PARTNER VRAGENLIJST Deze bevraging kadert in een studie mbt het voorkomen van depressie en burnout bij partners die een koppelrelatie hebben met een persoon met een (vermoeden van) autismespectrumstoornis. De relatie tussen ouder en kind wordt door dit onderzoek niet bevraagd. Het invullen van deze vragenlijst neemt vermoedelijk zo’n 25 minuten in beslag. Antwoorden in Word kan door een te zetten vóór de door u gekozen uitspraak. Uw antwoorden worden op een anonieme manier statistisch en inhoudelijk verwerkt. Alle vragen hierover worden beantwoord door Mathieu Van Rentergem – 0495 61 45 08. Initialen: .....................................................
Invuldatum : ...........................
Over uzelf : Geboortedatum: ............................
Geslacht : man – vrouw
(schrap wat niet past)
Opleiding : ..................................................................................................................................... Omschrijving huidige job : ...............................................................................................................
Over uw partner : Geboortedatum: ............................
Geslacht : man – vrouw
(schrap wat niet past)
Opleiding : ..................................................................................................................................... Omschrijving huidige job : ...............................................................................................................
Kreeg uw partner één van volgende diagnoses ?
Syndroom van Asperger (SvA) Hoog-functionerend Autisme (HFA) Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Niet-verbale leerstoornis (NLD)
In welk jaar : ........................
Aandachtstekort-(hyper)activiteitstoornis (ADHD of ADD) Obsessief-compulsieve gedragsstoornis (OCD) Meervoudig complexe ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS) Andere : ....................................................................
Heeft u het gevoel dat het krijgen van de diagnose de kwaliteit van uw relatie heeft beïnvloed ?
Nee Ja, en ik heb dit ervaren als
positief
negatief
Leg uit waarom positief of negatief : .......................................................................................................
Indien uw partner geen officiële diagnose kreeg, welke vermoedens heeft u ? ...........................................................................................................................................................
Er is geen enkele autismespectrumstoornis in mijn relatie : ik werk mee aan de controlegroep.
Woont u samen met uw partner ?
Ja (sinds het jaar ............) Nee
Nog niet (eventueel plannen tegen het jaar : ............ ) Niet meer (sinds het jaar ............)
Welke samenlevingsvorm heeft uw relatie met uw partner momenteel ?
gehuwd (sinds het jaar ............) samenlevingscontract (sinds ............) gescheiden (sinds het jaar ............)
Partner Vragenlijst
samenwonend (sinds het jaar ............) LAT-relatie (sinds ............) (dwz aparte woningen) uit elkaar (sinds het jaar ............)
p. 1 / 7
Hoe lang duurde uw “verlovingstijd” voor u ging samenwonen of huwde : ............ jaar Merkte u een verschil voor of na het formele samenwonen ?
Ja
Nee
Denkt u er aan verandering te brengen in de vorm van samenleven met uw partner ?
Nee Ja :
Welke ? ......................................................................................................................................... Beweegreden ? ............................................................................................................................ ..............................................................................................................................
Indien u niet meer samenleeft met uw partner, zijn er toch nog contacten ?
Ja
Nee
Zo ja, welk is de aard of bedoeling van deze contacten ?
regeling en zorg rond de kinderen zorg voor mijn ex-partner onderhoud leefomstandigheden
financiële/administratieve aangelegenheden regelingen maken/opvolgen andere : ……………………………………………………..
Heeft u kinderen ? Zo ja, hoeveel ?
Nee Ja, uit onze relatie : …..
Ja, uit een andere relatie van mij : ….. Ja, uit een andere relatie van mijn partner : …..
Kreeg één (of meer) van uw kinderen één van hoger beschreven diagnoses ? Zo ja, welke ?
Nee
Ja, namelijk :........................................................................................................
Mist u dikwijls één of meer elementen in uw relatie, gedurende minstens 3 maanden ? Zo ja, duid aan welke :
aangename vooruitzichten aanrakingen, knuffels acceptatie begrip bescherming betekenis controle, macht creativiteit duidelijkheid erkenning evolutie, groei feest vieren gedeelde waarden genieten geruststelling gelijklopende belangen gezamenlijke activiteiten
Partner Vragenlijst
harmonie humor identiteit als koppel inspiratie leuke verrassingen lief en leed delen liefde mededogen nabijheid ondersteuning ontsnappen aan de sleur overleg plezier respect rust ruimte en vrijheid samen filosoferen
samen spelen seksuele bevrediging sociale contacten tederheid uw ding kunnen doen uzelf kunnen zijn veiligheid verantwoordelijkheden delen verbondenheid verstandhouding vertrouwen voldoening vrede waardering warmte zorg krijgen ........................................
p. 2 / 7
Bent u van mening dat uw psychische gezondheid beïnvloed werd door uw relatie ?
Nee Ja :
Welke veranderingen heeft u ondervonden ? Depressie Angst Fobieën Stress Zelfmoordgedachten Inzinking Zelfverwaarlozing Zelfverminking Burnout Sociale isolatie Onbegrip vanwege uw omgeving Betere gezondheid Andere : .........................................................................
