, kteří byli vyšetřeni na Cl. difficile do 48 hodin po příjmu na lůžko intenzivní péče. Rektální vzorky stolice byly odebrány při příjmu a poté kontrolně vždy po týdnu až do překladu z intenzivní péče na další pracoviště nebo do propuštění. Propuštění pacienti byli dále sledováni ještě po dobu jednoho měsíce po opuštění intenzivního lůžka. Z celého souboru bylo 17 pacientů (3,1 %) kolonizováno již při příjmu a u dalších tří pacientů se vyvinula a manifestovala infekce daným patogenem v průběhu týdenních kontrol. Z toxigenní kolonizace již před příjmem se infekce vyvinula s RR = 10,29; (95%CI. 2,24 – 47,4). Obdobně se z kolonizace u hospitalizovaných pacientů objevila manifestní infekce s RR = 15,66; (95% CI, 4,01 – 61,8). Kolonizace před příjmem (RR= 8,62; 95% CI, 1,48 – 50,25) i v průběhu hospitalizace (RR= 10,93; 95%CI, 1,49 – 80,2) byla významným rizikovým faktorem a predispozicí k rozvoji infekce. Faktor věku, podávání inhibitorů protonové pumpy, podávání antibiotik nebo předchozí návštěvy zdravotnického zařízení a pobyty v nich v předcházejících 12 týdnech s infekcí nekorelovaly. Přesto se v průběhu hospitalizace pacientů u 1,5 % z nich infekce vyvinula. U čtyř pacientů se infekce klinicky i diagnosticky projevila dokonce až v době jeden měsíc po propuštění z intenzivní péče. Zhodnocení a závěr

Výsledky prokazují, že tradiční diagnostika a kontroly, zaměřené na Clostridium difficile nejsou postačující. Je třeba zařadit daleko časněji prevenci, která zabrání expresi klostridiového toxinu. Účinná prevence zahrnuje omezení enterálního podávání antibiotik, antacid a narkotik. C. diff Colonisation and Risk for Subsequent Infections. HealthManagement [online]. August 18, 2015, [cit. 2015-09-19]. Dostupné z: https://healthmanagement.org/s/c-diff-colonisation-and-risk-for-subsequentinfections TSCHUDIN-SUTTER, Sarah, Karen C. CARROLL, Pranita D. TAMMA, Madeleine L. SUDEKUM, Reno FREI, Andreas F. WIDMER, Brandon C. ELLIS, John BARTLETT a Trish M. PERL. Impact of Toxigenic Clostridium difficile Colonization on the Risk of Subsequent C. difficile Infection in Intensive Care Unit Patients. Infect. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

25

Control Hosp. Epidemiol. [online]. July 30, 2015, s. 1-6 [cit. 2015-09-21]. DOI: 10.1017/ice.2015.177. ISSN 0899-823x. Dostupné z: http://www.journals.cambridge.org/abstract_S0899823X15001774

Klíčová slova: Clostridium difficile – kolonizace a infekce Keywords: Clostridium difficile – colonisation and infection Drábková

Rezistentní patogeny jsou více fit a více virulentní Rezistentní mikrobiální kmeny jsou vybaveny např. výhodnějšími vlastnostmi, mohutnější mírou fitness než jejich non-rezistentní, senzitivní analoga. Tuto skutečnost přesvědčivě prokazuje analýza bakteriálních genů, uveřejněná v Science Translational Medicine v červencovém čísle 2015. Uvedené vlastnosti ale činí eliminaci těchto „mutantů“ pro budoucnost prevence a léčby infekcí ještě obtížnější. Kmeny rezistentní na antibiotika musí existovat v prostředí a v mikrobiomech zvířat i člověka společně s kmeny senzitivními a obě formy čelí antimikrobiálně účinným faktorům v jejich prostředí. Lépe apriori vybavené rezistentní kmeny snáze obstojí v daném prostředí a dokonce významně upozaďují další, senzitivní kmeny v daném mikrobiomu; jsou i ve výhodnější pozici vůči nasazovanému antibiotiku. Rezistentní kmeny jsou kromě toho více virulentní. Komplexním problémem se zabývaly experimentální práce na myších, kterým bylo inokulováno 300 000 dávek mutantů kmene Pseudomonas aeruginosa. Geny, zodpovědné za virulenci kmenů, byly prokázány u mutantů jako výhodnější a účinnější oproti senzitivním kmenům kontrolní skupiny Pseudomonas aeruginosa. Prokázalo se 116 genů, které byly častější za 36 – 45 hodin po inokulaci u mutantů, takže tyto kmeny měly zřejmě i rychlejší růst, pohotovější adaptaci a rychlejší rozmnožování oproti senzitivním analogům. Obdobný fenomén se prokázal i při léčbě karbapenemy; mortalita myší byla za srovnatelných pokusných podmínek vyšší ve skupině myší, kterým byl inokulován mutant Pseudomonas aeruginosa, což svědčí pro jeho vyšší virulenci. Obdobné výsledky byly získány i v klinickém ověřování. Kmeny klasické i kmeny mutantnů, získané kultivačně od pacientů s pneumonií, byly inokulovány myším, a prokázaly obdobný rozdíl ve virulenci. Rozdíly jsou významné nejen pro skupinu Pseudomonas aeruginosa, ale stejné rozdíly byly ověřeny i pro Acinetobacter baumannii a Vibrio cholerae. U mutantů byly prokázány nálezy intrinsických i získaných genů pro rezistenci na antibiotika, nově i proti S. enterica serovar, Typhi murium a Escherichia coli. Výzkumy poskytují tyto výsledky především v poslední době a pro budoucí dobu znamenají nutnost soustředit pozornost na zvýšenou „fitness“ i virulenci patogenů různého genetického vybavení. Zaměření výzkumu a jeho výsledky budou podkladem pro hledání nových možností prevence i léčby komunitních i nemocničních infekcí.


26

PULLEN, L. C. Drug-Resistant Microbes Appear More Fit, Virulent. Medscape [online]. July 23, 2015, [cit. 2015-09-18]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/848512 ROUX, D., O. DANILCHANKA, T. GUILLARD, V. CATTOIR, H. ASCHARD, Y. FU, F. ANGOULVANT, J. MESSIKA, J.D. RICARD, et al. Fitness cost of antibiotic susceptibility during bacterial infection. Science Translational Medicine [online]. 2015, 7(297): 297ra114-297ra114 [cit. 2015-09-19]. DOI: 10.1126/scitranslmed.aab1621. ISSN 1946-6234. Dostupné z: http://stm.sciencemag.org/cgi/doi/10.1126/scitranslmed.aab1621

Klíčová slova: Patogeny – mutanti; Virulence; Genetický profil mikrobiomu Keywords: Pathogens – mutants; Virulence; Genetic profile of the microbiom Drábková

Jaké „horké téma“ je novinkou mezi infekčními chorobami? Rešerše z globálních zdrojů informací o infekčních chorobách jsou trvale velmi početné a mohou být velmi různé kvality. Nelze však popřít, že velmi pohotově zpracovávají medicínsky aktuální a odborně i mediálně atraktivní témata. Nejserioznější a nejdůležitější informace z celého světa s přesahem infekcí i do intenzivní medicíny přinášejí New England Journal of Medicine - NEJM, Lancet, Journal of American Medical Association – JAMA a British Medical Journal – BMJ. O infekčních chorobách, o rizicích, postupech, trendech jsou nejvýstižnější mikrobiologicky, epidemiologicky a infekcionisticky zaměřené informace především v oborových periodicích: Lancet Infectious Disease, Journal of Clinical Infectious Diseases, Clinical Infectious Disease, Clinical Microbiology and Infections. Nejčastěji se publikace vztahují ke globálním tématům, rizikům ohrožení, trendům, rezistencím, doporučeným postupům a věnují se diagnózám obecného ohrožení a novinek: malárie, tuberkulóza, HIV, hepatitidy, chřipka H7N9, MERS; dále se věnují novým antibiotikům, vakcínám, mykologické problematice, novým poznatkům o mikrobiomech (až ve 33 % všech titulů), výskytu nových virů, hrozbám a rozvoji rezistence na antibiotika. Z diagnóz vedou ve spojitosti s intenzivní medicínou hemoragické horečky, pneumonie a průjmy. Přesah do intenzivní medicíny a do urgentní medicíny, do medicíny po přírodních katastrofách je v oborově zaměřených citacích a publikacích vzácný, klinicky daleko přehledněji jsou témata zpracována především ve výše uvedených světových prestižních periodicích. RAOULT, Didier. What is hot in infectious diseases? Clinical Microbiology and Infection [online]. 2015, roč. 21, č. 9, s. 803-804 [cit. 2015-09-19]. DOI: 10.1016/j.cmi.2015.05.037. ISSN 1198743x. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1198743X15005698

Klíčová slova: Infekční choroby Keywords: Infectious diseases Drábková


27

Světový ústup MRSA z výlučné pozornosti V poslední době se zvýšeně kriticky posuzuje prováděný epidemiologický screening pacientů i zdravotnického personálu a izolace pacientů při MRSA pozitivitě. Je zřejmý pokles prevalence MRSA infekcí a pro tento trend se globálně hledá racionální a odborně přesvědčivé vysvětlení. Trendy

Nástup MRSA se časově váže na 80. léta minulého století a na nemocniční výskyt v tehdejší době. Postupně ale byla převaha nemocničních kmenů a infekcí vystřídána komunitními kmeny. Příčiny ale nejsou zcela jasné. Nemocniční MRSA má totiž pouze pět klonálních komplexů, MSSA (senzitivní kmen) představuje naproti tomu velmi různorodou a epidemiologicky podstatně hůře uchopitelnou entitu. V roce 2013 dosáhla invazivní MRSA výskytu jen v 18 %, což byl značný pokles oproti roku 2001, kdy byla prevalence vyšší než 30 %. Obdobný trend byl pozorován ve Francii, kde mezi roky 2001 a 2013 klesl výskyt MRSA infekcí z 33,4 % na 17,1 %. Sestupný trend byl pravděpodobně jen zčásti poplatný preventivním hygienickým opatřením. Výskyt se snížil i v dalším období a poklesl do roku 2015 až na 11,2 %. S největší pravděpodobností pokles odpovídá především adaptivním změnám, kdy MSSA klony úspěšně vytlačují původní dominantní MRSA klony – důvody jsou zatím hypotetické. Rezervoáry MRSA

MRSA je původně prasečí patogen. Rozsáhlá studie z různých měst v USA prokázala, že dlouhodobým rezervoárem MRSA epidemického klonu jsou domácnosti, kde MRSA kmen volně cirkuluje mezi jednotlivými členy rodiny. Dalšími trvalými a zdravými nosiči jsou v populaci především zdravotničtí pracovníci a členové rodin, kteří přicházejí ke svým hospitalizovaným rodinným příslušníkům na návštěvy až k jejich lůžku. Izolace v tradičním slova smyslu a ve zvyklé realizaci je pravděpodobně neúčinná, jedná se o reintrodukci. Izolace je navíc vnímána psychologicky negativně jak ošetřujícími sestrami, tak samotným kolonizovaným pacientem a navštěvující rodinou a přáteli. Screening a topická medikamentózní dekolonizace se rovněž oproti očekávání neprojevily příliš pozitivně a s trvalou úspěšností. Světově se rozšířila kazuistika zdravotní sestry, která byla chronickým nosičem MRSA s PantonValentine leukocidinem. Podle protokolu, platného pro profesionální zdravotnické pracovníky v Austrálii, byla dekolonizována. Ale šest měsíců poté byl týž kmen přenesen na jejího, do té doby negativního manžela; ten následně zemřel na nezvládnutelnou nekrotizující pneumonii. Dalším problémem, pro který nyní hledáme řešení, je specifická rezistence MRSA kmenů, které jsou rezistentní na antisepticky účinný chlorhexidin a / nebo na topický mupirocin. V komunitě zřejmě existuje celá řada MRSA kmenů, vybavených již geneticky k pohotové adaptaci, takže standardní epidemiologické postupy nepostihují účinně jejich dynamické projevy. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

