Diabetes en sport Diabetes Opfrisdagen Sint Michielsgestel, Michielsgestel, 16 dec 2011
Jan Evert Heeg Internist, Isala Klinieken Klinieken,, Zwolle
Isala klinieken
Diabetes in beweging
Steeds meer diabetes type 2: “epidemie”
Door toenemend overgewicht g
Verkeerd eten, hoog-calorisch
Weinig beweging Isala klinieken
1981-1989
Isala klinieken
1990-1995
Isala klinieken
1999-2003
Isala klinieken
Evolutie?
Isala klinieken
Oorzaken overgewicht (1)
Socio-economische status – lage inkomensklasse, niet-werkende ouders Eetgewoontes – teveel aan hoogcalorische voeding, minder fruit Zitt d lleefstijl: Zittende f tijl
gebrek aan regelmatige lichaamsbeweging veel televisie kijken (ruim 3 uur/dag) computer gebruik (80 min/dag) 6 miljoen auto’s Kennismaatschappij: bijvoorbeeld nu bij Langerhans! Isala klinieken
Oorzaken overgewicht (2)
Omgevingsfactoren:
Verbranding voor een mini mini-Snickers: Snickers:
te veel reclame voor hoogcalorische producten te weinig mogelijkheden voor gezond en veilig bewegen inrichting bijv. trap i.p.v. lift Wandelen: Fietsen: Joggen:
5 kcal/min: 20 min 8 kcal/min: 12 min 12 kcal/min: 8 min
Voor een hele Snickers of gevulde koek: 1 uur wandelen
Isala klinieken
Beweging inpassen in dagelijks leven
Isala klinieken
Overgewicht en risico op DM type 2 Voor leeftijd gecorrigeerd risico 50
100
Mannen1
40
93
Vrouwen2
42 75
30 50
40
20 12
25
10 1.0
2.2
<23
25
1.0
8.1
<22
25
0
0 31
35
BMI
Chan et al. Diabetes Care 17:961-969, 1994 2 G Colditz et al. Ann Intern Med 122:481-486, 1995
35
31
1 JM
Isala klinieken
Overgewicht en mortaliteit 2.4
Relatieve Sterfterisico
2.4
Vrouwen
2.2
2.2
2.0
2.0
1.8
1.8
16 1.6
16 1.6
1.4
1.4
1.2
1.2
1.0
1.0
0.8
0.8 21
25
29 33 BMI (kg/m2)
37
Waaler et al. Acta Med Scand 1984
41
Mannen
Leeftijd 50–54 55–59 60–64
21
25
29 33 37 BMI (kg/m2) Isala klinieken
Diabetes in beweging Waarom bewegen in het algemeen en met name bij diabetes ? ((vooral vooral type 2) helpt bij afvallen en gewichtscontrole is gunstig voor bloeddruk bloeddruk,, cholesterol, glucose - minder harthart- & vaatziekte en sterfte - minder botontkalking en heupfracturen - fitter, betere conditie - plezier plezier,, kwaliteit van leven -
-
Isala klinieken
41
Meer beweging? Is moeilijk !
Isala klinieken
Moeten patiënten bij de hand genomen?
Isala klinieken
Minister Klink lanceerde ‘BeweegKuur BeweegKuur’’
Huisarts schrijft BeweegKuur voor
Actieve levensstijl verwerven Beweeg-- en sportactiviteiten Beweeg Tijdelijke professionele persoonlijke begeleiding
Voor inactieve mensen met (hoog risico op) diabetes type 2
Gemotiveerd zijn om te gaan bewegen Die niet de Nederlandse norm halen (5x per week > een half uur) Isala klinieken
Nadelen beweging bij DM?
Levensstijl veranderen moeilijk: Compliance probleem
Risico bij harthart- en vaatziekte, en actieve retinopathie
Blessures, m.n. bij neuropathie (diabetisch voet !)