Bent u van mening dat uw lichamelijke gezondheid beïnvloed werd door uw relatie?
Nee Ja :
Welke veranderingen heeft u ondervonden ? Eetstoornissen Huidziekten Uitputting Immuniteitsziekte Spierproblemen Migraine Veranderd gewicht Paniekaanvallen Fibromyalgie Slaapstoornissen CVS Betere gezondheid Andere : ...................................................................................................................................
Het volgende gedeelte van de vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (1 t/m 21). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep de uitspraak die het best weergeeft hoe u zich gedurende minstens een week aan één stuk door gevoeld heeft. Maak het antwoordvakje zwart dat vóór de door u gekozen uitspraak staat. Als in een groep meerdere uitspraken even goed op u van toepassing lijken, zet dan het vakje zwart voor elk van deze uitspraken. Let er op dat u alle uitspraken van een bepaalde groep leest, voordat u uw keuze maakt.
1.
Ik voel me niet verdrietig. Ik voel me verdrietig. Ik ben voortdurend verdrietig en ik kan het niet van me afzetten. Ik ben zo verdrietig of ongelukkig dat ik het niet meer verdragen kan.
2.
Ik ben niet bijzonder moedeloos over de toekomst. Ik ben moedeloos over de toekomst. Ik heb het gevoel dat ik niets heb om naar uit te zien. Ik heb het gevoel dat de toekomst hopeloos is en dat er geen kans is op verbetering.
3.
Ik voel me geen mislukkeling. Ik heb het gevoel dat ik vaker iets verkeerd gedaan heb dan een gemiddeld iemand. Als ik op mijn leven terugkijk zie ik alleen maar een hoop mislukkingen. Ik heb het gevoel dat ik als mens een volledige mislukkeling ben.
Partner Vragenlijst
p. 3 / 7
4.
Ik beleef overal net zoveel plezier aan als vroeger. Ik geniet niet meer zoals vroeger. Ik vind nergens nog echte bevrediging in. Ik heb nergens meer voldoening van; ik vind alles vervelend.
5.
Ik voel me niet bijzonder schuldig. Ik voel me vaak schuldig. Ik voel me meestal schuldig. Ik voel me voortdurend schuldig.
6.
Ik heb niet het gevoel dat ik ergens voor gestraft word. Ik heb het gevoel dat ik nog wel eens gestraft zal worden. Ik verwacht dat ik gestraft zal worden. Ik heb het gevoel dat ik nu gestraft word.
7.
Ik voel me niet teleurgesteld in mezelf. Ik ben teleurgesteld in mijzelf. Ik walg van mezelf. Ik haat mezelf.
8.
Ik heb niet het gevoel dat ik slechter ben dan iemand anders. Ik heb kritiek op mezelf vanwege mijn zwakheden en fouten. Ik geef mezelf steeds de schuld van mijn gebreken. Ik geef mezelf de schuld van al het slechte dat er gebeurt.
9.
Ik overweeg absoluut niet om een eind aan mijn leven te maken. Ik overweeg wel eens om een eind aan mijn leven te maken, maar ik zou dat nooit doen. Ik zou een eind aan mijn leven willen maken. Ik zou een eind aan mijn leven willen maken als ik de kans kreeg.
10.
Ik huil niet meer dan normaal. Ik huil nu meer dan vroeger. Ik huil nu voortdurend. Ik kon vroeger wel huilen, maar nu kan ik het niet meer, ook al wil ik het.
11.
Ik erger me niet meer dan anders. Ik raak sneller geërgerd of geprikkeld dan vroeger. Ik erger me tegenwoordig voortdurend. Ik erger me helemaal niet meer aan dingen waaraan ik mij vroeger ergerde.
12.
Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen niet verloren. Ik heb nu minder belangstelling voor andere mensen dan vroeger. Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen grotendeels verloren. Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen helemaal verloren.
Partner Vragenlijst
p. 4 / 7
13.
Ik neem nu nog net zo gemakkelijk beslissingen als vroeger. Ik stel het nemen van beslissingen meer uit dan vroeger. Ik heb meer moeite met het nemen van beslissingen. Ik kan helemaal geen beslissingen meer nemen.
14.
Ik heb niet het gevoel dat ik er minder goed uitzie dan vroeger. Ik maak me zorgen dat ik er oud en onaantrekkelijk uitzie. Ik heb het gevoel dat mijn uiterlijk blijvend veranderd is, waardoor ik er onaantrekkelijk uitzie. Ik geloof dat ik er lelijk uitzie.
15.
Ik kan mijn werk ongeveer even goed doen als vroeger. Het kost me extra inspanning om ergens aan te beginnen. Ik moet mezelf er echt toe dwingen om iets te doen. Ik ben tot helemaal niets meer in staat.
16.
