Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze: aktuality
Jiří Widimský Jr.,
Prevalence, znalost o hypertenzi, léčba a uspokojivá kontrola hypertenze Česká republika 2006-2009 muži
100
*
80 60 40
ženy
69,8
*
74,7
***
57,9
63,8
47,8
** 35
33,7
28,1
20 0 prevalence
znalost
léčba
kontrola
Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (mm Hg) Kategorie
STK
DTK
Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK
< 120 120-129 130-139
< 80 80-84 85-89
Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze
140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140
90-99 100-109 ≥ 110 < 90
ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK. Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.
Etiopatogenetická klasifikace hypertenze •Esenciální (cca 90%) řada patogenetických mechanizmů, není zjistitelná jedna vyvolávající příčina
•Sekundární (cca 10%) důsledek přesně definovaného patologického stavu, při jeho odstranění může být v určitých případech hypertenze vyléčena
Příčiny sekundární hypertenze A. Endokrinní hypertenze Nejčastější forma: primární hyperaldosteronizmus, dále hyperkortizolismus, feochromocytom; primární hyperparatyreóza*, akromegalie*, hypertyreóza*, hypotyreóza* *hypertenze se vyskytuje jen u některých nemocných, vztah k hormonální nadprodukci je otazný B. Renální onemocnění •Renální parenchymatózní hypertenze: nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvin •Renovaskulární hypertenze C. Hypertenze u syndromu spánkové apnoe D. Hypertenze vyvolaná léky a návykovými látkami: imunosupresiva, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, hormonální antikoncepce, sympatomimetika, drogy (kokain a další) E. Koarktace aorty, F. Neurogenní příčiny
Technika měření TK Zlatý standard: měření auskultační metodou
přiměřeně široká manžeta manžeta obvyklá šíře 12 cm : obvod paže do 33 cm šíře 15 cm: obvod paže 33-41 cm šíře 18 cm: obvod paže nad 41 cm
TK odečítáme s přesností na 2 mm Hg Diastolický TK u všech jedinců, včetně dětí a těhotných žen, při vymizení ozev (V.fáze) TK měříme 3x a řídíme se průměrem ze druhého a třetího měření měřit TK ve stoje (starší nemocní a diabetici)
semiautomatické digitální tlakoměry s manžetou na paži! (na zápěstí nedoporučeny) mohou být používány za předpokladu validizace podle standardních protokolů www.dableducational.org a pravidelné kontroly jejich přesnosti
Jak provádět domácí měření TK • Měření provádět vsedě v klidu, alespoň 2x po sobě, ráno a večer • Měřit 7 dní v týdnu předcházejícím klinické kontrole • Nemocný poučen, aby si sám neměnil léčbu • Doporučujeme jen u nemocného, který nebude měřením neurotizován • Hodnotíme průměr hodnot domácího měření Parati G et al., J Hypertension 2008
Prahové hodnoty TK pro definici hypertenze STK (mm Hg)
DTK (mm Hg)
TK ve zdravotnickém zařízení
140
90
TK v domácích podmínkách
135
85
ABPM průměr za 24 hod. průměr v denní době průměr v noční době
130 135 120
80 85 70
Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Riziko fatálních kardiovaskulárních příhod