Kosten (sportschool, (sportschool begeleiding begeleiding, maar wandelen kost niets)
Ontregeling DM: hypo’s, tijdens en nadien in herstelfase -
bij SulfonylSulfonyl-Ureum (SU) preparaten (bij DM type 2)
-
m.n. bij insuline
• Bij insuline niet zweefvliegen, parachute, autoracen
Isala klinieken
Metabole effecten van inspanning Normaal:: Normaal
Acuut: Acuut: – Glucose daalt – Insuline daalt – Glucagon stijgt – Adrenaline stijgt Trager: Trager: – Cortisol stijgt – Groeihormoon stijgt
Gevolgen: • Insuline daalt maar blijft nodig voor glucose opname in spieren • Glucose productie uit de lever neemt toe uit glycogeen (zetmeel) en nieuw-vorming glucose uit melkzuur en aminozuren • Vetafbraak geeft vrije vetzuren als energiebron voor spieren Isala klinieken
Metabole effecten van inspanning
Bij training betere doorbloeding en aanvoer O2 + glucose/vetzuren glucose/vetzuren
Indien onvoldoende training training,, dan sneller melkzuur en verzuring
Bij onvoldoende ld d insuline i li bij DM, DM en bij slecht l ht geregelde ld DM: DM - hyperglycemie = ongebruikte brandstof ! - uitdroging met verslechtering doorbloeding spieren - verzuring door melkzuur - verzuring door ketonen
Isala klinieken
Effecten van inspanning bij diabetes Direct effect: glucose daalt daalt:: gevaar van hypo’s Glucose--verbruik als brandstof neemt toe: InsulineGlucose Insuline-spiegels dalen dan normaal normaal,, maar bij SUSU- of insuline insuline--gebruik niet !
Insulinegevoeligheid neemt toe toe:: receptoren, receptoren, glucoseglucosetransporters, glycogeensynthase glycogeensynthase.. Bij DM type 2, ook bij type 1 !! Dit effect 1 1--2 dagen: dagen: om de dag bewegen voor diabetesregulatie diabetesregulatie!!
Krachttraining verbetert insulineresistentie insulineresistentie,, niet de vetverbranding
Isala klinieken
Effecten van inspanning bij diabetes Lange termijn: termijn: trainingseffect trainingseffect:: Beweging dagelijks of om de dag geeft afname insuline behoefte bij DM type 2 en ook type 1 Het verbetert de diabetesregulatie alleen bij type 2 Ook vetverbranding verbetert verbetert;; gewicht neemt af (maar spier spier-gewicht neemt toe) In spieren hypertrofie hypertrofie,, en meer capillairen en mitochondrien mitochondrien:: glucose--verbruik stijgt glucose In spieren ook meer vetzuurverbranding: vetzuurverbranding: TG dalen en HDL stijgt
Isala klinieken
DM type 2 en sport (1)
Orale middelen: Gevaar hypoglycemie bij gebruik sulfonylureum (SU) derivaten Indien wel insulineinsuline-gebruik, pas dan op voor hypo door snellere absorptie van subcutaan depot bij sporten
Isala klinieken
DM type 2 en sport (2)
In het algemeen geen hyper hyper--glycemische ontregeling bij type 2 diabetes tijdens inspanning Verbetering insuline gevoeligheid bij geregelde (minstens 3x /week) inspanning Meer kans op gewichtscontrole, mogelijk afvallen Isala klinieken
DM type 2 en sport (3)
Leeftijd Hart--en vaatziekten: >50 jr of >10 jaar DM: keuring! Hart Voeten: evt podoloog Hypertensie Perifere neuropathie Polyfarmacie (beta blokkers) Risico op hypo’s bij SU/insuline Eerder sportletsel Geindividualiseerde trainingsprogramma’s Isala klinieken
Effecten beweging bij diabetes mellitus type 1
Isala klinieken
Effecten beweging bij DM type 1 Geen eigen insuline insuline,, snel teveel / teweinig Hoge insuline insuline--gevoeligheid Bij inspanning moet insuline dalen dalen,, maar blijft nodig: nodig:
te weinig weinig,, dan - hyperglycemie met uitdroging - keto keto--acidose met verzuring teveel teveel,, dan hypo’s
Isala klinieken
Effecten beweging bij DM type 1 Glucose--regeling moeilijker door sport: Glucose balans tussen tussen:: glucose--verbruik glucose verbruik:: afhankelijk van soort, soort, mate en duur inspanning glucose glucose--inname, inname, hoeveelheid en timing insulinedosis en timing stress, bij wedstrijden !
