Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

2013

Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 4

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

ISSN 1805-4005

0

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 4 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 | http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/MED00011085 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. | [email protected]

Do čísla přispěli: MUDr. Jarmila Drábková, KARIM / OCHRIP FN Motol, Praha MUDr. Roman Gál, KARIM LF MU a FN, Brno MUDr. Ivo Křikava, KARIM LF MU a FN, Brno Ing. Vlasta Neklapilová , Informační středisko medicíny katastrof, Brno MUDr. Petr Štourač, KARIM LF MU a FN Brno JUDr. Jan Vondráček, AK, Praha MUDr. JUDr. Lubomír Vondráček, AK, Praha

Obrázek na obálce: Výměník tepla a vlhkosti tracheostomovaných pacientů (z firemních materiálů INTERSURGICAL)

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

1

Obsah Postgraduální témata................................................................................................................................ 4 Jaký profil a perspektivy budoucí intenzivní medicíny a péče lze očekávat? ......................................4 Neurotoxicita a neuroplasticita celkových anestetik – k jakým poznatkům jsme v současné době dospěli? ................................................................................................................................................6 Sedace – analgosedace – sedace při vědomí a jejich bezpečnost .....................................................10 SUGAMMADEX – up to date 2013 .....................................................................................................12 Dlouhodobá kognitivní dysfunkce po kritické nemoci .......................................................................20 Nová metodická doporučení pro management akutní pankreatitidy ...............................................22 Varia ............................................................................................................................................................. 24 Delirium v intenzivní péči - stálé a přitom kontroverzní téma...........................................................24 Lze medikamentózními kombinacemi zlepšit neuropsychické výsledky po KPR v nemocnici?.........25 Neinvazivní a invazivní umělá ventilace při akutní exacerbaci CHOPN s dechovou nedostatečností28 Nakolik utrpí neuropsychika pacientů s ALI/ARDS po dlouhodobé umělé plicní ventilaci? ..............31 Potřeba a význam spánku u uměle ventilovaných pacientů..............................................................32 Na perioperační přínos betablokátorů stále není jednotný názor.....................................................34 Statiny – myopatie, myalgie a farmakogenetika................................................................................35 Chronické srdeční selhávání lze určit i podle obsahu kortizolu ve vlasech........................................37 Tips and tricks – Cave............................................................................................................................. 38 Významné i zajímavé novinky o superpatogenu Clostridium difficile ...............................................38 Superpatogeny – Klebsiella pneumoniae a karbapenemázy .............................................................40 Rezistence vyvolavatelů nozokomiálních nákaz na antibiotika dosahuje v USA krizových údajů.....41 Zdravotníci jako zdroje a šiřitelé velkých erupcí nemocničních nákaz? ............................................42 Železo v i.v. podání sníží sice potřebu podání krevních převodů, ale pravděpodobně zvýší vznik infekcí .................................................................................................................................................43 Pro širší rozhled – Ad informandum ................................................................................................ 44 Poučení z Bostonu – zcela soudobé náměty „events medicine“ .......................................................44 Ve zdravotnickém stanu na Bostonském maratónu ..........................................................................50 Atypické „hromadné neštěstí“ současné doby a bioetika v medicíně...............................................51 Násilné krmení úmyslných hladovkářů ..............................................................................................54 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

2

Obrazy a tím i myšlenky lze zrekonstruovat podle aktivit, snímaných z mozku................................57 Jsou anesteziologové vyhranění individualisté nebo jsou schopni horizontálního a kolegiálního zařazení do týmu? ..............................................................................................................................58 Nejnovější poznatky a nové názory na terapeutickou hypotermii po náhlé srdeční zástavě a KPR .59 Suplementum............................................................................................................................................ 62 Brusel 2013 Aktuální problematika intenzivní péče a urgentní medicíny – vybrané kapitoly ..........62 Rozhodování o intenzitě léčby, podporující základní a další významné životní funkce a o péči v závěrečné fázi života........................................................................................................................87


3

Postgraduální témata Jaký profil a perspektivy budoucí intenzivní medicíny a péče lze očekávat? Intenzivní medicína je heterogenní, komplexní, multi- a interdisciplinární medicína moderního věku; je náročná na vzdělaný personál, na vybavení, na spolupráci v péči a v logistice zacílené na pacienty v kritickém stavu. Její potřeba narůstá v počtech i závažností pacientů, vlivem fenoménů stárnutí i křehkosti; podporují ji úspěchy resuscitační medicíny, urgentní medicíny, velké traumatologie a perioperační medicíny, pokrok biomedicínských technologií jí přináší nové požadavky, složité případy, etické výzvy. Intenzivní medicína je poměrně nová. Stojí před sjednocením odborné přípravy, před nutností položit své EBM základy na robustních mezinárodních prospektivních studiích velmi různorodého zaměření, sjednotit postupy, které spojují intenzivní péči v různých klinických oborech. I v budoucnosti se intenzivní medicína a intenzivní péče bude věnovat pacientům ve velmi závažném stavu, s jedním nebo více dysfunkčními orgány, s vysokým rizikem smrti svých pacientů s rizikem možných až trvalých vážných následků, ale i s odbornými prostředky pro jejich kvalitní úzdravu. Heterogenita pacientů v kritickém stavu vyžaduje nejen široký rozhled intenzivistů, ale i jejich osobnostní schopnosti pro horizontální spolupráci se stále se rozšiřujícím počtem preklinických, klinických oborů i vyšetřovacích složek a pomáhajících disciplín. Vzdělávání

Vzdělávání intenzivistů není jednotné ani ve zdravotnicky velmi vyspělých zemích. Jsou zastoupeny primární postgraduální vzdělávací systémy v intenzivní medicíně stejně jako nástavbové specializace na základní obory interny, anesteziologie, chirurgie, urgentní medicíny. O jednotný systém se v Evropě snaží program CoBaTrICE (Competency Based Training programme in Intensive Care Medicine for Europe). Má za cíl sjednotit intenzivní péči a dát jí nepodkročitelné standardy péče. Vytvořily by společné zásady a postupy intenzivní péče pro pacienty na multidisciplinárních lůžkách i na lůžkách intenzivní péče jednotlivých klinických oborů s jednotným vybavením, s konsensuálním rozhodováním a s optimální vzájemnou informovaností o rozvoji klinických oborů i intenzivní medicíny. Věda a výzkum

Zatím se intenzivní medicína věnovala umělé plicní ventilaci, kontinuálním náhradním – mimotělním funkcím ledvin, standardizované léčbě sepse; přebírá výsledky nových poznatků zobrazovacích metod, patofyziologie. Nyní organizuje rozsáhlé RCT studie (randomized controlled trials), aby bylo možno výsledky uplatnit klinicky v intenzivní péči. Doplňuje je environmentálními aspekty prostředí intenzivní medicíny, výzkumem varovných stavů, rozpracováním genetických Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

4

aspektů v prognostice kritických stavů, zacílením na neuropsychické funkce a možnosti jejich ochrany a obnovy. Administrativa, ekonomické momenty, veřejné názory

Intenzivní medicína patří k rychle se rozvíjejícím disciplinám, v nichž má velmi významnou roli náročná a nákladná technika i časné laboratorní biomarkery. Jako celek je ekonomicky nákladná, věnuje se personalizované medicíně především jednotlivých pacientů. Výsledky nejsou vždy jednoznačně příznivé, nedosahují popularity masových úspěchů. Je pro vedení a manažery zdravotnických zařízení ekonomicky i prestižně méně atraktivní, je na ni vyvíjen tlak úspornosti v obsazení kvalifikovaným personálem v nepřetržitých službách. Je často psychologicky spojována s neúplně příznivou prognózou kvality dalšího života zachráněných pacientů, s nutností dlouhodobé zvýšené péče, chráněného prostředí, podpory životních funkcí. Je spojována s rozhodováním v beznadějných případech a na konci života. Je třeba dosáhnout větší informovanosti o příznivých výsledcích, ale i o včasném podchycení rozvoje závažných stavů civilizační medicíny, o nutnosti dlouhodobého sledování v systému postintenzivní péče a to nejen vůči zdravotnickým složkám, ale i vůči občanské společnosti a vůči jejím politickým představitelům. Kvalita pokračující života po jeho úvodní záchraně a délka dalšího života pomůže zviditelnit intenzivní medicínu nejen přežitím prvních 28 dnů nebo překladem z akutních lůžek na jejich pokračující subakutní a dlouhodobá pracoviště. Účinněji se tím zdůvodní i ekonomická náročnost intenzivní medicíny v akutních fázích po inzultech. Celý obor získá tím svůj komplexní rámec, srovnatelný s čitelnými a oceňovanými klinickými obory a s jejich oprávněným místem v rozvinutém zdravotnictví. Jednotící myšlenky, cíle i cesty k nim formulují nyní nejen národní odborné společnosti, ale i nadnárodní etapové akce s deklaracemi (MORENO, Rui P., Andrew RHODES a Yoel DONCHIN. Patient safety in intensive care medicine: the Declaration of Vienna. Intensive Care Medicine [online]. 2009, vol. 35, issue 10, s. 1667-1672 [cit. 2013-12-10].DOI:10.1007/s00134-009-1621-2. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00134-009-1621-2), které podporují oborovou svébytnost, sebedůvěru i vize dalšího rozvoje. BLANCH, L., D. ANNANE, M. ANTONELLI, J.D. CHICHE, J. CUÑAT, T.D. GIRARD, E.J. JIMÉNEZ, M. QUINTEL, S. UGARTE a J. MANCEBO. The future of intensive care medicine. Medicina Intensiva [online]. 2013, roč. 37, č.2, s. 91-98 [cit. 2013-12-04]. DOI: 10.1016/j.medin.2012.12.004. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0210569112003750

Klíčová slova: Intenzivní medicína; Intenzivní péče; Keywords: Intensive medicine; Intensive care Drábková


5

Neurotoxicita a neuroplasticita celkových anestetik – k jakým poznatkům jsme v současné době dospěli? V posledních letech se diskutuje zejména o neurotoxicitě halogenovaných éterů, nejčastěji izofluranu pro nezralý a rozvíjející se mozek – o neuroapoptogenní aktivitě v oblastech významných pro vývoj komunikace, učení a paměti. Neurofarmakologie celkových anestetik se i z tohoto důvodu velmi rozvinula. Současný stav našich znalostí i další trendy se staly tématem semináře v Salcburku v roce 2012 na popud British Journal of Anaesthesia. Seminář soustředil světově známé odborníky a výzkumníky z deseti renomovaných univerzitních pracovišť z USA, Velké Británie, Švédska a Nizozemí. Seminář se věnoval v jednotlivých sekcích patobiochemii, novým markerům CNS funkcí, dětem, seniorům, multifaktoriálním vlivům peroperační fáze na pacienty, možnostem jejich holoorganické i selektivně specifické preemptivní ochrany. Vycházel z výsledků experimentů na zvířatech – od myší až po primáty i z výsledků dosud nemnoha klinických studií a z údajů 83 citovaných validních publikací. Vývoj mozku a neuroapoptóza Hlavní vlivy

Neuroapoptóza se projeví v závislosti na období vývoje a pokročilosti vyzrávání mozku. Závisí dále na délce celkové anestezie, na celkové dávce podaného anestetika, na kumulativním účinku opakovaných anestezií. Nejvíce se uplatňuje v období tvorby synapsí, tj. v průběhu synaptogeneze; ta nemá pro různé druhy pokusných zvířat týž timing a navíc probíhá v mozku v jeho jednotlivých oblastech nejednotně. Neuroapoptóza je např. u krysích mláďat nejvíce vyznačena 7. den jejich života a to především v talamu, v hipokapmu (CA1) a v neokortexu. Pro celková anestetika slouží jako cílený receptor zejména GABAA. GABAA má v raných fázích vývoje mozku excitační funkci neurotransmiteru. Teprve následně se funkčně mění směrem k hyperpolarizaci a tím k inhibičnímu působení neurotransmise na GABAA receptorech. Posun souvisí se změnou neuronspecifického kaliumchloridového symportéru, který určuje gradient pro chlorid v neuronech a udržuje jeho nízkou intracelulární koncentraci. Neuronální excitabilita dozrává do neuronální inhibice u obratlovců v druhém postnatálním týdnu. V hipokampu je tvorba nových neuronů zásadní pro budoucí paměť a učení. Podání izofluranu vyvolává ztrátu kmenových buněk a asymptomaticky snižuje neurogenezi. Apoptotické neurony jsou pravděpodobně uklizeny mikroglií a není vyloučeno, že původní buňky se přetvářejí v buňky glie místo neuronů nebo vlivem izofluranu se nové neurony tvoří v omezenější míře. Ve vyvíjejícím se hipokampu omezují propofol a izofluran tvorbu synapsí a jejich hustotu. Vedou k depolymerizaci aktinu, ke ztrátě mikrotubulů a ke zhoršení axonálního transportu, omezují vytváření neuronálních sítí. V nezralém mozku aktivace GABAA receptorů zvyšuje koncentraci intracelulárního kalcia, vyvolává neuronální dysfunkci až buněčnou smrt. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

6

Propofol, sevofluran i izofluran zejména v kombinaci s oxidem dusným a midazolamem zvyšují koncentraci volných reaktivních kyslíkových radikálů. K tomuto nepříznivému procesu může přispívat i hyperoxie. Užití antioxidativně působících látek v průběhu celkové anestezie se věnuje nyní klinická pozornost stejně jako experimentální prekondici. Ale i za normoxie se zvyšuje koncentrace reaktivních kyslíkových radikálů a peroxidace lipidů, a to zejména v hippokampu. U krysích mláďat se prověřovala účinnost zametačů volných kyslíkových radikálů na vývoj schopností učení a kognitivních funkcí a výsledky tohoto postupu byly zhodnoceny jako úspěšné. Neurotoxicita oxidu dusného

Tento typ neurotoxicity je zprostředkován blokádou NMDA receptorů, masivním prosáknutím organel v neuronech, prosáknutím a dysfunkcí mitochondrií a endoplazmatického retikula. Zvyšuje se koncentrace homocysteinu v plazmě v důsledku oxidace methioninsyntetázy. Po 8hodinovém podávání oxidu dusného stoupá koncentrace homocysteinu v plazmě až osminásobně a vzestup lze považovat za biomarker. Vzestupu může zabránit kontinuální infuze vitaminu B12, který působí jako kofaktor methioninsyntetázy. Klinické rutinní využití se zvažuje. Glie Buňky glie jsou ve vývojové fázi důležité; jsou přitom důležitými makroreceptory pro anestetika. U krysích mláďat snižuje izofluran specificky GFAP protein (glial fibrillary acidic protein) a β-tubulin a pravděpodobně nepříznivě ovlivňuje budoucí cytoarchitektoniku astrocytů v nezralém mozku. Komplexní vliv operace a anestezie nelze opominout. Považuje se za prokázané, že chirurgická stimulace umocňuje nepříznivý vývojový neuroapoptogenní vliv izofluranu a tím přispívá ke kognitivní dysfunkci. Za jeden z průkazných biomarkerů se považuje pooperační zvýšení interleukinu IL-1β. Aktivace komplementu

Izofluran zřejmě aktivuje kaskádu komplementu a vede i k aktivaci různých cytokinů a chemokinů bez přímé souvislosti se svým apoptotickým účinkem. Podání ketaminu mláďatům rhesus opic i krysím mláďatům vede k apoptóze, což bylo prokázáno na zvýšených hladinách kaspázy-3 a PET zobrazením. Působí zejména na podjednotky NR1 z NMDA receptorů. Nepříznivě, dlouhodobě a možná až trvale ovlivňuje schopnost učení a paměť, snižuje motivační skóre i skóre učení. Zranitelnost mozku

Vulnerabilita, křehkost mozku se liší podle jeho stáří a vyspělosti. U opic např. odpovídá zralost mozku k 120. postkoncepčnímu dnu in utero přibližně 0. – 6. dnu po narození lidského dítěte. Fetální apoptóza u non-humánních primátů po anestezii ketaminem byla více vyznačena v kůře mozkové, v bazálních gangliích, v talamu, v amygdale, v mozečku a v mozkovém kmeni. Po narození po téže ketaminové anestezii byla nejvíce vyznačena pouze v kůře a v bazálních gangliích.


7

U novorozených opic se prokázal nepříznivý účinek izofluranu jako významnější než účin propofolu a propofol se jevil méně příznivý než ketamin pro šedou i bílou hmotu. Laboratorně se rozdíly projevily na vzestupu hodnot kaspázy-3. Zajímavé bylo i srovnání fetální a neonatální účinnosti. Ketamin byl více toxický u plodů, izofluran byl více toxický v neonatologickém období. Bílá hmota byla v porovnání s astrocyty postižena významněji. Neurotoxicita různých anestetik se ale srovnává obtížně, nelze zaručit plně srovnatelnou hloubku anestezie při užití různých anestetik. Experimentální výsledky u dospělých zvířat – myší a krys – prokazují přetrvávající poruchy paměti po inhalační anestezii a to v její retrográdní i anterográdní složce. Více je poškozena dlouhodobá než krátkodobá paměť, takže účinek celkových anestetik na specifické subtypy GABAA receptorů, např. na α5GABAA je odlišný. Zvažují se selektivní preemptivní blokády daného působení, které by ztrátě paměti předešly. Klinické studie v humánní medicíně

Předběžné výsledky klinických, tj. humánních studií oxidu dusného, sevofluranu a izofluranu, které byly podány 28 dětem ve věku do 12 měsíců, pravděpodobně u nich poté zhoršují „recollection“ ve stáří 6 – 11 let. Postižení bylo u hochů významnější než u dívek, ale rozlišovací schopnost pro barvy se např. nelišila. Změny jsou výraznější při anestezii, trvající delší dobu, tj. po několik hodin; nejsou ale zřejmé rozdíly mezi jednorázovou a opakovanou anestezií. Nejvíce citlivou oblastí je zřejmě hipokampus a k němu přiléhající oblasti mozku. Klinické studie u lidí narážejí na skutečnost, že nelze vliv anestezie oddělit od prováděných intervencí, operačních výkonů. V 70. letech 20. století byl navíc monitoring SpO2 a ETCO2 vzácný a tak nelze odfiltrovat ani vliv hypoxie, hyperoxie nebo výchylek kapnie a glykémie peroperačně a/nebo pooperačně. Seniorský věk a fenomén „ageing“- stárnutí

Neurotoxicita a neuroplasticita nemají pro zodpovědné zhodnocení k dispozici dostatečně robustní soubory a jednotnými protokoly, splňujícími požadavky EBM. Pooperační kognitivní zhoršení nemá jednoznačně zformulovanou a přijatou definici. Přesto z dostupných studií vyplývá, že až 47 % seniorů za 24 hodin po ukončení celkové anestezie prokazuje kognitivní zhoršení. K termínu propuštění z nemocnice je kognitivní zhoršení u nich prokazatelné ve 31 – 47 % a po třech následujících měsících po výkonu v celkové anestezii je ještě u přibližně 10 % seniorů zřejmé kognitivní zhoršení v porovnání s předoperačním stavem. K rizikovým, predisponujícím faktorům lze zařadit pokročilý věk, nižší úroveň vzdělání a výchovy, delší trvání anestezie, vyšší závažnost a rozsah operačního výkonu (ortopedické, kardio- a angiochirurgické operace). Naproti tomu nebyla zjištěna korelace mezi pooperační kognitivní dysfunkcí a volbou regionální nebo celkové anestezie


8

ani korelace s hloubkou anestezie a konkrétně podanými anestetiky. Některé ze studií svědčí o nižší působnosti izofluranu v porovnání s desfluranem. Kardiochirurgie, mimotělní oběh a mírná hypotermie Pozornost se věnuje v kardiochirurgii výkonům, prováděným v mimotělním oběhu a bez mimotělního oběhu (on-pump vs. off-pump), přičemž je pro mozkovou cirkulaci zajištěno srovnatelné množství dostupného kyslíku. Nebyly zjištěny rozdíly v pooperační kognitivní dysfunkci z pohledu lehké hypoxemie a mírné hypotermie. Nicméně hypotermie s teplotou tělesného jádra 32°C, která na konci výkonu vyžaduje aktivní ohřátí pacienta, interferuje s autoregulací mozkové perfuze, disponuje ke vzniku edému mozku a zhoršuje pooperační neuropsychickou rekonvalescenci. Anestezie a Alzheimerova choroba

Ve světovém měřítku je ročně operováno asi 8,5 milionu pacientů s manifestní Alzheimerovou chorobou a ještě daleko více seniorů s cerebrovaskulární okluzivní chorobou a vaskulární demencí. V patofyziologii hraje významnou roli tau – vysoce rozpustný, hydrofilní protein, vázaný na mikrotubuly. V mozku dospělých jedinců podléhá minimální fosforylaci (<5 %). Při Alzheimerově chorobě je však fosforylován téměř ze 100 % a podléhá agregaci. Většina anestetik podporuje fosforylaci tau. Účin je prokázán po anestezii sevofluranem, halotanem i izofluranem. Výsledek je nicméně vždy komplexem zátěže, tj. včetně chirurgického výkonu. Porovnání jednotlivých halogenovaných éterů Prokazuje se, že ve srovnávání izofluranu a desfluranu, vede izofluran (nikoli však desfluran ve stejné dávce a měřítku) k akumulaci volných, reaktivních kyslíkových radikálů, ke zvýšení mitochondriální permeability; snižuje hladinu ATP, uvolňuje cytochrom C a aktivuje kaspázu-3. Následkem je zhoršení paměti a učení. Studuje se intenzivně vliv zvýšené ochraňuje mozek před ischemií a výkonech v anestezii izofluranem. pohybům Hsp 72 u normálních a preemptivní ochrany.

exprese Hsp72 (heat shock protein), o němž je známo, že působí preventivně před ztrátou paměti po ortopedických Patofyziologie není zatím objasněna a pokusy se věnují transgenních myší. V budoucnosti by mohly zasáhnout do

JEVTOVIC-TODOROVIC, V., A. R. ABSALOM, K. BLOMGREN, A. BRAMBRINK, G. CROSBY, D. J. CULLEY, G. FISKUM, R. G. GIFFARD, K. F. HEROLD, A. W. LOEPKE, D. MA, B. A. ORSER, E. PLANEL, W. SLIKKER, S. G. SORIANO, G. STRATMANN, L. VUTSKITS, Z. XIE a H. C. HEMMINGS. Anaesthetic neurotoxicity and neuroplasticity: an expert group report and statement based on the BJA Salzburg Seminar. British Journal of Anaesthesia [online]. 2013-07-15, roč. 111, č. 2, s. 143-151 [cit. 2013-12-04]. DOI: 10.1093/bja/aet177. Dostupné z: http://bja.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/bja/aet177

Klíčová slova: Celková anestetika – neurotoxicita a neuroplasticita ; BJA Salzburg Seminar 2012 Keywords: General anaesthetics – neurotoxicity and neuroplasticity, BJA Salzburg Seminar 2012 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

9

Drábková

Sedace – analgosedace – sedace při vědomí a jejich bezpečnost Uvedené metody a postupy čím dále tím častěji užívají í neanesteziologové, dostalo se jim dokonce názvu „sedationists”. Jsou využívány pro zobrazovací metody, pro endoskopické intervence, pro speciální kardiologické intervence atd. Bezpečnost pro pacienty i odpovědnost za nežádoucí účinky a komplikace se hodnotí medicínskoprávně rovněž podstatně častěji. Za relativně bezpečné metody z pohledu anesteziologie se považují postupy, které jsou doprovázeny komplikacemi, nežádoucími účinky a rizikovými příhodami velmi vzácně, tj. s frekvencí 1:10 000. Pro rizikové a vysoce rizikové pacienty se celková anestezie se zajištěním základních životních funkcí pacienta považuje za stejně náročnou jako je hlubší monitorovaná sedace / analgosedace. Historické i nedávné studie

Quine v roce 1995 zhodnotil soubor 14 149 pacientů z 36 nemocnic ve Velké Británii v retrospektivním auditu endoskopií horního úseku GIT. Zjistil mortalitu 1:2000 vyšetřených a morbiditu 1:200 pacientů a současně častou nevyhovující kvalitu a úroveň sedace. V roce 2001 byly doporučeny interdisciplinární standardy. Vycházely z pojmu „sedace při vědomí” jako metody, která zajišťuje medikamentózní útlum mozkových funkcí natolik, že pacient v klidu toleruje intervenci, přičemž je s ním zachován slovní kontakt s přijatelnou mírou bezpečnosti. Jestliže vymizí verbální kontakt a reakce na slovní výzvu, je nutno pacientovi poskytnout sejnou úroveň podpory základních životních funkcí jako při celkové anestezii. Podle ASA se jedná v tom případě o hlubokou sedaci, která již vybočuje z rámce povolené činnosti a kompetence neanesteziologů. Situace nicméně zůstává od dané doby stále neuspokojivá, nedořešená z více důvodů: 1. Cílová úroveň sedace: Sedace při vědomí vyžaduje spontánní udržení průchodnosti dýchacích cest, dostatečného dýchání a oběhové stability. K příkladům nežádoucích příhod lze zařadit rizika výkonů v různých oborech: Intervence v kardiocentrech vyžadují často dlouhou imobilitu pacienta; ablace vyvolá krátkodobou, ale intenzivní retrosternální bolest. Elektrokardioverze vyžaduje naproti tomu jen krátkou, ale hlubokou sedaci. Úspěch bronchoskopie závisí na potlačení kašle i na intermitentní apnoi. Transezofageální echokardiografie – TEE závisí na hlubší sedaci po delší dobu. Sedace při vědomí se může střídat s epizodami hluboké sedace i na delší dobu a vyžaduje podporu průchodnosti dýchacích cest a nedostatečného spontánního dýchání. 2. Medikace: Nejčastěji se užívá k sedaci propofol. Užívali jej hojně i neanesteziologové, mezníkem se však stalo úmrtí krále popu M. Jacksona. Jeho osobní lékař – kardiolog, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

10

nenaesteziolog mu v roce 2009 podal i.v. bolus propofolu k usnutí – k vyžádanému spánku - a poté ponechal infuzní podání propofolu bez dohledu. Při apnoi a následné srdeční zástavě vedl zcela nevhodně a naprosto nedostatečně základní neodkladnou resuscitaci. Propofol se poté znovu a kategoricky vymezil jako indukční agens pro anesteziologii a pro bazální sedaci v intenzivní péči. Pro jeho podání byli vyčleněni speciálně vzdělaní neanesteziologové (sedacionisté) a sestry-anestetistky. Při zachování všech bezpečnostních kritérií se jeho titrované podávání považuje za bezpečnější než užití benzodiazepinů. Přesto se v mnoha státech podání propofolu vymezuje úměrně vzdělaným a zkušeným anesteziologům, zejména v intervenční kardiologii vysoce rizikových pacientů. Její výkony jsou kromě rizikového stavu pacienta ohrožující svým dlouhým trvání v porovnání např. s endoskopickými výkony na horním úseku GIT. Navíc vyžadují pro speciální fáze intervence intermitentní prohloubení sedace při vědomí s podáváním medikace přesně titrovanou infuzí. 3. Specifická a speciální školení pro stomatologické výkony a pro hlubší sedaci jsou ve Velké Británii organizována i pro anesteziology. 4. Postupně se požaduje přijetí metodických doporučení pro jednotlivá zdravotnická zařízení; nejsou však dosud ani jednotná ani běžně uznávána a přijímána. Doporučuje se metodický anesteziologický dohled nad neanesteziology, kteří sedaci provádějí. Riziko komplikací není v rámci nedostatečně početných studií a souborů přesně určeno pro různé hloubky a trvání sedace. K matematickému vyjádření reálného rizika jsou nutné daleko početnější soubory, než byly dosud zveřejněny. 5. Bezpečnější a přitom odpovídající sedace by v provedení zkušenými anesteziology znamenala samozřejmě zvýšení nákladů z pohledu teoretické i praktické přípravy i personálního zajištění a monitorovacího vybavení v porovnání se současným stavem nákladů. Celá tato oblast je v očekávání standardizace metod, určení odborných kompetencí, odborné i právní odpovědnosti i stanovení nákladů. Základním požadavkem monitorované sedace zůstává bezpečnost pacienta a komfortní podmínky pro provedení intervence. WEBB, S. T. a D. N. HUNTER. II. Is sedation by non-anaesthetists really safe?. British Journal of Anaesthesia [online]. 2013-07-15, roč. 111, č. 2, s. 136-138 [cit. 2013-12-04]. DOI: 10.1093/bja/aet105. Dostupné z: http://bja.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/bja/aet105

Klíčová slova: Sedace; Monitorovaná sedace; Sedace při vědomí; Bezpečnost Keywords: Sedation; Monitored sedation; Conscious sedation; Safety Drábková


11

SUGAMMADEX – up to date 2013 I. Křikava, P. Štourač, R. Gál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU Brno Úvod

Sugammadex je cyklická molekula tvořená 8 cukernými jednotkami spojenými podobnými vazbami jako molekula škrobu. Selektivně váže steroidní svalová relaxancia (rokuronium a vekuronium) a ruší tak nervosvalovou blokádu bez nutnosti inhibice acetylcholinesterázy. Přípravek je již zavedený v klinické praxi v EU, zatím však neobdržel povolení FDA pro použití ve Spojených státech. V posledních dvou letech byly publikovány řady sdělení o využití zvratu nervosvalové blokády způsobené rokuroniem pomocí sugammadexu u specifických výkonů nebo v určitých situacích (bariatrické výkony, císařský řez, situace can’t intubate, can’t ventilate). Byly publikovány kazuistiky o použití sugammadexu u pacientů s nervosvalovým onemocněním (myastenia gravis, m. Becker, myotonická dystrofie, Huntingtonova chorea). Pozornost je věnována také imunologickým aspektům použití sugammadexu, především možnosti léčby alergické reakce na rokuronium sugammadexem a v samozřejmě také potenciálním alergickým reakcím na sugammadex. V neposlední řadě se více autorů zabývá rozvahou nad farmakoekonomikou použití sugammadexu v rutinní praxi a dopadem neomezeného přístupu k sugammadexu na používání svalových relaxancií. Pomocí vyhledávače systému Endnote® bylo v databázi Web of Science® nalezeno klíčové slovo „sugammadex“ ve 103 článcích v roce 2012 a ve 36 článcích v roce 2013. V přehledném sdělení jsou vybrána široce diskutovaná témata z této rešerše. Jelikož se jedná o recentní témata s absencí velkých randomizovaných studií nebo dokonce metaanalýz, odpovídají závěry stupni E metodologie evidence based medicine (podpořeno kazuistikami, nerandomizovanými a nekontrolovanými studiemi, zkušenostmi a názory expertů). Dávkování Sugammadexu u obézních pacientů

Většina autorů již dříve publikovaných prací se shoduje v pozitivním přínosu sugammadexu u zvratu nervosvalové blokády u obézních pacientů. Le Corre a kol. publikovali kazuistiku referující o rekurarizaci a následném ventilačním selhání u obézního pacienta po zvratu nervosvalové blokády podáním 1,74 mg/kg sugammadexu ¹. Redukce dávky sugammadexu a kalkulace založené na ideální tělesné váze proti reálné váze se staly předmětem zájmu Van Lanckera a kol. v originální práci hledající vhodné dávkování pro zvrat nervosvalové blokády u obézních pacientů ². Autoři došli k závěru, že dostačující je dávka sugammadexu (2 mg/kg) počítaná z ideální tělesné hmotnosti navýšená o 40 %. Tento výsledek byl ale zpochybňován v další diskuzi ³ a práce Llauradó a kol. ukazuje, že dávky odvozené od ideální tělesné hmotnosti u obézních pacientů mohou být nedostatečné ⁴. I tato práce však nebyla ušetřena kritice a byly jí vytýkány nedostatky ve zvolené metodice ⁵. Autoři výše zmiňovaných prací se shodují v doporučení pečlivého sledování hloubky svalové relaxace u obézních pacientů, zvláště pak v případě, že je dávkování podaného sugammadexu jakýmkoliv způsobem upravováno. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

12

Měla by se redukovat dávka sugammadexu u obézních pacientů?

Ne, dávkování sugammadexu by mělo vycházet spíše z reálné hmotnosti. Finanční úspora zde není vyvážena případným rizikem rekurarizace. Je výrazně doporučeno sledovat hloubku svalové blokády pomocí relaxometrie u obézních pacientů. 1. CORRE, Frédérique, Salmi NEJMEDDINE, Chérif FATAHINE, Claude TAYAR, Jean MARTY a Benoît PLAUD. Recurarization after sugammadex reversal in an obese patient. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie [online]. 2011, roč. 58, č. 10, s. 944-947 [cit. 2013-12-04]. DOI: 10.1007/s12630-0119554-y. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s12630-011-9554-y

2. VAN LANCKER, P., B. DILLEMANS, T. BOGAERT, J. P. MULIER, M. DE KOCK a M. HASPESLAGH. Ideal versus corrected body weight for dosage of sugammadex in morbidly obese patients. Anaesthesia [online]. 2011, vol. 66, issue 8, s. 721-725 [cit. 2013-12-04]. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06782.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2044.2011.06782.x

3. CARRON, Michele, Emanuela PAROTTO a Carlo ORI. The use of sugammadex in obese patients. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie [online]. 2012, roč. 59, č. 3, s. 321-322 [cit. 2013-1204]. DOI: 10.1007/s12630-011-9651-y. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s12630-011-9651-y

4. LLAURADÓ, Sandra, Antoni SABATÉ, Eva FERRERES, Inmaculada CAMPRUBÍ a Anna CABRERA. Sugammadex Ideal Body Weight Dose Adjusted by Level of Neuromuscular Blockade in Laparoscopic Bariatric Surgery. Anesthesiology [online]. 2012, roč. 117, č. 1, s. 93-98 [cit. 2013-12-04]. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3182580409. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

5. SCHMARTZ, Denis, Philippe GUERCI a Thomas FUCHS-BUDER. Sugammadex Dosing in Bariatric Patients. Anesthesiology [online]. 2013, roč. 118, č. 3, s. 754- [cit. 2013-12-04]. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31827bd335. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Sugammadex a farmakoekonomika

Řada autorů se zabývá problematikou farmakoekonomiky použití sugammadexu. Sugammadex je lék, který není na už první pohled levný a z tohoto důvodu byla v řadě zemí a na řadě pracovišť zavedena restriktivní opatření při použití sugammadexu ke zvratu nervosvalové blokády. Jednotliví autoři rozebírají přímé a nepřímé náklady na pracovištích používajících sugammadex v restiktivním režimu a změny nákladů po případném uvolnění těchto restrikcí. Ledowski a kol. nalezli při uvolnění restriktivních opatření změny v používání látek ke zvratu nervosvalové blokády (nárůst spotřeby sugammadexu o 743 % a pokles spotřeby glykopyrolátu a neostigminu o 48 %), dále pak změny v používání samotných relaxancií s navýšením spotřeby aminosteroidů a pokles ve spotřebě benzylizochinolinů. To vše se promítlo do navýšení přímých nákladů na léky používané k nervosvalové blokádě a jejímu zvratu (nárůst ze 43 AUD na 127 AUD na jeden případ). Naproti tomu zjistili signifikantní rozdíl v čase uplynulém od operace do propuštění pacienta (2,0 vs. 2,2 dne). Proti jiným publikovaným pracím nenalezli rozdíly v délce operačního výkonu, délce anestezie a v čase stráveném na jednotce intenzivní péče ¹. V podobné práci autoři Watts a kol. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

13

nalezli shodně a dá se říci, že předvídatelně, nárůst spotřeby sugammadexu z 7,1 % na 65 % všech použitých léků ke zvratu nervosvalové blokády a proporciální pokles spotřeby neostigminu. V zastoupení relaxancií zaznamenali jen nepatrné změny (nejvýraznější byl nárůst spotřeby vekuronia z 2,1 % na 8,3 %). Statisticky významné změny byly nalezeny také ve zkrácení délky anestezie ². Gibbs a kol. v editorialu k předchozím dvěma studiím a Fuchs-Buder a kol. v přehledném článku rozebírají náklady v širším kontextu. Analýzou článků z předešlých let dospívají k závěrům, že zvýšené přímé náklady mohou být kompenzovány redukcí nákladů nepřímých a to nejen zkrácením délky hospitalizace a délky anestezie a tím zvýšenou propustností zdravotnického zařízení, ale i snížením velmi vysokých nákladů u komplikací jako je situace can’t intubate can’t ventilate ³,⁴ Dojde ke zvýšení nákladů u liberálního přístupu k sugammadexu?

Ano, přímé náklady jsou zatím vždy vyšší, ke kompenzaci může dojít změnou sledovaných parametrů, které snižují nepřímé náklady, ale zde výrazně závisí na nastavení zdravotnického systému. 1. LEDOWSKI, T., S. HILLYARD, A. KOZMAN, et. Unrestricted access to sugammadex: impact on neuromuscular blocking agent choice, reversal practice and associated healthcare costs. Anaesthesia and Intensive Care [online]. 2012, roč. 40, č. 2, s. 340–343 [cit. 2013-12-04]. Dostupné z: http://www.aaic.net.au/Document/?D=20110897 2. WATTS, R., J. LONDONT, R. van WIJK a Y. Lui. The influence of unrestricted use of sugammadex on clinical anaesthetic practice in a tertiary teaching hospital. Anaesthesia and Intensive Care [online]. 2012, roč. 40, č. 2, s. 333–339 [cit. 2013-12-04]. Dostupné z: http://www.aaic.net.au/Document/?D=20110866

3. GIBBS, N. a P. KAM. Sugammadex: restricted vs. unrestricted or selective vs. non-selective? Anaesthesia and Intensive Care [online]. 2012, roč. 40, č. 2, s. 213–215 [cit. 2013-12-04]. Dostupné z: http://www.aaic.net.au/Document/?D=20120079

4. FUCHS-BUDER, Thomas, Claude MEISTELMAN a Jan U. SCHREIBER. Is sugammadex economically viable for routine use. Current Opinion in Anaesthesiology [online]. 2012, roč. 25, č. 2, s. 217-220 [cit. 201312-04]. DOI: 10.1097/ACO.0b013e32834f012d. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Použití sugammadexu v situaci can’t intubate, can’t ventilate

Podání sugammadexu v situaci can’t intubate, can’t ventilate, tedy ve chvíli, kdy po podání rokuronia není možné z nejrůznějších příčin pacienta zaintubovat a následně ani zajistit ventilaci maskou nebo supraglotickými pomůckami, bylo uváděno jako jedno z možných použití sugammadexu již při jeho uvedení na trh. V současné době se objevují kazuistiky popisující tyto situace a obhajující podání sugammadexu. Barbosa a da Cunha publikovali kazuistiku popisující selhání intubace, nemožnost zavedení laryngální masky a nemožnost ventilace obličejovou maskou u pacientky podstupující osteosyntézu krčku stehenní kosti ¹. Dýchací cesty byly po návratu spontánní ventilace po podání sugammagexu zajištěny chirurgickou cestou v lokální anestezii. V Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

14

další kazuistice popisují Kyle a kol. při pokusu o intubaci neočekávaný nález laryngální cysty u pacientky podstupující plánovanou laparoskopickou cholecystektomii ². Po selhání všech pokusů o zajištění dýchacích cest byl podán sugammadex bez valného efektu a oxygenace bylo dosaženo až urgentní tracheostomií. I přes kritický přístup samotných autorů práce a konstatování, že podání sugammadexu nemá být v podobných situacích přeceňováno, byl jejich postup v následné korespondenci zpochybňován s doporučením lepšího načasování indikace chirurgického přístupu do dýchacích cest ³. Úspěšné použití sugammadexu v situaci can’t intubate, can’t ventilate popisují Paton a kol. ⁴. Velmi kontroverzním faktem je, že autoři popisovaný postup zvolili jako součást intubačního plánu u pacienta po předchozím selhání pokusu o intubaci flexibilním bronchoskopem a svůj postup obhajují rychlejším návratem svalové síly než při použití sukcinylcholinjodidu. V příslušném editorialu je spoléhání se na rychlou reverzi nervosvalové blokády označeno za potenciálně nebezpečnou cestu ⁵. Důraz je kladen na vytvoření záložních plánů a především připravenost s připomínkou, že použití sugammadexu by mělo být omezeno pouze na neočekávané situace při zajištění dýchacích cest. V podobném duchu analyzuje situaci can’t intubate, can’t ventilate také Kopman a Kurata v editorialu komentujícím vytváření ideálního protokolu pro úvod do anestezie a nabádá ke zdrženlivému přístupu v této problematice ⁶ Má být podán sugammadex v situaci can’t intubate, can’t ventilate?

