dit vak niet invullen, bestemd voor de school Leerlinggegevens
naam
Status ESIS:
geboortedatum
0 ingevoerd
Voorschool ja/nee
Kopie BSN ja/nee
VIPpas ja/nee
Entreelijst ja/nee
0 ingeschreven
0 ingedeeld
Handtekening beide ouders? Ja/ nee/n.v.t. Digicomsysteem reg.code: ww:
aanmeldingsformulier voor OBS De Lijster Graag bijvoegen: • bewijs burgerservicenummer (zie pag 6) • indicatieverklaring consultatiebureau U kunt dit alles afgeven bij de school of verzenden naar ons schooladres: Lijsterhof 6 3772AA Barneveld
Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs Persoonsgegevens leerling: Achternaam:
____________________________________________________
Roepnaam:
____________________________________________________
Voorna(a)m(en) voluit:
_____________________________
Geboortedatum:
____________________________________________________
Geboorteplaats:
____________________________________________________
Nationaliteit:
_______________________
Levensovertuiging:
____________________________________________________
Burgerservicenummer*:
____________________________________________________
Geslacht:
m/v
Vluchtelingenstatus: j/n
Zie laatste bladzijde van dit inschrijfformulier
Adres:
____________________________________________________
Postcode:
____________________________________________________
Woonplaats:
____________________________________________________
Telefoon:
____________________________
Is er sprake van een eenoudergezin?
Geheim:
j/n
j/n
Schoolgegevens van de leerling: Naam vorige school (ook voorschoolse voorziening):_______________________________________ Directeur:
____________________________________________________
Adres:
____________________________________________________
Postcode:
____________________________________________________
Woonplaats:
____________________________________________________
Telefoon:
____________________________________________________
Huidige groep:
___________ doublures j/n
Onderwijs sinds:
____________________________________________________
Zo ja, groep:_________
Speciale programma’s gevolgd ____________________________________________________ Getest door OBD/psycholoog/logopedist etc. j/n door _______________________________
Medische gegevens van de leerling: Naam huisarts:
_____________________________
telefoon: __________________
Naam tandarts:
_____________________________
telefoon: __________________
Medicijngebruik:
__________________________________________________________
Het kind is (langdurig) onder behandeling van een: ____________________________________ Wegens:
____________________________________________________ ____________________________________________________
Overige gegevens: Zwemdiploma’s:
____________________________________________________
Bijzonderheden:
____________________________________________________ ____________________________________________________
Heeft het kind deelgenomen aan een VVE traject? Naam peuterspeelzaal
j/ n
____________________________________________________
Aantal maanden dat VVE programma is gevolgd?
___________________ maanden
Gegevens ouder/verzorger/voogd (1): Naam en voorletters:
____________________________________________________
Geboortedatum:
____________________________________________________
Geboorteland:
____________________________________________________
Nationaliteit:
____________________________________________________
Burgerlijke staat:
____________________________________________________
Huidige adres:
____________________________________________________
Postcode:
____________________________________________________
Woonplaats:
____________________________________________________
Telefoon privé:
_______________________Mobiel:_______________________
Telefoon werk :
_____________________________________________________
Email:
_____________________________________________________
Relatie tot het kind
______________________________verantwoordelijke j/n
Gegevens opleiding ouder/verzorger 1 Heeft u: 0 Opleiding gevolgd in Nederland, ga hieronder verder 0
Opleiding gevolgd in het buitenland, vul ook de bijlage in achter pagina 7.
Kruis de gevolgde opleiding aan. U kunt ook meerdere rondjes aankruisen. Categorie O1
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk
O2
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) Of: niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
O3
3 of meer afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo*, hbo, wo-opleiding
Naam van de opleiding:__________________________________________________________________ Hoogst gevolgde opleiding:
_____________________________diploma: j/n jaar:_____
Naam school:
_____________________________ plaats:_________________
Huidig beroep:
____________________________________________________
Gegevens ouder/verzorger/voogd (2): Naam en voorletters:
____________________________________________________
Geboortedatum:
____________________________________________________
Geboorteland:
____________________________________________________
Nationaliteit:
____________________________________________________
Burgerlijke staat:
____________________________________________________
Huidige adres:
____________________________________________________
Postcode:
____________________________________________________
Woonplaats:
____________________________________________________
Telefoon privé:
_______________________Mobiel:_______________________
Telefoon werk :
_____________________________________________________
Email:
_____________________________________________________
Relatie tot het kind
______________________________verantwoordelijke j/n
Gegevens opleiding ouder/verzorger 2 Heeft u: 0 Opleiding gevolgd in Nederland, ga hieronder verder 0
Opleiding gevolgd in het buitenland, vul ook de bijlage in achter pagina 7.