Dit leren is onderdeel van training !! Isala klinieken
Effect na inspanning bij DM type 1
Risico op late hypoglycemie
Bij herstel aanvulling spierglycogeen Gevoeligheid voor insuline toegenomen Efficientere glucose opname door training
Preventie strategieen
Insuline dosering verlagen voor en ook na de training Koolhydraten tijdens en na inspanning Kortdurend intensieve inspanning (sprint) aan eind van de training !! Isala klinieken
Kortdurende grote inspanning na training verlaagt kans op hypo’s nadien Eerst 20 min Rustige/matige inspanning Erna 10 sec sprint, dan rust Bussau et al., Diabetes Care 2006;29: 601-606
Erna meteen rust Isala klinieken
Zware inspanning bij DM type 1
inspanning >80% VO2 leidt altijd tot verhoogde glucose waarden door adrenaline Dit gebruiken om late hypo’s te voorkomen! Kortdurend intensieve inspanning (sprint) aan eind van de training !!
Isala klinieken
Kinderen met DM type 1 bewegen minder door:
Overbezorgdheid van ouders en omgeving Minder goede lichamelijke conditie Angst voor ontregeling diabetes diabetes, m m.n. n hypo’s Onvoldoende zelfmanagement capaciteit bij inspanning Onvoldoende zelfvertrouwen Isala klinieken
Lydia Mossel, WK 2010
Isala klinieken
Sporten bij DM type 1 (1) Voor inspanning: Inschatten intensiteit en duur KH en kortwerkend insuline 1 - 2 uur voor inspanning Reduceer kortwerkend insuline die piekt tijdens inspanning Avond van te voren meestal geen aanpassing langwerkend insuline Glucose meting voor inspanning (<5 eten, >15 mmol/l mmol/l overweeg uitstel) Isala klinieken
Advies 1 – 2 uur voor sporten (op maat maken !) Duur en type inspanning
Glucosewaarde voor sport
Insuline aanpassing voor sport
Extra koolhydraten
<30 minuten lichte inspanning
< 5 mmol mmol/l/l > 5 mmol mmol/l/l
Halveren 10--15 gram 10 Normale dosis Geen
30-60 minuten < 5 mmol/l 30matige 5-10 mmol/l inspanning 10--15 mmol/l 10
Overslaan 30-45 gram 30Halveren 15 gram Normale dosis Geen
>1 uur matige < 5 mmol/l inspanning 5-10 mmol/l 10--15 mmol/l 10
Overslaan Halveren Halveren
45 gram/uur 30--45 gram/uur 30 15 gram/uur Isala klinieken
Sporten bij DM type 1 (2) Langdurige (>2 uur) inspanning inspanning:: KH 1515-45 gr/uur, bij zware inspanning 30 30--45 gr/half uur Voldoende vochtinname Tussentijds glucose meting bij langdurige inspanning Insulinepomp uit of lager, 1 uur tevoren al ! Isala klinieken
Sporten bij DM type 1 (3) Na inspanning:
Glucose controle, cave late hypoglycemie 25--50 25 50% % reductie kortwerkend insuline, mgl ook aanpassing langwerkend insuline Extra koolhydraten tot 12 12--24 uur na inspanning Eindig de training met kortdurende submaximale inspanning
Algemene zaken (SOS armband met gegevens, meerdere personen, “snelle” suikers mee) Isala klinieken
Diabetes met pomp en sport
Vooraf en nadien maaltijdbolus aanpassen, aanpassen, èn basaal >1 uur tevoren
Pomp af af:: Contactsport (vechtsport vechtsport,, voetbal) voetbal) en zwemmen zwemmen:: <2 uur kan. kan. Pomp af, af, nadien weer aan in reductiestand (ook ‘s nachts nachts!) !)
