Aanmeldingsformulier voor de Euracor-Protect Garantieverzekering

Aanmeldingsfor mulier voor de Euracor-Protect Garantieverzekering. Na ondertekening door de gemandateerde makelaar Euracor Gougnard geldt dit formulier teven als “voorlopig akkoord’” zijnde het bewijs dat verzekeraar onder voorwaarden instemt met het in verzekering nemen van het werk.

Garantieverzekering Coating - Beton—Dakbedekking 1. Verzekeringnemer Datum aanvraag: .............................................................................................................................................................................................................. Naam:

..............................................................................................................................................................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr :............................................. bus : ..............................

Postnummer:

.............................................................................................................. Gemeente: .......................................................................

Contactpersoon: .............................................................................................................................................................................................................. Telefoon:

.............................................................................................................. E-mailadres: .....................................................................

2. Bouwheer Naam:

..............................................................................................................................................................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr :............................................. bus : ..............................

Postnummer:

.............................................................................................................. Gemeente: .......................................................................


.............................................................................................................. E-mailadres: .....................................................................

3. Aannemer / onderaannemer Naam:

..............................................................................................................................................................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr :............................................. bus : ..............................

Postnummer:

.............................................................................................................. Gemeente: .......................................................................


.............................................................................................................. E-mailadres: .....................................................................

SVE140701

Euracor Gougnard s.p.r.l. FSMA 14026A

Brand Whitlock laan 114 1200 Brussel Belgïe [email protected]

T + 32 2 736 00 07 F + 32 2 735 41 43

4. Risicoligging Het betreft het werk onder de naam: Bestek:

..............................................................................................................................................................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr :............................................. bus : ..............................

Postnummer:

.............................................................................................................. Gemeente: .......................................................................


.............................................................................................................. E-mailadres: .....................................................................

5. Beschrijving van de werken/project + bijlage 1 of 2 of 3 ook in te vullen aub .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... 6. Toegevoegde documenten •

Lastenboek/bestek

•

Meetstaat

•

Productfiches

7. Algemene omschrijving Aard van het project?

nieuwbouw

herstelling

Milieu?

landelijk

stedelijk

industrieel

Chemische agressiviteit?

zwak

middelmatig

sterk

maritiem immersie

8. Toegepaste technieken Gelieve de bijlage in te vullen die betrekking heeft op de techniek waarvoor u deze offerte-aanvraag indient. De volgende technieken inclusief bijkomende werken worden toegepast Techniek 1: het uitvoeren van coating Techniek 2: betonreparaties, zijnde handreparatie, injecteren en spuitbeton Techniek 3: het aanbrengen van coatings en/of slijtlagen Techniek 4: het aanbrengen van een dakbedekking Of een combinatie van bovenstaande technieken. (*) aangeven welke techniek(en) wordt (worden) toegepast.



T + 32 2 736 00 07 F + 32 2 735 41 43

9. Verzekerde waarde Te verwachten totale aanneemsom van het werk: ................... EUR incl. / excl. BTW. Te verwachten aanneemsom van het onder de verzekering te brengen deel: .......................... EUR incl. / excl. BTW.

10. Aangesteld controlebureau Naam:

..............................................................................................................................................................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr :............................................. bus : ..............................

Postnummer:

.............................................................................................................. Gemeente: .......................................................................


.............................................................................................................. E-mailadres: .....................................................................

11. Wet op de privacy Protect hecht belang aan uw privacy. Hoewel de meeste informatie die door Protect gevraagd wordt geen persoonlijke gegevens bevat, is het niet uitgesloten dat de verzekeringnemer om persoonlijke informatie gevraagd wordt. Deze gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van het verschaffen van de aangevraagde informatie en teneinde een optimale service te verlenen. De gebruiker beschikt over het recht om de verwerkte gegevens in te zien en ze eventueel te verbeteren. De persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden. De verzekeringnemer geeft hierbij toestemming aan Protect om zijn persoonlijke gegevens te verzamelen, bewaren en te verwerken in het kader van het doel waarvoor zij worden verstrekt.

12. Verklaringen De verzekeringnemer verklaart hierbij dat bovenvermelde verklaringen stroken met de werkelijkheid, zonder enige verzwijging of valse verklaring. Gelieve alle documentatie toe te voegen die de verzekeraar van nut kan zijn ter appreciatie van het risico (Conform de wettelijke mededelingsplicht). Dit voorstel dient als basis voor de tarificatie en zal deel uitmaken van de verzekeringspolis. Door het overmaken van deze gegevens aan Protect verbindt de verzekeringnemer zich niet tot het afsluiten van een verzekeringspolis. De verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat alle informatie mag bezorgd worden via duurzame drager zoals een USB stick of een beveiligde website i.p.v. op papier. Hiervoor geeft hij zijn e-mailadres op als onweerlegbaar bewijs van toegang tot het Internet en het elektronisch communicatiemiddel. Via het opgegeven e -mailadres zal hij op de hoogte gebracht worden van het webadres en de plaats waar hij toegang kan krijgen tot de informatie. Ondergetekende bevestigt tevens uitdrukkelijk dat alle communicatie via het opgegeven e-mailadres kan gebeuren.