Ano, při použití intubačních dávek rokuronia nebo vekuronia v dávce 16 mg/kg, nicméně tento přístup nesmí být přeceňován, je nutné se soustředit na zajištění dýchacích cest, sugammadex sám o sobě oxygenaci pacienta nezajistí. 1. BARBOSA, Fabiano Timbó a Rafael Martins da CUNHA. Reversal of Profound Neuromuscular Blockade with Sugammadex after Failure of Rapid Sequence Endotracheal Intubation: a Case Report. Revista Brasileira De Anestesiologia [online]. 2012, roč. 62, č. 2, s. 281–284 [cit. 2013-12-04]. Dostupné z: http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n2/en_v62n2a15.pdf

2. KYLE, B., D. GAYLARD D. a R. RILEY. A persistant ‚can’t intubate, can’t oxygenate‘ crisis despite rocuronium reversal with sugammadex. Anaesthesia and Intensive Care [online]. 2012, roč. 40, č. 2, s. 344– 346 [cit. 2013-12-04]. Dostupné z: http://www.aaic.net.au/Document/?D=20110813

3. CURTIS, R. Persistent ‚can’t intubate, can’t oxygenate‘ crisis despite reversal of rocuronium with sugammadex: the importance of timing. Anaesthesia and Intensive Care [online]. 2012, roč. 40, č. 4, s. 722– 722 [cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://www.aaic.net.au/Document/?D=20120308

4. PATON, L., S. GUPTA a D. BLACOE. Successful use of sugammadex in a ‘can't ventilate’ scenario. Anaesthesia [online]. 2013, roč.. 68, č.8, s. 861-864 [cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/anae.12338

5. MENDONCA, C. Sugammadex to rescue a ‘can't ventilate’ scenario in an anticipated difficult intubation: is it the answer?. Anaesthesia [online]. 2013, roč. 68, č. 8, s. 795-799 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1111/anae.12311. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/anae.12311


15

6. KOPMAN, Aaron F. a Jiro KURATA. Can´t Intubate, Can´t Ventilate. Anesthesia [online]. 2012, roč. 114, č. 5, s. 924-926 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31821b8f42. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Nežádoucí účinky sugammadexu, alergické reakce

Formou jednotlivých kazuistik a krátkých sdělení jsou publikovány případy nežádoucích účinků sugammadexu. Osaka a kol. popisují vzácný výskyt atrioventrikulárního bloku II. stupně po podání sugammadexu. Ačkoliv je tento nález zajímavý z pohledu ojedinělosti, sami autoři připouští, že se může jednat o náhodný jev při stimulaci parasympatiku při probouzení z anestezie ¹. Z kardiovaskulárních nežádoucích účinků byly již dříve popisovány ojedinělé případy prodlouženého QT intervalu. Ve dvou studiích na zdravých dobrovolnících se de Kam a kol. zabývali účinkem sugammadexu na délku QT intervalu. Prodloužení QT intervalu nebylo pozorováno v průběhu anestezie propofolem nebo sevofluranem po podání klinických dávek 4 mg/kg ² a ve druhé studii bez podání anestezie dokonce ani po podání dávek 32 mg/kg ³. S těmito výsledky korelují další dvě sdělení informující o úspěšném použití sugammadexu u pacientů s Burgada syndromem ve snaze vyhnout se nežádoucím účinkům neostigminu ⁴,⁵. Těžkou hypotenzi popisují Kokki a kol. u mladé pacientky podstupující laparoskopický zákrok. Případ však svým průběhem a způsobem léčby připomíná spíše alergickou reakci, která zde nebyla vyloučena ⁶ Alergické reakce po podání sugammadexu byly popsány již v minulosti a stále se objevují práce s nálezy dalších případů. Průběh těchto reakcí byl různý co do intenzity, od kožních příznaků až po těžké anafylaktické reakce a u některých pacientů byla přecitlivělost na sugammadex následně ověřena i intradermálními testy ⁷⁻⁹ Velmi často diskutovaným tématem je podání sugammadexu u začínající nebo probíhající alergické reakce na rokuronium. Originální koncept oslabení průběhu alergické reakce byl popsán poprvé v roce 2010 ¹⁰ a následně použit v léčbě pacienta v roce 2011 ¹¹. Další případy s úspěšným podáním sugammadexu v dávkách od 4 mg/kg až po 18 mg/kg byly publikovány v následujícím roce ¹²⁻¹⁵. Zajímavou prací je sdělení Clarkeho a kol., kteří sledovali kožní reakce 10 pacientů s již dříve prokázanou alergií na rokuronium. Po podání rokuronia současně se sugammadexem ve směsi nedošlo ke zjevné imunitní odezvě a dá se tedy předpokládat, že sugammadex skutečně maskuje molekulární struktury rokuronia odpovědné za spuštění alergické reakce. Naopak sugammadex nedokázal oslabit průběh již probíhající kožní reakce v případě, že byl podán s časovým odstupem. V závěru jsou tedy autoři zdrženliví, doporučují nespoléhat se na sugammadex a u probíhajících alergických reakcí nadále dodržovat dosud používané standardní protokoly ¹⁶ Má význam podání sugammadexu u probíhající alergické reakce na rokuronium?

Ano, klinická data, která zatím nejsou podpořena studiemi, ukazují na lehčí průběh reakce, ovšem při zachování standardního protokolu léčby alergické reakce.


16

1. OSAKA, Yoshimune, Naho SHIMADA, Masaaki SATOU, Takahiro MASUDA, Takeshi ANDO, Yuuki KOZONO a Muneaki SHIMADA. A case of atrioventricular block (Wenckebach type) induced by sugammadex. Journal of Anesthesia [online]. 2012, vol. 26, issue 4, s. 627-628 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/s00540-012-1390-x. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00540-012-1390-x

2. DE KAM, Pieter-Jan, Peter GROBARA, Justin DENNIE, Guy CAMMU, Steven RAMAEL, Marjan L. F. JAGTSMOOK, Michiel W. VAN DEN HEUVEL, Rob J. W. BERG a Pierre A. M. PEETERS. Effect of Sugammadex on QT/QTc Interval Prolongation when Combined with QTc-Prolonging Sevoflurane or Propofol Anaesthesia. Clinical Drug Investigation [online]. 2013, roč. 33, č.8, s. 545-551 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/s40261013-0095-8. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s40261-013-0095-8

3. DE KAM, Pieter-Jan, Jacqueline van KUIJK, Jean SMEETS, Torben THOMSEN a Pierre PEETERS. Sugammadex is not associated with QT/QTc prolongation: methodology aspects of an intravenous moxifloxacin-controlled thorough QT study. Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics [online]. 2012, roč. 50, č. 8, s. 595-604 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.5414/CP201693. Dostupné z: http://www.dustri.com/index.php?id=8

4. CONDE, R. a M. PEREIRA. Anesthetic Management of a Patient with Brugada Syndrome – the Use of Sugammadex in Major Abdominal Surgery. Revista Brasileira De Anestesiologia [online]. 2013, roč. 63, č. 1, s. 159–160. [cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://www.scielo.br/pdf/rba/v63n1/en_v63n1a14.pdf

5. LANGLEY, A. a M. DAVIE. Sugammadex and general anaesthesia in a patient with Brugada syndrome. Anaesthesia and Intensive Care. 2013, roč. 41, č. 3, s. 434–434 [cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://www.aaic.net.au/Document/?D=20130019

6. KOKKI, Merja, Mohamed ALI, Matti TURUNEN a Hannu KOKKI. Suspected unexpected adverse effect of sugammadex: hypotension. European Journal of Clinical Pharmacology [online]. 2012, roč. 68, č.5, s. 899900 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/s00228-011-1196-z. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00228-

7. SORIA, A., C. MOTAMED, H. GAOUAR, S. CHEMAM, E. AMSLER a C. FRANCES. Severe Reaction Following Sugammadex Injection: Hypersensitivity? Journal of Investigational Allergology and Clinical Imunology [online]. 2012, roč. 22, č. 5, s. 382–382. [cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://www.jiaci.org/issues/vol22issue5/8-20.pdf

8. TOKUWAKA, Junko, Shinji TAKAHASHI a Makoto TANAKA. Anaphylaxis after sugammadex administration. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie [online]. 2013, roč. 60, č.7, s. 733-734 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/s12630-013-9931-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s12630-0139931

9. GODAI, K., M. HASEGAWA-MORIYAMA, T. KUNIYOSHI, T. KAKOI, K. IKOMA, S. ISOWAKI, A. MATSUNAGA a Y. KANMURA. Three cases of suspected sugammadex-induced hypersensitivity reactions. British Journal of Anaesthesia [online]. 2012-07-10, roč. 109, č. 2, s. 216-218 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1093/bja/aes137. Dostupné z: http://bja.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/bja/aes137

10. JONES, P. a T. TURKSTRA. Mitigation of rocuronium-induced anaphylaxis by sugammadex: the great unknown. Anaesthesia [online]. 2010, roč. 65, č. 1, s. 89-90 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1111/j.1365-


17

2044.2009.06177_1.x. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13652044.2009.06177_1.x/full

11. MCDONNELL, N. J., T. J. G. PAVY, L. K. GREEN a P. R. PLATT. Sugammadex in the management of rocuronium-induced anaphylaxis. British Journal of Anaesthesia [online]. 2011-01-13, roč. 106, č. 2, s. 199201 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1093/bja/aeq366. Dostupné z: http://bja.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/bja/aeq366

12. RAFT, J., M. LECLERCQ, D. LONGROIS a C. MEISTELMAN. Récupération hémodynamique et ventilatoire rapide après injection de sugammadex lors d’un choc anaphylactique au rocuronium, réfractaire au traitement conventionnel. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation [online]. 2012, roč. 31, č.2, s. 158-161 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1016/j.annfar.2011.10.023. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0750765811004436

13. BARBOSA F., R. DA CUNHA. Case of Anaphylaxis Induced by Rocuronium Treated with Sugammadex. Revista Brasileira De Anestesiologia [online]. 2012, roč. 62 č. 4, s.538–542 [cit. 201312-09].Dostupné z: http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n4/en_v62n4a07.pdf 14. KAWANO, Takashi, Takahiko TAMURA, Mayuko HAMAGUCHI, Tomoaki YATABE, Koichi YAMASHITA a Masataka YOKOYAMA. Successful management of rocuronium-induced anaphylactic reactions with sugammadex: a case report. Journal of Clinical Anesthesia [online]. 2012, roč. 24, č.1, s. 62-64 [cit. 2013-1209]. DOI: 10.1016/j.jclinane.2011.04.015. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0952818011003783

15. BADAOUI, Rachid, Ivan POPOV a Hervé DUPONT. Un nouveau cas de choc anaphylactique induit par le rocuronium amélioré par le sugammadex. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie [online]. 2012, roč. 59, č.9, s. 909-910 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1007/s12630-012-9740-6. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s12630-012-9740-6

16. CLARKE, R. C., P. H. M. SADLEIR a P. R. PLATT. The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium: evidence from a cutaneous model*. Anaesthesia [online]. 2012, vol. 67, issue 3, s. 266-273 [cit. 2013-12-04]. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06995.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2044.2011.06995.x Zvrat blokády u neuromuskulárních onemocnění

Pacienti s nervosvalovými onemocněními vykazují častěji zvýšenou citlivost na nedepolarizující svalová relaxancia a i přesto, že se jedná o velmi heterogenní skupinu, je zde častá obava ze strany anesteziologů z přetrvávající svalové slabosti a následného selhání ventilace nebo jiných nežádoucích komplikací. Možnost selektivního „vychytání“ některých nedepolarizujících svalových relaxancií sugammadexem tak otevírá cestu jeho využití u jednotlivých skupin pacientů s nervosvalovými onemocněními. Belval a kol. publikovali kazuistiku o podání sugammadexu u pacienta s myastenií gravis podstupující thymektomii a thyreoidektomii ¹. Soubor 10 pacientů s myastenií gravis publikovali také Ulke a kol. ². U pacientů s myastenií jsou publikovány jednotlivé případy již od roku 2010 a doporučení podání sugammadexu ke zvratu účinku svalových relaxancií je už i součástí doporučení Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

18

v přehledných článcích ³. Jednotlivá sdělení se týkají také podání sugammadexu u myotonické dystrofie typu 1(MD1, Steinertova choroba) ⁴, myotonické dystrofie levior (Thomsenova choroba) ⁵, spinální svalové atrofie typu III (Kugelberg-Welanderův syndrom) ⁶ a u familiární spastické paraplegie (Strumpell-Lorrainova choroba) ⁷. Z neurologických onemocnění je pak popsáno podání sugammadexu u amyotrofické laterální sklerózy ⁸ a Huntingtonovy choroby ⁹. U všech těchto onemocnění popsali autoři přínosné použití sugammadexu a další sdělení o podání u podobných onemocnění lze očekávat v průběhu následujících let. Je možné použít sugammadex ke zvratu blokády u nervosvalových onemocnění?

Ano, zatím všechna podání sugammadexu pacientům s výše zmiňovanými onemocněními proběhla úspěšně. Kromě přecitlivělosti na sugammadex není t.č. známo specifické onemocnění, u kterého by bylo podání sugammadexu kontraindikováno. 1. CHALLAN BELVAL, A., G. TRAMONI, J.-M. VEDRINNE, E. OLAGNE a M. VIGNERON. Utilisation du sugammadex chez une patiente atteinte de myasthénie. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation [online]. 2012, roč. 31, č. 6, s. 569-570 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1016/j.annfar.2012.04.004. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0750765812001335

2. SUNGUR ULKE, Z., A. YAVRU, E. CAMCI, B. OZKAN, A. TOKER a M. SENTURK. Rocuronium and sugammadex in patients with myasthenia gravis undergoing thymectomy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [online]. 2013, roč. 57, č. 6, s. 745-748 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1111/aas.12123. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/aas.12123

3. BLICHFELDT-LAURIDSEN, L. a B. D. HANSEN. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [online]. 2012, roč. 56, č. , s. 17-22 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2011.02558.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-6576.2011.02558.x

4. PICKARD, Amelia, Clinton LOBO, Peter A. STODDART a David POLANER. The effect of rocuronium and sugammadex on neuromuscular blockade in a child with congenital myotonic dystrophy type 1. Pediatric Anesthesia [online]. 2013,roč. 23, č. 9, s. 871-873 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1111/pan.12205. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/pan.12205

5. STOURAC, P., I. KRIKAVA, J. SEIDLOVA, E. STRAZEVSKA, M. HUSER, L. HRUBAN, P. JANKU a R. GAL. Sugammadex in a parturient with myotonic dystrophy. British Journal of Anaesthesia [online]. 2013-03-18, roč. 110, č. 4, s. 657-658 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1093/bja/aet037. Dostupné z: http://bja.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/bja/aet037

6. VILELA, Hugo, João SANTOS, João COLAÇO, Eduardo OLIVEIRA a Pedro CANAS-DA-SILVA. Reversal of neuromuscular blockade with sugammadex in a patient with spinal muscular atrophy type III (Kugelberg– Welander syndrome). Journal of Anesthesia [online]. 2012, roč. 26, č. 2, s. 306-307 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1007/s00540-011-1308-z. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00540-011-1308-z

7. FRANCO-HERNÁNDEZ, José Antonio, Luis MUNOZ RODRÍGUEZ, Pilar Jubera ORTIZ DE LANDÁZURI a Alejandra GARCIA HERNÁNDEZ. Uso de sugamadex em doença de Strumpell-Lorrain: relato de dois casos. Revista Brasileira de Anestesiologia [online]. 2013, ROČ. 63, Č. 1, s. 116-118 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1590/S0034-70942013000100010. Dostupné z: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

19

8. KELSAKA, Ebru, Deniz KARAKAYA a Eyüp Cagatayn ZENGIN. Use of Sugammadex in a Patient with Amyotrophic Lateral Sclerosis. Medical Principles and Practice [online]. 2013, roč. 22, č.3, s. 304-306 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1159/000343168. Dostupné z: http://www.karger.com/doi/10.1159/000343168

9. KHAN, Mahboobul H. a Arnab BANERJEE. Anaesthesia and orphan disease. European Journal of Anaesthesiology [online]. 2012, roč. 29, č.12, s. 593-595 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1097/EJA.0b013e328356472a. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Dlouhodobá kognitivní dysfunkce po kritické nemoci Kognitivní dysfunkce se v současné době diagnostikuje po kritické nemoci u přeživších pacientů v daleko větším počtu případů a s daleko déle trvající symptomatologií. Definice kognitivní dysfunkce znamená nové výpadky a deficity nebo exacerbaci a zhoršení již předcházejících, projevující se v oblasti globální kognice i expresivní výkonnosti. U starších pacientů je častým důvodem jejich další institucionalizace, u mladších omezí životní styl a kariéru, představuje navýšení sociálních výdajů. K jejich posuzování a zhodnocení se užívá např. systém RBANS (Assessment of Neuropsychological Status). Má baterii neuropsychometrických vyšetření, zaměřených na projevy a posouzení okamžité i trvalé paměti, pozornosti a soustředění, na prostorové a vizuální schopnosti a verbální vyjadřování. Delirium je forma akutní mozkové dysfunkce v průběhu kritické nemoci, má zánětlivý ráz typu SIRS, zahrnuje neuronální apoptózu a může vést k atrofii mozku a desintegraci bílé hmoty. Zvyšuje mortalitu a je následováno dlouhodobým kognitivním zhoršením. Zahrnuje kolísání mentálního stavu, desorganizaci myšlení, změnu úrovně vědomí. Lze je kategorizovat podle skórovacího systému CAM-ICU a projevy včetně působení analgosedace např. podle systému hodnocení RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale). K jeho prevenci nebo zmírnění a zkrácení se v současné péči o kritického pacienta zařazuje časná mobilizace, ochrana cirkadiánní rytmicity aktivity a spánku, kolísavá hloubka analgosedace, kontakt s okolím – ošetřujícím personálem i rodinou. Přídatnou příčinou kognitivní dysfunkce se může totiž stát podle současných úvah i sepse, psychoaktivní medikace i nevhodná a/nebo kontinuální a hluboká analgosedace. Obecně se využívají v analgosedaci kombinace s benzodiazepiny (především midazolam), opiáty (nejčastěji fentanyl) dále propofol a dexmedetomidin. Pro účely studie byl pro jednotlivé přípravky zvolen přepočet na ekvipotentní dávky. Validní a komplexní studie na velkém počtu pacientů v porovnání se stavem obdobných funkcí ve srovnatelné globální populaci se teprve formují. Výzkumný tým center v Nashville (Vanderbiltova univerzita a Saint Thomas Hospital) zorganizoval rozsáhlou a komplexní studii na daná témata a výzkum se soustředil i na dlouhodobé neuropsychické výsledky a jejich vztahy s původní kritickou chorobou s jejími projevy i iatrogenními postupy. Byly zaznamenány podrobné demografické údaje pacientů a jejich genotyp, denně byla dokumentována skóre podle SOFA systému, uváděny denní dávky haloperidolu a analgosedace, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

20

trvání sepse, hypoxemie a komatu. Statisticky byly údaje odborně, velmi podrobně a výstižně zpracovány a jsou v publikaci detailně uvedeny v rozsáhlých tabulkách. Studie a výsledky

Studie zahrnula dospělé pacienty, hospitalizované na multidisciplinárních jednotkách intenzivní péče (ICU) s chirurgicko-traumatologickými i interně-neurologickými diagnózami. Neměli předchozí neuropsychické obtíže ani neurologické komplikace, neužívali drogy ani přípravky, ovlivňující funkce CNS. Byli vyšetřeni na výskyt deliria a jeho trvání a závažnost. V období 3 a 12 měsíců po propuštění byly zhodnoceny jejich kognitivní schopnosti i expresivní pohotovost s užitím opakovatelných stejných testů, zaměřených na globální kondici a s užitím testu Assessment of Neuropsychological Status s vypovídací hodnotou i pro výkonné funkce. Byly zjišťovány vztahy k deliriu a k jeho trvání a k podávání analgosedace. Soubor zahrnul 871 pacientů; u 6 % z nich byla zjištěna kognitivní dysfunkce; u 76 % pacientů souboru se v průběhu akutní hospitalizace vyvinulo delirium. V intervalu 3 měsíců po propuštění mělo 40 % pacientů kognitivní dysfunkci s poklesem o standardní odchylku (SD) 1,5 pod úroveň, zjišťovanou ve srovnatelné globální populaci a klinicky srovnatelnou s následky po lehkém mozkolebečním poranění. Dalších 20 % pacientů mělo průměrnou úroveň nižší než 2 SD pod průměrnou úrovní globálně srovnatelného obyvatelstva a odpovídající přibližně mírné formě Alzheimerovy choroby. Deficity se projevily u starších ale i u mladých pacientů a přetrvávaly i nadále. Po 12 měsících od propuštění bylo opět zjištěno u 34 % pacientů snížení až kognitivní dysfunkce s výkonnostním limitem přesahující pokles o 1,5 SD oproti srovnatelné globální populaci a u 24 % přeživších pacientů s úrovní nižší dokonce o 2 SD v porovnání s globální srovnatelnou populací. Delší trvání akutního deliria bylo ve volné korelaci s klinickým obrazem po mírném mozkolebečním poranění a s mírnou formou Alzheimerovy choroby jako v předchozím tříměsíčním intervalu (P= 0,001) a po 12 měsících (P = 0,04). Z pohledu mentální výkonnosti byly výsledky horší po 3 měsících (P = 0,04) a po 12 měsících (P = 0,007). Analgosedace, její přípravky a trvání ani časový režim nebyly spojeny s kognitivní dysfunkcí, zjištěnou po 3 a po 12 měsících. PANDHARIPANDE, P.P., T.D. GIRARD, J.C. JACKSON, A. MORANDI, J.L. THOMPSON, B.T. PUN, N.E. BRUMMEL, C.G. HUGHES, E.E. VASILEVSKIS, A.K. SHINTANI, K.G. MOONS, S.K. GEEVARGHESE, A. CANONICO, R.O. HOPKINS, G.R. BERNARD, R.S. DITTUS a E.W. ELY. Long-Term Cognitive Impairment after Critical Illness. New England Journal of Medicine [online]. 2013-10-03, roč. 369, č. 14, s. 1306-1316 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1056/NEJMoa1301372. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1301372

Klíčová slova: Kognitivní dysfunkce; Dlouhodobá kritická nemoc Keywords: Cognitive dysfunction; Long-term critical illness


21

Drábková

Nová metodická doporučení pro management akutní pankreatitidy Akutní pankreatitida (dále AP) stále patří mezi nejzávažnější onemocnění z povodí gastrointestinálního traktu se stoupajícím výskytem v posledních letech. Její letalita se podstatně nesnížila, i když se management z pohledu intenzivní péče i chirurgických přístupů významně změnil. American College of Gastroenterology upravila a inovovala metodické doporučení postupu a zveřejnila je online 30. června 2013 a vydala je tiskem v zářijovém čísle American Journal of Gastroenterology. V průběhu prvního týdne po akutním začátku AP se rozvine těžký SIRS a ani časný vývoj multiorgánového selhávání není vyloučen. Po uplynutí prvního týdne lze rovněž očekávat připojení místních závažných komplikací. AP vždy doprovází krutá bolest a poměrně charakteristický nález náhlé příhody břišní – klinický i laboratorní. CT vyšetření je indikováno v případech, kdy diagnóza není zcela jasná nebo kdy ke zlepšení po příjmu a léčbě do 48 – 72 hodin nedojde, popř. se klinický stav zhorší. Diagnostika se opírá o tři základní kritéria: Charakteristická krutá bolest břicha s akutním nástupem. Hladina amyláz a/nebo hladina lipáz převyšuje nejméně trojnásobně jejich horní fyziologickou hranici. Obraz má přesto jen vysoce pravděpodobnou vypovídací hodnotu, ovlivněnou terapií, epidurální analgezií a dalšími léčebnými opatřeními. V posledních letech se změnily diagnostika, pohled na etiologii, postupy v akutní, časné i pozdní fázi. Základní doporučení

Ihned při příjmu se věnovat oběhové stabilizaci pacienta s intenzitou resuscitační péče. Je indikována časná a agresivní objemová resuscitace, pokud není kontraindikována z důvodu kardiovaskulárního nebo renálního funkčního omezení a/nebo další komorbiditou. Účinná rehydratace je nutná do 12 – 24 hodin, pozdější je již minimálně účinná. Při současné akutní cholangitidě je indikováno ERCP do 24 hodin od příjmu. Kombinuje perorálně provedenou endoskopii s rtg zobrazením žlučovodů a pankreatického vývodu. K prevenci závažné pankreatitidy po ERCP je vhodné zavedení stentu a podání rektální medikace čípky s nesteroidním antiflogistikem. Klinické příznaky a výsledky laboratorních vyšetření umožňují velmi spolehlivě stanovit diagnózu. CT vyšetření s kontrastním zobrazením, případné MRI vyšetření je indikováno


22

pouze v případech nejisté diagnózy a/nebo u pacientů, u nichž se klinický stav nelepší (viz rovněž výše v textu). Pacienti se známkami vývoje SIRS a s rozvojem multiorgánové dysfunkce až selhávání jsou přijati do intenzivní/resuscitační péče. Pacienty s mírnou formou průběhu je možno hospitalizovat v úrovni intermediární péče. U pacientů s těžkou AP a/nebo se sterilní nekrózou pankreatu se profylaktické podávání antibiotik nedoporučuje. Antibiotika, která mají potenci proniknout do tkáně nekrotického pankreatu, jsou schopna při infekci nekrotické tkáně příznivě ovlivnit morbiditu a mortalitu a umožnit časový odklad chirurgické intervence. U pacientů s mírnou formou AP bez nauzey a zvracení je možno ihned po úvodních opatřeních zahájit perorální příjem stravy. U pacientů s těžkou formou AP je indikováno podávání nutriční podpory enterálně; je součástí prevence infekčních komplikací; připojení parenterální nutrice není indikováno. Při asymptomatické AP a/nebo při extrapankreatické nekróze a/nebo při tvorbě pseudocysty není invazivní intervence indikována nezávisle na jejich velikosti, umístění nebo rozšíření. U pacientů ve stabilním stavu s infikovanou nekrózou se doporučuje rozhodnout o chirurgické, radiologické a/nebo endoskopické drenáži, pokud možno optimálně načasované po 4 týdnech, které umožňují opouzdření nekrotického ložiska. Ve všech případech se doporučuje provést a pravidelně opakovat transabdominální sonografické vyšetření a pátrat po etiologii AP.

BARCLAY, L. New Guidelines Released for Acute Pancreatitis Management. Medscape [online]. 2013-09-06 [cit. 2013-12-09]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/810589

TENNER, Scott, John BAILLIE, John DEWITT a Santhi Swaroop VEGE. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology [online]. 2013-0730, roč. 108, č. 9, s. 1400-1415 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1038/ajg.2013.218. Dostupné z: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/ajg.2013.218

Klíčová slova: Akutní pankreatitida – nové metodické doporučení Keywords: Acute pancreatitis – new guidelines Drábková


23

Varia Delirium v intenzivní péči - stálé a přitom kontroverzní téma Početné studie uvádějí, že přibližně 30 % kritických pacientů prodělá delirantní období. Rozptyl je velký – až 60 – 80 % pacientů je delirantních, pokud je nutná sedace a umělá plicní ventilace. Haloperidol byl v minulosti považován za dominantní účinný přípravek pro uvedenou indikaci. Přípravek patří do skupiny neuroleptických antipsychotik a v současné době se užívá při dostupnosti nové generace atypických antipsychotik sporadicky pro zklidnění delirantních pacientů; omezil, až vyřadil se zejména u kritických pacientů v intenzivní péči. Má kumulativní účinek a vede k rizikovému prodloužení QT intervalu v EKG. Nyní je přijímán z úvodní skupiny neuroleptik především droperidol, a to v minimálním dávkování např. v perioperační medicíně jako kvalitní a přitom levné pooperační profylaktické, antinauzeózně účinné antiemetikum. Předložená studie je však zajímavá proto, že srovnává výskyt, průběh a trvání delirantních stavů u pacientů v kritickém stavu. Dochází totiž k závěru, že mezi skupinou, které byl podáván haloperidol a kteří byli medikováni placebem, tj. fyziologickým roztokem, nebyl zjištěn rozdíl. V urgentní medicíně se často užívá haloperidol v kombinaci s benzodiazepiny. Ty působí krátkodobě v porovnání s neurolepticky dlouhodobě účinným haloperidolem. Vynechání jejich dávky vede proto ke změlčení sedace, k psychokompetentní oslovitelnosti, k tzv. „sedation breaks“; daný protokol se dokonce spojuje s poklesem rozvoje ventilátorové pneumonie. Kombinace je hodnocena jako vhodná, i když se kauzální diagnózy liší, zatímco delirium je poměrně uniformní. Studie a výsledky

Prospektivní a randomizovaná studie s jednotným protokolem byla provedena v období mezi listopadem 2010 a zářím 2012. Soubor zahrnul 142 pacientů starších než 18 let z multidisciplinární ICU, u nichž byla do 72 hodin po příjmu indikována umělá plicní ventilace a kteří jevili klinické známky delirantního stavu za srovnatelného léčebného a ošetřovatelského režimu. Sledované skupině 71 pacientů byl podáván haloperidol v dávkách po 2,5 mg i.v. po 6 hodinách. Kontrolní skupině 70 pacientů byl v týchž časových intervalech podán i.v. fyziologický roztok v témže objemu. Zhodnocení a závěry

Do 14 dnů od zařazení do studie a po odeznění delirantního stavu byly shrnuty délky jeho trvání u pacientů, a to jednotně v obou skupinách. Ve skupině s haloperidolem byl časový medián trvání deliria 5 dnů (0 – 10 dnů), ve skupině s fyziologickým roztokem byl srovnatelný s mediánem 6 dnů (0 – 11 dnů); p = 0,53. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

24

Rozdíl byl hodnocen subjektivně klinicky ošetřujícím personálem jako kvalitativní: Pacienti při podávání haloperidolu byli údajně „o něco klidnější“, což bylo uzavřeno jako mírný přínos. Ten by však musely z pohledu objektivity prokázat daleko početnější studie s robustními počty zařazených pacientů a s přesným psychologickým hodnocením, např. s využitím skórovacích systémů. Studie zjednodušeně prokazuje, že delirantní stav diagnosticky multidisciplinárních kritických pacientů je svébytný a komplexní fenomén chemismu mozkových funkcí a jeho proces nelze zkrátit a významně ovlivnit pouhou medikací antipsychotikem. HENDERSON, D. Delirium Common Treatment No Better Than Placebo. Medscape [online]. 2013-08-26 [cit. 2013-12-09]. Dostupné z: www.medscape.com/viewarticle/810031 PAGE, Valerie J, E Wesley ELY, Simon GATES, Xiao Bei ZHAO, Timothy ALCE, Ayumi SHINTANI, Jim JACKSON, Gavin D PERKINS a Daniel F MCAULEY. Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine [online]. 2013, roč. 1, č.7, s. 515-523 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1016/S2213-2600(13)70166-8. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2213260013701668

Klíčová slova: Delirium; Haloperidol Keywords: Delirium, Haloperidol Drábková

Lze medikamentózními kombinacemi zlepšit neuropsychické výsledky po KPR v nemocnici? Nové metodické pokyny KPR, připravované AHA (American Heart Association) pro rok 2015, již nyní zohledňují velkou řadu prováděných klinických studií. Ty jsou zaměřeny intenzivněji než dříve na výsledné stavy – na přežití KPR v delším časovém horizontu, na komplexní syndrom po srdeční zástavě a po KPR, na rozdíly mezi výsledky KPR při zástavě v terénu a v nemocnicích, na zlepšení zejména neuropsychických výsledků a na kvalitu dalšího života zresuscitovaných. Pozornost se věnuje samozřejmě výsledkům obecně přijaté mírné léčebné hypotermie, zdůrazňuje se její metabolický vliv ve složitých biochemických procesech, posuzuje se farmakokinetika podávaných léků, pojem oddáleného návratu spontánního oběhu (zdánlivé smrti). Ve studiích stále prevalují poměrně nepříznivé výsledné stavy po aktuálně hemodynamicky úspěšné KPR: cerebrální dysfunkce, vegetativní stavy ve 25 – 50 %. Z pohledu medikamentózní podpory se hodnotí poznatky a zkušenosti, zaměřené zejména na prokazatelnou - skutečnou funkci a tudíž potřebu adrenalinu, na význam vazopresinu, na význam hydrokortizonu ke zmírnění rozvoje MODS. Studie a výsledky

Kombinace adrenalinu, vazopresinu a steroidů se stala námětem studie na třech akademických / univerzitních řeckých nemocničních centrech s celkovým počtem 2400 lůžek. V období září 2008 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

25

říjen 2010 bylo resuscitováno 364 hospitalizovaných pacientů. Studie se věnovala v jednotném protokolu a v časovém rozmezí 268 za sebou jdoucím pacientům, úspěšně zresuscitovaným s náhlou, primární, koronární srdeční zástavou. Výsledky, označené jako předběžné, souhrnně svědčily o tom, že kombinace tří uvedených medikamentózních složek (VSE skupina – vazopresin, steroidy, epinefrin) při neodkladné resuscitaci prokázaly přínos při nemocničních srdečních zástavách – zlepšily se primární a klinicky hlavní sledované parametry - návrat spontánní srdeční akce a krevního oběhu – ROSC, zvýšil se počet následně propuštěných z nemocnice a jejich CPC – Cerebral Performance Category v kategorii I-II. Protokol studie

Sledované skupině VSE (n = 13 pacientů) byly podány léky podle dále uvedeného protokolu jak v průběhu KPR, tak v pokračující resuscitační péči prvních 7 dnů (hydrokortizon). Kontrolní skupině s placebem místo vazopresinu a nadále bez steroidů bylo podáváno placebo formou fyziologického roztoku o témže objemu. Pacienti předem nedali informovaný souhlas se zařazením do studie. Následně byli informováni oni i jejich rodiny o prováděné perspektivní, randomizované výzkumné studii a o jejich zařazení. Cyklus KPR byl jednotně hodnocen časově, a to třemi minutami prováděné neodkladné resuscitace podle metodických doporučení AHA 2005. Vasopresin byl podáván podle fakultativního doporučení v AHA Guidelines CPR 2005. Neodkladná resuscitace

Sledovaná skupina VSE – 13 pacientů: Podán vasopresin v dávce 20 j. na jeden cyklus KPR + epinefrin 1 mg na jeden cyklus KPR. Kontrolní skupina – 138 pacientů: Podáno placebo místo vazopresinu – fyziologický roztok + epinefrin 1mg na jeden cyklus KPR. V obou skupinách byl postup po randomizaci dodržován po dobu prvních pěti cyklů KPR. Další epinefrin byl podán, pokud byl nadále indikován. Postup po ROSC

Skupiny: VSE skupina = 76 pacientů, skupina s placebo = 73 pacientů. Pacientům ve skupině VSE byl dále podán metylprednizolon i.v. v dávce 40 mg; pacientům v kontrolní skupině bylo podáno placebo – fyziologický roztok. „Šokový stav“ po ROSC byl léčen antistresovou dávkou hydrokortizonu 300 mg i.v. denně po dobu maximálně 7 dnů a poté s postupným vysazením po dobu tří dnů - vždy se snížením po 100 mg denně. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

26

Výsledky a závěry

Sledování bylo kompletní u všech uváděných pacientů obou skupin. Hodnoceny byly zejména: čas prováděné KPR do ROSC do 20 minut nebo delší; přežití do propuštění s CPC kategorií I. a II. ROSC do 20 minut

VSE: 109 / 130 pacientů = 83,9 % Non-VSE: 91 / 138 pacientů = 65,9 %; P = 0,005 Propuštění pacientů s CPC kategorií I-II.

VSE + KS = následně podávaný kortikosteroid: 16 / 76 pacientů = 13,9 % Non-VSE bez podávaného kortikosteroidu: 6 / 73 pacientů = 8,2 %; P = 0,02 Další postup po KPR: PCI

VSE: časná, tj. do 2 hodin po ROSC provedena u 7 / 130 pacientů = 5,4 % Non-VSE: časná, tj. do 2 hodin po ROSC provedena u 11 / 138 pacientů = 7,8 %; P = 0,47 Mírná léčebná hypotermie

VSE: u 32 / 130 pacientů = 24,6 % Non-VSE: u 34 / 138 pacientů = 24,6 %; P > 0,99 U pacientů s VSE medikací byla hemodynamika při jinak srovnatelném postupu hodnocena jako stabilnější, ScvO2 bylo vyšší, následný syndrom multiorgánové dysfunkce byl méně vyznačen. Nežádoucí účinky byly hodnoceny jako srovnatelné. Autoři zveřejňují podrobný protokol, podrobné tabulky, rozsáhlé statistické zpracování a velký počet především nejnovějších citací. V diskusi zmiňují i početně značně odlišné skupiny. Považují své výsledky za předběžné a vyžadující široké, obdobné multicentrické studie s početnými a statisticky srovnatelnými soubory, aby umožnily průkazné závěry a doporučení.Považují medikamentózní strategii a orchestraci za velmi významné téma. Výzkum může pozitivně ovlivnit stále nepříliš uspokojivé neuropsychické výsledky po KPR a to i v případech, kdy je KPR okamžitě dostupná, je ihned indikována a je prováděna včetně následných kroků v dobře vybavených centrech a s profesionálně zdatným personálem.


