Doktori értekezés tézisei
KRÓNIKUS VESEBETEGEK ÉLETMINŐSÉGÉNEK VIZSGÁLATA
Barótfi Szabolcs Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem, Budapest
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola IV. sz. Ph.D. Program Témavezető: Dr. Mucsi István Budapest 2005.
BEVEZETÉS A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek számának növekedése, a magas mortalitás, az életfogytig tartó ellátás, valamint a magas költségek miatt egyre több vizsgálat fókuszában azon pszicho-szociális szempontok állnak, amelyekről feltételezhető, hogy befolyásolásukkal a krónikus betegek állapota és életminősége javítható. Ezen tényezők vizsgálatára számos kérdőívet fejlesztettek ki és validáltak, köztük általános és betegségspecifikus kérdőíveket is. Míg
ennek
a
problémakörnek
vizsgálata
az utóbbi
évtizedekben nemzetközi szinten egyre nagyobb hangsúlyt kap, hazánkban e témakörben kevés adat áll rendelkezésre. Ennek részben az az oka, hogy ezidáig nem ált a kutatók rendelkezésére olyan validált magyar nyelvű életminőség kérdőív, amely az életminőség általános és vesebetegség specifikus dimenzióinak mérésére egyaránt alkalmas és mindezek mellett nemzetközileg széles körben használt, ami az adatok összehasonlításához elengedhetetlenül fontos. A Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SFTM) kérdőív a nefrológiában széles körben alkalmazott mérőeszköz, több nagy betegszámú nemzetközi vizsgálatban alkalmazzák vesebetegek életminőségének felmérésére. Bár számos nyelvre lefordították, a helyi verziók teljes pszichometriai validálását csak kevés fordítás esetében publikálták.
2
Munkám során a KDQOL-SFTM kérdőív magyar nyelvű változatának alapvető pszichometriai tulajdonságait határoztam meg, majd a részben e kérdőív alkalmazásával dializált betegek körében nyert adatokat elemeztem. CÉLKITŰZÉSEK Doktori értekezésemben a dialízis kezelésben részesülő, krónikus veseelégtelen
betegek
életminőségével
kapcsolatos
tényezők
vizsgálatára irányuló kutatásaink eredményeit mutatom be. A munka első lépéseként a vesebetegek körében széles körben alkalmazott moduláris életminőség mérőeszköz magyar változatának kialakítását, illetve pszichometriai tesztelését végeztük el. Továbbiakban, nagy részben a validált magyar mérőeszköz segítségével megvizsgáltuk, hogy a betegek egyes szocio-demográfiai és klinikai paraméterei, kísérőbetegségei illetve egyéb, a kezeléssel kapcsolatos tényezők milyen kapcsolatot mutatnak a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségével, illetve az életminőség egyes összetevőivel. A vizsgálatokban a következő hipotéziseket kívántam ellenőrizni: 1/ A Kidney Disease Quality of Life moduláris életminőség kérdőív (KDQOL-SFTM) magyar változata megbízható és valid eszköz művesekezelésben részesülő krónikus vesebetegek életminőségének mérésére. 3
2/ A Kidney Disease Quality of Life moduláris életminőség kérdőív (KDQOL-SFTM) magyar változata megbízható és valid eszköz vesetranszplantáción átesett betegek életminőségének mérésére. 3/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az idősebb betegek életminősége - elsősorban a fizikai dimenziók mentén- rosszabb a fiatalabb betegek életminőségénél. 4/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az általános klinikai állapotot jellemző szérum albumin szint és komorbiditásuk mértéke elsősorban az életminőség fizikai dimenzióival korrelál. 5/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az anemia mértéke szignifikáns
prediktora
a
betegek
egészséggel
kapcsolatos
életminőségének. 6/ A dializált vesebetegeknél saját egészségi állapotuk szubjektív megítélése és a betegségteher mértéke összefüggésben van a betegek komorbiditásával. 7/ A betegségteher mértéke a nők körében kifejezettebb.
