DODRŽOVÁNÍ KODEXU MARKETINGU NÁHRAD MATEŘSKÉHO MLÉKA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

DODRŽOVÁNÍ KODEXU MARKETINGU NÁHRAD MATEŘSKÉHO MLÉKA Diplomová práce

Vedoucí práce:

Vypracovala:

Mgr. Jitka Pokorná

Bc. Kamila Stýskalíková Obor: Nutriční specialista

Brno, srpen 2014

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci, na téma Dodržování kodexu marketingu náhrad mateřského mléka, vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jitky Pokorné a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a citována dle platných norem.

V Brně dne ____________

_______________________ Kamila Stýskalíková

2

PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Jitce Pokorné, vedoucí mé diplomové práce, za její ochotu, čas, motivaci a cenné připomínky během tvorby této práce. Ráda bych tímto poděkovala Andreji Polokové, která mi pomohla pochopit Kodex. Děkuji všem svým blízkým za jejich podporu, trpělivost a za to, že mi umožnili věnovat se studiu a vytvořit tuto práci. Můj dík patří také všem, kteří vyplnili dotazník nebo mi pomohli s jeho distribucí.

3

Jméno a příjmení autora:

Kamila Stýskalíková

Studijní obor:

Nutriční specialista, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita

Název diplomové práce:

Dodržování kodexu marketingu náhrad mateřského mléka

Vedoucí diplomové práce:

Mgr. Jitka Pokorná

Počet stran:

97

Počet příloh:

3

Rok obhajoby diplomové práce:

2014

ANOTACE Tato diplomová práce se věnuje Mezinárodnímu kodexu marketingu náhrad mateřského mléka. Teoretická část shrnuje jeho principy, rozsah, cíle, vysvětluje jeho význam, právní závaznost a uvádí i příklady jeho porušování. Dále práce pojednává o významu a podpoře kojení a rizicích použití umělé výživy. Praktická část vyhodnocuje průzkum provedený mezi 115 zdravotníky. Jeho cílem bylo zjistit, do jaké míry dotazovaní tento kodex dodržují a co jeho dodržování, respektive nedodržování ovlivňuje. Klíčová slova: kojení, umělá výživa, marketing, kodex, podpora kojení, náhrada mateřského mléka

ABSTRACT The thesis deals with The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. The theoretical part summarizes its principles, scope and aim, explains its importance and brings examples of breaking its rules. It also discusses the value of breastfeeding and its support and the risks of using infant formulae. The practical part assesses the survey carried out with 115 health workers. Its aim was to find the level and connections of keeping this code.

Key words: breastfeeding, infant formula, marketing, code, breast-milk substitutes

4

Obsah 1

Úvod....................................................................................................................................8

2

Kojení a výživa dětí ............................................................................................................9

3

4

5

2.1

Kojení v dobách minulých ...........................................................................................9

2.2

Současná doporučení ..................................................................................................10

Význam kojení ..................................................................................................................12 3.1

Význam kojení pro dítě ..............................................................................................12

3.2

Význam kojení pro matku ..........................................................................................12

Rizika nekojení a krmení dětí umělou výživou ................................................................14 4.1

Zánět středního ucha ..................................................................................................14

4.2

Astma .........................................................................................................................14

4.3

Diabetes mellitus 1. typu ............................................................................................15

4.4

Diabetes mellitus 2. typu ............................................................................................15

4.5

Atopická dermatitida ..................................................................................................15

4.6

Infekční onemocnění ..................................................................................................15

4.7

Další rizika .................................................................................................................16

Ochrana, prosazování a podpora kojení ............................................................................17 5.1

Praktická podpora ze strany zdravotníků ...................................................................17

5.2

Příprava matky na kojení ...........................................................................................18

5.3

Porodnice....................................................................................................................18

5.4

Ambulantní lékaři.......................................................................................................19

5.5

Konkrétní organizace a dokumenty ...........................................................................19

5.6

Návrat matky do zaměstnání ......................................................................................20

5.7

Ovlivnění postojů obyvatel ke kojení ........................................................................20

6

Kojení v ČR ......................................................................................................................21

7

Marketing ..........................................................................................................................23

8

Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka ..............................................25

9

8.1

Cesta ke Kodexu ........................................................................................................25

8.2

Cíle .............................................................................................................................26

8.3

Oblast regulace ...........................................................................................................26

8.4

Hlavní body Kodexu ..................................................................................................26

8.5

Pokračovací umělá výživa..........................................................................................28

Proč je důležité kodex dodržovat ......................................................................................30 9.1

IBFAN – International Baby Food Action Network ..................................................30 5

9.2

Význam Kodexu v rozvojových zemích ....................................................................31

9.3

Význam Kodexu v rozvinutých zemích .....................................................................31

10 Právní závaznost Kodexu..................................................................................................33 10.1

Záměr WHO ...............................................................................................................33

10.2

Zákon o reklamě .........................................................................................................33

10.3

Vyhláška o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití ....34

11 Současná situace ...............................................................................................................36 11.1

Propagace zaměřená na matky ...................................................................................37

11.2

Propagace cestou zdravotnického systému ................................................................38

11.3

Zavádějící text či obrázky, které porušují Kodex ......................................................39

11.4

Obaly ..........................................................................................................................40

11.5

Nevhodná propagace ..................................................................................................40

11.6

Lahve a savičky ..........................................................................................................41

PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................................42 1

Cíl práce ............................................................................................................................42

2

Hypotézy ...........................................................................................................................42

3

Metodika ...........................................................................................................................43 3.1

Sběr dat.......................................................................................................................43

3.2

Zpracování dat ............................................................................................................43

3.3

Popis souboru .............................................................................................................43

Výsledky ...........................................................................................................................47

4

4.1

Postoj ke kojení, umělé výživě a marketingu .............................................................47

4.2

Znalost Kodexu a názor na něj ...................................................................................52

4.3

Chování respondentů – dodržování Kodexu ..............................................................55

4.4

Vliv edukace...............................................................................................................66

4.5

Testování hypotéz ..........................................................................................................68

5

Diskuze .............................................................................................................................74

6

Závěr .................................................................................................................................79

Použité zdroje ...........................................................................................................................80 Seznam tabulek .........................................................................................................................85 Seznam obrázků ........................................................................................................................88 Příloha 1 ....................................................................................................................................90 Příloha 2 ....................................................................................................................................91 Příloha 3 ....................................................................................................................................95 6

Seznam zkratek AAP - Americká pediatrická akademie BFH – Baby friendly hospital, Nemocnice přátelská dětem IBFAN – International Baby Food Action Network OR – odds ratio, poměr šancí UNICEF – Dětský fond Organizace spojených národů WHA – World Health Assembly, Světové zdravotnické shromáždění WHO – World Health Organisation, Světová zdravotnická organizace

7

1 Úvod S marketingem náhrad mateřského mléka se setkáváme často – v televizi, na internetu, ve zdravotnických zařízeních, lékárnách obchodech nebo jinde. Jak často ale vidíme kojící se dítě? Přitom kojení je normální součást života. Matka se na něj připravuje už v těhotenství, aby byla schopna poskytnout svému nezralému a zranitelnému potomkovi bezpečnou výživu, hydrataci či ochranu před infekcemi a umožnila mu další život. Ještě nedávno na něm záviselo přežití celého lidstva, ale s vývojem sušených náhrad muselo samo začít bojovat o přežití v nerovném souboji s umělou výživou. Avšak i dnes, stejně jako před lety, představuje kojení přirozené instinktivní chování malých dětí a jejich matek a optimální způsob výživy v prvních měsících, jako součást smíšené stravy i v prvních letech života. Navzdory jeho obrovskému významu a vědecky dokázaným rizikům umělé výživy se kojení nepovažuje za normu, také díky marketingu náhrad mateřského mléka. V roce 1981 vydala Světová zdravotnická organizace doporučení vládám členských zemí nazvané Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka, jehož cílem je ochrana kojení jako cesta ke zlepšení zdraví nejmenších dětí, matek a vlastně celé populace. Některé země (vč. České republiky) však dosud plně nezapracovaly principy tohoto dokumentu do své legislativy a jejich občané nejsou tedy povinni je dodržovat a mnohdy ani obsah kodexu neznají. Cílem předkládané práce je osvětlit význam tohoto dokumentu a zjistit, do jaké míry je vybraným vzorkem zdravotníků dodržován, zda ho znají a na čem závisí dodržování jeho zásad. Zdravotníci totiž ovlivňují rozhodnutí těhotných žen o zahájení kojení a mají velký vliv na to, zda a jak dlouho v něm budou matky úspěšně pokračovat. Kojení je účinný a levný nástroj preventivní medicíny a posláním zdravotníků je péče o zdraví populace. Proto byla tato práce zaměřena hlavně na ně.

8

2 Kojení a výživa dětí 2.1 Kojení v dobách minulých Kojení se u savců vyvíjelo po milióny let a během historie celého lidstva bylo považováno za nenahraditelné. Není divu, na hojnosti mléka matek záviselo přežití mláďat a tedy i celého druhu. Svědčí o tom už pozůstatky pravěkých kultur – sošky žen s velkými prsy a širokými boky, tzv. venuše. Ve starověku byla pak mateřskému mléku přisuzována léčivá moc, děti se kojily přibližně do 2 let věku, mlezivo však bylo považováno za škodlivé. Už v této době se setkáváme s tím, že některé matky (zpravidla zámožné) své děti ze společenských a estetických důvodů nekojily, ale výživu svých potomků svěřovaly jiným ženám – kojným. Tohoto úkolu se však nemohla zhostit leckterá žena, neboť se věřilo, že se mlékem proudí k dítěti také vlastnosti a vlohy. Kojná musela být zdravá a dodržovat náležitou životosprávu. Neměla-li kojná dostatek mléka, bylo dětem podáváno i mléko kravské či kozí slazené medem, což však většinou nepřežily. Středověcí myslitelé i církev kojení doporučovali, mlezivo však ani ve středověku nebylo považováno za vhodné pro novorozence. Renesance s sebou nesla opět módu kojných a pevného poprsí těch, které si to mohly dovolit. Humanisté to odsuzovali, ale 17. století přivedlo kojné i do buržoazních a středních vrstev. J. J. Rousseau vyslovil svou dodnes platnou myšlenku, že mlezivo napomáhá odchodu smolky (první stolice). Stále platilo, že děti nekojené během prvního roku života neměly šanci přežít. Revoluce na konci 18. století znamenala ve Francii ústup kojných, matky kojící vlastní dítě byly dokonce podporovány státem. V 19. století propagovaly kojení vlastním příkladem evropské panovnice. V nalezincích se ale touto dobou začalo pracovat na vývoji umělé výživy. V roce 1856 se zrodilo první kondenzované mléko, v roce 1867 pak přišla z dílny Henriho Nestlé první sušená kojenecká výživa, tzv. „Farine Lactée“. Po první světové válce úplně zmizelo nájemné kojení a čím dál více se rozmáhalo krmení z lahve. Umělá výživa měla však své četné „mouchy“ a kojenecká úmrtnost byla stále vysoká (10-20 %). V 50. letech 20. století se k nám začala dovážet sušená kojenecká i kondenzovaná mléka ze Švýcarska, koncem dekády se také u nás začala vyrábět. Tehdy trvala v naší zemi placená mateřská dovolená pouze 4, později 6 měsíců. V roce 1952 odstartovalo ústavní porodnictví, což znamenalo také oddělení matky a dítěte, kojení v daném časovém intervalu, pozdní první přiložení dítěte k prsu, dokrm už v porodnici a problémy s kojením. Umělá výživa se začala považovat za plnohodnotnou náhradu kojení, po které děti navíc ještě lépe prospívaly. Byla 9

dětem běžně předepisována na recept a zdarma. Sušená kojenecká mléka byla později humanizována a dodnes jsou neustále vylepšována, snaží se složením co nejvíce přiblížit mléku mateřskému, jemuž se však nemohou vyrovnat (1,43,44,46). Z výše uvedeného vyplývá, že celá tisíciletí byly děti kojeny a ty, které kojeny nebyly, dlouho nepřežily. Až v posledních cca 100 letech přešla výživa nejmenších dětí k umělé výživě, jejíž plošné podávání označuje Paulová, lékařka Thomayerovy nemocnice, jako „největší experiment v dějinách lidstva“(36). Nyní se vracíme ke kojení a začínáme ho znovu objevovat. Postupně přichází nejrůznější aktivity na jeho podporu, dochází k renesanci kojení (36,44). Vývoj procenta kojených dětí v minulém století ukazuje Graf 1.

Graf 1 Průřez různých studií o počtu kojených dětí ve věku 3 měsíců (46)

2.2 Současná doporučení Kojení představuje pro člověka v prvních letech života přirozený a ničím nenahraditelný způsob chování, který mu zabezpečuje také optimální výživu. Dítěti by mělo být umožněno kojení bezprostředně po porodu a ani nadále by se neměla omezovat jeho délka ani frekvence. Ani během pobytu v porodnici by dítě nemělo dostat kromě mateřského mléka žádnou další výživu ani tekutiny, tedy pokud k tomu není vážný důvod. Dítě by mělo být výlučně kojeno od narození do konce 6. měsíce života, kdy samotné mateřské mléko stačí pokrývat výživové potřeby dítěte. V tomto věku by se měly postupně začít podávat vhodné příkrmy, přičemž kojení má pokračovat, nejméně do 2 let věku nebo i déle. Zdraví matky i dítěte spolu i po porodu úzce souvisí a je prokázáno, že kojení je pozitivně ovlivňuje v mnoha směrech, má mnoho významů. Většina matek může a měla by kojit, stejně tak většina dětí může a měla by být kojena. Existuje několik málo zdravotních důvodů, kdy dítě nemůže nebo nemělo by být kojeno – např. pokud matka musí užívat cytotoxickou léčbu. Některé matky také nejsou ochotné kojit. Tehdy je nejlepší volbou odstříkané mléko vlastní matky, případně jiné ženy či mléko z banky 10

mateřského mléka. Nedaří-li se zajistit výživu jinak, umělá kojenecká výživa by měla být podávaná metodou, která neohrožuje kojení, např. z kádinky (ne z lahve se savičkou). Zdravotníci by o umělé výživě měli informovat pouze matky (případně jiné rodinné příslušníky) těch dětí, které ji potřebují. Současně je třeba obeznámit je se zásadami bezpečné přípravy formule a riziky plynoucí z nepatřičné přípravy a použití. Není-li dítě kojeno, měla by mu být věnována zvýšena pozornost ze strany zdravotního i sociálního systému, jelikož tvoří rizikovou skupinu. Kojení je mimořádně důležité pro děti předčasně narozené, s nízkou porodní hmotností, nemocné, zvýšeně ohrožené infekcemi či dokonce ohrožené na životě. Většina těchto dětí může a měly by jim být umožněno se kojit bezprostředně po porodu (1,13,17,21,57). WHO doporučuje výlučné kojení po dobu 6 měsíců i dětem HIV-pozitivních matek, a to při současné antiretrovirové léčbě matky. Použití náhrad mateřského mléka je doporučeno, pouze pokud je přijatelné, uskutečnitelné, dosažitelné, udržitelné a bezpečné. Tento postup nevede v rozvojových zemích ke zvýšení postnatální transmise viru ani mortalitě ve věku 18 měsíců. Použití umělé výživy v rozvojových zemích však zvyšuje riziko úmrtní během prvních 7 měsíců života (1,51). Po dovršení 6. měsíce věku je možné do jídelníčku dítěte zařazovat také běžné mléčné výrobky. I pokud dítěte již není kojeno, pokračovací umělá výživa představuje pouze jednu z možností hrazení mléčných porcí – není tedy nezbytná, lze ji nahradit jinými mléčnými výrobky (52).

11

3 Význam kojení Kojení je dar. Neznamená jen získávání potravy, má obrovský význam pro fyzické i duševní zdraví matky i dítěte a nedá se plně nahradit (17,38).

3.1 Význam kojení pro dítě Dítě je ke kojení připraveno a vybaveno hned po narození. To mu poskytuje mnohé: mateřské mléko, tedy přirozenou, komplexní výživu s vhodným poměrem makro- i mikroživin, která má vhodnou teplotu. Je jedinečné, dobře vstřebatelné i stravitelné, šité na míru právě jemu, mění se podle jeho potřeb a respektuje zralost jeho tělesných funkcí, pomáhá adaptaci gastrointestinálního systému. Tato vzácná tekutina obsahuje též cenné imunitní složky potřebné pro ochranu před infekcemi a vývoj imunitního systému, hormony a růstové faktory. Kojení dále pomáhá dítěti k harmonickému vývoji, a to rychlostí a způsobem, kterých nemůže dosáhnout nikdo jiný než výlučně kojené dítě. Pro psychomotorický, sociální i intelektuální vývoj dítěte hraje důležitou roli, rozvíjí jeho smysly, mozek, vytváří pouto s matkou. Výlučné kojení umožňuje oddálit expozici potravinovým alergenům, napomáhá k udržení integrity střevní sliznice a pomáhá tak v prevenci potravinových alergií. Je popisován i význam kojení pro udržení zdraví ve smyslu ochrany před rozvojem jiných alergických onemocnění, obezity (kojené dítě si reguluje příjem potravy), diabetu mellitu, aterosklerózy, sideropenické anémie či syndromu náhlého úmrtí kojenců. Kojení přináší dítěti pocit bezpeční a další příjemné pocity vyplývající z naplnění potřeby kontaktu s matkou, což se projeví v oblasti biologické, psychické i sociální. Sání na prsu pomáhá dítěti uklidnit se, usnout, regulovat činnost srdce, dýchání či tělesnou teplotu. Také díky němu dochází ke správnému vývoji patra a dolní čelisti, dítě při něm zapojuje ty správné obličejové svaly a v neposlední řadě sání na prsu zmírňuje bolest (17,38,39,47).

3.2 Význam kojení pro matku Kojení má velký vliv i na psychiku matky dítěte a vytváření vazby k němu. Oxytocin vyplavovaný při kojení má za úkol stahováním dělohy zastavit krvácení po porodu, uchovávat tak zásoby železa v těle ženy po porodu, čímž předchází rozvoji anémie. Hormonální změny nastalé kontaktem matky s novorozencem a jeho sáním na prsu ovlivňují emoce ženy a pomáhají jí zapomenout na strasti porodu a přináší pocity štěstí a radosti. Kojení dále pomáhá chránit matku před vznikem osteoporózy, nádorového onemocnění prsu a vaječníků. Laktační amenorea zajišťuje ženě po určitou dobu antikoncepci. Kojení zpravidla nevyžaduje speciální

12

pomůcky a je možné, kdykoliv jsou matka a dítě spolu. Také pomáhá matce snížit množství nadbytečného podkožního tuku a nezatěžuje její peněženku (17,47)

13

4 Rizika nekojení a krmení dětí umělou výživou Ačkoliv mnohé studie poukazují na výhody kojení ve srovnání s umělou výživou jako standardem, bude na tomto místě pojednáno o této problematice z jiného úhlu. Kojení totiž představuje normu, standard, přirozené chování a optimální způsob výživy – v souladu s platnými doporučeními (57), ohledem na fyziologii (21) i historii (43,44). Použití umělé výživy pak znamená alternativu a rizikové chování, za které se platí vysoká cena (28). Většina obyvatel však vnímá kojení jako ideální možnost a umělou výživu jako standard, přijatelnou náhražku, její rizika si příliš nepřipouští (11,31,38). Také vědecké články mají jen zřídka ve svém názvu či abstraktu něco o tom, že nekojení a expozice umělé výživě představuje zdravotní riziko (42). Je však známo, že malé děti jsou velmi zranitelné. Přerušení kojení a zavedení nevhodné stravy zvyšuje riziko malnutrice, morbidity i mortality (42,57). Umělou kojeneckou výživu proto nelze považovat za potravinu, běžnou součást jídelníčku, ale mělo by se k ní přistupovat jako k léčivu s možnými nežádoucími účinky. To je určeno pouze dětem, které z vážných důvodů nemohou být kojeny, ne jiným (38). Tato kapitola shrnuje výsledky mnoha studií, které poukazují na souvislost mezi podáním umělé výživy a vyšší incidencí některých onemocnění. Výsledky některých studií dosahují statistické významnosti, jiné ne, žádná studie však nezjistila, že by podání umělé výživy snižovalo riziko rozvoje těchto onemocnění (28). V části 4.7 je pojednáno o dalších rizicích použití umělé výživy a předčasného odstavení.

4.1 Zánět středního ucha Tato hojně se objevující dětská nemoc postihuje nejčastěji děti kolem 6. roku věku. Studie poukazují na to, že dostane-li dítě v prvních 3 – 6 měsících umělou výživu, má dvojnásobnou šanci, že se u něj zánět středního ucha objeví: OR = 2,0 (95% CI: 1,40; 2,78) – ve srovnání se skupinou dětí v tomto věku výlučně kojených (28).

4.2 Astma Nejvýznamnějším rizikovým faktorem tohoto onemocnění s rostoucí prevalencí je pozitivní rodinná anamnéza. Nedostatečné kojení však podle některých studií zvyšuje riziko astmatu, dle jiných studií to není tak zřejmé – je proto třeba brát v úvahu jejich design, rodinnou anamnézu, kouření matky v těhotenství a další faktory. V 6 z 8 studií zkoumajících riziko astmatu při pozitivní rodinné anamnéze zvyšovala umělá výživa riziko astmatu, pouze v 1 však statisticky významně. Podobně u 5 ze 7 studií, jejichž respondenti měli negativní

14

rodinnou anamnézu, byla zjištěna souvislost mezi podáváním umělé výživy a zvýšeným rizikem vzniku astmatu, u 2 studií se statistickou významností (28).

