Světová epidemie diabetes mellitus Prevalence diabetu podle věkových skupin 2010
2030
200
188
175 150
Miliony
125
132
100 75 50 25 0 20–39
40–59
60–79
Věkové skupiny (roky) Reference: The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Fourth Edition (2009). http://www.diabetesatlas.org. Vstup 13. 9. 2010.
1 1
Diabetes mellitus v ČR
2
Chronické komplikace DM Typ 1 diabetes
Typ 2 diabetes
Prevalence v populační studiích (%)
100
79.0 80
55.0
54.0
60
42.1
45.0
Nefropatie
Neuropatie
43.4 40
27.2
20
12.5
0 ICHS
CMP
Retinopatie
Komplikace diabetu
The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Third Edition (2006). Available at: http://www.diabetesatlas.org/. Accessed on 13 Sep 2010.
3 3
Diabetická neuropatie - epidemiologie DM I.typ : 18-29 roků - 18%, > 30 let 58% DM II.typ : při zjištění dg. 14%, za 10 let 32 % (Perušičová : Trendy soudobé diabetologie, Pelikánová, Bartoš : Diabetes mellitus minimum pro praxi, Rušavý : Diabetická noha)
Dle různých zdrojů asi 50% diabetiků trpí periferní DN (např. P.K.Thomas, EurNeurol 1999;41 Suppl, 35-43)
Bolestivá forma periferní DN asi u 26% (Davies M et al., Diabetes Care 2006;29:1518-1522)
4
Důležitá kritéria v diagnostice DPN Anamnéza Potvrzená diagnóza DM nebo IGT*
Včetně rodinné anamnézy • 2hodinový OGTT (orální glukózový toleranční test)* >200 mg/dl [>11,1 mmol/l] u diabetu 140–199 mg/dl [7,8–11,1 mmol/l] u IGT
Potvrzená přítomnost neuropatie
Vyhodnocení charakteru bolestí
• Použití validovaných dotazníků (např. NPQ, BPI-DPN, MNSI, LANSS, DN4)* • Použití jednoduchých diagnostických pomůcek (10gramové vlákno, ladička s frekvencí128 Hz) • Necitlivost, brnění vs. pálivá, píchavá, pulzující bolest • Spontánní (kontinuální nebo intermitentní) vs. evokovaná bolest • Metastatické nádorové postižení • Infekce (např. HIV infekce)
Vyloučení jiných příčin neuropatie a/nebo bolesti
• Toxické látky (např. alkohol) • Metabolické příčiny • Iatrogenní příčiny • Nežádoucí účinky farmak
* BPI-DPN = Brief Pain Inventory for Diabetic Peripheral Neuropathy; MNSI = Michigan Neuropathy Screening Instrument; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire; OGTT = test tolerance glukózy po p.o. podání; IGT = porucha tolerance glukózy Reference: Argoff CE, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(suppl 4):S3-11. Boulton AJM, et al. Diabetes Care. 2004;27(6):1458-86. Bouhassira D, et al. Pain. 2005;114(1-2):29-36.
5 5
Významné rizikové faktory DPN
6
DPN je onemocnění charakterizované progresivním úbytkem nervových vláken – DPN je chronické onemocnění, které postupně progreduje s rostoucí dobou trvání diabetu1 • vyskytuje se u obou typů diabetu (DM1 i DM2) a souvisí s mírou kontroly glykémie – DPN má charakteristickou distribuci obtíží a změn („rukavice a punčochy“)2 • symetrie změn a obtíží • postihuje nejdříve nohy a distální část dolních končetin („punčochy“), později se v některých případech postižení projeví i v oblasti rukou („rukavice“)
Reference: 1. Vinik AI, et al. Diabetologia. 2000;43(8):957-73. 2. Argoff CE, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(Suppl 4):S3-11.