4
MÓDSZEREK A KDQOL-SFTM kérdőív magyar változatának validálása Ezen vizsgálatunkban a nefrológiában széles körben alkalmazott életminőség skála, a Kidney Disease Quality of Life Questionnaire (KDQOL-SFTM) magyar változatának alapvető pszichometriai tulajdonságait határoztuk meg dializált és vesetranszplantáción átesett betegek körében. Tudomásunk szerint a magyar KDQOLSFTM az első, vesebetegség specifikus részt is tartalmazó skála, mely magyar nyelven validált. Az eredeti amerikai kérdőívet a Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) csoport fordította le nemzetközileg elfogadott módszer alapján. A korai pilot vizsgálatok során nyert tapasztalatok felhasználásával, két módosítást követően alakult ki a KDQOL-SFTM végső magyar változata. A kérdőív magyar változatának fenti, korai tesztelését követően került sor a mérőeszköz
alapvető
pszichometriai
tulajdonságainak
és
validitásának meghatározására, melynek keretében a magyar KDQOL kérdőívet különböző vesebeteg populációk körében vettük fel. Az egyik vizsgálati csoportot Budapest 9 különböző dialízis állomásán több, mint 3 hónapja kezelt beteg bevonásával alakítottuk ki. A másik csoportot a Semmelweis Egyetem Transzplantácós és Sebészeti Klinikáján gondozott 942 betegből véletlenszerűen kiválasztott
418
beteg
alkotta.
A
betegek
által
kitöltött
kérdőívcsomag a KDQOL skálán kívül tartalmazta a szintén validált, 5
depressziós tünetek felmérése alkalmas Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D) kérdőívet is. A betegek a kérdőíveket a dialízis kezelés alatt, illetve transzplantált betegek esetében a rendszeres orvosi vizsgálatra várva töltötték ki. A kérdőíveken kívül, alapvető demográfiai és laboratóriumi adatokat (serum albumin, hemoglobin) gyűjtöttünk a betegekről. Vesetranszplantált betegeknél a becsült GFR alapján a betegeket a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) által javasolt vesebetegség stádiumokba soroltuk. Krónikus
vesebetegek
életminőségével
kapcsolatot
mutató
tényezők vizsgálata Kutatásunk ezen részében két, különálló vizsgálatban elemeztük a krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezőket. Első tanulmányunk keretében négy budapesti művese állomás minden, várólistán nem szereplő dializált betege (n=257) töltött ki egy, a kutatócsoportunk által összeállított kérdőívcsomagot, amelynek egyik eleme, a Kidney Disease Quality of Life Questionnaire magyar változata volt. Ezen kívül a TransQolHU keresztmetszeti életminőség vizsgálat keretében 9 művese állomás vesetranszplantációs várólistán szereplő 214 betege töltött ki hasonló kérdőívcsomagot 2002 augusztusa és 2003 februárja között. A betegek vizsgálatba való bevonásakor történt meg a demográfiai
6
adatok (életkor, nem) illetve kórtörténet (vesebetegség oka, cukorbetegség, illetve egyéb kísérő betegségek) rögzítése. Az életminőséggel kapcsolatos tényezőkre irányuló, második vizsgálatunkban 78 krónikus dialízis kezelésben részesülő beteg töltötte ki az alvászavarok meglétét, az egészségi állapot szubjektív megítélését és a betegségteher mértékét vizsgáló kérdőívcsomagot. A betegek
alapvető
szocio-demográfiai
és
legfontosabb
laborparaméterei is rögzítésre kerültek. A betegek a kérdőíveket vagy a dialízis kezelés alatt, vagy a kezelésre várva töltötték ki. Amennyiben szükséges volt a kérdőív kitöltésében a betegeknek egy szakképzett
kérdezőbiztos
segített.