4.3 Diabetes mellitus 1. typu Mateřské mléko působí protektivně proti vzniku tohoto autoimunitního onemocnění, a to díky obsahu imunitních látek a také oddálení expozice potravinovým antigenům. Ve 2 studiích byla prokázána statisticky významná souvislost mezi časným podáním umělé výživy a zvýšeným výskytem diabetu mellitu 1. typu. V jiné studii se statistická významnost neprokázala (28).

4.4 Diabetes mellitus 2. typu Polynenasycené mastné kyseliny obsažené v mateřském mléce pomáhají k udržení adekvátního množství inzulinových receptorů v mozku a regulovat tak metabolismus. Ve studii provedené na 720 respondentech zvyšovalo podání umělé výživy během prvních 2 měsíců riziko vzniku diabetu mellitu 2. typu: OR = 2,44 (95% CI 1,08; 5,56), a to statisticky významně (28).

4.5 Atopická dermatitida Na vzniku tohoto chronického zánětlivého onemocnění se do velké míry podílí jak faktory genetické, tak faktory prostředí. Ze studií zkoumající souvislost mezi kojením a atopickou dermatitidou nelze vyvodit jednoznačný závěr, ve výsledcích se rozcházejí. Problém byl zkoumán i z druhé strany, jako vliv podávání umělé výživy na výskyt tohoto onemocnění: 8 ze 13 studií provedených na osobách s pozitivní rodinnou anamnézou poukazuje na souvislost podávání umělé výživy s vyšším rizikem vzniku onemocnění, ve 2 studiích byl výskyt atopické dermatitidy u dětí krmených umělou výživou statisticky významně vyšší. 4 ze 6 studií, jejichž respondenti měli rodinnou anamnézu negativní, zjistily souvislost mezi podáváním umělé výživy a zvýšeným výskytem atopické dermatitidy, avšak bez statistické významnosti (28).

4.6 Infekční onemocnění Infekce dolních cest dýchacích představují jeden z nejčastějších důvodů hospitalizace v dětském věku. Imunoglobuliny obsažené v mateřském mléce pomáhají chránit dítě také před těmito infekcemi. V 6 studiích bylo u dětí krmených umělou výživou zaznamenáno více hospitalizací pro infekci dolních cest dýchacích než u dětí kojených, výsledky 2 studií jsou statisticky významné (28). Studie provedená na téměř 16 000 dětech zkoumala souvislost mezi kojením a nutností hospitalizace v prvních 8 měsících života pro průjmové infekční 15

onemocnění. Výstup z této studie uvádí, že každý měsíce se dalo pokračujícím kojením předejít 31 % hospitalizací pro průjmové onemocnění, 53 % pak výlučným kojením. Hospitalizace kvůli infekci dolních cest dýchacích mohlo být díky kojení ušetřeno každý měsíc 25 % dětí. Lze zde tedy pozorovat jasný protektivní vliv kojení, jinak řečeno: nekojení a podávání umělé výživy zvyšuje riziko hospitalizace pro tato 2 onemocnění (40).

4.7 Další rizika Předčasné odstavení přináší dítěti kromě výše uvedených tato bezprostřední rizika: zvýšený výskyt novorozenecké sepse, meningitidy, infekcí uropoetické a trávicí soustavy, alergií trávicí soustavy, nekrotizující enterokolitidy, celiakie, anorexie, gastroezofageálního refluxu, anémie či poruch imunity. S časovým odstupem lze pozorovat u předčasně odstavených dětí také zvýšený výskyt obezity, hypertenze, aterosklerózy, maligních onemocnění (např. leukémie), dyslipidémie a autoimunitních poruch štítné žlázy. Pro matku představuje nekojení vyšší riziko krvácení po porodu, pomalejší návrat k tělesné hmotnosti před těhotenstvím, vyšší riziko osteoporózy, nádorového onemocnění prsu a vaječníků. Vedle toho znamená přechod na umělou výživu větší finanční i časové náklady na výživu dítěte, horší ekologickou zátěž, vyšší náklady na zdravotní péči. Tyto matky ochuzují sebe i své dítě více či méně o jedinečnou vztahovou vazbu. Následky předčasného odstavení se mohou podepsat i na psychice matky a dítěte (1,28,38,47).

16

5 Ochrana, prosazování a podpora kojení Jakkoliv přirozené kojení je, matky i děti se jej musí učit. Globální strategie pro výživu kojenců a malých dětí mimo jiné říká, že je třeba vytvářet podmínky, které budou kojení usnadňovat. Téměř všechny matky jsou schopny kojit, potřebují ale dostat správné informace a podporu ze strany rodiny (hlavně otce dítěte), širokého okolí i zdravotnického systému. Měly by mít také v dosahu odbornou praktickou pomoc, např. kvalifikované zdravotníky, certifikované laktační poradkyně, užitečné mohou být i zkušenosti jiných kojících matek. Tyto faktory mohou pomoci získat kojící matce sebejistotu, naučit se správnou techniku kojení, řešit problémy s kojením nebo jim předcházet. Rodiče i ostatní lidé zapojení do péče o dítě by měli mít přístup k objektivním a uceleným informacím v oblasti správné výživy dětí, a to bez reklamy či komerčního záměru. Měli by znát zejména doporučení týkající se délky výlučného i pokračujícího kojení a zavádění pevné stravy – kdy, co, kolik, jak často a jak stravu bezpečně připravovat a podávat (57). Také Úmluva o právech dítěte, kterou kromě USA a Somálska ratifikovaly všechny země (ČR roku 1991), zdůrazňuje potřebu snižovat kojeneckou a dětskou úmrtnost, výskyt nemocí a podvýživy. Článek 24 dále uvádí, že stát má „činit všechna účinná a nutná opatřená k odstranění všech tradičních praktik škodících zdraví dětí“ a také opatření k zajištění informovanosti rodičů i dětí o znalostech předností kojení a výživě dětí. (1,64). Na výlučné i pokračující kojení je třeba pohlížet jako na normální chování, sociální normu a také ho tak prezentovat odborné i široké veřejnosti a s ním srovnávat ostatní nenormální, experimentální a rizikové možnosti výživy děti (8,28).

5.1 Praktická podpora ze strany zdravotníků Všem matkám by měla být k dispozici kvalifikovaná podpora v oblasti zahájení i udržení kojení a zavádění odpovídajícího bezpečného příkrmu. Zdravotničtí pracovníci by měli být schopni poradit matkám v oblasti výživy dětí, měli by podporovat kojení od samého počátku. Právě na jejich postojích a chování k rodičům i dítěti velmi záleží, mohou mnohé ovlivnit. Aby kojení správně fungovalo, je třeba podpořit biologické, psychologické i sociální zdraví matky. Zdraví z biologického hlediska představuje péči o tělo, tělesný stav matky. V psychologické oblasti je nutno zohlednit hormonální změny, které s těhotenstvím, porodem a šestinedělím souvisejí a mohou vést až k přecitlivělosti matky – na místě je trpělivost, laskavost, naslouchání, podávání informací, podpora a odbourávání strachu, nejistoty či úzkosti. Matku je třeba brát jako partnera. Sociální situace matky, vztahy a postoj jejího okolí ke kojení hraje rovněž významnou roli. Záleží i na tom, jakým způsobem zdravotník s matkou 17

jedná, na jeho neverbální komunikaci apod. Některé matky mohou potřebovat i konzultaci s psychologem. Zdravotníci by také měli usilovat o ochranu matek před reklamou na umělou výživu a její propagací (17,50). V rámci Globální strategie výživy kojenců a malých dětí WHO i stanoviska AAP by každé zařízení poskytující služby v oblasti péče o matku a dítě mělo dodržovat Deset kroků k úspěšnému kojení (viz Příloha 1), a to v plném rozsahu. V případě nutnosti hospitalizace matky nebo dítěte měli by být tito hospitalizováni společně, je-li to možné, aby mohlo kojení pokračovat (8,32,57). Aby zdravotníci mohli správně plnit svoji roli v ochraně, prosazování a podpoře kojení, musí nejprve sami pochopit význam kojení a znát rizika předčasného odstavení a krmení dětí umělou výživou. Dále potřebují znalosti a dovednosti v řešení problémů s kojením, které u mnohých nejsou adekvátní. Vedle toho je třeba, aby se k nim dostávaly správné informace. Např. některé odborné články mají zavádějící názvy, které naznačují souvislost kojení a některých onemocnění (např. „Kojení a syndrom náhlého úmrtí kojenců“), což jistě nepodporuje názor odborné veřejnosti ve prospěch kojení (42).

5.2 Příprava matky na kojení Již v těhotenství se nastávající matka i otec mohou a měli by připravit na kojení. V tomto období je totiž matka nejvíce motivována a schopna přijímat nové informace a učit se. Těhotné ženy by měly získat především odborné informace o fyziologii laktace, rizicích nekojení, průběhu, významu a technice kojení, psychických změnách v souvislosti s mateřstvím či psychice zatím nenarozeného dítěte. Do porodu mají tak dost času si vše promyslet, rozhodnout se o výživě svého dítěte, měly by dostat prostor položit své dotazy a v neposlední řadě by si měly kojení prakticky vyzkoušet, např. na panence. Díky získaným znalostem si může být žena jistější, zbavit se pochybností, poznat, že kojení není složité, a nabyté dovednosti podpoří její sebedůvěru. Taková matka má po porodu vyšší pravděpodobnost, že její kojení bude úspěšné (17).

5.3 Porodnice Novorozenec je hned po narození schopen nutritivního sání na prsu, během prvních dvou hodin má dokonce nejsilnější sací reflex. Po porodu je obvykle bdělý a projevuje také hledací reflex, tedy pokud je v kontaktu kůže na kůži s matkou, hledá její tvář a prs, ke kterému je schopen se doplazit. Záhy po porodu je tedy dítě připraveno ke kojení i první sociální interakci – optimální čas pro zahájení kojení je tedy již na porodním sále, hned jak se dítě narodí. Pokud je to jen trochu možné, měl by tento proces samopřisátí proběhnout, a to beze 18

spěchu. Časné zahájení kojení a kontakt dítěte s matkou působí pozitivně na celý proces kojení, má velký význam pro dítě i matku. Na tom, co se stane v porodnici, velmi záleží a odvíjí se od toho další vývoj laktace. Již byla zmíněna důležitost chování zdravotníků a dodržování Deseti kroků pro úspěšné kojení, což je s ohledem na psychický stav matky v období kolem porodu velmi důležité. Matkám by měla být nabídnuta odborná pomoc při kojení a praktická ukázka, je třeba je povzbudit a pomoci jim naučit se reagovat na potřeby dítěte. V porodnicích by se mělo podporovat kojení dle potřeb dítěte a neměla by být propagována umělá výživa. Některé porodnice zřizují i tzv. horkou linku (17). Za důležitý prvek v podpoře kojení lze považovat systém rooming-in, tedy společný pobyt matky a dítěte v porodnici na jednom pokoji. To umožňuje kojení dle potřeb dítěte, usnadňuje vytváření vztahové vazby, pomáhá matce sžít se s dítětem a pomáhá také snížit nemocnost dětí a výskyt nozokomiálních nákaz (17,44).

5.4 Ambulantní lékaři Praktický lékař pro děti a dorost a dětská sestra představují pro matku nejdůležitější odbornou pomoc v péči o dítě od momentu propuštění z porodnice, mohou kojení zásadním způsobem ovlivnit. Téměř všechny matky si uvědomují význam i výhody kojení a chtějí kojit. Pediatr má za úkol je podpořit v jejich úsilí, uklidnit a nenechat je trápit se pocity viny, pokud se kojení nedaří. Měl by být také schopen pomoct se správnou technikou či povzbuzovat matku ke kontaktu s dítětem, který pomáhá kojení. V řešení těchto problémů by měla stát umělá výživa až na posledním místě (17). Velkou příležitost k podpoře kojení a formování postoje lidí k němu mají také ambulantní lékaři v oboru gynekologie a rodinné lékařství - ti do velké míry ovlivňují matky při rozhodování o výživě jejich dětí (20).

5.5 Konkrétní organizace a dokumenty Příklad těch, které se zabývají podporou, ochranou a prosazováním kojení. Číslo znamená rok vzniku. -

LLLI (La Leche League International), r. 1956

-

IBFAN (International Baby Food Network), r. 1979 a jeho pražská skupina ANIMA, r. 1990

-

Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka, r. 1981

-

BFHI (Iniciativa nemocnice přátelské dětem), r. 1989

-

Úmluva o právech dítěte, r. 1989

19

-

WABA (World Alliance for Breastfeeding Action) Celosvětová aliance na podporu kojení, r. 1991

-

Laktační liga, r. 1998

-

Mamila, o. z., r. 2002

-

WHO, r. 1948

-

UNICEF, r. 1946 (9,17,22,26)

5.6 Návrat matky do zaměstnání Příznivě působí na délku kojení např. placená mateřská dovolená, možnost práce na zkrácený pracovní úvazek, jesle v místě, možnost odstříkávání mateřského mléka a jeho vhodného uložení na pracovišti nebo přestávky na kojení. V rámci Globální strategie výživy kojenců a malých dětí vydané WHO by právo pracující ženy na kojení mělo mít základ v legislativě a mělo by být tedy právně vymahatelné (57). Dle §238 zákoníku práce nesmí být těhotné, kojící a ženy do 9 měsíců od porodu zaměstnávány určitými druhy prací či pracovat na určitých pracovištích. §242, odstavec 1 dále stanovuje: „Zaměstnankyni, která kojí své dítě, je zaměstnavatel povinen poskytnout kromě přestávek v práci zvláštní přestávky ke kojení.“ Odstavec 2 však omezuje tuto povinnost jen pro matky dětí do 1 roku a stanovuje délku i počet přestávek. Tyto přestávky „se započítávají do pracovní doby a přísluší za ně náhrada mzdy nebo platu“ (66). Omezení povinnosti umožnit přestávky jen matce dítěte mladšího 1 roku nekoreluje s doporučením pro výživu dětí (57).

5.7 Ovlivnění postojů obyvatel ke kojení Média mají velký potenciál šířit nejnovější poznatky o kojení a zároveň by neměla reklamovat umělou výživu a další produkty v souladu s Mezinárodním kodexem marketingu náhrad mateřského mléka. O kojení vychází knihy, články, vydávají se letáky, plakáty a další materiály pro rodiče i veřejnost. Velmi vhodné by bylo cíleně působit na formování postojů ke kojení už u dětí na základní škole. Postoje se však vytváří celý život, již ve věku předškolním, podle vzorů, které ve svém okolí vnímáme – kojící ženy vs. děti krmené lahví nebo panenky, které dívky-budoucí matky při hře krmí z lahve. Již v tomto věku je třeba posilovat pozitivní vzory a ty negativní potlačovat. Specifickou skupinu tvoří odborná veřejnost, tedy zdravotníci – ti by si měli vytvářet zdravý postoj ke kojení i péči o matku a dítě již během studia a v rámci celoživotního vzdělávání získávat nové poznatky i dovednosti, např. formou seminářů či konferencí (17). Při snaze o ovlivnění postoje obyvatel je třeba zdůrazňovat, že kojení znamená normální chování (ne ideál) a podávání umělé výživy chování rizikové a experimentální (28). 20

6 Kojení v ČR Podíl kojených dětí je sledován Ústavem zdravotnických informací a statistiky. Dle těchto statistik je u nás 6 měsíců a déle kojeno pouze cca 40 % dětí. Tabulka 1 ukazuje rozdělení dětí podle věku při odstavení, tedy jak dlouho byly kojeny. Je sestavena z dat sesbíraných v roce 2012 při roční prohlídce u praktického lékaře pro děti a dorost. Tabulka bohužel neposkytuje data o trvání výlučného a pokračujícího kojení (48). Tabulka 1 Délka trvání kojení v ČR r. 2012 (48)

Absolutní počet dětí

Relativní počet dětí

Nekojeny

5 164

4,80 %

Kojeny 6 týdnů

15 463

14,36 %

Kojeny 6 týdnů – 3 měsíce

17 682

16,42 %

Kojeny 3 – 6 měsíců

26 744

24,83 %

Kojeny 6 – 12 měsíců

26 244

24,37 %

Kojeny 12 měsíců

16 410

15,24 %

Počet dětí při roční prohlídce

107 707

100 %

Následující Tabulka 2 a Tabulka 3 ukazují statistiku, jak se během 10 let měnil počet kojených a plně kojených dětí v ČR.

21

Tabulka 2 Vývoj počtu plně kojených dětí v ČR v letech 2000 – 2010. Údaje jsou v procentech (23).

Plně

kojeno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ve věku Při propuštění 90,5

91,0

91,3

90,6

90,6

90,3

89,3

88,6

87,6

86,6

85,4

z porodnice 6 týdnů

26,1

31,8

34,2

35,8

48,8

51,0

50,5

49,1

48,6

48,4

46,4

3 měsíce

26,1

28,4

34,2

35,8

35,9

39,0

39,4

35,9

34,8

34,7

33,3

6 měsíců

10,5

14,5

16,7

18,6

18,6

21,4

22,8

19,6

18,0

17,8

16,6

Tabulka 3 Vývoj počtu kojených dětí v ČR v letech 2000 – 2010. Údaje jsou v procentech

Kojeno

ve 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

věku Při propuštění 96,1

96,1

96,2

96,0

96,1

96,1

95,8

95,9

95,8

95,9

95,7

z porodnice 6 týdnů

69,2

73,5

74,9

76,5

76,9

78,4

79,3

78,5

78,5

79,3

79,8

3 měsíce

47,9

53,6

56,7

59,2

59,8

62,2

64,2

61,2

60,5

61,6

62,4

6 měsíců

23,8

28,4

31,7

35,1

35,8

38,3

40,9

38,4

36,8

37,4

38,6

22

7 Marketing Marketing najdeme všude kolem nás. Pod tímto pojmem se však neskrývá jen reklama a prodejní techniky, ty představují jen špičky ledovce. Je definován jako „společenský a manažerský proces, jehož prostřednictvím uspokojují jednotlivci i skupiny své potřeby a v přání v procesu výroby a směny výrobků či jiných hodnot“. Jeho cílem je vytvářet zisk tak, že se snaží udržet zákazníky firmy a získávat nové – u prvních usiluje o naplnění jejich potřeb, druhým slibuje zisk výjimečné hodnoty. Zahrnuje aktivity jako je tvorba a podpora výrobků či služeb, stejně jako jejich fyzické zpřístupnění zákazníkům (3,19). Základ úspěchu firmy představuje plánování, jehož součástí je i marketingové plánování a tvorba marketingové strategie. Ta zahrnuje marketingové cíle a úkoly, které jsou třeba k jejich dosažení (3,19). Soubor marketingových taktických nástrojů se nazývá marketingový mix. Snaží se optimalizovat nabídku dle přání zákazníka a vzbudit poptávku po výrobku. Zahrnuje 4 stěžejní oblasti, tzv. 4 P: -

Product = nabízené výrobky a služby

-

Price = cena, náklady na výrobek – nejpružnější prvek, který zároveň formuje představu zákazníka o výrobku

-

Place = místo, distribuce, tedy aktivity zpřístupňující produkt zákazníkovi

-

Promotion = komunikace,

propagace,

tedy aktivity seznamující zákazníka

s produktem i firmou Z pohledu zákazníka se pak analogicky jedná o tzv. 4 C: -

Customer solution = řešení potřeb zákazníka

-

Customer cost = náklady pro zákazníka (nejen cena samotného produktu)

-

Convenience = dostupnost řešení

-

Communication = komunikace (3,19)

Pod pojmem marketingový komunikační mix neboli propagační mix se skrývají aktivity sloužící k přesvědčivé komunikaci se zákazníky, šíření informací o produktu a v konečném důsledku naplnění marketingových cílů společnosti. Jde o to, co říci, komu, jak často a jakých komunikačních kanálů použít. Propagační mix zahrnuje tyto nástroje: -

Reklama = placená forma prezentace produktu využívající média. Vedle poskytnutí informací o produktu má také potenciál ovlivnit postoj zákazníka, přesvědčit ho o potřebě produkt koupit. Může také upozorňovat na prodejní místa produktu. 23

-

Podpora prodeje = krátkodobá pobídka podporující nákup nebo prodej, např. dar nebo sleva pro prodejce, soutěže, kupóny, vzorky zdarma, věrnostní programy apod.

-

Public relations (PR) = vztahy s veřejností. Tento prvek má za úkol vytvářet firmě a jejím produktům pozitivní image v očích zákazníků, akcionářů i široké veřejnosti, a to zejména cestou neplacených způsobů komunikace. Podílejí se na něm také novináři. Snaží se také minimalizovat následky pomluv a nepříznivých událostí. Zahrnuje nejrůznější zprávy (např. tiskové), zvláštní události (např. konference), proslovy, propagační materiály apod. Používá se k reklamě nových či inovovaných produktů, vytváření povědomí o novém produktu či propagaci celé kategorie generických produktů, jejichž poptávku chce firma zvýšit.

-

Osobní prodej má kromě prodeje produktu za cíl vytvořit dobrý vztah se zákazníkem. Je to finančně náročná metoda, ale má své výhody. Realizuje se při osobním setkání, telefonicky nebo formou korespondence.

-

Přímý marketing znamená komunikaci přímo se spotřebitelem. Snaží se získat od něj zpětnou vazbu a udržovat s ním dlouhodobě vztah. Využívá reklamní poštu, podomní prodej či telemarketing. K výběru spotřebitelů používá adresáře či složky zákazníka.

-

Sponzoring může sloužit např. k šíření povědomí o značce, jejímu posílení či budování její image. Sponzor pro spolupráci se sponzorujícím vyčlení materiální a finanční prostředky či služby. Sponzorovat lze nejrůznější akce pro zákazníky či distributory, televizní pořady, sportovní aktivity, ale i vzdělávání, vědu či instituce.

