Esenciální hypertenze u starších osob

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Lucie Murníková

Esenciální hypertenze u starších osob Bakalářská práce

Vedoucí práce: Doc. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Brno 2007

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla v seznamu literatury všechny použité informační zdroje.

__________________________________

V Brně, 16. dubna 2007

2

Poděkování Děkuji panu doc. MUDr. Pavlu Weberovi, CSc. za cenné rady a připomínky při zpracovávání mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat sestrám z kliniky interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství a interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno – Bohunice za pomoc při vyhledávání respondentů.

__________________________________

V Brně, 16. dubna 2007

3

OBSAH ÚVOD……………………………………….………………………………………….6

1

CÍLE PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY….…………………………….….7

1.1

1. cíl práce a hypotézy…………..……………………………………………...7

1.2

2. cíl práce a hypotézy………………………………………………………….7

1.3

3. cíl práce a hypotézy……………………………………………………..…...7

1.4

4. cíl práce a hypotéza……………..…………………………………………...8

2

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM……..…………………………………….9

2.1

Srdce……………………………...………………………………………….....9

2.2

Cirkulační systém…………...………………………………………………...10

3

KREVNÍ TLAK…………..………………………………………………..….11

3.1

Měření krevního tlaku…...………………………………………………...…..11

3.1.1

Self – monitoring………………………………………....…………………...13

3.1.2

24 hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku.…………...……...…...14

4

CHARAKTERISTIKA HYPERTENZE……………..…….…………….…...15

4.1

Etiologie hypertenze………...…………………………………………...……16

4.2

Příznaky esenciální hypertenze…………...…………………………….……..16

4.3

Diagnostika hypertenze………...………………………………………...…...17

5

LÉČBA ESENCIÁLNÍ HYPERTENZE…...………………………………....18

5.1

Nefarmakologická léčba hypertenze..……………………….…………..……18

5.1.1

Zdravá výživa…………………………………………..……………………..19

5.1.2

Kontrola tělesné hmotnosti a fyzická aktivita…………..…………………….20

5.1.3

Omezení stresu……………………………………………………………..…22

5.1.4

Kouření………………………………………………..………………………22

5.2

Farmakologická léčba hypertenze……….……………...…………………….23

5.2.1

Diuretika………………………………………………………………………27

5.2.2

Beta - blokátory……………………………………………………………….27

4

5.2.3

Blokátory kalciových kanálů………………………………………………….28

5.2.4

ACE inhibitory………………………………………………………………...28

5.2.5

Jiná antihypertenziva………………………………………………………….29

6

NÁSLEDKY HYPERTENZE…………………………………………...……30

6.1

Poškození cév…………………………………………………………………30

6.2

Poškození ledvin………………………………………………………………30

6.3

Poškození srdce……………………………………………………………….31

6.4

Poškození mozku……………………………………………………………...31

6.5

Hypertenzní krize……………………………………………………………..32

7

METODIKA…………………………………………………………………..33

8

VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA…………………...……..34

9

DISKUSE……………………………………………………………………..60

10

NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ………………….…..67

ZÁVĚR………….…………………………………………………………………….68

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ…………….…………………..70

ANOTACE……………………………………………………………………………72

PŘÍLOHY……………………………………………………………………………..74

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A ZNAČEK…………………………………..84

5

ÚVOD

Esenciální hypertenze neboli vysoký krevní tlak je chronické, celoživotní onemocnění. Patří mezi nejčastější kardiovaskulární choroby. Netrpíte – li vy sami touto chorobou, jistě znáte někoho, kdo se na tuto nemoc léčí. V počátečním stádiu tohoto onemocnění nemusí mít klient žádné příznaky, a tak mu nepřikládá větší váhu. Proto je hypertenze často označovaná jako tzv. „tichý zabiják“, neboť tato choroba je nebezpečná zejména svými důsledky. Tyto následky se mohou stát prvním projevem hypertenze. Mezi ně patří mozková mrtvice, srdeční infarkt či projevy selhání srdce. Tyto důsledky mohou nemocného invalidizovat, ba dokonce usmrtit. Léčba hypertenze je proto velice důležitá. Kromě farmak má velký význam léčba nefarmakologická, která může sama vést v počátečních stádiích onemocnění k normalizaci krevního tlaku. Hypertenze se může vyskytovat současně s cukrovkou. Vzájemné působení těchto dvou chorob vede rozvoji

onemocnění jako jsou ischemická choroba srdeční,

ischemická choroba dolních končetin, cévní mozková příhoda či postižení ledvin. Pokud

se

hypertenze

současně

vyskytuje

s cukrovkou,

obezitou

a hyperlipoproteinémií, nazývá se tento stav jako metabolický syndrom X (tzv. maligní kvarteto). Tento syndrom vzniká z velké části na genetickém podkladě, částečně se podílí vlivy prostředí (přejídání, nedostatečná fyzická aktivita, kouření a stres).

6

1 CÍLE PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY

1.1 1. cíl práce a hypotézy

Cíl: Zjistit, zda respondenti nepodceňují nefarmakologickou léčbu hypertenze. Hypotézy: Předpokládám, že někteří respondenti podceňují nefarmakologickou léčbu hypertenze: Více jak 20 % respondentů kouří, více jak 30 % respondentů trpí nadváhou nebo obezitou, více jak 50 % respondentů neprovádí žádnou fyzickou aktivitu, více než 10 % konzumuje alkoholické nápoje nad míru, více než 30 % neomezuje solení a více než 40 % respondentů neupřednostňuje stravu rostlinného původu.


Cíl: Zjistit, zda respondenti dodržují pravidelnou farmakologickou léčbu, jakým způsobem farmaka užívají, jaká antihypertenziva jsou užita a jaká je efektivita antihypertenzní léčby. Hypotézy: Předpokládám, že více jak 60 % respondentů užívá léky pravidelně, u méně jak 30 % respondentů je indikována monoterapie, více jak 40 % respondentů užívá ACE inhibitory a u více jak 20 % respondentů je efekt léčby dobrý.


Cíl: Zjistit, kolik respondentů trpí zároveň diabetem mellitem nebo metabolickým syndromem. Hypotézy: Předpokládám, že více jak 30 % respondentů trpí zároveň diabetem mellitem a více jak 10 % respondentů trpí metabolickým syndromem.

7

1.4 4. cíl práce a hypotéza

Cíl: Zjistit, jaká je míra incidence následků hypertenze. Hypotéza: Předpokládám, že u více jak 60 % respondentů se následky hypertenze vyskytly.

8

2 KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Hypertenze

je

onemocnění,

které

se

týká

kardiovaskulárního

systému.

Kardiovaskulární systém se skládá ze srdce a cirkulačního systému.

2.1 Srdce

Srdce (cor) je svalový orgán, který je uložen v mezihrudí. Jeho dvě třetiny leží vlevo a jedna třetina vpravo od střední čáry. Srdce je tvořeno endokardem, myokardem, epikardem a perikardem. Endokard má funkci výstelky srdečních dutin a tvoří chlopně mezi síněmi a komorami. Myokard je srdeční svalovina, kterou lze rozdělit na dvě části: část pracovní a část vodivou. Pracovní svalovina zabezpečuje srdeční cyklus. „Koordinovaným stahem buněk pracovního myokardu je zajištěna mechanická práce srdečního čerpadla.“1 Vodivá svalovina zabezpečuje srdeční automacii, tvorbu a přenos elektrických signálů, které vyvolávají smrštění srdečního svalu – tzv. převodní srdeční systém. Tento aparát tvoří uzel sinoatriální, ležící ve stěně pravé síně, uzel atrioventrikulární (síňokomorový), ležící na rozhraní pravé síně a komory. Dále navazuje tzv. Hisův svazek, který se rozděluje na pravé a levé Tawarovo raménko. Tato raménka pokračují Purkyňovými vlákny, která převádí elektrický impuls na svalovinu komor. Na myokard přiléhá vazivový list epikard, který přechází ve vazivový obal perikard. Mezi epikardem a perikardem se nachází osrdečníková dutina, která obsahuje malé množství čiré tekutiny. Srdce obsahuje čtyři dutiny: pravou a levou síň (atrium dx. et sin.), pravou a levou komoru (ventriculus dx. et sin.). Pravá síň a pravá komora spolu komunikují otvorem, ve kterém se nachází trojcípá (tricuspidální) chlopeň. Mezi levou síní a komorou se nachází chlopeň dvojcípá (mitrální). Do pravé síně vstupuje horní a dolní dutá žíla (vena cava superior et inferior). Z pravé komory vystupuje plicní kmen (truncus pulmonalis). Do levé síně ústí čtyři plicní žíly (venae pulmonales) a z levé komory vychází srdečnice (aorta). Na počátku plicního kmene a aorty se nacházejí poloměsíčité chlopně. (1, 2)

1

WILHELM, Z. a kolektiv, Stručný přehled fyziologie člověka pro bakalářské studijní programy, s. 27.

9

Krevní oběh se dělí na malý (plicní) a velký (tělní) oběh. Malý krevní oběh začíná z pravé komory, kdy krev je vypuzována do plicního kmene a do plic, kde se krev okysličí a vrací se do levé síně čtyřmi plicními žilami. Velký krevní oběh začíná z levé komory, kdy je krev vypuzována do aorty a tělních tepen. Žilami se vrací odkysličená krev do pravé síně horní a dolní dutou žilou. Důležité jsou dva pojmy: tzv. systola a diastola. Srdeční dutiny se plní krví a vyprazdňují se. Diastolou (neboli ochabnutím) pravé síně je umožněno její naplnění krví dutými žilami. Po naplnění dochází k systole (kontrakci) a vypuzení krve do pravé komory, která je toho času v diastole. Při tomto vypuzování je otevřená trojcípá chlopeň, která se uzavírá po naplnění pravé komory. Následující systola pravé komory umožní vypuzení krve do plicního kmene a do plic. Po okysličení krve v plicním řečišti je krev nasávána čtyřmi plicními žilami do levé síně, která je nyní v diastole. Po jejím naplnění následuje systola. Krev vtéká do ochablé (diastolické) levé komory přes dvojcípou chlopeň . Po naplnění levé komory dochází k její systole, uzavření mitrální chlopně a vypuzení krve do aorty přes poloměsíčitou chlopeň. Základní podmínkou je přesná časová návaznost systol a diastol, přesná funkce převodního srdečního systému a správná funkce chlopní. (1)

2.2 Cirkulační systém Krev proudí cévním řečištěm, které je uspořádáno tímto způsobem: Arterie → arterioly → kapiláry → venuly → vény. V arteriích proudí krev okysličená, v žilách krev odkysličená. Proudění žilní krve je zajišťováno jednak srdcem a negativním nitrohrudním tlakem, ale také smršťováním kosterního svalstva (svalová pumpa) a pulsací doprovodných tepen. Na dolních končetinách mají žíly chlopně, které zabraňují zpětnému toku krve. V kapilárním úseku dochází k látkové výměně mezi tkáněmi a krví. Rychlost proudění krve je závislá na průsvitu cév. Čím je průsvit cévy menší, tím větší je rychlost proudění. Krev protéká cévami kolísavým proudem, přičemž kolísá i tlak proudící krve. (1)

10

3 KREVNÍ TLAK

Krevním tlakem myslíme tlak v tepnách. Krevní tlak (TK) je kolísavá veličina. „Nejvyšší je tlak ráno po probuzení (mezi 6,00 – 10,00 hod.) a odpoledne (mezi 16,00 – 18,00 hod.), nejnižší brzy ráno (okolo 3. – 4. hod.).“2 TK závisí jednak na výkonu srdce a odporu cévního řečiště, který je dán konstrikcí a dilatací cév, a dále na množství cirkulující krve. „Zvětší – li se výkon srdce (tj. minutový objem) stoupá i tlak krve, protože cévy jsou plněny větším množstvím krve. Proto při zvětšení fyzického zatížení stoupá krevní tlak.“3 Krevní tlak je ovlivňován mnoha faktory, mezi které patří například okolnosti měření, teplota, denní doba, emoce, stres, fyzická aktivita, kouření, alkohol, bolest, pohlaví a věk. Se stoupajícím věkem tlak krve stoupá. (7, 13)

3.1 Měření krevního tlaku

V běžné praxi se krevní tlak měří neinvazivně auskultační, ale také možno palpační metodou. Lze použít buď rtuťový nebo digitální manometr. Digitální tlakoměry jsou buď poloautomatické, kdy si klient sám nafukuje a vypouští manžetu, anebo plně automatické. Tyto elektronické manometry jsou však méně přesné a je třeba jejich opakovaná kalibrace – častěji než 1x ročně. Snadno mohou vznikat chybná měření, pokud se manžeta špatně umístí nebo pokud se v průběhu měření pohne paže. Manžeta je připevňována na paži ve výši srdce. V průběhu měření se nafukuje až do zaniknutí pulsu na pažní tepně, což je způsobeno stlačením cévní stěny. Výsledkem měření jsou dvě hodnoty, které lze vyjádřit buď v mm Hg, nebo v kPa. Vyšší hodnota odpovídá tlaku systolickému, při kterém se poprvé objevují tzv. Korotkovy fenomény. Nižší hodnota je dána tlakem diastolickým, při němž ozvy vymizí. (13, 23)

2

ŠTEJFA, M. a kolektiv, Základy kardioangiologie, s. 63.

3

DYLEVSKÝ, I. Anatomie a fyziologie člověka, s. 167.

11

Velmi důležitá je volba šířky manžety (tab. 1, 2), neboť při použití nevhodné šíře dojde ke zkreslení výsledku. Například při užití manžety menší než je potřeba, dojde k naměření vyššího krevního tlaku. Naopak při zvolení manžety širší u osob s menší paží je hodnota krevního tlaku nižší. Méně vhodné jsou manžety, které jsou přikládány na prsty nebo zápěstí. (13, 23) Tab. 1 Rozměry gumového vaku (cm) pro různě objemné paže4 - podle British Hypertension Society of Hypertension

Manžeta

standardní

Šířka gumového

Délka gumového

vaku (cm)

vaku (cm)

12

26

pro většinu paží dospělých osob

větší manžeta

12

40

pro obézní paže

malá manžeta

12

18

pro děti a štíhlé paže

Tab. 2 Rozměry gumového vaku (cm) pro různě objemné paže4 - podle American Heart Association

Manžeta

Obvod paže (cm)∗ ∗

Šířka gumového

Délka gumového

vaku (cm)

vaku (cm)

malá dospělá

10

24

22 – 26

dospělá

13

30

27 – 34

velká dospělá

16

38

35 – 44

∗ Obvod paže měřen v polovině vzdálenosti mezi olecranonem a acromionem (cm).

Krevní tlak je možno měřit vleže, vsedě i vestoje, a to ihned po postavení a dále po 2 minutách. Měření TK vestoje se využívá u starších nemocných, kteří mají větší tlakovou labilitu a může se vyskytnout ortostatická hypotenze. Nejčastější variantou je ovšem měření vsedě. Před měřením má svůj význam alespoň 10- ti minutové uklidnění. Během měření nemá hovořit pacient, ale ani lékař. (13, 23) 4

WIDIMSKÝ J.; WIDIMSKÝ J. jr., Esenciální a sekundární hypertenze pro praxi, s. 23.

