DIAGNOSE: BESMET REMEDIE:

DIAGNOSE: BESMET REMEDIE: juridische enkelbanden voor patiënten?

Scriptie bij de Master Gezondheidsrecht Universiteit van Amsterdam, mei 2015 Door Kim Castelein Studentnummer 5735467

Diagnose: besmet. Remedie: juridische enkelbanden voor patiënten? Door K.E.M. Castelein, studentnummer 5735467 Versie 1.3 Versiedatum 06-07-2015

Pagina 2 van 44

Inhoudsopgave i.

Inleiding

1. Infectieziektebestrijding in Nederland 1.1 Vooraf: het juridisch kader 1.2 Vanaf het begin: de veiligheidsregio’s 1.3 Het Nederlandse opschalingsmodel: GRIP 1.4 De rol van de burgemeester 1.5 Maatregelen bij infectieziekten 1.6 Maatregelen en patiëntenrechten 1.7 Toepassing op de casus 2. Europa in strijd tegen de infectieziekten 2.1 Waarom een Europese strijd? 2.2 Bevoegdheden van de EU 2.3 Europese crisisstructuur bij infectieziekten 2.4 De ECDC 2.5 Kritiek op ECDC bij EHEC 2.6 Maatregelen 2.7 Conclusie 3. De crisiscoördinator bij gezondheidscrises op mondiaal niveau: de WHO 3.1 De SARS-uitbraak 3.2 Maatregelen 3.3 Dwingende maatregelen 3.4 Conclusie 4. Conclusie Lijst van afkortingen Bronnenlijst


i.

Pagina 3 van 44

Inleiding

Al geruime tijd ben ik een groot liefhebber van medische series en rampenfilms. Toen ik begon aan de master gezondheidsrecht, begon ik ook al met het zoeken naar een onderwerp voor mijn scriptie. Voor ik aan de bachelor rechten begon, heb ik nog drie jaar Europese studies gedaan. Het liefst zou ik iets doen wat aansluit bij mijn interesses en achtergrond, dus een onderwerp dat een combinatie is van gezondheid, recht, Europa en rampenfilms. Maar, hoe pas je dit nu goed in elkaar? Wat sluit hier bij aan? Toen brak in 2014 het Ebola-virus uit in West-Afrika. En van het een, kwam het ander…

Het is net of een van de vele bestaande rampenfilms zich plotseling afspeelt in het echte leven. Wat begon als één besmettingshaard werd al snel een epidemie en vervolgens een pandemie. Grote paniek in heel veel landen. Wekenlang stonden de kranten er vol van. Het werd mij al snel duidelijk dat ik de uitbraak van het Ebola-virus, of in ieder geval iets soortgelijks, als onderwerp wilde voor mijn scriptie.

Tijdens de colleges gezondheidsrecht is een heel scala aan onderwerpen aan bod gekomen. Eén van de eerste weken ging ook over patiëntenrechten, waaronder ook doorbreking van het beroepsgeheim bij infectieziekten met een meldingsplicht.

Rond dezelfde tijd was er heel veel ophef in voornamelijk de Amerikaanse media, over twee verpleegsters die verdacht werden van besmetting met Ebola. De ene verpleegster woonde in Texas en werd direct in quarantaine gezet. De andere verpleegster woonde in Maine en werd aanvankelijk ook in quarantaine gezet. Zij vocht dit besluit aan bij de federale rechter van Maine en won. Opvallend, twee verpleegsters die terugkomen naar de VS nadat zij Ebolapatiënten hebben behandeld, beiden asymptomatisch – en toch hoeft maar één van hen in quarantaine. Voorzorgsmaatregelen kunnen blijkbaar verschille n per staat, hoewel beide staten deel uitmaken van dezelfde natie.

Ik vroeg mij af of zoiets ook mogelijk was binnen de EU. Natuurlijk hebben lidstaten allemaal hun eigen beleid, maar dit beleid wordt wel consequent toegepast in de eigen lidstaat. En dan is er nog overkoepelend Europees beleid, wat door alle lidstaten moet worden toegepast, om


Pagina 4 van 44

mondiaal beleid vanuit de WHO nog maar niet te noemen. Heel leuk, dat er zo veel verschillende soorten beleid op zoveel niveaus bestaan, maar voor een patiënt is het wel één grote ver-van-mijn-bed-show en ziet hij zichzelf bijna als gevangene van de Staat/Wereld.

De complexiteit van het onderwerp maakt wel dat het goed te gebruiken is voor een onderzoek. Ik zal het echter wel nog iets verder inperken. Zo zal ik het onderzoek slechts betrekken op infectieziektes die meldingsplichtig zijn volgens de Wet Publieke Gezondheid en het Besluit Publieke gezondheid. Voorts zal ik ook niet alle 43 aandoeningen behandelen, maar er een paar uitpikken als voorbeeld. Ik zal ook alleen de rechten van volwassenen behandelen en minderjarigen en wilsonbekwamen omwille van overmaat buiten beschouwing laten. Aan het begin van elk hoofdstuk zal ik een casus schetsen, waar ik in de loop van het hoofdstuk telkens op terug zal komen. Concreet is mijn onderzoeksvraag de volgende:

In hoeverre is het wenselijk dat maatregelen ten behoeve van de volksgezondheid en ter bestrijding van infectieziektes, prevaleren boven patiëntenrechten? Het is een rechtspositivistische invalshoek waar de filoso fie van de ‘late’ Gustav Radbruch in terug komt. Kan het zijn dat er een dusdanig grote kloof ontstaat tussen rechtszekerheid en gerechtigheid, dat de rechtszekerheid moet wijken? 1

Het eerste hoofdstuk zal gaan over de infectieziektes met een meldingsplic ht in Nederland. Ik zal onderzoeken of er nog onderscheid wordt gemaakt tussen deze ziektes onderling, welke maatregelen de overheid mag treffen en in hoeverre een patiënt in zijn rechten kan worden geschaad. Dit is nodig om een globaal beeld te schetsen over het onderwerp van dit onderzoek. Het kan niet anders dan dat dit eerste hoofdstuk heel beschrijvend is; het is een uiteenzetting.

In het tweede hoofdstuk wil ik laten zien wat er gebeurt op het moment dat er een infectieziekte uitbreekt binnen Europa. De Europese Unie heeft een aantal bijzondere

1

Radbruch 1946, p. 105-108.


Pagina 5 van 44

bevoegdheden. Ik wil onderzoeken of – en zo ja: in hoeverre – zij inbreuk kunnen maken op de rechten van de individuele patiënt.

Het derde hoofdstuk zal ik in zijn geheel wijden aan de World Health Organisation (WHO) van de VN. Daarbij wil ik schetsen hoe de relatie is tussen deze internationale organisatie en het (mogelijk) geïnfecteerde individu. Wederom speelt hier de vraag of een internationale organisatie een willekeurige patiënt kan dwingen bepaalde maatregelen te ondergaan.

Uiteindelijk moet dit onderzoek een handvat bieden om een oordeel te kunnen vormen over de wenselijkheid van de te nemen maatregelen ten opzichte van patiëntenrechten. Ik kan mij voorstellen dat naarmate de infectiehaard groter is, de drempel om inbreuk op deze rechten te maken lager komt te liggen. Toch lijkt de beslissing om wel of niet inbreuk te maken soms wel heel erg op een politieke beslissing. Overheden moeten hun ego’s opzij zetten om een epidemie te kunnen bestrijden. De economie van een land (of werelddeel) komt geheel plat te liggen. Is in een dergelijke situatie het algemeen belang belangrijker dan het individueel belang?


Pagina 6 van 44

Hoofdstuk 1: Infectieziektebestrijding in Nederland Casus: Scouting Nederland organiseert een kamp voor alle deelnemers tussen de 11 en 17 jaar (de zogeheten Nationale Jamboree) op het evenemententerrein van Walibi Biddinghuizen. Er wordt verwacht dat zo'n 4500 scouts, plus hun begeleiders, deelnemen aan dit kamp. De duur van de Jamboree is gesteld op 7 dagen. Drie dagen na de start van het evenement komen er meldingen binnen van zieke kinderen en begeleiders. Hun voornaamste klachten zijn braken, diarree, koorts en uitdroging. Naarmate de dag vordert, komen er meer meldingen binnen. In overleg met de EHBO-bemanning op het terrein en het opgeroepen ambulancepersoneel, wordt de arts infectieziekten van de GGD ingeschakeld. Bij aankomst van de arts en twee verpleegkundigen op het evenemententerrein, verzoekt de organisatie van de Jamboree de opvallende beschermende kleding van de hulpverleners achterwege te laten, om onrust bij de deelnemers en begeleiders te voorkomen.

De casus laat het begin zien van een complexe situatie. Complex omdat niet alleen geneeskundig personeel, maar ook politie, brandweer, gemeente en zelfs defensie, een zeer belangrijke rol kunnen spelen als het gaat om infectieziektebestrijding. Om antwoord te kunnen geven op de vraag welke maatregelen er nationaal mogelijk zijn ter bestrijding van infectieziekten en in hoeverre deze maatregelen inbreuk maken op patiëntenrechten, heb ik het hoofdstuk in een aantal paragrafen opgedeeld. De eerste paragraaf beschrijft het juridisch kader waarbinnen de infectieziektenbestrijding plaatsvindt. Dit is om ‘het speelveld’ een beetje af te bakenen. De volgende paragrafen dienen als bouwstenen voor elkaar. Uitleg over de veiligheidsregio’s, de rol van de burgemeester, het GRIP-model en maatregelen die bij een infectieziekte mogen worden genomen; het hangt allemaal met elkaar samen.

1.1. Vooraf: het juridisch kader Er zullen in dit hoofdstuk verschillende wetten aan bod komen en het is belangrijk deze vooraf op een rij te zetten. Crisisbeheersing is dusdanig complex in Nederland, dat een bespreking van de grondslag vooraf van belang is. Dan hoeft dit later niet nog eens te worden


Pagina 7 van 44

uitgelegd. Bepalingen uit deze wetten zullen in detail in de verschillende paragrafen worden besproken, dus dat zal ik hier niet doen. 1.1.1. De Wet Veiligheidsregio’s De Wet veiligheidsregio’s is samen met het Besluit veiligheidsregio’s de kapstok als het gaat om crisisbeheersing. Voor de dagelijkse werkzaamheden hebben de hulpdiensten bevoegdheden op basis van hun eigen wetten: de Politiewet, de Tijdelijke Wet Ambulancezorg en tot 1 oktober 2010 de Brandweerwet2 . Voor werkzaamheden die niet tot de dagelijkse praktijk behoren, zoals de Poldercrash3 , is de Wet Veiligheidsregio’s de wettelijke grondslag. Aanleiding voor deze wet waren onder meer de brand in café De Hemel in Volendam en de vuurwerkramp in Enschede 4 . De Wet veiligheidsregio’s beoogt een efficiënte en kwalitatief hoogwaardige organisatie van de hulpdiensten onder één bestuurlijke regie5 .

1.1.2. De Wet publieke gezondheid De Wet publieke gezondheid (Wpg) kent een aantal bijzondere bevoegdheden voor medisch personeel en de burgemeester. De infectieziektenwetgeving moest worden aangepast om de Internationale Gezondheidsregeling van de WHO 6 te kunnen implementeren7 . Daartoe zijn de Infectieziektenwet, de Quarantainewet en de Wet collectieve preventie volksgezondheid vervangen door deze wet. Er is een uitzondering opgenomen voor het beroepsgeheim. Omdat er bij doorbreking van het beroepsgeheim persoonlijke gegevens worden gebruikt, is het wetsvoorstel gecontroleerd door het College bescherming persoonsgegevens. Opmerkingen van het College zijn de aanleiding geweest voor een aantal lichte aanpassingen8 . Beperking van de persoonlijke levenssfeer behoort ook tot de mogelijkheden bij de Wet publieke gezondheid.

