3. Psychodiagnostiek bij enuresis en blaasfunctiestoornissen

3. Psychodiagnostiek bij enuresis en blaasfunctiestoornissen Dr.Eline Van Hoecke Lic. Elke De Bruyne Medische Psychologie Kinderen en Jongeren UZ Gent Les Jeugdgezondheidszorg 30 maart 2012

Pediatrisch Urologisch en Nefrologisch Centrum  = PUNC-team  = multidisciplinair team (artsen, psychologen, kinesisten en VPK) ter behandeling van enuresis en incontinentie

Psychologisch?

Fysisch?

- echtscheiding ?

- klein BV ?

- nerveus ?

- disfunctioneel ?

- laag zelfbeeld ?

- urineproductie 

- ……

- ……

- echtscheiding

- klein BV

- nerveus

- disfunctioneel

- laag zelfbeeld

- urineproductie

- ……

- ……

Psychosociale gevolgen

 Geen kampen of overnachtingen

Psychosociale gevolgen

 Schaamtegevoelens

Psychosociale gevolgen

 Straffende houding

Nefrologie 0K5

Psychologie 1K5

VPK 4K6

Urologie 0P6

Ieder kind is uniek

Urogym –1P6

De toren van Babel: Verwarring in terminologie ICCS

Terminologie Medische classificatie

Psychiatrische classificatie

ICCS

DSM-IV-TR / ICD-10





Enuresis nocturna 



Enuresis diurna

Fenomenologische aspecten  leeftijd, frequentie, duur,…

Mono-symptomatische enuresis Non-monosymptomatische enuresis met urninaire incontinentie

Pathofysiologische aspecten  aan- of afwezigheid van blaasfunctiestoornis

International Children’s Continence Society (ICCS)-terminologie Definitie ‘monosymptomatische’ enuresis : “een onwilleurige volledige blaaslediging op een onaangepaste of sociaal onaanvaardbare tijd of plaats, op een leefijd waarop blaascontrole verwacht wordt” Definitie ‘urinaire incontinentie’:

“ lekkage van urine (> 1 ml) tenminste 1 keer per week bij een kind ouder dan 5 jaar tijdens de dag of gecombineerd overdag en ‘s nachts”

Terminologie Psychiatrische classificatie DSM-IV-TR / ICD10

 enuresis diurna

volledige blaaslediging

Medische classificatie ICCS

 urinaire incontinentie

lekkage van urine (> 1 ml)

Intakeproces  Screening  Kindernefrologie (1K5) + kinderurologie Kindergastro-enterologie  1ste + 2de consultatie:  Medische screening  ev. blaasfunctie-onderzoek  Psychologische screening  Diagnosestelling (medisch + psychologisch)  Behandeling (medisch + psychologisch)

Diagnosestelling Medisch + psychologisch  Type 1: teveel urineproductie ‘s nachts  Type 2: blaasfunctiestoornis • klein blaasvolume • zenuwachtige blaas = contracties • dysfunctioneel plassen  Type 3: majeure psychologische problemen  Type 4: cognitieve type

Rol van de kinderpsycholoog

Doorverwijzing kinderpsychologie… Motivatieprobleem  Drinken  Medicatie innemen  Schema’s invullen (bv. plasen drinkpatroon)  Inname vezelrijke voeding ….

Signalen van motivatieprobleem Huiswerkopdrachten niet ingevuld “Vergeten” van medicatie “Vergeten” van drinken Ongeïnteresseerde indruk Niet naar de dokter/kine/therapie willen komen  Wegstoppen van natte / vuile broekjes     

Doorverwijzing kinderpsychologie…  Aanleren adequaat gedrag  Regelmatig toiletbezoek  Angst voor toilet  Afbouwen luier …

Doorverwijzing kinderpsychologie…  Voorbereiding opname/onderzoeken/operatie  Blaasfunctie-onderzoek  Anale manometrie  Echo …

Doorverwijzing kinderpsychologie… Plasschool  Kennismaking  Motiverende rol  Screening van psychische problemen

