INTERLINE
Seksuologie Concept dd 1 april 2010
ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN
Inleiding De werkgroep Seksuologie bestaat uit:
Gynaecoloog: Jeroen Dijkstra Huisarts (kaderartsen uro-gynaecologie) Kitty van Groeningen (Hattem) Huibertien Oosterlee (Dedemsvaart) Seksuoloog Peter Scharwachter (Isala klinieken) Marianne Emmelkamp (Dalfsen) Uroloog Jan Willem van Capelle
Via mail werden andere seksuologen en GGD (project SOA/SENSE) betrokken bij het maken van deze werkafspraak.
© Interline april 2010
Casusschets 1 Mevrouw Snel, 57 jaar, komt bij u met incontinentieklachten. Het lijkt een gemengde incontinentie. Urine is goed, er is een lichte prolaps. Vraag 1: Vraagt u in zo’n geval ook hoe de seks gaat? 1. Ja. 2. Nee.
Mevrouw Bel, 48 jaar, vraagt via de assistente opnieuw een kuur voor haar vaginale schimmel. Zij heeft afgelopen jaar 4x een kuur gehad. U besluit haar toch een keer op het spreekuur uit te nodigen voor fluor onderzoek.
Vraag 2: Vraagt u bij de anamnese ook naar seksuele klachten? 1. Ja 2. Nee
Mijnheer Darm, 55 jaar, ziet u nog eens omdat hij wegens een rectumcarcinoom 2 maanden geleden een AP aangelegd heeft gekregen. Hij lijkt er nu goed mee om te kunnen gaan, is tevreden. Vraag 3: Vraagt u ook na of hij of zijn vrouw nu seksuele problemen ervaren? 1. Ja 2. Nee
Mevrouw Zwel, 59 jaar, bleek bij het bevolkingsonderzoek een mammatumor te hebben en heeft daarom nu ½ jaar geleden een mamma-amputatie ondergaan. Zij had ook positieve klieren en is nog bezig met chemokuren. Bij contact blijkt ze weer redelijk hersteld van de laatste kuur. Vraag 4: Bent u gewoon in zo’n geval ook naar seksuele problemen te vragen? 1. Ja 2. Nee
Achtergrond casus 1 1. Incontinentie: vaak schaamtegevoel en ook angst voor urineverlies tijdens vrijen. Prolaps: kan diepe dyspareunie geven door druk op uterus. 2. Fluor: kan pijnklachten geven en weerstand vrijen. Komt verder in casus 4. 3. AP: niemand vraagt dat, vaak wel behoefte erover te praten! 4. Mammatumor: idem.
Leerdoel 1: De deelnemer weet hoe het onderwerp seksualiteit ter sprake gebracht kan worden. -
Wanneer actief naar te vragen, durf het! Veel verborgen leed, seks is een belangrijke bron van welbevinden
Stelling 1: Per week komt in mijn praktijk gemiddeld ongeveer …. [nummerbordje!] maal een seksueel probleem ter sprake.
Casusschets 2 Mevrouw Bastiaans 35 jaar, komt bij u en klaagt over slaapproblemen. Ze kan slecht doorslapen en ligt ’s nachts te tobben. Bij doorvragen vertelt ze dat het niet goed gaat met de seksualiteit. Ze ervaart geen orgasme als ze vrijt en haar man vindt dat niet normaal. Ze kunnen er niet goed over praten. Het worden verwijten over en weer. Vraag 1: Wat zou u verder vragen aan haar? 1. Sinds wanneer heeft u geen orgasme? 2. Wat denkt u zelf dat er aan de hand is? 3. Weet u zeker dat u geen orgasme heeft? 4. Weet u wat er nodig is om een orgasme te krijgen? 5. Anders.
