3. Psychodiagnostiek bij enuresis en blaasfunctiestoornissen Dr.Eline Van Hoecke Lic.Heidi Vanden Bossche Lic.Elke De Bruyne UZ-Gent Kinderpsychologie Les Jeugdgezondheidszorg 13 maart 2009
Pediatrisch Urologisch en Nefrologisch Centrum z = PUNC-team z = multidisciplinair team (artsen, psychologen, kinesisten en VPK) ter behandeling van enuresis en incontinentie
Psychologisch?
Fysisch?
- echtscheiding ?
- klein BV ?
- nerveus ?
- disfunctioneel ?
- laag zelfbeeld ?
- urineproductie À
- ……
- ……
Psychologisch en fysisch
- echtscheiding
- klein BV
- nerveus
- disfunctioneel
- laag zelfbeeld
- urineproductie
- ……
- ……
Psychosociale gevolgen
Î Geen kampen of overnachtingen
Psychosociale gevolgen
Î Schaamtegevoelens
Psychosociale gevolgen
Î Straffende houding
Nefrologie 0K5
Psychologie 1K5
VPK 4K6
Urologie 0P6
Ieder kind is uniek
Urogym –1P6
hia Psy c
I CD- 1
0
ICCS
tie ca ifi ss cla he is c
tri sch
D
SM
R T -IV
d Me
ec las sif ica tie
De toren van Babel: Verwarring in terminologie
Terminologie Medische classificatie
Psychiatrische classificatie
ICCS
DSM-IV-TR / ICD-10
Enuresis nocturna
Enuresis diurna
Fenomenologische aspecten Î leeftijd, frequentie, duur,…
Mono-symptomatische enuresis Non-monosymptomatische enuresis met urninaire incontinentie
Pathofysiologische aspecten Î aan- of afwezigheid van blaasfunctiestoornis
International Children’s Continence Society (ICCS)-terminologie Definitie ‘monosymptomatische’ enuresis : “een onwilleurige volledige blaaslediging op een onaangepaste of sociaal onaanvaardbare tijd of plaats, op een leefijd waarop blaascontrole verwacht wordt” Definitie ‘urinaire incontinentie’:
“ lekkage van urine (> 1 ml) tenminste 1 keer per week bij een kind ouder dan 5 jaar tijdens de dag of gecombineerd overdag en ‘s nachts”
Terminologie Psychiatrische classificatie DSM-IV-TR / ICD10
enuresis diurna
volledige blaaslediging
Medische classificatie ICCS
urinaire incontinentie
lekkage van urine (> 1 ml)
Intakeproces z Screening z Kindernefrologie (1K5) + kinderurologie Kindergastro-enterologie z 1ste + 2de consultatie: y Medische screening y ev. blaasfunctie-onderzoek y Psychologische screening z Diagnosestelling (medisch + psychologisch) z Behandeling (medisch + psychologisch)
Diagnosestelling Medisch + psychologisch z Type 1: teveel urineproductie ‘s nachts z Type 2: blaasfunctiestoornis • klein blaasvolume • zenuwachtige blaas = contracties • dysfunctioneel plassen z Type 3: majeure psychologische problemen z Type 4: cognitieve type
Rol van de kinderpsycholoog
Doorverwijzing kinderpsychologie… zMotivatieprobleem z Drinken z Medicatie innemen z Schema’s invullen (bv. plasen drinkpatroon) z Inname vezelrijke voeding z….
