5/11/14
Richardina Niewold hart-‐ en vaatverpleegkundige/ coördinator PHR Refaja Anita Bakker verpleegkundig specialist/ coördinator PHR SZE ZLM
Doel interac,eve workshop: Aan de hand van een praktijk voorbeeld willen we u
inzicht geven in de mogelijkheden van hartrevalidatie na een hartklep operatie. Ook willen we het belang van de richtlijn hartrevalidatie onderstrepen.
DRES 2014
2
1
5/11/14
De kaartjes = ja = nee
DRES 2014
3
Wat is hartrevalida,e?
DRES 2014
4
2
5/11/14
De Amerikaanse Public Health Services WHO Hartrevalidatie bestaat uit samenhangende lange-‐termijn-‐programma’s, omvattende medische evaluatie, voorgeschreven oefeningen, beïnvloeding van cardiale risicofactoren, geven psychische counseling, voorlichting en advies;deze programma’s zijn ontworpen om de fysiologische en psychische gevolgen van de cardiale aandoeningen te beperken, het risico van plotselinge dood of nieuwe infarcten te verminderen, cardiale symptomen onder controle te houden, atherosclerotische processen te verminderen of tenminste te stabiliseren en ten slotte het psychosociale welbevinden en de deelname aan het arbeidsproces te bevorderen; de voorzieningen beginnen tijdens de opname in het ziekenhuis, ze worden gevolgd door een programma tijdens de poliklinische fase in de daaropvolgnde 3 tot 6 maanden, daarna volgt een stadium van levenslang onderhoud waarin fysieke training en vermindering van risicofactoren worden bewerkstelligd in een situatie zonder of met minimale supervisie. DRES 2014
5
Iets eenvoudiger ………… De zorg die, op het vervolg van een acute behandeling, aangeboden wordt aan patiënten die een cardiaal incident hebben doorgemaakt.
DRES 2014
6
3
5/11/14
De casus
• Man; 42 jaar • 4 jaar geleden is er tijdens een keuring een ruis ontdekt. Patiënt bleek
een aangeboren mitraalklepafwijking te hebben. Is in eerste instantie behandeld met medicatie echter laatste tijd toename van klachten. Het hartteam besloot mitraalklep te vervangen door een mechanische klep. De operatie is ongecompliceerd verlopen. Patiënt is tevreden en opgelucht dat operatie goed verlopen is. Sinusritme bij ontslag De patiënt mag na totaal 6 dagen opname naar huis. • Medicatie sintrom volgens voorschrift en 1 gram paracetamol zonodig. • Vertegenwoordiger bij groot internationaal bedrijf; alleenstaand • lengte 1.78; gewicht 80 kilo; nooit gerookt. Geen hypertensie, diabetes
of hypercholesterolaemie
• Hobby’s: het bewerken van foto’s op de computer en hardlopen
.
DRES 2014
7
Vraag 1 Is het nut van hartrevalidatie bij onze patiënt bewezen? Ja of Nee?
DRES 2014
8
4
5/11/14
Literatuur In pricipe hebben alle hartpatiënten profijt van hartrevalidatie (Joliffe 2000) Naar de effecten van hartrevalidatie is veel onderzoek verricht bij patiënten met coronairlijden (o.a. Nieuwland 2000, Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie 2010)
DRES 2014
9
Absolute indica,es: Patiënt met ACS waaronder acuut myocardinfarct en
instabiele angina pectoris. Stabiele angina pectoris Patiënt die PCI hebben ondergaan. Patiënt die CABG heeft gehad.
Bron: Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2012
DRES 2014
10
5
5/11/14
Rela,eve indica,es: • Patiënt met hartfalen. • Aangeboren hartafwijking • Harttransplantatie • Hartklepoperatie • ICD • (behandelde) Ritmestoornissen. • Atypische thoracale klachten (hartangst). • Patiënten die een reanimatie door hebben gemaakt. • Overige cardiothoracale chirurgische ingrepen. Bron: Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2012
DRES 2014
11
Antwoord vraag 1 Antwoord ROOD: Hartevalidatie bij de patiënt van onze casus is niet bewezen. Echter…………………………… valt onder de relatieve indicatie De cardioloog verwijst wel door voor screening en een intake gesprek om zo vast te stellen of er een indicatie voor interventies is. DRES 2014
12
6
5/11/14
Ondanks het feit dat: De mitraalklep vervanging geen absolute indicatie is. Hij geen coronairlijden heeft. De patiënt voorspoedig is hersteld. Geen risicofactoren heeft. Hij regelmatig sport. Hij geen angstige indruk maakt.