Uit haar antwoorden op de vorige vragen krijgt u het beeld dat zij weinig idee heeft wat er nodig is voor een orgasme en dat hun vrijpatroon erg gericht is op het klaarkomen, niet zozeer op genieten. Vraag 2: Wat doet u nu? 1. U legt haar uit dat het heel belangrijk is om te weten hoe seks werkt en legt de responscyclus uit. 2. U zegt dat goed weten hoe seks gaat belangrijk is en dat u dat graag een keer wil uitleggen aan hen samen. 3. U legt de prioriteit meer op het relatieprobleem dan op het seksprobleem. 4. U legt haar uit dat seks gaat over genieten en niet zozeer over klaarkomen. 5. Anders.
Stel u heeft de responscurve uitgelegd. Vraag 3: Wat vraagt u nu?
Achtergrond casus 2 Zie werkafspraak pagina 1 Vraag 1 : Wat zou u verder vragen aan haar? 1. 2. 3. 4. 5.
Sinds wanneer heeft u geen orgasme? Wat denkt u zelf dat er aan de hand is? Weet u zeker dat u geen orgasme heeft? Weet u wat er nodig is om een orgasme te krijgen? Anders.
Vragen 1+3+4 lijken te snel te veel gevraagd, kunnen afschrikken. Vooralsnog beter open vragen als bijvoorbeeld 2, niet meer dan globale open vragen.
Vraag 2: Wat doet u nu? 1. U legt haar uit dat het heel belangrijk is om te weten hoe seks werkt en legt de responsecyclus uit. 2. U zegt dat goed weten hoe seks gaat belangrijk is en dat u dat graag een keer wil uitleggen aan hen samen. 3. U legt de prioriteit meer op het relatieprobleem dan op het seksprobleem. 4. U legt haar uit dat seks gaat over genieten en niet zozeer over klaarkomen. 5. Anders.
Voorkeur werkgroep is 1, liefst samen met man, dus 2 met responscurve. Responscurve uitleggen, zie werkafspraak en hieronder. Te verkrijgen via MCC Klik site - hulpdocumenten. Ad 3: lijkt niet nodig nu. Ad 4: pas op, kan partners uiteen drijven. Bij de uitleg over de responsecyclus noemen:
1. 2. 3.
De tekening is een gemiddelde, voor iedereen verloopt het toch weer anders. Teken samen met hen hun responsecurve Leg uit dat de verschillende fases alléén ontstaan als je samen de dingen doet die daarvoor nodig zijn
Vraag 3: Wat vraagt u nu?
Zie werkafspraak, pg 1 anamnese – vragen. Leerdoel 2: de deelnemer kent de seksuele responscyclus en kan deze uitleggen resp. deze als hulpmiddel gebruiken -
Wijze van bespreken – begin met uitleg responscurve
Stelling 2: Voor een goede seks is een fase van verlangen en opwinding niet nodig. Over het algemeen onjuist
Casusschets 3 Mevr Lievens, 56 jaar, komt bij je ivm incontinentieklachten. Desgevraagd meldt ze al enige jaren niet veel zin meer te hebben om te vrijen. Dat vindt ze vooral vervelend voor haar man. Haar voorgeschiedenis vermeldt een uterusextirpatie 20 jaar geleden, hypertensie waarvoor Enalapril 1dd 10 mg. Ivm fibromyalgie gebruikt ze ook nog dagelijks 25 mg amitryptilline. Recent kreeg ze nog simvastatine ivm een verhoogd cholesterol. Vraag 1: Welke medicatie kan invloed hebben op de zin in vrijen? 1 2 3 4
Eenalapril Amitryptilline Simvastatine Allemaal
Vraag 2: Welke andere factoren spelen hier mogelijk een rol bij de verminderde zin in vrijen? 1 2 3 4
Leeftijd Uterusextirpatie Incontinentie Allemaal
U praat er nog wat verder over. Het blijkt dat ze soms wel zin heeft om te vrijen, hoewel haar man meestal het initiatief neemt. Ze gaat dan door tot de coïtus, maar beleeft daar dan meestal weinig plezier aan.