Signalen van motivatieprobleem Huiswerkopdrachten niet ingevuld “Vergeten” van medicatie “Vergeten” van drinken Ongeïnteresseerde indruk Niet naar de dokter/kine/therapie willen komen z Wegstoppen van natte / vuile broekjes z z z z z
Doorverwijzing kinderpsychologie… { Aanleren adequaat gedrag z Regelmatig toiletbezoek z Angst voor toilet z Afbouwen luier z…
Doorverwijzing kinderpsychologie… { Voorbereiding opname/onderzoeken/operatie z Blaasfunctie-onderzoek z Anale manometrie z Echo z…
Doorverwijzing kinderpsychologie… zPlasschool z Kennismaking z Motiverende rol z Screening van psychische problemen
Doorverwijzing kinderpsychologie… z Andere problemen
{ ‘Jelle voelt zich niet goed in zijn vel’ { ‘Lise klaagt van angst in het donker’ { ‘Marie klaagt over buikpijn en we kunnen niets vinden’ { ‘Manu wordt de laatste tijd gepest op school’
Doorverwijzing kinderpsychologie… z Andere problemen { ‘Wout heeft mijn consultatie bijna afgebroken’ { ‘Floor krijgt opmerkingen op school dat ze zich niet kan concentreren’ { ‘Tom heeft soms woede-uitbarstingen’
Psychologische screening
Aanmelding z Multidisciplinair team z ‘Praatdokter’ of ‘speeldokter’ z Geen psychologische oorzaak z Emotionele en sociale gevolgen
Uitleg van de procedure z3 afspraken {Kennismaking, ziektegeschiedenis, ontwikkelingsanamnese, andere problemen, belangrijke gebeurtenissen {Met de ouders: dieper ingaan op vorige {Met kind: kennismaking {Werkvoorstel
Uitleg van de procedure z Cognitieve gedragstherapeutische invalshoek z Speltherapeutische invalshoek
Een goede relatie opbouwen z Heldere uitleg z Empathische, respectvolle attitude z Onbevooroordeeld z Beleving van het probleem z Leefwereld van het kind
Probleeminventarisatie
z “WIE komt met WAT net NU naar HIER?” z Exploratie van het plasprobleem z Exploratie van andere problemen
WIE komt met WAT net NU naar HIER?
WIE komt met WAT net NU naar HIER? z “WIE”: wie is dit kind en zijn gezin?
z “WAT”: welke problemen zijn er? z “NU”: waarom komen ze op dit moment? z “HIER”: waarom komen ze naar onze dienst?
Exploratie plasprobleem z Urine- en/of stoelgangverlies overdag z Nachtelijke problemen z Mogelijke invloeden z Plasschema z Drinkschema z Toilettraining z Vorige behandelingen
Exploratie andere problemen z Omschrijving van de problemen z Oorzaak van het probleemgedrag z Duur en frequentie van het probleemgedrag z Antecedente en consequente factoren z Invloed van het probleemgedrag op alle familieleden
Exploratie andere problemen z Hypothese van de familieleden betreffende de oorzaak van het probleemgedrag z Vorige hulpverlening z Verwachtingen naar de huidige therapeut
Ontwikkeling en context z Algemene ontwikkeling: zwangerschap, geboorte, eerste levensmaanden, relationele ontwikkeling, schools functioneren z Leergeschiedenis van het probleem z Gezinscontext: interacties, levensloop van de ouders, fysisch en psychologisch welbevinden van de ouders, affectief en pedagogisch functioneren
Gesprek en spel met het kind z Uitleg voor de doorverwijzing z Wat weet het kind over zijn probleem? z Wat is de beleving van zijn/haar plasprobleem? z Wat is zijn/haar motivatie? z De ‘speelkamer’
Klinisch interview
Klinisch interview
Klinisch interview
Gevoelenscirkel Bang voor toekomst
Volwassener geworden
Buitenbeentje
Verdrietig
Schaamte Waarom ik?
Stijn
Als jonger behandeld
Meer aandacht onzeker Boos
Zelfmedelijden Maakt mij zelfstandig
minderwaardig
Psychosociale testings z De ernst van het probleemgedrag evalueren z Het geobserveerde probleem uitdiepen z Toegang krijgen tot het kind
Psychosociale testings z Globale screening: Ö Gedragsbeoordelingsvragenlijst (CBCL-TRFYSR) Ö Hiërarchische Persoonlijkheidslijst voor Kinderen (HiPIC) z Specifieke problemen: z Depressie • Specifiek: bv. CDI, DVK • Gerelateerd: bv. zelfbeeld (CBSK/CBSA), z Angst: bv. VAK, ZBV-k, SAS-k z ADHD: bv. AVL, VvGK
Children’s Depression Inventory (CDI) • Zelfrapportagevragenlijst • Peilt naar affectieve, cognitieve en gedragsmatige symptomen van depressie • Meetpretentie: 9screening + evaluatie 9 Geen diagnose!! • Leeftijdsbereik: 8-17 jaar • 27 items; 3 antwoordmogelijkheden • Interpretatie: percentielscores of cut-off scores.
Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK) • Zelfrapportagevragenlijst • Peilt naar affectieve, cognitieve en motivationele symptomen van depressie • 121 items, waar-niet waar • Leeftijdsbereik: 9-12 jaar • Interpretatie: verschillende subschalen, vergelijking met normen (decielscores). • Ook kortere versie: KDVK (9 items)
Competentiebelevingsschaal (CBS-K) • • • •
Zelfrapportagevragenlijsten Depressie gerelateerd met laag zelfbeeld Kind- en adolescentversie Zelfwaardering in verschillende domeinen: school, sociaal, sport, uiterlijk,…. • Interpretatie: percentielen
Zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV-K) z Globale screening van angst z Angstdispositie, toestandsangst z Leeftijdsbereik: 8-15 jaar z 21 items z 3 antwoordmogelijkheden: { bijna nooit { soms { vaak
z Interpretatie: omzetten naar decielen
Vragenlijst Angst bij Kinderen (VAK) z Specifieke situaties waar kind bang voor is z Subschalen: falen/kritiek, onbekende, kleine verwondingen/kleine dieren, gevaar/dood, medische angst z Leeftijdsbereik: 6-12 jaar z Interpretatie: omzetten naar decielscores
Sociale AngstSchaal bij Kinderen (SAS-K) z Zelfrapportagevragenlijst z Angst in sociale situaties z Subschalen: sociale vaardigheden, intellectuele vaardigheden, fysieke vaardigheden, uiterlijke verschijning z Reacties: cognitieve reacties, fysiologische en gevoelsreacties z Totaalscore om te zetten naar deciel z Leeftijdsbereik: 9-12 jaar
Gezinsassessment z Gezinssysteemtest (GEST)
{ Perceptie van cohesie en hiërarchie binnen gezin { Typische, ideale en conflictsituatie { Vanaf 6 jaar
z Opvoedingsstijl: Schaal voor Ouderlijk Gedrag (SOG) z Ouder-Kind Interactie Vragenlijst (Lange, 2000) z Niet-gestandaardiseerd: { Sociaal atoom: gezinsleden via stoelen voorstellen { Familie in dieren, Family Relation Test (FRT)
Klinische interviews • Doel: Op gestructureerde en gestandaardiseerde wijze info verkrijgen die relevant is voor diagnostiek en behandeling • Voordelen: Ö mogelijkheid tot DSM-IV diagnose Ö bevraagt meerdere probleemgebieden (belangrijk bij internaliserende problemen!) • Nadelen: Ö tijdrovend Ö soms training nodig
Voorbeelden DSM-III z Amsterdams Diagnostisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (ADIKA) z Child Assessment Schedule (CAS) DSM-IV z Anxiety Disorders Schedule for DSM-IVChild Version (ADIS-C) z Structured Clinical Interview for DSM-IC, Child Edition (KID-SCID)
Psychodiagnostiek Categorieën van psychologische problemen: z Secundaire effecten
z Primaire psychopathologie Î internaliserende problemen Î externaliserende problemen Î gezinsdisfunctioneren z Psychiatrische stoornissen
Secundaire effecten negatieve impact op het psychosociaal functioneren: z Laag zelfbeeld
z Stress-reacties z Geen kampen of ergens anders gaan slapen z Ontkenning z Motivatieproblemen z Slechte relatie tussen ouders - kind z Gedragsproblemen
Primaire psychopathologie Internaliserende problemen: z Laag zelfbeeld z Faalangst, sociale angst z Depressieve klachten z Psychosomatische klachten z Teruggetrokken gedrag z Gevoelens van schaamte en schuld
Primaire psychopathologie Externaliserende problemen: z Gedragsproblemen z Agressief z Hyperactief / impulsief gedrag z Aandachtsproblemen