27

MENTZELOPOULOS, Spyros D., Sotirios MALACHIAS, Christos CHAMOS, Demetrios KONSTANTOPOULOS, Theodora NTAIDOU, Androula PAPASTYLIANOU, Iosifinia KOLLIANTZAKI, Maria THEODORIDI, Helen ISCHAKI, Demosthenes MAKRIS, Epaminondas ZAKYNTHINOS, Elias ZINTZARAS, Sotirios SOURLAS, Stavros ALOIZOS a Spyros G. ZAKYNTHINOS. Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. JAMA [online]. 2013-07-17, roč. 310, č. 3, s. 270-279 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1001/jama.2013.7832. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.7832

Klíčová slova: Náhlá srdeční zástava; KPR v nemocnici; Přežití KPR; Neuropsychické výsledky po KPR v nemocnici; Vasopresin; Steroidy Keywords: Sudden cardiac arrest; In-hospital CPR; Survival after CPR; Neuropsychological outcome after in-hospital CPR; Vasopressin; Steroids Drábková

Neinvazivní a invazivní umělá ventilace při akutní exacerbaci CHOPN s dechovou nedostatečností Užití neinvazivní ventilace (NIV) z uvedených indikací se svou četností významně liší v Evropě (40 %) a v USA (16 %). V Evropě je podstatně častější a kromě toho je používání NIV v USA mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními početně velmi rozdílné. Studované soubory jsou na obou kontinentech dosud málo početné a neumožňují ještě odborné metaanalýzy ani ekonomická zhodnocení. CHOPN je v USA třetí nejčastější příčina úmrtí a její zastoupení mezi pěti nejčastějšími příčinami stále vzrůstá. Akutní exacerbace s dechovou nedostatečností představují 1,5 milionu návštěv urgentních příjmů ročně a z tohoto počtu je indikováno 726 000 pacientů k akutní hospitalizaci. Na užití NIV se klade v posledních 20 letech stále větší důraz. Metoda využívá tlakovou podporu spontánního dýchání s těsnící obličejovou maskou nebo s nosní maskou, popř. s těsnící helmou v anatomicky vhodných případech a se střídavým bilevel přetlakem. V dosavadních nepočetných studiích vynikly jako základní přínos snížená mortalita, zkrácení nutné doby umělé ventilace a nižší počet iatrogenních komplikací, jako jsou ventilátorová pneumonie (VAP), ventilátorová bronchitida při tracheální intubaci (VAT), pneumotorax, sepse i ekonomicky výhodnější možnost NIV mimo nákladnou intenzivní péči. Z dosavadních studií byli však většinou vyloučeni senioři a pacienti s vyšším indexem křehkosti a s komorbiditami. Indikace Indikace pro NIV konsensuálně zahrnují pacienty s časnými známkami exacerbace a s dechovou nedostatečností s pH 7,25 – 7,35 nebo s paCO2 vyšším než 45 mmHg. Pozdní indikace NIV vede k velmi závažné respirační acidóze a ke zvýšené mortalitě.


28

NIV lze zahájit již na urgentním příjmu (25 %), a je možno v ní pokračovat v USA i na odděleních standardní péče s vyškoleným a zkušeným personálem vedeným respiračními terapeuty (25 %), popř. za dohledu lékařů z kategorie hospitalist – zkušených všeobecných lékařů – neintenzivistů. Včas je nutno při NIV diagnostikovat, zda bude dostatečná a nepříliš dlouhá nebo zda je indikováno včas přejít na podporu dýchání s invazivním zajištěním dýchacích cest (dále IMV). Při invazivní ventilaci se naopak přechod na NIV využívá po extubaci jako součást postupného úplného odpojení od ventilátoru. NIV se využívá i u pacientů, kategoricky odmítajících tracheální intubaci. Rezervovaně se NIV volí, jestliže jsou pacienti komorbidní až polymorbidní s celkově nestabilním klinickým stavem. Kontraindikace

Kontraindikací umělé ventilace – včetně NIV jsou předem vyslovená odmítnutí jakékoli podpory selhávajícího dýchání u pacientů s progredující CHOPN. Odbornou kontraindikací NIV a indikací již úvodem zahájit IMV, je exacerbace CHOPN, spojená s dechovou nedostatečností při pneumonii, při hrozícím kardiálním selhávání, popř. při hrozící srdeční zástavě, dále objemná sekrece z dýchacích cest, masivní krvácení z horního úseku GIT, porucha až nemožnost spolupráce s pacientem, ztráta jeho vědomí a čerstvé maxilofaciální trauma. Studie

Studie autorů byla retrospektivně zpracována z evidence akutních návštěv urgentních příjmů v letech 2006 -2008 v nefederálních nemocnicích všeobecného i specializovaného zaměření. Soubor je založen na zkušenostech a údajích přibližně 20 % všech urgentních příjmů v USA s více než 28 miliony záznamů o akutních ošetřeních. Do souboru byli zařazeni pacienti s kódy podle ICD- 9 – CM: 491.xx – chronická bronchitida; 492.xx – emfyzém;, 496.xx - chronická obstrukce dýchacích cest; 518.81- akutní selhání dýchání; 518.82 – plicní insuficience; 518.84 – akutní a chronické selhání dýchání nebo 799.1 – zástava dýchání. Soubor byl ale omezen – nebyli zařazeni např. pacienti mladší než 40 let a s dominující komorbiditou a polymorbiditou. Pro srovnání byly užity tři rozdílné protokoly: Pouze neinvazivní ventilace - NIV; Pouze invazivní ventilace - IMV; Kombinace NIV a IMV. Dohledatelný byl velký soubor demografických i geografických údajů, který je v materiálu studie zpracován do podrobných tabulek. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

29

Výsledky a jejich zhodnocení

V letech 2006 – 2008 bylo na 1594 urgentních příjmech v USA ošetřeno 67 651 pacientů s CHOPN a s exacerbací dechové nedostatečnosti. Jejich průměrný věk byl 68 let a 56 % z ošetřených byly ženy; 96 % ošetřených bylo hospitalizováno. Mortalita přijatých byla 9 % a průměrná délka jejich pobytu v nemocnici byla 7 dnů. Invazivní umělá ventilace klesla z 28 % v roce 2006 na 19 % v roce 2008 (p < 0,001), NIV se naopak zvýšila ze 14 % v roce 2006 na 16 % v roce 2008 (p = 0,049). Kombinované užití zůstalo stabilizováno na 47 %. Mortalita hospitalizovaných pacientů poklesla z 10 % v roce 2006 na 7 % v roce 2008 (p< 0,001). Indikace a využívání NIV se velmi lišilo mezi jednotlivými nemocnicemi – od 0 % až do 100 % s mediánem 11 %. NIV bylo zastoupeno 36 %, IMV 56 % a 8 % umělé ventilace bylo vedeno kombinovanou metodou zejména u pacientů s komorbiditami , nejčastěji s přidruženým srdečním selháváním a s pneumonií. NIV byla používána častěji v nemocnicích s většími počty indikovaných pacientů, mimo velká města a v severovýchodních oblastech USA. Kombinované protokoly byly zatíženy nejvyšší mortalitou hospitalizovaných pacientů a nejdelší hospitalizací. Při NIV byl nižší výskyt iatrogenního pneumotoraxu. NIV byla méně často indikována u pacientů s pneumonií a se závislostí na alkoholu a na drogách. K přínosu NIV se zařadilo především snížení mortality o 46 % a zkrácení hospitalizace o tři dny, dále snížení nákladů a pokles počtu komplikujícího pneumotoraxu. Důvodem stále nízkého užívání NIV v USA je neznalost a nezkušenost lékařů i respiračních terapeutů, nedostatečné a nevhodné vybavení a čas, nutný k programování a úpravám NIV podle aktuálních potřeb pacienta a laboratorních výsledků. Studie autorů má sice velmi početný statistický soubor s mnoha tabulkovými údaji, ale nevyjadřuje přidružená onemocnění, index křehkosti pacientů ani klinický průběh s jeho dynamikou. Výsledky jsou poučné, ale téma vyžaduje další a početné prospektivní studie. TSAI, Chu-Lin, Wen-Ya LEE, George L. DELCLOS, Nicola A. HANANIA a Carlos A. CAMARGO. Comparative Effectiveness of Noninvasive Ventilation vs Invasive Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients With Acute Respiratory Failure. Journal of Hospital Medicine [online]. 2013, roč. 8, č. 4, s. 165-172 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1002/jhm.2014. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/jhm.2014

Klíčová slova: CHOPN – akutní exacerbace; NIV – neinvazivní ventilace Keywords: COPD – acute exacerbation; NIV – non-invasive ventilation Drábková


30

Nakolik utrpí neuropsychika pacientů s ALI/ARDS po dlouhodobé umělé plicní ventilaci? Studie o ALI / ARDS jsou celosvětově četné a odrážejí míru úspěchů, cílených na přežití. Je však velmi skrovný počet validních multicentrických studií, které se věnují dlouhodobým až trvalým neuropsychickým následkům po déledobé umělé plicní ventilaci při ALI / ARDS. Většina souborů, sledujících přetrvávající neurokognitivní dysfunkce, není dostatečně početná, aby umožnila odfiltrování komorbidit, fenoménu stárnutí, komplikací a nezávislých úmrtí. Takto zaměřený výzkum je úkolem pro nejbližší budoucnost. Studie

Autoři zorganizovali prospektivní multicentrickou studii vybraného souboru pacientů, kteří dlouhodobě přežili po zařazení do studie FACTT (Fluid and Catheter Treatment Trial); ta zahrnula soubor z 38 severoamerických nemocnic v období červen 2000 - říjen 2005, a k tomu připojili pacienty ze studie EA-PAC (Economic Assessment of the Pulmonary Artery Catheter). Pacienti byli zařazeni do kategorie ALI podle konsenzu evropsko-americké definice. Neuropsychické funkce byly posuzovány jednotně dva a 12 měsíců po propuštění z nemocnice. Sloužily k tomu jednotné neuropsychické testy, které anglicky mluvicí pacienti byli schopni a ochotni realizovat telefonicky. Soubor původně zahrnul 406 přežívajících pacientů. Z nich se podařilo kontaktovat 261 pacientů a z nich 213 osob souhlasilo se studií. V intervalu šesti měsíců odpovědělo aktivně 122 pacientů a v intervalu 12 měsíců bylo otestováno 102 bývalých pacientů. Baterie testů se soustředila na paměť, slovní pohotovost a plynulost řeči a na výkonné funkce. Výsledky a jejich zhodnocení

Paměťové schopnosti byly zhoršeny u 13 % (12 z 92), slovní pohotovost se zhoršila u 16 % (15 z 96) a výkonné funkce byly horší u 49 % dlouhodobě přežívajících (37 ze 76). Dlouhodobá kognitivní dysfunkce byla zjištěna u 55 % (41 ze 75). Deprese se prokázala u 36 % testovaných (37 ze 102), PTSD byla prokazatelná ve 39 % (40 ze 102) a anxieta přetrvávala u 62 % (63 ze 102). Korelace s konzervativním tekutinovým režimem (P < 0,005) byla vyšší v propojení s kognitivní dysfunkcí a snížené paO2 korelovalo (P < 0,02) s kognitivním i s psychiatrickým (P < 0,02) zhoršením. Hypoxii lze v tomto směru považovat za rizikový faktor pro dlouhodobé neuropsychické zhoršení. Rovněž taktika a režim objemových náhrad jsou potenciálním rizikovým faktorem. Bezprostřední patomechanismus dlouhotrvajícího kognitivního zhoršení není jednoznačně znám a uznáván. Současně probíhající studie při akutní ALI se soustřeďují především na krátkodobý zdravotní přínos. Konzervativní přívod tekutin má v daném období prokázané výhody. Plicní funkce jsou v této době příznivější v porovnání s liberální tekutinovou strategií – i trvání umělé plicní ventilace Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

31

je za tohoto režimu hodnoceno jako kratší, s nižším plató tlakem a s nižší hodnotou potřebného PEEP. Ale mortalita se ve studiích k 60. dnu neliší a nelišila se i v dané studii. V této studii svědčí konzervativní tekutinová strategie naopak o zhoršení dlouhodobých výsledků. Fyziologicky lépe působící hodnoty nejsou prediktory příznivějších dlouhodobých výsledků. Přesné posouzení vyžaduje početnější, robustnější a cílené studie s dlouhými intervaly sledování. Musí srovnat akutní i dlouhodobé výsledky a korelace, dlouhodobě přežívajících pacientů totiž přibývá. Studie jsou z toho důvodu velmi nutné, mají zásadní význam, protože v současné době se neuropsychické zhoršení udává až u 55 % dlouhodobě přežívajících pacientů.

CARLSON, Catherine a David T HUANG. The Adult Respiratory Distress Syndrome Cognitive Outcomes Study: long-term neuropsychological function in survivors of acute lung injury. Critical Care [online]. 2013, roč. 17, č.3, s. 317- [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1186/cc12709. Dostupné z: http://ccforum.com/content/17/3/317

Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA [online]. 2012-06-20, roč. 307, č.23, s. 2526-2533 [cit. 201312-09]. DOI: 10.1001/jama.2012.5669. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2012.5669

Klíčová slova: ARDS / ALI; Dlouhodobá umělá plicní ventilace – následky; Neuropsychické zhoršení; Neurokognitivní dysfunkce; PTSD, Anxieta Keywords: ARDS / ALI; Long-term mechanical ventilation – sequelae; Neuropsychological impairment; Neurocognitive dysfunction; PTSD, Anxiety Drábková

Potřeba a význam spánku u uměle ventilovaných pacientů Poruchy spánku se podílejí na stresu a postupně na postižení zdraví i u zdravých jedinců. U pacientů v intenzivní péči, uměle ventilovaných a odpojovaných od umělé ventilace, mají poruchy spánku ještě větší vliv na jejich dyssynchronii a morbiditu. Je však k dispozici minimum studií, které by se této tématice věnovaly na medicínsky odborně dokumentované úrovni. Kvantitu spánku možno u pacientů v intenzivní péči podpořit medikamentózně i vhodnou environmentální úpravou a režimem, ale kvalita spánku se ovlivňuje podstatně obtížněji. Většinou je omezen spánek pomalých vln, velmi omezená až vymizelá je REM fáze spánku. Zvyšuje se naopak fragmentace spánku a jeho časové rozdělení v průběhu 24 hodin. Nejvýznamnějšími příčinami poruch spánku je závažnost choroby, onemocnění a klinického stavu. Dále se podílejí prostředí na lůžkové stanici resuscitační a intenzivní péče, medikace a umělá ventilace. Při umělé ventilaci rozhoduje nevhodná dyssynchronie pacienta s režimem a programem, které jsou při nočním spánku nastaveny jako v průběhu denní doby.


32

Optimalizace podmínek pro kvalitní spánek např. umožňuje noční snížení ventilační podpory, uplatnění proporcionální asistence (PAV), zapojení neurálně stimulované podpory (NAV), tj. způsobů, které nejvíce vyhovují synchronii pacienta s ventilátorem. Problém je nejvíce studován u dlouhodobě ventilovaných pacientů již bez významnější analgosedace na jednotkách subakutní intenzivní péče (step-down units). Obecně a především empiricky se soudí, že umělá ventilace sama o sobě, přímo a bezprostředně kvalitu spánku neovlivňuje. Není však jednoznačně prokázáno, že by umělá ventilace měla být v režimu odpojování časována na noční dobu, pokud pacienti v průběhu dne spontánní ventilaci dobře tolerují. Patofyziologicky se však zdůrazňuje, že umělá ventilace může zlepšovat kvalitu spánku snížením dechové práce a námahy, zlepšením výměny krevních plynů v plicích a zmírněním pocitu celkové úzkosti. Studie a výsledky

Studie byla provedena v lednu 2007 – září 2008, na 20lůžkové ICU nechirurgického a netraumatologického typu jako velmi komplexní u 16 pacientů s trváním umělé plicní ventilace delší než 14 – 21 – 51 dnů, s perkutánní tracheostomií, která byla provedena nejméně před 23 dny. Byli zahrnuti do kategorie obtížně a velmi pozvolna odporovatelných pacientů. Byli schopni spontánního dýchání bez vsunutí časové pauzy nejméně 5 hodin. Byli zařazeni podle klinického zhodnocení SAPA II a SOFA skóre (= 2 v den sledování). Byly zajištěny příznivé environmentální nemedikamentózní podmínky pro klidný spánek – snížené osvětlení, omezení hluku, omezení ošetřovatelských výkonů. V souboru si 50 % pacientů vyžádalo medikace „na spaní“. Noční výzkum se věnoval dvěma fázím: 22 – 03 hodiny a 03 – 08 hodin. Při umělé ventilaci byly zvoleny parametry: frekvence 25 – 30 dechů / min, VT >6 ml / kg t.hm., trigger 1 l /min, inspirační čas 25 %; SpO2 byla udržována na hodnotě >94 % a řízena především prostřednictvím FiO2. Výzkum byl především zacílen na noční dobu v rozmezí 22 – 8 hodin, základem byla z pohledu spánku polysomnografie, další funkce byly snímány v celém souboru – viz výsledky. Pacienti byli při plném vědomí, klidní, bdělí v průběhu dne s RASS = 0. Po dobu 48 hodin jim nebyla ordinována žádná sedativa, opioidy nebo neuroleptika, měli pouze ordinaci pro svou chronickou komorbiditu. Protokol je rozdělil do dvou skupin programu: Spontánní dýchání nebo nízká tlaková podpora ve dvou intervalech po 5 hodinách trvání od 22 do 8 a od 3 do 8 hodin do rána. Kromě polysomnografie byla snímána početná řada fyziologických parametrů včetně SpO2 a ETCO2. Celková doba spánku byla delší při podpůrné ventilaci (183 min vs. 132 minut; p= 0,04).


33

Kvantita spánku je delší při podpoře dýchání v průběhu noční doby u částečně odpojovaných pacientů v průběhu dne. Kvalita spánku je podobná u pacientů se spontánním dýcháním i s jeho podporou. Mezi oběma režimy dýchání nebyl významný rozdíl z pohledu spánku pomalých vln (45 minut vs. 28 minut), nebyl rozdíl v trvání REM spánku (11 minut vs. 3 minuty) nebo v indexu fragmentace spánku (25 vs. 23 změlčení až probuzení / hod). Klinicky se však prokázalo, že u 4 pacientů byla jejich interakce s naprogramováním umělé ventilace nastavena suboptimálně. ROCHE-CAMPO, Ferran, Arnaud W. THILLE, Xavier DROUOT, Fabrice GALIA, Laurent MARGARIT, Ana CÓRDOBA-IZQUIERDO, Jordi MANCEBO, Marie-Pia D’ORTHO a Laurent BROCHARD. Comparison of Sleep Quality With Mechanical Versus Spontaneous Ventilation During Weaning of Critically Ill Tracheostomized Patients*. Critical Care Medicine [online]. 2013, roč. 41, č. 7, s. 1637-1644 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318287f569. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage

Klíčová slova: Kvalita spánku v intenzivní péči Keywords: Slep quality in intensive care Drábková

Na perioperační přínos betablokátorů stále není jednotný názor K nekardiochirurgickým výkonům se zodpovědně váže nová metaanalýza. Věnuje se hodnocení perioperačního nasazení a podávání betablokátorů s porovnáváním jejich aluzního přínosu s nežádoucími účinky rizika systémové hypotenze a ischemických cévních mozkových příhod s manifestací projevů v časném pooperačním období. V roce 2009 se betablokátory považovaly za kategorii I. validity v kardiologických až tunelově zúžených názorech s doporučením jejich titrovaného podání podle srdeční frekvence s indikacemi: stabilizovaná koronární choroba, koronární ischémie nebo předoperační srdeční distres a vysoce rizikové chirurgické výkony. Do skupiny II. byly betablokátory zařazeny u chirurgických výkonů střední závažnosti. Doporučení byla zdůvodněna výsledky série studií DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo). Tyto studie byly zahájeny v roce 1999 s bisoprololem. Celá řada DECREASE studií byla ale zpochybněna a delší čas se čekalo na metaanalýzy se spolehlivým protokolem a zodpovědným zpracováním. Metaanalýza a výsledky

V nejnovější metaanalýze autorů je zařazeno 9 randomizovaných a kontrolovaných studií. Soubor zahrnul 10 529 pacientů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

34

Ze studie POISE (Perioperative Ischemic Evaluation), byl i nadále přijat závěr, že perioperační betablokátory snižují vznik přidruženého akutního infarktu myokardu; současně však byly uvedeny i výsledné nežádoucí účinky. Studie řady DECREASE nebyly do metaanalýzy zařazeny. Souhrnný závěr svědčil o nepříznivém poměru přínos versus nežádoucí účinky a o komplikacích akutního nasazení betablokátorů v perioperačním období u nekardiochirurgických výkonů. Souhrnně se prokázalo zvýšení rizika smrti o 27 %, zvýšení rizika vzniku ischemického iktu o 73 % a rizika rozvoje hypotenze o 51 %. V nových metodických doporučeních ESC (European Society of Cardiology) se betablokátory posunuly do úrovně IIa validity pro perioperační období u nekardiochirurgických pacientů se stabilní ischemickou koronární srdeční chorobou. BOURI, S., M. J. SHUN-SHIN, G. D. COLE, J. MAYET a D. P. FRANCIS. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of beta-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart [online]. 2013-07-31, s.1-9 [cit. 2013-12-06]. DOI:10.1136/heartjnl-2013-304262. Dostupné z: http://heart.bmj.com/cgi/doi/10.1136/heartjnl-2013-304262

O´RIORDAN, Michael. Perioperative Beta-Blocker Controversy Begins Again With New Meta-analysis. Medscape [online]. Aug. 1, 2013. [cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/808775

Kíčová slova: Betablokátory; Perioperační obdobní; Nekardiochirurgické výkony Keywords: Beta-blockers; Perioperative period; Noncardiac surgery Drábková

Statiny – myopatie, myalgie a farmakogenetika Myopatie jsou u pacientů v intenzivní péči velmi nežádoucí druhotnou komplikací, danou věkem, sarkopenií, katabolismem i imobilitou. Vhodná nutrice a časná fyzioterapie tvoří základní preventivní prvky pro kvalitní spontánní dýchání a regeneraci. Do rozvahy přistupují vždy i statiny, které užívá stále větší část pacientů, zejména seniorů již ve své předchozí dlouhodobé anamnéze. Mezi jejich nežádoucí účinky se zařadily myalgie a především indukované myopatie z latentní – laboratorní rabdomyolýzy. V posledních letech se stále více poukazuje na dva dosud podceňované faktory: Jednotlivé statiny mají myopaticky odlišnou potenci. Identický přípravek má různě odstupňovaný účinek na příčně pruhované svalstvo podle genetického profilu pacienta – stále výrazněji se prokazuje vliv a podíl farmakogenetiky. Jsou prokázány i významné etnické rozdíly – Asiaté mají na statiny zvýšenou senzitivitu (De Gorter, Londýn, 2013). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

35

Nové znalosti a možnosti diagnostiky v porovnání přínosu versus nežádoucí účinky se extrapolují i pro další skupiny přípravků, používaných např. i v anesteziologii a v intenzivní medicíně. Identické dávkování atorvastatinu a rosuvastatinu vede k velmi rozdílným variacím účinku. Podle genetické výbavy pacienta, která ovládá vychytávání a metabolismus léku v játrech, se jedná o specifický polymorfismus. Důsledkem je rozdílná intenzita nežádoucích účinků, zejména myopatie. Rozdíly se ještě zvětšují u pacientů ve vyšším věku nad 75 let podle genetické výbavy a výsledné rozdíly mezi jedinci mohou být až 45násobné. Jedinci mohou mít velmi nízké plasmatické hladiny s výbornou reakcí na statiny ale i nečekaně vysoké hladiny v plasmě a přitom pouze průměrný klinický účinek. Zvýšení dávek je však rizikové, statiny mění lipoproteiny v játrech a nežádoucí účinky stoupají s plasmatickou hladinou, zatímco přínosné klinické působení se významněji nezvyšuje. Zvyšují se signifikantně svalové enzymy, projeví se rabdomyolýza. Studie a výsledky

Soubor 165 pacientů, užívajících rosuvastatin, ukázal na polymorfismus dvou genů s funkcí vychytávání (SLCO1B1 – p <0,001) a naopak effluxu (ABCG2 – p <0,01). V souboru 134 pacientů, užívajících atorvastatin , byly odlišnosti dány polymorfismem SLCO1B1 (p<0,01) a rozdílnou aktivitou cytochromu CYP3A. Varianta s SLCO1B1 byla vázána na vývoj myopatie. Volba a dávkování mají být personalizovány – plasmatická hladina nemá být vyšší než 90 % průměru. Farmakologická anamnéza má zohlednit přesně určený statin zejména při závažném až kritickém stavu pacientů v intenzivní a perioperační péči. DEGORTER, M. K., R. G. TIRONA, U. I. SCHWARZ, Y.-H. CHOI, G. K. DRESSER, N. SUSKIN, K. MYERS, G. ZOU, O. IWUCHUKWU, W.-Q. WEI, R. A. WILKE, R. A. HEGELE a R. B. KIM. Clinical and Pharmacogenetic Predictors of Circulating Atorvastatin and Rosuvastatin Concentrations in Routine Clinical Care. Circulation: Cardiovascular Genetics [online]. 2013-08-20, roč. 6, č. 4, s. 400-408 [cit. 2013-12-09]. DOI: 10.1161/CIRCGENETICS.113.000099. Dostupné z: http://circgenetics.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/CIRCGENETICS.113.000099

STILES, S. Pharmagogenetics and Statins: Genotayping Might Cut Muscle-pain risk. Medscape [online]. 2013-08-16 [cit. 2013-12-09]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/809552?t=1

Klíčová slova: Statiny; Farmakogenetika; Nežádoucí účinky Keywords: Statins; Pharmacogenetics; Adverse effects Drábková


36

Chronické srdeční selhávání lze určit i podle obsahu kortizolu ve vlasech Obsah kortizolu ve vlasech je novým laboratorním biomarkerem srdečního selhávání - jeho stresového momentu. Studie a výsledky

Výzkum byl proveden ve dvou univerzitních centrech v Izraeli jako prospektivní studie u 44 pacientů s LVEF < 40 % náležité hodnoty. Sledované parametry zahrnovaly hladiny kortizolu (C) a testosteronu (T) ve vlasech a to v jejich 2centrimetrové délce jejich proximálního úseku těsně u pokožky hlavy. Tato délka přibližně odpovídá předchozím dvěma měsícům. Kortizol měl hodnotu mediánu 207 n/g vlasů. Medián obsahu testosteronu byl 5,17 ng / g vlasů. Vzájemný poměr kortizolu k testosteronu C/t byl 39,89. Výsledky byly v pozitivní korelaci se zařazením sledovaných pacientů do kategorie NYHA srdeční výkonnosti a v negativní korelaci ke stresovým testům. Neměly samy o sobě vztah k závažnosti srdeční nedostatečnosti, ale index C / T byl vyšší u pacientů, které bylo nutno hospitalizovat z kardiální příčiny. Závěry

Sledování kortizolu je možné v longitudinální studii po řadu měsíců a vypovídá o stresu, o převaze katabolismu; představuje retrospektivní biomarker stresu za období posledních tří měsíců; vypovídá o chronickém, resp. kumulovaném stresu a o odlišnostech rasových, etnických i socioekonomických. Hormone Levels in Hair Correlate with Heart Failure. HospiMedica [online]. 2013-09-04 [cit. 2013-12-09]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294748071/hormone_levels_in_hair_correlate_with_h eart_failure.html

Klíčová slova: Kortizol; Testosteron; Vlasový biomarker; Stres; Srdeční selhávání Keywords: Cortisol; Testosteron; Hair biomarker; Stress; Heart failure Drábková


37

Tips and tricks – Cave Významné i zajímavé novinky o superpatogenu Clostridium difficile Údaje, dosud a již téměř tradičně zveřejňované o stále se zvyšujícím výskytu infekcí GIT obtížně eradikovatelným kmenem Clostridium difficile (dále CD) se připisovaly především nozokomiálním nákazám, přenášeným a rozšiřovaným zdravotnickými pracovníky. Výskyt na lůžkových pracovištích intenzivní péče byl a dosud je považován za ukazatel nedostatečných opatření hygienického režimu a je velmi nepříznivě hodnocen při auditech profesionální kvality. V současné době se mění a zpřesňují poznatky a navrhují se nové postupy pro kolonizované pacienty i pro klinicky manifestní infekce CD. Studie a výsledky

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) provedla analýzu u 10 342 zjištěných a nahlášených případů ve 111 nemocnicích a ve 310 pečovatelských zařízeních. Zjistilo se, že 75 % pacientů bylo kolonizováno CD již v době příjmu do nemocnice. Téměř 94 % z těchto případů bylo nějakým způsobem propojeno se zdravotní péčí – s předchozími ambulantními návštěvami, s hospitalizací, s pobytem v kolektivních zařízeních s pečovatelskou službou. Pouze 25 % pacientů se stalo aktivními nositeli CD v tom zařízení, kde bylo vyšetření indikováno z důvodů klinického podezření na infekci, a CD kmen byl identifikován. Z výsledků vyplývá, že je třeba na asymptomatickou kolonizaci pomýšlet daleko častěji, vyšetřit rizikové pacienty a zajistit pro ně režim, který ochrání daného pacienta, spolupacienty i ošetřující personál. Clostridium difficile a novinky

Fidaxomicin – nové antianaerobní antibiotikum – byl schválen pro klinické užití. Je finančně velmi náročný. Jeho účinné působení u dlouhodobě infekčních, opakovaně kolonizovaných pacientů s exacerbacemi je jeho hlavní indikace. Dosud, tj. již od roku 1978 se indikoval především vankomycin; jeho nezpochybnitelný přínos byl prokázán již v úvodní klinické studii u 16 pacientů Nyní byl vankomycin srovnáván s fidaxomicinem v souboru 1200 pacientů – léčebná účinnost byla 88 % versus 86 %, exacerbace byly po fidaxomicinu méně časté - 15 % versus 25 % a proti opakované exacerbaci byl fidaxomicin účinnější – ve 36 % versus 20 % po podávání vankomycinu. Pravděpodobným mechanismem je menší narušení mikrobiomu kolon po fidaxomicinu. Diagnostika CD čichem

Smyslové zkušenosti ošetřujících sester svědčí o tom, že čichem identifikují podle osobitého celkového pachu pacienta nebo z pachu jeho stolice přítomnost CD jako vyvolávajícího patogenu. To nelze průkazně vyjádřit podle EBM nebo EBN požadavků v rozsáhlých objektivních studiích. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

38

Uvedené zkušenosti ale iniciovaly zapojení psů do této diagnostiky, protože mají až 300x vyšší citlivost čichu s možností přesné identifikace. Výzkum se v tomto směru zaměřil na plemeno bíglů v Nizozemí. Psi byli vycvičeni na čichovou identifikaci o-kresolu – fenolové sloučeniny, vznikající fermentací tyrozinu, který je zdrojem pachu při přítomnosti CD. Vycvičený pes u pozitivního pacienta usedl – úspěch byl jednoznačně potvrzen v heterogenním souboru; v něm bígl identifikoval přesně 30 pacientů; u nich byl CD objektivně prokázán podle přítomnosti specifického klostridiového toxinu. U 270 negativních pacientů neměl vycvičený pes rovněž žádný nesprávný výsledek. Ve 25 případech z předložených 30 pozitivních pacientů bígl správně identifikoval pacienta s CD již při vstupu do nemocničního pokoje s 83% úspěšností a nespletl se u 265 z 270 negativních testovaných pacientů při vstupu již do jejich pokoje. Myšlenka je podnětná – vyčenichávající psi (sniffing-out) se používají velmi často a spolehlivě v drogové problematice. Chirurgické léčebné intervence při CD infekcích

Historicky byla při nezvládnutelné kolitidě a toxickém megacolon s CD infekcí indikována i mutilující kolektomie. Měla za cíl ochránit a vyléčit nejen daného pacienta, ale zabránit riziku epidemických výskytů této klostridiové infekce. Snaha o méně invazivní chirurgické intervence vedla chirurgy (Neal, Pittsburgh, 2011) k indikaci terminální ileostomie s následnými lavážemi kolon roztoky s vankomycinem. Mortalita se v souboru 42 pacientů snížila na 19 % v porovnání s 50% pooperační mortalitou po předchozích kolektomiích. Transplantace stolice

Postup byl poprvé empiricky zahájen již v roce 1958 a šíře byl užíván již od časných 80. let minulého století. Indikuje se nyní při opakovaných relapsech infekcí kolon kmenem CD. Metaanalýza 30 případů vykázala 85% úspěšnost při minimální morbiditě. FDA dokonce zařadila takto připravenou stolici jako lék. Je snaha neužívat přímo transplantaci stolice od osoby blízké, která s pacientem sdílí denní styk ve stejném prostředí, s obdobnou stravou. Nyní se připravují vzorky labroatorně a personalizovaně. Je nejvhodnější laboratorně vykultivovat mikrobiomy ze stolice co nejbližší kolon pacienta a pomnožené kultury poté podávat. Postup neznamená probiotickou léčbu, nemá na ni vazbu. Klinické studie byly zahájeny s poměrnou úspěšností. BARTLETT, J.G. 5 Important Developments in C. difficile Management. Medcape [online]. 2013-08-26 [cit. 2013-12-09]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/809238


39

CHANT, I. A New Movement. This researcher´s fake-poop project could save your life. Popular Science [online]. August 2013, s. 34 [cit. 2013-12-09].Dostupné z: http://static.tumblr.com/umiwskk/6y6msctsq/psc0813_hl_qa.3.0.pdf

Klíčová slova: Cl. difficile; Fidaxomicin; Vankomycin; Transplatace stolice; Pachová diagnostika – čenichající psi Keywords: C. difficile; Fidaxomicin; Vancomycin; Stool transplantation; Odor diagnosis – sniffingout dogs Drábková

Superpatogeny – Klebsiella pneumoniae a karbapenemázy Za superpatogeny se považují rezistentní, gramnegativní kmeny, vybavené karbapenemázami. Vedoucí roli má Klebsiella pneumoniae. Její rezistence vůči karbapenemům vzrostla z 0,1 % v roce 2001 na 4,5 % v roce 2010. Vzrůstající prevalenci v rezistenci má skupina Enterobacteriaceae – vzrostla v poslední době čtyřnásobně. Největší zvýšení zaznamenala uvedená Klebsiella (dále KPC). KPC může kolonizovat střeva asymptomaticky; při snížené imunitě snadno pronikne a osídlí např. centrální žilní katétry. V současné době ani karbapenemy nebo cefalosporiny nejsou již účinné a kolimycin, polymyxin B a tigecyklin také nemusí k pokrytí samostatně postačovat. Riziko letální sepse je 40 – 50 %. Často jsou jí pacienti kolonizováni opakovaně a/nebo postihuje dlouhodobě hospitalizované pacienty. Nejvhodnější je izolace pozitivních, kolonizovaných, infekčních pacientů. Pacient je speciálně označen při překladu, při propuštění; při znovupřijetí je již od začátku izolován. Personál pečující o uvedeného pacienta má jednorázový empír, rukavice a dbá na pečlivé mytí rukou. Kolimycin, tigecyklin, a amikacin se speciálně rezervují pro tyto pacienty. Masivní erupce infekcí Klebsiella pneumoniae

Jedna z nejobtížnějších a nejnáročnějších erupcí infekce superpatogenem KPC ve velké nemocnici (Bethesda, USA) v červnu 2011 postihla současně 19 pacientů a sedm z nich zemřelo. Původcem – zdrojem byla 43letá žena, nositelka rezistentní KPC s plicním onemocněním, která byla přeložena z nemocnice v New Yorku. Její kolonizace a rezistence byla známa. Byla ošetřována v izolaci, v přísném bariérovém režimu. Tři týdny po jejím propuštění u jednoho z onkologických pacientů a 10 dnů poté u dalšího pacienta s imunodeficitem se rozvinula infekce daným KPC kmenem. Všichni pacienti byli vyšetřováni rektálními odběry, byla zavedena striktní izolace, byl sprejován peroxid vodíku v daném prostoru i na plochách. Poslední nosič byl identifikován v prosinci 2011. Pro některé z infekčních pacientů byla nutná dokonce kombinace antibiotik kolimycin + gentamicin + tigecyklin. Taktika vyžadovala sledování a monitorování jejich nežádoucích účinků, jako je nauzea, zvracení, známky nefrotoxicity, markery pankretitidy. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

40

Rizikovým superpatogenem je i zlatý stafylokok, rezistentní vůči meticilinu a penicilinovým skupinovým derivátům - MRSA. Zde je však širší možnost volby: linezolid, trimetoprim/sulfametazol, klindamycin. K dalším rezistentním superpatogenům se řadí kmeny Enterobacter a Escherichia coli – tzv. bakteriální „noční můry“ se 40% mortalitou. Základem je prevence přenosu, kontrola ATB politiky; nicméně i tato taktika se co do úspěchů považuje za „běh na dlouhou trať“. BLUM, K. In Ranking of Superbugs, Klebsiella Takes the Lead. Pharmacy Practice News [online]. April 2013, roč. 40 [cit. 2013-12-09].Dostupné z: http://www.pharmacypracticenews.com/ViewArticle.aspx?d=Clinical&d_id=50&i=April+2013&i_id=950&a_ id=22974

Klíčová slova: Nozokomiální nákazy; Superpatogeny; Klebsiella pneumoniae Keywords: Nosocomial infections; Superpathogens; Klebsiella pneumoniae Drábková

Rezistence vyvolavatelů nozokomiálních nákaz na antibiotika dosahuje v USA krizových údajů Studie a výsledky

Výzkumný tým v Los Angeles provedl v letech 2009 – 2012 multicentrickou analytickou studii, zaměřenou na klíčové patogeny vyvolávající velmi závažné nozokomiální infekce v USA na ICU i na non-ICU nemocničních pracovištích. Výzkum byl specificky zaměřen na rezistenci na cefalosporiny třetí generace (rezistenci na jejich představitele ceftazidim) a na rezistenci na karbapenemy (představitel imipenem). Studie zaznamenala daleko vyšší čísla rezistence, než kterou zveřejnil oficiální bulletin CDC (Centers for Disease and Prevention – Atlanta, USA) za rok 2008. Acinetobacter baumannii vykázal rezistenci na karbapenemy až v 50 %, zatímco v roce 2008 byl údaj o rezistenci pouze 11 %. Escherichia coli v roce 2008 byla rezistentní vůči třetí generaci cefalosporinů v 5 %, ale tento údaj ve studii se pohyboval již v pásmu 7 – 11 %. Klebsiella sp. byla v roce 2008 rezistentní vůči třetí generaci cefalosporinů přibližně v 15 %, údaje studie svědčily o nárůstu rezistence na 20 – 27 %. Výsledky např. prokazují, že léčba nemocničních uroinfekcí i dalších infekcí karbapenemy je v případě vykultivovaného patogenu Acinetobacter baumannii obsoletní, protože kmeny jsou rezistentní v 7 - 11 % případů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