Pomp aan aan:: Duursport >2 uur (wandelsport wandelsport,, marathon, wintersport): wintersport): Pomp op reductiestand, reductiestand, evt al 1 1-- 2 uur tevoren tevoren,, t/m nacht nadien nadien.. Balans zoeken glucose glucose--inname en pompstand
Isala klinieken
Conclusie:: DM type 1 in beweging Conclusie Lichaamsbeweging en sport dragen bij:
Welbevinden en conditie Gezondheid:: hart en vaten Gezondheid vaten,, longen, longen, spieren spieren,, botten
Sport verbetert de regulatie van DM type 1 niet niet::
vermindering van de insuline-resistentie en gewichtsreductie geen rol Kan ontregeling geven geven:: hypo’s en hyper’s , ook nadien Met aanpassing doses injecties en pomp wel mogelijk Isala klinieken
Conclusie:: DM type 2 in beweging Conclusie Lichaamsbeweging en sport dragen bij aan goede regulatie van diabetes mellitus type 2
geringe tot matige lichamelijke activiteit 3x/week vermindering van de insuline-resistentie gewichtsreductie en –handhaving verbetering van CV risicofactoren met afname van harthart- en vaatziekte
De lichamelijke activiteit moet passen bij levensstijl van de patient
Keuren vooraf ! SOS bandje dragen !
De overheid en ziektekostenverzekeraars zouden bewegingsprogramma’s moeten faciliteren
Isala klinieken
Adviezen bij beweging bij DM
Geringe tot matige inspanning is ook goed !
Inbouwen in dagelijks leven: neem de trap, lopen en fietsen i.p.v. brommer of auto 3x per week extra bewegen, tot maximaal op 6060-70% vermogen (hartslag)
Duur-- en krachtDuur kracht-’training’ mag beide, voor afvallen ‘duur’ beter Wandelen,, fietsen,, zwemmen,, hometrainer Intensiever (sport, fitness, nordic walking) dan z.n. begeleiding Vooraf Sportmedische keuring >50 jaar of >10 jaar DM, z.n. cardioloog Vooraf oogarts, podoloog, goede schoenen
Hypo’s voorkómen (SOS(SOS-bandje):
Bij DM type 2 SUSU-medicatie aanpassen: SU vooraf overslaan. Insuline inj. niet op de actief bewogen plaatsen en dosis aanpassen !!! Isala klinieken
De dagelijkse praktijk
Isala klinieken
Vragen en Praktijkvoorbeelden
Isala klinieken
Casuistiek 1 Man, 55 jaar, DM type 2 sinds 8 jaar, HbA1c 8,8%.
BMI 33, bloeddruk en lipiden goed behandeld, wil sporten omdat het goed is en mogelijk helpt bij afvallen (nieuwe vriendin) Insuline: 3 dd Humalog 44 E en 120 E Humuline NPH (VS) Soms hypo’ s bij wandelen of fietsen (doet hij om die reden niet) Krijgt ook hypo’s bij ophogen insuline, wil dat niet.
Wil advies
Isala klinieken
Casuistiek 1 Man, 55 jaar, DM type 2 sinds 8 jaar, HbA1c 8,8%.
BMI 33, bloeddruk en lipiden goed behandeld, wil sporten omdat het goed is en mogelijk helpt bij afvallen (nieuwe vriendin) Insuline: 3 dd Humalog 44 E en 120 E Humuline NPH (VS) Soms hypo’ s bij wandelen of fietsen (doet hij om die reden niet) Krijgt ook hypo’s bij ophogen insuline, wil dat niet.
Ad i Advies:
Sportmedisch onderzoek, evt. cardioloog (ergometrie) 3x per week gaan ‘sporten’, langzaam opbouwen, duursporten Fitness met begeleiding, of gaan wandelen, fietsen, zwemmen Voor ‘sport’ 8E minder spuiten, en aanpassen o.g.v. glucoses en mate en duur inspanning. Bij hypo’s nadien, ook minder spuiten. Meten en bellen over de dagcurves, dagcurves, en bij hypo’s. Isala klinieken
Casuistiek 2 Vrouw, 50 jaar, DM type 2 sinds 2 jaar, HbA1c 8,2%.
BMI 38, bloeddruk en lipiden goed behandeld, wil afvallen (nieuwe vriend), nooit aan sport gedaan, beweegt niet. Insuline: 2 dd NovoMix 80 E (VO) en 64 E (VA) Soms hypo’ s tijdens tuinieren en winkelen. Krijgt ook hypo’s bij wandelen, moet dan bijeten, wil dat niet.