Doorverwijzing kinderpsychologie…  Andere problemen

 ‘Jelle voelt zich niet goed in zijn vel’  ‘Lise klaagt van angst in het donker’  ‘Marie klaagt over buikpijn en we kunnen niets vinden’  ‘Manu wordt de laatste tijd gepest op school’

Doorverwijzing kinderpsychologie…  Andere problemen  ‘Wout heeft mijn consultatie bijna afgebroken’  ‘Floor krijgt opmerkingen op school dat ze zich niet kan concentreren’  ‘Tom heeft soms woede-uitbarstingen’

Psychologische screening

Aanmelding  Multidisciplinair team  ‘Praatdokter’ of ‘speeldokter’  Geen psychologische oorzaak  Emotionele en sociale gevolgen

Uitleg van de procedure 3 afspraken Kennismaking, ziektegeschiedenis, ontwikkelingsanamnese, andere problemen, belangrijke gebeurtenissen Met de ouders: dieper ingaan op vorige Met kind: kennismaking Werkvoorstel

Uitleg van de procedure  Cognitieve gedragstherapeutische invalshoek  Speltherapeutische invalshoek

Een goede relatie opbouwen  Heldere uitleg  Empathische, respectvolle attitude  Onbevooroordeeld  Beleving van het probleem  Leefwereld van het kind

Probleeminventarisatie

 “WIE komt met WAT net NU naar HIER?”  Exploratie van het plasprobleem  Exploratie van andere problemen

WIE komt met WAT net NU naar HIER?

WIE komt met WAT net NU naar HIER?  “WIE”: wie is dit kind en zijn gezin?

 “WAT”: welke problemen zijn er?  “NU”: waarom komen ze op dit moment?  “HIER”: waarom komen ze naar onze dienst?

Exploratie plasprobleem  Urine- en/of stoelgangverlies overdag  Nachtelijke problemen  Mogelijke invloeden  Plasschema  Drinkschema  Toilettraining  Vorige behandelingen

Exploratie andere problemen  Omschrijving van de problemen  Oorzaak van het probleemgedrag  Duur en frequentie van het probleemgedrag  Antecedente en consequente factoren  Invloed van het probleemgedrag op alle familieleden

Exploratie andere problemen  Hypothese van de familieleden betreffende de oorzaak van het probleemgedrag  Vorige hulpverlening  Verwachtingen naar de huidige therapeut

Ontwikkeling en context  Algemene ontwikkeling: zwangerschap, geboorte, eerste levensmaanden, relationele ontwikkeling, schools functioneren  Leergeschiedenis van het probleem  Gezinscontext: interacties, levensloop van de ouders, fysisch en psychologisch welbevinden van de ouders, affectief en pedagogisch functioneren

Gezinsassessment  Gezinssysteemtest (GEST)

 Perceptie van cohesie en hiërarchie binnen gezin  Typische, ideale en conflictsituatie  Vanaf 6 jaar

 Opvoedingsstijl: Schaal voor Ouderlijk Gedrag (SOG)  Ouder-Kind Interactie Vragenlijst (Lange, 2000)  Niet-gestandaardiseerd:  Sociaal atoom: gezinsleden via stoelen voorstellen  Familie in dieren, Family Relation Test (FRT)

Gesprek en spel met het kind  Uitleg voor de doorverwijzing  Wat weet het kind over zijn probleem?  Wat is de beleving van zijn/haar plasprobleem?  Wat is zijn/haar motivatie?  De ‘speelkamer’

Klinisch interview

Klinisch interview

Klinisch interview

Gevoelenscirkel Bang voor toekomst

Volwassener geworden

Buitenbeentje

Verdrietig

Schaamte Waarom ik?