12

Při první návštěvě se měří tlak na obou pažích. Rozdíl v hodnotě systolického krevního tlaku by neměl být větší než 20 mm Hg a rozdíl v hodnotě diastolického tlaku větší než 10 mm Hg. Pokud se naleznou hodnoty větší, je třeba vyloučit tepenné onemocnění. U klientů s hypertenzí je vhodné měřit TK třikrát při každé návštěvě, přičemž výsledek prvního měření zcela eliminujeme a řídíme se průměrem ze druhého a třetího měření. (13)

3.1.1 Self – monitoring

Domácí měření krevního tlaku lze nazvat také jako self – monitoring. Tento typ měření je velmi užitečný, neboť variabilita hodnot krevního tlaku při měření v domácím prostředí je menší než variabilita kazuálních měření krevního tlaku, tj. krevní tlak naměřený v ordinaci lékaře. Proto domácí měření zpřesňuje hodnocení průběhu léčby. Self – monitoring lze využít u klientů s tzv. „syndromem bílého pláště“. To znamená, že v ordinaci lékaře dochází k naměření hypertenze, ale v domácím prostředí je naměřen normální TK. Příčinou může být zvýšená reaktivita nervového systému. Možný je i jev opačný. V ordinaci lékaře dojde k naměření normálního krevního tlaku a naopak v domácím prostředí je naměřen vysoký TK. Tento jev se nazývá „normotenze bílého pláště“. Pro upřesnění dodávám, že normálním krevním tlakem myslím TK < 140/ < 90 mm Hg. Na „normotenzi bílého pláště“ je třeba pomýšlet u klientů, kteří mají normální krevní tlak, ale jsou přítomny známky hypertrofie levé komory. Dále nelze vyloučit diabetiky a osoby s pozitivní rodinnou anamnézou, kdy hypertenzí trpí oba rodiče. Domácí měření krevního tlaku lze využít také u pacientů s velkým kolísáním hodnot TK při kazuálním měření a k vyloučení slábnoucího efektu antihypertenziv. Krevní tlak si má nemocný měřit v době, než užije další dávku léku. To znamená vždy ráno, pokud léky působí 24 hodin. Pokud je účinnost léku 12 hodin, měří se TK 2 x denně. (13)

13

3.1.2 24 hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku

Toto měření krevního tlaku je charakterizováno tím, že klient nosí 24 - 48 hodin manžetu upevněnou na paži. Manžeta se v pravidelných intervalech nafukuje a výsledky měření se ukládají do paměti. Po připojení na počítač jsou tyto výsledky vyhodnoceny. Ambulantní monitorování TK poskytuje spolehlivé informace nejen o hodnotách TK naměřených v průběhu dne, ale také v noci. Hypertonici bez nočního poklesu TK mají vyšší riziko orgánových komplikací hypertenze. Provádí se např. při podezření na syndrom bílého pláště, rezistenci hypertenze k léčbě, epizodickou hypertenzi a při nevysvětlitelných hypotenzích. (7, 13, 17, 23)

14

4 CHARAKTERISTIKA HYPERTENZE

Hypertenze je psychosomatické onemocnění. Vedle ischemické choroby srdeční je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. „Prevalence hypertenze v ČR se pohybuje v dospělé populaci kolem 30 % s nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách. Spolu s hyperlipoproteinémií, obezitou a kouřením je hypertenze jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů aterosklerózy a ischemické choroby srdeční.“5 Za arteriální hypertenzi považujeme hodnoty systolického krevního tlaku ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolického tlaku ≥ 90 mm Hg zjištěné alespoň ve 2 ze 3 měření pořízených při dvou různých návštěvách. Pozornost je třeba věnovat také tzv. izolované systolické hypertenzi, která je charakterizovaná systolickým tlakem ≥ 140 mm Hg a diastolickým tlakem < 90 mm Hg. Objevuje se zjm. u starších osob a je dána zvýšenou tuhostí cévní stěny. Definici hypertenze ukazuje tab. 3. (3, 6, 13)

Tab. 3 Definice hypertenze podle Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH), Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2003 a České společnosti pro hypertenzi (ČSH) 20046

Systolický TK

Diastolický TK

mm Hg

mm Hg

Optimální TK

< 120

a

< 80

Normální TK

120 – 129

a

80 – 84

Vysoký normální tlak

130 – 139

a / nebo

85 – 89

140 – 159

a / nebo

90 – 99

160 – 179

a / nebo

100 – 109

Stupeň 3 (těžká hypertenze)

≥ 180

a / nebo

≥ 110

Izolovaná systolická hypertenze

≥ 140

a / nebo

< 90

Hypertenze Stupeň 1 (mírná) Stupeň 2 (středně závažná hypertenze)

5

HROMADOVÁ, D., Kardiovaskulární onemocnění, s. 78.

6

WIDIMSKÝ, J.; WIDIMSKÝ, J. jr., Esenciální a sekundární hypertenze pro praxi, s 13.

15

Poznámka: Pokud pacientův systolický a diastolický tlak spadá do různých kategorií, aplikujeme tu vyšší.

4.1 Etiologie hypertenze

Hypertenzi dělíme na primární (esenciální) a sekundární. Esenciální hypertenze vzniká bez známé příčiny, avšak známe řadu patogenetických mechanismů. Uplatňuje se genetická podmíněnost, tzv. rizikové faktory (například kouření, alkohol, obezita, nedostatek tělesné aktivity a další (viz kap. 5.1), a dále porucha regulačních mechanismů (dysregulace mezi množstvím cirkulující krve a celkovým odporem daným proudění krve). Primární hypertenze tvoří 95 % hypertenzí. Diagnóza primární hypertenze se stanovuje vyloučením hypertenze sekundární. Sekundární hypertenze vzniká v důsledku

jiného

onemocnění,

např.

renálního,

endokrinního

a

dalších.

Léčba spočívá v odstranění příčiny, která může vést k normalizaci krevního tlaku. (4, 6, 7, 13, 17, 18, 20)

4.2 Příznaky esenciální hypertenze

Hypertenze může probíhat zcela bez příznaků (asymptomaticky). Příznaky závisí na stádiu, nebo – li stupni hypertenze: •

Stádium I je charakterizováno zvýšením krevního tlaku bez organických změn. Pacient je zcela bez obtíží nebo se mohou objevit bolesti hlavy, závratě, únava, nespavost, nervozita a bušení srdce.

•

Stádium II se označuje jako poškození cílových orgánů. Jsou přítomny orgánové změny, mezi které patří hypertrofie levé srdeční komory, ztluštění arteriální stěny, porucha renálních funkcí.

•

Stádium

III

je

charakterizováno

těžkými

orgánovými

změnami

se selháváním jejich funkce. Do tohoto stupně se řadí cévní onemocnění mozku (CMP, TIA, mozkové krvácení), postižení srdce (IM, AP, CHSS), postižení ledvin (pokles renálních funkcí, nefropatie, proteinurie), postižení cév (ICHDKK), poškození sítnice oka (retinopatie). (6, 13, 16, 18)

16

Maligní hypertenze je pojem, kterým se označuje rychlé a těžké selhání orgánů (ledviny, srdce, mozek, sítnice oka). Takto probíhající hypertenze může končit smrtí i přes razantní farmakologickou léčbu. (13)

4.3 Diagnostika hypertenze

Diagnostika hypertenze se provádí ambulantně. Mezi základní vyšetřovací metody patří: -

anamnéza (Soustředíme se na subjektivní potíže jako jsou například bolest hlavy, tlak v očích, palpitace, návaly horka, pocit slabosti, náhlé pocení. Pátráme po dědičnosti, informujeme se o rizikových faktorech.)

-

vyšetření moči (biochemické, Hamburgerův sediment),

-

vyšetření krve (KO, FW, hladina glykémie, cholesterolémie, kreatininémie, urikémie, ionty, hormonální vyšetření),

-

vyšetření očního pozadí,

-

elektrokardiografie a rentgen hrudníku.

K nemocničnímu vyšetření je možno přistoupit při patologickém nálezu z ambulantního vyšetření nebo u nemocných s těžkou hypertenzí. (3, 16, 17)

17

5 LÉČBA ESENCIÁLNÍ HYPERTENZE

Léčba hypertenze je nefarmakologická a farmakologická (medikamentózní). (17)

5.1 Nefarmakologická léčba hypertenze

Nefarmakologická léčba spočívá ve změně životního stylu. Již tato změna může mít příznivý vliv na pokles krevního tlaku. Jaké jsou tedy zásadní nefarmakologické postupy?

a) Zanechání kouření (každá vykouřená cigareta způsobí vzestup krevního tlaku na 30 minut), b) snížení tělesné hmotnosti u obézních pacientů a nemocných s nadváhou, c) redukce příjmu kofeinu (max. 2 šálky denně), d) snížení konzumace alkoholu (u mužů max. 30 ml/den, u žen max. 20 ml/dentj. přibližně 3 dcl vína, 0,6 l piva či 75 ml 40 % alkoholu), e) omezení příjmu kuchyňské soli (5 - 6 g/den), f) redukce příjmu nasycených tuků (máslo, sádlo) – max. 75 g/den, g) dostatečná fyzická aktivita upravená dle věku nemocného, h) snížení tělesné námahy, i) vyvarování se stresu, dostatečná relaxace, j) změna stravovacích návyků (zvýšení konzumace ovoce a zeleniny, stravy rostlinného původu, luštěnin, celozrnného pečiva), k) dostatek draslíku, vápníku a hořčíku ve stravě, l) omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (NSA, kortikoidy, sympatomimetika, perorální antikoncepce). (3, 9, 10, 13, 17, 18, 21)

18

5.1.1 Zdravá výživa

K léčbě hypertenze patří zcela bezpochybně dietoterapie. V prvé řadě je třeba omezit nadměrný příjem kuchyňské soli. „Je známo, že u populace, kde denní příjem soli je menší než 3 g/den, se hypertenze prakticky nevyskytuje. Jakmile se tyto osoby přesídlí do oblasti s vyšším příjmem soli (6 – 8 g), pak se zvýšená hodnota krevního tlaku začíná objevovat. Při denním příjmu soli 10 – 15 g denně je již hypertenze pozorována asi u 20 % jedinců, při příjmu kuchyňské soli v dávce 27 g denně je vysoký krevní tlak zjišťován u více než 40 % takto živených osob.“7 Uvádí se proto, že denní doporučená dávka soli je 5 – 6 gramů, tj. 1 kávová lžička. Prakticky to znamená, že pokrmy by se měly spíše nedosolovat. Omezené solení lze korigovat používáním vhodných koření, například oregano, rozmarýn a další. Z výše uvedeného samozřejmě vyplývá omezení příjmu nadměrně solených potravin. Mezi tyto potraviny bychom mohli zařadit paštiky, konzervované potraviny, olivy, oříšky, slané pečivo a jiné. S redukcí příjmu soli souvisí konzumace minerálek. Jejich volba by měla záviset na obsahu sodíku. Nejvhodnější je však konzumovat nápoje bez iontů. S omezením soli souvisí dále redukce konzumace uzenin, neboť tyto obsahují značné množství soli a nasycených tuků. Součástí diety je také restrikce masa, zejména červeného, neboť obsahuje mnoho tuku s nasycenými mastnými kyselinami. Proto je vhodnější konzumovat maso bílé (ryby, drůbež). Především ryby jsou vhodné pro obsah tzv. omega 3 mastných kyselin. Za týden bychom měli zkonzumovat alespoň 400 gramů ryb. Důležité je používání kvalitních olejů. Již zmíněné omega 3 mastné kyseliny jsou přítomné hlavně v olejích. Naopak snížíme spotřebu živočišných tuků a cholesterolu. Je potřeba uvést, že přepalované oleje již nepatří ke zdravé výživě. Ke vzniku hypertenze přispívá i alkohol. Pravidelná konzumace alkoholu v dávce větší než je doporučená (viz výše) zvyšuje krevní tlak. Proto je nutné jeho omezení. Vždyť právě alkohol má nepříznivý vliv nejen na náš tlak, ale i na činnost mozku, jater a zvýšené riziko vzniku nádorů. (8, 9)

7

KUŽELA, L.; PATLEJCHOVÁ, E., Dieta při hypertenzi, s. 8.

19

K dietním opatřením patří také omezení celkového příjmu potravy, neboť většina hypertoniků je buď obézních nebo mají nadváhu. Znamená to omezení alkoholu (neboť ten je vysoce energetický), salámů, tučného masa, volných cukrů, sladkých jídel.

Výhodné

je

používat

tzv.

light

výrobky,

neboť

ty

jsou

slazeny

nízkoenergetickými nebo neenergetickými sladidly. Doporučeno je jíst častěji po menších porcích a večer jíst méně. Velmi vhodná je konzumace vlákniny. Uvádí se, že vláknina má ochranný vliv před vznikem aterosklerózy a kolorektálního karcinomu. Vláknina je obsažena především v ovoci a

zelenině. Denně bychom měli tedy zkonzumovat alespoň

400 g ovoce a zeleniny. Mimo vlákniny je v ovoci a zelenině mnoho vitamínů. Každý vitamín má v těle svou funkci. Například vitamin C je významný antioxidant, vitamin B 12 snižuje hladinu homocysteinu, který je rizikovým faktorem ICHS. Neopomenutelnou složkou potravy jsou voda, vitamíny a stopové prvky. Denní doporučený přísun vody je 2 – 3 litry. Stoupá však v letním období a při fyzické zátěži. Draslík je obsažen především v ovoci a zelenině. Vápník je nezbytný pro tvorbu kostí a činnost nervosvalové soustavy, je obsažen především v mléce, mléčných výrobcích. Hořčík ovlivňuje metabolismus tuků. (8, 9)

V rámci této problematiky mě velmi zaujala kniha s názvem „Dieta při hypertenzi“ (viz použitá literatura), kde jsou uvedeny různé recepty pro pacienty trpící vysokým krevním tlakem. Dovolila jsem si proto uvést některé náhodně vybrané recepty v příloze č. 1 (s. 75)

5.1.2 Kontrola tělesné hmotnosti a fyzická aktivita

Obezita je multifaktoriální onemocnění. Může vzniknout na podkladě faktorů genetických a faktorů vnějšího prostředí (přejídání, nedostatek fyzické aktivity). Nutriční stav našeho organismu lze nejlépe posoudit indexem tělesné hmotnosti, který je označován jako body mass index (běžně zkratka BMI). Jak tedy vypočítáme tento index? Velmi jednoduše dle následujícího vzorce:

BMI = hmotnost v kilogramech / (výška v metrech)² (15)

20

Dle hodnoty indexu BMI si pak můžeme určit, v které hmotnostní kategorii se nacházíme (viz tab. 4). Index BMI určí naši hmotnostní kategorii, ale neurčí rozložení tuku v těle. Toto určení je důležité z jednoho důvodu. Rozložení tuku v těle se liší u mužů a u žen. U muže je nadváha většinou spojená s uložením tuku v oblasti břicha. Tento typ uložení tuku se nazývá centrální, nebo též abdominální typ obezity. U žen je naopak tendence k ukládání tuku v oblasti hrudní a gluteální (oblast hýždí). Tento typ nese název gynoidní. A protože se bavíme o hypertenzní chorobě, na tomto místě je důležité podotknout, že centrální typ je prognosticky nebezpečnější ve vztahu k výskytu kardiovaskulárního onemocnění. Rozložení tuku v těle lze tedy určit indexem, který se nazývá pas/boky. Z názvu vyplývá, že obvod pasu vydělíme obvodem v bocích. Výsledek u žen by měl být menší než 0,80 a u mužů menší než 1. (15) Tab. 4 Určení jednotlivých hmotnostních kategorií8

Kategorie

Muži

Ženy

Podváha

< 20

< 19

Norma

20 – 24,9

19 – 23,9

Nadváha

25 – 29,9

24 – 28,9

Obezita

30 – 39,9

29 – 38,9

> 40

> 39

Těžká obezita

V případě nadváhy a obezity je nutné v rámci nefarmakologické léčby snížit tělesnou hmotnost. Snížení tělesné hmotnosti již samo může vést ke snížení krevního tlaku. Udává se, že snížení tělesné hmotnosti o 1 kg se rovná snížení krevního tlaku zhruba o 1 mm Hg u osob s vysokým normálním TK. Svou roli při snižování tělesné hmotnosti hraje snížení příjmu potravy a zvýšená fyzická aktivita. Rozlišujeme tělesnou aktivitu izotonickou a izometrickou. V rámci nefarmakologické léčby hypertenze je vhodná tělesná aktivita izotonická (běh, plavání, rychlá chůze, lyžování, turistika). Naprosto nevhodná je tělesná aktivita izometrická, která zahrnuje tělesnou námahu typu rytí, kopání, zvedání břemen, silové a dynamické sporty. Tělesný trénink však závisí na stádiu onemocnění. (3, 9) 8

WILHELM, Z.; NOVÁKOVÁ, Z., Praktická cvičení z fyziologie pro studenty bakalářských oborů, s. 59.