Ik slaap even goed als anders. Ik slaap niet zo goed als vroeger. Ik word 's morgens één tot twee uur eerder wakker dan gewoonlijk en kan moeilijk weer in slaap komen. Ik word uren eerder wakker dan vroeger en kan dan niet meer in slaap komen.
17.
Ik word niet sneller moe dan anders. Ik word eerder moe dan vroeger. Ik word moe van bijna alles wat ik doe. Ik ben te moe om ook maar iets te doen.
18.
Ik heb niet minder eetlust dan anders. Ik heb minder eetlust dan vroeger. Ik heb veel minder eetlust dan vroeger. Ik heb helemaal geen eetlust meer.
19.
Ik ben zo goed als niets afgevallen de laatste tijd. Ik ben meer dan 2 kilo afgevallen. Ik ben meer dan 4 kilo afgevallen. Ik ben meer dan 6 kilo afgevallen. Ik probeer af te vallen door minder te eten :
20.
ja
nee
Ik maak me niet meer zorgen over mijn gezondheid dan anders. Ik maak me zorgen over lichamelijke problemen, bv. als ik ergens pijn voel, als mijn maag van streek is, of als ik last heb van verstopping. Ik maak me veel zorgen over mijn lichamelijke problemen en het valt niet mee om aan iets anders te denken. Ik maak me zoveel zorgen over mijn lichamelijke problemen, dat ik aan niets anders meer kan denken.
Partner Vragenlijst
p. 5 / 7
21.
Ik ben me niet bewust dat er de laatste tijd iets veranderd is aan mijn belangstelling voor seks. Ik heb minder belangstelling voor seks dan vroeger. Ik heb tegenwoordig veel minder belangstelling voor seks. Ik heb mijn belangstelling voor seks helemaal verloren.
Neem bij onderstaand gedeelte van de vragenlijst de afgelopen 6 maanden in gedachten, zowel je werk als je privéleven. Lees de volgende stellingen door en geef bij elke stelling aan in welke mate de uitspraak op jou van toepassing is : zet een kruisje in de passende kolom.
Ik ben niet tevreden over mijn relatie
3.
Ik voel me bedroefd ook al is er geen aanleiding voor
4.
Ik vergeet veel dingen
5.
Ik ben snel geïrriteerd en opvliegerig
6.
Ik vermijd mensen zowel op het werk als privé
7.
Ik heb slaapproblemen
8.
Ik ben vaker ziek dan vroeger
9.
Ik raak vaker betrokken bij conflicten
10.
Ik gebruik meer alcohol of kalmerende middelen om rustig te blijven
11.
Ik kan me niet zo goed meer concentreren
12.
Mijn leven als koppel verveelt me
13.
Ik werk hard aan mijn relatie, maar bereik weinig vooruitgang
14.
Ik voel me gefrustreerd
15.
Ik zie er tegenop om uit te gaan
16.
Van sociale activiteiten word ik heel erg moe
17.
Ik kijk veel tv als ik vrij ben
18.
In mijn relatie kan ik me niet echt meer verheugen
19.
Ik pieker veel
20.
Mijn gevoel over het werk zit mij privé dwars
21.
Mijn relatie lijkt zinloos
Partner Vragenlijst
altijd waar
2.
vaak waar
Ik voel me moe ondanks dat ik voldoende geslapen heb
in de helft vd gevallen waar
1.
soms waar
1e = zelden of nooit; 2e = soms waar; 3e = in de helft van de gevallen waar; 4e = vaak waar; 5e = altijd waar
zelden of nooit
De beoordelingsschaal in de kolommen is als volgt:
p. 6 / 7
Bedankt voor uw medewerking aan deze enquête en uw oprechtheid ook bij de soms moeilijke of confronterende vragen. Aarzel niet indien u nog extra informatie wenst toe te voegen aan uw antwoorden of persoonlijke ervaringen of opmerkingen wenst mee te delen : ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Gelieve uw antwoorden terug te sturen uiterlijk op 30 maart 2009. Bewaar het ingevulde bestand op uw pc ( cfr. Bestand Æ Opslaan als …) en mail dit bestand als bijlage naar
[email protected] of
[email protected]. Stuur ingevulde pagina’s in gesloten omslag naar Mathieu Van Rentergem – Wannegemstraat 3 – 9750 Huise-Zingem.
De resultaten van dit onderzoek www.psysense.be en www.psy.cc .
worden
eind
2009
gepubliceerd
op
Indien u graag persoonlijke feedback zou krijgen of inzage in de resultaten van dit onderzoek, vul hieronder uw e-mailadres of volledige naam en adresgegevens in. Wij garanderen uw privacy vanuit onze deontologie als psycholoog.
........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
Bij het opstellen van deze vragenlijst werd dankbaar gebruik gemaakt van • •
Partner Vragenlijst
Beck Depressie Schaal – Vert. Luteijn & Bouman, 1988
Overcoming Job Burnout - dr. B. Potter – Vert. C. Karsten, 1998
p. 7 / 7
