Doorbraakpijn bij kanker
Symposium Palliatieve Zorg ‘Samen Sterk’ 11 oktober 2012 G. Filippini, anesthesioloog
Symptomen bij kanker Pijn
80-90%
Vermoeidheid
75-90%
Obstipatie
70%
Dyspneu
60%
Misselijkheid
50-60%
Braken
30%
Delirium
30-90%
Depressie
40-60%
Pijn syndromen bij kanker 2/3 van de patiënten heeft pijn door de kanker tumor groei, metastasen algehele achteruitgang door oedeem, obstipatie, spierspasmen, decubitus
1/3 ervaart pijn als gevolg van de behandeling chemotherapie (neuropatische pijn) bestraling operatie
Soorten pijn nociceptief neuropatisch
Soorten pijn
Nociceptieve pijn
Gemengde pijn
Pijn door ontsteking of weefselschade
Gegeneraliseerde pijn Geen weefsel of zenuw schade
Neuropatische pijn Pijn door schade of dysfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel
Persisterende post-chirurgische pijn Pijn bij kanker, lage rug pijn
Inhoud Doorbraakpijn bij kanker achtergrondpijn en doorbraakpijn
Anamnese en meetmethode Behandeling soorten medicamenten plaats van de nieuwe pijnstillers
Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker Uniformiteit m.b.t. signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met pijn bij kanker
Binnen een multidisciplinair kader Evidence based
MC 11 januari 2008
Pijn bij kanker Pijn komt veel voor bij patiënten met kanker 30-90% van de patiënten*
Achtergrondpijn een aanhoudende pijn langwerkende opioïden
Bij adequate behandeling nog steeds klachten van ernstige pijn? Dit kan duiden op doorbraakpijn kortwerkende opioïden (rescue medicatie) andere maatregelen
Richtlijn Pijn bij Kanker, 2008
Total Cancer Pain
depressie angst zorgkosten activiteiten
werk
sociale relaties doorbraakpijn bij kanker slaap
lopen
kwaliteit van leven
tevredenheid met behandeling
Doorbraakpijn Definitie? Wat is het? Hoe kun je het meten? Aanbevelingen voor een te volgen strategie “ Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn”
Kenmerken doorbraakpijn plotseling begin hoge piekintensiteit, welke snel (3-15 min) wordt bereikt korte duur (gem. 30-60 min) gemiddeld aantal episoden: 3-4 per dag komt voor bij ca. 65% van patiënten met kanker en pijn
Categorieën doorbraakpijn Spontane pijn – niet gerelateerd aan een aanwijsbare uitlokkende handeling en daardoor onvoorspelbaar van aard Incidentpijn – gerelateerd aan een aanwijsbare uitlokkende handeling en daardoor voorspelbaar willekeurige incidentpijn (bijv. lopen) onwillekeurige incidentpijn (bijv. hoesten) procedurele pijn (bijv. wond verzorging)
Herkenning doorbraakpijn (DBP) versus niet-gereguleerde achtergrondpijn Patiënt heeft geen DBP Nee