41

Závěry

Žádné ze současných vyvíjených a prověřovaných antibiotik nebude v budoucnosti jako monoterapie schopné tyto kmeny při vícečetném výskytu léčebně zvládnout. Je třeba významně rozšířit hledání a vývoj nových antibiotik, i když bude ekonomicky náročné a nákladné. Jinak hrozí postantibiotická éra, kdy nozokomiální infekce nad pacienty naprosto převládnou. Nosocomial Antibiotik Resistence Higher Than Previous Estimates. HospiMedica [online]. 2013-08-14 [cit. 2013-12-10]. Dostupné z: http://www.hospimedica.com/critical_care/articles/294747712/nosocomial_antibiotic_resistance_higher_ than_previous_estimates.html

Klíčová slova: Nozokomiální infekce; Rezistence na antibiotika; Rizikové patogeny Keywords: Nosocomial infections; Antibiotik resistence; Risk pathogens Drábková

Zdravotníci jako zdroje a šiřitelé velkých erupcí nemocničních nákaz? Je obecně přijatým poznatkem, že se zdravotnický personál může stát zdrojem i šiřitelem potentních patogenů a tím i příčinou náhlé erupce a rozšíření multirezistentních až panrezistentních kmenů a příslušných nemocničních nákaz (dále NN). Přenos umožňují a velmi usnadňují asymptomatičtí, kolonizovaní zdravotníci. Tyto jevy, procesy a řetězce jsou ale neúplně a nezcela systematicky prostudovány. Studie a výsledky

Autoři z centra Institute for Hygiene and Environmental Medicine, Charité, Berlin se věnovali v červnu 2010 světové databázi (Worldwide Outbreak Database) a PUBMED a zpracovali 2900 erupcí NN a z nich publikace uvedené v angličtině, němčině a francouzštině o 152 erupcích nozokomiálních nákaz způsobených zřejmě zdravotníky především z oborů chirurgie, neonatologie a gynekologie. Za velké erupce byly považovány náhlé NN na vymezeném zdravotnickém pracovišti, když počet manifestně infekčních pacientů převýšil medián nebo byl v úrovni mediánu ze všech popsaných nemocničních nákaz. Nejčastější infekce byly rané, infekce hepatitidou B a septické výsevy. Zastoupení patogenů: virus hepatitidy B (27), Staphylococcus aureus (49), Staphylococcus pyogenes (19) způsobilo 59 erupcí, tj. vyskytlo se jako zdroj ve 41,5 % od lékařů a při 56 erupcích (39,4 %) bylo způsobeno sestrami. Přenos byl nejčastěji přímým kontaktem. Chirurgická a dětská oddělení zaznamenala relativně menší počty případů v porovnání s gynekologickými pracovišti. Pokud byla věnována systematická pozornost chronickým nositelům patogenů ze strany zdravotníků, byl výskyt erupcí nozokomiálních nákaz omezenější. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

42

Výskyt se v souhrnu prokázal jako poměrně nízký až sporadický a nezavdal důvod k systematickému prověřování zdravotnického personálu. Pouze na pracovištích s opakovanými erupcemi je třeba věnovat ošetřujícímu týmu lékařů a sester systematickou pozornost. DANZMANN, Lisa, Petra GASTMEIER, Frank SCHWAB a Ralf-Peter VONBERG. Health care workers causing large nosocomial outbreaks: a systematic review. BMC Infectious Diseases [online]. 2013, roč. 13, č.1, s. 98[cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1186/1471-2334-13-98. Dostupné z: http://www.biomedcentral.com/14712334/13/98

Klíčová slova: Nemocniční nákazy; Nemocniční erupce nákaz Keywords: Nosocomial infections; Nosocomial infectious outbreaks Drábková

Železo v i.v. podání sníží sice potřebu podání krevních převodů, ale pravděpodobně zvýší vznik infekcí Metaanalytická studie ze 72 randomizovaných klinických studií se souborem více než 10 000 pacientů si dala za cíl srovnat nitrožilní podávání přípravků železa s jejich perorálním podáváním a s pacienty zcela bez samostatného podávání železa v různých klinických oborech a s jednotným triggerem prahu hemoglobinu pro indikaci krevního převodu. V 59 studiích, zaměřených na koncentraci hemoglobinu, se zjistilo významné zvýšení jeho hodnoty až o 6,5 g/l. Ve 22 studiích byl konstatován pokles indikace krevního převodu (RR 0,74) a to zejména v případech, kdy bylo do léčby anemie připojeno podání erytropoetinu. I.v. podávání přípravku železa bylo však spojeno s významně zvýšeným výskytem infekcí (RR 1,33). Výsledky však nejsou považovány za plně přesvědčivé a další klinické studie s jednotným protokolem jsou velmi vhodné. LITTON, E., J. XIAO a K. M. HO. Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ [online]. 2013-08-15, roč. 347, aug15 1, s. f4822-f4822 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1136/bmj.f4822. Dostupné z: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.f4822

Klíčová slova: Anemie, Přípravky železa i.v., Krevní transfuze; Nozokomiální infekce Keywords: Anaemia; Iron medicaments i.v., Blood transfusions, Nosocomial infections Drábková


43

Pro širší rozhled – Ad informandum Poučení z Bostonu – zcela soudobé náměty „events medicine“ Bostonský maratón je každoroční maratónský závod v Bostonu ve státě Massachusetts, USA. Závod se pokaždé koná třetí pondělí v dubnu, na takzvaný „Den patriotů“ (vlastenců), který je připomínkou prvního vojenského střetu americké války za nezávislost – bitvy o Lexington a Concord. První maratón, inspirovaný úspěchem maratónského běhu na prvních moderních olympijských hrách v roce 1896 se běžel v roce 1897, což z bostonského maratónu činí nejstarší závod svého druhu na světě. Akce se účastní obvykle více než 1000 zdravotníků během asi šesti hodin, proto tam Bostonská atletická asociace vysílá skupinu vedoucích lékařů – specialistů v oboru sportovní, kardiovaskulární a urgentní medicíny a spolupracuje se zdravotními úřady, záchrannou službou i nemocnicemi tak, aby všude byl dostatek zdravotníků. Podél 42 km dlouhé tratě jsou rozmístěny zdravotnické stany s lékaři, sestrami, zdravotnickými záchranáři a dalšími. Úkolem zdravotnických stanů je poskytnout první odbornou pomoc těm, kteří to potřebují, aby se odlehčilo přetíženým urgentním příjmům místních nemocnic. Obvykle se zde ošetřují drobné potíže a úrazy, ale i závažnější případy jako např. infarkt myokardu, hyponatrémie a hypertermie. Pokud je třeba, jsou pacienti převezeni do nemocnice. Pořadatelé závodu a vedoucí lékaři přistupují k této akci jako „plánovanému hromadnému neštěstí“ a využívají zde možnost otestovat si protokoly postupu při katastrofě a spolupráci záchranných složek, tj. policie, hasičů, zdravotnické záchranné služby, orgánů krizového řízení, nemocnic a státních i federálních úřadů. V pondělí 15. dubna 2013 se v Bostonu konal 117. ročník uznávaného závodu. Avšak ve 14:50 hod. (zhruba v čase 04:09:43 závodu) explodovaly dvě bomby ve skupině diváků u cíle závodu (zhruba 165 m a 13 sekund od sebe), výbuchem byly zabity 3 osoby (dvě ženy 29 a 23 let a osmiletý chlapec) a přes 260 osob bylo zraněno. V souvislosti s útoky vyhlásilo Federální letecké velení bezletovou zónu nad centrálním Bostonem a byly vypnuty mobilní sítě, aby se předešlo případnému odpálení dalších bomb. Bomba byla vyrobená improvizovaně z tlakového hrnce, s náloží obalenou hřebíky a skobami, a umístěna v černém nylonovém batohu. Během krátké doby se počáteční panika v místě výbuchů změnila v záchrannou akci, okolní přihlížející většinou běželi na pomoc poraněným, místo aby z místa neštěstí utíkali. Policisté a pracovníci zdravotnické záchranné služby (ZZS) se na místo dostavili velmi rychle. Klíčová stabilizace stavu poraněných byla prováděna ve zdravotnickém stanu blízko prostoru cíle. Pacienti byli rychle roztříděni a umístěni do sanitek. Během několika minut už první sanitky začaly nejzávažněji poraněné oběti převážet do blízkých nemocnic. Do 45 minut byl z místa neštěstí odvezen poslední poraněný. Každé z městských trauma center dostalo zhruba stejný počet těžce poraněných pacientů, žádný pacient převezený do nemocnice nezemřel 2. Když došlo k bombovému útoku, byl zdravotnický stan A poblíž cílové pásky rychle přeměněn z ošetřovny závodníků ve shromaždiště raněných, kde pracovníci ZZS zahájili třídění poraněných, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

44

rychlé ošetření a přenášení pacientů do sanitek. Okolo stojící diváci a dobrovolní zdravotníci prováděli život zachraňující zákroky, např. přikládání škrtidel pro zastavení masivního krvácení. Jedním z důležitých poučení z vojenských akcí v Iráku a Afghánistánu byl právě poznatek, že rychlé přiložení škrtidla u ran po výbuchu náloží významně snížilo počet zemřelých vlivem vykrvácení při poranění končetin. Přestože u civilních poranění se škrtidlo používá jen vzácně, bostonská ZZS má toto vybavení a procvičuje postupy při masivním krvácení již řadu let. V poslední době započaly přípravy na hromadné střelné poranění přizpůsobením vojenských postupů (Tactical Combat Casualty Care). Ihned po explozi mobilizovala bostonská ZZS také jako posilu rozsáhlou síť soukromých dopravců. Na operačním středisku ZZS spolupracoval dispečer s lékařem při koordinaci rozmisťování pacientů v kritickém stavu (tříděných jako „červení“) do nemocnic. Operační středisko koordinovalo veškerý transport pacientů do nemocnic. Prvních 30 „červených“ pacientů bylo vytříděno, ošetřeno a rozvezeno do nemocnic během 18 minut po explozi. Bostonské nemocnice se také poučily z mezinárodních zkušeností. Jak rychle vytvořit ošetřovací kapacity pro pacienty z hromadného neštěstí v dnešní době přeplněných urgentních příjmů a plné obložnosti nemocnic. Zkušenosti z jiných měst ukázaly, že je třeba tento problém řešit. V době útoku měly nemocnice plné operační programy a většina urgentních příjmů byla vytížena. Massachussettská všeobecná nemocnice (MGH) přijala v rychlém sledu 5 těžce poraněných pacientů na svůj již plný urgentní příjem, avšak po krátkém zhodnocení jejich stavu a resuscitaci bylo všech 5 pacientů postupně odesláno na operační sály v rámci asi 8 minut. To bylo možné pouze díky předem připraveným plánům na rychlý přesun většího počtu pacientů do okolních chodeb, kde v péči pokračovaly další týmy lékařů, a díky plánům na rychlou připravenost operačních sálů zastavením plánovaných operací a přivoláním dalšího personálu. Celkem MGH přijala 31 pacientů během asi 1 hodiny, ale mohla by přijmout v případě nutnosti i více poraněných. Taková odezva by nebyla možná bez předem připravených plánů, kde se počítalo s touto potřebou ošetřovací kapacity 2. Průběh hromadného příjmu popisují také autoři Women´s Hospital - BWH:

3

z další bostonské nemocnice Bringham and

Ráno v 8 hodin podle každoročního protokolu pro Den patriotů vedoucí lékař urgentního příjmu BWH uvedl do chodu urgentní operační středisko. Ve 14:49 sloužící sestra stanice Alfa (jedné ze čtyř 14lůžkových stanic urgentního příjmu) kontrolovala obsazenost celého oddělení. Bylo plné: 47 pacientů na lůžkách, 6 pacientů v hale, 6 dalších v čekárně a 4 pacienti v prostoru třídění. O patro níže zjišťovala staniční sestra obsazenost operačních sálů: ve 30 ze 42 OP sálů se operovalo, dalších 8 sálů bylo připraveno a na operaci čekali 4 pacienti. Dalších 15 operací bylo ještě pro toto vytížené pondělí plánováno. Ve 14:50 došla přes radiové spojení z operačního střediska hasičů a ZZS zpráva o výbuchu. Ve 14:54 volalo operační středisko přímou linkou na stanici Alfa a oznámilo hromadný příjem pacientů kvůli dvěma výbuchům. Vedoucí lékařka stanice Alfa, která má zkušenosti z lékařské mise Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

45

po zemětřesení na Haiti (2010) i z řízení nácviku hromadného příjmu, spolu se staniční sestrou a krizovým managerem rozhodovala o dalším postupu. Vyhodnotili situaci na urgentním příjmu a začali přípravy na příchod pacientů. Prvním úkolem bylo uvolnit oddělení pro nové pacienty. Bostonské Informační centrum komise pro zdravotnictví sdělilo, že nemocnice BWH by měla přijmout 8 poraněných. Proto byl aktivován Kód Amber, tj. celonemocniční traumatologický plán. Vedoucí lékař, který se v říjnu 2012 účastnil semináře ke krizovému řízení, připomněl, že je třeba myslet i na ohrožení nebezpečnými látkami. Jak přicházely další zprávy – požár v knihovně JFK, další nalezené nálože - krizový manager si vzpomněl na útoky v Bombaji v roce 2008, kde po útoku následovala střelba jako nezdařený útok na nemocnici, kam byli přivezeni poranění. Vyslal proto bezpečnostní službu, aby uzavřela nemocnici a aby připravila dekontaminační jednotku. Na stanici Alfa zajistil vedoucí lékař odd. psychiatrie umístění 8 pacientů čekajících na lůžko buď v rámci vlastních kapacit nebo převozem do jiné nemocnice. S každým pacientem promluvil, uklidnil jednoho z nich, který považoval vzniklé události za součást svého bludu a spolupracoval se sociálními pracovníky, aby se zjistily psychosociální potřeby pacientů i jejich rodin. Týmy z interního oddělení přispěchaly a pomáhaly přesunout stávající pacienty z urgentního příjmu na další oddělení. Traumatologové, anesteziologové a ortopedi se na urgentním příjmu nahlašovali a začaly se vytvářet multidisciplinární týmy. Ve 14:59 začal tým pracovníků stanice Bravo připravovat oddělení na hromadný příjem. Neurolog se vzhledem k situaci postaral o pacienta v kritickém stavu s thalamickým krvácením. Vedoucí ošetřovatel, bývalý major v armádě USA, který zažil nouzovou situaci s nedostatkem chirurgického materiálu i zdravotníků v Hondurasu při hromadném výskytu poraněných, volal na operační sály a požádal o další doplnění zásob. V 15:08 dorazil první pacient z místa útoků. Během další půlhodiny přijala nemocnice 19 pacientů. Pacienti byli na příjmu prohlédnuti týmy zdravotníků od hlavy k patě, aby se zjistila zjevná i skrytá menší poranění. Na všech čtyřech stanicích urgentního příjmu (UP) se prováděla resuscitace, intubace, podávaly se masivní krevní transfúze, infúze tranexamové kyseliny. Pět z těchto 19 pacientů potřebovalo urgentní chirurgický zákrok. Na stanici Bravo v pokoji č.38 resuscitoval lékařský tým starého muže, stejně jako častokrát během nočních služeb v minulosti. Pacient dostal warfarin a byl v hemoragickém šoku, šlo o komplikovanou otevřenou zlomeninu pravého kotníku, popáleniny a vícečetné poranění obličeje. Lékař z urgentního příjmu provedl primární i sekundární prohlídku, traumatolog přiložil škrtidlo na pacientovo pravé stehno kvůli zástavě krvácení. Další lékař UP pacienta intuboval. Plastický chirurg prováděl laterální kantotomii, sestra zavedla transfúzi krve a čerstvé zmrazené plazmy. V 15:15 se sešel vedoucí lékař operačních sálů s vedoucím traumatologem a ortopedem, aby koordinovali přesun pacientů přímo na operační sály, přičemž se vyhnuli předoperačním prostorám stejně jako při cvičení odezvy na letecké neštěstí na Loganově letišti v roce 2007.


46

V 15:30 prohlédl hrudní chirurg prostory stanice Bravo a rozdělil úkoly chirurgickému personálu, podobně jako před 15 lety v Izraeli po bombových útocích na autobusy. Mezi 15:39 a 16:38 dorazilo dalších 7 pacientů postižených při útocích. V 15:45 vedoucí ortoped přijal 33letého muže se rozdrcenými končetinami, kvůli krvácení měl pacient oboustranně přiložena škrtidla, tento pacient pokračoval přímo na operační sály. Lékař zvolil postupy podle zkušeností z nemocnice Massachusetts General Hospital, kde operoval pacienta s obdobným poraněním končetin při autonehodě. Na OP sále bylo nutno amputovat dolní část pravé končetiny, provést debridement rozsáhlého poranění měkkých tkání na levém stehně, vyjmout z ran střepiny, velké kusy kovu, hřebíky a projektily. Poranění byli přiváženi několik dalších hodin. Celkem bylo ošetřeno 39 poraněných ve věku od 16 do 65 let. Urgentní chirurgické ošetření potřebovalo 9 pacientů, šlo o otevřené zlomeniny, nutné amputace, devaskularizaci končetin, popáleniny a odstranění střepin z ran. V řadě případů byly operace prováděny opakovaně kvůli vyčištění ran od nečistot, odstranění nekróz, stabilizaci fraktur a provedení plastiky u chybějící tkáně. Dále bylo nutno provést vaskulární rekonstrukce nebo fasciotomie končetin, přiložit externí fixátor. Tyto komplexní postupy si vyžadují pečlivé plánování a koordinaci napříč všemi chirurgickými obory. Čtyři pacienti stále zůstávají hospitalizováni (publikováno 1.5.2013). Řada pacientů byla ošetřena kvůli méně závažným poraněním, jako je ušní barotrauma a povrchové poranění střepinami. Tito pacienti se mnohem více zajímali o stav ostatních obětí než o svá poranění. Za těchto mimořádných okolností pracovaly lékařské týmy úspěšně, jako součást zavedených týmů prováděli nacvičené postupy. Týmy na mimořádnou situaci reagovaly tak, jako by šlo o běžnou rutinu. Zdravotnická odezva byla částečně ovlivněna neobvykle vysokým počtem podílejících se fakultních nemocnic a traumatologických center: v Bostonu je 6 nemocnic určených jako traumacentrum pro dospělé nebo pro děti a všech 10 místních nemocnic spolupracuje s některou ze tří zdejších lékařských fakult. I to bylo v dané situaci výhodou, navíc cíl závodu byl v centru města a přibližně stejně vzdálen od většiny nemocnic. Chvála za rychlou a účinnou odezvu na bostonský útok je zasloužená. Bylo zachráněno mnoho lidských životů. Je však třeba za čerstvé paměti analyzovat průběh události a vzít si z něj poučení do budoucna. Úřední zpráva bude v příslušném čase jistě zpracována, ale již dnes je možné nabídnout počáteční poznatky 1. Za prvé, zřetelně nízká mortalita následkem útoku (1 %) je částečně zásluhou kvalitní lékařské péče, podílí se na tom ale dalších 6 faktorů, které pomohly úspěšnému zásahu záchranářů: Bombový útok byl proveden při velké sportovní události, při jejíž organizaci pomáhalo velké množství policistů, bezpečnostních služeb i osádek zdravotnické záchranné služby, takže řada těchto záchranářů byla přímo na místě v době útoku.


47

Šlo o den konání závodu, mimo jiné státem vyhlášený volný den, je pravděpodobné, že chirurgická a další klinická pracoviště nebyla plně vytížena. Útok byl proveden krátce před střídáním služeb v nemocnicích v 15:00, v práci byli všichni administrativní pracovníci a dvě služby zdravotníků. K výbuchu došlo ve městě, které je sídlem sedmi traumatologických center a řady nemocnic světové úrovně. Bostonská ZZS svědomitě distribuovala pacienty do nemocnic rovnoměrně, takže každá z nich dostala zvládnutelná počet pacientů. Útočníci odpálili své bomby s relativně nízkou účinností venku. Exploze v uzavřeném prostoru, tedy v budově, v autobuse nebo ve vlaku, by způsobila více primárních poranění blastických, tj. způsobených tlakovou vlnou po výbuchu (např. blastická plíce), Tím, že nedošlo ke zřícení budov, nenastal problém s vyproštěním obětí. Přestože většina zdravotníků v USA se v praxi s léčbou poranění po bombovém útoku nesetkala, zkušenosti vojenských chirurgů, lékařů urgentní medicíny a sester z Iráku a Afghánistánu již ve značné míře pronikly mezi odborníky v oblasti traumatologie. Řada zdravotníků v Bostonu se také poučila o základech péče o blastická poranění a o možných hrozbách. V roce 2009 pořádal Rich Serino, tehdejší ředitel ZZS v Bostonu a nynější náměstek ředitele Federální agentury pro krizové řízení (FEMA), první celoměstskou konferenci „Příběhy našeho města“. Na této konferenci přednášeli lékaři z Indie, Španělska, Izraele, Velké Británie a Pákistánu o léčbě poranění po teroristickém útoku, o povaze blastických poranění, systému třídění pacientů a dalších zkušenostech záchranářů. Přednášky vyslechlo více než 750 bostonských zdravotníků. Za druhé, fotografie pořízené krátce po bombovém útoku svědčí o tom, jak významnou roli při prvotní odezvě na hromadné neštěstí hrají očití svědkové události. Místo aby prchali z místa výbuchu, závodníci si svlékali trička a použili je jako škrtidla nebo se snažili zastavit krvácení pomocí přímého stlačení cév. Další diváci odstraňovali ochranné mantinely, aby se usnadnil přístup k poraněným a urychlil jejich odvoz do nemocnic. Diváci a závodníci se zdravotnickým výcvikem začali s tříděním poraněných. Tito stateční civilisté byli skutečnými záchranáři v první linii. Za třetí, zdánlivě spontánní odezva v nemocnicích tam neprobíhala náhodou. Cílem kvalitně připraveného traumatologického plánu je dát předem promyšlený rámec průběhu záchranných prací. Zkušenosti ukázaly, že tento rámec je nutný pro zajištění koordinované odezvy při náhle vzniklém hromadném neštěstí. Bostonští zdravotníci reagovali adekvátně právě proto, že se předem zabývali zvažováním postupu při těchto mimořádných situacích. Ti, kteří takto připraveni nebyli, byli alespoň tak inteligentní, že pracovali podle pokynů těch připravených. Právě tak má fungovat zaběhnutý trauma plán. Není však jasné, zda by vše podobně probíhalo i v jiných městech v USA, kdyby se tam stala podobně závažná situace. Na rozdíl od Izraele, kde mají velké zkušenosti s teroristickými bombovými útoky, až příliš nemocnic v USA nepovažuje za nutné připravovat se na katastrofu předem. Izraelský systém klade důraz na celostátní koordinaci, standardní ošetřovací protokoly, stálý přehled o ošetřovací kapacitě, snaží se vyhnout nadbytečné personální obsazenosti Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

48

urgentního příjmu, pacienti jsou převáženi do vhodných nemocnic podle typu a závažnosti poranění a často se provádí velmi důkladná cvičení. Za čtvrté, účinná odezva v Bostonu dokazuje význam celospolečenského systematického přístupu ke krizové připravenosti. V prvých letech po útoku 11. září (2001) a následujících antraxových útocích bylo krizové řízení příliš úzce zaměřeno na bioterorismus a zbraně hromadného ničení. V poslední době je volen mnohem flexibilnější přístup, hledící na různé typy ohrožení (all-hazard), jak uvádí i Národní bezpečnostní strategie pro zdravotnictví vydaná Ministerstvem zdravotnictví (DHHS) v roce 2009, zpráva Ministerstva pro vnitřní bezpečnost z roku 2010 i monografie Centra pro kontrolu chorob a prevenci (CDC) věnovaná ošetřovací kapacitě při teroristickém bombovém útoku (vydaná 2007, aktualizovaná 2010). Nejlepší cestou pro přípravu nemocnic je pevný finanční základ pro poskytování zdravotní péče v běžném provozu. Národní zdravotní program ministerstva zdravotnictví USA, dotovaný z federálních fondů (347 mil. USD) nemůže nijak ovlivnit zdravotnický průmysl (roční obrat 2,8 bilionů USD), tak ekonomika nefunguje. Proto je zásadně důležité, aby základem připravenosti nemocnic byla každodenní rutina. Při hodnocení záchranných prací v Bostonu nestačí jen říci, že reakce na útok byla dobrá; je třeba pochopit, proč tomu tak bylo. Jinak se mnozí občané, zdravotničtí pracovníci či úředníci mohou mylně domnívat, že je jedno, jestli je na urgentních příjmech dost personálu a že nevadí, pokud se neprovádějí cvičení a nejsou připraveny trauma plány, protože zdravotníci v nemocnicích jednoduše „situaci zvládnou“. To by však byl velmi riskantní předpoklad. Fakt, že k více ztrátám na životech už nedošlo, není jen důkazem mimořádné zdatnosti a statečnosti dobrovolníků i profesionálních zdravotníků. Jak uvádí autoři Kellermann a Peleg, úspěšná odezva zdravotníků byla možná díky předešlým přípravám a plánování a (snad ještě více) díky prováděným cvičením. Již více než 10 let zdravotníci v Bostonu, podobně jako v dalších městech, neustále propracovávali plány na zvládnutí hromadných neštěstí. Pravidelnými rešeršemi odborné literatury získávali poučení z řešení katastrof ve světě. V letech 2008 a 2009 se v Bostonu konala dvě symposia zaměřená na plánování postupu a zvládání následků teroristických bombových útoků, spolufinancovaná Centrem pro kontrolu chorob (CDC) a Fakultou veřejného zdraví Harvardské univerzity. Přednášející z Londýna, Madridu, Bombaje a Izraele zde informovali o svých zkušenostech s hromadným výskytem poraněných po těchto útocích. Přednášející popisovali obvyklé problémy jako zvládnutí prvotního chaosu po explozi nebo koordinaci předávání informací mezi záchrannými složkami a institucemi. Hovořili o obtížích při rychlém třídění a vhodně volené distribuci pacientů do nemocnic. Zdůraznili i složitou situaci těchto nemocnic způsobenou velmi krátkou dobou na přípravu příjmu. Krizoví manažeři a vedoucí lékaři v Bostonu využili tyto poznatky při přípravách na mimořádné situace i speciální akce, jako byl i Bostonský maratón.


49

1. KELLERMANN, Arthur L. a Kobi PELEG. Lessons from Boston. New England Journal of Medicine [online]. 2013-05-23, roč. 368, č. 21, s. 1956-1957 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMp1305304. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1305304

2. BIDDINGER, Paul D., Aaron BAGGISH, Lori HARRINGTON, Pierre D'HEMECOURT, James HOOLEY, Jerrilyn JONES, Ricky KUE, Chris TROYANOS a K. Sophia DYER. Be Prepared — The Boston Marathon and MassCasualty Events. New England Journal of Medicine [online]. 2013-05-23, roč. 368, č. 21, s. 1958-1960 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMp1305480. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1305480

3. GORALNICK, Eric a Jonathan GATES. We Fight Like We Train. New England Journal of Medicine [online]. 2013-05-23, roč. 368, č.21, s. 1960-1961 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMp1305359. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1305359

Překlad a výběr článků z časopisu New England Journal of Medicine byl proveden se souhlasem Massachussetts Medical Society. Klíčová slova: Boston City Marathon; Medicína katastrof; Medicína velkých akcí Keywords: Boston City Marathon; Disaster medicine; Events medicine Neklapilová

Ve zdravotnickém stanu na Bostonském maratónu Někteří dobrovolníci pracovali ve zdravotnickém stanu už tradičně, jedna ze sester dokonce již 25x. Stan měl sloužit závodníkům, kterým bylo nevolno, ale i divákům se zdravotními problémy, dehydratací apod. V okamžiku výbuchu zdravotníci nejprve nevěděli, co se děje a co by měli dělat. Nejprve platil příkaz „zůstat u svých pacientů“. Když se upřesnilo, že jde o bombový útok, zjišťovali někteří, jak by mohli pomoci, neměli však vybavení a většinou ani zkušenosti s péčí o těžké úrazy. Když lékaři ze stanu dorazili na místo výbuchu, zjistili, že první pomoc už tam poskytují lékaři a záchranáři ze ZZS, nezranění závodníci i diváci. Pomáhali také ošetřovat tím, co měli k dispozici. Řada lidí byla ošetřena i přímo ve stanu. První pacientka přinesená sem na nosítkách utrpěla traumatickou amputaci obou končetin a silně krvácela. „Nikdo mě za studií a první praxe nepřipravil na takovou drsnou surovou situaci. Pochopil jsem teprve zde, jak moc může člověk trpět,“ píše o svých dojmech mladý lékař. Další pacienti měli v ranách plno kovových střepin, jednomu z otevřené rány na stehle vyčnívala zlomená kost. Pacienti na nosítkách naplnili stan. Nebyli zde traumatologové ani vybavení pro krevní transfúze, škrtidla už byla přiložena a také byla provedena kardiopulmonální resuscitace. Někteří pacienti potřebovali suturu, dlahu a obvaz. Zdravotníci postupně ošetřovali lehčí poranění, těžké případy byly mezitím odváženy sanitkami do nemocnic a na operační sály. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

50

Praktický lékař mezi dobrovolníky ve stanu později vyprávěl o pocitech bezmoci, když neuměl pomoci tak těžce poraněným. Místo ošetřování se jim díval do očí, bral je za ruce a říkal jim, že je lékař, že tam bude s nimi a že se jim dostane pomoci. JANGI, Sushrut. Under the Medical Tent at the Boston Marathon. New England Journal of Medicine [online]. 2013-05-23, roč. 368, č. 21, s. 1953-1955 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMp1305299. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1305299

Klíčová slova: City Marathon Boston 2013 Keywords: City Marathon Boston 2013 Neklapilová

Atypické „hromadné neštěstí“ současné doby a bioetika v medicíně Detenční zařízení na Guantánamu a nátlakové, násilné krmení jednoho sta akutních hladovkářů ze současných 166 zadržovaných se stalo podnětem celosvětové diskuse především na politické úrovni a podstatně méně intenzivně na poli medicínské etiky. Jedná se o velmi závažný fenomén, který podstatně přesahuje rámec této konkrétní kauzy; průběh je poučný a podobná situace nezůstane v budoucnosti ojedinělá. Masmédia dramaticky zobrazila nátlakové metody – k jejich praktickému zajištění bylo ke stabilnímu zdravotnickému personálu přiveleno dalších 40 zdravotníků, aby se nátlakové krmení hladovkářů nazogastrickou sondou dalo technicky zvládnout. Indikace, nařízení a postupy oprávněně pronikly i na stránky renomovaných světových medicínských periodik s naléhavými výzvami zhodnotit tyto nové výzvy bioetiky a urgentní medicíny – jejího specifického odvětví „ event medicine“ – medicíny velkých akcí a událostí velmi různého rázu. V historii je občansky, medicínsky i politicky několik odstrašujících případů se smrtí po hladovění, ale i příkladů psychologického zvládnutí vyhrocených situací. U zadržených a vězněných Palestinců v letech 2012 – 2013 se podařilo smírčí vyřešení zlepšenými vězeňskými podmínkami. Podobného kompromisu bylo dosaženo diplomatickým jednáním s hladovkáři v Turecku v roce 2012. Naproti tomu v roce 1981 zemřelo v Severním Irsku 10 hladovkářů z organizace IRA a jejich představitel Bobby Sarns se stal symbolem mučednictví za politicky tzv. spravedlivou věc. Základní současnou myšlenkou je zhodnotit nejen uvedený konkrétní případ a jeho průběh, ale vytvořit jednotné a systémové doporučení pro budoucnost, založit je na společných a jednotných etických zásadách v medicíně, a to nezávisle, zda ve vojenské/neválečné nebo civilní, a dát je mezi požadavky a do kompetencí všech zdravotníků.


51

Historické zkušenosti z obdobných událostí a jejich velmi různorodého řešení se medicínsky sjednotily v deklaraci WMA (World Medical Association) přijatou na Maltě k otázce politicky motivovaných hladovek do té doby zdravých a plně racionálních jedinců. Tematicky navazuje uvedený dokument na současně nejznámější Helsinskou deklaraci, která se analogicky zabývá tématem nepodkročitelných etických požadavků např. při výzkumu na lidských subjektech. Maltská deklarace vyhlásila, že násilné, nátlakové krmení mentálně plně kompetentních hladovkářů nelze hodnotit jako eticky přijatelný postup. Násilné krmení, doprovázené hrozbami, silou, užitím fyzických omezovacích prostředků a týráním je nehumánní, je ponižující a je v kontradikci s lékařskou etikou. Úmyslná hladovka je v těchto případech definována jako mírová politická aktivita na protest proti zadržování, proti podmínkám věznění; není apirorně medicínským problémem postižení zdraví. Na Guantánamu ale od počátku masového zapojení hladovkářů převládla „medikalizace“ problému se zdůvodněním, že jde o speciální sebevražednou formu a že je třeba indikovat i nátlakové až násilné krmení, aby se zabránilo sebepoškozování a zachránily se životy budoucích sebevrahů. Prezident Barack Obama se vyjádřil k problému na Guantánamu dvakrát. Dne 26. dubna 2013 prohlásil, že nechce, aby hladovkáři zemřeli. Ve svém projevu o terorismu 23. května 2013 se k nastalé situaci vrátil s obecnou výzvou vyrovnat se s problémem historicky spravedlivě. V dubnu roku 2013 odborná komise, věnující se léčbě zadržovaných, uzavřela, že násilné krmení plně psychokompetentních a pevně rozhodnutých hladovkářů není přijatelné a musí skončit. Vyzvala vládu k přijetí doporučené a jednotné standardní péče a postupů u hladovkářů – postupů, které budou splňovat požadavky práv občanů a respektovat jejich autonomii, důstojnost a nebudou přikazovat vojenským lékařům a zdravotníkům neetické postupy v kontradikci s jejich profesními etickými kodexy a legislativními normativy. Reakcí vlády na tuto výzvu bylo však vyslání posily 40 zdravotníků a setrvání na dosavadních postupech. Srovnání s pasivní sebevraždou a suicidálním jednáním bylo ale Nejvyšším soudem USA zamítnuto a bylo odmítnuto i světovými organizacemi a společnostmi, které chrání jednotnou biomedicínskou etiku a legislativu. Odborné společnosti i experti poukázali i na nepřijatelnou skutečnost, že se biomedicínské standardy pro civilní a vojenské lékaře liší – že vojenským lékařům lze dát odborný medicínský postup příkazem nadřízeného, byť nezdravotníka a nelékaře a s perspektivou trestu při nevykonání příkazu. V širším rámci se tím medikalizuje i „útrpné právo“ při výsleších, které se má realizovat za lékařského dohledu a monitorování tolerance vyslýchaného. WMA kategoricky odsuzuje nátlakové krmení za použití násilí u zdravých a psychokompetentních hladovkářů, tj. v rámci politické stávky. WMA je nicméně méně kategorická ohledně indikací umělé výživy u delirantních a bezvědomých hladovkářů, u nichž nevylučuje ani perkutánní punkční gastrostomii. V těchto případech ponechává indikaci na odborném rozhodnutí lékařů podle Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

52

obecně přijatého vztahu mezi přínosem v porovnání s rizikem, a podle předchozího rozhodnutí pacienta pro dobu budoucí. Na základě historických zkušeností – úspěšných i tragických by byl zřejmě pro Guantánamo podobný psychologicky „ vstřícný“ a oboustranně kompromisní postup namístě a jeho společný přínosný výsledek by se stal platformou i pro uklidnění společenských otřesů, které by nepochybně hrozily po úmrtích hladovkářů a na adresu nejen vlády USA, většinové společnosti, ale i účastných lékařů a dalších zdravotníků. Diskutuje se rovněž nutnost informovaného souhlasu pro přijaté medicínské postupy. Obecně je přijato, že informovaný souhlas není absolutně a ve všech případech nutný. Je podřízen lidským právům, aby člověka jako jedince a pacienta ochránil před zavražděním, otroctvím, mučením a násilím. I násilné a nátlakové krmení může být totiž realizováno humánní formou a bez násilí. S nároky na autonomii musí být správně, srozumitelně, konkrétně a podrobně seznámeni i pracovníci vězeňské služby a vyšší rozhodující nezdravotnické autority. Pracovníci vězeňské služby musí být schopni zodpovědně a jednotně zjistit a rozhodnout, zda konkrétní hladovkář se rozhodl spontánně a definitivně, zda nebyl negativně ovlivňován a emocionálně vydírán vyhrožující komunitou spoluvězňů. Je třeba psychologicky vhodnou formou u něho zjistit, zda je ochoten přijmout stravu a tekutiny, až se jeho úvodní dobrý zdravotní stav natolik zhorší, že již nebude schopen racionálního přehodnocení a nového rozhodnutí. Zdravotničtí pracovníci musí tato vyjádření vést v jeho zdravotnické dokumentaci jako naprosto důvěrná. Do celé problematiky je třeba vnést především psychologickou prevenci a nikoli emocionální excesy, nedostatečné a zkreslené informace, nejisté a odlišné právní uvědomění. V budoucnosti lze očekávat podobné iniciativy a aktivity a je třeba na ně být připraven v lékařská a zdravotnické komunitě, v občanské společnosti i v povědomí politických odpůrců. Pro lékařskou komunitu s urgentním profesním zaměřením se definují pro nejbližší budoucnost následující základní výzvy: Zavést humánní postupy. Zachovat celkovou medicínskou péči. Sjednotit medicínskou etiku pro civilní medicínu i pro vojenské lékaře. Zamezit vydávání medicínských příkazů ve vojenské a vězeňské službě nelékaři. Zvýšit kvalitní informovanost veřejnosti, zastupitelů, administrátorů. Sladit jejich informace a rozhodování se společnými zájmy komunity. Jednat časně a psychologicky vhodně vyjednávat se skupinou hladovkářů i s každým jedincem, který se pro hladovku za plného zdraví a psychokompetence rozhodl.


