STICHTING HUISVESTING VREDEWOLD INSCHRIJFFORMULIER 1. Gegevens aanvrager Achternaam : .…………………………….
Voorletters : …………………
Straat
: ……………………………...
Huisnummer : ……………….
Postcode
: ………………
Woonplaats : ………………..
Telefoon : …………………..
Mobiel : ………………………
Geboortedatum : ….. - …. - …..
Geboorteplaats : …………….
Burgerservicenr : ………………………..
Nationaliteit : …………………
E-mail
M/V
: …………….........................
Burgerlijke staat :
( ) Gehuwd
( ) Samenwonend
( ) Gescheiden
( ) Alleenstaand
2. Gegevens partner (indien van toepassing) Achternaam : .…………………………….
Voorletters : …………………
Straat
: ……………………………...
Huisnummer : ……………….
Postcode
: ………………
Woonplaats : ………………..
Telefoon : …………………..
Mobiel : ………………………
Geboortedatum : ….. - …. - …..
Geboorteplaats : …………….
Burgerservicenr : ………………………..
Nationaliteit : …………………
E-mail
M/V
: …………….........................
3. Gegevens contactpersoon (indien van toepassing) Achternaam : .…………………………….
Voorletters : …………………
Straat
: ……………………………...
Huisnummer : ……………….
Postcode
: ………………
Woonplaats : ………………..
Telefoon : ………………….. Relatie : ( ) zoon
( ) dochter
Mobiel : ……………………… ( ) anders, nl. …………………………..
Pagina 1 van 6
M/V
4. Inkomensgegevens aanvrager a) Verzamelinkomen volgens IB-60 fomulier
:
b) Verzamelinkomen volgens definitieve belastingaanslag :
€ ………………… € …………………
5. Inkomensgegevens partner (indien van toepassing) a) Verzamelinkomen volgens IB-60 fomulier
:
b) Verzamelinkomen volgens definitieve belastingaanslag :
€ ………………… € …………………
6. Gegevens huidige woonsituatie ( ) zelfstandige huur
( ) zelfstandige koop
( ) tijdelijk verpleeghuis/revalidatiecentr.
( ) inwonend
( ) crisisopvang
( ) anders nl., ………………………
b) Wie is uw huidige verhuurder :
…………………………………………………………….
c) Wat bedraagt de huidige huurprijs :
( ) € ……………..
( ) n.v.t.
d) Hebt u problemen (gehad) met uw verhuurder(s) :
( ) nee
( ) n.v.t
e) Sinds wanneer woont u op uw huidige adres :
( ) sinds : ……. - ……. - ……….
( ) ja
7. Wat is uw verhuisreden : ( ) medische reden / gezondheid
( ) echtscheiding / einde relatie
( ) sociale reden
( ) persoonlijke- of familieomstandigheden
( ) huidige woning te groot
( ) tijdelijk huren i.v.m. aankoop/nieuwbouw
( ) verkoop eigen woning
( ) overlast op huidig adres
( ) anders nl., …………………………………………………………………………. Toelichting : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. 8. Hebt u aangepaste woonruimte nodig : Al onze woningen zijn geschikt voor seniorenhuisvesting. Zijn er nog andere specifieke aanpassingen voor uw situatie nodig ? ( ) nee ( ) ja ; woonadvies meesturen voor de voorziening die i.v.m. handicap nodig is ( ) ja ; zorgwoning ; indicaties voor zorg, huishoudelijke hulp, verpleging of verblijf meesturen ( ) ja, overige …………………………………………………………………………
Pagina 2 van 6
9. Hebt u een hobby die geluid maakt : ( ) nee ( ) ja, welke …………………………………………………………………………… 10. Hebt u huisdieren : ( ) nee ( ) ja, welke ……………………………………………………………………….. 11. Woonwensen : a) Per wanneer wenst u andere woonruimte :
( ) z.s.m.
b) Hoeveel wilt u maximaal aan huur betalen :
€ ………………..