-

Komunikace v místě prodeje užívá různé nástroje: způsob nabízení zboží, písemné materiály, obrazovky, organizaci prodeje či reklamu přímo v obchodě.

-

Interaktivní marketing představuje způsob komunikace a následně i obchodu prostřednictvím internetu (3,19,37).

Pro účely Kodexu je marketing definován jako propagace, distribuce, podpora prodeje, reklama, public relations a informační servis (53).

24

8 Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka (dále jen Kodex) je soubor doporučení WHO k regulaci reklamy kojeneckých lahví, saviček, dudlíků a veškerých náhrad mateřského mléka. Představuje nástroj kontroly nevhodných marketingových praktik jako součást podpory, ochrany a prosazování kojení (17,54).

8.1 Cesta ke Kodexu Ke vzniku tohoto dokumentu vedla řada událostí 20. století. Jak již bylo nastíněno, do 19. století bylo kojení v podstatě jedinou možnou výživou nejmenších dětí, poté jej začala v rozvinutých zemích vytlačovat umělá výživa – díky reklamním kampaním, ale také díky vstupu žen na trh práce. Během 70. a 80. let se však situace změnila a kojených dětí opět přibývalo. Výrobcům umělé výživy nezbývalo, než hledat nové trhy pro své produkty. Našli je v rozvojových zemích a začali tam s agresivním marketingem: dárky pro zdravotníky a prodejkyně převlečené za zdravotní sestry, které radily matkám a rozdávaly jim umělou kojeneckou výživu. Chudoba, negramotnost a nízká hygienická úroveň však vedli k nesprávné přípravě umělé výživy. Dramaticky vzrostla mortalita nejmenších dětí z důvodu malnutrice, průjmových onemocnění a pneumonie. Tato skutečnost ani agresivní marketing nemohli zůstat bez povšimnutí tamních zdravotníků a misionářů. První, kdo veřejně odsoudil propagaci umělé výživy, byla již roku 1939 Dr. Cicely Williams. Prohlásila, že každý, kdo se podílí na krmení dítěte nevhodným mlékem, nese vinu za jeho smrt. Ale věci se daly do pohybu až koncem 70. let. Roku 1974 vyšla ve Velké Británii kniha s titulem Zabiják dětí (v originále The Baby Killer), v Německu pod názvem Nestlé tötet Babys (v překladu Nestlé zabíjí děti). Firma Nestlé autory úspěšně žalovala pro pomluvu a ti museli zaplatit pokutu. Soud však zdůraznil, že verdikt chování firmy neospravedlňuje a vyzval ji, aby přehodnotila svoje marketingové praktiky a vyhnula se tomu, že její produkty budou smrtelně nebezpečné. Následoval celosvětový a velmi úspěšný bojkot firmy Nestlé (1977-1984). V roce 1978 upozornil na nutnost gramotnosti, hygienické úrovně a určitého finančního příjmu pro užití umělé výživy, které v rozvojových zemích chybí, také Edward M. Kennedy, předseda Komise pro zdraví a vědecký výzkum USA. WHO a UNICEF svolali v roce 1979 sjezd 150 účastníků z řad zástupců vlád, nevládních organizací, odborníků na výživu dětí i zástupců výrobců kojenecké výživy. Během následujících 2 let vytvořil tento tým pod vedením WHO kodex, který má matky chránit před komerčními vlivy, prosazujícími umělou výživu. Kodex byl přijat valným shromážděním 25

WHO 21. 5. 1981 většinou 118 hlasů (pouze 1 byl proti, 3 účastníci se zdrželi hlasování) jako doporučení pro vlády jednotlivých zemí. Během dalších 3 let 130 zemí přijalo legislativu nebo formulovalo politiku k regulaci reklamy. Navzdory dalším rezolucím WHA i Deklaraci innoncenti k podpoře, ochraně a prosazování kojení farmaceutický průmysl nadále podkopává takovéto snahy. Dychtivý světový marketing výrobců umělé výživy v posledních desetiletích vytlačil kojení z pozice strategie považované za vhodnou pro výživu nejmenších dětí (1).

8.2 Cíle Cílem Kodexu je zajištění bezpečné a vhodné výživy kojenců a malých dětí. Cestou k dosažení tohoto cíle je ochrana a prosazování kojení, korektní marketing i distribuce náhrad mateřského mléka a jejich použití jen tam, kde je to nezbytné. Kodex usiluje o to, aby děti byly kojeny, a pokud nejsou, aby byly živeny nejlepší možnou alternativou. Náhrady mateřského mléka by měly být dostupné těm, kteří je skutečně potřebují, ne však propagovány (53,54).

8.3 Oblast regulace Kodex reguluje marketing produktů označených či jinak prezentovaných jako vhodná náhrada za mateřské mléko, lahví, saviček a dudlíků. Požadavky, které uvádí, jsou minimální a každý stát si je může v rámci implementace Kodexu zpřísnit. Co se považuje za náhradu mateřského mléka? Globální strategie pro výživu kojenců a malých dětí doporučuje výlučné kojení prvních 6 měsíců života. Za náhradu mateřského mléka ve smyslu Kodexu se proto považují všechny potraviny a nápoje propagované jako náhrada mateřského mléka v tomto věku. Jedná se tedy o všechny druhy umělé kojenecké výživy, vč. speciálních mlék, jiné mléčné výrobky, čaje, šťávy, kojeneckou vodu, kaše, balené příkrmy apod. Další doporučení zní pokračovat v kojení do 2 let věku i déle, proto jsou předmětem Kodexu i výrobky umělé výživy určené dětem starším 6 měsíců (tzv. pokračovací) a další mléčné výrobky, potraviny či nápoje prezentované jako náhrada mateřského mléka (9,14,17,53,54,57).

8.4 Hlavní body Kodexu a) Matky a veřejnost -

nemá existovat žádná reklama nebo propagace daných výrobků pro veřejnost

-

matkám, těhotným ženám ani jejich rodinám se nemají dávat zdarma žádné vzorky daných výrobků

-

žádná podpora prodeje (kupóny, speciální slevy apod.) 26

-

žádná distribuce dárků těhotným ženám a matkám podporující náhrady mateřského mléka nebo krmení z lahve

-

zástupci výrobců daných výrobků nesmí kontaktovat matky

b) Informace -

povinnost vládních orgánů zajistit poskytování objektivních a ucelených informací o výživě kojenců a malých dětí rodinám a dalším zainteresovaným osobám

-

poskytované informace o umělé výživě a edukační materiály musí být objektivní a vysvětlovat

-

-

přednosti a hodnotu kojení

-

rizika a náklady související s použitím náhrad

-

negativní vliv dokrmování lahví na kojení

-

obtížnost změnit rozhodnutí nekojit

-

zásady výživy kojící matky a přípravy na kojení

-

správné indikace a použití umělé výživy

informace a edukační materiály od výrobců a distributorů mají být poskytování pouze na žádost a s písemným souhlasem příslušného vládního orgánu

c) Zdravotnictví -

příslušné státní orgány by měly podporovat a prosazovat kojení a Kodex

-

žádná propagace daných výrobků skrze zdravotnická zařízení, žádné slevy pro ně

-

zdravotníci by neměli přijímat peníze od výrobců či distributorů daných výrobků

-

žádné dárky ani vzorky pro zdravotníky

-

žádné vzorky matkám

-

se způsobem přípravy umělé výživy by měli být zdravotníkem seznámeni jen rodinní příslušníci těch, kteří ji potřebují – současně mají být seznámeni s riziky nesprávného použití

-

firmy mohou dodávat dárky a dodávky se slevou daných produktů pro děti, které je potřebují, ne však za účelem pobídky k prodeji

-

jsou-li produkty dodávány zdarma nebo se slevou, musejí být dodávány tak dlouho, dokud je děti potřebují

-

firmy mohou dodávat zdravotnickým zařízením vybavení či jiné dárky s jejich logem, nesmí však odkazovat na konkrétní produkt pokrytý Kodexem – avšak pouze se souhlasem a na žádost příslušného orgánu, viz výše

-

zdravotníci mají podporovat kojení a znát Kodex

-

výrobci a distributoři mají zdravotníkům poskytovat pouze vědecké informace 27

-

pokud výrobci nebo distributoři produktů pokrytých Kodexem nabízí zdravotníkovi dar v podobě výzkumného grantu, návštěvy konference, studijní cesty apod., měli by tuto skutečnost oznámit jemu nadřízené instituci (podobné oznámení by měl učinit i oslovený zdravotník)

d) Obaly -

žádné idealizování umělé výživy obrázky dětí na obalech, slovy či jinak

-

poskytovat potřebné informace k použití výrobku a neodrazovat od kojení

-

obsahovat dobře čitelná a srozumitelná slova „důležité upozornění“ a dále informaci o významu kojení, že má být produkt užíván pouze na doporučení zdravotníka, návod k přípravě a rizika nesprávné přípravy

-

nesmí být použito slovo „humanizovaný“ či jemu podobná

-

musí uvádět složení, výživové hodnoty, pokyny ke skladování, číslo šarže a datum minimální trvanlivosti

-

žádná propagace výrobků nevhodných pro kojence (např. slazené kondenzované mléko)

e) Kvalita, implementace, monitoring -

výrobce je povinen zabezpečit danou kvalitu produktu s ohledem na podmínky v zemi použití

-

vlády by měly usilovat o začlenění Kodexu do legislativy

-

implementace vyžaduje spolupráci více subjektů

-

nevládní organizace, skupiny profesionálů i jednotlivci mají informovat výrobce, distributory i příslušné vládní orgány o aktivitách porušujících Kodex

-

výrobci a distributoři by měli obeznámit své obchodní zástupce s Kodexem a povinnostmi z něj vyplývajícími

-

záleží na státu, zda a jaké postihy určí pro subjekty nedodržující Kodex (1,17,53,54).

8.5 Pokračovací umělá výživa Vyvstává otázka, zda pokračovací umělá výživa spadá pod Kodex. Rezoluce WHA 39.28 z roku 1986 i další dokumenty Světové zdravotnické organizace zdůrazňují, že pokračovací umělá výživa není potřebná ani vhodná jako náhrada mateřského mléka. Způsob prodeje takových produktů je matoucí a negativně ovlivňuje kojení. Studie poukazují na to, že marketing těchto výrobků ovlivňuje jejich vnímání veřejností a jejich následné užití. Označení, název i balení pokračovací umělé výživy se mnohdy nápadně podobá počáteční výživě. To vede k nejasnostem kolem účelu použití daných produktů, totiž k vnímání i použití 28

pokračovací umělé výživy jako náhrady mateřského mléka. Tato skutečnost může vyústit v podání pokračovací umělé výživy už v prvním půlroce života a podkopávat tak výlučné kojení do 6 měsíců i udržení kojení do 2 let a déle. WHO v roce 2010 uvedla, že propagace náhrad mateřského mléka a některých komerčně vyráběných potravin pro kojence a malé děti podkopává pokrok ve výživě kojenců a malých dětí. Vyzvala proto výrobce a distributory těchto výrobků, aby jednali v souladu se svými závazky vyplývajícími z Kodexu a příslušných rezolucí WHA. Ačkoliv výrobky pokračovací umělé výživy nemusí být propagované výslovně jako náhrada mateřského mléka, jejich marketing může vést matky, aby je dávaly svým dětem, ať už během prvních 6 měsíců nebo později. Z těchto důvodů a v souladu s výše uvedenými skutečnostmi se tedy Kodex týká i těchto výrobků, pokud jsou prezentovány jako vhodná náhrada mateřského mléka nebo vede-li jejich způsob propagace k tomu, že jsou vnímány jako částečná nebo úplná náhrada mateřského mléka (52,55). Batolecí mléka rozšířila trh a díky agresivnímu marketingu na něm dobře fungují. Výrobci je využívají i k propagaci počáteční i pokračovací výživy. Ačkoliv producenti zastávají názor, že marketing batolecích mlék nespadá pod rámec Kodexu, opak je pravdou. Navíc tyto potraviny nepřináší nic, co by nemohla zajistit běžná strava (14).

29

9 Proč je důležité kodex dodržovat Výživa dětí v rozporu s doporučením WHO (kojení kratší než 2 roky a výlučné kojení kratší než 6 měsíců (57)) je spojeno s přibližně 1 milionem úmrtí každý rok a 10 % onemocnění dětí. Každý zdravotník by měl podporovat a prosazovat kojení, znát Kodex, rozumět mu a být schopen odhalit a následně nahlásit jeho porušování. To je nejefektivnější cesta ke snížení dětské úmrtnosti v celosvětovém měřítku (1). Neřízená distribuce náhrad mateřského mléka může vést k příliš brzkému a zbytečnému ukončení kojení, jehož rizika jsou uvedena výše. Proto je třeba chránit, podporovat a prosazovat kojení a zabezpečit vhodnou a bezpečnou smíšenou stravu, zavedenou ve vhodnou dobu. Zavedení principů Kodexu do praxe je také jedním z cílů Globální strategie výživy kojenců a malých dětí (57). Marketing působí na postoj matek i společnosti k výživě dětí a negativně ovlivňuje zahájení, výlučnost i trvání kojení (41,58). Pokud matky obdrží v porodnici letáčky propagující umělou výživu či balíčky s jejími vzorky, dostávají zkreslené informace o výživě kojenců, které mohou ovlivnit jejich rozhodnutí kojit. Umělá výživa z rukou lékaře podkopává sebedůvěru matky a zpochybňuje její schopnost kojit (17). Podle studie z roku 2008 mají matky, které obdrželi v porodnici propagační balíček (často obsahují i vzorek umělé výživy), o 40 % vyšší pravděpodobnost, že budou výlučně kojit pouze dobu kratší než 10 týdnů (oproti těm, které jej nedostaly). Mnohé studie poukazují na statisticky nižší podíl výlučně kojených dětí matek, které obdržely propagační balíček (41). Vzhledem ke zvláštní zranitelnosti malých dětí a rizikům, které vyplývají z nesprávné výživy, je nutno považovat marketingové praktiky produktů vymezených Kodexem za nevhodné (54).

9.1 IBFAN – International Baby Food Action Network IBFAN je největší ze 4 hlavních nevládních organizací, které dokumentují porušování Kodexu. Sestává z 200 skupin v 95 zemích. Každé 3 roky publikuje seznam porušování Kodexu (1). Jeho součástí je také International Code Documentation Centre (ICDC), tedy orgán, který podporuje implementaci Kodexu, monitoruje jeho dodržování a vydává množství publikací (16). Organizace IBFAN byla založena roku 1979 s cílem postavit se komerčním tlaků firem vyrábějících umělou výživu, lahve a savičky. Česká pobočka IBFAN, Pražská skupina ANIMA založená roku 1990, má za úkol: -

monitoring dodržování/porušování Kodexu v ČR

-

podporu a ochranu kojení (ve spolupráci s Národním výborem pro kojení)

-

shromažďování a předávání aktuálních poznatků o kojení veřejnosti i zdravotníkům 30

-

vzdělávání v oblasti podpory kojení

-

ve spolupráci s Českým výborem pro UNICEF prosazování iniciativy BFHI (17)

9.2 Význam Kodexu v rozvojových zemích Nekojené dítě nejen že postrádá mateřské mléko a kojení se všemi jejich funkcemi, ale jeli krmeno umělou výživou z lahve, hrozí mu vysoké riziko infekcí, i život ohrožujících. Umělá výživa není sterilní a může obsahovat patogenní mikroorganizmy. Krmení takovým produktem je finančně náročné, vyžaduje čistou vodu, gramotnost matky nebo jiného pečovatele a jistou hygienickou úroveň. Ne všude na světě lze tyto podmínky splnit (54). V souvislosti s náhradami mateřského mléka dokládá mnoho studií zvýšenou morbiditu i mortalitu v těchto zemích. Např. metaanalýza 18 studií publikovaná roku 2011 srovnávala výlučné kojení s převládajícím, částečný a náhradami mateřského mléka v rozvojových zemích. Relativní riziko úmrtí v důsledku průjmového onemocnění bylo u nekojených dětí v prvních 5 měsících života 10,52 a mezi 6. a 23. měsícem mají nekojené dětí toto riziko 2,18 krát vyšší ve srovnání s dětmi živeným dle doporučení WHO. U nekojených dětí mladší 5 měsíců bylo relativní riziko celkové mortality 14,4 oproti dětem výlučně kojeným. Důležité je také časné zahájení kojení. Ve studii provedené v Ghaně se zjistilo, že zahájení kojení až po prvních 24 hodinách života zvyšovalo novorozeneckou úmrtnost více než dvakrát oproti skupině novorozenců, kteří se začali kojit již během první hodiny po porodu (1,25). V zemích se slabší regulací marketingu je vyšší objem prodeje umělé výživy. Např. v Indii, kde je marketing striktně řízen, je prvních 4-5 měsíců života výlučně kojeno 3krát více dětí než na Filipínách, kde bylo díky intenzivní lobby farmaceutického průmyslu odloženo schvalování nových pravidel implementujících Kodex (1).

9.3 Význam Kodexu v rozvinutých zemích Reklama dokáže významně ovlivnit lidské chování. Ve většině rozvinutých zemí chybí kulturní vzorec kojení nebo je minimálně silně oslaben z předchozích generací. Reklama na umělou výživu propagující současně model krmení z lahve má zde ještě větší vliv. Mění tak kulturu kojení na kulturu krmení z lahve a přináší novou normu. Populace tak získává představu, že je normální krmit dítě umělým mlékem, protože ono je pak klidnější, lépe spí apod. (26). V těchto zemích nemá marketing výraznější efekt na mortalitu, zato vliv na morbiditu je významný z dlouhodobého i krátkodobého hlediska. Marketing je zde rafinovanější. Mnoho společností stále nabízí vzorky zdarma, výzkumné granty či finanční podporu odborných konferencí. Tam, kde je marketing umělé výživy zakázán, firmy tyto regulace obchází 31

propagací pokračovacích mlék. Ty neprezentují jako náhradu mateřského mléka, ale jako „weaning milk“, což by se dalo přeložit jako „mléko po odstavení“ – většina matek však rozdílu mezi těmito mléky nerozumí (1). Jak bylo zmíněno výše, ani tato mléka nejsou pro děti nutná ani vhodná (14,52). Je k zamyšlení, že ve Velké Británii vynaloží výrobci umělé výživy 10krát více financí na marketing umělé výživy, než vydá ministerstvo zdravotnictví na prosazování kojení. V této zemi je podíl výlučně kojených dětí ve 4 měsících nejnižší na světě (7 %). Oproti tomu v Norsku, kde je marketing striktně řízen, je ve stejném věku kojeno 64 % dětí (1).

32

10 Právní závaznost Kodexu 10.1 Záměr WHO Jak již bylo zmíněno, Kodex je doporučení přijaté rezolucí WHA, vyjadřuje společnou vůli vlád členských států WHO. Tyto vlády by se měly chovat v souladu s kodexem a brát v úvahu i následné rezoluce WHA. Mohou přijmout zákony, regulace či další opatření, jako např. národní politiku. Kodex uvádí minimální požadavky, vlády mohou přijmout další, i přísnější opatření a učinit Kodex právně závazným (54). Světová zdravotnická organizace apeluje na vlády, aby realizovaly odpovídající výživovou politiku také v oblasti výživy dětí, zhodnotily pokrok v implementaci Kodexu a zvážily přijetí dalších potřebných zákonů a opatření pro ochranu rodin před nepříznivými vlivy reklamy (50).

10.2 Zákon o reklamě Podle zákona číslo 138/2004 Sb. se reklamou rozumí „oznámení, předvedení či jiná prezentace šířené zejména komunikačními médii, mající za cíl podporu podnikatelské činnosti, zejména podporu spotřeby nebo prodeje zboží…“ Reklama na potraviny podle tohoto zákona nesmí uvádět v omyl, obzvláště nesmí přisuzovat potravině účinky nebo vlastnosti, které nemá. Dále nesmí vyvolávat dojem, že potravina má zvláštní vlastnosti, pokud tyto vlastnosti vykazují všechny podobné potraviny. V neposlední řadě nesmí potravině přisuzovat schopnosti „předcházet, ošetřovat nebo léčit lidské choroby nebo na takové schopnosti odkazovat.“ Reklama na počáteční i pokračovací kojeneckou výživu dále: -

nesmí působit proti kojení, nést označení „humanizovaný“, „maternizovaný“ či jiný, který by vyvolával dojem, že výrobek může plně nahradit kojení

-

její součástí musí být informace o správném užití výrobku

Reklama na počáteční kojeneckou výživu -

nesmí být prezentovaná jako rovnocenná mateřskému mléku nebo lepší

-

může se objevit pouze ve vědeckých publikacích či jiných publikacích zaměřených na péči o kojence

-

údaje, které uvádí, musí být vědecké a věcně správné

-

je zakázáno rozdávat vzorky počáteční kojenecké výživy, poukazy na slevu, zvláštní výhody či jiná reklama v prodejnách, která by nabádala veřejnost ke koupi tohoto výrobku 33

-

její součástí musí být text „Důležité upozornění“, který poukazuje na přednosti kojení a doporučuje užívání výrobku jen na radu nezávislých odborníků příslušného oboru

-

její součástí nesmí obrázek kojence nebo jiný obrázek či tvrzení idealizující tuto náhradu mateřského mléka. Povoleno je grafické znázornění k identifikaci výrobku a ilustraci způsobu přípravy.