DRES 2014
13
De intake • Fysiek herstelt de patiënt nog steeds goed. • RR 120/60; HF 76 regulair; wond gb • Weinig pijnklachten van de operatie is al aan het
afouwen met de paracetamol. • Geen klachten van kortademigheid heeft af en toe het gevoel dat zijn hartslag wat op de hobbel is maar dit duurt hooguit 5 minuten en is sinds ontslag 4 x voorgekomen. • Patiënt is samen met zijn zus gekomen, zij heeft hem met de auto gebracht. De zus is niet bij het gesprek omdat ze zelf ook een afspraak had in Emmen. (patiënt woont in Aalden) DRES 2014
14
7
5/11/14
Fysieke doelen Leren kennen van fysieke grenzen. Leren omgaan met fysieke beperkingen. Optimaliseren van het inspanningsvermogen Overwinnen van angst door fysieke inspanning Ontwikkelen en onderhouden van een actieve
levensstijl
Bron: Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011
DRES 2014
15
Onze casus • De patiënt ondervindt in eerste instantie tijdelijke
ongemakken van de operatie, uiteindelijk is de verwachting natuurlijk een verbetering van de situatie van voor de operatie. • Onze patiënt heeft als hobby hardlopen omdat hij dit overal en altijd kan doen. • Door zijn werkzaamheden werkt hij onregelmatig en is hij vaak niet thuis. Bij navraag blijkt dat hij 2 keer per week een half uurtje hardloopt • Uitslag fietstest: 190 W gefietst ; max. belasting 210 W DRES 2014
16
8
5/11/14
Norm gezond bewegen/ fitnorm Tenminste 5 dagen per week 30 minuten matig
intensieve lichaamsbeweging.
3 keer per week 20 minuten intensieve
lichaamsbeweging (sporten)
Bron: Nederlands instituut voor sport en bewegen
DRES 2014
17
Conclusie fysieke doelen Optimaliseren van het inspanningsvermogen. Leren kennen van eigen fysieke grenzen. Ontwikkelen en onderhouden van een actieve
levensstijl
DRES 2014
18
9
5/11/14
Psychische doelen Het herwinnen van emotioneel evenwicht. Het op een functionele manier leren omgaan met de
hartziekte. Overwinnen angst voor inspanning.
Professionals constateren in de praktijk vaak milde psychische symptomen (emotionele stoornissen) Bron: Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011
DRES 2014
19
Score lijsten KvL-‐H : Kwaliteit van leven bij hartpatiënten. PHQ-‐ 9 : Patiënt Health Questionnaire GAD-‐ 7 MPSS
: Generalized Anxiety Disorder 7 : Multidimensional Perceived Social Support Scale
Bron: Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2012
DRES 2014
20
10
5/11/14
Onze casus De hartkloppingen maken hem onzeker. Hij vraagt zich af wat hij mag doen aan lichamelijke
inspanning. Slaapt slechter Angst om alleen te zijn: is tijdelijk weer bij zijn ouders gaan wonen (bovendien wordt hij nu goed verzorgd door zijn moeder)
DRES 2014
21
Literatuur depressie/angst • Patiënten kunnen na een (hart)operatie tijdelijk angstig en somber zijn • De meeste zijn in emotioneel opzicht echter binnen 6 maanden hersteld. • In een onderzoek naar het vóórkomen van aanpassingsstoornissen in relatie tot hartchirurgie, bij patiënten ouder dan 55 jaar, bleek dat ruim 30 van hen 6 maanden na de operatie nog tekenen van emotionele functionele belemmering ondervinden Oxman TE, Barrett JE, Freeman DH, Manheimer E. Frequencyand correlates of adjustment disorder related to cardiac surgery in olderpatients. Psychosomatics 1994;35:557-‐68. Pick B, Molloy A, Hinds C, Pearce S, Salmon P.Post-‐operative fatigue following coronary artery bypass surgery: relationshipto emotional state and to the catecholamine response to surgery. J PsychosomRes 1994;38:599-‐607 Doerfler LA, Pbert L, DeCosimo D. Symptoms ofposttraumatic stress disorder following myocardial infarction and coronaryartery bypass surgery. Gen Hosp Psychiatry 1994;16:193-‐9
DRES 2014
22
11
5/11/14
Literatuur depressie/angst Een job zorgt er niet voor dat singles zich minder eenzaam voelen: hun kans op depressie blijft veel groter dan wie samenwoont, of dat nu met een partner, vrienden of een gezin is. Het was al bekend dat ouderen en alleenstaande ouders die alleen wonen vaker kans hebben op psychische problemen. Er word benadrukt dat in veel onderzoeken het risico op depressies wordt onderschat. Er bestaan zelfs geen schattingen van mensen die rondlopen met een depressie maar zich nooit laten behandelen of opnemen. Dit doet vermoeden dat het probleem vaak nog groter is dan gedacht.
BRON:http://www.goedgevoel.be/gg/nl/630/Depressie/article/detail/1413283/2012/03/23/Depressie-‐loert-‐voor-‐werkende-‐singles.dhtml
DRES 2014
23
Conclusie psychische doelen Het herwinnen van emotioneel evenwicht. Het op een functionele manier leren omgaan met de
hartziekte. Overwinnen angst voor inspanning.
