DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITŘNÍM LÉKAŘSTVÍ 5. ročník všeobecného směru, LS 2014/2015 V. Ščudla
BLOK č.3
Diferenciální diagnostika laboratorních nálezů (SEDIMENTACE) 5. ročník všeobecného směru, LS 2015 V. Ščudla
BLOK č.3
Diferenciální diagnostika laboratorních nálezů (CRP) 5. ročník všeobecného směru, LS 2015 V. Ščudla
BLOK č.3
DD – LABORATORNÍ NÁLEZY: CRP (1) CRP • Nespecifický protein akutní fáze (RAF) • CRP gen – krátké raménko ch. č. 1 • Tvorba v hepatocytech – indukce IL-6, IL-1 skrze transkripční faktory STAT3, C/EBP a Rel proteiny (NFB) Pleiotropní efekt – „obnova organismu“ • Primárně protizánětlivý – aktivace komplementu (vazba C1q), baktericidní efekt – fagocytózu MoMa bb. – eliminace terč. bb. • CRP – ochrana proti bakteriální infekci – exprese cytoadhes. molekul • Prozánětlivý efekt (dle okolností) – uvolnění prozánětl. cytokinů (IL-8, IL-1, IL-6, IL-18, TNF-) Vazba CRP na receptor imunoglobulinu (IgG, FcyRI a FcyR) • velmi rychý, až 1000-násobný vzestup po stimulaci ( syntéza v hepatocytech, ~ 6-48 hod.) • Široká biologická role v organismu – patogeneze aterosklerózy – vazba CRP na LDL, CAM endotelií, odchyt CRP makrofágy, PAI „cévní zánět“ ateroskleróza – prevence autoimunity ( clearence nukleárních Ag z apoptot. bb.) – součást imunní odezvy organismu – odezva na poškození tkání – zhoršení poškození (např. IM)
DD – LABORATORNÍ NÁLEZY: CRP (2) CRP – hodnoty v séru Bakteriální infekce • < 10 mg/L – žádný významný zánět („klin. nevýznamná“) • 10-50 mg/L – lehký zánět • > 50 mg/L – závažný zánět • Vzestup CRP – může předcházet rozvoji klinického stavu a SE • Rychlá reakce a rychlý návrat k norm. hodnotě (cca dny – 1-2 týdny), SE – cca 3-4 týdny • Dg. hodnota u „akutních stavů“ vyšší než SE • Nestoupá u akutních virových infekcí! • Výborná reakce na léčbu ATB (ne vždy SE) • Normální CRP „vylučuje“ akutní zánět • U imunosuprimovaných jedinců s potlačením klasických projevů zánětu je spolehlivější než SE Ale: při podezření na chronickou infekci při normální hodnotě CRP vyšetřit SE • Chronická infekce – exacerbace (osteomyelitida) • CRP – není ovlivněno korpuskulárními faktory, viskozitou, graviditou ….
DD – LABORATORNÍ NÁLEZY: CRP (3) PŘÍČINY „NEZÁNĚTLIVÉ/NEBAKTERIÁLNÍ“ REAKCE Autoimunní nemoci • RA, SLE, VSK, PR, FR, SCHP - patogeneze - aktivita, progrese/regrese, prognóza • Rejekce transplantovaných orgánů NEOPLASTICKÉ STAVY • MM, NHL - aktivita, rekurence, prognóza NESPECIFICKÉ VLIVY • Věk, pohlaví, rasa • Obesita ( IL-6 z tukové tkáně) • Kouření, dieta • Požití alkoholu • Stárnutí – „identifikace vyššího biologického věku“ - mortalita - „kumulativní oxidační stres?“ RŮZNÉ FEBRILNÍ STAVY
DD – LABORATORNÍ NÁLEZY: CRP (4) LEHKÉ ZVÝŠENÍ („high sensitivity“ CRP) CRP 3-10 mg/L • citlivá/nespec. zánětlivá reakce • „triviální poškození“ tkání • gingivitida • uremie • DM, metabolický sy. • hypertenze • hormonální antikoncepce • deprese, poruchy spánku • chronický únavový syndrom • periferní postižení cévního systému • ACMP • IM Kardiovaskuární riziko – CRP 3-10 mg/L – predikce koronární nemoci – indikátor mírného chronického zánětu – akcel. ateroskleróza (?) – měření CRP u nemocných se zvýšeným rizikem koronární nemoci prospěšné