V Vraagt advies d i
Isala klinieken
Casuistiek 2 Vrouw, 50 jaar, DM type 2 sinds 2 jaar, HbA1c 8,2%.
BMI 38, bloeddruk en lipiden goed behandeld, wil afvallen (nieuwe vriend), nooit aan sport gedaan, beweegt niet. Insuline: 2 dd NovoMix 80 E (VO) en 64 E (VA) Soms hypo’ s tijdens tuinieren en winkelen. Krijgt ook hypo’s bij wandelen, moet dan bijeten, wil dat niet.
Advies:
Sportmedisch onderzoek, evt. cardioloog (ergometrie (ergometrie)) 3x per week gaan bewegen, langzaam opbouwen, duursporten Fitness met begeleiding, of gaan wandelen, fietsen, zwemmen Insulinedosis voor ‘sport’ 16E minder, en aanpassen o.g.v. glucoses en mate en duur inspanning Meten en bellen over de dagcurves, dagcurves, en bij hypo’s. Isala klinieken
Casuistiek 3 Man, 53 jaar, DM type 1 sinds 29 jaar, HbA1c 6,5%
Fanatieke fietser – 5 maal per week 60 km (ook (ook in winter: spinnen) Enkele ernstige hypo’ s tijdens fietsen (nooit ‘s nachts of ochtend erna) erna) Insuline: 3 dd Apidra 4-8 E en 24 E Lantus VS Spuit bij eten voor en na fietsen geen Apidra Apidra..
Wil advies
Isala klinieken
Casuistiek 3 Man, 53 jaar, DM type 1 sinds 29 jaar, HbA1c 6,5%
Fanatieke fietser – 5 maal per week 60 km (ook (ook in winter spinnen) Enkele ernstige hypo’ s tijdens fietsen (nooit ‘s nachts of ochtend erna) erna) Insuline: 3 dd Apidra 4-8 E en 24 E Lantus VS Spuit bij eten voor en na fietsen geen Apidra Apidra..
Advies:
Spuit teveel Lantus: Lantus: minderen naar bijv 16 E en 3 dd Apidra ophogen o.g.v. glucoses na eten. 1 - 2 uur voor en na fietsen bij eten evt lage dosis Apidra Tijdens fietsen 30 gr KH/uur en glucose meten Niet op te lossen? lossen? Overweeg insulinepomp Isala klinieken
Casuistiek 4 Vrouw, 21 jaar, DM type 1 sinds 20 jaar, HbA1c 7,5%
Fanatiek volleybal, traint 5x per week + wedstrijd weekeinds. Insuline: 3 dd NovoRapid 4-6E en Insulatard 14E VS Spuit bij eten voor training 2E en eet na training extra met 2E NR Insulatard,, en spuit voor de nacht op niet niet--trainingsdagen 18E Insulatard Start de training met glucoses 12 en de wedstrijd met 20 mmol mmol/l/l
Vraagt off dat goed is
Isala klinieken
Casuistiek 4 Vrouw, 21 jaar, DM type 1 sinds 20 jaar, HbA1c 7,5%
Fanatiek volleybal, traint 5x per week + wedstrijd weekeinds. Insuline: 3 dd NovoRapid 4-6E en Insulatard 14E VS Spuit bij eten voor training 2E en eet na training extra met 2E NR en spuit voor de nacht op niet niet--trainingsdagen 18E Insulatard Insulatard,, Start de training met glucoses 12 en de wedstrijd met 20 mmol mmol/l/l
C Conclusie: l i
Glucoses lijken hoog maar wrsch nodig. Na de training is de glucose meestal 4 en moet ze eten anders hypo’s hypo’s.. En hierbij 2E NR want anders stijgt ze weer teveel en herstelt ze minder goed. Bij wedstrijden veel stress en daalt de glucose na start snel. Halfweg training en wedstrijden is 150 ml AAAA-drank nodig.
