Enuresis Nocturna és kezelése Szabó László
Bókay délutánok, 2013. 04. 04.
HITEK 1. Majd kinövi, nem kell vele foglalkozni! 2. Biztos családi probléma van otthon, s ez okozza! 3. Rossz a gyerek, nem figyel oda! 4. Este túl sok folyadékot iszik! 5. Ha máskor nem az elsı menstruáció után megszőnik! 6. Amikor nappal is becsurgat, lusta felkelni a videó elı! Nevelni, büntetni kell! 7. Csak hormon készítményt nem kapjon!
Tryggve Nevéus: Nocturnal enuresis—theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol (2011) 26:1207–1214 Éjszaka sok vizelet
Csökkent hólyag kapacitás
Telt húgyhólyag
Ébredés
Igen
Nem
Éjszaka felkel vizelni
Éjszakai ágyba vizelı
ENURESIS NOCTURNA GYAKORISÁGA
5 éves > 15%, 7-8 éves >10%
11.3 9.3 5.3 4.7
Teljes betegszám BNO szerint 4023 és összes kiváltott dobozszám 15636 1500
1300 Átlag 3.5 doboz/beteg
1000
823 645
500
353 186 224
127 150 126 89
0 > 5.
10.
15.
Leány
Fiú
20.
25. év
Kezelt és kalkulált betegszám életkorok szerint 50000
50000 40000 30000 20000
25000 15000 5000
10000
410
2123
998
277
5000 215
0 > 5.
10.
Kezelt beteg
15.
20.
Elvárt betegszám
25.
év
Az enuresis nocturna családi halmozódása 75% mindkét szülı enuresise esetén 45% egy szülı enuresise esetén 15% ha egyik szülınél sem volt enuresis 40% testvér enuresise esetén
Az enuresis nocturna családi halmozódás
Eiberg H,Berendt I, Mohr J: Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis to chromosome 13q. Natural Genet 1995
Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 1997 Dec;46(10):709-26 [Enuresis nocturna-neu studies of genetic, pathophysiologic and psychiatric correlations]. [Article in German] von Gontard A, et al 8,12, 13 kromoszómán
J. Urol. 2001. Dec.166: 2438-43. The genetics of enuresis. Von Gontard, Eiberg.
Enuresis nocturna kivizsgálása mielıtt belépne széklet a rendelıbe 1. Folyadék forgalom mérése
2. Reggeli elsı vizelet mennyiségének és 3. Fajsúlyának mérése
ENURESIS NOCTURNA VIZSGÁLATA A RENDELİBEN • Anamnézis • Bevitt-ürített folyadékforgalom • Fizikális vizsgálat (vizelés megtekintése) • Laboratóriumi vizelet (vér) vizsgálata • UH + Uroflow + UH • Videocystometria (MCUG+CM) • Dinamikus Izotóp vizsgálat • CT, MRI
Enuresis nocturna Alapfogalmak 1. Anamnaesis: •születése óta
- primer enuresis
•fél éves szárazság után
- secunder enuresis
•panasz: csak alvás alatti bevizelés - monoszimptómás nappali panaszok
- nem monoszimptómás
húgyúti fertızések
- nem monoszimptómás
székrekedés
- nem monoszimptómás
Enuresis nocturna kivizsgálása a rendelıben 2. Fizikális vizsgálat: •húgycsı és környéke •hólyag, vese tapintása •sacralis terület •érzıkör •alsóvégtagok mozgása •adenoid vegetatio •vizelés megtekintése
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése • Fokozott vizelet • Fokozott kiválasztás folyadékfogyasztás • Húgyhólyag eltérései • ADH napszaki • Ébredési zavar kiválasztás zavara • Pszichés zavarok • Diabetes insipidus • Beidegzési zavarok • Diabetes mellitus • Veseelégtelenség
Enuresis nocturna aetiologiája, vizelet mennyisége
Enuresis nocturna ADH kezelése Vasopressin analog (Minirin, Nocutil) 1-3 befúvás Minirin orrspray (2.5, 5 ml) 1 puff =10ug, tbl(0,1;0,2mg)
1ug x kg v.8ug x kg/év Eggert P et al. Klin Padiatr 2001, 213: 317-20 tbl 5ug/kg Dózis titráció 3-7 naponta 1,2,3,puff
Desmopressin kifejezetten csökkentette az éjszakai vizelet kiválasztást szemben a kezelés elıttivel. 64 - desmopressin non-responder A nedves éjszakákon a vizelet mennyisége szignifikánsan nagyobb volt. (243 ± 9.32 vs 176 ± 5.31 ml, P < 0.001).