Diferenciální diagnostika anémií 5. ročník všeobecného směru, LS 2015 V. Ščudla
BLOK č.3
ANÉMIE – DEFINICE A MANIFESTACE ANÉMIE – chorobný stav, vyznačující se poklesem Hb v krvi pod fyziologickou mez s ohledem na pohlaví, věk a stav (gravidita) • Ženy – <120 (< dle WHO) g/l; Ery - <3.9x1012/l, HMK <0.37 • Muži - <130 (< 135 dle WHO) g/l; Ery <4.5 (4.3)x1012/l, HMK <0.42 • Dospělí vs. děti, „relativní/diluční anémie v graviditě Anémie není homogenní chorobou syndrom multifaktoriální etiologie • výskyt u 1/3 nemocných všech medicínských oborů Klinická manifestace • tíže anémie - Hb>100 g/l - ~ asymptomatické, <80 g/l – „anemický“ sy. • rychlost vývinu – a. „akutní“ (krvácení, hemolýza) – a. „plíživá“ (a. perniciózní) • věk/komorbidita – např. arterioskleróza „Zastření“ anémie - dehydratace (pocení, průjmy …) - „odmaskování“ anémie po rehydrataci
„A. zdánlivá/nepravá“/distribuční - objemu plazmy (gravidita, splenomegálie) Hodnocení tíže anémie – podle hloubky poklesu Hb • a. lehká - Hb>100 g/l • a. středně významná – Hb 80-89 g/l • a. těžká - Hb<80 g/l
ANÉMIE – MORFOLOGICKÁ KLASIFIKACE MIKROCYTOVÁ
NORMOCYTOVÁ
MAKROCYTOVÁ
(hypochromní)
(normochromní)
(hyperchromní)
MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl)
< 80 < 26 < 0.31
81 – 99 (95) 27 – 32 (34) 0.32 – 0.36
100 (96) > 32 (34) > 0.36
Krevní nátěr
malé bledé erytrocyty event.anulocyty
Erytrocyty
normocyty
makrocyty event. makroovalocyty (megalocyty)
ANÉMIE – ETIOPATOGENETICKÁ/PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE (I)
ETIOPATOGENEZA A. Z PORUCH Porucha erytropoetické KRVETVORBY kmenové buňky • útlum proliferace • útlum maturace („inefektivita“) Porucha syntézy • hemu/Hb • DNA • globinu Nedostatek eEPO
TYPY ANÉMIE Erytroblastoftiza (kong. a získaná) A. aplastická (aplastická pancytopenie) A. z neoplastické infiltrace KD MDS, ACHN, talasémie Kong. dyserytropoetická anémie A. sideropenická, A. sideroblastická A. megaloblastová (karence B12 PA) nebo KL Hemoglobinopatie (talasémie, S-Hb) „renální“ anémie
ANÉMIE – ETIOPATOGENETICKÁ/PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE (I)
A. ZE ZVÝŠENÉHO ODBOURÁVÁNÍ ERYTROCYTŮ (A. hemolytické)
ETIOPATOGENEZA
TYPY ANÉMIE
Defekt erytrocytů
HA – korpuskulární (vrozené) - defekty erytr. membrány (her. sférocyt.) - enzymatické defekty (G6PD, PK ..) - „nestabilní“ Hb-patie - PNH (získaná) HA – extrakorpuskulární (získané) - autoimunní (tepelné nebo chlad. Ab.) - neimunitní (fyzik. a chem. noxy, metabol. vlivy, leky, infekce)
Extraerytrocytové příčiny
A. ZE ZVÝŠENÝCH ZTRÁT ERYTROCYTŮ (A. Posthemoragické) A. ZE SDRUŽENÝCH PŘÍČIN (A. kombinované / multifaktoriální)
Krvácení
A. „DISTRIBUČNÍ“
„Poolování“ erytrocytů ve zvětšené slezině
„Komb./sdružení“ z různých příčin
A. posthemoragická - akutní - chronická Patol. přestavba KD (fibr., neopl.inf.) Chronické záněty (ACHN) Endokrinopatie Sdružení příčin 1-3 Hypersplenismus
ANÉMIE – MORFOLOGICKÁ KLASIFIKACE ANÉMIE – Ž: Hb<120g/l M: Hb<135g/l
A. MIKROCYTOVÁ - event. hypochromní
A. NORMOCYTOVÁ - normochromní
A.MAKROCYTOVÁ -hyperchromní
A. s ANIZOCYTÓZOU
MCV/MCH
< 80 fl/ < 26 pg
80 – 95 fl (99) / 27-32pg
> 96 (>100) fl / >32 pg
MCV různý (event. RDW > 15%)
KREVNÍ NÁTĚR
hypochromie mikrocytóza
normocyty