21

U osob s mírnou hypertenzí bez orgánových změn (stádium I) je vhodná rychlá chůze nebo jiná izotonická aktivita 45 minut 2 – 3x týdně. U klientů s orgánovými změnami (stádium II a III) je samozřejmostí individualizace tělesné aktivity. „K udržení zdraví stačí pohyb nižší intenzity, ale zato prováděný pravidelně a dlouhodobě.“9 Fyzická aktivita přináší mnoho pozitivních změn. Ovlivňuje metabolismus volných kyslíkových radikálů, pozitivně působí na kardiopulmonální systém (zvětšuje se průsvit koronárních tepen), snižuje tělesnou hmotnost, má kladný účinek na psychickou činnost (odstraňuje stres, úzkost, depresi, únavu), zlepšuje kvalitu spánku, snižuje krevní tlak, snižuje shlukování krevních destiček. (3, 9)

5.1.3 Omezení stresu

Ke stresu vedou jednak faktory vnější, ale také faktory vnitřní. Mezi vnější faktory patří vysoká pracovní nasazení, nedostatek času, sociální izolace, nedostatek odpočinku, problémy v rodině a mnoho dalších. Mezi vnitřní faktory se řadí starosti či emocionální skleslost. Mezi fyziologické reakce na stres patří mimo jiné i zvýšení krevního tlaku. Trvale působící stresové situace mohou vyústit v hypertenzi. Proto v rámci prevence i léčby je třeba omezit vystavování stresu. Zde má svou roli relaxace, zájmy a odpočinek, ať již aktivní nebo pasivní. Dobré účinky může splňovat i jóga či autogenní trénink. Možností volby je lázeňská léčba, která může sloužit jako doplněk terapie. (3, 13)

5.1.4 Kouření

Kouření je návyk, který má mnoho negativních účinků. Kromě finanční ztráty způsobuje zdravotní ohrožení. Vedle nikotinu a kysličníku uhelnatého je nejškodlivější vdechování kouře z cigaret, který způsobuje neblahé změny dýchacích epitelií. Proto se tato problematika dotýká i tzv. pasivních kuřáků. Kouření vede k vazokonstrikci, zrychlení srdeční činnosti a tím ke zvýšení krevního tlaku. Poškozuje cévní stěnu a tím urychluje aterosklerózu, neboť do poškozené cévní stěny se snadněji dostávají tukové látky a cholesterol. (3, 9) To způsobuje zúžení

9

SCHEJBALOVÁ, M.; STÁREK, A.; NIEDERLE, P. Hypertenze: Nebezpečné onemocnění nebo jen vysoký tlak? s. 17.

22

průsvitu cév a snadněji vznikají krevní sraženiny. V důsledku kouření vzniká ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, ischemická choroba dolních končetin, cévní mozková příhoda, poruchy srdečního rytmu, nádorová onemocnění (plic, hrtanu, jícnu atd.), chronická obstrukční plicní nemoc, vředová choroba gastroduodena. Riziko vzniku těchto chorob roste s počtem cigaret vykouřených denně, délka trvání tohoto návyku se nejeví jako významnější faktor. Prevence vzniku těchto chorob je jednoduchá a jasná – nekouřit. Důležité je působit především na ty, kteří kouřit ještě nezačali (děti a mládež), neboť skoro polovina těch, kdo kouřit zkusili, se stali trvalými kuřáky (studie „Alcohol and drugs in Central Europe“). Zanechání kouření je závislé na motivaci. Na pomoc při zanechávání kouření existují protikuřácké poradny, které jsou vybaveny odvykacími léky. Nápomocny jsou také nikotinové žvýkačky, náplasti či nosní spreje. Většina kuřáků se však pokouší zanechat kouření bez pomoci odborníka. Úspěšnost těchto pokusů je velmi nízká – ročně asi 2%. (3, 9)

5.2 Farmakologická léčba hypertenze

Správná a efektivní léčba zabraňuje nebo oddálí poškození důležitých orgánů, snižuje morbiditu a mortalitu pacientů. V současné době je k dispozici velké množství antihypertenziv, které krevní tlak snižují. Volba léku závisí na zdravotním stavu klienta a přidružených onemocnění. Existují i doporučení, dle kterých je možno postupovat při výběru léků. „Cílem léčby u všech pacientů je dosáhnout snížení tlaku pod hodnotu 140/90 mm Hg.“10 Léčbu zahajujeme nejnižší možnou dávkou. Při nedostatečném efektu dávku zvyšujeme. Vhodnější je kombinace antihypertenziv. Lze totiž použít menší dávku farmaka a tím se sníží riziko jejich vedlejších účinků. Upřednostňujeme léky s dlouhodobým působením, které učinkují 24 hodin. Důvodem je lepší adherence pacientů

k léčbě,

kontinuální

kontrola

hypertenze

a

snižování

rizika

kardiovaskulárních příhod. Riziko koronární a cévní mozkové příhody je nejvyšší v ranních hodinách, proto tímto přístupem zabraňujeme rannímu vzestupu krevního tlaku. (4, 13)

10

KAŇKOVÁ, K. a kol., Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy, s. 94.

23

Krevní tlak je nutno snižovat pomalu. Nevhodné je snížení více než o 10 mm Hg za měsíc. Samozřejmě nezapomínáme na laboratorní kontroly. Samovolné vysazování léků je naprosto nevhodné. Následkem je náhlý vzestup tlaku s jeho neblahými účinky na již zmíněné orgány. V důsledku toho je nutná edukace pacientů. Jak jsem již zmínila, v terapii hypertenze se využívá monoterapie i kombinace léčiv. Může jít o dvojkombinaci, trojkombinaci či čtyřkombinaci antihypertenziv, která mají odlišný mechanismus účinku. Z toho vyplývá, že zásadně nekombinujeme antihypertenziva téže třídy. Dobré antihypertenzivum by mělo nejen snižovat krevní tlak, ale mělo by být pacienty dobře snášené, neboť hypertenze je onemocnění celoživotní. V léčbě hypertenze u starších pacientů se zásadně nepoužívají léky, které mohou vést k posturální hypotenzi a vysoké dávky diuretik. Farmakoterapie se neustále vyvíjí s objevy nových účinných látek. V dnešní době i přes dostupnost nových léků je kontrola hypertenze v populaci nedostatečná. „Ve většině zemí Evropy nepřesahuje podíl hypertoniků, kteří mají snížen krevní tlak k cílovým hodnotám, 30 procent. V ČR je podíl hypertoniků s normalizovaným krevním tlakem kolem 20 procent.“11 Důvodem je nedostatečná adherence pacientů k léčbě a málo energická léčba. (4, 13)

Antihypertenziva se dělí do několika skupin:

diuretika (podporují diurézu, tím snižují objem cirkulující krve)

betablokátory (blokují činnost sympatiku, zpomalují frekvenci srdce, snižují objem krve v oběhu a tím krevní tlak)

blokátory kalciových kanálů (brání vstup vápníku do buněk srdečního svalu, snižují napětí cévních stěn)

inhibitory

enzymu

konvertujícího

angiotenzin

(zabraňují

angiotenzinu I na angiotenzin II a tím snižují odpor cév) (4, 13, 17 ,18)

11

Janský, P., Lékařské listy, s. 30.

24

přeměně

další: blokátory AT1 receptorů pro angiotenzin II – sartany (ovlivnění renin angiotenzinového systému, rozšiřují cévy, snižují proliferaci buněk, a tím zbytnění srdeční svaloviny, jsou vhodné pro klienty s přidruženými chorobami, hlavní indikací je chronické srdeční selhání) alfa blokátory (snižují aktivitu sympatiku, blokují receptory srážlivosti v cévní stěně) přímá vazodilatancia (rozšiřují cévy).

Přestože lze v monoterapii užít kteroukoli z látek, existují doporučení pro použití určitých látek pro některé skupiny pacientů (viz tab. 5) (4, 13, 17, 18)

25

Tab. 5 Individualizace léčby hypertenze při monoterapii12

Antihypertenzivum

Indikace

Kontraindikace

Diuretika

vysoký věk, obezita,

hypertrofie levé komory,

srdeční selhání, chronické

opatrnost při diabetes

selhávání ledvin, černá rasa mellitus II a hyperlipidémii Beta blokátory

mladí pacienti¹, bílá rasa,

srdeční selhání, asthma

hyperkinetická cirkulace,

bronchiale

angina pectoris, stav po AIM, migréna, senilní tremor Blokátory Ca kanálů

vysoký věk, angina

dysfunkce levé komory,

pectoris, paroxysmální

srdeční selhání

supraventrikulární tachykardie, migréna, černá rasa ACE inhibitory

mladí pacienti, bílá rasa,

malý efekt u černé rasy

srdeční selhání, proteinurie, impotence vyvolaná jinými látkami Alfa1 blokátory

hypertrofie levé komory,

významně zesilují

hyperlipidémie, asthma

vazodilatační účinek

bronchiale, benigní

blokátorů Ca kanálů,

hypertrofie prostaty,

stenóza aorty

diabetes mellitus ¹ Některé nové publikace naopak ukazují velmi příznivý efekt beta-blokátorů u starších osob, i když u nich není výrazně zvýšen tonus sympatiku.

12

Hynie, S., Farmakologie v kostce, s. 256.

26

5.2.1 Diuretika

Diuretika jsou lékem první volby u starších pacientů a u chronického selhávání srdce. Diuretika podporují zvýšené vylučování moči, a tak odlehčují srdci. Vyplavují nadbytečnou vodu při srdeční slabosti a vylučují nadbytek soli, a tím snižují krevní tlak. Lze je kombinovat se všemi ostatními antihypertenzivy. Diuretika se dělí na thiazidová, kličková, kalium šetřící a antagonisty aldosteronu. Thiazidová diuretika se indikují především u systolicko – diastolické hypertenze starších osob a u izolované systolické hypertenze starších osob. Výhodou této skupiny je jejich dobrá tolerance, ekonomická nenáročnost a jednoduché podávání. Mezi zástupce kličkových diuretik patří furosemid. Užívá se v léčbě hypertenze při

renální insuficienci s poklesem glomerulární filtrace pod 0,5 ml/s, dále

při srdečním selhávání, edémových stavech či rezistence na thiazidy. Lze jej podávat ve formě perorální i nitrožilní. Kalium šetřící diuretika omezují sekreci kalia. Podávají se při normální renální funkci nebo renální insuficienci do hodnoty glomerulární filtrace 0,5 ml/s. Spironolakton a Eplerenon patří mezi antagonisty aldosteronu. Mají kardioa renoprotektivní účinek. Diuretika a blokátory kalciových kanálů nejvíce snižují systolický krevní tlak. (4, 13, 16)

5.2.2 Beta - blokátory

Beta - blokátory patří kromě diuretik k nejužívanějším látkám v léčbě esenciální hypertenze. Používají se při monoterapii i v kombinaci s dalšími antihypertenzivy. Beta - blokátory snižují krevní tlak, příznivě ovlivňují srdce a pomáhají předcházet srdečnímu infarktu. Kontraindikací jsou u těžké srdeční slabosti, bradykardii, astmatu u oběhového šoku. Účinek těchto léků je zjistitelný během prvních dnů léčby, plného účinku však dosahují teprve po 2 – 3 týdnech užívání. Podávání beta - blokátorů by mělo začít malými dávkami, které předchází vznik velké únavy a bradykardie. (4, 13, 16)

27

V dnešní době jsou k dispozici také beta - blokátory druhé generace, které méně pronikají do CNS a nepůsobí únavu a beta - blokátory kombinované s alfa - blokátory. Při náhlém vysazení beta - blokátorů muže dojít k „rebound“ reakci, která se projeví palpitací a úzkostí. U části pacientů dochází ke zhoršení anginy pectoris a dokonce se může objevit i akutní koronární příhoda. Z tohoto důvodu beta – blokátory vysazujeme pozvolna během několika dní. (4, 13, 16)

5.2.3 Blokátory kalciových kanálů

Blokátory kalciových kanálů (BKK) inhibují vstup vápníkových iontů do buněk. Tím vyvolávají v hladké svalovině cév relaxaci, dochází ke snížení odporu periferních cév a tím ke snížení krevního tlaku. Současně vedou k rozšíření koronárních, mozkových i ledvinových cév. Nevyvolávají zadržování sodíku. Blokátory kalciových kanálů jsou součástí farmakoterapie hypertenze, kterou provází diabetes mellitus, hypertrofie levé komory, paroxysmální tachykardie a ischemická choroba dolních končetin. Tyto léky se tedy používají i jako antiarytmika. Dlouhodobé podávání BKK snižuje svalovou hmotu levé komory. V tomto ohledu jsou však účinnější ACE inhibitory. (4, 13, 16)

5.2.4 ACE inhibitory

ACE inhibitory patří k nejmodernějším skupinám antihypertenziv. Blokují renin- angiotenzinový systém ve stadiu přeměny angiotenzinu I na angiotenzin II. Dilatují periferní cévy, snižují odpor periferních cév a vedou ke snížení krevního tlaku. Nemění se však tepová frekvence ani minutový srdeční výdej. Způsobují zvýšení průtoku ledvinami, ale glomerulární filtrace zůstává beze změny. Inhibitory angiotenzin I konvertujícího enzymu mají malý výskyt nežádoucích účinků, což je jejich výhodou. U hypertoniků s hypertrofií levé komory jsou lékem první volby. (4, 13, 16)

28

5.2.5 Jiná antihypertenziva

Kromě inhibitorů ACE ovlivňují systém renin – angiotenzin – aldosteron také blokátory AT1 - receptorů pro angiotenzin II (sartany). Inhibitory ACE blokují přeměnu angiotenzinu I na angiotenzin II. Tento mechanismus má však i své nevýhody. Dochází ke kumulaci bradykininu, což vede ke dvěma nejčastějším nežádoucím účinkům – kašli a angioneurotickému edému. Dalším omezením ACE inhibitorů je fakt, že angiotenzin II může vznikat i jinými mechanismy, například působením chymázy. Posledním limitem inhibitorů ACE je skutečnost, že ovlivňují veškeré účinky angiotenzinu II, bez ohledu na subtyp receptorů. (12, 22) V ideálním případě by měl být k dosažení poklesu krevního tlaku blokován pouze subtyp AT1, jak je tomu právě u sartanů. Alfa - blokátory snižují arteriolární rezistenci. To je následováno zrychlením srdeční frekvence a zvýšením reninové aktivity. Dlouhodobé podávání vede k perzistující vazodilataci, která však není provázena uvedenými změnami. Alfa – blokátory v monoterapii lze použít u pacientů s hyperlipidémií, hypertrofií prostaty, diabetes mellitus a asthma bronchiale. Hlavními zástupci jsou prazosin, doxazosin a terazosin. Přímá vazodilatancia, již podle názvu, působí dilatačně na cévy. Ovlivňují periferní rezistenci, používají se v kombinaci s jinými antihypertenzivy. Jedním ze zástupců této skupiny antihypertenziv je nitropusid sodný, který má téměř okamžitý nástup účinku. Podává se při hypertenzní krizi v nitrožilní infuzi. Jeho účinek je dán jeho dávkou a rychlostí infuze. (4, 13, 19, 22, 24)

29

6 NÁSLEDKY HYPERTENZE

Pokud není vysoký krevní tlak léčen, postupně se rozvíjí změny na různých orgánech (hlavně na srdci a cévách).