Výrobci a prodejci počáteční kojenecké výživy -

nesmí předávat na veřejnosti své produkty či jejich vzorky zdarma nebo se slevou ani jiné dary na podporu prodeje svých výrobků matkám, těhotným či členům jejich rodiny

-

mohou ale rozdávat produkty zmíněné v předchozím odstavci „zdravotnickým, charitativním nebo humanitárním institucím pro jejich interní použití nebo pro distribuci vně těchto institucí a organizací.“

§2 tohoto zákona dále zakazuje reklamu skrytou. V kontextu výše zmíněných rizik nekojení a použití umělé výživy je na místě zmínit, že dle tohoto paragrafu „reklama nesmí podporovat chování poškozující zdraví“. V souvislosti s reklamou náhrad mateřského mléka může být relevantní i další věta §2: „Reklama šířená společně s jiným sdělením musí být zřetelně rozlišitelná a vhodným způsobem oddělena od ostatního sdělení.“ (65).

10.3 Vyhláška o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití Vyhláška číslo 54/2004 Sb. vychází z příslušné Směrnice komise ES (60). Definuje počáteční i pokračovací kojeneckou výživu. Vztahuje se i na zvláštní druhy kojenecké výživy (s hydrolyzovanou bílkovinou, pro nedonošené děti, sojové přípravky, antirefluxní mléka, přípravky s nízkým množstvím laktózy, přípravky určené k obohacení mateřského mléka aminokyselinové přípravky). Vedle požadavků na složení poskytuje také podklady k označování těchto výrobků. Na počáteční kojenecké výživě musí být uvedeno, že je vhodná k výživě dětí mladších 6 měsíců, a to pokud nemohou být kojeni. Pokračovací kojeneckou výživu je třeba opatřit informací, že ji lze použít u dětí starších 6 měsíců a má tvořit pouze část náhrady pestré stravy a nelze ji použít jako náhradu mateřského mléka během prvních 6 měsíců života. Kromě návodu na zacházení s výrobkem musí být na kojenecké výživě upozorněno na význam správné přípravy a skladování pro zdraví kojence. V neposlední řadě vyhláška uvádí, že produkty musí být označeny tak, aby se předešlo záměně počáteční a pokračovací kojenecké výživy.

34

Tato vyhláška řeší i problematiku obilných a ostatních příkrmů, tedy kaší, sušenek, ovocný, zeleninových či masozeleninových příkrmů, ovocných či zeleninových nápojů a podobných výrobků pro kojence a malé děti. Na těchto výrobcích je třeba uvést věk dítěte, jemuž je výrobek určen, přičemž tento věk nesmí být nižší než ukončený 4. měsíc. U výrobků doporučených od ukončeného 4. měsíce může být uvedeno, že jsou v tomto věku vhodné, nestanoví-li odborníci jinak (62). Z výše uvedeného vyplývá, že zatím jen některé principy Kodexu jsou zapracovány v české legislativě. Právní vymahatelnost mnoha činností, které jsou v rozporu s Kodexem, zatím chybí. Dodržování Kodexu zůstává zatím spíše jen na morální odpovědnosti každého jedince.

35

11 Současná situace Není snadné přimět příslušné firmy k dodržování Kodexu, když roční tržby na náhradách mateřského mléka přesahují 31 miliard USD. V letech 2008 – 2010 bylo dokumentováno 500 případů porušování Kodexu v celkem 46 zemích, mezi lety 2011 – 2013 pak bylo 813 případů v 81 zemích. V rozvojových zemích se jedná mimo jiné o dárky v podobě umělé výživy, podávání informací v rozporu s Kodexem, neznalost Kodexu zdravotníky či sponzorství konferencí a jiných akcí. V případě rozvinutých zemí převládá poskytování příslušných produktů zdarma, finanční podpora konferencí a výzkumné granty. Podle zprávy IBFAN z roku 2011 již 67 rozvojových zemí přijalo legislativně mnohé nebo všechny ustanovení Kodexu. V Evropě lze však do této skupiny přiřadit pouze 6 zemí – Norsko, Srbsko, Lucembursko, Albánii, Ázerbájdžán a Gruzii. Mnohé země (vč. USA) však zatím neprovedli v podstatě žádný právní krok k implementaci Kodexu (1,14). Situace kolem dodržování Kodexu v evropských zemích není zrovna uspokojivá. Porušování Kodexu lze běžně pozorovat a vlády mnohých států stále nepřevzaly zodpovědnost za monitorování a prosazování tohoto dokumentu (18). Evropská komise ve svých nařízeních (60,61) uvádí některé principy Kodexu, avšak ani ty nejsou vždy a všude dodržovány. Legislativa EU nereguluje některé oblasti marketingu pokryté Kodexem, jako je např. propagace pokračovací umělé výživy, reklama v časopisech pro matky či vědeckých publikacích, dárky v podobě daných produktů či slevy na ně. Také se vůbec nezabývá lahvemi, dudlíky ani savičkami. Problém je i v tom, že ačkoliv jsou případy porušování hlášeny, chybí trest či postih za ně. Široká veřejnost prakticky nemá povědomí o Kodexu a zdravotníci si jen zřídka uvědomují zodpovědnost, která jim z Kodexu vyplývá. Objevují se případy, kdy výrobci náhrad mateřského mlék kontaktují matky prostřednictvím pošty, emailu, telefonních linek, komerčních balíčků či dětských klubů. Tyto aktivity (pokud propagují výrobky pokryté Kodexem) je nutno považovat za porušení Kodexu. Tyto společnosti také mnohdy spolupracují se zdravotníky cestou sponzorování nejrůznějších akcí, školení, konferencí, ale také výzkumných aktivit a publikací. Některé z těchto aktivit mohou vyústit ve střet zájmů (2,18). Sponzoring se rozmáhá, některé firmy (např. Nestlé, Danone, Heinz, Freisland, Abbot) mají programy pro zdravotníky i veřejnost. Prezentují se jako partneři, kteří podporují preventivní zdravotní programy a prohlašují, že tato jejich činnost nesouvisí s marketingem (14). V Rakousku byl zaznamenán případ porušování Kodexu, kdy světový výrobce umělé výživy inicioval a zmanipuloval tvorbu výživových doporučení pro malé děti, které podepsala 36

skupina pediatrů. Ta byla dále prezentována veřejnosti i odborné veřejnosti, jako by vznikla nezávisle a bez finanční podpory zmíněné firmy. V podobě tištěných brožur reklamujících produkty oné firmy byly distribuovány. Společnost také organizovala a financovala semináře pro zdravotníky, aniž by byl odhalen způsob vzniku oněch doporučení (18). IBFAN rozděluje případy porušování Kodexu do těchto kategorií:

11.1 Propagace zaměřená na matky V poslední době využívají firmy k propagaci svých produktů ve velké míře internet a sociální sítě (např. Heinz, HiPP, Danone). Objevují se i mobilní aplikace, které se často tváří jako pomocníci pro těhotné ženy a novopečené matky (např. HiPP, Mead Johnson, Abbott, Novalac) a firmám slouží ke kontaktu se zákazníky. Již zmíněným prohřeškem proti Kodexu je distribuce vzorků a propagačním materiálům matkám zdarma. Byl zaznamenán u firem jako Abbott, HiPP či koncern Danone (Nutricia, Hami, Dumex apod.). V Kanadě a USA byly tyto vzorky distribuovány i ženám teprve v 6. týdnu těhotenství a dokonce ženám netěhotným. Dále se v obchodech objevují různé slevy, speciální nabídky či různé propagační materiály (např. Nutricia, Fonterra, Nestlé, Wyeth spadající pod Pfizer, Humana atd.) (14). Důkazem vynalézavosti při marketingu náhrad mateřského mléka může být kampaň „1000 dní“. Tu spustili UNICEF a WHO jako celosvětový projekt ke zlepšení zdraví a vývoje díky adekvátní výživě během kritických 1000 dní – od početí až po dovršení 2. roku dítěte. Tento slogan však převzaly společnosti Danone a Nestlé a postavily na něm svou vlastní kampaň. Nestlé dokonce vytvořilo edukační program pro rodiče s názvem „Prvních 1500 dní“ (14). Projekt běží i v ČR a jednoznačně porušuje Kodex (33). Za porušení Kodexu je nutno považovat i kupóny na slevu ke koupi daných produktů, které mají přilákat hlavně nerozhodnuté matky, aby vyzkoušely daný produkt. Takovýto případ byl zaznamenán v USA v lednu 2014 – firma Abbott nabízela kupóny v hodnotě 2 a 5 USD ke koupi produktu Similac (16). Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále VZP) nabízí v rámci projektu VZP výbavička slevové kupóny na nejrůznější produkty. Mezi nimi jsou slevové kupóny ke koupi dudlíků, lahví, saviček či jiných produktů značky MAM, pokračovací výživy značky BEBA, kaší od firmy Nestlé a kupón do soutěže o kojeneckou vodu Horský pramen. VZP „garantuje kvalitu produktů“ a prezentuje projekt jako pomocníka novopečených rodičů. Kromě kupónů dostávají noví právě narození pojištěnci VZP i „VZP tašku“ se vzorkem kojenecké vody Aquila, dudlíkem MAM a brožurou o kojení, výživě a péčí o miminko od firmy Nestlé (63). 37

Firmy se snaží kontaktovat matky různými způsoby i v České republice, často již v těhotenství. Např. firma Nutricia nabízí těhotným „užitečné rady“, vyplní-li na webové stránce svůj email a předpokládané datum porodu (35). Podobně i výrobce kojenecké vody Horský pramen se snaží kontaktovat rodiče a vyhlašuje nejrůznější soutěže (34).

11.2 Propagace cestou zdravotnického systému Konkurence je stále větší a nutí firmy k agresivnějšímu marketingu. Ty se snaží nejrůznějšími způsoby z oblasti public relations obcházet regulace, dokonce přistoupily i ke korupci, aby pronikly do zdravotnických zařízení. Firmy se snaží využít zdravotníky jako své marketingové agenty a získat skrze zdravotnický systém přístup k matkám nejmenších dětí. Nabízejí zdravotníkům peníze výměnnou za informace o těhotných ženách a matkách. Také touto cestou se snaží distribuovat dárky a vzorky matkám a dát tak vědět o sobě i svých výrobcích (např. Abbott, Mead Johnson, Nestlé, Wyeth). Výjimkou nejsou ani pokusy o přímý kontakt s matkami – např. ve Vietnamu organizuje společnost HiPP předporodní kurzy v nemocnicích, kde mimo jiné učí těhotné ženy, jak připravit umělou výživu. Firma Danone se zase ve Spojeném království pokoušela navázat kontakt s matkami pomocí letáčků. Často se lze ve zdravotnických zařízeních (na ambulantních i klinických pracovištích) setkat i s nejrůznějšími propagačními materiály – letáky, plakáty, metry k měření výšky, špachtle, papírové kapesníky a další věci sloužící k jinému účelu a zároveň propagující produkty konkrétních značek (např. Abbott, Danone, Freisland). Firma Mead Johnson distribuuje v Brazílii flash disky v podobě jednoho ze svých produktů. Dalším příkladem porušování Kodexu může být případ, kdy Danone poskytuje zdravotním sestrám novorozeneckého oddělení uniformy se svým logem a nápisem Danone Baby Nutrition. Podle IBFAN tyto uniformy neposkytují jen reklamu firmě, ale také podporu jejím výrobkům ze strany zdravotníků a vyvolávají dojem, že jejich nositelky jsou placeny firmou Danone (14). Problematické je i šíření dárkových balíčků, které obsahují letáky, lahve, savičky či jiné výrobky pokryté Kodexem. Často matky při jejich přebírání poskytují své údaje a firmy je pak mohou kontaktovat s nabídkou svých produktů. Tato praxe je běžná i v našich podmínkách (10,18,26). Velkou příležitostí ke kontaktu se zdravotníky jsou konference. Společnosti sponzorující takové akce na nich také propagují své produkty a rozdávají účastníkům nejrůznější materiály (např. Abbott, Danone, Nestlé, Freisland, Novalac atd.) (14). Pokud výrobci umělé výživy sponzorují výzkum, konference, semináře či jiné odborné akce zabývající se zdravím a 38

výživou kojenců a malých dětí, může dojít ke střetu zájmů. Proto by tyto akce neměly být finančně ani materiálně žádným způsobem podporovány společnostmi zapojenými do výroby, distribuce či marketingu umělé výživy či jiných produktů určených pro kojence a malé děti (15). Přesto v březnu 2014 pořádala společnost Nestlé konferenci v irském Dublinu, jejíž téma bylo „Podpora kojení u nedonošených dětí“. Akce byla propagována také na webových stránkách tamní organizace zdravotních sester a porodních asistentek (16). V září 2014 pořádá Česká pediatrická společnost 11. Český pediatrický kongres s mezinárodní účastí, jehož generálním partnerem je firma Nutricia a vystavovat na něm mají mimo jiné i společnosti Nestlé a Abbott (59). Za střet zájmů a porušování Kodexu lze považovat i to, že Česká pediatrická společnost doporučuje výrobky umělé výživy značky Hami od firmy Nutricia a odkazuje na ně i na svých oficiálních webových stránkách (6,35). Kromě toho Laktační liga, nezávislá organizace, která se podle svých slov zaměřuje mimo jiné na „propagaci kojení v ČR“ či dodržování Kodexu, odkazuje na svých webových stránkách na firmy porušující Kodex (Medela, Avent) (24). Web Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii a výživu sponzoruje Nestlé (4), Česká konfederace porodních asistentek zase odkazuje na svých internetových stránkách na firmy Nestlé a Medela (5).

11.3 Zavádějící text či obrázky, které porušují Kodex Takovéto případy porušování Kodexu byly zaznamenány např. u výrobků značky Dumex, jejichž obaly nebo letáčky určené matkám idealizují tyto produkty. Jedná se o text jako „kompletní výživa pro perfektní vývoj dítěte“ či „perfektní výživa pro vývoj“. Jiný produkt z dílny Danone, řada Bebelac, je v Bahrajnu propagován s obrázkem šťastné matky a zdravého a spokojeného dítěte. Každý produkt je označen logem „Kompletní péče“, neboť tyto výrobky nabízí řešení problémů s krmení, které kojené děti nemají. Každý produkt navíc nese různá tvrzení typu „obsahuje nukleotidy pro imunitní systém dítěte“ apod. V Etiopii zase výrobce prohlašuje, že se rodiče mohou spolehnout na výrobek Humana, pokud matka nemá dostatečnou produkci mléka. Mead Johnson, výrobce umělé výživy Milupa, na svých webových stránkách doporučuje zavádění pevné stravy mezi 4. a 6. měsícem věku, což nesouhlasí s doporučením WHO o výlučném kojení. Kromě toho propaguje svůj produkt pod označením „blíže zralému mateřskému mléku než kdy dřív“ a dokonce doporučuje matkám, aby požádaly svého lékaře o vzorek výrobku.

39

Návod ke kojení od firmy Nestlé zase prezentuje umělou výživu jako rovnocennou mateřskému mléku. Dále sice zdůrazňuje doporučení výlučného kojení 6 měsíců, o pokračujícím kojení však už neříká nic Jinou taktikou výrobců ke zvýšení tržeb jsou přípravky k obohacení mateřského mléka, jejichž marketing tvrdí, že matka může kojit a současně podávat dítěti umělou výživu. Některé dokonce prohlašují, že tyto výrobky pomáhají matkám udržet kojení. Opak je však pravdou, protože pokud dítě nesaje na prsu, matce klesá tvorba mléka (14).

11.4 Obaly Na obalech přípravků umělé výživy se objevují tvrzení jako „inspirováno mateřským mlékem“ (Nutrilon I firmy Danone v Nizozemí), „podpora imunity, silné kosti, mozek a oči“ či „kompletní výživa pro první rok života dítěte“ (Similac od Abbottu v Etiopii). Podobné označení nesou i jiné produkty, často zdůrazňují obsah nejrůznějších látek a jejich vliv na konzumenta. Výrobci často využívají velmi podobné obaly i marketingové strategie pro různé druhy svých produktů, tedy výrobky počáteční a pokračovací výživy se liší jen nepatrně (např. Danone, Weyth atd.). Mnohé společnosti propagují použití svých produktů jako součásti smíšené kojenecké stravy u dětí mladších 6 měsíců – obilná kaše od firmy Heinz určená dětem již od věku 4 měsíců, fenyklový čaj od firmy Nestlé prezentovaný jako vhodný již od 1 týdne věku či obiloviny, čaje a ovocné šťávy od firmy Humana propagované pro děti starší 4 měsíců. Obaly obilovin, ovocných a zeleninových pyré značky Heinz v Číně říkají, že produkty jsou vhodné „od začátku – 1. stupeň". Nespecifikují však přesně věk dítěte, takže je možno je chápat jako vhodné od narození (14).

11.5 Nevhodná propagace Batolecí mléka byla vyvinuta k obcházení Kodexu. Společnosti je propagují v domnění, že jejich marketing není Kodexem regulován, jelikož při jeho vzniku v roce 1981 se ještě nevyráběla. Jedná se o přímou propagaci rodičům, v televizi, v tisku, podporu prodeje i marketing skrze zdravotníky. Reklama těchto výrobků propaguje díky jejich podobnosti i výrobky počáteční i pokračovací umělé výživy. Společnosti doporučují tyto výrobky až do 5 let věku (14). Pod heslem „Podávejte Sunar co nejdéle“ propaguje firma Hero své výrobky dokonce až do 6 let věku (12).

40

Firma Danone propaguje svůj produkt Dumex Dugro (batolecí mléko) matkám v Malajsii, užívá speciální nabídky (při koupi 2 balení obdrží zákazník dárek), na letáčcích užívá slogan „odhalte potenciál svého dítěte“ a popisuje, jak výrobek odhalí skrytý talent dítěte (16).

11.6 Lahve a savičky V dnešní době o sobě výrobci těchto produktů prohlašují, že podporují kojení, a že jejich produkty jsou pro kojení nepostradatelné, případně umožňují bezproblémový přechod mezi prsem a lahví (což ve skutečnosti nepodporuje kojení) (14). Příkladem může být firma Medela a její „láhev pro kojené děti“ Calma, která má dokonce pomoci prodloužit období kojení (29). Výrobci mnohdy idealizují své produkty, na obalech zobrazují kojící se děti a srovnávají používání svých výrobků s kojením. Nezmiňují rizika související s jejich produkty. Využívají reklamu (často v časopisech pro matky), plakáty, webové stránky, sociální sítě či speciální akce a slevy. Často využívají formu dárků, např. v balíčcích, které dostávají matky v porodnici. Firma Avent užívá např. tyto slogany: „ujistěte se, že dáváte svému dítěti to nejlepší“, „nejlepší start do života“. Společnost Nuby zase o svých produktech prohlašuje, že jsou „inspirovány přírodou“. Častá je i propagace v obchodech formou akcí (např. Chicco). Výrobci lahví a saviček také sponzorují nejrůznější akce pro zdravotníky a propagují na nich své produkty. V roce 2013 sponzorovala společnost Philips Avent Globalní iniciativu pro Kojení v Kataru, ale mnozí zdravotníci ji bojkotovali, obzvlášť po prohlášení WHO, která tuto událost pro konflikt zájmů a porušování Kodexu nepodpořila (14). Firma Medela pořádá v září 2014 v Brně konferenci s názvem Využití odborných poznatků v péči o matku a dítě při kojení. Program uveřejněný spolu s pozvánkou na webových stránkách společnosti naznačuje, že některé příspěvky mají za cíl propagaci produktů Medely (30). Pro marketing těchto produktů platí stejná pravidla jako pro náhrady mateřského mléka, také firmy využívají stejných marketingových strategií. Výrobci lahví a saviček často prodávají také odsávačky mateřského mléka a jiné příslušenství ke krmení, které nespadá pod rámec Kodexu. Jejich marketing je ale neoddělitelně propojen. Tyto produkty jsou prezentovány jako potřebné vybavení pro kojení, ve skutečnosti však pro něj vytváří bariéry (14).

41

PRAKTICKÁ ČÁST 1 Cíl práce Cílem práce bylo prozkoumat znalosti, postoje a chování zdravotníků ve vztahu ke kojení, umělé výživě a Kodexu, zjistit, do jaké míry je Kodex zkoumaným souborem dodržován a od čeho se dodržování odvíjí.

2 Hypotézy Hypotéza I – vztah mezi znalostí Kodexu a jeho dodržováním H0: Dodržování Kodexu nezávisí na jeho znalosti. HA: Dodržování Kodexu závisí na jeho znalosti Hypotéza II – vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k reklamě H0: Dodržování Kodexu nezávisí na postoji k reklamě. HA: Dodržování Kodexu závisí na postoji k reklamě. Hypotéza III – vztah mezi typem poskytované péče a dodržováním Kodexu H0: Není rozdíl v dodržování Kodexu mezi zdravotníky poskytujícími ambulantní a klinickou péči. HA: Je rozdíl v dodržování Kodexu mezi zdravotníky poskytujícími ambulantní a klinickou péči. Hypotéza IV – vztah mezi postojem k umělé výživě a dodržováním Kodexu H0: Dodržování Kodexu nesouvisí s postojem k umělé výživě. HA: Dodržování Kodexu souvisí s postojem k umělé výživě. Hypotéza V – vztah mezi postojem ke kojení a dodržováním Kodexu H0: Postoj ke kojení a dodržování Kodexu jsou nezávislé veličiny. HA: Postoj ke kojení a dodržování Kodexu spolu souvisí. Hypotéza VI – vztah mezi postojem k řešení problémů s kojením a dodržováním Kodexu H0: Dodržování Kodexu a postoj k řešení problémů s kojením jsou nezávislé veličiny. HA: Dodržování Kodexu a postoj k řešení problémů s kojením spolu souvisí. Hypotéza VII – vztah mezi postojem ke Kodexu a jeho dodržováním H0: Dodržování Kodexu a postoj k němu jsou nezávislé veličiny. HA: Dodržování Kodexu a postoj k němu spolu souvisí.

