inschrijfformulier
Achternaam
..………………………………………………………………………
Roepnaam
..………………………………………………………………………
Doopnaam
..………………………………………………………………………
Geboortedatum
…………………..………..
Geslacht
m
Geboorteplaats ………………….
v
Adres
..………………………………………………………………………
Postcode
………………..………..
Woonplaats ….………………….
Telefoon
………………..………..
Geheim
Tweede telefoon
………………..………..
E-mailadres ….………………….
Burgerservicenummer kind …………...................... (N.B.graag kopie formulier belastingdienst of kopie voor- en achterkant zorgpas inleveren)
Eénoudergezin Kerkgenootschap
Kostwinner PKN Hersteld Hervormd Rooms- Katholiek geen
moeder
vader
Gereformeerde gemeente Evangelische gemeente anders, nl ………………..
Huisarts
..………………………………………………………………………
Gezinssamenstelling
..……………………………………………………………………… (Kindrij noteren, X = ingeschreven kind, bv, 3e kind in gezin: J (jongen),M (meisje),X)
Voorschoolse gegevens: Bezoekt/ bezocht het kind een peuterspeelzaal / kinderdagverblijf? Welke?
..………………………………………………………………………
Ondergetekende verklaart, dat de hierboven aangemelde leerling nog niet eerder op een school voor primair onderwijs is/was ingeschreven.
Indien de leerling wel op een andere school voor primair onderwijs was ingeschreven s.v.p. hieronder de gegevens vermelden: Naam school
..………………………………………………………………………………
Adres
..………………………………………………………………………………
Postcode
……………
Groep
……………
Woonplaats: ….………………………............................
Heeft uw kind begeleiding gehad van een van de volgende instanties, wilt u dat dan omcirkelen? schoolbegeleidingsdienst / schoolarts / riagg / jeugdhulpverleningsinstantie/ fysiotherapie/ overigen, nl: ………… In verband met een goede overdracht aan de leerkracht vragen wij u of er nog opmerkingen zijn aangaande onderstaande zaken:
Gebruikt uw kind medicijnen Heeft uw kind een allergie Zindelijkheidsproblemen Gezinsomstandigheden Indien ja, welke? Is er sprake van een omgangsregeling? (alleen bij scheiding) indien ja, op welke wijze? Overige
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Om bij uw kind zo vroeg mogelijk bepaalde (erfelijke) aandoeningen te signaleren, is het belangrijk om te weten of er bij u in de familie sprake is van: AD(H)D , nl. bij …………………. Dyslexie , nl. bij …………………. Wanneer u een van bovenstaande vragen met ja heeft beantwoord, dan vragen wij u dit toe te lichten. Deze informatie zal worden opgenomen in het dossier van uw kind. Via een intakeformulier zal nadere informatie gevraagd worden over de eerste vier levensjaren (en evt. latere ontwikkeling)van uw kind. Dit formulier ontvangt u voordat uw kind daadwerkelijk naar school gaat. Naam van ouder/verzorger/voogd(1)*
Naam van ouder/verzorger/voogd(2)*
Datum ……………………………………
Datum ………………………………………
Handtekening …………………………..
Handtekening ………………………………
* Doorhalen wat niet van toepassing is. TEKST ARTIKEL 7 VAN HET BEKOSTIGINGSBESLUIT WBO
Elke ouder / verzorger heeft het recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingadministratie dat op zijn haar kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van de ouders / verzorgers niet toegestaan dat het Bevoegd Gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. De ouder/ verzorger van de op dit formulier genoemde leerling verklaart hierbij dat men het intakeformulier 4-jarigen zal invullen en voor de vierde verjaardag van het genoemde kind aan de school zal doen toekomen.
pagina 2 van 5
Ouderverklaring Gegevens vader/verzorger/voogd (1)* Achternaam vader
……………………………………………….
Voorna(a)m(en) van vader
……………………………………………….
Geboortedatum
……………..
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma
……………………………………………….
Diploma behaald
ja nee
Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding …………………. Naam van de school waar het diploma is gehaald ………………………………………………. Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald …………………………………………. Jaar waarin het diploma is gehaald
……………………………………………….
Beroep vader
……………………………………………….
Telefoon werk
……………………………………………….