makrocyty event. makroovalocyty
anizocytóza, sférocyty, leptocyty, srpkovitost …
•
1. A.SIDEROPENICKÁ 2. A.CHRON.CHOROB 3. TALASÉMIE (heterozyg.formy) 4. MDS-typu RARS
A.PRIMÁRNÍ PORUCHA KD 1. A.APLASTICKÁ 2. A.ČISTÉ APLÁZIE ERYTROPOÉZY 3. MDS-hypopl.forma 4. PNH 5. MYELOFIBRÓZA 6. AL, CLL, NHL a další lymfoprol. stavy 7. KARCINOMATÓZA KD A.Z EXTRAMED.PŘÍČIN 1. ACD 2. A.RENÁLNÍ (CHRI) 3. Event.incip.fáze: SA, MA/KL,PO TRANSFUZI
MA-MEGALOBLASTOVÁ 1. A.PERNICIÓZNÍ (B12) 2. A.TĚHOTENSKÁ (KL) 3. MDS, erytroleukémie 4. A.PO TERAPII MTX, ARA-C, Hydroxyurea
1. A.AKUTNÍ POSTHEMORAGICKÁ
1. A.PERNICIÓZNÍ PO LÉČBĚ vit. B12
RTC NEZVÝŠENY (0.05-0.020)
• RTC
ZVÝŠENY > 0.020
1. A.SIDEROPENICKÁ PO LÉČBĚ Fe
MA-NEMEGALOBLASTOVÁ 1. A. U HEPATOPATIÍ 2. A. U ETYLISMU 3. A. U HYPOTYREÓZY 4. A. APLASTICKÁ
A.HEMOTYTICKÁ EXTRAKORPUSKULÁRNÍ 1. AIHA 2. HA-NEIMUNNÍ • A.mikroangiopatická • A. fragmentační, a.toxická A.HEMOLYTICKÁ KORPUSKULÁRNÍ 1. porucha enzymat.výbavy 2. porucha syntézy globinu 3. hemoglobinopatie 4. hered. sférocytóza (e.membrána)
ANÉMIE – DIAGNOSTICKÝ POSTUP
ANÉMIE – Z NEDOSTATKU ŽELEZA A. SIDEROPENICKÁ (a. mikrocytová – hypochromní) • Bilanční nerovnováha příjmu a výdeje Fe (40-85% žen v produkt. věku) •
SA – nejčastější, 10% žen ve fertilním věku • téměř nikdy samostatné onemocnění
•
ODHALIT PŘÍČINU NEDOSTATKU Fe • patol. ztráty (okultní, meléna, léky) … • nedostatečný přívod Fe (mal-nutrice, vegani) - digesce, - absorpce • potřeba organismu (růst, gravidita, laktace)
KLINICKÝ OBRAZ • výslednice ZN, SA a tkáňové sideropenie - angul. cheilitida, atrof. glositida, třepivé nehty, dysfágie, pagofágie či pika, dyspepsie DIAGNOSTICKÝ IMPERATIV – OBJASNĚNÍ PŘÍČINY ANÉMIE • vyš. gynekologické, GIT, urologické … • možnost „doublebluff“, tj. dvojí zdroj krvácení DIF. Dg: • ACD, MDS-RARS, talasémie … LÉČBA – „etiopatogenetická“ a Fe-suplementace • ODSTRANĚNÍ VYVOLÁVAJÍCÍ PŘÍČINY! • Úprava anémie a nasycení tkáňových zásob Fe • Ne „houfnicová terapie“ bez přesné dg.
ANÉMIE – SIDEROPENICKÁ
Arteriografie (coeliakografie) - angiodysplázie
angiektázie
Přehled laboratorních ukazatelů u ANŽ a ACHN ANŽ
ACD
ACD/SA (komb.)
MDS-RARS
TALASEMIE
/
N- (>72 fl)
MCHC (pg)
N- (>26 g/dl)
-N
RDW (%)
-N
/
/
N-
(< 20 g/l)
/-N
N>200 (<30/siderop)
/
-N
-N
N-
N-
S-transferin
-N
Sat. transferinu (%)
-N
N-
S-sTfR (0.8-3.1) g/l
(2-20)
N-
N-
(<20%)
(prsténčité)
N-
-0
-N
-0
N-
Dobrá resorpce
Neg. (S-<80g/dl)
Resorpce
Neg.
Hb-A2 N- Hb-F ()
MCV (fl)
S-Fe S-ferritin (μg/l) S-CVK
sTfR/log S-hepcidin KD-sideroblasty (%) KD-siderofágy Fe-absorpční test (10-20 mg p.o.)
Přehled laboratorních ukazatelů u ANŽ a ACD ACD
ANŽ
Komb. ACD a ANŽ
MCV (fl)
N- (>72)
/ (<80)
MCHC (g/dl)
N- (>26)
/
-N
/
S-ferritin (g/l)
-N
(< 20)
S-CVK
-N
/
-N
S-transferin
-N
Saturace transferinu (%)
N-
S-sTfR (0.8 – 3.1)
N-
(2.0 – 20.0)
N-
sTfR/log.ferritin (0.3-2.5)
< 1.0
> 2.0
> 2.0
(<20)
N-
-0
-0
Neg. (S-<80g/dl)
Dobrá resorpce
Resorpce
RDW (%)
s-Fe
S-hepcidin
KD-sideroblasty (%) KD-siderofágy
Fe-absorpční test (10-20 mg p.o.)
< 30 Sid. N > 200
ACD vs ANŽ – úloha S-Ferritinu v dif.diagnostice
ANŽ (n-48)
KOMB. (n-17)
ACHN (n-64)
ACD vs ANŽ – úloha sTfR a indexu TfR / log ferritin
S-sTfR
sTfR/log.ferritin
5.4 3.2
0.8
95 percentil
ANŽ
KOMB.
ACD
ANŽ
KOMB.