53

ANNAS, George J., Sondra S. CROSBY a Leonard H. GLANTZ. Guantanamo Bay: A Medical Ethics–free Zone?. New England Journal of Medicine [online]. 2013-07-11, roč. 369, č. 2, s. 101-103 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMp1306065. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1306065 GROSS, Michael L. Force-Feeding, Autonomy, and the Public Interest. New England Journal of Medicine [online]. 2013-07-11, roč. 369, č. 2, s. 103-105 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMp1306325. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1306325

Klíčová slova: Medicínská etika; Lidská práva; Osobní autonomie; Hladovky; Guantánamo; Násilné krmení Keywords: Medical ethics; Human rights; Personal autonomy; Hunger striking; Guantanamo; Force-feeding Drábková

Násilné krmení úmyslných hladovkářů Příspěvek k diskusi k referátu – specifickému tématu urgentní medicíny. JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, JUDr. Jan Vondráček., AK Praha

V poslední době, zejména v USA, media znovu otevřela a rozvířila problém násilného a nátlakového krmení s požadavky, aby tento problém byl řešen vytvořením postupů, které budou splňovat požadavky práv občanů a odpovídat a respektoval jejich autonomii a důstojnost a které nebudou přikazovat lékařům, a to ani vojenským lékařům a zdravotníkům neetické postupy v kontradikci s jejich profesními etickými kodexy a legislativními normativy. Je třeba zdůraznit, že při řešení této problematiky je třeba vycházet z obecně závazných právních předpisů, včetně „lex specialis“, které mají vyšší sílu než morální normy a profesní etické kodexy. Definice

Řešeným problémem je úmyslná hladovka definovaná jako mírová politická aktivita na protest proti zadržování a proti podmínkám věznění. Jak je již z definice patrné, je úmyslná hladovka ve své podstatě problémem především právním, společenským, etickým a nyní vystupuje do popředí především jako problém politický, tedy jde o řešení problémů, které jsou mimo možnosti zdravotnictví. Je do jisté míry i problémem filozofickým. Nejprve je třeba jednoznačně odpovědět na otázku, zda hladovka je morální, etická a právní forma protestu mírové politické aktivity. Dle našeho názoru je třeba úmyslnou hladovku, jako „mírovou aktivitu“ odmítnout jako neadekvátní, neefektivní, amorální a protiprávní jednání.


54

Úmyslná hladovka není problémem medicínským. Způsob násilného krmení má odborníky na výživu dobře vypracovanou metodiku, strava je podávána tak, aby v potřebném množství obsahovala pro život všechny potřebné složky. Rezort zdravotnictví nemůže suplovat činnost jiných rezortů a řešit otázky právní nebo ekonomické, které se k problému váží. Úmyslná hladovka hospitalizovaného psychiatrického pacienta s psychózou Zcela mimo problém je úmyslná hladovka vyvolaná psychickým stavem pacienta, tedy pokud hospitalizovaný pacient s psychiatrickou diagnózou psychózy, odmítá stravu. Takový pacient je ve smyslu právního předpisu (zákon č.372/2011 Sb.) nebezpečný sobě i okolí a je důvod i oprávnění ho léčit i bez jeho souhlasu, či reálně řečeno i proti jeho vůli. Tedy lze jej i násilně krmit. Odmítání stravy je projevem psychopatologického stavu, nikoliv chtěným projevem svobodné vůle psychokompetentního, autonomně plně se rozhodujícího mírového politického aktivisty. Úmyslná hladovka mírového politického aktivisty Násilné krmení psychokompetentního „mírového politického aktivisty“, v jeho soukromí, nebo na veřejném místě, je nejen fakticky nereálné, ale bylo by kvalifikováno i jako jednání protiprávní. V těchto případech je vždy otázkou psychického stavu aktivisty. Úmyslná hladovka jako protest proti zadržování Zadržení osoby má ve všech státech včetně České republiky přesně stanovena pravidla. Předpis stanovuje možné důvody zadržení, možnou délku zadržení i možné opravné prostředky zadržovaného. Že mohou být a zpravidla jsou z pohledu zadržovaného na zadržení jiné, než orgánu, který zadržení provedl, je pochopitelné. Pokud jsou zákonné důvody k zadržení a zadržený nevyužil všech legálních a možných opravných prostředků, lze oprávněně mít za to, že jeho protest proti zadržení hladovkou je neadekvátní, neetický a protiprávní. Úmyslná hladovka jako protest proti zadržování uvězněného

Námitky odsouzeného a uvězněného proti podmínkám věznění lze sice chápat, ale s tím, že v demokratické společnosti se do vězení dostává občan pro spáchání zavrženíhodných, závažných, společensky nežádoucích činů, po vyšetření věci a na základě rozhodnutí soudu, proti kterému obžalovaný měl možnost opravných prostředků. Je nutné akceptovat, že výkon trestu omezení svobody v zařízení k tomu určených i při zachování všech předpisem stanovených podmínek, nikdy nebude, zejména při dlouhodobém věznění splňovat představy, přání a požadavky vězněných. Vymáhání svých požadavků podle představ odsouzených hladovkou lze označit za postup, který není morální.ani legální a je diskutabilní, zda hladovka odsouzeného nevykazuje známky trestného činu „maření výkonu úředního rozhodnutí“ a vykázání podle § 337 TrZ, kde je stanoveno v odstavci


55

(1) :„kdo maří nebo podstatným způsobem ztěžuje výkon rozhodnutí soudu nebo jiného orgánu veřejné moci tím, že (f) dopustí se závažného jednání, aby zmařil výkon nebo účel – trest“. Nelze ani opomíjet zákon č. 169/199 Sb., kde je v § 28 Základní povinnosti odsouzených odst. (3), písmeno f) uvedeno, že „odsouzeným je zakázáno předstírat poruchu zdraví nebo se úmyslně poškozovat na zdraví“. Osoba legálně zadržená nebo uvězněná na základě pravomocného rozhodnutí soudu, má některá práva omezená nebo odňatá, a to jak právním předpisem, tak domácím řádem věznice. Je vždy v konkrétním případě diskutabilní, zda a do jaké míry je zadržený nebo odsouzený oprávněn rozhodovat o sobě: konkrétně zda a v jakém rozsahu může odmítnout doporučenou zdravotní péči či nikoli. Obvykle se akceptuje např. odmítnutí doporučeného ošetření chrupu nebo doporučení operace volné kýly. Žádný právní předpis neukládá povinnost odsouzeného a vězněného jíst. Je na jeho svobodném rozhodnutí, zda to či ono jídlo vězněný bude nebo nebude jíst. Pokud toto právo akceptujeme, pak musíme akceptovat i skutečnost, že odsouzený jídlo odmítá trvale. A to aniž by muselo být zkoumáno, proč tak činí. Každému právu odpovídá povinnost. Jestliže se někdo jako projev protestu svobodně rozhodne odmítat trvale jíst, a po poučení o tom, jaké to bude mít následky na jeho zdraví, že si tím může přivodit i smrt, a on na svém rozhodnutí trvá, pak má povinnost nést si za své rozhodnutí odpovědnost. Jestliže společnost akceptuje a podporuje svobodu rozhodnutí jedince, včetně práva na chybné rozhodnutí, pak ovšem společnost musí akceptovat následek takového rozhodnutí. Tedy i to, že hladovkář následkem odmítání potravy zemře. Jestliže se rozhodneme akceptovat a hájit právo zadrženého a odsouzeného o sobě rozhodovat, zda bude nebo na protest nebude jíst, pak ovšem také musíme akceptovat a hájit možný následek tedy i smrt. Maltská deklarace vyhlásila, že násilné, nátlakové krmení mentálně plně kompetentních hladovkářů nelze hodnotit jako eticky přijatelný a odborně zdravotnický postup. Samotný požadavek, aby i násilné a nátlakové krmení bylo realizováno humánní formou a bez násilí, si protiřečí a nesvědčí o znalosti věci. Problémem je, postup u hladovkářů, kteří jsou již delirantní nebo v bezvědomí, tj. bez aktuální psychické kapacity pro posuzování, hodnocení a rozhodování. U hladovkáře je požadavek, aby byl brán zřetel a respektováno svobodné rozhodnutí odmítnout stravu jako protest, a tedy respektovat přání hladovkáře a násilně nepodávat žádnou stravu proti jeho vůli s jeho plně zachovaným vědomím, že zemře. Problémem je, zda při zhoršení jeho zdravotního stavu je možno ponechat hladovkáře zemřít, nebo ustoupit z respektování práva na autonomii a svobodu jeho rozhodování a začít s násilným nebo nátlakovým krmením s odkazem na Listinu základních práv a svobod; ta v článku čl. 6 stanovuje, že každý má právo na život a v čl. 31, že každý má právo na ochranu svého zdraví. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

56

Všem případům odmítání stravy jako protestu nelze žádným způsobem a ve všech případech předejít, lze pouze snížit počet hladovkářů. Prevence tohoto negativního nežádoucího jevu je možná, v řádném zdůvodnění zadržení, v řádném vyšetření věci, v řádném a spravedlivém soudu, ve včasné a správné psychologické intervenci u vězněných. Aby nedocházelo ke kolizím v konkrétním případě, aby nedocházelo ke střetům právních předpisů, morálky s realitou, aby nedocházelo ke zneužití problému medii a politiky, je třeba obecně závazným předpisem jasně a jednoznačně stanovit právo fyzické osoby, zadrženého a odsouzeného na rozsah jeho autonomie včetně práva odmítnout stravu a pak předpisem stanovený postup dodržet, respektovat včetně následku takového rozhodnutí, což není záležitost zdravotníků. Při diskusi o násilném krmení psychokompetentního „mírového politického aktivisty“ se zachovanou, neporušenou psychickou kapacitou – kompetencí, zejména pokud je zadržený nebo již odsouzený a je ve věznici, se vyhýbáme problému úhrady nákladů spojených s péčí o hladovkáře. Zákon č 169/199 Sb., v § 28 odst. (2) písmeno k) Základní povinnosti odsouzených ukládá povinnost úhrady, neboť je stanoveno, že.odsouzený je povinen uhradit náklady zdravotní péče provedené v zájmu zachování nebo zlepšení jeho zdravotní péče nad rámec péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. ANNAS, George J., Sondra S. CROSBY a Leonard H. GLANTZ. Guantanamo Bay: A Medical Ethics–free Zone?. New England Journal of Medicine [online]. 2013-07-11, roč. 369, č. 2, s. 101-103 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMp1306065. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1306065 GROSS, Michael L. Force-Feeding, Autonomy, and the Public Interest. New England Journal of Medicine [online]. 2013-07-11, roč. 369, č. 2, s. 103-105 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMp1306325. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1306325

Klíčová slova: Hladovka; Násilné krmení; Autonomie; Odpovědnost Keywords: Hunger-strike; Force-feeding; Autonomy , Responsibility

Obrazy a tím i myšlenky lze zrekonstruovat podle aktivit, snímaných z mozku Pokud se analyzují obrazy, získané fMRI mozku, a zpracují v náležitém matematickém modelu, lze zrekonstruovat i myšlenky. Mozek kombinuje předchozí znalosti se senzorickou informací. Studie a výsledky

Výzkumný tým v univerzitní nemocnici Radboud v Nijmegen (Nizozemsko) se věnoval skenům z fMRI s vysokou rozlišovací schopností a zpracoval je v lineárním Gaussově modelu malých objemů (2x2x2 mm), známých pod pojmem voxely v jejich vztahu k pixelům. Z kombinované informace bylo možno vysoudit, na jaký objekt se jedinec díval. Vznikl nikoliv úplně jasný a ostrý obraz, byl trochu rozostřen, ale nicméně poznatelný – identifikovatelný při porovnávání mezi předkládanými předměty. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

57

Výsledky byly zveřejněny v periodiku Neuroimage 22. července 2013, a byly podnětem k rozšíření původní myšlenky pro další klinické stavy a diagnostické účely. Závěry

Uvedenou úspěšnou metodu lze zpřesnit pro pracovní paměť a k identifikaci subjektivních zkušeností, jako jsou sny nebo vizualizace. Rekonstrukce může napomoci porovnání s reálnou skutečností a objektivizuje funkce hlubokých mozkových struktur, které klinické vyšetření nebo jednoduché zobrazení nemůže bez matematického modelování výstižně zobrazit, analyzovat a zhodnotit. Zřejmě bude možno tímto způsobem dekódovat myšlenky člověka, aniž by je vyjadřoval verbálně nebo i mimoslovně. V současné době se dekódují obrazy písma v rozsahu 1 200 voxelů v mozku, ale s vysoce výkonnými skenery bude možno identifikovat i obličeje, které vyžadují kapacitu 15 000 voxelů. Možnosti a nové metody významně obohatí diagnostiku neuropsychických funkcí, neurointenzivní péči, neurorehabilitaci, prognostiku i zobrazovací metody. Images Can Be Reconstructed from Brain Activity. MedImaging [online]. 2013-09-04 [cit. 2013-12-10]. Dostupné z: http://www.medimaging.net/mri/articles/294748076/images_can_be_reconstructed_from_brain_activity. html

Klíčová slova: Neurozobrazovací metody; fMRI Keywords: Neuroimaging; fMRI Drábková

Jsou anesteziologové vyhranění individualisté nebo jsou schopni horizontálního a kolegiálního zařazení do týmu? Anesteziologové jsou přesvědčeni, že nejvyšší profesionální kvality jejich specializace a kvalifikace jsou založeny např. na jejich kompetentnosti pracovat klidně, účelně a účinně pod tlakem životního významu a časové naléhavosti. Lékaři – odborníci v jiných specializacích a se specifickými kompetencemi superspecializací jsou často názoru, že anesteziologové nesplňují beze zbytku a vždy požadavky týmového porozumění a pochopení pro kolegy ve společném týmu multifaktoriální a komplexní péče o akutního pacienta a že se výrazně profilují zejména vůči chirurgům/operatérům a sestrám na pooperačních a zotavovacích pokojích.


58

Studie a výsledky

Autoři a zpracovatelé studie zvolili 43 různých kvalitativních ukazatelů. Kompetence v nejvyšší kategorii hodnocené hierarchie a dovednosti – manuálně technické i jemné-komunikační zaznamenaly mezi rozdílnými lékařskými specializacemi a lékaři společně nejvyšší zastoupení. Ale v dalších hodnoceních byly již zřejmé rozdíly a rozpory. Pouze 6 % anesteziologů považovalo vzájemné kolegiální vztahy, součinnost a kontakty za kvalitativně důležitý prvek v porovnání se 61 % sester z pooperačních a zotavovacích lůžkových jednotek. Naproti tomu hodnotilo 52 % anesteziologů jako prioritní požadavek zůstat v klidu v tísňových, časově naléhavých a stresujících situacích. V kategorii chirurgů – operatérů zaškrtlo tento rys jako hierarchicky významný pouze 31 % chirurgů a 13 % sester, pracujících na pooperačních lůžkových jednotkách. V diskusi se ve studii projevilo jako významné, co je nutné a co je možné očekávat od každého člena komplexního týmu. Chirurgové hodnotí výkonnost stejně vysoko jako anesteziologové. Anesteziologové nicméně hodnotí výkonnost s nižší hierarchickou hodnotou než chirurgové a upřednostňují v pořadí hodnot kvalitu kompetentnosti. Psychologicky zhodnoceno upřednostňují kvalitu nad rychlostí provedení. Překvapivý byl výsledek, v němž pouze minimum anesteziologů připsalo hierarchicky vysoký význam bezpečnosti a empatii pro pacienty. Výsledek odpovídá současným kontroverzním projednáváním stížnostní agendy na tzv. substandardní péči. Výsledek dotazníkové studie svědčil i o tom, že od anesteziologů očekávají kolegové odlišných oborů a specializací rozdílné kvality. Jejich společným požadavkem je mít v týmu anesteziologa ve sportovním pojetí „team player“ s různými kompetencemi a dovednostmi, které konkrétně a cíleně uplatní ve velmi rozličných klinických situacích v zájmu společného příznivého výsledku. McCOOK, A. Anesthesiologists Sometimes Fall Short of Team Needs. Anesthesiology News [online]. Sept. 2013, roč. 39, č. 9. [cit. 2013-12-10]. Dostupné z: http://www.anesthesiologynews.com/ViewArticle.aspx?d=Ad+Lib&d_id=384&i=September+2013&i_id=99 6&a_id=24052

Klíčová slova: Týmová spolupráce; Hierarchie a hodnoty kvality Keywords: Team cooperation; Hierarchy and quality values Drábková

Nejnovější poznatky a nové názory na terapeutickou hypotermii po náhlé srdeční zástavě a KPR KPR zahájila svůj moderní rozvoj od 60. let minulého století; přesto dosahovala i na začátku 21. století přežití resuscitovaných pacientů při náhlé, primární srdeční zástavě jen v 7 – 8 %; u 25 % resuscitovaných se sice obnovil spontánní krevní oběh, ale z nich pouze jedna třetina byla schopna Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

59

propuštění z nemocnice. Jako zásadní limit úspěšných výsledků se ukázaslo postižení neuropsychických funkcí. Do popředí další strategie, jak zlepšit výsledky, se zařadila léčebná hypotermie po KPR se snížením teploty tělesného jádra z 37 °C na 32 – 33 °C na dobu nejméně 5 hodin po obnovení oběhu. Na začátku tohoto století prokázaly rozsáhlejší studie, že prodloužená hypotermie na 12 – 24 hodin vedla ke zvýšení přežití i ke zlepšení neuropsychických výsledků, a to i u pacientů s náhlou primární srdeční zástavou v terénu. Nielsen et al. zorganizovali kvalitní studii KPR a hypotermie u 989 pacientů poměrně homogenního souboru. Porovnali dva režimy cílové hypotermie po obnovení spontánního oběhu – s dosažením teploty 33 °C nebo 36 °C. V obou skupinách zaznamenali přežití 51 %. Dobrý neuropsychický výsledek ve 47 % s nižší teplotou a ve 48 % s teplotou 36 °C se významně nelišil. Ani podrobnější rozpracování výsledků nevykázalo signifikantní rozdíly. Výsledky ovlivnily odborné výstupy i nová doporučení: Dlouhodobou prognózu nelze stanovit předčasně; 26 % zresuscitovaných pacientů bylo v nemocnici následně indikováno k paliativní péči. Přínos nižší teploty – 33 °C se neprokázal jako výhodnější v porovnání s cílovou teplotou 36°C. Zásadním cílem a podmínkou pro příznivou prognózu je zřejmě aktivní prevence nekontrolované hypertermie vegetativně centrálního původu. Délku hypotermie je vhodné určit individuálně podle klinického ohodnocení intenzity poškození mozku. Lze očekávat, že se přežití po úspěšné KPR s obnovou oběhu zvýší z jedné třetiny na plných 50 % a že přeživší budou daleko častěji schopni propuštění z nemocnice. Nové zpřesňující studie s jednotným protokolem jsou nutné; musí posuzovat početné a homogennější soubory a podle výsledků napomoci přísně individuálnímu stanovení indikace hypotermie a stanovení její hloubky i trvání. Hodnocení je třeba mezinárodně sjednotit. V Nielsenově souboru se osvědčila kritéria: Přežití 180 dnů. Použití kategorizace CPC – Cerebral Performance Category. Hodnocení podle modifikované Rankinovy stupnice. Využití doporučeného souboru kritérií podpořilo význam hypotermie, resp. prevenci hrozící hypertermie, ale neprokázalo signifikantní rozdíly mezi hypotermií s teplotou 33 °C a 36°C. NIELSEN, Niklas, Jørn WETTERSLEV, Tobias CRONBERG, David ERLINGE, Yvan GASCHE, Christian HASSAGER, Janneke HORN, Jan HOVDENES, Jesper KJAERGAARD, Michael KUIPER, Tommaso PELLIS, Pascal STAMMET, Michael WANSCHER, Matt P. WISE, Anders ÅNEMAN, Nawaf AL-SUBAIE, Søren BOESGAARD, John BROJEPPESEN, Iole BRUNETTI, Jan Frederik BUGGE, Christopher D. HINGSTON, Nicole P. JUFFERMANS, Matty Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

60

KOOPMANS, Lars KØBER, Jørund LANGØRGEN, Gisela LILJA, Jacob Eifer MØLLER, Malin RUNDGREN, Christian RYLANDER, Ondrej SMID, Christophe WERER, Per WINKEL a Hans FRIBERG. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. New England Journal of Medicine [online]. 2013-1205, roč. 369, č. 23, s. 2197-2206 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMoa1310519. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1310519

RITTENBERGER, Jon C. a Clifton W. CALLAWAY. Temperature Management and Modern Post–Cardiac Arrest Care. New England Journal of Medicine [online]. 2013-12-05, roč. 369, č. 23, s. 2262-2263 [cit. 2013-12-10]. DOI: 10.1056/NEJMe1312700. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMe1312700

Klíčová slova: KPR; Terapeutická hypotermie Keywords: CPR, Therapeutic hypothermia Drábková


61

Suplementum Brusel 2013 Aktuální problematika intenzivní péče a urgentní medicíny – vybrané kapitoly A. Kazda ÚKBLD I. LF a VFN, Praha

Tak jako v předchozích letech byla i letos, při příležitosti již 33. mezinárodního sympozia intenzivní péče a urgentní medicíny (Brusel, 18. – 22. 3.) vydána kniha Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine (Berlin: Springer, 2013). Jejím editorem je opět prof. J. L. Vincent. Publikace má rozsah 895 stran a obsahuje řadu kapitol, uspořádaných do jednotlivých tématických bloků. Texty neodpovídají autorsky ani obsahem přednáškám na sympoziu odeznělým, ale tvoří je odborná sdělení, zachycující současný „state of art“ k dané problematice. Součástí většiny těchto přehledných informací jsou i vhodné zmínky o výsledcích vlastních výzkumných a klinických prácí autorů kapitoly, zpracovávanou problematikou se zabývajících. V následujícím přehledu jsou uvedeny názvy těchto bloků a v závorkách počty sdělení v nich obsažených: pohotovost (3), infekce (3), antimikrobiální terapie (4), mechanismus a terapie sepse (3), doplňující léčba (2), optimalizace hemodynamiky (5), periferní cirkulace (3), srdeční zástava (6), monitorování (5), transtorakální monitorování (3), plicní buňky (3), intravenózní tekutiny (2), perioperační problematika (2), mechanická ventilace (6), renální selhání (7), náhrada renálních funkcí (2), neurologické tkáně (6) a organizace a prognóza (4). V dalším textu je referováno o některých vybraných tématech. Stejně jako v letech předchozích při rozhodování, zda referovat stručně o velké řadě kapitol na úrovni souhrnů nebo se věnovat podrobnějším informacím o menším počtu z nich, byla dána přednost druhé variantě.

Procalcitonin use to identify the infected heart failure patient. R. Choudhary, A.S. Maisel Úvod

U nemocných se srdečním selháním, komplikovaným infekcí, může tento stav vyústit až v sepsi. Tato situace je zatěžující především pro pacienta, ale samozřejmě je náročná i na finanční náklady, s léčbou spojené. Prokalcitonin (PCT) má význam pro včasnou diagnózu i terapii bakteriální infekce s následným snížením morbidity i mortality. V oblasti srdečního selhání kombinovaného plicní infekcí je o významu PCT málo známo. Teprve nedávno bylo referováno o příspěvku PCT nejen pro diagnózu bakteriální infekce, ale také pro využití v antibiotické léčbě. U přibližně 50 % nemocných akutně přijatých pro srdeční selhání lze počítat do 4-6 měsíců s další hospitalizací. Během hospitalizace se mortalita pohybuje kolem 8 % a krátkodobě po propuštění kolem 13 %. Zvýšené riziko mortality nemocných s akutním srdečním selháním je spojeno s přítomností infekce dolního respiračního traktu při pneumonii, bronchitidě nebo s akutní Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

62

exacerbací chronické obstrukční plicní choroby (CHOPN). To platí zvláště pro starší nemocné. Na populaci 33 736 nemocných byl hodnocen vztah mezi srdečním selháním a 30denní mortalitou u těch, kteří byli poprvé hospitalizováni pro pneumonii. Mortalita u nemocných s pneumonií byla 24,4 %, bez pneumonie 14,4 %. Po rozdělení na věkové podskupiny byla mortalita ve skupině 6579letých významně vyšší než u osob mladších. Navíc se na ní podílely faktory jako je závažnost funkčního zařazení dle Newyorské kardiologické společnosti (NYHA) a nevhodná medikace. Patofyziologie zhoršení srdečního selhání u nemocných s infekcí Na zvýšené mortalitě se podílí více okolností. Infekční agens se váže na receptory buněčné stěny, mikrobi prostupují do kardiomyocytů a kontraktilita myokardu klesá. Při akutní bakteriální infekci jsou cévy rigidnější, a to zvyšuje afterload tlak v dotížení v levé komoře. Hypoxémie spojená s pneumonií může zvýšit dotížení také v pravé komoře. Jako součást systémové odpovědi na infekci dochází k tachykardii, a ta zvyšuje v myokardu potřebu kyslíku. Uvolnění prozánětlivých cytokinů aktivuje kompenzační cesty ke zvýšení cirkulujícího volumu. A konečně, časté změny v i.v. objemu a tlaku spolu s aktivací prozánětlivé kaskády mohou vést k disrupci koronárních plátů, a tím k akutnímu koronárnímu syndromu. Zatímco běžně je PCT secernován neuroendokrinními C-buňkami štítné žlázy, v přítomnosti mikrobiální infekce je secernován mnoha tkáněmi, především játry, ale i plícemi, tukovou tkání a periferními mononukleárními buňkami (monocyty a makrofágy). Ke zvýšení jeho sérových hladin dochází přibližně o 12 hodin dříve než ke zvýšení dalších bílkovin akutní fáze, včetně C-reaktivního proteinu a amyloidu A. Přínos PCT k diagnóze infekce u nemocných s akutním selháním srdce Mnozí nemocní s akutním selháním srdce jsou přijati na oddělení akutního příjmu. Zpravidla jsou dušní a je nutno určit, zda je dušnost původu kardiogenního nebo/a prekardiogenního. Ta druhá může být zaviněna především nasedající pneumonií. Běžná vyšetření, jako je počet leukocytů nebo RTG hrudníku jsou málo specifická a až ve 20 % plicní proces nemusejí zachytit. PCT se v této problematice stává užitečným parametrem. Nemocní s kardiálním selháním a pneumonií mívají PCT v rozsahu 0,07-0,58 µg/l, bez pneumonie 0,05-0,12 ug/l. Nemocní s hodnotami PCT<0,05 ug/l přežívají 90 dní v 92 %, s hodnotami PCT>0,20 ug/l jen v 80,5 %. Nemocní s PCT>0,21 ug/l bez terapie antibiotiky přežívají méně než nemocní této kategorie s antibiotickou léčbou. Natriuretické peptidy a léčba respektující PCT Mozkový natriuretický peptid (BNP) má významné místo v diagnóze a prognóze srdečního selhání. Při užití cut-off hodnoty 100 pg/ml má v této diagnostice BNP senzitivitu 93 % a specifitu 77 %. Také jeho negativní prediktivní hodnota je vysoká (98 %). Byl prokázán význam jeho rychlého měření pro diferenciální diagnózu dušnosti u nemocných se srdečním selháním při obstrukční plicní chorobě i pro predikci délky hospitalizace a nákladů. BNP ve spojení s PCT může dále zpřesnit diagnózu u nemocných se srdečním selháním ve vztahu k současné plicní infekci. BNP >400 pg/ml a PCT >0,21 µg/l identifikovaly přesně nemocné se srdečním selháním + pneumonií, zatímco nemocní s BNP <100 pg/ml, ale PCT >0,21 µg/l měli pneumonii, ale ne akutní srdeční selhání. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

63

Podobnou diagnostickou hodnotu mají i další parametry z rodiny natriuretických peptidů: atriální natriuretický peptid (ANP) a N-terminální-proBNP (NT-proBNP). Závěr Autoři plánují další studie s vyhodnocením přínosu PCT k diagnostice a terapii akutního srdečního selhání komplikovaného plicní infekcí z hlediska vlivu na prognózu, včasnost optimální léčby a na následky. Je nutno také sledovat přínos vyšetření PCT v kombinaci s dalšími biomarkery. CHOUDHARY, R. a A. S. MAISEL. Procalcitonin Use to Identify the Infected Heart Failure Patient. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 77-83 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_6. ISBN 978-3-642-35109-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_6

Hyperinflammation and mediators of immune suppression in critical illness. A.C. Morris, A.J. Simpson, T.S. Walsh Úvod

Kritické stavy, vedoucí k orgánovým dysfunkcím a selháním, jsou spojeny se systémovou aktivací imunitního systému a s orgánovým selháním vyvolaným zánětem. Avšak kriticky nemocní trpí také často nosokomiální infekcí se sekundární sepsí, která může končit úmrtím. Tato prevalence sekundárních infekcí způsobí supresi imunity. To se jeví paradoxní ve světle prozánětlivé povahy kritických stavů. Ačkoli hypofunkce imunitního systému je zřejmá, mediátory této situace nejsou zjištěny. Následující přehled informuje a hodnotí zdánlivý paradox, kdy nemocný s projevy vystupňovaného zánětu má zároveň sníženou imunitu. Nosokomiální infekce v intenzivní péči

Výskyt této infekce se mezi interními a chirurgickými nemocnými pohybuje mezi 4 %-6 %. U nemocných vyžadujících podporu orgánových funkcí na JIP je tato prevalence ale 25 %-40 %. Určit přímý vztah mezi nosokomiální infekcí a mortalitou je problematické. Pouze pro ventilátorovou pneumonii (VAP) stojící v popředí zájmu je uváděna mortalita 20 %-30 %. Vysoký podíl frekvence infekcí vyvolaných jinak symbiotickými organismy mezi všemi nosokomiálními infekcemi svědčí o výrazném potlačení imunity. Systémový zánět a imunosuprese u kriticky nemocných Kritické onemocnění je často spojeno se syndromem systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Zánětlivá reakce je spojena s biochemickými a imunologickými průkazy aktivace imunitního systému bez ohledu na to, zda je vyvolána sterilními nebo infekčními podněty. Dochází k uvolnění endogenních mediátorů zánětu, vč. faktoru nekrózy tumoru (TNF-α), interleukinů (IL-1, IL-6 a IL-8) a k aktivaci komplementu. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

64

Byl vypracován koncept protiregulační reakce, nazvaný „kompenzační syndrom protizánětlivé odpovědi“ (CARS). Zánět, následovaný protizánětlivou odpovědí, tj. SIRS následovaný CARS, je označován jako dvojfázový proces, kdy prozánětlivá reakce je následována imunitní hypoaktivitou s následující fází zotavení, kdy je imunitní hypofunkce upravena. Nicméně jde o teoretickou představu, která postrádá experimentální důkazy. V praxi ale mnoho kriticky nemocných má známky přetrvávajícího zánětu a imunitně zprostředkovaného poškození orgánů, zatímco současně podléhají sekundárním infekcím. Tento faktický stav autoři označují jako syndrom komplexní imunitní dysfunkce (complex immune dysfunction syndrome, CIDS). Imunitní hypoaktivita je prokazována u prakticky všech typů buněk podílejících se jak na imunitě vrozené, jako jsou neutrofily, monocyty, tkáňové makrofágy a dendrické buňky, tak na imunitě získané. Sem patří T buňky, B buňky i přirození zabíječi (natural killer cells). Nelze ovšem zpochybnit, že kritické stavy jsou spojeny s výraznou imunitní aktivací a se systémovým zánětem. Z modelových experimentů na zvířatech, kde jsou vyšetřeny sledované parametry nejdříve premorbidně a později plánovitě monitorovány, vyplývá, že po vyvolání kritického stavu dochází nejprve k aktivaci a hyperaktivitě imunitních buněk s pozdějším přechodem do hypoaktivity. Také u lidí je v klinických experimentech prokazovaná deaktivace monocytů a T- buněk za několik dní po přijetí na JIP. Jiní autoři uvádějí ale supresi, imunity mnohem časnější. Je možné, že hyperaktivní fáze proběhla už před hospitalizací. V současné době se ale zvyšuje i poznání, že jak pro-, tak i proti-zánětlivé mediátory mohou být zvýšeny současně. Neutrofily: příklady hyper- a hypo-zánětlivé duality

Orgánové dysfunkce u kriticky nemocných jsou do značné míry ovlivněny neutrofily. Tyto klíčové buňky imunitního systému mají na svém povrchu v těchto stavech průkazné markery aktivace, především zvýšené hodnoty CD11b a CD64 a pokles CD16. Navíc uvolňují proteolytické enzymy, jako je lidská neutrofilní elastáza (HNE) nebo myeloperoxidáza (MPO). Jejich množství je v poškozených orgánech zvýšeno. Současně je ale zjišťováno zhoršené přemísťování a chemotaxe neutrofilů. Autoři sdělení prokázali ve vlastní práci u nemocných s VAP, že jejich neutrofily vykazují výrazné zhoršení fagocytární schopnosti a produkují reaktivní kyslíkové druhy (ROS), i když přitom vykazují výše zmíněné markery aktivace (zvýšení CD11b, CD64 a pokles CD16) a indukují v alveolárních buňkách zánětlivé změny. Hodnoty prozánětlivých cytokinů v alveolární tekutině jsou zvýšeny. V plazmě jsou zvýšené hladiny HNE i MPO. Existují tedy paradoxně vedle sebe známky prozánětlivé aktivity a selhání klíčových antimikrobiálních funkcí neutrofilů. K pochopení tohoto stavu přispělo studium štěpné složky komplementu C5a. C5a: klíčový mediátor dysfunkce neutrofilů C5a je anafylotoxin derivovaný ze složky C5 komplementu, uvolňovaný při onemocněních, která vedou ke kritickým stavům, jako je sepse, velké trauma, pankreatitida či období po rozsáhlé operaci. Ve větším množství má C5a nepříznivé efekty. Je to aktivace koagulace, produkce prozánětlivých cytokinů a vliv na neutrofily k nimž má přímou chemoatraktivitu. Stimuluje v nich uvolnění ROS, proteolytických enzymů (HNE) a zhoršuje jejich fagocytární vlastnosti. Bylo Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

65

prokázáno, že C5a je klíčovým mediátorem dysfunkce neutrofilů při experimentálních modelech sepse i u nemocných v kritických stavech. C5a má poločas jen 2-3 minuty, je odstraňován vazbou na receptor CD88, který je následně internalizován jeho vlastními nosnými buňkami. Nálezy poklesu CD88 jsou v souhlasu s aktivací komplementu a dysfunkcí neutrofilů. Imunologické monitorování ve vztahu k VAP bylo původně prováděno v době podezření na VAP, obvykle 8 dnů po přijetí na JIP. Nebylo možno určit, zda k dysfunkci neutrofilů zprostředkované C5a došlo v té době nebo již dříve. Později bylo ale prokázáno uvolňování C5a již ve dnech předcházejících a proto vznikla hypotéza, že k vyvolání dysfunkce neutrofilů dochází také již dříve. A skutečně byla prokázána korelace mezi poklesem CD88 a zhoršenou fagocytózou již ve vzorcích vyšetřených časně po přijetí nemocných na JIP, dříve než k projevům nosokomiální infekce docházelo. U většiny nemocných vyšetřených do 48 hodin po přijetí na JIP, byly zjišťované hladiny CD88 proti zdravým kontrolám snížené. Nemocní s dysfunkcí neutrofilů, takto prokázanou ve vztahu k C5a, měli později významně vyšší riziko nosokomiální infekce než nemocní bez této dysfunkce. Mechanismus, kterým C5a zhoršuje fagocytární schopnosti neutrofilů, byl nedávno zjištěn. V buňkách, v nichž došlo k vazbě C5a na receptor CD88 dochází po internalizaci tohoto komplexu do buněk k aktivaci signálního systému, označovaného jako P13K. Ten pak inhibuje polymerizaci aktinu, nutnou pro fagocytární schopnosti neutrofilů. Zajímavé je i zjištění, že také intracelulární zvýšení cyklického adenosin-monofosfátu, k němuž dochází po silné stimulaci beta-agonisty, zhoršuje fagocytózu neutrofilů stejným mechanismem. Další prozánětlivé složky, vedoucí k imunitní dysfunkci Alhoholická hepatitida je příčinou aktivity imunitního systému. Přesto jsou při ní prokazovány v neutrofilech defekty fagocytózy a produkce ROS. Tyto defekty jsou ve vztahu k nosokomiálním infekcím. Ke stejným deficitům funkcí dochází ale také přímým kontaktem neutrofilů zdravých osob s lipopolysacharidem (LPS). Jejich vývoji lze naopak zabránit, je-li z plasmy s pozitivním LPS tento předem vyextrahován, nebo když je předem inhibován receptor LPS, to jest CD14 a leukocyty zdravých osob jsou teprve potom do plasmy vloženy. Hyporeaktivita monocytů po kontaktu s LPS je označována jako monocytová deaktivace, a je známou složkou potlačené imunity v sepsi. LPS je obecně prokazován v plasmě a v dalších tělesných tekutinách kriticky nemocných i v nepřítomnosti gram-negativních agens sepse. Mimotělní absorpce LPS hemoperfúzí s polymixinem je příslibem pro průběh sepse. Bronchoalveolární laváž u nemocných s VAP může indukovat defekt fagocytárních a baktericidních funkcí v neutrofilech, získaných od zdravých osob. Koexistence zánětu a imunitní dysfunkce je prokázána také u infekce virem lidské imunodeficience (HIV). I zde je v souvislosti se zvýšením složky C5a komplementu zjišťován pokles CD88 a zhoršení funkce neutrofilů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

66

SIRS a sepse aktivují neurohumorální systémy, přičemž katecholaminy jsou klíčovými mediátory tachykardie a hyperdynamické cirkulace. Exogenní katecholaminy a adrenergní léky jsou navíc nemocným podávány k odvrácení vazodilatace a v pozdějších stadiích k udržení srdečního výdeje. Avšak tyto hormony a léky mohou zhoršovat funkce neutrofilů. Je velmi pravděpodobné, že na potlačení imunity se podílejí právě beta-adrenergní vlivy. Tím lze i vysvětlit pokles frekvence nosokomiálních infekcí u popálených, léčených propanololem, i příznivý vliv beta-blokátorů u zvířecích modelů sepse. Vliv vícečetných imunitních dysfunkcí

Dysfunkce imunitních buněk se neobjevují izolovaně. Autoři sdělení nedávno prokázali souběžnou dysfunkci monocytů, neutrofilů a T-buněk., na souboru kriticky nemocných. Imunitní dysfunkce nebyly prokázány jen u 11% z nich. Dysfunkce jednoho typu buněk mělo 23%, dvou typů 45% a všech tří typů buněk 21% sledovaných nemocných. Tato, v řadě se zvyšující imunitní dysfunkce byla spojena s progresivním zvyšováním rizika vývoje nosokomiální infekce. Toto riziko bylo ve skupině bez imunitní dysfunkce 0% a postupně se zvyšovalo tak, že ve skupině s dysfunkcí všech tří typů buněk bylo až 75%. Závěr

Selhání imunity má klíčový význam pro pochopení patofyziologie kritického onemocnění a může být považováno za jedno z orgánových selhání. Na tomto selhání se podílejí molekuly, které jsou na druhé straně zapojeny naopak do zánětlivé odpovědi (např. C5a, LPS). Toto poznání pomáhá pochopit dualitu současného zánětu a potlačení imunity i náchylnost k nosokomiálním infekcím v sepsi. Klasická koncepce SIRS a CARS selhává při popisu situace na úrovni imunitních buněk. Autoři se domnívají, že tato koncepce by měla proto být dále rozvinuta a detailněji propracována. Za vhodný název pro složitý patofyziologický stav považují „syndrom komplexní imunitní dysfunkce“, CIDS (complex immune dysfunction syndrome). MORRIS, A. C., A. J. SIMPSON a T. S. WALSH. Hyperinflammation and Mediators of Immune Suppression in Critical Illness. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 135-144 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-351099_11. ISBN 978-3-642-35109-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_11 Vitamin D and the critically ill patient: An update for the intensivist. A. Krishnan, P. Nair, B. Venkatesh Úvod

Za základní úlohu vitaminu D byl vždy považován vliv na homeostázu kalcia (Ca) a fosfátů (P), především ve vztahu k mineralizaci kostí a funkci myokardu a kosterního svalstva. Poznatky posledních 10 let ukazují, že má mnohem širší uplatnění v následujících oblastech: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

67

Ochrana proti infekci: indukuje geny antimikrobiálního peptidu katelicidinu a defensinu beta2, tím se posiluje vrozená imunita. Stimuluje uvolňování neutrofilního lipokalinu (NGAL), který působí bakteriostaticky. Protizánětlivý a imunomodulační vliv: snižuje produkci TNF-alfa v makrofázích tím, že potlačí nukleární faktor kappa B. Potlačuje stimulační vliv lipopolysacharidu (LPS) na expresi prozánětlivých cytokinů, vč. intercelulární adhezní molekuly (ICAM-1), destičkověendoteliální adhezní molekuly (PECAM-1) a na sekreci interleukinu-6 (IL-6). Kardiovaskulárně: má protizánětlivý, anti-arterosklerotický a kardioprotektivní efekt, inhibuje sekreci reninu (kontrola hypertenze); potlačuje sekreci parathormonu. Bylo zjištěno, že mnoho tkání má receptory vitaminu D a některé obsahují enzym 1alfahydroxylázu (viz dále). Poruchy vitaminu D jsou zjišťovány i v souvislosti s řadou jiných nejen muskuloskeletálních onemocnění. Např. deficit kalcitriolu (vitamin D3, 1-alfa25(OH)2D3) je dnes uváděn do souvislosti s řadou autoimunních onemocnění, jako je diabetes mellitus – typ 1, mnohočetná skleróza, revmatická artritida, systémový lupus erytematodes a zánětlivé onemocnění střev. V souvislosti s tímto deficitem je uváděno i zhoršení prognózy po transplantaci srdce. Několik studií prokázalo vztah mezi hypovitaminózou D a nepříznivou prognózou u kriticky nemocných. Fyziologie

V kůži vzniká slunečním ozářením ze 7-dehydrocholesterolu cholekalciferol neboli vitamin D3. Ten se váže na vitamin D vazebný protein (DBP) a tak je krví transportován do jater. V játrech se enzymem 25-hydroxylázou cholekalciferol mění na 25-hydroxykalciferol 25(OH)D3 neboli kalcidiol. Následně dochází působením 1-alfahydroxylázy v ledvinách k jeho přeměně na biologicky aktivní 1,25-dihydroxycholekalciferol (1,25(OH)2D3 neboli kalcitriol). To je aktivní forma, která se ve tkáních váže na receptor vitaminu D (VDR) s následnou transkripční regulací cílových genů. Uvolňování 1-alfahydroxylázy v ledvinách, a tím tvorba kalcitriolu, je regulováno parathormonem (PTH), kalcemií a fibroblastickým růstovým faktorem (FGF). Je pravděpodobné, že se na deficitu vitaminu D u kriticky nemocných podílí současně více příčin. Deficit postihuje asi 50 % těchto nemocných. Možné příčiny: mnoho nemocných je deficitních již při příjmu, např. proto, že mají chronické onemocnění a nedostatečně se proto vystavují slunci, ani neužívají vitamin D. Mají změněný hormonální metabolismus, buď vlivem chronického onemocnění, nebo medikace. Osa kalciumPTH-vitamin D je narušena vysokými cytokiny. Bylo zjištěno, že IL-6 a TNF-alfa při chronickém renálním onemocnění potlačují uvolnění PTH. Vliv zánětu na vitamin D není dostatečně prostudován. Je možné, že tkáňová produkce kalcitriolu klesá nebo že vzniká rezistence na PTH. U imobilizovaných nemocných je funkce parathyreoidey snížená i při nízkém kalcidiolu.