42

3 Metodika 3.1 Sběr dat Sběr dat probíhal formou dotazníkového šetření během června a července 2014. Dotazník obsahoval 18 uzavřených otázek a v jeho závěrečné části byly uvedeny také základní informace o Kodexu, jakožto edukační materiál pro respondenty. Dotazník uvádí Příloha 2. Bylo osloveno celkem 54 porodnic v České republice, v každé 4 zdravotníci pracující na odděleních šestinedělí a novorozeneckých odděleních nemocnic. Celkem bylo tedy rozesláno 216 dotazníků. Na příslušná oddělení byly rozeslány vytisknuté dotazníky, průvodní dopis objasňující problematiku a zpáteční obálka s adresou a známkou. Dále bylo osloveno 225 praktických lékařů pro děti a dorost, resp. sester v jejich ordinaci. Těmto byl zaslán email s obdobným průvodním dopisem a odkazem na elektronický dotazník (totožný s dotazníkem pro zaměstnance porodnic). Obě formy dotazníků byly koncipovány tak, aby jejich vyplnění vyžadovalo přibližně stejně času i úsilí.

3.2 Zpracování dat Pro statistické zpracování dat a jejich vyhodnocení byly použity programy Microsoft Office Excel 2007 a Statistica 12.

3.3 Popis souboru Ke statistickému zpracování bylo použito celkem 115 dotazníků. Návratnost dotazníků byla tedy 26 % (ve skupině zaměstnanců porodnic 41 %, ve skupině praktických lékařů pro děti a dorost 12 %). Respondenti byli rozčleněni do skupin podle pohlaví, věku, zaměstnání a délky praxe. Tyto charakteristiky souboru ukazují Tabulka 4, Tabulka 5, Tabulka 6, Tabulka 7, Tabulka 8 a názorně pak Graf 2, Graf 3, Graf 4, Graf 5, Graf 6. Téměř 50 % respondentů v souboru spadá do věkové kategorie 41 – 55 let a téměř 97 % dotazovaných jsou ženy. Z pohledu zaměstnání byly v souboru nejvíce zastoupeny všeobecné a dětské sestry (37 %) a porodní asistentky (31 %). Téměř 70 % respondentů udává, že pracuje v klinické péči.

43

Tabulka 4 Rozdělení respondentů dle věku

věk

absolutní četnost relativní četnost (%)

Do 24 let

4

3,48

25 - 40 let

36

31,30

41 - 55 let

57

49,57

56 let a více 18

15,65

Graf 2 Rozdělení respondentů dle věku Tabulka 5 Rozdělení respondentů dle pohlaví

pohlaví absolutní četnost relativní četnost (%) ženy

111

96,52

muži

4

3,48

Graf 3 Rozdělení respondentů dle pohlaví

44

Tabulka 6 Rozdělení respondentů dle zaměstnání

zaměstnání

absolutní četnost relativní četnost (%)

porodní asistentka

36

31,30

všeobecná nebo dětská sestra 42

36,52

zdravotnický asistent

2

1,74

pediatr

29

25,22

gynekolog/porodník

6

5,22

Graf 4 Rozdělení respondentů dle zaměstnání Tabulka 7 Rozdělení respondentů dle typu poskytované péče

typ péče

absolutní četnost relativní četnost (%)

ambulantní péče 35

30,43

klinická péče

69,57

80

45

Graf 5 Rozdělení respondentů dle typu poskytované péče

Tabulka 8 Rozdělení respondentů dle délky praxe

délka praxe absolutní četnost relativní četnost (%) do 10 let

24

20,87

11 - 20 let

26

22,61

21 - 30 let

37

32,17

31 let a déle 28

24,35

Graf 6 Rozdělení respondentů dle délky praxe

46

4 Výsledky Výsledky šetření jsou zpracovány tematicky do několika oddílů. V nich byly postupně zjišťovány postoje respondentů ke kojení, umělé výživě a marketingu, jejich znalosti produktů pokrytých Kodexem, jejich názor na tento dokument a chování ve vztahu k dodržování Kodexu. Poslední oddíl popisuje, jaký bezprostřední vliv mělo na dotazované přečtení závěrečného edukačního materiálu. Grafy ukazují relativní četnost z celkového počtu respondentů.

4.1 Postoj ke kojení, umělé výživě a marketingu První otázka zjišťovala názory a postoje respondentů k umělé výživě, kojení a vlivu marketingu na něj. U každého tvrzení měli za úkol označit, zda s ním souhlasí, či nikoliv. V této části jsou s ohledem na přehlednost uvedeny pouze grafy ukazující relativní četnost odpovědí u každého tvrzení. Tabulky absolutní i relativní četnosti obsahuje Příloha 3. Přibližně třetina respondentů souhlasí s tvrzením, že názory se pořád mění, jednou je dobré kojení, jednou umělá výživa. Zbývající část dotazovaných má odlišný názor, jak ukazuje Graf 7.

Graf 7 1a Názory se pořád mění, jednou je dobré kojení, jednou umělá výživa

14 % dotazovaných zdravotníků si myslí, že kojené děti mají stejný start do života jako děti krmené umělou výživou, 82 % si to nemyslí a 4% dotazovaných nemají v této věci vyhraněný názor, jak ukazuje Graf 8.

47

Graf 8 1b Kojené děti mají stejný start do života jako děti krmené umělou výživou

Z dalších odpovědí vyplývá, že pouze 38 % dotazovaných považuje kojení trvající několik let za normální. Ostatní zastávají odlišný názor, jak dokládá Graf 9.

Graf 9 1c Je normální kojit dítě několik let

Téměř čtvrtina dotazovaných se domnívá, že z kojení se dělá moc velká věda, že děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není. 65 % dotazovaných s tímto tvrzením nesouhlasí a 11 % neví. Názorně to ukazuje Graf 10.

48

Graf 10 1d Z kojení se dělá moc velká věda, děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není

Většina respondentů považuje podporu kojení za důležitou, pouze 3 % dotazovaných s tím nesouhlasí, jak je patrné při pohledu na Graf 11.

Graf 11 1e Podpora kojení je důležitá, měl by se s ní setkat každý

Více než polovina dotazovaných souhlasí s tvrzením, že žena, která chce kojit, bude kojit. Zhruba třetina respondentů s tímto tvrzením nesouhlasí, jak ukazuje Graf 12.

Graf 12 1f Žena, která chce kojit, bude kojit

49

12 % dotazovaných se domnívá, že pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu. 85 % respondentů si to nemyslí, viz Graf 13.

Graf 13 1g Pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu

Necelá pětina dotazovaných je přesvědčena, že umělá výživa je dnes už tak dobrá, že může nahradit kojení. Graf 14 ukazuje, že ostatní dotazovaní s tímto tvrzením nesouhlasí.

Graf 14 1h Umělá výživa je dnes už tak dobrá, že může nahradit kojení

Jak je zřejmé při pohledu na Graf 15, většina dotazovaných zastává názor, že mnohé kojící ženy potřebují podporu a pomoc s kojením.

50

Graf 15 1i Mnohé kojící ženy potřebují podporu a pomoc s kojením

Přibližně třetina respondentů se domnívá, že umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě, polovina dotazovaných nepovažuje krmení dětí umělou výživou za rizikové. Viz Graf 16.

Graf 16 1j Umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě

Většina dotazovaných si nemyslí, že by kojení mělo nepříznivé dopady na zdraví matky, jak ukazuje Graf 17.

Graf 17 1k Kojení působí nepříznivě na zdraví matky

51

Při pohledu na Graf 18 je zřejmé, že velká část respondentů si myslí, že reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení. 11 % dotazovaných s tímto tvrzením nesouhlasí a 9 % nemá jasný názor.

Graf 18 1l Reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení

Přibližně třetina dotazovaných se domnívá, že matky vystavené propagaci umělé výživy kojí kratší dobu. Další třetina s tímto tvrzením nesouhlasí a zbývající třetina nemá jasný názor. Názorně to dokládá Graf 19.

Graf 19 1m Matky vystavené propagaci umělé výživy kojí kratší dobu

4.2 Znalost Kodexu a názor na něj Druhá otázka zjišťovala znalosti respondentů o produktech pokrytých Kodexem. Bylo možno zvolit více odpovědí., nejčastěji však byla označena 1 odpověď. Jak ukazují Tabulka 9 a Graf 20, velká část dotazovaných (70 %) se domnívá, že Kodex se týká umělé výživy. Více než polovina respondentů považuje za produkty pokryté Kodexem lahve, savičky, dudlíky, 59 % pak cokoliv, co by mohlo nahradit mateřské mléko. Kojeneckou vodu a odsávačky 52

považuje za produkty spadající pod Kodex 17 % dotazovaných. Nejmenší část respondentů (12 %) odpověděla, že Kodex se týká mateřského mléka v bankách. Tabulka 9 Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?

absolutní

relativní

ot. 2

četnost

četnost (%)

Umělé výživy

80

70

Dudlíků, saviček a lahví

63

55

Kojeneckých vod

19

17

Maso-zeleninových příkrmů a ovocných přesnídávek 32

28

Kaší pro kojence

45

39

Čajů pro děti

40

35

Odsávaček mateřského mléka

20

17

Čehokoliv, co by mohlo nahradit mateřské mléko

68

59

Mateřského mléka v bankách

14

12

Nevím

26

23

Graf 20 Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?

Podle této otázky byla na základě Kodexu (53) bodově vyhodnocena znalost obsahu Kodexu respondenty. Za odpověď „nevím“ nebyl přidělen žádný bod, za odpovědi „odsávaček mateřského mléka“ a „mateřského mléka v bankách“ byl vždy 1 bod odečten, za 53

každou z ostatních odpovědí byl 1 bod přičten. Po sečtení bodů byly sestaveny Tabulka 10 a Graf 21. Maximální možný počet bodů byl 7, ten značil výbornou znalost Kodexu. Dosáhli ho však pouze 3 respondenti. Za dobrou znalost Kodexu byl považován i zisk 6 bodů, čehož dosáhlo 13 respondentů (udělali 1 chybu). 86 % respondentů v odpovědi na tuto otázku udělalo 2 a více chyb a získali tedy 5 či méně bodů. Tabulka 10 Bodové vyhodnocení otázky 2 Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?

absolutní četnost relativní četnost (%) kumulativní relativní četnost (%) 1 1 -1 bod 1 0 bodů 27

23

24

20

17

42

2 body 11

10

51

3 body 10

9

60

4 body 7

6

66

5 bodů 23

20

86

6 bodů 13

11

97

7 bodů 3

3

100

1 bod

Graf 21 Bodové vyhodnocení otázky 2 Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?

54

Třetí otázka zjišťovala, co si zdravotníci myslí o Kodexu. Jak ukazují Tabulka 11 a Graf 22, více než polovina dotazovaných považuje Kodex za užitečného pomocníka k podpoře kojení a myslí si, že by jej měl dodržovat každý. 37 % respondentů uvedlo, že nezná obsah Kodexu a tudíž na něj nemá názor. Podle 2 % dotazovaných je u nás Kodex zbytečný. Tabulka 11 Co si myslíte o Mezinárodním kodexu marketingu náhrad mateřského mléka?

absolutní

relativní

ot. 3

četnost

četnost (%)

Je u nás zbytečný, jeho dodržování nepřináší užitek

2

2

Nevím, netýká se mě

4

3

Nevím, neznám jeho obsah

42

37

62

54

Zakazuje umělou výživu

1

1

Je příliš radikální

4

3

Je to užitečný pomocník k podpoře kojení, každý by jej měl dodržovat

Graf 22 Co si myslíte o Mezinárodním kodexu marketingu náhrad mateřského mléka?

4.3 Chování respondentů – dodržování Kodexu U otázky 4 měli respondenti sami posoudit, zda dodržují Kodex. Přibližně třetina dotazovaných prohlašuje, že se snaží dodržovat všechny body Kodexu, a přibližně čtvrtina říká, že dodržuje alespoň některé body. Celkově tedy 58 % respondentů označilo některou 55

z odpovědí „ano“. 36 % dotazovaných opět přiznává, že Kodex nezná a nedovede tedy posoudit, zda ho dodržuje. Malá část respondentů (6 %) se domnívá, že při své práci nemohou Kodex dodržovat. Odpovědi na tuto otázku shrnuje Tabulka 12, kterou doplňuje Graf 23. Tabulka 12 Dodržujete při své práci Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?

absolutní

relativní

ot. 4

četnost

četnost (%)

Ano, některé body

26

23

Ano, snažím se dodržovat vše

40

35

Rád bych, ale při mé práci to není možné

7

6

Nevidím důvod k jeho dodržování

1

1

Ne, nechci měnit nic v mé práci kvůli Kodexu

0

0

Nevím, neznám jeho obsah, takže to nedovedu posoudit 41

36

Graf 23 Dodržujete při své práci Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?

Další otázky, konkrétně 5 až 11, zjišťovaly chování dotazovaných zdravotníků, které souvisí s Kodexem. Pátá otázka se zajímala, jestli zdravotníci dostávají od výrobců umělé výživy nějaké předměty či dárky. Bylo možné označit více odpovědí, nejčastěji však byla označena 1 odpověď. Tabulka 13 a Graf 24 ukazují, že přibližně polovina dotazovaných dostává od těchto firem letáky, plakáty či literaturu a 30 % dostává umělou výživu či její vzorky zdarma 56

nebo se slevou. Celkem 55 % respondentů uvedlo, že od těchto firem dostává nějaké dárky či propagační materiály, 9 % odpovědělo, že neví. 36 % dotazovaných nedostává od výrobců umělé výživy nic a v tomto smyslu dodržuje Kodex (53). Tabulka 13 Dostáváte od výrobců umělé výživy nějaké předměty či dárky?

absolutní

relativní

ot. 5

četnost

četnost (%)

Ano - umělou výživu či její vzorky zdarma nebo se slevou

34

30

Ano - letáky, literaturu, plakáty

56

49

s logem firmy

6

5

Ano - peníze

0

0

akcí

9

8

Ano - jiné

0

0

Ne

41

36

Nevím

10

9

Ano - kancelářské potřeby, drobnosti či vybavení ordinace

Ano - návštěvy kongresů, seminářů či jiných vzdělávacích

Graf 24 Dostáváte od výrobců umělé výživy nějaké předměty či dárky?

57

Šestá otázka zjišťovala, zda dotazovaní zdravotníci předávají matkám či rodinám malých dětí některé produkty, jejichž marketing Kodex pokrývá, nebo jejich propagační materiály. Opět bylo možno zvolit více odpovědí, většinou byla vybrána 1 odpověď. Jak ukazují Tabulka 14 a Graf 25, nejčastěji dostávají matky od respondentů letáky, kupóny, balíčky/boxy, méně pak vzorky umělé výživy a minoritně lahve, savičky a dudlíky. 5 respondentů označilo možnost „Ano-jiné“, ale protože pouze 1 z nich upřesnil co (jednalo se o babybox), nevylučuje tato možnost, že dotyčný distribuuje produkty pokryté Kodexem. Z odpovědí respondentů vyplývá, že 57 % z nich je svědkem předávání produktů pokrytých Kodexem matkám nebo je samo předává. Třetina dotazovaných uvedla, že na jejich pracovišti nedostávají matky uvedené výrobky a v tomto smyslu tedy dodržují Kodex (53). Tabulka 14 Dostávají těhotné ženy, matky či jejich rodiny na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci vzorky umělé výživy, propagační letáky, lahve, dudlíky či kupony ke koupi umělé výživy?

absolutní

relativní

ot. 6

četnost

četnost (%)

Ano - vzorky umělé výživy (samostatně nebo v balíčku)

17

15

Ano - lahve, savičky, dudlíky

8

7

Ano - letáky, kupóny

33

29

Ano - jiné (související s výživou)

5

4

Možná - dostávají balíčky/boxy, jejichž obsah neznám

30

26

Ne

38

33

Nevím

12

10

58

Graf 25 Dostávají těhotné ženy, matky či jejich rodiny na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci vzorky umělé výživy, propagační letáky, lahve, dudlíky či kupony ke koupi umělé výživy?

Sedmá otázka zjišťovala, jaké předměty či informační materiály související s výživou dětí jsou volně k dispozici na pracovišti respondentů. U této otázky bylo možné zvolit více odpovědí, nejčastěji byly vybrány 2 odpovědi. Téměř tři čtvrtiny respondentů uvedly, že poskytují kontakty na laktační poradkyně, 10 % pak kontakty na podpůrné skupiny kojících matek. Více než polovina dotazovaných nabízí nestranné plakáty/letáky o kojení a výživě dětí. Na pracovišti 38 % respondentů se objevují plakáty či letáky o kojení a výživě dětí s logem výrobce umělé výživy, u 14 % respondentů reklamy na produkty pokryté Kodexem a u 6 % vzorky umělé výživy. Tyto odpovědi shrnuje Tabulka 15 a Graf 26. Byly zaznamenány 4 odpovědi „jiné“ – jednalo se o jídelníčky a možnost zapůjčení odsávačky, tedy produkty nespadající pod Kodex. 65 dotazovaných, tedy 57 %, neuvedlo, že by se na jejich pracovišti nacházely reklamy na výrobky pokryté Kodexem, vzorky umělé výživy nebo plakáty/letáky o kojení a výživě dětí s logem výrobce a v tomto smyslu dodržují Kodex (53).

59

Tabulka 15 Jaké předměty nebo informační materiály týkající se výživy dětí jsou k dispozici ve Vaší čekárně či ordinaci/na oddělení?

absolutní

relativní

ot. 7

četnost

četnost (%)

Reklamy na umělou výživu, lahve, dudlíky apod.

16

14

Kontakty na laktační poradkyně

82

71

Kontakty na podpůrné skupiny kojících matek

11

10

Vzorky umělé výživy

7

6

umělé výživy

44

38

Nestranné plakáty/letáky o kojení a výživě dětí

68

59

Nic z výše uvedeného

11

10

Jiné

4

3

Plakáty/letáky o kojení a výživě dětí s logem výrobce

Graf 26 Jaké předměty nebo informační materiály týkající se výživy dětí jsou k dispozici ve Vaší čekárně či ordinaci/na oddělení?

60

Osmá otázka zkoumala, zda výrobci některých produktů pokrytých Kodexem mohou prostřednictvím dotazovaných zdravotníků či jejich zaměstnavatelů kontaktovat těhotné ženy a matky. Odpovědi na tuto otázku shrnují Tabulka 16 a Graf 27. Čtvrtina respondentů uvedla, že tuto možnost výrobci mají. 57 % dotazovaných uvedlo, že jejich prostřednictvím výrobci nemohou těhotné ženy a matky kontaktovat, a v tomto smyslu tedy dodržují Kodex (53). Tabulka 16 Mohou výrobci umělé výživy, lahví, saviček a dudlíků prostřednictvím Vás nebo Vaší kliniky nějak kontaktovat těhotné ženy a matky?

ot 8.

absolutní četnost relativní četnost (%)

Ano - přímo

6

5

Ano - nepřímo 23

20

Ne

65

57

Nevím

21

18

Graf 27 Mohou výrobci umělé výživy, lahví, saviček a dudlíků prostřednictvím Vás nebo Vaší kliniky nějak kontaktovat těhotné ženy a matky?

Devátá otázka zjišťovala, zda personál chápe, proč je důležité regulovat marketing produktů pokrytých Kodexem. Podle čtvrtiny respondentů by měly matky a těhotné ženy vědět o umělé výživě a mít ji doma pro případ potřeby dokrmit dítě. Další 4 % zvolily možnost „jiné“ s doplněním, že by tyto ženy měly být informovány o umělé výživě. 3 % pak zastávají názor, že by matky měly o umělé výživě vědět a mít ji doma, aby se mohly rozhodnout, co je pro jejich dítě lepší. Celkem třetina dotazovaných si tedy myslí, že by 61

těhotné ženy a matky měly vědět o umělé výživě. 11 % dotazovaných zastává názor, že umělou výživu by si měl každý pro své dítě obstarat sám. Tyto odpovědi shrnují Tabulka 17 a Graf 28. Přesně polovina dotazovaných zastává názor, že distribuce informačních letáků a vzorků umělé výživy ohrožuje kojení, a v tomto smyslu dodržuje Kodex (53). Tabulka 17 Myslíte si, že by všechny matky a těhotné ženy měly dostávat vzorky umělé výživy či informační letáky o nich?

absolutní relativní četnost četnost (%)

ot 9. Ano, měly by o nich vědět a mít doma umělou výživu pro

30

26

4

3

57

50

13

11

Nevím

6

5

Jiné

5

4

případ potřeby dokrmit dítě Ano, aby se mohly rozhodnout, jestli je pro jejich dítě lepší umělá výživa nebo kojení Ne, ohrožuje to kojení, před podáním umělé výživy by se měl řešit problém s kojením Ne, každá žena by si umělou výživu pro své dítě měla obstarat sama

Graf 28 Myslíte si, že by všechny matky a těhotné ženy měly dostávat vzorky umělé výživy či informační letáky o nich?

62

Desátá otázka zjišťovala, zda se těhotné ženy, matky a jejich rodinní příslušníci setkávají na pracovišti respondentů s umělou výživou. U 2 % respondentů je to běžné, 4 % seznamují všechny matky se způsobem přípravy umělé výživy. Téměř čtvrtina uvedla, že výše uvedená skutečnost se na jejich pracovišti neděje, u 71 % dotazovaných se setká matka s umělou výživou pouze v případě, že ji její dítě potřebuje. Tyto výsledky dokládají Tabulka 18 a Graf 29. U většiny dotazovaných se tedy nesetká těhotná žena, matka či její rodina s umělou výživou, není-li to na místě. 94 % respondentů tedy v tomto smyslu dodržuje Kodex (53). Tabulka 18 Setká se těhotná žena, matka či její rodina s umělou výživou na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci?

absolutní relativní ot. 10

četnost

četnost (%)

Ano, běžně

2

2

5

4

Ano, všechny matky jsou seznámeny se způsobem přípravy umělé výživy

Ano, ale pouze pokud lékař vyhodnotí, že ji její dítě potřebuje 82

71

26

23

Ne

Graf 29 Setká se těhotná žena, matka či její rodina s umělou výživou na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci?

