INTERLINE DEVENTER
PALLIATIEVE SEDATIE Februari 2010
ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding De werkwijzers zijn samengesteld door het Consultatieteam Palliatieve Zorg Salland 1e schil: Godelieve Pieper, coördinator en pastoraal werker Linda Hartman, specialist ouderenzorg en arts hospice “de Winde” Paul Smit, specialist ouderenzorg Arian Wassink, anesthesioloog DZ Wim Veldhuis, huisarts 2e schil: Janny Post, verpleegkundige MTH-team, Carinova Mariska Koster, longarts DZ Evelyn Schotborg, psycholoog DZ Eltjo van den Broek, apotheker Theo Ruitenbeek, fysiotherapeut
Voor dit onderwijs programma Palliatieve sedatie is het Interline programma Palliatieve sedatie uit Zwolle gebruikt, met hierin kleine aanpassingen. Deze hierziening voor Deventer is verricht door: Mariel Kok, huisarts in opleiding Wim Veldhuis, huisarts Aanwezige consulenten tijdens de Interline avonden: P. Smit, specialist ouderenzorg A. Wassink, anesthesioloog DZ L. Hartman, specialist ouderenzorg en arts hospice “de Winde”
Bijlagen: Werkwijzer: palliatieve sedatie (feb 2009) Werkwijzer: Pijn in palliatieve fase deel 1 en 2 (jan 2010) Werkwijzer: CSCI in de thuissituatie (jan 2010) Werkwijzer: Misselijkheid en braken (apr 2008) Patientenbrief Palliatieve sedatie van PNSalland
Casusschets 1 Vraag 1: Onderscheid nociceptieve pijn versus neuropathische pijn. Zie werkwijzer Pijn deel 2 Antwoord 1: Eerste stap is de diclofenac, tenzij er een combinatie met neuropathische pijn is. Antwoord 3: De oxycodon is een stap later, maar boven de 70 jaar start je met 2 dd 10 mg.
Vraag 2: Antwoord 2. Zie Werkwijzer Pijn deel 2: pag 1 –Nociceptieve pijn stap 2 – Morfine kortwerkend, erbij 15% dagdosis (=1/6)
Vraag 3: Antwoord 3: Zie Werkwijzer Pijn deel 2 tabel. Gebruikt nu 60 mg oxycodon oraal == 120 mg morfine oraal of 40 mg morfine sc per 24 uur,. Als de pijn onvoldoende geregeld was: equipotente dosering Als de pijn goed was geregeld: afronden naar beneden (75%)
Vraag 4: Antwoord 2: Verstandig was geweest dat eerder te doen, omdat er alternatieven voor de pijnstilling zijn als morfine onvoldoende werkt. Bespreek hier het begrip refractair: pas als er, op redelijke gronden, niks meer aan te doen is.
Leerdoel 1: a. De huisarts weet wat refractaire pijn is en leert hoe dat in te schatten is b. Update herziene werkwijzers Pijn Stelling 1: Indien de pijnstilling met morfine na 3 dagen nog onvoldoende is, is het verstandig deze verder op te hogen. Onjuist.
Casusschets 2 Vraag 1: Bij de antwoorden: 1. Sedatie komt nog niet in aanmerking, niet refractair. 2. Mogelijkheid: buscopan, metoclopramide stoppen, morfine bij pijn, maar met name haldol en dexamethason, of eventueel octreotide. 3. Niet aantrekkelijk. 4. Ook niet aantrekkelijk en nodig. 5. Evt palliatief consulent raadplegen.