Kruis de gevolgde opleiding aan. U kunt ook meerdere rondjes aankruisen. Categorie O1
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk
O2
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) Of: niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
O3
3 of meer afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo*, hbo, wo-opleiding
Naam van de opleiding:__________________________________________________________________ Hoogst gevolgde opleiding:
_____________________________diploma: j/n jaar:_____
Naam school:
_____________________________ plaats:_________________
Huidig beroep:
____________________________________________________
Adres waar de leerling naartoe kan bij afwezigheid ouders/verzorgers: Naam:
____________________________________________________
Adres:
____________________________________________________
Telefoonnummer:
____________________________________________________
Mobiel telefoonnummer:
____________________________________________________
Relatie tot kind:
____________________________________________________
Overige opmerkingen: ___________________________________________________________________________ U meldt uw kind aan bij ons op school. Zijn er aandachtspunten waarmee wij rekening moeten houden? ___________________________________________________________________________ Ondergetekende verplicht zich hierbij aan de school alle relevante informatie over het kind en het gezin te verstrekken, die nodig is om een gedegen afweging over de toelating te kunnen maken. Ondergetekende geeft de school ook het recht om deze relevante informatie te mogen opvragen bij derden. Na een proefperiode van 6 à 8 weken, na de instroomdatum, zal een evaluatie plaatsvinden en wordt een definitief besluit over de toelating genomen. Ondergetekende geeft toestemming om uw telefoonnummer aan ouders door te geven van medeleerlingen. Ja /nee. Ondergetekende geeft toestemming voor publicaties op onze internetsite en schoolfacebook (indien van toepassing), zoals foto’s en filmpjes van verschillende activiteiten. Ja /nee Ondergetekende verklaart dat de verstrekte informatie correct is en verklaart op de hoogte te zijn van buitenschoolse activiteiten, zoals excursies, zwemles, schoolreisje en schoolkamp en is bereid de hieraan verbonden bijdragen te betalen. Naam ouders/verzorgers/voogd (1)
Naam ouder/verzorger/voogd (2)
_____________________________
____________________________
Datum: _______________________
Datum: ______________________
Handtekening:
Handtekening:
* Een kopie van een van de volgende documenten toevoegen: • • • • •
Het document Kennisgeving Sofinummer dat door de belastingdienst aan ouder/verzorger van het kind is versterkt, of Eigen paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie ( vraag wel duidelijk naar een document waar ook het burgerservicenummer op staat, of Kopie van de zorgpas ( mits daarop het Burgerservicenummer staat genoteerd)
Mocht u niet (meer) beschikken over het burgerservicenummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst;zij geven u dan een afschrift van het juiste nummer.
Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën.
Gegevens ouder /verzorger 1
Gegevens ouder/verzorger 2
Naam
Naam
____________________________________
____________________________________
Geboortedatum
Geboortedatum
____________________________________
____________________________________
Naam van de opleiding
Naam van de opleiding
____________________________________
____________________________________
In welk land is de opleiding gevolgd?
In welk land is de opleiding gevolgd?
____________________________________
____________________________________
Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs)
Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs)
____________________________________
____________________________________
Duur van de opleiding in aantal
Duur van de opleiding in aantal
leerjaren/klassen
leerjaren/klassen
______ jaar
______ jaar
laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is
laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is
gevolgd
gevolgd
_______
_______
Het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar.
Het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar.
______ jaar
______ jaar
Handtekening
Handtekening
Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IcDW van maandag t/m vrijdag van 9.00 - 12.30 uur via telefoonnummer 079 321 79 30, of via e-mail:
[email protected].
