initialen Tussenvoegsel

Intakeformulier

MDV bewindvoering en mentorschap

Aanvrager

Partner/medeaanvrager

Voorletters/initialen

Tussenvoegsel

Voorletters/initialen

Achternaam

Achternaam

Geboortenaam

Geboortenaam

Roepnaam

Roepnaam

Burgerservicenummer

Burgerservicenummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Nationaliteit

ID bewijs (paspoort, rijbewijs, etc.)

ID bewijs (paspoort, rijbewijs, etc.)

ID nummer

ID nummer

Straatnaam & huisnummer


Postcode

Postcode

Woonplaats

Woonplaats

Telefoon vast

Telefoon vast

Mobiele telefoon

Mobiele telefoon

Email adres

Email adres

Tussenvoegsel

Geboorteplaats

Leefsituatie aanvrager Aantal meerderjarigen ingeschreven op adres Aantal kinderen Aantal huisgenoten ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Aantal minderjarigen ingeschreven op adres Aantal kinderen Aantal uitwonende kinderen

Ongeregistreerd partnerschap? Geregistreerd partnerschap? Gehuwd in gemeenschap van goederen? Gehuwd op huwelijkse voorwaarden?

⃝ Gescheiden?

Aanvraagdatum

__________ ⃝ Weduwe/weduwnaar

Datum beschikking

____________

MDV bewindvoering en mentorschap │Postbus 328 │ 3400 AH IJsselstein

1

Kind

Kind

Roepnaam

Voorletters

Roepnaam

Voorletters

Achternaam

Achternaam

Burgerservicenummer

Burgerservicenummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Nationaliteit



Postcode

Postcode

Woonplaats

Woonplaats

Soort kinderopvang

Soort kinderopvang

Onderwijsvorm/soort kinderopvang

Onderwijsvorm/ soort kinderopvang

⃝ Inwonend

⃝ Inwonend

⃝ Uitwonend

Kind

⃝ Uitwonend

Kind

Roepnaam

Voorletters

Roepnaam

Voorletters

Achternaam

Roepnaam

Burgerservicenummer

Burgerservicenummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Nationaliteit



Postcode

Postcode

Woonplaats

Woonplaats

Soort kinderopvang

Soort kinderopvang

Onderwijsvorm / soort kinderopvang

Onderwijsvorm / soort kinderopvang

⃝ Inwonend

⃝ Inwonend

⃝ Uitwonend

⃝ Uitwonend


2

Bank Bank- of gironummer

Bank Saldo per __-__-____ €

Bank- of gironummer

Op naam van

Op naam van

Naam bank

Naam bank

Roodstand? ⃝ nee ⃝ ja


Bank

Bank

Bank- of gironummer

Saldo per __-__-____ €

Bank- of gironummer

Op naam van

Op naam van

Naam bank

Naam bank



Bank

Bank

Spaarrekening

Saldo per __-__-____ €

Spaarrekening

Saldo per__-__-___ €



Op naam van

Op naam van

Naam bank

Naam bank



Creditcard

Creditcard

Creditcardnummer

Creditcardnummer

Maatschappij (VISA, American Express, etc.


Kredietlimiet €

Kredietlimiet €

Roodstand? ⃝ nee

⃝ ja

Roodstand? ⃝ nee

⃝ ja

Creditcard

Creditcard

Creditcardnummer

Creditcardnummer



Kredietlimiet €

Kredietlimiet €

Roodstand? ⃝ nee

⃝ ja


Roodstand? ⃝ nee

⃝ ja 3

Kredieten (leningen/kopen op afbetaling/studentenlening/postorderbedrijf) Bedrag per maand €

Soort Maatschappij/bank

Soort

Bedrag per maand €

Maatschappij/ bank

Totaalbedrag €

Achterstand? ⃝ nee ⃝ ja

Totaalbedrag €

Achterstand? ⃝ nee

Soort


Soort


Maatschappij/bank

⃝ ja

Maatschappij/ bank

Totaalbedrag €


Totaalbedrag €


⃝ ja

Betalingsregelingen/dwangbevelen/schuldeisers Bedrag per maand €

Soort

Soort

Maatschappij

Maatschappij

Deurwaarder/schuldeiser



Totaalbedrag €


Totaalbedrag €


Soort


Soort


Maatschappij

Maatschappij



⃝ ja

Totaalbedrag €


Totaalbedrag €


Soort


Soort


Maatschappij

Maatschappij



Totaalbedrag €


Totaalbedrag €



⃝ ja

⃝ ja

4

Begeleider *

Begeleider *

Organisatie

Organisatie

Adres

Adres

Postcode en plaats

Postcode en plaats

Naam begeleider

Naam begeleider

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Mobiel nummer

Emailadres

Emailadres

Begeleider *

Begeleider *

Organisatie

Organisatie

Adres

Adres

Postcode en plaats

Postcode en plaats

Naam begeleider

Naam begeleider

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Mobiel nummer

Emailadres

Emailadres

* Indien van toepassing


5

Inkomsten aanvrager Salaris/ uitkering ⃝ week € ⃝ maand Werkgever/uitkeringsinstelling