Vraag 3: Welke fase van de responscyclus speelt hier vooral een rol? 1 2 3 4 5
I II III IV V
Vraag 4: Wat mist u nog aan informatie?
Achtergrond casus 3 Vraag 1: Welke medicatie kan invloed hebben op de zin in vrijen?
2. Amitryptiline
Ja
Antwoord: alleen Amitryptiline heeft daar invloed op. De andere medicatie kan schijnbaar invloed hebben gezien de onderliggende ziekte. Vraag 2: Welke andere factoren spelen hier mogelijk een rol bij de verminderde zin in vrijen?
1. Leeftijd: 2. Uterusextirpatie: 3. Incontinentie
Ja, overgang met mogelijk daarbij behorende klachten, komt allemaal wat trager op gang Nee in principe niet, behalve misschien direct daarna minder gevoel van vrouw zijn(?) Ja, kan schaamtegevoel geven en angst voor urineverlies tijdens het vrijen
Vraag 3: Welke fase van de responscyclus speelt hier vooral een rol?
Antwoord 2, fase II: de opwinding. Bij oudere vrouwen kan het langer duren voordat er lubricatie optreedt. Vraag 4: Wat mist u nog aan informatie?
Manier van vrijen: redelijk duidelijk Relatie: aanduiding irritatie Individuele geschiedenis: onbekend Lichamelijke factoren: duidelijk
Leerdoel 3: de deelnemer kan seksuologische problematiek uitsplitsen in vier deelgebieden ; te weten: wijze van vrijen, relatie, individuele geschiedenis, en lichamelijke factoren
Stelling 3: Seksuele problematiek is vaak complex. Daarvoor is seksuologische / psychologische hulp meestal gewenst. Onjuist
Casusschets 4 Een 24 jarige vrouw, para 0, komt op het spreekuur wegens recidiverende fluor. Bij uitvragen blijkt er een oppervlakkige dyspareunie te bestaan. Ze vertelt dat ze een branderig gevoel heeft van onderen wat ze voornamelijk merkt na het fietsen of paardrijden en ook vaak na het vrijen.
Vraag 1: Wat acht u de meest waarschijnlijke oorzaak van de dyspareunie? 1. De actuele infecties 2. De recidiverende infecties 3. Andere reden
Vraag 2: Wat vraagt U verder? 1. 2. 3. 4. 5.
Of ze nog plezier heeft in het vrijen Hoe een vrij partij verloopt Of penetratie pijnlijk is Of ze een orgasme kan bereiken Geen van bovenstaande. Ze komt immers met klachten van een candida infectie
Ze vertelt dat het vrijen en dan voornamelijk de penetratie het laatste half jaar steeds pijnlijker is geworden. Ondanks de pijn bleven ze doorgaan met coïtus. Ze dacht dat het wel weer over zou gaan en ze wilde haar partner niet teleurstellen. Echter ze durft hem nu niet meer aan te raken omdat ze bang is dat hij dan alleen maar wil neuken. Daarnaast heeft ze er steeds minder vaak zin. Ze hebben steeds vaker ruzie en ze weet niet of ze met hem verder wil. U bespreekt met haar de seksuele responscurve.
Vraag 3: Waar lijkt het probleem zich te bevinden? 1. Fase 1 2. Fase 2 3. Onvoldoende informatie
U legt haar uit dat ze in een vicieuze cirkel terecht is gekomen en dat daar verschillende factoren voor verantwoordelijk zijn. Om te kijken welke bij haar nog meer meespelen, wilt u verder onderzoek doen.
Vraag 5: Wat gaat u voorstellen? 1. Speculum onderzoek om een candida infectie uit te sluiten. 2. Vaginaal toucher om hypertonie van de bekkenbodemspieren uit te sluiten. 3. EGO: educatief gynaecologisch onderzoek om samen met de patiënt het vestibulum te inspecteren. 4. Patiënt en haar partner uitnodigen voor een vervolggesprek. U weet nog niet voldoende om met een behandelvoorstel te komen.