ACD
ACHN a ANŽ – Perlsova reakce v KD ACHN
ANŽ
ACHN Vázne mobilizace Fe z MoMa systému a jeho inkorporace do erytrobl. Defektní transport Fe
– deficit transportního Fe / funkčního Fe – při nadbytku tkáňového Fe
Algoritmus diferenciální diagnostiky ANŽ a ACD
Anémie Biochemické / klinické známky zánětu Saturace transferinu < 16 (20) % Vyloučení jiných příčin anémie
S-Ferritin < 30 ng/ml
S-Ferritin 30 – 100 ng/ml
S-Ferritin > 100 ng/ml
Vyšetření sTfR
sTfR/log ferritin >2
ANŽ
ACD s přítomností nedostatku železa
sTfR/log ferritin <1
ACD
Weiss G, NEJM 2005; 352: 1011-1023
ANÉMIE – morfologické změny v hemogramu a v KD ACHN
ANŽ
A. SIDEROBLASTICKÁ
ANÉMIE – DIAGNOSTICKÝ POSTUP
ANÉMIE – makrocytové/megaloblastové MA-megaloblastická přestavba KD – „jádro-plazmová“ maturační asynchronie erytroblastů megaloblasty • z KD vyplavovány makroovalocyty (megalocyty) s MCV > 100 (-150) fl • krvetvorba je neefektivní event. až pancytopenie
Příčiny MA Nedostatek vit. B12 – „PERNICIÓZNÍ“ anémie • atrof. gastritida, IF resorpce vit. B12 v dist. ileu • nutriční přívod (vegani), malabsorpční stavy PA – senioři > 60 let, plíživý vývoj – Hb až 25-45 g/l • slizniční projevy, vitiligo, neuroanemický i psychastenický sy. (deprese) • v KO – MA s pancytopenií (megalocyty v nátěru) • S-vit. B12, S-Fe, Bi-nepřímý, LDH • achlorhydrie, atrof. gastritida, Ca žaludku, Ab proti IF Dif. Dg.: MA z nedostatku KL, polékové MA, MDS Terapie PA • Parenterální vit. B12 - Fáze saturační (300-1000 μg/den), 7-14 dnů retikulocyt. krize 4.-6. den - Fáze udržovací – doživotní aplikace à 4 týdny Nedostatek KL • defektní nutrice (senioři, bezdomovci, sprue) • gravidita, laktace • léky, např. MTX aj. Terapie MA z nedostatku KL • KL 1-3 tab/den/týdny, ovoce, zelenina
MA – anémie perniciózní
MA – OBRAZ V KD
MA – laboratorní vyšetření nedostatku vit B12 a KL
NEDOSTATEK Kobalamin
Kys. listová
Kobalamin + kys. listová
S-kobalamin
N-
S-kys. listová
N-
E-kys. listová
N-
S.kys.metylmalonováa
N
S-homocysteinb
– možno vyšetřit v séru nebo v moči, b – nutno vyšetřit v EDTA ošetřené plazmě a
MA – DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS Hemogram (kompletní+morfologie) MEGALOBLASTOVÁ
KOSTNÍ DŘEŇ
Léky MM
MA - „dimorfní“, kombinovaný nedostatek vit. B12 a Fe (po gastrektomii) (hypochroomní makrocyty i mikrocyty, obří tyčky a metamyelocyty)
ANÉMIE - hemolytické HA – CHARAKTERISTIKA
• doba života erytrocytů – urychlený rozpad (hemolýza) • anémie – převaha hemolýzy nad kompenzační hyperplázií erytropoézy HEMOLÝZA: • S-Bi (nekonj.), S-Fe, Ubg-urie, přežívání ery (chr. poločas) • Intravaskulární hemolýza: volný S-Hb event. Hb-urie, -haptoglobin a hemopexin • erytropoéza v KD, retikulocytů event. erb v perif. krvi • PNH – ranní Hb/hemosiderin-urie, deficit inh.kompl. (CD59, CD55) - acid.test • KLASIFIKACE HA – získané • AIHA - tepelné anti-erytrocytární protilátky IgG (přímý antiglobulinový Coombsův test) - sekund. AIHA při CLL, NHL (chladové protilátky) • HA - z přímého poškození erytrocytů - infekce (sepse), mech. a chem. fragmentace; MAHA (DIC, gener. Ca) HA – vrozené • porucha erytrocyt. membrány: Hereditární sférocytóza • erytrocyt. enzymů: defekt G-6-F-dehydrogenázy, PK • hemoglobinopatie: a. srpkovitá, talasémie
HA – AIHA (autoimunní hemolytická anémie) • AIHA - ↓Hb, retikulocytů, S-Bi (nekonj.), UBg-urie, S-Fe - antierytrocytární protilátky / tepelné (přímý Coombsův test) - antierytrocytární protilátky / chladové (NHL,IM,My.pneumone,PCHHb-urie)
HA – MAHA (mikroangiopatická hemolytická anémie) FRAGMENTACE ERYTROCYTŮ
S-THROMBOCYTOPENIÍ • DIC • TTP (M. Moschowitz) • HUS • Vaskulitidy • Sepse • Disseminovaný karcinom (mucinózní) • NKD • … BEZ TROMBOCYTOPENIE • Mechanická fragmentace - umělá srdeční chlopeň • Maligní hypertenze • Rejekční nefropatie • Vaskulitidy • Subakutní RP glnf • Polékové (Cy-A, tacrolimus …)
ANÉMIE – leukoerytroblastová reakce v obvodové krvi LEUKOERYTROBLASTOVÁ REAKCE V KO Leukocytóza s přítomností - nezralých elementů granulopoézy - erytroblastů v obvodové krvi („manuální diferenciál“) PŘÍČINY ZVÝŠENÝ VÝDEJ Z KD • Závažné/akutní krvácení • Prudká hemolýza • Těžká infekce • Restituce KD z útlumu KD INFILTRACE KD • Karcinóza KD - nádorové metastázy v KD • Hemoblastózy - AML, CML, ALL, NHL, MM .. • Myelofibróza • NKD • Granulomatózní postižení KD • Těžká MA • ….