Stijn

Als jonger behandeld

Meer aandacht onzeker Boos

Zelfmedelijden Maakt mij zelfstandig

minderwaardig

Psychosociale testings  De ernst van het probleemgedrag evalueren  Het geobserveerde probleem uitdiepen  Toegang krijgen tot het kind

Psychosociale testings  Globale screening:  Gedragsbeoordelingsvragenlijst (CBCL-TRFYSR)  Hiërarchische Persoonlijkheidslijst voor Kinderen (HiPIC)  Specifieke problemen:  Depressie • Specifiek: bv. CDI, DVK • Gerelateerd: bv. zelfbeeld (CBSK/CBSA),  Angst: bv. VAK, ZBV-k, SAS-k  ADHD: bv. AVL, VvGK

Children’s Depression Inventory (CDI) • Zelfrapportagevragenlijst • Peilt naar affectieve, cognitieve en gedragsmatige symptomen van depressie • Meetpretentie: screening + evaluatie  Geen diagnose!! • Leeftijdsbereik: 8-17 jaar • 27 items; 3 antwoordmogelijkheden • Interpretatie: percentielscores of cut-off scores.

Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK) • Zelfrapportagevragenlijst • Peilt naar affectieve, cognitieve en motivationele symptomen van depressie • 121 items, waar-niet waar • Leeftijdsbereik: 9-12 jaar • Interpretatie: verschillende subschalen, vergelijking met normen (decielscores). • Ook kortere versie: KDVK (9 items)

Competentiebelevingsschaal (CBS-K) • • • •

Zelfrapportagevragenlijsten Depressie gerelateerd met laag zelfbeeld Kind- en adolescentversie Zelfwaardering in verschillende domeinen: school, sociaal, sport, uiterlijk,…. • Interpretatie: percentielen

Zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV-K)  Globale screening van angst  Angstdispositie, toestandsangst  Leeftijdsbereik: 8-15 jaar  21 items  3 antwoordmogelijkheden:  bijna nooit  soms  vaak

 Interpretatie: omzetten naar decielen

Vragenlijst Angst bij Kinderen (VAK)  Specifieke situaties waar kind bang voor is  Subschalen: falen/kritiek, onbekende, kleine verwondingen/kleine dieren, gevaar/dood, medische angst  Leeftijdsbereik: 6-12 jaar  Interpretatie: omzetten naar decielscores

Sociale AngstSchaal bij Kinderen (SAS-K)  Zelfrapportagevragenlijst  Angst in sociale situaties  Subschalen: sociale vaardigheden, intellectuele vaardigheden, fysieke vaardigheden, uiterlijke verschijning  Reacties: cognitieve reacties, fysiologische en gevoelsreacties  Totaalscore om te zetten naar deciel  Leeftijdsbereik: 9-12 jaar

Klinische interviews • Doel: Op gestructureerde en gestandaardiseerde wijze info verkrijgen die relevant is voor diagnostiek en behandeling • Voordelen:  mogelijkheid tot DSM-IV diagnose  bevraagt meerdere probleemgebieden (belangrijk bij internaliserende problemen!) • Nadelen:  tijdrovend  soms training nodig

Voorbeelden DSM-III  Amsterdams Diagnostisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (ADIKA)  Child Assessment Schedule (CAS) DSM-IV  Anxiety Disorders Schedule for DSM-IVChild Version (ADIS-C)  Structured Clinical Interview for DSM-IC, Child Edition (KID-SCID)

Psychodiagnostiek Categorieën van psychologische problemen:  Secundaire effecten

 Primaire psychopathologie  internaliserende problemen  externaliserende problemen  gezinsdisfunctioneren  Psychiatrische stoornissen

Secundaire effecten negatieve impact op het psychosociaal functioneren:  Laag zelfbeeld

 Stress-reacties  Geen kampen of ergens anders gaan slapen  Ontkenning  Motivatieproblemen  Slechte relatie tussen ouders - kind  Gedragsproblemen

Primaire psychopathologie Internaliserende problemen:  Laag zelfbeeld  Faalangst, sociale angst  Depressieve klachten  Psychosomatische klachten  Teruggetrokken gedrag  Gevoelens van schaamte en schuld

Primaire psychopathologie Externaliserende problemen:  Gedragsproblemen  Agressief  Hyperactief / impulsief gedrag  Aandachtsproblemen

Primaire psychopathologie Gezinsdisfunctioneren:  Symbiotische relatie      

‘Kluwen gezin’ vs. ‘open zand’ gezin Gebrek aan openheid voor gevoelens Gebrek aan pedagogische vaardigheden Relatieproblemen ouders / scheiding Negatieve feedback ouders-kind (Seksueel) misbruik – Munchausen Syndroom

