Diagnosis Intervensi
I. Identitas a. Nama : b. Jenis Kelamin : c. Usia : d. TTL : e. Alamat : f. Agama : g. Pendidikan terakhir yang ditamatkan: h. Pekerjaan : i. Penghasilan : j. Status Dalam Keluarga :
II. Faktor predisposisi (predisposing factor), yang terwujud dalam pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai-nilai dan sebagainya. a. Adakah ada penyakit yang di derita anda dan keluarga? Sebutkan riwayat penyakit keluarga! b. Apakah anda mengetahui tentang penyakit yang anda derita? c. Bagaimana sikap anda dengan penyakit yang anda derita? d. Bagaimana pengobatan yang dilakukan jika sakit ? Jelaskan! e. Apakah rutin mengunjungi dokter/pihak medis? Alasan! f. Apakah anda memiliki BPJS atau asuransi kesehatan? g. Kebiasaan dalam menghadapi penyakit? Apakah harapan tentang penyakit yang diderita? h. Apakah harapan mengenai pengobatan yang dilakukan? i. Apakah obat dihabiskan? Apakah yang dirasakan setelah pengobatan? j. Bagaimana tanggapan keluarga mengenai penyakit anda?
III.
Faktor pendukung (enabling factor), yang terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia atau tidak tersedianya fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana kesehatan, misalnya a. b. c. d. e. f. g.
puskesmas, obat-obatan, alat-alat steril dan sebagainya. Apakah ada fasillitas pelayanan kesehatan dekat anda? Apakah mudah menjangkau fasilitas kesehatan? Seberapa sering anda berkunjung ke pelayanan kesehatan? Apakah obat untuk penyakit anda tersedia? Apakah fasilitas untuk perawatan penyakit anda tersedia? Apakah pernah mendapatkan rujukan ke RS untuk penyakit anda? Apakah fasilitas terdekat mampu menangani penyakit anda?
IV.
Faktor pendorong (reinforcing factor) yang terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas lain, yang merupakan kelompok referensi dari perilaku masyarakat. a. Apakah ada pernah mendapat penyuluhan tentang penyakit anda? b. Apakah kegiatan pelayanan kesehatan (pusling) ada di sekitar anda? c. Apakah masyarakat sekitar anda rutin mengunjungi pelayanan kesehatan?
Gambaran Keluarga Binaan Keluarga binaan berada di (Alamat), Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten. Keluarga binaan kelompok kami terdiri dari empat kepala keluarga, yaitu : 1. Keluarga Tn. 2. Keluarga Tn. 3. Keluarga Tn. 4. Keluarga Tn. Denah Lokasi Rumah Keluarga Binaan (Alamat)
Data Dasar Keluarga Keluarga binaan adalah keluarga Tn….. yang memiliki…….. anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah. Data Dasar Keluarga
Nama
Status Keluar ga
Jenis Kelamin
Usi a
Pendidika n
Pekerj aan
Bangunan tempat tinggal a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Keluarga tinggal di rumah milik sendiri/tidak? Luas bangunan sekitar? Bertingkat/tidak? Di depan rumah terdapat teras dengan luas sekitar Sekitar depan rumah terdapat? Jalan di depan rumah masih terbuat dari? Pada kiri dan kanan rumah terdapat? Bagian depan dan belakang rumah terdapat? Rumah dari berapa ruangan yaitu? Ukuran? Pada ruang keluarga terdapat? Pada kamar terdapat? Bahan kasur?
Penghasila n Perbulan
k. Pada dapur? Ruang makan? l. Kamar mandi? Air ditampung dengan? Digunakan untuk apa saja? m. Dinding rumah terbuat dari? n. Lantai rumah terbuat dari ? o. Atap rumah terbuat dari? ada/tidak plafon? p. Sirkulasi udara di dalam rumah baik/tidak? karena ? Jumlah jendela? q. Jumlah lampu? Dimana saja? Kapan dinyalahkan? r. Rumah dibersihkan sebanyak ? menggunakan ? Kamar mandi diberishkan? s. Sumber listrik berasal dari? t. Sumber air ? Digunakan untuk? Gambar Denah Rumah Keluarga
Lingkungan pemukiman a. b. c. d. e. f. g.
Rumah keluarga terletak di lingkungan yang padat penduduk? Apakah ada jarak antara rumah dan tetangganya? Seluruh jalan di sekitar rumah Tn. Bahrudin terbuat dari? Setiap tahun pada musim penghujan rumah terkena banjir/tidak? Untuk pembuangan membuang limbah rumah tangga ke? Selokan? Pembuangan sampah? Membakar sampah? Apakah ada tetangga disekitar yang memiliki penyakit yang sama?
Pola Makan a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Makan dalam sehari? Kapan saja? Memasak di rumah menggunakan kompor? Gas? Menu makanan yang sehari-hari dimasak? Konsumsi daging sapi, ikan ataupun ayam? Konsumsi buah? Untuk sumber air minum? Alat-alat makan terbuat dari? Alat masak dan makan di cuci dengan? Pembatasan makanan yang dikonsumsi berhubungan dengan penyakit?
Riwayat Obstetri dan Pola asuh ibu dan anak. a. b. c. d. e.
Usia kandungan? ANC? Dimana? Sakit selama hamil? Kelahiran ditolong? Tradisi dalam keluarga bahwa melahirkan di? BBL?
Please download full document at www.DOCFOC.com Thanks