28

Úspěšnost tradičních opatření v nemocničním prostředí může být velmi rozdílná, až neúčelná a neúčinná. Pokračující a cílený epidemiologický výzkum včetně genetického zaměření na mutanty, je nadále nutný. ROLAIN, J.-M., C. ABAT, P. BROUQUI a D. RAOULT. Worldwide decrease in methicillin-resistant Staphylococcus aureus: do we understand something? Clinical Microbiology and Infection [online]. 2015, roč. 21, č. 6, s. 515-517 [cit. 2015-09-19]. DOI: 10.1016/j.cmi.2015.04.017. ISSN 1198743x. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1198743X15004280

Klíčová slova: MRSA – nové trendy Keywords: MRSA – recent trends Drábková

Permisivní hypoalimentace nebo standardní výživa u dospělých v intenzivní péči? Nutriční podpora je nezpochybňovanou složkou péče o pacienty v těžkém kritickém stavu. Dříve se kladl důraz na její energetickou – kalorickou hodnotu, která má za úkol zmírnit malnutrici a katabolismus bílkovin. Diskuse se stále věnuje právě kalorické bilanci. Nezpochybňuje se nicméně důležitost proteinů ani jejich optimální dávkování v enterální výživě. Ale vyšší energetická úhrada a to ani v parenterální formě, nezlepšila morbiditu ani mortalitu, ani nezkrátila pobyt v intenzivní péči. Zdá se, že restrikce kalorií by mohla být do určité míry i přínosná, jak o tom svědčí výsledky pokusných studií u savců. Fenomén se projevil kladně i v časné parenterální výživě ve dvou studiích s ALI (Acute Lung Injury) nebo při akutním selhání dýchání. Trofická enterální nutrice byla snížena až na 15 – 25 % náležité potřeby ve zdraví, a to na dobu až 6 dnů bez extra přídavků bílkovin. Výsledky se nelišily od standardní enterální výživy. U krys se prokázalo, že realimentace proteiny, ale nikoli glukózou vede k obnově mitochondriálních funkcí, poškozených malnutricí. V nových studiích se mírně omezuje kalorický přívod na 60 – 70 % při zachování plného přívodu proteinů. Srovnává se s plnou kalorickou stravou (90 – 100 %); proteiny se zařazují v plné výši. Není nicméně jednoznačně prokázáno, zda energeticky hypokalorická výživa bez restrikce proteinů má zásadní přínos. Studie

Autoři uvedené multicentrické, randomizované studie se zaměřili na 90denní mortalitu u kritických pacientů s restrikcí nebílkoviných kalorií jako s tzv. permisivní hypoalimentací v porovnání se standardní enterální výživou. Obě skupiny měly srovnatelný a náležitý přívod proteinů. Studie byla provedena v sedmi centrech u randomizovaně zařazených 894 pacientů v kritickém stavu z nechirugických, chirurgických a traumatologických příčin. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

29

Kategorie permisivní hypoalimentace se 40 – 60 % z vypočtené kalorické potřeby byla porovnána s kategorií se standardní enterální výživou s krytím 70 – 100 % vypočtené kalorické potřeby. V obou kategoriích byl zařazen stejný obsah proteinů. Protokol byl realizován po dobu 14 dnů a pro výstupní hodnocení byla jako primární cíl použita mortalita k 90. dnu. Demografické údaje byly v obou skupinách srovnatelné; 96,8 % pacientů bylo uměle ventilováno. Skupiny měly rozdílné příjmy kalorií, příjem bílkovin byl srovnatelný. Studie je doprovázena velmi podrobnými přehlednými údaji a tabulkami a je doplněna statistickými údaji se 40 citacemi. Stručně z nich lze uvést základní data v tab. 1.

Tab. 1 Srovnání základních údajů pro hypoalimentační skupinu a standardní nutriční skupinu Hypoalimentační skupina

Standardní nutriční skupina Kalorický příjem

835 ± 297 kcal/den

1299 ± 467 kcal / den P < 0,001

Procentuální podíl kalorické potřeby 46 ± 14 %

71 ± 22 % P< 0,001

Přívod proteinů 57 ± 24 g / den

59 ± 25 g /den P = 0,29 Mortalita

121 z 445 pacientů 27,2 %

127 ze 440 pacientů 28,9 % RR 0,94; CI 0,76 – 1,16

Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky, jako intolerance, průjem, infekce, nebyly zjištěny rozdíly v délce pobytu v intenzivní péči ani v délce hospitalizace. Rozdíly v mortalitě k 90. dnu nebyly mezi oběma skupinami zjištěny. Téma zůstává otevřené pro další výzkum. ARABI, Yaseen M., Abdulaziz S. ALDAWOOD, Samir H. HADDAD, Hasan M. AL-DORZI, Hani M. TAMIM, Gwynne JONES, Sangeeta MEHTA, Lauralyn MCINTYRE, Othman SOLAIMAN, et al. Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine [online]. 2015, roč. 372, č. 25, s. 2398-2408 [cit. 2015-09-19]. DOI: 10.1056/NEJMoa1502826. ISSN 0028-4793. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1502826 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

30

Klíčová slova: Permisivní hypoalimentace v intenzivní péči Keywords: Permissive underfeeding in intensive care Drábková

Riziko koronárních a mozkových cévních příhod při pravidelném užívání nesteroidních antiflogistik je vyšší než jsme v počátku předpokládali FDA zvýšila intenzitu svého varování, vztahujícího se k míře rizika při užívání nesalicylátových nesteroidních protizánětlivých přípravků (dále NAF – nesteroidní antiflogistika). Výskyt koronárních, kardiálních a mozkových ischemických příhod je častější než se podle úvodních studií a jejich výsledků předpokládalo. Riziko by mělo být výrazněji uváděno i v SPC dokumentaci o přípravcích. Oproti původnímu znění z roku 2005, tj. před 10 lety o vyšší míře rizika svědčí výsledky rozsáhlých studií především z této uplynulé dekády. Riziko akutní ischemické příhody se může projevit již v prvním týdnu po nasazení NAF přípravku a stoupá dále s délkou, pro kterou je přípravek užíván a to zejména při jeho vyšším dávkování. Riziko není stejné pro různé přípravky NAF, přesnější informace ale zatím výsledky dosavadních studií neumožňují. Míra rizika je relativně více zvýšena u pacientů s již existující ischemickou cévní chorobou – koronární i mozkovou. Pacienti, kteří NAF užívají po proběhlém prvním infarktu myokardu, mají do uplynutí jednoho roku vyšší mortalitu v porovnání s kontrolní skupinou bez NAF. Je vyšší i riziko srdečního selhávání. Jedince s trvalým užíváním NAF je třeba považovat za zvýšeně rizikové a v případech retrosternální bolesti, dušnosti, hraniční dechové výkonnosti, celkově snížené rezervy a stresu perioperačních nároků, při vzniklé dysartrii, efemérní hemiparéze hodnotit jejich stav jako velmi závažný s nejistou prognózou. Dotaz na NAF při odebírané farmakologické anamnéze je nezbytný. Dané stavy a komplikace, nežádoucí účinky při podezření, že vznikly v souvislosti s NAF, je třeba hlásit. Nové názory i podrobné výsledky s jejich rozborem jsou uveřejněny na webových stránkách FDA. BROWN, T. FDA Strengthens NSAID Warning for Heart, Stroke Risks. Medscape [online]. July 09, 2015, [cit. 2015-09-18]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/847747

Klíčová slova: NAF – nesteroidní antiflogistika a jejich rizika Keywords: NSAIDS – nonsteroidal anti-inflammatory drugs and their risks Drábková

Méně nákladná péče v zařízeních dlouhodobé intenzivní péče Odborný časopis Medical Care v červenci 2015 uvádí výsledné statistiky o odborně kvalitnější a méně nákladné péči v nemocnicích - zdravotnických zařízeních, v jejich sekcích, pověřených poskytováním dlouhodobé intenzivní péče. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

31

Výsledky svědčí o nižší mortalitě pacientů v uvedené kategorii péče, a to především u pacientů ve stavech multiorgánové dysfunkce a multiorgánového selhávání, se závažnými komorbiditami a u těch pacientů, kteří byli v úvodní fázi akutní příhody přijati na nejméně tři dny na akutní lůžka intenzivní péče, dosáhli úspěšného odpojení od umělé plicní ventilace a nadále vyžadovali pokračující intenzivní péči. Studii zorganizovala National Association of Long Term Hospitals (NALTH) a výzkum byl podpořen, protože populace v USA a dalších zdravotnicky vyspělých zemích stárne a navíc se v mezi jejími pojištěnci zvyšuje výskyt progredujících chronických chorob s komorbiditou až s polymorbiditou zejména u seniorů. Péče o uvedený profil pacientů je ekonomicky náročná a navíc dlouhodobá. Údaje z let 2009 – 2011 (Medicare) vytipovaly jako hlavní diagnostické kategorie, hodné zvýšené a systematické pozornosti: choroby respirační, oběhové, choroby trávicího ústrojí, svalové a kosterní soustavy a pojivových tkání. Připojují se k nim i infekční a parazitární onemocnění. Souhrn výsledků studie a jejich zhodnocení

Soubor pacientů s multiorgánovou dysfunkcí a multiorgánovým selháváním 

Nižší úmrtnost se zjistila v kategorii pojivových a svalových a kosterních chorob, u oběhových onemocnění a u chorob dýchacího ústrojí.



Rozdíly v mortalitě se ale neprokázaly u infekčních onemocnění, u chorob trávicího traktu, u infekcí a parazitárních onemocnění.



Nižší náklady byly zjištěny u chorob oběhu, v respirační diagnostické skupině, ve skupině pojivových a muskuloskeletálních diagnóz. V nákladech v USA se úspora dala vyjádřit položkou 13 806 až 20 809 US dolarů na jednu epizodu péče.



Náklady se však významně nelišily pro diagnostické skupiny respiračních, infekčních a parazitárních chorob.

Soubor pacientů s úvodním pobytem nejméně 3 dnů v akutní intenzivní péči 

Nižší mortalita byla statisticky významná ve všech diagnostických kategoriích kromě chorob, postihujících trávicí trakt.



Nižší náklady byly prokázány v diagnostických skupinách oběhových, trávicích, muskuloskeletálních a pojivových chorob.



Vyšší náklady byly nicméně zjištěny v respiračních, infekčních a parazitárních diagnostických skupinách.