ANÉMIE – APLASTICKÁ (útlum KD / aplastická pancytopenie) AA – APLASTICKÁ PANCYTOPENIE PERIFERNÍ PANCYTOPENIE – nikoliv pouze anémie • ztráta proliferační a diferenciační schopnosti hemopoetických buněk PŘÍČINNA AA: PRIMÁRNÍ - abnorm. imunitní reakce na Ag poškození kmenové buňky - aktivace T-cytotox. Ly indukce apoptózy kmen. bb. SEKUNDÁRNÍ- radiace, léky (CHLF, Au), benzen/toluen - virové infekce (EBV, parvoviry, AIDS, IH) KLINICKÉ PROJEVY
• Anemický sy. • Infekce/neutropenie – soor, aftózní, nekrotizující stomatitida • Hemoragická diatéza při trombopenii DG • PANCYTOPENIE - středně/vysoce závažná (Hb<60 g/l, Ret.<0.1%, Ne-<0.2x109/l,Thr<20x109/l) - chybění retikulocytů - anémie – normocytová/normochromní • Hypo/-aplázie KD • S-Fe, S-ferritin, S-eEPO DIF. DG. • MDS, AL, PNH, NKD, čistá aplázie erytropoézy TERAPIE: AlSCT (< 40 let), ATG/KS/Cy-A - substituční/podpůrná léčba
APLASTICKÁ ANÉMIE
ZÁVĚR SPRÁVNÁ DIAGNÓZA/ZAŘAZENÍ ANÉMIE • je neobyčejně důležitý, nezřídka ale dosti svízelný úkol VÝCHODISKO • adekvátní léčby • dobré kvality života • event. i odhalení závažné ZN (Ca …) • zlepšení funkce vitálně důležitých orgánů (AS, AP)
INTERDISCIPLINÁRNÍ SPOLUPRÁCE PL ODBORNÝ INTERNISTA HEMATOLOG „SPECIALISTÉ“ - gynekolog, gastroenterolog, onkolog, chirurg - imunolog … VESMĚS DOBRÁ LÉČITELNOST • rHuEPO, moderní imunosupresiva, ASCT • podpůrná léčba
Diferenciální diagnostika laboratorních nálezů (POLYGLOBULIE) 5. ročník všeobecného směru, LS 2015 V. Ščudla
BLOK č.3
KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB 5. ročník všeobecného směru, LS 2015 V. Ščudla
BLOK č.3
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (1) KOŽNÍ ZMĚNY • „Zrcadlo“ skrytých změn vnitřních orgánů • nezřídka „klíč k diagnóze“ – upozornění na celkovou chorobu • „NEJTĚŽŠÍ ZE VŠEHO, AČ TO POVAŽUJEŠ ZA NEJSNAZŠÍ, JE OČIMA VIDĚT TO, CO TI PŘED OČIMA LEŽÍ“ (J.W.Goethe) CHARAKTER KOŽNÍCH ZMĚN ZMĚNA BARVY Barva kůže • bledost, rubeóza, ikterus Pigmentace • depigmentace/hyperpigmentace Erytém a exantém Purpura a angiektázie Papulózní/ulcerativní změny • papuly/uzly (noduly) • urtikárie • pustuly • ulcerace TURGOR KŮŽE PODKOŽNÍ KALCIFIKACE
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (2) ZMĚNA BARVY BLEDOST • anémie (spojivky, dlaňové rýhy) • porucha oběhu šokové stavy • chronické infekce – vleklá endokarditida, TBC • „slámový kolorit“ – PA • barva „bílé kávy“ – M. Hodgkin, endokarditida RUBEÓZA • pletora/cyanóza – polycytémie a polyglobulie • „Faciés“ – mitrális, ethylica, SLE (motýl. exantém), dermatomyozitida, rubeósis diabetica, faciés febrilis, f. hyperthyreotica …. • flush - karcinoid IKTERUS • prehepatální – flavinový • hepatální – rubínový • post/sub-hepatální/obstrukční - verdinový
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (3)
ZMĚNA BARVY PIGMENTACE Depigmentace • vitiligo – perniciózní anémie, thyreopatie, D. melitus • pozánětlivá ohraničená leukodermie – SLE, psoriáza • difuzní depigmentace – Sheehanův sy., hypogonadismus Hyperpigmentace („melanodermie“) • endokrinopatie – M. Addison, stp. adrenalektomii (Nelsonův sy.) • metabolické nemoci – porfyria cutanea tarda, hemochromatóza, M. Wilson • neoplastické stavy – melanoblastom, mastocytóza, karcinoid • polékové změny – chrysiosis (Au), fenacetin • různé choroby – cirhóza jater, chron. interstic. nefritida, chron. podvýživa ERYTÉM A EXANTÉM • lokální erytém – SLE (motýlovitý heliotropní erytém) • generalizovaný exantém – polékový, exantematické infekce, poléková a paraneoplastická erytrodermie • vezikuly – herpes simplex, herpes zoster, paraneopl. bulózní penfigoid PURPURA • vaskulitidy – M. Henoch-Schönlein • vaskulární purpura – M. Rendu-Osler, Ehlers-Danlosův sy., purpura senilis, purpura simplex, hypovitaminóza C (skorbut) • kryoglobulinemická purpura – KG, M. Waldenström • parainfekční – meningokoková sepse (W-F sy.), roseola typhi, endokarditida (Oslerovy nodozity) • trombocyto-penická/patická purpura • poléková purpura – sulfonamidy, PNC, steroidní purpura
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (4a) TELEANGIEKTÁZIE • • • •