2

Deze wet is op 1 oktober 2010 vervangen door de Wet Veiligheidsregio’s. Het neerstorten van een vliegtuig van Turkish Airlines naast de Polderbaan (Schiphol) in 2009. 4 Kamerstukken II, 2006/07, 31 117, 3, p. 1 (MvT). 5 Kamerstukken II, 2006/07, 31 117, 3, p. 1 (MvT). 6 Herziening van de Internationale gezondheidsregeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (19 februari 2007), Trb. 2007, 34. 7 Kamerstukken II, 2007/08, 31 316, 3, p. 1 (MvT). 8 Kamerstukken II, 2007/08, 31 316, 3, p. 14 (MvT). 3


Pagina 8 van 44

Op een later moment zal ik in detail treden over de doorbreking van het beroepsgeheim en de beperking van de persoonlijke levenssfeer. Om deze reden zal de Wet bescherming persoonsgegevens hier niet nader worden toegelicht, maar deze is natuurlijk wel van toepassing.

1.1.3. De Gemeentewet De bevoegdheden voor het dagelijks besturen van een gemeente heeft de burgemeester gekregen op grond van de Gemeentewet en de Algemene Wet Bestuursrecht. Naast de bijzondere taken en bevoegdheden die de burgemeester krijgt in tijden van ramp of crisis op grond van de Wet veiligheidsregio’s en de Wet publieke gezondheid, heeft de burgemeester noodbevoegdheden op grond van de Gemeentewet. Dit zijn de welbekende bevoegdheden tot noodbevelen en –verordeningen op grond van de artikelen 175 en 176 Gemeentewet. Het betreft hier bevoegdheden ter handhaving van de openbare orde. Dat betekent dat deze bevoegdheden alleen kunnen worden ingezet bij verstoring of dreigende verstoring van de openbare orde, bijvoorbeeld door een zwaar ongeluk of een grote ramp9 .

Allerlei verschillende bevoegdheden in verschillende wetten, maar ze bijten elkaar niet. De oorzaak daarvoor moet vermoedelijk gezocht worden in het feit, dat de wetten voor verschillende personen of partijen zijn geschreven. De Wet veiligheidsregio’s voor de hulpdiensten in tijden van rampen of crises, de Wet publieke gezondheid voor medisch personeel (en de burgemeester) bij de uitbraak van een infectieziekte en de Gemeentewet voor de burgemeester en de zijnen. De burgemeester is de enige die overal iets mee te maken heeft. De wetten zijn er op gemaakt elkaar niet tegen te spreken, maar juist aan te vullen. Een nadere beschouwing daarvan volgt hieronder.

1.2. Vanaf het begin: de veiligheidsregio’s Nederland is verdeeld in 25 veiligheidsregio’s op grond van artikel 8 Wet Veiligheidsregio’s. Deze regio’s vallen veelal samen met de oude politieregio’s. Op grond van artikel 10 van deze

9

Zakboek openbare orde en veiligheid 2010, p. 17-21.


Pagina 9 van 44

wet, is elke veiligheidsregio verplicht een inventarisatie te maken van de risico’s van branden, rampen en crises. Artikel 1 van de wet geeft daarvoor de volgende definities: “ramp: een zwaar ongeval of een andere gebeurtenis waarbij het leven en de gezondheid van veel personen, het milieu of grote materiële belangen in ernstige mate zijn geschaad of worden bedreigd en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten of organisaties van verschillende disciplines is vereist om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken; crisis: een situatie waarin een vitaal belang van de samenleving is aangetast of dreigt te worden aangetast.”10 Een vitaal belang van de samenleving is hier de belangrijke term. Binnen Nederland worden 5 vitale belangen onderscheiden: territoriale veiligheid, sociale en politieke stabiliteit, fysieke veiligheid (ook wel openbare veiligheid genoemd), economische veiligheid en ecologische veiligheid11 . De uitbraak van een infectieziekte tast de fysieke veiligheid aan en is daarom aan te merken als een crisis. Om deze reden is de infectieziekte, ofwel ziektegolf, altijd opgenomen in het regionale risicoprofiel.

De casus die aan het begin van dit hoofdstuk geschetst werd, speelt zich af in Biddinghuizen. Biddinghuizen is onderdeel van de gemeente Dronten en valt onder de Veiligheidsregio Flevoland12 (hierna: VR FL). Net als andere veiligheidsregio’s heeft ook de VR FL een risicoinventarisatie gemaakt en deze vertaald in een risico-diagram. Dat ziet er als volgt uit:

10

Artikel 1 Wet Veiligheidsregio’s. Helsloot 2009, p. 778. 12 Zie de bijlage van artikel 8, Wet Veiligheidsregio’s. 11


Pagina 10 van 44

Figuur 1: Regionaal Risicoprofiel Veiligheidsregio Flevoland 2014 13

Op de horizontale as staat de mate van waarschijnlijkheid aangegeven, dat een dergelijk risico zich voor doet. Op de verticale as staat de impact weergegeven die de realisatie van een risico op de bevolking zal hebben. Zoals uit het diagram blijkt, is er maar één risico dat zich waarschijnlijk voor zal doen en dat ook nog eens een vrij grote impact zal hebben op de bevolking: de ziektegolf.

De VR FL is niet de enige regio waar de kans op een ziektegolf groot is. Nederland is een land met een hoge bevolkingsdichtheid. In elke veiligheidsregio is de uitbraak van een ziektegolf één van de grootste risico’s. Een ziektegolf die door een virus veroorzaakt wordt dat van mens op mens overdraagbaar is, zoals bijvoorbeeld een griepvariant, verspreidt zich sneller wanneer de bevolkingsdichtheid hoger is. Bij de uitbraak van de Mexicaanse Griep verwachtte men dat 25 tot 30% van de totale bevolking deze ziekte zou oplopen14 . Dat is tussen de 4 en 5 miljoen mensen, alleen in Nederland 15 . Ook als je kijkt naar het nationale risicodiagram, scoort de grieppandemie hoog in waarschijnlijkheid en impact16 .

13

Regionaal Risicoprofiel Flevoland 2014, p. 4 (laatst bekeken mei 2015). Dute & Hendriks, NJB 2009/1712, p. 1. 15 Uitgaande van de stand van de CBS bevolkingsteller, die op 10 april 2015 op 16,9 miljoen mensen stond. 16 Nationale Risicobeoordeling 6 2014, p. 69. 14


Pagina 11 van 44

1.3. Het Nederlandse opschalingsmodel: GRIP In het eerste deel van dit hoofdstuk werd al een korte introductie gegeven over de veiligheidsregio’s. De voorzitter van de veiligheidsregio is een bij koninklijk besluit aangewezen burgemeester van één van de gemeenten binnen de veiligheidsregio 17 . In de VR FL is dat bijvoorbeeld de burgemeester van Almere. We hebben al kennis gemaakt met de crisisstructuur binnen de regio’s: politie, brandweer, gemeente, GHOR en eventuele derde partijen zoals defensie of ProRail. Een dergelijke crisisstructuur is echter niet veel waard zonder een bijpassend opschalingsmodel. Dat is GRIP geworden. In tijden van rampen of crises wordt er gewerkt conform de GRIP-structuur18 . GRIP staat voor Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure. Gecoördineerd, omdat niet alleen de geneeskundige discipline betrokken is bij de bestrijding van een ramp of crisis, maar ook brandweer, politie, gemeente en soms defensie, Rijkswaterstaat of andere derde partijen zoals bijvoorbeeld ProRail. Elke discipline heeft haar eigen processen bij rampenbestrijding en voert deze monodisciplinair uit. Bij grootschalige incidenten is het echter wenselijk om structureel met elkaar te overleggen over de te ondernemen acties, om dubbelheid en leemtes te voorkomen. Om te zorgen dat dit in Maastricht, Groningen en overal daartussen op dezelfde manier gebeurt, is de GRIP-structuur in het leven geroepen. Wanneer er sprake is van een incident, waarbij een zogeheten ‘motorkapoverleg’ niet meer afdoende is voor de verschillende disciplines en coördinatie wenselijk is, kan door de meldkamercentralist of één van de aanwezige Officieren van Dienst (OvD) GRIP 1 worden afgegeven. Op de plaats van het incident wordt dan een team ingericht, het Commando Plaats Incident (CoPI), zie artikel 2.1.2-2 Besluit Veiligheidsregio’s. Hierin nemen de OvD’s van de verschillende disciplines plaats, alsmede een Leider CoPI, een voorlichtingsfunctionaris en een Informatiemanager. Wanneer er niet alleen bestrijding in het brongebied plaatsvindt, maar ook in een effectgebied, bijvoorbeeld rook die over een woonwijk trekt bij een brand, wordt er opgeschaald naar GRIP 2. Naast het CoPI wordt een ROT ingericht, een Regionaal Operationeel Team, zoals bedoeld in artikel 2.1.4-2 Besluit veiligheidsregio’s (hierna: Bvr). Aan het hoofd van het ROT staat de

17 18

Zie artikel 11 lid 2 Wet veiligheidsregio’s. GRIP Regeling 2014, p. 2.


Pagina 12 van 44

Operationeel Leider. Verder bestaat het team uit Algemeen Commandanten van elke discipline, een voorlichtingsfunctionaris en een informatiemanager. De taak van het ROT is multidisciplinair leiding geven aan de operationele bestrijding in het effectgebied. GRIP 3 wordt afgekondigd op het moment dat bestuurlijke betrokkenheid noodzakelijk wordt. Hierbij kan gedacht worden aan incidenten waar het welzijn van de bevolking in het geding is, of een ongeval zoals in Haaksbergen, waar een monstertruck op het publiek in reed 19 . Ook voor het gebruik van de noodbevoegdheden van de burgemeester is GRIP 3 noodzakelijk. Naast het CoPI en het ROT wordt een Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) actief, zie artikel 2.1.4-2 Bvr. Het GBT staat onder leiding van de burgemeester en bestaat verder uit een lid GBT van de verschillende disciplines, een (hoofd)Officier van Justitie en een communicatieadviseur. Het GBT neemt de bestuurlijke besluiten. Bij een bijeenkomst van het GBT worden gebeurtenissen geduid, wordt er een voorlichtingsstrategie aan en een handelingsperspectief voor de bevolking bepaald en er vindt afstemming plaats tussen de crisispartners met eigen (nood)bevoegdheden. Is een crisis gemeentegrens overstijgend, dan wordt het GBT vervangen door een RBT, een Regionaal Beleids Team (artikel 2.1.4-2 Bvr). Er is dan sprake van GRIP 4. De voorzitter van het RBT is de voorzitter van de veiligheidsregio. De kernbezetting bestaat verder uit de burgemeesters van de betrokken gemeenten, de Hoofdofficier van Justitie, een voorzitter van elk betrokken waterschap, een communicatieadviseur en strategisch adviseurs bevolkingszorg, brandweer, geneeskundig en politie. De Operationeel Leider van het ROT ontvangt zijn instructies direct van de voorzitter van de veiligheidsregio. De taken van het RBT zijn hetzelfde als de taken van het GBT, alleen over een groter gebied. Een goed voorbeeld van GRIP 5 is de brand bij ChemiePack in Moerdijk. Het brongebied was Moerdijk, maar het effectgebied, de rook, ging over de grenzen van de veiligheidsregio heen. Op dat moment heeft elke veiligheidsregio een actief ROT en RBT. Van beide teams is er één coördinerend, meestal die van de bronregio. De voorzitters van de betrokken veiligheidsregio’s besluiten gezamenlijk. Voor het afkondigen van GRIP 5 is een expliciet besluit van de voorzitters van de betrokken veiligheidsregio’s vereist. GRIP 5 wordt slechts afgegeven indien daar bestuurlijke noodzaak toe is. 19

Zie bronnenlijst voor het volledige adres van dit krantenartikel op www.nu.nl.