Primaire psychopathologie Gezinsdisfunctioneren: z Symbiotische relatie z z z z z z
‘Kluwen gezin’ vs. ‘open zand’ gezin Gebrek aan openheid voor gevoelens Gebrek aan pedagogische vaardigheden Relatieproblemen ouders / scheiding Negatieve feedback ouders-kind (Seksueel) misbruik – Munchausen Syndroom
Psychiatrische stoornissen DSM-IV-criteria: z Attention Deficit Hyperactive z z z z z
Disorder (ADHD) Autismespectrumstoornis Syndroom van Gilles de La Tourette Persoonlijkheidsstoornis Depressieve stoornis Angststoornis
Angststoornissen: DSM-IV z Separatieangststoornis
{ Angst voor scheiding van significante anderen
z Sociale fobie
{ Angst voor beoordeling door anderen
z Specifieke fobie
{ Angst voor dieren, nat. omgeving, bloed of situationeel
z Paniekstoornis (met of zonder agorafobie) { paniekaanvallen
z Posttraumatische stressstoornis { Ten gevolge van trauma
z Gegeneraliseerde angststoornis
- Angst voor verschillende gebeurtenissen en activiteiten
Niet in DSM: faalangst, schoolfobie
Depressieve stoornis: DSM-IV z Aanwezigheid van 5 of meer van de volgende symptomen in een aangesloten periode van 2 weken. Eén van de symptomen moet 1 of 2 zijn. z Verandering merkbaar ten opzichte van voorgaande functioneren z 1. Depressieve of prikkelbare stemming gedurende grootste deel van de dag z 2. Aanmerkelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten z 3. Gewichtsvermindering of gewichtstoename z 4. Inslaap/doorslaapproblemen
Depressieve stoornis: DSM-IV z 5. Rusteloosheid of vertraging z 6. Vermoeidheid of energieverlies z 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens z 8. Verminderd denk/concentratievermogen, besluiteloosheid z 9. Terugkerende gedachten aan de dood, suïcidale gedachten, suïcideplan of poging z Symptomen veroorzaken problemen in dagdagelijks functioneren z Mag niet te wijten zijn aan middelenmisbruik of bepaalde ziekte
L O H C Y S P
E I OG
PS YC HI AT RI E
GENEESKUNDE
= LIAISON
PSYCHIATRIE
CASUS 1: Bas, 9 jaar Aanmelding: zPollakisurie = frequent plassen z3de leerjaar z2 jongere broers (8j en 7j)
CASUS 1: Bas, 9 jaar Kindfactoren : zZenuwachtig, hypergevoelig zWoede-aanvallen zGoede schoolresultaten, maar nooit tevreden perfectionistisch ? zPiekergedrag
CASUS 1: Bas, 9 jaar Ontwikkelingsgeschiedenis : z Moeilijke zwangerschap z Toxoplasmose z Moeilijke en langdurige bevalling z Taalontwikkeling > motorische ontwikkeling
Psychodiagnostiek ‘CBCL’(ouder) Subschalen Teruggetrokken: Licham. klachten
T-score 63 66
normaal normaal
Angstig/depressief
74
klinisch
Sociale problemen Denkproblemen Aandachtsproblemen Delinquent gedrag Agressief gedrag
51 50 57 50 54
normaal normaal normaal normaal normaal
Internaliserend
71
Klinisch
Externaliserend
53
Normaal
Totaal
60
sub-klinisch
Psychodiagnostiek ‘CBCL’(LK) Subschalen Teruggetrokken: Licham. klachten Angstig/depressief Sociale problemen Denkproblemen Aandachtsproblemen Delinquent gedrag Agressief gedrag Internaliserend Externaliserend Totaal
T-score 52 58 65 50 50 50 50 50 61 38 50
normaal normaal normaal normaal normaal normaal normaal normaal subklinisch normaal klinisch
Psychodiagnostiek ‘VAK’(kind) Subschalen Falen en kritiek Onbekende Kleine verwondingen Gevaar en dood Medische angst Totaal