Oordeel verpleegkundige/ arts/ patiënt is gouden standaard
Patiënt heeft geen DBP, maar inadequaat behandelde achtergrondpijn
1. Heeft patiënt achtergrondpijn bij kanker?
Nee Ja
2. Is de achtergrondpijn goed onder controle?
Diagnostisch Algoritme, Portenoy 1999 Modificatie door Davies et al 2011
Ja
3. Heeft patiënt exacerbaties van pijn? Ja
DBP
Behandeling van pijn bij kanker – algemene principes Evaluatie en diagnostiek Therapie gericht op de oorzaak Start therapie met niet-opioïden en opioïden kies voor een eenvoudige toediening
Beperk opioïden behoefte door aangepaste primaire therapie (radiotherapie, cortico, bisfosfonaten) toevoegen van een niet–opioïd toevoegen van een co-analgeticum cognitieve gedragsmatige therapie, specifieke hulpmiddelen, fysio
Interventionele behandeling van pijn
WHO Ladder (1986) – oncologische pijn nociceptieve pijn 3 ernstig Morfine
2 matig Tramadol
1 mild Paracetamol NSAID’s
Fentanyl Methadon Oxycodon Hydromorfon Buprenorfine
Piramide voor symptoomcontrole
Behandeling doorbraakpijn (1) Doel: intensiteit en effect van elke pijnepisode verminderen Optimale behandeling afhankelijke van patiënt- en pijn gerelateerde factoren Patiënt gerelateerd stadium ziekte functioneren sociaal netwerk persoonlijke voorkeur
Pijn gerelateerd oorzaak soort pijn, duur, intensiteit profielen van doorbraakpijn uitlokkende factoren
Behandeling doorbraakpijn (2) Veranderingen in leefgewoonten Behandeling van reversibele oorzaken Aanpassing van de pathologische processen Niet-farmacologische behandeling Invasieve interventies Farmacologische behandeling
Ideal
Medicatie voor doorbraakpijn Combinatie met opioïd voor de behandeling van achtergrondpijn Ideale behandeling met ‘noodmedicatie’ effectief farmacokinetische werking van middel past bij (temporele) kenmerken van doorbraakpijn snelle inwerking relatief korte werking patiënt vriendelijk: niet-invasief, eenvoudig toe te dienen minimale bijwerkingen kosteneffectief
Opioïden met snelle inwerking Snelwerkende geneesmiddelen voor de behandeling voor doorbraakpijn fentanyl, lipofiel en sterkwerkend opioid niet invasief
Toediening via slijmvliezen niet alleen een snel effect, maar ook een kort effect
Mond-, neus, bronchus, rectum slijmvlies
Fentanyl vs orale opioïden
Fentanyl producten Merknaam
Toedieningsweg en –vorm (afkorting)
Fabrikant
-
Intraveneus (IV)
Diverse
Actiq®
Transmucosaal zuigtablet (OTFC*)
Cephalon & Therabel
Effentora®
Buccaal tablet (FBT**)
Cephalon
Abstral®
Sublinguaal tablet (SLF ODT***)
ProStrakan
Instanyl®
Intranasale spray (INFS****)
Nycomed/ Takeda
*
OroTransmucosal Fentanyl Citrate
**
Fentanyl Buccal Tablet
***
SubLingual Fentanyl Orally Disintegrating Tablet
****
IntraNasal Fentanyl Spray
* Slide 24
OTFC
Buccaal/ sublinguaal
INFS
FBT
Huidige aanbevelingen doorbraakpijn ‘expert opinion’ Achtergrondpijn adequaat behandelen! Hoeksteen is gebruik van ‘nood-medicatie’ , bij voorkeur snelwerkende opioïden orale snelwerkende morfine intraveneuze of subcutane injecties toedieningsroutes via slijmvlies van mond of neus
Rapid-onset-opioids www.breakthroughcancerpain.org (EAPC)
Dosering? > 4 episode doorbraakpijn/ dag pijnstilling voor achtergrondpijn aanpassen (basispijnstilling)
≤ 4 maal doorbraakpijn/ dag Gebruik van kortwerkend opioïd + basis pijnstilling dosering Rapid Onset Opioid (R.O.O.) kan niet worden afgeleid van dosering basis pijnstilling; optimale dosis ROO voor iedere patiënt afzonderlijk titreren dosering overige kortwerkende opioïden: 1/6 óf 10-15% van de dagelijkse dosering voor achtergrondpijn van het langwerkend (overeenkomstig) opioïd
Herbeoordeling De succesvolle behandeling van doorbraakpijn hangt ook af van een geschikte herbeoordeling van de patiënt Doel : bepalen werkzaamheid behandeling verdraagbaarheid? veranderingen in aard doorbraakpijn
Classificatie en beoordeling (instrumenten), standaard pijnschalen
Meetinstrumenten In ontwikkeling: Vragenlijst doorbraakpijn Breakthrough pain assessment tool (BAT)
Conclusies Ter discussie: snelwerkend fentanyl voor alle doorbraakpijn ongeacht de aard van de onderhoudsbehandeling? Argumenten voor ROO: farmacokinetiek van snel werkend fentanyl past beter op het profiel van doorbraakpijn vergelijkend onderzoek suggereert meerwaarde boven orale immediate-release opioïden
Argumenten tegen te korte werking bij langdurige doorbraakpijn kosten nog relatief korte ervaring bias? methodologie studies? commerciële belangen?