A
betegek
szubjektív
egészségérzetét, amely az egészséggel kapcsolatos életminőség egyik fontos összetevőjének bizonyult, az EuroQol vizuális analóg skála segítségével mértük, míg a megélt betegségteher mértékét a Betegségteher Index kérdőív (Illness Intrusiveness Ratings Scale magyar változata) segítségével határoztuk meg. EREDMÉNYEK A KDQOL-HU pszichometriai validálásának eredményei A KDQOL kérdőívvel vizsgálatunkban kapott pontszámokat az észak-amerikai illetve holland dializált betegek körében kapott értékekkel összehasonlítva megállapítható, hogy a vizsgált magyar
7
dializált betegpopuláció átlagpontszámai hasonlóak a kérdőív fenti két változatával közölt értékekhez. A teszt-reteszt megbízhatóság elemzése azt mutatta, hogy a kérdőív magyar változatának teszt-reteszt korrelációja a 8 általános alskála közül 7 esetében, a 11 vesebetegség-specifikus általános alskálából pedig szintén 7 esetében volt 0,60 felett. A kérdőív egyes skáláinak belső megbízhatóságát jellemző Cronbach alfa értékek az általános skálák mindegyikénél, a vesebetegség-specifikus skálák esetében pedig 4 kivételével („társas kapcsolatok minősége”, „kognitív funkció”, „társas támogatás”, „foglalkoztatottság”) mindegyik alskálánál az irodalomban ajánlott 0,70-es érték felett volt a vizsgált dializált betegcsoportban. Hasonló eredményt kaptunk a vesetranszplantált populáció vizsgálatánál is. A generikus skálákra kiszámolt Cronbach alfa értékek igen jónak bizonyultak, mindegyik skála esetében az érték 0,71 („társas kapcsolatok”) és 0,92 („fájdalom”) közé esett. A betegség-specifikus skálák esetében pedig 3 kivételével mindegyik érték 0,70 felett (0,70 („alvás”) és 0,95 („szexuális funkció”) között volt. A vesetranszplantált populációt vizsgálva ugyanannál a 3 alskálánál kaptunk az irodalomban javasolt 0,70-es értéknél kisebb értéket („a társas kapcsolatok minősége” 0,59; „foglalkoztatottság” 0,62; „kognitív funkció” 0,62), amely a dializált betegcsoportban, és az eredeti amerikai kérdőív illetve a holland változat validálásánál is rosszabb megbízhatósági értéket mutatott.
8
A kérdőív külső
validitásának meghatározásához a
KDQOL kérdőív egyes alskáláin kapott pontszámokat két, az életminőséggel kapcsolatos konstruktot mérő eszközzel kapott értékekkel vetettük össze. Első lépésben kor- és nem szerint korrigált korrelációt számoltunk az egyes generikus és betegség-specifikus alskálák, valamint az egészségi állapot önbecslését mérő pontszám között. A
vesetranszplantált
betegcsoportnál
feltételezésünket
alátámasztva azt tapasztaltuk, hogy az egészségi állapot szubjektív megélését jellemző pontszám pozitívan korrelált a kérdőív betegségspecifikus részének szinte összes és a generikus részének összes alskáláján kapott összpontszámokkal. A generikus domének közül a legerősebb korrelációt az „általános egészség” alskála esetében találtunk, míg az összefüggés az „érzelmi szerep” alskála esetében bizonyult a leggyengébbnek. A dializált betegcsoporton kapott adatokat elemezve az általános alskálák és az egészségi állapot szubjektív megélését jellemző
pontszámmal
való
korreláció
tekintetében
a
vesetranszplantált betegeknél látottakhoz minőségileg hasonló eredményt kaptunk. A
depressziós
tüneteket
mérő
CES-D
skála
összpontszámaival való korreláció tekintetében a két vizsgált populációban szintén igen hasonló eredményre jutottunk. Amint azt vártuk, a KDQOL kérdőív mentális egészségi állapotot mérő, illetve
9
a betegség szubjektív megélését tükröző alskálái mutattak szorosabb kapcsolatot a CES-D összpontszámokkal. A
kérdőív
konstrukt
validitásának
megvizsgáltuk, hogy a KDQOL-SF
TM
ellenőrzésekor
magyar változata alkalmas-e
különböző klinikai állapotú (és várhatóan különböző életminőségű) betegcsoportok életminősége közötti különbségek kimutatására. A betegeket életkor, albumin szint,
kezelési modalitás és a
transzplantált betegeknél vesefunkció alapján csoportokba osztottuk és
az
így