Bij onderzoek vind u roodheid op het vestibulum op 5 en 7 uur en de huid ter plaatse is erg gevoelig (de touch test is sterk positief). Bij voorzichtig vaginaal toucher voelt u dat de spieren van de bekkenbodem aanvoelen als kabels en patiënt heeft geen controle over aanspannen of ontspannen ervan. Bij een direct preparaat (wat u blind afneemt met een wattenstokje) ziet u geen hyfe draden en de pH van de fluor bedraagt 4,5.
Vraag 6: Welke adviezen/therapieën geeft u mee? 1. 2. 3. 4. 5.
Hygiënische maatregelen (katoenen ondergoed, stop inlegkruisjes, geen zeep etc.) Stoppen met paardrijden en fietsen U geeft haar ontspanningsoefeningen mee voor de bekkenbodem U schrijft een beschermende vette crème voor U raadt haar aan voorlopig even geen seks te hebben
Achtergrond casus 4 Vraag 1: Wat acht u de meest waarschijnlijke oorzaak van de dyspareunie? 1. De actuele infecties 2. De recidiverende infecties 3. Andere reden
Met name 2. Uitleg, zie WA pg 3, Evaluatie. Vraag 2: Wat vraagt U verder? 1. 2. 3. 4. 5.
Of ze nog plezier heeft in het vrijen Hoe een vrij partij verloopt Of penetratie pijnlijk is Of ze een orgasme kan bereiken Geen van bovenstaande. Ze komt immers met klachten van een candida infectie
1, 2 en 3 zijn goed. Inventariseer eerst of de pijn een probleem is alvorens ermee verder te gaan. Inventariseer ook of er ondanks de pijn toch gecoïteerd wordt. Vrijen behoort geen pijn te doen! Vraag 3: Waar lijkt het probleem zich te bevinden? 1. Fase 1 2. Fase 2 3. Onvoldoende informatie
In feite 3: zijn er prikkels? Raakt ze opgewonden? Is er lubricatie? Wanneer verdwijnt deze? Is er extracoïtale seks? Is er een orgasme? Het lijkt dat het probleem gaandeweg naar fase I is verschoven. Uitleg over beïnvloeding opwindingsdrempel door diverse factoren, maar met name angst (voor pijn), alcohol.
Vraag 4: Wat gaat u voorstellen? 1. Speculum onderzoek om een candida infectie uit te sluiten 2. Vaginaal toucher om hypertonie van de bekkenbodemspieren uit te sluiten 3. EGO: educatief gynaecologisch onderzoek om samen met de patiënt het vestibulum te inspecteren. 4. Patiënt en haar partner uitnodigen voor een vervolggesprek. U weet nog niet voldoende om met een behandelvoorstel te komen
2 en 3 zijn goed. Ad 1: Geen speculum onderzoek!! Evt blinde kweek. Zie WA pg 3, Lichamelijk Onderzoek. Ad 4: Ok, als de huisarts er zelf mee verder wil.
Vraag 5: Welke adviezen/therapieën geeft u mee? 1. 2. 3. 4. 5.
Hygiënische maatregelen (katoenen ondergoed, stop inlegkruisjes, geen zeep etc.) Stoppen met paardrijden en fietsen U geeft haar ontspanningsoefeningen mee voor de bekkenbodem U schrijft een beschermende vette crème voor U raad haar aan voorlopig even geen seks te hebben
1 en 4 zijn goed. Zie WA pg 4 beleid – Pijnprobleem. Ad 2: is geen evidence voor, eventueel ander zadel. Ad 3: Bij forse hypertonie doorverwijzen naar bekkenfysiotherapeut, niet zelf behandelen. Ad 5: Geen seks is te algemeen. Vermijd pijn, of coïtusverbod. Stimuleer juist intiem contact en non-coïtale seks (als men daar behoefte aan heeft). Laat het paar afspraken maken. Leerdoel 4: De deelnemer kent oorzaken, oplossingen en adviezen bij dyspareunie. (Bij jonge vrouwen gaan fluorklachten regelmatig samen met dyspareunie. Daarbij kunnen andere factoren een (verergerende) rol spelen zoals onjuiste seksuele logistiek (“bij iedereen doet het wel eens pijn”), relationele problemen en een congenitale hogere spanning in de bekkenbodemmusculatuur.)