Pagina 3 van 6
( ) voorlopig niet
Voorkeur woningtype : Laagbouw :
Hoogbouw :
01.Oranjerie / Leek ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
04. Groene Borg / Zevenhuizen ( ) benedenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) bovenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) geen voorkeur
02. Oldenoert / Leek ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
06. Leeksterheem / Leek ( ) benedenwoning ( ) bovenwoning ( ) geen voorkeur
02/03. Grietenij / Leek ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
07. Goldberghof / Leek ( ) benedenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) bovenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) geen voorkeur
03. Jonkerslaan / Leek ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
08. Tolberterheem / Tolbert ( ) benedenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) type 4 ( ) bovenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) type 4 ( ) geen voorkeur
05. Dr.G.de Vrieshof / Zevenhuizen ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
11. Sonneborgh / Leek ( ) benedenwoning ( ) bovenwoning ( ) geen voorkeur
07. Goldberghof / Leek ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
12. Vredewold Zorgwoningen / Leek ( ) zorgindicaties aanwezig ( ) geen zorgindicaties aanwezig
09. Spant - 't Oelbred / Tolbert ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
13. Driemolenhof / Leek ( ) benedenwoning ( ) bovenwoning ( ) geen voorkeur
19. Schaapskooi/Borgdomein/Molenk. ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
15. Willem Lodewijkhuis / Leek ( ) benedenwoning ( ) bovenwoning ( ) geen voorkeur
20. Tuinmanslaan / Leek ( ) hoekwoning ( ) tussenwoning ( ) geen voorkeur
16. Oldebertflat / Tolbert ( ) benedenwoning ( ) bovenwoning ( ) geen voorkeur 22. Vaandrager Zorgwoningen / Leek ( ) benedenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) bovenwoning ( ) type 1 ( ) type 2 ( ) type 3 ( ) geen voorkeur ( ) zorgindicaties aanwezig ( ) geen zorgindicaties aanwezig
Pagina 4 van 6
12. Bijlagen die u moet meesturen (aanvinken welke documenten u meestuurt) : a)
Geldig legitimatiebewijs ( ) Kopie van paspoort ( ) Kopie van identiteitsbewijs ( ) Kopie van rijbewijs
b)
Specificatie van het inkomen ( ) Kopie IB-60 formulier ( ) Kopie definitieve belastingaanslag
c)
Verhuurdersverklaring (indien van toepassing) ( ) De originele verklaring van de laatste verhuurder
d)
Indicaties ( ) Zorgindicaties CIZ ( ) Indicatie huishoudelijke hulp (WMO) ( ) Verhuisindicatie Gemeente Leek inzake WMO-aanpassingen ( ) Anders nl., …………………………………………………….
d)
Inwoning bij derden (indien van toepassing) ( ) Een recent uittreksel uit het Bevolkingsregister waarop uw historische adresgegevens zijn vermeld.
e)
Geldige verblijfsstatus (indien van toepassing) Een geldige verblijfstatus moet blijken uit één of meer van de volgende documenten : ( ) Een kopie van de verblijfsvergunning van alle personen op de aanvraag ( ) Een kopie van de voor- en achterzijde van de pasjes van alle personen op de aanvraag ( ) Een kopie van de originele papieren waaruit de geldigheid blijkt van het verblijf in Nederland Hebt u het formulier volledig en correct ingevuld ? Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Ook bij het ontbreken van de juiste bijlagen kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Op basis van de gegevens die u aanlevert, zullen wij woningen selecteren en eventueel aanbieden. De door u verstrekte gegevens worden opgenomen in het register woningzoekenden.
Pagina 5 van 6
13. Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart of verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en geeft of geven door ondertekening toestemming aan Stichting Huisvesting Vredewold om deze gegevens te gebruiken voor de toewijzing van woningen en om navraag te doen naar betaling- en woongedrag bij eerdere verhuurder(s) of andere relevante instanties. Als blijkt dat uw verklaring niet in overeenstemming met de waarheid is, dan zal uw inschrijving komen te vervallen of een eventuele toewijzing worden ingetrokken. Aantal meegestuurde bijlagen : …………….
Plaats :
……………………..
Handtekening aanvrager :
Datum :
….. - ….. - ……….
Handtekening medeaanvrager :
Als u alles heeft ingevuld kunt u het formulier (inclusief bijlagen) afgeven op het kantoor van Stichting Huisvesting Vredewold in Leek. U kunt het formulier uiteraard ook per post opsturen. Post en bezoekadres : Stichting Huisvesting Vredewold Pulvertorenstraat 1 9351 BP Leek
Tel.nr. : 0594 - 552626 E-mail :
[email protected] Internet : www.vredewold.nl Openingstijden : iedere ochtend van 08.30 tot 12.00 uur In te vullen door administratie : Inschrijfdatum :
Ingevoerd (datum+paraaf) :
Punten :
Bevestigingsbrief verstuurd (datum+paraaf) : Dossier compleet : (datum+paraaf) :
Actief / Passief :
Pagina 6 van 6