Psychiatrische stoornissen DSM-IV-criteria:  Attention Deficit Hyperactive     

Disorder (ADHD) Autismespectrumstoornis Syndroom van Gilles de La Tourette Persoonlijkheidsstoornis Depressieve stoornis Angststoornis

Angststoornissen: DSM-IV  Separatieangststoornis

 Angst voor scheiding van significante anderen

 Sociale fobie

 Angst voor beoordeling door anderen

 Specifieke fobie

 Angst voor dieren, nat. omgeving, bloed of situationeel

 Paniekstoornis (met of zonder agorafobie)  paniekaanvallen

 Posttraumatische stressstoornis  Ten gevolge van trauma

 Gegeneraliseerde angststoornis

- Angst voor verschillende gebeurtenissen en activiteiten

Niet in DSM: faalangst, schoolfobie

Depressieve stoornis: DSM-IV  Aanwezigheid van 5 of meer van de volgende symptomen in een aangesloten periode van 2 weken. Eén van de symptomen moet 1 of 2 zijn.  Verandering merkbaar ten opzichte van voorgaande functioneren  1. Depressieve of prikkelbare stemming gedurende grootste deel van de dag  2. Aanmerkelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten  3. Gewichtsvermindering of gewichtstoename  4. Inslaap/doorslaapproblemen

Depressieve stoornis: DSM-IV  5. Rusteloosheid of vertraging  6. Vermoeidheid of energieverlies  7. Gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens  8. Verminderd denk/concentratievermogen, besluiteloosheid  9. Terugkerende gedachten aan de dood, suïcidale gedachten, suïcideplan of poging  Symptomen veroorzaken problemen in dagdagelijks functioneren  Mag niet te wijten zijn aan middelenmisbruik of bepaalde ziekte

Klinisch beeld depressie Kinderen = volwassenen  Langdurige depressieve stemming  Onvermogen om plezier te hebben  Vermindering van interesse en motivatie

GENEESKUNDE

= LIAISON

PSYCHIATRIE

CASUS 1: Bas, 9 jaar Aanmelding: Pollakisurie = frequent plassen 3de leerjaar 2 jongere broers (8j en 7j)

CASUS 1: Bas, 9 jaar Kindfactoren : Zenuwachtig, hypergevoelig Woede-aanvallen Goede schoolresultaten, maar nooit tevreden perfectionistisch ? Piekergedrag

CASUS 1: Bas, 9 jaar Ontwikkelingsgeschiedenis :  Moeilijke zwangerschap  Toxoplasmose  Moeilijke en langdurige bevalling  Taalontwikkeling > motorische ontwikkeling

Psychodiagnostiek ‘CBCL’(ouder) Subschalen Teruggetrokken: Licham. klachten

T-score 63 66

normaal normaal

Angstig/depressief

74

klinisch

Sociale problemen

51

normaal

Denkproblemen Aandachtsproblemen Delinquent gedrag Agressief gedrag

50 57 50 54

normaal normaal normaal normaal

Internaliserend

71

Klinisch

Externaliserend

53

Normaal

Totaal

60

sub-klinisch

Psychodiagnostiek ‘CBCL’(LK) Subschalen Teruggetrokken: Licham. klachten

T-score 52 58

normaal normaal

Angstig/depressief Sociale problemen

65 50

normaal normaal

Denkproblemen Aandachtsproblemen Delinquent gedrag Agressief gedrag Internaliserend Externaliserend Totaal

50 50 50 50 61 38 50

normaal normaal normaal normaal subklinisch normaal klinisch

Psychodiagnostiek ‘VAK’(kind) Subschalen Falen en kritiek

Ruwe score Decielscore 37 9

Onbekende Kleine verwondingen Gevaar en dood Medische angst Totaal

31 26 26 5 125

10 8 6 6 8

Psychodiagnostiek ‘CBSK’(kind) Subschalen Schoolse vaardigh.