T + 32 2 736 00 07 F + 32 2 735 41 43

13. Voorlopig akkoord De mandataris van de verzekeraar: EURACOR GOUGNARD BVBA verklaart dat het genoemde werk onder voorbehoud in dekking is genomen. De verzekerde garantie kan uitsluitend toegekend worden op basis van het eindverslag uitgegeven door het controlebureau bij oplevering van het werk, alsook de betaling van de premie volgens de Algemene Voorwaarden van de polis. De dekking van de "Euracor-Protect polis” is verzekerd bij Protect N.V., met maatschappelijke zetel te 1080 Brussel, Jetse steenweg 221,België. EURACOR GOUGNARD BVBA

Het bedrijf optredend Als verzekeringnemer en polishouder

Brussel, op …. …………..

Voor akkoord Patrick Beauvois



T + 32 2 736 00 07 F + 32 2 735 41 43

BIJLAGE 1: Vragenformulier coating Aard van het project?

nieuwbouw

herstelling

roestgraad: ...............................................

Oude bekleding / coating aanwezig

Ja

Neen

Type: ....................................... Substraat?

Koolstofstaal

gietijzer

hout

aluminium

zink (galva, …)

beton

metselwerk

sierpleister

cementering

(gips-) pleister

kunststof

tegels / mozaïk

andere : ................................................................................................ andere : ................................................................................................ Omgevingsomstandigheden? BINNEN

BUITEN

Zeer laag - C1

verwarmde, droge binnenomgeving

/

Laag - C2

onverwarmde binnenomgeving

landelijk, stedelijk

Medium - C3

productieruimtes met lichte belasting

stedelijk en kunstomgeving met matig zoutgehalte

Hoog - C4

chemische plants, zwembaden, kunstomgeving met matig zoutgehalte

industriële omgeving met hoge vochtigheid en agressieve atmosfeer

Zeer hoog - (industrieel) - C5 – I

zones met hoge graad van condensatie en vervuiling

kust– en offshore-omgeving met hoog zoutgehalte

Zeer hoog (maritiem) - C5 - M

zones met hoge graad van condensatie en vervuiling

kust– en offshore– omgeving met hoog zoutgehalte

Immersie (1, 2, 3)

immersie In contact met: ................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................

minimum

nominaal

maximum

temperatuur pH (zuurtegraad) relatieve vochtigheid Specifieke belastingen (maximum aan gegevens te vermelden, indien nodig lijst met analysegegevens in bijlage toevoegen) ..................................................................................................................................................................................................................................................



T + 32 2 736 00 07 F + 32 2 735 41 43

Applicatiewijze?

borstel

rol

pistool

airless

andere: ..................................................................................................

lakwerk, opgave van qualiticoat of VMRG - nummer: ............................................................... Opstelling werf?

binnen

buiten

onder dak

gesloten atelier

Te behandelen oppervlak: ............................. m2 Waarvan binnenwerk: ..................................... Waarvan buitenwerk: ...................................... Systeemopgave ?

zie lijst producten in bijlage

zie systeemopgave hieronder

1. Oppervlaktevoorbereiding (bv. stralen, schuren, wapperen, …): ..................................................................................................................................................................... 2. Reinheidsgraad (bv. Sa 21/2; St 2; SSPC SP10; …): ..................................................................................................................................................................... 3. Ruwheid (bv. 5 micron Ra; 75 micron Rz; …): .....................................................................................................................................................................

Coatingproducten

DFD-laag (nominaal) of verbruik l/m²

Kleur

(nominale DFD volgens ISO 12944)

4a

(laag 1)

4b

(laag 2)

4c

(laag 3)

4d

(laag 4)

4e

(laag 5)

4f 4g 4h

Waarde van de werken Bedrag totale waarde van de werken: .................................................................................... excl. BTW Bedrag niet-terugvorderbare BTW:

....................................................................................

Gelieve hierbij de gedetailleerde meetstaat toe te voegen. Gevraagde duur garantie:


5 jaar

10 jaar

<5 jaar


T + 32 2 736 00 07 F + 32 2 735 41 43

BIJLAGE 2: Vragenformulier betonherstelling Directe chemische belasting van de coating? .................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................. Voorbehandelingswijze? .................................................................................................................................................................................................................................................. Volledig verfsysteem (stuur ons specificatie op aub en vermeld de producten zonder ATG of ETA erkenning): .................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................. Te behandelen oppervlak: ............................. m2 Waarvan binnenwerk: ..................................... Waarvan buitenwerk: ......................................

Waarde van de werken Bedrag totale waarde van de werken: .................................................................................... excl. BTW Bedrag niet-terugvorderbare BTW:

....................................................................................

Gelieve hierbij de gedetailleerde meetstaat toe te voegen. Gevraagde garantie:


5 jaar

10 jaar


T + 32 2 736 00 07 F + 32 2 735 41 43

BIJLAGE 3: Vragenformulier dakbedekking Type dakbedekking?

APP

SBS

PIB

Andere: ...........................

PVC

EPDM

(Gespoten polyester of PU-dichtingen kunnen enkel voor 5 jaar verzekerd worden.) Volledig daksysteem (stuur ons de beschrijving op aub en vermeld de producten zonder ATG of ETA erkenning) .................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................. Te behandelen oppervlak: ............................. m2 Waarde van de werken Bedrag totale waarde van de werken: .................................................................................... excl. BTW Bedrag niet-terugvorderbare BTW: De totale waarde omvat:

.................................................................................... Het totale dakpakket van aan de dakhuid tot de draagconstructie Dit bedrag bevat enkel: .................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................

Gevraagde garantie:

5 jaar


10 jaar


T + 32 2 736 00 07 F + 32 2 735 41 43

Aanmeldingsformulier voor de Euracor-Protect Garantieverzekering

Recommend Documents