6.1 Poškození cév

Vysoký krevní tlak představuje zátěž pro krevní cévy. Tato zátěž může po určitém čase cévy poškodit a do cévních stěn se začnou ukládat tukové látky (především cholesterol). Dochází ke kornatění cév, tzv. ateroskleróze. Ta je charakterizována tvrdšími a užšími cévami. Méně pružné cévy kladou krevnímu proudu větší odpor a to vede k dalšímu vzestupu krevního tlaku, mohou dokonce prasknout. Ruptura cév se projeví modřinami na kůži, epistaxí nebo také krvácením do mozku. Užší cévy způsobují poruchy prokrvení tkání. Závisí na lokalizaci, kde jsou cévy zúženy. Při zúžení koronárních cév dochází k infarktu myokardu, při zúžení končetinových cév dochází k ischemické chorobě dolních končetin, při zúžení cév mozkových může dojít k tzv. mrtvici. Při kornatění cév na očním pozadí dochází k poškození sítnice s poruchami vidění. Těmto následkům však může být zabráněno správnou výživou, životosprávou a antihypertenzní léčbou. (9)

6.2 Poškození ledvin

Esenciální hypertenze usnadňuje kornatění renálních tepen, kdy dochází k nedostatečnému prokrvení ledvin, a tím se zvýšeně vylučuje renin, který způsobí další zvýšení krevního tlaku. Zhoršuje se také průtok krve ledvinami. Příznaky poškození ledvin se rozvíjí plíživě. Mezi ně patří otoky kolem kotníků, dušnost, chudokrevnost, bledost, krvácení z nosu, bolesti hlavy, poruchy močení. Krevní tlak může stoupat až na hodnotu 200 mm Hg i více. Navíc se mohou objevit srdeční potíže a poruchy vidění. (9) „Všechny tyto příznaky se vysvětlují počínajícím selháváním ledvin se zadržováním látek, které musí být vylučovány močí.

30

Zpočátku dovede tělo tento stav ještě vyrovnávat, ale tato kompenzace rychle selhává. Smrt nastává nejčastěji otravou močí (urémií), srdečním selháním nebo mrtvicí.“13

6.3 Poškození srdce

Zvýšený krevní tlak znamená pro srdce práci navíc, neboť musí pumpovat krev proti vysokému odporu. Jestliže tento stav trvá dlouho, síla srdce se vyčerpává. Následkem toho je zbytnění srdeční stěny, které zvýší sílu srdečního stahu. Za určitou dobu se v důsledku takovéhoto přetížení srdce rozšiřuje a srdeční síla se opět snižuje. Kromě hypertrofie srdce se může objevit angina pectoris, kdy dochází k záchvatovitým srdečním bolestem. Podstatou je nedostatečné zásobování srdce při trvalé zvýšené zátěži. Charakteristická srdeční bolest je silná, tlaková, svíravá, pálivá, lokalizovaná na hrudníku. Může mít i retrosternální ráz, vyzařovat do levé paže, krku nebo břicha.

Bývá provázena úzkostí. Bolest při angině pectoris

se objevuje při zátěži tělesné či duševní. Dlouhodobě přetížené srdce může nakonec selhat. Trvalá zátěž věnčitých cév na srdci může vyústit i v srdeční infarkt. Infarkt myokardu vzniká na podkladě kornatění koronárních cév, které se postupně zužují. Při ucpání věnčité cévy trombem pak vzniká již zmíněný infarkt. Srdeční tkáň, která není prokrvena odumírá. Tento stav může končit smrtí. (9)

6.4 Poškození mozku

Cévní mozková příhoda rovněž patří k nejobávanějším komplikacím hypertenze. Dochází k poškození mozku buď prasknutím cévy nebo jejím uzavřením. Příznaky CMP jsou závislé na oblast mozku, která byla postižena. Mohou se objevit poruchy řeči nebo vidění. V typických případech se objeví ochrnutí jedné poloviny těla různého rozsahu. Tento stav vzniká náhle, méně často během několika hodin. Předcházet mohou bolesti hlavy. Asi poloviny osob ztrácí na různě dlouhou dobu vědomí. Mrtvice často zanechává různě těžká ochrnutí. (9)

13

Leibold, G., Rizika vysokého krevního tlaku, s. 45.

31

6.5 Hypertenzní krize

Hypertenzní krize je akutní stav, kdy se krevní tlak zvyšuje náhle (během hodin) a nadměrně

(diastola nad 130 mm Hg). Příčinou jejího vzniku je vynechání

farmakologické léčby, akutní fáze infarktu myokardu, stav po transplantaci srdce nebo ledvin, mozkové krvácení či aneurysma aorty. Hypertenzní krize může vzniknout i samovolně. Ohrožuje nemocného mozkovými, srdečně – cévními a ledvinnými komplikacemi. Při hypertenzní krizi bez orgánových komplikací je nutné snížit TK do 24 hodin, tzn. urgentně. Léky se podávají perorálně. Pokud se objeví orgánové komplikace, je nutné snížit TK emergentně během 1. hodiny k hodnotám 180/110. V tomto případě se v léčbě používají parenterální medikamenty, např. nitropusid sodný, nitroglycerin, furosemid, beta – blokátory a jiné. Péče o pacienty s hypertenzní krizí je zajišťována na jednotkách intenzivní péče, kde je možnost soustavného monitorování krevního tlaku, pulsu, EKG, diurézy a dalších životně důležitých funkcí. (9, 16, 17)

32

7 METODIKA

Pro své výzkumné šetření jsem použila metodu dotazníku. Dotazník je měrný prostředek, pomocí kterého se zkoumá mínění lidí o jednotlivých jevech. Obsahuje skupinu připravených a správně formulovaných otázek, které jsou smysluplně seřazeny. Respondent odpovídá písemně. Nevýhodou dotazníku je, že nezjišťuje, jací respondenti jsou, ale jak sami sebe vidí nebo chtějí být viděni. Výhodou je rychlé a ekonomické shromažďování dat od velkého počtu respondentů. Dotazník, který jsem sama vytvořila, má 21 položek (příloha č. 2). Otázky byly koncipovány jako uzavřené (ot. č. 1, 3, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 21), polouzavřené (ot. č. 2, 4, 10, 15, 16, 18, 19, 20) a otevřené (ot. č. 6, 14, 17). Před vlastním šetřením jsem rozdala 3 dotazníky, pomocí kterých jsem odstranila nedostatky, které se týkaly nepřesné formulace otázek. Po získání identifikačních údajů (otázky č. 1,2) jsem se ptala na mínění o závažnosti onemocnění (otázka č. 3). Dále jsem vložila položky o délce trvání hypertenze (otázka č. 4) a informovanosti o dodržování správné životosprávy (otázka č. 5). Poté jsem se zaměřila na zjištění dodržování nefarmakologické léčby (otázky č. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14), užívání antihypertenziv (otázky č. 15, 16, 17), hodnoty, kontroly a měření krevního tlaku (otázky č. 18, 19, 20) a na zjištění přidružených onemocnění, které mají s hypertenzí souvislost (otázka č. 21). Dotazníky byly určeny pro starší osoby s hypertenzí. Výzkumné šetření probíhalo od listopadu 2006 do února 2007 na interní kardiologické klinice a klinice interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství ve Fakultní nemocnici Brno – Bohunice. Při vyplňování dotazníků jsem se setkala s ochotou, ale i s nevstřícností. Vyhodnocení odpovědí jsem provedla ručně a výsledky jsem umístila do tabulek a grafů.

33

8 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA

Ve výzkumném šetření jsem rozdala 86 dotazníků. Ve většině případů jsem dotazníky vyplňovala individuálně s respondenty v důsledku jejich zdravotního stavu, proto byla návratnost 100 %. Respondenti byli ve věkovém rozmezí 56 – 95 let. Věkový průměr byl 75,5 let. Číselné hodnoty zaznamenané v tabulkách jsou vyjádřeny v absolutní a relativní četnosti.

Otázka č. 1: Pohlaví.

Tab. 6 Zastoupení respondentů dle pohlaví

Pohlaví

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ženy

47

54,65 %

Muži

39

45,35 %

Celkem

86

100 %

Graf 1 Zastoupení respondentů dle pohlaví


Muži; 45,35% Ženy; 54,65%

34

Dle tabulky číslo 6 (graf 1) je zřejmé, že výzkumného šetření se zúčastnilo 47 žen, tj. 54,65 % a 39 mužů, tj. 45,35 % z celku.

Otázka č. 2: Kolik Vám je let?

Tab. 7 Zastoupení respondentů dle věku

Věk

Absolutní četnost


35 – 45 let

0

0%

46 – 55 let

0

0%

56 – 65 let

17

19,77 %

66 – 75 let

30

34,88 %

76 – 85 let

29

33,72 %

86 – 95 let

10

11,63 %

Celkem

86

100 %

Graf 2 Zastoupení respondentů dle věku


86 – 95 let 76 – 85 let 66 – 75 let 56 – 65 let 46 – 55 let 35 – 45 let 0%

10%

20%

35

30%

40%

Tabulka číslo 7 (graf 2) ukazuje, že dotazníkového šetření se nezúčastnil nikdo ve věku pod 56 let (0 %). Ve věkovém rozmezí 56 – 65 let se zúčastnilo výzkumu 17 respondentů (19,77 %). Nejvíce respondentů bylo ve věkové skupině 66 – 75 let (30 osob, tj. 34,88 % z celého vzorku). Druhou nejčastější skupinou bylo věkové rozmezí 76 – 85 let. Té se zúčastnilo 29 respondentů, tj. 33,72 %. Ve věku od 86 do 95 let se šetření zúčastnilo 10 respondentů (11,63 %).

Otázka č. 3: Myslíte si, že vysoký krevní tlak je závažné onemocnění?

Tab. 8 Závažnost onemocnění

Odpovědi

Absolutní četnost


Samozřejmě, že ano.

48

55,82 %

Spíše ano.

29

33,72 %

Spíše ne.

5

5,81 %

Ne.

4

4,65 %

Celkem

86

100 %

Graf 3 Závažnost onemocnění


Ne.; 4,65% Spíše ne.; 5,81%

Samozřejmě, že ano.; 55,82%

Spíše ano.; 33,72%

36

Tabulka číslo 8 (graf 3) naznačuje, do jaké míry přikládají respondenti svému onemocnění závažnost. 48 respondentů (55,82 %) odpovědělo, že hypertenze samozřejmě patří mezi závažná onemocnění. 29 respondentů (33,72 %) si myslí, že hypertenze je spíše závažné onemocnění. 5 respondentů (5,81 %) považuje své onemocnění za méně závažné a 4 respondenti (4,65 %) nepřikládají svému onemocnění váhu.

Otázka č. 4: Jak dlouho se na vysoký krevní tlak léčíte?

Tab. 9 Délka trvání léčby

Doba terapie

Absolutní četnost


Méně než 5 let

17

19,77 %

5 – 10 let

21

24,42 %

11 – 15 let

11

12,79 %

16 – 20 let

18

20,93 %

21 – 25 let

9

10,46 %

26 – 30 let

6

6,97 %

31 – 35 let

2

2,33 %

36 – 40 let

0

0%

41 – 45 let

0

0%

46 – 50 let

2

2,33 %

Celkem

86

100 %

Tabulka číslo 9 (graf 4) naznačuje, jak dlouho se respondenti léčí s hypertenzí. Méně než 5 let se léčí 17 respondentů (19,77 %). Největší skupinu tvoří období 5 – 10 let, na kterou odpovědělo 21 účastníků výzkumu (tj. 24,42 %). 11 – 15 let se léčí s hypertenzí 11 respondentů (12,79 %). Druhou nejpočetnější skupinou bylo období 16 – 20 let, kde jsem zaznamenala 18 respondentů, tj. 20,93 % z celého vzorku. 9 respondentů (10,46 %) se léčí s vysokým tlakem 21 – 25 let. V období 26 – 30 let se léčí 6 respondentů (6,97 %). Pouze 2 respondenti (2,33 %) se léčí v každé skupině 31 – 35 let a 46 – 50 let. Nikdo neuvedl délku své léčby od 36 do 45 let.

37

Graf 4 Délka trvání léčby


46 – 50 let 41 – 45 let 36 – 40 let 31 – 35 let 26 – 30 let 21 – 25 let 16 – 20 let 11 – 15 let 5 – 10 let Méně než 5 let 0%

5%

10%

38

15%

20%

25%

Otázka č. 5: Byl(a) jste informován(a) od svého ošetřujícího lékaře či zdravotní sestry o dodržování správné životosprávy? ( Tj. správné stravování, tělesný trénink, atd.)

Tab. 10 Informace o správné životosprávě

Odpovědi Ano,

Absolutní četnost myslím,


že 46

53,49 %

příliš 28

32,56 %

Ne.

12

13,95 %

Celkem

86

100 %

dostatečně podrobně. Ano,

ale

ne

podrobně.

Graf 5 Informace o správné životosprávě


Ne.; 13,95% Ano, myslím, že dostatečně podrobně.; 53,49%

Ano, ale ne příliš podrobně.; 32,56%

Z tabulky číslo 10 (grafu 5) vyplývá, do jaké míry byli respondenti informováni o dodržování správné životosprávy. Více než polovina (53,49 %, tj. 46 respondentů) uvedla, že byli dostatečně informováni. 32,56 % (28 respondentů) byli také informováni, ale ne zcela podrobně. Poslední třetina (12 respondentů, tj. 13, 95 %) uvedla, že nebyli informováni vůbec.

39

Otázka č. 6: Doplňte, prosím, kolik měříte a vážíte.

Tuto otázku jsem položila se záměrem zjistit, kolik respondentů trpí nadváhou nebo obezitou.