Perc. 36

gemiddeld

Sociale acceptatie Sportieve vaardigh. Fysieke verschijning Gedragshouding Alg. eigenwaarde

34 82 67 30 29

gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld

IQ-onderzoek (kind) Verbale testen

SD

Informatie

14

Performale testen Onv. Tek.

SD

Overeenkomsten Rekenen

16 13

Substitutie 8 Plaatjes ordenen 8

Woordkennis Begrijpen Cijferreeksen

18 16 14

Blokpatronen Figuren leggen Symbolen vgl. Doolhoven

13

8 5 2 10

IQ-onderzoek (kind) Verbaal IQ

136

Verbaal begrip

139

Performaal IQ Totaal IQ

88 115

Perc. organisatie 90 Verw. snelheid 72

CASUS 2:Wouter, 7 jaar Aanmelding:  Enuresis nocturna, secundaire incontinentie diurna, chronische constipatie  2de leerjaar  1 zus, 10j Ψ geen motivatie

CASUS 2: Wouter, 7 jaar Kindfactoren : Clownesk gedrag op school Moeite met taken in de klas Sporadisch woede-aanvallen Negatief zelfbeeld Minder interesse en plezier Piekergedrag

CASUS 2: Wouter, 7 jaar Ontwikkelingsgeschiedenis: Baby: moeite met stoelgang maken 2 ½ j: zindelijk voor urine en stoelgang 4 ½ j: encopresis met constipatie Angst voor pijn angst voor toilet 6j: natte broeken, zenuwachtige blaas

CASUS 2: Wouter, 7 jaar Verwachtingen ? Mama is ten einde raad ‘Het moet lukken’ Open t.ov. hulpverlening

CASUS 2: Wouter, 7 jaar Hypothesen ? Negatief zelfbeeld ? Depressie ? Gedragsproblemen ? Faalangst ? Leerstoornis ?

Psychodiagnostiek ‘CBCL’(ouder) Subschalen Teruggetrokken: Licham. klachten

T-score 59 55

normaal normaal

Angstig/depressief

70

klinisch

Sociale problemen

60

normaal

Denkproblemen Aandachtsproblemen Delinquent gedrag Agressief gedrag

58 55 50 55

normaal normaal normaal normaal

Internaliserend

65

Klinisch

Externaliserend

53

Normaal

Totaal

63

sub-klinisch

Psychodiagnostiek ‘CBSK’(kind) Subschalen

Perc.

Schoolse vaardigh.

18

onder gemiddeld

Sociale acceptatie 65 Sportieve vaardigh. 54 Fysieke verschijning 27

gemiddeld gemiddeld gemiddeld

Gedragshouding Alg. eigenwaarde

onder gemiddeld onder gemiddeld

15 3

IQ-onderzoek (kind) Verbaal IQ

107

Verbaal begrip

114

Performaal IQ Totaal IQ

104 106

Perc. organisatie 99 Verw. snelheid 105

Holistische theorie Medische factoren Constipatie/encopresis/ Enuresis nocturna Angst voor toilet

Secundaire enuresis diurna

Mama: overbezorgd, emotioneel, intergenerationeel

Negatief zelfbeeld/ faalangst

Depressiviteit

Woedeaanvallen

CASUS 3 : Sofie, 9 jaar Aanmelding:  Enuresis nocturna, incontinentie diurna,  Terugkerende UWI

Ψ: gaat niet goed met S.

CASUS 3 : Sofie, 9 jaar Kindfactoren :  Moeilijke contactname  Teruggetrokken  Moeilijke expressie van gevoelens  Lichamelijke klachten  Negatieve zelfevaluatie  Passief-agressieve persoonlijkheid

CASUS 3 : Sofie, 9 jaar Gezinsfactoren :  5 dochters  alles moet ‘perfect’ zijn  ‘materiële’ welstand is belangrijk  afwezige vader  moeder is verpleegkundige  moeder: verleden van (sexueel) misbruik

Therapie voor Sofie  Speltherapie  Zelfbeeldbevorderende technieken  Gezinstherapie  Individuele therapie moeder  Vertrouwensartscentrum (VAC) ???