Gegevens moeder/verzorger/voogd (2)* Achternaam moeder
ouders gehuwd ja nee ……………………………………………….
Voorna(a)m(en) van moeder
……………………………………………….
Geboortedatum
……………..
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma
……………………………………………….
Diploma behaald
ja nee
Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding …………………. Naam van de school waar het diploma is gehaald ………………………………………………. Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald …………………………………………. Jaar waarin het diploma is gehaald
……………………………………………….
Beroep moeder
……………………………………………….
Telefoon werk
……………………………………………….
Naam van vader /verzorger/voogd(1)*
Naam van moeder /verzorger/voogd(2)*
Datum ……………………………………
Datum ………………………………………
Handtekening …………………………..
Handtekening ………………………………
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
pagina 3 van 5
Identiteit CBS Het Visnet heeft als grondslag de Bijbel als het Woord van God, bron voor het geloof en hoogste norm voor leven en handelen. De Drie Formulieren van Enigheid geven richting aan de verduidelijking van de Bijbel en de identiteit van de Vereniging. Binnen dit kader is er ruimte en respect voor elkaars geloofsbeleving. Van ouders/verzorgers die hun kind aanmelden op CBS Het Visnet wordt verwacht dat ze de grondslag van de school respecteren dan wel onderschrijven en akkoord gaan: a. met het onderwijs, zoals dit volgens het schoolplan gegeven wordt; b. met de regels c.q. aanwijzingen welke op school gehanteerd worden; c. dat wij nadere inlichtingen kunnen vragen op de huidige school/peuterspeelzaal van uw kind; d. dat u bij leer- en/of gedragsproblemen van uw kind medewerking verleent aan externe onderzoeken en/of hulp. Naam van vader /verzorger/voogd(1)*
Naam van moeder /verzorger/voogd(2)*
Datum ……………………………………
Datum ………………………………………
Handtekening …………………………..
Handtekening ………………………………
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
Ouderbijdrage Ten behoeve van extra activiteiten vragen wij de ouders jaarlijks om een ouderbijdrage. Deze bijdrage is vrijwillig. Wij vragen u nu hiervoor om schriftelijke instemming. Dat is eenmalig; normaal gesproken bij de aanmelding van uw kind. Zonder opzegging gaan wij uit van een stilzwijgende jaarlijkse verlenging. U kunt dit contract jaarlijks opzeggen door een schriftelijke mededeling aan de directie te richten. Wanneer u instemt met de ouderbijdrage bent u echter ook wettelijk verplicht deze te voldoen. De hoogte van de bijdrage wordt jaarlijks vastgesteld. Zie hiervoor de schoolgids. Ja, ik/ wij ga/gaan akkoord met de ouderbijdrageregeling. Naam van vader /verzorger/voogd(1)*
Naam van moeder /verzorger/voogd(2)*
Datum ……………………………………
Datum ………………………………………
Handtekening …………………………..
Handtekening ………………………………
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
Onderstaande door school in te vullen. O Ingevoerd in leerlingadministratiesysteem O Bevestigingsbrief verzonden O Gezien door intern begeleider
pagina 4 van 5
Toestemming voor het plaatsen van foto’s en werk op de website en in publicaties* van CBS Het Visnet en VPCO De Viermaster Voor het plaatsen van foto’s en werk van mijn/onze kinderen geef ik/geven wij de volgende toestemming.
Foto’s van mijn/onze kinderen mogen wel worden geplaatst
Foto’s van mijn/onze kinderen mogen niet worden geplaatst
Toestemming voor het maken van video-opnames voor specifieke hulp aan uw kind, begeleidingsdoeleinden van groepsleerkrachten/stagiaires en/of ten behoeve van algemene informatievoorziening aan ouders/verzorgers. Voor het maken van video-opnames van mijn/onze kinderen geef ik/geven wij de volgende toestemming.
Video-opnames van mijn/onze kinderen mogen wel worden gemaakt
Video-opnames van mijn/onze kinderen mogen niet worden gemaakt
Naam
……………………………………………………
Ouder(s) van
……………………………………………………
Datum
……………………………………………………
Handtekening
……………………………………………………
* Schoolgids, nieuwsbrief, jaarverslag, folder e.d.
pagina 5 van 5