Ruwe score Decielscore 37 9 31 10 26 8 26 6 5 6 125 8
Psychodiagnostiek ‘CBSK’(kind) Subschalen Schoolse vaardigh. Sociale acceptatie Sportieve vaardigh. Fysieke verschijning Gedragshouding Alg. eigenwaarde
Perc. 36 34 82 67 30 29
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
IQ-onderzoek (kind) Verbale testen
SD
Informatie Overeenkomsten Rekenen Woordkennis Begrijpen Cijferreeksen
14 16 13 18 16 14
Performale testen Onv. Tek. Substitutie Plaatjes ordenen Blokpatronen Figuren leggen Symbolen vgl. Doolhoven
SD 13 8 8 8 5 2 10
IQ-onderzoek (kind) Verbaal IQ Performaal IQ Totaal IQ
136 88 115
Verbaal begrip 139 Perc. organisatie 90 Verw. snelheid 72
CASUS 2:Wouter, 7 jaar Aanmelding: z Enuresis nocturna, secundaire incontinentie diurna, chronische constipatie z 2de leerjaar z 1 zus, 10j Ψ geen motivatie
CASUS 2: Wouter, 7 jaar Kindfactoren : zClownesk gedrag op school zMoeite met taken in de klas zSporadisch woede-aanvallen zNegatief zelfbeeld zMinder interesse en plezier zPiekergedrag
CASUS 2: Wouter, 7 jaar Ontwikkelingsgeschiedenis: zBaby: moeite met stoelgang maken z2 ½ j: zindelijk voor urine en stoelgang z4 ½ j: encopresis met constipatie zAngst voor pijn angst voor toilet z6j: natte broeken, zenuwachtige blaas
CASUS 2: Wouter, 7 jaar Verwachtingen ? zMama is ten einde raad z‘Het moet lukken’ zOpen t.ov. hulpverlening
CASUS 2: Wouter, 7 jaar Hypothesen ? zNegatief zelfbeeld ? zDepressie ? zGedragsproblemen ? zFaalangst ? zLeerstoornis ?
Psychodiagnostiek ‘CBCL’(ouder) Subschalen Teruggetrokken: Licham. klachten
T-score 59 55
normaal normaal
Angstig/depressief
70
klinisch
Sociale problemen Denkproblemen Aandachtsproblemen Delinquent gedrag Agressief gedrag
60 58 55 50 55
normaal normaal normaal normaal normaal
Internaliserend
65
Klinisch
Externaliserend
53
Normaal
Totaal
63
sub-klinisch
Psychodiagnostiek ‘CBSK’(kind) Subschalen
Perc.
Schoolse vaardigh. Sociale acceptatie Sportieve vaardigh. Fysieke verschijning Gedragshouding Alg. eigenwaarde
18 65 54 27 15 3
onder gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld onder gemiddeld onder gemiddeld
IQ-onderzoek (kind) Verbaal IQ Performaal IQ Totaal IQ
107 104 106
Verbaal begrip 114 Perc. organisatie 99 Verw. snelheid 105
Holistische theorie Medische factoren Constipatie/encopresis/ Enuresis nocturna Angst voor toilet
Secundaire enuresis diurna
Mama: overbezorgd, emotioneel, intergenerationeel
Negatief zelfbeeld/ faalangst
Depressiviteit
Woedeaanvallen
CASUS 3 : Sofie, 9 jaar Aanmelding: z Enuresis nocturna, incontinentie diurna, z Terugkerende UWI
Ψ: gaat niet goed met S.
CASUS 3 : Sofie, 9 jaar Kindfactoren : z Moeilijke contactname z Teruggetrokken z Moeilijke expressie van gevoelens z Lichamelijke klachten z Negatieve zelfevaluatie z Passief-agressieve persoonlijkheid
CASUS 3 : Sofie, 9 jaar Gezinsfactoren : z 5 dochters z alles moet ‘perfect’ zijn z ‘materiële’ welstand is belangrijk z afwezige vader z moeder is verpleegkundige z moeder: verleden van (sexueel) misbruik
Therapie voor Sofie z Speltherapie z Zelfbeeldbevorderende technieken z Gezinstherapie z Individuele therapie moeder z Vertrouwensartscentrum (VAC) ???