7 7
Tenká nebo silná vlákna
8
Symetrické
Fokální 9
Klasifikace diabetické neuropatie dle P.K.Thomase (1997) 1.hyperglykemická neuropatie
3.fokální a multifokální neuropatie
Reverzibilní poruchy vedení nervem Transitorní poruchy citlivosti
Kraniální neuropatie Periferní mononeuropatie-sy KT Proximální motorická neuropatie Thorakoabdominální neuropatie
2.symetrická neuropatie
4.smíšené formy
Chronická distální senzitivní a motorická Kombinace dvou nebo více forem neuropatie různých typů neuropatie Akutní bolestivá neuropatie Autonomní neuropatie 10
Formy DPN
11
Symetrické formy diabetické neuropatie Distální symetrická forma hlavně senzitivní a bolestivá forma (prevalence 16-26%) vysoké riziko rozvoje diabetické nohy nebo diabetické osteoartropatie (Charcotův kloub) Rizikové faktory: věk, kouření, BMI, ICH DK, HLP-TGC špatně léčebně ovlivnitelná
Novinka v léčbě
Fokální diabetické neuropatie thorakoabdominální neuropatie-recidivující, pálivá a palčivá, nemění se polohou (pozor IM) mononeuropatie – sy canalis carpi, n.peroneus diabetické radikulopatie – hlavně lumbosakrální proximální diabetická amyotrofie – hlavně DK – léze n.femoralis nebo lumbální pletenec. motorický deficit + neuropatická bolest, reverzibilní 13
Méně obvyklé formy DN rychle reverzibilní fenomény nejde o neuropatii, ale mohou jí imitovat hyperglykemický typ - špatně komp.DM neuropatie indukovaná léčbou ( inzulin.neuritis) po zahájení inzulinoterapie a euglykémii
Plánování léčby DPN Stadium
Léčebné cíle
Bez příznaků a obtíží
Snížit riziko progrese • Vhodná edukace (životní styl, péče o nohy, dieta) Prevence vzniku primárních lézí a prevence progrese k pozdním neuropatickým komplikacím • Edukace (životní styl, péče o nohy, dieta) • Vhodná farmakologická kontrola glykémie
Klinická neuropatie
• Vyšetření diabetologem a neurologem, zabývajícím se komplikacemi diabetu Bolestivá neuropatie (akutní nebo chronická) • Farmakologická léčba bolesti Nebolestivá neuropatie s částečnou nebo úplnou ztrátou čití • Vyšetření u specialisty (podiatra)
Pozdní komplikace
Prevence vzniku nových lézí a prevence recidivy a amputací • Vhodná edukace pacienta a pečovatelů • Vyšetření odborníkem podle typu komplikací
Reference: EASD. International Guidelines on the Out-patient Management of Diabetic Peripheral Neuropathy. 1998. Available at: http://87.234.226.93/neurodiab/downloads/dpn-1.pdf. Vstup 5. 1. 2011.
15 15
Léčba vždy zahrnuje ovlivnění rizikových faktorů DPN Nelze očekávat zlepšení již existující DPN1 Rizikové faktory mají vliv na vznik vaskulárních komplikací a DPN. Ovlivnitelná rizika: – Hyperglykémie – Hypertenze – Hyperlipidémie – Kouření cigaret – Konzumace alkoholu 1. Girach A, et al. Int J Clin Pract. 2006;60(11):1471-83.
16 16
Ad 1/ základní požadavky v léčbě DPN – Pravidelná péče o nohy • Prohlížet nohy alespoň 1x denně – otlaky, zarudnutí, kožní ragády • Nosit bavlněné ponožky • Opatrně, ale pravidelně stříhat nehty – Pravidelný pohyb nebo cvičení • Procházky nebo cvičení zlepší svalový tonus, sílu, prokrvení nohou, stabilitu, kondici – Změna životního stylu • Kontrola glykémie, krevního tlaku, nadváhy, přestat kouřit nejen zlepší kondici, ale také brzdí progresi DPN
1. 2.
Argoff CE,et al. Mayo Clin Proc. 2006 81(Suppl 4):S3-11. 2. Boulton AJ, et al. Diabetes Care. 2005;28(4):956-62. 3. Jensen TS et al. Diabetes Vasc Dis Res 2006;3:108-19.
17 17
Farmakoterapie diabetické neuropatie Důležitější je zábranit jejímu vzniku než léčit symptomatickou formu Kauzální terapie ( inzulin - pro všechny formy) Symptomatická terapie ( TCA,GBP,PGB, SNRI - bolestivé formy ) Podpůrná terapie ( ALA, thiamin ) 18
Intenzifikovaná inzulinoterapie (ČDS : glykémie na lačno< 6 mmol/l, po jídle <8, HbA1c < 4.5%)
Častá aplikace inzulinů Kombinace různých typů inzulínů Inzulinová pumpa Efekt je pouze částečný Zlepšení vibrační citlivosti Taktilní citlivosti Minimální zlepšení vodivosti nervů v EMG Diabetes Control and Complication Trial, 1993 The ADVANCE Collaborative Group, 2008
- DM 1.typ - DM 2.typ
Intenzívní léčba u DM
(The ADVANC Collaborative Gropup, 2008)
20
Podpůrná terapie Alfa lipoová (thioktová) kyselina – význam pro energetiku axonu-koenzym v multienzymovém komplexu mitochondrií ALADIN I , II, III – I.V.aplikace 600 mg 3týdny u distální symetr.formy DEKAN – autonomní neuropatie – zlepšení výsledků spektrální analýzy HRV ORPIL – 1800 mg p.o. nahradí i.v. aplikaci 2012 metaanalýza 4 relevantních klinických studií (2x iv + 2x po)– zlepšení neuropatické bolesti pouze po 3 týdny trvající i.v. aplikaci. Podávání ALA per orální není klinicky relevantní (Mijnhout et al., 2012) Vitaminy – pouze thiamin redukuje oxidativní stress, který je u hyperglykémie6 týdenní podávání 600mg/den přineslo ústup senzitivní symptomů (Stracke et al., 2008) 21
Neuropatická bolest u DPN • Dle různých autorů 16-26% • U 25% a 39% není léčena vůbec (Ziegler, 2008) • Akutní bolestivá DN (náhlé pálivé, palčivé, lancinující bolesti, bez hypestézie, úbytek hmotnosti + autonomní symptomy)
• Symetrická distální senzitivně-motorická DN (plíživé, noční, pálivé bolesti a křeče, hlavně nohou, někdy období několika týdnů bez bolestí)(Scadding et al.,2006)
Neuropatická bolest u DPN • Diabetická thorakoabdominální neuropatie (dolní část hrudi nebo horní část břicha, jedno nebo oboustranné bolesti v distribuci dermatomů, CAVE koronární ischémie, neuroborelióza)
• Proximální diabetická(motorická) amyotrofie (silná bolest postihuje hlavně stehna, jedno nebo oboustranně, lumbalgie i perineum, bolest je trvalá, intenzivní a hlavně noční, rychlá svalová atrofie, porucha chůze)
Medicina pro praxi, 2010;7:6-7.