(SCORE) Subklinické orgánové poškození (= poškození cílových orgánů) Přidružená onemocnění
Vyšetření u arteriální hypertenze Nutná u všech hypertoniků • Anamnéza včetně rodinné, gynekologické a farmakologické • Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen • TK vsedě, vstoje, při prvním vyšetření na obou HK • S-Na+, S-K+, S-kreatinin, glykemie, kys. močová, • Krevní obraz • Vyšetření lipidového spektra: celk.chol., HDL-chol., TG, LDL-chol. • Vyšetření moče chemicky a močového sedimentu • Odhadnutá glomerulární filtrace (MDRD nebo CKD-EPI) • EKG • mikroalbuminurie
Vyšetření u arteriální hypertenze Vhodná u některých jedinců •
Domácí měření TK, ABPM
•
Poměr systolického TK kotník/paže
Podezření na nejčastější typy sekundární hypertenze
•
Echokardiografie
•
•
Ultrazvukové vyšetření karotických tepen
•
Vyšetření rychlosti aortální pulzové vlny
Renin, aldosteron v plazmě (středně těžké až těžké hypertenze nebo hypertenze doprovázené spontánní hypokalemií)
•
Průtok krve ledvinami (dopplerovské vyšetření renálních tepen)
•
Vyšetření zaměřené na syndrom spánkové apnoe
•
Sonografické vyšetření ledvin
•
Vyšetření očního pozadí
•
OGTT v případě glykemie nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l
Subklinické orgánové poškození Ekg známky hypertrofie levé srdeční komory RaVL> 8 mm Cornellův index RaVL+SV3 > 20 mm u žen, 28 mm u mužů Sokolow-Lyonův index SV1+RV5,6 > 35 mm Echokardiografické známky změn navozených hypertenzí Zesílení stěn, zvýšení hmotnosti levé komory (LVMI: M ≥ 125 g/m2; W ≥ 110 g/m2) Remodelace Systolická a diastolická dysfunkce Poměr kotníkového a brachiálního systolického TK < 0,9 Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny: tloušťka intimy-medie karotid ≥ 0,9 mm nebo přítomnost plátu
Manifestní KV a renální onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení TIA Postižení srdce: IM, AP, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání Postižení tepenného systému Významná stenóza nebo uzávěr karotid, ICHDK, aneuryzma aorty Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie pokles renálních funkcí - snížení glomerulární filtrace < 1,0 ml/s/1,73 m2 (= 30ml/min/s/1,73 m2) proteinurie: > 300 mg/24 h Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily
Nefarmakologická léčba hypertenze: nutná u hypertenze i vysokého normálního TK snížení tělesné hmotnosti s následnou stabilizací váhy u osob s nadváhou a obezitou omezení soli na příjem kolem 5-6 g/ den dostatečná tělesná aktivita (30-45 min. 3x-4x týdně) snížení nadměrné konzumace alkoholu zanechání kouření zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých žen event. steroidní antikoncepce
Léky indukovaná hypertenze I NSA, Sympatomimetika Estrogeny a progestin Gluko/mineralokortikoidy Carbenoxolon, lékořice Imunosupresiva- Cyklosporin A, takrolimus, sirolimus
Léky indukovaná hypertenze II • Erytropoetin • Inhibitory angiogeneze a kináz- bevacizumab, sorafenib, sunitinib • Antidepresiva- inhibitory MAO, tricyklická antidepresiva • Látky zvyšující HDL-cholesterol- torcetrapib • Drogy-kokain apod.
Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? TK > 180/110 mmHg: okamžitě TK 160-179/100-109 mmHg: okamžitě, pokud nemocný má současně diabetes mellitus metabolický syndrom kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění subklinické orgánové poškození riziko SCORE > 5% v ostatních případech zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud jsou hodnoty TK opakovaně v tomto rozmezí
Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? TK 140 – 159/90-99 mm Hg opakovaně, zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud DM, MS or SCORE ≥ 5 % subklinické orgánové postižení kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění v ostatních případech je možné vyčkávat až tři měsíce;
v případě, že přetrvává TK >140/90 mm Hg, zahájit léčbu
oddálení těžší formy hypertenze u jedinců predisponovaných k diabetu zpomalení (zabránění) rozvoje léčba nezvyšuje riziko jiných závažných nemocí (tumory, násilná smrt)
Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? • TK 130 – 139/85-89 mm Hg opakovaně: zahájit léčbu do jednoho měsíce, pokud nemocný má zároveň • diabetes mellitus • subklinické orgánové poškození • kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění
Cílový krevní tlak Obecný cíl léčby: snížení dlouhodobého celkového KV rizika Léčba: - všech reverzibilních RF - přidružených onemocnění - hypertenze Cílový TK: • < 140/90 mmHg obecně u všech hypertoniků • U osob nad 65 let • lze tolerovat STK < 150 mm Hg, pokud nemají významné komorbidity • výchozí hodnota DTK < 70 mmHg – léčbu je třeba vést individuálně
Cílový krevní tlak • U vysokorizikových jedinců kolem 130/80 mmHg – Diabetes mellitus, metabolický syndrom, – renální dysfunkce, proteinurie, – po CMP, IM Přesný cílový TK u vysokorizikových jedinců neznáme, ale tyto osoby mají prospěch z přísné kontroly TK! • Fenomén J křivky – zvýšení KV rizika při velmi nízkých hodnotách TK Teoreticky nejpravděpodobnější u nemocných s koronární aterosklerózou „Dno“ J křivky může být rozdílné v závislosti na typu nemocného: mladý pacient bez komorbidit toleruje nízké hodnoty TK lépe • Nežádoucí účinky léčby jsou pravděpodobnější při dosažení nízkého TK Nutné častější kontroly, pomalé navyšování dávek
Studie ONTARGET: výskyt KV příhod v závislosti na dosaženém systolickém TK
Sleight P et al., J Hypertension 2009
Výběr antihypertenziv V první řadě užíváme preparáty těch tříd, které mají data ze studií vyhodnocujících mortalitu a morbiditu na KV příhody, tj. základní antihypertenzíva, a to v monoterapii i v kombinační léčbě. Další antihypertenzíva bychom měli užívat teprve po vyčerpání léčebných možností za použití základních antihypertenzív. Kromě antihypertenzního účinku bereme v úvahu také vliv na metabolické, hemodynamické parametry a renální funkce. Prioritní by měla býti účinnost a tolerance léku, avšak je nutno zvážit i náklady na léčbu. Bereme v úvahu také potenciální interakce s jinými léky.
Přehled antihypertenzních léků Základní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu: ACE inhibitory AT1 – blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Beta-blokátory
Další antihypertenzíva vhodná pro kombinační léčbu: alfa-blokátory centrálně působící látky Další látky ve výzkumu
Přehled antihypertenzních léků Základní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu: Antihypertenziva s nejširším použitím /univerzální antihypertenziva/ ACE inhibitory AT1 – blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Betablokátory
Další antihypertenzíva vhodná pro kombinační léčbu: alfa-blokátory centrálně působící látky
Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu Vhodné u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Diabetická i nediabetická nefropatie Diabetes mellitus Hypertrofie LK srdeční, systolická dysfunkce LK, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu Zvážit u fibrilace síní Kontraindikace absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém v anamnéze relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce
ACEI u hypertenze
Blokátory AT1 receptorů Vhodné u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Diabetická i nediabetická nefropatie Diabetes mellitus Hypertrofie LK srdeční, systolická dysfunkce LK, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu Zvážit u fibrilace síní Kašel při užívání ACE inhibitorů Kontraindikace absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém v anamnéze relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce
AT1-blokátory u hypertenze
Blokátory kalciových kanálů (BKK) Vhodné u všech typů hypertenze, zvláště Hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze Hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Angina pectoris ICHDK, ateroskleróza karotid Tepenné spazmy (Raynaudův fenomén) U BKK typu verapamilu navíc supraventrikulární tachykardie Kontraindikace: Dihydropyridiny: tachyarytmie, srdeční selhání (obojí relativní KI) Verapamil, diltiazem: závažné bradyarytmie, srdeční selhání (absolutní KI)
BKK u hypertenze
Diuretika Sulfonamidová thiazidová: hydrochlorothiazid nethiazidová (thiazidům podobná, thiazidová analoga): indapamid, chlortalidon Vhodné typy hypertenze Hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze Hypertenze u černošské populace Stav podporující jejich užití: chronické srdeční selhání Kontraindikace: absolutní: dna, renální insuficience relativní: těhotenství, porucha metabolizmu glycidů (neplatí pro indapamid)
Sulfonamidová diuretika • Nežádoucí účinky (hypokalémie, hyperurikémie) jsou časté a silně závislé na dávce. Většinou volíme dávku na dolní hranici terapeutického rozmezí, u těžké hypertenze jsou vysoké dávky namístě. • Negativní vliv na metabolizmus glycidů při dlouhodobém užívání mají především thiazidy. Indapamid jako jediné diuretikum má úspěšná data z prospektivní studie u diabetu (podáván spolu s ACE inhibitorem). • Při použití sulfonamidových diuretik v léčbě hypertenze je třeba na prvním místě zvážit thiazidům podobná diuretika, u diabetiků indapamid. • Chlortalidon- významnější antihypertenzní účinek oproti HCHT ? • Těžiště použití diuretik je v kombinační léčbě.