Pagina 13 van 44

Ten slotte is daar nog GRIP Rijk. Afgifte van deze GRIP is nog niet voorgekomen en zal hopelijk ook nooit gebeuren. GRIP 5 en GRIP Rijk bestaan pas sinds 2013 en zijn geformuleerd na de brand in Moerdijk. In 2013 is het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming20 ingevoerd, die richtlijnen geeft voor crisisbeheersing op nationaal niveau. GRIP Rijk wordt afgegeven als er behoefte is aan sturing door het Rijk in situaties waar de nationale veiligheid in het geding is of kan zijn. Eén of meer van de vitale belangen van het Rijk worden bedreigd en er is sprake van (potentiële) maatschappelijke ontwrichting. Bij een GRIP Rijk zijn er meerdere RBT’s en is er één coördinerend ROT. Het Landelijk Operationeel Crisis Centrum (LOCC) wordt actief. Het bevoegd gezag ligt bij de betrokken ministers of de Ministeriële Commissie Crisisbeheersing (MCCb). Hoewel het nog niet is voorgekomen, is de kans toch redelijk groot dat dit binnen afzienbare tijd wel gaat gebeuren. Terreurdreigingen worden steeds groter. Sinds 2013 is het dreigingsniveau in Nederland op een terroristische aanslag ‘substantieel’21 en het lijkt er niet op dat er snel zal worden afgeschaald. Zeker niet na de aanslagen in Frankrijk en in België. Het is belangrijk te weten dat de GRIP-structuur ook bij een uitbraak van infectieziekten kan worden toegepast. Er zal coördinatie nodig zijn tussen brandweer en zorgpersoneel over de ontsmetting van patiënten, mocht dit nodig zijn. Ontsmetting is namelijk een proces van de brandweer22 , met eventuele hulp van faciliteiten van defensie. Er zal overlegd moeten worden over afzetting van het gebied, wat een proces is van de politie 23 . Wanneer er een verdenking van voedselvergiftiging bestaat, zal de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit deelnemen aan het CoPI-overleg. Bij een verdenking van legionella- infectie zullen brandweer en de afdeling technische hygiënezorg van de GGD nauw samenwerken. En bij dreiging van een infectieziekte in meerdere veiligheidsregio’s zal het LCI een coördinerende rol spelen24 . Ook kan het zo zijn, dat er één of meerdere – als het om meerdere veiligheidsregio’s gaat – ROTs actief zijn, zonder dat er een CoPI is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan gevallen, waar er geen brongebied is; het is onzinnig ergens willekeurig een CoPI-bak te plaatsen, om hem maar ergens neer te zetten. 20

Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming 2013. https://www.security.nl/posting/369109/Terreurdreiging+Nederland+gehandhaafd+op+substantieel (laatst gezien april 2015). 22 Zie artikel 25 lid 1 sub d Wet veiligheidsregio’s. 23 Zie Inrichtingsplan Nationale Politie 2012, p. 142. 24 Zie folder Centrum Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding 2014, p. 3 en 4. 21


Pagina 14 van 44

1.4. De rol van de burgemeester Wanneer er gesproken wordt over ‘de burgemeester’, gaat het meestal om de burgemeester als bestuursorgaan. Dat is juist, maar de burgemeester heeft nog meer hoedanigheden. Zo is de burgemeester het gezicht van de overheid naar de bevolking en de media, als een boegbeeld. Hij is opperbevelhebber of beslisser als voorzitter in het GBT of RBT en hij is burgervader, als een bestuurder die compassie heeft met slachtoffers, getroffen burgers en hulpverleners. Naarmate de impact van een crisis op de bevolking groter is, worden de rollen van boegbeeld en burgervader belangrijker. De minister heeft dezelfde rollen als de burgemeester, alleen op een hoger niveau. Denk bijvoorbeeld aan de toespraak van minister Timmermans aan de Veiligheidsraad van de VN, na de crash van vlucht MH17. De minister was daar niet alleen als afgevaardigde, maar vervulde hier ook de rol van burgervader en boegbeeld. Hoewel communicatie naar buiten toe zeer belangrijk is ten tijde van een crisis, heeft de burgemeester ook een zware bestuurlijke taak bij de uitbraak van een infectieziekte. De burgemeester, dan wel de voorzitter van de veiligheidsregio, is de enige die maatregelen mag treffen gericht op het individu. Voor elke te treffen maatregel is een beschikking vereist in de zin van artikel 1:3 Awb, tenzij de patiënt vrijwillig instemt met de maatregel25 . Voor de zieke scouts betekent dit dus, dat voor elke maatregel toestemming zal moeten worden gevraagd aan de ouders, omdat het gaat om minderjarigen. Het is zeer goed denkbaar dat ouders liever de kinderen mee naar huis willen nemen of naar een ziekenhuis dichter bij hun woonplaats. Wanneer getracht wordt verspreiding van de infectie tegen te gaan, is het onwenselijk als zieke individuen over het hele land worden verscheept. Voor elke minderjarige waar geen toestemming voor kan worden verkregen, zal dus een beschikking moeten worden afgegeven.

1.5. Maatregelen bij infectieziekten

25

Zie Hoofdstuk V, §3, Wet publieke gezondheid.


Pagina 15 van 44

Zoals gezegd zijn er enkele wettelijk vastgelegde maatregelen beschikbaar ter bestrijding van infectieziekten. Alle maatregelen maken tot op zekere hoogte inbreuk op patiëntenrechten of fundamentele rechten. In deze paragraaf wil ik deze maatregelen tegen het ligt houden en kijken tot hoever die inbreuk rijkt. Is de toepassing van maatregelen willekeurig, of zijn er bepaalde waarborgen ingebouwd ter bescherming van patiënten- en/of fundamentele rechten? Er zijn ziektes, zoals SARS, waar quarantaine de enige oplossing voor is. Maar voor legionellose (een legionella infectie) is dit veel te vergaand. Sommige infectieziekten, zoals een simpele griep, hoeven niet eens te worden gemeld. Het Rijksinstituut voor Veiligheid en Milieu (RIVM) heeft, in opdracht van de Wet publieke gezondheid (hierna: Wpg), een overzicht opgesteld van de infectieziekten die meldingsplichtig zijn en welke maatregelen ter bescherming van de volksgezondheid mogen worden genomen. Daarbij is het van belang dat de diverse patiëntenrechten, zoals deze zijn neergelegd in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (ook wel WGBO of Boek 7, Titel 5, BW genoemd), niet of nauwelijks beperkt worden. Ook de mensenrechten mogen niet worden vergeten26 . Infectieziekten zijn in Nederland in vier groepen ingedeeld 27 : groep A, waar onder andere MERS-Corona, SARS en Ebola onder vallen; groep B1 waar menselijke besmetting met vogelgriep, de Pest, Tuberculose en meer aandoeningen onder vallen; groep B2 met onder andere de Hepatitis varianten, Mazelen, Kinkhoest, E. coli en Cholera; en groep C met onder meer Antrax, Bof Q-koorts en West-Nilevirus.

Volgens de website van het RIVM zijn er voor aandoeningen uit de C-groep geen dwingende maatregelen mogelijk, behalve voor wat betreft de melding. De melding betreft het beroepsgeheim en zal hieronder verder uitgewerkt worden. Voor aandoeningen uit de B2-groep is een verbod op de beroepsuitoefening mogelijk. Dit verbod kan slechts worden opgelegd door de burgemeester. Het verbod op beroepsuitoefening is ook mogelijk voor gevallen uit de B1 en A-groep28 . Voor de aandoeningen uit de B1-groep is naast het verbod op beroepsuitoefening ook gedwongen opname tot isolatie en gedwongen onderzoek mogelijk. Het zijn maatregelen die 26

Kamerstukken II, 1996/97, 25 336, nr. 3 (MvT). De lijst is niet limitatief. Voor de volledige lijst, zie de website van het RIVM, www.rivm.nl (zoek op meldingsplicht infectieziekten). 28 Zie artikel 38 lid 1 en 2 Wpg. 27


Pagina 16 van 44

naar hun aard niet samengaan met informed consent. In dit kader zullen deze maatregelen dan ook verder worden behandeld. Isolatie en gedwongen onderzoek zijn maatregelen die ook gebruikt kunnen worden voor de A-groep. Daarnaast bestaat de mogelijkheid tot gedwongen quarantaine en gedwongen medisch toezicht.


Pagina 17 van 44

1.6. Maatregelen en patiëntenrechten 1.6.1 Beroepsgeheim Zoals gezegd moet de toepassing van maatregelen altijd gebeuren volgens de regels van de WGBO. Er zijn echter wel nuances aangebracht als het gaat om infectieziektebestrijding. In de ‘koude fase’, dat wil zeggen de dagelijkse praktijk, waar er geen sprake is van een acute crisis, heeft elke zorgverlener een geheimhoudingsplicht (artikel 7:457 BW, artikel 88 Wet Big, artikel 272 Sr). Wordt de zorgverlener echter geconfronteerd met een patiënt waarbij één van de infectieziektes uit groep A, B1 of B2 gediagnosticeerd is/wordt, dan moet deze zorgverlener onverwijld melding maken aan de GGD dat patiënt X geïnfecteerd is met ziekte Y, aldus artikel 22 Wpg. Hetzelfde geldt voor de laborant die herkend dat patiënt X geïnfecteerd is met ziekte Y uit de C-groep. Bij vaststelling van een ziektebeeld met een volgens de wetenschap nog onbekende oorzaak, of bij vaststelling van ongewone aantallen gevallen van een infectieziekte die niet behoort tot groep A, B1, B2 of C en die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, wordt melding gemaakt aan de GGD op grond van artikel 21 Wpg. Ongeacht of de melding wordt gedaan door de arts, dan wel de laborant (of allebei), de melding aan de GGD moet nominatief, d.w.z. met naam van de patiënt, zijn adres, geslacht, geboortedatum, burgerservicenummer en verblijfplaats, geschieden (artikel 24 Wpg) 29 . Daarna worden de gegevens eveneens nominatief doorgegeven aan de burgemeester en/of de voorzitter van de veiligheidsregio (artikel 27 Wpg) en in anonieme vorm aan het RIVM (artikel 28 Wpg). Anoniem wil hier echter niet zeggen, dat er totaal geen persoonlijke gegevens van de patiënt worden verstrekt. Volgens artikel 28 lid 3 moeten het geslacht, de geboortemaand en het geboortejaar en de eerste drie cijfers van de postcode van het adres van de patiënt worden vermeld in de melding aan het RIVM. Het is een schending van het recht op privacy, als neergelegd in artikel 8 EVRM. Deze schending wordt echter gerechtvaardigd, doordat de melding van een infectieziekte uit de A, B1, B2 of C-groep een wettelijke doorbreking van het beroepsgeheim is30 . Omdat het echter wel gaat om een inbreuk op een erkend mensenrecht, zijn de eisen uit artikel 8 lid 2 EVRM van toepassing: de inbreuk moet proportioneel en subsidiair zijn en de beperking moet strekken ter bescherming van één van de doelen neergelegd in artikel 8 lid 2 EVRM. Eén van 29 30

Dute en Hendriks, NJB 2009/1712, p. 3. Dute en Hendriks, NJB 2009/1712, p. 3.