Souhrnné zhodnocení a závěry

Závěry ve svém souhrnu svědčily o nejvhodnější volbě u 70 % pacientů. Ve dvou diagnostických skupinách se sníženou mortalitou – viz výše – bylo tohoto úspěchu dosaženo za cenu vyšších nákladů. Jedna z diagnostických skupin se v mortalitě ani v nákladech nelišila od tradičního systému postupů a hodnocení v Medicare. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

32

Výsledky tvoří významné podklady pro diskusi o dlouhodobé péči z odborných, etických i ekonomických úhlů hodnocení a ve společném hledání optimální strategie i v mezinárodním rámci vyspělých zdravotnických systémů. KOENIG, Lane, Berna DEMIRALP, Josh SAAVOSS a Qian ZHANG. The Role of Long-term Acute Care Hospitals in Treating the Critically Ill and Medically Complex. Medical Care [online]. 2015, roč. 53, č. 7, s. 582-590 [cit. 2015-09-19]. DOI: 10.1097/MLR.0000000000000382. ISSN 0025-7079. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage Better, Cheaper Care at Long-Term Acute Care Hospitals. HealthManagement [online]. July 16, 2015, [cit. 2015-09-19]. Dostupné z: https://healthmanagement.org/s/better-cheaper-care-at-long-term-acute-carehospitals

Klíčová slova: Dlouhodobá intenzivní péče Keywords: Long-term intensive care Drábková

Přenosné ventilátory se osvědčí při zvládání pandemie i katastrof Pro pandemii i pro další katastrofy a pro bioterorismus je bezpodmínečně nutné mít v reálné zásobě pro okamžité použití léky, vakcíny, diagnostika a vybavení pro péči o kritické, život ohrožující stavy, zejména spojené s nedostatečností dýchání. V USA je ročně uměle ventilováno i za zcela standardních podmínek chodu zdravotnictví více než 80 000 hospitalizovaných pacientů v závažném stavu. V dané situaci a při současných environmentálních i dalších hrozbách se rozhodlo oddělení US Department of Health and Human Services sponzorovat vývoj a zavedení velmi jednoduchých přenosných ventilátorů, které by byly uloženy jako rezerva pro případ pandemie nebo jiné katastrofy velkého rozsahu. Požadavek zahrnul nejen jejich přenosnost s nízkou hmotností, ale kompaktní provedení a možnost bezpečného ovládání jen zběžně instruovanými zdravotníky. Jejich hlavní určení bylo v symptomatickém zvládání hromadných respiračních postižení – infekčních i toxických. Pandemie chřipky podle zkušeností z posledních let je jednou z velmi rychle se šířící infekce, kde snadno může počet pacientů, indikovaných k umělé ventilaci mnohonásobně převýšit počet ventilátorů dostupných k okamžitému nasazení. Ventilátor by měl být navíc použitelný pro dospělé i pro děti s minimální a jednoduchou úpravou, měl by být maximálně cenově dostupný a výrobně tak jednoduchý, aby bylo možno výrobu pohotově navýšit. Tradiční světoví výrobci přenosných ventilátorů se této výzvy již iniciativně a aktivně chopili.


33

Portable Ventilator Will Boost Pandemic Response. HospiMedica [online]. October 28, 2014, [cit. 2015-0919].Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294755352/portable_ventilator_will_boost_pandemic _response.html

Klíčová slova: Transportní ventilátory; Pandemie Keywords: Portable ventilators; Pandemics Drábková


34

Tips and tricks – Cave Compliance pacientů ani kliniků nelze v globálních rozměrech chápat jednotně Multicentrické studie a metaanalýzy ze světového odborného tisku mají své zdroje a prameny z velmi odlišných oblastí. V poslední době je tento fenomén zřetelný především při posuzování smrtelných infekčních onemocnění. Liší se především léčba, ale i prevence, které ovlivňují výskyt, kontagiozitu i mortalitu. Nelze však globalizovat ani výsledky mnoha jiných oborů medicíny, např. kardiochirurgie a intervenční kardiologie. Druhým významným momentem je compliance. Na lékaře se vztahuje např. ve volbě necílené antibiotické léčby a kombinace až tří nebo čtyř druhů empiricky nasazených antibiotik bez náležité mikrobiologické diagnostiky, bez odborného poradenství a časné deeskalace v podávání antibiotik a jejich kombinací. Compliance pacientů je rovněž velmi rozdílná a je velmi častým důvodem selhání léčby. Potvrdila to např. studie, zaměřená na HIV a chemoprofylaxi. V souboru, v němž byly pochopení, disciplína, vlastní zájem o léčbu a obnovení zdraví, tj.compliance – vysoké, se snížil výskyt až o 44 %. Pro porovnání významu compliance byl zvolen jako kontrolní soubor afrických žen, jejichž compliance byla nízká a malý úspěch ve výsledcích této situaci také odpovídal. Význam compliance se vztahuje i na klinické lékaře. Jako příklad slouží studie, v níž se při infekci Tropheryma whipplei a Coxiella burnetii indikoval doxycyklin a hydrochinolon. Nežádoucí účinek se projevil u velmi malého počtu léčených – komplikace se projevila rozvojem fotosenzitivity. Velká část lékařů přestala testovanou a jinak účinnou kombinaci podávat a celá studie tím byla v dosažených výsledcích znehodnocena. Nejvyšší compliance je v medicíně v onkologii a dotýká se lékařů i jejich pacientů. Lékaři respektují striktní mezinárodní protokoly medikamentózní léčby a pacienti je v naprosté většině, ve vlastním zájmu respektují rovněž bez výhrad k jejich nežádoucím účinkům. Compliance se v současné době a v soudobé medicíně potvrzuje jako velmi významný faktor ve výzkumu i v klinické terapii. Její podíl na výsledcích souvisí s věkem, pohlavím, s geografickými i demografickými faktory; podílí se i kultura účastníků, zařazených do globálních studií, a to s hlediska pacientů i lékařů. Globálně pojaté studie a analýzy mohou být zavádějící a je třeba jejich závěry a doporučení vždy posuzovat velmi racionálně.


35

LAGIER, J.-C. a D. RAOULT. The compliance of clinicians and patients cannot be globalized. Clinical Microbiology and Infection [online]. 2015, roč. 21, č. 5, s. 391- [cit. 2015-09-19]. DOI: 10.1016/j.cmi.2015.02.028. ISSN 1198743x. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1198743X15003201

Klíčová slova: Compliance v terapii; Volba a management terapie Keywords: Compliance in therapy; Management of patients Drábková

Účinky svalových relaxancií mohou zcela zakrýt bdělost v průběhu celkové anestezie Náhodná bdělost v průběhu celkové anestezie se vyskytuje celkem v poměru 1 : 20 000 podaných celkových anestezií. Tématu se věnovala multicentrická studie ve Velké Británii a v Irsku, fenomén je obávaný, je diskutován i forenzně. Výskyt prokázané, pravděpodobné a případně náhodné bdělosti byl identifikován v poměru 1:19 600 anestezií. Významně častější byla bdělost při peroperační medikamentózní svalové relaxaci, a to v počtu 1:8 200 anestezií oproti anesteziím bez podání svalových relaxancií, kdy se poměr snížil na 1:135 000 celkových anestezií. Rozdíly se projevily i mezi typy výkonů – zdaleka nejčastěji byla popsána náhodná bdělost při sectio caesarea s poměrem 1:670 případů. Dvě třetiny případů náhodné bdělosti byly časově situovány do fáze úvodu a urgentních pooperačních situací a příhod. V období úvodu se jako rizikové faktory vzniku podílely: thiopental, bleskový úvod, obezita, problémy se zajištěním dýchacích cest, nervosvalová blokáda, přerušení anestezie při převážení pacienta z anesteziologické přípravny na operační sál. Bdělost v průběhu výkonu většinou souvisela s předcházejícím obtížným úvodem do anestezie nebo se vyskytla ve finální fázi operace. Na konci výkonu udávali pacienti po náhodné bdělosti především subjektivní pocit svalové slabosti. K rizikovým faktorům vzniku náhodné bdělosti se řadí zvýšený výskyt u žen v poměru k mužům, dále věk a obezita, ale i zkušenost a postup anesteziologa Výskyt zvyšuje již předcházející zážitek s pooperační bdělostí; častěji doprovází operace v mimopracovní době, neodkladné operační výkony, liší se podle různorodosti chirurgických výkonů a závisí i na podání svalových relaxancií. Pacienti popisovali celou řadu zažitých a prožívaných momentů – pocit paralýzy a nemohoucnosti, halucinace, dušení, charakteristické zážitky z blízkosti smrti. Většina epizod byla krátká, až 75 % z nich netrvalo ani 5 minut. Nejvíce stresujícím momentem byl thrillerový pocit naprosté paralýzy; byl daleko impresivnější než bolest. Nejrizikovějšími výkony byly operace, při nichž operatéři vyžadovali mělkou anestezii. Charakteristickým příkladem je sectio caesarea; při výkonu v celkové anestezii vede zásada neutlumit plod a neomezit adaptaci jeho základních životních funkcí po vybavení. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

36

Mělčí anestezii dávají přednost i kardiochirurgové a traumatologové. Svalová relaxace může kompletně zakrýt bdělost operovaných. Prevencí je nejen pečlivý klinický dohled na operované, sledování průběhu operace, ale i využívání např. bispektrálního indexu – BIS k objektivnímu kontinuálnímu monitorování hloubky celkové anestezie. Neuromuscular Blockade Masks Anesthetic Awareness. HospiMedica [online]. December 25, 2014, [cit. 2015-09-19]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294756365/neuromuscular_blockade_masks_anesthet ic_awareness.html

Klíčová slova: Bdělost v průběhu celkové anestezie, BIS Keywords: Awareness during general anaesthesia; BIS Drábková

Dušnost při odpojování se liší ve vnímání pacientů a hodnocení ošetřujících zdravotníků Sestry i lékaři často podceňují pocit dušnosti, tím i bezpečnost SBT (epizod spontánního dýchání při odpojování - Spontaneous Breathing Trial) a naopak přeceňují dechovou rezervu pacientů při programovaných epizodách spontánního dýchání v plánu odpojování od umělé plicní ventilace. Studie

Norská univerzitní výzkumná skupina provedla prospektivní multicentrickou observační studii, zaměřenou na subjektivní zkušenosti odpojovaných pacientů – zejména na pociťovanou dušnost v průběhu epizod spontánního dýchání. Studie zahrnula 100 pacientů ze tří norských ICU v časovém intervalu od září 2012 do září 2013. Pacienti v souboru dostali za úkol určit v 11stupňové stupnici pocit dušnosti a bezdeší, pocit bezpečí a vlastního vnímání zlepšujících se dechových funkcí. Sestry a lékaři dostali u týchž pacientů identický dotazník, zaměřený na výsledné hodnocení pacientů. Až 62 % pacientů pociťovalo mírnou až závažnou dušnost se skóre ≥4. Jejich hodnocení mělo medián intenzity 5 oproti mediánu 2 v hodnocení lékařů a sester. Celkem 54 % sester a 48 % lékařů podcenilo dušnost v porovnání se subjektivním ohodnocením samotných pacientů. Pacienti měli i rozdílné, a to méně příznivé hodnocení pocitu bezpečí (p = 0,005) a lišilo se i ohodnocení dechových funkcí, u nichž byli přesvědčeni o menším zlepšení než zdravotníci (p<0,001). Podceňování dušnosti přitom nebylo v korelaci s počtem let, která na ICU sestry a lékaři v klinickém provozu odpracovali.