Další diuretika Kličková diuretika (furosemid) • při snížené glomerulární filtraci pod 0,5 ml/s/1,73 m2 • jako společná léčba hypertenze a závažného městnavého srdečního selhání Antagonisté mineralokortikoidních receptorů • Nejsou základní antihypertenzíva • Indikace: • rezistentní hypertenze: spirolakton 12,5-25 mg/den přidán k léčbě minimálně třemi antihypertenzívy • konzervativní léčba primárního hyperaldosteronizmu (25-150 mg/den) • společná léčba hypertenze a těžkého srdečního selhání • Kontraindikace: hyperkalémie, renální insuficience, těhotenství • Intolerance spirolaktonu: eplerenon 50 mg/den
Diuretika u hypertenze
Betablokátory Heterogenní třída Patří mezi základní antihypertenzíva, ale ovlivňují méně výskyt CMP • Negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolizmu • Menší antihypertenzní účinnost • Poměrně časté nežádoucí účinky Kontraindikace • Absolutní: asthma bronchiale, AV blokáda 2. a 3. stupně a jiné závažné bradyarytmie • Relativní: CHOPN, sportovci a fyzicky aktivní jedinci
Léky prvé volby u hypertenze Metaanalýza studií z let 1966-2008 Randomizované placebem kontrolované studie, kde více než 70% zařazených mělo TK >140/90 mm Hg (celkem 58 040 pacientů ze 24 studií) Počet Mortalita CMP ICHS KV studií příhody
Diuretika
19
0,89
0,63
0,84*
0,70
Betablokátory
5
...
0,83
...
0,89
ACE-I
3
0,83
0,65
0,81
0,76
Antag. Ca
1
...
0,58
...