Leerdoel 2: De huisarts weet de behandel(on)mogelijkheden van een ileus in de palliatieve fase en de rol van palliatieve sedatie daarbij. Stelling 2: Bij een duidelijke ileus is een maagsonde vaak onontbeerlijk. Onjuist
Casusschets 3 Zie werkwijzer Palliatieve sedatie. Vraag 1: Nog geen directe indicatie. Eerst angst bespreken, oorzaak? Mogelijk op andere wijze te verminderen? Indien dat niet het geval blijkt kan angst en insomnie ‘refractair’ en “ondraaglijk” zijn en indicatie voor sedatie vormen. Hierbij evalueren of iedereen het begrip “refractair symptoom” begrijpt Vraag 2: In dit geval indicatie voor diepe intermitterende sedatie. Dit valt niet strikt onder palliatieve sedatie en de tijdsfactor van 2 weken geldt hier niet. Het is normaal medisch handelen. Vraag 3: Antwoord 1: In dit geval is continue diepe sedatie gewenst Vraag 4: Bijv 10-15mg dormicum im/ sc en 10 mg morfine im/sc
Leerdoel 3: De huisarts kent de indicaties voor palliatieve sedatie en de vormen van sedatie. Stelling 3: Een refractair (= onbehandelbaar) symptoom is een indicatie voor continue sedatie. Onjuist
Casusschets 4 Vraag 1: Bij de antwoorden: 1. Oraal: niet handig, erg korte halfwaardetijd. Kan ook evt buccaal, maar wel regelmatig nodig. 2. Via venflon eventueel mogelijk met name indien geen pompje aanwezig, maar ook dan korte halfwaardetijd, tenminste na 4 uur volgende dosis. T ½ midazolam is 1,5 – 2,5 uur, bij ouderen soms 3 keer zo lang! 3. Pompje heeft voorkeur. Hoe te regelen: zie ook werkwijzer CSCI in de thuissituatie: bellen dienstdoende MTH carinova of Ambulant Verpl Solis. ,huisarts faxt machtiging en uitvoeringsverzoek, huisarts schrijft recept apotheek, dosering zie werkwijzer Palliatieve sedatie, pag 2). Voor pijnstilling in pompje zie werkwijzer Pijn deel 2, of overleg apotheker of consultteam. 4. Rectiole of supp: Omslachtig, en nadeel is lange halfwaardetijd. T ½ 20-48 uur 5. Eventueel Lorazepam 1-2 mg sl. Maar ook dan T ½ 12-16 uur
Vraag 2: Afspraken met thuiszorg – zie werkwijzer CSCI in thuissituatie –pag 2- samenwerking / rolverdeling Met name aandacht voor: - Arts aanwezig bij begin - Uitvoeringsverzoek en vervolgens nauwkeurige verslaglegging - Check en dubbelcheck - Goede onderlinge communicatie: teamwork - Afspraken maken over evaluatiemomenten
Vraag 3: Zie werkwijzer palliatieve sedatie, stappenplan. Advies: Bij intermitterend sederen wordt stap 1 van het stappenplan aangehouden (bolus 10mg en pomp 1,5mg/u). In dit geval te laag gedoseerd. Het was beter geweest om na 2 uur al een evaluatiemoment gehad te hebben dan kon 5 mg s.c. zijn bijgespoten Bij start sedatie, en onvoldoende effect zn na 2uur 5 mg sc bolus. Bij onvoldoende effect na minimaal 4 uur de pompdosering met 50% verhogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg sc. Indien onvoldoende. Is er plaats voor levomepromazine bij deze patient? Nee, niet bij intermitterende sedatie omdat de halfwaardetijd te lang is (15-78 uur)
Vraag 4:
Hieruit blijkt hoe belangrijk voorlichting vooraf is, zie volgende casus. U kunt nu niets doen, afwachten.
Vraag 5: Denk aan: - blaasretentie, - obstipatie, - toch teveel pijn, - onttrekkingsverschijnselen medicatie, alcohol of roken, - resistentie voor midazolam, zeldzaam (maar niet waarschijnlijk bij coma). - Paradoxale reactie op midazolam Wat zou u doen? - Midazolam volgens schema bijspuiten en opvoeren, zo nodig stap 2: levomepromazine
Leerdoel 4: De huisarts weet hoe de palliatieve sedatie moet worden uitgevoerd, de middelen en de dosering. Leerdoel 5: De huisarts weet welke afspraken er bestaan over de uitvoering rolverdeling tussen arts en verpleegkundige
Stelling 4: Bij diepe sedatie kan de pijnstilling gestopt worden. Onjuist
Casusschets 5 Zie ook verwijzing in werkwijzer Palliatieve sedatie pg 1 – informatiefolders van VIKC en CPZ Salland te downloaden op www.pnsalland.nl. Tevens is de voorlichting na te lezen op www.pallialine.nl onder de richtlijnen rondom levenseinde/ palliatieve sedatie
Vraag 1: Ja: advies is om in vroeg stadium al voorlichting te geven om misverstanden te voorkomen. Eén van de belangrijke peilers van palliatieve zorg is anticiperen op mogelijke problemen, zodat als deze zich voordoen je snel en adequaat kunt ingrijpen. Om te voorkomen dat je niet meer met de patiënt kunt overleggen, is derhalve een proactieve houding nodig. - Bij voorkeur wordt tot palliatieve sedatie overgegaan op basis van toestemming van de patiënt. (WGBO). Als de mogelijkheid van palliatieve sedatie pas met de patiënt wordt besproken op het moment dat het aan de orde is, bestaat de kans dat goed overleg met de patiënt niet meer mogelijk is –dan ben je te laat. Dus: spreken met de patiënt ruim voor het moment waarop palliatieve sedatie mogelijk de enig resterende optie is. Dit kan in principe door een ieder van het behandelend team geïnitieerd worden. -
Indien pt niet meer kan beslissen moet arts beslissen, eventueel ook tegen wens familie in. Hetgeen ook kan helpen bij latere schuldgevoelens.