Tab. 11 Body mass index – muži

BMI

Absolutní četnost


< 20

0

0%

20 – 24,9

10

25,64 %

25 – 29,9

18

46,15 %

30 – 39,9

10

25,64 %

> 40

1

2,57 %

Celkem

39

100 %

V tabulce číslo 11 můžeme zhlédnout, jaké BMI měli muži ve výzkumném vzorku. Žádný muž netrpěl podváhou. 10 mužů (25,64 %) mělo váhu v normě. Nejvíce mužů trpělo nadváhou (46,15 % respondentů, což je 18 mužů). 10 mužů bylo obézních, což je 25,64 %. Pouze 1 muž (2,57 %) měl těžkou obezitu, BMI nad 40.

Tab. 12 Body mass index – ženy

BMI

Absolutní četnost


< 19

0

0%

19 – 23,9

9

19,15 %

24 – 28,9

15

31,92 %

29 – 38,9

20

42,55 %

> 39

3

6,38 %

Celkem

47

100 %

Tabulka číslo 12 je věnována ženám. Jak je vidět, žádná žena netrpěla podváhou. Pouze 9 žen (19,15 % respondentek) mělo normální váhu. 31,92 % respondentek

40

(15 žen) mělo nadváhu. Obézních bylo 20 žen, což je 42,55 %. 3 ženy (6,38 %) měly těžkou obezitu.

Tab. 13 Body mass index – muži i ženy

Hmotnostní kategorie

Absolutní četnost


Podvýživa

0

0%

Norma

19

22,09 %

Nadváha

33

38,37 %

Obezita

30

34,89 %

Těžká obezita

4

4,65 %

Celkem

86

100 %

Graf 6 Body mass index – muži i ženy


Těžká obezita; 4,65%

Podvýživa; 0%

Norma; 22,09%

Obezita; 34,89%

Nadváha; 38,37%

Tabulka číslo 13 (graf 6) je důkazem toho, že normální váhu mělo pouze 22,09 % respondentů (19 osob). Podvýživou netrpěl žádný respondent. Nejvíce respondentů mělo nadváhu (38,37 %, 33 osob). Obézních bylo 34,89 % respondentů (30 osob). 4,65 % respondentů (4 osoby) trpělo těžkou obezitou.

41

Otázka č. 7: Vyvíjíte pravidelnou fyzickou aktivitu vytrvalostního charakteru? (Rychlá chůze, běh, plavání, turistika apod.)

Tab. 14 Fyzická aktivita

Odpovědi

Absolutní četnost


Ano, denně.

3

3,49 %

2 – 3 x týdně.

3

3,49 %

1x týdně.

4

4,65 %

Méně než 1x týdně.

4

4,65 %

Ne, upřednostňuji pohyb 26 nižší

intenzity,

provádím

30,23 %

který

dlouhodobě

pravidelně. Nikdy.

46

53,49 %

Celkem

86

100 %

Tabulka číslo 14 dokazuje, že 53,49 % respondentů (46 osob) neprovádí žádnou fyzickou aktivitu. 26 respondentů (30,23 %) provádí dlouhodobě pravidelně alespoň pohyb nižší intenzity. Denně vykonávají fyzickou aktivitu vytrvalostního charakteru pouze 3 respondenti (3,49 %). Další 3 respondenti (3,49 %) tuto aktivitu provádí 2 – 3x týdně. 4 respondenti (4,65 %) odpověděli na tutéž otázku „1x týdně“. S odpovědí „Méně než 1x týdně“ se ztotožnili opět 4 respondenti (tj. 4,65 %).

42

Otázka č. 8: Konzumujete alkoholické nápoje?

Tab. 15 Konzumace alkoholu

Odpovědi

Absolutní četnost


Ano, denně.

6

6,98 %

Ano,

ale

pouze 43

50 %

příležitostně. Nikdy.

37

43,02 %

Celkem

86

100 %

Graf 7 Konzumace alkoholu


Ano, denně.; 6,98% Nikdy.; 43,02% Ano, ale pouze příležitostně.; 50%

Tabulka číslo 15 (graf 7) ukazuje, zda respondenti konzumují alkoholické nápoje. Přesně 50 % respondentů (43 osob) konzumuje alkohol příležitostně. 43,02 % respondentů (37 osob) nepije vůbec alkoholické nápoje a 6,98 % (6 osob) konzumuje alkohol denně.

43

Otázka č. 9: Pokud jste na předchozí otázku odpověděl(a) „Ano, denně.“ Vypijete více jak 0,6 litru piva nebo více jak 3 dcl vína či více jak 75 ml 40 % alkoholu za den?

Tab. 16 Nadmíra alkoholu

Odpovědi

Absolutní četnost


Ano

4

66,67 %

Ne

2

33,33 %

Celkem

6

100 %

Graf 8 Nadmíra alkoholu


Ne; 33,33%

Ano; 66,67%

Dle tabulky číslo 16 (graf 8) je patrné, že 4 respondenti z 6 (66,67 %) pijí nadmíru alkoholu. Ostatní 2 respondenti (33,33 %) konzumují alkohol v mezích normy.

44

Otázka č. 10: Kouříte?

Tab. 17 Kouření

Odpovědi

Absolutní četnost


Ano, kouřím denně.

6

6,98 %

Ano, ale jen příležitostně.

0

0%

Ne, ale jsem bývalý kuřák.

28

32,56 %

Nekouřím.

52

60,46 %

Celkem

86

100 %

Graf 9 Kouření


Nekouřím. Ne, ale jsem bývalý kuřák. Ano, ale jen příležitostně. Ano, kouřím denně. 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Tabulka číslo 17 (graf 9) podává informace o tom, zda respondenti kouří. 60,46 % respondentů (52 osob) nekouří a nikdy nekouřili. 32,56 % respondentů (28 osob) nekouří, ale jsou bývalými kuřáky. Pouze 6,98 % respondentů (6 osob) kouří. Příležitostně nekouří žádný respondent.

45

Otázka č. 11: Upřednostňujete slaná jídla? (Např.: uzené a solené masové výrobky, paštiky, konzervované potraviny, olivy, slané pečivo, oříšky atd.)

Tab. 18 Konzumace slaných jídel

Odpovědi

Absolutní četnost


Ano

39

45,35 %

Ne

47

54,65 %

Celkem

86

100 %

Graf 10 Konzumace slaných jídel


Ano; 45,35% Ne; 54,65%

Tabulka číslo 18 (graf 10) ukazuje, že 45,35 % respondentů (39 osob) preferuje slaná jídla. Naopak 54,65 % (47 respondentů) slaná jídla neupřednostňují.

46

Otázka č. 12: Jak často konzumujete ovoce a zeleninu?

Tab. 19 Ovoce a zelenina

Odpovědi

Absolutní četnost


Denně.

39

45,35 %

2 – 3x týdně.

37

43,02 %

1x týdně.

9

10,47 %


1

1,16 %

Celkem

86

100 %

Graf 11 Ovoce a zelenina


1x týdně.; 10,47%

Méně než 1x týdně.; 1,16% Denně.; 45,35%

2 – 3x týdně.; 43,02%

Dle tabulky číslo 19 (graf 11) je patrné, že pouze 45,35 % respondentů (39 osob) konzumuje ovoce a zeleninu každý den. 37 respondentů (43,02 %) tyto potraviny zařazuje do svého jídelníčku 2 – 3x týdně. 10,47 % respondentů (9 osob) konzumuje zeleninu a ovoce jen 1x týdně a 1 respondent (tj. 1,16 %) méně než 1x týdně.

47

Otázka č. 13: Dáváte přednost stravě rostlinného původu?

Tab. 20 Strava rostlinného původu

Odpovědi

Absolutní četnost


Ano

46

53,49 %

Ne

40

46,51 %

Celkem

86

100 %

Graf 12 Strava rostlinného původu


Ne; 46,51% Ano; 53,49%

Dle tabulky číslo 20 (graf 12) 53,49 % respondentů (46 osob) uvedlo, že preferuje stravu rostlinného původu nad živočišným. Naopak 40 respondentů (tj. 46,51 %) stravu rostlinného původu neupřednostňuje.

48

Otázka č. 14: Seřaďte následující způsoby úpravy potravin tak, že způsobu, který používáte nejčastěji přiřadíte číslo 1 a způsobu, který používáte nejméně často přiřadíte číslo 6.

Tab. 21 Způsob úpravy potravin

Odpovědi

Aritmetický průměr

Vaření

1,72

Smažení

3,48

Grilování

5,10

Pečení na vodě

3,59

Pečení na tuku

3,42

Dušení na vodě

3,65

Graf 13 Způsob úpravy potravin

Aritmetický průměr

Dušení na vodě Pečení na tuku Pečení na vodě Grilování Smažení Vaření 0

1

2

3

4

5

6

Tabulka číslo 21 (graf 13) ukazuje způsoby úpravy potravin. Nejčastěji respondenti vaří. Aritmetický průměr byl 1,72. Na druhém místě ve způsobu upravování potravin bylo pečení na tuku. Zde jsem došla k aritmetickému průměru 3,42. Na třetím místě se

umístilo smažení. Aritmetický průměr byl 3,48. Čtvrté místo obsadilo pečení

49

na vodě s aritmetickým průměrem 3,59. Předposledním způsobem úpravy potravin bylo dušení na vodě. Aritmetický průměr tohoto způsobu byl 3,65. Grilování používají respondenti nejméně často ze všech ostatních způsobů úpravy. Hodnota aritmetického průměru byla 5,10.

Otázka č. 15: Užíváte léky na vysoký krevní tlak dle ordinace lékaře?

Tab. 22 Užívání antihypertenziv

Odpovědi

Absolutní četnost


Ano, denně.

77

89,53 %

Ano, ale občas zapomenu 6

6,98 %

lék užít. Ano, ale když cítím, že 2

2,33 %

mám nižší krevní tlak, lék neužiji. Ne, v důsledku vedlejších 0

0%

účinků léků. Ne.

1

1,16 %

Celkem

86

100 %

V tabulce číslo 22 můžeme zhlédnout, zda respondenti užívají předepsaná antihypertenziva pravidelně. Naprostá většina respondentů (77 osob, tj. 89,53 %) užívá léky každý den dle ordinace lékaře. 6 respondentů (tj. 6,98 %) občas zapomene lék užít. 2,33 % (to jsou 2 respondenti) lék neužijí, pokud cítí, že mají nižší tlak. Dle ordinace neužívá lék(y) 1 respondent (1,16 % z celku). Vedlejší účinky nepociťuje žádný respondent.

50

Otázka č. 16: Kolik léků na vysoký krevní tlak užíváte?

Tab. 23 Počet užívaných antihypertenziv

Počet antihypertenziv

Absolutní četnost


1

16

18,60 %

2

27

31,39 %

3

21

24,42 %

4

14

16,28 %

5

6

6,98 %

6

2

2,33 %

Celkem

86

100 %

Graf 14 Počet užívaných antihypertenziv


Šestikombinace Pětikombinace Čtyřkombinace Trojkombinace Dvojkombinace Monoterapie 0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Tabulka číslo 23 (graf 14) naznačuje, kolik antihypertenziv respondenti užívají. Pouze jeden lék užívá 18,60 % respondentů, tj. 16 osob. Nejvíce respondentů (27, tj. 31,39 %) užívá dvojkombinaci antihypertenziv. Tři současně užívaná antihypertenziva jsem zaznamenala u 24,42 % respondentů (21 osob). 14 respondentů (16,28 %) z výzkumného vzorku užívá čtyřkombinaci léků. Méně často byla použita

51

pětikombinace. Tu mělo naordinováno 6 respondentů (6,98 %). Nejméně často jsem zaznamenala šestikombinaci antihypertenziv, a to u 2 respondentů (2,33 %).

Otázka č. 17: Vypište, prosím, názvy léků, které na vysoký krevní tlak užíváte.

Tato položka byla použita pro zjištění, kterou skupinu antihypertenziv respondenti užívají nejčastěji.

Tab. 24 Nejčastěji užívané skupiny antihypertenziv

Skupina

Absolutní četnost


ACEI

56

65,12 %

Diuretika

48

55,81 %

Betablokátory

39

45,35 %

BKK

35

40,70 %

Ostatní

28

32,56 %

antihypertenziva

Graf 15 Nejčastěji užívané skupiny antihypertenziv


Ostatní BKK Betablokátory Diuretika ACEI 0%

10%

20%

30%

52

40%

50%

60%

70%

Tabulka číslo 24 (graf 15) ukazuje, že nejvíce respondenti užívá ACE inhibitory 65,12 % respondentů (56 osob). Na druhém místě byly diuretika. Ty užívá 55,81 % respondentů (48 osob). Třetí nejpoužívanější skupinou v preskripci byly betablokátory. Tyto farmaka užívá celkem 39 respondentů (tj. 45,35 %). Blokátory kalciových kanálů užívá 40,70 % respondentů (35 osob). 28 respondentů (32,56 %) užívá i jiná antihypertenziva (sartany, kombinovaná antihypertenziva, alfablokátory ad.).

Otázka č. 18: Ve kterém z uvedených pásem byl Váš poslední krevní tlak?

Tuto otázku jsem položila se záměrem zjistit, jaká je efektivita léčby hypertenze.

Tab. 25 Efektivita léčby

Hodnoty TK

Absolutní četnost


Pod 129 / 84

5

5,81 %

130 – 139 / 85 – 89

30

34,88 %

140 – 159 / 90 – 99

39

45,35 %

160 – 179 / 100 – 109

10

11,63 %

180 / 110 a výše

2

2,33 %

Celkem

86

100 %

Tabulka číslo 25 (graf 16) podává informace o tom, jakou hodnotu krevního tlaku měli respondenti při posledním měření svého krevního tlaku. Krevní tlak pod 129 / 84 mělo 5 respondentů (tj. 5,81 %). 130 – 139 / 85 – 89 bylo naměřeno u 30 – ti respondentů (tj. 34,88 %). Nejvíce respondentů (39 osob, tj. 45,35 %) mělo hodnotu krevního tlaku v rozmezí od 140 do 159 / 90 – 99. 11,63 % respondentů (10 osob) mělo hodnotu krevního tlaku v pásmu 160 – 179 / 100 – 109. Nejméně respondentů (2,33 %, tj. 2 osoby) mělo krevní tlak na hodnotě 180 / 110 a výše.

53

Graf 16 Efektivita léčby


180 / 110 a výše 160 – 179 / 100 – 109 140 – 159 / 90 – 99 130 – 139 / 85 – 89 Pod 129 / 84 0%

10%

20%

54

30%

40%

50%

Otázka č. 19: Jak často je Vám kontrolována hodnota krevního tlaku?

Tab. 26 Kontrola TK

Odpovědi

Absolutní četnost


1x týdně

2

2,33 %

1x za 14 dní

3

3,49 %

1x měsíčně

29

33,72 %

1x za 2 měsíce

2

2,33 %

1x za 3 měsíce

41

47,67 %

1x za půl roku

7

8,13 %

1x za rok

2

2,33 %

Celkem

86

100 %

Graf 17 Kontrola TK


1x za rok 1x za půl roku 1x za 3 měsíce 1x za 2 měsíce 1x měsíčně 1x za 14 dní 1x týdně 0%

10%

20%

30%

40%

50%

Tabulka 26 (graf 17) udává, jak často respondenti navštěvují svého lékaře z důvodu kontroly krevního tlaku. 1x za týden chodí na kontrolu krevního tlaku 2,33 % respondentů (2 osoby). 1x za 14 dní navštíví svého lékaře 3,49 % respondentů (3 osoby). Druhou nejčastější variantou je kontrola 1x měsíčně, na kterou dochází

55

33,72 % respondentů (29 osob). 2,33 % respondentů (tj. 2 osoby) navštěvují lékaře 1x za 2 měsíce. Nejčastější odpovědí byla kontrola 1x za 3 měsíce. Tuto variantu označilo celkem 41 respondentů, což je 47,67 % z celého vzorku. 8,13 % respondentů (7 osob) chodí na kontroly tlaku krve 1x za půl roku a 1x za rok navštíví svého lékaře 2,33 % respondentů (2 osoby).