37

HAUGDAHL, Hege S, Sissel L STORLI, Barbro MELAND, Knut DYBWIK, Ulla ROMILD a Pål KLEPSTAD. Nurses and Physicians Underestimate Patient Breathlessness During a Spontaneous Breathing Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. August 04, 2015 [cit. 2015-09-19]. DOI: 10.1164/rccm.201503-0419OC. ISSN 1073-449x. Dostupné z: http://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201503-0419OC

Klíčová slova: Odpojování; Dušnost; Dechové funkce Keywords: Weaning; Dyspnea; Respiratory functions Drábková

Jak se vyrovnat s komorbiditou, s nezvyklými diagnózami, např. s obsedantně kompulzivní poruchou? Současná doba konfrontuje anesteziology i intenzivisty s řadou souběžných chronických chorob, které svou diagnostikou i novou terapií náležejí do jiných medicínských oborů. Nelze vždy pohotově získat výstižnou zdravotnickou dokumentaci daného pacienta ani upřesňující a návodný pohled patřičného konziliáře. Základní klinická taktika, cílená na ne zcela běžnou komorbiditu, je stále významnější a psychiatrické diagnózy do její kategorie nepochybně náležejí. Jsou významné pro kontakt a pro komunikaci s pacientem i s členy jeho rodiny. Obsedantní kompulzivní porucha (dále OCD) se manifestuje přibližně u 2 % populace a u 6–8 % obyvatel je přítomna jen s larvovanými, subklinickými příznaky. Při této častější formě diagnózu často opomineme, popř. podceníme, protože zvažujeme spíše stresovou reakci v tísňové situaci apod. Symptomatologie

Charakteristické projevy OCD zahrnují opakované a vtíravé myšlenky, obavy nebo impulzy se stresujícím působením na psychiku pacienta. Pacienti je vnímají sice jako nereálné, nesmyslné, ale jsou velmi obtížně schopni se jim postavit na odpor a zvládnout je. Opakují ve stresu své jednání, upadají do nerozhodnosti, do zpomalené komunikace, do odmítavosti. Porucha se řadí mezi „top 10“ nejvíce zneschopňujících momentů pro lidské jednání. Ne vždy jsou stavy správně diagnostikovány a léčeny. Pacienti je často podceňují a dokonce ani sobě ani zdravotníkům nebo psychologům nepřiznají. Porucha vyniká jako podstatně výraznější v zátěžových situacích ohrožení zdraví a života, v urgentní medicíně, v intenzivní péči, v perioperační medicíně. Obtížně se zmírní pouhým vyjádřením empatie nebo trpělivostí sester a vlídnými slovy. Pokud pojmeme podezření na danou nozologickou jednotku podle chování a jednání pacienta, pokud udá správné anamnestické údaje nebo léčbu, doporučuje se základní identifikační screening. Ten má za cíl poruchu přesněji ozřejmit, identifikovat její hlavní stresující momenty, zhodnotit rozkolísání psychiky pacienta v jeho momentální závažné zdravotní situaci. OCD ho totiž znejistí Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

38

v rozhodování o informovaném souhlasu, o navrhované léčbě, jednání pacienta tím může i významné zkrátit terapeutické okno.

Základní klinické projevy Pacient vyjadřuje řadu pochyb, ověřuje si údaje, zkoumá návrhy, radí se s dalšími osobami, hledá informace v databázích. Cítí se ohrožen kontaminací, jednání sester považuje za nesystémové, ohrožující. Dbá přehnaně na čistotu, mytí, čistění, udržování pořádku na stolku, na úpravu lůžkovin, na symetrii, je perfekcionistický ve vznášených požadavcích. Má nutkavé myšlenky, které mohou vyústit až do agresivního chování a jednání atd. V konkrétní zdravotní situaci se pacient obává nežádoucích účinků léků, vzniku závislosti na opioidech, výsledku operace, účinků a následků celkové anestezie. Terapie

Mimo akutně zátěžovou situaci se často volí specifická kognitivně behaviorální psychoterapie. Pro léčeného i neléčeného pacienta s akutním somatickým postižením zdraví patří k nefarmakologickému postupu empatický, uklidňující a přesvědčivý kontakt. Pokud pacient zátěž psychicky nezvládá, projevuje se eskalací anxiozity, jsou indikovány i farmakologické prostředky. Při OCD není však reakce na podání benzodiazepinů příznivá. První volbou jsou přípravky ze skupiny SSRI - selektivních inhibitorů zpětného vychytávání sérotoninu, i když se v dané situaci neprojeví ihned jako plně účinné. Skupina obsahuje řadu přípravků, uvedených s pásmy jejich dávkování: Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Clomipramin

20 – 80 mg / den - doporučovaná maximální denní dávka 40 mg 10 – 40 mg / den 40 – 80 mg / den 50 – 300 mg / den 20 – 60 mg / den 50 – 200 mg / den 75 – 300 mg / den

Reakce na SSRI a na jejich dávkování se může u jednotlivých pacientů lišit – rozhoduje o něm farmakogenetický profil pacienta. Volba závisí i na zkušenostech ordinujícího lékaře, který pokračuje v zavedené terapii, pokud byl a je pacient již léčen. Při novém nasazení je vhodné konzultovat psychiatra pro úpravu dávek, pro možnosti a rizika interakcí s dalšími, často početnými a potentními léky nebo s celkovou anestezií, analgezií apod.


39

Dávky se nenavyšují oproti doporučeným, pokud není současně prováděna mimotělní eliminace CRRT. Velmi nepříznivé interakce až s projevy sérotoninového syndromu se citují při komedikaci s tramadolem, s antidepresivně účinným homeopatikem třezalkou tečkovanou. Vyšší dávky SSRI – clomipraminu prodlužují QT a QTc interval a vznik arytmií není vyloučen. Monitorování EKG a kontrolní záznamy EKG se doporučují. Jak se vyrovnat s komorbiditou, s nezvyklými diagnózami, např. s obsedantně kompulzivní poruchou? Fluoxetin a paroxetin jsou potentními inhibitory cytochromu P450 2D6, zasahují do biotransformace řady léků. Clomipramin inhibuje dokonce více enzymů z celé skupiny cytochromu P450. Farmakologická anamnéza má zásadní důležitost, konzultace se zkušeným psychiatrem a klinickým farmaceutem jsou velmi vhodné. BRAKOULIAS, V. Managing obsessive compulsive disorder. AustralianPrescriber [online]. August 2015, roč. 38, č. 4, s. 121 - 123 [cit. 2015-09-19]. Dostupné z: http://www.australianprescriber.com/magazine/38/4/121/3

Klíčová slova: Komorbidita; Vzácné choroby; Obsesivně kompulzivní porucha Keywords: Comorbidity; Rare diseases; Obsessive compulsive disorder Drábková

Horské kolo a bodná rána krku při pádu Zdravý, 40letý muž projížděl na horském kole neschůdný terén. Spadl a holá větev o průměru 2 cm se mu zabodla do měkké boční plochy holého krku. Nesnažil se cizí těleso vytáhnout, dojel sám na urgentní příjem. CT vyšetření poraněné oblasti s i.v. podáním kontrastní látky prokázalo průnik cizího tělesa do měkkých tkání boční plochy krku vlevo v úrovni horní poloviny štítné chrupavky. Větev probodla plochý m. platysma směrem k přednímu okraji m. sternocleidomastoideus do hloubky as 1,36 cm a pevně uvázla v ráně. Nebyly poraněny ani cévy ani dýchací cesty. V dané oblasti je celá řada životně důležitých útvarů – cévy, dýchací cesty, krční páteř a mícha, významné nervy a jejich pleteně, Snadno vznikne i tamponáda, je-li zasažena větší céva. Základní zásada pro terénní první pomoc a neodkladné odborné přednemocniční ošetření je ponechat cizí těleso v ráně do doby rtg/CT diagnostiky, imobilizovat je v dané pozici a směrovat pacienta poté dále s analgosedací a zajištěním základních životních funkcí k neodkladnému chirurgicko-traumatologickému ošetření. Uvedenému pacientovi bylo cizí těleso – rozměrná a silná větev - vytaženo až na operačním sále. Rána byla podrobně ohledána, propláchnuta a byla uzavřena. Pooperační průběh a zhojení bylo nekomplikované, bezproblémové.


40

CT předoperační vyšetření a zajištění na operačním sále k neodkladnému výkonu

GERSTEIN, Neal S. a Lev B. DERIY. Neck Impalement during Mountain Biking. New England Journal of Medicine [online]. 2015, roč. 373, č. 4, s. 366-366 [cit. 2015-09-21]. DOI: 10.1056/NEJMicm1412571. ISSN 0028-4793. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMicm1412571

Klíčová slova: Sportovní úrazy; Úrazy krku Keywords: Sports injuries; Neck injuries Drábková


41

Pro širší rozhled – Ad informandum Neobávejme se budoucí medicíny! K budoucnosti medicíny, lékařů, zdravotníků se vyjadřuje šéfredaktor a spisovatel Dr. Eric J. Topol, autor nové knihy The Patient Will See You Now. The Future of Medicine is in Your Hands. Topol patří do odborné VIP kategorie medicíny; je schopen aktuálního nadhledu i vize; např. i v jedné ze svých početných knih s názvem The Creative Destruction of Medicine z roku 2011. V budoucnosti nebude pravděpodobně zdravotnictví odlišné, ale péče o zdraví a poskytování zdravotnických služeb budou kvalitativně zdokonaleny – k fenoménu přispěje především další rozvoj globálně dostupných technologií. Na změnách se budou podílet dvě hlavní technologie: Využití smartfonů především v rukou klientů a pacientů pro vytvoření databází; Analytické systémy, které zpracují získaná data do klinicky použitelné diagnostiky a diferenciální diagnostiky s návrhy léčby, určenými k posouzení pacientem a k jeho rozhodnutí. Změny vyžadují docílit větší angažovanosti pacientů, jejich větší compliance a spolupráci se zdravotnickým týmem. Demokratizace medicíny

Digitalizace medicíny, digitalizace lidských bytostí jako pacientů je současný začátek přestavby medicíny. Pacient má automatický a systematický on-line přístup ke všem svým zdravotnicky zdokumentovaným datům, a to kdekoli, kde je globálně dostupný mobilní signál. Úkolem bude zachovat jejich důvěrnost a postupně nepřehlcovat databázi. Nicméně část pacientů, pravděpodobně především z věkové kategorie seniorů, má však nechuť získávat informace o svém zdravotním stavu, protože se obávají nepříznivých zpráv. Ale 80 % obyvatel má zájem o informace o své osobě s kategorickým požadavkem, aby zůstaly důvěrné a zcela soukromé. Uvedené množství údajů nelze však udržovat v lidské paměti ani u zcela racionálně fungujícího mozku. Jsou jako agregovaná data uložena na specifických nosičích, tzv. externalizována, a to i z mnoha různých zdrojů a v longitudinálním sledování. Vztah lékař – pacient

Současní lékaři, především lékaři starší než 55 let, jsou povětšině zastánci i představiteli paternalistického vztahu k pacientům. Tuto medicínskou zásadu zastával a proklamoval již Hippokrates v době 400 let před Kr. Doporučoval nesdělovat pacientovi plnou a tvrdou pravdu, kterou pacient nedokáže nejen medicínsky pochopit, ale ani přijmout. Byl přesvědčen, že lékař o zdravotním stavu, o nejvhodnější léčbě i prognóze – o všem ví nejlépe on sám jako odborník. Obdobný paternalistický přístup vyznával i první – a slavný – lékař dávného Egypta – Imhotep již několik století před Hippokratem. Filozofie paternalismu byla vyznávána až do 19. století. Teprve 20. století a nyní začátek 21. století přinesly raketový rozvoj medicíny i technologií komunikace a přiřkly pacientům aktivní roli. Lékař by měl převzít roli odborného poradce. Obě strany by sdílely znalosti o Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

