Kardinaal de Jongschool Aanmeldingsformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): _____________________________
1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam:
__________________________________
Roepnaam:
__________________________________
Voornamen:
__________________________________
Geslacht:
jongen / meisje
BSN: ______________________________
geboortedatum: __________________________ geboorteplaats:
_______________________________
geboorteland:
__________________________ geloofsovertuiging: _____________________________
nationaliteit:
__________________________ e-mailadres:
______________________________
adres : ________________________________________________________________________________ postcode:
__________ woonplaats: ____________________ telefoon: _______________________
2. GEGEVENS VORIGE SCHOOL Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderopvang bezocht?
ja / nee
Aantal maanden _________________ Naam peuterspeelzaal/kinderopvang: _______________________________________________________ Woonplaats: ____________________________
telefoonnummer: ___________________________
Gegevens vorige school (indien van toepassing)
Tevens bewijs van uitschrijving overleggen
Naam van de school:____________________________________________ Schoolloopbaan tot nu:
laatste groep: ___________
______________________________________________________________
Adres, postcode en plaats: _________________________________________________________________ Volgt onderwijs sinds: ____ - _____ - ____
3. GEGEVENS OUDERS/VERZORGERS Ouder / Verzorger 1
m/v
Ouder / Verzorger 2
m/v
Relatie tot het kind: vader/moeder/______________
Relatie tot het kind:
vader/moeder/______________
Achternaam:
____________________________
Achternaam:
_____________________________
Voorletters:
____________________________
Voorletters:
_____________________________
Geboortedatum:
____________________________
Geboortedatum: _____________________________
Nationaliteit:
____________________________
Nationaliteit:
Beroep:
____________________________
Beroep:
Burgerlijke staat:
____________________________
Burgerlijke staat: _____________________________
_____________________________ _____________________________
Indien afwijkend van verzorger 1 Adres:
____________________________
Adres:
_____________________________
Postcode:
____________________________
Postcode:
_____________________________
Woonplaats:
____________________________
Woonplaats:
_____________________________
Telefoon thuis:
____________________________
Telefoon thuis:
_____________________________
Telefoon mobiel: ____________________________
Telefoon mobiel: _____________________________
E-mail:
_____________________________
E-mail:
Naam huisarts:
_____________________________
Tel.nr.huisarts:
_____________________________
_____________________________
4. GEZINSSAMENSTELLING Is er sprake van een eenoudergezin?
ja / nee
Plaats van het kind in het gezin 1e / 2e / 3e / . . . /
(graag omcirkelen indien van toepassing)
Roepnaam en geboortedatum jonger(e) kinderen:
___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
5. VERDERE GEGEVENS Eventuele toelichting Gebruikt uw kind medicijnen?
ja / nee
______ ___________________________________
Is er sprake van een allergie?
ja / nee
______ ___________________________________
Heeft het kind problemen met:
Horen ja / nee
Bewegen
ja/ nee
Zien
Spreken
ja / nee
ja / nee
Heeft / had het kind last van emotionele problemen?
ja / nee
__________________________________________
Was of is de spraak lang moeilijk te verstaan geweest
ja / nee
__________________________________________
ja / nee
__________________________________________
Spreekt uw kind duidelijk verstaanbaar? Spreekt uw kind Nederlands / Amelands / ander dialect
__________________________________________
Heeft het kind last van eetproblemen?
ja / nee
__________________________________________
Zijn er sprake van gedragsproblemen?
ja / nee
__________________________________________
Is uw kind zindelijk?
ja / nee
__________________________________________
Komt dyslexie in de familie voor?
ja / nee
__________________________________________
Is uw kind onder behandeling (geweest) van een specialist? Kinderarts / Oogarts /
KNO-arts / Logopedist / anders: _________________________________
Heeft uw kind begeleiding (gehad) van: Fysiotherapeut / Riagg /
(graag omcirkelen indien van toepassing)
(graag omcirkelen indien van toepassing)
Medisch Kinderdagverblijf / GGZ
Bureau Jeugdzorg / anders: ____________________________________________________________ Is er voor school een relevante rapportage?
ja / nee
Is er verder nog relevante informatie over uw kind? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
6.