Otázka č. 20: Měříte si krevní tlak také sám (sama)?

Tab. 27 Self – monitoring

Odpovědi Ano,

pravidelně

Absolutní četnost každý 4

Relativní četnost (%) 4,65 %

den. 1 – 3x týdně

12

13,95 %

1x za 14 dní

8

9,30 %

1x měsíčně

7

8,14 %

1x za 2 měsíce

2

2,33 %

Podle svých pocitů.

5

5,81 %

Ne.

48

55,82 %

Celkem

86

100 %

Tabulka číslo 27 (graf 18) ukazuje, zda si respondenti měří krevní tlak mimo jiné také sami doma. Naprostá většina (55,82 %,tj. 48 osob) odpověděla záporně. Pravidelně každý den si měří krevní tlak pouze 4,65 % respondentů (4 osoby). 13,95 % respondentů (12 osob) si měří tlak krve 1 – 3x týdně. 1x za 14 dní si měří krevní tlak 9,30 % respondentů (8 osob), 1x měsíčně 8,14 % respondentů (7 osob), 1x za 2 měsíce 2,33 % respondentů (2 osoby) a dle svých pocitů si tlak krve změří 5,81 % respondentů (5 osob).

56

Graf 18 Self – monitoring


Ne. Podle svých pocitů. 1x za 2 měsíce 1x měsíčně 1x za 14 dní 1 – 3x týdně Ano, pravidelně každý den. 0%

10% 20% 30% 40% 50% 60%

57

Otázka č. 21: Jakými chorobami, kromě vysokého krevního tlaku, ještě trpíte?

Tab. 28 Přidružená onemocnění

Choroby

Absolutní četnost


Cukrovka

33

38,37 %

Obezita

34

39,53 %

Vysoká

hladina 42

48,84 %

cholesterolu v krvi Metabolický syndrom

8

9,30 %

Ateroskleróza

9

10,47 %

choroba 9

10,47 %

Ischemická dolních končetin

Stav po cévní mozkové 12

13,95 %

příhodě Stav po srdečním infarktu

24

27,91 %

choroba 56

65,12 %

Angina pectoris

13

15,12 %

Srdeční nedostatečnost

21

24,42 %

Hypertrofie levé komory

3

3,49 %

Změny na sítnici oka

6

6,98 %

Poruchy vidění

3

3,49 %

Postižení ledvin

10

11,63 %

Ischemická srdeční

Skleróza

ledvinových 0

0%

tepen Selhání ledvin

10

11,63 %

Tabulka číslo 28 naznačuje, kterými chorobami, kromě vysokého krevního tlaku, ještě respondenti trpí. Pro zjištění, kolik respondentů má metabolický syndrom, jsem zahrnula do výběru odpovědí cukrovku, obezitu a hypercholesterolémii. Cukrovkou trpí 33 respondentů, což je 38,37 % z celého vzorku. 34 respondentů (39,53 %) má obezitu. S hypercholesterolémií se léčí 42 respondentů, což je 48,84 %.

58

Z analýzy vyplývá, že metabolický syndrom má 9,30 % respondentů (8 osob). Aterosklerózu jsem zaznamenala u 9 – ti respondentů (tj. 10,47 %). Taktéž 9 respondentů (10,47 %) má ischemickou chorobu dolních končetin. 12 respondentů (13,95 %) prodělalo cévní mozkovou příhodu, po infarktu myokardu je 24 respondentů (27,91 %). U 65,12 % respondentů (56 osob) jsem zaznamenala chemickou chorobu srdeční, z toho na anginu pectoris se léčí 15,12 % respondentů (13 osob). 24,42 % respondentů trpí srdeční nedostatečností, hypertrofii levé komory má 3,49 % respondentů (3 osoby). 6,98 % respondentů (6 osob) má diagnostikovány změny na sítnici oka, z toho 3,49 % (3 osoby) má poruchu vidění. 11,63 % respondentů (10 osob) má postižené ledviny (selhání ledvin). Sklerózu ledvinových tepen jsem nezaznamenala u žádného respondenta.

Tab. 29 Následky hypertenze

Následky hypertenze

Absolutní četnost


Ano.

71

82,56 %

Ne.

15

17,44 %

Celkem

86

100 %

Dle tabulky číslo 28 je patrné, že 71 respondentů, což je 82,56 % z celého výzkumného vzorku má nějaké následky vysokého krevního tlaku.

59

9 DISKUSE

Téma mé bakalářské práce „Esenciální hypertenze u starších osob“ bylo zaměřeno na zjištění, jak klienti, kteří se s touto nemocí léčí, dodržují nefarmakologickou i farmakologickou léčbu. Dále jsem se soustředila na to, jaká antihypertenziva se v léčbě vysokého tlaku používají nejčastěji, zda jsou užívána pravidelně a jaký je efekt farmakologické terapie. Mezi mé cíle patřilo také zjištění, kolik respondentů trpí zároveň diabetem mellitem a metabolickým syndromem a jaká je míra incidence následků hypertenzní choroby. Výsledky, které jsem získala pomocí dotazníkového výzkumu mohou být zkresleny, neboť, jak jsem již zmínila v metodice, nevýhodou dotazníku je, že nezjišťuje, jací respondenti jsou, ale jak sami sebe vidí nebo chtějí být viděni. Při analýze dat jsem dospěla k následujícím zjištěním. Nadpoloviční většinu (54,65 %) v mém šetření tvořily ženy. 45,35 % tedy utvořili muži. Vzhledem k věku byly nejvíce zastoupeny osoby 66 – 75 – ti leté (34,88 %). Druhou nejpočetnější skupinou byly osoby 76 – 85 – ti leté (33,72 %). V 19,77 % šlo o osoby 56 – 65 – ti leté. 11,63 % respondentů bylo ve věkové kategorii od 86 do 95 let. Ve výzkumném šetření nebyla zahrnuta žádná osoba pod 56 let věku. Otázka číslo 3 (tab. 8) byla zaměřena na zjištění, zda respondenti považují hypertenzi za závažné onemocnění. Více než polovina (55,82 %) odpověděla kladně, což je dobrý výsledek. Tudíž, že hypertenze samozřejmě patří mezi závažná onemocnění. Dalších 33,72 % respondentů si myslí, že hypertenze je spíše závažné onemocnění. Pouze 5,81 % považuje své onemocnění za méně závažné a 4,65 % respondentů nepřikládá této chorobě váhu. V tabulce číslo 9 jsou zaznamenány údaje o době trvání léčby pro hypertenzi. Největší skupinu tvoří období 5 – 10 let, na kterou odpovědělo 24,42 % respondentů. Druhou nejpočetnější skupinou bylo období 16 – 20 let, kde jsem zaznamenala 20,93 % respondentů. Méně než 5 let se léčí s hypertenzí 19,77 % účastníků výzkumu. 12,79 % respondentů se léčí 11 – 15 let. 10,46 % se léčí s vysokým tlakem 21 – 25 let. V období 26 – 30 let se léčí 6,97 %. Pouze 2,33 % respondentů se léčí v každé skupině 31 – 35 let a 46 – 50 let. Nikdo neuvedl délku své léčby od 36 do 45 let.

60

Otázka číslo 5 (tab. 10) se týkala zjištění, zda respondenti mají dostatek informací o dodržování správné životosprávy. Nadpoloviční většina (53,49 %) se přiklonila k odpovědi, že jsou dostatečně informováni. 32,56 % respondentů informováni byli, ale ne příliš podrobně. Poslední skupina respondentů (13,95 %) odpověděla záporně. Čili, že nebyli informováni vůbec. Z průzkumu vyplývá, že 46,51 % respondentů by

měli být více informováni o správné životosprávě, ať již ústně či pomocí

edukačních materiálů. V tabulkách číslo 11, 12 a 13 jsou znázorněny hodnoty BMI. V tabulce číslo 11 jsou hodnoceni muži. V tabulce číslo 12 jsou hodnoceny ženy. V tabulce číslo 13 jsou posléze hodnoceni muži i ženy dohromady. Z tabulky číslo 11 jasně vyplývá, že většina (46,15 %) mužů má nadváhu. Dalších 25,64 % mužů je obézních. 2,57 % tvoří jeden muž, který trpí těžkou obezitou (BMI nad 40). Normální váhu má přitom pouze 25,64 % mužů. Podváhou netrpí žádný muž ze vzorku. Při hodnocení BMI u žen jsem došla k závěru, že většina žen z mého šetření (42,55 %) měla obezitu, což je velmi nepříznivé zjištění. Dalších 31,92 % žen trpělo nadváhou. 6,38 % žen mělo těžkou obezitu. Normální váhu mělo pouze 19,15 % žen. Podváhou (stejně jako u mužů) netrpěla žádná žena. Pro srovnání uvádím, že muži trpěli více nadváhou než ženy a ženy trpěly více obezitou než muži. Z tabulky číslo 13 lze zjistit, jaké BMI měli muži a ženy dohromady. Podváhu jsem nezaznamenala ani u žen, ani u mužů (0 %). Nejvíce respondentů (38,37 %) trpělo nadváhou. 34,89 % respondentů bylo obézních a 4,65 % respondentů mělo těžkou obezitu. Pouze 22,09 % respondentů mělo váhu v mezích normy. Toto zjištění je velmi nepříznivé, zvláště když si uvědomíme, u kolika chorob (mezi které patří samozřejmě i hypertenze) je obezita rizikovým faktorem. U otázky číslo 7 nejsou dobré výsledky. Tato položka byla zaměřena na fyzickou aktivitu vytrvalostního charakteru. Z analýzy zjišťuji, že většina respondentů (53,49 %) nevyvíjí žádnou fyzickou aktivitu, což svědčí i o takovém výskytu nadváhy a obezity. 30,23 % respondentů vyvíjí alespoň pohyb nižší intenzity, který provádějí dlouhodobě pravidelně. Méně než 1x týdně provádí tyto aktivity 4,65 % respondentů. Dalších 4,65 % vyvíjí fyzickou aktivitu vytrvalostního charakteru 1x týdně. Pouze 3,49 % respondentů odpovědělo, že tyto aktivity upřednostňují 2 – 3x týdně. A jen 3,49 % respondentů vyvíjí tyto aktivity každý den.

61

V rámci nefarmakologické léčby je důležité omezení konzumace alkoholických nápojů. Jak je patrno z tabulky číslo 15 a 16, denně konzumuje alkohol 6,98 % respondentů. Z toho 66,67 % konzumuje nadměrné množství alkoholu. Příležitostně konzumuje alkohol 50 % respondentů. Otázkou nyní zůstává, co si každý z 50 % respondentů představí pod pojmem „příležitostně“ a kolik alkoholu tedy příležitostně zkonzumují. Nikdy nekonzumuje alkohol 43,02 % respondentů. Co se týče kouření, které je nebezpečným rizikovým faktorem hypertenzní choroby, šetření ukázalo, že denně kouří „pouze“ 6,98 % respondentů. Příležitostně nekouří žádný respondent. Nadpoloviční většina hypertoniků v mém vzorku byli nekuřáci. Dalších 32,56 % respondentů také nekouřili, ale jsou bývalými kuřáky. Položka číslo 11 se tázala respondentů, zda preferují slaná jídla. V dietoterapii hypertenze je zahrnuto téma soli. Denní dávka by neměla přesáhnout 5 – 6 gramů. Odpovědi byly téměř vyrovnané. 54,65 % respondentů neupřednostňuje slaná jídla, ale 45,35 % (což je velký počet) tyto potraviny preferují. Nepříznivé je zjištění, které se týká konzumace ovoce a zeleniny. Pouze necelá polovina

respondentů

(45,35

%)

konzumuje

tyto

potraviny

každý

den.

43,02 % respondentů konzumuje ovoce a zeleninu 2 – 3x týdně, což je málo, když si uvědomíme, že denní přísun těchto potravin by měl být alespoň 400 gramů. 10,47 % respondentů zaškrtlo odpověď „1x týdně“, což je nedostatečný příjem. 1 respondent (1,16 %) dokonce uvedl, že konzumuje tyto potraviny méně než 1x týdně. Ovoce a zelenina jsou zdrojem nejen vlákniny, ale i vitamínů, proto jsou tak důležité v našem jídelníčku. V otázce číslo 13 (tab. 20) jsem se respondentů tázala, zda upřednostňují stravu rostlinného původu, neboť tu bychom měli konzumovat více než stravu původu živočišného. Šetření ukázalo, že 53,49 % respondentů preferuje stravu rostlinného původu. Naopak 46,51 % respondentů upřednostňuje stravu původu živočišného. V otázce zdravé výživy je nejen důležité zajímat se o to, jaké potraviny jsou konzumovány, ale také, jakým způsobem jsou připravovány. Nejvíce respondentů používá jako nejčastější způsob úpravy potravin vaření, což je dobrý výsledek šetření. Jako druhý způsob úpravy stravy uvedli respondenti nejčastěji pečení na tuku. Třetím nejčastějším způsobem je smažení. Tento způsob úpravy by měl být více omezen, neboť přepalované oleje již nepatří ke zdravé výživě. Pečení na vodě uvedli respondenti nejčastěji na čtvrtém místě. Na pátém místě byla nejčastější odpověď

62

„Dušení na vodě“. Tento způsob úpravy stravy by měl být používán určitě častěji. Na posledním místě zůstalo grilování, což je dobré zjištění. Tabulka číslo 22 ukazuje, zda respondenti užívají léky na vysoký tlak pravidelně. Samovolné vysazování léků je nevhodné. Následkem takového jednání je náhlý vzestup krevního tlaku s neblahými účinky, kdy může dojít ke koronární či cévní mozkové příhodě. 89,53 % respondentů uvedlo, že antihypertenziva užívá každý den dle ordinace lékaře, což je dobrý výsledek. 6,98 % respondentů občas zapomene své léky užít, což by se však nemělo stávat. 2,33 % respondentů své léky neužívá, když cítí, že mají nižší krevní tlak. Toto jednání, jak jsem již uvedla, je naprosto nevhodné a respondenty je třeba více edukovat. Antihypertenziva dle ordinace lékaře neužívá jeden respondent (1,16 %). Zajímavé byly výsledky, které se týkaly počtu užívaných antihypertenziv. V terapii hypertenze se využívá monoterapie i kombinace léčiv. Monoterapii jsem zaznamenala u 18,60 % respondentů. Nejvíce respondentů (31,39 %) užívalo dvojkombinaci. Trojkombinaci antihypertenziv mělo naordinováno 24,42 % respondentů. Dalších 16,28 % respondentů užívalo čtyřkombinaci těchto léků. Pět antihypertenziv v kombinaci jsem zaznamenala u 6,98 % respondentů a 2,33 % užívalo antihypertenziv šest. Antihypertenziva se dělí dle mechanismu účinku do několika skupin. Při analýze výzkumného šetření jsem tyto léky dělila na betablokátory, inhibitory ACE, diuretika, blokátory kalciových kanálů a ostatní. ACE inhibitory patří k nejmodernějším skupinám antihypertenziv. Blokují renin – angiotenzinový systém. Tuto skupinu antihypertenziv užívá nejvíce respondentů z mého vzorku (65,12 %). Diuretika jsou léky, které podporují zvýšené vylučování moči. Tím vyplavují nadbytečnou vodu a sůl a snižují krevní tlak. Tyto léky užívá 55,81 % respondentů. 45,35 % respondentů užívá betablokátory. Betablokátory snižují krevní tlak, působí příznivě na srdce a pomáhají předcházet infarktu myokardu. Blokátory kalciových kanálů inhibují vstup vápníku do buněk. Tím dochází ve svalovině cév k relaxaci a snížení tlaku krve. Tuto skupinu užívá 40,70 % respondentů. Mezi ostatní antihypertenziva patří sartany, alfablokátory, přímá vazodilatancia a antihypertenziva kombinovaná. Tyto antihypertenziva užívá 32,56 % respondentů z celého vzorku.