kialakított
alcsoportok
életminőség
pontszámait
hasonlítottuk össze. Az életkor tekintetben mindkét betegcsoport esetében azt találtuk, hogy az idősebb betegek a fizikai egészség, illetve
fizikai
funkciót
mérő
alskálák
mentén
alacsonyabb
pontszámot értek el (vagyis rosszabb életminőségről számoltak be), mint fiatalabb betegtársaik, míg a mentális egészséget felmérő, illetve a betegség-specifikus alskáláknál ez az összefüggés kevésbé szoros vagy inkább fordított, azaz a fiatalabb betegek életminősége ezen domének mentén rosszabb volt az idősebbekénél. A betegek tápláltsági állapotát, általános klinikai állapotát tükröző szérum albumin szint vizsgálatánál mindkét betegcsoportnál azt találtuk, hogy a fizikai állapotot leginkább tükröző négy általános dimenzió mentén a legmagasabb tercilisbe tartozó betegek szignifikánsan jobb életminőségről számoltak be, mint a legalacsonyabb albumin szintű betegek. A vesebetegség specifikus dimenzióknál a csoportok pontszámai közötti különbség kisebbnek bizonyult, mint az általános alskálák mentén. A dializált és vesetranszplantált populáció 10
pontszámainak összevetése során azt kaptuk, hogy a vizsgált vesetranszplantált betegcsoport életminősége a dializált csoporténál lényegesen jobb volt, illetve hogy az egészséggel kapcsolatos életminőségben a két betegpopuláció között mért különbség az alskálák legnagyobb részénél kimutatható. A vesetranszplantált populációban a vesefunkció szerint kialakított csoportokat összehasonlítva azt találtuk, hogy az egyes csoportokban kapott életminőség átlagpontszámok az általános- és a vesebetegség specifikus alskálák többsége mentén szignifikánsan különböztek,
vagyis
a
jobb
vesefunkció
többnyire
jobb
életminőséggel párosult. Krónikus
vesebetegek
életminőségével
kapcsolatot
mutató
kapcsolatot
mutató
tényezők vizsgálatának eredményei A
vesebetegek
életminőségével
tényezőkre irányuló első tanulmányban elemeztük az életkor, nem, társbetegségek, illetve az albuminszint és az életminőség közötti kapcsolatot. A betegek kora a vizsgált általános életminőség skálák mindegyikével korrelációt mutatott. Mind a négy vizsgált általános dimenzió esetében a korrelációs koefficiens negatív volt, vagyis – várakozásainknak megfelelően - az idősebb betegek rosszabb életminőségről számoltak be, mint fiatalabb betegtársaik. A betegek neme és az életminőség kapcsolatát vizsgálva azt tapasztaltuk, hogy az összes vizsgált általános dimenzió mentén a férfiak jobb 11
életminőségről számoltak be,
mint
a
nők.
Várakozásainkat
alátámasztva azt találtuk, hogy a magasabb albumin szintű betegek jobb életminőségről számoltak be, mint a kevésbe jól táplált, rosszabb általános állapotra utaló, alacsonyabb albumin szintű betegek. A különbség az életminőség fizikai területeire jobban fókuszáló alskálák mentén volt kifejezett. A társbetegségek száma és az életminőség kapcsolatát varianciaanalízissel (ANOVA) vizsgálva arra az eredményre jutottunk, hogy a vizsgált általános és vesebetegség specifikus életminőség dimenziók mindegyike erős, statisztikailag szignifikáns kapcsolatban van a társbetegségek számával. A több társbetegségben szenvedő betegek minden vizsgált életminőség domén esetében rosszabb életminőségről számoltak be, mint a kísérőbetegség nélküli, vagy kevesebb kísérőbetegségről beszámoló betegtársaik. Ez alátámasztotta várakozásainkat, mely szerint a kísérőbetegségek fontos meghatározói a dializált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének. A
második,
betegségteher
egészségi
valamint
egyes
állapot
önbecslése
szocio-demográfiai
illetve és
a
klinikai
paraméter összefüggéseit vizsgáló tanulmányunk eredményei alapján arra a megállapításra jutottunk, hogy a betegek komorbiditása mind az egészségi állapot önbecslésének, mind pedig a betegségteher indexnek szignifikáns prediktora. Ez azt támasztja alá, hogy a komorbiditás
igen
fontos
meghatározó
vesebetegek életminőségének alakulásában.