OUDERVERKLARING (in te vullen i.v.m. toekenning financiering school)
Gegevens ouder / verzorger 1: Achternaam ouder:
_____________________________________________________________
Voorna(a)m(en) van ouder:____________________________________________________________
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook opleidingen die u niet heeft afgerond: Categorie : O1
-(speciaal) basisonderwijs / lager onderwijs. - (v) so – zmlk
O2
-praktijkonderwijs / LWOO -vmbo-basis- of kaderberoepsgerichte leerweg ( lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, LTS, LEAO, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) -niet meer dan 2 afgeronde klassen / leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo,vwo
O3
-meer dan 2 afgeronde klassen / leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo - mbo, hbo, wo -opleiding
Opleiding gevolgd in Nederland / Diploma gehaald:
in het buitenland
(doorstrepen wat niet van toepassing is)
ja / nee
Beroep: _______________________________________________
Ondertekening: Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.
Naam ouder / verzorger 1 :
___________________________
Datum:
___________________________
Handtekening :
___________________________
Gegevens ouder / verzorger 2:
(indien van toepassing graag invullen)
Achternaam ouder:
________________________________________________________
Voorna(a)m(en) van ouder:
________________________________________________________
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook opleidingen die u niet heeft afgerond: Categorie : O1
-(speciaal) basisonderwijs / lager onderwijs. - (v) so – zmlk
O2
-praktijkonderwijs / LWOO -vmbo-basis- of kaderberoepsgerichte leerweg ( lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, LTS, LEAO, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) -niet meer dan 2 afgeronde klassen / leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo,vwo
O3
-meer dan 2 afgeronde klassen / leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo - mbo, hbo, wo -opleiding
Opleiding gevolgd in Nederland / Diploma gehaald:
in het buitenland
(doorstrepen wat niet van toepassing is)
ja / nee
Beroep: ________________________________________________
Ondertekening: Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.
Naam ouder / verzorger 2: ______________________________ Datum: Handtekening :
___________________________ ___ _______________________________
7.
VERKLARING EN ONDERTEKENING OUDERS / VERZORGERS
Hierbij verklaren de ouders / verzorgers, dat -
zij de schoolgids hebben ontvangen en op de hoogte zijn van de inhoud daarvan.
-
zij op de hoogte zijn van de inschrijvingsprocedure en inschrijvingsduur. (De inschrijvingsduur is 6 weken met een mogelijke verlenging van 4 weken)
-
genoemd kind niet ingeschreven staat of heeft gestaan bij een andere school in de periode 6 maanden voor de datum van de eerste schooldag.
-
zij akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie en het aanleggen van een leerlingdossier ten behoeve van het leerlingvolgsysteem van de school.
-
zij er geen bezwaar tegen hebben dat foto’s van schoolactiviteiten van het kind worden gepubliceerd (website,nieuwsbrief, schoolkrant, schoolgids en incidenteel in de krant).
-
Het kan voorkomen dat er in de groep van uw kind video-opnames gemaakt worden. Deze zijn bedoeld voor begeleidingstechnieken voor individuele leerlingen of ter ondersteuning van de taak van de leerkracht. De gemaakte opnames blijven onder beheer van de school en zullen worden vernietigd, nadat zij hun doel hebben gediend.
-
U meldt uw kind aan als leerling van de Kardinaal de Jongschool te Nes De kinderen worden benaderd vanuit een katholieke levensvisie. Met het ondertekenen van deze aanmelding respecteert u als ouder / verzorger de grondslag van de school en laat u uw kind meedoen aan alle activiteiten in het kader van onze levensbeschouwelijke vorming.
Definitieve inschrijving vindt plaats wanneer er aan de volgende voorwaarden is voldaan: - het kind de leeftijd van minimaal 4 jaar heeft bereikt. - het onderwijskundig rapport van de vorige school / instelling is afgegeven aan de directie. - wanneer de gegevens op de inschrijfformulieren en de ouderverklaring juist, volledig en naar waarheid ingevuld zijn. - het formulier door de ouders / verzorgers en de directie van de school is ondertekend.
De directie behoudt zich het recht voor niet over te gaan op inschrijving, indien: - school niet de middelen, kennis en ervaring heeft om het kind op een passende wijze deze school laten doorlopen. Met andere woorden: wanneer het Schoolondersteuningsprofiel (SOP) niet aansluit op de behoeftes en zorg voor uw kind. - aan voornoemde voorwaarden van definitieve inschrijving niet wordt voldaan. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Naam:
_________________________________________________________________________________
Datum:
_________________________________________________________________________________
Handtekening(en):
Ouder / verzorger 1
Ouder /verzorger 2
Directie
_______________________________ _____________________________ ________________________