Tauris LH et al.Århus: Reduced anti-diuretic response to desmopressin during wet nights in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis. J Pediatr Urol. 2011 Apr 20.
Olvadó ostya forma kifejezetten jobb pharmacodynamiás hatású a tablettához képest. És kifejezetten jobb a fiatal életkorúakban.
De Guchtenaere A et al. Ghent: Oral lyophylizate formulation of desmopressin: superior pharmacodynamics compared to tablet due to low food interaction. J Urol. 2011;185:2308-13.
Törlés 2007 május. Gmünder ErsatzKasse (GEK) 2004-2008. Dg Vizelet inkontinencia. 6308-7207 beteg évente. átlag:8 év (63% fiú) 14 746 csomag desmopressint értékeltek. 49.9% orrcsepp; 50.1% tbl; 0.01% inj. A desmopressint használók aránya kissé csökkent 13.9% (2004) - 12.6% (2008) 2004 Január (39.1%) és 2006 December (41.3%), a tbl aránya állandó volt, s ezután megduplázódott, néhány hónap alatt 80%-ra Hoffmann F et al. (Bremen): Did the removal of the indication of nocturnal enuresis for intranasal desmopressin change prescribing practice? Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011;20:105-9.
Gyógyszer fı ı csoportok szerinti megoszlás 5-25 év között 2011-ben
11% 4%
46%
Ditropan 77%
39% Uroxal 23% Oxybutinine
Vasopressin
Melipramin
Anafranil
1734 (39%) Vasopressin analog megoszlása 2011-ben
0% 1% 30%
69%
Minirin 0,1 mg tbl
Nocutil 0,1 mg tbl
Minirin orrspray
Nocutil orrspray
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése • Fokozott vizelet • kiválasztás • Húgyhólyag eltérései • • Ébredési zavar • Pszichés zavarok • Beidegzési zavarok
Instabil hólyagmőködés – Idiopathias, Infekció – Hypercalciuria, kı Kis hólyagkapacitás – Idiopathias – Instabilitás – Obstipáció – Allergia
Instabil hólyag mőködés Ultrahang:
Uroflow:
vastag hólyagfal
csúcsos áramlásgörbe
Instabil hólyag mőködés 9 éves fiú. VUD Indikáció: Enuresis noct. Urgens Incont. Recurráló HI.
E:Detrusor Instabilitás, VUR l.s. st II. Idı (min)
Nijman JM: Paediatric voiding dysfunction and enuresis. Curr Opin Urol 10:365-370, 2000. Anticholinerg kezelés. OKA
KEZELÉSE
IDIOPATIÁS INSTABIL DETRUSOR Oxybutinin (Ditropan, Uroxal 0,05-0,1 mg/kg 2-3x/nap), Tofisopam (Grandaxin 0,5-1,5 mg/kg, 2-3x/nap) Imipramin (Melipramin 1 mg/kg 1-2x/nap) Tolterodinium (Detrusitor 2x1/4-1 mg)
Gyógyszer fı ı csoportok szerinti megoszlás 5-25 év között 2011-ben
11% 4%
46%
Ditropan 77%
39% Uroxal 23% Oxybutinine
Vasopressin
Melipramin
Anafranil
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése
• Fokozott vizelet kiválasztás • Húgyhólyag eltérései • Ébredési zavar • Pszichés zavarok • Beidegzési zavarok
• Mélyalvás • Felületes alvás
Yeung CK, Chiu HN, Sit FKY: Sleep disturbance and bladder dysfunction in enuretic children with treatment failure: fact or fiction? Scand J Urol Nephrol 202:20-23, 1999.
A Desmopresinnel vagy alarm módszerrel eredménytelenül kezelt betegek 44%-ban - nappali normál hólyagmőködés mellett instabil hólyagmőködést mutatott ki. Egyiküknek sem volt éjszaka polyuriája, de a funkcionális hólyagkapacitásuk csökkent.
6-11 évesek. 6147 kérdıív. >1 nedves éjszaka/hét á:4.6%, F:6.7%, L:2.5% Kettı csoport. Magas és alacsony rizikójú OAS Egész éjszakai polysomnographiás vizsgálat 597. Enuresis nem volt gyakoribb OAS-ban, csak a súlyosabb fokú OAS lányoknál fokozta az enuresist. Fiúknak hosszabb mély alvási periódusuk volt. Su MS: Nocturnal enuresis in children: prevalence, correlates, and relationship with obstructive sleep apnea. J Pediatr. 2011;159:238-42.
