9. Follow-up 2/3/4/5 jaar na primaire resectie
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Aantal maanden na primaire resectie?
maanden
Datum: -- d
d
m
m m
j
j
j
j
Setting:
O klinisch
O poliklinisch
Beoordelaar:
______________________________________
(naam)
Algemeen Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 18-24 maanden postoperatief Is de patient opgenomen geweest in een van de volgende zorginstellingen?
Verpleeg / verzorgings tehuis Hospice O Geen
aantal dagen: aantal dagen:
Overlijden Is de patient overleden?
O Ja; Datum overlijden d
Doosoorzaak:
d
20 m
m
m
j
j
j
j
O Ziekte gerelateerd O Als complicatie van de behandeling (vul CRF 12 in) O Anders:_________________________________________
O Nee, vul dan dit CRF verder in
9. Follow up 24 maanden
Pagina 1 van 6 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 2/3/4/5 jaar na primaire resectie
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Anamnese Klachten? Meerdere antwoorden mogelijk:
Misselijk Wondpijn Littekenbreuk
Buikpijn Wond lekkage
Obstipatie Koorts
Verminderde eetlust Gewichtsverlies
Fistelvorming, lokalisatie: ____________________________________
Anders, namelijk ____________________________________________
Lichamelijk onderzoek
Aanwijzingen voor een hernia cicatricalis?
O Ja
O Nee
Aanwijzingen voor fistelvorming?
O Ja
O Nee
Labwaarden Datum: -- d
Hb:
9. Follow up 24 maanden
d
m
m m
,
j
j
j
mmol/L
j
CEA
,
µg/L
Pagina 2 van 6 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 2/3/4/5 jaar na primaire resectie
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Beeldvorming Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 18-24 maanden postoperatief.
O
Heeft er beeldvorming plaatsgevonden ? Zo ja, specificeer:
Soort beeldvorming:
O
Ja
Nee
CT-abdomen Overig, specificeer ________________
Echo-lever CT-thorax
Datum: -- d
d
m
m m
j
j
j
j
O
Tekenen van peritonitis carcinomatosa? Ja Zo ja, vul dan CRF 11 “peritoneaal recidief in”
O
Nee
O Niet beoordeeld
Levermetastasen?
O
Ja
O
Nee
O Niet beoordeeld
Lokaal recidief?
O
Ja
O
Nee
O Niet beoordeeld
O
Ja
O
Nee
O Niet beoordeeld
Overige metastasen? Zo ja, specificeer:
Lokatie metastase: __________________________________ Overige bijzonderheden?
O Ja, nl:__________________________ O Nee
Oncologisch status Aanwijzingen voor recidief of progressie van ziekte? Zo JA, specificeer (Meerdere antwoorden mogelijk)
Lokaal recidief Lever metastasen Lymfklier recidief
9. Follow up 24 maanden
O Ja
O
Nee
Long metastasen Peritonitis carcinomatosa (vul CRF 11 in) Anders,________________________
Pagina 3 van 6 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 2/3/4/5 jaar na primaire resectie
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Heeft er overige oncologische behandeling plaatsgevonden (18-24 maanden postoperatief)?
O Ja
O
Nee
Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk)
Chemotherapie : Zo ja, startdatum
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
O Capecitabine + Oxaliplatin O Capecitabine O Capecitabine + Irinothecan O 5-FU O 5-FU + Oxaliplatin (FOLFOX) O 5-FU + irinotecan (FOLFIRI) O Anders, __________________________________________ Systemische therapie (overig): Zo ja, startdatum
-- d
d
O Bevacizumab O Panitumimab
m
m m
j
j
j
j
O Cetuximab O Anders,______________________________
Lokale metastase behandeling: --
Zo ja, datum
d
d
m
m m
j
j
j
j
O Metastasectomie lever O RFA lever O CR-HIPEC (vul CRF 11 ‘peritoneaal recidief’ in) O Anders, __________________________________________ Radiotherapie: Zo ja, datum
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
Fracties
aantal fracties
Dosis per fractie:
. gray
Andere oncologische behandelingen, namelijk: __________________________ Zo ja, datum
-- d
9. Follow up 24 maanden
d
m
m m
j
j
j
j
Pagina 4 van 6 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 2/3/4/5 jaar na primaire resectie
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Actuele medicatie Overige medicatie: (Meerdere antwoorden mogelijk)
Geen Anticoagulantia, namelijk: __________________ Antihypertensiva, namelijk: _________________ NSAID’s Statines Overig, namelijk__________________________ Overig, namelijk__________________________ Overig, namelijk__________________________ Overig, namelijk__________________________
(Serious) adverse events
Heeft de patiënt een of meerdere ongewenste voorvallen (Adverse Events (AEs)) doorgemaakt tussen dit moment van follow-up en het vorige moment van follow-up?
O
Ja
O
Nee
Zo ja, specificeer en vul ook CRF 12 ‘serious adverse events’
Omschrijving (serious) adverse event: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
9. Follow up 24 maanden
Pagina 5 van 6 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 2/3/4/5 jaar na primaire resectie
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Verklaring lokale onderzoeker
Hierbij verklaar ik dat alle pagina’s van dit CRFdeel (FOLLOW-UP 24 maanden) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn.
Datum:
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
Naam onderzoeker:
Handtekening onderzoeker:
PM: Poliklinische afspraak maken voor over 12 maanden Graag CRF sturen naar Academisch Medisch Centrum, t.a.v. C.E.L. Klaver, afdeling chirurgie G4, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam, of mailen naar
[email protected]
Data entry
Initialen data entry:
9. Follow up 24 maanden
Initialen controle data entry:
Pagina 6 van 6 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Ingevuld door: …………………………………………..
Vragen?
[email protected]