68

Vitamin D a prognóza kriticky nemocných

Během posledních deseti let byla publikována řada studií o frekvenci deficitu vitaminu D a jeho vztahu morbiditě a mortalitě u nemocných na JIP. Výskyt deficitu je o 50 % vyšší než u nemocných na jiných klinických odděleních. Hodnoty nedostatku nebo deficitu se u kriticky nemocných pohybují mezi 38 %-100 % z nich. Průměrné hladiny kalcidiolu se pohybují mezi 10 – 40 nmol/l, což odpovídá klasifikaci deficitu až insuficience. Byly prokázány vztahy mezi deficitem/insuficiencí vitaminu D a závažností stavu, délky pobytu na JIP i potřebám ventilační léčby, frekvenci infekcí, pozitivitě hemokultur a nemocniční mortalitě. Předpokládá se, že fyziologické hladiny vitaminu D umožňují v cílových tkáních zvýšit místní tvorbu kalcitriolu. Ve stavech deficitu vitaminu D, jaký je u kriticky nemocných, tyto mechanismy selhávají, a to se podílí na orgánových dysfunkcích a zhoršuje prognózu. Také vztahy zjišťované mezi vyšší mortalitou a deficitem vitaminu D v obecné populaci jsou u kriticky nemocných ještě dále zhoršeny. Při dostatku vitaminu D není zvýšená sekrece PTH, ale přesto v cílových tkáních, díky 1-alfahydroxyláze, vzniká kalcitriol. Ten se pozitivně podílí na imunitě, homeostáze glukózy, bilanci Ca, funkční slizniční bariéře, kontraktilitě myokardu a funkcí endotelu. Ve vitamin D deficitních stavech je sice sekrece PTH zvýšena, ale k potřebné tvorbě kalcitriolu nemůže docházet. Následkem je zvýšené riziko sepse, hyperglykémie, hypokalcémie, mukositida, srdeční selhání a endoteliální dysfunkce. Konečným výsledkem pak je zvýšení morbidity a mortality. Ve spojení s deficitem kalcidiolu je popisovaná svalová slabost, která po suplementaci vitaminu D ustupuje. To může být ve vztahu k nemocným JIP zvláště v chronických stavech se sníženou mobilizací nebo ukončením umělé plicní ventilace. Suplementace vitaminu D nemocným na JIP

Dosud jsou popsány pouze 4 intervenční pokusy s malými sestavami nemocných, a proto nelze uzavřít otázku prospěšnosti suplementace vitaminu D pro prognózu. V běžné populaci nemocných s nízkým kalcidiolem je tendence k výraznému zvýšení hladin po suplementaci vitaminu D. U kriticky nemocných, kde je změněna farmakokinetika, dysfunkce orgánů i gastrointestinálního traktu a různý stupeň deficitu vitaminu D, nelze odpověď na dávku vitaminu D předvídat. Jsou dokonce popsány kazuistiky s nepoznaným hyperparathyreoidismem nebo granulomatózními onemocněními, kde hrozí hyperkalcémie, hyperkalciurie a kalcifikace cév a akutní renální selhání po suplementaci vitaminu D. Závěr Stále zůstávají nezodpovězeny otázky, bez jejichž vyřešení je zatím doporučení rutinní suplementace vitaminem D nejasné. Jaké jsou optimální hladiny potřebné pro pleiotropní účinek? Pokud nestačí jedno měření, s jakou frekvencí by měly být hladiny vitaminu D vyšetřovány? Jaký je vztah mezi hladinami vitaminu D v plazmě a jeho tkáňovou aktivitou? Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

69

Dokáže suplementace vitaminem D zlepšit orgánové funkce a mortalitu kriticky nemocných? Po zodpovězení těchto otázek lze očekávat, že bude objasněno, zda vitamin D je skutečně schopen měnit průběh onemocnění a ovlivnit prognózu nebo, že tyto cíle jeho suplementace neplní. KRISHNAN, A., P. NAIR a B. VENKATESH. Vitamin D and the Critically Ill Patient: An Update for the Intensivist. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 183-195 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_15. ISBN 978-3-642-35109-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_15 Cerebral oximetry in cerebral resuscitation after cardiac arrest. A. Ahn, J. Nolan, S. Parnia Úvod

Přes pokroky medicíny se za posledních 50 let přežívání srdeční zástavy zlepšilo jen málo. Obecné jsou následné dlouhodobé neurologické, kognitivní a funkční deficity. Celotělová ischémie vede k poškození buněk a k úmrtím. Obnovení spontánní cirkulace je komplikováno problémem ischemicko-reperfuzního traumatu. Stav byl již v roce 1972 označen jako „poresuscitační onemocnění“. Mnozí z těch, kteří resuscitaci přežili, umírají v následujících hodinách či dnech pro kombinace neurologické dysfunkce, kardiální dysfunkce, ischemicko-reperfuzního traumatu a přetrvávající zánětlivé reakce. V současné době nelze pro nedostatek vhodných markerů monitorovat a optimalizovat perfuzi vitálních orgánů a především mozku. Během kardiopulmonální resuscitace a v následném období by vhodný marker mohl pomáhat zlepšit prognózu. U indikovaných stavů by mohlo být usilováno o zlepšení koronární a mozkové perfuze. Následující review je zaměřeno na mozkovou oximetrii, jako na novou metodu přispívající k prognóze, ale i jako na indikátor stavu bilance mezi dodávkou kyslíku a jeho příjmem v mozkové tkáni. Cerebrální oximetrie jako marker prognózy a perfuze během CPR

Měření hodnoty pCO2 na konci výdechu (end tidal carbon dioxide, etCO2) bylo nedávno navrženo jako marker efektivní cirkulace a perfuze a při kardiopulmonální resuscitaci jako marker obnovení spontánní cirkulace. Tato hodnota ale není markerem kvality cerebrální perfuze ani dodávky kyslíku (DO2). V praxi je často užíván také elektroencefalogram (EEC) k informaci o cerebrální ischémii během kardiologických nebo neurochirurgických operací. Nemůže ovšem informovat o DO2 v reálném čase ani o perfuzi mozku. Časová náročnost přípravy vyšetření nedovoluje užití EEG při srdeční zástavě. Nedávno byl na trh uveden malý přenosný EEG přístroj. Jeho využití bylo možné i při srdeční zástavě, ale bohužel pohyby s ním vedou k artefaktům, takže je při resuscitaci nespolehlivý. Cerebrální oximetrie pracuje na základě neinvazivního přenosu a detekce neškodného infračerveného světla (near infrared spectroscopy, NIRS) pomocí senzorů umístěných na Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

70

pacientově čele. Pohybem vyšetřovaného artefakty nevznikají. Vyšetření monitoruje změny v saturaci hemoglobinu kyslíkem v mozkové kůře. Informuje o změnách kyslíku v mozku v reálném čase i o cerebrální perfuzi během srdeční zástavy a v poresuscitačním období. Voda i melanin vykazují nízkou optickou absorpci, což umožňuje, aby infračervené světlo procházelo několik centimetrů tkáně, vč. kůže, podkoží a kostí, aniž je významněji absorbováno. Organometalické molekuly jako je hemoglobin mají charakteristickou absorpci infračerveného světla, která se mění s jejich oxygenací. To umožňuje identifikovat oxygenované a deoxygenované molekuly. V mozkové tkáni jsou tři hlavní chromofory: oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin a oxidovaný cytochrom aa3. NIRS určuje poměr oxyhemoglobinu k deoxyhemoglobinu a vypočítává saturaci hemoglobinu kyslíkem v mozku. V měřených částech mozku tvoří 70 %-80 % krve přítomné ve tkáni krev venózní, takže získané údaje představují saturaci hemoglobinem především v krvi venózní. Užití různých vlnových délek umožňuje absorpci pozadí, vč. vlivu variability pigmentu. Následně je počítána série rovnic, které se podílejí na algoritmu, jehož pomocí jsou pak získána data o koncentracích každého specifického chromoforu. Cerebrální oximetry mají kromě vlastních senzorů ještě detektory umístěné na těchto senzorech. Ty umožňují diferencovat data získávaná z povrchnějších tkání (kůže, podkoží, kost) od dat z oblastí hlubších, tj. z vlastní mozkové tkáně. Studie cerebrální oximetrie s použitím NIRS Různé tělesné pozice nemají u zdravých vliv na hodnotu NIRS. U nemocných se zástavou srdeční se ale mohou uplatnit faktory tuto hodnotu ovlivňující. Mezi ty patří zvýšený intrakraniální tlak, může klesat perfuzní tlak a klesá DO2. Nejsou rozdíly mezi pohlavími a vliv nemá ani tělesná hmotnost, výška nebo velikost hlavy. Naopak vliv na NIRS má věk, samozřejmě i koncentrace hemoglobinu a umístění senzoru. Rozsah normálních hodnot se pohybuje mezi 60-80 %. U šoku a kardiální zástavy hodnoty klesají pod 40 %, ale mohou klesnout až pod 20 %. Autoři ale upozorňují, že i mezi nemocnými bez poruch prokrvení mozku našli výjimečně hodnoty mezi 15 %-20 %. Tedy výjimečně se můžeme setkat, stejně jako při jiných vyšetřeních instrumentálních i laboratorních s hodnotami označovanými jakou „outliers“. Jsou mimo rozsah hodnot považovaných za „normální“ a při jejich nečekaném zjištění je nutno nález korelovat s klinickým stavem. Hodnoty NIRS nejsou ovlivňovány komorbiditami, vč. rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Stáří ovlivňuje průtok krve v temporální a v temporoparietální krajině mozkové kůry, v místech, kde obvykle nejsou vyšetření NIRS prováděna. Pigmentace melaninem může snížit výsledky měření NIRS u osob s tmavou pletí. Také hyperbilirubinémie ovlivní měření, protože bilirubin se chová jako chromofor, ale většinou při užití jiných vlnových délek než jsou užívány při NIRS. Konjugovaný bilirubin může ale absorbovat vlnové délky světla, se kterými se při NIRS pracuje. Vliv kyslíku, oxidu uhličitého, sedativ a neuromuskulárních blokátorů na NIRS

Při saturaci hemoglobinu kyslíkem pod 90 % se zvyšuje perfuze mozku. Cerebrální perfuze je v lineárním vztahu k PaCO2. Při hyperkapnii dochází k vazodilataci, při hypokapnii k vazokonstrikci. Proto hodnoty NIRS korelují se změnami CO2.


71

Podání kyslíku zvyšuje cerebrální saturaci a tento efekt je dále zesilován sedativy, obecně užívanými anestetiky a neuromuskulárními blokátory. Bylo zjištěno, že při dýchání 100% O2 se saturace v mozku zvýšila z 62±9,5 % na 67,8 ±10,6 %. Podání thiopentalu, fentanylu a recuronia ji dále zvýšilo na 80,2±9,7 %. Tento potenciál aditivního nebo synergistického efektu by mohl mít významný vliv na ochranu nervové tkáně nejen při zástavě srdeční, ale i při dalších příčinách mozkového traumatu. Použití NIRS při zástavě srdeční

Tato metoda byla už rozsáhle užívána v neurologii, neurochirurgii, traumatologii i cévní chirurgii. Několik prací také popisuje její užití při kardiopulmonální resuscitaci. V malé studii 16 nemocných se zástavou mimo nemocnici zemřeli všichni, kteří měli saturaci 17 % a méně. U 4 z nich s obnovením spontánní cirkulace se hodnoty zvýšily na 40 %-60 %. V další studii, 18 nemocných se zástavou mimo nemocnici bylo přijato na oddělení akutního příjmu. Ihned u nich bylo zahájeno monitorování pomocí NIRS. Týden přežilo 9 z nich. Ti měli při příjmu významně vyšší hodnoty saturace než zemřelí dříve (63 % proti 46 %, p=0,003). V další studii ze 132 nemocných se zástavou mimo nemocnici přijatých na oddělení akutního příjmu mělo 33 z nich saturaci na dolním limitu měřitelnosti, tj. 15 %. Zemřeli všichni. V poslední studii z 92 nemocných se zástavou mimo nemocnici z těch, kteří měli NIRS zjištěné hodnoty saturace >40 %, mělo 50 % dobrou neurologickou prognózu a naopak nikdo s hodnotami 25 % a nižšími nepřežil (pozn. referujícího konkrétní počty neuvedeny). Závěr

Cerebrální oximetrie s užitím NIRS se může stát užitečným markerem kvality CPR z hlediska resuscitace mozku. Může mít i význam prognostický. Další klinické studie jsou samozřejmě nutné. AHN, A., J. NOLAN a S. PARNIA. Cerebral Oximetry in Cerebral Resuscitation After Cardiac Arrest. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 337-346 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_28. ISBN 978-3-64235109-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_28 Revisiting lactate in critical illness. M. Nalos, A. McLean, S. Huang Úvod

Tradiční pohled na laktát je, že jde o škodlivý produkt anaerobní glykolýzy. Toto hodnocení je nutno doplnit o nové poznatky. Laktát je třeba hodnotit nejen jako biomarker, ale i jako metabolický substrát. V dalším textu autoři hodnotí metabolické, ochranné i potenciálně terapeutické vlastnosti této fascinující molekuly.


72

Zvýšení laktátu v plasmě je u kriticky nemocných dost obecným nálezem. Příčinou je jeho zvýšená produkce a méně často i pokles jeho clearance. Laktatémie zjištěná při příjmu a trend v jejím dalším vývoji jsou markery závažnosti onemocnění a prognózy. Kauzální vztah mezi hyperlaktatémií a špatnou prognózou není však prokázán. Přesněji řešeno, je hyperlaktatémie markerem metabolického stresu, který odráží závažnost stavu. Současná metabolická acidóza je základem tradičního pohledu na laktát, který byl zmíněn již výše. Laktát je považován za toxickou složku, vedoucí k poškození tkání a za přímý marker tkáňové hypoxie. Tento přežívající, zúžený pohled, který se traduje od r. 1920, je ale v posledních letech zpochybňován a diskutován. Laktát má totiž významnou úlohu jako metabolický regulátor a snadno přenositelný metabolický substrát mezi laktát produkujícími a laktát konzumujícími tkáněmi. Laktát a cvičení

Během tělesného cvičení vzrůstá ve svalech produkce laktátu. Nedostatek kyslíku ve svalové buňce je příčinou, že neprobíhá aerobní utilizace glukózy v mitochondriích. Omezený zisk ATP se odehrává mimo mitochondrie, kdy se při anaerobní glykolýze, končící vznikem pyruvátu, vytvoří z molekuly utilizované glukózy jen 2 molekuly ATP, proti 38, které by byly získány plnou oxidativní fosforylací v mitochondriích. V cytoplasmě přitom stoupá poměr NADH/NAD. Proto, aby mohl být NADH reoxidován a probíhala dále alespoň anaerobní glykolýza, je důležité, že na pyruvát se při jeho změně na laktát váží ionty H+. Proto, aby laktát opustil cytoplasmu svalových buněk a prošel buněčnou membránou je nutný monokarboxylázový přenašeč (MCT). Když pak laktát difunduje do krevního proudu, je plasmou a erytrocyty nesen do myokardu, mozku, jater, ledvin a kůže, kde je užit jako energetický oxidativní substrát nebo jako substrát glukoneogeneze. Při submaximálním cvičení není clearance laktátu v organismu snížena! U trénovaných sportovců je schopnost laktátu opouštět myocyty zvýšena, jak prokazují vyšší hladiny jeho výše zmíněného přenašeče MCT. Naopak jedinci s deficitem MCT svalovou zátěž snášejí špatně. Metabolismus myokardu a laktát.

Deprivace laktátu má nepříznivý vliv na kardiovaskulární systém, což svědčí pro utilizaci laktátu jako energetického substrátu v myokardu. Za klidových podmínek je 60-90 % ATP v kardiomyocytech generováno oxidací mastných kyselin a 10-40 % oxidací glukózy a laktátu. Jenže na stejné množství spotřebovaného O2 je zisk ATP z glukózy nebo z konverze laktátu na pyruvát a jeho dalšího metabolizování cestou aerobní glykolýzy o 5-10 % vyšší než z mastných kyselin. Z energetického hlediska je tedy spalování laktátu v myokardu výhodnější. Jeho podíl na zajištění produkce ATP v myokardu může při zvýšení katecholaminů a hyperlaktatémii dosáhnout až 60 %. Metabolismus laktátu v mozku.

Laktát je dnes považován za klíčový mezibuněčný a meziorgánový metabolit na cestě mezi glykolýzou a oxidativní fosforylací. Může být nejen produkován, ale i utilizován také mozkovou tkání v závislosti na patologických podmínkách. Zatímco běžně je energetická potřeba mozku kryta z 90 % glukózou a jen z 10 % laktátem, při hyperlaktatémii se tento podíl může z 10 % zvýšit až na Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

73

60 %. Laktát může zabránit nepříznivému neurologickému efektu hypoglykémie. Infuze hyperosmolálního Na-laktátu, užívané v léčbě intrakraniální hypertenze, mají větší efekt než osmolálně stejně velké infuze manitolu. Přívod laktátu z léčebných důvodů

Výše uvedená fakta vedou logicky k úvahám o podávání laktátu kriticky nemocným ve vhodných indikacích z léčebných důvodů. Roztok Na-laktátu v ½ molární koncentraci (0,5 M) je dobře tolerován u nemocných po velkých operacích, zlepšuje výkonnost myokardu po kardiochirurgických operacích i hemodynamiku nemocných v kardiogenním šoku. Infuze Nalaktátu při zvýšeném intrakraniálním tlaku po traumatech mozku tento tlak snižují a významně zlepšují neurologické nálezy ve srovnání s infuzemi 20% manitolu v horizontu 6 měsíců. Na toto téma právě probíhá velká multicentrická studie. Autoři sdělení sami podávají tyto infuze nemocným s neseptickým akutním srdečním selháním. Předběžné výsledky prokazují dobrou toleranci, i když je, v kombinaci s léčbou kličkovými diuretiky, tendence k metabolické alkalóze. Srdeční výdej se u části nemocných zlepšuje. Závěr

Vztah sérového laktátu k stresům, ischémii a prognóze je dobře známý. Ale představa, že hyperlaktatémie je pouze markerem tkáňové hypoxie a je sama o sobě škodlivá, není správná. Hodnocení laktátu i jako zdroje energie pro buňky tkání, které ho utilizují , je nezbytné pro správné pochopení jeho úlohy v metabolismu kriticky nemocných i jeho možného využití jako potenciální terapeutické složky. NALOS, M., A. S. MCLEAN a S. HUANG. Revisiting Lactate in Critical Illness. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 413423 [cit. 2013-12-06]. ISBN 978-3-642-35109-9. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_34. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_34

Colloids for sepsis: Effectiveness and cost issues.

A. Farrugia, G. Martin, M. Bult Úvod

Relativní zastoupení různých infundovaných tekutin u septických nemocných je v různých zemích odlišné. Finanční otázka je jedním z faktorů, které jsou v návodech pro výběr roztoků uvažovány. Koloidy a zvláště albumin jsou samozřejmě cenově náročnější. Přesto zůstávají stále významně zastoupeny v terapeutické paletě. V hemodynamických vlastnostech udržování a zvětšování plazmatického objemu je spatřována jejich základní úloha, přestože některá systematická review prokazují, že nemají prognostický efekt na přežití. Tyto přehledy ale nevyčleňují zvlášť septické nemocné. Autoři předložené práce se soustřeďují na efekty terapie koloidními roztoky u septických nemocných, především na význam albuminu a hydroxyetyl-škrobu (HES). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

74

Roztoky albuminu

První velké zkušenosti byly získány u raněných po náletech Japonců na Pearl Harbor. Tehdy bylo konstatováno, že albumin je vhodným lékem volby pro expanzi objemu po ztrátě tekutin. Podávání albuminu bylo obecně přijato bez dalšího širšího zkoumání. Situace byla dramaticky změněna publikací v metaanalýze Cochran-review, kterou byla zjištěna vyšší mortalita nemocných léčených albuminem v sériích randomizovaných kontrolovaných pokusů (RCT) za období 40 let. Následovala metaanalýza dalších pokusů užívajících moderní albuminové přípravky, která závěry Cochranovské metaanalýzy ale nepotvrdila. V roce 2005 velký RCT prokázal u intenzivně léčených stejně velkou mortalitu po resuscitaci albuminem tak i fyziologickým roztokem. Jedna observační studie prokazovala škodlivý vliv všech hyperonkotických koloidů na ledviny. Následná metaanalýza více RCT prokázala, že takový renální efekt je pro jednotlivé koloidy specifický, přičemž albumin má efekt ochranný. A konečně další review o vlivu koloidních roztoků na homeostázu uzavřelo s tím, že albumin nemá žádný efekt. Roztoky albuminu v sepsi

Přes zvýšenou mikrovaskulární permeabilitu v sepsi je prokázáno, že po albuminu se hypoalbuminémie koriguje a plazmatický objem zlepšuje. Z mnoha pokusů vyplývá i trend k zlepšenému přežívání po albuminu ve srovnání s krystaloidy, byť i v řadě z nich statisticky neprůkazný. Avšak nedávná metaanalýza hodnotící 3 studie prokázala, že pozitivní vliv albuminu na přežívání je významný. Hydroxyetyl-škroby

HES jsou třídou koloidních roztoků užívaných místo albuminu. Jejich výhodou je nižší cena než cena albuminu. Jsou užívány 30 let a výrobci postupně vyvíjeli jejich molekuly tak, aby neměly nepříznivé vedlejší účinky. Během posledních 10 let byly inovovány a uváděny do léčebné praxe HES produkty s průměrnou molekulární hmotností 130 kDa. Jejich postupné úpravy mají zlepšit hemostatický efekt a snížit nepříznivý vliv na ledviny. Tyto předpoklady jsou nyní v klinických pokusech kontrolovány. Dvě metaanalýzy (vč. Cochran-review 2009) ale nepotvrzují zatím předpoklad, že ledviny septických nemocných nejsou nepříznivě ovlivněny nízkomolekulárním HES. Skandinávský pokus zaměřený na nemocné v těžké sepsi a septickém šoku zjistil významně vyšší mortalitu i potřebu RRT u nemocných v těžké sepsi, kteří dostávali nízkomolekulární HES proti nemocným léčeným jen krystaloidy. Bylo také zjištěno vyšší krvácení po HES, ale statistický význam se neprokázal. V informacích o produktech uvádí USA Food and Drug Administration zvýšené riziko RRT při použití těchto produktů u septických nemocných. Při hodnocení výsledků kombinujících data více studií pro terapii tekutinami v sepsi ve vztahu ke snížení rizika úmrtí, dosahuje albumin mnohem vyšší ocenění než HES. V modelu vypracovaném z hlediska prognózy a ceny za léčbu při teoretickém ocenění prodloužení života o 1 rok hodnotou 10 tisíc dolarů, je výrazně prognosticky i finančně efektivnější léčba albuminem ve srovnání s léčbou HES. Do hodnocení modelu je zahrnuta i pravděpodobnost nutnosti RRT při léčbě škroby.


75

Klinické pokusy nepodporují očekávání, že by další vývojové generace HES vedly ke zvýšené bezpečnosti škrobu ve vztahu k významně nepříznivým efektům. Závěry

Koloidní terapii sepse dominuje užívání albuminu nebo HES. Bezpečnost podání albuminu je prokázána a jeho podávání snižuje mortalitu. Infuze HES jsou spojeny s renálními a hemostatickými problémy. Metaanalýzy prokazují, že z hlediska přežívání je podávání albuminu významně výhodnější proti HES. Také po finanční stránce u septických nemocných je albumin efektivnější než HES, jsou-li uvažovány kromě vlastní ceny přípravků i vedlejší reakce a náklady na léčbu s nimi spojené. Vycházet z pouhých finančních úvah o cenách přípravků je pro rozhodování nedostatečné. FARRUGIA, A., G. MARTIN a M. BULT. Colloids for Sepsis: Effectiveness and Cost Issues. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 515-526 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_41. ISBN 978-3-642-35109-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_41

NGAL in acute kidney injury

O. Rewa, S.M. Bagshaw Úvod

Akutní trauma ledvin (acute kidney injury, AKI) je náhlé narušení renální funkce, které je frekventní u hospitalizovaných nemocných. Nejčastější je ovšem u nemocných na jednotkách intenzivní péče (JIP). Frekvence AKI vzrůstá a mezi důvody patří stárnoucí populace, vyšší výskyt chronických renálních onemocnění a kormobidity. Vývoj AKI je zjišťován u 2/3 kriticky nemocných. Při těžších formách AKI je indikováno použití eliminačních technik (Renal Replacement Therapy, RRT) v 50 % 70 %, tím vzniká výrazná podskupina představující 4 - 8 % všech kriticky nemocných. Nutnost zahájení RRT představuje zvětšení komplexnosti nemoci, vzrůst nákladů, morbidity a bohužel i neúplného zotavení poruchy renálních funkcí s přechodem do chronické dysfunkce nebo dokonce trvalou závislost na dialyzační léčbě. Navíc u nemocných s touto komplikací se nemocniční mortalita pohybuje kolem 60 % a více. Klasifikace AKI

Klasifikace se vyvíjí už více let. Poprvé byla provedena v roce 2004 pod akronymem: Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage renal disease – RIFLE. Podle této klasifikace se rozeznávají 3. stupně závažnosti AKI: riziko, trauma, selhání. Vychází se z hodnot sérového kreatininu (S-Cr) a diurézy. Tato klasifikace RIFLE byla později modifikována na AKIN (Acute Kidney Injury Network), která vyhovovala představitelům všech velkých společností nefrologických i kritické péče. Tato modifikace požadovala 48hodinovou dobu, během které se akutní změny funkcí ledvin musely vyvinout, aby splňovaly definici AKIN. Modifikace AKIN zjednodušovala stadia závažnosti AKI, Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

76

přičemž první dvě představují odstupňované zhoršení renálních funkcí, třetí renální selhání a zahrnuje i nemocné se zahájenou RRT. Celá klasifikace RIFLE/AKIN byla nyní zkonsolidována pod názvem KDIGO – Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury (viz tabulka 1). Tabulka 1. Definice AKI. Stupeň 1

2 3

kreatinin sérum – kritéria zvýšení S-Cr ≥ 26,4 µmol/l nebo zvýšení S-Cr 1,5-1,9 krát nad bazální hodnotu zvýšení S-Cr 2,0-2,9 krát nad bazální hodnotu zvýšení S-Cr ≥ 3 krát nad bazální hodnotu nebo zvýšení S-Cr ≥ 354 µmol/l nebo zahájení RRT nebo u osob < 18 let pokles GF < 35 ml/min/1,73 m2

diuréza - kritéria < 0,5 ml/kg/h po 6-12 h

< 0,5 ml/kg/h ≥ 12 h < 0,3 ml/kg/h ≥ 24 h nebo anurie ≥ 12 h

I tato konsensuální klasifikace má své limity, spočívající v tom, že hodnoty S-Cr i diurézy mohou být ovlivněny i mimorenálními vlivy. Mezi ty patří u diurézy např. terapie diuretiky. Interpretaci S-Cr omezuje, že tato hodnota se zvyšuje až při poklesu glomerulární filtrace (GF) pod 50 %. S-Cr je dále ovlivněn nerenálními faktory, mezi které patří věk, pohlaví, svalová hmota, stav výživy, medikace a metabolismus. Autoři docházejí k závěru, že ani jeden ze zvolených markerů renálních funkcí není dost senzitivní ani specifický, aby umožnil diagnózu časného nástupu renálního selhání. Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL)

NGAL je protein vázaný na gelatinázu a exprimovaný v různých lidských tkáních, vč. ledvin, průdušnice, plic, žaludku a tlustého střeva. Je jeden z prvních a nejvíce uvolňovaných metabolitů při poškození renálních tubulárních epitelií. Je snadno měřitelný v moči a plazmě, kde se jeho koncentrace zvyšují úměrně k tíži a trvání akutního tubulárního poškození. Mnohé observační studie se zabývaly hodnocením NGAL v moči a séru pro diagnózu a prognózu AKI. Diagnóza AKI NGAL je častým markerem poškození ledvin a může vzrůstat významně již za 2 hodiny po provedení kardiopulmonálního bypasu, kdy má prediktivní hodnotu pro vznik AKI diagnostikovaného jinými způsoby. Řada dalších studií hodnotila validitu NGAL pro diagnózu AKI kriticky nemocných. Např. ve studii hodnotící 301 nemocných přijatých na interní nebo chirurgickou JIP, kde byl AKI definován podle kritérií RIFLE, bylo prokázáno zvýšení NGAL u 133 z nich (44 %). NGAL byl vyšší u těch, u nichž se vyvíjelo AKI (185 ng/ml) proti 82 ng/ml (p<0,001) u Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

77

nemocných bez vývoje AKI. Měl dobrou diskriminační prediktivní hodnotu pro vývoj AKI v následujících 48 hodinách. Plocha pod křivkou (area under curve, AUC) při ROC analýze byla 0,78. To znamená, že jeho patologické hodnoty otvírají časový prostor pro vhodnou léčbu při riziku vývoje AKI. V další studii byl měřen NGAL v moči i séru při přijetí 632 kritických nemocných ve snaze studovat jeho užitečnost pro predikci vývoje AKI definovaného opět podle kritérií RIFLE. Integrace močové a sérové hodnoty NGAL predikci zlepšila. Předem varující zvýšení NGAL v moči i séru bylo vyšší u nemocných s pozdějším těžším průběhem AKI. Navíc bylo zjištěno, že močový NGAL je cennější než NGAL v séru pro rozlišení mezi vývojem jen přechodného nebo trvalého AKI. Obdobně vyzněl i třetí rozsáhlý klinický pokus u 529 kriticky nemocných na JIP. Subklinické AKI Při vyhodnocení 10 observačních studií bylo zjištěno, že pomocí prokazatelného zvýšení NGAL v moči a/nebo v plazmě i v nepřítomnosti změn S-Cr, které by jinak měly diagnostikovat AKI, bylo možno vyčlenit soubor nemocných se „subklinickým AKI“. Tito nemocní byli ve zvýšeném riziku nepříznivého vývoje komplikovanějšího klinického průběhu, vč. nutnosti později zahájit eliminační techniky, vyšší mortality, delší hospitalizace na JIP i celkové délky hospitalizace v nemocnici proti nemocným bez prokazatelného zvýšení NGAL. K těmto závěrům bylo možno dospět jak při vyšetření NGAL ze séra, tak i v moči. Nedávno bylo navrženo, aby NGAL sloužil jako marker poškození ledvin bez zjištění jejich dysfunkce jiným vyšetřením a bez zvýšení S-Cr u nemocných po radiodiagnostickém vyšetření pomocí kontrastních prostředků. Cílem je včasně diagnostikovaná a léčená nefropatie způsobená těmito prostředky. Tak lze pomocí NGAL definovat subklinické poškození ledvin, i když není při něm významné zhoršení GF. Toto poškození by jinak nebylo zjištěno běžným diagnostickým postupem pro AKI. Prognóza AKI Rozsáhlé review a metaanalýza prokázaly, že NGAL nemá význam jen pro predikci AKI, ale také pro prognózu nutnosti indikace RRT a pro prognózu mortality. NGAL má prediktivní význam pro diagnózu AKI, která může být stanovena během dalších 72 hodin. Jedno vyšetření NGAL v moči s hodnotou >130 ng/ml je spojeno s 24krát vyšším rizikem nutnosti konzultovat nefrologa, zahájení RRT nebo překladu na JIP. Několik studií u kriticky nemocných prokázalo, že zvýšení NGAL v době přijetí na JIP predikuje jak nutnost zahájit RRT, tak i dlouhý pobyt na JIP a v nemocnici (AUC ROC 0,82-0,88), pro predikci mortality byla tato hodnota nižší (AUC ROC 0,68). Plazmatický NGAL koreluje nejen se závažností a trváním AKI, ale i se závažností celkového stavu a je považován za globální marker prognózy. Při vyšetřování NGAL u kriticky nemocných, jejichž AKI vyžadovala RRT, byl sérový NGAL v době zahájení RRT významně vyšší u později zemřelých než u přežívajících. Podobně cenné závislosti byly zjištěny i v kardiochirurgii a u chirurgických nemocných v pooperačním období. Závěr I když ještě probíhá řada studií NGAL, již dosavadní výsledky prokazují hodnotu tohoto markeru pro včasnou diagnózu, prognózu a/nebo zhoršení AKI, význam pro informaci o budoucí potřebě Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

78

RRT a o renálním zotavení. Tato pozitivní prediktivní hodnota nabývá na dalším významu, je-li NGAL integrován do prediktivních klinických modelů. REWA, O., S. M. BAGSHAW a M. BULT. NGAL in Acute Kidney Injury: Effectiveness and Cost Issues. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 697-706 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_55. ISBN 978-3-64235109-9.Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_55

Acute kidney injury is a chronic disease that requires long-term follow up

C.J.Kirwan, J.R.Prowle Úvod

Akutní trauma ledvin (acute kidney injury, AKI) je obecný problém u kriticky nemocných a komplikuje průběh léčení u více než 50 % kriticky nemocných, má negativní vliv na další orgánové systémy a je spojeno s mortalitou u více než 50 % z těch, kteří potřebovali eliminační techniku k náhradě funkcí ledvin (renal replacement therapy, RRT). U nemocných, kteří přečkali AKI, bylo tradičně předpokládáno, že se jejich renální funkce téměř vždy vrátí k výchozí situaci. Nicméně již od 50. let je známo, že pokles glomerulární filtrace (GF) může po AKI přetrvávat. V poslední dekádě je studována dlouhodobá prognóza těch, kteří AKI přežili a přechod AKI do chronického onemocnění ledvin (chronic kidney disease, CKD). Důkaz, že AKI je rizikovým faktorem CKD

Nelze zjistit, kolik nemocných před AKI už mělo preexistující postižení renálních funkcí. Retrospektivní analýza provedená v USA prokázala u těch nemocných, jejichž AKI vyžadovalo RRT, až 28krát vyšší riziko vývoje pokročilé CKD. Dalšími rizikovými faktory pro vnik CKD byla hypoalbuminémie, trvání AKI, věk a základní renální funkce. Rizikové jsou rovněž nemocní, u nichž došlo k AKI opakovaně. Bylo porovnáno 1610 nemocných, kteří přežili AKI a jejichž renální funkce byly považovány za normalizované s 3652 odpovídajícími kontrolními nemocnými bez AKI v anamnéze. V první skupině byl do 3 let po AKI výskyt CKD 1,9krát vyšší než u kontrol a riziko úmrtí bylo u nich vyšší 1,5krát. Patofyziologie vztahu mezi AKI a prognózou CKD

Zánik významné části nefronů vede obecně k proteinurii, systémové hypertenzi a progresivnímu snižování GF. Vyvíjí se tubulo-intersticiální fibróza. Ta je následkem chronického zánětu. V AKI dochází nejprve k infiltraci parenchymu ledvin neutrofilními leukocyty, které jsou později vystřídány monocyty a lymfocyty. V závislosti na zánětlivém místním procesu mohou monocyty přispět k regeneraci tkáně nebo naopak aktivují proliferaci fibroblastů s následnou fibrózou. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