Pagina 18 van 44

die doelen is de publieke gezondheid. Wat betreft proportionaliteit en subsidiariteit heeft het parket bij de Hoge Raad in 2011 een uitspraak31 gedaan over gegevensverwerking. Inbreuk op de belangen van de betrokkene mag niet onevenredig zijn in verhouding tot het met de verwerking te dienen doel. Er moet door de verwerker een belangenafweging worden gemaakt, telkens opnieuw. De verwerking van de gegevens moet de enige manier zijn om het doel te bereiken. Melden is een vorm van gegevens verwerken. In theorie zou elke arts of laborant dus een afweging moeten maken, of de diagnose moet worden gemeld aan een andere instantie. De wetgever heeft deze belangenafweging echter al voor hem gemaakt: gaat het om een ziekte uit de A, B of C-groep, dan is hij verplicht een melding te maken. Wordt er een andere aandoening geconstateerd, dan hoeft er geen melding te worden gemaakt. Sterker nog, bij een andere aandoening geldt gewoon het beroepsgeheim! Met de aanname van de meldingsplicht wordt aansluiting gezocht bij de Internationale Gezondheidsregeling32 van de WHO, zo blijkt uit de Memorie van Toelichting bij de Wet Publieke Gezondheid 33 . Om een infectieziekte uitbraak mogelijk vroegst te herkennen en te bestrijden, is de melding van groot belang. Deze kan namelijk voorkomen, dat een groot deel van de bevolking besmet raakt. Vanuit dit perspectief gezien lijkt de inbreuk op de privacy dan ook een klein offer, die niet alleen de patiënt zelf, maar ook de bevolking ten goede komt. Het maken van een melding kan dus proportioneel worden geacht, omdat er alleen melding wordt gemaakt bij een reële verdenking op of diagnose van een infectieziekte uit de A, B of C-groep. De gegevens worden ook niet aan iedereen bekend gemaakt, maar alleen aan daartoe aangewezen instanties. Daarnaast heeft de patiënt ook baat bij de melding; hij kan misschien sneller en beter worden geholpen. Het laatste vereiste van artikel 8 lid 2 EVRM is dat van subsidiariteit. Er mag geen andere, minder ingrijpende mogelijkheid zijn om het beoogde doel te bereiken. Met andere woorden, het melden moet noodzakelijk zijn voor de bestrijding van de infectieziekte. Eén van de taken van de GGD is bron- en contactonderzoek34 . Dit onderzoek wordt gedaan om de bron van de infectie te achterhalen en te onderzoeken of andere mensen die met deze patiënt in contact gekomen zijn misschien ook besmet zijn. De enige manier om dit onderzoek uit te kunnen 31

Parket HR, 9 september 2011, ECLI:NL:PHR:2011:BQ8097. Trb. 2007, 34. 33 Kamerstukken II, 2007/08, 31 316, nr. 3, p. 9. 34 Kamerstukken II, 2007/08, 31 316, nr. 3, p. 13 en artikel 6 lid 1 sub c Wet Publieke Gezondheid. 32


Pagina 19 van 44

voeren is door gebruik van de gegevens van de melding die zij binnenkrijgen. Hoe zouden zij zonder een melding moeten weten dat iemand ziek is? De burgemeester heeft persoonlijke gegevens nodig, omdat hij misschien een beschikking moet uitvaardige n. Dat kan niet zonder gegevens van een patiënt. Het melden is dan ook subsidiair. 1.6.2. Informed consent Tussen de hulpverlener die de infectieziekte bestrijdt en de (mogelijk) geïnfecteerde patiënt, ontstaat een behandelingsovereenkomst overeenkomstig artikel 7:446 BW. Voor elke verrichting ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst, is toestemming van de patiënt vereist, artikel 7:450 BW. De toestemming is slechts geldig, voor zover deze is gegeven op basis van informed consent, dus het informeren van de patiënt door de arts, op basis waarvan de patiënt al dan niet toestemming verleent. De op te leggen maatregelen bij een infectieziekte hebben veel weg van maatregelen in het kader van de Wet BOPZ. Bij een gerede verdenking op of vaststelling van infectie met een ziekte uit de A-groep, mag de burgemeester, dan wel de voorzitter van de veiligheidsregio de maatregelen van isolatie, gedwongen quarantaine, gedwongen medisch onderzoek en een beroepsverbod opleggen. Het verschil tussen isolatie en quarantaine is dat het bij isolatie gaat om opname op een gesloten afdeling van een aangewezen ziekenhuis (artikel 34 lid 1 Wpg). Quarantaine kan zowel in een ziekenhuis als thuis plaatsvinden. Het gaat hier om afzondering van een individu, om verdere verspreiding van een infectie te voorkomen. Isolatie is dus ingrijpender dan quarantaine. Bij beiden kun je worden onderworpen aan medisch toezicht en medisch onderzoek. Isolatie en quarantaine brengen geen dwangbehandeling met zich mee; informed consent blijft het uitgangspunt35 .Voor elke afzonderlijk op te leggen maatregel is informed consent vereist. Kan deze niet worden verkregen, dan kan de burgemeester of de voorzitter van de veiligheidsregio een beschikking daartoe afgeven. Voor onderzoek in het lichaam, wat slechts kan bij isolatie, is een rechterlijke machtiging vereist, artikel 31 lid 4 en artikel 40 Wpg. De opname ter isolatie of quarantaine kan door de burgemeester of de voorzitter van de veiligheidsregio worden opgeheven indien het gevaar is geweken of redelijkerwijs op een andere minder ingrijpende manier kan worden afgewend. Ook kan de patiënt een verzoekschrift indienen bij de rechter ter opheffing van de isolatie of quarantaine artikel 42 Wpg. 35

Dijkers, NJB 2014/2001, afl. 39, p. 2783.


Pagina 20 van 44

Als het gaat om een infectieziekte uit de groep B1, vervalt de bevoegdheid tot gedwongen quarantaine. Bij de B2 groep is slechts een beroepsverbod mogelijk. Bij de C-groep zijn geen dwingende maatregelen mogelijk. 1.6.3. Behandelplicht vs. behandelingsrisico Vaak wordt gedacht dat artsen te allen tijde verplicht zijn een patiënt te behandelen. Dat is deels waar. Het opzettelijk achterlaten van een persoon in een hulpeloze toestand, bijvoorbeeld een patiënt onder narcose, is strafbaar volgens artikel 255 WvSr. Hier moet echter geen behandelplicht in gelezen worden. Niet elke patiënt die een arts of hulpverlener te zien krijgt, verkeert in hulpeloze toestand. Een patiënt kan geen behandeling afdwingen van een hulpverlener wanneer het geweten van de hulpverlener dat niet toe laat. Wel moet de hulpverlener de patiënt duidelijk maken dat hij hem niet zal behandelen en zo nodig verwijzen naar een hulpverlener die dat wel zal doen. Bij alle hulpverleners geldt het motto “Eigen veiligheid eerst”. Daarbij maakt het niet uit of het gaat om politie, brandweer of geneeskundig personeel. Bij deze veiligheid hoort onder meer de veiligheidskleding die deze disciplines dragen. Niemand mag verlangen dat hulpverleners hun eigen veiligheid in gevaar brengen, alleen omdat het zien van kleding mogelijke onrust veroorzaakt. Daarbij komt nog, in relatie tot de scouts, dat veel jongeren beschikken over een smartphone. Er hoeft maar een foto of bericht het internet op te gaan, en je hebt evenveel onrust als wanneer hulpverleners en masse het terrein zouden betreden. ‘Burgerkledij’ helpt niet tegen onrust. Voorlichting en communicatie daarentegen wel.


Pagina 21 van 44

1.7. Toepassing op de casus 36 Van de 4500 scouts en begeleiders krijgen er steeds meer klachten zoals braken, diarree, koorts en uitdroging. De vijf EHBO-ers ter plaatse besluiten een ambulance op te roepen, om de ergste gevallen naar een ziekenhuis in de regio te vervoeren. Het ambulancepersoneel, bestaande uit een chauffeur en een verpleegkundige, krijgt bij de overdracht van de eerste patiënt te horen dat er meer mensen op het terrein zijn met dezelfde nog onverklaarbare symptomen en dat het er steeds meer worden. De EHBO-ers staan voor een raadsel en ook de organisatie maakt zich zorgen en vraagt wat ze moeten doen. De ambulancechauffeur neemt op met de meldkamer ambulancezorg (MKa). Na het horen v an het situatierapport besluit de centralist van de meldkamer de arts infectieziektenbestrijding (a-IZB) van de GGD te alarmeren. Om effectief te werk te kunnen gaan, is het voor de a-IZB essentieel te weten, wie er klachten heeft, wat die klachten zijn en of de klachten verergeren. De burgemeester moet deze informatie ook hebben, om gebruik te kunnen maken van zijn (nood)bevoegdheden. Zelfs in dit stadium moet er namelijk al nagedacht worden of de burgemeester of een woordvoerder van de gemeente informatie over een mogelijke infectieziekte uitbraak naar buiten moet brengen. Bij het naar buiten brengen zullen persoonlijke gegevens van de slachtoffers natuurlijk geanonimiseerd worden, maar om een beschikking af te kunnen geven zijn op zijn minst de NAW-gegevens noodzakelijk. Ook het RIVM, die in dit geval een adviserende en surveillerende rol heeft, zal enkel beschikken over anonieme gegevens. De GGD heeft bij de advisering aan de gemeente over de vergunning voor het evenement aangegeven bij calamiteiten vrije toegang te willen hebben tot het terrein. De a-IZB en de verpleegkundigen weten niet wat hen te wachten staat, maar kunnen wel een aantal ziektes uitsluiten aan de hand van het doorgegeven ziektebeeld. Er staan hen een aantal maatregelen ter beschikking, om verspreiding van de infectie in te dammen. Het gaat om maximaal 4500 gevallen. Het is wenselijk om voorlopig het gebied af te zetten, de burgemeester in te lichten en misschien een decontaminatie proces te starten. Een motorkapoverleg tussen gemeente, brandweer, politie en geneeskundige dienst zal hier niet 36

Deze casus is gebaseerd op een waargebeurd incident. In 2004, tijdens een internationale jamboree in Noord Brabant, werden ongeveer 150 scouts geveld door het Norovirus, een variant van de buikgriep, welk virus overdraagbaar is door fecaal-oraal contact, dus door slecht handenwassen na het toiletgebruik. De mobiele toiletten moesten gedesinfecteerd worden en er werd voorlichting gegeven over handenhygiëne. 32 kinderen kwamen in het ziekenhuis terecht.


Pagina 22 van 44

afdoende zijn, vooral nu er minderjarigen betrokken zijn. Er zal minimaal een GRIP 1 en waarschijnlijk zelfs een GRIP 2 worden afgegeven, om alle processen goed op elkaar af te stemmen en het bron- en contactonderzoek van de GGD te faciliteren. Mogelijk wordt hierbij de NVWA ingeschakeld, mocht blijken dat het om een voedselvergiftiging gaat. Om de kalmte te bewaren zal de GGD de burgemeester, de scouts en ongeruste ouders voorlichten over de te nemen maatregelen. De GGD onderzoekt, indien nodig met toestemming van de ouders, met welke infectie ze hier te maken hebben. Wanneer medewerking aan het onderzoek geweigerd wordt, kan deze onder dwang worden gedaan. Onderzoek onder dwang is anders dan behandeling onder dwang. Er zijn vier groepen infectieziekten vastgelegd in de Wet Publieke Gezondheid. Bij constatering of een gegrond vermoeden van besmetting met één van deze ziekten, is de behandelend arts of laborant verplicht van deze besmetting melding te doen aan de GGD. De GGD geeft deze melding door aan de burgemeester(s), eventueel de minister van VWS en in anonieme vorm aan het RIVM. Met de inbreuk op het recht op privacy van de patiënt is rekening gehouden bij de aanname van de wet. Vervolgens staan de burgemeester enkele maatregelen ter beschikking om de infectie het hoofd te kunnen bieden. Het gaat hier niet zozeer om de bestrijding, maar meer om de beperking van een infectieziekte. De maatregelen zijn gekoppeld aan de groep waar de ziekte onder valt. Bij toepassing van een maatregel over een tijdspanne langer dan 3 dagen, wordt de toepassing van de maatregel getoetst door de rechter. De (mogelijk) geïnfecteerde patiënt is verplicht mee te werken aan het onderzoek, maar heeft geen verplichting zich ook daadwerkelijk te laten behandelen, tenzij dit in het algemeen belang van de bevolking is. De patiënt mag dus altijd weigeren een behandeling te ondergaan. Informed consent is ook hier een belangrijke factor.


Pagina 23 van 44

Hoofdstuk 2: Europa in strijd tegen de infectieziekten Casus: Zomer 2011. Het barbecue-seizoen is in volle gang. Toch blijven veel kiemgroenten, sla, courgettes en komkommers massaal in de schappen liggen, of zijn niet te krijgen. Waarom? In Duitsland is een besmetting met de EHEC-bacterie, een vorm van Escherichia Coli (E. coli) geconstateerd. Een deel van de vermoedelijk besmette voedselwaren is afkomstig van Nederlandse tuinders. Het Productschap Tuinbouw laat op 16 juni 2011 weten dat al ruim 30 miljoen kilo groenten naar de composthoop zijn gebracht 37 . Omdat in steeds meer lidstaten van de Europese Unie (sterf)gevallen van EHEC-infectie worden gemeld, komt de EU in actie. De Europese Unie heeft op veel gebieden iets te zeggen. Vaak is ook wel bekend dat er een organisme bestaat dat gaat over infectieziektebestrijding, maar niet veel meer dan dat. De vraag die in dit hoofdstuk centraal staat, is dan ook of er sprake is van ‘Europees beleid’ en of dit beleid inbreuk kan maken op individuele rechten van een patiënt. Om deze vraag te kunnen beantwoorden zal ik eerst in gaan op de vraag waarom het hier om een Europese strijd gaat. Vervolgens zal ik heel kort de bevoegdheden van de EU aanstippen. Daarna zal ik verder in gaan op de Europese crisisstructuur. Een aparte paragraaf beschrijft de rol van het European Centre for Disease Prevention and Control en de laatste paragraaf beschrijft de maatregelen die genomen mogen worden door de EU. Bovenstaande casus zal dienen als rode draad door dit hoofdstuk.