Isala klinieken
Casuistiek 5 Man, 40 jaar, DM type 1 sinds 30 jaar, HbA1c 7,0%
Fanatiek zeiler, dagtochten + 2424-uurs wedstrijd. Insuline: Humalog in Paradigm insulinepomp. Op zeildagen geen maaltijdbolus en basaal op 50%, waarbij glu dalen van 15 naar 4 mmol mmol/l/l met soms hypo’s, hypo’s, ook ‘s nachts. Is sneller moe moe,, m.n bij wedstrijden. wedstrijden.
Wil advies:
Isala klinieken
Casuistiek 5 Man, 40 jaar, DM type 1 sinds 30 jaar, HbA1c 7,0%
Fanatiek zeiler, dagtochten + 2424-uurs wedstrijd. Insuline: Humalog in Paradigm insulinepomp. Op zeildagen geen maaltijdbolus en basaal op 50%, waarbij glu dalen van 15 naar 4 mmol mmol/l/l met soms hypo’s, hypo’s, ook ‘s nachts. Is sneller moe moe,, m.n bij wedstrijden. wedstrijden.
Advies:
Waarschijnlijk te weinig KH inname, m.n bij wedstrijden, waardoor verzuring en hypo’s hypo’s.. Moet meer eten tijdens het zeilen, elk uur ! Evt ook insuline basaal verder verminderen ter voorkoming van hypo’s,, m.n. bij 24 hypo’s 24--uurs race, en ook ‘s nachts nadien in de herstelfase.
Isala klinieken
Matige inspanning bij DM type 1 met goede regulatie Verhoogd risico op hypo
Verhoogd glucose gebruik in de spieren Verhoogde insuline gevoeligheid Subcutaan depot met insuline versnelde opname bij sport! Bij teveel insuline onvoldoende gluconeogenese en glycogeenafbraak in lever, onvoldoende lipolyse in vetweefsel
Als compensatie verhoogde aanmaak tegen tegen--regulerende hormonen catecholaminen glucagon glucagon,, GH, cortisol
Isala klinieken
Matige inspanning bij DM type 1 met slechte regulatie
Onvoldoende insuline: onvoldoende glucoseglucose-opname in spieren Onvoldoende glycogeenglycogeen-opbouw en daardoor onvoldoende energievoorraad in spieren en lever Adrenaline geeft gluconeogenese en glycogeen glycogeen--afbraak in de lever: stijging glucose bij inspanning i.p.v daling !! Sterkere lipolyse met meer gebruik van vrije vetzuren door spieren, en ketonen uit lever (met verzuring!)
Isala klinieken
Wijzigen basaal basaal-- en bolusschema Tijdelijk van de pomp af bij zwemmen zwemmen,, sport: – 1 - 2 uur afkoppelen kan – 2 - 4 uur , dan vooraf bolus gemiste dosis (bij sporten die bolus evt nog verminderen) verminderen) – > 4 uur uur,, dan s.c. s.c. injecties injecties:: kortwerkend bij maaltijden en/of langwerkend insuline voor de nacht
Isala klinieken
Behandeling hypoglykemisch coma bij pomp
Insulinepomp afkoppelen 1 mg Glucagon i.m. Zonodig glucose intraveneus door huisarts of ambulanceverpleegkundige W Weer bij b bewustzijn: ij bl bloedglucose d l b bepalen l Bij bloedglucose < 4, dan 20 gram KH nemen Bloedglucose na 15 min opnieuw bepalen Pomp aankoppelen als bloedglucose > 7 8 punts curve bepalen en overleggen met internist/diabetesverpleegkundige/diabetesdienst Isala klinieken
Oorzaken hypoglykemie bij pomp
Onvoldoende insuline bolus/basaal bolus/basaal verminderd bij bij//na inspanning sport/werk sport/werk/begin /begin zwangerschap zwangerschap!! Te hoge bolus ((voor voor de maaltijd maaltijd)) of basaalstand Insuline effect blijft variabel O Onvoldoende ld d glucosemetingen l ti (zo nodig di >1x >1 //weekk ‘s ‘ nachts) nachts ht ) Te lage streefwaarden (zwangeren zwangeren!) !) Hypo--unawareness: training, streefwaarden hoger! Hypo hoger! Teveel bijbolussen op hyperglycemie hyperglycemie//maaltijd Alcohol Βeta eta--blokkers (hypo niet voelen) voelen) Isala klinieken