Jedenáctou otázkou bylo zjišťováno, zda se respondenti zajímají o sponzorování konferencí a zda považují za problematické, když výrobci umělé výživy sponzorují vzdělávací akci a propagují na ní své výrobky. Bylo zjištěno, že zhruba třetina respondentů 63

s touto skutečností nemá problém, další přibližně třetinu nezajímá, kdo konference sponzoruje a čtvrtina se domnívá, že bez sponzorství těchto firem to nejde. 6 % dotazovaných vadí sponzorování konferencí a jiných akcí těmito firmami, ale podle svých slov s tím nemohou nic dělat. Nikdo z dotazovaných nevyvíjí proti sponzorování konferencí a jiných akcí výrobci umělé výživy žádné úsilí, jak ukazují Tabulka 19 a Graf 30. V tomto smyslu tedy nikdo z dotazovaných Kodex nedodržuje (53). Tabulka 19 Když se účastním konferencí, kongresů či jiných akcí pro zdravotníky:

ot. 11 Nezajímá mě, kdo je sponzoruje Vadí mi, když je sponzorují, výrobci umělé výživy ale nemohu s tím nic dělat Vadí mi, když je sponzorují výrobci umělé výživy a snažím se s tím nic dělat Uvědomuji si, že bez sponzorství výrobců umělé výživy to nejde Nevidím problém v tom, že je sponzorují výrobci umělé výživy

absolutní relativní četnost četnost (%) 42 37 7

6

0

0

30

26

36

31

Graf 30 Když se účastním konferencí, kongresů či jiných akcí pro zdravotníky:

Na základě odpovědí na otázky 5 až 10 bylo u každého respondenta vyhodnoceno, do jaké míry Kodex dodržuje. Za odpověď na každou z těchto otázek, která značila dodržování 64

Kodexu, byl respondentovi přidělen bod. Poté bylo vyhodnoceno, kolik ze zkoumaných zásad Kodexu dodržuje. Odpovědi na otázku 11 nebyly hodnoceny. Sponzorování akcí pro zdravotníky spadá sice pod rámec Kodexu a v souladu s Kodexem by bylo odmítnout na takové akci pasivní i aktivní účast, ale takto nebyla otázka postavena. Vyhodnocení dodržování těchto zásad Kodexu ukazují Tabulka 20 a Graf 31. Medián byl vypočítán na 3, tedy minimálně 50 % respondentů dodržuje nejméně 3 zkoumané zásady Kodexu (a současně minimálně 50 % respondentů dodržuje nejvýše 3 zásady). Tabulka 20 Bodové ohodnocení dodržování Kodexu

počet bodů absolutní četnost relativní četnost 0 bodů

3

3%

1 bod

11

10%

2 body

21

18%

3 body

31

27%

4 body

24

21%

5 bodů

18

16%

6 bodů

7

6%

celkem

115

100%

Graf 31 Bodové ohodnocení dodržování Kodexu

Dále bylo zjišťováno, jestli se odpovědi na otázku 4 (Dodržujete při své práci Kodex?) shodují s vyhodnocenou mírou dodržování Kodexu. Tabulka 21 rozděluje respondenty podle počtu bodů, které získali při hodnocení dodržování Kodexu (vodorovně) a podle odpovědi na 65

otázku 4 (svisle). Z tabulky vyplývá, že pouze 5 % respondentů, kteří se dle svých slov snaží dodržovat vše, dodržují také 6 hodnocených zásad Kodexu. Respondenti, kteří prohlašují, že dodržují některé body Kodexu, tak skutečně činí, až na 1 výjimku. Tabulka 21 Vztah mezi vyhodnoceným dodržováním a subjektivním hodnocením respondenta

0 bodů 1 bod 2 body 3 body 4 body 5 bodů 6 bodů celkem 1

2

4

8

4

3

4

4%

8%

15 %

31 %

15 %

12 %

15 %

3

5

7

9

12

2

5%

8%

13 %

18 %

23 %

30 %

5%

0

0

0

0

1

0

0

0%

0%

0%

0%

100 % 0 %

0%

5

11

14

7

3

1

12 % 27 %

34 %

17 %

7%

2%

rád bych, ale při mé 0

1

2

3

0

0

práci to není možné

0%

14 % 14 %

29 %

43 %

0%

0%

Celkem

3

11

31

24

18

7

ano, některé body ano,

snažím

se 2

dodržovat vše ne, nevidím důvod nevím,

neznám

jeho 0

obsah

0%

1

21

26

40

1

41

7

115

4.4 Vliv edukace Po vyplnění 16 otázek dotazníku měli respondenti možnost přečíst si několik informací o Kodexu a jeho významu. Poté jim byly položeny 2 otázky, jakožto zpětná vazba. Jejich vyplnění nebylo povinné, neboť tyto otázky nebyly prioritou šetření. Přesto je vyplnilo 89 % respondentů. Tabulka 22 a Graf 32 popisují odpovědi na otázku 17 a vyplývá z nich, že pro 80 % dotazovaných bylo přečtení edukačního odstavce alespoň částečně přínosné. Tabulka 22 Byly pro Vás informace v předchozím odstavci užitečné?

ot. 17

absolutní četnost relativní četnost (%)

Ano

55

48

Částečně

37

32

Ne

10

9

neodpovědělo 13

11

66

Graf 32 Byly pro Vás informace v předchozím odstavci užitečné?

Na otázku 18 odpověděla téměř polovina dotazovaných, že nehodlá ve své práci nic změnit, neboť již podporuje kojení a dodržuje Kodex, případně je tato problematiky nezajímá. O něco méně respondentů (41 %) však přemýšlelo o tom, že ve své práci změní něco ve prospěch kojení. 2 respondenti zvolili možnost „jiné“ a doplnili „kojení nechávám na svobodném rozhodnutí matky“ a „kojení s rozmyslem, ne na úkor matky“. Tyto výsledky ukazuje Tabulka 23 a Graf 33. Tabulka 23 Přemýšlíte o tom, že ve své práci něco změníte?

ot. 18

absolutní četnost relativní četnost (%)

Ne, již podporuji kojení a dodržuji Kodex

52

45

Ne, nezajímá mě podpora kojení ani Kodex 1

1

Ano, ve prospěch kojení

47

41

Jiné

2

2

neodpovědělo

13

11

67

Graf 33 Přemýšlíte o tom, že ve své práci něco změníte?

4.5 Testování hypotéz Všechny hypotézy byly testovány Pearsonovým chí-kvadrát testem nezávislosti. K provedení testu musí být splněny tyto podmínky: 1. Pozorování musí být nezávislá 2. Dobrá aproximace – více než 80 % hodnot očekávaných četností musí být větší než 5 a zbývajících 20 % větších než 20 % Díky velikosti souboru a velkému počtu variant jednotlivých proměnných nebyla vždy splněna podmínka dobré aproximace. Proto byly některé kategorie pro účely statistického testování sloučeny. K vyhodnocení testu je třeba porovnat hodnotu testové statistiky s kritickou hodnotou rozdělení χ2 (chí-kvadrát) pro příslušný počet stupňů volnosti a hladinu významnosti α. Pokud je realizace testové statistiky vyšší než kritická hodnota, zamítáme nulovou hypotézu o nezávislosti. Je-li vypočítaná hodnota testové statistiky nižší než kritická hodnota, nezamítáme nulovou hypotézu. K interpretaci testu provedeného programem Statistica může pomoci také p-hodnota. Pokud je p-hodnota nižší než α, zamítáme nulovou hypotézu. Je-li p-hodnota vyšší než α, nezamítáme nulovou hypotézu. Všechny hypotézy byly testovány na hladině významnosti α = 0,05. 68

Hypotéza I – vztah mezi znalostí Kodexu a jeho dodržováním H0: Dodržování Kodexu nezávisí na jeho znalosti. HA: Dodržování Kodexu závisí na jeho znalosti Hypotéza byla testována Pearsonovým chí-kvadrát testem nezávislosti. K provedení testu bylo nutné sloučit bodové ohodnocení odpovědí na otázku č. 2 („Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?“). Zisk 6 a 7 bodů byl považován za dobrou znalost Kodexu, nižší bodový zisk byl považován za horší znalost Kodexu. Pro splnění předpokladů testu bylo dále nutno sloučit výsledky bodového ohodnocení dodržování Kodexu do 2 kategorií. Testová statistika je 3,007217, tedy nižší než příslušná kritická hodnota (3,84), p-hodnota testu vyšla 0,08289, tedy vyšší než 0,05. Proto na hladině významnosti α = 0,05 nezamítáme nulovou hypotézu o nezávislosti znalosti Kodexu a jeho dodržování. Výsledkem testu je, že není rozdíl v dodržování Kodexu lidmi s lepší a horší znalostí jeho obsahu. Tabulka 24 ukazuje, že nadpoloviční většina respondentů ve skupině s dobrou znalostí Kodexu dodržuje více než polovinu zkoumaných zásad, zatímco ve skupině respondentů s horší znalostí dodržuje nadpoloviční většina nejvýše polovinu zkoumaných zásad. Z tabulky však nelze vyvozovat závěry, neboť statistický test závislost nepotvrdil. Tabulka 24 Kontingenční tabulka k hypotéze I. - vztah mezi znalostí Kodexu a jeho dodržováním

dodržuje 4-6 zásad dodržuje 0-3 zásady celkem horší znalost dobrá znalost

celkem

39

60

99

39 %

61 %

10

6

63 %

37 %

49

66

16

115

Hypotéza II – vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k reklamě H0: Dodržování Kodexu nezávisí na postoji k reklamě. HA: Dodržování Kodexu závisí na postoji k reklamě. Hypotéza byla testována Pearsonovým chí-kvadrát testem nezávislosti. Bylo zjišťováno, zda existuje souvislost mezi odpovědí na otázku 1l („Reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení“) a dodržováním Kodexu (bodové vyhodnocení sloučeno do 2 kategorií). Testová statistika je 3,997045, tedy nižší než příslušná kritická hodnota (5,99), p-hodnota testu vyšla 0,13554, tedy vyšší než 0,05. Proto na hladině významnosti α = 0,05 nezamítáme 69

nulovou hypotézu o nezávislosti dodržování Kodexu a postoje k reklamě. Výsledkem testu je, že dodržování Kodexu nezávisí na postoji k reklamě. Graficky to ukazuje Tabulka 25. Tabulka 25 Kontingenční tabulka k hypotéze II. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k reklamě

dodržuje 4-6 zásad dodržuje 0-3 zásady celkem reklama ovlivňuje postoj ke kojení reklama neovlivňuje postoj ke kojení nevím

celkem

39

53

42 %

58 %

8

5

62 %

38 %

2

8

20 %

80 %

49

66

92

13

10

115

Hypotéza III – vztah mezi typem poskytované péče a dodržováním Kodexu H0: Není rozdíl v dodržování Kodexu mezi zdravotníky poskytujícími ambulantní a klinickou péči. HA: Je rozdíl v dodržování Kodexu mezi zdravotníky poskytujícími ambulantní a klinickou péči. Hypotéza byla testována Pearsonovým chí-kvadrát testem nezávislosti. Bodové vyhodnocení dodržování Kodexu bylo sloučeno do 3 kategorií. Testová statistika je 1,932384, tedy nižší než příslušná kritická hodnota (5,99), p-hodnota testu vyšla 0,38053, tedy vyšší než 0,05. Proto na hladině významnosti α = 0,05 nezamítáme nulovou hypotézu o nezávislosti dodržování Kodexu a typu poskytované péče. Výsledkem testu je, že není rozdíl v dodržování Kodexu mezi zdravotníky poskytujícími ambulantní a klinickou péči. Podrobně to ukazuje Tabulka 26. Tabulka 26 Kontingenční tabulka k hypotéze III. - vztah mezi dodržováním Kodexu a typem poskytované péče

dodržuje klinická péče

3-4 dodržuje

zásad

zásady

zásady

18

35

27

22 %

44 %

34 %

20

8

20 %

57 %

23 %

25

55

35

ambulantní péče 7

celkem

5-6 dodržuje

70

0-2 celkem

80

35

115

Hypotéza IV – vztah mezi postojem k umělé výživě a dodržováním Kodexu H0: Dodržování Kodexu nesouvisí s postojem k umělé výživě. HA: Dodržování Kodexu souvisí s postojem k umělé výživě. Hypotéza byla testována Pearsonovým chí-kvadrát testem nezávislosti. Bylo zjišťováno, zda existuje souvislost mezi odpovědí na otázku 1j („Umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě“) a dodržováním Kodexu (bodové vyhodnocení sloučeno do 3 kategorií). Testová statistika je 10,92787, tedy vyšší než příslušná kritická hodnota (9,49), p-hodnota testu vyšla 0,02739, tedy nižší než 0,05. Proto na hladině významnosti α = 0,05 zamítáme nulovou hypotézu o nezávislosti dodržování Kodexu a postoje k umělé výživě. Výsledkem testu je, že dodržování Kodexu závisí na postoji k umělé výživě. Blíže to pak ukazuje Tabulka 27. Tabulka 27 Kontingenční tabulka k hypotéze IV. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k umělé výživě

dodržuje

dodržuje

5-6 zásad

3-4 zásady 0-2 zásady

umělá výživa s sebou nenese riziko pro dítě 8 umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě nevím

celkem

dodržuje

27

22

14 %

47 %

39 %

12

22

5

31 %

56 %

13 %

5

6

8

26 %

32 %

42 %

25

55

35

celkem

57

39

19

115

Hypotéza V – vztah mezi postojem ke kojení a dodržováním Kodexu H0: Vědomí významu kojení a dodržování Kodexu jsou nezávislé veličiny. HA: Vědomí významu kojení a dodržování Kodexu spolu souvisí. Hypotéza byla testována Pearsonovým chí-kvadrát testem nezávislosti. Bylo zjišťováno, zda existuje souvislost mezi odpovědí na otázku 1d („Z kojení se dělá moc velká věda, děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není“) a dodržováním Kodexu (bodové vyhodnocení sloučeno do 2 kategorií). Testová statistika je 6,791560, tedy vyšší než příslušná kritická hodnota (5,99), p-hodnota testu vyšla 0,03351, tedy nižší než 0,05. Proto na hladině významnosti α = 0,05 zamítáme

71

nulovou hypotézu o nezávislosti dodržování Kodexu a postoje ke kojení. Výsledkem testu je, že dodržování Kodexu závisí na postoji ke kojení. Tuto souvislost ukazuje i Tabulka 28. Tabulka 28 Kontingenční tabulka k hypotéze V. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem ke kojení

dodržuje 4-6 dodržuje 0-3 celkem zásad není pravda, že z kojení se dělá moc velká věda a 37 děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není

zásady 38

49 %

51 %

z kojení se dělá moc velká věda, děti vyrostou i

6

22

na umělé výživě a nic jim není

21 %

79 %

nevím

6

6

50 %

50 %

49

66

celkem

75

28

12

115

Hypotéza VI – vztah mezi postojem k řešení problémů s kojením a dodržováním Kodexu H0: Dodržování Kodexu a postoj k řešení problémů s kojením jsou nezávislé veličiny. HA: Dodržování Kodexu a postoj k řešení problémů s kojením spolu souvisí. Hypotéza byla testována Pearsonovým chí-kvadrát testem nezávislosti. Bylo zjišťováno, zda existuje souvislost mezi odpovědí na otázku 1g („Pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu“) a dodržováním Kodexu (bodové vyhodnocení sloučeno do 2 kategorií). Pro splnění předpokladů testu byly vyřazeny 3 odpovědi „nevím“. Testová statistika je 8,333333, tedy vyšší než příslušná kritická hodnota (3,84), p-hodnota testu vyšla 0,00389, tedy nižší než 0,05. Proto na hladině významnosti α = 0,05 zamítáme nulovou hypotézu o nezávislosti dodržování Kodexu a postoje k řešení problémů s kojením. Výsledkem testu je, že dodržování Kodexu závisí na postoji k řešení problémů s kojením. Blíže to ukazuje Tabulka 29.

72

Tabulka 29 Kontingenční tabulka k hypotéze VI. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k řešení problémů s kojením

dodržuje 4-6 dodržuje 0-3 celkem zásad

zásady

nesouhlasím, že pokud se objeví problém, nemá 47

51

smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu

52 %

48 %

souhlasím, že pokud se objeví problém, nemá 1

13

smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu

7%

93 %

celkem

48

64

98

14

112

Hypotéza VII – vztah mezi postojem ke Kodexu a jeho dodržováním H0: Dodržování Kodexu a postoj k němu jsou nezávislé veličiny. HA: Dodržování Kodexu a postoj k němu spolu souvisí. Hypotéza byla testována Pearsonovým chí-kvadrát testem nezávislosti. Bodové vyhodnocení dodržování Kodexu bylo sloučeno do 2 kategorií. Pro splnění předpokladů testu byly dále ponechány pouze 2 kategorie s nejvyšší četností a ostatní odpovědi byly sloučeny do kategorie „jiné“. Testová statistika je 7,524162, tedy vyšší než příslušná kritická hodnota (5,99), p-hodnota testu vyšla 0,02324, tedy nižší než 0,05. Proto na hladině významnosti α = 0,05 zamítáme nulovou hypotézu o nezávislosti dodržování Kodexu a postoje k němu. Výsledkem testu je, že dodržování Kodexu závisí na postoji k němu. Souvislost ukazuje i Tabulka 30. Tabulka 30 Kontingenční tabulka k hypotéze VII. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k němu

dodržuje zásad Je to užitečný pomocník k podpoře kojení 33 53 % 5 Jiné 45 % 11 Nevím, neznám jeho obsah 26 % 49 celkem

73

4-6 dodržuje zásady 29 47 % 6 55 % 31 74 % 66

0-3 celkem 62 11 42 115

5 Diskuze Ačkoliv Kodex existuje již 33 let, ukázalo se, že většina respondentů nemá jasno v tom, čeho se týká. Většina dotazovaných ví nebo správně odhadla, že se týká umělé výživy, ale jen asi polovina správně zařadila do oblasti regulované Kodexem také lahve, dudlíky a savičky, které jsou s krmením dětí umělou výživou často spjaty. Někteří respondenti se domnívají, že Kodex reguluje marketing odsávaček mateřského mléka, což není pravda. Také mateřské mléko v bankách, o němž se Kodex nezmiňuje, protože se nejedná o náhradu mateřského mléka, zařadili někteří respondenti rovněž mezi produkty pokryté Kodexem (53). Více než polovina dotazovaných sice správně uvedla, že Kodex se týká čehokoliv, co by mohlo nahradit mateřské mléko, ale z jejich dalších odpovědí nevyplývá, že by ho skutečně znali (tedy kromě 3 výjimek). Vědomosti dotazovaných nebyly detailněji zkoumány, bylo zjišťováno jen, zda respondenti vědí, kterých produktů se Kodex týká. Nevíme nic o jejich znalosti toho, co a jakým způsobem reguluje. I tak je nutno tato zjištění považovat za alarmující, vzhledem k významu tohoto mezinárodního dokumentu. Pravděpodobně se o něm u nás málo píše, mluví i vzdělává. K pochopení Kodexu a jeho přijetí je třeba se s ním seznámit, což WHO také požaduje. Nebylo však zjištěno, že by znalost Kodexu významně ovlivňovala jeho dodržování. Zdá se, že ke změně chování tedy nestačí pouhá znalost, vychází také ze zkušeností. Jak se ukázalo, chování je daleko více ovlivněno postoji ke kojení, řešení problémů při kojení, umělé výživě a Kodexu. Hned první otázka odhalila několik zajímavých skutečností o postojích respondentů. Navzdory stanovisku WHO (57), které doporučuje kojení trvající minimálně 2 roky nebo déle, nepovažuje 59 % respondentů za normální, kojí-li se dítě několik let. Třetina dotazovaných odpověděla, že názory se mění, jednou ve prospěch kojení, jednou ve prospěch umělé výživy. Tito zdravotníci pravděpodobně nejsou přesvědčeni o tom, že má význam kojit, a přebírají pouze aktuální trendy. Postoj ke kojení ilustruje i následující. Čtvrtina respondentů vyjádřila své přesvědčení, že z kojení se dělá moc velká věda, neboť děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není. 14 % respondentů se domnívá, že děti krmené umělou výživou a kojené děti mají stejný start do života a 19 % věří, že umělá výživa může nahradit kojení. Je tato skutečnost důsledkem nesprávného marketingu těchto produktů? Zčásti jistě ano, každopádně výše zmíněná zjištění dokazují, jak silně je u nás umělá výživa zakořeněna, a že ji vnímáme jako normální součást života. Tato zjištění jsou v rozporu