63

Otázka číslo 18 byla zaměřena na zjištění, jaká je efektivita antihypertenzní léčby. Respondenti měli vyznačit, ve kterém z uvedených pásem byl jejich poslední krevní tlak. Cílem léčby u všech pacientů je dosáhnout snížení krevního tlaku pod hodnotu 140 / 90 mm Hg. Pod 129 / 84 mělo 5,81 % respondentů. Krevní tlak v rozmezí 130 – 139 / 85 – 89 mělo 34,88 % respondentů. Nejvíce respondentů (45,35 %) mělo krevní tlak v rozmezí 140 – 159 / 90 – 99. 160 – 179 / 100 – 109 jsem zaznamenala u 11,63 % respondentů. 2,33 % respondentů mělo hodnotu krevního tlaku 180 / 110 nebo vyšší. Efekt léčby je dobrý pouze u 40,69 % respondentů. Tabulka číslo 26 podává informace o tom, jak často respondenti navštěvují svého lékaře za účelem kontroly krevního tlaku. Nejčastější odpovědí byla varianta 1x za 3 měsíce. S touto odpovědí se ztotožnila skoro polovina (47,67 %) respondentů. Druhou nejčastější odpovědí byla varianta 1x měsíčně. S touto variantou souhlasilo 33,72 % respondentů. 8,13 % respondentů chodí na kontroly krevního tlaku 1x za půl roku. 1x za 14 dní navštěvuje svého lékaře 3,49 % respondentů. 2,33 % respondentů dochází k lékaři 1x týdně. Taktéž 2,33 % respondentů navštěvuje lékaře 1x za 2 měsíce a 1x za rok. Self – monitoring neboli domácí měření krevního tlaku zpřesňuje hodnocení průběhu léčby. Je to velmi užitečná varianta měření krevního tlaku, neboť variabilita hodnot krevního tlaku při měření v domácím prostředí je menší než variabilita kazuálních měření tlaku krve. Ve svém dotazníkovém šetření jsem proto zjišťovala, zda si respondenti měří krevní tlak mj. také sami (otázka číslo 19). Nadpoloviční většina (55,82 %) odpověděla záporně. Pravidelně každý den si měří krevní tlak pouze 4,65 % respondentů. 13,95 % respondentů si měří krevní tlak 1 – 3x týdně. 1x za 14 dní si tlak krve změří 9,30 % respondentů. 1x měsíčně si na měření krevního tlaku vzpomene 8,14 % respondentů. S odpovědí „1x za 2 měsíce“ se ztotožnila 2,33 % respondentů a 5,81 % účastníků průzkumu si měří krevní tlak podle svých pocitů. Pokud není vysoký krevní tlak léčen, rozvíjí se změny na různých orgánech. Postupně dochází k poškození cév, ledvin, srdce či mozku. Nastat může i tzv. hypertenzní krize. Pokud se k hypertenzi přidá cukrovka, současné působení těchto dvou chorob vede k rozvoji například ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody nebo poškození ledvin. Pokud se k těmto dvěma chorobám přidá hyperlipoproteinémie a obezita, nazývá se tento stav jako metabolický syndrom.

64

Výskyt přidružených onemocnění ukazuje tabulka číslo 28. Diabetes mellitus má 38,37 % respondentů. Obézních je 39,53 % respondentů. Skoro polovina respondentů (48,84 %) se léčí s hypercholesterolémií. Aterosklerózu jsem zaznamenala u 10,47 % respondentů, avšak tento výsledek se mi jeví, jako zkreslený, neboť tato choroba často není

v diagnózách

uvedena.

Při

analýze

dotazníků

jsem

došla

k závěru,

že metabolickým syndromem trpí 9,30 % respondentů. Nadpoloviční většina respondentů (65,12 %) má ischemickou chorobu srdeční, z toho 15,12 % trpí anginou pectoris a 27,91 % prodělalo infarkt myokardu. Srdeční nedostatečnost jsem zaznamenala u 24,42 % respondentů a hypertrofii levé komory má 3,49 % respondentů. Cévní mozkovou příhodu prodělalo 13,95 % respondentů. 10,47 % respondentů

má

zdiagnostikovanou

ischemickou

chorobu

dolních

končetin.

Změny na sítnici oka jsem zaznamenala u 6,98 % respondentů, z toho 3,49 % má poruchu vidění. Postižené ledviny (selhání ledvin) má 11,63 % respondentů. Sklerózu ledvinových tepen jsem nezaznamenala u žádného respondenta. Z analýzy jsem poté zjistila, že nějaké následky hypertenzní choroby má 82,56 % respondentů.

Výsledky šetření jsem srovnala s pracovními hypotézami, uvedenými na začátku práce. 1. hypotéza: Předpokládám, že někteří respondenti podceňují nefarmakologickou léčbu hypertenze: Více jak 20 % respondentů kouří, více jak 30 % respondentů trpí nadváhou nebo obezitou, více jak 50 % respondentů neprovádí žádnou fyzickou aktivitu, více než 10 % konzumuje alkoholické nápoje nad míru, více než 30 % neomezuje solení a více než 40 % respondentů neupřednostňuje stravu rostlinného původu.

Hypotéza se potvrdila částečně. Kouří 6,98 % respondentů, avšak 32,56 % jsou bývalými kuřáky. Nadváhou nebo obezitou trpí 77,91 % respondentů. 53,49 % respondentů neprovádí žádnou fyzickou aktivitu. 4,65 % respondentů konzumuje více alkoholických nápojů než je tolerované množství. Solení neomezuje 45,35 % respondentů. Stravu rostlinného původu nepreferuje 46,51 % respondentů, 54,65 % respondentů nekonzumuje denně ovoce a zeleninu.

65

2. hypotéza: Předpokládám, že více jak 60 % respondentů užívá léky pravidelně, u méně jak 30 % respondentů je indikována monoterapie, více jak 40 % respondentů užívá ACE inhibitory a u více jak 20% respondentů je efekt léčby dobrý.

Hypotéza se potvrdila. 89,53 % respondentů užívá léky pravidelně. Monoterapie je indikována u 18,60 % respondentů. ACE inhibitory užívá celkem 65,12 % respondentů a u 40,69 % respondentů je efekt léčby dobrý.

3. hypotéza: Předpokládám, že více jak 30 % respondentů trpí zároveň diabetem mellitem a více jak 10 % respondentů trpí metabolickým syndromem.

První část hypotézy se potvrdila. Diabetem mellitem trpí 38,37 % respondentů. Druhá část hypotézy se nepotvrdila. Metabolický syndrom má 9,30 % respondentů.

4. hypotéza: Předpokládám, že u více jak 60 % respondentů se následky hypertenze vyskytly.

Hypotéza se potvrdila. Následky hypertenze jsem zaznamenala u 82,56 % respondentů.

66

10 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ

Na základě zjištěných nedostatků bych doporučila:

- Více se zaměřit na edukaci klientů, a to ústně praktickým lékařem a zdravotní sestrou, ale také v písemné formě. Nápomocny mohou být různé letáky, brožury, internetové stránky či články v časopisech, které se problematikou hypertenze zabývají. Důraz je třeba klást na omezení slaných jídel a solení vůbec, preferovat místo soli různá koření (oregano, rozmarýn ad.), omezení (nejlépe zcela vyřadit) konzumace alkoholických nápojů, restrikce potravin živočišného původu, omezení smažení, omezení celkového příjmu potravin (tedy snížit příjem, zvýšit energetický výdej), zvýšení příjmu vlákniny. Poskytnout klientům dostatek informací, které se týkají farmakologické léčby hypertenze, důraz na pravidelné užívání léků, farmaka samovolně nevysazovat, neupravovat dávkování dle klientova mínění. Vyzvednout rizikové faktory hypertenzní choroby všeobecně.

- Motivovat klienty k pravidelnému měření krevního tlaku. Je třeba, aby si klienti uvědomili, že jsou za vlastní zdraví zodpovědni sami. Informovat klienty o možnostech self – monitoringu.

- Boj proti kouření. Vést kuřáky k abstinenci, zřizovat více poraden pro odvykání kouření, propagace těchto poraden ve formě reklamy, prevence kouření již od mládí, edukovat klienty o rizikových faktorech kouření.

- Zaměření na podporu fyzické aktivity. Individualizace pohybové aktivity, aktivita uzpůsobená zdravotnímu stavu klienta, výhody od pojišťoven v této oblasti. Zvýšením fyzické aktivity klientů je možno docílit snížení incidence nadváhy a obezity.

67

ZÁVĚR

Cílem mé bakalářské práce bylo zjistit, zda klienti s hypertenzí dodržují nefarmakologickou, ale i farmakologickou léčbu, jaká antihypertenziva se v léčbě nejčastěji užívají, jaká je efektivita antihypertenzní léčby, kolik klientů má současně diabetes mellitus a metabolický syndrom a kolik klientů trpí na následky hypertenzní choroby. Již v úvodu jsem se zmínila o tom, že hypertenze je chronické, celoživotní onemocnění, které patří mezi nejčastější kardiovaskulární choroby a které je nebezpečné zejména svými důsledky. V teoretické části jsem nejdříve popsala krevní oběh, neboť hypertenze je onemocnění, které se týká právě této soustavy. Dále jsem se zaměřila na definování krevního tlaku, správné techniky jeho měření. Ozřejmila jsem problematiku self – monitoringu a 24 hodinového monitorování krevního tlaku. Zabývala jsem se charakteristikou hypertenze, příčinami vysokého krevního tlaku, příznaky, diagnostikou a léčbou. Léčbu jsem rozdělila na farmakologickou a

nefarmakologickou

a

oba

terapeutické

postupy

jsem

popsala.

V rámci

nefarmakologické léčby jsem v příloze č. 1 uvedla některé recepty pro klienty s vysokým krevním tlakem pro inspiraci. Poslední blok teoretické části jsem věnovala následkům hypertenze, protože jsou velmi časté, závažné a mohou být prvním, ale i posledním projevem hypertenzní nemoci. V praktické části práce jsem se zaměřila na zjištění, zda klienti s hypertenzí považují své onemocnění za závažné, jak dlouho se s touto nemocí léčí, zda byli informováni o dodržování správné životosprávy, kolik klientů trpí nadváhou nebo obezitou, zda se věnují fyzické aktivitě, v jaké míře konzumují alkohol, zda kouří, zda preferují slaná jídla, jak často konzumují ovoce a zeleninu, zda preferují stravu rostlinného původu a jaké způsoby úpravy potravin používají nejčastěji. Dále jsem se zabývala tím, zda klienti užívají pravidelně antihypertenziva, kolik léků na vysoký tlak současně užívají, jaká skupina antihypertenziv je nejvíce předepisována a jaká je efektivita antihypertenzní léčby.

68

Také jsem zjišťovala, jak často klienti navštěvují svého lékaře za účelem kontroly krevního tlaku, zda si měří hodnoty krevního tlaku také sami doma a jaká je incidence následků hypertenzní choroby. Informace jsem získala prostřednictvím dotazníkového šetření, jehož výsledky jsem srovnala s pracovními hypotézami, uvedenými na začátku práce.

69

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ

Knihy:

1) DYLEVSKÝ, I. Anatomie a fyziologie člověka. Bez vydání. Olomouc: Epava, 1998. 432 s. ISBN 80-901667-0-9. 2) HOLIBKOVÁ, A.; LAICHMAN, S. Přehled anatomie člověka. 3. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. 142 s. ISBN 80-244-0495-8. 3) HROMADOVÁ, D. Kardiovaskulární onemocnění. 1. vydání. Brno: Neptun, 2004. 192 s. ISBN 80-902896-8-1. 4) HYNIE, S. Farmakologie v kostce. 2. přepracované vydání. Praha: Triton, 2001. 520 s. ISBN 80-7254-181-1. 5) IVANOVÁ, K; JUŘÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. 98 s. ISBN 80-244-0992-5. 6) JUŘENÍKOVÁ, P.; HŮSKOVÁ, J.; PETROVÁ, V. Ošetřovatelství. Vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. Bez vydání. Uherské Hradiště: Bez nakladatele, 1999. 226 s. Bez ISBN. 7) KAŇKOVÁ, K. a kol. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2003. 166 s. ISBN 80-210-3112-3. 8) KUŽELA, L.; PATLEJCHOVÁ, E. Dieta při hypertenzi. 1. vydání. Praha: Triton, 1999. 80 s. ISBN 80-7254-019-X. 9) LEIBOLD, G. Rizika vysokého krevního tlaku. Bez vydání. České Budějovice: Dona, 1993. 212 s. ISBN 80-85463-22-9. 10) SCHEJBALOVÁ, M.; STÁREK, A.; NIEDERLE, P. Hypertenze. Nebezpečné onemocnění nebo jen vysoký tlak? 1. vydání. Praha: Triton, 2000. 24 s. ISBN 80-7254-085-8. 11) ŠTEJFA, M. aj. Základy kardioangiologie. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 1993. 206 s. ISBN 80-210-0516-5. 12) WIDIMSKÝ, J. jr. a kol. Arteriální hypertenze. Současné klinické trendy. 1. vydání. Praha: Triton, 2006. 168 s. ISBN 80-7254-790-9.

70

13) WIDIMSKÝ, J.; WIDIMSKÝ, J. jr. Esenciální a sekundární hypertenze pro praxi. 1. vydání. Praha: Triton, 2005. 250 s. ISBN 80-7254-711-9. 14) WILHELM, Z. a kol. Stručný přehled fyziologie člověka pro bakalářské studijní programy. 3. přepracované vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2003. 116 s. ISBN 80-210-2837-8. 15) WILHELM, Z.; NOVÁKOVÁ, Z. Praktická cvičení z fyziologie pro studenty bakalářských oborů. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 96 s. ISBN 80-210-2601-4.