2.1. Waarom een Europese strijd? Kern van het EU-recht is de interne markt. De EU heeft zich de taak gesteld een interne markt op te richten en te beheersen38 . Daarnaast heeft de Unie onder meer als doel het welzijn van de Europese volkeren te waarborgen en te bevorderen39 . Daartoe zijn de EU enkele bevoegdheden toegekend, namelijk het opstellen van verordeningen, richtlijnen, besluiten, 37

http://www.tuinbouw.nl/nieuws/persbericht-storten-groenten-gaat-door-ondanks-herstel-afzetmarkt (laatst bekeken mei 2015). 38 Artikel 3 lid 3 VEU. 39 Artikel 3 lid 1 VEU.


Pagina 24 van 44

aanbevelingen en adviezen40 . Volgens artikel 288 VWEU zijn verordeningen altijd verbindend en is voor een richtlijn het resultaat het belangrijkste, maar mogen lidstaten zelf de vorm en middelen kiezen. Besluiten zijn verbindend in al haar onderdelen, maar zij gelden slechts voor de adressanten, indien deze vermeld zijn. Aanbevelingen en adviezen zijn niet verbindend. In bovenvermelde casus wordt de interne markt aangetast. Daarnaast is er sprake van grensoverschrijdend acuut gevaar voor de volksgezondheid. Volgens haar doelstellingen moet de EU hier op reageren. Haar centrale organen missen echter een zekere slagvaardigheid om dit binnen een redelijke termijn te kunnen doen.

2.2. Bevoegdheden van de EU De vier belangrijkste instellingen van de EU zijn over het algemeen wel bekend: de Europese Commissie, het Europees Parlement, de Europese Raad (vaak verwisseld met de Raad van Europa) en het Europese Hof van Justitie. Wat onbekender, echter, zijn de vele agentschappen die werken voor de EU. De drie belangrijkste als het gaat om infectieziektebestrijding, zijn de European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), het Directorates-General Health and Food Safety (DG SANTE)41 en de European Medicine Agency (EMA). 2.2.1. Uniformiteit vs. harmonisatieverbod Wanneer een infectieziekte uitbreekt is het zaak deze snel te bestrijden conform bestaande procedures, dan wel nieuwe beleidsregels. De ervaring leert dat hulpverleners in een acute crisis teruggrijpen op wat hen bekend is42 . Het is dus wenselijk om zoveel mogelijk vóóraf draaiboeken te maken om een infectieziektecrisis te bestrijden. Hier zijn echter bezwaren aan verbonden: een infectieziekte zou geen epidemie worden als deze voorspelbaar zou zijn; toch hebben we nog epidemieën. Daarnaast kent de EU geen binnengrenzen meer, wat de verspreiding van een infectieziekte des te makkelijker maakt.

40

Artikel 288 VWEU. De DG SANTE is een afdeling van de Europese Commissie, maar is voor het gemak hier opgenomen. 42 Handreiking Crisisbeheersing op luchthavens 2011, p. 9. 41


Pagina 25 van 44

Voor effectieve bestrijding zouden alle hulpverleners dezelfde protocollen moeten toepassen. En hier lijkt een contradictie te ontstaan. Aan de ene kant bepaalt artikel 168 lid 5 VWEU namelijk dat het Parlement en de Raad stimuleringsmaatregelen vast mogen stellen ter bestrijding van grote grensoverschrijdende bedreigingen van de volksgezondheid. Er mogen dus voorlichtingscampagnes worden opgesteld ter bescherming van de volksgezondheid. Echter, zo stelt de laatste zinsnede van dit lid, er mag geen harmonisatie plaatsvinden van wettelijke wen bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten. Er mogen maatregelen worden genomen, maar deze mogen niet uniform zijn? Ja en nee. Hiervoor is het van belang naar het arrest van het HvJEU te kijken over het tabaksreclameverbod 43 . Het Parlement en de Raad hadden een richtlijn aangenomen op basis van artikel 95 EG, thans artikel 114 VWEU, aangaande een verbod reclame te maken voor tabak. Duitsland, de verzoekende partij, stelt dat dit een verkeerde rechtsbasis is en dat het hoofddoel van de richtlijn niet is het wegnemen van belemmeringen op de interne markt, maar harmonisatie van wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van lidstaten op het gebied van volksgezondheid. Het Hof oordeelt, in rechtsoverweging 77-79, dat artikel 129 lid 4 EG44 harmonisatie van wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten op het gebied van bescherming van de volksgezondheid uitsluit, maar dat dit niet betekent dat harmonisatiemaatregelen op basis van andere verdragsbepalingen niet de bescherming van de volksgezondheid kunnen beïnvloeden. Echter, zo stelt het Hof, “[h]et gebruik van andere artikelen van het Verdrag als rechtsgrondslag mag er echter niet toe leiden, dat de uitdrukkelijke uitsluiting van harmonisatie in artikel 129, lid 4, eerste streepje, van het Verdrag wordt omzeild.”45 Verkapte harmonisatie is dus verboden. Wanneer echter gemeenschapsbeleid wordt gecreëerd op andere gebieden dan de volksgezondheid, dan eist artikel 129 lid 1 EG46 , dat een hoog niveau van bescherming van de volksgezondheid in acht wordt genomen. Bescherming van de volksgezondheid mag niet het hoofddoel zijn, maar moet wel worden meegenomen in het beleid.

43

HvJEU, 5 oktober 2000, ECLI:EU:C:2000:544. Thans artikel 168 lid 5 VWEU. 45 HvJEU, 5 oktober 2000, ECLI:EU:C:2000:544, ro. 79. 46 Thans artikel 168 lid 1 VWEU. 44


Pagina 26 van 44

Het probleem met deze richtlijn, zo blijkt uit de overwegingen van het Hof47 , is dat de richtlijn zo algemeen wordt geformuleerd, dat belemmeringen niet worden genoemd ofwel niet significant worden weggenomen. De rechtsbasis voor deze richtlijn is dus niet juist. Daarmee wordt de richtlijn nietig verklaard. Dit arrest is van belang, omdat het uitleg geeft over hetgeen in artikel 168 lid 5 VWEU is bepaald. Harmonisatie van maatregelen betreffende de bescherming van de volksgezondheid is verboden. Dat levert echter meteen een knelpunt op: bij de uitbraak van een infectieziekte, zoals EHEC in 2011, is het voor de EU onmogelijk hierover gemeenschapsbeleid te maken. En toch is dit er wel. De EU lijkt haar eigen verbod tegen te spreken als het gaat om infectieziektenbestrijding. Er zijn op dit gebied namelijk meerdere richtlijnen, besluiten en aanbevelingen gedaan. De Commissie, die voorstellen van wet doet aan het Parlement en de Raad, wordt gecontroleerd door middel van door de Raad ingestelde comités.

2.3. Europese crisisstructuur bij infectieziekten Al sinds de jaren ‘90 bestaat er een surveillance netwerk voor infectieziekten48 . In 1998 werd dit netwerk door een beschikking49 opgenomen in het reeds bestaande Netwerk Comité. Dit Comité kreeg de taak een surveillancenetwerk te onderhouden en een systeem op te zetten voor vroegtijdige waarschuwing en maatregelen ter voorkoming en beheersing van infectieziekten50 . Dit laatste systeem is wat beter bekend staat als het EWRS, Early Warning and Response System. Daardoor werd het mogelijk om zowel preventief als in acute situaties wetgeving op te stellen die bindend kan zijn voor de Lidstaten. Want, anders dan de wetgevingsprocedures voor de Raad en het Parlement, kunnen de verschillende comités snel bij elkaar komen en een besluit nemen. In een acute situatie treedt de ECDC op als crisiscoördinator en zorgt voor een snelle uitwisseling van informatie. Eventueel kan de ECDC ook extra mensen in het veld zetten om de crisis te bestrijden.

47

HvJEU, 5 oktober 2000, ECLI:EU:C:2000:544, ro. 96-115. Zie Weinberg, European Journal of Public Health, 1999, 9, p. 236-240. 49 Beschikking (EG) 2119/98. 50 Artikel 1, Beschikking (EG) 2119/98. 48


Pagina 27 van 44

Het nemen van maatregelen is nog steeds een aangelegenheid van de nationale overheden. Toch kan het wenselijk zijn een uniform beleid toe te passen, bijvoorbeeld door middel van een in-/uitreisverbod voor mensen uit een bepaalde lidstaat waar een zeer besmettelijke ziekte heerst. Wanneer een zieke burger toch de grens over zou gaan en andere mensen besmet, levert dat aanzienlijke imagoschade op voor de lidstaat van herkomst. En hoewel imagoschade één van de laatste dingen is waar je aan wilt denken in een acute situatie, is het toch iets wat zal moeten worden meegenomen. Wanneer een lidstaat zijn burgers niet binnen de grenzen kan (of wil) houden, zullen de andere lidstaten over elkaar heen vallen om die lidstaat te beschuldigen. In een tijd waar toch al sprake is van redelijk grote euroscepsis, zal dat moeten worden voorkomen. Om deze reden is er een informeel forum in het leven geroepen, de Health Security Committee (HSC). Dit Comité kwam tot stand na de aanslagen op het WTC in 2001. Er is geen wettelijke grondslag voor dit Comité, wat de lidstaten een zekere slag om de arm geeft. Omdat beslissingen, behalve moreel, niet bindend zijn, hebben de lidstaten een zekere flexibiliteit bij het toepassen van beleid. Vertegenwoordigers van de lidstaten hebben een mandaat gekregen van de ministers van volksgezondheid om gecoördineerde besluiten te nemen en verplichtingen aan te gaan als het gaat om het tegengaan van (grote) bedreiging van de volksgezondheid51 . Het Comité beoordeeld de politieke, sociale en economische gevolgen die een besluit van de HSC zouden hebben. Het is de bedoeling dat elke lidstaat een afgevaardigde van hoge rang levert, die wordt gesteund door de minister52 . Het is de beste manier om beleid te scheppen. Op het moment dat er beleid wordt gemaakt door iemand die niet gesteund wordt door de minister, kun je het net zo goed laten, want dan wordt het toch niet toegepast. Ondanks dit alles blijft de implementatie van het beleid een taak van de nationale overheden. Het klinkt allemaal ingewikkeld en dat is het ook. Zelfs na de studie voor deze scriptie is de wetgevingsprocedure van de EU bij infectieziektebestrijding een extra laag op het toch niet zo heel transparante melkglas. ‘Verwarrend’ dekt de lading van dit onderwerp niet.

2.4. De ECDC

51 52

Besluit (EU) 1082/2013. Zie De Ruijter 2015, p. 201-203.