Vraag 2: Zie ook verwijzing hierboven -
Palliatieve sedatie is het verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase, als er sprake is van symptomen/klachten die niet op een andere manier behandeld kunnen worden. Het doel is het lijden van de patiënt te verlichten en het kan dus een onderdeel zijn van symptoombehandeling. Er zijn verschillende vormen van sedatie die al naar gelang de ernst van de klacht en de fase van de ziekte kunnen worden ingezet. Het moet duidelijk zijn dat de mate van symptoomcontrole leidend is, niet de mate van bewustzijnsdaling. Geen (relevante?) beïnvloeding levensverwachting Belangrijk is wel te weten dat het niet volledig voorspelbaar is, meestal gaat het zoals gewenst, maar soms niet: -het kan moeilijk zijn het bewustzijn voldoende te verlagen (pt moet zich er ook aan kunnen “overgeven” -de patiënt kan na enige tijd weer wakker worden, terwijl continue diepe sedatie wordt beoogd. -de patiënt kan ook juist niet meer wakker worden na kortdurende sedatie.
Folder meegeven. www.pnsalland.nl (staat in werkwijzer: Voorwaarden – uitleg wat sedatie is). Tevens heeft de VIKC de “sedatiekaart” ontwikkeld. Terugkomen op gesprek en folder; zijn er nog vragen?
Daarnaast is het voor de familie belangrijk dat
ze er op voorbereidt zijn dat het overlijden soms langer op zich kan laten wachten dan iedereen gedacht had. Door verlichting van ernstig lijden vermindert de belasting van een uitgeputte lichaam, waar door het stervensproces vertraagt kan worden. - Sommige symptomen (bloedingen, diarree) worden niet door de sedatie weggenomen, maar de patiënt is zich er minder of niet meer van bewust. Goede voorlichting over deze dingen is heel erg belangrijk, het voorkomt onrust en onvrede bij de patiënt en de familie. -
Een aantal zaken waar ook op gelet moet worden bij het starten met palliatieve sedatie (niet volledig!): - Het starten van palliatieve sedatie is een emotioneel beladen moment voor de patiënt en zijn naasten, zeker als een snelle daling van het bewustzijn de bedoeling is. Zorg dus voor een moment waarop aandacht kan zijn voor afscheid. Dat is ook belangrijk voor de rouwverwerking. - Saneren van de medicatie en zn. zorgen voor alternatieve toedieningsvormen, veel medicijnen kunnen sc. gegeven worden, - denk bij rokers aan een nicotinepleister - inbrengen CAD als de patiënt gesedeerd is - decubituspreventie - mondverzorging, erg belangrijk! - maatregelen bij onduleren van sputum = reutelen sputumretentie en dan vooral ook voorlichting daar over aan de familie In de praktijk blijkt een verzoek van de patiënt voor palliatieve sedatie soms voort te komen uit de wens het levenseinde niet bewust te willen meemaken, zonder dat er sprake is van een onbehandelbaar symptoom. Dat wordt in het algemeen niet als een aanvaardbare indicatie gezien. Een patiënt met een levensbedreigende ziekte zonder refractaire klachten kan niet ‘kiezen’ voor palliatieve sedatie. Sedatie is en mag nooit een alternatief zijn voor euthanasie. Sedatie past bij symptoombehandeling en daarmee bij normaal medisch handelen. De arts heeft de morele verplichting om het lijden van zijn patiënt te verlichten. Sedatie kan een doel zijn om dat te bereiken. Als een patiënt niet meer verder wil leven is sedatie geen optie. Een patiënt met een levensbedreigende ziekte zonder refractaire klachten kan niet ‘kiezen’ voor palliatieve sedatie. Sedatie is alleen aan de orde als aan de indicatie en voorwaarden is voldaan. Dat betekent dat palliatieve sedatie uitgevoerd volgens de regels der kunst geen sluiproute kan zijn om hetzelfde doel te bereiken als euthanasie, maar dan in een langzamer tempo en zonder alle regels en eisen. Palliatieve sedatie is geen (langzame) euthanasie. Leerdoel 5 De huisarts weet welke aspecten in een voorlichtingsgesprek met patiënt en familie aan bod dienen te komen. Stelling 5: Sedatie kan een elegant alternatief voor euthanasie zijn. Onjuist
