10-11-2015
NAH symposium workshop balans
Doel • Bewustwording van complexiteit van balansproblemen bij jongeren met NAH en de gevolgen middels ervaren en casuïstiek
Ilse Oosterom & Myrthe Schwartz 13 oktober 2015
Plaats van balans binnen de ICF
Programma • Wat is balans?
Functies
– Motorische/sensorische/cognitieve aspecten
Balans
• Casuïstiek • Ervaringsparcours • Casuïstiek
Proactieve balans
Reactieve balans
Balans Individu
sensoriek
cognitie
Lopen Staan Fietsen Haren kammen
Participatie
Sporten Werken Verkeersdeelname
Meetinstrument: CTSIB
Statische balans
Taak
motoriek
Activiteiten
omgeving ondergrond
Prikkels
•
Klinische test voor sensorische interactie in relatie tot balans
•
Tijdsduur per items is 30 seconden
•
Observeren van de balansveranderingen (sway/zwaai)
•
Vergelijken van de balansveranderingen in item 1 ten opzichte van de andere drie items
Cognitieve belasting
1
10-11-2015
Meetinstrument: CTSIB • Welke informatie geeft deze test ons? • Kan een persoon zijn balans handhaven onder veranderde sensorische omstandigheden?
Balansproblemen bij NAH •
Verlate spieractivatie bij verstoringen vanuit extern
•
Coördinatie problemen bij de distale-proximale sequentie van spieractivatie bij verstoringen vanuit extern
•
Bij externe verstoringen duurt het bij kinderen met NAH langer voordat zij hun zwaartepunt weer centraal binnen hun steunvlak hebben
• Welk zintuig is voor de persoon het primaire zintuig als het gaat om handhaven van de balans?
Motorische aspecten: Onderzoek •
Onderzoek naar de primaire neuromusculaire en secundaire biomechanische factoren in relatie tot instabiliteit (oa. SLO)
•
Onderzoek van motorische strategieën met betrekking tot balans als:
•
•
Stap- en reikstrategieën
•
Timing en snelheid van reageren
•
Sequentie: de volgorde van aanspannen van de musculatuur en zo de coördinatie van de gewrichten
•
Mogelijkheid van het lichaam om zich aan te passen aan veranderende vraag
Onderzoek uitvoeren voor zowel de statische balans, als de proactieve en reactieve balans
Cognitieve aspecten: onderzoek • Balans is een automatisme maar vraagt wel aandacht van het kind. De mate van aandacht hangt af van de moeilijkheid van de taak • Beperkingen in balans verhogen de aanspraak op aandachtgerelateerde functies in relatie tot posturale controle • Onvermogen om aanspraak te doen op aandachtgerelateerde functies, met name bij dubbeltaken is een oorzaak van instabiliteit bij kinderen met NAH.
Sensorische aspecten: onderzoek •
Onderzoek naar de individuele sensorische systemen: • Visus • Somatosensorische prikkelverwerking en propriocepsis • Vestibulaire systeem
•
Onderzoek naar de mogelijkheid om sensorische prikkels te selecteren en structureren om de balans te handhaven: • Wanneer verlies ik mijn balans? • Hoe goed kan een kind/ jongere zijn balans handhaven wanneer bepaalde sensorische input wegvalt?
•
Hoe goed is de perceptie van een kind in relatie tot balans taken?