42

zdravotních údajích; informace mohou získávat on-line a sdělovat si je cestou smartfonů s diskusí a s výsledným rozhodnutím. K laboratorním a dalším kvantitativním údajům lze připojit i jejich interpretaci; volba medikací vyloučí nevhodné interakce a vysvětlí účinky. Varovné příznaky jsou personalizovány pro konkrétního pacienta a činí část akutních příhod preventabilní. Systém by byl realizovatelný globálně mobilními technologiemi. Pacient nabízí svou databázi a lékař svou analytickou schopnost s intervenčními postupy a farmakoterapií atd. V kontaktu s pacientem – distančním i osobním - umožňuje pacientovi pochopit nejen zdravotnické údaje, ale i jejich vzájemné vztahy, jejich vzájemnou podmíněnost a přispívá tím i k tvorbě racionálního názoru pacienta na navrhovanou terapii. Vznikne jiná tvářnost i struktura medicíny a vyžádá si i odlišnou studijní přípravu lékařů i přípravu občanů – budoucích pacientů a klientů. HARRINGTON, R. A. a E. J. TOPOL. Don't Fear the Future of Medicine. Medscape [online]. June 29, 2015, [cit. 2015-09-18]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/846729

Klíčová slova: Filozofie budoucí medicíny; Digitalizace Keywords: Philosophy of future medicine; Digitalization Drábková

Jak a čím přispějí neurovědy budoucí medicíně? Podle US statistik utrpí až 100 milionů obyvatel USA alespoň jednou v životě zdravotní postižení mozku s poškozením jeho funkcí. Z diagnostického pohledu jde v dětství např. o autismus, u nezletilých a dospělých o poruchy nálady, o vývoj závislostí; s pokračujícím věkem se připojují neurodegenerativní choroby a cévní mozkové příhody. Neurofyziologické a klinické běžné medicínské znalosti o podstatě průběhu mozkových funkcí a o jejich projevech, o možnostech adaptace a regenerace jsou dosud v počátcích. Funkční zobrazovací metody a genetika, nové znalosti o neurotransmiterech, o výsledcích hluboké neurostimulace dosavadní hranice našeho poznání velmi posunují. Umožňují objektivizovat diagnostiku, zjistit odpověď na léčbu a selektivně léčbu volit a kontrolovat. Současné pojetí a výhledy do budoucnosti

Současné makro i mikroskopické výzkumy vykazují existencí celých systémů propojených neurosítí v mozku. Existují zde celé informační okruhy a sítě, nejedná se pouze o shluky neuronů v určitých anatomických oblastech mozku. Glie se považuje za samostatně výkonný orgán, nikoli za pouhou výplň nebo ochranu. V uvedených okruzích existují stálé informační toky. Jejich analýzy svědčí o skutečnosti, že mozek disponuje např. antagonistickými systémy pro lokomoci. Systémy pracují u zdravých jedinců vyváženě s jejich stimulací a inhibicí. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

43

Při Parkinsonově chorobě – vzorovém neurologickém onemocnění - je stimulační aktivita snížena vlivem ztráty dopaminergních neuronů v substantia nigra. Pokud hlubokou a cílenou elektrostimulací omezíme převažující antagonistickou aktivitu v subtalamických jádrech, vyváží se vzájemný poměr na nové úrovni a parkinsonské projevy se velmi rychle a podstatně zmírní. Analýza funkcí okruhů se dotýká i psychiatrie, neurologie, ale i působení celkové anestezie a velmi rychle se vlivem nových funkčních diagnostických metod rozvíjí. Výzkum se věnuje emočním i kognitivním dějům a projevům u zvířat i v humánní neurofyziologii a promítá se i do příslušných klinických oborů. Agonisticko-antagonistické systémy jsou činné i ve vnímání bolesti, regulují emocionalitu, celkovou excitabilitu a míru bdělosti a pozornosti. Specifické oblasti mozku byly sledovány při depresi, při obsesivně – kompulzivních chorobách a při epilepsii, při syndromu ztráty paměti i při výzkumu neurofyziologické podstaty celkové anestezie, pooperačního deliria při studiu následné kognitivní dysfunkce atd. Výzkum využívá především funkční metody, např. fMRI, protože strukturálně zaměřené zobrazení jako CT nebo běžná statická MRI dynamické děje nezachytí. V psychiatrii jsou strukturální změny mozku ještě daleko vzácnější než v neurologii. První funkční zobrazovací studie se zaměřily na zjišťování, proč pacienti s klinicky srovnatelnou depresí jsou nebo naopak nejsou respondéry na nasazenou léčbu antidepresivy ze skupiny SSRI a kteří se naopak zlepší s pozitivní reakcí na kognitivně behaviorální terapii. Zatím byla úspěšnost léčby depresivních pacientů ověřována empiricky, a to často až po dlouhé době více týdnů při testované léčbě různými psychomedikacemi, kognitivně behaviorálními metodami a dokonce elektrokonvulzivní terapií. Celkové anestezii a kritickým stavům se věnuje specifický výzkum. Mozkové funkce a děje jsou velmi heterogenní i u běžně zdravých jedinců, takže vymezení vůči mozkové dysfunkci je obtížné – hledají se pro ně specifické signály i markery. Strategické výzkumné plány předpokládají systematické uspořádání robustních studií u zdravých jedinců, a to nejméně s počtem 1 000 zdravých dobrovolníků z pohledu upřesněného hodnocení CNS funkcí. Výsledky poskytnou obraz, kde má fyziologická heterogenita své hranice vůči již patologickým projevům. To se promítne i mimo medicínu, např. i do kriminalistiky a možná i do genetického inženýrství. BARGMANN, Cornelia I. How the New Neuroscience Will Advance Medicine. JAMA [online]. 2015, roč. 314, č. 3, s. 221- [cit. 2015-09-21]. DOI: 10.1001/jama.2015.3298. ISSN 0098-7484. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2015.3298

Klíčová slova: Neurovědy; Mozkové funkce Keywords: Neuroscience, Cerebral functions Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

44

Mají lékaři povinnost mírnit spirituální utrpení pacientů? Pacienti mohou pociťovat spirituální/duševní utrpení, které se může přidružovat k fyzickému – somatickému utrpení, k bolesti v terminálním období života. Názory lékařů na jeho medicínské zmírnění jsou paradoxně velmi různé – tyto výzvy nejsou vždy považovány za náplň lékařské péče a profesionální etickou povinnost. V 80. a 90. letech minulého století se v lékařské komunitě s velkým důrazem otevřela diskuse o bolesti s výzvou, že analgetizace - a to i medikamentózní - neodmyslitelně patří k odborným i etickým postulátům a povinnostem ošetřujících lékařů nezávisle na jejich specializacích. Vznikly diagnostické testy, skórovací systémy a metodická doporučení. Nevztahovaly se pouze na paliativní medicínu, daly vznik algeziologii, perioperační analgetizaci; propracovaly se postupy pro akutní příhody i pro chronické stavy, pro průlomovou bolest, pro chronické zajištění náplastmi a porty. Nové výzvy vedly k vytvoření komplexní somatické, psychosociální podpory a k zahájení spirituální péče. Věnovala se postupně pozornost i existenčnímu stresu pacientů. Postupně vymizely rozdíly mezi věřícími pacienty a pacienty bez religiózní osobní filozofie. Doba se kriticky postavila proti pouhé sedaci při vědomí u uvedených pacientů, protože projevy duševního utrpení může pouze zakrývat, ale nikoli mírnit nebo eliminovat. Studie, její výsledky a zhodnocení

Výzkumná studie se zaměřila v USA na povědomí a názory ošetřujících lékařů v konfrontaci s pacienty, trpícími bolestí i neřešenými duševními pocity a prožíváním duševního, psychického utrpení. Studie do souboru se třemi skupinami zařadila pacienty trpící fyzickou bolestí v posledních 12 měsících, pacienty s duševním utrpením a pacienty, u nichž lékař v dané době jednoho roku nebyl schopen tyto fenomény zvládnout nebo alespoň zmírnit do přijatelné míry tolerance. Názory byly vyžádány od 2 016 klinických lékařů elektronicky zaslaným dotazníkem. Z oslovených lékařů odpovědělo 62 % - 1 156 lékařů. Většina - vysoké procento z nich - 61 % souhlasila s vyjádřením, že pacienti trpící duševně pociťují i fyzickou bolest intenzivněji a podstatně hůře ji prožívají a snášejí. Plných 88 % lékařů uvedlo, že považují zmírnění duševního utrpení za stejně významnou až imperativní zásadu své péče jako analogický požadavek účinné somaticky zaměřené analgezie. Výsledky dotazníku přesvědčivě demonstrovaly, že velmi záleží na osobnosti lékaře, na jeho vlastní spiritualitě, na lékařské etice, popř. i na religiozitě. Současně se však ozřejmily i problémy: Lékaři nemají dostatek výukové průpravy. Pro spirituální péči není dostatek kvalitně připravených nelékařských odborníků, kteří by se věnovali po této stránce pacientům v kritických stavech a v terminální fázi jejich života. Vzájemná mezioborová interakce je nedostatečná, obě strany nejsou na problémy kvalitně připraveny diagnosticky ani co do volby nejvhodnější intervenční taktiky. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

45

Téma má přitom ve velmi technizované medicíně stále vyšší význam jako nová a systémová součást komplexní zdravotnické péče o pacienty jako lidské osobnosti. SMYRE, Chris L., John D. YOON, Kenneth A. RASINSKI a Farr A. CURLIN. Limits and Responsibilities of Physicians Addressing Spiritual Suffering in Terminally Ill Patients. Journal of Pain and Symptom Management [online]. 2015, roč. 49, č. 3, s. 562-569 [cit. 2015-09-21]. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2014.06.016. ISSN 08853924. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0885392414004102 FERRELL, B. R. Duty to Relieve Spiritual Suffering? What Do Physicians Think? Medscape [online]. June 29, 2015, [cit. 2015-09-18]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/847194

Klíčová slova: Duševní utrpení v kritickém stavu Keywords: Spiritual sufferring in critical patients Drábková

Chytrá inzulínová náplast nahradí podkožní podávání inzulínu Chytrá inzulínová náplast (viz obr.) má dvě základní funkce: - diagnostická funkce určuje hladinu cukru v krvi; - terapeutická funkce znamená automatické podání odpovídající, okamžitě vypočtené dávky inzulínu podle zjištěné glykemie. Systém, vyvinutý výzkumným týmem na Univerzitě v Severní Karolíně (USA) má ráz uzavřené smyčky (closed loop), která velmi věrně napodobuje funkci beta-buněk pankreatu.