Časopisy:

16) BĚHŮNKOVÁ, N. Hypertenze – má každodenní práce. Sestra, 2000, 5, s. 8 – 9. 17) BEJŠOVEC, R. Arteriální hypertenze. Sestra, 2000, 5, s. 6 – 8. 18) ČERNÁ – ŠÍPKOVÁ, H. Arteriální hypertenze – základní fakta. Sestra, 2002, 1, s. 33. 19) JANSKÝ, P. Telmisartan. Nové možnosti nejenom v terapii hypertenze? Lékařské listy, 2003, 45, s. 30 –31. 20) KOLDOVÁ, D. Vyšetřovací metody u nemocných s těžkou hypertenzí v lůžkovém zařízení. Sestra, 2004, 4, s. 32. 21) KREJČOVÁ, I. Hypertenze jako civilizační choroba. Sestra, 2004, 4, s. 33. 22) LINHART, A. Přínos blokády AT1 – receptorů pro angiotenzin II. Lékařské listy, 2003, 44, s. 32 – 33. 23) NOVÁKOVÁ, B. Umíme správně měřit krevní tlak? Sestra, 2003, 9, s. 18. 24) ŠPINAR, J. Indikace blokátorů receptoru 1 pro angiotenzin II v léčbě hypertenze. Lékařské listy, 2002, 38, s. 10 – 12.

71

ANOTACE

Příjmení a jméno autora: Murníková Lucie Instituce:

Katedra ošetřovatelství LF MU v Brně

Název práce:

Esenciální hypertenze u starších osob

Vedoucí práce:

Doc. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Počet stran:

85

Počet příloh:

2

Rok obhajoby:

2007

Klíčová slova:

Krevní tlak, esenciální hypertenze, nefarmakologická léčba, antihypertenziva, následky hypertenze.

Bakalářská práce pojednává o esenciální hypertenzi u starších osob. Jejím obsahem je stručný popis krevního oběhu, neboť vysoký tlak je onemocnění, které s touto soustavou souvisí. Dále byl definován krevní tlak a metody jeho měření, charakteristika esenciální hypertenze, příčiny jejího vzniku, možnosti diagnostiky a léčby. Léčba je rozdělena na farmakologickou a nefarmakologickou. V závěru teoretické části jsou zmíněny následky hypertenze. Cílem této práce bylo zjistit, zda klienti s hypertenzí dodržují nefarmakologickou léčbu, jakým způsobem užívají farmaka, která antihypertenziva jsou v léčbě nejčastěji užita, jaký je efekt léčby, kolik klientů trpí zároveň diabetem mellitem a metabolickým syndromem a jaká je incidence následků hypertenzní choroby.

The bachelor thesis is dealing about essential hypertension at older people. It contents brief description of blood circulation because hypertension is disorder that is connected with this system. Then was defined blood pressure and method his measurement, characterization of essential hypertension, causes its origin, possibilities of diagnostic and treatment. The treatment is divided on pharmacological and non – pharmacological. In conclusion of theoretic part are mentioned after – effects of hypertension. The goal of this thesis was find out if patients with hypertension adhere non – pharmacological treatment, which way they use the medicines, which group of antihypertensive are in treatment used most frequently,

72

what is effect of treatment, how much patiens suffer at the same time with diabetes mellitus and metabolic syndrom, and what is occurrence of after – effects of hypertensive disease.

73

PŘÍLOHY

č. 1 – Zdravá výživa č. 2 – Dotazník

74

Příloha č. 1 – Zdravá výživa

Polévka bramborová s pórkem

20 g brambor, 20 g pórku, 5 g oleje, 10 g cibule, 3 g hladké mouky, tlučený kmín, sůl, petrželka. Na kostičky nakrájené brambory a na kolečka nakrájený pórek zalijeme vodou, osolíme a vaříme téměř do měkka. Z oleje, drobně nakrájené cibule a hladké mouky připravíme světlou jíšku. Zředíme vodou, přidáme do polévky, okořeníme tlučeným kmínem a vaříme do měkka. Před podáváním přidáme sekanou petrželku.

Maso zapečené s cibulí

100 g malých cibulek, 100 g libového masa (vepřové nebo telecí), 2 stroužky česneku, 10 g slunečnicového oleje, sůl, ocet. Do zapékací misky dáme vrstvu malých cibulek překrájených na poloviny a celé stroužky česneku. Vše pokapeme olejem. Jako další vrstvu dáme na kousky nakrájené maso, osolíme a opět dáme vrstvu cibulek. Zalijeme vodou s několika kapkami octa. Nádobu přiklopíme, nebo zakryjeme alobalem a zapékáme v mírně vyhřáté troubě, až je maso měkké.

Kuře v alobalu pro labužníky

1 porce kuřete, stroužek česneku, sůl, olej na alobal, 30 g cibule, 30 g paprikových lusků, 30 g rajčat. Omytou porci kuřete potřeme pastou z prolisovaného česneku a soli. Porci kuřete dáme na alobal potřený olejem, poklademe na kolečka nakrájenou cibulí, rajčaty a na nudličky nakrájenou paprikou. Dobře zabalíme a dáme na plech do středně vyhřáté trouby. Pečeme asi 30 až 40 minut. (8)

75

Příloha č. 1 – pokračování

Zapékaný kapr pikantní

150 g kapra, sůl, citrónová šťáva, olej na vymazání, 20 g cibule, 20 g kyselých okurek, 20 g sterilovaných kyselých hub, 10 g slunečnicového oleje. Porci kapra pokapeme citrónovou šťávou a necháme chvilku odležet. Pak teprve osolíme a vložíme do zapékací misky. Posypeme směsí, kterou připravíme z jemně nakrájené

cibule,

kyselých

okurek,

sterilovaných

kyselých

hub

a

oleje.

Nepatrně podlijeme vodou a ve středně vyhřáté troubě zapékáme, až je ryba měkká.

Králík na víně

150 g králičího masa, sůl, 15 g cibule, 10 g oleje, netučný vývar z hovězího masa, ½ lžičky sekané pažitky, ½ lžičky sekané petrželky, malý stroužek česneku, špetku bazalky, oregána a majoránky, lžíce červeného vína, lžička kečupu, 5 g hladké mouky. Na teflonové pánvi potřené olejem zpěníme najemno nakrájenou cibuli, na ni vložíme odblaněné maso a po všech stranách opečeme. Dáme do kastolku, posypeme směsí koření, přidáme prolisovaný česnek, podlijeme vývarem z masa a dusíme do měkka. Hotové maso vyjmeme a šťávu zaprášíme moukou. Dobře povaříme, pak zalijeme vínem, přidáme kečup a maso. Přivedeme do varu, aby se maso prohřálo. Maso dáme na talíř a přelijeme přecezenou šťávou.

Fazolky vařené s brambory

150 g syrových fazolek, 50 g brambor, 15 g slunečnicového oleje, 20 g cibule, sůl, mletá sladká paprika. Fazolky omyjeme, stáhneme postranní vlákna, pokrájíme na kousky asi 3 cm dlouhé a dáme vařit do menšího množství osolené vody. Když jsou fazolky téměř měkké, přidáme na kostky nakrájené brambory a společně uvaříme do měkka. Zbylou vodu

scedíme.

Pokrm

na

talíři

omastíme

cibulkou

do které přidáme zpěnit trochu sladké červené papriky. (8)

76

osmaženou

na

oleji,

Příloha č. 1 – pokračování

Červené zelí dušené s jablky

150 g hlávkového červeného zelí, sůl, kmín, 70 g jablek, ocet, cukr, lžička slunečnicového oleje. Očištěné zelí nakrájíme na nudličky, osolíme, okmínujeme, podlijeme trochu vodou a dusíme do měkka. Do hotového zelí nastrouháme oloupaná jablka a ochutíme cukrem, octem a podle potřeby ještě přisolíme. Zjemníme olejem.

Salát z červené řepy

150 g červené řepy, sůl, ocet, lžička slunečnicového oleje, 30 g cibule. Uvařenou, oloupanou řepu nakrájíme na tenké nudličky, dáme do mísy, vmícháme olej, ocet, sůl a jemně nakrájenou cibuli. Dobře promícháme a necháme přiklopené v chladničce asi 2 hodiny proležet.

Pomerančový jogurt

100 g netučného bílého jogurtu, 10 g moučkového cukru, šťáva z 1 menšího pomeranče, 4 g želatiny, lžíce vody, pomeranč na zdobení. Oslazený jogurt promícháme a pomerančovou šťávou, přidáme přecezenou želatinu rozpuštěnou

v horké

vodě.

Dobře

promícháme

a

nalijeme

do

misek.

Dáme do chladničky ztuhnout. Před podáváním ozdobíme plátkem pomeranče.

Pomazánka z tuňáka

150 g tuňáka z konzervy, 80 g celeru, sůl, 3 – 4 lžíce bílého jogurtu, 10 g slunečnicového oleje. Maso tuňáka vyjmeme z konzervy, vidličkou rozmačkáme, přidáme oloupaný, na jemném struhadle nastrouhaný celer, osolíme a necháme asi hodinu proležet. Před podáváním přidáme jogurt s olejem a dobře promícháme. (8)

77

DOTAZNÍK

Vážená paní, Vážený pane, Jsem studentkou 3. ročníku oboru Všeobecná sestra na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Obracím se na Vás se žádostí o spolupráci vyplněním následujícího dotazníku. Dotazník je anonymní, slouží jako podklad k vypracování mé bakalářské práce na téma „Esenciální hypertenze u starších osob“. Prosím Vás, abyste se nad otázkami zamyslel(a) a odpověděl(a) dle skutečnosti. Děkuji Vám za pečlivé vyplnění, ochotu a čas, který jste dotazníku věnoval(a).

Lucie Murníková

Dotazník, prosím, vyplňujte tak, že Vámi vybranou možnost označte proškrtnutím čtverečku, není – li uvedeno jinak.

1. Pohlaví:

Žena

Muž

2. Kolik Vám je let?

35 – 45

46 – 55

56 – 65

66 – 75

76 – 85

Více. Uveďte, prosím: _______let.

78

3. Myslíte si, že vysoký krevní tlak je závažné onemocnění?

Samozřejmě, že ano.

Spíše ano.

Spíše ne.

Ne.

4. Jak dlouho se na vysoký krevní tlak léčíte?

Méně než 5 let.

5 – 10 let

11 – 15 let

16 – 20 let

21 – 25 let

26 – 30 let

Déle. Uveďte, prosím:_______let.

5. Byl(a) jste informován(a) od svého ošetřujícího lékaře či zdravotní sestry o dodržování správné životosprávy? (Tj. správné stravování, tělesný trénink, atd.)

Ano, myslím, že dostatečně podrobně.

Ano, ale ne příliš podrobně.

Ne.

6. Doplňte, prosím, kolik měříte a vážíte.

Výška:_________centimetrů. Váha:__________kilogramů.

79

7. Vyvíjíte pravidelnou fyzickou aktivitu vytrvalostního charakteru? (Rychlá chůze, běh, plavání, turistika apod.)

Ano, denně.

2 – 3x týdně.

1x týdně.


Ne, upřednostňuji pohyb nižší intenzity, který provádím dlouhodobě pravidelně.

Nikdy.

8. Konzumujete alkoholické nápoje?

Ano, denně.

Ano, ale pouze příležitostně.

Nikdy.

9. Pokud jste na předchozí otázku odpověděl(a) Ano, denně. vypijete více jak 0,6 litru piva nebo více jak 3 dcl vína či více jak 75 ml 40% alkoholu za den?

Ano.

Ne.

10. Kouříte?

Ano, kouřím denně. Vykouřím asi _____ kusů cigaret za den, pravidelně zhruba _____ let.

Ano, ale jen příležitostně.

Ne, ale jsem bývalý kuřák.

Nekouřím.

80

11. Upřednostňujete slaná jídla? (Např.: uzené a solené masové výrobky, paštiky, konzervované potraviny, olivy, slané pečivo, oříšky atd.)

Ano.

Ne.

12. Jak často konzumujete ovoce a zeleninu?

Denně.

2 – 3x týdně.

1x týdně.


13. Dáváte přednost stravě rostlinného původu?

Ano.

Ne.

14. Seřaďte následující způsoby úpravy potravin tak, že způsobu, který používáte nejčastěji přiřadíte číslo 1 a způsobu, který používáte nejméně často přiřadíte číslo 6.

_____ Vaření _____ Smažení _____ Grilování _____ Pečení na vodě _____ Pečení na tuku _____ Dušení na vodě.

81

15. Užíváte léky na vysoký krevní tlak dle ordinace lékaře?

Ano, denně.

Ano, ale občas zapomenu lék užít.

Ano, ale když cítím, že mám nižší krevní tlak, lék neužiji.

Ne, v důsledku vedlejších účinků léků.

Ne. Upřesněte proč:___________________________________.

16. Kolik léků na vysoký krevní tlak užíváte?

1

2

3

Více. Uveďte, prosím:_____________.

17. Vypište, prosím, názvy léků, které na vysoký krevní tlak užíváte.

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

18. Ve kterém z uvedených pásem byl Váš poslední krevní tlak?

Pod 129 / 84

130 – 139 / 85 – 89

140 – 159 / 90 – 99

160 – 179 / 100 – 109

180 / 110 a výše

Jiná možnost, uveďte:____________________.

82

19. Jak často je Vám kontrolována hodnota krevního tlaku?

1x měsíčně

1x za 3 měsíce

1x za půl roku

Jiná možnost, uveďte:_______________.

20. Měříte si krevní tlak také sám (sama)?

Ano, pravidelně každý den.

Ano, občas. (Uveďte, prosím, jak často:_______________.)

Ne.

21. Jakými chorobami, kromě vysokého krevního tlaku, ještě trpíte? (Je možno zaškrtnout více odpovědí.)

Cukrovka

Obezita

Vysoká hladina cholesterolu v krvi

Ateroskleróza (kornatění tepen)

Ischemická choroba dolních končetin (nedokrevnost dolních končetin)

Stav po cévní mozkové příhodě (tzv. mrtvici)

Stav po srdečním infarktu

Ischemická choroba srdeční

Angina pectoris

Srdeční nedostatečnost

Hypertrofie levé komory (zvětšená levá srdeční komora)

Změny na sítnici oka

Poruchy vidění

Postižení ledvin

Skleróza ledvinových tepen

Selhání ledvin.

83

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A ZNAČEK

ABPM – 24 hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku ACEI – inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin ACE inhibitory – inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin ad. – a další AIM – akutní infarkt myokardu AP – angina pectoris atd. – a tak dále AT 1 receptory – subtyp receptorů pro angiotenzin II apod. – a podobně Blokátory ca kanálů – blokátory kalciových kanálů BKK – blokátory kalciových kanálů BMI – body mass index cm – centimetr CMP – cévní mozková příhoda CNS – centrální nervový systém č. – číslo ČR – Česká republika ČSH – Česká společnost pro hypertenzi dcl – decilitr dx. – dexter EKG – elektrokardiografie ESC – Evropská kardiologická společnost ESH – Evropská společnost pro hypertenzi FW – sedimentace erytrocytů g – gram hod. – hodina CHSS – chronické srdeční selhávání ICHDKK – ischemická choroba dolních končetin ICHS – ischemická choroba srdeční IM – infarkt myokardu

84

jr. – junior kg – kilogram KO – krevní obraz kPa – kilopascal l – litr max. – maximální ml – mililitr ml/s – mililitr za sekundu mm Hg – milimetr sloupce rtuti např. – například NSA – nesteroidní antirevmatika ot. - otázka s. – strana sin. – sinister tab. – tabulka TIA – tranzitorní ischemická ataka tj. – to je TK – krevní tlak tzv. – tak zvaný zjm. - zejména < - méně (menší) > - více (větší) ≥ - větší nebo rovno % - procenta x – krát ½ - půl

85

Esenciální hypertenze u starších osob

Recommend Documents