74

s vědeckým poznáním o významu a nezastupitelnosti kojení i výživovými doporučeními, jak je popsáno výše (17,38,57). Pozoruhodné je, že téměř všichni respondenti považují podporu kojení za důležitou činnost, se kterou by se měl každý setkat, a až na výjimky si uvědomují, že mnohé ženy potřebují podporu a pomoc s kojením. Avšak více než polovina dotazovaných tvrdí, že žena, která chce kojit, bude kojit. Tato věta je možná klišé, ale vyjadřuje přesvědčení, že k úspěšnému kojení stačí chtít a na dalších okolnostech nezáleží. Uvědomují si tedy tito profesionálové opravdu, že kojení se musí matky i děti naučit a že ačkoliv je instinktivní, není samozřejmé? Zdá se, že podporu kojení schvalují, ale jen pokud nevyžaduje zvláštní úsilí. Když pak matka skutečně potřebuje pomoc s kojením, přichází na scénu umělá výživa, o které se tvrdí, že přece není tak špatná. Polovina souboru si neuvědomuje, že z podávání umělé výživy plynou dítěti rizika, 16 % dotazovaných neví, jestli je krmení umělou výživou rizikové a jen třetina dotazovaných si existenci těchto rizik připouští. Podobně americká studie v roce 2005 zjistila, že jen 14 – 38 % dotazovaných (dle regionu) vnímá, že nahrazení kojení umělou výživou zvyšuje morbiditu (11). O těchto rizicích pojednává množství vědeckých publikací (28,42,57), odborná veřejnost si je však mnohdy neuvědomuje nebo nepřiznává, jak vidíme i z výsledků tohoto průzkumu. Také díky marketingu vnímáme umělou výživu jen jako běžnou, byť horší variantu výživy, ne jako lék, který má své indikace, kontraindikace a nežádoucí účinky, a měl by se ordinovat s rozvahou. Neuvědomujeme si, že nahrazení kojení umělou výživou (úplné nebo částečné) je významné a neměnné rozhodnutí. Pokud se dítě nekojí nebo se kojí málo, matce klesá tvorba mléka, až jí poklesne natolik, že dítě se stane na umělé výživě závislé. Dítě i matka jsou tak ochuzeni o několik let kojení, tedy několikaletou prevenci onemocnění, posilování imunity, vytváření vztahové vazby a dalších potřebných dějů. Ačkoliv málokdo namítá něco proti podpoře kojení, jen přibližně polovina dotazovaných považuje Kodex za užitečný nástroj pro tuto problematiku a domnívá se, že by měl být plošně dodržován. Více než třetina neví, co si o Kodexu myslet, protože jeho obsah nezná. Někteří zdravotníci se mylně domnívají, že se jich Kodex netýká, zakazuje umělou výživy nebo že je u nás zbytečný, což ukazuje na jejich neznalost či nepochopení tohoto dokumentu. Je možné považovat Kodex za radikální, jak někteří dotazovaní uvedli, protože jasně vymezuje pravidla a požaduje chování odlišné od toho, jehož jsme často svědky. To však neznamená, že nemůže být užitečný (53). IBFAN neustále monitoruje případy porušování Kodexu a upozorňuje na ně (14), WHO opakovaně vyzývá členské země k implementaci a dodržování Kodexu (56), Evropská unie 75

zapracovává některé jeho principy do své legislativy (60). Přesto však situace kolem dodržování Kodexu není uspokojivá (18), jak bylo zjištěno i v této práci. Více než třetina dotazovaných nedokáže posoudit, zda Kodex dodržuje, protože ho nezná. Třetina respondentů sice uvedla, že se při své práci snaží dodržovat všechny body Kodexu, a čtvrtina podle svých slov dodržuje alespoň některé, skutečnost tomu ale neodpovídá. Z dalších odpovědí bylo vyhodnoceno, že pouze 6 % dotazovaných dodržuje všech 6 zkoumaných zásad Kodexu, 16 % pak 5 zásad a 21 % dodržuje 4 zásady. Neukázalo se, že by ambulantní pracovníci dodržovali Kodex více než kliničtí nebo naopak, ani jedna skupina nedopadla dobře. Jak zdravotníci v porodnicích, tak praktiční lékaři pro děti a dorost mohou totiž významně ovlivnit výživu nejmenších dětí a jsou proto cílem marketingu výrobců produktů pokrytých Kodexem. 80 % dotazovaných uvedlo, že reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení. Proč tedy tito zdravotníci nedodržují Kodex a stávají se tak součástí marketingu, který kojení podkopává? Zdá se, že reklama působí i na ně. Buď na tuto otázku odpověděli „ano“, aniž by se nad ní zamysleli, nebo si vliv reklamy si sice uvědomují, ale nevnímají ho negativně, protože umělá výživa pro ně představuje normální způsob výživy nejmenších dětí. Tito respondenti nedodržují Kodex více ani méně než ti, kteří si myslí, že reklama postoj ke kojení neovlivňuje. Nejvíce dotazovaných (94 %) ctí princip, že se matka či její rodina nemá setkat s umělou výživou, pokud ji dítě nepotřebuje. Tento údaj je však třeba brát s rezervou, neboť v dotazníku nebyla jasně specifikovaná indikace pro její použití, jež se může lišit dle zvyklostí pracoviště. Dalších 57 % dotazovaných neumožňuje kontakt výrobců produktů pokrytých Kodexem s matkami, stejná část nemá na pracovišti k dispozici materiály propagující tyto výrobky. K podobnému výsledku došla americká studie, která zaznamenala propagaci náhrad mateřského mléka v polovině studovaných čekáren dětských lékařů (7). Pouze polovina dotazovaných chápe, proč je důležité nevystavovat matky propagaci umělé výživy. 36 % dotazovaných nedostává od výrobců umělé výživy dárky ani propagační materiály a třetina souboru nedistribuuje matkám propagační materiály či samotné produkty pokryté Kodexem. Podobnou skutečnost popisuje i britská studie, podle níž 68 % zdravotníků v Glasgow používalo propagační materiály firem porušujících Kodex (27). Také Vojtíšková upozorňuje na to, že 62 % praktických lékařů pro děti a dorost propaguje umělou výživu prostřednictvím rozdávání jejich vzorků (49). Téměř třetina dotazovaných uvedla, že dostává umělou výživu či její vzorky zdarma nebo se slevou a 49 % dostává informační materiály. Podobně britská studie poukazuje na to, že 21 % dotazovaných zdravotníků ve Varšavě dostává vzorky umělé výživy či jiných náhrad 76

mateřského mléka a 56 % dotazovaných dostává od firem porušujících Kodex informační materiály (45). Také Vojtíšková zjistila, že praktičtí lékaři dostávají od firem vzorky umělé výživy, dokonce 96 % z nich (49). Tato skutečnost je v rozporu s Kodexem a svědčí o jeho neznalosti, nepochopení, agresivitě marketingu a míře morální odpovědnosti zdravotníků. Je povzbudivé, že pro velkou část respondentů byly užitečné informace, které se dozvěděli v závěru dotazníku. Někteří z nich dokonce hodlají pod vlivem Kodexu změnit své chování. Celých 45 % dotazovaných uvedlo, že podporuje kojení a dodržuje Kodex, z ostatních otázek však vyplývá, že podstatně méně respondentů zkoumané zásady Kodexu dodržuje. Výsledky práce napovídají, že chceme-li ovlivnit chování zdravotníků ve prospěch dodržování Kodexu a tedy podpory kojení, můžeme zvolit některou z následujících strategií. 1) Vzdělávání zdravotníků formou konferencí, vědeckých článků, stáží, kurzů, seminářů či projektů -

Působit na jejich postoj ke Kodexu, objasnit jim, proč je důležitý, jak reguluje marketing, kterých produktů se týká i pro koho je závazný

-

Pomoci jim pochopit, jak reklama a celý marketing náhrad mateřského mléka ovlivňují společnost, myšlení i chování lidí ve vztahu ke kojení

-

Působit na jejich postoj ke kojení, posilovat povědomí o jeho významu

-

Snažit se ovlivnit postoj zdravotníků k umělé výživě, pomoct jim uvědomit si její rizika a naučit se ji vhodně používat (38)

-

Vzdělávat budoucí zdravotníky v této oblasti již během studia, aby si vybudovali správné postoje

-

Šířit povědomí o laktačním poradenství a motivovat zdravotníky ke spolupráci s laktačními poradkyněmi

2) Praktická pomoc -

Pomoci zdravotníkům naučit se řešit problémy s kojením jinak než podáním umělé výživy

-

Nabídnout jim informační materiály pro matky založené na vědeckých poznatcích a doporučeních WHO, bez vlivu marketingu firem porušujících Kodex

-

Pomoci jim zajistit chod jejich oddělení či soukromé praxe bez podpory firem porušujících Kodex

3) Pravidla -

Vytvářet standardy a směrnice k regulaci marketingu náhrad mateřského mléka (27)

-

Usilovat o implementaci Kodexu do národní legislativy a zvýšit tak podíl kojených a výlučně kojených dětí (1) 77

Za omezení této práce lze považovat relativně malou velikost souboru (n = 115), proto nelze zjištění vztahovat na celou odbornou veřejnost. Výsledky mohou být ovlivněny také nehomogenitou souboru z hlediska pohlaví, věku či typu poskytované péče. Návratnost dotazníků byla nízká, možná také díky nevhodnému načasování sběru dat, který probíhal v letním období. Zvýšit by ji mohlo i použití jiné metody sběru dat, např. osobní kontakt s respondenty, což by však vyžadovalo neúměrně více času, osob i prostředků, které nebyly k dispozici. Odpovědi na některé otázky mohou být zkreslené nabízeným výběrem odpovědí. Otevřené otázky by poskytly pravděpodobně přesnější výsledky, pro zpracování většího množství dat se však lépe hodí uzavřené a polouzavřené otázky, a proto byly použity v tomto šetření. K bližšímu prozkoumání faktorů, které ovlivňují chování respondentů ve vztahu ke Kodexu, i samotného chování by bylo vhodné provést další šetření, ideálně na větším souboru, a spojit ho např. s intervenčním projektem.

78

6 Závěr Marketing náhrad mateřského mléka ovlivňuje naše postoje, myšlení i chování. Mění generacemi vytvářenou a prověřenou kulturu kojení, jež má mnoho významů, na kulturu krmení z lahve, která s sebou nese nesčetně rizik. Cílem Kodexu je regulací marketingu chránit matky před jeho vlivy, umožnit jim svobodně se rozhodovat o výživě svých dětí a minimalizovat použití náhrad mateřského na ty nejnutnější případy. Takto usiluje o zlepšení zdraví populace prostřednictvím ochrany, podpory a prosazování kojení. Výživa nejmenších dětí v České republice není v souladu s doporučením WHO ve smyslu trvání výlučného ani pokračujícího kojení. Ke zlepšení situace by mohl pomoci právě pokrok v dodržování Kodexu ze strany všech zainteresovaných stran. Protože kojení není pouze záležitostí matek malých dětí a případně i zdravotnictví, nýbrž celé společnosti. Bylo zjištěno, že chování zdravotníků není plně v souladu s Kodexem. Jeho dodržování závisí především na postojích ke kojení, řešení problémů s kojením, umělé výživě i samotnému Kodexu, nebyla prokázána souvislost s postojem k reklamě, znalostí Kodexu či typem poskytované péče. Taktéž znalost tohoto již 33 let existujícího dokumentu není mezi dotazovanými nijak dobrá. Dosáhnout změny v této oblasti by možná nebylo snadné, ne však nemožné a rozhodně je u nás žádoucí.

79

Použité zdroje (1) BRADY, J. P. Marketing breast milk substitutes: problems and perils throughout the world. Archives of Disease in Childhood. 2012. Vol. 97, no. 6, s. 529–532. (2) CATTANEO, A. et al. Protection, promotion and support of breast-feeding in Europe: current situation. Public Health Nutrition. 2005. Vol. 8, no. 1, s. 39–46. (3) CLEMENTE, M.N. Slovník marketingu. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2004. 378 s. ISBN 8025102289. (4) ČESKÁ PEDIATRICKÁ SPOLEČNOST Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii a výživu České pediatrické společnosti JEP. (online). 2014. citováno 31.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.gastroped.cz/. (5) ČKPA Česká konfederace porodních asistentek. (online). 2014. citováno 31.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.ckpa.cz/. (6) ČPS ČLS JEP Česká pediatrická společnost. (online). 2014. citováno 30.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.pediatrics.cz/. (7) DODGSON, J.E. et al. Compliance with the International Code of Marketing of breastmilk substitutes: an observational study of pediatricians’ waiting rooms. Breastfeeding Medicine: The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine. 2014. Vol. 9, no. 3, s. 135–141. (8) EIDELMAN, A.I. et al. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2012. Vol. 129, no. 3, s. E827–E841. (9) EUROPEAN COMMISSION EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action (revised). (online). Luxembourg: 2008. Dostupné na internetu: http://www.kojeni.cz/akcni_plan.pdf (10) FAMILY SERVICE INTERNATIONAL Klinik box. (online). 2014. citováno 15.5.2014. Dostupné na internetu: http://www.familyservice.cz/Baby/Klinik-Box-%281%29. (11) HANNAN, A. et al. Regional variation in public opinion about breastfeeding in the United States. In Journal of Human Lactation. 2005. Vol. 21, no. 3, s. 284–288. (12) HERO CZECH Sunar: protože milujeme naše děti. (online). 2012. citováno 27.6.2014. Dostupné na internetu: http://www.sunar.cz/?adv=0. (13) HRSTKOVÁ, H. Et al Výživa kojenců a mladších batolat. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003. 77 s. ISBN 8070133856. (13) IBFAN Breaking the Rules 2014: in Brief. IBFAN Sdn Bhd, 2014. 44 s. ISBN 978-9839075-25-0. citováno 2014-7-2. Dostupné na internetu: http://www.babymilkaction.org/wpcontent/uploads/2014/05/BTR14inbrief.pdf (14) IBFAN Sponsorship and conflicts of interests. citováno 28.7.2014. Dostupné na internetu: http://ibfan.org/upload/files/Sponsorship-and-conflicts-of-interest.pdf. 80

(16) ICDC Monitoring. International Code Documentation Centre, a part of IBFAN (online). citováno 2.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.ibfanicdc.org/index.php/focus/monitoring. (17) KLIMOVÁ, A. Kojení: dar pro život. 2. přeprac. vyd. Praha: Grada, 1998. 101 s. ISBN 8071694908. (18) KOLETZKO, B. Marketing of dietetic products for infants and young children in Europe three decades after adoption of the International Code of Marketing of Breast Milk Substitutes. Annals of Nutrition & Metabolism. 2011. Vol. 59, no. 2-4, s. 70–72. (19) KOTLER, P. Marketing. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 855 s. ISBN 8024705133. (20) KROGSTRAND, K. S. - PARR, K. Physicians Ask for More Problem-Solving Information to Promote and Support Breastfeeding. Journal of the American Dietetic Association. 2005. Vol. 105, no. 12, s. 1943–1947. (21) KUDLOVÁ, E. Výživové poradenství u dětí do dvou let. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 148 s. ISBN 8024710390. (22) LAKTAČNÍ LIGA Kodex. (online). citováno 27.6.2014. Dostupné na internetu: http://www.kojeni.cz/kodex.php. (23) LAKTAČNÍ LIGA Kojení v ČR. (online). citováno 3.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.kojeni.cz/kojeniCR.php. (24) LAKTAČNÍ LIGA Odkazy. (online). citováno 27.6.2014. Dostupné na internetu: http://www.kojeni.cz/odkazy.php. (25) LAMBERTI, L. M. et al. Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality. BMC Public Health. 2011. Vol. 11, Suppl 3:S15 (26) MAMILA, O.Z. Medzinárodný kódex WHO. (online). citováno 20.4.2014. Dostupné na internetu: http://www.mamila.sk/o-mamile/medzinarodny-marketingovy-kodex/. (27) MCINNES, R.J. et al. Who’s keeping the code? Compliance with the international code for the marketing of breast-milk substitutes in Greater Glasgow. Public Health Nutrition. 2007. Vol. 10, no. 7, s. 719–725. (28) MCNIEL, M. E. et al. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Birth. 2010. Vol. 37, no. 1, s. 50–58. (29) MEDELA Calma, 150 ml. (online). 2014. citováno 31.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.medela.cz/produkty/calma-lahvicka-150-ml. (30) MEDELA Medela konference Brno. (online). 2014. citováno 31.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.medela.cz/c/medela-konference-brno. (31) MEREWOOD, A. - HEINIG, J. Efforts to promote breastfeeding in the United States: Development of a National Breastfeeding Awareness Campaign. Journal of Human Lactation. 2004. Vol. 20, no. 2, s. 140–145.

81

(32) MYDLILOVÁ, A. Standardní praktické pokyny pro kojení. Postgraduální medicína (online). 2007. Vol. 2007, no. 6. citováno 14.3.2014. Dostupné na internetu: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/standardni-prakticke-pokyny-prokojeni-308637. (33) NESTLÉ Prvních 1000 dní. (online). citováno 30.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.prvnich1000dni.cz/. (34) NUTREND Horský pramen. (online). 2013. citováno 30.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.horskypramen.cz/. (35) NUTRICIA Klub maminek. (online). 2014. citováno 30.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.klub-maminek.cz/doporucuje-ceska-pediatricka-spolecnost. (36) PAULOVÁ, M. Kojení jako součást globální strategie výživy kojenců a malých dětí. Postgraduální medicína (online). 2003. citováno 6.4.2014. Dostupné na internetu: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/kojeni-jako-soucast-globalni-strategievyzivy-kojencu-a-malych-d-156500. (37) PELSMACKER, P. De Marketingová komunikace. 1. vyd. Praha: Grada, 2003. 581 s. ISBN 8024702541. (38) POKORNÁ, J. Mateřské mléko potravina pro nejmenší. Výživa a potraviny. 2011. Vol. 66, no. 2, s. 52–54. (39) POLOKOVÁ, A. Praktický návod na dojčenie. 3. vyd. Bratislava: SLOVART, 2012. 128 s. ISBN 978-80-556-0751-1. (40) QUIGLEY, M. A. et al. Breastfeeding and Hospitalization for Diarrheal and Respiratory Infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics. 2007. Vol. 119, no. 4, s. e837–e842. (41) ROSENBERG, K. D. et al. Marketing infant formula through hospitals: the impact of commercial hospital discharge packs on breastfeeding. American journal of public health. 2008. Vol. 98, no. 2, s. 290–295. (42) SMITH, J. et al. Health Professional Knowledge of Breastfeeding: Are the Health Risks of Infant Formula Feeding Accurately Conveyed by the Titles and Abstracts of Journal Articles? Journal of Human Lactation. 2009. Vol. 25, no. 3, s. 350–358. (43) ŠRÁČKOVÁ, D. Historie kojení I. Praktická gynekologie. 2004. Vol. 2004, no. 3, s. 22– 24. (44) ŠRÁČKOVÁ, D. Historie kojení II. Praktická gynekologie. 2004. Vol. 2004, no. 4, s. 26–28. (45) TAYLOR, A. Violations of the International code of marketing of breast milk substitutes: prevalence in four countries. Bmj-British Medical Journal. 1998. Vol. 316, no. 7138, s. 1117–1122. (46) TLÁSKAL, P. Historie a současnost počáteční dětské výživy. Pediatrie pro praxi.2008. Vol. 9, no. 2, s. 86–92. 82

(47) UNICEF Výhody dojčenia. Slovenský výbor pre UNICEF (online). citováno 3.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.unicef.sk/dokumenty/materialy-na-stiahnutie/bfhi/vyhodydojcenia.pdf. (48) ÚZIS Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče 2012. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2013. 156 s. ISBN 978-807472-063-5. citováno 3.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnicka-statistika/deti-dorost (49) VOJTÍŠKOVÁ, Z. Podpora kojení ze strany pediatrů Bakalářská práce. Brno, Masarykova univerzita 2008. citováno 1.8.2014. Dostupné na internetu: https://is.muni.cz/auth/th/44607/lf_b_a2/?studium=629512. (50) WHO Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. (online). citováno 18.3.2014. Dostupné na internetu: http://www.who.int/nutrition/topics/global_strategy/en/. (51) WHO Guidelines on HIV and infant feeding 2010. Geneva: WHO Press, 2010. 58 s. ISBN 9789241599535. citováno 7.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241599535/en/. (49) WHO. Information concerning the use and marketing of follow-up formula. WHO, 2013. citováno 7.4.2014-04-07. Dostupné na internetu: http://www.who.int/nutrition/topics/WHO_brief_fufandcode_post_17July.pdf. (53) WHO International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes. Geneva: World Health Organization, 1981. 36 s. ISBN 9241541601. citováno 18.3.2014. Dostupné na internetu: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9241541601/en/. (54) WHO International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes: frequently asked questions. Updated version 2008. Geneva: World Health Organization, 2008. 18 s. ISBN 9789241594295. citováno 18.3.2014. Dostupné na internetu: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241594295_eng.pdf (55) WHO World Health Assembly Resolution 39.28, 16 May 1986. (56) WHO World Health Assembly Resolution 55.25, 18 May 2002. (57) WORLD HEALTH ORGANIZATION - UNICEF Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: World Health Organization, 2003. ISBN 9241562218. citováno 2.4.2014. Dostupné na internetu: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9241562218/en/ (58) ZHANG, Y. et al. The Association of Prenatal Media Marketing Exposure Recall with Breastfeeding Intentions, Initiation, and Duration. Journal of Human Lactation. 2013. Vol. 29, no. 4, s. 500–509. (59) 11. Český pediatrický kongres s mezinárodní účastí. (online). citováno 30.7.2014. Dostupné na internetu: https://pediatrie2014.bpp.cz/cs/vystavovatele. (60) SMĚRNICE KOMISE 2006/141/ES ze dne 22. prosince 2006 o počáteční a pokračovací kojenecké výživě a o změně směrnice 1999/21/ES.