Stelling 4: Een prolaps kan een oorzaak zijn van diepe dyspareunie.
Juist
Casusschets 5 De heer Timmer, 30 jaar, heeft sinds een half jaar een nieuwe partner. Hij komt bij u omdat het vrijen “niet zo goed gaat”. Vraag 1: Op welk gebied denkt u dat zijn probleem zal liggen? 1. 2. 3. 4.
Erectieprobleem Ejaculatieprobleem Opwindingsprobleem Anders
Hij gebruikt sinds 3 jaar paroxetine 20 mg 1dd vanwege een depressie. Verder is hij gezond. Aan de hand van de seksuele responscyclus probeer je er achter te komen wat het probleem precies is. Het blijkt dat zin en opwinding er wel zijn, maar dat de erectie niet lang aanhoudt en dat hij vaak niet tot een orgasme komt. Hij vertelt dat zijn vriendin begripvol is en dat ze er samen goed over kunnen praten. Ook zonder coïtus hebben ze een fijn seksueel leven; toch zou het nog fijner zijn als de gemeenschap ook zou lukken. Vraag 2: Wat wilt u nog meer weten?
Vraag 3: Wat doet u nu? 1. 2. 3. 4. 5.
U bekijkt samen met hem of de paroxetine gestopt kan worden U nodigt zijn partner ook uit U adviseert een erectiepil U verwijst hem naar de seksuoloog Anders
Achtergrond casus 5 Vraag 1: Op welk gebied denkt u dat zijn probleem zal liggen? 1. 2. 3. 4.
Erectieprobleem Ejaculatieprobleem Opwindingsprobleem Anders
Erectie- of ejaculatieprobleem. Maar: ejaculatieklacht is vaak geen echte ejaculatio precox maar meer een faseprobleem. Uitleg zie pg 3 werkafspraak, Evaluatie en Toelichting, onderaan. Vraag 2: Wat wil je nog meer weten? 1. 2. 3. 4.
Manier van vrijen Relatie Individuele voorgeschiedenis Lichamelijke factoren
In dit geval vooral 4: Lichamelijke factoren bij de man. Zie vragen op pg 2 werkafspraak, anamnese. Vraag 3: Wat doet u nu? 1. 2. 3. 4. 5.
U bekijkt samen met hem of de paroxetine gestopt kan worden U nodigt zijn partner ook uit U adviseert een erectiepil U verwijst hem naar de seksuoloog Anders
Antwoord: 1 is een goede optie in eerste instantie, paroxetine geeft met name een vertraagde ejaculatie. Ad 3: Zal in dit geval waarschijnlijk niet meer doen dan evt placebo effect.
Leerdoel 5: De deelnemer kent oorzaken, oplossingen en adviezen bij erectie- en ejaculatieproblemen -
Ejaculatio praecox is vaak meer probleem responscurve
Stelling 5: 5a: Erectiepillen werken vaak wel een beetje.
Juist, maar dan als placebo
5b: Men spreekt van primaire ejaculatio precox bij ejaculatie binnen 1 minuut.