Náplasťová forma pásku s mikrojehličkami k určení glykemie a podání inzulínu. Foto: Courtesy Zhen Gu, PhD/University of North Carolina

Základem je úzký pásek s mikrojehličkami, které obsahují vezikuly, reagující na glukózu (GRVs – glucose responsive vesicles). Jsou vyplněny inzulínem a glukózo-oxidázou (GOx), tj. enzymem, který vede k hypoxii, pokud přijde do styku s glukózou v krvi. GRVs mají průměr 118 nm; jsou vytvořeny multimodálně z kyseliny hyaluronové (HS-HA), jsou citlivé na hypoxii; jsou konjugované s 2-nitroimidazolem (NI), což je hydrofobní složka, která je biodegradována při hypoxii. Složky jsou inkorporovány do mikrojehliček z hyaluronové kyseliny. Změřená hodnota je výsledkem procesu: místní hypoxické mikroprostředí, vyvolané GOx enzymatickou oxidací glukózy při hyperglykemii vede k redukci HS-HA a k rychlé disociaci GRVs a stimuluje uvolnění odpovídající dávky inzulínu. Technické zpracování pomůcky/mikropřístroje je založeno na použití více než jednoho sta mikrojehliček, které jsou upevněny kolmo na tenkém silikonovém pásku do formy náplasti. Při těsném nalepení na kůži penetrují mikrojehličky povrch kůže až do jeho kapilárního řečiště. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

46

Systém byl prozkoušen a ověřen u myší s chemicky indukovaným diabetes mellitus 1. typu. Prokázala se úměrná úprava glykemie do 30 minut a dosažená hladina glukózy v krvi poté přetrvávala po několik hodin. Tato preklinická studie byla uveřejněna v Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America (PNAS) dne 7. července 2015. Náplast tvaru pásku byla rovněž úspěšně prověřena jako netoxická a biokompatibilní. Lze ji konkrétně personalizovat pro pacienta podle jeho tělesné hmotnosti a podle citlivosti na inzulín. Umožňuje diagnostické otestování glykemie a podání odpovídající dávky inzulínu i několikrát denně, udržuje tím vyrovnanou glykemii. Lze očekávat, že se metoda uplatní i v profylaxi orgánových poškození úpravou mikrocirkulace i metabolismu - prevencí diabetické retinopatie, nefropatie, diabetické nohy; omezí rizika náhlých rozkolísání, komatózního stavu i smrti. Pomůcka/mikropřístroj je určena pro celoživotní používání; pro diabetologii je perspektivním představitelem pro změnu léčebné strategie formou tzv. „game changer“. Smart Insulin Patch Could Replace Painful Injections. HospiMedica [online]. July 23, 2015, [cit. 2015-0919].Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294759704/smart_insulin_patch_could_replace_painf ul_injections.html

Klíčová slova: Inzulínová náplast Keywords: Insulin patch Drábková


47

Suplementum Suicidální jednání v pohledu urgentní medicíny Jan Rudolf, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice Téma bylo zpracováno v bakalářské práci autora v roce 2015 a úspěšně obhájeno ve studijním modulu Zdravotnický záchranář. Práce je v předepsané, plné a tištěné formě uložena v archivu Fakulty zdravotnických studií Univerzity Pardubice. Obsahuje teoretickou a výzkumnou část, obsáhlou bibiliografii, přílohy, dotazník a odpovědi respondentů v plném znění i ve statistickém zpracování. Poznámka odborné redaktorky k převzetí a úpravě původního textu: S povolením autora i FZS Univerzity Pardubice uvádíme přehledné zpracování především teoretické části; z výzkumné dotazníkové části citujeme klinicky významné závěry, zajímavé i v širším pohledu zejména pro urgentní medicínu. Sebevražda je násilné chování vůči vlastní osobě; má za cíl zničit vlastní život. Zásadní důraz je při její realizaci kladen na vlastní rozhodnutí ji vykonat. Rozum a emoce sebevraha mohou být aktuálně nestandardně reagující, ale nejsou změněny patologicky; jinak by se s největší pravděpodobností jednalo o sebezabití. To je definováno jako zničení vlastního života bez úmyslu takto učinit, popř. postižený není schopen přiměřeně zhodnotit důsledky svého jednání. Na hranici sebevraždy a sebezabití stojí akt sebeobětování jako akt dobrovolný a svobodný a to v zájmu osobní hodnoty, která je aktuálně vyšší než vlastní život pro daného jedince. Účelem jednání je potvrzení významu hodnoty, upoutání pozornosti, změna společenského postoje. Primární cíl není zemřít, ale dosáhnout jiného cíle. Historický pohled Antická společnost nepovažovala sebevraždu za čin hodný odsouzení a zavržení, ale názory nebyly jednotné. Ve starověku byla sebevražednost vysoká nejen v Řecku a v Římě, ale i v jiných kulturách. V Egyptě se např. jednalo o běžný, někdy i veřejně propagovaný čin. Obdobné názory byly běžné i v Indii a Číně. V Japonsku byla sebevražda dokonce pokládána za čin, hodný obdivu a následování. Ve středověké křesťanské Evropě bylo rozhodující znění Bible; ta sebevraždy jen nepřímo odmítá v příběhu o Jobovi, nabádanému k trpělivému snášení utrpení. Sv. Augustin ve 4. století ji hodnotí jako zločin a koncil v Arles (r. 542 n. l.) ji prohlásil za smrtelný hřích, zasluhující tvrdé potrestání s exkomunikací a se zabavením majetku. Stejný názor měl i za 800 let poté Tomáš Akvinský ve 13. století; tvrdil, že pouze Bůh má právo rozhodovat o životě a smrti. Společenské postoje se změnily až na začátku 18. století, kdy francouzští osvícenci Voltaire a Rousseau se postavili za názor, že člověk má právo rozhodovat o vlastním životě. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

48

Postoje nicméně zůstaly nejednoznačné i v legislativě. V Rakousku byl zákon, postihující sebevrahy, platný až do roku 1850 a v Anglii až do roku 1961. Teorie sebevražedného jednání

Sebevražedné jednání se posuzuje z medicínského, sociologického a psychologického hlediska. Medicínský aspekt

Medicínský pohled je zaměřen převážně na hledání patologických příčin; duševní choroby jsou příčinou pouhé části sebevražd, jsou však jejich rizikovým faktorem. Pacienti s depresemi, se schizofrenií, s pocity opuštěnosti, zavržení patří do skupiny se zvýšeným rizikem. Alkohol se hodnotí jako významný rizikový faktor stejně jako závislost na drogách, nezaměstnanost, kriminalita, nevyrovnaný osobnostní vývoj. K velmi rizikovým faktorům náležejí dále závažná a prognosticky nepříznivá onemocnění (HIV, AIDS, onkologické diagnózy), neurodegenerativní onemocnění, choroby spojené s imobilitou, dušností, bolestí, nesoběstačností. Medicínsky jsou významné v anamnéze, vyžadují pozornost, zaměřenou na varovné signály. Sociologický aspekt

Aspekt vymezuje sociální rizikové faktory jako velmi významné. Do jejich kategorie náleží: 

Neuspokojivé vztahy u osob, které ztratily svého životního partnera, konfliktní rodinné vztahy, tlak nepříznivých okolností, násilí v rodině;



Ztráta vazeb a sociální otřesy – migrace, emigrace, ztráta zaměstnání/společenského postavení;



Ekonomické faktory – hospodářská krize, nezaměstnanost; jsou častěji zastoupeny u mužů.

Psychologický aspekt

Uvedený přístup zohledňuje významnou zátěž s přechodnou ztrátou smyslu života a s možným zásadním oslabením pudu sebezáchovy, může být součástí posttraumatické stresové poruchy. Klinická psychologie 60. a 70. let minulého století se snažila nalézt osobnostní profil se sklony k sebevraždě s hledáním a identifikací časných varovných signálů a tím s možností poskytnout danému jedinci včasnou preventivní pomoc. Prokázalo se však, že žádný profil osobnosti sebevraha neexistuje. Podařilo se nicméně zobecnit dispozice k sebevražednému jednání. 

kognitivní styl: obvyklý způsob uvažování a řešení problémů není funkční, jedinec je ve svém uvažování rigidní;


49



sebevražda se jeví jako schůdné východisko ve fázích: akceptace a rozvahy o způsobu provedení;



uskutečnění úmyslu – sebevražedné jednání.

Bezprostředním impulzem sebevražedného aktu se může stát poslední vzniklý problém, často významově malicherný, nicméně fungující jako spouštěč. Druhou formou ultrarychlého vývoje je zasažení jedince náhlým a subjektivně závažným problémem, který není schopen zvládnout; situace se mu jeví jako neřešitelná. Postihuje osoby, jejichž adaptibilita, schopnost „copingu“ je nízká a zkušenosti se stresujícími momenty jsou minimální. Část sebevražedných aktů je realizací úmyslu skutečně zemřít. Sebevražda může být cílem z různých osobních důvodů. Sebevražedné jednání může být i prostředkem psychické manipulace s jinými lidmi. Varianty sebevražedného jednání

Existují tři základní alternativy sebevražedného jednání: bilanční, existenční a skupinové. Bilanční sebevraždy jsou výsledkem dlouhodobého působení subjektivně závažných motivů, plynoucích převážně z rozumové úvahy, např. při nevyléčitelné chorobě, ve stáří, v osamocení. Jedinec si skutečně přeje zemřít, prostředky si pečlivě promyslí a připraví. Impulzivní akty jsou stimulovány afektivně, s náhlým rozhodnutím; většinou chybí vážný úmysl zemřít. Prostředek je zvolen neplánovaně, jakýkoli aktuálně dosažitelný. Motivem bývají mezilidské vztahy i úmysl s účelem citového vydírání. Chování je autodestruktivní, ale postoj k sebezničení je přinejmenším ambivalentní. Skupinové, kdy se o sebezničení pokusí více osob najednou. Jedna osoba je iniciátorem, ostatní, primárně pasivní, jsou účastníky. Iniciátor tím může dokonce demonstrovat, potvrzovat svou moc nad druhým člověkem, nad druhými lidmi. Na současné sociokulturní úrovni jde nejčastěji o skupinové sebevraždy – činy příslušníků různých sekt. Motivem bývá snaha dosáhnout něčeho lepšího, hodnotnějšího než je současná existence. Zcela odlišným modelem jsou sebevraždy lidí v naprosto bezvýchodné situaci. Věkový faktor a charakteristické rysy sebevražedných aktů Sebevraždy dětí

Jsou velice vzácné, jejich četnost stoupá až po desátém roce života, kdy hraje roli proměna myšlení a objevuje se schopnost uvažovat hypoteticky na úrovni pouhé možnosti. Dítě začne chápat i význam smrti. Většina dětských sebevražd je zkratkovitou reakcí, výrazem strachu a pokusem uniknout ohrožení. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

50

Adolescence

Nezletilec se může snadno dostat do situace, kdy není schopen najít přijatelný smysl vlastní existence, zejména v důsledku neuspokojivých mezilidských vztahů a se svou aktuální tendencí reagovat impulzivně. Suicidální pokusy jsou relativně časté, počet se zvyšuje více u chlapců komplexním působením socioekonomické zátěže. Krize středního věku

Sebevražedné pokusy již nebývají impulzivní, daný jedinec o nich více uvažuje. K příčinám se řadí ztráta partnera, problémy v zaměstnání, deprese a závislost na alkoholu. Stáří

Počet dokonaných sebevražd je 5x až 10x vyšší než ve středním věku. Důvodem jsou somatická onemocnění, ztráta kontaktů a společenských rolí, ztráta životních jistot, ztráta smyslu života. Výsledkem zhodnocení vlastní situace jsou častější bilanční sebevraždy. Genderový faktor

U mužů převažují problémy seberealizace, nezaměstnanost, ztráta společenského statusu. U žen jsou častější reakce na obtíže v citových vztazích a v osobním životě. Liší se i provedení; úspěšnost je vyšší u mužů, ačkoli počet pokusů je naopak vyšší u žen. V mladé dospělosti je počet sebevražd u žen relativně nižší, jejich citový život naplňuje např. mateřství. Varovné signály a diagnostika suicidálního ohrožení

Varovné signály jsou souborem chování, i když nemusí být zřejmé všechny a dokonce mohou být larvovány. Do jejich souboru se zařazují: 

Rozdávání majetku včetně cenných osobních věcí;



Negativní poznámky o „budoucnosti beze mne“;



Zájem o smrt a stav po smrti;



Příznaky těžké deprese: ztráta zájmu, depresivní nálada, značné změny hmotnosti, poruchy spánku, ztráta energie, pokles myšlenkové aktivity, změny psychomotorického stavu, úvahy o smrti.