0,71
Uvedena pouze statisticky významná relativní rizika *Nízká dávka thiazidů (8 studií) snížila ICHS (RR 0,72), Wright JM, Cochrane Library 2009 vysoká dávka nikoli (11 studií, RR1,01)
Betablokátory Vhodné typy hypertenze • Hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace • Hypertenze v těhotenství • Mírná hypertenze s anxiózními stavy Stavy podporující jejich užití • Chronická ICHS (AP, st.p. IM) • Chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol) • Tachyarytmie
BB u hypertenze
Další antihypertenzíva Blokátory periferních alfa-receptorů/doxazosin, terazosin/ Indikace v rámci kombinační léčby: • Rezistentní hypertenze • Hypertenze při feochromocytomu (spolu s beta-blokátory) Stavy podporující jejich užití • Hypertrofie prostaty • Renální insuficience • Metabolické odchylky Kontraindikace Absolutní: ortostatická hypotenze Relativní: srdeční selhání, těhotenství
Další antihypertenzíva Centrální antihypertenzíva Metyldopa • Hypertenze v těhotenství: v monoterapii i při kombinační léčbě
Ostatní centrálně působící látky/rilmenidin, moxonidin, (urapidil) Indikace v rámci kombinační léčby: • Hypertenze s psychickou tenzí • Rezistentní hypertenze Stavy podporující jejich užití • Renální insuficience • Metabolické odchylky Kontraindikace Relativní: srdeční selhání, deprese, těhotenství
Dvojkombinace antihypertenzív •
Kombinační léčba je až 5x účinnější než monoterapie Wald DS et al, Amer J Med 2009
• • •
• •
Je nutná nejméně u 70% nemocných s hypertenzí Adherence nemocného závisí na schopnosti dosáhnout cílových hodnot Léčbu můžeme zahájit dvojkombinací nízkých dávek, zvl. je-li výchozí TK >160/100 mm Hg nebo cílový TK kolem 130/80 mm Hg Fixní kombinace je výhodná pro nemocného a je účinnější! Nejpraktičtější jsou fixní kombinace, kde existují různé síly obou složek
Kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů
ACE inhibitory AT1 blokátory
Sulfonamidová diuretika
β-blokátory
Preferované kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů
ACE inhibitory AT1 blokátory
ACEI/sartan + BKK: nejširší použití, zejména při vysokém KV riziku; • manifestní ateroskleróza, • nefropatie, • diabetes mellitus 2. typu
Sulfonamidová diuretika
ACEI/sartan + diuretikum: • stav po CMP (indapamid), • hypertenze + HLKS, • hypertenze u DM 2. typu a nefropatie: indapamid při β-blokátory GF > 0,5 ml/s/1,73 m2 BKK + diuretikum dobrá antihypertenzní účinnost i schopnost snížit výskyt KV příhod (VALUE, COPE)
Méně vhodné kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů
ACE inhibitory AT1 blokátory
Sulfonamidová diuretika
β-blokátory
• ACEI/sartan + beta-blokátor: málo dat v primární prevenci (kombinace vhodná u hypertenze s ICHS) • Diuretikum + beta-blokátor: riziko nežádoucích metabolických účinků • BKK + beta-blokátor: nedostatek dat z prospektivních studií (dihydropyridiny), kombinace nondihydropyridinových BKK s BB kontraindikována • ACEI + sartan: negativní výsledky studie ONTARGET
Trojkombinace antihypertenzív • Tato léčba nutná minimálně u 20% hypertoniků • Zvážit vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze • Vždy má být zastoupeno diuretikum • Kombinace s nejširším použitím: ACEI/sartan + BKK + diuretikum • Nejsou data z prospektivních studií – řídíme se klinickou situací (komorbiditami, účinností a snášenlivostí léčby)
Léčba hypertenze ve stáří Léčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenziv Navyšovat léčbu pomalu Měřit TK vsedě i vstoje Nejméně účinné jsou betablokátory Zpomalení rozvoje kognitivních poruch: dihydropyridiny (ACE inhibitory, sartany) • Cílový TK: STK 150 mm Hg může být postačující, pokud dotyčný nemá významnou komorbiditu (SHEP, Syst-Eur, EWPHE, HYVET) • Léčit také osoby ve věku nad 80 let, pokud je celkový stav nemocného dobrý
• • • • •