Juist
Casusschets 6 Heer B, 72 jaar, is bekend met DM, hypertensie en hypercholesterolaemie. Op het einde van het spreekuur vraagt hij of hij sildenafil (Viagra®) zou kunnen krijgen. Hij heeft net een nieuwe relatie en het lukt niet zo met de seks. U zegt dat sildenafil een optie kan zijn maar dat u liever wat uitgebreider op het probleem zou willen in gaan zodat u hem ook beter kan adviseren. De volgende keer geeft hij aan na jaren een vriendin te hebben en dat zij ook graag weer een seksuele relatie wil. Hij kan er niet aan voldoen.
Vraag 1: Op welk niveau acht u het probleem het meest waarschijnlijk: 1. 2. 3. 4. 5.
Manier van vrijen Individuele geschiedenis Relatie Lichamelijke factoren Anders
U vraagt hem naar zijn ochtend erecties en seksuele opwinding. Hij vertelt geen ochtenderecties te ervaren, doet ook niet aan zelfbevrediging, is 10 jaar niet meer seksueel actief geweest. Hij wil eigenlijk helemaal niet zonodig seks , het is meer een wens van zijn vriendin. Hij ervaart eigenlijk geen opwinding, zou ook prima zonder seks in deze relatie kunnen.
Vraag 2: In welke fase van de responscurve lijkt dit probleem te spelen? 1. 2. 3. 4. 5.
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Kunnen we nog niets over zeggen
Vraag 3: Hoe staat u nu tegenover zijn verzoek sildenafil voor te schrijven? 1. Kan geprobeerd worden omdat er vanwege de afwezigheid ochtenderecties indicatie voor is. 2. Probleem lijkt meer relationeel. 3. Afwezigheid ochtenderectie wijst op organisch probleem, sildenafil geen toevoeging. 4. Sildenafil kan geprobeerd worden maar dan eerst tijdens masturbatie, om meer zelfvertrouwen te krijgen. 5. Anders
U besluit hem geen recept voor sildenafil te geven, namelijk het probleem zit hem al in de eerste fase, zonder deze fase zal er ook geen bijdrage van sildenafil zijn.
Vraag 4: U legt hem dit uit en stelt nu de volgende stappen voor:
1. Consult waarbij gesprek met partner erbij. 2. Seksuoloog. 3. Verder lab en lichamelijk onderzoek ter uitsluiting organisch stoornis. 4. Erotisch literatuur/ films ter inventarisatie seksuele beleving / behoefte. 5. U geeft hem wat literatuur mee/ patiëntenbrieven ter ondersteuning consult.
Achtergronden casus 6 Vraag 1 : Op welk niveau acht u het probleem het meest waarschijnlijk: 1. Manier van vrijen 2. Individuele geschiedenis 3. Relatie 4. Lichamelijke factoren 5. Anders
Allen zijn mogelijk. Vraag 2: In welke fase van de responscurve lijkt dit probleem te spelen?
Vooral fase 1. Erectieprobleem kan ook, heeft het eigenlijk niet geprobeerd, ook geen ochtenderecties. Vraag 3 : Hoe staat u nu tegenover zijn verzoek sildenafil voor te schrijven?
5. Anders, uitleg responscurve, sildenafil zal niet werken als er geen zin in vrijen is. Vraag 4: U legt hem dit uit en stelt nu de volgende stappen voor: 1. Consult waarbij gesprek met partner erbij 2. Seksuoloog 3. Verder lab en lichamelijk onderzoek ter uitsluiting organisch stoornis 4. Erotisch literatuur/ films ter inventarisatie seksuele beleving / behoefte 5. U geeft hem wat literatuur mee/ patiënten brieven ter ondersteuning consult
Opwekken zin via 4 of 5 lijkt meest zinvolle. Leerdoel 6: de deelnemer heeft handvaten hoe om te gaan met seksuologische problematiek bij ouderen - Seksprobleem bij ouderen is vaak multifactorieel: fysiologische vermindering, verkeerde verwachting bij nieuwe relatie, angst, comorbiditeit, medicatie, incontinentie
Stelling 6: Medicamenteuze therapie is vaak zinnig bij ouderen met seksuele problematiek. Onjuist