Pagina 28 van 44

De ECDC werd al eerder in dit hoofdstuk aangehaald. Het is een agentschap van de Europese Commissie. De ECDC werd opgericht in 2005 53 als agentschap gericht op het versterken van de weerbaarheid van Europa tegen infectieziekten54 . De taken van de ECDC zijn vergelijkbaar met die van het Nederlandse RIVM: surveilleren, waarschuwen, adviseren, coördineren en informatie uitwisselen. Deze taken zijn naar haar overgeheveld bij de totstandkoming. Ze is de spin in het web op het moment van een Europese gezondheidscrisis, omdat ze in contact staat met de nationale lichamen die gaan over bescherming van de volksgezondheid, zoals het RIVM in Nederland en het Robert Koch Instituut in Duitsland. De ECDC beheert de EWRS sinds 2007. Ze heeft geen wetgevende macht, maar coördineert en staat in permanent contact met de lidstaten, de WHO (zie het volgende hoofdstuk) en wereldwijd met (publieke) gezondheidsministeries en -departementen. Al vrij snel na de eerste diagnoses, meldt het Robert Koch Instituut (RKI) in Berlijn 30 gevallen van infectie met E. Coli55 . 30 gevallen lijkt vrij weinig, maar deze variant van E. Coli, HUS, wordt meestal geconstateerd bij kinderen jonger dan 5 jaar. Bij deze melding ging het om gezonde volwassenen en een groot percentage vrouwen, wat ook een afwijking van de norm is. Het RKI stuurt een waarschuwing naar andere lidstaten via het EWRS 56 . De directeur stelt hier: “Just recognizing a cluster of 30 cases of HUS, we already knew this was an unusual outbreak. We had to assume, at that point, that the outbreak might spread to other EU countries”57 . In reactie op de waarschuwing uit Duitsland, wordt de expertisegroep Food and Waterborne Diseases benaderd door de ECDC. Sleutelfiguren in nationale lichamen die gaan over volksgezondheid onderzochten of er in hun lidstaat vergelijkbare gevallen waren die konden worden gelinkt aan de uitbraak in Duitsland. Voedsel is de meest logische infectiebron voor deze uitbraak. In eerste instantie wordt gedacht dat mensen geïnfecteerd worden door het 53

Verordening (EG) 851/2004. http://ecdc.europa.eu/en/aboutus/Mission/Pages/Mission.aspx (laatst bekeken mei 2015). 55 NB.: het gaat hier om 30 gevallen van een variant van E. Coli, namelijk haemolytic uremic syndrome (HUS) en bloederige diarree, wat een symptoom is van STEC: Shigatoxin producerende E. Coli. 56 ECDC director’s presentation, ‘Understanding the 2011 EHEC/STEC outbreak in Germany’, ICAAC Conference, 17-09-2011, Chicago, p. 2. 57 ECDC director’s presentation, ‘Understanding the 2011 EHEC/STEC outbreak in Germany’, ICAAC Conference, 17-09-2011, Chicago, p. 2. 54


Pagina 29 van 44

eten van besmette tomaten, sla en komkommers58 . Later blijkt het in de taugé van een bedrijf uit Nedersaksen te zitten. De directeur blijkt gelijk te hebben. Op 25 mei 2011 meldt Zweden 9 gevallen van HUS en Denemarken 4 gevallen van STEC, waarvan 2 met HUS 59 . Ook Nederland en het Verenigd Koninkrijk melden infectiegevallen. Uit microbiologisch onderzoek bleek dat het reservoir van de bacterie geen vlees- of melkproduct was, maar de mens zelf 60 . Rauwe salade of groenten leken het middel te zijn waardoor mensen geïnfecteerd werden. Al snel bleek de epidemie niet meer te houden: waar in week 21 30 gevallen van infectie werden gemeld, waren dat er in week 26 al 384661 . Veel van deze gevallen kwamen in Duitsland voor. Andere landen waar meldingen van STEC werden gemaakt, hadden vele malen minder gevallen. Zweden had na Duitsland de meeste gevallen gemeld. Het aantal meldingen uit Zweden bedroeg nog geen 2% van het totale aantal meldingen. Ook was er weinig sprake van secundaire besmetting, dus van mens op mens. Omdat de uitbraak voornamelijk in Duitsland plaatsvond, had het RKI de leiding over het onderzoek naar de oorzaak van de EHEC-uitbraak. Op 1 juni vloog een liaison van het ECDC in om te helpen. Op 6 juni werd het onderzoeksteam nog versterkt door een team van experts afkomstig van de ECDC, de European Food and Safety Authority (EFSA) en de Europese Commissie.

2.5. Kritiek op ECDC bij EHEC De presentatie die de voornaamste bron was in de vorige paragraaf, is eigenlijk een evaluatie van het handelen van de ECDC door het agentschap zelf. Evalueren is ook iets wat de Nederlandse crisisorganisaties doen na een incident. Het is de beste manier om te leren; wat ging er goed en wat kan er nog verbeterd worden.

58

Frank e.a., Eurosurveillance, 16/21, 26 mei 2011. Frank e.a., Eurosurveillance, 16/21, 26 mei 2011, p. 2-3. 60 ECDC director’s presentation, ‘Understanding the 2011 EHEC/STEC outbreak in Germany’, ICAAC Conference, 17-09-2011, Chicago, p. 3. 61 ECDC director’s presentation, ‘Understanding the 2011 EHEC/STEC outbreak in Germany’, ICAAC Conference, 17-09-2011, Chicago, p. 4. 59


Pagina 30 van 44

Een van de aanbevelingen die de ECDC doet voor de toekomst, is procedures codificeren voor risicoanalyses en standaard procedures in te stellen voor joint outbreak support teams. Bij deze aanbeveling kunnen enkele opmerkingen gemaakt worden. Er bestaat al veel Europees recht. Dat zorgt voor een rigide structuur. Om adequaat te kunnen reageren op een crisis, is echter een zekere flexibiliteit vereist. Codificatie staat aan deze flexibiliteit in de weg. Geen crisis is hetzelfde, dus waarom zou de procedure wel hetzelfde moeten zijn? Het is iets anders wanneer er een protocol zou worden opgesteld, waarnaar de crisisorganisatie zich idealiter richt. Maar, wanneer er gesproken wordt over ‘codificatie’ lijkt het toch te gaan om echte regelgeving, dus een richtlijn of misschien zelfs een verordening. Naar mijn mening zorgen te veel regels voor een inefficiënte crisisorganisatie en daarmee een inefficiënte respons op een crisis. Hulpverleners doen het beste wat ze dagelijks doen. Als men daar door regels verandering in wil brengen, kan dat het dagelijkse werk van hulpverleners – en daarmee ook de kwaliteit daarvan – negatief beïnvloeden. Het is een beetje gewoonte geworden in Nederland, om na een crisis slechts te kijken naar wat er fout ging en daar regels over op te stellen. Deze manier van evalueren stuit vaak op verzet van de hulpverleners in het veld, omdat hun handelen beperkt word, of zij worden afgerekend voor iets wat door bureaucratische entiteiten besloten is. Wat dat betreft mag Nederland lering trekken uit de manier van werken in Duitsland en België 62 ; evalueer, benoem het goede handelen van hulpverleners en laat zien waar de knelpunten zitten. Maak daar vervolgens geen nieuwe regels over, maar zorg dat het geoefend wordt in een simulatie, om te zorgen dat het de volgende keer beter gaat. Of pas desnoods de regels aan, wanneer blijkt dat iets niet werkbaar of haalbaar is. Tijdens deze uitbraak had de ECDC voor de eerste keer de regisseursrol op zich genomen door teleconferenties te organiseren over hoe een patiënt met HUS, waar nierfalen een zeer reëel risico is, het beste te behandelen. Volgens de directeur van de ECDC, moet de ECDC zich er op voorbereiden vaker deze rol te spelen bij een uitbraak van nieuwe of ongewone infectieziekten. Je zou jezelf hierbij de vraag kunnen stellen of de ECDC niet bij elke uitbraak de regisseursrol op zich moet nemen, in plaats van enkel in sommige gevallen. Net als de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) dit doet in de Nederlandse 62

Zie bijvoorbeeld de evaluaties van de Love Parade in Duisburg in 2010 (zie bronnenlijst voor adres) en Pukkelpop in Hasselt in 2011.


Pagina 31 van 44

Veiligheidsregio’s, zou de ECDC de coördinerende crisisorganisatie kunnen zijn voor de witte ketenpartners63 binnen de EU. Dat zou echter wel betekenen, dat nationale overheden een deel van hun soevereiniteit zouden moeten opgeven, wil de ECDC goed werk kunnen leveren. En dat zal niet snel gebeuren. 2.6. Maatregelen De crisisstructuur binnen de EU is op zijn zachtst gezegd ingewikkeld. Gedurende een crisis is het voor de EU niet mogelijk verordeningen en richtlijnen houdende maatregelen ter bestrijding van de crisis uit te vaardigen. Tijdens een crisis is namelijk een zekere slagvaardigheid en flexibiliteit vereist, waar de EU niet over beschikt. Althans, niet het Parlement en de Raad gezamenlijk. Zoals uit het voorgaande blijkt, kunnen de Comités door hun aard wel beschikkingen, aanbevelingen en adviezen uitbrengen. Dit kan de overheid een handvat bieden, maar kan een individu niet binden. En al zou het een individu wel kunnen binden, dan kan er door artikel 6 van het Verdrag van de Europese Unie geen, althans geen disproportionele, inbreuk worden gemaakt op de rechten van de patiënt. In artikel 6 VEU staat namelijk, dat fundamentele rechten altijd in acht zullen worden genomen. Er kan door de Comités dus geen quarantaine worden opgelegd aan individuen of objecten.

2.7. Conclusie De deelvraag die in dit hoofdstuk centraal stond, was of er sprake is van ‘Europees beleid’ en of dit beleid inbreuk kan maken op individuele rechten van een patiënt. Het antwoord op het eerste deel van deze vraag is: ja, er kan sprake zijn van Europees beleid. De verschillende instellingen en comités werken samen om voorafgaande aan een crisis een plan van aanpak te maken. De HSC tikt het beleid af en de ECDC zorgt voor een goede spreiding van informatie door haar rol als coördinator bij gezondheidscrises. Het antwoord op het tweede deel van de vraag is tweeledig. In beginsel kan het Europees beleid geen inbreuk maken op individuele rechten. Dit wordt verhindert door artikel 6 VEU, zoals bleek uit de voorgaande paragraaf. Uit de paragraaf over de Europese crisisstructuur blijkt echter, dat implementatie van het beleid geschiedt door de nationale overheden. 63

Denk hierbij aan de onderzoeksinstituten, comités, (academische) ziekenhuizen en het Rode Kruis.


Pagina 32 van 44

Nationale overheden hebben, in tegenstelling tot de EU, wel de mogelijkheid om inbreuk te maken op individuele rechten.


Pagina 33 van 44

Hoofdstuk 3: De crisiscoördinator bij gezondheidscrises op mondiaal niveau: de WHO In dit hoofdstuk komt wederom de vraag aan de orde, of een organisatie een willekeurige patiënt kan dwingen bepaalde maatregelen te ondergaan bij de uitbraak van een infectieziekte. In tegenstelling tot de vorige hoofdstukken gaat het hier echter om een uitbraak op mondiale schaal. Hiertoe zal ik een introductie geven over de WHO en vervolgens de bevoegdheden van deze organisatie uitwerken aan de hand van de SARS-casus. De SARS-uitbraak is met name interessant, omdat onlangs in hetzelfde gebied als toen het MERS-Coronavirus is uitgebroken, welke familie is van SARS. De daaropvolgende paragrafen zal ik wijden aan de maatregelen die de WHO ter beschikking stonden en die zij gebruikt heeft in de strijd tegen SARS, en dwingende maatregelen die nodig zijn om een uitbraak in te dammen. Deze laatste zijn ook de maatregelen die kunnen treden in de rechten van een patiënt. In de voorgaande hoofdstukken zijn de nationale en Europese crisispartners aan bod gekomen. Hieruit bleek, dat nationale overheden de touwtjes in handen houden, als het gaat om maatregelen ter bestrijding van een infectieziekte. Maar wat nu te doen, wanneer een infectieziekte van buiten Europa komt? Of juist andersom, wanneer een van origine ‘Europese’ uitbraak, de grenzen van de EU over gaat? Ziektes kennen geen grenzen. Het is om deze reden, dat de WHO in het leven is geroepen. WHO staat voor World Health Organisation. Het is nog een vrij jonge organisatie, want ze bestaat pas sinds 1946 64 . Voor die tijd waren er wel al andere internationale samenwerkingsverbanden, denk bijvoorbeeld aan de Office International d’Hygiène Publique, gegrond in 1907. De WHO is ontstaan als een agentschap van de Verenigde Naties65 . Dat is ze nu nog steeds, maar de connotatie met de VN is naar mijn mening een stuk minder. De WHO wordt echt gezien als een op zichzelf staande entiteit en als dé autoriteit als het gaat om mondiale volksgezondhe idproblematiek.