12
tényező
a
krónikus
ÚJ EREDMÉNYEK ÉS KÖVETKEZTETÉSEK Értekezésemben először a Kidney Disease Quality of Life (KDQOLSFTM)
magyar
változatának
pszichometriai
validálásának
eredményeit mutatom be. Ezt követően a validált kérdőív felhasználásával,
a
krónikus
vesebetegek
életminőségével
kapcsolatot mutató legfontosabb tényezőkre irányuló, két vizsgálat eredményeit foglalom össze. Kutatómunkám eredményei alapján az alábbi megállapításokra és következtetésekre jutottam: 1. A kérdőív pszichometriai tulajdonságai első ízben kerültek meghatározásra
vesetranszplantáción
átesett
betegek
eredménye
alapján
körében. 2. A
pszichometriai
validálás
megállapítottuk, hogy a KDQOL-SF
36
magyar változata
megbízható és valid eszköz művesekezelésben részesülő krónikus vesebetegek életminőségének mérésére. 3. Adataink továbbá igazolták, hogy a Kidney Disease Quality of Life moduláris életminőség kérdőív (KDQOL-SF36) magyar
változata
vesetranszplantáción
megbízható
és
átesett
betegek
validálás
során
valid
eszköz
életminőségének
mérésére is. 4. A
pszichometriai
néhány
alskála
megbízhatósága közepesnek bizonyult, így a kérdőív további
13
alkalmazásánál, az eredmények értelmezésekor ezen alskálák esetében óvatosság javasolt. 5. Krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezőkre irányuló vizsgálataink eredményei igazolták, hogy dialízis kezelésben részesülő betegeknél az idősebb betegek életminősége - elsősorban a fizikai dimenziók mentén- rosszabb a fiatalabb betegek életminőségénél. 6. Adataink alapján megerősítettük azt a feltételezésünket, hogy dialízis kezelésben részesülő betegeknél az általános klinikai állapotot és a betegek tápláltsági állapotát jellemző szérum albumin szint és komorbiditásuk mértéke korrelál az életminőség fizikai dimenzióival. 7. Vizsgálataink
kimutatták,
hogy
dializált
vesebetegek
körében a betegek saját egészségi állapotukról alkotott képe szoros összefüggésben van a betegek komorbiditásával. 8. A betegségteher és bizonyos szocio-demográfiai illetve klinikai paraméterek közti kapcsolatot vizsgáló kutatásunk során arra a következtetésre jutottunk, hogy dializált betegek körében a betegségteher mértéke a nők körében kifejezettebb és szoros összefüggésben van a betegek komorbiditásával. Az
itt
bemutatott
munkacsoportunk tényezőkkel való
vizsgálatok
krónikus
szerves
vesebetegek
kapcsolatát, életminőségét
részét
képezik
pszichoszociális és
alvászavarait
tanulmányozó kutatásainak. A KDQOL kérdőív magyar változatának 14
kialakításával és pszichometriai validálásával a kutatók és klinikusok számára hozzáférhetővé vált egy olyan életminőség mérő eszköz, amely egyaránt használható dializált és vesetranszplantáción átesett betegek életminőségének meghatározására. A kérdőív ezen túl alkalmazható terápiás beavatkozások hatékonyságának értékelésében és egyéb gazdaságossági elemzésekben is. A dializált betegek életminőségével kapcsolatos tényezők vizsgálatának eredményei fontos
támpontot
életminőségének
nyújthatnak
háttértényezőinek
a
megértéséhez
vizsgálatok kiinduló pontjául szolgálhatnak.