Hypertenze a diabetes mellitus • Nefarmakologická opatření, zvláště snížení hmotnosti a příjmu sodíku • Dobrá kontrola diabetu je důležitá pro úspěch antihypertenzní léčby • Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů • Antihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TK • Blokáda RAS ACE inhibitory/AT1-blokátory je preferovaná, v případě mikroalbuminurie (proteinurie) nutná • Často nutná kombinační terapie • Cílová hodnota TK je kolem 130/80 mmHg
Léčba hypertenze u chronického onemocnění ledvin Vysoké riziko KV příhod Ovlivnění proteinurie Antihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TK Blokáda RAS (ACE inhibitory nebo AT1-blokátory) je preferovaná, je podávána ve všech stádiích renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu (opatrně při zahajování léčby) • Při GF < 0,5 ml/s/1,73m2 jsou thiazidová i thiazidům podobná diuretika neúčinná, z diuretik je možno používat pouze kličková diuretika • cílová hodnota TK kolem 130/80 mmHg • Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů a antiagregační léčby
• • • •
Léčba hypertenze u ICHS a srdečního selhání • Stav po IM: ACE inhibitory/AT1-blokátory, betablokátory • Chronická ICHS, sy AP: BB, dlouhodobě působící BKK • Fibrilace síní – dobrá kontrola TK! – antikoagulační léčba – Při paroxyzmální FS nižší počet recidiv při léčbě ACE-I/AT1blokátory (nemocní po IM a se srdečním selháním)
• Chronické srdeční selhání: – – – –
ACE-I / AT1- blokátory Betablokátory: carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol Kličková/sulfonamidová diuretika, spironolakton (ev.eplerenon) Dihydropyridiny u srdečního selhání podávat jen v případě těžké hypertenze a/nebo anginy pectoris
Rezistentní hypertenze Přetrvávající TK >140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenzív včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách • Pseudorezistence: špatná adherence k léčbě • Skutečná rezistence – Diabetes mellitus, obezita – Sekundární hypertenze (sy spánkové apnoe, primární hyperladosteronizmus) Vyšetření na specializovaném pracovišti je žádoucí
Rezistentní hypertenze: speciální léčebné přístupy
• trvalá stimulace baroreceptorů – nejasná perspektiva
• denervace renálního sympatiku- RF ablace, další přístupy? – relativně bezpečná metoda – chybí dlouhodobá kontrolovaná studie – nevede k vysazení antihypertenzní léčby
Widimský P, Filipovský J et al. Stanovisko ČKS a ČSH k renáním denervacím, Cor Vasa 2012
Hypertenze v těhotenství Farmakologická léčba
Blokátory RAS přísně kontraindikovány! Perorální léčba Metyldopa – lék první volby BKK, betablokátory Diuretika při pre-existující hypertenzi Parenterální léčba Labetalol, metyldopa Kyselina acetylosalicylová (75 mg) při středním až vysokém riziku preeklampsie
Parenterální antihypertenziva Název
Orientační dávkování
Furosemid
Bolus 40-80 mg opakovaně
Labetalol
Bolus 20-80 mg, dále 60-120 mg/hod
Metoprolol
Bolus 5 mg, dále 1-2 mg/min
Esmolol
Bolus 100-200 mg, dále 100-500 μg/min
Nitroprusid sodný
0,25-10 μg/kg/min
Nitroglycerin
1-10 mg/hod
Isosorbid dinitrát
2-10 mg/hod
Enalaprilát
Bolus 1,25 mg, dále 1,25-5 mg/den
Urapidil
Bolus 25-50 mg, dále 2 mg/hod
Nimodipin
1 mg/hod
Hypolipidemická léčba Podáváme statiny: všem hypertonikům s manifestní ICHS, ICHDK, po CMP nebo TIA a diabetikům s cílem dosáhnout hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 a LDL-chol. < 2,5 mmo/l (u velmi rizikových < 1,8 mmolúl hypertonikům s celkovým KV rizikem > 5 %, u kterých nebylo nefarmakologickou léčbou dosaženo cílových hodnot (celk. chol. < 5,0 a LDL-chol. < 3,0 mmol/l)
Protidestičková léčba Rutinní podávání antiagregační léčby u hypertenze se nedoporučuje U nemocných po CMP a po IM podáváme dle doporučení pro tato onemocnění Nízkou dávku kyseliny acetylosalicylové (100 mg/den) zvažujeme u: – hypertenze s renální insuficiencí – hypertenze s vyšším KV rizikem
Je třeba nejprve dosáhnout dobré kontroly TK