64 65

Zie de website van de WHO, www.who.int (onder ‘history’ of ‘background’). Zie artikel 57 VN-Verdrag en de Preambule van de Constitutie van de WHO.


Pagina 34 van 44

3.1. De SARS-uitbraak Om het handelen van de WHO te kunnen begrijpen, is het belangrijk een verkorte tijdlijn te geven van de uitbraak van SARS 66 . De casus helpt bij het illustreren van de bevoegdheden van de WHO. Het begon allemaal in november 2002, in de Guangdong Provincie in China, al zou men dat niet ontdekken tot veel later. Bij een patiënt wordt atypische longontsteking geconstateerd. Enkele personen die al dan niet met deze persoon in contact zijn geweest, maar die in ieder geval uit dezelfde regio komen, reizen om verschillende redenen af naar Hong Kong in februari 2003. Rond dezelfde tijd krijgt het WHO-kantoor in Peking meldingen over een mysterieuze besmettelijke ziekte in de Guangdong Provincie, die al meer dan 100 mensen het leven heeft gekost in de tijdspanne van 1 week. De volgende dag stuurt het Chinese ministerie van volksgezondheid een rapport naar de WHO waarin ze 300 gevallen meldt met acute respiratory syndrome en 5 doden ten gevolge van deze uitbraak. Op 22 februari 2003 komt een arts uit Guangdong naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis in Hong Kong. Hij wordt op de IC opgenomen met acute respiratoire insufficiëntie en weet nog aan het verplegend personeel te melden dat hij waarschijnlijk een zeer hardnekkige ziekte heeft opgelopen. Op 4 mei 2003 overlijdt de arts aan atypische longontsteking. 50 personeelsleden van het ziekenhuis waar hij in is opgenomen, zijn eveneens geïnfecteerd. Gasten die op dezelfde verdieping van het hotel verbleven, waar hij voor zijn opname in het ziekenhuis ingecheckt had, blijken ook geïnfecteerd te zijn. Tegen de tijd dat dit achterhaald wordt, zijn zij echter al afgereisd naar Toronto, Hanoi en Singapore. De meldingen aan de WHO stapelen zich op. Eind februari schaalt het WHO hoofdkantoor op naar een verhoogde staat van alertheid. Op 12 maart stuurt de WHO een mondiale waarschuwing over acute atypische longontsteking na een veelvoud van infecties van ziekenhuispersoneel in Hong Kong en Hanoi. Op 13 maart alarmeert de WHO het Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN). Wanneer duidelijk wordt dat de ziekte zich verspreidt via de luchtwegen, geeft de WHO een reisadvies. Het is uiterst zeldzaam dat de WHO op dit gebied adviseert. Op 15 maart krijgt de ziekte een naam, vernoemd naar de

66

Zie voor de uitgebreide tijdlijn de site van de WHO (zie bronnenlijst) en de BBC Horizon documentaire, ‘SARS: the true story’ uit 2003 (te zien op YouTube).


Pagina 35 van 44

symptomen: Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). De ziekte krijgt ook het stempel ‘wereldwijde bedreiging van de volksgezondheid’. 24 uur later zijn er 150 waarschijnlijke besmettingen met SARS gemeld van over de hele wereld. In de loop van de maand maart wordt er een opnamestop ingezet voor twee ziekenhuizen in Canada. In zowel Canada als Singapore worden duizenden mensen thuis in quarantaine gezet. De gezondheidsautoriteit in Hong Kong verordend op 31 maart isolatie om de verdere verspreiding van SARS te voorkomen. Op 2 april zet de WHO een negatief reisadvies uit voor alle niet-essentiële reizen naar Hong Kong en Guangdong. Het is de eerste keer dat dit gebeurt sinds het ontstaan van de WHO. Op 16 april maakt het laboranten netwerk van de WHO de oorzaak van SARS bekend: een geheel nieuw coronavirus67 . Tot overmaat van ramp lijken de autoriteiten in Peking een groot aantal gevallen van SARS niet te melden. WHO-onderzoekers ter plaatse schatten het aantal gevallen tussen de 100-200, terwijl er slechts 37 gemeld zijn. De Vietnamese overheid overweegt de ca. 1100 km lange grens met China te sluiten. Op 22 mei 2003 staat de teller van het aantal gemelde gevallen op meer dan 8000. Pas begin juli 2003 meldt de WHO dat SARS wereldwijd onder controle is; wel moet men alert blijven op mogelijke nieuwe uitbraken. De wereldwijde schade die SARS heeft aangericht, wordt geschat op 30 biljoen US Dollar.

3.2. Maatregelen Artikel 2 sub d van de Constitutie van de WHO wijst de WHO aan als crisiscoördinator ten tijde van gezondheidscrises. Als coördinator heeft de WHO niet de bevoegdheid om maatregelen aan lidstaten of individuen op te leggen, maar heeft zij alleen een coördinerende functie. Wel kan zij adviezen uitbrengen. Implementatie van die adviezen ligt – net als op Europees niveau – in handen van de nationale overheden en zodoende ook de verantwoordelijkheid om de individuele patiëntenrechten te waarborgen. De WHO dient als informatieportaal: ze vergaart informatie van de lidstaten voor de lidstaten. Ze krijgt een melding binnen uit een lidstaat over de uitbraak van een bepaalde ziekte en gaat daarop alarmeren. Tijdens de SARS-uitbraak ging de WHO uit naam van alle lidstaten die zij vertegenwoordigt in overleg met de internationale burgerluchtvaartorganisaties ICAO en 67

N.B.: Het coronavirus komt veel voor. De meest bekende variant is het verkoudheidsvirus.


Pagina 36 van 44

IATA68 . Met wederzijds goedvinden werd op de meeste internationale luchthavens een screeningprocedure voor de ziekte gestart. De voorgaande alinea beschrijft drie acties: ontdekking, erkenning (dat dit wel eens heel ernstig kon zijn en dat de rest van de wereld gealarmeerd moet worden) en beperking van verdere verspreiding. Maar wacht eens, dat is vreemd: beperking, niet bestrijding. De WHO kan adviseren en coördineren door bijvoorbeeld eigen onderzoekers van over de hele wereld naar de (grootste) infectiehaard te sturen voor bron- en contactonderzoek… Maar ze bestrijdt de ziekte niet bij de individuele patiënt. Ze vraagt wel de NAW-gegevens en het medisch verloop van de ziekte bij die patiënt op, maar ze zegt niet dat die specifieke patiënt per direct in quarantaine moet, of medicijn X toegediend moet krijgen. Hier moet even nader naar gekeken worden.

3.3. Dwingende maatregelen Er is een onderscheid te maken in de maatregelen voor het bestrijden van een infectieziekte: medische maatregelen, denk hierbij aan vaccins en medicijnen, en maatregelen ter bescherming van de volksgezondheid, zoals isolatie, quarantaine en surveillance69 . Allen kunnen invloed hebben op patiëntenrechten en/of fundamentele rechten. In Nederland kunnen zij ook allemaal worden geïmplementeerd, mits aan enkele voorwaarden is voldaan, zie hoofdstuk 1. In hoofdstuk 2 zagen we dat surveillance ook gedaan wordt door o.a. de ECDC. Er kan op Europees niveau advies gegeven worden voor medische behandeling, maar dat kan niet door een Europees orgaan worden toegepast bij een individuele patiënt. De WHO kent ook een surveillancenetwerk. Het netwerk wordt beheerd door de in 2005 herziene International Health Regulations70 . De IHR zijn in het leven geroepen voor het tegengaan en terugdringen van bedreigingen voor de gezondheid van de wereldbevolking. De WHO wordt hierin aangewezen als coördinator. Op een eerdere vergadering van de World

68

Zie voor de volledige namen de lijst van afkortingen aan het einde van deze scriptie. Gostin & Berkman 2007. 70 World Health Assembly 23 mei 2005, WHA58.3. 69


Pagina 37 van 44

Health Assembly71 , werd de WHO ook aangewezen als coördinator, maar vooral ook als aanspreekpunt voor (lid)staten over SARS. In het Nederlandse rechtsstelsel zijn maar twee vormen van dwang legaal: de een in het strafrecht, de ander in de Wet Bijzondere Opname Psychiatrisch Ziekenhuis, de Wet BOPZ. Het strafrecht zal ik buiten beschouwing laten. Dwang in de Wet BOPZ is aan een groot aantal voorwaarden verbonden. Toepassing van dwang zonder dat aan al deze voorwaarden is voldaan, kan onder meer een schending van artikel 3 EVRM opleveren: een schending van het folterverbod. Wanneer dit vertaald zou worden naar mondiaal niveau, is daar het volgende over te zeggen. De VN mag resoluties aannemen die bindend zijn voor al haar lidstaten. Wanneer de VNVeiligheidsraad een resolutie aan zou nemen, waarin een bepaalde vorm van dwang voor patiënten wordt opgenomen, zoals bijvoorbeeld het verplicht ondergaan van een bepaalde behandeling, dan zouden de lidstaten deze verplicht uit moeten voeren72 . Door de dunne lijn tussen legale dwangbehandeling en foltering, loopt de VN door de grote afstand tussen haar en de patiënt al snel het risico artikel 5 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens, nota bene haar eigen product, te overtreden. Het is vermoedelijk om deze reden, dat lidstaten weliswaar advies kunnen krijgen van de WHO, maar dat hen geen bindende maatregelen kunnen worden opgelegd. Alles gaat in overleg. Toen Canada besloot twee van haar ziekenhuizen in volledige quarantaine te doen om SARS te bestrijden, was dat een maatregel van de Canadese overheid en niet van de WHO, zoals vaak gedacht wordt. Want het zijn slechts de (lokale) overheden die kunnen beslissen of een maatregel een niet te grote inbreuk maakt op de (fundamentele) rechten van de patiënt.

3.4. Conclusie Voor dit hoofdstuk kan dezelfde conclusie worden getrokken als in het voorgaande hoofdstuk: er kan beleid worden gemaakt door de WHO en in beginsel kan dit beleid geen inbreuk maken op individuele patiëntenrechten. Net als bij de EU worden adviezen en beleid van de WHO echter geïmplementeerd door de nationale overheden. En deze overheden kunnen, net 71 72

World Health Assembly 28 mei 2003, WHA56.29. Zie artikel 25 VN-Verdrag.


Pagina 38 van 44

als we in het eerste hoofdstuk zagen, wel inbreuk maken op individuele patiëntenrechten. De SARS-uitbraak, als ook de huidige MERS-uitbraak, laat zien dat de WHO (prominent) aanwezig is en gevraagd en ongevraagd kan adviseren. De keuze om één individu, alle personen in een ziekenhuis, of alle inwoners van een stad in quarantaine te doen, blijft er echter ook op internationaal niveau één van de nationale overheid.


Pagina 39 van 44

4. Conclusie Er valt veel te leren over infectieziektebestrijding en de effecten die dit kan hebben op patiëntenrechten. In het eerste hoofdstuk hebben we kennis gemaakt met de veiligheidsregio’s en de daarbij horende wet. We weten dat elke regio verplicht een eigen risicoprofiel moet maken en dat aan de hand van dat risicoprofiel er beleid wordt gemaakt voor de meest waarschijnlijke risico’s, die de grootste impact zouden hebben op de bevolking. We hebben gezien dat er een crisisstructuur bestaat met een bijpassend opschalingsmodel, wat door het hele land uniform wordt toegepast. In tijden van crisis komt de burgemeester op basis van zowel de Wet veiligheidsregio’s, als de Wet publieke gezondheid, als de Gemeentewet een aantal (nood)bevoegdheden toe. Waar de Wet veiligheidsregio’s aangeeft wat aan te merken is als een ramp of crisis, geeft de Wet publieke gezondheid de maatregelen en bevoegdheden aan bij uitbraak – al dan niet op grote schaal – van een infectieziekte. Uit de memorie van toelichting bij de Wet publieke gezondheid blijkt dat al deze maatregelen slechts beschikbaar zijn wanneer zij genomen worden in overeenstemming met de fundamentele rechten van de mens en dat dwangbehandeling slechts wordt toegepast wanneer het uitblijve n van behandeling een acuut gevaar vormt voor de publieke gezondheid. Tot zover is het nog redelijk begrijpelijk. Hoofdstuk 2 leidde ons door de wirwar van Europese regelgeving. Als het gaat om infectieziektenbestrijding zijn er veel partijen die daar iets over te zeggen hebben. De HSC tikt het beleid af dat door de verschillende comités is gemaakt. De ECDC is het coördinerend orgaan bij gezondheidscrises. Door het verbod op harmonisatie van regelgevingen is er een waarborg ingebouwd dat bestrijding bij een individu wordt gedaan door de lidstaten zelf. De Europese Unie kan wel protocollen en adviezen uitbrengen. Artikel 6 VEU speelt bij het uitbrengen van dergelijke adviezen en protocollen een niet te onderschatten rol. De EU wordt gedwongen bij al het beleid dat zij maakt, de fundamentele rechten die zijn neergelegd in het EVRM in haar overwegingen mee te nemen. Samenvattend heeft de EU dus een coördinerende rol, ligt de bevoegdheid tot het treffen van maatregelen die een individu direct treffen bij de nationale overheden en wordt in ieder geval in Nederland door de directe werking van het VEU en het EVRM er voor zorg gedragen dat patiëntenrechten en mensenrechten gerespecteerd worden.