79

Zhoršuje se regulace průtoku krve, systémový tlak se přenáší do malých arteriol. To vede k intraglomerulární hypertenzi a hyperfiltraci s následnou glomerulonefrózou a tubulární atrofií. Tak dochází k progresi CKD, kterou dále nepříznivě ovlivňuje závažnost proteinurie, hypertenze, příjem natria, obezita, kouření, záněty, hyperlipidémie a event. opakování AKI. Vyloučení rizikových faktorů a specifické intervence mohou patofyziologické procesy a vývoj CKD zpomalit. Proč chápat AKI jako chronické onemocnění. Stále častěji je referováno o neúplném uzdravení AKI s přechodem do progresivního CKD u populace dospělých i dětí. Stejně jako CKD zaviněná jinými příčinami, je spojeno i CKD po AKI s dlouhodobě vyšší morbiditou i mortalitou, vč. kardiovaskulární a progresí do konečného stadia selhání ledvin. U nemocných s nutností použití eliminačních technik k náhradě funkcí ledvin při AKI, byly výsledky horší při použití intermitentní hemodialýzy než při metodě kontinuální (continous renal replacement therapy, CRRT). Při CRRT nejsou nemocní vystaveni renální hyperperfuzi v mezidobí, vč. recidivujícího ischemického traumatu. To vedlo k doporučení CRRT u hemodynamicky nestálých nemocných s AKI. Navíc se doporučuje, aby v začátcích AKI místo preferování dosavadních přístupů s maximální snahou udržet diurézu, byla hlavní strategií snaha optimalizovat poměr mezi dodávkou a potřebou kyslíku v ledvinách (např. léčbou s inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu (ACE-inhibitory). Lze uzavřít, že zřejmě mnoho nemocných, kteří přežili AKI a je u nich v kratším časovém odstupu diagnostikována biochemická úprava parametrů renálních funkcí, odchází po hospitalizaci s nediagnostikovaným chronickým poškozením ledvin, které by vyžadovalo dlouhodobé sledování. Odhalení CKD po zotavení z AKI

V nedávné pediatrické studii 126 nemocných po AKI se u 10 % z nich vyvinulo během 1-3 let CKD. U dalších 47 % bylo ale zjištěno riziko stejného vývoje, protože tito nemocní měli mírný pokles GF, hypertenzi a hyperfiltraci. Častá byla i mikroalbuminurie, o níž je známo, že u dospělých je následována poklesem GF. Zajímavé byly v další práci experimentální výsledky u krys. Za 4 týdny po ischemicko-reperfuzním renálním traumatu se kreatinin znormalizoval stejně jako histologické nálezy ledvin s pouze minimální fibrózou. Nicméně byl zjištěn pokles GF přibližně o 50 %. Když pak tato zvířata dostala silněji osolenou dietu, došlo k hypertenzi a proteinurii. V tom je nevýhoda spoléhání na kreatininémii, která se i u lidí zvyšuje teprve při poklesu GF o 50 %. Jakmile je však po AKI zjištěn pokles GF trvale, svědčí to pro ireverzibilní ztrátu nefronů, která může vést k dalšímu, pomalému zániku renálních funkcí. Spolehlivost kreatininémie z hlediska funkčního stavu ledvin u kriticky nemocných dále snižuje to, že postupný úbytek svalové hmoty, vede samozřejmě k poklesu tvorby kreatininu a ten může být navíc snížen hemodilucí. Všechny tyto vlivy snižující citlivost kreatininémie pro zachycení poklesu GF jsou příčinou vzniku kategorie nemocných se subklinickým AKI, včas nediagnostikovaným. Hodnocení nových biomarkerů především neutrofilního s gelatinázou asociovaného lipokalinu (NGAL) prokazuje jeho vztah k další nepříznivé prognóze až k riziku úmrtí i u nemocných, jejichž Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

80

kreatininémie nebyla v kritickém stavu zvýšena. Je proto pravděpodobné, že mnoho nemocných je v riziku vývoje CKD, aniž během kritického stavu byla diagnostikována AKI při běžném sledování. Varovným příznakem je proteinurie. Je spojena s intraglomerulární hypertenzí a hyperfiltrací. Proteinurie přetrvávající 3 měsíce znamená diagnózu CKD. Mikroalbuminurie (v moči poměr albumin – kreatinin >3,5 mg/mmol) je spojena s budoucím zvyšováním proteinurie, vývojem selhání ledvin, rizikem recidivy AKI, progresivním CKD i vyšší mortalitou kardiovaskulární. Budoucí směřování diagnostiky Významná se jeví časná diagnóza AKI pomocí vyšetření NGAL v plazmě. Je třeba už v akutní fázi pomocí vhodných prognostických ukazatelů optimalizovat léčebné postupy zajišťující tubulární regeneraci a minimalizování fibrózy ledvin. Slibným markerem regenerace tubulárních buněk je v moči hepatocytární růstový faktor (urinary hepatocyte growth factor – uHGF). Ten je spojen s regenerací epiteliálních buněk renálních tubulů a je prognostickým markerem zotavení z AKI. Dalším úkolem je zajistit vhodné markery k rozpoznání recidivy AKI. Nemocní vhodní ke sledování

Je třeba vytvořit systém, který by vedl k monitorování nemocných, kteří přežili AKI. Dokonce jen malá část nemocných, u nichž byly indikovány očišťovací metody, ale jejichž renální funkce se během hospitalizace dle běžného sledování upravily, se dostává později do nefrologické péče. Pokud došlo během hospitalizace ke zhoršení renálních funkcí, ale ty se upravily spontánně, není tato epizoda dokonce ani v závěrečných diagnózách při propuštění uváděna. O neznámé frekvenci subklinického AKI bylo pojednáno již výše. A tak nemocní po propuštění z JIP a překladech na jiná klinická oddělení a později propuštěni domů zůstávají bez sledování renálních funkcí. V USA bylo zpětně zhodnoceno přežívání u 3929 nemocných, kteří prodělali AKI. Mortalita do roka v této populaci byla 22 %, ale počet poslaných na nefrologická vyšetření byl v tomto souboru jen 8,5 %. Závěr

Do té doby než budou adekvátně identifikováni nemocní, kteří prodělali AKI a zajištěno pro ně vhodné monitorování, nebude jejich prognóza lepší. Již v primární péči lze u nich zajistit v mnoha případech vhodné monitorování. To je ovšem možné, pokud si budou této nutnosti praktičtí lékaři vědomi. KIRWAN, C. J., J. R. PROWLE a M. BULT. Acute Kidney Injury Is a Chronic Disease that Requires Long-Term Follow-up: Effectiveness and Cost Issues. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 723-737 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_57. ISBN 978-3-642-35109-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/9783-642-35109-9_57

Subarachnoid hemorrhage: Critical care management

M.G. Abate and G. Citerio Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

81

Úvod

Hlavní příčinou netraumatického subarachnoidálního krvácení (SAH) je ruptura intrakraniálního aneurysmatu. Je příčinou SAH ve více než 80 % a všech iktů v 6 %. Odhadovaný výskyt je 8-10 případů ročně na 100 000 obyvatel. Mezi rizikové faktory patří hypertenze, kouření, alkohol a sympatomimetické látky (např. kokain) a genetické syndromy (např. autosomálně dominantní polycystické ledviny). Klinické rysy a prognóza

Časných úmrtí je kolem 40 %, z toho 10-20 % zemře buď před lékařským vyšetřením, nebo během transportu do nemocnice. Asi 50 % přežívajících má trvalé neurologické poruchy. Ve vztahu k prognóze jsou následující fakta: Závažnost začátku krvácení: koma a křeče jsou prognosticky nepříznivé. Chirurgické nebo endovaskulární léčení: nutno vykonat co nejdříve v prevenci dalšího krvácení. Vhodné je léčení na specializovaných odděleních, kde jsou léčeny desítky případů ročně a kde se včas diagnostikují mozkové a mimomozkové komplikace. Mezi první patří mozkový vazospasmus, který může být provázen ischemickými neurologickými deficity. Mezi druhé patří ischémie myokardu a neurogenní plicní edém. Prognostické indikátory

Opakované krvácení je prognosticky velmi nepříznivé, výskyt v 9-17 %, většinou do 6 hodin po prvním krvácení. Jeho riziko je ve vztahu k závažnosti neurologického nálezu při přijetí, velikosti aneurysmatu a k vysokému systolickému krevnímu tlaku. Nejsou žádná doporučení optimalizující požadavky na hodnoty krevního tlaku, ale výraznou hypertenzi (hodnoty neuvedeny) nutno po ruptuře terapeuticky ovlivnit. Terapie s přihlédnutím k hodnotám před SAH. Cave hypotenze! Prognosticky nepříznivé jsou vyšší věk, předcházející závažné patologie jako hyperglykemie, horečky, anemie, pneumonie a sepse. Také globální edém mozku, intraventrikulární a intracerebrální krvácení, cerebrální vazospazmy a mozkový infarkt jsou prognosticky nepříznivé. Zobrazení Nekontrastní CT hlavy: krev v subarachnoidálním prostoru, typicky v bazálních cysternách kolem Willisova okruhu, velkých fisur, někdy intraventrikulárně. V úvahu přichází CT angiografie, jejich nález může přispět k rozhodnutí o léčbě aneurysmatu. Nedovoluje-li ani toto vyšetření závěry, je doporučena digitální subtrakční angiografie (DSA), která pomáhá dále upřesnit vhodnost léčby buď mikrochirurgické nebo metodami endovaskulárními. Léčení chirurgické a endovaskulární


82

Léčbu aneurysmatu řešit co nejdříve v prevenci nového krvácení. Pokud byla odložena, doporučuje se před jejím zahájením krátká antifibrinolytická léčba k prevenci recidivy krvácení. Tato léčba nemá ale trvat déle než tři dny. Obliterace aneurysmatu je dosahováno chirurgicky nebo metodami endovaskulárními. Multicentrický randomizovaný pokus hodnotil výsledky u více než 200 nemocných ze 42 neurochirurgických center. Riziko úmrtí do 5 let bylo významně nižší při metodě endovaskulární, poměr přežívajících, kteří mohli žít nezávisle, se mezi oběma způsoby léčby nelišil a recidivy krvácení byly méně časté u léčených chirurgicky. Užití neurochirurgického svorkování je vhodné uvážit při velkých (>50 ml) intraparenchymových hematomech a aneurysmatech středních mozkových arterií. Endovaskulární metody naopak u osob >70 let, s aneurysmatickým SAH vážného stupně (WFNS klasifikace IV/V) a u aneurysmat bazilárního vrcholu (basilar apex). Vazospasmus a opožděná cerebrální ischémie.

Vazospasmus mozkových arterií je nežádoucí komplikace, která může vést k opožděné cerebrální ischémii. Vazospasmus se obvykle objevuje za 4-21 dnů po krvácení. SAH zaviněné rupturou aneurysmatu indukuje systémovou zánětlivou odpověď (SIRS) i u neinfekčních nemocných. Těžší SIRS během prvních 4 dnů po krvácení je nezávislým prediktorem symptomatického vazospasmu a nepříznivé prognózy. Není známá preventivní léčba. Nimodipin p.o. zlepšuje prognózu. Při vazospasmu udržovat euvolemii! V prevenci vazospasmu byl zkoušen clazosentan (antagonista receptoru endotelinu 1) a magnézium. Obojí bylo bez významného klinického efektu. Jakmile je zjištěn angiograficky vazospasmus na velkých arteriích, vyvine se u 50 % takto postižených cerebrální ischémie. Při zjištění vazospasmu je doporučeno zvýšit střední arteriální tlak (MAP). Při symptomatickém vazospasmu je vhodné indikovat cerebrální angioplastiku, zvláště když nemocní nereagují na výše zmíněnou hypertenzní léčbu. Při opožděné cerebrální ischémii se uplatní neuroprotektivní léčebné postupy: sedace, hypotermie a optimalizace mozkového perfuzního tlaku. Vysoký intrakraniální tlak (ICP) a přetrvávající autoregulační selhání po SAH jsou ve vztahu k opožděnému mozkovému infarktu. Různé vyšetřovací postupy, užívané v neurochirurgii, např. měření tenze kyslíku v mozkové tkáni (PbO2 ) nebo mikrodialýza, umožňují zjistit metabolické a oběhové poruchy v této tkáni. Tak bylo nedávno prokázáno, že nejen u nemocných s nižším stupněm SAH aneurysmatické etiologie a bez zvýšení ICP nebo cerebrálního průtokového tlaku (CPP), může docházet k mozkové hypoxii a energetické dysfunkci. Hydrocefalus a vysoký nitrolební tlak

Patofyziologie zvýšení ICP je multifaktoriální a zahrnuje akutní hydrocefalus, reaktivní hyperemii, ischemii a mozkový edém. Náhlé zaplavení bazálních cisteren krví po ruptruře aneurysmatu, provázené zvýšením ICP a redukcí průtoku krve mozkem může být fatální. U přežívajících se akutní Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

83

hydrocefalus objevuje s frekvencí 15-87 %. Řešením je diverze likvoru pomocí externí drenáže komor nebo lumbální drenáž. Abnormality natria

Hyponatrémie je častá, ale frekventnější u nemocných se SAH nižšího stupně a je markerem závažnosti stavu. Pro porozumění jejímu vývoji by bylo třeba hodnotit objem cirkulujících tekutin, centrální žilní tlak, měřit nitrohrudní objem a bilanci tekutin. Typické stavy jsou syndrom cerebrální ztráty soli (cerebral salt wastig syndrome, CSWS) a syndrom nevhodné sekrece antidiuretického hormonu (syndrome of innapropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH). CSWS je následek excesivní sekrece natriuretických peptidů, vedoucí k vysokým renálním ztrátám Na+ s následnou hyponatrémií a hypovolemií. Je častější při rupturách aneurysmatu přední komunikující arterie a při hydrocefalu. Podání mineralokortikoidů zlepšuje úpravu hyponatremie a snižuje potřebu infuzí krystaloidů. SIADH s vyšší aktivitou vazopresinu vede k hyponatrermii euvolemické. Výrazná restrikce tekutin je spojena s nebezpečím mozkového infarktu. Kontrola glykémie

Hyperglykémie je obvyklým nálezem při vzniku SAH a její kontrola musí být systematická. Přetrvávání hyperglykémie je spojeno s delším pobytem na JIP a je nezávislým prediktorem těžké invalidity, vegetativních stavů a úmrtí. Byl také popsán vztah mezi hyperglykémií a symptomatickými vazospasmy. Nemělo by docházet ani k hypoglykémii <4 mmol/l. Glykémie by měla být udržována kolem 8 mmol/l. U nemocných se SAH, u nichž jsou součástí léčby infuze s inzulinem, jsou při vyšetření mikrodialýzou mozkové tkáně zjišťovány metabolické krize s hypoglykémií i při nepřítomnosti hypoglykémie v periferní krvi. Změny myokardu

Srdeční dysfunkce po SAH je označována jako „neurogenní omráčení myokardu“. Kardiopulmonální komplikace se mohou vyvinout bezprostředně po krvácení. Příznaky mohou být v široké škále od mírného zvýšení troponinu k poklesu funkcí levé komory, městnavému srdečnímu selhání, edému plic až ke kardiogennímu šoku. Postiženo je asi 10 % nemocných se SAH. Nejvíce přijímanou teorií patogeneze této kardiopulmonální dysfunkce je masivní uvolnění katecholaminů. Léčebně je důležitá péče o udržení průtoku krve mozkem a adekvátní dodávky kyslíku. Péče o mozkový průtokový tlak (CPP) je základní. Je nutné zajistit střední arteriální tlak (MAP) vhodným přívodem tekutin a vazopresorů (obvykle fenylefrinem). Vychází se přitom ze vztahu, že CPP = MAP-ICP. Ovšem pokud katecholaminy způsobují „neurogenní omráčení myokardu“, potom fenylefrin i další sympatikomimetické léky mohou být škodlivé. Proto autoři doporučují uvážit i jinou medikaci Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

84

k udržení CPP a srdečního výdeje po SAH , např. milrinon, dobutamin a intraaortální balónkovou kontrapulsaci. Horečka

Horečka neinfekčního původu je ve vztahu k množství vylité krve a k vývoji vazospasmu. Horečka nepříznivě ovlivňuje metabolismus mozku, protože zhoršuje ischemické změny mozkové tkáně pro nerovnováhu mezi dodávkou a potřebou metabolických substrátů. Monitorování teploty a její agresivní kontrola jsou proto významné. Ve stadiu výzkumu je posuzování hypotermie jako neuroprotektivní strategie pro mozkovou tkáň. Hluboká žilní trombóza

Je poměrně častá, zejména u imobilizovaných. Opakovaně byla popsána i heparinem indukovaná trombocytopenie. Vhodnou profylaxí je podkožní podání heparinoidů a externí pneumatické kompresní rukávy. Tato opatření jsou vhodná zejména u komatózních nemocných. Závěr

SAH aneurysmatického původu je komplexní onemocnění s různým stupněm klinické vážnosti. Optimální ošetření není ještě přesně stanoveno. Stále je diskutováno o jeho některých složkách. V každém případě je nutná multidisciplinární spolupráce. Je vhodnější léčba ve velkých nemocnicích s šíře dostupnou péčí a větší frekvencí takto postižených zajišťujících zkušenost personálu. Úprava aneurysmatu je nutná, protože opakovaná ruptura má špatnou prognózu. Nedávno byly aktualizovány směrnice (guidelines) pro hodnocení a léčení SAH Americké kardiologické společnosti (AHA) a Americké společnosti pro ikty (ASA) i Společnosti neurokritické péče (Neurocritical Care Society), které shrnují jak současné přístupy, tak nejistoty v léčení aneurysmatického SAH. ABATE, M.G. a G. CITERIO. Subarachnoid Hemorrhage: Critical Care Management. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 765-777 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_60. ISBN 978-3-642-35109-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_60

Burn trauma in the elderly: Treating those with a chance

O. Jeanjaquer, Y.A. Que, M.M. Berger Úvod

Úměrně tomu jak se zvyšuje průměrný věk populace, zvyšuje se ve vyspělých zemích i věk nemocných přijímaných na JIP, vč. nemocných s popáleninovým traumatem. U těchto nemocných se riziko smrti i po malých popáleninách zvyšuje již po dosažení věku 60 let. Důvody: menší kapacita hojení ran, vyšší náchylnost k infekcím a metabolickým komplikacím, pravděpodobnost Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

85

různých komorbidit, které narušují funkce vitálních orgánů. Navíc ve starší populaci pravděpodobnost traumat stoupá. Staří lidé umírají při požárech i pro sníženou mobilitu a podléhají komplikacím. V popáleninových centrech USA byla v dekádě 1999-2008 nemocniční mortalita 9 % pro popálené v sedmé dekádě věku, 16 % v osmé a 25 % pro nemocné nad 80 let. Pro nemocné mezi 20-50 léty byla mortalita 3 %. Staří lidé jsou v riziku rozsáhlejších popálenin. Psychické trauma a fyzické následky při popáleninách starších osob se stávají často zdrojem trvalého poškození. Šok, bolest a úzkost při traumatu vedou ke zmatenosti a delirantním stavům. Emoční trauma může vést např. ke ztrátě zájmu o jídlo a aktivitu a snížení pohyblivosti. Ztráta aktivity přispívá k hojení popálenin kontrakturami, po úrazech opařením se jen 10 % starších osob může vrátit k životu samostatné osoby. Nabízí se proto otázka: koho a jak léčit? Je humánní léčit staré nemocné dlouhodobě na JIP, když výsledkem bude podstatně zhoršená kvalita života nebo smrt? Když už nemůže být dosaženo soběstačnosti, je prodlužování utrpení etické? Co víme Více studií se zabývalo problémem rizikových faktorů pro prognózu popálených starších osob. Nepříznivě se uplatňuje věk, inhalační trauma, komorbidity (kardiální, respirační, renální, neurologické), stav nutrice před traumatem, nutná délka pobytu na JIP, závažnost a rozsah traumatu a nutnost chirurgických výkonů. Silnými prediktivními faktory jsou věk a rozsah popálenin při postižení více než 40 % tělesného povrchu. Samotný věk ovšem nestačí, je třeba uvažovat i další faktory. Vlastní práce

Autoři vyšetřili 101 popálených osob ve vyšším věku, a protože již v šesté dekádě věku je zvýšený výskyt kardiovaskulárních komplikací, zahrnuli do souboru i popálené nad 50 let. Při klinickém ošetření užívají standardní postupy. Řídí se hemodynamickými parametry s cílem dosáhnout průměrný arteriální tlak (MAP) >65 mmHg, diurézu ≥0,5 ml/kg/h, srdeční index ≥3 l/m2 a stabilní laktát. Infuze albuminu při jeho poklesu <18 g/l 12 hodin po úrazu. Enterální výživu startují do 3-12 hodin po traumatu a potřebu energie monitorují nepřímou kalorimetrií. Glykémii drží mezi 5-8 mmol/l a antibiotika podávají jen při prokázané infekci. Ze souboru 101 nemocných zemřelo 16 osob. Významné rozdíly mezi souborem přežívajících (n=85) a zemřelých (n=16) byly zjištěny v následujících parametrech: v rozsahu popálení tělesného povrchu, v hloubce popálení, ve frekvenci renálního selhání a ischemické choroby srdeční. Nebyl významný rozdíl v příjmu tekutin během prvních 10 dnů, i když byl trend k vyššímu příjmu při těžších popáleninách. Vylučování tekutin bylo problematické u později nepřežívajících, to vedlo ke zvyšování tělesné hmotnosti a edémům. I bez možnosti nemocné vážit může být vypočítaná kumulativní bilance tekutin hodnocena jako marker závažnosti stavu. Později zemřelí trpěli často kormobiditami, jako je ischemická choroba srdeční a/nebo renální nedostatečnost.


86

Zjištění intraabdominální hypertenze je prognosticky nepříznivé, 5 ze 6 nemocných s patologicky zvýšeným intraabdominálním tlakem >20 mmHg zemřelo. Nepříznivý je také prudký pokles albuminu během prvních 48 hodin, stejně jako zvýšení kreatininémie s kritickou hodnotou >170 mmol/l. Nemocní s renálním selháním, ať už předchozím nebo akutním, měli problémy s resuscitací tekutinami a sklon k jejich pozitivní bilanci i k abdominální hypertenzi. Průměrný příjem tekutin byl vyšší u později zemřelých, ale s výjimkou prvního dne nevýznamně. Kumulativní bilance tekutin byla u později zemřelých vyšší stejně jako zvýšení tělesné hmotnosti devátý a desátý den sledování. Závěr

Se stárnutím populace se zvyšuje i množství starších nemocných vyžadujících léčbu na JIP. Mortalita popálených se zvyšuje již s věkem > 60 let. Z faktorů hodnocených k predikci prognózy není žádný zcela specifický. Sledování souboru 101 popálených seniorů prokázalo, že některé přídatné faktory při sledování 10denního průběhu mohou pomoci diferencovat, zda je vhodné léčení úplné nebo jen paliativní. Předcházející ischemická choroba srdeční a renální selhání zhoršují reakci na resuscitaci tekutinami a vedou k jejich akumulaci s následným orgánovým selháním, vč. syndromu břišního kompartmentu. Autoři doporučují pečlivou monitoraci příjmu tekutin, jejich bilance a změn hmotnosti. Dále doporučují sledovat a podporovat renální a kardiální funkce. Dále budou hodnotit, zda při těžkých komplikacích, např. při septickém šoku pokračovat v léčení. JEANJAQUET, O., Y. A. QUE a M. M. BERGER. Burn Trauma in the Elderly: Treating those with a Chance. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 [online]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, s. 887-894 [cit. 2013-12-06]. DOI: 10.1007/978-3-642-35109-9_69. ISBN 978-3-64235109-9. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-35109-9_69

Rozhodování o intenzitě léčby, podporující základní a další významné životní funkce a o péči v závěrečné fázi života Medicínská rozhodování ovlivňují multidisciplinární medicínské, diagnostické a léčebné i ošetřovatelské aspekty, bioetické momenty i legislativní úpravy, autonomie pacienta jako jedince a jedinečné osobnosti, jeho životní filozofii i očekávání, jeho víru, úroveň vzdělání a výchovy i jeho aktuální vědomí a povědomí; do určité a poměrně značné míry se tyto aspekty vztahují na jeho blízké, na užší komunitu i na atmosféru v celé společnosti. Momenty jsou na celém světě rozdílné, liší se ale i v postindustriálních vyspělých zemích. Ovlivňují je úroveň intenzivní medicíny, křehkost pacientů, institucionalizace závěru života, rozvolněné rodinné vztahy a ekonomické možnosti – individuální i celospolečenské. Různorodost pohledů má nicméně společné základy, společná dilemata i témata k diskusi.


87

Tři zkušení a renomovaní autoři se věnují široce pojaté tématice již ve druhém, rozšířeném a inovovaném vydání z pohledu roku 2013. Ta sice zmiňuje přednostně US legislativu, ale má daleko obecnější dosah, založený na rozsáhlých znalostech i osobních zkušenostech. Text je poučný i pro naše nedopracované podmínky a nestabilní poměry ve společnosti. Poskytuje nejen znalosti, ale uvádí i velmi potřebné netechnické dovednosti a nadto nabízí mnoho bodů k zamyšlení, k sebeidentifikaci, ke zpřesnění pojmů i pro diskusi. Výběr pro intenzivní medicínu je formulován jako součást intenzivní paliativní medicíny, bioetiky lidské osobnosti na konci života a je dokonce určitým vodítkem pro intenzivisty. Podrobné pročtení monografie s velmi bohatou a současnou bibliografií na 195 stranách lze doporučit. Doporučené etické cíle pro konečné fáze života jsou „ zlatým desaterem“ ve všech odvětvích medicíny: Zmírnit utrpení, předcházet bolesti a účinně ji mírnit, předcházet stresu, strachu a úzkosti. Respektovat životní zkušenosti daného jedince a podporovat dobré prožití zbývající fáze života; zajistit klidné a přátelské prostředí. Podporovat pocit pohody, zajistit přínos léčby, převyšující neúměrnou zátěž, náročnost a nežádoucí účinky. Respektovat osobnost, sebeurčení jedince. Respektovat důstojnost a vytvořit pro ni konkrétní podmínky. Podporovat pozitivní vztahy, zejména s rodinou, s blízkými osobami a přáteli, kteří působí pozitivně, zamezit sociální izolaci a pocitu zmarnění. Respektovat odlišnosti úměrné víře, životní filozofii, rodinné tradici, kulturním hodnotám podle jejich hierarchického hodnocení a řazení pacientem. Zachovávat princip rovnosti v péči o uvedené pacienty a ve vztahu k jejich blízkým, transparentnost postupů bez nevhodných osobních jednání. Zachovat si vlastní profesionální etickou integritu, uvědomit si meze léčebné péče a zastávat etické zásady jejího poskytování, popř. předat pacienta do péče jiného lékaře – ošetřovatelského týmu při konfliktu mezi vlastním profesionálním svědomím a poskytovanou péčí. Využít organizační a institucionální systémy k podpoře správné péče a zachovávání etického přístupu v rámci přijaté legislativy. Zásady profesionální bioetiky v intenzivní paliativní péči pro lékaře i nelékařské zdravotnické týmy / personál: Získávat a udržovat soudobé informace a znalosti i o této životní fázi, o výsledcích výzkumu, o platné legislativě celosvětově i v dané zemi, o doporučeních a postupech. Zvládnout znalosti integrované péče, poskytované na konci života a zaměřené na zmírnění bolesti i dalších nepříjemných, stresujících a zatěžujících obtíží; jejich zařazení vhodnou Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

88

formou do poskytované péče v zařízeních, určených pro dané pacienty napříč jejich věkovými kategoriemi; podporovat psychokompetenci pacientů a volit vhodné konziliární služby a služby pomáhajících oborů. Umět zjistit hodnotový soubor a priority v hierarchii hodnot u svěřených pacientů a stanovit v souhlasu s tím cíle postupy léčby a péče. Zvládnout teoreticky i prakticky způsoby spolupráce s pacienty, s jejich zástupci, s rodinou a s blízkými navštěvujícími osobami; věnovat je významným informacím, rozhovorům, diskusím a případným rozhodováním v důležitých momentech a v uvedeném životním období. Spolupracovat s konziliárním týmem odborníků včetně výstupního rozhodování a rozhodnutí. Získat vědomosti a znalosti o hlavních příčinách aktuálního distresu pacientů, jejich nejbližších i názory odborníků a profesionálních týmů, o možnostech a metodách jejich zmírnění a o předcházení konfliktů a o řešení kolizí mezi pacienty, blízkými i profesionálními pečujícími týmy. Získat vědomosti a znalosti i osobní zkušenosti o nejčastěji diskutovaných tématech, která přinášejí rozhodování často s nesouhlasnými názory na udržovací postupy, podporující základní a další významné životní funkce. Dosáhnout vlastních etických názorů i znalostí platných legislativních podkladů, které se vztahují na lege artis postupy v intenzivní paliativní medicíně a na paliativní péči a identifikovat se s jejich příslušnými rozhodnutími a s jejich realizací. Vypracovat si systém sebereflexe v etických momentech zásadního rozhodování v této specifické oblasti bez rizika vlastního vyhoření nebo progredující deprese a/nebo cynismu. Sociální, ekonomické a legislativní momenty

V akutní medicíně je náplň tématu zčásti odlišná. Informace od pacienta, od jeho zástupců, od členů rodiny je třeba získat rychle, protože čas pro správné rozhodování je velmi často krátký, postupy jsou vícečetné a možnost lidsky klidných rozhovorů zejména s pacientem jsou značně omezeny a často emocionálně velmi deformovány. Pacient nemusí mít vyhraněné názory, rodina nemusí být plně informována a názory a stanoviska jejich jednotlivých členů se mohou značně lišit. I při déledobé až dlouhodobé progresi chronické závažné choroby jako je srdeční selhávání nebo chronická obstrukční plicní nemoc a postupující vaskulární demence a při terminální dekompenzaci může pacient své předchozí názory a rozhodnutí náhle a poměrně radikálně změnit. Tím vystupuje do popředí jeho aktuální schopnost rozhodování a členové rodiny a blízcí ji mohou komentovat velmi rozličně. Část pacientů na konci života je osamělých nebo žijí v rozporuplných vztazích k rodině a k jejím jednotlivým členům. Nejsou však zbaveni právní způsobilosti pro rozhodování v této legislativní kategorii; nemají opatrovníky, stanovené soudem; nesdělili předem, a to předepsaným způsobem Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

89

svá zásadní rozhodnutí pro dobu budoucí. Postupy jsou v této situaci komplikované a liší se podle jednotlivých zemí a států; je vhodné je přesně znát, mohou být podkladem budoucího konfliktu nejen s pacientem, ale i s rodinou a pozůstalými. Rozhoduje i sociální identita pacienta a jeho sounáležitost a souznění s kulturními hodnotami, s vyznávanou vírou a náboženskými rituály, s rodinnou tradicí, s osobními zájmy a nejbližšími očekáváními, se silou naděje, s výhledem na budoucí kvalitu života, s pochopením své vlastní mentální výkonnosti i soběstačnosti v běžných denních činnostech, vyrovnání s pocitem stárnutí a pocitu ztráty osobního významu. Ekonomické problémy

Ekonomické problémy jsou rovněž různorodé. Vztahují se např. na zpoplatnění - na pobyt v penzionech pro seniory, na domy s pečovatelskou službou, na pobyt v hospicech, v nemocnici. Vztahují se dále na časově vymezený pobyt v centrech následné péče, v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, na úhradu registračních poplatků na odděleních dlouhodobé intenzivní péče a dlouhodobé ošetřovatelské péče. Často se řeší i další sociální finanční problémy, vztahující se k nájemnému, k podnikání, k majetku, do něhož vstupují i jednotliví členové rodiny, často s rozličnými až protichůdnými názory, které mohou být pro pacienta v kritickém stavu a na konci života velmi stresující. Ekonomické problémy rodiny a dokonce i její nezájem nemusí umožňovat převzetí pacienta zpět do rodiny ani při zajištění pravidelné a odpovídající ošetřovatelské péče a úměrného technického vybavení. Doporučení, jak určit plán budoucí zdravotní péče a rozhodnutí pro dobu budoucí – preference pacientů

V USA je velký počet nepojištěných imigrantů a jen menšina občanů USA definuje v běžném životě za dobrého zdraví a plné psychické výkonnosti své preference, přání a rozhodnutí pro dobu budoucí, kdy nebudou schopni aktuálního racionálního rozhodování v rámci zdravotní péče a režimu ve svém kritickém stavu a na konci svého života. Občané jsou vyzýváni, aby svá přání, rozhodnutí a preference vyjádřili včas a konkrétně ve formě tzv. životní vůle (living will) a svého rozhodnutí pro dobu budoucí (advanced directives). Alternativně mohou určit pro tento účel svého zástupce (proxy, health proxy, health agent) platným písemným pověřením, aby za „svého pacienta“ optimálně v budoucnosti jednali a rozhodovali. V případě, že pacient nedefinoval včas svá rozhodnutí, vyjadřují se v aktuální situaci k výhledu jeho nejbližší, členové rodiny, kteří s ním byli v kontaktu a znají jeho životní názory, preference a přání. Plán pro budoucí zdravotní péči a rozhodnutí jedinců je stanoven k určitému datu, ale zahrnuje jeho opakovanou kontrolu s možností změn. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

90

Z pohledu zdravotníků – lékařů, geriatrů, intenzivistů se v jeho souboru velmi konkrétně uvádějí akutní příhody a stavy, které pro něho s největší pravděpodobností padají v úvahu. K nim se po poradě s lékaři připojuje přání / rozhodnutí pacienta o dalších léčebných a ošetřovatelských postupech, s nimiž apriorně souhlasí nebo které po informaci, vysvětlení, porozumění a vlastním zvážení zásadně odmítá. Pro období konce života vyjadřuje dokument přání pacienta, v jakém prostředí a za jaké péče a za jaké úhrady si pacient přeje dožít. Od lékařů, zdravotnického personálu a představitelů pomáhajících oborů se očekává profesionální přístup – jsou schopni komunikovat s pacientem zodpovědně, empaticky a věnovat mu opakovaně potřebný čas a poradit mu s jeho osobními problémy, ve formulaci přání a k výstižnému a konkrétnímu rozhodnutí. K profesně zdravotnickému i etickému vzdělávání v dané oblasti slouží vzdělávací kurzy; jsou zaměřeny nejen na zdravotníky, ale i na specifické skupiny občanů (veteráni, pacienti s vývojem Alzheimerovy choroby apod.) Doporučení k optimální komunikaci s pacientem Zařadit do rozhovoru cíle péče podle preferencí pacienta a podle diagnózy a prognózy aktuálního stavu. Pokud není pacient v dostatečné psychické kondici, je ovlivněn tlumivě a amnesticky účinnými medikacemi, je namístě se předběžně informovat u členů rodiny. Předložit pacientovi plán léčby a péče, paliativní péče a jeho nejvhodnějšího umístění. Ponechat mu dostatečný čas k poradě s blízkými osobami, k rozmyšlení a k sociální rozvaze. Dokumentovat průběh, podmínky a čas rozhovorů/diskuse a konečného rozhodnutí o další léčbě a péči. V dokumentaci uvést kapacitu pacientu v pochopení aktuální diagnózy / diagnóz, prognózy, možností léčby, jejich přínosu, zátěže, možných komplikací, dlouhodobých výsledků. Vyjádřit kompetenci a kapacitu pacienta / inkompetenci a nedostatek až absenci kapacity pro vlastní platná rozhodnutí. V 90. letech minulého století byla přijata poměrně jednotně terminologie, s níž se tyto mentální schopnosti pacienta definují: míra kapacity pacienta, který není zbaven právní způsobilosti soudním rozhodnutím s vymezením právní šíře rozhodování. Klinické stanovení kapacity pacienta pro rozhodování Podmínky, které musí pacient splnit, aby jeho rozhodnutí bylo hodnoceno jako platné: Rozumí a chápe svůj zdravotní stav a navrhované možnosti léčby. Je schopen v souladu se svými vlastními hodnotami a cíli učinit bez nátlaku rozhodnutí o volbě dalšího léčebného postupu. Je schopen komunikace – verbální, popř. neverbální toto rozhodnutí zformulovat a potvrdit. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

91

V případě nejistoty o uvedené kapacitě pacienta je na místě pohotová konzultace etické komise daného zdravotnického zařízení, posouzení konziliárním psychiatrem, popř. neodkladné rozhodnutí soudu. V USA u dospělých pacientů bez rozhodovací kapacity přebírá právo na rozhodnutí jeho stanovený zdravotnický zástupce, člen rodiny, zástupce určený soudem. Mezi členy rodiny je pro rozhodování určena hierarchie. Nejčastěji je na prvním místě volby manžel/ka nebo občansky uznaný civilní partner, dále dospělé dítě, dále rodič a konečně sourozenec. Partner stejného pohlaví a aktuální občanský partner nebo jiný důvěrný partner může být uvážen, pokud nejsou známé nebo neexistují výše uvedení členové rodiny a blízké osoby. Pokud zástupci pacienta nejsou ochotni se rozhodování účastnit, pokud jsou mezi nimi rozdílné názory, zvolí se pro pacienta medicínsky optimální varianta, popř. se vyžádá rozhodnutí soudu k návrhům dalšího medicínského postupu. Kolísající mentální kapacitu pacienta pro rozhodování je nutno zvážit při jeho únavě, při výkyvech hodnot ve vnitřním prostředí a metabolismu, pod vlivem medikací, při nedostatečné analgezii, v bezprostředním pooperačním období, při deliriu, v emocionálním stresu, při psychickém nátlaku rodiny nebo kultovní komunity apod. Pokud je to možné v akutní medicíně, je nutno odložit rozhodnutí a vytvořit pro ně příznivé podmínky, jednoznačně uvedené v dokumentaci. Složky rozhovoru/rozhovorů

Do rozhovoru před rozhodováním se vždy zařadí předpokládaný přínos v porovnání se zátěží, distresem, dyskomfortem atd. Ke konkrétním bodům se zařazují: Zda se zmírní, vyloučí nadále bolest a pocit utrpení; Zda se zlepší funkční schopnosti a osobní výkonnost; Zda je pravděpodobné prodloužení života a zda jeho kvalita bude pro pacient přijatelná; Zda postup pacientovi přinese možnost smysluplných činností a pohody a zda bude mít možnost dosáhnout osobně specifických cílů. K opačným bodům diskuse řadí pacienti nejčastěji: Bolest a utrpení. Kognitivní dysfunkci, bezmocnost, ztrátu důstojnosti. Ztrátu soběstačnosti v běžných denních činnostech. Neúměrnou ekonomickou zátěž a zátěž rodiny. Komunikaci a společnou diskusi nelze zúžit pouze na rozhodování život-smrt, jako jsou DNR, eutanázie, lékařsky asistovaná sebevražda. Eutanázie není dovolena v žádném státě USA, lékařsky Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

92

asistovaná sebevražda má tradici v Oregonu, zahájena byla ve státě Washington a přiklání se k ní stát Minnesota. Má svá specifická kritéria, postupy a opatření.