Neuropatická bolest u DPN • Meralgia paresthetica (n.cutaneus femoris lateralis) (noční nebo polohově vázané pálivé dysestézie a bolesti na zevní a přední straně stehna, hlavně při venter pendulum)
• Kraniální neuropatie n.oculomotorius (50% případů předchází retrobulbární či supraorbitální bolest i několik dnů před vznikem parézy) (Dyck a Sinnreich,2003)
Ad 2/ souhrn mezinárodních doporučení Organizace
Doporučení pro léčbu 1. linie
Mezinárodní sdružení pro výzkum bolesti (ASP) 20101*
Neuropatická bolest (NB): nortriptylin, desipramin, duloxetin, venlafaxin, gabapentin, pregabalin, lokálně lidokain** [tramadol a opioidy: akutní NB; nádorová NB; epizodické exacerbace těžké NB; v případě potřeby v průběhu titrace léčiv v 1. linii, je-li potřebný rychlý analgetický účinek]
Evropská federace neurologických společností (EFNS) 20102
Diabetická neuropatická bolest: duloxetin, gabapentin, pregabalin, TCA, venlafaxin ER
Americká společnost pro výzkum bolesti (ASPE) 20063
Bolest u DPN : duloxetin, venlafaxin, pregabalin, gabapentin, amitryptilin, desipramin, opioidy, lokálně kapsaicin, lokálně lidokain
Kanadská algeziologická společnost (CPS) 20074
Neuropatická bolest: pregabalin, gabapentin, TCA
Reference: 1. Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85(Suppl 3):S3-14. 2. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. 3. Argoff CE, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(Suppl 4):S12-25. 4. Moulin DE, et al. Pain Res Manag. 2007;12:13-21.
25 25
Léčebná doporučení Periferní neuropatická bolest Ano
Postherpetická neuralgie (PHN) a ložisková neuropatie
Ne
Transdermální lidokain
SNRI
Pregabalin
+
SNRI
Pregabalin/gabapentin
Tramadol, oxykodon
Reference: Finnerup NB, et al. Pain. 2005;118(3):289-305. Finnerup NB, et al. Pain. 2010;150(3):573-81.
26 26
DPN + komorbidity
27
DPN v klinické praxi • DPN je v rozvinuté klinické formě neléčitelná a má chronicko progresivní průběh s vážnými důsledky na kvalitu života Naše role : • Aktivně vyhledávat a poznat DPN u diabetiků • Umět poznat neuropatickou bolest od nociceptivní • Edukovat diabetiky a zprostředkovat realistický přístup k léčebnému režimu bolestivé i nebolestivé formy DPN • Znát zásady farmakoterapie bolestivé formy DPN 28
Role neurologa v mezioborové péči o diabetiky s DPN Ověření dg., klasifikace diabetické neuropatie, stanovení tíže diabetické neuropatie, diferenciální diagnostika neuropatie. Symetrické formy rychlá progrese senzomotorického deficitu než odpovídá trvání a průběhu DM - kombinace DN a zánětlivé PNP, např.CIDP(likvor) Fokální formy kraniální neuropatie – dif.dg.iktus - MR nebo CT mozku proximální amyotrofie (plexopatie) – lumbální stenóza, neuroborelióza thorakoabdominální neuropatie – koronární ischémie, neuroborelióza Neuropatická bolest – terapie neuropatické bolesti
29
