Aanmeldingsformulier Hierbij meldt ondergetekende zich aan voor □ lidmaatschap HKH □ aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) □ deelnemer / waarnemer SMASH
A.
Algemene gegevens
1. Altijd invullen Achternaam
………………………………………………………………..
Tussenvoegsel
……………………………………………………………….
Initialen
……………………………………………………………….
Voornaam
……………………………………………………………….
Geboortedatum
………………………………………………………………..
Geboorteplaats
……………………………………………………………..
Straat + huisnummer
……………………………………………………………….
Postcode
………………………………………………………………
Woonplaats
……………………………………………………………….
Telefoon
………………………………………………………………
Mobiel
………………………………………………………………
E-mail adres
……………………………………………………………..
HVRC geregistreerd
□ ja (graag kopie meesturen)
BIG registratienummer
…………………………… AGB Code
m/v
□ nee, ………………….. …………………………………
Bank en/of Gironummer ……………………………………………………………. BSN
…………………………………………………………….
Bent u lid van de LHV
□ ja □ nee, indien ja, graag lidmaatschapsnummer ……………………………
2.
Klachtenregeling
Indien u zich niet aanmeld bij de Klachtenregeling Huisartsenzorg Haaglanden (KHH) Naam en plaats klachtenregeling elders, ………………………………………………………… (graag kopie van inschrijving meesturen)
Vervolg A.
3.
Algemene gegevens
Nieuwsbrieven
Ik wil de nieuwsbrief ontvangen van :
□ SMASH (alleen voor waarnemer/deelnemers SMASH) □ HKH (alleen bij lidmaatschap HKH) □ Beide, ik meld me aan als lid van de HKH/KHH en deelnemer/waarnemer SMASH
Op welk e-mail adres wilt u de nieuwsbrief ontvangen? ………………………………………………. 4.
Werkzaam als
□ Vrijgevestigd huisarts (ga verder met vraag B) □ Loondienst / Hidha (ga verder met vraag C) □ Waarnemer SMASH (avond, nacht en weekenddienst, ga verder met vraag D) □ Waarnemer Dagzorg (ga verder met vraag D) □ Waarnemer HAP Zoetermeer (u hoeft verder niets in te vullen) U kunt meerdere keuzes aankruisen.
B.
Vrijgevestigd huisarts
Neemt u een praktijk over van een reeds gevestigde huisarts? □ ja, ga verder met vraag B1 □ nee , u vestigt zich op een nieuw adres, ga verder met vraag B2 □ Anders nl.
…………………………………………………..
B1 Van wie neemt u de praktijk over, naam vertrekkende huisarts ……………………………………………… Praktijkadres
…………………………………………………………………….
Postcode
…………………………………………………………………….
Plaats
…………………………………………………………………….
Telefoon
…………………………………………………………………….
Fax
…………………………………………………………………….
Mobiel
…………………………………………………………………….
Spoednummer
……………………………………………………………………..
Collegiaal overlegnummer …………………………………………………………………. Bij welke Hagro bent u aangesloten Welk HIS gebruikt u Patiënten aantal
…………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………………………….
Praktijkvorm: □ Solo □ Duo (naam DUO partner)
…………………………………………………..
□ HOED (naam HOED)
…………………………………………………..
□ GC (naam GC)
…………………………………………………..
□ Anders nl.
…………………………………………………..
□ Opmerkingen. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..
Ga verder met vraag F en G
B2 Naam Praktijk
………………………………………………………………….
Praktijkadres
…………………………………………………………………..
Postcode
…………………………………………………………………….
Plaats
…………………………………………………………………….
Telefoon
…………………………………………………………………….
Fax
…………………………………………………………………….
Mobiel
…………………………………………………………………….
Spoednummer
……………………………………………………………………..
Collegiaal overlegnummer
……………………………………………………………..
Bij welke Hagro bent u aangesloten Welk HIS gebruikt u
…………………………………………………
…………………………………………………………………….
Praktijkvorm: □ Solo □ Duo (naam DUO partner)
…………………………………………………..
□ HOED (naam HOED)
…………………………………………………..
□ GC (naam GC)
…………………………………………………..
□ Anders nl.
…………………………………………………..
□ Opmerkingen. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..
Ga verder met vraag F en G
C.
Loondienstverband/Hidha
Invullen alleen voor loondienstverband/Hidha’s Naam werkgever
……………………………………………………………………
Uw werkadres
……………………………………………………………………
Postcode
……………………………………………………………………
Plaats
……………………………………………………………………
Telefoon
……………………………………………………………………
Fax
……………………………………………………………………
Mobiel
……………………………………………………………………
Spoed nummer
…………………………………………………………………..
Collegiaal overlegnummer ……………………………………………………………..
Ga verder met vraag E en/of G
D.
Waarnemer SMASH Haaglanden
Gegevens rondom waarneming overdag (dagzorg) en/of ANW (avond, nacht, weekend) D1. Hoe wilt u waarnemen in de regio Haaglanden
□ overdag of
□ ANW of □ beide
D2. Neemt u op dit moment al overdag waar □ ja , voor huisarts/praktijk
…………………………………………………………………
□ nee, vanaf welke datum bent u overdag beschikbaar …………………………………………. D3. Voor het waarborgen van de kwaliteit van onze dienstverlening verlangen wij van u 2 relevante referenties. Dit geldt voor iedereen die wil waarnemen bij SMASH. Van de referentie willen wij graag; Referentie 1. Naam:
…………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………….
Telefoonnr:
………………………………………………………….
Referentie 2. Naam:
…………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………….
Telefoonnr:
………………………………………………………….
D4. Vanaf welke datum bent u beschikbaar voor ANW diensten van SMASH Haaglanden Datum:
………………………………………….
Gaarne een kopie zelfstandigheidverklaring (VAR –verklaring) meesturen deze kunt u opvragen bij de belasting). Ga verder met vraag E. en G
E.
Praktijkzoekend
Graag invullen indien u praktijkzoekend bent in de regio Haaglanden (Den-Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar en Zoetermeer) en u geïnformeerd wilt worden over praktijken die ter overname aangeboden worden. E1. Bent u praktijkzoekend
E2. Zo ja,
□ Ja
□ Nee
□
Wenst informatie te ontvangen over praktijken die ter overname worden aangeboden.
□
Wenst geen informatie te ontvangen over praktijken die ter overname wordt aangeboden.
F.
SMASH Gegevens rondom ANW waarneming (alleen voor gevestigde huisartsen of huisartsen met patiënten op naam) Hoe wilt u de berichtgeving van uw patiënten die gebruik maken van de SMASH ontvangen
G.
Lifeline Zorgmail postbusnummer: …………………………………………
Fax, nummer :………………………………………………………………………
AIOS
G1. Heeft u als AIOS wel eens een dienst bij SMASH gedaan; □ ja,
□ nee
G2. Wie was uw opleider; ………………………………………………… G3. Heeft u een AED training gevolgd
□ ja, datum laatste training……………………………. (kopie certificaat meesturen) □ nee
Dit formulier geheel ingevuld en ondertekend retourneren. Plaats en Datum,
……………………………………
Handtekening,
……….. ………………………………