Pagina 40 van 44

Het derde hoofdstuk ging over infectieziektebestrijding op internationaal niveau. De SARSuitbraak werd als voorbeeld genomen. Maar ziektegolven op grote – lees: mondiale – schaal komt veel vaker voor. Het meest recente voorbeeld is de uitbraak van het MERS-Coronavirus in Korea. Angst en paniek zorgen ervoor dat mensen rare dingen gaan doen, dus is een goede, maar vooral consistente, voorlichting van groot belang. Als er uit verschillende bronnen verschillende informatie komt, zorgt dat alleen maar voor meer onrust. Die rol is toebedeeld aan de WHO, één van de agentschappen van de Verenigde Naties. Al snel bleek dat de WHO ook een coördinator is en zich niet mengt in de politieke aangelegenheden van een (lid)staat. Ze kan adviseren en die adviezen kunnen verstrekkende gevolgen hebben, zoals het negatief reisadvies, maar het zijn de staten die handelen. Bij de adviezen die gegeven worden, moet de WHO mensenrechten meenemen. Deze mensenrechten zijn gecodificeerd in het UVRM, de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Doet zij dit niet, dan gaat ze voorbij aan de doelstellingen van de VN. Belangrijk is wel dat staten zoveel mogelijk meewerken en open zijn over de situatie. Bij een vertekend beeld wordt een verkeerd oordeel gevormd en een verkeerd besluit genomen. Mijn hoofdvraag bij dit onderzoek was in hoeverre het wenselijk is dat maatregelen ter bescherming van de volksgezondheid bij de uitbraak van een infectieziekte, prevaleren boven patiënten en mensenrechten. Hiervoor heb ik mijn deelvragen toegespitst op drie niveaus; nationaal, Europees en mondiaal. Voor het Europees en mondiaal niveau bleek, dat deze vraag eigenlijk niet van toepassing is. De internationale autoriteiten, om het maar even kort te zeggen, kunnen adviseren en protocollen opstellen, maar zij kunnen niet tasten in de rechten van een individu. Deze bevoegdheid is slechts toegekend aan de autoriteiten van de betroffen staten. Zelfs op nationaal niveau blijkt dat de patiënt altijd het laatste woord heeft, behalve wat betreft het maken van een melding en het daarmee doorbreken van het beroepsgeheim. Hij kan zich altijd verzetten tegen een maatregel of behandeling. Dit raakt de vraag of het wenselijk is, dat individuele patiëntenrechten altijd prevaleren boven het algemeen belang. Door de soortement ‘tenzij-clausule’ die is ingebouwd in de Nederlandse weten regelgeving, kan een patiënt de behandeling van een infectieziekte weigeren. Een arts moet dit besluit respecteren, tenzij het een dusdanig besmettelijke ziekte betreft, dat (een groot deel van) de bevolking in gevaar komt wanneer de behandeling uitblijft. Zelfbeschikking prevaleert dus niet altijd boven algemeen belang; het is afhankelijk van de omstandigheden van het geval.


Pagina 41 van 44

Lijst van afkortingen (alfabetisch) a-IZB Bvr CoPI DG SANTE ECDC E. coli EFSA EMA EWRS GBT GOARN GRIP HSC IATA ICAO IHR LCI LOCC MCCb MERS(-Coronavirus) MKa NVWA OvD RBT RIVM RKI ROT SARS VR FL WGBO WHO Wpg

Arts infectieziektebestrijding Besluit Veiligheidsregio’s Commando Plaats Incident Directorates-General Health and Food Safety European Center for Disease prevention and Control Escherichia Coli European Food and Safety Authority European Medicine Agency Early Warning and Response System Gemeentelijk Beleidsteam Global Outbreak Alert and Response Network Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure Health Security Committee International Air Transport Association International Civil Aviation Organisation International Health Regulations Centrum Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding Landelijk Operationeel Crisis Centrum Ministeriële Commissie Crisisbeheersing Middle East Respiratory Syndrome Meldkamer Ambulancezorg Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit Officier(en) van Dienst Regionaal Beleidsteam Rijksinstituut voor Veiligheid en Milieu Robert Koch Instituut Regionaal Operationeel Team Severe Acute Respiratory Syndrome Veiligheidsregio Flevoland Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst World Health Organisation Wet publieke gezondheid


Pagina 42 van 44

Bronnenlijst (Hand)boeken - I. Helsloot, ‘Brandweer en crisisbeheersing’ in: E.R. Muller, e.a. (red.), Crisis: studies over crisis en crisisbeheersing, Deventer: Kluwer 2009, p. 775-817. - A. de Ruijter, ‘A silent revolution: the expansion of EU power in the field of human health’, (Proefschrift Amsterdam UvA) 2015. - Goossens 2005 H. Goossens, Infectieziekten in de toekomst: een dubbeltje op zijn kant (oratie Leiden), 2005. - Gostin & Berkman 2007 L.O. Gostin & B.E. Berkman, ‘Preparing for pandemic influenza: legal and ethical challenges’ in: Strategies for disease containment: Ethical and Legal Considerations in Mitigating Pandemic Disease, Washington DC: National Academies Press (US) 2007. Artikelen - G. Radbruch, ‘Gesetzliches Unrecht und übergesetzliches Recht’, in: Süddeutsche Juristenzeitung, 1946, p. 105-108. - J.C.J. Dute en A. Hendriks, ´Recht in tijden van Mexicaanse Griep´, NJB 2009/1712. - W.J.A.M. Dijkers, ‘Ebola in Nederland’, NJB 2014/2001, afl. 39, p. 2783. - J. Weinberg, ‘On behalf of the Charter Group: Establishing priorities for European collaboration in communicable disease surveillance’, European Journal of Public Health, 1999, 9, p. 236-240. - C. Frank e.a., ‘Large and ongoing outbreak of haemolytic uraemic syndrome, Germany, May 2011’, Eurosurveillance, vol. 16, nr. 21, 26 mei 2011. Kennispublicaties - Ter voorkoming van erger 2001 Ter voorkoming van erger, PIVOT-rapport, nr. 121, ’s-Gravenhage: Rijksarchiefdienst, 2001. - Zakboek openbare orde en veiligheid 2010 Nederlands Genootschap van Burgemeesters, Zakboek openbare orde en veiligheid, Den Haag 2010. - Handreiking Crisisbeheersing op luchthavens 2011 NIFV, Handreiking Crisisbeheersing op luchthavens, 2011. - Inrichtingsplan Nationale Politie 2012 Ministerie van Veiligheid en Justitie, Inrichtingsplan Nationale Politie, december 2012. - Nationaal handboek crisisbesluitvorming 2013 Ministerie van Veiligheid en Justitie, Nationaal handboek crisisbesluitvorming, bijlage bij het besluit houdende instelling van de Ministeriële Commissie Crisisbeheersing, Stc. 24 april 2013, nr. 11207. - Centrum Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, 2014 RIVM, Centrum Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, juni 2014. - GRIP Regeling 2014 Instituut Fysieke Veiligheid, GRIP Regeling 1 t/m 5 en GRIP Rijk, Arnhem: Infopunt Veiligheid 2014.

Diagnose: besmet. Remedie: juridische enkelbanden voor patiënten? Door K.E.M. Castelein, studentnummer 5735467 Versie 1.3 Versiedatum 06-07-2015 -

-

Pagina 43 van 44

Nationale Risicobeoordeling 6 2014 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Nationale Risicobeoordeling 6 2014. Regionaal Risicoprofiel Flevoland 2014 Veiligheidsregio Flevoland, Regionaal Risicoprofiel Flevoland 2014, 2014.

Wetgeving - VN-Verdrag - Constitutie van de WHO - Verdrag betreffende de Werking van de Europese Unie (VWEU) - Verdrag betreffende de Europese Unie (VEU) -

Wet publieke gezondheid Wet veiligheidsregio’s

-

Besluit publieke gezondheid Besluit veiligheidsregio’s

-

Verordening (EG) 851/2004 Beschikking (EG) 2119/98 Besluit (EU) 1082/2013

-

Resolutie World Health Assembly 28 mei 2003, WHA56.29 Resolutie World Health Assembly 23 mei 2005, WHA58.3

Jurisprudentie - HvJEU, 5 oktober 2000, ECLI:EU:C:2000:544 (tabaksreclame). -

Parket HR, 9 september 2011, ECLI:NL:PHR:2011:BQ8097 (bescherming persoonsgegevens).

Kamerstukken - Kamerstukken II, 1996/97, 25 336, nr. 3 (MvT). - Kamerstukken II, 2006/07, 31 117, 3 (MvT). - Kamerstukken II, 2007/08, 31 316, 3 (MvT). -

Herziening van de Internationale gezondheidsregeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (19 februari 2007), Trb. 2007, 34.

Websites - http://www.nu.nl/binnenland/3889495/zeker-twee-doden-ongeluk- met- monstertruckhaaksbergen.html (laatst gezien april 2015). - https://www.security.nl/posting/369109/Terreurdreiging+Nederland+gehandhaafd+op +substantieel (laatst gezien april 2015). - http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Meldingsplicht_infectieziekten/Welke_infectiezi ekten_zijn_meldingsplichtig. - http://www.omroepbrabant.nl/?news/31197792/Deelnemers+Jamboree+lopen+virusin fectie+op.aspx (laatst bekeken april 2015).

Diagnose: besmet. Remedie: juridische enkelbanden voor patiënten? Door K.E.M. Castelein, studentnummer 5735467 Versie 1.3 Versiedatum 06-07-2015 -

-

Pagina 44 van 44

http://www.tuinbouw.nl/nieuws/persbericht-storten-groenten- gaat-door-ondanksherstel-afzetmarkt (laatst bekeken mei 2015). http://ecdc.europa.eu/en/aboutus/Mission/Pages/Mission.aspx (laatst bekeken mei 2015). http://www.who.int/global_health_histories/background/en/ (laatst bekeken mei 2015). http://www.mik.nrw.de/fileadmin/user_upload/Redakteure/Dokumente/Themen_und_ Aufgaben/Schutz_und_Sicherheit/110601_vorlaeufiger-abschlussbericht.pdf; laatst bekeken mei 2015. Tijdlijn SARS: http://www.who.int/csr/don/2003_07_04/en/ (laatst gezien mei 2015).

Overige - mindmap crisisbeheersing infectieziekten (http://www.infopuntveiligheid.nl/Publicatie/DossierItem/96/6142/mindmapcrisisbeheersing- infectieziekten.html; laatst bekeken februari 2015) - afbeelding titelpagina: www.theneeds.com, zoek via google op ‘cartoon quarantine obama’. - afbeelding risicoprofiel Flevoland (http://www.veiligheidsregioflevoland.nl/publish/pages/1108/6c1_rrp_versie_3_13102 014_avdw.pdf; laatst bekeken mei 2015).

DIAGNOSE: BESMET REMEDIE:

Recommend Documents