V diskusi lze očekávat speciální nároky a požadavky pacientů a jejich mluvčích: Žádost o léčbu, která prokazatelně nepřinese žádný klinický přínos a může pacienta neúměrně zatížit. Nicméně bývá vyžadována formou „učinit alespoň něco“. Žádost o neprověřenou léčbu, která je v klinicky neuzavřeném výzkumu pod heslem „poskytnout pacientovi poslední šanci“. Odmítnutí KPR musí být explicitně vymezeno na indikace a postupy a zdokumentováno takto přesně samostatně a odděleně od jiných nedokladných výkonů. Při překladech pacientů se s nimi musí odeslat i dokumentace o jejich rozhodnutí. Novorozenci, kojenci, děti a mladiství – věk nezletilých

V USA zemře ročně asi 50 000 pediatrických pacientů a přibližně 50 % z nich v prvním roce jejich věku. Část z nich jsou vysoce nezralí, minimálně viabilní, takže maximum rozhodnutí se nejčastěji činí v podmínkách novorozenecké intenzivní péče. Hlavní základní diagnózy jsou v uvedeném úseku pediatrie závažné hereditární choroby, kongenitální patologie, infekce a trauma. Rozhodování je v tomto věku přeneseno na opatrovníky dětí, tj. nejčastěji rodiče. S postupujícím věkem dětí a s rozvojem jejich mentální kapacity, vyspělosti a racionality se jejich rozhodování posunuje do společných pohovorů, diskusí a rozhodnutí v mladistvém věku. Děti nemají právo formulovat přání a rozhodnutí ohledně zdravotní péče pro dobu budoucí. Přibližně od 6 let věku získává normální dítě kapacitu vyjádřit svůj názor na rozhodnutí rodiče, opatrovníka, pečovatele. Nezletilí od 14 let věku jsou již z velké části schopní činit ve svém životě rozhodnutí, která se váží i na zdravotní péči; konkrétně to určuje legislativa, popř. soudní rozhodnutí v daném státě. Optimální zájem dítěte, vztah mezi přínosem a riziky se věnuje nejen somatickým aspektům. U dětí významně zdůrazňuje i psychologickou složku. Na jeho formulaci se účastní rodina, opatrovníci, sociální a zdravotničtí pracovníci dětského zdravotnického zařízení, psycholog – odborník pro dětský věk. Děti oproti adolescentům jinak vnímají svůj vzhled a schopnosti i zařazení mezi vrstevníky, dlouhodobé následky a trvalý hendikep. Názory a nároky se liší i v porovnání s jejich rodiči a soustředěnou rodičovskou a rodinnou péčí. Před rozhodováním o léčebném plánu v závažných případech, o pokračování plné, intenzivní terapie: Předchází konsenzuální medicínské konzilium. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

93

Následuje porada s dospělými členy rodiny včetně určení, nakolik dítě daného věku do informací, rozhovorů a rozhodování zapojit a nakolik je schopno se rozhodování aktivně účastnit. Podmínkou je kontinuita péče o dítě, zajištění odpovídajícího prostředí. Stanoví se jasně podmínky a cíle, spolupráce s rodinou, vstup pomáhajících oborů, určení zdravotnického zařízení, ošetřující pediatr, úkoly dětských sester apod. Při nesouhlasných a rozporných názorech se přizve etická komise. O paliativní péči se rozhodne konsenzuálně; vztahuje se na velmi závažné, chronické a progredující choroby a na stavy ohrožující život. Určí se i náležitá hospicová péče. Doporučení u nonviabilních a hraničně viabilních novorozenců

Příprava pro rozhodování začíná medicínsky a psychologicky již v průběhu těhotenství u dané ženy a otce s následujícími zásadami: Pokud pro novorozence není neodkladná resuscitace s pokračující intenzivní péčí přínosem, není schopna stabilizovat jeho stav a zajistit přežití, je pro něho indikována komfortní péče Pokud je stav novorozence hraniční, poskytnou se neodkladná resuscitace a všechna intenzivní stabilizační opatření v optimálním zájmu novorozence. Podle jejich výsledku z pohledu jeho stavu a prognóze se rodiče dále rozhodnou o pokračující intenzivní péči nebo o péči paliativní. Změny v rozhodnutích se strany rodičů nejsou vyloučeny, mají být řádně zdůvodněny a jsou respektovány. U viabilních novorozenců pokračuje intenzivní péče a podle vývoje jejich stavu se v naplánovaných časových intervalech zhodnotí i s rodiči její výsledky a další prognóza a zformuluje se aktuální rozhodnutí o pokračující léčbě a péči. Doporučení pro děti ve věkové kategorii 1 – 6 let

Optimální zájem dítěte formulují rodiče, opatrovníci, pečovatelé a lékaři podle standardů. Doporučení pro starší děti

Pro věkovou kategorii dětí 7 – 14 let již platí, že podle jejich mentální kapacity pro rozhodování je vhodné zahrnout dítě do kontaktu, hovoru a diskuse. Zda souhlasí s rozhodnutím svých zástupců – nejčastěji obou rodičů; v případě nesouhlasu je indikována konzultace s psychologem a etickou komisí.


94

Doporučení pro nezletilé a adolescenty

Od 14 let věku dětí je třeba respektovat jejich rozhodovací kapacitu. Optimální je přibrat je do rozhovorů a diskusí s rodiči nebo opatrovníky, do diskusí o plánech léčby a intenzitě péče. Výsledné rozhodnutí je konsenzuální, adolescenti i jejich zdravotní zástupci mohou nárokovat jeho změnu podle výsledků dohodnutých opatření. Rozporné názory řeší etická komise, psycholog, soud. Emancipovaní nezletilí

Specifická je skupina emancipovaných, ale dosud nezletilých jedinců (emancipated minors), kteří žijí samostatně bez dohledu svých rodičů, opatrovníků, pečovatelů. Mohou mít již kapacitu pro samostatné rozhodování a jsou respektováni jako autonomní jedinci, schopní platného rozhodnutí. Pokud je jejich kapacita pro rozhodování nejistá, je na místě psychologické konzilium a posouzení etickou komisí. Právní postavení v tomto smyslu se však pro emancipované nezletilé v jednotlivých zemích liší a zákonnou dikci v daném státě je třeba znát a respektovat. Konstatování smrti

Bylo obecně, nikoli však zcela jednotně ve světě přijato v roce 1980 v případech, kdy jedinec utrpěl: buď nezvratné vymizení funkcí dýchání a oběhu nebo nezvratné vymizení všech funkcí celého mozku včetně funkcí mozkového kmene. Konstatování smrti proběhne podle obecně přijatých medicínských a personálních i administrativních standardů a je povinností standardy dané země znát a respektovat je. Konstatování smrti nezávisí na předchozím přání pacienta ani na souhlasu jeho blízkých, jeho zdravotního zástupce nebo jiné osoby než lékaře. Lékař přitom nemá být členem rodiny, nesmí být citován a stíhán v profesionální stížnostní agendě, nesmí být v trestním řízení a sporu s daným pacientem ani se nesmí jednat o jiný střet zájmů. Při konstatování smrti mozku a při zařazení mrtvého do dárcovského programu musí lékař vysvětlit pozůstalým, že pokračující podpora oběhu, dýchání, a úprava vnitřního prostředí nejsou pokračováním jeho léčby nebo nedůstojným nakládáním s jeho tělem. Konstatování smrti na základě neurologických kritérií není uznáváno bez výjimky, je odmítáno např. ortodoxními Židy. V intenzivní péči s umělou plicní ventilací a s podporou oběhu bez plánu péče o mrtvého dárce orgánů pro transplantace se ponechává monitorace EKG po dobu přibližně 10 minut, aby se včas zaznamenalo případně oddálené obnovení spontánního oběhu. Ukončení umělé ventilace nevylučuje přechodné lapavé dýchání (gasping), které postupně spontánně ustane. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

95

Konflikty a doporučení pro jejich řešení

Konflikty, které se vztahují k rozhodování a k intenzitě léčby a péče na konci života, jsou často komplexní. Kromě medicínských aspektů mají významný etický podíl s nároky na komunikaci. Mohou vznikat mezi členy zdravotnického týmu, mezi členy rodiny a blízkými osobami pacienta nebo mezi zdravotníky a ošetřujícími lékaři a konziliáři a týmem. Často doprovázejí případy dlouhých hospitalizací, opakovaných příjmů k hospitalizaci při zhoršení stavu a při progresi závažné chronické morbidity, při rozvoji dlouhodobých následků a disability. Deformují komunikaci a mohou vyvolávat nedůvěru, zejména při změnách léčebného a ošetřovacího plánu. Za těchto situací je vhodná konzultace s etickou komisí, s ombudsmanem daného zdravotnického zařízení; ve vzácných případech je vhodné a lze předat pacienta podle dohody do jiného zdravotnického zařízení. Zdravotnická zařízení mají povinnost informovat pacienty, jejich blízké, jejich zdravotní zástupce o systému, který je zaveden pro rozhodování o léčebných plánech a strategiích, o rozsahu poskytované péče, o řešení názorových rozdílů apod. Pokud s nimi pacient a jeho blízcí nesouhlasí, je vhodné přeložit pacienta do zařízení, jehož postupy pacient a rodina respektují. Pokud není pacient překladu schopen, je nejvhodnější respektovat volby pacienta a rodiny, jeho blízkých v mezích zákona. Pokud např. některé diagnostické a terapeutické postupy dané zdravotnické zařízení neprovádí, je třeba s tím seznámit pacienta a jeho blízké již při příjmu; mají být rovněž součástí informací na webových stránkách pracovišť daného zdravotnického zařízení. Komunikace s pacienty vč. členů jejich rodin, s jejich opatrovníky, zástupci a blízkými

Komunikace s rodinou pacienta je základem, formou je nejčastěji naplánovaná a strukturovaná konference s rodinou před rozhodováním o intenzitě léčby, o její změně, o omezení, o vedení paliace na konci života. Příprava a průběh konference zahrnují: Znát a shrnout informace o pacientovi, o jeho diagnóze, prognóze, o jeho aktuálním stavu, o jeho sociální a psychické situaci, o možnostech a předpokládaných výsledcích dalšího postupu z hlediska přínosu, rizika a zátěže. Pokud je pacient schopen komunikace, zvolí si sám z rodiny členy pro konferenci. Je informován, kdy, kde, s kým z ošetřujících se bude konat, jak bude probíhat a jaký je její cíl. Příprava a vedení konference se svěří zkušenému klinickému, ošetřujícímu lékaři, který zná pacienta, rodinu, situaci, výhledy a předem zkonsoliduje pozvaný zdravotnický tým. Jednání se vede strukturovaně, srozumitelně a bez odborného slangu, s empatií ale bez emocí, bez technických podrobností a s odpověďmi na položené otázky. Jestliže se vede o pacientovi bez kapacity pochopení a rozhodování, je ponechán rodině prostor k vyjádření, co by si pacient přál a všichni se seznámí s jeho předchozími rozhodnutími pro dobu budoucí. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

96

Pokud je v programu odnětí nebo nenasazení určitých intenzivních opatření a metod a lze očekávat smrt pacienta, prohovoří se průběh konce života a jeho terminální fáze s komfortní/paliativní péčí. V závěru se zopakují hlavní body a potvrdí se jejich pochopení zúčastněnými a souhlas, zhotoví se písemný zápis a doplní se kontakty k aktuální informaci všech zúčastněných při změně stavu, podle přání pacienta, k podání nových informací nebo při změně názorů. Pokud nedojde ke sjednocení názorů mezi účastníky konference, je možno zejména členům rodiny ponechat určitý čas na rozmyšlení a znovu s nimi jednotlivě pohovořit, pokud nerozhodne bez nátlaku sám pacient s dostatečnou psychickou kapacitou. Rozhodování se netýká pouze terapeutických postupů v užším slova smyslu – výkonů a medikací, ale i výživy a hydratace v konečné fázi života při beznadějné prognóze přežití. Nátlakové krmení pacienta se schopností platného rozhodování a podávání např. infuzní hydratace, kterou pacient odmítá, je kontraindikováno, pokud pacient na svém rozhodnutí trvá i po opakovaném hovoru s rodinou a s ošetřujícími zdravotníky, s psychologem, s duchovním. Rozhodnutí pacienta je nutno respektovat a zmírnit je možno jeho dyskomfort při suchosti v ústní dutině apod. Disabilita, nesoběstačnost a rozhodování

Komunikace, prognostika, rozhodování těchto pacientů a o těchto pacientech spolu s jejich rodinami, pečovateli a opatrovníky je náročné zejména při náhlých, akutních a závažných stavech nezávislého rázu nebo při rychlé a kritické progresi dosavadního stavu a při zhoršování kapacity – mentální i somatické. Kontinuita péče, rozhodnutí se týká často více zdravotnických zařízení – lůžkové i domácí intenzivní péče, následné intenzivní péče, dlouhodobé ošetřovatelské péče, psychiatrických léčeben, hospiců. Vyžaduje jejich informovanost a systémovou spolupráci, navazující a konsenzuální informaci pacientů a jejich blízkých. Situace pacientů je velmi různorodá. Část z nich má dlouhodobou prognózu přežití při DDOT, DUPV, při neinvazivní ventilaci, CPAP, při hemodialyzačním léčení, při umělé výživě PEG. Naproti tomu rychlá progrese např. plicní infekce po úvodně úspěšné transplantaci plic může být terapeuticky nezvládnutelná a končí letálně v krátkém čase i u pacienta se zachovanou mentální kapacitou a při jeho spolupráci. S každým z pacientů je komunikace rozdílná a rozhodování o plné či paliativní terapii a komfortní terminální péči rovněž. Komunikace s pacientem s poruchou řeči a vyjadřování vyžaduje zvládnout a využít neverbální formy, užít piktoriální slovník, obrázkovou abecedu, počítač a obrazovku notebooku, znakovou řeč. Komunikace s pacientem s kognitivní poruchou: Základem je odborné určení mentální kapacity pacienta, která může být velmi různá. U dospělých bývá následkem mozkolebečního poranění, cévních mozkových příhod, infekčního poškození mozkových funkcí, mohou k ní přispět psychiatrická onemocnění. Posouzení mentální kapacity pro rozhodování je vyhrazeno odbornému konziliáři, který nejvhodnější a platnou formu komunikace dohodne s ošetřujícím lékařem, např. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

97

intenzivistou. Většina takto závažně postižených pacientů má stanoveny opatrovníky, s nimiž je nutno jednat a rozhodnutí připravit. Konzultace etické komise, právníka je nutná zejména při nutnosti připojit do terapie omezovací prostředky – mechanické i medikamentózní. Komunikace s pacienty, kteří při zachování plné mentální kapacity náhle ztratili výkonnost a soběstačnost, jsou odkázáni trvale na podpůrné technické systémy, mají postiženy základní a další významné životní funkce a jsou vystaveni vysokému riziku komplikací, zátěže a sociální izolace je velmi náročná. Charakteristicky se jedná u dospělých např. o vysoká spinální poranění, o amyotrofickou laterální sklerózu. Pokračování v somatické podpoře, přístup k opakovaným, závažným akutním komplikacím je obsahem dříve vyslovených přání a rozhodnutí nebo je náplní racionálně zformulovaných aktuálních rozhodnutí. Mají být respektována v rámci legislativy dané země. Psychická podpora pacienta a strukturovaná konference s rodinou jsou plně indikovány. Rozhodování o specifických způsobech léčby v intenzivní úrovni a o technologických postupech, podporujících základní a další vysoce významné funkce organismu a tím i přežití

Uvedená velmi důležitá složka rozhodování svým začleněním patří především do resuscitační a intenzivní medicíny a k intenzivní péči jednotlivých klinických oborů. V zásadě se rozhoduje o jejich nasazení/zahájení nebo naopak o nenasazení a ukončení, popř. přerušení vitálně podpůrných postupů a opatření. Rozhodnutí je v těchto případech spojeno s indikací/převedením pacienta do navazující paliativní péče. Ta má své indikace a nepodkročitelné požadavky. Právně je odnětí a nezahájení plně srovnatelné. Nicméně psychologicky jsou obě uvedené formy vnímány a subjektivně hodnoceny odlišně, a to zdravotnickým personálem, pacientem i jeho rodinou – odnětí je vždy posuzováno skeptičtěji a zhodnoceno přísněji. Pro všechny případy platí bezpodmínečný požadavek, že pacientovi musí být i nadále zajištěna komfortní paliativní péče s vyloučením bolesti, utrpení, stresu, dušnosti, s vyloučením hladu, žízně a pocitu opuštěnosti a naopak s pokračující analgezií a anxiolýzou. Podmínky pro rozhodnutí a požadavky pro navazující péči a postupy

Ověří se plná terapie, kterou pacient absolvoval a která se dále jeví jako léčebně nepřínosná, zpracuje se etapová epikríza s komplexním prognostickým závěrem a výhledem. Uvede se, zda by pacient vyžadoval určitý specifický postup intenzivní medicíny (viz dále) a to na vymezenou zkušební dobu před svými (před společným) konečným rozhodnutím. Stanoví se přechod na poskytování paliativní péče, uvedou se její složky a předloží pacientovi – rodině k vyjádření. O rozhodnutí se zhotoví zápis do zdravotnické dokumentace a ten doprovází dále pacienta při případných překladech na jiné zdravotnické pracoviště, kde bude znění uvedeného rozhodnutí respektováno.


98

O překladu na lůžko paliativní péče je uveden společný souhlas pacienta, člena/ů rodiny, zdravotního zástupce a rozhodnutí lékaře. Samostatně, konkrétně a přesně se před rozhodnutím vysvětlí a poté v zápisu vypíše, na které jednotlivé postupy a opatření intenzivní péče se rozhodnutí vztahuje. Dohodne se současně, kdy se zachraňující a podpůrné postupy zastaví a jak bude zajištěn pokračující komfort pro pacienta a zda si pacient přeje při rozhodnutí a případně i poté, aby byl přítomen jím určený člen rodiny, blízká osoba a zda tento vybraný jedinec se svou přítomností souhlasí. Pacient má nárok na časový odklad do realizace rozhodnutí, určený ještě pro rozmyšlení s určitou a určenou dobou. Speciální kategorie pacientů mohou učinit konkrétní rozhodnutí i formou pro dobu budoucí; vztahuje se to např. na pacienty s progredujícím nervosvalovým degenerativním onemocněním, s poruchami příjmu potravy, s trvalou ventilodependencí – viz dále. Rozhodování, rozhodnutí a odmítnutí, nezahájení a odnětí se v resuscitační a intenzivní medicíně konkrétně váží především k následujícím složkám, opatřením a postupům: KPR – neodkladná resuscitace základní a rozšířená; Implantace kardiovaskulárních elektronických pomůcek a přístrojů, jako jsou kardiostimulátory a implantabilní kardiostimulátory-defibrilátory (ICD); Využití jednotlivých mechanických podpůrných systémů krevního oběhu: levo-, pravo-, podpory obou srdečních komor, balonkové intraaortální kontrapulzace apod. Mimotělní eliminační, zejména hemodialyzační metody; Zajištění umělé nutrice a substituční hydratace; Podání chemoterapie, biologické terapie a dalších forem léčby při zhoubných onkologických onemocněních a při metastatické chorobě; Podání krve a jejích derivátů; Podání sedace a terminální analgosedace; Rozhodnutí o jednotlivých, konkrétních složkách léčby, jako jsou antibiotika další významné medikace; Rozhodnutí o invazivních postupech a výkonech. Neurologické a neuropsychické diagnózy, stavy po traumatickém i netraumatickém inzultu mozku

Základem je přesně definovat neuropsychický stav podle soudobých poznatků diagnostiky i prognostiky, protože představy zejména členů rodiny o pacientovi s poškozením mozku jsou často formovány masmediálně a příliš optimisticky. Jedná se nejen o masivní poškození mozku nezvratného rázu, ale i o specifické distorze vnímání, chování a jednání a výpadky. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

99

V terminologii se v současné době definují: Koma; Locked-in syndrom – deeferentační syndrom; Vegetativní perzistentní/permanentní stav, označovaný rovněž VS/UWS (vegetative state – unresponsive wakefulness syndrome); Stav minimálního vědomí; Kognitivní dysfunkce; Neurologické výpadky: polykání, motorické; Vegetativní dysfunkce, např. ze strany GIT. Požadavky

Specifické neurologické, psychiatrické, psychologické vyšetření, které stanoví psychickou kapacitu pacienta, jeho emoční stabilitu a schopnost racionálního rozhodování ad hoc; Zodpovědné zpracování prognózy – nakolik a v jakém časovém horizontu je možno očekávat zlepšení, jaká je míra nejistoty; Nakolik o stavu a prognóze rozhoduje i souběžná komorbidita, polymorbidita; Jaké preference měl a nyní má pacient. Závislost na umělé plicní ventilaci

Požadavky Zahrnují přesnou kauzální diagnózu, která nedostatečnost dýchání vyvolává a jaká je její prognóza s užitím nebo bez použití technické, tj. ventilační mechanické podpory a jak dlouhé přežití lze od doby rozhodování očekávat; Pokročilost základní choroby a možnosti jejího radikálního zlepšení s použitím DDOT, neinvazivní ventilace (NIV), s invazivní ventilací s trvalou tracheostomií, s možností provedení transplantace plic (single/double); Trvalá invazivní ventilodependence a odpojení u pacientů: ad hoc neschopných rozhodnutí; pokračování umělé ventilace nebo terminální odpojení; nemajících anamnesticky vyslovená přání pro dobu budoucí; Rozhodování je v USA přeneseno na zdravotní zástupce pacienta/na jeho rodinu. V ČR je podkladem pro rozhodnutí lékařů o přechodu na paliativní péči při trvalém bezvědomí a při neřešitelném multiorgánovém selhávání s progredující komorbiditou/polymorbiditou. Protokol o odnětí invazivní umělé plicní ventilace musí obsahovat: medikace včetně příkonu kyslíku k prevenci dyskomfortu a stresu z dušnosti; rozhodnutí a timing terminálního odpojení Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

100

rozhodnutí, zda má výt pacient současně extubován, popř. dekanylován současně s ukončením umělé ventilace; Vyžaduje seznámení blízkých osob o fenoménech po odpojení, např. gasping , terminální pokles SpO2, rozvoj cyanózy atd. a to zejména v případech, když si budou přát být u svého blízkého až do jeho úmrtí. s pacientem s psychickou kapacitou se lze dohodnout o přechodu na neinvazivní ventilaci s obličejovou maskou, s helmou, pokud se jedná o nezcela trvalou umělou ventilaci; u pacientů s progredujícími neurodegenerativními chorobami je nutné včas prohovořit jejich postoj a rozhodnutí, zda má být umělá ventilace – neinvazivní/invazivní vůbec zahájena formou předem vyslovených přání; zda např. zvolí terminální analgosedaci společně se zvýšením přívodu kyslíku při rozvoji ventilační nedostatečnosti, zda odmítají tracheotomii atd. Kardiopulmonální resuscitace - KPR a mechanické podpory srdeční činnosti a krevního oběhu

KPR Prognóza výsledného stavu a to zejména z pohledu neuropsychických funkcí se po KPR odvíjí od celkové kondice pacienta, od stavu a výkonnosti jeho myokardu. Je méně příznivá při déledobém selhávání myokardu, při asfyktické srdeční zástavě, při excesivní anemii, při masivní krevní ztrátě, při zánětlivém onemocnění myokardu, a to i v případech, kdy je KPR okamžitá a účinná. Srdeční zástavy a KPR v terénu, v nevybavených podmínkách mají vždy méně příznivé podmínky pro obnovu a méně perspektivní výsledky. Technickou charakteristiku, logistiku postupu, předpokládané výsledky přežití ale i prognózu výsledné morbidity, trvalých neuropsychických výpadků a změn je třeba s pacientem (s jeho rodinou, zdravotním zástupcem) podrobně a srozumitelně probrat a umožnit mu konkrétní rozhodování a rozhodnutí. Pacient i zdravý jedinec může ve svých předchozích rozhodnutích a předem vyslovených přáních kategoricky odmítnout základní a rozšířenou neodkladnou resuscitaci s přesným vyjmenováním nepřijatelných kroků a opatření. Konkrétní výpis je právně platnou součástí zdravotnické dokumentace daného pacienta. Kromě toho má zdravotnické zařízení jednoznačnou směrnici, jak v případech indikované a naopak odmítané KPR (DNR z rozhodnutí pacienta) správně postupovat. Znění odpovídá legislativě a etickému kodexu daného státu a jeho zdravotnického systému a všichni zdravotníci daného zařízení jsou s ním seznámeni. Pacienti s předem vyjádřením DNR (donot resuscitate) k němu připojují, která „neresuscitační“ opatření ale přijímají; rozhodnutí se vztahuje i na podání celkové anestezie a na provedení operačního výkonu. DNR rozhodnutí pacienta může být pacientem i přechodně pozastaveno na dobu chirurgického výkonu/intervence a k němu podávané celkové anestezie. Výstižná informace všech zúčastněných ošetřujících zdravotníků je bezpodmínečná, údaje jsou uvedeny písemně ve zdravotnické dokumentaci pacienta.


101

Implantabilní podpůrné kardiovaskulární elektronické/mechanické pomůcky a přístroje

Uvedené pomůcky a přístroje patří do kategorie, bezprostředně zachraňující ohrožený život. Nemusí být implantovány pouze pacientům v pokročilém věku a s omezenými rozhodovacími kompetencemi. Užívání, deaktivace přístrojů a pomůcek, jejich výměna, nutnost dodržovat určitý režim musí být součástí přípravné diskuse a obsahem pokud možno již předem vyslovených přání. Musí zmiňovat i návaznost na osobní rozhodnutí DNR, tj. odmítnutí KPR. Zdravotnická dokumentace obsahuje současně i záznam, jaké postupy budou zahájeny nebo naopak zůstanou nepoužity po deaktivaci uvedených podpůrných systémů. Dokumentace uvádějí i způsob a rozsah paliativní péče po deaktivaci podpůrných technických systémů, zejména se zaměřením na situace, kdy lze po deaktivaci očekávat brzkou smrt pacienta. Metody mechanické podpory srdeční činnosti a oběhu

Technické systémy jsou k nasazení indikovány ve vybraných případech v konečných fázích srdečního selhávání. Řadí se k nim: LVAD – mechanická podpora výkonu levé srdeční komory; RVAD – mechanická podpora výkonu pravé srdeční komory; BiVAD – mechanická podpora výkonů obou srdečních komor Perkutánní mechanická podpora (pVAD) nebo tandemové srdce a kompletní umělé srdce. Do uvedené kategorie se v intenzivní péči zařazuje i ECMO – přístroj pro mimotělní membránovou oxygenaci, popř. pro eliminaci oxidu uhličitého. Část indikací má za cíl přemostit čekací dobu do transplantace srdce, popř. poskytnout mu přechodnou funkční výpomoc do obnovy jeho funkce. Při všech uvedených indikacích a možnostech rozhoduje pacient s odpovídající psychickou kapacitou o zahájení podpory nebo o jejím nepoužití, popř. o jejím zastavení. Užití LVAD u pacientů bez plánu transplantace srdeční významně těmto pacientům prodlouží život v porovnání s pacienty, kteří jsou léčeni pouze medikamentózně. Pacienty je však nutno informovat o zvýšeném riziku komplikací, jako jsou ischemické cévní mozkové příhody, infekce, multiorgánové selhávání a psychický distres. Ukončení činnosti LVAD je následováno manifestací známek postupujícího srdečního selhávání a selhání. Již předem je třeba stanovit účinnou taktiku paliativní péče se zmírněním až vyloučením utrpení pacienta a stresu rodiny. Hemodialýza Metoda se rovněž řadí mezi život zachraňující, dočasně nahrazující životní funkci u pacientů v terminální fázi renálního selhávání - RIFLE IV. Pacienti s transplantovanou ledvinou žijí podstatně déle než pacienti chronicky dialyzovaní. Ve skupině pacientů, kteří nejsou indikováni k transplantaci ledviny, je zásadním požadavkem rozhodnout, zda je zařadit do programu Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

102

chronické hemodialýzy. Výsledky u seniorů starších než 75 let, u pacientů s multiorgánovou dysfunkcí, se srdeční nedostatečností jsou výsledky málo perspektivní a zátěž je oproti přínosu značná, pokud se základní choroba neupraví. Výhledy a plán postupu je třeba pacientovi jasně sdělit po konzultaci s nefrologem a rozhodnutí podle preferencí pacienta dokumentovat. I po zahájení programu hemodialýzy může pacient její další provádění odmítnout - odvolat, má-li k tomu dostatečnou rozhodovací kapacitu. V opačném případě je v USA rozhodovací pravomoc přenesena na rodinu, zdravotního zástupce pacienta, na opatrovníka, kteří jsou spolehlivě seznámeni s preferencemi pacienta. Současně se zastavením hemodialyzační léčby je třeba stanovit plán paliativní péče v konsenzu s pacientem, s rodinou. Umělá výživa a hydratace

Obě formy životní podpory lze zajišťovat parenterálně, enterálně, popř. kombinovanou formou. Vztahují se na celé věkové spektrum a rozhodování je daleko nejnáročnější pro rodiče dítěte. Při umělém přívodu a při nutnosti specifických, zejména invazivních intervencí k jeho zajištění se informace pro pacienta i jeho rozhodování řídí podle jeho předchozích nebo aktuálních preferencí, popř. podle informovanosti a vyjádření o pacientových preferencích ze strany členů rodiny, popř. jeho zdravotního zástupce. Rozhodnutí musí být přesné a konkrétní, je součástí zdravotnické dokumentace a může být změněno. Ošetřující personál současně naplánuje, jak předejít a zvládnout nežádoucí a stresující projevy nepodávání stravy a tekutin v navazující paliativní péči. Situace je rozdílná u pacientů s nastupujícími polykacími obtížemi a zachovanou psychickou kapacitou oproti pacientům v terminální fázi života např. s Alzheimerovou chorobou, kteří omezí, až odmítají jídlo a pití vzdor pobízení a snahy o krmení se strany iniciativního ošetřujícího personálu. Chemoterapie a další způsoby léčby při generalizované nádorové chorobě

Do uvedené skupiny spadají dvě hlavní medikamentózní terapie: Cytotoxická léčba – chemoterapie s funkcí zabíječů především nádorových buněk. Biologická hormonální terapie – podávání medikací s cílem zabránit růstu nádorových buněk. Život s metastatickou nádorovou chorobou lze s jejich pomocí významně prodloužit – týdny, měsíce a výjimečně i několik let a dokonce zlepšit i jeho kvalitu. Stres ošetřujícího personálu se za těchto podmínek a předpokladů rovněž omezí, podpoří se tím komunikace s pacientem i s jeho rodinou, omezí se doba hospitalizace. Nicméně tato poslední terapeutická fáze nemusí být plně účinná při vývoji rezistence na indikovanou léčbu a navíc její nežádoucí účinky mohou významně zhoršit kvalitu posledního období života pacienta. S pacientem je třeba opakovaně prohovořit všechna pro a proti od stanovení diagnózy původního zhoubného nádoru až po jeho metastatické období. Poměrně dlouhé období života při radiační terapii a při chemoterapii vždy podněcuje k vyžadování další Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

103

série chemoterapeutické léčby s příslibem prodloužení přežívání, pokud se nepodílejí přídatné zatěžující momenty, např. narůstající nádorová bolest. Diskuse s pacientem a návrh další chemoterapeutické kúry naráží i na odbornou medicínskou nejistotu, jaký bude její účinek, zda nevznikla rezistence. V části případů terminální metastatické nádorové choroby, může úměrná chemoterapie zajistit prodloužení života bez drastického snížení jeho kvality. Zařazení pacientů s pokročilou onkologickou chorobou do klinických studií dosud neprověřených antitumorózně účinných léků se jeví medicínskoeticky diskutabilní, i když je někteří pacienti a jejich rodiny houževnatě požadují jako „ultimum refugium“. Jednoznačné vysvětlení a jednoznačně podaná žádost pacienta/rodiny a závěr musí být písemně uvedeny ve zdravotnické dokumentaci. Kromě konsenzu o vedení protinádorové terapie je třeba i vyjádření k doporučovaným výkonům při komplikacích, jako jsou pleurální výpotek nebo bolestivé patologické zlomeniny. Nejvhodnější je před souhrnem a před výstupním rozhodnutím absolvovat multidisciplinární expertní konzilium onkologa, algeziologa, psychologa, intenzivisty. Věnuje se nejen volbě léčby a podpory nebo jejímu dalšímu odmítnutí, ale řeší i převedení odmítajícího pacienta např. z onkologického zdravotnického pracoviště do terminální hospicové péče s volbou postupů, spadajících do paliativní medicíny a péče. Medikace, antibiotika, invazivní intervence, léky

U hospitalizovaných pacientů, a to zejména v intenzivní péči, jsou rutinně prováděny odběry krevních vzorků pro laboratorní vyšetřování, probíhá infuzní terapie a parenterální nutrice bez písemně dokumentovaných souhlasů. Pokud pacient odmítá některé nebo všechny léky nebo odběry biologických materiálů k laboratorní diagnostice, je veden snahou o „větší pohodlí“, ale tento jeho postup může vést ke zkrácení života nebo je sebepoškozováním a jako takový je třeba mu jej popsat a vysvětlit a přesně uvést ve zdravotnické dokumentaci. Medikace pro přidružené choroby často zahrnují antikoagulancia, statiny, inzulín, steroidy, tyreoidální přípravky, přípravky s obsahem železa, antihypertenziva, antipsychotika. Mohou vstupovat do interakcí a mít nežádoucí účinky. Pacient i jeho blízcí mohou mít proti jejich užívání námitky a zdůrazňovat svoje odlišná a až kategorická přání. Přesný záznam do zdravotnické dokumentace je nutný. Antibiotika a izolace

Indikace nasazení antibiotik je u kriticky nemocných pacientů dána jejich závažnými infekcemi, zhoršením prognózy přežití. Takto je zdůvodněna pacientovi a lék je vybrán na základě konzultace s mikrobiology. Ve vyjmenovaných případech je indikována izolace pacienta podle platných dispozic a rozhodnutí hygienika daného zdravotnického zařízení. Při námitkách a odmítání ze strany pacienta a případně rodiny je na místě etická, popř. právní konzultace.


104

Invazivní postupy a výkony

Zahrnují odběry biologických materiálů, zavedení katétrů, tracheální intubaci, provedení tracheostomie, drenáž hrudníku, chirurgické výkony, celkovou anestezii pro operaci a intervence; vyžadují souhlas pacienta s úměrnou psychickou kapacitou. Vyšetření CT, MR mohou být závislá na sedaci nebo dokonce na celkové anestezii a požadují písemné uvedení validní indikace a souhlas pacienta. Podání krve a krevních derivátů

Má v intenzivní péči především za cíl záchranu života, stabilizaci účinného krevního oběhu. Indikace musí být pacientovi vysvětlena, zdůvodněna a informace musí obsahovat i popis možných nežádoucích účinků. Pokud pacient odmítá převod vitálně indikované transfuze, je třeba upřesnit, o které složky se přesně jedná. Po vysvětlení je nutný přesný záznam do zdravotnické dokumentace a je třeba zvážit společně s etickou komisí převod pacienta do paliativní péče s nerozšiřováním terapie, a to na přání nebo se souhlasem pacienta. Odmítání může pacient zdůvodnit racionální obavou např. z infekce, ale i z důvodů víry – sounáležitosti s církví Jehovových svědků. V obou případech je třeba se ujistit u odmítajícího pacienta přesně, které z krevních a plazmatických derivátů i po vysvětlení a zdůvodnění odmítá a navrhnout mu při kategorickém odmítnutí alternativní, i když neúplně účinné postupy a uvést jeho aktuální preference a rozhodnutí do zdravotnické dokumentace, která jeho pohyb zdravotnickým zařízením provází (mobilní zdravotnická dokumentace). Paliativní terminální sedace

Paliativní sedace se indikuje nejčastěji v terminální fázi života s cílem předejít stresu a utrpení pacienta. V kombinované analgosedaci je účinnou léčbou bolesti. Omezení mentálních funkcí je jejím pravidelným projevem, jeho míra je dána navozením komfortu pacienta; je individuální i volbou nejvhodnějších medikací. Průběh je vysvětlen pacientovi i jeho blízkým, kteří ho navštěvují, mají zájem s ním setrvat v kontaktu a nepochybně ho i ovlivňují. Terminální paliativní sedace je součástí paliativní péče u pacientů bez prognózy zlepšení stavu. Je indikována v následujících situacích: Krátkodobá, infaustní prognóza přežití; Pacient trpí dyskomfortem, stresem, bolestí; Jeho obtíže nelze zvládnout jinými prostředky paliativní medicíny a péče; Jejím cílem je zmírnění až vyloučení nesnesitelného utrpění, nikoli způsobit smrt; Pacient a/nebo jeho blízcí s postupem – nazývaným rovněž pro laiky srozumitelným pojmem „umělý spánek“ – souhlasí; Paliativní sedace je individuálně a úměrně titrována a pacient je průběžně sledován – monitorován. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2013, 60(4)

105

Nutrice a hydratace v průběhu terminální paliativní sedace

Paliativní sedace není sama o sobě kontraindikací ostatních opatření a postupů, které musí být pojednány samostatně; mají za cíl dosažení komfortu a smíření umírajícího pacienta a být správně zdokumentovány. Hydratace a nutrice se omezí a vymezí pouze s cílem subjektivního komfortu. Není apriorně pravidelnou a bezpodmínečnou složkou paliativní léčebné taktiky. Paliativní sedace se indikuje výběrově. Není nutná u pacientů, kteří v terminální fázi života nepociťují bolest ani stres, disponují již značně omezeným vědomím a prožíváním. Téma paliativní sedace vyvolává diskuse o „existenčním utrpení“ umírajících pacientů, které je třeba zmírnit až vyloučit. Vznášené námitky kritizují omezení terminálního lidského kontaktu s blízkými, s empatickým ošetřujícím personálem a prostředím. Jsou uváděny i její nežádoucí tlumivé účinky užitých medikací, které snižují reziduální viabilitu pacienta duální účinností (double effect). Terminální – paliativní sedace je medicínsky a ošetřovatelsky vedena, v intenzivní péči je pacient monitorován, vždy je sledován. Téma je diskutováno pro svou duální účinnost (double effect) a postup je většinově považován za eticky i právně plně přijatelný. BERLINGER, Nancy, Bruce JENNINGS a Susan M. WOLF. The Hastings Center guidelines for decisions on lifesustaining treatment and care near the end of life. Revised and expanded 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, c2013, 240 s. ISBN 978-0-19-997456-6.

Klíčová slova: Rozhodování o intenzitě podpory životních funkcí a o péči na konci života Keywords: Decisions on life sustaining treatment and care near the end of life Drábková


106

Anesteziologie resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr

Recommend Documents