DRES 2014
24
12
5/11/14
Vraag 2 Wat is ,volgens de richtlijn, het meest geschikte moment om de vragenlijsten (psych/sociaal) af te nemen? Rood : tijdens opname maar voor ontslag Groen : na ontslag
DRES 2014
25
Antwoord vraag 2 Volledige indicatiestelling wordt tijdens opname afgeraden omdat het bepalen van de psychische of sociale conditie van de patiënt pas goed mogelijk is als deze circa 2 weken thuis is geweest. Dus GROEN: minimaal twee weken na ontslag!!!
DRES 2014
26
13
5/11/14
Sociale doelen Herwinnen emotioneel evenwicht binnen relatie,
gezin en/of sociale omgeving en werk. Optimale hervatting van vrijetijdsbesteding. Herwinnen van emotioneel evenwicht door de mantelzorger en voorkomen van negatieve effecten op de gezondheid van de patiënt
Bron: Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011
DRES 2014
27
Onze casus Patient is alleenstaand. Heeft zijn werk nog niet weer hervat Moet voor zijn werk veel reizen per auto en vliegtuig. Moeder is , bij navraag, wel erg betuttelend
DRES 2014
28
14
5/11/14
Conclusie sociale doelen Herwinnen emotioneel evenwicht binnen relatie,
gezin en/of sociale omgeving en werk. Optimale hervatting van vrije tijds besteding. Het herwinnen van emotioneel evenwicht door de mantelzorger en voorkomen van negatieve effecten op de gezondheid van de patiënt
DRES 2014
29
Vraag 3 De patiënt mag tijdelijk geen auto besturen. Het rijverbod duurt 6 weken (gerekend vanaf de dag van de operatie) ja of nee?
DRES 2014
30
15
5/11/14
Wat zegt het CBR/de overheid? Van belang zijn het actuele klachtenpatroon -‐ al dan
niet bij gebruik van medicatie -‐ en de prognose. Met andere woorden de patiënt moet lichamelijk en geestelijk in staat zijn auto te rijden. Er wordt gebruik gemaakt van de NYHA classificatie; klasse I mag rijden. Doorgaans is dat vanaf 4-‐6 weken na de operatie. BRON: CBR
DRES 2014
31
Antwoord vraag 3 Het antwoord is dus ROOD Nee, de patiënt heeft geen rijverbod van 6 weken maar mag rijden vanaf het moment dat hij geestelijk en lichamelijk in staat is om te rijden, (indien hij wel klachten heeft is een specialistisch rapport vereist)
DRES 2014
32
16
5/11/14
Hoe zit het met vliegen? Mits de patiënt geen klachten heeft mag hij 4-‐6
weken na de operatie weer korte en middenlange vluchten maken. Het is belangrijk om met de trombose dienst het een en ander af te stemmen over de controle op het gebruik van de antistollingsmiddelen (evt. zelf controle) Bron: Nederlandse Hartstichting
DRES 2014
33
Note Het is wel aan te bevelen om een eventuele
revalidatie periode af te ronden voordat de patiënt op vakantie gaat! Bij werkzaamheden, die een zware fysieke inspanning vereisen, is het verstandig om een eventuele fit module eerst af te ronden!
DRES 2014
34
17
5/11/14
Wat levert de screening op? INFO-‐module FIT-‐module PEP-‐ module
DRES 2014
35
vervolg…………(infomodule) Patiënt heeft aangegeven de informatie module
wisselend interessant te vinden. (hij gaf aan dat de lezing door de cardioloog grotendeels inging op het dichtslibben van de vaten en dat er relatief weinig verteld werd over hartklepaandoeningen, van de diëtiste had hij goede adviezen gekregen, hoopt nog iets af te vallen, de lezing van het MW heeft hij niet gevolgd)
DRES 2014
36
18
5/11/14
Vervolg fit-‐module Inspanningsvermogen is verbeterd, meer vertrouwen
in eigen lijf Voelt zich fitter, heeft plezier aan bewegen is gemotiveerd om verder te gaan. De contacten met lotgenoten hebben hem laten inzien dat meer patiënten worstelen met onzekerheid en angst.
DRES 2014
37
Vervolg ……(PEP) De patiënt heeft 4 keer een gesprek met het MMW
gehad. Het bleek dat er met name sprake was van irrieële angst. Door de aangeboden ontspannings technieken (en het sporten) voelde de patiënt zich psychisch al weer snel in ballans. Hij heeft zelf aangegeven geen behoefte te hebben aan verdere begeleiding door het MMW.
DRES 2014
38
19
5/11/14
De prak,jk
DRES 2014
39
Onze ervaringen Van alle patiënten die een hartklepoperatie hebben
ondergaan in 2013 (in Refaja/SZE) is 95,5 % aangemeld voor een intake PHR. Van deze patiënten heeft 89% een revalidatie programma doorlopen! Alle patiënten hebben een fitmodule gevolgd.
DRES 2014
40
20
5/11/14
Conclusie: De richtlijn adviseert een intake voor hartrevalidatie
te overwegen bij patiënten met een hartklep operatie.
In onze praktijk blijkt dat veel patiënten dankbaar
gebruik van maken en in ieder geval de fit module volgen
DRES 2014
41
Vragen?
DRES 2014
42
21