15
krónikus
vesebetegek és
további
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönettel tartozom témavezetőmnek, Dr Mucsi Istvánnak, hogy kutatásaim során folyamatosan és kitartóan támogatott és segített terveim megvalósításában. Köszönöm Dr Novák Mártának és Dr Molnár Miklósnak illetve a Pszichonefrológia Munkacsoport minden tagjának, hogy bármikor fordultam hozzájuk segítségért, mindig segítségemre voltak. Köszönetemet
szeretném
kifejezni
Kopp
Mária
Professzor
Asszonynak, hogy lehetővé tette vizsgálatainknak az Intézet keretei között történő elvégzését. Köszönet illeti munkahelyi vezetőmet, Dr Filakovszky Jánost, aki a kezdetektől fogva nyomon kísérte és nagy mértékben támogatta munkámat. Ehelyütt szeretném megköszönni a kutatásaimban résztvevő betegek és egészségügyi dolgozók közreműködését. Hálával tartozom családom minden tagjának, akik végig stabil érzelmi hátteret nyújtottak kutatómunkámhoz.
16
A TÉMÁVAL KAPCSOLATOS SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE Témával kapcsolatos eredeti közlemények: Barótfi Sz, Novák M, Mucsi I: Egészséggel kapcsolatos életminőség és krónikus veseelégtelenség Hypertonia és Nephrologia, 2004; 8(1): 20-29 Sz Barótfi, M Zs Molnar, Cs. Almási, A Kovacs, A Remport, L Szeifert, A Szentkiralyi, E Vamos, R Zoller, S Eremenco, M Novak and I Mucsi:Validation of the Kidney Disease Quality of Life-SF questionnaire in kidney transplant patients. Elfogadva. Journal of Psychosomatic Research I Mucsi, M Zs Molnar, J Rethelyi, E Vamos, G Csepanyi, Gy Tompa, Sz Barotfi, A Marton and M Novak: Sleep disorders and illness intrusiveness in patients on chronic dialysis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(7): 1815-1822 I Mucsi, M Zs Molnar, Cs Ambrus, L Szeifert, A. Zs Kovacs, R Zoller, Sz Barotfi, A Remport, M Novak: Restless legs syndrome, insomnia and quality of life in patients on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 571-577 Absztraktok: Sz Barotfi, M Novak, M Zs Molnar, AZs. Kovacs, EP. Vamos, R Zoller, A Remport, A Marton, I Mucsi: Sleep disorders and quality of life after kidney transplantation. Quality of Life Research 2003; 12(7): 831
17
Sz. Barotfi, I. Mucsi, J Rethelyi, CM Shapiro, M Novak, MS Kopp: Increased health care utilization amongst insomniacs. 17th Congress of the European Sleep Research Society, 2004 Oct 5-9, Prague Barótfi Szabolcs: Életminőség és tápláltsági vizsgálatok dializált betegek körében. Semmelweis Egyetem 4. Számú Interdiszciplináris Doktori Iskolájának hatodik önálló tudományos ülése. 2002. november 28, Budapest Barótfi Sz, Bana Á, Novák M, Ambrus Cs, Mucsi I: A FMC magyarországi hálózatában dializált életminősége– a DIALQOL vizsgálat adatai. Hypertonia és Nephrologia, 2003 (in press) Barótfi Szabolcs, Bana Ágnes, Novák Márta, Ambrus Csaba, Mucsi István: Az FMC magyarországi hálózatában dializált betegek életminősége – A DIALQOL vizsgálat adatai Semmelweis Egyetem 4. Számú Interdiszciplináris Doktori Iskolájának hetedik önálló tudományos ülése. 2003. november 29, Budapest Barótfi Sz, Bana Á, Novák M, Ambrus Cs, Mucsi I: A FMC magyarországi hálózatában dializált betegek életminősége– a DIALQOL vizsgálat adatai. PhD Tudományos Napok 2004 Semmelweis Egyetem 2004. április 8-9, Budapest AZ. Kovacs, Sz Barotfi, MZ. Molnar, L Szeifert, A Szentkiralyi, E Vamos, R Zoller, M Novak, S Eremenco, A Remport, I Mucsi: Kidney disease quality of life-short form (KDQOL-SF) questionnaire: validation in kidney transplant patients. Congress of International Society for Quality of Life Research. 2005. október 1922., San Francisco, USA. Vámos EP., Barótfi Sz., Kovács Á., Szeifert L., Szentkirályi A., Zoller R., Mucsi I., Novák M., Molnár MZs.: A KDQOL-SF™ kérdoív validálása vesetranszplantált betegek körében. Hypertonia és Nephrologia 2005; (9) S4: 95 (absztrakt).
18