Diagnostika suicidálního ohrožení

Nejznámějším a nejpoužívanějším nástrojem diagnostiky je presuicidální syndrom podle RINGELLA, založený na následujících základních znacích a projevech: 

Stupňující se zužování – omezování jednání, chování a prožívání;



Situační zužování – choroba, pocit zavinění;


51



Dynamické zužování – negativní interpretace reality, převaha pesimismu;



Mezilidské zužování sociálních kontaktů a vztahů až po sociální izolaci;



Hodnotové zužování s narušením předchozí hierarchie v osobním hodnotovém pořadníku a systému;



Zadržování agrese, ventilace agrese vůči vlastní osobě, takže se sebevražda stává aktem zesílené autoagrese a současně agrese vůči okolí;



Suicidální fantazie a úvahy o stavu po smrti, úvahy o spáchání sebevraždy, konkrétní plány sebevraždy, vtíravé sebevražedné myšlenky.

Uvedené faktory se navíc potencují a působí v bludném kruhu. Vybrané způsoby provedení sebevraždy Oběšení

Cílem je způsobit si zranění neslučitelné se životem; v dalším pořadí hodnocení se cení bezbolestnost, resp. rychlost daného snažení, které se zde projevuje nově oproti sebevraždě zastřelením, kde rychlost je hlavní volbou. Patofyziologie

Na smrti se může podílet více faktorů: ischemie mozku, uzavření dýchacích cest, podráždění n. vagus, devastace prodloužené míchy. Stažení škrtidla vede k uzávěru krčních cév a k následnému bezvědomí. Celý proces je velmi krátký a reakce mozku je bezprostřední. K uzávěru krčních žil postačuje tlak ± 3,5 kPa. Uzávěr dýchacích cest vyvolá tlak škrtidla pod úhly dolní čelisti; tím vytlačí kořen jazyka vzhůru; ten dolehne na měkké patro a tkáně nazofaryngu a způsobí obstrukci. Často dojde i podrážděním n. vagus k bradykardii až k srdeční zástavě. V těchto případech může být srdeční činnost ale zachována až na dalších 15 minut. Devastace prodloužené míchy je nejrychlejší způsob smrti. Užívá se při popravách oběšením. Tělo postiženého musí propadnout do škrtidla a nahromaděná pohybová energie se tím přenese na krční páteř a způsobí devastující poranění prodloužené míchy. Metody provedení

Způsob provedení určuje, který z faktorů způsobí smrt. Nejjistější je využití způsobu, který odpovídá provedení trestu smrti oběšením. Na škrtidle ve formě lana se uváže kluzný uzel a oprátka se nasadí odsouzenému na krk. Délka škrtidla se určuje podle tělesné hmotnosti. (Pozn. V zemích s tímto provedením popravy byli k odbornému konziliu pro správnou přípravu zváni ortopedi). Na krku se těsně dotáhne a přitáhne uvazovací konec, aby nebyl Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

52

prověšený. Následně se uzel přetočí na stranu k uchu. Posledním krokem je povolení uvazovacího konce lana na průvěs, který dovolí tělu chvíli padat volným pádem. Smrt v důsledku devastujícího poranění prodloužené míchy zajistí propadlo nebo podkopnutí předmětu, na němž postižený stál. V obou případech se jedná o propad do škrtidla. Zásadní význam má délka průvěsu – při příliš krátkém je smrt způsobena ischemií. Zásadní je i postavení kluzné smyčky vzhledem ke krku postiženého. Nejhorší variantou je přetočení smyčky dopředu – při propadnutí se oběh nepřeruší a postižený se dusí dlouhé minuty. Užití příliš dlouhého průvěsu či malého průměru škrtidla může vést až k dekapitaci. Alternativou může být snaha o primární cévní uzávěr, jeho podmínkou je polohování uzlu za hlavou. Výhodou postupu je nenáročnost, není třeba váhy celého těla. Škrtidlo

Stěžejní vlastností škrtidla je jeho statičnost. Při užití dynamického škrtidla (např. horolezeckého lana) dojde k předání pohybové energie postupně a nemusí mít bezprostředně smrtící účin. K uzávěru krčních tepen postačuje zatížení zhruba 10 kg. Problémy spojené se sebevraždou oběšením

Nevýhodou je relativně dlouhá příprava a riziko případného vyrušení. Relativně dlouhý čas a volba metody mají značný vliv na možnost záchrany. První pomoc

Při probíhající sebevraždě je základním úkolem odstranění škrtidla z krku postiženého. Je nutné dbát na osobní bezpečnost. Zachránce by měl apelovat na sebevraha především slovně a nesnažit se o přímý, velmi rizikový fyzický kontakt. Při uvázání škrtidla na vysoké konstrukci hrozí navíc pád a zranění zachránce. Při sebevraždě již právě proběhlé je prioritní odstranění škrtidla z krku postiženého, tj. ukončení visu ve škrtidle. Tělo postiženého se preventivně ochrání před pádem. Poté se uloží do supinní polohy rovně na zádech. Další postup probíhá u laiků podle TANR operátora v kontaktu se zavolanou tísňovou linkou 155. V zásahu posádky RLP, zdravotníků je postup dán podle protokolu základní a neodkladné resuscitace. Časově odložený nález po oběšení: Pokud zachránce nalezne postiženého ve visu a neví, jak dlouho tento stav trvá, je situace odlišná. Tělo může být nalezeno po několika dnech, již se známkami hniloby. S tělem se nijak nemanipuluje, další postup je úkolem pro koronera a pro příslušníky Policie ČR. Pokud však nejsou vyznačeny jisté známky smrti u postiženého ve visu, je indikováno přetětí škrtidla a v poloze na zádech kontrola průchodnosti dýchacích cest a základních životních funkcí podle doporučených postupů diagnostiky a provádění neodkladné kardiopulmonální resuscitace. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

53

Zdravotnická fotodokumentace je indikována vždy, kdy je záchrana a neodkladná resuscitace prováděna. Fotodokumentace prostředí je úkolem Policie ČR. Zastřelení

Cílem sebevraha je způsobit si zranění, neslučitelné se životem a poškození, vedoucí k okamžité a nezvratné smrti. V naprosté většině případů je násilí obráceno proti oblasti hlavy. Patofyziologie

Penetrující poranění, která způsobují střelné zbraně, mají jiný charakter než penetrující poranění, způsobená bodnými zbraněmi. Kinetická energie střely narůstá přímo úměrně její hmotnosti a druhou mocninou rychlosti. S velikostí kinetické energie narůstají škody průletem cílem, jsou způsobeny různými faktory. 

Prvním faktorem je nárazová vlna, energie šířící se podél dráhy střely. V souvislosti s ní vzniká dočasná kavita. Vzniká zhruba na 20 ms vlivem přenosu části kinetické energie do cíle, kterým projektil proletí. Průměr je až 30x větší než průměr střely.



Další fází je pulzace dočasné kavity. Ta před uzavřením způsobí tlakové vlny, vzdálená poškození a herniace. Následuje kolaps dočasné kavity, který zanechává permanentní kavitu. Ta je zastoupena dráhou střely a okolní poškozenou tkání. Její průměr dosahuje až čtyřnásobku průměru pojektilu.



Poslední fází je krvácení. Nastává zhruba v oblasti dočasné kavity. Vlivem krvácení a rychle vznikajícího edému narůstá nitrolební tlak a klesá mozkový perfuzní tlak.

U střel s nízkou kinetickou energií – projektily o nízké hmotnosti a rychlosti do 330 m/s – není poškození tak rozsáhlé a více záleží na přímém poškození v dráze střely. Volba zbraně ke spáchání sebevraždy

Při výběru zbraně lze sebevrahy rozdělit na dva hlavní proudy: Na jedince vlastnící zbraň střelnou, pro jejíž vlastnictví je nutné mít platný zbrojní průkaz, a na jedince využívající zbraně volně prodejné či jiné vhodné nástroje. Zbraně volně prodejné

Tyto zbraně jsou zpravidla volně dostupné od 18 let věku. Dle platné legislativy se jedná o zbraně s maximální energií střely 16 J. I tato poměrně nízká energie stačí na způsobení smrtelného zranění. Vzhledem k nutnosti velice přesného zásahu v kombinaci s obecným stigmatem „neletality“ je jejich užití pro sebevraždu spíše raritní. Do této kategorie se zařazují zbraně jako vzduchovky, větrovky či flobertky. Naproti tomu i jiné vhodné nástroje nacházejí v sebevražedném jednání poměrně časté uplatnění. Nejčastěji se setkáváme s užitím jateční pistole. Ta na principu expanzního náboje vystrčí zhruba 100 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

54

mm dlouhý trn, který má za cíl usmrtit dané zvíře. Nevýhodné pro sebevraždu je umístění tlakové pojistky, trn bez pevného přitlačení na povrch nevyletí. Vzhledem k rozšíření jateční pistole mezi obyvatelstvem se přesto s tímto typem sebevraždy setkáváme poměrně často. Zbraně legislativně omezené

V této kategorii hovoříme o zbraních, jejichž vlastnictví je podmíněno platným zbrojním průkazem. Tyto zbraně můžeme dělit podle různých kritérií, jako jsou konstrukce, typ užitého střeliva, velikost apod. Z hlediska suicidality je vhodné rozlišovat velikost a typ užitého střeliva. Velikost zbraně

Podle velikosti se dělí zbraně na krátké a dlouhé. Krátké zbraně bývají konstruovány pro užití jednou rukou a mají poměrně malou velikost. To zvyšuje komfortnost jejich užití a při současném vlastnictví dlouhé i krátké zbraně jsou volbou většiny sebevrahů. Zvýšenou opatrnost je třeba vynakládat při manipulaci i s již užitou zbraní pro jejich obvyklou poloautomatickou funkci. Po výstřelu je automaticky nasunut další náboj do komory a zbraň je připravena ke střelbě. Dlouhými zbraněmi se rozumí zbraně typu pušky. Jejich užití je nekomfortní a složité, postižený k iniciaci výstřelu musí nezřídka využít dolní končetiny. Vzhledem k jejich vysokému zastoupení ve společnosti a zejména v rizikových skupinách (muž, důchodce, alkoholik) je přesto jejich užití časté. Střelivo

Na trhu je dostupné nepřeberné množství různého střeliva – od armádních speciálů až po sebeobranné nesmrtící střely. Volba toho střeliva záleží především na ráži zbraně a dále na užití. V případě sebevraha předpokládáme snahu o co možná nejletálnější účinky. Volbou by z toho důvodu měla být co největší ráže (průměr střely) a zároveň schopnost projektilu předat svoji kinetickou energii cíli. Příkladem může být poloplášťová subsonická střela 45 ACP. Problémy spojené se sebevraždou zastřelením

První nevýhodný moment je v zásadě shodný s jakoukoli jinou metodou sebevraždy; jedná se o topicky až neuvěřitelnou schopnost lidského těla a organismu zvládnout značné poškození. Proto si musí dotyčný způsobit masivní poranění a/nebo cílit na přesně specifikované části těla. Z toho vyplývá i další úskalí, znetvoření těla a případně ztížená identifikace. Jako výhodu lze vzít vysokou účinnost, protože jakékoli pronikající poranění hlavy je velice závažné. Další předností je při zasažení životně důležité struktury i rychlost a bezbolestnost umírání.