83

(61) SMĚRNICE KOMISE 91/321/EHS ze dne 14. května 1991 o počáteční a pokračovací kojenecké výživě (online). (62) Vyhláška č. 54/2004 Sb., o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití ve znění pozdějších předpisů. (63) VZP výbavička. (online). citováno 30.7.2014. Dostupné na internetu: http://www.vzpvybavicka.cz/cz/1-vzp-vybavicka.html. (64) Zákon č. 104/1991 Sb., Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí o sjednání Úmluvy o právech dítěte. (65) Zákon č. 138/2002 Sb. ze dne 15. března 2002, kterým se mění zákon č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb., o provozování rozhlasového a televizního vysílání, ve znění pozdějších předpisů, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. (66) Zákon č. 262/2006 Sb., ze dne 21. dubna 2006, zákoník práce.

84

Seznam tabulek Tabulka 1 Délka trvání kojení v ČR r. 2012 (46) .....................................................................21 Tabulka 2 Vývoj počtu plně kojených dětí v ČR v letech 2000 – 2010. Údaje jsou v procentech (22). ........................................................................................................................22 Tabulka 3 Vývoj počtu kojených dětí v ČR v letech 2000 – 2010. Údaje jsou v procentech ..22 Tabulka 4 Rozdělení respondentů dle věku ..............................................................................44 Tabulka 5 Rozdělení respondentů dle pohlaví ..........................................................................44 Tabulka 6 Rozdělení respondentů dle zaměstnání ....................................................................45 Tabulka 7 Rozdělení respondentů dle typu poskytované péče .................................................45 Tabulka 8 Rozdělení respondentů dle délky praxe ...................................................................46 Tabulka 9 Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka? .............53 Tabulka 10 Bodové vyhodnocení otázky 2 Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?........................................................................................................54 Tabulka 11 Co si myslíte o Mezinárodním kodexu marketingu náhrad mateřského mléka? ...55 Tabulka 12 Dodržujete při své práci Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka? .......................................................................................................................................56 Tabulka 13 Dostáváte od výrobců umělé výživy nějaké předměty či dárky? ..........................57 Tabulka 14 Dostávají těhotné ženy, matky či jejich rodiny na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci vzorky umělé výživy, propagační letáky, lahve, dudlíky či kupony ke koupi umělé výživy? ......................................................................................................................................58 Tabulka 15 Jaké předměty nebo informační materiály týkající se výživy dětí jsou k dispozici ve Vaší čekárně či ordinaci/na oddělení? .................................................................................60 Tabulka 16 Mohou výrobci umělé výživy, lahví, saviček a dudlíků prostřednictvím Vás nebo Vaší kliniky nějak kontaktovat těhotné ženy a matky? ............................................................61 Tabulka 17 Myslíte si, že by všechny matky a těhotné ženy měly dostávat vzorky umělé výživy či informační letáky o nich? ..........................................................................................62 Tabulka 18 Setká se těhotná žena, matka či její rodina s umělou výživou na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci? ....................................................................................................63 Tabulka 19 Když se účastním konferencí, kongresů či jiných akcí pro zdravotníky: ..............64 Tabulka 20 Bodové ohodnocení dodržování Kodexu...............................................................65 85

Tabulka 21 Vztah mezi vyhodnoceným dodržováním a subjektivním hodnocením respondenta ..................................................................................................................................................66 Tabulka 22 Byly pro Vás informace v předchozím odstavci užitečné? ...................................66 Tabulka 23 Přemýšlíte o tom, že ve své práci něco změníte? ..................................................67 Tabulka 24 Kontingenční tabulka k hypotéze I. - vztah mezi znalostí Kodexu a jeho dodržováním .............................................................................................................................69 Tabulka 25 Kontingenční tabulka k hypotéze II. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k reklamě ...................................................................................................................70 Tabulka 26 Kontingenční tabulka k hypotéze III. - vztah mezi dodržováním Kodexu a typem poskytované péče ......................................................................................................................70 Tabulka 27 Kontingenční tabulka k hypotéze IV. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k umělé výživě ..........................................................................................................71 Tabulka 28 Kontingenční tabulka k hypotéze V. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem ke kojení ....................................................................................................................72 Tabulka 29 Kontingenční tabulka k hypotéze VI. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k řešení problémů s kojením .....................................................................................73 Tabulka 30 Kontingenční tabulka k hypotéze VII. - vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k němu .......................................................................................................................73 Tabulka 31 1a Názory se pořád mění, jednou je dobré kojení, jednou umělá výživa ..............95 Tabulka 32 1b Kojené děti mají stejný start do života jako děti krmené umělou výživou .......95 Tabulka 33 1c Je normální kojit dítě několik let ......................................................................95 Tabulka 34 1d Z kojení se dělá moc velká věda, děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není ..................................................................................................................................................95 Tabulka 35 1e Podpora kojení je důležitá, měl by se s ní setkat každý ....................................95 Tabulka 36 1f Žena, která chce kojit, bude kojit ......................................................................95 Tabulka 37 1g Pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu ..................................................................................................................................................96 Tabulka 38 1h Umělá výživa je dnes už tak dobrá, že může nahradit kojení ...........................96 Tabulka 39 1i Mnohé kojící ženy potřebují podporu a pomoc s kojením ................................96 Tabulka 40 1j Umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě ........................................................96 Tabulka 41 1k Kojení působí nepříznivě na zdraví matky .......................................................96 86

Tabulka 42 1l Reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení ............................................................96 Tabulka 43 1m Matky vystavené propagaci umělé výživy kojí kratší dobu ............................97

87

Seznam obrázků Graf 1 Průřez různých studií o počtu kojených dětí ve věku 3 měsíců (44) .............................10 Graf 2 Rozdělení respondentů dle věku ....................................................................................44 Graf 3 Rozdělení respondentů dle pohlaví ...............................................................................44 Graf 4 Rozdělení respondentů dle zaměstnání .........................................................................45 Graf 5 Rozdělení respondentů dle typu poskytované péče .......................................................46 Graf 6 Rozdělení respondentů dle délky praxe .........................................................................46 Graf 7 1a Názory se pořád mění, jednou je dobré kojení, jednou umělá výživa ......................47 Graf 8 1b Kojené děti mají stejný start do života jako děti krmené umělou výživou ..............48 Graf 9 1c Je normální kojit dítě několik let ..............................................................................48 Graf 10 1d Z kojení se dělá moc velká věda, děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není .49 Graf 11 1e Podpora kojení je důležitá, měl by se s ní setkat každý..........................................49 Graf 12 1f Žena, která chce kojit, bude kojit ............................................................................49 Graf 13 1g Pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu .....50 Graf 14 1h Umělá výživa je dnes už tak dobrá, že může nahradit kojení ................................50 Graf 15 1i Mnohé kojící ženy potřebují podporu a pomoc s kojením ......................................51 Graf 16 1j Umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě ..............................................................51 Graf 17 1k Kojení působí nepříznivě na zdraví matky .............................................................51 Graf 18 1l Reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení ..................................................................52 Graf 19 1m Matky vystavené propagaci umělé výživy kojí kratší dobu ..................................52 Graf 20 Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka? .................53 Graf 21 Bodové vyhodnocení otázky 2 Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka? ...................................................................................................................54 Graf 22 Co si myslíte o Mezinárodním kodexu marketingu náhrad mateřského mléka? .........55 Graf 23 Dodržujete při své práci Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka?56 Graf 24 Dostáváte od výrobců umělé výživy nějaké předměty či dárky? ................................57

88

Graf 25 Dostávají těhotné ženy, matky či jejich rodiny na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci vzorky umělé výživy, propagační letáky, lahve, dudlíky či kupony ke koupi umělé výživy? .59 Graf 26 Jaké předměty nebo informační materiály týkající se výživy dětí jsou k dispozici ve Vaší čekárně či ordinaci/na oddělení? ......................................................................................60 Graf 27 Mohou výrobci umělé výživy, lahví, saviček a dudlíků prostřednictvím Vás nebo Vaší kliniky nějak kontaktovat těhotné ženy a matky? ............................................................61 Graf 28 Myslíte si, že by všechny matky a těhotné ženy měly dostávat vzorky umělé výživy či informační letáky o nich? .........................................................................................................62 Graf 29 Setká se těhotná žena, matka či její rodina s umělou výživou na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci? ........................................................................................................................63 Graf 30 Když se účastním konferencí, kongresů či jiných akcí pro zdravotníky: ....................64 Graf 31 Bodové ohodnocení dodržování Kodexu ....................................................................65 Graf 32 Byly pro Vás informace v předchozím odstavci užitečné? .........................................67 Graf 33 Přemýšlíte o tom, že ve své práci něco změníte? ........................................................68

89

Příloha 1 Deset kroků k úspěšnému kojení Zařízení poskytující péči o matku a dítě by mělo:

1) mít písemně vypracovanou strategii přístupu ke kojení, která je praktikována všemi členy zdravotnického týmu

2) školit veškerý zdravotnický personál v dovednostech nezbytných k provádění této strategie

3) informovat všechny těhotné ženy o výhodách a způsobech kojení 4) umožnit matkám zahájit kojení do půl hodiny po porodu 5) ukázat matkám způsob kojení a udržení laktace i v případě, kdy jsou odděleny od svých dětí

6) nepodávat novorozencům jinou výživu kromě mateřského mléka, s výjimkou lékařsky indikovaných případů

7) praktikovat rooming-in - umožnit matkám a dětem zůstat spolu 24 hodin denně 8) podporovat kojení podle potřeb dítěte, nikoli podle předem stanoveného časového harmonogramu

9) nedávat kojeným novorozencům dudlíky a šidítka 10) povzbuzovat zakládání dobrovolných skupin matek pro podporu kojení a upozorňovat na ně matky při propouštění z porodnice (17)

90

Příloha 2 Dobrý den, obracím se na Vás s prosbou o vyplnění tohoto krátkého dotazníku, který je součástí šetření Ústavu ochrany a podpory zdraví Lékařské fakulty MU, Brno. Dotazník je anonymní. Není-li uvedeno jinak, vyberte prosím jednu odpověď. Předem Vám mnohokrát děkuji. Kamila Stýskalíková, koordinátorka šetření 1) U každého z následujících tvrzení, prosím, označte, zda s nimi souhlasíte či nesouhlasíte ano ne a) Názory se pořád mění, jednou je dobré kojení, jednou umělá výživa b) Kojené děti mají stejný start do života jako děti krmené umělou výživou c) Je normální kojit dítě několik let d) Z kojení se dělá moc velká věda, děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není e) Podpora kojení je důležitá, měl by se s ní setkat každý f) Žena, která chce kojit, bude kojit g) Pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu h) Umělá výživa je dnes už tak dobrá, že může plně nahradit kojení i)

Mnohé kojící ženy potřebují podporu a pomoc s kojením

j)

Umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě

k) Kojení působí nepříznivě na zdraví matky l)

Reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení

m) Matky vystavené propagaci umělé výživy kojí kratší dobu 2) Čeho se týká Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka? (více odpovědí) a) Umělé výživy b) Dudlíků, saviček a lahví c) Kojeneckých vod d) Maso-zeleninových příkrmů a ovocných přesnídávek e) Kaší pro kojence f) Čajů pro děti g) Odsávaček mateřského mléka h) Čehokoliv, co by mohlo nahradit mateřské mléko i) Mateřského mléka v bankách mléka j) Nevím 3) Co si myslíte o Mezinárodním kodexu marketingu náhrad mateřského mléka? a) Je u nás zbytečný, jeho dodržování nepřináší užitek b) Nevím, netýká se mě c) Nevím, neznám jeho obsah d) Je to užitečný pomocník k podpoře kojení, každý by jej měl dodržovat

91

nevím

e) Zakazuje umělou výživu f) Je příliš radikální g) Jiné……………………………………………………………………. 4) Dodržujete při své práci Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka? a) Ano, některé body b) Ano, snažím se dodržovat vše c) Rád/a bych, ale při mé práci to není možné d) Ne, nevidím důvod k jeho dodržování e) Ne, nechci měnit nic v mé práci kvůli Kodexu f) Nevím, neznám jeho obsah, takže to nedovedu posoudit g) Jiné……………………………………………………………………… 5) Dostáváte od výrobců umělé výživy nějaké předměty či dárky? (více odpovědí) a) Ano – umělou výživu či její vzorky zdarma či se slevou b) Ano – letáky, literaturu, plakáty c) Ano – kancelářské potřeby, drobnosti či vybavení ordinace s logem firmy d) Ano – peníze e) Ano – návštěvy kongresů, seminářů či jiných vzdělávacích akcí f) Ano – jiné…………………………………………………………………………… g) Ne h) Nevím 6) Dostávají těhotné ženy, matky či jejich rodiny na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci vzorky umělé výživy, propagační letáky, lahve, dudlíky či kupony ke koupi umělé výživy? (více odpovědí) a) Ano – vzorky umělé výživy (samostatně nebo v balíčku) b) Ano – lahve, savičky, dudlíky c) Ano – letáky, kupony d) Ano – jiné (související s výživou)…………………………………………………… e) Možná – dostávají balíčky/boxy, jejichž obsah neznám f) Ne g) Nevím 7) Jaké předměty nebo informační materiály týkající se výživy dětí jsou k dispozici ve Vaší čekárně či ordinaci/na oddělení? (více odpovědí) a) Reklamy na umělou výživu, lahve, dudlíky apod. b) Kontakty na laktační poradkyně c) Kontakty na podpůrné skupiny kojících matek d) Vzorky umělé výživy e) Plakáty/letáky o kojení a výživě dětí s logem výrobce umělé výživy f) Nestranné plakáty/letáky o kojení a výživě dětí g) Nic z výše uvedeného h) Jiné…………………………………………………………………. 8) Mohou výrobci umělé výživy, lahví, saviček či dudlíků prostřednictvím Vás nebo Vaší kliniky nějak kontaktovat těhotné ženy a matky? a) Ano – přímo b) Ano – nepřímo (např. vyplněním formuláře/návratky pro firmu při přebírání boxu) c) Ne d) Nevím

92

9) Myslíte si, že by všechny matky a těhotné ženy měly dostávat vzorky umělé výživy či informační letáky o nich? a) Ano, měly by o nich vědět a mít doma umělou výživu pro případ potřeby dokrmit dítě b) Ano, aby se mohly rozhodnout, jestli je pro jejich dítě lepší umělá výživa nebo kojení c) Ne, ohrožuje to kojení, před podáním umělé výživy by se měl řešit problém s kojením d) Ne, každá žena by si umělou výživu pro své dítě měla obstarat sama e) Nevím f) Jiné………………………………………………………………………………. 10) Setká se těhotná žena, matka či její rodina s umělou výživou na Vašem oddělení/ve Vaší ambulanci? a) Ano, běžně b) Ano, všechny matky jsou seznámeny se způsobem přípravy umělé výživy c) Ano, ale pouze pokud lékař vyhodnotí, že ji její dítě potřebuje d) Ne 11) Když se účastním konferencí, kongresů či jiných akcí pro zdravotníky: a) Nezajímám se, kdo je sponzoruje b) Vadí mi, když je sponzorují výrobci umělé výživy, ale nemohu s tím nic dělat c) Vadí mi, když je sponzorují výrobci umělé výživy a snažím se s tím něco udělat d) Uvědomuji si, že bez sponzorství výrobců umělé výživy to nejde e) Nevidím problém v tom, že je sponzorují výrobci umělé výživy 12) Jaké je vaše zaměstnání? a) Porodní asistentka b) Všeobecná nebo dětská sestra c) Zdravotnický asistent d) Pediatr e) Gynekolog / porodník f) Nutriční terapeut g) Fyzioterapeut h) Jiné……………………………………………………………………………. 13) Pracujete: a) V ambulantní péči 14) Jste a) Žena 15) Kolik je Vám let? a) Do 24 b) 25 – 40 c) 41 – 55 d) 56 a více

b) V klinické sféře b) Muž

16) Jak dlouho pracujete ve zdravotnictví? a) Do 10 let b) 11 – 20 let c) 21 – 30 let d) 31 let a déle

93

Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka je soubor doporučení WHO k regulaci reklamy kojeneckých lahví, saviček a veškerých náhrad mateřského mléka – umělého mléka, kaší, nápojů určených kojencům i některých příkrmů. Jeho cílem je ochrana a prosazování kojení a správné použití, marketing a distribuce umělé výživy – měla by být dostupná těm, kdo ji potřebují, ale ne propagována. Kodex zakazuje všechny druhy marketingu těchto produktů (1). Proč? Působí totiž na postoj matek i společnosti k výživě dětí a negativně ovlivňuje zahájení, výlučnost i trvání kojení (2, 3). Propagace umělé výživy skrze zdravotníky a zdravotnický systém přímo podkopává sebedůvěru matky a zpochybňuje její schopnost a rozhodnutí kojit (4). Podle níže zmíněné studie mají matky, které obdržely v porodnici propagační balíček (často obsahují i vzorek umělé výživy), o 40 % vyšší pravděpodobnost, že budou výlučně kojit pouze dobu kratší než 10 týdnů (oproti těm, které jej nedostaly). Mnohé studie poukazují na statisticky nižší podíl výlučně kojených dětí matek, které obdržely propagační balíček (3). Velkou příležitost k podpoře kojení a formování postoj lidí k němu mají také ambulantní lékaři (zejm. gynekologie, pediatrie a rodinné lékařství) - ti do velké míry ovlivňují matky při rozhodování o výživě jejich dětí (5). Je známo, že kojení má velký význam pro matku a dítě. Umělá výživa ho nikdy nemůže plně nahradit a navíc přináší další rizika – kromě psychických důsledků také zvyšuje riziko vzniku mnoha onemocnění, jako např. zánět středního ucha, astma, atopická dermatitida, diabetes mellitus 1. i 2. typu či infekce dolních cest dýchacích vyžadující hospitalizaci. Je třeba vnímat krmení umělou výživu jako rizikové chování a kojení jako standard, normu (6). Dle platných doporučení by děti měly být výlučně kojeny do konce 6. měsíce a po zavedení příkrmů až do 2 let nebo déle. Jako zdravotníci můžeme významným způsobem ovlivnit způsob výživy dětí a tím i zdraví celé populace. Jak se chopíme se této příležitosti? 17) Byly pro Vás informace v předchozím odstavci užitečné? a) Ano b) Částečně c) Ne 18) Přemýšlíte o tom, že ve své práci něco změníte? a) Ne, již podporuji kojení a dodržuji Kodex b) Ne, nezajímá mě podpora kojení ani Kodex c) Ano, ve prospěch kojení d) Jiné……………………………………………………………………………. Děkuji Vám za vyplnění dotazníku!

(1) WHO. International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes: frequently asked questions. Updated version 2008. Geneva: World Health Organization, 2008 (2) ZHANG, Y. et al The Association of Prenatal Media Marketing Exposure Recall with Breastfeeding Intentions, Initiation, and Duration. Journal of Human Lactation. 2013. roč. 29, č. 4, s. 500–509. (3) ROSENBERG, K. et al Marketing infant formula through hospitals: the impact of commercial hospital discharge packs on breastfeeding. American journal of public health. 2008, roč. 98, č. 2, s. 290–295. (4) KLIMOVÁ, Anna. Kojení: dar pro život. 2., přeprac. vyd. Praha: Grada, 1998. ISBN 8071694908. (5) KROGSTRAND, Kaye Stanek a Kelly PARR. Physicians Ask for More Problem-Solving Information to Promote and Support Breastfeeding. Journal of the American Dietetic Association. roč. 105, č. 12, s. 1943–1947 (6) MCNIEL, Melinda E., Miriam H. LABBOK a Sheryl W. ABRAHAMS. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Birth. 2010, roč. 37, č. 1, s. 50–58.

Výsledky práce budou k dispozici na webových stránkách univerzity is.muni.cz.

94

Příloha 3 Tabulka 31 1a Názory se pořád mění, jednou je dobré kojení, jednou umělá výživa

1a ne ano nevím

absolutní četnost 74 40 1

relativní četnost (%) 64 35 1

Tabulka 32 1b Kojené děti mají stejný start do života jako děti krmené umělou výživou

1b ne ano nevím

absolutní četnost 94 16 5

relativní četnost (%) 82 14 4

Tabulka 33 1c Je normální kojit dítě několik let

1c ne ano nevím

absolutní četnost 68 44 3

relativní četnost (%) 59 38 3

Tabulka 34 1d Z kojení se dělá moc velká věda, děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není

1d ne ano nevím

absolutní četnost 75 28 12

relativní četnost (%) 65 24 10

Tabulka 35 1e Podpora kojení je důležitá, měl by se s ní setkat každý

1e absolutní četnost relativní četnost (%) 3 ne 3 97 ano 112 Tabulka 36 1f Žena, která chce kojit, bude kojit

1f ne ano nevím

absolutní četnost 40 63 12

relativní četnost (%) 35 55 10 95

Tabulka 37 1g Pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu

1g ne ano nevím

absolutní četnost 98 14 3

relativní četnost (%) 85 12 3

Tabulka 38 1h Umělá výživa je dnes už tak dobrá, že může nahradit kojení

1h ne ano nevím

absolutní četnost 80 22 13

relativní četnost (%) 70 19 11

Tabulka 39 1i Mnohé kojící ženy potřebují podporu a pomoc s kojením

1i ne ano nevím

absolutní četnost 3 110 2

relativní četnost (%) 3 96 2

Tabulka 40 1j Umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě

1j ne ano nevím

absolutní četnost 57 39 19

relativní četnost (%) 50 34 17

Tabulka 41 1k Kojení působí nepříznivě na zdraví matky

1k ne ano nevím

absolutní četnost 108 2 5

relativní četnost (%) 94 2 4

Tabulka 42 1l Reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení

1l ne ano nevím

absolutní četnost 13 92 10

relativní četnost (%) 11 80 9 96

Tabulka 43 1m Matky vystavené propagaci umělé výživy kojí kratší dobu

1m ne ano nevím

absolutní četnost 41 36 38

relativní četnost (%) 36 31 33

97