Aanmeldingsformulier de Zevensprong Hierbij meld ik mijn zoon/dochter/ .................... aan als leerling van de Zevensprong, school voor SO en VSO aan ZML. Tevens geef ik hierbij toestemming tot het doen van onderzoek en tot het verzamelen van de benodigde gegevens. Datum: ___________________________ Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
__________________________________
De gegevens die u hieronder invult zullen vertrouwelijk behandeld worden. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Leerlinggegevens Persoonsgegevens leerling Roepnaam: Tussenvoegsel: Achternaam: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Woongemeente: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: Mobiel telefoonnummer: E-mail adres: Levensovertuiging: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland:
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ 1/6
Onderwijsgegevens 1 Onderwijs sinds: __________________________________________________ Sofinummer/ Burgerservicenummer (BSN): ____________________________________________
Onderwijsgegevens 2 Afkomstig van (op inschrijfdatum) School of instelling: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer:
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Onderwijssoort:
__________________________________________________
Nationaliteit (paspoort): Datum in Nederland:
__________________________________________________ __________________________________________________
Kopie paspoort ouders ingeleverd*?: Kopie id-bewijs/paspoort leerling ingeleverd*?:
________________________________ ________________________________
*alleen van toepassing bij niet-westerse herkomst ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Ouder/verzorger 1 (is de verantwoordelijke, aansprakelijke ouder/verzorger) Relatie tot leerling: vader/ moeder/ oom/ tante/ broer/ zus/ anders: ____________________ Voorletter(s): __________________________________________________ Tussenvoegsel __________________________________________________ Achternaam: __________________________________________________ Straat: __________________________________________________ Postcode: __________________________________________________ Woonplaats: __________________________________________________ Woongemeente: __________________________________________________ Land: __________________________________________________ Telefoonnummer 1: __________________________________________________ Telefoonnummer 2: __________________________________________________ __________________________________________________ Mobiel telefoonnummer: E-mail adres: __________________________________________________ Geboortedatum: __________________________________________________ Geboorteplaats: __________________________________________________ Geboorteland: __________________________________________________ Huidige nationaliteit (paspoort): ____________________________________________ Oorspronkelijke nationaliteit*: ____________________________________________ 2/6
Vluchtelingenstatus*: Beroep: Levensovertuiging: Burgerlijke staat: Eén ouder gezin: ja/ nee Banknummer: Gironummer:
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Bijzonderheden:
__________________________________________________
Ouder/verzorger 2 (medeverantwoordelijk, -aansprakelijk? ja/ nee) Relatie tot leerling: vader/ moeder/ oom/ tante/ broer/ zus/ anders: ____________________ Voorletter(s): __________________________________________________ Tussenvoegsel: __________________________________________________ Achternaam: __________________________________________________ Straat: __________________________________________________ Postcode: __________________________________________________ Woonplaats: __________________________________________________ __________________________________________________ Woongemeente: Land: __________________________________________________ Telefoonnummer 1: __________________________________________________ __________________________________________________ Telefoonnummer 2: Mobiel telefoonnummer: __________________________________________________ E-mail adres: __________________________________________________ Geboortedatum: __________________________________________________ Geboorteplaats: __________________________________________________ __________________________________________________ Geboorteland: Huidige nationaliteit (paspoort): ____________________________________________ Oorspronkelijke nationaliteit*: ____________________________________________ Vluchtelingenstatus*: __________________________________________________ Beroep: __________________________________________________ Levensovertuiging: __________________________________________________ Burgerlijke staat: __________________________________________________ Eén ouder gezin: ja/ nee __________________________________________________ Banknummer: __________________________________________________ Gironummer: __________________________________________________ Bijzonderheden:
__________________________________________________
*alleen van toepassing bij niet-westerse herkomst
Voogd (invullen indien van toepassing) Naam voogd: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer:
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Naam voogdij-instelling: Straat en huisnummer:
__________________________________________________ __________________________________________________ 3/6
Postcode: Plaats: Telefoonnummer:
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Bijzonderheden:
__________________________________________________
Aansprakelijkheid WA-verzekering (naam): __________________________________________________ Straat en huisnummer: __________________________________________________ Postcode: __________________________________________________ Plaats: __________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________ Relatie-nummer/polis-nummer/pas-nummer: ________________________________
Medische gegevens Naam huisarts: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer:
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
Zorgverzekering (naam): __________________________________________________ Straat en huisnummer: __________________________________________________ __________________________________________________ Postcode: Plaats: __________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________ Relatie-nummer/polis-nummer/pas-nummer: ________________________________ Medicijngebruik op school: ja/nee Diagnose (waarvoor medicijnen?): ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Medicijn (naam/merk): ____________________________________________ Voorgeschreven door (naam): ____________________________________________ Dosering (aantal/hoeveelheid): ____________________________________________ Gebruik (hoe toegediend): ____________________________________________ Tijdstip: ____________________________________________ Bijzonderheden: ____________________________________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Aanvullende gegevens Krijgt/kreeg uw kind fysiotherapie? ja/nee Naam fysiotherapeut: __________________________________________________ Straat en huisnummer: __________________________________________________ Postcode: __________________________________________________ Plaats: __________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________ 4/6
Krijgt/kreeg uw kind logopedie? ja/nee Naam logopedist: __________________________________________________ Straat en huisnummer: __________________________________________________ Postcode: __________________________________________________ Plaats: __________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________
Bent u cliënt van MEE (maatschappelijke dienst) ja/nee ____________________________________________ Naam maatschappelijk werker: Straat en huisnummer: __________________________________________________ Postcode: __________________________________________________ Plaats: __________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________
Is er onlangs een psychologisch onderzoek gedaan door een andere instelling dan die waar uw kind nu verblijft? ja/nee Naam instelling: __________________________________________________ Straat en huisnummer: __________________________________________________ Postcode: __________________________________________________ __________________________________________________ Plaats: Telefoonnummer: __________________________________________________
Zijn er bezwaren tegen schoolzwemmen? Heeft uw kind een zwemdiploma?
ja/nee ________________________________ ja/nee ________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Toestemming weergave leerling op website Bij deze verklaar ik/verklaren wij tevens er geen bezwaar tegen te hebben als (naam kind:) __________________________________________________ herkenbaar wordt afgebeeld (d.m.v. foto of video) op de website. Ruimte voor eventuele opmerkingen: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5/6
Ruimte voor opmerkingen Hieronder kunt u zelf, indien gewenst, nog kort opschrijven wat voor uw zoon of dochter op school van belang kan zijn: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen en, samen met twee pasfoto’s, opsturen naar de Commissie van begeleiding van de Zevensprong?
__________________________
A.A.M. Tromp, directeur, en voorzitter van de Commissie van begeleiding tel: 0251-249310 e-mail:
[email protected]
Verzoek: als er zich in de toekomst wijzigingen voordoen in de gegevens die u hierboven hebt ingevuld, wilt u die dan ook doorgeven aan de school?
6/6