55

První pomoc

Při probíhající sebevraždě střelnou zbraní je zásadní dbát na bezpečnost zachránce. Sebevrah ho může vnímat jako překážku, která mu brání ve splnění cíle. Může tak obrátit zbraň nejdříve proti zachránci a následně proti sobě. V případě, že se zachránce dostane do situace, kdy je potenciálně ohrožen střelnou zbraní, měl by neprodleně opustit prostor, je-li to možné, případně co možná nejvíce eliminovat možnost zasažení. Dalším postupem je kontaktovat Policii ČR a spolupráce s operátorem. Při sebevraždě již proběhlé je stále důležité dbát na bezpečnost zachránce. Týká se to především užité zbraně, kde může být možný opětovný výstřel. Proto se zbraní nemanipulujeme a v případě nezbytné manipulace ji hlavní směrujeme do prostoru, kde nehrozí zasažení jiných osob. Je rovněž vhodné užití dostupných ochranných pomůcek jako rukavice apod. Samotnou první pomoc provádíme úměrně rozsahu poškození a celkovému stavu. Při bezdeší a rozsáhlém poškození – při užití brokovnice je možná i dekapitace – je na zvážení i zahájení neodkladné resuscitace. Toto nerozhoduje přímo laický zachránce, ale operátor krajského zdravotnického operačního střediska (ZOS). V případě, že je indikována neodkladná resuscitace, uloží se postižený na záda na pevnou podložku a neodkladná resuscitace se zahájí podle platného metodického doporučení. Je-li postižený při vědomí, je opět kladen důraz na bezpečnost zachránce, protože postižený může manipulovat se zbraní. Po eliminaci tohoto rizika komunikujeme s postiženým, uložíme ho do odpovídající polohy, ránu kryjeme sterilním materiálem, zajistíme oběh, analgosedaci a počítáme s možností rychlé změny stavu s potenciální nutností zahájit neodkladnou resuscitaci. Vybrané lékové intoxikace

V tomto případě se cíle postiženého mohou zásadně lišit. Dotyčný páchá sebevraždu s cílem zemřít, za účelem na něco poukázat (demonstrativní sebevražda) nebo se může jednat o nechtěnou lékovou intoxikaci, u níž při úmrtí dotyčného jen obtížně zjistíme, zda se jednalo o nešťastnou náhodu nebo úmysl. Pokud je cílem postiženého se zabít, platí zde tytéž preference jako u zastřelení a oběšení – rychlost, bezbolestnost a účinnost. V případě, že dotyčný páchá demonstrativní sebevraždu, není smrt jeho cílem a preference se podstatně mění. Nejpodstatnější je absence trvalých následků, bezbolestnost a možnosti léčby. Patofyziologie

Vzhledem k ohromnému množství léků je téměř nemožné specifikovat patofyziologické procesy, které na postiženého působí. Léky zásadně mění vnitřní prostředí, a pokud je změna příliš intenzivní nebo trvá příliš dlouho, má fatální následky. Podle výsledků dotazníkového šetření mezi respondenty - nezdravotníky i zdravotníky, lze považovat za nejčastěji udávané léky, příhodné ke spáchání sebevraždy, přípravky ibuprofen, paracetamol, hypnotika. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

56

Intoxikace ibuprofenem

Ibuprofen do udávané dávky 100 mg/kg je pro člověka netoxický, toxicita přípravku se projevuje až na hranici 400 mg/kg thm. LD50 u člověka nebyla zjištěna, testy na hlodavcích vykazují LD50 mezi 800 – 1 200 mg/kg. Vzhledem k relativně nízké toxicitě není ibuprofen vhodný k páchání sebevraždy s úmyslem zemřít. Už jen dosažení toxické hranice vyžaduje spolknutí značného množství tablet. Při snaze způsobit si fatální intoxikaci by musel dotyčný množství řádově zvětšit nad množství 1 tablety na 1 kg své tělesné hmotnosti. Naopak, při demonstrativních sebevraždách je jeho užití z pohledu přežití vcelku bezpečné. Intoxikace paracetamolem

Paracetamol je dostupný nejen v tabletové formě, ale bývá i součástí rozpustných nápojů. U hlodavců se LD50 pohybuje mezi 150 – 350 mg/g thm. Toxicita u člověka má poměrně nízký práh - již 32 mg/kg thm. Dávka 60 mg/kg thm. může způsobit jaterní selhání a dávka 140 mg/kg thm. je pro člověka letální. Při hmotnosti 70 kg stačí jedinci spolykat 20 tablet Paralenu po 500 mg, aby dosáhl smrtelné dávky. Ani tento lék není vhodný k páchání sebevraždy za účelem zemřít. Důvodem je relativně dlouhá doba, než nastane smrt a to i po spolykání velkého množství léku. Smrt obyčejně nastává 5. – 10. den po požití a průběh je bolestivý. Při páchání demonstrativního pokusu musí dotyčný brát ohled na vysokou toxicitu a pečlivě zvážit, kolik tablet užije, aby netrpěl ani trvalými následky. Intoxikace hypnotiky

Hypnotika jsou jedny z nejčastěji předepisovaných léků. V současné době se nejvíce užívají hypnotika třetí generace pro jejich dobrou snášenlivost a menší výskyt nežádoucích účinků. Jejich představitelem je genericky zolpidem. Běžná dávka 10 mg působí sedativně, myorelaxační účinek je zanedbatelný. Přípravky mají stropní efekt, potenciálně smrtící dávky jsou doprovázeny myorelaxačním účinkem a nedostatečností dýchání, s rizikem aspirace; jsou přibližně dvacetinásobně vyšší. Hypnotika mohou s úspěchem využít jedinci páchající sebevražedný pokus s úmyslem zemřít; často dotyční požijí kombinace s alkoholem, který potencuje jejich účinek. Výhodou je bezbolestnost, nevýhodou možné halucinace a z pohledu sebevraha i vyšší pravděpodobnost život zachraňujícího postupu urgentní medicíny. Přípravky mohou při demonstrativními pokusy naopak posloužit s výhodou – navodí bezvědomí bez trvalých následků. První pomoc

První pomoc spočívá v zamezení absorpce noxy do organismu. V první řadě je nutno zabránit dalšímu polykání léku. Pokud je postižený při vědomí, je namístě pokus o vyvolání zvracení. Pokud je postižený v bezvědomí, je třeba se orientovat na dýchání. Pokud je zachováno a dostatečné, je Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2015, 62(3)

57

indikována rautekova, stabilizovaná poloha na boku a kontrola. Při jeho selhání se zahájí neodkladná resuscitace podle platného metodického doporučení. Další postup má společný ráz – zajišťuje základní životní funkce, volí se účinné antidotum, eliminační metoda podle vyvolavatele. Velkým přínosem je z toho důvodu zajištění prázdných obalů od léčiv a/nebo zvratků. Pozn.: Pro asistované sebevraždy s užitím léků v zemích, kde je tento postup legitimní, se využívají perorálně rychle a středně dlouze účinné vysoké dávky barbiturátů typu sekobarbital, pentobarbital. Lékaři, nejčastěji s anesteziologickým vzděláním, využívají k sebevraždě i.v. kombinace vysoké dávky thiopentalu např. s následnou infuzí suxametonia.(Poznámka redakce.) Výzkumná část práce s dotazníkem a s jeho vyhodnocením

Výzkumná část práce autora s dotazníkem, elektronicky rozšířeným na síti Facebook se 117 respondenty – 39 mužů, 78 žen ve věku 18 – 26 let - poskytla pro urgentní medicínu a medicínu kritických stavů následující zajímavé údaje: 

První pomoc by zcela neznámé osobě poskytlo 92 % respondentů. Přitom všichni respondenti, kteří by první pomoc neposkytli (8 %), byli muži, zdravotníci. Z dotázaných uvedlo 6 %, že by první pomoc sebevrahovi neposkytli ani v případě, že by sebevrahem byla známá osoba.



Jen 78 % dotázaných si myslí, že mají k sebevrahovi povinnost – legislativní nebo etickou – poskytnout první pomoc.



Jen 5 % respondentů uvedlo, že kdyby byli svědky sebevražedného pokusu oběšením, kdy má dotyčná neznámá osoba na krku uvázanou smyčku a chystá se skočit, neprodleně by zavolali tísňovou linku 155. Naopak 95 % respondentů by neváhalo, snažilo by se sebevraha od skoku odradit. Pouze jeden respondent uvedl, že by se ohlédl a pokud by jej nikdo neviděl, bez povšimnutí by odešel. Tímto respondentem byl muž ve věku 23 let, zdravotník. Žádná z dotázaných osob neuvedla, že by křičela. Je nutno podotknout, že křikem je možné přivolat pomoc, které bude zapotřebí, jestliže se dotyčný rozhodne skočit. Na druhou stranu může křik sebevraha přimět k uspíšení provedení sebevražedného záměru.



Reakce respondentů, jsou-li svědky sebevražedného pokusu zastřelením: 36 % respondentů by neprodleně vytočilo číslo tísňové linky, 31 % by volilo číslo 158 a 3 % respondentů by volilo číslo 112.



V modelové situaci uvedlo jen 4 % dotázaných osob, že pokud by viděli neznámou osobu sedící na lavičce s přiloženou zbraní u hlavy, snažili by se dotyčné osobě střelnou zbraň odebrat - všichni byli muži nezdravotníci. Tato možnost však vůbec neodpovídá potřebě dbát na své vlastní bezpečí. Celých 53 % respondentů v této situaci by se snažilo dotyčnému jeho pokus rozmluvit; ale i tento postup má pro bezpečnost zachránce vysoké riziko.



V modelové situaci, kdyby byla osoba svědkem sebevražedného aktu zastřelením, kdy se dotyčný neznámý sebevrah skácel k zemi se zkrvavenou hlavou, chtělo by plných 90 %


58

postiženému poskytnout první pomoc. Všichni by volali tísňovou linku, v 59 % číslo 155, a postupovali by podle instrukcí operátora ZOS. 

V modelové situaci, kdyby byli respondenti svědky sebevražedného pokusu otrávením léky, kdy dotyčná osoba sedí na lavičce v parku a polyká velké množství různých tablet, uvedlo 97 %, respondentů, že by pomohli. V 89 % by ihned zavolali linku 155. Zhruba 46 % nezdravotníků by doporučilo vypití velkého množství tekutin; 93 % respondentů by se pokusilo dotyčnému v polykání tablet zabránit a drtivá většina respondentů – 95 % do svého postupu zařadila zajištění obalů a vyvolání zvracení.



Součástí dotazníku byly i otázky, zjišťující názory respondentů na sebevraždy, na informace na internetu o jejich způsobech, zda se jimi v myšlenkách tito mladí respondenti zabývali, jaký názor mají na návody na spáchání sebevraždy a další. Odpovědi i s rozborem názorů respondentů jsou součástí autorovy práce.

RUDOLF, Jan. Suicidální jednání. Pardubice, 2015. Bakalářská práce. Univerzita Pardubice. Katedra zdravotnických studií. Vedoucí práce Mgr. Jitka Rusová DiS.

Klíčová slova: Sebevražedné jednání; První pomoc; Oběšení; Zastřelení; Léková intoxikace Keywords: Suicidal behavior; First aid; Hanging; Gunshot; Drug poisoning Redaktorské zpracování: doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc


59

Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online]

Recommend Documents