Inkomsten partner ⃝ 4 weken ⃝ jaar

Personeelsnummer/referentienummer

Salaris/ uitkering ⃝ week € ⃝ maand Werkgever/uitkeringsinstelling

⃝ 4 weken ⃝ jaar




Overig ⃝ week € ⃝ maand Werkgever/uitkeringsinstelling







Overig ⃝ week € ⃝ maand Werkgever/uitkeringsinstelling



Studiefinanciering € Studentennummer

⃝ week ⃝ maand


Studiefinanciering € Studentennummer

⃝ week ⃝ maand


Kostgeld € Ontvangen van

⃝ week ⃝ maand


Kostgeld € Ontvangen van

⃝ week ⃝ maand


Meerderjarig inwonend kind Salaris/ uitkering ⃝ week € ⃝ maand Werkgever/uitkeringsinstelling


Meerderjarig inwonend kind Salaris/ uitkering ⃝ week € ⃝ maand Werkgever/uitkeringsinstelling




Toeslagen Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebonden budget Kinderopvangtoeslag

Bedrag per maand € € € €

Bedrag per jaar € € € €

Beslag ⃝ nee ⃝ nee ⃝ nee ⃝ nee

⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Bedrag per jaar €

Beslag ⃝ nee

⃝ ja

ja ja ja ja

Voorlopige teruggave Op burgerservicenr. van



6

Vermogen Voertuig

Merk

Type

Bouwjaar

Kenteken

Waarde

Auto (1) Auto (2) * Motor Scooter Scootmobiel

€ € € € €

* Indien van toepassing

Onroerend goed Soort (Huis, vakantiewoning, grond, etc.)

Adres/ omschrijving

(WOZ) Waarde € € €

Overig vermogen Aandelen Bij

⃝ nee Waarde

⃝ ja €

Item Waarde

€

Levensverzekering Bij

⃝ nee Waarde

⃝ ja €

Item Waarde

€

Sieraden

⃝ nee Waarde

⃝ ja €

Item Waarde

€

⃝ nee Waarde

⃝ ja €

Item Waarde

€

⃝ nee ⃝ nee

⃝ ja ⃝ ja

Antiek

Onverdeelde nalatenschap Niet opeisbare vordering

Belastingen Inkomstenbelasting aangifte (niet de voorlopige aangifte) Aanvrager 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Partner ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

nee nee nee nee nee nee

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

ja ja ja ja ja ja

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

samen samen samen samen samen samen

2008 2009 2010 2011 2012 2013


⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

nee nee nee nee nee nee

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

7

ja ja ja ja ja ja

Uitgaven Kale huur € Bruto huur € Schoonmaakkosten Energiekosten Huismeesterkosten Dienst- en recreatieruimte kosten Woningcorporatie Referentienummer Gas Electra Levering door

€ €

Huur zonder servicekosten

Hypotheek

€ € € €

⃝ Spaarhypotheek ⃝ Annuïteithypotheek ⃝ Anders, nl. Verstrekker/bank Hypotheeknummer

⃝ betaling aan verhuurder?

Waarde Onroerende Zaken Afvalstoffenheffing Hondenbelasting Rioolheffing … Kwijtschelding? Betalingsregeling?

Zonder hypotheekrenteaftrek

€

Huur inclusief alle kosten

€ € € € € ⃝ nee ⃝ nee

Water Levering door

⃝ Levenshypotheek ⃝ Lineair hypotheek

€

Waterschapslasten Kwijtschelding? Betalingsregeling?

€ ⃝ nee ⃝ nee

⃝ ja ⃝ ja maanden

⃝ ja ⃝ ja, maanden …

Voertuigen Verzekering auto/motor/brommer/brommobiel € Kenteken Bij Polisnr. Wegenbelasting Per €

⃝ maand

⃝ kwartaal

Verzekering auto/brommer/brommobiel € Kenteken Bij Polisnr.