•
M.Rendu-Osler (teleangiectasia hereditaria haemorrhagica) chronický etylismus (nos/tváře) SLE, vaskulitidy POEMS sy – polyneuropatie, organomegálie, endokrinopatie, M-proteinémie, „skin“ projevy (kožní angiektázie a angiomy) Sture-Weber-Krabbeho sy. (hemangiom tváře, glaukom, hemangiom CNS)
PAPULY • • • •
tuberózní xantomy u dyslipoproteinémie vaskulitidy (např. polyarteritis nodosa) ložisková depozita amyloidu u AL-amyloidózy plaky - necrobiosis lipoidica diabeticorum - xantoma palbebrae
UZLY/NODULY • • • • • • •
kožní metastázy – ca prsu, melanoblastom, NHL … fibromy – M. Recklinghausen revmatický uzel – revmatoidní artritida erytema nodosum - TBC, -hematol. streptokoková infekce, yersinie, chlamydie, viry … Löfgrenův sy u sarkoidózy, revmatická horečka, M. Crohn, periarteritis nodosa polékový typ nodulární panikulitida – M. Weber-Christian, ca pankreatu, akutní pankreatitida
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (4b)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (5) URTIKARIE/KOPŘIVKA IgE alergie • potraviny • travní pyly • léky • „chladová“ kopřivka • „tlaková“ kopřivka • „světelná“ kopřivka Komplementový systém • vaskulitidy • hereditární angioedém POSTULY • steroidní akne • virová etiologie – herpes simplex/h. zoster • polékové – jód, bromid ULCERACE • ulcus cruris varicosum (poruchy žilního prokrvení) • ischemické gangrény (vaskulitidy, ateroskleróza – poruchy tepenného prokrvení) • necrobiosis lipoidica diabeticorum • pyoderma gangrenosum (neoplázie, paraproteinémie, M. Crohn) • tularemie, nemoc kočičího škrábnutí, lues, aktinomykóza (s uzlinovou reakcí)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U VNITŘNÍCH CHOROB (6) TURGOR KŮŽE • snížený turgor - dehydratace – nedostatečný příjem tekutin (senioři …) - hyperosmolární a ketoacidotické koma - diabetes insipidus - polyurická fáze … (renální insuficience, hyperkalcémie …)
PODKOŽNÍ KALCIFIKACE • hyperparathyreóza • chronická renální insuficience (sek. hyperparathyreóza) • sklerodermie • neoplastická hyperkalcémie (kostní metastázy, mnohočetný myelom) • otrava vit. D
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7a) CHOROBY KRVETVORBY • Perniciózní anémie – slámový kolorit kůže, vitiligo, Hunterova glositida, angulární chilitida, kožní sufuze • Sideropenická anémie – bledá („nazelenalá“) kůže, atrofická glositida, angul. chelitida, koilonychie, předčasné šedivění a padání vlasů, Plummer-Vinsonův (Kelly-Patersonův) příznak • Pravá polycytémie – pletorická faciés s cyanózou, nastříklé-překrvené spojivky, pruritus kůže („indián u ohně“) • Trombocytopenie/-patie, poruchy plazmatické koagulace, vaskulopatie – kožní a slizniční projevy hemoragické diatézy CHOROBY GIT • kožní „flush“ – karcinoid • acantosis nigricans – ca žaludku • erytema nodosum a pyoderma gangrenosum – M. Crohn, ulcerózní proktokolitida • panikulitida – ca pankreatu pankreatitida • pigmentace rtů/ústní sliznice – Peutz-Jeghersův sy (polyp. hemartomy tračníku) • lipomy/fibromy kůže – osteomy, střevní polypóza
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7b)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7c)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7d)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7e)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (7f)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (8)
CHOROBY SRDCE • cyanóza – „centrální“ (pravolevý zkrat), „periferní/stagnační“ (měst. srdeční slabost) • faciés mitrális – rubeóza tváří, cyanóza rtů event. subikterus sklér – mitrální stenóza • paličkovité prsty – („clubbing“, „pachyakrie“, Hippokratovy prsty) - vrozené/zkratové srdeční vady • Oslerovy nodozity špiček prstů s bolestí (mikroemboly) – Janewayovy léze – makulózní, nebolestivé, hemoragické, asi 1 cm veliké bakteriální léze na dlaních a ploskách nohou – třískovité hemoragie pod nehty JATERNÍ NEMOCI • ikterus kůže a sliznic – akutní/chronické choroby jater, žlučníku a žlučových cest • angiektázie tváří, pavoučkové névy, palmární erytém, vypouklé („papouščí“) nehty, chybějící ochlupení axil, břicha event. ascites („břišní pleš“), postranní břišní kolaterály, event. ikterus – jaterní cirhóza ENDOKRINOPATIE • Cushingův sy. – měsícovitý obličej, hirsutismus, býčí šíje, acne vulgaris, červené striae • Addisonova choroba – astenický habitus, difuzní hyperpigmentace kůže s akcentací v mechanicky alterovaných oblastech, grafitové skvrny v ústech • Hyperthyreóza – vlhká, jemná a teplá kůže, palmární erytém, vitiligo, alopecia areata, pretibiální myxedém, tremor prstů, „oční“ příznaky • Hypothyreóza – suchá, bledá, těstovitě edematózní a chladná kůže, hypomimil, „Charvátovo plechové předloktí“ • Akromegálie – ztluštělá epidermis event. hypertrichóza, zhrubění tváře, zvětšení rukou, nosu, aker • Scheehanův sy – bledá, měkká kůže s intolerancí světla, hypomimie, velmi jemné vrásky kolem úst a očí, ztráta axilár a pubického ochlupení, jemné vlasy • Hypoparathyreóza – suchá, hyperkeratotická kůže, lomivé rýhované nehty, hrubé vlasy, alopecia areata
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (9a)
PORUCHY LÁTKOVÉ VÝMĚNY Dyslipidémie • xantomy – eruptivní i ploché (xantelasmata) Porucha metabolismu uhlovodanů • diabetes mellitus – necrobiosis lipoidica, vitiligo, pyodermie, kandidóza kůže Poruchy metabolismu purinů – dna/hyperurikemický sy. • dnavé tofy – depozita urátů v boltcích, nad klouby prstů, nad extenzory, ev. píštěle Porfyrie • porfyria cutana tarda – hyperpigmentace, hypertrichóza, buly/jizvení na hřbetu rukou - akutní intermit. porfyrie • bulózní/erytematózní změny (fotoaktivace porfyrinu) Poruchy vaziva • Ehlers-Danlosův sy – nadměrná roztažitelnost a zranitelnost kůže (hyperextenzibilita kloubů, spontánní perforace střeva) • Marfanův sy – striae distensae, typická změna habitu, sférofakie … Porucha metabolismu aminokyselin • alkaptonurie – ochronóza chrupavek (k. homogentisinová) modrošedé zbarvení boltců a špičky nosu NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ Obecné projevy • bledost, subikterus/ikterus, „popelavé“ zbarvení, purpura/i trombocytopenická • hyperpigmentace – melanoblastom, nodulární panikulitida (ca pankreatu) • skrytý/nepoznaný tumor – dermatomyozitida, akantosis nigricans, migrující thromboflebitida, ichtyóza, urtikárie Specifické projevy • karcinoid – „flush“ kůže (po alkoholu, stres) • Sweetův sy (hemoblastózy) – červenohnědé makuly, horečka, neutrofilní kožní infiltráty
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (9b)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (9c)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ (9d)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (10a) IMUNOPATOLOGICKÉ STAVY SLE – motýlovitý exantém tváří s fotosenzitivitou – exantém ve „výstřihu“ a hřbetu rukou Dermatomyozitida – heliotropní exantém víček, tváří – makulopapulózní exantém nad lokty a hřbetu rukou (Gothronovy skvrny) Sklerodermie – dermoskleróza, sklerodaktylie, Raynaudův fenomén, podkožní kalcifikace (T-W sy), radiální cirkumorální rýhování, mikrostomie Revmatoidní artritida – intrakutánní revmatické uzly (RF – pozitivní formy) – atrofie kůže („glossy skin“), sy. stékajícího vosku na nehtech – lososovitě zbarvený, makropapulární exantém (M. Still) Revmatická horečka – erythema anulare marginatum Reiterův syndrom – konjuktivitida, keratoderma blenorhagica, balanitis circinata/urethritida
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (10b)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (10c)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (10d)
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (11a)
INFEKČNÍ NEMOCI • bakteriální infekce/sepse • clostridium perfringens • meningokoková sepse • typhus abdominalis • gonorea • aktinomykóza • horečka krysího kousnutí • tularémie
•
kandidóza kůže
- pyodermie, hnisavé folikuly - podkožní třaskání (plynatá sněť v ráně) - mapovité sufuze (Waterhause-Fridr. sy.) - roseola typhi/parathyfi - sy. artritidy a dermatitidy, uretritida - tuhé, prknovité event. fistulující plošné infiltráty - pustulózní ulcerace s regionální lymfadenitidou - lokální ulcerace s regionální lymfadenitidou (ulceroglandulární forma) - tinea interdigitalis et corporis