Cognitieve aspecten: onderzoek • Test de balans onder single task en multi-task omstandigheden • Testen onder cognitieve belasting bijvoorbeeld: – CTSIB (steady state) – Time up en go (proactive) – Verstoringen tijdens 10m-loop-test (reactive balance)
2
10-11-2015
Evidence voor balanstraining • Krachttraining: Verbetering van sommige aspecten van het looppatroon bij kinderen met NAH (paslengte en mate van knieflexie in de standfase)
Evidence balanstraining bij NAH • Balanstraining: Geeft verbetering van posturale controle en veranderingen in de witte stof van onder andere het cerebellum bij kinderen met NAH Drijkoningen et al, 2015
Evidence sensorische training • Welke strategieën zijn effectief: – Oefenen in functionele context onder veranderde sensorische omstandigheden – Stimuleren van de individuele zintuigen – Trainen van het perceptuele bewustzijn van sensorische prikkels
Evidence voor balanstraining • Trainen van balans bij externe verstoringen: – Verkort de tijd die kinderen met NAH nodig hebben om te herstellen en verkleint de uitslag van de balansverstoring – Verbetering in de activatiesnelheid en de volgorde van het activatie in de beenspieren
Individu
Taak en activiteit
Evidence
Statische balans • Alignement
Zit en stand Oefenen van rompcontrole
Schenkman et al 1998
Statische balans • Asymmetrische alignement
Taak gerichte oefentherapie Biofeedback
De Haart et al 2004 Shumway-Cook et al 1989
Reactieve balans • parametrisatie
Krachttraining
Hess en woollacot 2004
Reactieve balans • Timing • parametrisatie • sequentie
Stand met verstoringen Variatie in snelheid en uitslag
Woollacott et al 2005
• Proactieve balans • Alignement en parametrisatie
Coördinatietraining middels Games op balans bord
Drijkoningen et al 2015
Evidence sensorische training • Het manipuleren van sensorische omstandigheden generaliseert naar niet geoefende motorische taken • Motorische taken die geoefend zijn in een prikkelarme omgeving generaliseren niet vanzelf naar een moeilijkere sensorische context
3
10-11-2015
Evidence cognitieve training • Trainen van dubbeltaken verbetert de uitvoering dubbeltaken in houding en beweging: – Cognitieve dubbeltaak – Motorische dubbeltaak – Instrueren van de gerichte aandacht binnen een dubbeltaak
Trainingsprincipes • • • • •
Oefenen: balans is als elke motorische activiteit, het verbeterd middels oefenen Intensiteit: het is van belang om op de grens van het kunnen te trainen om verbetering te genereren >12 weken, 2x per week Opbouwen: oefenstof moet opgebouwd worden en de moeilijkheidsgraad continu aanpassen aan de nieuwe mogelijkheden Doelgericht (specifiek) trainen: – Motorische training – Sensorische training Dubbeltaken oefenen – Cognitieve training
Ervaring parcours
Vragen • Op welk systeem doet u het meeste beroep? • Wat gebeurt er als u een extra taak moet uitvoeren? • Wat is de invloed van angst op reacties?
NAH symposium workshop balans Casuïstiek
4
10-11-2015
Casus •
Beperkingen binnen de ICF Functies
Balans
Activiteiten Lopen oneffen ondergrond Staan met tweehandige activiteit Fietsen tweewieler
NAH
Wat is balans
Participatie
Buitenshuis verplaatsen/ Verkeersdeelname School praktijkvakken
Motorische aspecten • Hypertonie kuitmusculatuur • Beperkte activiteit dorsaalflectoren/teenextensoren/eversoren • Varuskanteling enkel, gecorrigeerd in EVO • Toename totale lichaamstonus door spanning/angst
Sensorische aspecten • Vertraagde prikkelverwerking • Verminderde sensibiliteit voeten
5
10-11-2015
Observatie • Wat is het gevolg van uitschakelen visus • Wat gebeurt er bij cognitieve belasting
Cognitieve aspecten • De hersengebieden die bijdragen aan balans lijken relatief goed te functioneren • Balans wordt slechter naarmate er meer aandacht voor is • Door (simpele) dubbeltaken te vragen wordt er een beroep gedaan om het automatisme om de balans te handhaven
Meetinstrument: CTSIB • Welke informatie geeft deze test ons? • Kan een persoon zijn balans handhaven onder veranderde sensorische omstandigheden? • Welk zintuig is voor de persoon het primaire zintuig als het gaat om handhaven van de balans?
Training • Oefenen op automatisme, cognitieve afleiding bieden/dubbeltaken vragen, cognitieve belasting op maat • Achteraf bewust laten worden • Foutloos leren • Verzwaren oefenstof waar mogelijk • Context gebonden • Heel veel herhalen, inslijpen
6
10-11-2015
Take home message balans bij NAH
?
• Blijf observeren • Blijf oefenstof aanpassen • Relatief goede motoriek kan samengaan met slechte balans • Alles is mogelijk
?
CTSIB • Plaats de voeten tegen elkaar en blijf 30 sec staan • Sluit de ogen en blijf 30 seconden staan • Herhaal dit op schuim • Tijd opnemen
?
?
? ?
Time up en go • • • • •
Ga zitten in de stoel Kom staan en loop naar de pylon en terug Ga weer zitten Voer de taak opnieuw uit terwijl u een cognitieve taak uitvoert (tester bedenkt bv een rekentaak) Neem de tijd op
Verstoringen tijdens 10m-loop-test
Ervaringsopdracht
• Loop heen en weer tussen de pylonnen • Een tester geeft een balansverstoring • Voer de taak opnieuw uit terwijl u een cognitieve taak uitvoert (tester bedenkt bv een rekentaak)
• Doe de schoenen aan • Zet de bril op • Klim op de stoel en blijf een minuut staan met de handen op de rug
7