⃝ jaar

ANWB/Route mobiel lidmaatschap Per ⃝ maand ⃝ kwartaal €

⃝ jaar

Communicatie TV/internet/telefoon (all-in) € Klantnr. Provider/leverancier

Televisie € Klantnr. Provider/leverancier

Internet € Klantnr. Provider/leverancier

Telefoon (vast) € Klantnr. Provider/leverancier

Mobiele telefoon 1 06 € ⃝ prepaid Bij

€ ⃝ abonnement

Mobiele telefoon 3 06€ ⃝ prepaid Bij

€ ⃝ abonnement

Mobiele telefoon 2 06 € ⃝ prepaid Bij

€ ⃝ abonnement

Mobiele telefoon 4 06€ ⃝ prepaid Bij

€ ⃝ abonnement


8

Verzekeringen Zorgverzekering aanvrager € Polisnummer Verzekeraar Dekking ⃝ basis ⃝ tandarts Aangemeld CVZ? (wanbetaler)

(maandpremie)

Zorgverzekering kind 18+ € Polisnummer Verzekeraar Dekking ⃝ basis ⃝ tandarts Aangemeld CVZ? (wanbetaler)

(maandpremie)

⃝ aanvullend ⃝ nee

⃝ ja


⃝ ja

Zorgverzekering partner € Polisnummer Verzekeraar Dekking ⃝ basis ⃝ tandarts Aangemeld CVZ? (wanbetaler)

(maandpremie)

Zorgverzekering kind 18+ € Polisnummer Verzekeraar Dekking ⃝ basis ⃝ tandarts Aangemeld CVZ? (wanbetaler)

(maandpremie)

Aansprakelijkheidsverzekering (WA/VPA) € Polisnummer Verzekeraar Betaling ⃝ maand ⃝ kwartaal ⃝ jaar

Opstal/woonhuisverzekering € Polisnummer Verzekeraar Dekking ⃝ maand ⃝ jaar

Inboedelverzekering € Polisnummer Verzekeraar Betaling ⃝ maand ⃝ jaar

Uitvaartverzekering € Polisnummer Verzekeraar Dekking ⃝ maand ⃝ jaar

Reisverzekering € Polisnummer Verzekeraar Betaling ⃝ maand ⃝ jaar

€ Verzekeraar Betaling

⃝ kwartaal

⃝ kwartaal

Polisnr. ⃝ maand ⃝ jaar

⃝ kwartaal

Rechtsbijstandverzekering € Polisnummer Verzekeraar Dekking ⃝ maand ⃝ jaar

€ Verzekeraar Dekking


⃝ ja


⃝ ja

⃝ kwartaal

⃝ kwartaal

⃝ kwartaal

Polisnr. ⃝ maand ⃝ jaar


⃝ kwartaal

9

Kinderopvang Opvanginstelling 1 Naam opvang/ gastouder Naam kind Uren per maand Uurprijs €

Opvanginstelling 2 Naam opvang/ gastouder Naam kind Uren per maand Uurprijs €

Naam kind Uren per maand Uurprijs

€


€

€


€

€


€

Naam kind Uren per maand Uurprijs Naam kind Uren per maand Uurprijs

Alimentatie Kinderalimentatie (door u of partner betaald) ⃝ maand ⃝ kwartaal ⃝ jaar Per € Betaald aan Achterstand? ⃝ nee ⃝ ja

Kinderalimentatie (door u of partner ontvangen) ⃝ jaar Per ⃝ maand ⃝ kwartaal € Ontvangen van Achterstand? ⃝ nee ⃝ ja

Partneralimentatie (door u of partner betaald) Per ⃝ maand ⃝ kwartaal ⃝ jaar € Betaald aan Achterstand? ⃝ nee ⃝ ja

Partneralimentatie (door u of partner ontvangen) Per ⃝ maand ⃝ kwartaal ⃝ jaar € Ontvangen van Achterstand? ⃝ nee ⃝ ja

Overige uitgaven € Verzekeraar Betaling

Polisnr.

€ Verzekeraar Betaling

Polisnr.

⃝ maand

⃝ maand

⃝ kwartaal

⃝ kwartaal

Polisnr.

⃝ jaar


Polisnr.

⃝ jaar


⃝ maand

⃝ maand


⃝ kwartaal

⃝ jaar

⃝ kwartaal

⃝ jaar

10

Opmerkingen/toevoegingen

Graag kopieën van de volgende documenten Identificatiebewijs Loonstrookjes/ uitkering specificaties Rekeningoverzichten, 5 maanden terug Huurspecificatie Contract kinderopvang/gastouder(bureau) Beschikking toeslagen Beschikking inkomstenbelasting (voorlopige teruggave) Kentekenbewijzen Verzekeringspolis

Aanvrager ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Partner ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Kind 1 ⃝ ⃝ ⃝

Kind 2 ⃝ ⃝ ⃝

Kind 3 ⃝ ⃝ ⃝

Kind 4 ⃝ ⃝ ⃝

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝


11

initialen Tussenvoegsel

Recommend Documents