MEDIKAMENTÓZNÍ VLIVY A INTOXIKACE vztah k lékové expozici/event. vysazení • kumarinová nekróza
- edém, erytém, modročervené zbarvení (trupu a končetin, při nasazení • paravenózní aplikace cytostatik - lokální nekróza INTOXIKACE • CO – třešňově růžové zbarvení kůže • sulfony – methemoglobinémie/cyanóza, šedé zbarvení kůže • chron. etylismus – palmární erytém, erytém nosu, pavoučkové névy, Dupuytrenova kontraktura • kortikosteroidy (brom, jód) – akné • olovo – černý lem dásní • stříbro – argyróza kůže (modročerné zbarvení) • rtuť – stomatitida • minerální olej - Shulmanův sy (eosinofilní fasciitida) - bolestivé, tuhé zduření kůže končetin - eosinofilní infiltráty kůže, fascií, svalstva
DD – KOŽNÍ ZMĚNY U JEDNOTLIVÝCH INTERNÍCH CHOROB (11b)
DD – ZMĚNY VLASŮ U INTERNÍCH CHOROB (12a) ZMĚNY VLASŮ rodinné a rasové rozdíly endokrinopatie – hranice vlasů na čele, růst vousů, typ a míra axilárního a pubického ochlupení
VYPADÁVÁNÍ VLASŮ • „fyziologická pleš“ – s narůstajícím věkem, genetické vlivy • u žen s věkem difuzní ztráta vlasů, nikoliv pleš • vypadávání vlasů – po závažných infekcích – po porodu – nedostatečná výživa – nedostatek Fe – hypotyreóza, vzácněji hypertyreóza – choroby kůže – seborea, ekzém, plíseň – medikamenty – cytostatika, heparin, kumarin • alopecia areata – hypertyreóza – plísně – kožní metastázy – lues (II. stádium)
DD – ZMĚNY VLASŮ U INTERNÍCH CHOROB (12b)
DD – ZMĚNY OCHLUPENÍ U INTERNÍCH CHOROB (13)
ZMĚNY OCHLUPENÍ ztráta sekundárního axilárního a pubického ochlupení • hypopituitarismus • primární prořídnutí u gonadální dysgeneze (Turnerův sy) • snížení růstu vousů – hypofunkce testes (hypofyz. manismus, hyp. léze, kryptorchismus) hirsutismus a virilizace • hirsutismus – nadměrné ochlupení žen v obličeji, na prsou, hýždích a DKK, často přítomny poruchy menstruace (bez virilizace) • hirsutismus s virilizací – hirsutismus se současným vývinem sekundárních pohlavních znaků, amenorea • isolovaný hirsutismus – adrenogenitální sy. – nádory hypofýzy s tvorbou GF – Cushingův sy – terapie kortikosteroidy a androgeny • „náhlý“ virilizmus s hirsutismem – tumor nadledviny s produkcí androgenů (Ca) – arhenoblastom ovária • Stein-Leventhalův sy – sy. polycystických ovárií – hirsutismus s virilizací a amenoreou, LH, FSH • idiopatický hirsutismus – hirsutismus bez virilizace v pubertě, bez poruchy menstruačního cyklu (zvýšená hladina testosteronu a/nebo jeho prekurzorů ovariálního původu)
DD – ZMĚNY NEHTŮ U INTERNÍCH CHOROB (14a)
ZMĚNY NEHTŮ • nejčastěji lokální choroby nehtů (mykózy, psoriáza, ekzém) • u ~ 25% hospitalizovaných nemocných > 60 let doplňkové informace • nejčastější změny: tvar hodinového sklíčka, paličkovité prsty INTERNÍ ONEMOCNĚNÍ • n. tenké, třepivé lomivé – sideropenie, léčba cytostatiky • příčné brázdy – po cytostatické léčbě • podélné rýhy – hypoparatyreóza, Raynaudův sy. • koilonychie – sideropenie • onycholýza a tečkování – psoriáza (artropatie), cytostatika, TTC, mykóza • onychogrypóza – drápovitá deformace ve stáří • třískovité krvácení – bakteriální endokarditida, vaskulitidy • Meesovy bílé příčné pruhy – po cytost. léčbě, fluoróza, otrava As, Th • onychofágie – projev neurózy • tvar hodinového sklíčka – jaterní cirhóza • hypertrofická osteoartropatie (Marie-Banberg) – paličkovité prsty v důsledku periostální novotvorby (paraneopl. jev) • paličkovité prsty („clubbing“, pachyakrie, Hippokratovy prsty) – plicní choroby – bronchiektázie, emfyzém, ca plic, plicní fibróza – vrozené srdeční vady s cyanózou – zhoubné nitrohrudní nádory – M. Crohn, prim. biliární cirhóza – familiární výskyt ZMĚNA BARVY NEHTŮ • černohnědé skvrny – M. Addison, Peutz-Jeghersův sy., hemochromatóza • žluté nehty - nikotinismus, ikterus - sy. „žlutých nehtů“ – lymfedémy, pleurální výpotek • namodralé nehty – M. Wilson • leukonychie - bílé nehty při jaterní cirhóze, psoriáze, hypoalbuminémie - rodinný výskyt
DD – ZMĚNY NEHTŮ U INTERNÍCH CHOROB (14b)