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése • Fokozott vizelet kiválasztás • Húgyhólyag eltérései • Ébredési zavar • Pszichés zavarok • Beidegzési zavarok
• Családi • Közösségi • Egyéni
Can G (Trabzon): Child abuse as a result of enuresis Pediatr Int 2004, 46:64-6.
Cél: gyermekbántalmazás enuresis kapcsán. Módszer: 889 anyával szemtıl szemben érdeklıdtek az enuresis gyakoriságáról, rizikótényezıkrıl, és a szülıi reakciókról. Eredmény: Az enuresis gyakorisága 17.9% (5-17é) 154 enuresisben érintett anya 86.4 %-a (133) büntet. 40% nem volt orvosnál, 42% kézzel veri (paskolja), 13% üti.
Assessment of domestic violence against children and adolescents with enuresis. Sapi MC et al Rio de Janeiro, J Pediatr (Rio J). 2009;85:433-7. Bántalmazás verbalis agressio, fizikális agresszió fizikális kontaktus nélkül, és fizikális kontaktussal. 89% (n = 132) szenvedett bántalmazástól. Fizikális büntetés kontaktus nélkül 50.8% Fizikális kontaktussal 48.5%. A fı bántalmazó az anya volt 87.9%. Egy beteg súlyos genitalis sérülést szenvedett, rekonstruktív sebészeti ellátást igényelt. Szignifikáns összefüggés volt a bántalmazó iskolai végzettsége és a bántalmazás súlyossága között.
Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése • • • • •
• Maturáció késése Fokozott vizelet • Detrusor-Sphyncterkiválasztás Dyssynergia Húgyhólyag eltérései • Sacralis agenesia Ébredési zavar • Spina bifida Pszichés zavarok • Neurogén Beidegzési zavarok hólyagmőködés
Enuresis nocturna aetiologiája, maturáció késése Int Urol Nephrol 2001;32(3):389-91 Bone age in children with nocturnal enuresis. Dundaroz MR, et al Ankara, Turkey. Scand J Urol Nephrol 2001 Jun;35(3):184-5 Primary nocturnal enuresis and left-handedness. Ferrara P, Caione P. Rome, Italy.
Psychiatry Res 2001 Mar 25;101(2):115-29 Low birth weight, developmental milestones, and behavioral problems in Chinese children and adolescents. Liu X, et al Jinan, PR China. Urology 2001 nov, 58:772-6 Fejkörfogat, beszéd, járás megtanulás. Kawauchi Kyoto
Figyelem zavar/hyperaktivitás sy. gyakran társul enuresissel, nappali inkontinenciával és széklet inkontinenciával. Iskolába belépéskor szülıi kérdıív - 1,379 Figyelem zavar/Hyperaktivitás a vizelet inkontinensek között 16.8% Nem bevizelı 3.4%
von Gontard A et al. Homburg: Association of attention deficit and elimination disorders at school entry: a population based study. J Urol. 2011;186:2027-32.
Enyhe olvasási problémák nagyobb gyakorisággal fordultak elı enuretikus gyermekek között.
Esposito M.(Nápoly): Primary nocturnal enuresis and learning disability. Minerva Pediatr. 2011;63:99-104.
ÖSSZEFOGLALVA Soha nem volt száraz Csak alvás alatt
Hormon 65% dDAVP
Érési késés 10% Nem oki alarm
Legalább fél évig száraz volt Ébren is
Csak alvás alatt
Ébren is
Hólyag 10%
Pszichés 10%
Fertızés, kı 5%
anticholinerg
Psychologiai
Antibiotikum /oki
HITEK 1. Majd kinövi, nem kell vele foglalkozni! TÉVHIT 2. Biztos családi probléma van otthon!
TÉVHIT
3. Rossz a gyerek, nem figyel oda!
TÉVHIT
4. Este túl sok folyadékot iszik!
TÉVHIT
5. Ha máskor nem az elsı menstruáció után megszőnik! TÉVHIT 6. Amikor nappal is becsurgat, lusta felkelni a videó elı! Nevelni, büntetni kell! 7. Csak hormon készítményt nem kapjon!
TÉVHIT
TÉVHIT
